Współczesne zasady terapii infuzyjnej w chirurgii. Pooperacyjna terapia infuzyjna

Okres przedoperacyjny

W okresie przedoperacyjnym przeprowadza się dokładne badanie pacjenta w celu zidentyfikowania odchyleń w czynności układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i innych, zaburzeń wątroby i nerek. Ocena stanu pacjenta opiera się na wywiadzie, obrazie klinicznym, danych laboratoryjnych. Dużą wagę przywiązuje się do oznaczania zawartości mocznika i kreatyniny we krwi, jonogramów osocza, CBS. Oceń zdolność wydalniczą i koncentracyjną nerek, zarejestruj codzienną diurezę. Bilans białkowy ocenia się na podstawie wyników oznaczania zawartości białka całkowitego i albuminy osocza. Wytwarzaj badania krwi (hematokryt, hemoglobina, liczba erytrocytów i leukocytów, ESR, wzór krwi, przynależność do grupy, czynnik Rh, krzepnięcie krwi). Wymagane jest badanie EKG. W razie potrzeby pacjent jest konsultowany przez terapeutę, neurologa i innych specjalistów. W historii choroby sporządzany jest szczegółowy zapis, w którym wskazane są skargi pacjenta, dane z wywiadu i badanie kliniczne. Następnie następuje szczegółowa diagnoza: choroba podstawowa, dla której ma być wykonana operacja, współistniejąca patologia, zaburzenia syndromiczne. Określa się stopień ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego, konieczność odpowiedniego przygotowania przedoperacyjnego. Na podstawie wszystkich dostępnych danych wybór metody znieczulenia jest uzasadniony.

U pacjentów z przewlekłymi wyniszczającymi chorobami występuje tendencja do odwodnienia komórkowego, niedobór zasadowych elektrolitów, zmniejszenie ilości białka osocza, któremu towarzyszy umiarkowana gynowolemia; jednocześnie obserwuje się umiarkowane nawodnienie przestrzeni zewnątrzkomórkowej z powodu wzrostu płynu w sektorze śródmiąższowym. Pomimo zewnętrznej stabilności stanu pacjentów, zabiegom chirurgicznym i znieczuleniu towarzyszy zwiększone ryzyko związane z możliwymi zaburzeniami krążenia na każdym etapie zabiegu i znieczulenia.

Przygotowując pacjenta do planowanej operacji, konieczne jest całkowite wyeliminowanie zidentyfikowanych naruszeń równowagi wodno-solnej, a także CBS poprzez przepisanie odpowiedniej terapii. Zaburzenia te z reguły występują w ciężkich chorobach przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, procesach patologicznych prowadzących do przewlekłej utraty krwi i białka. Poziomy białek w osoczu są przywracane przez regularne transfuzje osocza, albuminy i białka. Niedobór krwi jest eliminowany przez przetoczenie masy erytrocytów.

U pacjentów w podeszłym wieku, a także u pacjentów z ciężką otyłością, we wszystkich przypadkach, nawet przy braku stwierdzonych naruszeń, przeprowadza się przygotowanie przedoperacyjne. W cukrzycy kryterium gotowości do operacji jest prawidłowy lub zbliżony do normalnego poziom glukozy we krwi, brak cukromoczu i kwasicy ketonowej.

W ramach przygotowań do poważnych operacji w chorobach, którym towarzyszy niedobór białka, prowadzi się poważne niedobory, żywienie pozajelitowe. Kompletne żywienie pozajelitowe przez 7-10 dni jest konieczne w przypadkach, gdy konwencjonalne przygotowanie nie prowadzi do normalizacji najważniejszych wskaźników bilansu białkowo-energetycznego (przetoki mnogie jelitowe, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ciężkie choroby wyniszczające).

W operacjach ratunkowych najważniejszym elementem profilaktycznym leczenia powinno być wyeliminowanie wstrząsu i związanych z nim zaburzeń hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej, niedotlenienia tkanek i metabolizmu beztlenowego.

Najważniejszym ogniwem w leczeniu jest przywrócenie objętości krwi. W tym celu stosuje się heterogeniczne roztwory zastępujące osocze (dekstran, skrobia i żelatyna), a także, zgodnie ze wskazaniami, osocze, albuminę, krew. Roztwory te są zwykle podawane razem z roztworami elektrolitów. Ważne jest, aby wyeliminować niedociśnienie tętnicze, poprawić stan mikrokrążenia i stworzyć warunki do wykonania operacji. Nawet krótkotrwałe aktywne przygotowanie pacjenta do zabiegu znacząco zmniejsza ryzyko operacyjne i anestezjologiczne. Objętość i skład jakościowy roztworów infuzyjnych zależą od charakteru istniejącej patologii. W przypadku ciężkiej niedokrwistości konieczna jest transfuzja krwi. Z pewną dozą ostrożności można orientować się zgodnie z wartością hematokrytu. Nośniki tlenu są potrzebne, jeśli stężenie hemoglobiny jest poniżej 100 g/l, a hematokryt poniżej 0,3. Przy dużych stratach białka ważne jest przywrócenie ChZT w osoczu, co można ocenić na podstawie stężenia białka w osoczu. Ważne jest, aby poziom całkowitego białka osocza był prawidłowy lub przynajmniej bliski prawidłowemu. Jeżeli poziom białka całkowitego jest poniżej 60 g/l, konieczna jest jego wymiana. Jeśli wystąpi hipoalbuminemia - albumina krwi jest równa lub mniejsza niż 30 g / l, należy pilnie przeprowadzić jej infuzję. Albumina jest szczególnie potrzebna przy dużych stratach białka (ostre zapalenie trzustki, masywna utrata krwi, oparzenia, wielokrotne urazy).

W schorzeniach, którym towarzyszą znaczne ubytki wody i soli (niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, przetoki jelitowe) konieczne jest przetaczanie znacznej ilości roztworów elektrolitów, głównie izotonicznych (roztwory Ringera, laktazol, jonosteryl).

Jeśli te roztwory są używane jako substytuty krwi, ich ilość powinna być 2-4 razy większa niż utracona objętość krwi. Dzięki zastosowaniu elektrolitów procesy regeneracji w organizmie ulegają przyspieszeniu. Pozostają jednak bardzo krótko w łożysku naczyniowym i przechodzą do tkanki śródmiąższowej.

Uzupełnianie objętości, zwłaszcza wprowadzenie pierwszych 1,5-2 litrów roztworów, powinno odbywać się szybko. Roztwory do szybkiej infuzji należy podgrzać do 33°C. Czasami przetacza się je pod ciśnieniem, ale trzeba pamiętać o niebezpieczeństwie zatoru powietrznego. Kontrolą poprawności terapii infuzyjnej są wielokrotne pomiary CVP i innych parametrów krążenia krwi. Przed operacją pożądane jest przywrócenie normalnego poziomu CVP (6-12 cm słupa wody). Z CVP do 12 cm wody. i powyżej, szybkość infuzji należy zmniejszyć, ponieważ dalsze obciążenie płynami może prowadzić do ujemnych efektów inotropowych i chronotropowych oraz odkładania się płynów w tkankach.

W niewydolności serca dopamina i dobutamina są najlepszymi lekami obniżającymi BP, z których oba mają bardzo krótki okres półtrwania. Ich wprowadzenie kroplówki może znacznie poprawić wszystkie główne parametry krążenia krwi. Jednak przy nieskorygowanej hipowolemii ich stosowanie jest przeciwwskazane.

Przy niedoczynności kory nadnerczy, dystonii naczyniowej, nieskuteczności beta-stymulantów wskazane jest zastosowanie hormonów kory nadnerczy w dniu zabiegu oraz w kolejnych dniach po zabiegu. Najlepsze efekty uzyskaliśmy stosując Celeston, ponieważ udało się utrzymać wystarczający poziom ciśnienia krwi przez długi czas.

Mimo skrajnie ograniczonego czasu przygotowania do akcji ratunkowej (1-2 godziny), jej głównym warunkiem jest eliminacja wstrząsu i głębokich zaburzeń metabolicznych. Interwencja chirurgiczna na tle intensywnej terapii przeciwwstrząsowej staje się możliwa, jeśli poziom skurczowego ciśnienia krwi przekracza 80-85 mm Hg. lub (lepiej) osiągnął 100 mm Hg, tętno spadło do 100 na minutę, skóra nabrała normalnego koloru. Jednak te orientacyjne kryteria nie mogą być bezwzględne i nie mogą odpowiedzieć na wszystkie pytania związane z decyzją o pilnym zabiegu chirurgicznym. Lepiej jest opóźnić operację w trybie nagłym o 1-2 godziny niż narażać pacjenta na ryzyko zgonu śródoperacyjnego.

Okres eksploatacji

Podczas zabiegu wiele przyczyn prowadzi do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej.

strata krwi . Utrata krwi ma największe znaczenie jako źródło ostrego niedoboru płynów. Utrata krwi podczas zabiegu może być minimalna lub masowa, a możliwość krwawienia jest trudna do ustalenia przed zabiegiem. Nagła utrata krwi może skomplikować przebieg operacji. Jego objętość nie zawsze jest wystarczająco wyraźna, zwłaszcza przy ciągłym krwawieniu. Czas jest tu decydującym czynnikiem. Anestezjolog, często nie będąc w stanie dokładnie postawić diagnozy, musi jednak opracować własną koncepcję, która określa przyczynę zmian homeostazy. U pacjentów z niestabilną hemodynamiką z powodu dużego deficytu wewnątrznaczyniowego wymagana jest szybka transfuzja koloidów i krwi.

Osadzanie się cieczy w trzeciej przestrzeni wodnej. Ważnym źródłem utraty płynów podczas operacji jest wynaczynienie i odkładanie się płynu w sektorze śródmiąższowym z utworzeniem nieprawidłowej trzeciej przestrzeni wodnej. Osadzaniu się płynu w sektorze śródmiąższowym, w płucach, czasami w jamach ciała, towarzyszy wzrost masy ciała pacjenta i zmniejszenie aktywnego krążenia płynu. Najwyraźniej zjawisko to można uznać za jeden z przejawów stresu. Przesiąkanie funkcjonalnego płynu pozakomórkowego do trzeciej przestrzeni wodnej podczas operacji następuje stopniowo, a jego szybkość zależy od charakteru samej interwencji (stresu) i oczywiście od objętości terapii infuzyjnej. Badanie tego zagadnienia wykazało, że nawet stosunkowo niewielkim operacjom, takim jak cholecystektomia u dorosłych, towarzyszy sekwestracja od 1,5 do 3 litrów płynu. Przy korzystnym przebiegu okresu pooperacyjnego płyn ten jest remobilizowany w ciągu kilku dni. Zbyt dużemu odchyleniu od wymaganej objętości infuzji śródoperacyjnej może towarzyszyć znaczne odkładanie się płynu w trzeciej przestrzeni i stwarzać duże problemy w leczeniu.

Utrata płynu z oddychaniem przez skórę i powierzchnię rany. Jednym ze źródeł utraty płynów, z wyłączeniem utraty krwi i limfy, jest utrata potu, przez skórę i powierzchnię rany podczas torakotomii i laparotomii. Straty te zwykle przewyższają fizjologiczne 1,5-2 razy. Jeśli więc dzienna utrata płynu przez skórę i podczas oddychania u osoby ważącej 70 kg wynosi średnio 1 litr (czyli 40-50 ml/h), to w warunkach zabiegu straty te wyniosą 60-100 ml /h.

Utrata płynu przez nerki. Straty te są określane przez szybkość diurezy, która powinna wynosić 50 ml/h. W przypadku skąpomoczu i bezmoczu konieczna jest stymulacja diurezy.

Terapia infuzyjna w okresie operacyjnym

Podtrzymująca terapia infuzyjna przy operacjach z minimalną utratą krwi i płynów (chirurgia okulistyczna, mikrochirurgia, usunięcie guza skóry itp.) wynosi 2 ml/kg masy ciała/h.

Zastępcza terapia infuzyjna (nieskomplikowane operacje, takie jak wycięcie migdałków itp.) - 4 ml/kg/h.

Terapia infuzyjna w umiarkowanym urazie chirurgicznym (laparotomia, wycięcie wyrostka robaczkowego, operacja przepukliny, torakotomia) - 6 ml/kg/h.

Terapia infuzyjna w przypadku znacznego urazu chirurgicznego (resekcja żołądka, resekcja jelit, radykalna mastektomia itp.) - 8 ml / kg / h.

Śródoperacyjna ocena stanu gospodarki wodnej wpływa nie tylko na problemy chirurgiczne, ale również na wcześniejsze zmiany i trwającą terapię. Szereg zaburzeń patofizjologicznych prowadzi do niedoboru płynów: patologiczne ubytki z przewodu pokarmowego, drenaż jamy opłucnej i jamy brzusznej, urazy i oparzenia, leczenie moczopędne, gorączka i pocenie się, otyłość, cukrzycowa kwasica ketonowa, alkoholizm, hiperkaliemia. Nadmiar płynów jest charakterystyczny dla zastoinowej niewydolności serca, ostrej i przewlekłej niewydolności nerek, marskości wątroby i hormonalnej zmiany antydiuretycznej. Chociaż te zaburzenia równowagi mogą nie być bezpośrednio związane z pierwotną chorobą chirurgiczną, należy je również skorygować.

Charakter śródoperacyjnej utraty płynów wynika z wielu czynników. Są to głównie straty elektrolitów izotonicznych oraz straty wody bezelektrolitowej. Zatem rekompensata musi uwzględniać te cechy. W trakcie eksploatacji wskazane jest stosowanie głównie izotonicznych roztworów elektrolitów zawierających sód i chlor, ale z dodatkiem roztworów cukru dających wodę wolną.

Utrata płynu z oddychaniem przez skórę i powierzchnię rany. Jednym ze źródeł utraty płynów, z wyłączeniem utraty krwi i limfy, jest utrata potu, przez skórę i powierzchnię rany podczas torakotomii i laparotomii. Straty te zwykle przewyższają fizjologiczne 1,5–2 razy. Jeśli więc dzienna utrata płynu przez skórę i podczas oddychania u osoby ważącej 70 kg wynosi średnio 1 l (tj. 40–50 ml/h), to w warunkach zabiegu ubytki te wyniosą 60–100 ml /h.

Utrata płynu przez nerki. Straty te są określane przez szybkość diurezy, która powinna wynosić 50 ml/h. W przypadku skąpomoczu i bezmoczu konieczna jest stymulacja diurezy.

3. Terapia infuzyjna w okresie operacyjnym

Podtrzymująca terapia infuzyjna przy operacjach z minimalną utratą krwi i płynów (chirurgia okulistyczna, mikrochirurgia, usunięcie guza skóry itp.) wynosi 2 ml/kg masy ciała/h.

Zastępcza terapia infuzyjna (nieskomplikowane operacje, takie jak wycięcie migdałków itp.) - 4 ml/kg/h.

Terapia infuzyjna w umiarkowanym urazie chirurgicznym (laparotomia, wycięcie wyrostka robaczkowego, naprawa przepukliny, torakotomia) - 6 ml/kg/h.

Terapia infuzyjna w przypadku znacznego urazu chirurgicznego (resekcja żołądka, resekcja jelit, radykalna mastektomia itp.) - 8 ml / kg / h.

4. Powikłania śródoperacyjnej terapii infuzyjnej

Nadmierne wlewy prowadzą do zwiększenia całkowitej ilości płynów ustrojowych, zatrucia wodą, objawów i oznak obrzęku mózgu oraz niewydolności serca. Być może pojawienie się nadciśnienia tętniczego i bradykardii, ale te klasyczne objawy nie zawsze są obserwowane i są maskowane przez znieczulenie ogólne. Płyn opuszcza naczynia i osadza się w tkankach. CVP może zawierać się w normalnych wahaniach. Objawy zatrucia wodnego są szczególnie wyraźne w przypadku hiponatremii z powodu wprowadzenia nadmiaru związków bezelektrolitowych. Przez cały czas trwania operacji należy utrzymywać odpowiednią perfuzję nerek i wydalanie moczu około 50 ml/h. Nadmiar płynów może być spowodowany oligo- lub anurią.

Zaburzenia osocza CODE, najczęściej w dół, wynikają z masywnej hemodylucji lub niedoboru związków białkowych. Jednocześnie zmniejsza się objętość płynu wewnątrznaczyniowego, który odkłada się w przestrzeniach pozanaczyniowych. Dlatego określenie CODE w osoczu lub stężenia białka w osoczu ma ogromne znaczenie praktyczne. Transport tlenu jest znacznie osłabiony przy Ht poniżej 0,2 i niskim SW. Ta kombinacja dwóch form niedotlenienia jest niebezpieczna dla rozwoju glikolizy beztlenowej i niedotlenienia tkanek, co może prowadzić do niewydolności wielonarządowej.

Jak ograniczyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi? Istnieje wiele negatywnych aspektów związanych z transfuzją krwi i jej składników. Przede wszystkim jest to ryzyko immunizacji, możliwość przeniesienia infekcji wirusowych, długotrwały stan immunosupresyjny. Podczas operacji transfuzję krwi należy przeprowadzać tylko według ścisłych wskazań. Utratę krwi do 20% BCC należy skompensować za pomocą roztworów koloidów i krystaloidów.

Wykorzystanie oddanej krwi można zmniejszyć przez przedoperacyjne autologiczne pobranie krwi. W ciągu 4 tygodni od pacjenta można pobrać do 600-1000 ml krwi, którą następnie wykorzystuje się podczas operacji. W wyniku pobrania krwi dochodzi do aktywacji erytropoezy, krzywa dysocjacji HbO 2 przesuwa się w prawo, co poprawia zaopatrzenie tkanek w tlen. Ta metoda nie jest dobrze poznana z punktu widzenia układu odpornościowego.

Za pomocą śródoperacyjnej autoinfuzji można ponownie podać do 75% utraconej krwi. Wymaga to specjalnych urządzeń, które mogą filtrować i myć własną krew pacjenta, dzięki czemu śródoperacyjna autoinfuzja jest bezpieczniejsza. Ta metoda jest przeciwwskazana w chirurgii onkologicznej iu pacjentów zakażonych.

Możliwe jest zmniejszenie objętości śródoperacyjnej transfuzji krwi lub całkowite odrzucenie jej użycia, stosując metody hemodylucji normowolemicznej lub hiperwolemicznej.

Hemodylucja normolemiczna polega na pobraniu krwi bezpośrednio przed operacją z jednoczesnym zastąpieniem jej objętości roztworami osocza lub osocza zastępującego.

Hemodylucję hiperwolemiczną przeprowadza się przez szybką transfuzję roztworów krystaloidów lub koloidów bez pobierania krwi. Metody te umożliwiają przeprowadzanie dużych interwencji chirurgicznych z utratą krwi do 50% BCC bez transfuzji krwi dawcy.

W tym samym celu podczas operacji stosuje się małe dawki perftoranów jako uzupełnienie innych metod wymienionych powyżej, z wyłączeniem hemodylucji hiperwolemicznej.

5. Okres pooperacyjny

Nawet przy użyciu wielu metod badawczych, trafne wyciągnięcie wniosku o wielkości ubytku lub nadmiaru płynu jest trudne. Założenia lekarza oparte na danych klinicznych i laboratoryjnych są często pomocne w diagnozowaniu stanu. Czasami konieczne jest przeprowadzenie terapii próbnej, przeprowadzenie niezbędnego monitoringu i określenie funkcjonalnej odpowiedzi na tę terapię.

Pacjenci stabilni klinicznie mogą mieć znaczny niedobór krwi w okresie pooperacyjnym. Zwykła definicja objawów życiowych wykazuje słabą korelację z deficytami śródoperacyjnymi. Zmiany te mogą być kompensowane do momentu, gdy dodatkowo wystąpi nieprzewidziany deficyt. Rutynowa ocena kliniczna jest często niewystarczająca do przewidzenia stanu hemodynamicznego. Dlatego monitorowanie układu krążenia jako element monitorowania czynnościowego jest integralną częścią anestezjologii klinicznej i resuscytacji. Określenie zmian CO, CVP, a nawet ciśnienia zaklinowania po płynoterapii jest niezbędne do monitorowania stanu objętości krwi. Korzyści z cewnikowania tętnic, w tym cewnikowania płuc, są niezaprzeczalne, ale niebezpieczeństwa związane z monitorowaniem inwazyjnym są również jasne. Uważa się, że przyszłość należy do monitoringu nieinwazyjnego.

klinicznie wyrażone hiperwolemia może wystąpić po masywnych transfuzjach. Objawy: niewydolność oddechowa, niedotlenienie, wzrost CVP i ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej, wzrost objętości osocza, wzrost CO, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi, wzrost masy ciała. Nadmiar objętości zwykle wynika z przeciążenia płynem. Działania naprawcze należy rozpocząć natychmiast i zależą od stopnia przeciążenia. Konieczne jest leczenie moczopędne w celu usunięcia nadmiaru płynów oraz podanie dodatnich środków inotropowych i poprawiających perfuzję nerek.

umiarkowane odwodnienie oznacza deficyt 3-4 litrów płynów u osoby o masie ciała 70 kg. Objawy: możliwy tachykardia, zapaść ortostatyczna, suchość błon śluzowych, pragnienie, skąpomocz. Poważne odwodnienie występuje w wyniku dużego deficytu. Objawy: otępienie, niedociśnienie, zapadnięte gałki oczne, hipotermia, skąpomocz. Terapia nie może być prowadzona przez krótki okres i trwa 2-3 dni.

Stężenie sodu w osoczu jest ważnym wskaźnikiem objętości, zwłaszcza jeśli jest skorelowane z objętością krwi. Tak więc normalny rozkład płynów w organizmie charakteryzuje się prawidłowym BCC, prawidłowym stężeniem sodu w osoczu (135-147 mmol / l) i wystarczającą diurezą.

Hipowolemiczna hipernatremia wskazuje na niedobór wolnej wody i wymaga wyznaczenia roztworów glukozy - dawców wody - z całkowitym wyłączeniem związków zawierających sód.

Hiponatremia hiperwolemiczna reprezentuje nadmiar wolnej wody. Stanowi temu towarzyszy zatrucie wodą i wymaga wyznaczenia diuretyków, ostrożnego stosowania roztworów sodu i chloru oraz całkowitego wykluczenia roztworów cukru.

Hipernatremia hiperwolemiczna wskazuje na przeciążenie organizmu roztworami soli. Potrzebne są leki moczopędne i powolna infuzja roztworów glukozy.

Hiponatremia hipowolemiczna – jest to jednoczesna utrata sodu i wody. Pokazano roztwory infuzyjne elektrolitów zawierające sód i chlor.

Hiperwolemiczna normonatremia – wzrost objętości izotonicznej. Terapia zależy od stopnia hiperwolemii. We wszystkich przypadkach zabieg przeprowadza się pod kontrolą jonogramu.

A.V.Butrov, A.Ju.Borisov

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu RUDN, Miejski Szpital Kliniczny nr 64,

Moskwa

Ciężkie urazy, operacje narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, operacje traumatologiczne i ortopedyczne są nieuniknione

towarzyszy krwotok. W patogenezie rozwoju zespołu ostrej utraty krwi zwyczajowo rozróżnia się trzy główne czynniki:

zmniejszenie objętości krwi krążącej (CBV jest krytycznym czynnikiem utrzymania stabilnej hemodynamiki i

system transportu tlenu w organizmie), zmiany napięcia naczyniowego i zmniejszona wydolność serca. W odpowiedzi na

ostra utrata krwi w ciele pacjenta rozwija kompleks odpowiedzi kompensacyjno-ochronnych, które mają

uniwersalny charakter. Ostra utrata krwi prowadzi do uwolnienia katecholamin przez nadnercza, powodując skurcz

naczynia obwodowe i odpowiednio zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego, co częściowo kompensuje powstałe

Niedobór BCC. Centralizacja krążenia krwi pozwala na czasowe utrzymanie przepływu krwi w ważnych narządach i

zapewnić podtrzymywanie życia w krytycznych warunkach. Jednak później ten mechanizm kompensacyjny może stać się

powodować rozwój ciężkich powikłań ostrej utraty krwi. Skurcz naczyń obwodowych powoduje poważne zaburzenia

krążenie krwi w łóżku mikrokrążenia; to z kolei prowadzi do hipoksemii i niedotlenienia,

nagromadzenie niedotlenionych produktów przemiany materii i rozwój kwasicy, która powoduje najcięższe objawy

wstrząs krwotoczny.

Ostra utrata krwi pozostaje głównym wskazaniem do intensywnej terapii, której głównym celem jest:

przywrócenie hemodynamiki ogólnoustrojowej. Patogenetyczna rola redukcji BCC w rozwoju ciężkich zaburzeń homeostazy

z góry określa znaczenie terminowej i odpowiedniej korekty zaburzeń wolemii na wyniki leczenia pacjentów z

ostra masywna utrata krwi. Pod tym względem terapia infuzyjna-transfuzyjna odgrywa wiodącą rolę w:

przywrócenie i utrzymanie odpowiednich wymagań hemodynamicznych BCC, normalizacja właściwości reologicznych krwi i

równowaga wodno-elektrolitowa. Jednak skuteczność terapii wlewowo-transfuzyjnej w dużej mierze zależy od:

celowe uzasadnienie programu, charakterystyki roztworów infuzyjnych, ich właściwości farmakologicznych i

farmakokinetyka. Podstawowym zadaniem jest normalizacja objętości, a następnie jakości krwi. Dlatego

podawane roztwory powinny przede wszystkim zwiększać BCC, a następnie przywracać funkcje krwi – transport,

buforujący, odporny. W związku ze zmianą koncepcji transfuzjologicznej, ze względu na niekorzystną

sytuacja epidemiologiczna, rosnące ryzyko zakażenia biorców krwionośną

choroby, ryzyko rozwoju ciężkich powikłań poprzetoczeniowych, współczesna taktyka infuzji

terapia transfuzyjna zapewnia powszechne i priorytetowe stosowanie środków zastępujących osocze, które

wraz z autohemotransfuzjami i stymulatorami hemopoezy okazały się doskonałą alternatywą dla transfuzji

krew allogeniczna i jej składniki.

Wszystkie leki zastępujące osocze można podzielić na dwie duże grupy: koloidową i krystaloidalną (sól)

rozwiązania.

Roztwory koloidalne i krystaloidowe mają właściwości dodatnie i ujemne, a ich połączenie jest konieczne.

aplikacja, optymalnie dobrana do każdego konkretnego przypadku.

Istnieje kilka rodzajów roztworów krystaloidów: hipotoniczny (5% roztwór glukozy), izotoniczny (0,9% roztwór)

chlorek sodu, roztwór Ringera) i hipertoniczny (7,5% roztwór chlorku sodu).

Główne zalety roztworów krystaloidów to niska reaktogenność, brak wpływu na czynność nerek oraz

układ odpornościowy, a także brak znaczącego wpływu na układ hemostazy. Szczególnie roztwory krystaloidów

zbilansowane roztwory soli (roztwór Ringera, Hartmanna, mafusol), korygują równowagę elektrolitową. szef

Wadą krystaloidów jest ich szybka redystrybucja z łożyska naczyniowego do przestrzeni międzykomórkowej: 75-80%

wstrzyknięty lek 1-2 godziny po infuzji znajduje się w śródmiąższu. Z powodu tak krótkiego

efekt volemiczny w celu utrzymania BCC w izolowanym stosowaniu roztworów soli wymaga wprowadzenia

duża ilość roztworów, która jest obarczona ryzykiem hiperwolemii, rozwoju zespołu obrzęku.

Roztwory zastępujące plazmę koloidalną dzielą się na naturalne (składniki krwi), które obejmują

świeżo mrożone osocze (FFP) i albumina oraz koloidy syntetyczne.

Naturalne roztwory koloidalne

FFP jest najczęściej stosowanym lekiem. Jest to osocze oddzielone od erytrocytów i szybko

mrożony. Czynniki krzepnięcia I, II, V, VII, VIII, IX są przechowywane w FFP.

Pod względem wpływu na układ hemostazy FFP jest optymalnym medium transfuzyjnym. Jednak szereg właściwości

poważnie ogranicza jego zastosowanie. Przede wszystkim jest to wysokie ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych. Oprócz,

Osocze dawcy zawiera przeciwciała i leukocyty, które są silnym czynnikiem rozwoju leukoaglutynacji i

ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna. Prowadzi to do uogólnionego uszkodzenia śródbłonka, głównie naczyń.

mały krąg krążenia krwi.

Do chwili obecnej powszechnie przyjmuje się, że transfuzję FFP w praktyce klinicznej wykonuje się wyłącznie w celu:

zapobieganie lub regeneracja zaburzeń hemostatycznych związanych z niedoborem czynników krzepnięcia krwi.

Albumina - białko o mol. o masie 69 kDa, syntetyzowany w wątrobie. Branża medyczna produkuje 5, 10 i 20%

roztwory albumin. 5% roztwór albuminy jest izoonkotyczny, 10 i 20% hiperonkotyczny.

Wiele przeprowadzonych badań klinicznych doprowadziło do wniosku, że albumina nie jest

optymalny koloid do uzupełniania objętości w przypadku utraty krwi, ponieważ stany krytyczne charakteryzują się zwiększonym

przepuszczalność naczyń włosowatych, w wyniku czego albumina znacznie szybciej opuszcza łożysko naczyniowe, zwiększając się

ciśnienie onkotyczne w sektorze pozanaczyniowym. To ostatnie prowadzi do obrzęku, w tym płuc. Są dane, które

transfuzji albuminy towarzyszy ujemny efekt inotropowy. Ogólnie wskazania do przetoczeń albumin

dziś można sprowadzić tylko do konieczności skorygowania ciężkiej hipoalbuminemii.

Ponadto stosowanie albuminy i FFP jest ograniczone ich wysokim kosztem, który jest o rząd wielkości lub więcej wyższy niż

koszt nowoczesnych syntetycznych zamienników plazmy koloidalnej.

Syntetyczne zamienniki plazmy koloidalnej

Pochodne żelatyny (żelatynol, gelofusin); dekstrany - średnia masa cząsteczkowa z mol. o masie 60-70 kDa (poliglucyna),

niska masa cząsteczkowa z mol. o masie 40 kDa (reopolyglucyna, reomakrodeks); pochodne hydroksyetyloskrobi

(HES) - wysoka masa cząsteczkowa przy mol. o masie 450 kDa (stabilizol HES 6%); średnia masa cząsteczkowa z mol. o wadze około 200 kDa

(refortan HES 6% i 10%, HAES-steryl, infukol); średnia masa cząsteczkowa z mol. o wadze 130 kDa (wolumen).

Żelatyna to zdenaturowane białko pochodzące z kolagenu. Główna część żelatyny jest wydalana przez nerki, niewielka

płat jest odcinany przez peptydazy lub usuwany przez jelita. Dożylne podanie roztworu żelatyny prowadzi do:

zwiększają diurezę, ale nie powodują dysfunkcji nerek nawet przy wielokrotnym podawaniu. Substytuty plazmy

na bazie żelatyny mają stosunkowo słaby wpływ na układ hemostazy; mieć ograniczony czas trwania

działanie masowe, ze względu na ich masę cząsteczkową. Z tej grupy najbardziej interesującym narkotykiem jest

„Gelofusin” - 4% roztwór żelatyny (zmodyfikowana płynna żelatyna) w roztworze chlorku sodu. to

roztwór zastępujący osocze o okresie półtrwania około 9 godzin, o średniej molowej. masa 30 kDa, koloidalna

ciśnienie osmotyczne (KOD) 33,3 mm Hg. Sztuka. i osmolarność 274 mOsm/l. Gelofusin korzystnie wpływa na hemodynamikę i

ogólna funkcja transportu tlenu. Doświadczenie oparte na badaniach klinicznych potwierdza, że gelofusin

przewagi nad innymi stosowanymi obecnie sztucznymi koloidami na bazie żelatyny.

Jego masa cząsteczkowa jest bliska ideału, a wskaźnik polidyspersyjności zbliżony do białka osocza krwi. Gelofusin nie

ma znaczący wpływ na krzepnięcie krwi, nawet gdy objętość wlewu przekracza 4 litry na dobę.

Dextran to rozpuszczalny w wodzie polisacharyd o wysokiej masie cząsteczkowej. Substytuty osocza na bazie dekstranu dzielą się na

dwie główne grupy: dekstrany o niskiej masie cząsteczkowej i dekstrany o średniej masie cząsteczkowej. Dekstrans o średniej masie cząsteczkowej

powodują efekt objętościowy do 130% przez 4-6 godzin.Dekstransy o niskiej masie cząsteczkowej powodują efekt objętościowy

do 175% przez 3-4 h. Praktyczne zastosowanie wykazało, że preparaty na bazie dekstranu

znaczący negatywny wpływ na układ hemostazy, a stopień tego wpływu jest wprost proporcjonalny do

masy cząsteczkowej i otrzymanej dawki dekstranu. Wynika to z faktu, że dekstran, działając „otulająco”,

blokuje właściwości adhezyjne płytek krwi i zmniejsza aktywność funkcjonalną czynników krzepnięcia. W którym

zmniejsza się aktywność czynników II, V i VIII. Ograniczona diureza i szybkie wydalanie frakcji dekstranu przez nerki przy mol.

o masie 40 kDa powoduje znaczny wzrost lepkości moczu, co skutkuje gwałtownym spadkiem kłębuszków nerkowych

filtracja aż do bezmoczu („nerka dekstranowa”). Często obserwowane reakcje anafilaktyczne są spowodowane:

fakt, że w ciele prawie wszystkich ludzi znajdują się przeciwciała przeciwko polisacharydom bakteryjnym. Te przeciwciała wchodzą w interakcje z

wprowadził dekstrany i aktywuje układ dopełniacza, co z kolei prowadzi do uwolnienia substancji wazoaktywnych

mediatorzy.

W ciągu ostatniej dekady w wielu krajach świata klasa środków zastępujących osocze koloidalne oparta na HES przyjęła

wiodąca pozycja, wypychając w tło środki zastępujące osocze na bazie dekstranu i żelatyny.

Substytuty osocza oparte na HES są intensywnie stosowane na etapach leczenia pacjentów z krwotokiem,

wstrząsy traumatyczne, septyczne i poparzenia, gdy występuje wyraźny niedobór BCC, zmniejszenie akcji serca

uwolnienie i zakłócenie transportu tlenu. Surowcem do produkcji roztworów infuzyjnych na bazie HES jest

skrobia kukurydziana lub ziemniaczana. Schemat otrzymywania HES obejmuje częściową hydrolizę skrobi natywnej do określonego

właściwości fizykochemiczne preparatów na bazie HES to: masa cząsteczkowa, podstawienie cząsteczkowe, stopień

podstawienie. Wartość podstawienia molekularnego jest głównym wskaźnikiem odzwierciedlającym czas obiegu HES w

łóżko naczyniowe. Okres półtrwania leku o stopniu podstawienia 0,7 wynosi około 2 dni, przy stopniu podstawienia

0,6-10 godzin, a przy stopniu podstawienia 0,4-0,55 - jeszcze mniej. Masa cząsteczkowa różnych roztworów HES jest wyrażona wzorem

preparaty z mol. o masie od 130 kDa (objętość) do 450 kDa (stabilizol). Im niższa masa cząsteczkowa i cząsteczka

substytucja, tym krótszy czas krążenia leku w osoczu. Tę okoliczność należy wziąć pod uwagę przy wyborze

specyficzny preparat oparty na HES do celowanej terapii infuzyjnej. Jednym z powodów długiego

Za opóźnienie HES w łożysku naczyniowym uważa się jego zdolność do tworzenia kompleksu z amylazą, co skutkuje:

związek o wyższej względnej masie cząsteczkowej. Charakterystyczne jest, że osmolarność roztworów HES jest

średnio 300-309 mOsm/l, a wartości KODU dla 10% i 6% roztworów skrobi to 68 i 36 mm Hg. Sztuka. odpowiednio, które ogólnie

sprawia, że rozwiązania te są korzystniejsze dla kompensacji niedoboru BCC.

W ostatnim czasie dużym zainteresowaniem cieszy się grupa leków do tzw. resuscytacji niskoobjętościowej. to

preparaty złożone na bazie 7,5% hipertonicznego roztworu chlorku sodu i preparatów koloidalnych -

skrobia hydroksyetylowa lub dekstran. Za pomocą pojedynczego dożylnego wstrzyknięcia hipertonicznego roztworu sodu

chlorek zwiększa BCC, przenosząc płyn śródmiąższowy do łożyska naczyniowego. Natychmiastowa wolemika

efekt (nie mniej niż 300%) trwa nie dłużej niż 30-60 minut, zmniejszając się do 1/5 oryginału. Wprowadzenie koloidów do

hipertoniczny roztwór chlorku sodu wydłuża czas trwania efektu wolemii.

Obecnie sporo uwagi poświęca się badaniu wpływu różnych roztworów zastępujących plazmę na

hemodynamika, kompensacja zaburzeń wolemicznych, wskaźniki układu hemostazy podczas infuzji

korekta ostrej hipowolemii w różnych stanach krytycznych.

Badanie kliniczne przeprowadzone w celu oceny skuteczności roztworów zastępujących osocze koloidalne na

na bazie dekstranu i hydroksyetyloskrobi w korekcji zespołu ostrej hipowolemii u pacjentów z ciężkimi współistniejącymi

uraz, któremu towarzyszył szok traumatyczny, wykazał wysoką skuteczność stosowania

substytuty osocza oparte na HES w porównaniu z poliglucyną dekstranową.

Chociaż stabilizacja parametrów hemodynamicznych, wolemicz- nych i hemokoncentracyjnych u wszystkich poszkodowanych, począwszy od

pierwsze dni opieki chirurgicznej i intensywnej opieki, był jednokierunkowy i nie niósł krytycznych

charakter, „cena” osiągnięcia ich odpowiedniego poziomu w badanych grupach była inna. Podczas korzystania z poliglucyny

objętość i terminy wlewów SMP, transfuzje krwi były 1,5-2 razy większe niż przy użyciu roztworów koloidalnych 6% i 10%

refortan, co znacznie zwiększa ryzyko powikłań terapii infuzjowo-transfuzyjnej oraz zwiększa finansowe

wydatki. Wynika to z ujawnionych w badaniu pozytywnych właściwości HES w zakresie poprawy perfuzji tkanek,

zwiększają dostarczanie i zużycie tlenu przez tkanki, zapewniają stabilny efekt wolemiczny (efekt wolemiczny)

refortan 6% to 100%, refortan 10% - 140%; czas trwania działania objętościowego odpowiednio 3-4 i 5-6 godzin; KOD

28 mmHg Sztuka.; dzienna dawka refortanu 6% - 33 ml/kg, refortan 10% - 20 ml/kg). Wszystko to nie tylko zwiększa bezpieczeństwo

terapii infuzyjnej, w tym rozwiązań HES, ale także rozszerza możliwości realizacji dużych objętości o wysokiej

szybkość podawania, szczególnie wskazana w stanach nagłych i w warunkach ekstremalnych (A.E. Szestopałow,

VG Pasko).

Podczas korygowania śródoperacyjnej utraty krwi podczas endoprotezoplastyki stawu biodrowego są

następujące dane: po rozpoczęciu znieczulenia podpajęczynówkowego wszyscy pacjenci wykazywali spadek wskaźnika sercowego (CI) o 13%,

całkowity opór obwodowy (OPSS) o 33%, objętość wyrzutowa (SV) o 20,6% wartości początkowych. Maksymalny

w momencie największej utraty krwi odnotowano spadek SI i SV oraz wzrost TPVR. Po rozpoczęciu infuzji

terapia transfuzyjna za pomocą leku „Polyglukin”, krwi autologicznej lub składników krwi dawcy u pacjentów

nastąpił wzrost MS średnio o 20%, spadek OPSS o 28,6%, wzrost SV o 51,4%, a w grupie pacjentów, którzy

przeprowadzono infuzję roztworów HES, następuje wzrost SI o 23,7%, spadek OPSS o 23,9%, SV o 67,3% od początkowego

wielkie ilości. 3 godziny po terapii infuzyjnej zaobserwowano pewien spadek SI i SV w dynamice, ale te wskaźniki

pozostała wyższa niż pierwotne dane. 6 godzin po terapii infuzyjnej dekstranem, CI był niższy niż wartość wyjściowa

o 6,2%, OPSS - o 15,5%, VR - o 8,4%, a przy stosowaniu leków opartych na HES parametry hemodynamiczne są nieco

przekroczyła oryginalne dane.

BCC zmniejszyło się w momencie największej utraty krwi i ustabilizowało się do końca pierwszego dnia prawie w równym stopniu w

pacjenci z infuzją HES; stabilizacja bcc na tle wlewu dekstranów i składników krwi była nieco

zwolnił; do trzeciego dnia normalizacja BCC została zauważona w zakresie wartości fizjologicznych u pacjentów, którzy otrzymali roztwory

HES, natomiast u pacjentów leczonych poliglucyną i składnikami krwi, w trzeciej dobie niedobór BCC utrzymywał się.

Według hemokoagulogramu dzień po infuzji wszyscy pacjenci wykazywali przesunięcie w kierunku

hipokoagulacji, au pacjentów otrzymujących dekstrany i składniki krwi zmiany były największe. Odnotowany

spadek Hb, Ht i liczby erytrocytów do czasu największej utraty krwi, co zbiegło się z momentem wystąpienia

wlew preparatów koloidalnych i był konsekwencją kontrolowanej hemodylucji i rzeczywistej utraty krwi. Pod koniec pierwszego

dni u wszystkich chorych obserwowano stabilizację parametrów krwinek czerwonych na prawie tym samym poziomie. Jednak do trzeciego

dni u pacjentów otrzymujących poliglucynę i składniki krwi, zawartość hemoglobiny, hematokryt i ilość

3. Terapia infuzyjna w okresie operacyjnym

Podtrzymująca terapia infuzyjna przy operacjach z minimalną utratą krwi i płynów (chirurgia okulistyczna, mikrochirurgia, usunięcie guza skóry itp.) wynosi 2 ml/kg masy ciała/h.

Zastępcza terapia infuzyjna (nieskomplikowane operacje, takie jak wycięcie migdałków itp.) - 4 ml/kg/h.

Terapia infuzyjna w umiarkowanym urazie chirurgicznym (laparotomia, wycięcie wyrostka robaczkowego, operacja przepukliny, torakotomia) - 6 ml/kg/h.

Terapia infuzyjna w przypadku znacznego urazu chirurgicznego (resekcja żołądka, resekcja jelit, radykalna mastektomia itp.) - 8 ml / kg / h.

4. Powikłania śródoperacyjnej terapii infuzyjnej

Jak ograniczyć objętość śródoperacyjnej transfuzji krwi? Istnieje wiele negatywnych aspektów związanych z transfuzją krwi i jej składników. Przede wszystkim jest to ryzyko immunizacji, możliwość przeniesienia infekcji wirusowych, długotrwały stan immunosupresyjny. Podczas operacji transfuzję krwi należy przeprowadzać tylko według ścisłych wskazań. Utratę krwi do 20% BCC należy skompensować za pomocą roztworów koloidów i krystaloidów.

Możliwe jest zmniejszenie objętości śródoperacyjnej transfuzji krwi lub całkowite odrzucenie jej użycia, stosując metody hemodylucji normowolemicznej lub hiperwolemicznej.

Hemodylucja normolemiczna polega na pobraniu krwi bezpośrednio przed operacją z jednoczesnym zastąpieniem jej objętości roztworami osocza lub osocza zastępującego.

W tym samym celu podczas operacji stosuje się małe dawki perftoranów jako uzupełnienie innych metod wymienionych powyżej, z wyłączeniem hemodylucji hiperwolemicznej.

Algorytm postępowania pielęgniarki w krwawieniu z przewodu pokarmowego

Przy utracie krwi nie większej niż 10% BCC transfuzja krwi i substytuty krwi nie są wymagane. Organizm jest w stanie samodzielnie w pełni skompensować tę objętość wypływającej krwi. Należy jednak pamiętać o możliwości ponownego krwawienia...

Znieczulenie do zabiegów neurochirurgicznych

Prawie połowa interwencji i badań w neurochirurgii wykonywana jest na specjalnych stanowiskach. Ale nawet pozycję z tyłu zaleca się zastąpić umiarkowaną pozycją Fowlera, podnosząc przedni koniec stołu o 20-30 ...

Znieczulenie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca

Znieczulenie podczas EC można podtrzymywać zarówno wziewnymi, jak i niewziewnymi środkami znieczulającymi i przeciwbólowymi. W tym okresie można stosować ketaminę, enfluran, halotan, środki uspokajające...

Rodzaje terapii infuzyjnej

Podstawowa terapia infuzyjna zapewnia fizjologiczne zapotrzebowanie na wodę i elektrolity. Ta potrzeba koreluje z codzienną utratą płynów. Więc...

Rodzaje terapii infuzyjnej

W celu skorygowania naruszeń równowagi wodno-elektrolitowej przeprowadza się korekcyjną terapię infuzyjną. Może to być odwodnienie, utrata krwi, utrata osocza spowodowana różnymi chorobami...

Anestezjologia dziecięca

W procentach masy ciała całkowita zawartość wody w organizmie u noworodków i małych dzieci jest znacznie wyższa niż u dorosłych (70-75% w porównaniu z 50-60%), głównie z powodu płynu pozakomórkowego ...

Powikłania znieczulenia i zagrożenia zawodowe w anestezjologii

Zmiana pozycji ciała wpływa na funkcjonowanie różnych układów organizmu, a wpływy te mogą być wzmacniane w chorobach. Na przykład większość ludzi dobrze toleruje poranne wstawanie z łóżka...

Cechy terapii infuzyjnej w praktyce neurochirurgicznej w urazowym uszkodzeniu mózgu

Terapia infuzyjna urazowych uszkodzeń i chorób mózgu opiera się zasadniczo na następujących ogólnie uznanych przepisach. Szablonowe zastosowanie terapii infuzyjnej w przypadku urazowych urazów mózgu pu jest niebezpieczne ...

Cechy ćwiczeń fizycznych i metody rehabilitacji fizycznej kobiet podczas leczenia rehabilitacyjnego w okresie poporodowym

Od pierwszego dnia połogu rozpoczyna się proces odwrotnego rozwoju narządów i układów połogu, które uległy zmianom w czasie ciąży i porodu. Z powodu rozciągnięcia aparatu więzadłowego wewnętrznych narządów płciowych ...

Wstępne badanie poszkodowanego na oddziale ratunkowym

A. Krwawienie: Wstrząs to stan charakteryzujący się gwałtownym spadkiem perfuzji narządów. Istnieje wiele przyczyn wstrząsu (tab. 1). Wstrząs podczas urazu jest najczęściej spowodowany hipowolemią.

Czynniki wpływające na znieczulenie

Pozycja pacjenta podczas podawania środka znieczulającego i po podaniu, ale przed ostatecznym związaniem się z tkankami ośrodkowego układu nerwowego, wpływa na poziom blokady. Jeśli pacjent siedzi w pozycji siedzącej...