Aspetti psicologici del dolore (V.V. Osipova)

Secondo i concetti moderni, quando esposti a uno stimolo doloroso, vengono attivati meccanismi di tre livelli e il dolore ha, per così dire, tre radicali principali: fisiologico (funzionamento dei sistemi nocicettivo e antinocicettivo), comportamentale (postura dolorosa ed espressioni facciali, particolari linguaggio e attività motoria) e personali (pensieri, sentimenti, emozioni) (Sanders S.H., 1979). I fattori psicologici giocano un ruolo importante in questo, e la partecipazione e il contributo di questi fattori nella percezione del dolore differisce significativamente quando una persona sperimenta un dolore acuto, a breve termine o una condizione di dolore cronico.

I fattori psicologici sono di particolare importanza per le sindromi dolorose croniche. Oggi il punto di vista più comune è che i disturbi psicologici siano primari, cioè sono presenti inizialmente anche prima della comparsa dei disturbi algici e, forse, predispongono alla loro insorgenza (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Allo stesso tempo, per molto tempo dolore esistente possono aggravare i disturbi emotivi (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990).

Le manifestazioni più comuni del dolore cronico sono la depressione, l'ansia, le manifestazioni ipocondriache e dimostrative (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). È stato dimostrato che la presenza di questi disturbi aumenta la probabilità di disturbi dolorosi e il passaggio dal dolore episodico alla forma cronica.

"Sindromi dolorose in pratica neurologica", A.M.Vein

Nei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche e depressione, di norma, l'adattamento sociale e professionale è interrotto e la qualità della vita è significativamente ridotta. Un accompagnamento comune della depressione è la rabbia o l’amarezza. Quanto più il dolore cronico limita l'attività vitale e interferisce con la qualità della vita del paziente, tanto più diventa irritabile e arrabbiato. Vale la pena sottolineare l’ovvia connessione tra umore depresso e...

I fattori psicologici determinano la predisposizione dell'individuo allo sviluppo di sindromi dolorose, hanno un impatto significativo sul comportamento doloroso e sulla scelta delle strategie di gestione del dolore, svolgono un ruolo di primo piano nella trasformazione del dolore episodico in dolore cronico e determinano anche in gran parte le prospettive di trattamento e la prognosi . Nel trattare le sindromi dolorose, soprattutto quelle croniche, è necessario tenere conto di una serie di aspetti cognitivo comportamentali...

Il ruolo della famiglia, della cultura e fattori sociali. Fattori familiari, socioeconomici e culturali, eventi della vita passata e la personalità del paziente possono predisporre allo sviluppo della sindrome del dolore cronico. In particolare, un'indagine speciale su pazienti con sindromi dolorose croniche ha mostrato che i loro parenti stretti spesso soffrivano di dolori lancinanti. In tali “famiglie del dolore”, un modello specifico di risposta al dolore può formarsi nel corso di diverse generazioni (Ross D.M., Ross S.A., 1988). È stato dimostrato che i bambini i cui genitori lamentavano spesso dolore sperimentavano vari episodi di dolore più spesso rispetto a quelli appartenenti a famiglie “non dolorose” (Robinson J.O. et al., 1990). Inoltre, i bambini tendevano ad adottare il comportamento doloroso dei loro genitori. È stato dimostrato che in una famiglia in cui uno dei coniugi mostra un'attenzione eccessiva, la probabilità di disturbi dolorosi nel secondo coniuge è significativamente più elevata che nelle famiglie normali (Flor H. et al., 1987). Lo stesso schema può essere rintracciato in relazione all’iperprotezione dei bambini da parte dei genitori. Anche le esperienze passate, in particolare l’abuso fisico o sessuale, possono avere un ruolo nel dolore successivo. Gli individui impegnati in lavori manuali pesanti sono più suscettibili allo sviluppo di dolore cronico e spesso esagerano i loro problemi di dolore nel tentativo di ottenere disabilità o lavoro più facile (Waddel G. et al., 1989). È anche dimostrato che minore è il livello culturale e livello intellettuale paziente, maggiore è la probabilità di sviluppare sindromi dolorose psicogene e disturbi somatoformi. Tutti questi fatti confermano l’importante ruolo dei fattori familiari, culturali e sociali nello sviluppo delle sindromi dolorose croniche.

Gli individui altamente ipnotizzabili affrontavano il dolore più facilmente, trovando modi per superarlo molto più velocemente rispetto agli individui poco ipnotizzabili. Inoltre, le persone con una visione ottimistica della vita sono più tolleranti al dolore rispetto ai pessimisti (Taenzer P. et al., 1986). Uno degli studi più ampi in questo ambito ha dimostrato che i pazienti con sindromi dolorose croniche sono caratterizzati non solo da tratti di personalità ipocondriaci, dimostrativi e depressivi, ma anche da manifestazioni dipendenti, passivo-aggressive e masochistiche (Fishbain D.A. et al., 1986). È stato ipotizzato che gli individui sani con questi tratti della personalità abbiano maggiori probabilità di sviluppare dolore cronico.

La modellazione dell’ansia acuta viene spesso utilizzata dai ricercatori per studiarne l’effetto sul decorso delle sindromi dolorose. È interessante notare che un aumento dell’ansia non porta sempre ad un aumento del dolore. Il disagio acuto, come la paura, può sopprimere il dolore in una certa misura, forse stimolando il rilascio di oppioidi endogeni (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Tuttavia, l'ansia anticipatoria, spesso simulata sperimentalmente (ad esempio con la minaccia di scossa elettrica), provoca un oggettivo aumento sensibilità al dolore, tensione emotiva e frequenza cardiaca. È stato dimostrato che i livelli massimi di dolore e ansia si osservano nei pazienti alla fine del periodo di attesa. E' noto anche questo pensieri ansiosi“intorno” al dolore stesso e al suo focus aumentano la percezione del dolore, mentre l’ansia per qualsiasi altra ragione ha l’effetto opposto, alleviando il dolore (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989). È noto che l'uso di tecniche di rilassamento psicologico può ridurre significativamente l'intensità del dolore in pazienti con varie sindromi dolorose (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). Allo stesso tempo, un’elevata ansia come risposta a un disagio emotivo acuto può annullare il risultato ottenuto e causare nuovamente un aumento del dolore (Mallow R.M. et al., 1989). Oltretutto, ansia elevata scelta delle strategie di gestione del dolore da parte del paziente. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono più efficaci se è possibile ridurre innanzitutto il livello di ansia del paziente (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

traduzione dall'inglese Yu.Baginskaya

Marco Jensen– Professore, Vicepresidente del Dipartimento di Ricerca medicina riabilitativa presso l'Università di Washington.

— Dato che molte persone hanno sentito parlare di te, ma non ti conoscono personalmente, potresti prima parlarci un po' di te e del tuo lavoro?

“Mi sono laureato all'Università di Phoenix e mi sono subito trasferito qui a Washington per prepararmi a scrivere la mia tesi. Allo stesso tempo, ho lavorato in una clinica del dolore. Ho cercato di coniugare il mio lavoro nel campo del trattamento del dolore cronico con lo sviluppo di un programma di ricerca. Ora mi occupo principalmente di ricerca clinica. Lavorare con i pazienti è parte di questa attività. Ora sono un professore e la maggior parte Il mio lavoro è la ricerca e lo studio del fenomeno del dolore.

— Raccontaci come ti sei interessato a lavorare nel campo del trattamento del dolore, come quest'area è diventata quella principale della tua attività, come riesci a lavorare in modo così produttivo in questa importante area?

— Dopo aver terminato i miei studi all'istituto, avevo programmato di studiare i problemi della depressione e i modi per autoguarirmi dalla depressione. Ma il professore responsabile di questo argomento era occupato. Ho dovuto cercare un altro leader. Ho parlato con diversi professori. Con uno di loro sono riuscito rapidamente a trovare linguaggio reciproco, era Paolo Curelli. Volevo che diventasse il mio leader, anche se non sapevo nemmeno in quale campo lavorasse. Si è scoperto che la sua specialità era la psicologia della salute. La frase "psicologia della salute" per me non aveva alcun senso, perché la psicologia è associata alla coscienza e la salute è associata al corpo (questo è accaduto negli anni '70). Il professore mi spiegò: La psicologia della salute studia i fattori psicologici che influenzano i sintomi fisici e il dolore. Questo mi ha incuriosito. Ho letto diversi libri su questo argomento e sono rimasto davvero stupito. Mi sono reso conto che, poiché il dolore ha origine nel nostro cervello, la psicologia può essere più efficace, soprattutto nel trattamento del dolore cronico, rispetto al tradizionale approccio biomedico. Quest'area era ancora molto poco studiata, quindi ho deciso che avrei potuto essere utile in essa. Ho dovuto iniziare a imparare dalle basi. È così che ho iniziato a fare ricerca in questo ambito, studiando come la psicologia influenza la comprensione e la guarigione dal dolore. E in effetti, sono stato molto fortunato ad aver iniziato a lavorare su questo argomento così presto.

— Lavori con persone che soffrono molto il dolore. Raccontaci quali “vittorie” e “sconfitte” ti sono capitate lungo questo percorso.

— Dal punto di vista clinico, poiché i fattori psicologici svolgono un ruolo molto importante, la collaborazione tra psicologi e medici è vantaggiosa per tutti. In genere, il dolore è influenzato da diversi fattori psicologici e disponiamo di un ampio arsenale di strumenti per lavorare con questi fattori. Naturalmente, in caso di sindromi dolorose molto gravi, non possiamo eliminare completamente il dolore, ma i nostri metodi possono alleviarlo in modo significativo. Le persone imparano, hanno successo e il successo le ispira.

— Hai appena detto che il dolore è influenzato da diversi fattori psicologici. Potresti dirci più in dettaglio quali sono questi fattori e che posto gioca qui l’ipnosi?

“Ci sono molti di questi fattori e tutti devono essere studiati attentamente quando si sviluppa un programma di trattamento per un particolare paziente. Uno dei principali fattori che si riferiscono ai fattori biomedici è il tipo di dolore. Ad esempio, il dolore neuropatico si verifica quando i nervi sono danneggiati e, con il dolore muscolare, i nervi diventano patologicamente sensibili. Quando ci sono problemi nel sistema nervoso centrale, iniziano a verificarsi cambiamenti in alcune aree del cervello, che possono anche causare molto dolore intenso. Pertanto, il tipo di dolore è molto fattore importante per la scelta degli approcci terapeutici, anche dal punto di vista psicologico.

“Ovviamente, una parte importante del processo di trattamento è diagnosticare il tipo di dolore. Chi effettua questa diagnosi? Psicologo o neurologo? Come funziona questa procedura?

— Di solito c’è una nota nella cartella clinica del paziente. Ad esempio, la lombalgia può avere sia una componente nocicettiva che una componente neuropatica, in cui i nervi sono irritati o danneggiati. La nocicezione è la percezione del dolore da parte della pelle, delle articolazioni e degli organi del corpo. (Tranne il cervello, che non ha recettori del dolore.)

Ma preferisco comunicare personalmente con i pazienti e scoprire quale natura del dolore stanno vivendo: nocicettivo, neuropatico o entrambi i tipi, e se entrambi, in quale proporzione. Il piano di trattamento e gli obiettivi dipendono dalle sue risposte. Durante la diagnosi, le condizioni del paziente ci forniscono indizi. Ad esempio, il dolore nocicettivo, che si manifesta più spesso nei muscoli, aumenta con il movimento. E se un paziente dice: “Mi fa male la schiena dopo un’intensa attività fisica”, molto probabilmente si tratta di dolore nocicettivo. E quando viene loro chiesto se l'intensità del dolore cambia nel tempo, rispondono che il dolore va e viene: di solito si tratta di un dolore di tipo neuropatico. Oppure, se il dolore peggiora durante la notte, molto probabilmente è anche neuropatico. Un ruolo importante è giocato dal modo in cui i pazienti descrivono la natura del dolore. Per il dolore nocicettivo, di solito usano le parole “noioso, doloroso” e per il dolore neuropatico, “lancinante, acuto”. Quando esamino un paziente, utilizzo sempre insieme specifico domande. Chiedo in quali momenti si intensifica il dolore, come si possono descrivere le sensazioni dolorose e così via. Ciò è necessario per confermare la diagnosi nella cartella clinica oppure, se la natura del dolore non è chiara, per avere una prima idea della natura del dolore. Questo è importante perché le nostre raccomandazioni dipendono in gran parte dal tipo di dolore che il paziente avverte.

— Gli ascoltatori saranno interessati a sapere che i metodi per valutare il tipo di dolore di cui hai appena parlato sono stati inclusi nel tuo fantastico libro “Using Hypnosis in the Treatment of Chronic Pain”. Sarei felice di raccomandare questo libro e il seminario che lo accompagna ai nostri ascoltatori.

— Hai sottolineato che dopo aver determinato il tipo di dolore, se neuropatico o nocicettivo, l'ipnoterapeuta può adattare la tecnica di ipnosi al tipo specifico di dolore. Potresti dirci di più a riguardo?

- Ovviamente. Consideriamo, ad esempio, il dolore muscolare nocicettivo. Questo tipo di dolore ha una caratteristica importante: diventa meno intenso se una persona dorme a sufficienza e rafforza i suoi muscoli. Pertanto, l'influenza ipnotica in questo caso mirerà a creare motivazione e impegno per un'elevata attività fisica.

— Potresti fornire un esempio di come suonerebbero esattamente le suggestioni ipnotiche?

— Naturalmente, la mia tecnica preferita in ipnosi è la progressione temporale. Trasporto mentalmente il paziente nel futuro, il paziente si vede più forte e più attivo. Quindi chiedo al paziente di considerarsi più attivo e in esercizio. Il paziente si sente più sicuro, può muoversi liberamente, gli chiedo di ricordare le cose che potrà fare in futuro. Senti la forza fisica e il comfort. Poi gli chiedo di diventare direttamente questa persona dal futuro, di sentire questa forza e conforto e di porre domande del tipo: "Pensa a come sei riuscito a raggiungere un tale successo?", "Cosa ti ha aiutato?", "Cosa fai?" fare per supportare questa forma fisica? Rispondere a queste domande aiuta i pazienti a tornare al “tempo reale” pur mantenendo le sensazioni, i pensieri, la forza e la fiducia che hanno provato durante l’ipnosi. Ricordano anche come sono riusciti a raggiungere questo stato. Un'altra tecnica correlata alla prima è il colloquio motivazionale. Quando si utilizza questa tecnica, l'ipnoterapeuta guida delicatamente il paziente verso gli obiettivi desiderati. Quindi, se un paziente avverte, ad esempio, dolore nocicettivo e il mio obiettivo è alleviare quel dolore, allora il suggerimento sarà mirato a migliorare l’attività fisica. Posso invitare il paziente a parlare dell'importanza dell'attività fisica, cosa può fare e perché. Mentre il cliente ragiona, registro le sue parole, poi gliele ripeto sotto forma di istruzioni e lo incoraggio a riflettere ulteriormente. Sono convinto che le persone si diano costantemente istruzioni. Cerco di capire quali atteggiamenti diamo a noi stessi, intenzionalmente o accidentalmente. E penso quali indicazioni dovrei dare al mio paziente per migliorare la sua vita, aumentare la sua motivazione e l'impegno nell'esercizio fisico.

Cioè, anche senza mettere direttamente il paziente in trance - quando gli chiedi di sedersi sulla sedia e chiudere gli occhi - stai ancora utilizzando attivamente la tecnica della suggestione. Convinci il cliente che la sua vita può cambiare, che può migliorare, che può partecipare e trarne beneficio.

— Il solo utilizzo delle tecniche di colloquio motivazionale può produrre risultati visibili? risultati positivi?

- Ovviamente! I pazienti iniziano ad allontanarsi dall'atteggiamento del tipo "soffro, ho bisogno di cure, mi siederò qui sul divano mentre il medico trova una cura per la mia malattia" e si concentrano su come loro stessi possono farlo. aiutarsi ad affrontare il dolore e sentirsi meglio. Vediamo tali cambiamenti sia con i colloqui motivazionali che con approcci ipnotici più formali.

—Ci sono benefici nell’induzione formale della trance ipnotica, qualcosa che il colloquio motivazionale o la terapia cognitiva non possono affrontare, nel trattamento del dolore?

“Non so se ci siano dati su quanto sia importante l’orientamento formale, ma mi sembra che sia prezioso di per sé. C’è un’ipotesi che vorrei verificare con la mia ricerca. Nell'ipnosi formale, le persone sperimentano cambiamenti nel loro stato di coscienza. La loro coscienza diventa più flessibile. In uno stato di trance, le persone sperimentano cambiamenti più rapidi nel loro benessere, nel modo di pensare e nelle sensazioni, ed è più facile per loro adattarsi a cambiamenti simili in futuro. Tali tecniche possono essere utilizzate con maggior successo nella terapia cognitiva. L'ipnoterapeuta non ha nemmeno bisogno di mettere una persona in trance, può limitarsi a suggestioni indirette e questo consentirà alla sua coscienza di cambiare più velocemente.

Naturalmente, come hai detto tu, la trance ipnotica ha i suoi vantaggi. Lo stato di trance rende la mente più flessibile dal punto di vista cognitivo o percettivo. E parliamo di come si può cambiare l’atteggiamento di una persona nei confronti del dolore, di come fargli percepire il dolore in modo diverso.

— Nel tuo libro hai menzionato che le reazioni qualitative alla psicoterapia, il grado della loro espressione in persone diverse, possono variare notevolmente. Cosa puoi dire di tali differenze, quali differenze possono apparire in persone diverse o nella stessa persona, ma in situazioni diverse? Quali sono le ragioni di queste differenze? Questa è la prima domanda. E la seconda domanda: pensi che sia possibile trasformare una persona con bassa suscettibilità ipnotica in una persona altamente ricettiva?

— Una domanda molto interessante. Prima di tutto vorrei sottolineare che non esistono persone sensibili e insensibili, solo il grado di ricettività può essere diverso. Di conseguenza, una tecnica efficace è disponibile per tutti. Quindi, se un paziente, venendo a trovarmi, mi chiede: “Questo può aiutarmi?”, di solito rispondo: “Ognuno ha il suo tecnica efficace, e cercheremo di trovare il tuo." Alcune persone, ad esempio, notano un sonno migliore dopo le sessioni e, di conseguenza, la gravità del dolore diminuisce. Per altri, il dolore rimane allo stesso livello, ma la sensibilità ad esso è significativamente ridotta. Per altri, il dolore diminuisce molto poco, ma diventano più attivi nella vita, il che permette loro di prestare meno attenzione al dolore. Se parliamo specificamente di ridurre l’intensità del dolore, non succede a tutti. Ad esempio, nel caso del dolore alle estremità, la sua intensità diminuisce di circa il 60% e nel caso del dolore post-traumatico solo del 20%. Anche altri tipi di dolore rientrano in questi limiti. L'ho notato personalmente dolore neuropatico il dolore, che si verifica a causa di danni ai nervi, e in particolare il dolore neuropatico centrale, è più suscettibile alla correzione psicoterapeutica rispetto al dolore nocicettivo. È molto più facile da trattare rispetto, ad esempio, al dolore alla gamba o al braccio. La ragione di ciò, vedo, è che l'ipnosi influenza principalmente l'attività del cervello, quindi la riduzione della gravità del dolore in questo caso è significativa. Un altro fattore importante sono i problemi del sonno in una persona che soffre di dolore, che interferisce con il normale funzionamento del suo corpo. Nelle sindromi dolorose gravi l'intero corpo umano si indebolisce. Se i muscoli sono deboli, il dolore è più forte e più difficile da trattare. Pertanto, durante il trattamento è necessario tenere conto di indicatori come la qualità del sonno e l’attività generale del paziente e influenzarli. Non è meno difficile trattare le sindromi dolorose nelle persone in situazioni sociali difficili. Ogni persona è individuale. I livelli di sensibilità di ognuno sono diversi, ma terapia efficace può essere trovato per quasi tutti.

Pertanto, quasi tutti i pazienti possono trarre beneficio dall’ipnoterapia. E questo beneficio non si manifesta sempre direttamente nell’ambito della riduzione del dolore, a volte colpisce aspetti generali della vita di una persona, che svolgono anche un ruolo significativo nell’eliminazione delle sindromi dolorose; Penso che questo punto sia estremamente importante.

Ora risponderò alla seconda parte della tua domanda. Per le persone con bassa suscettibilità ipnotica, abbiamo diverse opzioni per aiutarle. Innanzitutto, possiamo espandere la portata degli obiettivi del trattamento, ovvero l’obiettivo del paziente potrebbe non essere solo il sollievo dal dolore, ma anche un aumento del livello di attività e della qualità della vita. Quando un cliente viene da me chiedendo sollievo dal dolore, cerco innanzitutto di aiutarlo ad espandere gli obiettivi della sua terapia. Sto cercando qualcosa che gli possa avvantaggiare. La suscettibilità ipnotica stessa è, ovviamente, importante, ma la sua importanza non è così alta. Quando un paziente viene da me, so sempre che quando se ne andrà si sentirà meglio. Non mi preoccupo che la terapia non sarà efficace a causa della bassa suscettibilità ipnotica del mio paziente. Parte del nostro programma di ricerca è scoprire se possiamo in qualche modo espandere i confini della sensibilità. Studiamo gli stati cerebrali che influenzano la suscettibilità all'ipnosi. Stiamo cercando di capire come varie tecniche, come la simulazione transcranica o il neurofeedback, aiutino i pazienti a sperimentare uno stato alterato di coscienza. Lasciatemi fare un esempio: uno dei miei pazienti non ha avuto praticamente alcun aiuto dall'ipnoterapia. E poi ho usato il metodo del feedback per mostrare dall'esterno come funziona il suo cervello. Avendo imparato a controllare le sue onde cerebrali, ha detto: “Sì, ora capisco di cosa stai parlando”. Tra 5-10 anni quest’area di ricerca diventerà molto popolare. Potremo spingere i nostri pazienti a cambiare la loro coscienza.

— Quando si lavora con la coscienza e gli stati di coscienza, si utilizza ancora un approccio più orientato alla biologia. Questa potrebbe essere la base per sviluppare programmi di formazione che consentirebbero alle persone di migliorare la propria suscettibilità ipnotica. Così fondamentale nuovo approccio sarà efficace per le persone con un livello basso o medio di suscettibilità all'ipnosi. Di solito, quando lavora con un paziente, l'ipnoterapeuta fa affidamento sulle sue prestazioni passate. Vedendo bassi risultati nel test di suscettibilità ipnotica, il terapista di solito rifiuta di usare l'ipnosi. Tuttavia, le tue parole contraddicono completamente questo approccio. Lei dice che nessuno dovrebbe essere “sminuito” quando usa l’ipnosi. Hanno solo bisogno che si insegni loro a trovare e utilizzare le proprie risorse interiori. Ho capito bene?

- Assolutamente! A tutti i pazienti con dolore cronico dovrebbe essere offerta l’ipnosi come opzione di trattamento. I risultati del test di sensibilità ipnotica da soli non possono svolgere un ruolo di primo piano nel prendere una decisione.

— Come fanno i pazienti che soffrono di dolore a fissare un appuntamento con voi? Certo, lavori in un centro di medicina riabilitativa, ma neurologi, ortopedici e altri specialisti ti indirizzano sempre i pazienti che soffrono di dolori? Come funziona questo processo?

— Collaboro con il centro di terapia del dolore. Se un paziente soffre di dolore cronico grave, di solito viene indirizzato a un centro di gestione del dolore. Naturalmente è fantastico avere buoni rapporti con neurologi, fisioterapisti e ortopedici, ma puoi semplicemente chiamare un centro del dolore e dire: “Posso aiutarti con il tuo lavoro con i pazienti, ho questi e questi esempi dell'efficacia del mio lavoro." Questo è il modo in cui i pazienti ottengono appuntamenti e cercano aiuto. È particolarmente importante che io insegni ai pazienti ad affrontare in modo indipendente il dolore cronico, a controllare il proprio corpo e non solo a infilare aghi o eseguire procedure mediche.

— Lei è il redattore capo di una rivista sulla gestione del dolore, dove vengono pubblicati articoli e risultati di ricerche sugli ultimi metodi di terapia del dolore. L’ipnosi è il metodo di gestione del dolore più supportato empiricamente e questa è una delle sue principali aree di applicazione. Sono molti gli studi che ne confermano l’efficacia. La domanda è: perché, data una così grande quantità di prove, l'ipnosi rimane un metodo di trattamento impopolare e perché gli specialisti sono diffidenti nei suoi confronti? Cosa limita l’uso dell’ipnosi e perché non fa ancora parte dei programmi standard per il trattamento del dolore cronico?

“L'immagine dell'ipnosi come mezzo di sottomissione, che costringe le persone a compiere inconsciamente qualsiasi azione, si è rafforzata nella nostra memoria. È così che vediamo l'ipnosi nei film e nei programmi TV. È molto difficile cambiare il comportamento e i sentimenti delle persone, anche con le prove. Pertanto, noi, come noti specialisti ed esperti, non dobbiamo solo impegnarci nella ricerca e nella ricerca di prove, ma anche cercare di cambiare l'atteggiamento della società nei confronti dell'ipnosi, dimostrandolo dal lato scientifico. Ad esempio, possiamo fornire queste informazioni durante un'intervista. Ma è importante non solo raccontare, è importante spiegare, mostrare esattamente come funziona l’ipnosi, quali sono i suoi meccanismi. L'ipnosi non è solo un trucco magico, perché è così che viene presentata nella cultura popolare. Inoltre, dovrebbe essere responsabilità del sistema sanitario ricercare e documentare le prove dell’efficacia dell’ipnosi. Ai nostri medici non viene insegnato come aiutare i pazienti a prendere il controllo della propria salute. Sanno solo fare diagnosi e prescrivere farmaci. Pertanto è necessario un certo “spostamento” nel sistema di formazione dei medici. È necessario introdurre l’idea che una buona assistenza sanitaria dovrebbe includere l’insegnamento dell’autocontrollo. E se riusciamo a dimostrare i cambiamenti positivi associati all’uso dell’ipnosi, diventerà più popolare.

— Raccontaci come stabilisci un piano di trattamento per un paziente, come costruisci obiettivi terapeutici a breve e lungo termine? Chi altro è coinvolto in questo processo? Prima hai detto che il dolore cronico può avere un impatto negativo sulla vita familiare e sociale del paziente. Come coinvolgi la famiglia e la comunità del cliente nel tuo lavoro?

— Per prima cosa eseguo la diagnostica, che richiede circa un'ora. Scopro il tipo di dolore, scopro se il paziente è depresso. Nelle sindromi dolorose croniche, la depressione è molto comune. La depressione è curabile e dovrebbe essere trattata per prima perché le persone depresse spesso hanno problemi di motivazione. Chiarisco anche se il paziente ha problemi di sonno e scopro il suo atteggiamento nei confronti del dolore. I pazienti vengono da me per chiedere aiuto, chiedendomi di alleviare loro il dolore o di insegnare loro tecniche di autocontrollo. Prima di iniziare il lavoro, stimo il volume previsto. Inoltre, chiedo della situazione familiare. Di solito la presenza o l'assenza del coniuge non è un fattore determinante nel lavoro, ma un cattivo rapporto tra i coniugi può aggravare il problema di fondo. Ci sono due estremi nelle famiglie. A volte i membri della famiglia lo mostrano iperprotettività. Il marito o la moglie dicono al paziente: "Rilassati, tesoro, mi occuperò io di tutto". In questi casi, il paziente diventa ancora più indifeso e le sue condizioni peggiorano. Ma accade il contrario, quando il coniuge inizia ad arrabbiarsi e a rimproverare la persona con dolore. Forse il dolore in questo caso è qualcosa di simile a una reazione difensiva stato stressante. Pertanto, ho bisogno di scoprire e valutare la situazione nella famiglia del mio paziente. Se ci sono problemi in famiglia, dobbiamo passare a un approccio terapeutico centrato sulla famiglia. Perché senza risolvere la situazione familiare non potremo andare avanti con le cure. Anche se il coniuge non può partecipare alle nostre sedute, io e il paziente discutiamo quali azioni possono intraprendere in coppia per migliorare le condizioni del mio paziente e aumentare la sua attività. Anche senza la presenza del coniuge, spiego al cliente come migliorare la comprensione reciproca e costringere il coniuge a reagire in modo più adeguato alla sua condizione. Tuttavia, non in tutti i casi le radici del problema si trovano nella famiglia o nell’ambiente, quindi il passo successivo è trovarne la causa. In generale, la valutazione preliminare consiste nel rispondere alle domande: il paziente soffre di depressione, problemi di sonno o di attività fisica, problemi di adattamento, difficoltà familiari e come il dolore influisce sulla qualità di vita complessiva del paziente. Valuto l’entità di questi problemi e quindi determino gli obiettivi della terapia. Prima di iniziare la terapia, immagino come vorrei che il paziente apparisse tra qualche mese, tra qualche anno, se il decorso del trattamento sarà favorevole. Quindi confronto la mia “immagine” con le aspettative del paziente e ne discutiamo. Onestamente dico al paziente cosa massimi risultati possiamo raggiungere. Discutiamo e concordiamo sugli obiettivi della terapia. Di solito sono gli stessi: migliorano il sonno, aumentano l’attività, riducono il dolore. Un paziente viene da me con un unico obiettivo: liberarsi dal dolore e lascia l'ufficio con un intero elenco di obiettivi per il prossimo futuro, e questa, mi sembra, è la cosa più importante. Di solito lascio che scelgano da soli gli obiettivi più importanti, questo ha un buon effetto sulla terapia.

— Ora vorrei parlare dei farmaci che usi. Dato che la depressione è spesso un fattore determinante nel dolore, quanto spesso prescrivi gli antidepressivi? O preferisci non usare antidepressivi? Se un paziente è mentalmente o fisicamente dipendente dai farmaci, ciò influisce sull'efficacia dell'ipnosi nella terapia?

— Tratto gli antidepressivi in modo diverso dagli oppioidi o dai sedativi. Nella mia pratica, ci sono stati diversi casi di leggero miglioramento della condizione con gli antidepressivi, ma c'erano anche quelli il cui miglioramento è stato molto significativo. Di solito l'assunzione di antidepressivi da soli non mi dà fastidio. L’unica volta che mi preoccupo è quando gli antidepressivi non funzionano come previsto o il paziente sta lavorando con un terapista che non ha abbastanza esperienza per prescrivere antidepressivi. Alcuni antidepressivi forniscono sollievo dal dolore, soprattutto in caso di lombalgia o mal di testa. Pertanto, non vedo nulla di sbagliato nell’uso di antidepressivi. Anche se niente di straordinario. Lavorare con uno psicoterapeuta qualificato che abbia esperienza nell’uso di antidepressivi può essere utile per il paziente. Inoltre, gli antidepressivi “qui e ora” e la terapia cognitivo comportamentale sono quasi ugualmente efficaci, ma a lungo termine la terapia cognitivo comportamentale dimostra una maggiore efficacia. Alcune persone credono che utilizzare entrambi i metodi sia più efficace che utilizzarne uno solo. Pertanto, non c’è niente di sbagliato con gli antidepressivi. Un’altra cosa è che quando si tratta la depressione, è necessario iniziare cambiando il modo di pensare della persona, sostituendo i pensieri depressivi con altri più ottimisti e motivanti con qualsiasi mezzo a noi noto. Posso farlo molto velocemente. Mi sembra che a lungo termine l'uso di antidolorifici oppioidi abbia pessimi risultati. Sono destinati ad alleviare il dolore a breve termine, ma successivamente il loro utilizzo aumenta la sensibilità al dolore. Se un paziente assume oppioidi, il mio obiettivo è riuscire a farne a meno entro 6-12 mesi.

Per quanto riguarda i sedativi, come il Valium, non li sopporto. Soprattutto se vengono utilizzati per eliminare i problemi del sonno. Cerco di fare tutto il possibile per aiutare il paziente a "scendere", utilizzando tecniche motivazionali, interviste, terapia cognitiva - qualunque cosa. Interferiscono davvero con il trattamento. Non so se influenzano l'efficacia dell'ipnoterapia. Sarebbe interessante condurre uno studio su questo, ma mi sembra che possano influenzare.

— Perché pensi che, col tempo, i farmaci inizino a funzionare contro i pazienti?

- Se si dà a un paziente una sostanza prodotta anche dal suo corpo, presto il corpo smetterà di produrre questa sostanza da solo. Quindi uno dei motivi è che una persona che assume oppioidi smette di produrre oppioidi endogeni. Ciò porta alla necessità di assumere sempre più antidolorifici. Inoltre, gli oppioidi influenzano l’intero cervello, non solo l’area responsabile della percezione del dolore. E compaiono problemi come stitichezza, disturbi mentali e simili. Una persona può anche diventare dipendente dai farmaci oppioidi. Il paziente inizia a cercare una cura per il dolore, piuttosto che cercare di rimettere il suo corpo in una migliore forma fisica per liberarsi dal dolore per lungo tempo. Ecco perché cerco diligentemente modi per aiutare i miei pazienti a gestire la situazione senza farmaci antidolorifici.

— Quali ricerche hai condotto sull'efficacia dell'ipnosi nel trattamento del dolore nei bambini?

“Ci sono un paio di studi pubblicati su questo tema, ed entrambi hanno avuto risultati positivi. Pertanto, disponiamo di una certa base di prove e, inoltre, un numero significativo di esperti lavora in questo settore. Una delle conclusioni importanti a cui sono giunti i ricercatori è che le persone che apprendono le basi dell'ipnoterapia durante l'infanzia possono usarla per tutta la vita. Ho anche insegnato ai miei figli tecniche di autoipnosi per eliminare il mal di testa o migliorare il sonno. Mi sembra che tali tecniche dovrebbero essere insegnate a scuola, insieme alle lezioni di educazione fisica. In modo che, oltre a rafforzare la loro forma fisica, possano imparare a controllare i loro pensieri e la loro coscienza. Qualsiasi persona i cui figli abbiano capacità simili riconosce la loro efficacia. Ma ovviamente sono necessarie ulteriori ricerche in questo settore. Pertanto, se i laureati cercano un campo in cui vorrebbero continuare a lavorare, offrirei loro la psicoterapia. Qui potranno costruire rapidamente una carriera e acquisire significato professionale.

— Il dolore stesso è un segnale che qualcosa non va nel corpo. Dov'è il confine tra il dolore come fonte di informazione, a proposito processi interni e la necessità di iniziare urgentemente il trattamento? Come separi questi aspetti?

— La cosa più importante in questo aspetto è il lavoro del paziente con un medico competente che sia in grado di aiutarlo. Dovrà capire se il dolore è informativo o ordinario, quello che comunemente viene chiamato dolore cronico, inveterato. Cioè, il paziente lo sente, ma non è un indicatore gravi violazioni nell'organismo. Questo tipo di dolore viene trattato meglio con l'ipnoterapia. Di solito il mio corpo percepisce le mie impostazioni ipnotiche come qualcosa di nuovo che merita attenzione. Una persona impara ad astrarre dal dolore, che non ha valore informativo, e a concentrarsi su altre cose. La cosa più importante è questa per tutti attività professionale Non ho mai incontrato un paziente che ignorasse il dolore associato a disturbi nel corpo.

— Come aiutare un paziente che non vuole partecipare attivamente al processo di ipnoterapia? Lei ha detto più volte che il paziente deve essere coinvolto attivamente nel processo di cura. Cosa fare con coloro che vogliono liberarsi del dolore, ma non vogliono lavorare attivamente per questo?

— Il dolore è in gran parte associato alla debolezza muscolare e una strategia per combatterlo è l’esercizio. Il paziente può dire che non è pronto per l'attività fisica. E poi cerco altri modi per migliorare le sue condizioni. Un altro modo è trovare strategie per modificare le risposte del cervello al dolore. Può essere efficace, ma solo per a breve termine. Tuttavia, forse questa tecnica dovrebbe essere studiata prima e solo successivamente passare alla stesura di un piano di attività fisica. E se sento un paziente dire: “Per favore, togli semplicemente il dolore”, non intraprendo il trattamento perché sarebbe uno spreco di tempo e denaro per il paziente. Prima di tutto cerco sempre di cambiare la visione della terapia da parte del paziente e solo dopo cerco modi che possano aiutarlo a lungo termine.

— Quali metodi specifici utilizzate per alleviare il dolore del paziente? Strategie e tecniche speciali: potresti descriverle brevemente?

“Agisco direttamente sulla corteccia cerebrale, cercando di utilizzare meno informazioni nocicettive. E utilizzo suggerimenti specifici per ridurre il dolore. Ad esempio: metti mentalmente il tuo dolore in una scatola, ora chiudila a chiave, ora metti la scatola in un'altra scatola e gettala nel fiume. Oppure suggerisco al paziente di immaginare come sta cambiando il suo stato di salute, di ricordare questo stato e di trasferirlo vita quotidiana. Utilizzo anche tecniche di sostituzione sensoriale per instillare sensazioni sensoriali più piacevoli nel paziente. Se parliamo di effetti mirati sulla corteccia cerebrale, cerco di lavorare anche con il sistema limbico. Dopotutto, sono strettamente interconnessi. Se una persona sente meno dolore, in realtà smette di disturbarlo. A volte questa tecnica è più efficace. L'ipnosi può essere utilizzata anche per aiutare il paziente a percepire il dolore in modo diverso. Se il paziente considera il suo dolore da incubo e terribile, allora la sua vita diventa da incubo e terribile. E quando, con l'aiuto dell'ipnosi, il paziente inizia a percepire il dolore in modo diverso, diventa meno pronunciato. Un'altra tecnica importante è far credere al paziente, con l'aiuto degli atteggiamenti, che, nonostante le sensazioni spiacevoli, il suo corpo funziona normalmente, è forte e resistente. Con l'aiuto dell'impianto, il paziente deve credere di poter muoversi senza danni e vivere una vita normale. E nonostante il disagio, sa essere forte e attivo. Quindi è molto importante influenzare direttamente il dolore, ma è altrettanto importante influenzare altre aree della percezione del dolore.

Si è notato che gli stessi stimoli dolorosi danno luogo a sensazioni diverse per natura e gravità in persone diverse. Anche all’interno della stessa persona, la reazione ad uno stimolo doloroso può cambiare nel tempo. È stato dimostrato che la natura della reazione dolorosa può essere influenzata da una serie di fattori, come le caratteristiche individuali della personalità, l’esperienza passata, le caratteristiche culturali, la capacità di apprendimento e, infine, le circostanze in cui si verifica l’effetto doloroso (Tyrer S.P., 1994). Secondo i concetti moderni, quando esposti a uno stimolo doloroso, vengono attivati meccanismi di tre livelli e il dolore ha, per così dire, tre radicali principali: fisiologico (funzionamento dei sistemi nocicettivo e antinocicettivo), comportamentale (postura dolorosa ed espressioni facciali, particolari linguaggio e attività motoria) e personali (pensieri, sentimenti, emozioni) (Sanders S.H., 1979). I fattori psicologici giocano un ruolo importante in questo, e la partecipazione e il contributo di questi fattori nella percezione del dolore differisce significativamente quando una persona sperimenta un dolore acuto, a breve termine o una condizione di dolore cronico.
I fattori psicologici sono di particolare importanza nelle sindromi dolorose croniche. Oggi il punto di vista più comune è che i disturbi psicologici siano primari, cioè siano inizialmente presenti anche prima della comparsa dei disturbi algici e, forse, predispongano al loro verificarsi (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Allo stesso tempo, il dolore a lungo termine può aggravare i disturbi emotivi (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990). Le manifestazioni più comuni del dolore cronico sono la depressione, l'ansia, le manifestazioni ipocondriache e dimostrative (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). È stato dimostrato che la presenza di questi disturbi aumenta la probabilità di disturbi dolorosi e il passaggio dal dolore episodico alla forma cronica.

Modelli biologici e cognitivo-comportamentali del dolore
Per studiare le sindromi dolorose acute e croniche vengono utilizzati due modelli ipotetici (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Il modello biologico (medico) vede il dolore come una sensazione basata su un danno tissutale o d’organo ed è utile per comprendere i meccanismi del dolore acuto. Allo stesso tempo, questo modello si rivela insufficiente per spiegare l’origine e il decorso delle condizioni di dolore cronico. Ad esempio, le domande rimangono poco chiare: “Perché due pazienti con la stessa posizione e grado di danno tissutale hanno percezioni significativamente diverse dell’intensità del dolore e della capacità di tollerarlo?” o "Perché asportazione chirurgica la fonte del dolore non sempre elimina completamente la sindrome dolorosa?

Secondo il modello cognitivo comportamentale, il dolore non è solo una sensazione, ma un complesso di esperienze multimodali. Quando si studia il dolore, è necessario studiare non solo i suoi meccanismi sensoriali, ma anche tenere conto delle caratteristiche cognitive, affettive e comportamentali che determinano la tolleranza al dolore del paziente, il comportamento del dolore e la capacità di affrontare il problema del dolore (Keefe F.J. et al. , 1994). Nei pazienti con sindromi dolorose croniche, è stato suggerito che le valutazioni cognitive influenzino in modo significativo le reazioni affettive e il comportamento, determinando l’attività fisica e l’adattamento. L'attenzione principale è rivolta a varie opzioni comportamento (attivo e passivo) e processi cognitivi (atteggiamento verso ciò che sta accadendo, speranze, aspettative, ecc.), che possono non solo supportare, ma anche aggravare il problema del dolore (Keefe F.J. et al., 1982). Ad esempio, i pazienti con dolore cronico che hanno aspettative pessimistiche negative sulla loro malattia sono spesso convinti della propria impotenza e non sono in grado di affrontare il dolore e di controllarsi. Questo tipo di valutazione cognitiva può non solo “risolvere” il problema del dolore per un lungo periodo, ma portare ad uno stile di vita passivo e ad un grave disadattamento psicosociale del paziente (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D.C. et al., 1992). Inoltre, è stato dimostrato che i processi cognitivi possono avere un impatto diretto sulla fisiologia del dolore, provocando un aumento della sensibilità dei recettori del dolore, una diminuzione dell’attività dei sistemi antinocicettivi, nonché l’attivazione dei meccanismi autonomici (Tyrer S.P. , 1994; Wayne AM, 1996).

Gestione di un paziente con sindrome da dolore cronico: il ruolo dell'anamnesi e dell'esame obiettivo
Quando esamina un paziente con dolore cronico, il medico deve affrontare diversi compiti: determinare se esistono prerequisiti organici per il dolore, cioè danni agli organi o ai tessuti; scoprire se tale danno si è verificato in passato e quali sono le sue conseguenze; ottenere informazioni quanto più complete possibili sugli interventi medici e di altro tipo a cui il paziente è stato precedentemente sottoposto, nonché sulle diagnosi che gli sono state fatte. Spesso, il presupposto del medico che il paziente abbia una malattia grave aiuta a “consolidare” la sindrome del dolore, la sua transizione verso una forma cronica e diventa causa di sofferenza mentale per il paziente. Il paziente dovrebbe essere attentamente interrogato sulle circostanze, compresi i fattori psicologici e le esperienze emotive che hanno preceduto o accompagnato la comparsa del dolore. Il dolore nella struttura della sindrome organica, più spesso descritto dai pazienti come noioso o doloroso, di solito ha una chiara localizzazione nell'area di un certo dermatomero, si intensifica solo con determinati movimenti o manipolazioni e spesso risveglia il paziente dal sonno. I pazienti affetti da sindromi dolorose psicogene, di regola, non localizzano bene il loro dolore: è presente in molte parti del corpo, può intensificarsi in una zona o nell'altra e non dipende dai movimenti; tale dolore è spesso descritto dai pazienti come “terribile”, “minaccioso” e “punizione per qualcosa”. Quando si esamina un paziente con dolore non organico, si verifica una reazione eccessiva e persino inadeguata da parte del paziente, debolezza in tutti i gruppi muscolari della zona del dolore e anche piccole manipolazioni da parte del medico possono aumentare il dolore. Inoltre, esiste una chiara discrepanza tra i sintomi oggettivi lievemente espressi e il vivido comportamento dimostrativo del paziente (Gould R. et al., 1986). Tuttavia, va ricordato che elementi di comportamento dimostrativo durante l'esame possono essere osservati anche in pazienti con sindromi dolorose organiche.

Le seguenti sono domande da porre a un paziente con dolore cronico che possono aiutare a distinguere tra sindromi dolorose organiche e psicogene (Tyrer S.P., 1992):

Quando si è manifestato il tuo dolore per la prima volta?
Dove senti dolore?
In quali circostanze si manifesta il dolore?
Quanto è intenso il tuo dolore?
Il dolore è presente durante tutta la giornata?
I movimenti e i cambiamenti di postura influiscono sul dolore?
Quali fattori: a) peggiorano il dolore; b) alleviano il dolore?
Da quando hai iniziato ad avere dolore, cosa hai fatto meno spesso e cosa più spesso?
Il dolore influenza il tuo umore e il tuo umore influenza il tuo dolore?
Che effetto hanno i farmaci sul tuo dolore?

Fattori predisponenti allo sviluppo della sindrome del dolore cronico
Il ruolo dei fattori familiari, culturali e sociali. Fattori familiari, socioeconomici e culturali, eventi della vita passata e la personalità del paziente possono predisporre allo sviluppo della sindrome del dolore cronico. In particolare, un'indagine speciale su pazienti con sindromi dolorose croniche ha mostrato che i loro parenti stretti spesso soffrivano di dolori lancinanti. In tali “famiglie del dolore”, un modello specifico di risposta al dolore può formarsi nel corso di diverse generazioni (Ross D.M., Ross S.A., 1988). È stato dimostrato che i bambini i cui genitori lamentavano spesso dolore sperimentavano vari episodi di dolore più spesso rispetto a quelli appartenenti a famiglie “non dolorose” (Robinson J.O. et al., 1990). Inoltre, i bambini tendevano ad adottare il comportamento doloroso dei loro genitori. È stato dimostrato che in una famiglia in cui uno dei coniugi mostra un'attenzione eccessiva, la probabilità di disturbi dolorosi nel secondo coniuge è significativamente più elevata che nelle famiglie normali (Flor H. et al., 1987). Lo stesso schema può essere rintracciato in relazione all’iperprotezione dei bambini da parte dei genitori. Anche le esperienze passate, in particolare l’abuso fisico o sessuale, possono avere un ruolo nel dolore successivo. Gli individui impegnati in lavori manuali pesanti sono più suscettibili allo sviluppo di dolore cronico e spesso esagerano i loro problemi di dolore nel tentativo di ottenere disabilità o lavoro più facile (Waddel G. et al., 1989). È stato inoltre dimostrato che quanto più basso è il livello culturale e intellettuale del paziente, tanto maggiore è la probabilità di sviluppare sindromi dolorose psicogene e disturbi somatoformi. Tutti questi fatti confermano l’importante ruolo dei fattori familiari, culturali e sociali nello sviluppo delle sindromi dolorose croniche.

Il ruolo dei tratti della personalità
Da molti anni in letteratura si discute sul ruolo delle caratteristiche personali dell’individuo nello sviluppo e nel decorso delle sindromi dolorose. La struttura della personalità, che si forma fin dall'infanzia ed è determinata da fattori genetici e ambientali, soprattutto culturali e sociali, è fondamentalmente una caratteristica stabile insita in ogni individuo e, in generale, conserva il suo nucleo dopo aver raggiunto l'età adulta. Sono le caratteristiche della personalità che determinano la reazione di una persona al dolore e il suo comportamento doloroso, la capacità di tollerare gli stimoli dolorosi, la gamma di sensazioni emotive in risposta al dolore e i modi per superarlo. Ad esempio, è stata trovata una correlazione significativa tra la tolleranza al dolore (soglia del dolore) e tratti della personalità come intra- ed estroversione e nevroticismo (nevroticismo) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Durante il dolore, gli estroversi esprimono le proprie emozioni in modo più vivido e sono in grado di ignorare le influenze sensoriali dolorose. Allo stesso tempo, gli individui nevrotici e introversi (ritirati) “soffrono in silenzio” e sono più sensibili a qualsiasi stimolo doloroso. Risultati simili sono stati ottenuti in individui con ipnotizzabilità bassa e alta. Gli individui altamente ipnotizzabili affrontavano il dolore più facilmente, trovando modi per superarlo molto più velocemente rispetto agli individui poco ipnotizzabili. Inoltre, le persone con una visione ottimistica della vita sono più tolleranti al dolore rispetto ai pessimisti (Taenzer P. et al., 1986). Uno degli studi più ampi in questo ambito ha dimostrato che i pazienti con sindromi dolorose croniche sono caratterizzati non solo da tratti di personalità ipocondriaci, dimostrativi e depressivi, ma anche da manifestazioni dipendenti, passivo-aggressive e masochistiche (Fishbain D.A. et al., 1986). È stato ipotizzato che gli individui sani con questi tratti della personalità abbiano maggiori probabilità di sviluppare dolore cronico.

Il ruolo dei disturbi emotivi
Le differenze individuali nelle risposte dei pazienti al dolore sono spesso associate alla presenza di disturbi emotivi, di cui l'ansia è il più comune. Studiando la relazione tra ansia personale e grado di dolore insorto nel periodo postoperatorio, si è scoperto che il dolore più pronunciato dopo l'intervento chirurgico è stato osservato in quei pazienti che presentavano livelli massimi di ansia personale nel periodo preoperatorio (Taenzer P. et al ., 1986). La modellazione dell’ansia acuta viene spesso utilizzata dai ricercatori per studiarne l’effetto sul decorso delle sindromi dolorose. È interessante notare che un aumento dell’ansia non porta sempre ad un aumento del dolore. Il disagio acuto, come la paura, può sopprimere il dolore in una certa misura, forse stimolando il rilascio di oppioidi endogeni (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Tuttavia, l'ansia anticipatoria, spesso simulata sperimentalmente (ad esempio, con la minaccia di scossa elettrica), provoca un oggettivo aumento della sensibilità al dolore, della tensione emotiva e della frequenza cardiaca. È stato dimostrato che i livelli massimi di dolore e ansia si osservano nei pazienti alla fine del periodo di attesa. È anche noto che i pensieri ansiosi “intorno” al dolore stesso e alla sua fonte aumentano la percezione del dolore, mentre l’ansia per qualsiasi altra ragione ha l’effetto opposto, alleviando il dolore (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989). . È noto che l'uso di tecniche di rilassamento psicologico può ridurre significativamente l'intensità del dolore in pazienti con varie sindromi dolorose (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). Allo stesso tempo, un’elevata ansia come risposta a un disagio emotivo acuto può annullare il risultato ottenuto e causare nuovamente un aumento del dolore (Mallow R.M. et al., 1989). Inoltre, l’elevata ansia del paziente influenza negativamente la sua scelta delle strategie di gestione del dolore. Le tecniche cognitivo-comportamentali sono più efficaci se è possibile ridurre innanzitutto il livello di ansia del paziente (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

Comportamento doloroso
L'intera varietà di reazioni comportamentali che si verificano in una persona durante periodi di dolore acuto o cronico è riunita sotto il termine "comportamento doloroso", che comprende reazioni verbali (esprimere lamentele, esclamazioni, sospiri, gemiti) e non verbali (smorfia di dolore , postura antalgica, toccante zona del dolore, limitazione dell'attività fisica, assunzione di farmaci) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Il comportamento doloroso di un individuo non dipende solo dalla natura e dall’intensità del dolore, ma è in gran parte determinato dalle caratteristiche della sua personalità e da fattori esterni, ad esempio la reazione delle persone che lo circondano.

Il comportamento doloroso può avere Influenza negativa su un paziente con dolore cronico, principalmente a causa di due meccanismi: rinforzo (supporto esterno) e influenza diretta sul disadattamento del paziente (Fordyce W.E., 1976). Il meccanismo di rinforzo è che dimostrando il suo dolore al medico o alle persone che lo circondano, il paziente riceve simpatia e sostegno da loro. In questo caso, sembra che utilizzi comportamenti dolorosi per raggiungere determinati obiettivi: evitare di svolgere compiti indesiderati, ottenere un lavoro più facile o ottenere una disabilità. Maggiore è l'attenzione e il sostegno che il paziente riceve dagli altri, più spesso utilizza il comportamento doloroso per i propri scopi, il che alla fine porta al consolidamento e alla persistenza. problema del dolore. Inoltre, manifestazioni di comportamento doloroso come limitazione dell'attività fisica, posa forzata, la necessità di aiuto esterno, ecc., limitano di per sé l’attività e l’adattamento del paziente e lo “spengono” dalla vita normale per lungo tempo.

Alcuni studi hanno dimostrato che il grado di comportamento doloroso è correlato valutazione soggettiva intensità del dolore dei pazienti: maggiore è l'intensità soggettiva del dolore, più pronunciato è il comportamento doloroso (Keefe 1982). Un’influenza significativa sulla natura del comportamento doloroso nei pazienti con sindromi dolorose croniche è esercitata da fattori cognitivi, come l’atteggiamento verso la malattia, la disponibilità a “combattere”, la speranza nella guarigione o, al contrario, la mancanza di fiducia nella guarigione (Fordyce W.E., 1976; Keefe FJ et al., 1994). Si è notato, ad esempio, che i credenti sopportano più facilmente il dolore e trovano rapidamente il modo di superarlo.

Strategie per affrontare il dolore
Molti studi specifici sono stati dedicati alla capacità dei pazienti “dolorosi” di affrontare il proprio dolore. L'insieme di tecniche cognitive e comportamentali utilizzate dai pazienti con sindromi dolorose croniche per affrontare il dolore, ridurne l'intensità o venire a patti con esso sono chiamate strategie di coping del dolore, o strategie di coping. Le strategie di coping per il dolore cronico sono di particolare importanza (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Secondo uno dei metodi ampiamente utilizzati per studiare le strategie di coping, le più comuni sono diverse strategie di coping, come: distogliere l'attenzione dal dolore, reinterpretare il dolore, ignorare il dolore, pregare e sperare, catastrofizzare (Rosenstiel A.K., Keefe F.J. et al., 1983). È stata dimostrata una relazione significativa tra il tipo di strategie di coping utilizzate e parametri quali l’intensità del dolore, il benessere fisico generale, il grado di attività e prestazione, il livello di disagio psicologico(Ryabus M.V., 1998). I pazienti che utilizzano attivamente strategie multiple hanno livelli di dolore significativamente più bassi e sono generalmente più tolleranti al dolore. È stato dimostrato che l’addestramento all’uso di strategie più avanzate può migliorare il controllo psicologico del dolore, aumentare l’attività fisica e la qualità della vita dei pazienti (Rosenstief A.K., Keefe F.J. et al., 1983; Ryabus M.V., 1998). A questo scopo vengono utilizzate diverse tecniche cognitivo-comportamentali, come il rilassamento psicologico, il biofeedback, esercizi con immagini immaginarie, ecc.

Dolore e disturbi mentali
È noto che i disturbi mentali possono contribuire allo sviluppo di sindromi dolorose in tre varianti principali: come parte di un disturbo isterico o ipocondriaco, in combinazione con depressione e in condizioni psicotiche (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S.P., 1992) .

Il dolore si riscontra spesso in pazienti con disturbi ipocondriaci dimostrativi e in molti casi è l'unica manifestazione di disagio psicologico. Tipicamente, i pazienti che non sono in grado di riconoscere la presenza di un conflitto psicologico esprimono le loro esperienze emotive sotto forma di dolore o altri sintomi somatici e sono classificati come affetti da un disturbo somatoforme (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S.P., 1992). esagerare i propri sintomi per convincere il medico che si tratta di una grave malattia. I pazienti spesso sperimentano un sollievo significativo non appena il medico fa una diagnosi. malattia specifica, a condizione che non sia progressivo e abbia una buona prognosi. La triade caratteristica della nevrosi ipocondriaca – una convinzione persistente nella presenza di una malattia, paura della stessa e preoccupazione per i propri sintomi corporei – si riscontra raramente nei pazienti con dolore cronico.

Dolore e depressione
Il dolore cronico è spesso associato alla depressione. Al 30-40% dei pazienti con sindromi dolorose croniche viene diagnosticata la depressione in conformità con i criteri diagnostici accettati (Fields H., 1991). È stato dimostrato che la depressione del paziente, di regola, prima o poi porterà all'emergere dell'una o dell'altra sindrome del dolore - la cosiddetta sindrome "depressione-dolore" (Rudy T.E. et al., 1988; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Pertanto, un'indagine speciale ha permesso di identificare un certo livello di depressione nei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche di varie localizzazioni anche prima della comparsa dei primi disturbi dolorosi.

Vengono discussi tre possibili meccanismi della relazione tra dolore e depressione: la sindrome del dolore a lungo termine porta allo sviluppo della depressione; la depressione precede l'insorgenza del dolore e il dolore è spesso la prima manifestazione di un disturbo depressivo e, infine, la depressione e il dolore si sviluppano indipendentemente l'uno dall'altro ed esistono in parallelo (Blumer D., Heiborn M., 1981). È molto probabile che la depressione sia il fattore predisponente più importante per lo sviluppo del dolore cronico e la trasformazione del dolore episodico in dolore cronico (Kolosova O.A., 1991; Fields H., 1991). Tuttavia, non si può negare che la sindrome del dolore a lungo termine, che porta sofferenza al paziente, a sua volta contribuisce all'approfondimento dei disturbi depressivi e di altri disturbi emotivi. Anche lasciando da parte la questione del primato e del secondario disturbi depressivi Nei pazienti con sindromi dolorose, è chiaro che la depressione è una componente critica di molte condizioni di dolore cronico e richiede un trattamento.

Sebbene esistano opinioni diverse sulla stretta connessione tra dolore e depressione, le più riconosciute sono le idee sui meccanismi neurochimici generali di questi due fenomeni (Tyrer S.P., 1992; Wayne A.M., 1996). È stato anche dimostrato che nella depressione la trasmissione sensoriale del dolore è facilitata dalla focalizzazione somatica, ovvero una maggiore attenzione alla zona del dolore (Geisser M.E. et al., 1994). Uno stato depressivo provoca un comportamento doloroso specifico in un paziente con dolore cronico e porta a una limitazione significativa nella scelta delle strategie di coping del dolore, di cui quella catastrofica è la più comune. Di conseguenza, i pazienti iniziano a percepire il dolore come una condizione che minaccia la loro salute o addirittura la vita e diventano ancora più depressi. Alla fine, perdono la fiducia nella possibilità di superare il problema del dolore e la speranza in una cura, vedono il loro futuro come tetro e senza speranza e rinunciano completamente alla lotta. Nei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche e depressione, di norma, l'adattamento sociale e professionale è interrotto e la qualità della vita è significativamente ridotta. Un accompagnamento comune della depressione è la rabbia o l’amarezza. Quanto più il dolore cronico limita l'attività vitale e interferisce con la qualità della vita del paziente, tanto più diventa irritabile e arrabbiato.

Va sottolineato l’ovvio collegamento tra umore depresso e indicatori di sensibilità al dolore. Negli esperimenti, è stato possibile dimostrare che simulando uno stato d'animo depressivo di fondo (lettura di testi dal contenuto corrispondente), la tolleranza dei soggetti allo stress da freddo è diminuita, mentre l'intensità delle sensazioni del dolore (secondo scale analogiche visive e verbali) è rimasta invariata (McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Al contrario, il miglioramento dell’umore è stato accompagnato da un aumento della resistenza allo stress da freddo. Numerosi studi hanno suggerito che l’umore di fondo influenza piuttosto la componente comportamentale della risposta a uno stimolo doloroso che l’intensità del dolore, cioè determina la capacità di affrontare il dolore (Fordyce W.E., 1976; Zelman D.C. et al., 1991).

Nella classificazione sviluppata dall'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), il dolore di natura inorganica in combinazione con la depressione è considerato come categoria separata. È noto che in questi pazienti la soluzione più efficace è la psicoterapia e il trattamento con antidepressivi, piuttosto che la monoterapia con analgesici.

Pertanto, i fattori psicologici determinano la predisposizione dell'individuo allo sviluppo di sindromi dolorose, hanno un impatto significativo sul comportamento doloroso e sulla scelta delle strategie di gestione del dolore, svolgono un ruolo di primo piano nella trasformazione del dolore episodico in dolore cronico e determinano anche in gran parte le prospettive di trattamento. e prognosi. Nel trattamento delle sindromi dolorose, soprattutto quelle con decorso cronico, è necessario tenere conto di una serie di aspetti cognitivo-comportamentali e, insieme ai farmaci psicotropi, includere tecniche specifiche nei regimi terapeutici, come: rilassamento psicologico e auto-allenamento, biofeedback, formazione in strategie più progressive per il superamento del dolore.

In conclusione, è necessario sottolineare ancora una volta che lo studio di un paziente con sindrome da dolore cronico si compone di diverse fasi:

Esclusione di una causa organica della sindrome dolorosa
Individuazione dei prerequisiti psicologici, socioculturali e familiari per lo sviluppo della sindrome del dolore - Assunzione sulla natura psicogena della sindrome del dolore
Valutazione del grado dei disturbi mentali e/o emotivo-personali esistenti (nevrosi isterica o ipocondriaca, disturbo somatoforme, depressione, ansia, rabbia, paura, ecc.) - Esclusione o conferma della diagnosi malattia mentale
Studio dei fattori cognitivo-comportamentali e del grado di adattamento del paziente (natura del comportamento doloroso, scelta delle strategie di coping del dolore, valutazione della qualità della vita)
Selezione dell'approccio terapeutico ottimale (combinazione della farmacoterapia psicotropa con tecniche psicologiche e comportamentali).

I fattori psicologici sono di particolare importanza nelle sindromi dolorose croniche. Oggi il punto di vista più comune è che i disturbi psicologici siano primari, cioè sono presenti inizialmente anche prima della comparsa dei disturbi algici e, forse, predispongono alla loro insorgenza (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Allo stesso tempo, il dolore a lungo termine può aggravare i disturbi emotivi (Sanders S. H., 1979; Wade J. B., 1990). Le manifestazioni più comuni del dolore cronico sono la depressione, l'ansia, le manifestazioni ipocondriache e dimostrative (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). È stato dimostrato che la presenza di questi disturbi aumenta la probabilità di disturbi dolorosi e il passaggio dal dolore episodico alla forma cronica.

Modelli biologici e cognitivo-comportamentali del dolore

Per studiare le sindromi dolorose acute e croniche vengono utilizzati due modelli ipotetici (Keefe F. J., Lefebre J., 1994). Il modello biologico (medico) vede il dolore come una sensazione basata su un danno tissutale o d’organo ed è utile per comprendere i meccanismi del dolore acuto. Allo stesso tempo, questo modello si rivela insufficiente per spiegare l’origine e il decorso delle condizioni di dolore cronico. Ad esempio, le domande rimangono poco chiare: “Perché due pazienti con la stessa posizione e grado di danno tissutale hanno percezioni significativamente diverse dell’intensità del dolore e della capacità di tollerarlo?” oppure “Perché la rimozione chirurgica della fonte del dolore non sempre elimina completamente la sindrome del dolore?”

Secondo il modello cognitivo comportamentale, il dolore non è solo una sensazione, ma un complesso di esperienze multimodali. Quando si studia il dolore, è necessario studiare non solo i suoi meccanismi sensoriali, ma anche tenere conto delle caratteristiche cognitive, affettive e comportamentali che determinano la tolleranza al dolore del paziente, il comportamento del dolore e la capacità di affrontare il problema del dolore (Keefe F. J. et al. , 1994). Nei pazienti con sindromi dolorose croniche, è stato suggerito che le valutazioni cognitive influenzino in modo significativo le reazioni affettive e il comportamento, determinando l’attività fisica e l’adattamento. L'attenzione principale è rivolta a varie opzioni comportamentali (attive e passive) e processi cognitivi (atteggiamento verso ciò che sta accadendo, speranze, aspettative, ecc.), che possono non solo supportare, ma anche aggravare il problema del dolore (Keefe F. J. et al. , 1982). Ad esempio, i pazienti con dolore cronico che hanno aspettative pessimistiche negative sulla loro malattia sono spesso convinti della propria impotenza e non sono in grado di affrontare il dolore e di controllarsi. Questo tipo di valutazione cognitiva può non solo “risolvere” il problema del dolore per un lungo periodo, ma portare ad uno stile di vita passivo e ad un grave disadattamento psico-sociale del paziente (Rudy T. F. et al., 1988; Turk D. C. et al., 1992 ). Inoltre, è stato dimostrato che i processi cognitivi possono avere un impatto diretto sulla fisiologia del dolore, provocando un aumento della sensibilità dei recettori del dolore, una diminuzione dell’attività dei sistemi antinocicettivi, nonché l’attivazione dei meccanismi autonomici (Tyrer S. P. , 1994; Wayne A.M., 1996).

Gestione di un paziente con sindrome da dolore cronico: il ruolo dell'anamnesi e dell'esame obiettivo

Quando esamina un paziente con dolore cronico, il medico deve affrontare diversi compiti: determinare se esistono prerequisiti organici per il dolore, ad es. danni ad organi o tessuti: scoprire se tali danni si sono verificati in passato e quali sono le conseguenze; ottenere informazioni quanto più complete possibili sugli interventi medici e di altro tipo a cui il paziente è stato precedentemente sottoposto, nonché sulle diagnosi che gli sono state fatte. Spesso, il presupposto del medico che il paziente abbia una malattia grave aiuta a “consolidare” la sindrome del dolore, la sua transizione verso una forma cronica e diventa causa di sofferenza mentale per il paziente. Il paziente dovrebbe essere attentamente interrogato sulle circostanze, compresi i fattori psicologici e le esperienze emotive che hanno preceduto o accompagnato la comparsa del dolore. Il dolore nella struttura della sindrome organica, più spesso descritto dai pazienti come noioso o doloroso, di solito ha una chiara localizzazione nell'area di un certo dermatomero, si intensifica solo con determinati movimenti o manipolazioni e spesso risveglia il paziente dal sonno. I pazienti affetti da sindromi dolorose psicogene, di regola, non localizzano bene il loro dolore: è presente in molte parti del corpo, può intensificarsi in una zona o nell'altra e non dipende dai movimenti; tale dolore è spesso descritto dai pazienti come “terribile”, “minaccioso” e “punizione per qualcosa”. Quando si esamina un paziente con dolore non organico, si verifica una reazione eccessiva e persino inadeguata da parte del paziente, debolezza in tutti i gruppi muscolari della zona del dolore e anche piccole manipolazioni da parte del medico possono aumentare il dolore. Inoltre, esiste una chiara discrepanza tra i sintomi oggettivi lievemente espressi e il vivido comportamento dimostrativo del paziente (Gould R. et al., 1986). Tuttavia, va ricordato che elementi di comportamento dimostrativo durante l'esame possono essere osservati anche in pazienti con sindromi dolorose organiche.

Di seguito sono riportate le domande da porre a un paziente con dolore cronico che possono aiutare nella diagnosi differenziale delle sindromi dolorose organiche e psicogene (Tyrer S. P., 1992):

Quando si è manifestato il tuo dolore per la prima volta?

Dove senti dolore?

In quali circostanze si manifesta il dolore?

Quanto è intenso il tuo dolore?

Il dolore è presente durante tutta la giornata?

I movimenti e i cambiamenti di postura influiscono sul dolore?

Quali fattori: a) peggiorano il dolore; b) alleviare il dolore?

Da quando hai iniziato ad avere dolore, cosa hai fatto meno spesso e cosa più spesso?

Il dolore influenza il tuo umore e il tuo umore influenza il tuo dolore?

Che effetto hanno i farmaci sul tuo dolore?

Fattori predisponenti allo sviluppo della sindrome del dolore cronico

Il ruolo dei fattori familiari, culturali e sociali. Fattori familiari, socioeconomici e culturali, eventi della vita passata, nonché la personalità del paziente possono predisporre allo sviluppo della sindrome del dolore cronico. In particolare, un'indagine speciale su pazienti con sindromi dolorose croniche ha mostrato che i loro parenti stretti spesso soffrivano di dolori lancinanti. In tali “famiglie del dolore”, un modello specifico di risposta al dolore può formarsi nel corso di diverse generazioni (Ross D. M., Ross S. A., 1988). È stato dimostrato che i bambini i cui genitori lamentavano spesso dolore sperimentavano vari episodi di dolore più spesso rispetto a quelli appartenenti a famiglie “non dolorose” (Robinson J. O. et al., 1990). Inoltre, i bambini tendevano ad adottare il comportamento doloroso dei loro genitori. È stato dimostrato che in una famiglia in cui uno dei coniugi mostra un'attenzione eccessiva, la probabilità di disturbi dolorosi nel secondo coniuge è significativamente più elevata che nelle famiglie normali (Flor H. et al., 1987). Lo stesso schema può essere rintracciato in relazione all’iperprotezione dei bambini da parte dei genitori. Anche le esperienze passate, in particolare l’abuso fisico o sessuale, possono avere un ruolo nel dolore successivo. Gli individui impegnati in lavori manuali pesanti sono più suscettibili allo sviluppo di dolore cronico e spesso esagerano i loro problemi di dolore nel tentativo di ottenere disabilità o lavoro più facile (Waddel G. et al., 1989). È stato inoltre dimostrato che quanto più basso è il livello culturale e intellettuale del paziente, tanto maggiore è la probabilità di sviluppare sindromi dolorose psicogene e disturbi somatoformi. Tutti questi fatti confermano l’importante ruolo dei fattori familiari, culturali e sociali nello sviluppo delle sindromi dolorose croniche.

Il ruolo dei tratti della personalità. Da molti anni in letteratura si discute sul ruolo delle caratteristiche personali dell’individuo nello sviluppo e nel decorso delle sindromi dolorose. La struttura della personalità, che si forma fin dall'infanzia ed è determinata da fattori genetici e ambientali esterni, principalmente culturali e sociali, è fondamentalmente una caratteristica stabile insita in ogni individuo e, in generale, conserva il suo nucleo dopo aver raggiunto l'età adulta. Sono le caratteristiche della personalità che determinano la reazione di una persona al dolore e il suo comportamento doloroso, la capacità di tollerare gli stimoli dolorosi, la gamma di sensazioni emotive in risposta al dolore e i modi per superarlo. Ad esempio, è stata trovata una correlazione significativa tra la tolleranza al dolore (soglia del dolore) e tratti della personalità come intra- ed estroversione e nevroticismo (nevroticismo) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Durante il dolore, gli estroversi esprimono le proprie emozioni in modo più vivido e sono in grado di ignorare le influenze sensoriali dolorose. Allo stesso tempo, gli individui nevrotici e introversi (ritirati) “soffrono in silenzio” e sono più sensibili a qualsiasi stimolo doloroso. Risultati simili sono stati ottenuti in individui con ipnotizzabilità bassa e alta. Gli individui altamente ipnotizzabili affrontavano il dolore più facilmente, trovando modi per superarlo molto più velocemente rispetto agli individui poco ipnotizzabili. Inoltre, le persone con una visione ottimistica della vita sono più tolleranti al dolore rispetto ai pessimisti (Taenzer P. et al., 1986). Uno degli studi più ampi in questo settore ha dimostrato che i pazienti con sindromi dolorose croniche sono caratterizzati non solo da tratti di personalità ipocondriaci, dimostrativi e depressivi, ma anche da manifestazioni dipendenti, passivo-aggressive e masochistiche (Fishbain D. A. et al., 1986). È stato ipotizzato che gli individui sani con questi tratti della personalità abbiano maggiori probabilità di sviluppare dolore cronico.

Il ruolo dei disturbi emotivi. Le differenze individuali nelle risposte dei pazienti al dolore sono spesso associate alla presenza di disturbi emotivi, di cui l'ansia è il più comune. Quando si studia la relazione tra ansia di tratto e il grado di dolore che si manifesta periodo postoperatorio, si è scoperto che il dolore più pronunciato dopo l'intervento chirurgico è stato osservato in quei pazienti che avevano livelli massimi di ansia personale nel periodo preoperatorio (Taenzer P. et al., 1986). La modellazione dell’ansia acuta viene spesso utilizzata dai ricercatori per studiarne l’effetto sul decorso delle sindromi dolorose. È interessante notare che un aumento dell’ansia non porta sempre ad un aumento del dolore. Il disagio acuto, come la paura, può sopprimere il dolore in una certa misura, forse stimolando il rilascio di oppioidi endogeni (Absi M. A., Rokke P. D., 1991). Tuttavia, l'ansia anticipatoria, spesso simulata sperimentalmente (ad esempio, con la minaccia di scossa elettrica), provoca un oggettivo aumento della sensibilità al dolore, della tensione emotiva e della frequenza cardiaca. È stato dimostrato che i livelli massimi di dolore e ansia si osservano nei pazienti alla fine del periodo di attesa. È anche noto che i pensieri ansiosi “intorno” al dolore stesso e alla sua fonte aumentano la percezione del dolore, mentre l’ansia per qualsiasi altra ragione ha l’effetto opposto, alleviando il dolore (McCaul K. D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. et al., 1989). . È noto che l'uso di tecniche di rilassamento psicologico può ridurre significativamente l'intensità del dolore in pazienti con varie sindromi dolorose (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). Allo stesso tempo, un’elevata ansia come risposta a un disagio emotivo acuto può annullare i risultati ottenuti e causare nuovamente un aumento del dolore (Mallow R. M. et al., 1989). Inoltre, l’elevata ansia del paziente influenza negativamente la sua scelta delle strategie di gestione del dolore. Le tecniche cognitivo-comportamentali risultano più efficaci se prima si riesce a ridurre il livello di ansia del paziente (McCracken L. M., Gross R. T., 1993).

Comportamento doloroso

L'intera varietà di reazioni comportamentali che si verificano in una persona durante periodi di dolore acuto o cronico è riunita sotto il termine "comportamento doloroso", che comprende reazioni verbali (esprimere lamentele, esclamazioni, sospiri, gemiti) e non verbali (smorfia di dolore , postura antalgica, toccare la zona dolorante, limitazione dell'attività fisica, assunzione di farmaci) (Turk D. C., 1983; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Il comportamento doloroso di un individuo non dipende solo dalla natura e dall’intensità del dolore, ma è in gran parte determinato dalle caratteristiche della sua personalità e da fattori esterni, ad esempio la reazione delle persone che lo circondano.

Il comportamento doloroso può avere un impatto negativo su un paziente con dolore cronico, principalmente attraverso due meccanismi: rinforzo (supporto esterno) e un effetto diretto sul disadattamento del paziente (Fordyce W. E., 1976). Il meccanismo di rinforzo è che dimostrando il suo dolore al medico o alle persone che lo circondano, il paziente riceve simpatia e sostegno da loro. In questo caso, sembra che utilizzi comportamenti dolorosi per raggiungere determinati obiettivi: evitare di svolgere compiti indesiderati, ottenere un lavoro più facile o ottenere una disabilità. Maggiore è l'attenzione e il sostegno che il paziente riceve dagli altri, più spesso utilizza il comportamento doloroso per i propri scopi, il che alla fine porta al consolidamento e alla persistenza del problema del dolore. Inoltre, tali manifestazioni del comportamento doloroso come la limitazione dell'attività fisica, la postura forzata, la necessità di aiuto esterno, ecc., limitano esse stesse l'attività e l'adattamento del paziente e lo "spengono" dalla vita normale per lungo tempo.

Alcuni studi hanno dimostrato che il grado di comportamento doloroso è correlato alla valutazione soggettiva dell'intensità del dolore da parte dei pazienti: maggiore è l'intensità soggettiva del dolore, più pronunciato è il comportamento doloroso (Keefe 1982). Un’influenza significativa sulla natura del comportamento doloroso nei pazienti con sindromi dolorose croniche è esercitata da fattori cognitivi, come l’atteggiamento verso la malattia, la disponibilità a “combattere”, la speranza nella guarigione o, al contrario, la mancanza di fiducia nella guarigione (Fordyce W. E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Si è notato, ad esempio, che i credenti sopportano più facilmente il dolore e trovano rapidamente il modo di superarlo.

Strategie per affrontare il dolore

Molti studi specifici sono stati dedicati alla capacità dei pazienti “dolorosi” di affrontare il proprio dolore. L'insieme di tecniche cognitive e comportamentali utilizzate dai pazienti affetti da sindromi dolorose croniche per affrontare il proprio dolore, ridurne l'intensità, o venire a patti con esso sono chiamate strategie di coping del dolore, o coping technologies (dall'inglese, to coping). Le strategie di coping per il dolore cronico sono di particolare importanza (Fordyce W. E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Secondo uno dei metodi ampiamente utilizzati per studiare le strategie di coping, le più comuni sono diverse strategie di coping, come: distogliere l'attenzione dal dolore, reinterpretare il dolore, ignorare il dolore, le preghiere e le speranze, catastrofizzare (Rosenstiel A. K., Keefe F. J. et al , 1983). È stata dimostrata una relazione significativa tra il tipo di strategie di coping utilizzate e parametri quali l'intensità del dolore, il benessere fisico generale, il grado di attività e prestazione e il livello di disagio psicologico (Ryabus M.V., 1998). I pazienti che utilizzano attivamente strategie multiple hanno livelli di dolore significativamente più bassi e sono generalmente più tolleranti al dolore. È stato dimostrato che l’addestramento all’uso di strategie più avanzate può migliorare il controllo psicologico del dolore, aumentare l’attività fisica e la qualità della vita dei pazienti (Rosenstief A.K., Keefe F.J. et al., 1983; Ryabus M.V., 1998). A questo scopo vengono utilizzate diverse tecniche cognitivo-comportamentali, come il rilassamento psicologico, il biofeedback, esercizi con immagini immaginarie, ecc.

Dolore e disturbi mentali

È noto che i disturbi mentali possono contribuire allo sviluppo di sindromi dolorose in tre varianti principali: come parte di un disturbo isterico o ipocondriaco, in combinazione con depressione e in condizioni psicotiche (Fishbain D. A. et al., 1986; Tyrer S. P., 1992) .

Il dolore si riscontra spesso in pazienti con disturbi ipocondriaci dimostrativi e in molti casi è l'unica manifestazione di disagio psicologico. Tipicamente, i pazienti che non sono in grado di riconoscere la presenza di un conflitto psicologico esprimono le loro esperienze emotive sotto forma di dolore o altri sintomi somatici e sono classificati come affetti da un disturbo somatoforme (Lipowski Z. J., 1988; Tyrer S. P., 1992). esagerare i propri sintomi per convincere il medico che si tratta di una grave malattia. Spesso i pazienti sperimentano un notevole sollievo non appena il medico fa la diagnosi di una malattia specifica, a condizione che non sia progressiva e abbia una buona prognosi. La triade caratteristica della nevrosi ipocondriaca - credenza persistente nella presenza di una malattia, paura della stessa e preoccupazione per i propri sintomi corporei - si riscontra raramente nei pazienti con dolore cronico.

Dolore e depressione. Il dolore cronico è spesso associato alla depressione. Al 30-40% dei pazienti con sindromi dolorose croniche viene diagnosticata la depressione in conformità con i criteri diagnostici accettati (Fields H., 1991). È stato dimostrato che la depressione del paziente, di regola, prima o poi porterà all'insorgenza dell'una o dell'altra sindrome dolorosa - la cosiddetta sindrome "depressione-dolore" (Rudy T.E. et al., 1988; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Pertanto, un'indagine speciale ha permesso di identificare varie localizzazioni, un certo livello di depressione anche prima che compaiano i primi disturbi dolorosi.

Vengono discussi tre possibili meccanismi della relazione tra dolore e depressione: la sindrome del dolore a lungo termine porta allo sviluppo della depressione; la depressione precede l'insorgenza del dolore e il dolore è spesso la prima manifestazione di un disturbo depressivo e, infine, la depressione e il dolore si sviluppano indipendentemente l'uno dall'altro ed esistono in parallelo (Blumer D., Heiborn M., 1981). È molto probabile che la depressione sia il fattore predisponente più importante per lo sviluppo del dolore cronico e la trasformazione del dolore episodico in dolore cronico (Kolosova O.A., 1991; Fields H., 1991). Tuttavia, non si può negare che la sindrome del dolore a lungo termine, che porta sofferenza al paziente, a sua volta contribuisce all'approfondimento dei disturbi depressivi e di altri disturbi emotivi. Anche lasciando da parte la questione della natura primaria e secondaria dei disturbi depressivi nei pazienti con sindromi dolorose, è ovvio che la depressione è una componente essenziale di molte condizioni di dolore cronico e richiede un trattamento.

Sebbene esistano opinioni diverse sulla stretta connessione tra dolore e depressione, le più riconosciute sono le idee sui meccanismi neurochimici generali di questi due fenomeni (Tyrer S. P., 1992; Wayne A. M., 1996). È stato anche dimostrato che nella depressione la trasmissione sensoriale del dolore è facilitata dalla focalizzazione somatica - maggiore attenzione alla zona del dolore (Geisser M. E. et al., 1994). Uno stato depressivo provoca un comportamento doloroso specifico in un paziente con dolore cronico e porta a una limitazione significativa nella scelta delle strategie di coping del dolore, di cui quella catastrofica è la più comune. Di conseguenza, i pazienti iniziano a percepire il dolore come una condizione che minaccia la loro salute o addirittura la vita e diventano ancora più depressi. Alla fine perdono la fiducia nella possibilità di superare il problema del dolore e la speranza in una cura, vedono il loro futuro come cupo e senza speranza e rinunciano completamente alla lotta. Nei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche e depressione, di norma, l'adattamento sociale e professionale è interrotto e la qualità della vita è significativamente ridotta. Un accompagnamento comune della depressione è la rabbia o l’amarezza. Quanto più il dolore cronico limita l'attività vitale e interferisce con la qualità della vita del paziente, tanto più diventa irritabile e arrabbiato.

Va sottolineato l’ovvio collegamento tra umore depresso e indicatori di sensibilità al dolore. Negli esperimenti, è stato possibile dimostrare che simulando uno stato d'animo depressivo di fondo (lettura di testi dal contenuto corrispondente), la tolleranza dei soggetti allo stress da freddo è diminuita, mentre l'intensità delle sensazioni del dolore (secondo scale analogiche visive e verbali) è rimasta invariata (McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Al contrario, il miglioramento dell’umore è stato accompagnato da un aumento della resistenza allo stress da freddo. Numerosi studi hanno suggerito che l’umore di fondo influenza piuttosto la componente comportamentale della risposta a uno stimolo doloroso che l’intensità del dolore, cioè l’intensità del dolore. determina la capacità di affrontare il dolore (Fordyce W. E., 1976; Zelman D. C. et al., 1991).

Nella classificazione sviluppata dall'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), il dolore di natura non organica in combinazione con la depressione è considerato una categoria separata. È noto che in questi pazienti la soluzione più efficace è la psicoterapia e il trattamento con antidepressivi, piuttosto che la monoterapia con analgesici.

Conclusione

In conclusione, è necessario sottolineare ancora una volta che lo studio di un paziente con sindrome da dolore cronico si compone di diverse fasi:

1. Esclusione di una causa organica della sindrome del dolore

2. Individuazione dei prerequisiti psicologici, socioculturali e familiari per lo sviluppo della sindrome del dolore - Assunzione sulla natura psicogena della sindrome del dolore

3. Valutare il grado dei disturbi mentali e/o emotivo-personali esistenti (nevrosi isterica o ipocondriaca, disturbo somatoforme, depressione, ansia, rabbia, paura, ecc.) - Escludere o confermare la diagnosi di malattia mentale

4. Studio dei fattori cognitivo-comportamentali e del grado di adattamento del paziente (natura del comportamento doloroso, scelta delle strategie di coping del dolore, valutazione della qualità della vita)

5. Selezione dell'approccio terapeutico ottimale - una combinazione di farmacoterapia psicotropa con tecniche psicologiche e comportamentali.

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