Merkezi analjezikler. Poliklinik romatolog pratiğinde merkezi etkili analjeziklerin kullanımı

1. Narkotik olmayan merkezi etkili analjezikler öncelikle ağrı kesici olarak kullanılan, opioid olmayan ilaçlardır.

Parasetamol (öncelikle COX inhibitörü) merkezi eylem)

Azot oksit (anestezik)

Karbamazepin (Na+ kanal blokeri)

Amitriptilin (nöronal serotonin ve NA alım inhibitörü)

Klonidin

2. Çeşitli ilaçlar Ana etkinin (psikotropik, hipotansif, antialerjik) yanı sıra oldukça belirgin bir analjezik aktiviteye sahip olan.

Parasetamol aktif bir opioid olmayan (narkotik olmayan) analjeziktir. Analjezik ve antipiretik etkilerle karakterizedir. Etki mekanizması, merkezi sinir sisteminde prostaglandinlerin sentezinde bir azalmaya yol açan siklooksijenaz tip 3 (COX 3) üzerindeki inhibitör etkisi ile ilişkilidir.

Başvuru: baş ağrısı, miyalji, nevralji, artralji, ağrı için ameliyat sonrası dönem Kötü huylu tümörlerin neden olduğu ağrı için, ateş sırasında sıcaklığın düşürülmesi için. İÇİNDE terapötik dozlar nadiren yan etkilere neden olur. Ciltte alerjik reaksiyonlar mümkündür. Asetilsalisilik asitten farklı olarak mide mukozasına zarar verici etkisi yoktur ve trombosit agregasyonunu etkilemez. Parasetamolün ana dezavantajı küçük terapötik aralığıdır. Toksik dozlar maksimum terapötik dozları yalnızca 2-3 kat aşar.

Klonidin - antihipertansif ajan olarak kullanılan bir α2-adrenerjik agonisti olan analitik aktiviteye sahip opioid olmayan maddeler grubunun bir temsilcisi. Klonidinin analjezik etkisi, segmental seviyelerdeki etkisiyle ilişkilidir ve kendisini esas olarak a2,-adrenerjik reseptörlerin katılımıyla gösterir. İlaç ağrıya hemodinamik yanıtı inhibe eder. Nefes almak moral bozucu değildir. İlaç bağımlılığına neden olmaz.

Analjezik etkinlik - miyokard enfarktüsü için, ameliyat sonrası dönemde, tümörlerle ilişkili ağrı için. Klonidinin kullanımı sedatif ve hipotansif özellikleri nedeniyle sınırlıdır.

Amitriptilin ve imizin : Analjezik etkilerinin mekanizması, serotonin ve NA'nın nöronal alımının inhibisyonu ile ilişkilidir. azalan yollar omuriliğin arka boynuzlarındaki nosiseptif uyaranların iletimini kontrol eder. Bu antidepresanlar esas olarak kronik ağrı için etkilidir.

Nitröz oksit, inhalasyon anestezisi için bir ağrı kesicidir.

Ketamin – genel anestezi için. Glutamat NMDA reseptörlerinin rekabetçi olmayan bir antagonistidir.

engelleyen bir grup antiepileptik ilaç sodyum kanalları– analjezik aktivite: karbamazepin, difenin.

Antipsikotikler (sınıflandırma, etki mekanizması, farmakolojik etkiler, kullanım endikasyonları, yan etkiler)

Nöroleptikler – büyük grup psikotrop ilaçlar antipsikotik, sakinleştirici ve sakinleştirici etkileri vardır.

Antipsikotik aktiviteİlaçların, çeşitli psikozların karakteristik özelliği olan sanrılar, halüsinasyonlar, motor ajitasyon gibi üretken zihinsel semptomları ortadan kaldırmanın yanı sıra, çevredeki dünyanın düşünme ve algı bozukluklarını zayıflatma yeteneğinde yatmaktadır.

Antipsikotik etki mekanizması antipsikotikler limbik sistemdeki dopamin D2 reseptörlerinin inhibisyonu ile ilişkili olabilir. Bu aynı zamanda bu ilaç grubunun bir yan etkisinin ortaya çıkmasıyla da ilişkilidir - ilaca bağlı parkinsonizmin ekstrapiramidal bozuklukları (hipokinezi, sertlik ve titreme). Dopamin reseptörlerinin nöroleptikler tarafından bloke edilmesi, vücut ısısında azalma, antiemetik etki ve prolaktin salınımında artış ile ilişkilidir. Açık Moleküler seviye nöroleptikler, merkezi sinir sistemindeki ve periferdeki nöronların postsinaptik membranlarındaki dopamin, serotonin, a-adrenerjik reseptörleri ve M-kolinerjik reseptörleri rekabetçi bir şekilde bloke eder ve ayrıca vericilerin sinaptik yarığa salınmasını ve bunların yeniden alımını önler.

Sakinleştirici etki antipsikotiklerin artan etkileri ile ilişkilidir retiküler oluşum beyin sapı.

Opioid analjeziklerin ve bunların antagonistlerinin farmakolojik etkileri, hem merkezi sinir sisteminde hem de periferik dokularda bulunan opioid reseptörleri ile etkileşime bağlıdır.

Opioid analjezikler, analjezik, hipnotik ve antitussif etkilerle kendini gösteren merkezi sinir sistemini baskılar. Ayrıca bu ilaçların çoğu ruh halini değiştirir (öfori oluşur) ve uyuşturucu bağımlılığına (zihinsel ve fiziksel) neden olur.

Opioid analjezikler her ikisinden de elde edilen bir dizi ilacı içerir. bitkisel hammaddeler ve sentetik olarak.

Scaleoid morfin tıbbi uygulamada yaygınlaştı. Afyon 6'dan (uyku ilacı haşhaşın sütlü suyu) izole edilmiştir. Afyon 20'den fazla alkaloid içerir.

Bu bölümde afyon alkaloitleri arasında sadece morfin (Morphini Hydrochloridum) opioid analjeziklerin tipik bir temsilcisi olarak kabul edilmektedir.

Morfinin ana özelliği analjezik etkisidir. Morfin, analjezik etki konusunda oldukça belirgin bir seçiciliğe sahiptir. Terapötik dozlarda diğer hassasiyet türlerini (dokunma, sıcaklık hassasiyeti, işitme, görme) baskılamaz.

Morfinin analjezik etkisinin mekanizması, nöronlar arası iletimin inhibisyonundan oluşur. ağrı dürtüleri afferent yolun orta kısmında ve subjektif duygusal algıda, ağrı değerlendirmesinde ve buna tepkide bozukluklar 7 .

Morfinin analjezik etkisi opioid reseptörleri ile etkileşiminden kaynaklanmaktadır. Bu, shdojenik antinosiseptif sistemin aktivasyonu ve ağrı uyaranlarının nöronlar arası iletiminin bozulmasıyla kendini gösterir. farklı seviyeler CNS.

"" Yunancadan. opos- Meyve suyu.

7 Son yıllarda opioidlerin analjezik etkisinin periferik bileşenine ilişkin veriler ortaya çıkmıştır. Böylece, iltihaplanma koşulları altında yapılan bir deneyde opioidler, mekanik etki altında ağrı duyarlılığını azalttı. Görünen o ki, iltihaplı dokularda ağrının modülasyonunda opioiderjik süreçler rol oynuyor.

Ağrı algısındaki değişiklik, görünüşe göre sadece ağrı uyarılarının üstteki bölümlere akışındaki azalmayla değil, aynı zamanda morfinin sakinleştirici etkisiyle de ilişkilidir. İkincisi, motor ve beyin için önemli olan ağrının değerlendirilmesini ve duygusal rengini açıkça etkiler. bitkisel belirtiler ağrı. Ağrının değerlendirilmesinde mental durumun rolü çok önemlidir.

Biri tipik belirtiler psikotrop etki morfin neden olduğu durumdan oluşur coşku.Öfori, gerçeklikten bağımsız olarak ruh halindeki bir artış, zihinsel rahatlık hissi, çevreye ve yaşam beklentilerine ilişkin olumlu bir algı ile kendini gösterir. Aşırı mutluluk özellikle morfin tekrar tekrar kullanıldığında belirginleşir. Ancak bazı insanlar tam tersi bir durumla karşılaşırlar: kendilerini iyi hissetmemek, olumsuz duygular (disfori?).

Terapötik dozlarda morfin uyuşukluğa neden olur ve uygun koşullar Uyku gelişimini destekler 10.

Morfinin merkezi etkisinin tezahürlerinden biri, hipotalamusta bulunan ısı düzenleme merkezinin inhibisyonu ile ilişkili vücut sıcaklığındaki bir azalmadır.

Morfin uygulaması sırasında (özellikle toksik dozlarda) gözlenen gözbebeklerinin daralması (miyoz) da merkezi oluşum ve okülomotor sinir merkezlerinin uyarılmasıyla ilişkilidir.

Morfinin farmakodiamiklerinde önemli bir yer, medulla oblongata ve her şeyden önce solunum merkezi üzerindeki etkisi ile kaplıdır. Morfin solunum merkezini baskılayarak karbondioksite duyarlılığını ve refleks etkilerini azaltır. Morfin zehirlenmesi durumunda solunum merkezinin felci sonucu ölüm meydana gelir.

Morfin öksürük refleksinin merkezi bileşenlerini inhibe eder ve belirgin bir antitussif aktiviteye sahiptir.

Kural olarak morfin kusma merkezini engeller. Ancak bazı durumlarda bulantı ve kusmaya neden olabilir. Bu, morfinin dördüncü ventrikülün tabanında bulunan ve kusma merkezini aktive eden tetik bölgenin kemoreseptörleri üzerindeki uyarıcı etkisi ile ilişkilidir.

"Yunanlılardan ona- İyi, fero- Dayanabilirim.

9 Yunancadan. dis- inkar, fero- Dayanabilirim.

10 Morfin adını nereden almıştır? hipnotik etki(oğlunun anısına
Yunan tanrısı uyku ve Morpheus'un rüyaları).

Bölüm 3 Özel Farmakoloji Bölüm 7

Morfin, özellikle büyük dozlarda vagus sinir merkezini uyarır. Bradikardi oluşur. Morfinin vazomotor merkez üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktur.

Morfinin, opioid reseptörleri içeren birçok düz kas organı üzerinde belirgin bir etkisi vardır (düz kasları uyarır, tonlarını arttırır).

Morfinin etkisi altında sfinkterlerin ve bağırsakların tonunda bir artış, bağırsak hareketliliğinde bir azalma, içeriğinin hareket etme şekli, bağırsak segmentasyonunda bir artış vardır. Ayrıca pankreasın sekresyonu ve sekresyonu da artar. Safranın azalması. Tüm bunlar, kimusun bağırsaklardaki hareketini yavaşlatır. Bu aynı zamanda suyun bağırsaklardan daha yoğun emilmesi ve içeriğinin sıkışmasıyla kabızlığa (kabızlık) neden olmasıyla da kolaylaştırılır.

Morfin, safranın bağırsaklara akışını engelleyen Oddi sfinkterinin (hepatopankreatik ampulla sfinkteri) ve safra kanallarının tonunu önemli ölçüde artırabilir. Pankreas suyunun salgılanması da azalır.

Aynı zamanda üreterlerin tonunu ve kasılma aktivitesini arttırır, sfinkteri tonlandırır Mesane idrara çıkmayı zorlaştırır.

Morfinin etkisi altında bronş kaslarının tonu artar.

Morfin gastrointestinal kanalda yeterince iyi emilmez. Ayrıca önemli bir kısmı da karaciğerden ilk geçişi sırasında inaktive olur. Bu bağlamda, daha hızlı ve daha belirgin bir etki için morfin genellikle parenteral olarak uygulanır. Morfinin ağrı kesici etkisinin süresi 4-6 saattir. Morfin kan-beyin bariyerine zayıf bir şekilde nüfuz eder (uygulanan dozun yaklaşık% 1'i beyin dokusuna girer).

Tıbbi uygulamada morfinin yanı sıra piperidin türevleri de dahil olmak üzere birçok sentetik ve yarı sentetik ilaç kullanılmaktadır. Bu serinin pratikte yaygın olarak kullanılan ilaçlarından biri promedoldür (Promedolum). Analjezik aktivite açısından morfinden 2-4 kat daha düşüktür. Promedol'ün etki süresi 3-4 saattir. Gastrointestinal sistemde iyi emilir.

Sentetik ilaç fentanil (Phentanylum) çok yüksek analjezik aktiviteye sahiptir. Fentanil nedenleri

Etkiyi elde etmek için promedol morfinden daha büyük dozlarda kullanılır.

Genel formülasyonlu farmakoloji

kısa süreli anestezi (20-30 dakika), belirgin (solunum durmasına kadar) ancak solunum merkezinin kısa süreli depresyonuna neden olur.

Tüm opioid reseptörü agonistleri tolerans (çapraz bağımlılık dahil) ve uyuşturucu bağımlılığı (zihinsel ve fiziksel) geliştirir.

Opioid analjezikler travma, önceki operasyonlar, miyokard enfarktüsü, malign tümörler vb. ile ilişkili kalıcı ağrı için kullanılır. Bu ilaçlar belirgin antitussif aktiviteye sahiptir.

Fentanil öncelikle nöroleptanaljezi 12 için antipsikotik ilaç droperidol (her ikisi de Thalamonalum ilacında bulunur) ile kombinasyon halinde kullanılır.

İlaç buprenorfin (Buprenorphinum), morfinden 20-30 kat daha fazla analjezik aktiviteye sahiptir ve daha uzun süreli etkiye sahiptir. Etki morfinden daha yavaş gelişir. Gastrointestinal sistemden nispeten iyi emilir. Narkojenik potansiyeli nispeten düşüktür. Geri çekilme morfinden daha az şiddetlidir. Parenteral ve dil altı olarak uygulanır.

Bir dizi analjezik, farklı opioid reseptör tipleri üzerinde farklı etki gösterir: bazıları uyarır (agonistik etki), diğerleri bloke eder (antagonistik etki).

Bu ilaçlar butorfanol içerir. Morfinden 3-5 kat daha aktiftir. Nefes almak morfinden daha az depresyona neden olur ve ilaç bağımlılığına daha az neden olur. İntravenöz veya intramüsküler, bazen intranazal olarak uygulanır.

Opioid analjeziklerin kazara veya kasıtlı olarak aşırı dozda alınması, bayılma, bilinç kaybı ve komaya yol açan akut zehirlenmeye yol açar. Solunum depresyona girer. Dakikadaki solunum hacmi giderek azalır. Yanlış şey ortaya çıkıyor ve periyodik nefes alma. Deri

12 Nöroleptapalgessh- özel bir tür genel anestezi. Kombine kullanımla elde edilir antipsikotikler(nöroleptikler), örneğin droperidol (bkz. Bölüm 10; 10.1), aktif bir opioid analjezik (genellikle fentanil) ile birlikte. Bu durumda antipsikotik (nöroleptik) etki belirgin analjezi ile birleştirilir. Bilinç korunur. Her iki ilaç da hızlı ve kısa süreli etki gösterir, bu da nöroleit analjezisinin uygulanmasını kolaylaştırır.

1 lacib 3 Özel farmakoloji Bölüm 7

soluk, soğuk, mukoza zarları siyanotiktir. Biri teşhis işaretleri morfin ve benzeri maddelerle akut zehirlenme - şiddetli miyoz (ancak şiddetli hipoksi ile öğrenciler genişler). Kan dolaşımı bozulur. Vücut ısısı azalır. Ölüm, solunum merkezinin felci nedeniyle meydana gelir.

Onioid analjeziklerle akut zehirlenme durumunda, öncelikle mide yıkamanın yanı sıra adsorbanlar ve salin laksatifleri vermek gerekir. Bu, maddelerin gerçek anlamda uygulanması ve bunların eksik emilimi durumunda önemlidir.

Gelişmiş toksik etki Tüm opioid reseptörlerini bloke eden spesifik bir opioid analjezik antagonisti olan malokson (Naloxoni Hydrochloridum) kullanırlar. Nalokson yalnızca solunum depresyonunu değil aynı zamanda opioid analjeziklerin diğer etkilerini de tersine çevirir. Nalokson intravenöz ve intramüsküler olarak uygulanır. Eylem hızlı bir şekilde gerçekleşir (yaklaşık 1 dakika sonra) ve 2-4 saate kadar sürer.

Opioid analjeziklerin bir antagonisti olan nalmefen elde edilmiştir (uzun etkili (-10 saat). İntravenöz olarak uygulanır.

Şu tarihte: akut zehirlenme Onioid analjezikler mekanik ventilasyon gerektirebilir. Vücut sıcaklığının düşmesi nedeniyle hastaların sıcak tutulması gerekir.

Daha önce belirtildiği gibi, opioid analjeziklerin uzun süreli kullanımıyla, genellikle bu ilaçlarla kronik zehirlenmenin nedeni haline gelen ilaç bağımlılığı (zihinsel ve fiziksel 13) gelişir.

Uyuşturucu bağımlılığının ortaya çıkışı büyük ölçüde opioid analjeziklerin öforiye neden olma yeteneği ile açıklanmaktadır. Aynı zamanda hoş olmayan duygular ve yorgunluk ortadan kalkar, iyi bir ruh hali ve özgüven ortaya çıkar ve çalışma kapasitesi kısmen yenilenir. Genellikle öfori (yüzeysel, kolayca bölünen uykuya geçiş.

Opioid analjeziklerin tekrarlanan dozları bağımlılık geliştirir, bu nedenle mutluluk elde etmek için daha fazlasına ihtiyaç duyulur. yüksek dozlar.

Uyuşturucu bağımlılığına neden olan ilacın kullanımının aniden kesilmesi, yoksunluk (yoksunluk) belirtilerine yol açar.

1 " Uyuşturucu bağımlılığı morfin denir morfin bağımlılığı.

Genel formülasyonlu farmakoloji

). Korku, kaygı, melankoli ve uykusuzluk ortaya çıkar. Huzursuzluk, saldırganlık ve diğer belirtiler mümkündür. Birçoğu ihlal ediliyor fizyolojik fonksiyonlar. Bazen çöküş meydana gelir. Ağır vakalarda çekilme ölüme neden olabilir. Bir opioid analjeziğin uygulanması yoksunluk semptomlarını hafifletir. İlaç bağımlısı bir hastaya nalokson uygulandığında da yoksunluk meydana gelir.

Opioid analjeziklerin sistematik kullanımı ile kronik zehirlenmeler giderek artmaktadır. Zihinsel ve fiziksel performans yanı sıra ciltte hassasiyet, zayıflama, susuzluk, kabızlık, saç dökülmesi vb. gözlenir.

Opioid analjeziklere bağımlılığı tedavi etmek çok zor bir iştir. Bu bağlamda önleyici tedbirler çok önemlidir: opioid analjeziklerin depolanması, reçetelenmesi ve dağıtılması üzerinde sıkı kontrol.

Analjezikler (farmakoloji)

Analjezikler (Yunanca'dan - bir - olumsuzluk, aljezis - ağrı hissi) emici etki yoluyla ağrı hissini seçici olarak baskılayan tıbbi maddelerdir. Ağrı birçok hastalığın ve çeşitli yaralanmaların belirtisidir.

Ağrı duyuları, adı verilen özel reseptörler tarafından algılanır. nosiseptörler(lat. noc e o - zarar veriyorum). Tahriş edici maddeler mekanik ve kimyasal etkiler olabilir. Histamin, serotonin, bradikinin vb. gibi endojen maddeler nosiseptörlere etki ederek ağrıya neden olabilir. Şu anda bu reseptörlerin çeşitli türleri ve alt türleri bilinmektedir.

Vücudun ayrıca bir antinosiseptif (ağrı önleyici) sistemi vardır. Ana unsurları şunlardır: opioid peptidler(enkefalinler, endorfinler). Belirli kişilerle etkileşime girerler opioid Ağrının iletilmesi ve algılanmasında rol oynayan (opiat) reseptörler. Hem beyinde hem de omurilikte salınan opioid peptitler analjeziye (ağrının giderilmesine) neden olur. Şiddetli ağrı meydana geldiğinde endojen analjezik peptidlerin salınımında artış gözlenir.

Analjezikler, anesteziklerden farklı olarak seçici olarak yalnızca ağrı duyarlılığını baskılar ve bilinci bozmazlar.

Narkotikler (opioid analjezikler)

Bu grup, merkezi sinir sistemi üzerindeki etkileri nedeniyle ağrı hissini seçici olarak bastırabilen merkezi etkili maddeleri içerir. Diğer hassasiyet türleri çok az etkilenir.

Bu ilaçların analjezik etkisinin ana mekanizması, merkezi sinir sisteminin opiat reseptörleri ve periferik dokularla etkileşimidir; bu, endojen antinosiseptif sistemin aktivasyonuna ve ağrı uyarılarının farklı düzeylerde nöronlar arası iletiminin bozulmasına yol açar. merkezi sinir sistemi. Opioid (narkotik) analjezikler, opioid reseptörlerini aktive ederek endojen opioid peptitlerin etkisini yeniden üretir. Aynı zamanda, herhangi bir kökene sahip acıyı ortadan kaldırır ve ağrının duygusal rengini değiştirir, korku hissini ve ağrı beklentisini bastırır.

Eylemlerine coşkunun gelişimi eşlik ediyor (Yunanca'dan. ab – iyi, phero - Tahammül ediyorum), sakinleştirici ve hipnotik etkilere, depresyona solunum merkezi. Opioid analjeziklere bağlı olarak zihinsel ve fiziksel ilaç bağımlılığı gelişir; ani yoksunluk yoksunluk sendromuna neden olur.

Opioid analjeziklerin kullanımı için endikasyonlar şunlardır:

Ağır yaralanmalar ve yanıklar;

Ameliyat sonrası ağrı;

Miyokardiyal enfarktüs;

Renal ve hepatik kolik, akut pankreatit atakları;

Malign, ameliyat edilemeyen tümörler;

Akut akciğer ödemi.

Opiat reseptörleri üzerindeki etkilerinin doğasına bağlı olarak, tüm opioiderjik ilaçlar aşağıdaki gruplara ayrılır:

a) her türlü opioid reseptörünü aktive eden agonistler (morfin, omnopon, promedol, fentanil, tramadol);

b) bazı opiat reseptör türlerini aktive eden ve diğerlerini bloke eden agonistler-antagonistler (pentazosin, butorfanol, buprenorfin);

c) her türlü opioid reseptörünü bloke eden antagonistler (nalokson, naltrekson).

Bitkisel narkotik analjezikler

Tıbbi uygulamada en yaygın kullanılan alkaloid

morfin. Afyondan (uyku hapı haşhaşının kurutulmuş sütlü suyu) izole edilir. Hidroklorür ve sülfat tuzları formunda mevcuttur.

Morfinin birçok merkezi etkisi vardır. Morfinin asıl faydası analjezik etkisidir. Sedatif ve hipnotik etki göstererek terapötik dozlarda uyuşukluğa neden olur. Morfin uygulandığında, okülomotor sinir merkezlerinin uyarılmasıyla ilişkili olan göz bebeklerinde daralma (miyoz) gözlenir.

Morfin öksürük merkezini güçlü bir şekilde inhibe eder ve belirgin bir antitussif aktiviteye sahiptir. Morfin uygulandığında her zaman şu ya da bu derecede solunum depresyonu meydana gelir. Solunum sıklığı ve derinliğinde azalma ile kendini gösterir. Çoğunlukla (aşırı doz durumunda) anormal bir solunum ritmi gözlenir.

Morfin kusma merkezini inhibe eder ancak bazı durumlarda kemoreseptör tetik bölgesini uyararak bulantı ve kusmaya neden olur.

Morfin merkezi uyarır vagus sinirleri Bradikardi oluşur.

Morfin ayrıca opioid reseptörleri içeren birçok düz kas organı üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir ve tonlarını arttırır. Bu nedenle kabızlık ve spazmlar mümkündür Safra Yolları, idrar yapmada zorluk, bronkospazm. Bu nedenle ağrıyı gidermek için morfin kullanıldığında, miyotropik antispazmodikler veya M-antikolinerjikler (atropin vb.)

Mast hücrelerinden histamin salınımını uyarır, bu da vazodilatasyona ve pulmoner dolaşımdaki basıncın azalmasına neden olur, bu nedenle pulmoner ödem için kullanılır.

Morfin gastrointestinal sistemden yeterince emilemediği için önemli bir kısmı karaciğerde etkisiz hale gelir. Morfinin analjezik etki süresi 4-6 saattir. Parenteral (deri altı) olarak uygulanır.

Omnopon% 48-50'si morfin olan afyon alkaloitlerinin yanı sıra miyotropik antispazmodik etkiye sahip alkaloitlerin (papaverin vb.) bir karışımını içerir. Omnopon'un farmakodinamiği morfine benzer, ancak düz kas organlarındaki spazmı biraz daha zayıftır.

Morphilong% 30'luk bir polivinilpirolidon çözeltisi içinde% 0,5'lik bir morfin hidroklorür çözeltisidir, uzun süreli bir etkiye sahiptir. Analjezik etkisi 22-24 saat sürer. Günde bir kez kas içine uygulanır.

Sentetik narkotik analjezikler

Morfin ve türevlerinin yanı sıra yarı sentetik ilaçlar da tıbbi uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır.

Trimeperidin(Promedol) en yaygın ilaçlardan biridir ve piperidinin bir türevidir. Analjezik etkisi morfinden 2-4 kat daha düşüktür. Analjezik etkinin süresi 3-4 saattir. Solunum merkezini biraz daha az bastırır, iç organların düz kasları üzerinde zayıf bir antispazmodik etkiye sahiptir, rahim ağzını gevşetir, ancak tonu artırır ve miyometriyumun kasılma aktivitesini arttırır.

FentanilKimyasal yapısı promedol'e benzer. Çok güçlü (morfinden 100-400 kat daha aktif) fakat kısa süreli (20-30 dakika) analjezik etkiye sahiptir. Esas olarak droperidol (kombine ilaç) ile kombinasyon halinde nöroleptoanaljezi için kullanılır. Talamonal). Nöroleptoanaljezi bilinç kaybı olmaksızın yapılan genel anestezidir. Miyokard enfarktüsü ve akciğer, renal ve hepatik kolik sırasında akut ağrıyı hafifletmek için kullanılır.

Buprenorfin(buprenox, nopan) analjezik aktivitede morfinden 20-30 kat daha üstündür ve daha uzun sürer - 6-8 saat. Nefes almayı baskılamaz ve bağımlılık yapmaz.

Tramadol(tramal, sintradon), opiat reseptörlerinin seçici olmayan bir agonisti olan karışık etkili (opioid + opioid olmayan) sentetik bir analjeziktir. Ne zaman kullanılır ağrı sendromuçeşitli etiyolojilerin güçlü ve orta yoğunluğu. Analjezik etkinin süresi 3-5 saattir. Terapötik dozlarda pratik olarak nefes almayı baskılamaz ve ilaç bağımlılığına neden olmaz. 14 yaşın üzerindeki hastalara oral, rektal, parenteral olarak reçete edilir.

Pentazosin(Fortral, Fortvin) – opioid reseptörlerinin agonisti-antagonisti. Zayıf bir narkotik analjeziktir, analjezik aktivite açısından morfine göre daha düşüktür, aynı zamanda solunum merkezini çok daha az baskılar, kabızlığa neden olur ve bağımlılık açısından daha az tehlikelidir. Eylem süresi – 3-4 saat.

Butorfanol(moradol, stadol) tarafından farmakolojik özellikler pentazosine benzer. Morfinden 3-5 kat daha aktiftir.

Nalokson– opioid reseptörlerinin spesifik bir antagonisti, bu reseptörlerin tüm türlerini bloke eder. Sadece solunum depresyonunu değil aynı zamanda diğer birçok etkiyi de ortadan kaldırır. narkotik analjezikler. Eylem süresi – 2-4 saat. Narkotik analjeziklerle zehirlenmelerde kullanılır.

NaltreksonNaloksandan 2 kat daha aktiftir, daha uzun sürer - 24-48 saat. Opioid bağımlılığı tedavisinde kullanılır.

Opioid analjezikler solunum depresyonunda kontrendikedir. akut hastalıklar karın boşluğu travmatik beyin yaralanmaları, 2 yaşın altındaki çocuklar, aşırı duyarlılık ilaçlara.

Opioid analjeziklerle akut zehirlenme

Zehirlenmenin ana belirtileri şunlardır: kafa karışıklığı, sığ düzensiz solunum (Chain-Stokes tipi), göz bebeklerinin keskin bir şekilde daralması, mukoza zarlarında siyanoz, hipotansiyon, bilinç kaybı. Ölüm, solunum merkezinin felci sonucu meydana gelir. Yardım,% 0,02'lik bir potasyum permanganat çözeltisi ile tekrar tekrar gastrik lavajdan, mağdurun vücudunun ısıtılmasından, adsorbanların ve salin müshillerinin kullanılmasından oluşur. Nalokson, ortaya çıkan tüm semptomları ortadan kaldıran bir antagonist olarak kullanılır. Analeptikler uygulanır ve suni teneffüs yapılır.

Opioid analjeziklerle kronik zehirlenme (ilaç bağımlılığı), narkotik analjeziklerin öforiye neden olma kabiliyeti nedeniyle ortaya çıkan ilaç bağımlılığı ile bağlantılı olarak gelişir. Bu ilaçların uzun süreli kullanımıyla bağımlılık gelişir, bu nedenle uyuşturucu bağımlıları öfori elde etmek için bu maddelerin daha yüksek dozlarına ihtiyaç duyarlar. İlaç uygulamasının aniden kesilmesi, ilaç bağımlılığına neden olur ve yoksunluk (yoksunluk) olgusuna yol açar.

Uyuşturucu bağımlılığı tedavisi hastane ortamında özel teknikler kullanılarak gerçekleştirilmektedir.

Narkotik olmayan (opioid olmayan) analjezikler

Narkotik olmayan analjezikler çeşitli ilaçları içerir. kimyasal yapı Opioidlerin aksine coşkuya, bağımlılığa veya uyuşturucu bağımlılığına neden olmaz. Analjezik, antiinflamatuar ve antipiretik etkiye sahiptirler. Bu ilaçlar esas olarak inflamatuar nitelikteki ağrılar için etkilidir: baş ağrısı, diş, eklem, kas, nevraljik, romatizmal ağrılar, ancak travmatik ve diğer şiddetli ağrılar için etkisizdirler.

Opioid olmayan analjeziklerin ana etkileri sentezi inhibe etme yetenekleriyle ilişkilidir. prostaglandinler– yüksek biyolojik aktiviteye sahip maddeler. Prostaglandinler şunlardan oluşur: arakidonik asit Bir enzimin etkisi altında siklooksijenaz(ÇARK DİŞİ). (Şekil 16). Bu enzimin iki türü bilinmektedir: COX-1 ve COX-2. COX-1, vücudun birçok dokusunda düzenleyici bir işlev gören (kan dolaşımının düzenlenmesine, gastrointestinal sistemin, böbreklerin, uterusun ve diğer organların fonksiyonlarına katılan) prostaglandinlerin sentezini sağlar. COX-2'nin etkisi altında, hasar ve iltihaplanma sırasında prostaglandinler oluşur ve bu da uyarılır. inflamatuar süreç, damar geçirgenliğini arttırır, ağrı reseptörlerinin hassasiyetini arttırır. (Şekil 17).

Pirinç. 16 Prostaglandin oluşum şeması

Opioid olmayan analjezikler seçici olmayan bir şekilde COX-1 ve COX-2'yi inhibe eder. Bu ilaçların analjezik, antiinflamatuar ve antipiretik etkileri COX-2'nin inhibisyonu ile ilişkiliyken, COX-1'in inhibisyonu nedeniyle çok sayıda istenmeyen etki (gastrotoksisite vb.) ortaya çıkmaktadır.

Gastropro- Artırma Azaltma Enflamasyon Ağrısı Ateş

Sırt toplama toplama

Trombositlerin eylemi Trombositlerin etkisi

Pirinç. 17 Siklooksijenazın sınıflandırılması

Opioid olmayan analjezikler genellikle hafif ve orta derecede ağrı Prostaglandinlerin kökeninde önemli bir rol oynadığı. Prostaglandin sentezini engelleyen ilaçlar, inflamatuar yanıtı zayıflatarak analjezik etkiye neden olur. Ek olarak, ağrı reseptörlerinin artan duyarlılığını ortadan kaldırırlar ve merkezi sinir sisteminde prostaglandinlerin ağrı uyarılarının iletimi üzerindeki etkisini engellerler.

Opioid olmayan analjeziklerin antipiretik etkisi azalmayla kendini gösterir. yükselmiş sıcaklık Isı transferinin artması nedeniyle vücutta (cilt damarları genişler, terleme artar). Ateşle birlikte beyindeki prostaglandin seviyesi artar ve bu da termoregülasyon merkezini etkiler. Opioid olmayan analjezikler, merkezi sinir sistemindeki prostaglandinlerin sentezini inhibe eder ve seviyesini azaltır. Yalnızca yüksek sıcaklıklarda (38,5 0 C'nin üzerinde) etkilidirler ve normal sıcaklık bedenler.

Salisilik asit türevleri

Asetilsalisilik asit (aspirin), analjezik, antiinflamatuar, antipiretik etkiye sahip, küçük dozlarda (günde 75-325 mg) trombosit agregasyonunu inhibe eden ve trombozu önlemek için kullanılan sentetik bir ilaçtır. kardiyovasküler hastalıklar. Dır-dir seçici inhibitör COX-1. Aspirin ağızdan alındığında iyi emilir. Tek başına veya kombine ilaçlar formundaki diğer ilaçlarla birlikte reçete edilir: "Citramon", "Coficil", "Askofen", "Tomapirin", "Citrapar", "Askaff" vb. çözünür tabletler kapsamak askorbik asit– “Aspirin UPSA”, “Aspirin-S”, “Fortalgin-S” vb. Aspirinin enjeksiyon şekli mevcuttur – Aspizol. Salisilatlar da kullanılıyor Sodyum salisilat Ve Salisilamit.

İstenmeyen yan etkiler arasında dispeptik bozukluklar, kulak çınlaması, işitme kaybı, alerjik reaksiyonlar, kanama, bronkospazm ("aspirin" astımı) yer alır. Mide mukozasındaki prostaglandin sentezinin bozulması ve tahriş edici etkisi nedeniyle salisilatlar ona zarar verir: ülserasyon, kanama. olan çocuklarda viral enfeksiyonlar Raye sendromunun beyne ve karaciğere zarar vererek gelişmesi mümkündür. Bu durumda 12 yaş altı çocuklara tavsiye edilmez.

Asetilsalisilik asit tabletlerinin yemeklerden sonra alınması, kullanılmadan önce ezilmesi ve bol su ile yıkanması tavsiye edilir.

Pirazolon türevleri

Metamizol sodyum (analgin) antiinflamatuar, antipiretik etkiye sahiptir, ancak analjezik etki daha belirgindir. Suda yüksek oranda çözünür, bu nedenle sıklıkla parenteral uygulama için kullanılır. Kombinasyon ilaçlarına dahildir " Tempalgin», « Pentalgin», « Benalgin"ve ayrıca ilaçların bileşimindeki antispazmodiklerle kombinasyon halinde" Baralgin», « Spazgan», « Maksigan", spazmodik ağrılarda etkilidir.

İstenmeyen yan etkiler: hematopoezin inhibisyonu (agranülositoz), alerjik reaksiyonlar, gastrotoksisite. Tedavi sırasında kan testlerinin izlenmesi gereklidir.

Anilin türevleri

Parasetamol : asetaminofen(parasetamol, Panadol) analjezik ve antipiretik etkiye sahiptir ve neredeyse hiç antiinflamatuar etkisi yoktur. Esas olarak baş ağrıları, nevralji, yaralanmalar ve ateş için kullanılır. Pediatride şuruplar ve efervesan tabletler şeklinde yaygın olarak kullanılır – E feralgan,Tylenol,Calpol,Solpadein,Paraset ve diğerleri İlaçlar pratik olarak mide mukozasında tahrişe neden olmaz. Karaciğer ve böbreklerin olası fonksiyon bozukluğu. Parasetamolün antagonisti asetilsisteindir.

Narkotik olmayan analjezikler mide ülserlerinde kontrendikedir ve duodenum, bozulmuş karaciğer ve böbrek fonksiyonu, bronkospazmlar, hematopoietik bozukluklar, hamilelik, emzirme.

Kontrol soruları

1. Narkotik analjeziklerin farmakodinamiklerini açıklayabilecektir.

2. Morfinin merkezi sinir sistemi, solunum ve gastrointestinal sistem üzerine etkisini açıklayabilecektir.

3. Ver karşılaştırmalı özellikler Opioid analjeziklerin ilaçları, etkilerinin özellikleri.

4. Analjezik kullanımına ilişkin endikasyonlar, istenmeyen etkiler.

5. Opioid analjeziklerle zehirlenme durumunda yardımcı olacak önlemleri adlandırın.

6. Tramadol eyleminin özelliği nedir?

7. Madde bağımlılığı tedavisinde hangi ilaçlar kullanılıyor?

Konsolidasyon testleri

1. Belirtin karakter özellikleri narkotik analjezikler.

a) Enflamatuar sürecin neden olduğu ağrıyı ortadan kaldırın

B) Herhangi bir kaynaktan gelen ağrıyı ortadan kaldırır c) Öforiye neden olabilir d) Pulmoner ventilasyonun hacmini arttırır e) Antiinflamatuar etkiye sahiptir f) İlaç bağımlılığına neden olur

2. Nedir ortalama süre Morfinin analjezik etkisi?

a) 20-30 dk. b) 4-5 saat. c) 8-10 saat.

3. Akut morfin zehirlenmesinin karakteristik belirtileri nelerdir?

A) Koma b) Solunum depresyonu c) Gözbebeklerinin daralması

Terleme

4. Narkotik analjeziklerin kullanımına ilişkin ana endikasyonları listeleyin.

a) Travmatik ağrı b) Baş ağrısı c) Miyokard enfarktüsü sırasında ağrı d) Kas ve eklem ağrısı e) Ameliyat sonrası ağrı

5. Opioid analjeziklerin analjezik etkisi aşağıdakilerden kaynaklanmaktadır:

a) Opioid reseptörlerinin uyarılması b) Opioid reseptörlerinin inhibisyonu

Uzman insan ruhları Fyodor Mihayloviç Dostoyevski bir keresinde acının "geniş bir bilinç ve derin bir kalp" için gerekli olduğunu söylemişti. Klasiğin sözleri kelimenin tam anlamıyla alınmamalıdır. Tedavi edilmeyen ağrı, sağlığa ve ruha ciddi bir darbedir. Üstelik doktorlar bununla baş etmeyi öğrendiler: Cephaneliklerinde onlarca farklı ağrı kesici var.

Akut ağrı aniden ortaya çıkar ve sınırlı bir süre devam eder. Doku hasarından kaynaklanır - kemik kırıkları, burkulan bağlar, iç organ yaralanmaları, çürükler ve diğer birçok hastalık. Genellikle ile akut ataklar analjezikler iyi başa çıkıyor ve bu şüphesiz rahatlama için umut veren olumlu bir olgudur.

Kronik ağrı 6 aydan uzun sürer ve büyük olasılıkla kronik bir hastalıkla ilişkilidir. Osteoartrit, romatizma, gut ve kötü huylu tümörler, tedaviye dirençli, şiddetli, zayıflatıcı ataklarla kendini hissettirir. Uzun süreli ağrı- bu sadece hasarlı dokuların sonucu değil, aynı zamanda çoğu zaman tahrip olmuş sinirlerin de bir sonucudur.

Hem akut hem de kronik ağrı o kadar şiddetli olabilir ki, bunu yaşayan kişi bazen derin bir depresyona girebilir. Ne yazık ki, dünya nüfusunun %80'e yakını kronik ağrıdan muzdariptir - bu rakam, geniş çaplı epidemiyolojik çalışmaların bir sonucu olarak elde edilmiştir. İşte bu yüzden doktorlar bu olguyu araştırmaktan ve onunla mücadele etmenin yeni yollarını aramaktan asla yorulmuyorlar. Peki nedir bunlar, ağrı kesici mi?

Analjeziklerin çeşitli dünyası

Ağrı kesici almak için eczaneye gittiğinizde isteğinizde karmaşık bir şey yok gibi görünüyor. Ve ancak eczacı çok sayıda ek soru sormaya başladığında, şu netleşiyor: Gerçekte her şey o kadar basit değil.

İlaç bilimi olan farmakolojide, her biri belirli bir ağrı türü için kullanılan birçok ağrı kesici grubu vardır.

Yani, tüm analjezikler geleneksel olarak ikiye ayrılır:

• pirazolonlar ve bunların kombinasyonları;
• aynı anda birkaç bileşen içeren kombine analjezikler;
• migren baş ağrılarının tedavisinde endike olan antimigren ilaçları;
• steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler);
• COX-2 inhibitörleri;
• narkotik analjezikler;
• antispazmodikler;
• spesifik analjezikler.

Bu grupların her birine ayrı ayrı bakalım ve şu veya bu durumda hangi ağrı kesiciyi seçeceğimizi öğrenelim.

Pirazolonlar ve bunların kombinasyonları: geleneksel ağrı kesiciler

Ağrı kesicilerin tipik temsilcileri pirazolonlardır. Bu grup, ağrı tedavisinde "altın standart" haline gelen tüm analjeziklerin "babası" Majesteleri Analgin'i içerir.

Analgin

Analgin veya metamizol sodyumun yalnızca analjezik etkisi yoktur. Ayrıca küçük antipiretik ve antiinflamatuar etkileri vardır. Bununla birlikte analgin, birçok ağrı türüne karşı bir ilaç olarak geniş bir popülerlik ve hatta ün kazandı.

Analgin'in olumsuz tarafı en yüksek güvenlik değildir. Metamizol sodyumun uzun süreli sık kullanımı kan tablosunda önemli değişikliklere neden olur, bu nedenle "nadiren ve doğru" alınması önerilir. Rusya pazarında metamizol sodyum, geleneksel Analgin adı altında üretilmektedir. Ayrıca Makedonya'da üretilen Hint ilacı Baralgin M ve Metamizole sodyum da Rusya Federasyonu'nda kayıtlıdır.

Bulgar şirketi Sopharma tarafından üretilen karmaşık ağrı kesici ilaç Analgin-kinin iki bileşen içeriyor: metamizol sodyum ve kinin. Kininin bu komplekste gerçekleştirdiği ana görev, artan vücut ısısını azaltmaktır. Güçlü antipiretik kinin ve analjezik metamizol kombinasyonu nedeniyle Analgin-kinin, ateş ve soğuk algınlığına bağlı eklem ağrısı için mükemmel bir seçimdir. Ayrıca ilaç diş, eklem, periyodik ve diğer ağrı türlerinde de kullanılır.

Baralgetas, Spazmalgon

Her iki ilaç da ülkemizde en popüler kombine analjezik ve antispazmodikler arasındadır. Aynı kombinasyonu içerirler: metamizol sodyum, pitofenon, fenpivirinyum bromür.

Bileşenlerin her biri birbirinin etkisini artırır. Metamizol klasik bir analjeziktir, pitofenonun düz kaslar üzerinde antispazmodik etkisi vardır ve fenpivirinyum bromür ayrıca düz kasları gevşetir. Çok başarılı kombinasyon sayesinde Baralgetas ve Spazmolgon yetişkinlerde ve çocuklarda en geniş endikasyon yelpazesinde kullanılmaktadır. Ana olanları listeliyoruz:

• kan damarlarının veya düz kas organlarının spazmının neden olduğu çeşitli ağrı türleri: baş ağrısı, periyodik, üreteral spazm, renal, hepatik, biliyer kolik, kolit;
• ateş.
  Enjeksiyon formunda Baralgetas ve Spazmolgon - çok uygun bir ambulans Yüksek sıcaklık Geleneksel ateş düşürücüler güçsüz olduğunda vücut. İlaçlar, bir yaşına kadar olan çocuklar da dahil olmak üzere çocuklarda ateşi hafifletmek için bile kullanılıyor. Yaşamın her yılı için 0,1 ml kullanın enjeksiyon çözümü Baralgetas (Spazmolgon);
• yüksek tansiyon.
  Spazmodik kan damarlarını rahatlatıcı, ağrı kesiciler ilaçlar Baralgin ve Spazmolgon küçüklere yardım ediyor yüksek tansiyon(normalin 10–20 mmHg üzerinde);
• Hamilelik sırasında uterus tonunun artması.
  Son yıllarda ağrı kesici Baralgetas (Spazmolgon), hamilelik sırasında ağrıyı azaltmak için giderek daha fazla kullanılmaya başlandı. artan ton rahim. Aynı zamanda, geleneksel olarak uterusu gevşetmek için kullanılan başka bir antispazmodik olan drotaverine göre belirli bir avantajları vardır. Yakın zamanda 20 haftalık hamilelikten sonra drotaverinin rahim ağzını yumuşatmaya yardımcı olabileceği keşfedildi. Bu, özellikle istmik-servikal yetmezlikten muzdarip kadınlar için son derece istenmeyen bir durumdur. Ancak uterus tonunu azaltan antispazmodiklere diğerlerinden daha fazla ihtiyaç duyan tam da bu hasta kategorisidir.

Drotaverinden farklı olarak Baralgetas (Spazmolgon) rahim ağzını etkilemez ve hamileliğin her aşamasında güvenle kullanılabilir.

Baralgetas ve Spazmolgon'un yanı sıra Ukrayna analogları Renalgan tabletleri de Rusya pazarında kayıtlı.

Bahar yeşili bir kaplamayla kaplanmış ünlü tabletler o zamandan beri bilinmektedir. Sovyetler Birliği. Bulgar şirketi Sopharma tarafından onlarca yıldır sürekli olarak üretilen ağrı kesici, iki madde içeriyor. aktif içerik: metamizol sodyum (analgin) ve triasetonamin-4-toluensülfonat. İkincisi, kaygıyı, gerginliği ve ajitasyonu azaltan, anksiyolitik olarak adlandırılan bir etkiye sahiptir. Ayrıca analjinin etkisini arttırır.

8. BÖLÜM AĞRI KESİCİLER (ANALJEZİKLER)

8. BÖLÜM AĞRI KESİCİLER (ANALJEZİKLER)

Akut ve kronik ağrının nedeni hem organik hem de olabilir. psikojenik bozukluklar. Ağrı, cilt, mukozalar, bağlar, kaslar, eklemler ve iç organlar üzerinde hasar verici etkiler olduğunda ortaya çıkar. Çoğu zaman ağrı, fonksiyon bozukluğundan kaynaklanır. gergin sistem. Bunlar, periferik sinirlere veya beyin dokusuna doğrudan zarar verilmesi, iskemi, enfeksiyon, tümör büyümesi vb. ile ilişkili nöropatik ağrılardır.

Çok yüksek prevalans göz önüne alındığında patolojik süreçler Aylarca ve yıllarca sürebilen ağrının1 eşlik ettiği durumlarda ağrı kesicilerin önemi göz ardı edilemez. Ağrının analjeziklerle ortadan kaldırılması veya hafifletilmesi, fiziksel ve zihinsel durum hastanın mesleki ve sosyal yaşamına olumlu etkisi vardır.

Ağrı duyuları “nosiseptörler” adı verilen özel reseptörler tarafından algılanır. Deride, kaslarda, eklem kapsüllerinde, periosteumda, iç organlarda vb. bulunan ağaç dallı afferent liflerin uçlarında bulunurlar. Zararlı (nosiseptif) uyaranlar mekanik, termal ve kimyasal etkiler olabilir. Ağrının nedeni genellikle patolojik bir süreçtir (örneğin iltihaplanma). Nosiseptörlere etki eden endojen maddelerin ağrıya neden olabileceği bilinmektedir (bradikinin, histamin, serotonin, potasyum iyonları vb.). Prostaglandinler (örneğin E2), nosiseptörlerin kimyasal (ve termal) tahrişe karşı duyarlılığını arttırır.

Ağrılı stimülasyonun neden olduğu impulslar, C- ve A δ - lifleri boyunca yayılır ve omuriliğin arka boynuzlarına girer (Şekil 8.1). Afferent liflerden internöronlara ilk geçiş burada gerçekleşir. Buradan heyecan çeşitli yollara yayılır. Bunlardan biri artan afferent yollar. Üstteki bölümlere - retiküler formasyon, talamus, hipotalamus, bazal ganglionlar, limbik sistem ve serebral kortekse - uyarı gönderirler. Bu yapıların birleşik etkileşimi, ağrının algılanmasına ve değerlendirilmesine ve ardından gelen davranışsal ve otonomik reaksiyonlara yol açar. İkinci yol, motor refleksiyle kendini gösteren, omuriliğin motor nöronlarına impulsların iletilmesidir. Üçüncü yol, yan boynuzlardaki nöronların uyarılması nedeniyle gerçekleştirilir ve bunun sonucunda adrenerjik (sempatik) innervasyon etkinleştirilir.

Omuriliğin arka boynuzlarındaki nöronların işleyişi, supraspinal antinosiseptif sistem tarafından düzenlenir. İkincisi, ağrı uyarılarının birincil aferent liflerden internöronlara iletilmesi üzerinde azalan bir önleyici etkiye sahip olan bir yapı kompleksi (3) ile temsil edilir. Örneğin, periakuaduktal gri maddenin veya paragiant hücre retiküler çekirdeğinin elektriksel olarak uyarılmasının veya mikroenjeksiyonun

1 Kronik ağrı yetişkin nüfusun %8-30'unu etkiler.

2 Lat'tan itibaren. noceo- Zarar veriyorum.

3 Bunlar arasında orta beyin çekirdekleri (periakuaduktal gri madde) bulunur. periakuaduktal gri), medulla oblongata (büyük raphe çekirdeği - çekirdek raphe magnus; büyük hücre, dev hücre, paragiant hücre ve lateral retiküler çekirdekler - çekirdek retiküler magnoselularis, gigantoselülaris ve lateralis; mavi nokta - Locus coeruleus) ve benzeri.

Pirinç. 8.1.Ağrı yolları. NR - nosiseptif tahriş; Serot. - serotonerjik lifler; Noradr. - noradrenerjik lifler; Enk. - enkefalinerjik lifler; eksi - frenleme etkisi."1 - periakuaduktal gri madde;2 - büyük dikiş çekirdeği;3 - mavi nokta; 4 - büyük hücreli retiküler çekirdek;5 - dev hücreli retiküler çekirdek;6 - paragiant hücre çekirdeği.

bunlardan enkefalinler azalmaya neden olur ağrı duyarlılığı. Azalan inhibisyon, serotonerjik, noradrenerjik ve tabii ki peptiderjik (enkefalinerjik vb.) nöronlar nedeniyle gerçekleştirilir.

Analjezik aktiviteye sahip olanlar da dahil olmak üzere önemli sayıda farklı endojen peptidin varlığı da dikkate alınmalıdır. (enkefalinler, β-endorfin, dinorfinler, endomorfinler), yanı sıra aljezik 1 özellikleri (örneğin, P maddesi). İkincisi ağrıya neden olur veya yoğunlaştırır. Ayrıca endojen bir peptid adı verilen nosiseptin.Özellikle opioid reseptörleri 2'den farklı olan özel reseptörlerle etkileşime girer ve nosisepsiyonun düzenlenmesinde rol alır (ağrı hassasiyeti eşiğini azaltır). Başka bir peptid - nosistatin antinosiseptif etkisi vardır. Beyin dokusunda, yalnızca aracıların değil, aynı zamanda ağrı uyaranlarının 3 iletilmesinde modülatörlerin de rolünü oynayabilen diğer birçok biyolojik olarak aktif madde de oluşur. Bazı nörohormonlar da ikincisi gibi davranır.

Analjezik aktiviteye sahip peptidler (opioidler), ağrının iletimi ve algılanmasında rol oynayan çoğu yapıda bulunan spesifik opioid reseptörleri ile etkileşime girer. Endojen ve eksojen opioidlere duyarlılık açısından farklılık gösteren çeşitli tipte opioid reseptörleri tanımlanmıştır.

Her tip reseptörün uyarılması belirli bir durumla ilişkilidir. fizyolojik etkiler(Tablo 8.1).

Tablo 8.1.Opioid reseptörlerinin türleri: endojen ligandlar, lokalizasyon, etkiler

Eş anlamlılar parantez içinde verilmiştir.

Belirli bir fonksiyonel öneme sahip olan bir dizi opioid reseptörü alt tipi de tanımlanmıştır. Bu nedenle, supraspinal analjezi μ 1 -, κ 3 -, δ 1 - ve δ 2 - alt tipleri ve spinal analjezi - μ 2 -, δ 2 - ve k 1 - alt tipleri ile ilişkilidir.

1 Aljezi(Yunanca) - acı hissi.

2 ORL1 - opioid benzeri reseptör (protein benzeri opioid reseptörü). Aynı zamanda N/OFQ (nosiseptin/orfanin FQ) reseptörü, OP 4 veya NOP olarak da adlandırılır.

3 Vanilloid (kapsaisin) reseptörleri ve ligandları hakkında bilgi için bkz. s. 165.

Böylece vücutta karmaşık bir nörohumoral antinosiseptif sistem çalışır. Yetersizliği durumunda (aşırı belirgin veya uzun süreli zarar verici etkilerle) ağrı kesicilerin yardımıyla ağrının bastırılması gerekir.

Analjezikler 1- emici etkisi olan, ağrı duyarlılığını seçici olarak baskılayan ilaçlar. Bilinci kapatmazlar veya diğer hassasiyet türlerini bastırmazlar. İlgili ilaçların farmakodinamiklerine göre aşağıdaki gruplara ayrılırlar.

BEN. Ağırlıklı olarak merkezi etki gösteren ilaçlar A. Opioid (narkotik) analjezikler

1. Agonistler

2. Agonistler-antagonistler ve kısmi agonistler

B. Analjezik aktiviteye sahip opioid olmayan ilaçlar

1. Opioid olmayan (narkotik olmayan) analjezikler (para-aminofenol türevleri)

2. Çeşitli kaynaklardan hazırlıklar farmakolojik gruplar analjezik bir etki bileşeni ile

II. Çoğunlukla periferik etki gösteren ilaçlar

Opioid olmayan (narkotik olmayan) analjezikler (salisilik asit, pirazolon vb. türevleri; “steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar” bölümünde Bölüm 24'e bakınız). Bu bölümde öncelikle merkezi sinir sistemi üzerinde etkili olan analjezikler tartışılacaktır.

8.1. OPİOİD (NARKOTİK) ANALJEZİKLER VE ANTAGONİSTLERİ

Opioid analjeziklerin ve bunların antagonistlerinin farmakolojik etkileri, hem merkezi sinir sisteminde hem de periferik dokularda bulunan opioid reseptörleri ile etkileşime bağlıdır.

Bu grubun analjeziklerinin opioid reseptörleri ile etkileşimi prensibine dayanarak, aşağıdaki gruplar halinde sunulabilirler.

Agonistler

Morfin Promedol Fentanil Sufentanil Agonist-antagonistler ve kısmi agonistler Pentazosin Nalbufin Butorfanol Buprenorfin

Pek çok opioid analjezik birinci grup maddelere aittir. Bununla birlikte, agonist-antagonistler, agonist özelliklerinin baskın olması durumunda (örneğin pentazosin) ve kısmi agonistlerin de bu kapasitede kullanılması mümkündür. Bu analjezikler opioid reseptörleri ile etkileşime girdiği için bunlara opioidler denir.

Opioid analjeziklerin merkezi sinir sistemi üzerinde belirgin bir depresan etkisi vardır. Analjezik, hipnotik ve antitussif etkisi vardır. Ayrıca çoğu ruh halini değiştirir (öfori oluşur) ve uyuşturucu bağımlılığına (zihinsel ve fiziksel) neden olur.

Opioid analjezik grubu, hem bitki materyallerinden hem de sentetik olarak elde edilen bir dizi ilacı içerir.

1 Analjezik teriminin kökeni için Bölüm 5'e bakınız.

Opioid reseptör agonistleri

Alkaloit 1 morfin tıbbi uygulamada yaygınlaştı. Uyku hapı haşhaşının kafalarındaki kesiklerden akan donmuş sütlü bir sıvı olan afyon 2'den izole edilmiştir. Papaversomniferum(Şekil 8.2). Tıbbi amaçlı afyonun en az %10 morfin içermesi gerekir. Toplamda afyon 20'den fazla alkaloit içerir.

Kimyasal yapılarına göre bazı afyon alkaloitleri fenantren türevlerine, bazıları ise izokinolin türevlerine aittir.

Fenantren türevleri (morfin, kodein, vb.) esas olarak merkezi sinir sistemi (analjezik, antitussif) üzerinde depresan bir etki ile karakterize edilir ve izokinolin alkaloitleri (papaverin vb.) düz kaslar üzerinde doğrudan bir antispazmodik etkiye sahiptir.

Bu bölümde afyon alkaloitlerinden yalnızca morfin, opioid (narkotik) analjeziklerin tipik bir temsilcisi olarak ele alınacaktır.

Morfinin ana etkisi analjezik etkisidir. Morfin, analjezik etki konusunda oldukça belirgin bir seçiciliğe sahiptir. Diğer hassasiyet türleri (dokunma, sıcaklık hassasiyeti, işitme, görme)

nie) terapötik dozlarda baskılamaz.

Morfinin analjezik etkisinin mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, aşağıdaki ana bileşenlerden oluştuğuna inanmak için her türlü neden vardır: 1) afferent yolun orta kısmındaki ağrı uyarılarının nöronlar arası iletim sürecinin inhibisyonu ve 2) subjektif duygusal algı, ağrının değerlendirilmesi ve buna tepki 3.

Morfinin analjezik etkisinin mekanizması, agonisti olduğu opioid reseptörleri (μ > κ ≈ δ) ile etkileşiminden kaynaklanmaktadır. Opioid reseptörlerinin morfin tarafından uyarılması, endojen antinosiseptif sistemin aktivasyonu ve merkezi sinir sisteminin farklı seviyelerinde ağrı uyarılarının nöronlar arası iletiminin bozulmasıyla kendini gösterir. Böylece doğrudan

Pirinç. 8.2. Uyku hapları - Papaver somniferum L. (alkaloitler morfin, kodein, papaverin vb. içerir).

1 "Alkaloit" teriminin anlamı için bölüm 1.3'e bakınız.

2 Yunanca'dan opos- Meyve suyu. Afyon, olgunlaşmamış haşhaş başlarının elle kesilmesi ve ardından havayla kurutulmuş süt suyunun toplanmasıyla elde edilir.

3 Son yıllarda opioidlerin analjezik etkinin periferik bir bileşenine sahip olduğuna dair kanıtlar ortaya çıkmıştır. Böylece, iltihaplanma koşulları altında yapılan bir deneyde opioidlerin, mekanik strese karşı ağrı duyarlılığını azalttığı gösterilmiştir. Açıkçası, opioiderjik süreçler iltihaplı dokulardaki ağrının modülasyonunda rol oynar.

V.A. SERTURNER (1783-1841). 1806'da alkaloit morfini uyku ilacı haşhaştan izole etti. Saflaştırılmış formda elde edilen ilk alkaloiddi.

Morfinin omurilik nöronları üzerindeki inhibitör etkisi. Bu durumda, omuriliğin arka boynuzları seviyesinde nöronlar arası uyarılma iletiminin bozulması meydana gelir. Morfinin, omuriliğin arka boynuzlarındaki nöronların aktivitesinin azalan kontrolünde rol oynayan supraspinal çekirdekler üzerindeki etkisi de önemlidir. Deney, morfinin bu çekirdeklerin bazılarına (örneğin, periakuaduktal gri maddeye, retiküler paragiant hücreye ve dev hücre çekirdeklerine) verilmesinin analjeziye neden olduğunu gösterdi. İnen sistemin önemi, büyük dikiş çekirdeğinin tahrip edilmesinin önemli ölçüde azalmasıyla da kanıtlanmıştır. analjezik etki morfin. Bu nedenle, morfinin omurilikteki ağrı uyarılarının birincil aferent liflerden internöronlara iletilmesi üzerindeki inhibitör etkisi, azalan inhibitör etkilerde bir artıştan ve omurilikte internöron iletimi üzerinde doğrudan bir inhibitör etkiden oluşur. Bu tür eylemler hem postsinaptik nöronlarda hem de presinaptik terminaller seviyesinde lokalizedir. İÇİNDE ikinci durum Morfin, birincil aferentlerin uçlarındaki presinaptik opioid reseptörlerini uyararak, nosiseptif uyaranların iletilmesinde rol oynayan aracıların (örneğin glutamat, P maddesi) salınımını azaltır. Postsinaptik nöronların inhibisyonu, hiperpolarizasyonlarından kaynaklanmaktadır (postsinaptik K + kanallarının aktivasyonundan dolayı). Omurilikte nöronlar arası iletimin morfin tarafından bozulması, çıkan aferent yollara giren impulsların yoğunluğunu azaltır ve ayrıca motor ve otonomik reaksiyonları azaltır (Şekil 8.3).

Ağrı algısındaki değişiklik, görünüşe göre sadece ağrı uyarılarının üstteki bölgelere akışındaki azalmayla değil, aynı zamanda morfinin sakinleştirici etkisiyle de ilişkilidir. İkincisi, ağrının motor ve otonomik belirtileri için önemli olan ağrının değerlendirilmesini ve duygusal rengini açıkça etkiler. Ağrının değerlendirilmesinde mental durumun rolü çok önemlidir. Bazı ağrılar için plasebonun olumlu etkisinin %35-40'a ulaştığını belirtmek yeterlidir.

Morfinin sakinleştirici etkisi, serebral korteksteki nöronlar, beyin sapının artan retiküler oluşumunun aktive edilmesi, ayrıca limbik sistem ve hipotalamus üzerindeki etkisinden kaynaklanıyor olabilir. Örneğin, morfinin serebral korteksin aktivasyon reaksiyonunu (dış uyaranlara karşı EEG senkronizasyonunu baskılar) ve ayrıca limbik sistem ve hipotalamusun afferent impulslara reaksiyonunu inhibe ettiği bilinmektedir.

Morfinin psikotrop etkisinin tipik belirtilerinden biri, neden olduğu durumdur. öfori 1, bu yüksek bir ruh halidir,

1 Yunanca'dan AB- İyi, fero- Dayanabilirim.

Pirinç. 8.3.Morfinin olası etki noktaları.

Morfinin analjezik etkisi, merkezi sinir sisteminin farklı seviyelerindeki opioid reseptörleri üzerindeki uyarıcı etkisinden kaynaklanmaktadır.

1 - birincil aferentlerin presinaptik reseptörleri üzerindeki etki (arabulucuların salınımında bir azalmaya yol açar, örneğin P maddesi, glutamat);2 - omuriliğin arka boynuzundaki nöronların postsinaptik reseptörleri üzerindeki etki, bunların aktivitesinin inhibisyonuna yol açar;3, 4 - orta beyin ve medulla oblongata'nın (merkezi gri madde, raphe çekirdekleri) antinosiseptif sisteminin aktivasyonu, omuriliğin arka boynuzlarındaki ağrı uyarılarının iletimi üzerindeki azalan inhibitör etkiyi arttırır;5 - talamus seviyesinde ağrı uyarılarının nöronlar arası iletiminin inhibisyonu;6 - iltihaplanma sırasında afferent sinirlerin uçlarının duyarlılığında azalma. PAG - periakuaduktal gri madde; LC - locus coeruleus; NRM - büyük rafe çekirdeği; HA - adrenerjik lifler; Enk. - enkefalinerjik lifler; Serot. - serotonerjik lifler; eksi - engelleyici etki.

zihinsel rahatlık hissi, çevreye ilişkin olumlu algı ve hayat beklentileri gerçeklikten bağımsız olarak. Aşırı mutluluk özellikle morfin tekrar tekrar kullanıldığında belirginleşir. Ancak bazı insanlar tam tersi bir durumla karşılaşıyor: kötü bir his, olumsuz duygular (disfori 1).

Terapötik dozlarda morfin uyuşukluğa neden olur ve uygun koşullar altında uykunun gelişimini destekler. Morfinin neden olduğu uyku genellikle yüzeyseldir ve dış uyaranlarla kolayca bölünür.

Morfinin merkezi etkisinin tezahürlerinden biri, hipotalamusta bulunan termoregülasyon merkezinin inhibisyonu ile ilişkili vücut sıcaklığındaki bir azalmadır. Bununla birlikte, belirgin hipotermi yalnızca yüksek dozda morfin uygulanmasıyla gözlenir. Ancak morfin, hipotalamusun belirli merkezleri üzerinde uyarıcı bir etkiye sahip olabilir. Bu özellikle salınımın artmasına neden olur antidiüretik hormon(vazopressin) ve diürezde azalma.

Morfin uygulaması sırasında (özellikle toksik dozlarda) gözlenen göz bebeklerinin daralması (miyoz) da merkezi bir kökene sahiptir ve okülomotor sinir merkezlerinin uyarılmasıyla ilişkilidir. İkincisi görünüşte ikincildir ve morfinin merkezi sinir sisteminin üst kısımlarındaki etkisinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu varsayım, morfinin dekortikasyonlu köpeklerde miyoza neden olmadığı gerçeğine dayanmaktadır.

Morfinin farmakodinamiğinde önemli bir yer, medulla oblongata ve öncelikle solunum merkezi üzerindeki etkisiyle doludur. Morfin (terapötik dozlarla başlayarak) solunum merkezini inhibe ederek karbondioksite karşı uyarılabilirliğini ve refleks etkilerini azaltır. İlk olarak, genliklerindeki artışla telafi edilen solunum frekansında bir azalma meydana gelir. Doz subtoksik seviyeye yükseltildiğinde solunum ritmi daha da azalır, tek nefeslerin genliği ve dakika hacmi azalır. Anormal bir solunum ritmi sıklıkla gözlenir, periyodik solunum mümkündür (maddenin toksik dozlarında). Morfin zehirlenmesi durumunda solunum merkezinin felci nedeniyle ölüm meydana gelir.

Morfin öksürük refleksinin merkezi bileşenlerini inhibe eder ve belirgin bir antitussif aktiviteye sahiptir.

Morfin genellikle kusma merkezi üzerinde baskılayıcı bir etkiye sahiptir. Ancak bazı durumlarda bulantı ve kusmaya neden olabilir. Bu, morfinin tetik bölgenin kemoreseptörleri üzerindeki uyarıcı etkisi ile ilişkilidir. (Tetikleme bölgesi), IV ventrikülün tabanında bulunur ve kusma merkezini aktive eder (bkz. Şekil 15.3). Morfin, özellikle büyük dozlarda vagus sinir merkezini uyarır. Bradikardi oluşur. Vazomotor merkez üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktur. Morfin terapötik dozlarda uygulandığında omurga refleksleri genellikle değişmez; baskılanırlar.

Dolayısıyla morfinin merkezi sinir sistemi üzerindeki etkisi oldukça çeşitlidir (Tablo 8.2).

Morfinin, opioid reseptörleri içeren birçok düz kas organı üzerinde belirgin bir etkisi vardır. İzokinolin serisinin (örneğin papaverin) afyon alkaloitlerinin aksine, morfin düz kasları uyararak tonlarını artırır.

1 Yunanca'dan dis- inkar, fero- Dayanabilirim.

2 Morfin, adını hipnotik etkisinden almıştır (Yunan rüya tanrısı Morpheus'un onuruna).

Tablo 8.2.Morfinin ana etkileri

Gastrointestinal sistemden sfinkterlerin ve bağırsakların tonunda bir artış, içeriğinin hareketini destekleyen bağırsak hareketliliğinde bir azalma ve bağırsak segmentasyonunda bir artış gözlenir. Ayrıca pankreas salgısı ve safra salgısı da azalır. Bütün bunlar kimusun bağırsaklardaki hareketini yavaşlatır. Bu aynı zamanda suyun bağırsaktan daha yoğun emilmesi ve içeriğinin sıkıştırılmasıyla da kolaylaştırılır. Bunun sonucunda kabızlık (kabızlık) gelişir.

Morfin, Oddi sfinkterinin (hepatopankreatik ampulla sfinkteri) ve safra kanallarının tonunu önemli ölçüde artırabilir ve bu da safranın bağırsağa girme sürecini bozar. Pankreas suyunun salgılanması da azalır.

Morfin üreterlerin tonunu ve kasılma aktivitesini arttırır. Aynı zamanda mesane sfinkterini de sıkılaştırarak idrara çıkmayı zorlaştırır.

Morfinin etkisi altında bronş kaslarının tonusu artar, bu hem kas opioid reseptörleri üzerindeki etkisine hem de histamin salınımına bağlı olabilir.

Morfinin doğrudan kan damarları üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktur.

Terapötik dozlarda genellikle kan basıncı düzeylerini değiştirmez. Dozu arttırırken, vazomotor merkezin hafif inhibisyonuna ve histamin salınımına atfedilen hafif hipotansiyona neden olabilir. Morfinin etkilerine bağlı olarak ortostatik hipotansiyon gelişebilir.

Morfin gastrointestinal sistemden yeterince iyi emilmez. Ayrıca önemli bir kısmı ilk aşamada karaciğerde inaktive edilir.

içinden yürümek. Bu bağlamda, daha hızlı ve daha belirgin bir etki için ilaç genellikle parenteral olarak uygulanır. Morfinin analjezik etki süresi 4-6 saattir. Morfinin karaciğerde oldukça hızlı biyotransformasyonu ve vücuttan atılmasıyla belirlenir1. Morfin, kan-beyin bariyerine zayıf bir şekilde nüfuz eder (uygulanan dozun yaklaşık% 1'i beyin dokusuna girer). Değişmemiş formdaki morfin (%10) ve konjugatları (%90) öncelikle böbrekler tarafından ve küçük miktarlarda (%7-10) safraya karıştıkları gastrointestinal sistem tarafından atılır.

Hem fenantren (morfin, kodein, tebain) hem de izokinolin (papaverin, narkotin) serisinden 5 afyon alkaloitinin hidroklorürlerinin bir karışımı olan Omnopon (pantopon), bazen morfin ikamelerinden biri olarak kullanılır. Omnopon'un farmakodinamiği genel olarak morfininkine benzer. Farklılıklardan biri omnopon'un tonu morfinden daha az artırmasıdır. düz kaslar.

Morfinin yanı sıra birçok sentetik ve yarı sentetik ilaç da tıbbi uygulamada kullanım alanı bulmuştur. Bunlardan bazılarının yapıları aşağıda verilmiştir.

Bu analjezikler, morfine benzer bir reseptör etki spektrumuna sahip olan piperidin türevlerini içerir (μ > κ ≈ δ; Tablo 8.3). Bu serideki pratikte yaygın olarak kullanılan ilaçlardan biri de promedoldür (trimeperidin hidroklorür). Analjezik aktivite açısından morfin 2'den 2-4 kat daha düşüktür. Etki süresi 3-4 saattir. Bulantı ve kusma morfine göre daha az görülür. Solunum merkezini biraz daha az bastırır.

Promedol (ve yapı ve etki bakımından benzer olan analjezik meperidin), nörotoksik N-demetillenmiş bir metabolit oluşturmak üzere vücutta biyotransformasyona uğrar. İkincisi, merkezi sinir sistemini uyarır (titreme, kas seğirmesi, hiperrefleksi, kasılmalar mümkündür). Metabolitin yarı ömrü uzundur (t 1/2 = 15-20 saat). Bu nedenle, promedol (ve meperidin) yalnızca kısa süreli (48 saate kadar) kullanım için önerilir.

1 Metabolit morfin-6-glukuronid izole edildi. Morfinden daha aktiftir ve biraz daha uzun süre etki eder.

2 İstenilen etkiyi elde etmek için promedol morfinden daha büyük dozlarda kullanılır.

Tablo 8.3.Opioidlerin etkisi farklı şekiller reseptörler

1 Bu opioid grubuyla ilgili farklı yazarlardan elde edilen veriler çelişkilidir.

Not. Artı - agonistler; artı parantez içinde - kısmi agonistler; eksi - antagonistler.

Düz kas organlarının tonu azalır (üreterler, bronşlar) veya artar (bağırsaklar, safra yolları), ancak morfine göre spazmojenik etki açısından daha düşüktür. Küçük bir dereceye kadar miyometriyumun kasılma aktivitesini arttırır. Gastrointestinal sistemden iyi emilir.

Piperidin türevlerinin bir başka temsilcisi olan fentanil (sentonil), çok yüksek analjezik aktiviteye sahiptir. Elde edilen deneysel verilere göre farklı yöntemler Yapılan araştırmalara göre morfinden 100-400 kat daha aktif. Fentanilin ayırt edici bir özelliği, neden olduğu ağrının kısa süreli giderilmesidir (intravenöz olarak uygulandığında 20-30 dakika). Etki 1-3 dakika içinde gelişir. Fentanil belirgin (solunum durmasına kadar) ancak solunum merkezinin kısa süreli depresyonuna neden olur.

Tonu iyileştirir iskelet kasları kaslar dahil göğüs. İkincisi pulmoner ventilasyonu bozar ve yapay veya yardımlı nefes almayı zorlaştırır. Kas tonusunu azaltmak için genellikle anti-depolarizan kürar benzeri ilaçlar kullanılır. Bradikardi sıklıkla ortaya çıkar (atropin ile ortadan kaldırılabilir). Karaciğerde metabolize edilir. Bununla birlikte, etkinin sona ermesi esas olarak fentanilin vücutta yeniden dağıtılmasından kaynaklanmaktadır (periferik dokulardaki içeriğin artması nedeniyle merkezi sinir sistemindeki fentanil konsantrasyonu azalır).

Fentanilin daha da aktif analogları - sufentanil sitrat ve alfentanil - sentezlendi. Her iki ilacın da yan etkileri de dahil olmak üzere farmakolojik özellikleri esasen fentanile benzerdir. Ancak parenteral olarak uygulandığında etkileri fentanilden daha hızlı ortaya çıkar. Analjezi süresi ve “yarı ömür”e (t 1/2) göre şu şekilde sıralanabilirler: fentanil (t 1/2 = 3,6 saat) > sufentanil (t 1/2 = 2,7 saat) > alfentanil (t1/2 = 1,3 saat). Etkinin kesilmesi de sufentanil ve alfentanil ile daha hızlı gerçekleşir. Fentanil ve sufentanilin aksine alfentanilin daha tipik bir hipotansif etkisi vardır.

Fentanil ve analoglarının etki süresinin hastanın yaşına (yaşlılarda daha uzundur) ve karaciğer fonksiyonuna (karaciğer sirozu ile etki önemli ölçüde artar) bağlı olduğu akılda tutulmalıdır.

Tüm opioid reseptör agonistleri bağımlılık (çapraz bağlanma dahil) ve uyuşturucu bağımlılığı (zihinsel ve fiziksel) geliştirir.

Opioid analjezikler, yaralanmalar, önceki ameliyatlar, miyokard enfarktüsü, kötü huylu tümörler vb. ile ilişkili kalıcı ağrı için kullanılır. Bu ilaçların birçoğu belirgin antitussif aktiviteye sahiptir.

Fentanil esas olarak nöroleptanaljezi için antipsikotik droperidol (her iki madde de talamonal ilacının bir parçasıdır; eşanlamlı - Innovar) ile kombinasyon halinde kullanılır 2.

1 Fentanil, morfin dozundan 100 kat veya daha az dozlarda reçete edilir.

2 Nöroleptanaljeziözel bir genel anestezi türüdür. Antipsikotik ilaçların (nöroleptikler), örneğin droperidol (bkz. Bölüm 11; 11.1) ve aktif bir opioid analjeziğin (fentanil grubu) kombine kullanımıyla elde edilir. Bu durumda, antipsikotik (nöroleptik) etki belirgin analjezi ile birleştirilir. . Bilinç korunur. Her iki ilaç da hızlı ve kısa süreli etki gösterir. Bu, nöroleptanaljeziye girip çıkmayı kolaylaştırır. Nöroleptanaljezi ilaçlarına nitröz oksit eklenirse bu genel anestezi yöntemine nöroleptanestezi adı verilir. Ayrıca cerrahi operasyonlar sırasında kullanılan genel anestezi türlerinden biri de sözde anestezidir. dengeli anestezi. Anlam kombine kullanım ultra kısa etkili barbitürat, opioid analjezik, antidepolarize edici kas gevşetici ve nitröz oksit.

Opioid analjezikler cerrahi müdahalelerden önce premedikasyon amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Morfin verilir ve lokal anestezi Lokal anesteziklerin etkisini arttırdığı için.

Son yıllarda transdermal fentanil sistemi kronik ağrının tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır (fentanil bantları her 72 saatte bir deri altına uygulanır).

Doğum sırasında ağrıyı gidermek için opioid analjezikler (örneğin, promedol) kullanıldığında, hepsinin plasenta bariyerine nüfuz ettiği ve fetal solunum merkezinin depresyonuna neden olduğu dikkate alınmalıdır. Önlemlere rağmen yenidoğanda asfiksi meydana gelirse, opioid analjezik antagonisti nalokson göbek damarına enjekte edilir.

Safra kanallarının veya üreterlerin spazmlarının yanı sıra mide ve duodenumun peptik ülserleri, bağırsak koliklerinde, düz kas tonusunu morfinden daha az arttırdıkları için promedol ve omnopon kullanımı daha fazla endikedir. Ancak bu durumlarda bu ilaçların m-antikolinerjik blokerler (örneğin atropin) veya miyotropik antispazmodikler (papaverin gibi) ile kombinasyon halinde uygulanması tavsiye edilir. Opioid analjezikler bazen reçete edilir şiddetli öksürük ve ayrıca sol ventriküler yetmezliğe bağlı nefes darlığı için.

İtibaren yan etkiler Bulantı, kusma, bradikardi, kabızlık vb. olabilir. Solunum yetmezliği veya karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır. 3 yaşın altındaki çocuklarda ve yaşlılıkta (solunum merkezi üzerindeki inhibitör etkisi nedeniyle) kontrendikedirler.

Opioid reseptörlerinin agonistleri-antagonistleri ve kısmi agonistleri

Agonistler-antagonistler, farklı opioid reseptör tipleri üzerinde farklı şekilde etki eder: bazı reseptör türleri uyarır (agonistik etki), diğerleri bloke eder (antagonistik etki). Bu ilaçlar arasında pentazosin, butorfanol ve nalbuphine yer alır (bkz. Tablo 8.3 ve 8.4).

Tablo 8.4.Opioid analjeziklerin karşılaştırmalı özellikleri

Not. Artıların sayısı etkinin ciddiyetini gösterir; ? - önemsiz etki.

Bu türden ilk ilaç piyasaya sürüldü tıbbi uygulama, pentazosindi (lexir, fortral). Fenantren türevleriyle karşılaştırıldığında pentazosinin yapısında halkalardan biri eksiktir. İlaç, δ- ve κ-reseptörlerinin bir agonisti ve μ-reseptörlerinin bir antagonistidir. Analjezik aktivite ve etki süresi açısından morfinden daha düşüktür. Pentazosin, kullanımının nispeten düşük ilaç bağımlılığı riskine sahip olması (agonist opioid analjeziklerle karşılaştırıldığında) (öforiye neden olmaz; disforiye neden olabilir) nedeniyle dikkat çekmiştir. Nefes almayı morfinden biraz daha az baskılar ve kullanıldığında kabızlığın gelişme olasılığı daha azdır. Pentazosin pulmoner arter basıncında artışa neden olur; Merkezi venöz basınç artar, bu da kalpte ön yükün artmasına neden olur. Kalp fonksiyonunu artırır. Bu hemodinamik etkiler nedeniyle pentazosin miyokard enfarktüsü sırasında kullanılmamalıdır. Gastrointestinal sistemden iyi emilir. Pentazosin aynı zamanda agonist opioid analjeziklerin bir antagonistidir, ancak etkisi zayıf bir şekilde ifade edilmektedir. Antagonizma, özellikle, opioid agonist analjeziklere ilaç bağımlılığı olan kişilere pentazosin uygulandığında yoksunluk sendromu gelişmesiyle ortaya çıkar.

Agonist-antagonistlere ayrıca butorfanol (Moradol, Stadol) ve nalbuphine (Nubain) dahildir.

Butorfanol pentazosine benzer farmakolojik özelliklere sahiptir. Bir κ-reseptör agonisti ve zayıf bir μ-reseptör antagonistidir. Morfinden 3-5 kat daha aktiftir. Pentazosine benzer şekilde pulmoner arterdeki basıncı arttırarak kalbin çalışmasını arttırır ve bu nedenle miyokard enfarktüsünde kullanılması önerilmez. Solunum morfinden daha az baskılayıcıdır. Uyuşturucu bağımlılığı daha az sıklıkla morfinden kaynaklanır. İntravenöz veya intramüsküler olarak, bazen intranazal olarak (3-4 saat sonra) uygulanır.

Nalbuphine bir κ reseptör agonisti ve zayıf bir μ reseptör antagonistidir. Etkinliği yaklaşık olarak morfininkiyle aynıdır. Farmakokinetiği morfine benzer. Hemodinamik üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktur. İlaç bağımlılığı nadirdir (yaklaşık olarak pentazosin ile aynı sıklıkta). 3-6 saat sonra parenteral olarak uygulayın.

Buprenorfin (Buprenex) kısmi bir μ-reseptör agonistidir. Analjezik aktivitesi morfini 20-60 kat aşar ve daha uzun süre etki eder (yavaş yavaş opioid reseptörleriyle bağlantısından ayrılır). Etki morfinden daha yavaş gelişir. Morfinden daha az etkili gastrointestinal sistem. Kan basıncını yükseltmez safra kesesi ve pankreas kanalı. Daha az oranda kimusun bağırsaklardaki hareketini geciktirir. Gastrointestinal sistemden nispeten iyi emilir (bkz. Tablo 8.5). Değişmemiş ilacın ana kısmı bağırsaklar tarafından, metabolitler ise böbrekler tarafından atılır. Narkojenik potansiyeli nispeten düşüktür. Geri çekilme morfinden daha az şiddetlidir.

Parenteral ve dil altı olarak uygulayın (6 saat sonra). Dil altı olarak uygulandığında biyoyararlanımı yaklaşık %50'dir.

1 Analjezik aktivitedeki farklılıklar, farklı ilaç dozlarıyla kendini gösterir. Ancak pratikte maddelerin analjezik etkinliği terapötik dozlarda kullanıldığında daha önemlidir. İkincisinin Tabloda listelenen tüm opioid analjezikler için pratik olarak aynı olduğu ortaya çıktı. 8.4.

Opioid analjeziklerin kazara veya kasıtlı olarak aşırı dozda alınması akut zehirlenmeye yol açar. Sersemlik hissi, bilinç kaybı ve koma şeklinde kendini gösterir. Solunum depresyona girer. Dakikadaki solunum hacmi giderek azalır. Düzensiz ve periyodik solunum ortaya çıkar. Cilt soluk, soğuk, mukoza zarları siyanotiktir. Morfin ve benzeri maddelerle akut zehirlenmenin tanısal belirtilerinden biri şiddetli miyozdur (ancak şiddetli hipoksi ile öğrenciler genişler). Kan dolaşımı bozulur. Vücut ısısı azalır. Ölüm, solunum merkezinin felci nedeniyle meydana gelir.

Tablo 8.5.Bazı merkezi etkili analjeziklerin farmakokinetiği

Not: i/n - intranazal, i/v - intravenöz, i/m - intramüsküler, subkutan - subkutan, i.v.

Akut zehirlenmelerin opioid analjeziklerle tedavisi aşağıdaki gibidir. Her şeyden önce, gastrik lavajın yanı sıra adsorbanların ve salin laksatiflerin tanıtılması da gereklidir. Bu, özellikle maddelerin enteral uygulanması ve bunların eksik emilimi durumunda önemlidir.

Toksik etki oluştuğunda özel bir ilaç kullanın. opioid analjezik antagonisti Her türlü opioid reseptörünü bloke eden Nalokson (Narcan). Nalokson opioid reseptör agonisti özelliklere sahip değildir. Sadece solunum depresyonunu değil aynı zamanda agonist-antagonist olanlar da dahil olmak üzere opioid analjeziklerin diğer birçok etkisini de tersine çevirir. Buprenorfin doz aşımı durumunda nalokson çok daha az etkilidir. Oral olarak uygulandığında ilaç emilir, ancak çoğu karaciğerden geçerken yok edilir. Nalokson intravenöz ve intramüsküler olarak uygulanır. Eylem hızlı bir şekilde gerçekleşir (yaklaşık 1 dakika sonra) ve 2-4 saate kadar sürer.

İçin intravenöz uygulama Uzun etkili (10 saat) bir antagonist olan nalmefen de yaratıldı.

Opioid analjeziklerle akut zehirlenmede, suni teneffüs. Vücut sıcaklığının düşmesi nedeniyle bu tür hastaların sıcak tutulması gerekir. Morfin gibi esas olarak vücutta metabolize edilen opioidlerle zehirlenmeden kaynaklanan ölüm,

İlk 6-12 saatte girildiğinde prognoz olumlu kabul edilir, çünkü bu süre zarfında uygulanan ilacın çoğu inaktive edilir.

Naltrekson aynı zamanda evrensel bir opioid analjezik antagonistidir. Naloksandan yaklaşık 2 kat daha aktiftir ve çok daha uzun süre (24-48 saat) etki gösterir. Yan etkiler uykusuzluğa, mide bulantısına, karında kramp ağrısına ve eklem ağrısına neden olabilir. Yalnızca enteral kullanım için tasarlanmıştır. Esas olarak opioid bağımlılığının tedavisinde kullanılır.

Daha önce belirtildiği gibi, opioid analjeziklerin uzun süreli kullanımıyla uyuşturucu bağımlılığı gelişir (zihinsel ve fiziksel 1), bu genellikle nedenidir kronik zehirlenme bu ilaçlar.

Uyuşturucu bağımlılığının ortaya çıkışı büyük ölçüde opioid analjeziklerin öforiye neden olma yeteneği ile açıklanmaktadır. Aynı zamanda hoş olmayan duygular ve yorgunluk ortadan kalkar, iyi bir ruh hali ve özgüven ortaya çıkar ve çalışma kapasitesi kısmen yenilenir. Mutluluğun yerini genellikle hassas, kolayca bölünebilen bir uyku alır.

Opioid analjeziklerin tekrarlanan dozları ile bağımlılık gelişir. Bu nedenle, uyuşturucu bağımlıları mutluluk elde etmek için ilgili maddelerin giderek daha yüksek dozlarına ihtiyaç duyarlar.

Uyuşturucu bağımlılığına yol açan bir ilacın aniden kesilmesi, yoksunluk olgusu (yoksunluk). Korku, kaygı, melankoli ve uykusuzluk ortaya çıkar. Huzursuzluk, saldırganlık ve diğer belirtiler mümkündür. Birçok fizyolojik fonksiyon bozulur. Bazen çöküş meydana gelir. Şiddetli vakalarda çekilme nedeni olabilir ölümcül sonuç. Bir opioid analjeziğin uygulanması yoksunluk semptomlarını hafifletir. Yoksunluk, mevcut uyuşturucu bağımlılığının arka planına karşı hastaya nalokson (ve ayrıca pentazosin) uygulandığında da ortaya çıkar.

Yavaş yavaş kronik zehirlenme artar. Zihinsel ve fiziksel performansın azalmasının yanı sıra ciltte hassasiyet, zayıflama, susuzluk, kabızlık, saç dökülmesi vb. gözlenir.

Opioid analjeziklere karşı uyuşturucu bağımlılığının tedavisi çok zor bir iştir. Uzun süreli hastanede tedavi gereklidir. Opioid analjeziğin dozunu ve uygulama sıklığını kademeli olarak azaltın. Opioid analjezikler uygulanır uzun etkili etkinin daha yavaş kesilmesiyle (daha fazla ayrıntı için bağımlılık ve psikiyatri hakkındaki ders kitaplarına ve kılavuzlara bakın). Ancak vakaların nispeten küçük bir yüzdesinde radikal iyileşme gözlenir. Çoğu hastada nüksetme görülür. Bu bağlamda önleyici tedbirler çok önemlidir: opioid analjeziklerin depolanması, reçetelenmesi ve dağıtılması üzerinde sıkı kontrol.

8.2. ANALJEZİK AKTİVİTEYE SAHİP, OPİOİD OLMAYAN MERKEZİ ETKİLİ İLAÇLAR

Opioid olmayan analjeziklere olan ilgi esas olarak bağımlılığa neden olmayan etkili ağrı kesici arayışıyla ilişkilidir. Bu bölümde 2 grup madde tanımlanmaktadır. Bunlardan ilki, çoğunlukla ağrı kesici olarak kullanılan (narkotik olmayan) opioid olmayan ilaçlardır.

1 Morfin uyuşturucu bağımlılığına denir morfin bağımlılığı.

merkezi etkili analjezikler). İkinci grup, ana etkinin (psikotropik, hipotansif, antialerjik vb.) yanı sıra oldukça belirgin analjezik aktiviteye sahip olan çeşitli ilaçlarla temsil edilir.

I. Opioid olmayan (narkotik olmayan) merkezi etkili analjezikler (para-aminofenol türevleri)

Bu bölümde, merkezi etkili, opioid olmayan bir analjezik olarak para-aminofenol türevi parasetamol tanıtılacaktır.

Fenasetin'in aktif bir metaboliti olan parasetamol (asetaminofen, Panadol, Tylenol, Efferalgan) 1, tıbbi uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır.

Daha önce kullanılan fenasetin, bir dizi istenmeyen yan etkiye neden olduğu ve nispeten toksik olduğu için son derece nadiren reçete edilir. Bu nedenle, uzun süreli kullanım ve özellikle aşırı dozda fenasetin ile küçük konsantrasyonlarda methemoglobin ve sülfhemoglobin oluşabilir. Kayıt edilmiş Kötü etkisi böbreklerde fenasetin (“fenasetin nefriti” olarak adlandırılan şey gelişir). fenasetinin toksik etkileri ortaya çıkabilir hemolitik anemi, sarılık, deri döküntüleri, hipotansiyon ve diğer etkiler.

Parasetamol aktif bir opioid olmayan (narkotik olmayan) analjeziktir. Analjezik ve antipiretik etkilerle karakterizedir. Etki mekanizmasının, prostaglandin sentezinin azaldığı merkezi sinir sisteminde siklooksijenaz tip 3 (COX-3) üzerindeki inhibitör etkisi ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir. Aynı zamanda, periferik dokularda prostaglandinlerin sentezi pratikte bozulmaz, bu da ilacın anti-inflamatuar etkisinin olmadığını açıklar.

Ancak bu bakış açısı çekiciliğine rağmen genel olarak kabul görmemektedir. Bu hipoteze temel oluşturan veriler köpek COX'u üzerinde yapılan deneylerde elde edildi. Dolayısıyla bu sonuçların insanlar için geçerli olup olmadığı ve sahip olup olmadığı bilinmiyor. klinik önemi. Daha mantıklı bir sonuç için, merkezi sinir sisteminde prostaglandinlerin biyosentezinde yer alan özel bir COX-3 enziminin insanlarda varlığına ve bunun parasetamol tarafından seçici inhibisyon olasılığına ilişkin daha kapsamlı araştırmalara ve doğrudan kanıtlara ihtiyaç vardır. Şu anda parasetamolün etki mekanizması sorusu hala açık.

Analjezik ve antipiretik etkinlik açısından parasetamol yaklaşık olarak asetilsalisilik asit (aspirin) ile eşdeğerdir. Sindirim sisteminden hızla ve tamamen emilir. Maksimum konsantrasyon kan plazmasında 30-60 dakika sonra belirlenir. t 1/2 = 1-3 saat Kan plazma proteinlerine az miktarda bağlanır. Karaciğerde metabolize edilir. Ortaya çıkan konjugatlar (glukuronidler ve sülfatlar) ve değişmemiş parasetamol böbrekler tarafından atılır.

İlaç baş ağrısı, miyalji, nevralji, artralji, postoperatif dönemde ağrı, kötü huylu tümörlerin neden olduğu ağrı için, ateş sırasında sıcaklığı düşürmek için kullanılır. İyi tolere edilir. Terapötik dozlarda nadiren yan etkilere neden olur. Olası cilt

1 Parasetamol birçok üründe bulunur kombinasyon ilaçları(soğuk algınlığı, solpadein, panadein, sitramon-P, vb.).

alerjik reaksiyonlar. Asetilsalisilik asitten farklı olarak mide mukozasına zarar verici bir etkisi yoktur ve trombosit agregasyonunu etkilemez (COX-1'i inhibe etmediği için). Parasetamolün ana dezavantajı küçük terapötik aralığıdır. Toksik dozlar maksimum terapötik dozları yalnızca 2-3 kat aşar. Akut parasetamol zehirlenmesi durumunda karaciğer ve böbreklerde ciddi hasar meydana gelebilir. Toksik bir metabolit olan N-asetil-p-benzokinonimin birikimi ile ilişkilidirler (Şema 8.1). Terapötik dozlarda alındığında bu metabolit, glutatyon ile konjugasyon nedeniyle etkisiz hale gelir. Toksik dozlarda metabolitin tamamen inaktivasyonu gerçekleşmez. Aktif metabolitin geri kalan kısmı hücrelerle etkileşime girerek onların ölümüne neden olur. Bu, karaciğer hücrelerinin ve böbrek tübüllerinin nekrozuna yol açar (zehirlenmeden 24-48 saat sonra). Akut zehirlenmenin parasetamol ile tedavisi mide yıkamayı, aktif kömür kullanımını ve ayrıca asetilsistein (karaciğerde glutatyon oluşumunu arttırır) ve metiyonin (konjugasyon sürecini uyarır) uygulamasını içerir. Asetilsistein ve metionin uygulaması, zehirlenmeden sonraki ilk 12 saatte, geri dönüşü olmayan hücre değişiklikleri oluşana kadar etkilidir.