Fibryna na erozję żołądka. Fibryna jest niezbędnym białkiem

Rak żołądka to nowotwór złośliwy, który rozwija się z komórek błony śluzowej żołądka.

Przyczyny raka żołądka można podzielić na kilka typów:

1. Odżywcze - związane z nawykami żywieniowymi: nadużywanie potraw tłustych, smażonych, konserwowych i pikantnych. Szkodliwy wpływ substancji aktywnych chemicznie na błonę śluzową żołądka polega na zniszczeniu warstwy ochronnej śluzu na powierzchni nabłonka i wniknięciu substancji rakotwórczych (rakotwórczych) do komórek, a następnie ich zniszczeniu lub degeneracji. Jednocześnie spożywanie dużej ilości warzyw i owoców, mikroelementów i witamin znacząco zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwory.

2. Palenie i alkohol wpływają na rozwój raka żołądka.

4. Czynniki genetyczne: predyspozycja dziedziczna – obecność w rodzinie bliskich osób chorych na nowotwór przewodu pokarmowego lub innych narządów.

5. Cechy konstytucyjne i działanie hormonalne. Wysoka masa ciała i otyłość są podstawowymi chorobami narządów rozrodczych i przewodu pokarmowego, w tym rakiem żołądka.

Aż 80% pacjentów z początkowymi postaciami raka żołądka nie skarży się. Często wizyta u lekarza jest spowodowana współistniejącymi chorobami. Ciężkie objawy zwykle wskazują na zaawansowany proces.

Objawy raka żołądka

Nie ma charakterystycznych objawów raka żołądka, ale można zidentyfikować szereg objawów, które pomagają podejrzewać tę chorobę, można je podzielić na dwie grupy:

1) Niespecyficzne dla żołądka: osłabienie, podwyższona temperatura ciała, zmniejszenie lub brak apetytu, utrata masy ciała.

2) Specyficzne dla chorób żołądka:
- ból brzucha: charakteryzuje się bolesnym, ciągnącym, tępym bólem w nadbrzuszu (pod lewym brzegiem żeber). Może mieć charakter okresowy, najczęściej występujący po jedzeniu. Ból staje się stały w wyniku dodania współistniejącego procesu zapalnego lub nacieku nowotworu sąsiednich narządów.
- nudności i wymioty: objaw różnych chorób żołądka: ostre zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód trawienny w przypadku nowotworu charakteryzuje się dużym guzem blokującym wyjście z żołądka;
- wymioty zastojową treścią (pokarm spożyty dzień wcześniej na 1-2 dni): przy guzach ujścia (antrum) żołądka, na granicy z dwunastnicą, powodujących zwężenie i prowadzących do zastoju treści w świetle żołądka przez kilka godzin lub dni, bolesne odczucia i zmęczenie.
- wymioty w postaci „czarnych, fusów kawy”, czarnych luźnych stolców – charakteryzuje się krwawieniem z wrzodu lub guza żołądka, wymaga pilnego podjęcia działań terapeutycznych (zatamowania krwawienia).
- trudności w oddawaniu pokarmu, aż do niemożności oddania płynu, objaw raka przełyku i początkowej części żołądka.
- uczucie pełności w żołądku po jedzeniu, ciężkość, dyskomfort, szybkie uczucie sytości.
- wzmożona zgaga, odbijanie - zmianę w nasileniu dolegliwości pacjent może zauważyć samodzielnie.

3) objawy zaawansowanego procesu:
- wyczuwalny guz w jamie brzusznej.
- powiększenie rozmiaru brzucha z powodu obecności płynu (wodobrzusze) lub powiększenia wątroby.
- żółtaczka, bladość skóry w wyniku niedokrwistości (zmniejszenie poziomu czerwonych krwinek).
- powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie lewej, węzłów chłonnych pachowych lewych i okolic pępka (przerzuty).

Jeśli u pacjenta wystąpią takie dolegliwości, a także zmiany w nasileniu i charakterze zwykłych dolegliwości, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.

Jeśli zwymiotujesz fusy od kawy, należy natychmiast wezwać pogotowie.

Szereg badań wykrywających raka żołądka:

Wiodącym badaniem w tym przypadku jest wideoesofagogastroduodenoskopia (EGD).
Ta metoda badawcza pozwala szczegółowo zbadać błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy oraz wykryć guz, określić jego granice i pobrać wycinek do badania pod mikroskopem.
Metoda jest bezpieczna i dobrze tolerowana przez pacjentów. Jeśli w początkowej fazie zostaną wykryte małe guzy, istnieje możliwość ich usunięcia za pomocą tego samego urządzenia, stosując krótko działające znieczulenie dożylne.

Widok guza żołądka w trybie NDI przez gastroskop

Wszyscy pacjenci powyżej 50. roku życia, a także cierpiący na przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i wrzody żołądka w wywiadzie muszą co roku poddawać się gastroskopii (od łacińskiego „gaster” – żołądek, „scopia” – badać) w celu wykrycia nowotworu patologia na wczesnym etapie.

Rentgen żołądka- jedna ze starych metod badawczych. W większym stopniu pozwala ocenić możliwości funkcjonalne narządu. Pozwala podejrzewać wznowę nowotworu po operacji żołądka. Jest skuteczna w naciekowych postaciach nowotworów, gdy wynik biopsji może być negatywny, jest bezpieczna dla pacjenta i nie wiąże się z dużą dawką promieniowania.

Badanie USG narządów jamy brzusznej pozwala wykryć pośrednie objawy guza żołądka (objaw tworzenia się masy w górnej części brzucha), kiełkowanie guza do narządów leżących pod nim (trzustka), uszkodzenie wątroby z przerzutami, pobliskie węzły chłonne, obecność płynu w jamie brzusznej ( wodobrzusze), przerzutowe uszkodzenie błony surowiczej narządów wewnętrznych (otrzewna).

Tomografia komputerowa jamy brzusznej pozwala na bardziej szczegółową interpretację zmian wykrytych za pomocą USG - w celu wykluczenia lub potwierdzenia przerzutów w narządach wewnętrznych.

Endoskopowe badanie USG stosowany w przypadku podejrzenia nowotworów podśluzówkowych żołądka, wrastających w grubość jego ściany, przy identyfikacji wczesnych nowotworów w celu oceny głębokości wrastania nowotworu w ścianę narządu.

Laparoskopia diagnostyczna- operacja wykonywana w znieczuleniu dożylnym poprzez nakłucia w ścianie jamy brzusznej, do której wprowadza się kamerę w celu zbadania narządów jamy brzusznej. Badanie wykorzystuje się w niejasnych przypadkach, a także w celu wykrycia rozrostu nowotworu do otaczających tkanek, przerzutów do wątroby i otrzewnej oraz do wykonania biopsji.

Badanie krwi na markery nowotworowe- białka produkowane wyłącznie przez nowotwór i nieobecne w zdrowym organizmie. Ca 19,9, CEA, Ca 72,4 służą do wykrywania raka żołądka. Wszystkie jednak mają niską wartość diagnostyczną i są zwykle stosowane u leczonych pacjentów w celu jak najwcześniejszego wykrycia przerzutów.

Rodzaje zmian nowotworowych żołądka w zależności od umiejscowienia guza w narządzie:

Rak serca - obszar połączenia przełykowo-żołądkowego;
- rak dolnej jednej trzeciej części przełyku;
- rak trzonu żołądka;
- rak antrum żołądka (odcinek wylotowy);
- rak kąta żołądkowego (kąt między żołądkiem a dwunastnicą);
- całkowite uszkodzenie żołądka z nowotworami naciekowymi.

Formy raka żołądka:

Rak egzofityczny: guz wrasta do światła żołądka i ma wygląd polipa, „kalafiora” lub wrzodu, może mieć kształt spodka i tak dalej.
- rak naciekowy: jakby „rozprzestrzeniający się” wzdłuż ściany żołądka.

Etapy raka żołądka różnią się w zależności od głębokości naciekania ściany narządu:
Etap 0 - rak „in situ” - początkowa postać raka, ograniczona do błony śluzowej, ściana żołądka nie rośnie;
Etap 1 - guz wrasta w warstwę podśluzówkową ściany żołądka bez przerzutów w pobliskich węzłach chłonnych;
Etap 2 - wrasta w błonę mięśniową żołądka, występują przerzuty w pobliskich węzłach chłonnych;
Etap 3 - guz rośnie na całej grubości ściany żołądka, występują przerzuty w pobliskich węzłach chłonnych;
Etap 4 - guz wrasta w sąsiednie narządy: trzustkę, duże naczynia jamy brzusznej. Lub występują przerzuty do narządów jamy brzusznej (wątroba, otrzewna, jajniki u kobiet).

Rokowanie w przypadku raka żołądka

Rokowanie jest najkorzystniejsze w przypadku wczesnego raka i 1. stadium procesu nowotworowego, przeżywalność sięga 80-90%. W stadiach 2-3 rokowanie zależy od liczby przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i jest wprost proporcjonalne do ich liczby. W stadium 4 rokowanie jest skrajnie niekorzystne, a nadzieję na wyzdrowienie można mieć dopiero wtedy, gdy w wyniku długotrwałych operacji guz zostanie całkowicie usunięty.

Rak żołądka, w odróżnieniu od innych nowotworów złośliwych, jest niebezpieczny ze względu na miejscowy nawrót choroby (nawrót) zarówno w ścianach usuniętego narządu, jak i w samej jamie brzusznej. Rak żołądka daje przerzuty najczęściej do wątroby i otrzewnej (przerzuty implantacyjne), do węzłów chłonnych jamy brzusznej, rzadziej do innych narządów (nadobojczykowe węzły chłonne, jajniki, płuca). Przerzuty to przesiewowe badania głównego guza, które mają swoją strukturę i są zdolne do wzrostu, zaburzając funkcjonowanie narządów, w których się rozwijają. Pojawienie się przerzutów wiąże się z naturalnym wzrostem guza: tkanka rośnie szybko, nie wszystkie jej elementy mają wystarczające odżywienie, niektóre komórki tracą połączenie z resztą, odrywają się od guza i dostają się do naczyń krwionośnych, rozprzestrzeniają się po całym ciele do organizmu i przedostają się do narządów małą i rozwiniętą siecią naczyniową (wątroba, płuca, mózg, kości), osadzają się w nich z krwiobiegu i zaczynają rosnąć, tworząc kolonie-przerzuty. W niektórych przypadkach przerzuty mogą osiągnąć ogromne rozmiary (ponad 10 cm) i prowadzić do śmierci pacjentów z powodu zatrucia odpadami nowotworu i uszkodzenia narządu.

Nawroty choroby są bardzo trudne w leczeniu; w niektórych przypadkach możliwe są powtarzające się operacje.

Leczenie raka żołądka

W leczeniu raka żołądka, jak każdego innego nowotworu, wiodącą i jedyną metodą dającą nadzieję na wyzdrowienie jest operacja.

Istnieje kilka opcji operacji żołądka:

Usunięcie części narządu - resekcja żołądka (dalsza - usunięcie odcinka wylotowego, bliższa - usunięcie odcinka najbliższego przełykowi) wykonuje się odpowiednio w przypadku guzów egzofitycznych odcinka antrumowego lub odcinka sercowego żołądka.
- gastrektomia (od łacińskiego „gastr” - żołądek, „ektomia” - usunięcie) - usunięcie całego żołądka z późniejszym utworzeniem „zbiornika” z pętli jelita cienkiego, wykonywane w przypadku guzów trzonu żołądka (Środkowa cześć).
- Połączone rozszerzone operacje - z usunięciem części pobliskich narządów zaangażowanych w guz - trzustki, wątroby i innych.
- usunięcie gastrostomii - utworzenie otworu w żołądku na brzuchu, wykonuje się w przypadku nieusuwalnych guzów utrudniających przejście pokarmu, w celu karmienia pacjentów, w celu złagodzenia stanu pacjenta i przedłużenia życia.
- utworzenie zespolenia omijającego pomiędzy żołądkiem a pętlami jelitowymi - utworzenie omijającego toru przejścia pokarmu, stosowanego w przypadku nieuleczalnych nowotworów w celu przedłużenia życia pacjentów.

Często operację uzupełnia się innym specjalnym leczeniem przeciwnowotworowym:

W przypadku potwierdzonych przerzutów w pobliskich (regionalnych) węzłach chłonnych obowiązkowe jest zastosowanie chemioterapii zapobiegawczej. Chemioterapia polega na dożylnym podaniu toksycznych substancji chemicznych w celu zniszczenia mikroskopijnych przerzutów, których nie można wykryć gołym okiem podczas operacji.
- w przypadku wykrycia przerzutów w innych narządach (wątroba, płuca, otrzewna itp.) obowiązkowe jest zastosowanie chemioterapii mającej na celu zmniejszenie wielkości przerzutów lub całkowite ich zniszczenie.

Nie stosuje się radioterapii raka żołądka, ponieważ żołądek jest ruchomy w jamie brzusznej, a nowotwory tego narządu nie są wrażliwe na promieniowanie. Radioterapię można zastosować w okresie pooperacyjnym, jeśli guz nie został całkowicie usunięty, komórki nowotworowe określa się w obszarze resekcji podczas badania pod mikroskopem - napromienianie zespolenia (utworzonego zespolenia) pomiędzy przełykiem a jelitami.

Samoleczenie nowotworów żołądka jest niedopuszczalne i niebezpieczne, ponieważ może prowadzić do całkowitego zakłócenia przejścia pokarmu z żołądka do jelit - zwężenia odźwiernika, co z kolei prowadzi pacjentów do śmierci z głodu. Nie warto także stosować tak zwanych „środków ludowych”, zwłaszcza toksycznych, ponieważ wiele z nich (cykuta, glistnik, chaga) może powodować zatrucie organizmu i pogarszać stan pacjentów.

Tylko terminowa i wykwalifikowana opieka medyczna z możliwie najwcześniejszym leczeniem może zapewnić pacjentowi powrót do zdrowia.

Powikłania raka żołądka:

Krwawienie z guza jest niebezpiecznym powikłaniem, które może bardzo szybko doprowadzić do śmierci pacjenta. W przypadku pojawienia się objawów typu wymioty typu „fusy od kawy” – czarna, skoagulowana krew lub czarne, płynne stolce, należy natychmiast zgłosić się do lekarza lub wezwać pogotowie, szczególnie jeśli objawom tym towarzyszą bóle brzucha, przyspieszona akcja serca, bladość skóry i omdlenia.
- zwężenie odźwiernika (niedrożność) - powstawanie niedrożności z guza na wylocie żołądka, całkowicie blokującej normalne przejście pokarmu przez przewód żołądkowo-jelitowy. Objawy zwężenia odźwiernika to: wymioty zastałej treści (1-2 dni wcześniej, po spożyciu pokarmu). Wymaga pilnej operacji.

Zapobieganie

Zapobieganie rakowi żołądka obejmuje prawidłowe i pożywne odżywianie, rzucenie palenia i terminowe coroczne badanie żołądka, szczególnie u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka w wywiadzie.

Konsultacja onkologa w sprawie raka żołądka:

1. Pytanie: Czy można wykryć raka żołądka we wczesnym stadium?
Odpowiedź: Tak, jest to możliwe, na przykład w Japonii odsetek wczesnych nowotworów żołądka wynosi 40%, podczas gdy w Rosji nie więcej niż 10%. Najczęściej wczesne nowotwory są wykrywane podczas badania pod kątem innej współistniejącej patologii. Kluczem do wczesnego wykrycia nowotworów jest coroczne badanie endoskopowe żołądka – FGDS, wykonywane przez doświadczonego specjalistę, w dobrze wyposażonej klinice.

2. Pytanie: Jakie są rezultaty leczenia wczesnego raka żołądka?
Odpowiedź: Wyleczenie wczesnych nowotworów wynosi prawie 100%. Operacje wykonuje się endoskopowo – za pomocą fibrogastroskopu przy użyciu specjalnego sprzętu. Usuwa się jedynie błonę śluzową żołądka z guzem. Takie operacje można wykonać tylko w przypadku wczesnych nowotworów; w przypadku wszystkich innych postaci raka wskazana jest operacja jamy brzusznej.

3. Pytanie: Jakie są rezultaty leczenia zaawansowanego raka żołądka?
Odpowiedź: rokowanie przeżycia jest mniej lub bardziej korzystne tylko wtedy, gdy w wyniku długotrwałych operacji zostanie usunięty cały guz i przerzuty, ale nawet w tym przypadku możliwy jest nawrót choroby.

Onkolog Natalya Yurievna Barinova

Uwagi:

• Przyczyny erozji
• Rodzaje procesów erozyjnych
• Objawy kliniczne nadżerki żołądka
• Powikłania po erozji
• Diagnostyka erozji
• Leczenie erozji za pomocą leków

Zazwyczaj erozja występująca w żołądku jest wadliwa
zakłócenie powierzchni ścian błony śluzowej, która nie dociera do tkanki mięśniowej żołądka. Erozję żołądka można opóźnić bez pojawienia się blizny tkanki łącznej.

Kiedy ściany pokryte są erozją, choroba ta nazywa się. Wizualnie erozja żołądka przypomina wrzód (d - 0,3-15 mm) o nieregularnym lub okrągłym kształcie, zlokalizowanym w niektórych obszarach i odcinkach żołądka. Pewien procent lekarzy uważa, że ​​erozja żołądka poprzedza patologię wrzodziejącą, podczas gdy inni identyfikują ją jako samowystarczalną formę nozologiczną.

W praktyce często zdarzają się sytuacje, w których dochodzi do połączenia deformacji erozyjnej i deformacji wrzodziejącej. Zwłaszcza, gdy patologia rozwija się w dwunastnicy.

Obecność nadżerek żołądka i dwunastnicy stwierdza się u 15% pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego, głównie u osób powyżej 35. roku życia. Najmniej podatne na tę chorobę są dzieci.

Mechanizm procesu zapalnego jest słabo poznany. Zakłada się jednak, że komórkom błony śluzowej żołądka pod wpływem wielu czynników zaczyna brakować tlenu. Niedokrwienie występuje w niektórych obszarach żołądka, co powoduje uszkodzenie błon komórkowych pod względem ich przepuszczalności.

Napływ komórek układu odpornościowego wraz z leukocytami do źródła erozyjnego, nadmierna produkcja kwasu solnego i pepsyny, dziedziczny czynnik predysponujący do zwiększonej wrażliwości organizmu – wszystko to łącznie powoduje rozwój zjawisk autoimmunologicznych z rozwój wadliwych komórek, patologia staje się przewlekła.

Przyczyny erozji

Jedną z wersji uzasadniających pojawienie się procesu erozyjnego w żołądku jest żywotna aktywność zakaźnych bakterii Helicobacter pylori. Wersję tę potwierdza wykrycie we krwi przeciwciał przeciwko zakażeniu u ponad 90% badanych pacjentów.

Czynnikami ryzyka rozwoju nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka są:

• zatrucie i oparzenia na powierzchni żołądka;
• zabiegi chirurgiczne przewodu pokarmowego i serca, przeszczepianie narządów i wszelkiego rodzaju operacje jamy brzusznej;
• długotrwała depresja ze stresem, stanami szoku i szoku nerwowego;
• gastropatia spowodowana stosowaniem NLPZ, leków przeciwarytmicznych, leków przeciwbólowych, kortykosteroidów;
• jedzenie słabo przeżutego, szorstkiego, pikantnego, gorącego jedzenia;
• palenie i nadużywanie alkoholu;
• wrzucanie żółci do worka żołądkowego;
• duży wzrost poziomu kwasowości soku żołądkowego przy jednoczesnym obniżeniu oporu błony.

W niektórych sytuacjach obserwuje się pojawienie się erozyjnego uszkodzenia żołądka z jednoczesną obecnością łagodnych i złośliwych nowotworów, patologii zapalnych żołądka, płuc i wątroby oraz patologii układu sercowo-naczyniowego. Zakrzepica lub zastój krwi w żyle wrotnej często łączy się z nadżerkowym zapaleniem żołądka. Nadżerki krwotoczne są często powikłaniem przepukliny rozworu przełykowego, skupionej w jej pobliżu.

Wróć do treści

Rodzaje procesów erozyjnych

Proces erozyjny na błonie śluzowej żołądka dzieli się na następujące etapy:

1. Ostra erozja - miejsce jej lokalizacji wybiera dno lub korpus żołądka. Wyróżnia się brakiem warstwy nabłonkowej, słabym naciekiem limfocytów i nieznacznym osadem fibryny na dnie.
2. Przewlekłą patologię w wielu sytuacjach obserwuje się jako erozję antrum żołądka. Jest reprezentowany przez tkankę ziarninową. Dno owrzodzenia zajmują rozszerzone naczynia włosowate ze zwyrodnieniem gruczołów, a po bokach znajduje się warstwa hiperplastycznego nabłonka.

W zależności od liczby formacji proces erozji dzieli się na:

• pojedynczy (nie więcej niż 1-3 formacje zlokalizowane w oddzielnych obszarach żołądka);
• wielokrotne (więcej niż trzy w dziale).

Zgodnie ze znakami patomorfologicznymi następuje erozja:

1. Krwotoczny. Dzieje się to zarówno na powierzchni, jak i w głębi. Wierzch pokryty jest warstwą krwi, a obok niego znajduje się blada błona obrzękowa.
2. Płaskie (lub powierzchowne). Nadżerka z przezroczystym dnem lub pokryta lekkim nalotem, małe boki, przekrwiona błona śluzowa wokół ubytku przypominająca obrzęk obręczy.
3. Hiperplastyczny stan zapalny (całkowite nadżerki). Z wyglądu przypominają polipy, zamieszkują górną część fałdów żołądkowych i mają umiarkowany obrzęk.

Wróć do treści

Objawy kliniczne nadżerki żołądka

Lokalizacja procesu erozyjnego w żołądku jest różna. Często o jego klinice decyduje rodzaj i lokalizacja bólu oraz inne odczucia.

Na przykład erozja antrum powoduje nieprzyjemne impulsy w okolicy pępka, uszkodzenie korpusu żołądka - ból odczuwany jest pod lewym podżebrzem.

Zespół objawów obejmuje objawy krwotoczne i wrzodowe.

Objawy wrzodowe są charakterystyczne dla różnych stadiów zapalenia erozyjnego:

• ból po jedzeniu;
• rzadziej - ból, gdy żołądek jest pusty;
• częste ataki zgagi;
• nudności, przewiewne odbijanie.

Obecność objawów krwotocznych obserwuje się u 1/5 pacjentów z erozją żołądka:

Zazwyczaj ostry etap erozyjnego zapalenia błony śluzowej żołądka kończy się szybką (od 5 do 15 dni) epitelizacją dotkniętych obszarów. Po zakończeniu ich gojenia na błonie śluzowej żołądka nie pozostają żadne ślady.

Nadżerki hiperplastyczne często mają przebieg przewlekły i utrzymują się przez kilka lat, po czym znikają. Niektóre nadżerki tego rodzaju utrzymują się przez dłuższy czas, nasilają się pod wpływem działania czynników drażniących, a następnie goją się.

Wróć do treści

Powikłania po erozji

Erozja jest niebezpieczna, ponieważ może powodować ukryte (bezobjawowe) krwawienie, które stopniowo podważa zdrowie organizmu w wyniku spadku stężenia hemoglobiny we krwi wraz z rozwojem anemii.

Duże krwotoczne formy erozji czasami ujawniają silne krwawienie, objawiające się ostrymi stanami (krwawa biegunka lub wymioty). Takie oznaki pogarszającego się stanu zdrowia wymagają natychmiastowego wezwania karetki.

Ryzyko nowotworu złośliwego wynikającego z erozji jest kontrowersyjne. Obserwacje wskazują, że nadżerki złośliwe występują niezwykle rzadko. Zasadniczo utrwalenie raka żołądka jest dowodem na prymat procesu złośliwego.

I odwrotnie, uwidocznione długotrwałe, nienabłonkowe procesy erozyjne (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku) są powodem dokładnego badania okrężnicy, wątroby, trzustki ze względu na wtórny charakter poszczególnych wrzodów, które towarzyszą klinice głównego patologia.

Hiperplastyczne przewlekłe formy nadżerek zapalnych mogą działać jako czynnik wyzwalający pojawienie się polipów. Te ostatnie wymagają jedynie usunięcia chirurgicznego.

Nieprzyjemną konsekwencją erozji żołądka jest jej połączenie z refluksowym zapaleniem przełyku, przepukliną żołądka, zanikową postacią zapalenia żołądka i przejściem erozji w wrzód trawienny.

Tretyakova O.S., doktor nauk medycznych, profesor, Krymski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. S.I. Georgievsky'ego, Symferopol

Krzepnięcie krwi (hemokoagulacja) to złożony, wieloetapowy proces enzymatyczny, w którym oprócz pierwotnego (naczyniowo-płytkowego) ogniwa hemostazy bierze udział jego ogniwo krzepnięcia, zapewniające utworzenie skrzepliny fibrynowej, tj. ostateczne zatrzymanie krwawienia.

Połączenie krzepnięcia hemostazy jest reprezentowane przez 3 systemy:

· koagulacja(prokoagulanty)

· środek przeciwzakrzepowy(antykoagulanty)

· plazminowe lub fibrynolityczne, zapewniając lizę skrzepu fibrynowego.

Układy te, będąc częścią jednego procesu biologicznego, pozostają w równowadze fizjologicznej, zapewniając homeostazę organizmu.

Fizjologiczną rolą układu krzepnięcia w organizmie jest ostateczne zatrzymanie krwawienia poprzez szczelne zablokowanie uszkodzonych naczyń czerwoną skrzepliną, składającą się z sieci włókien fibrynowych z wychwytywanymi przez nią komórkami krwi (erytrocytami, płytkami krwi itp.).

Obecnie znanych jest około 15 czynników krzepnięcia. Występują w osoczu (tab. 1). Z natury czynnikami krzepnięcia są białka: proteazy i białka nieenzymatyczne.

Powszechnie wiadomo, że czynniki krzepnięcia krwi w organizmie są w stanie nieaktywnym. Są one zwykle oznaczane cyframi rzymskimi (w przeciwieństwie do czynników płytkowych, oznaczanych po arabsku). Jeżeli czynniki osocza z nieaktywnych (proenzymów) stają się aktywnymi enzymami, do ich oznaczenia dodaje się literę „a” (na przykład XII to nieaktywna forma czynnika krzepnięcia XII, XIIa to jego aktywna postać). Jeśli jeden z fragmentów czynnika zaczyna działać aktywnie, dodaje się do niego również literę „a”. Jak wspomniano wcześniej, w procesie krzepnięcia oprócz osoczowych czynników krwi biorą udział także czynniki tkankowe i komórkowe, w szczególności czynniki płytkowe i erytrocytowe. Ponadto jony wapnia i czynnik płytkowy 3 są integralnymi uczestnikami krzepnięcia.

Proces koagulacji tradycyjnie dzieli się na 3 fazy (ryc. 1): formowanie

· protrombinaza

· trombina(z nieaktywnej protrombiny pod wpływem protrombinazy)

· fibryna(z fibrynogenu pod wpływem trombiny).

Ryż. 1 Schemat faz krzepnięcia krwi.

Schemat krzepnięcia krwi, czyli jak wcześniej nazywano „kaskadę krzepnięcia”, pokazano na ryc. 2.

Pierwsza faza- tworzenie protrombinazy. Jest to złożony, wieloetapowy proces, w wyniku którego we krwi gromadzi się zespół czynników mogących przekształcić protrombinę w trombinę. Powstały kompleks nazywany jest protrombinazą.

Tworzenie protrombinazy może zachodzić na dwa sposoby (mechanizmy). Konwencjonalnie tzw tkanka Lub „ścieżka zewnętrzna (mechanizm)” tworzenie protrombinazy, która ma charakter ochronny w przypadku uszkodzenia naczyń i „ścieżka wewnętrzna (mechanizm)”, którego aktywacja może być spowodowana dowolnymi stanami patologicznymi.

Ryż. 2. Schemat krzepnięcia krwi (A.N. Mamaev 2003)

Momentem wyzwalającym powstawanie protrombinazy jest mechanizm zewnętrzny(ryc. 3), tzw protrombinaza tkankowa, to uszkodzenie komórek i uwolnienie czynnika III (tromboplastyny ​​tkankowej). Następuje sekwencyjna aktywacja najpierw YII, następnie X, a na końcu II (protrombiny) czynników osocza. W realizacji mechanizmu zewnętrznego biorą także udział czynnik osoczowy Y i jony wapnia. Mechanizm ten jest krótszy niż mechanizm wewnętrzny. Dzięki temu już w ciągu 5-7 sekund po urazie powstają pierwsze porcje trombiny, która przekształca fibrynogen w fibrynę, co pozwala nazwać ten mechanizm „zapłonem”.

Ryc. 3. Schemat wewnętrznych, zewnętrznych i ogólnych dróg krzepnięcia krwi

Aktywacja układu krzepnięcia przez mechanizm wewnętrzny(ryc. 3), a powstawanie protrombinazy we krwi zachodzi bez udziału tromboplastyny ​​tkankowej (czynnik III), tj. kosztem wewnętrznych zasobów krwi lub osocza. Protrombinaza krwi tworzy się wolniej niż tkanka. Sygnałem do aktywacji układu krzepnięcia poprzez mechanizm wewnętrzny, a także do aktywacji jednostki naczyniowo-płytkowej jest uszkodzenie ściany naczynia. Co więcej, płytka krwi, na której receptorach adsorbowane są prokoagulanty, spieszy do miejsca uszkodzenia, gdzie następuje jej aktywacja. Dodatkowo staje się dostawcą czynników plazmowych (a przede wszystkim XII – czynnika Hagemana). Kontakt czynnika Hagemana z kolagenem uszkodzonej ściany naczynia prowadzi do jego aktywacji, co stanowi sygnał do uruchomienia wewnętrznego mechanizmu krzepnięcia z sekwencyjną aktywacją czynników XI, IX, YIII i IY (jonów wapnia). Powstały kompleks aktywuje czynnik X, co prowadzi do powstania wymaganej ilości protrombinazy. Proces tworzenia protrombinazy we krwi trwa od 5 do 8-10 minut.

Na tym kończy się pierwsza faza procesu krzepnięcia – powstanie protrombinazy, a dalsza koagulacja przebiega jedną ścieżką.

Należy zwrócić uwagę na kluczową rolę czynnika XII w realizacji procesów hemostazy. Aktywacja czynnika Hagemana może nastąpić nie tylko w wyniku kontaktu z kolagenem i proteazami, ale także poprzez rozszczepienie enzymatyczne (kalikreina, plazmina, inne proteazy). Czynnik XII jest uniwersalnym aktywatorem wszystkich układów proteolitycznych osocza (koagulacja, kalikreina-kinina, plazmina) i układu dopełniacza. Poprzez aktywację układu kalikreina-kinina mechanizmy wewnętrzne i zewnętrzne wzajemnie się aktywują (pomiędzy ich poszczególnymi etapami znajdują się unikalne „mosty” – alternatywne ścieżki procesów krzepnięcia). Zatem kompleks czynnik XIIa-kalikreina-kininogen (mechanizm wewnętrzny) przyspiesza aktywację czynnika VII (mechanizm zewnętrzny), a czynnik VIIa przyspiesza aktywację czynnika IX (mechanizm wewnętrzny).

Druga faza to tworzenie trombiny(ryc. 3). Podczas tej fazy krzepnięcia protrombinaza przekształca protrombinę (II) w jej aktywną postać – trombinę (IIa). Jak wiadomo, w osoczu krwi nie występuje gotowa trombina, lecz występuje jej nieaktywny prekursor – protrombina, która w obecności jonów wapnia i pod wpływem protrombinazy przekształca się w trombinę (ryc. 2). Faza ta trwa od 2 do 5 sekund.

Trzecia faza to tworzenie fibryny. Trombina następnie przekształca fibrynogen w fibrynę (ryc. 3). Najpierw powstaje fibryna – monomer (Is), następnie fibryna – polimer (Ii) (ryc. 2). Czynnik XIII (stabilizujący fibrynę) wzmacnia wiązania fibryna-polimer i przekształca fibrynę rozpuszczalną w nierozpuszczalną (ryc. 2). Jednak na tym etapie trójwymiarowa sieć włókien fibrynowych, w której znajdują się czerwone krwinki, płytki krwi i inne krwinki (ryc. 4), jest nadal stosunkowo luźna.

Ryż. 4. Skrzep czerwony - czerwone krwinki w trójwymiarowej sieci fibrynowej

Ostateczną postać przyjmuje po odciągnięciu skrzepu, które zapewnia kurczliwe białko płytek krwi (trombastenina) i jony wapnia, i zachodzi podczas aktywnego skurczu włókien fibrynowych i wyciskania surowicy. Dzięki retrakcji skrzep staje się gęstszy, tworzy się pełnoprawny skrzep, zapewniający ostateczne zatrzymanie krwawienia. Faza ta trwa 2–5 s.

Udowodniono, że powolna krzepliwość jest normalnym procesem fizjologicznym zachodzącym stale w organizmie. We krwi, nawet przy braku uszkodzenia naczyń, niewielka ilość fibrynogenu jest w sposób ciągły przekształcana w fibrynę, której rozkład i usunięcie zapewnia specjalny system - układ plazminy (układ fibrynolizy). Fibryna powstająca podczas koagulacji osocza jednocześnie adsorbuje i inaktywuje duże ilości trombiny i czynnika Xa, czyli pełni także funkcję fizjologicznego antykoagulantu.

Zatem mechanizm krzepnięcia można uprościć w następujący sposób. Pod wpływem protrombinaza(aktywator protrombiny), powstający podczas uszkodzenia tkanek, agregacji i niszczenia płytek krwi oraz w wyniku złożonych oddziaływań chemicznych czynników krzepnięcia krwi, białek osocza protrombina przemienia się w trombina, który z kolei rozkłada się rozpuszczony w plazmie fibrynogen z edukacją fibryna. Włókna fibrynowe stanowią podstawę skrzepu krwi, który jest następnie stabilizowany przez czynnik XIII (czynnik stabilizujący fibrynę). Po kilku godzinach włókna fibryny ulegają aktywnej kompresji - wycofanie skrzepu.

Uwaga:! Ważne jest, aby to wiedzieć

1. Fizjologiczną rolą układu krzepnięcia w organizmie jest ostateczne zatrzymanie krwawienia poprzez utworzenie pełnoprawnego skrzepliny fibrynowej.

2. Proces tworzenia końcowego skrzepliny przebiega w 3 etapach, a produktami końcowymi każdego z nich są odpowiednio protrombinaza, trombina i fibryna.

3. Proces krzepnięcia w I etapie (tworzenie protrombinazy) może przebiegać dwoma drogami (mechanizmami): zewnętrzną i wewnętrzną. Od momentu powstania protrombinazy, która aktywuje procesy przemiany protrombiny w trombinę, hemostaza przebiega jedną drogą.

4. Ze wszystkich czynników krzepnięcia osocza tylko czynnik VII (prokonwertyna) jest stosowany wyłącznie w zewnętrznym mechanizmie krzepnięcia. Czynniki XII, XI, IX, VIII i prekalikreina biorą udział jedynie w wewnętrznym mechanizmie krzepnięcia. Czynniki X, V, II i I są wykorzystywane w jednym (wspólnym) szlaku krzepnięcia.

5. Produktem końcowym układu krzepnięcia jest fibryna.

Po pojawieniu się dużej ilości trombiny rozpoczyna się konwersja fibrynogenu do fibryny. W tym przypadku trombina odcina końcowe sekwencje A i B w łańcuchach α i β fibrynogenu, tworząc rozpuszczalne monomery fibryny. Po tym spontanicznie boczne wiązanie monomerów fibryny rozpoczyna się od utworzenia oligomerów i ostatecznie jest nadal kruche sieć fibrynowa(polimer fibryny).

Reakcje syntezy nierozpuszczalnej sieci fibrynowej

Następnie czynnik XIIIa (czynnik stabilizujący fibrynę, transglutaminaza) w obecności jonów Ca 2+ tworzy wiązania amidowe między resztami lizyna jedna cząsteczka polimeru fibryny i pozostałości glutamina inna cząsteczka, która wiąże ze sobą nici polimeru fibryny. Tworzą się pasma fibryny kowalencyjnie usieciowane solidna sieć 3D, który obejmuje płytki krwi, erytrocyty i leukocyty.

Reakcja transglutaminazy z utworzeniem nierozpuszczalnej fibryny

Transglutaminaza przyłącza się również do fibryny fibronektyna, ściśle związany z innymi cząsteczkami macierzy zewnątrzkomórkowej. W rezultacie skrzeplina zostaje przyczepiona do matrix w obszarze uszkodzonej ściany naczynia.

W tym momencie aktywowany płytki krwi związany z nićmi fibrynowymi poprzez receptory GPIIb/IIIa, kontrakt pod wpływem trombostenina– następuje cofnięcie. Skrzep gęstnieje i zostaje z niego wyciśnięta część surowicy. Tworzenie się końcowego skrzepliny następuje 10-15 minut po polimeryzacji fibryny.

Transglutaminaza – Jest to ogólna nazwa całej rodziny enzymów, które katalizują tworzenie wiązań kowalencyjnych pomiędzy grupami aminowymi i grupami amidowymi glutaminy. Enzymy biorą także udział w procesie keratynizacji naskórka, wzmacnianiu błony erytrocytów oraz wzroście i podziale komórek. Enzym jest zdolny do tworzenia wiązań pomiędzy białkami dowolnego pochodzenia, pod warunkiem, że zawierają one lizynę i glutaminę.
Ta zdolność umożliwia wykorzystanie transglutaminazy w

Fibryna odgrywa bardzo ważną rolę w procesie zapalnym. Powstaje w momencie kontaktu fibrynogenu ze zniszczoną lub uszkodzoną tkanką – z uwolnioną z niej trombokinazą tkankową lub z wymienionymi powyżej peptydami, które powstają lub są uwalniane na początku reakcji zapalnej. Podczas koagulacji fibryny substancje toksyczne zamykają się w skrzepie, co zapobiega ich dalszemu rozprzestrzenianiu się w organizmie już we wczesnej fazie stanu zapalnego. Reakcja ta, zwana „fiksacją”, podczas ostrych procesów zapalnych zachodzi jeszcze przed rozwojem leukocytozy i służy jako ważny mechanizm biologiczny chroniący narządy organizmu przed zalaniem, ich czynnikami chorobotwórczymi, toksynami itp. Zatem reakcja lokalna działa jak zjawisko adaptacyjne; Lokalne negatywne zmiany stanowią mniejsze zło i są dopuszczalne ze względu na ochronę ważnych narządów wewnętrznych.
Tworzenie się nierozpuszczalnej fibryny znacznie komplikuje, a nawet zatrzymuje miejscowe krążenie krwi w ognisku zapalnym. Prowadzi to do obrzęku i bólu. Uszkodzenia tkanki i zaburzenia jej funkcji są następnie eliminowane, jeśli to możliwe, poprzez procesy naprawcze. Procesy te wspomagane są na wczesnym etapie przez enzymy proteolityczne organizmu, w szczególności plazminę, które upłynniają gęsty, lepki wysięk i powodują depolimeryzację fibryny. Już na początku stanu zapalnego enzymy te działają na niego hamująco.
Podczas wspomnianej wyżej konwersji fibrynogenu do fibryna enzymy trypsynowe, znajdujące się bezpośrednio w miejscu zapalenia, już działają jako inhibitory reakcji zapalnej. Na poziomie biochemicznym objawia się to hamowaniem polimeryzacji cząsteczek fibrynogenu do cząsteczek fibryny. Zatem funkcją tych proteaz jest upłynnianie materiału poprzez rozkład fibryny i innych dużych cząsteczek białka na krótsze rozpuszczalne peptydy i aminokwasy oraz hamowanie tworzenia słabo rozpuszczalnych lub nierozpuszczalnych makrocząsteczek.
W doświadczeniach na zwierzętach udało się wykazać, że wprowadzenie proteaz z zewnątrz przed wystąpieniem reakcji zapalnej całkowicie zapobiega jej rozwojowi lub przynajmniej ogranicza ją do łagodnego, krótkotrwałego podrażnienia. Oznacza to, że profilaktyczne stosowanie enzymów trypsynowych czy papainaz w większości przypadków hamuje rozwój stanu zapalnego już na samym początku i praktycznie mu zapobiega. Potwierdzają to także badania histochemiczne. Profilaktyczne dawki enzymów podawane 3-4 minuty po wystąpieniu podrażnienia zapalnego powodują, że międzykomórkowe i śródtętnicze Edukacja fibryny jest znacznie mniej niż w kontroli.
Przeglądając literaturę wydaje się dziwne, że badacze przywiązują tak małą wagę do antypolimeryzacyjnego działania proteaz w procesach zapalnych i zwyrodnieniowych. Natychmiastowe odkładanie się fibryny jest jedną z najważniejszych reakcji obronnych organizmu: tworzy ciągłą barierę wokół źródła uszkodzenia i tym samym je izoluje. Oprócz pełnienia tej funkcji ochronnej, fibryna służy następnie jako substrat dla komórek tkanki łącznej biorących udział w regeneracji. Edukacja blizna, keloid czy nadmierne odkładanie się bezużytecznego kolagenu w dużej mierze zależy od miejscowego powstawania fibryny i czasu jej utrzymywania się.
Według Astrupa fibryna powstaje w ilościach niezbędnych i wystarczających do procesu gojenia. Jednakże, jeśli fibryna tworzy się i odkłada w nadmiarze, pojawiają się trudności, a czasami poważne powikłania. Astrup pisze: „Fibrynoliza jest stosunkowo powolna proces. Należy zatem uznać, że konieczność zapewnienia rozpuszczenia powstałej fibryny w określonym czasie i okolicznościach stanowi poważny problem dla żywego organizmu. Opóźniona fibrynoliza może być przyczyną szeregu procesów patologicznych.”
Ilość fibryny potrzebna do tego czy innego celu zależy od czynników krzepnięcia, takich jak protrombina, płytki krwi, trombokinaza tkankowa lub fibrynogen. Czynnikami hamującymi krzepnięcie krwi są proteazy, w szczególności plazmina.
Zakłócenie układu hemostazy, prowadzące do ograniczenia tworzenia fibryny, wiąże się z szeregiem zagrożeń. W przypadku niewystarczającej izolacji źródła zapalenie zaczyna się rozprzestrzeniać; gojenie się ran jest zakłócone - leczy się „wtórnie” z utworzeniem dużej ilości blizny; Jeśli mechanizm krzepnięcia krwi zostanie zakłócony, może wystąpić krwawienie. Jeżeli równowaga dynamiczna w układzie zostanie przesunięta w przeciwnym kierunku, tj. fibryna powstaje w nadmiarze, co zdarza się częściej, prowadzi to do szczególnie wyraźnych objawów stanu zapalnego - bardziej rozległego obrzęku, bardziej dotkliwego bólu, całkowitego ustania krążenia krwi w wyniku ucisku naczyń krwionośnych i zablokowania przez mikroskrzepliny, a także do opóźnienie fagocytozy, zwiększona śmierć komórek i późniejsze gojenie. Jeśli stan ten przedłuża się, a fibrynoliza jest powolna lub rozpoczyna się zbyt późno, wówczas dochodzi do martwicy dużych obszarów, a gojenie jest powolne, z nadmiernym tworzeniem się tkanki bliznowatej. Pogarsza się krążenie krwi w zmianie, co prowadzi do dysfunkcji tkanek. Możliwe skutki to niedokrwienie i ryzyko zakrzepicy; Złogi fibryny i blizny na śródbłonku tętnic predysponują do powstawania blaszek i kaszaków.