Acıya dayanamayan bir hastanın gereksinimi 6 harf. Yaşlılarda kronik ağrının tedavisindeki sorunlar

Her insan acıya aşinadır. Ağrı bir yandan vücudun koruyucu bir reaksiyonudur. Akut, ani ağrı bizi tehlikeye karşı uyarır ve olası hasarlardan korur. Bu tür ağrılar, hızlı etkili ilaçlarla kısa süreli tedavi gerektirir. Kanser hastalarında ağrı nadiren akuttur. Kronik ağrı başka bir konudur. İnsanı yorar, çalışamaz hale getirir ve kişilik değişikliklerine yol açar. Bu tür ağrı, kural olarak, kötü huylu tümörler gibi ciddi kronik hastalıklara yanıt olarak gelişir. Birincil odağın lokalizasyonu, tümör sürecinin prevalansı, ek bir ağrı uyarısı kaynağı olabilecek metastazların varlığı veya yokluğu önemli bir rol oynar.

Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya Onur Doktoru, Rusya Onkoloji Merkezi'nde Ağrı Sendromlarının Tanı ve Tedavisi Ayakta Tedavi Yöntemleri Bölümü'nün önde gelen araştırmacısı A. N.N. Blokhina RAMS Marina Efimovna Isakova.

Ağrı her zaman kansere eşlik eder mi?

Hayır her zaman değil. İlk aşamalarda, hastaların yalnızca %10-15'i ağrıdan şikayetçidir; evre II - %30-40 ve en büyük kategori - %60-70 - hastalığın III-IV. evresi olan hastalardır. Buna göre hastaların yaklaşık %30'u, yaygın kanser türlerinde bile ağrı hissetmemektedir.

Kanser hastalarında ağrının nedenleri nelerdir?

İlk olarak tümörün kendisi. İkincisi, uygulanan tedavi: kemoterapi, hormon tedavisi, radyasyon tedavisi genellikle sinir uçları üzerinde travmatik bir etkiye sahiptir. Ve tabii ki psikojenik nitelikte acılar da olabilir. Ayrıca doğrudan kanserle ilgisi olmayan kronik ağrılar da vardır: eski hastalıklar kötüleşebilir veya yenileri ortaya çıkabilir.

Ağrının nedenlerini nasıl belirleyebilirsiniz? Herhangi bir teknik var mı?

Böyle tanısal araçsal yöntemlerimiz yok. Onkolog, tümör olup olmadığını, nerede ve nasıl konumlandığını, ne kadar yayılım gösterdiğini tespit eder. Ve tüm bu verileri dikkate alıyoruz. Ancak aynı zamanda kişinin duyguları hakkında da eksiksiz bilgi toplamamız gerekiyor. Ağrı subjektiftir. Birisi için küçük bir tümör bile şiddetli ağrıya neden olabilir ve tam tersi, büyük bir tümör herhangi bir acıya neden olmaz. Bu nedenle en önemli şey hastayla iletişimdir: Onu dinleyin ve şikayetlerine inanın. Acının nasıl oluştuğunu anlamaya çalışıyoruz; ne zaman ortaya çıkar; yerel veya gezici ağrı; donuk, keskin, delici, vurucu; acı nerede “veriyor”; gıda alımıyla ilgili olup olmadığı; ne kadar sürer veya kalıcı mıdır; ağrıyı artıran veya hafifleten.

Tedaviyi reçete etmeden önce ağrının doğasını anlamalıyız. Bu, nosiseptif reseptörlerin (yani ağrı hissinden sorumlu reseptörler) aktivasyonundan kaynaklanan somatojenik ağrı (nosiseptif) olabilir. Genellikle hasarlı bölgede sürekli ağrının varlığıyla kendini gösterirler. Hastalar genellikle bu tür ağrının yerini kolayca belirtir ve şiddetini ve doğasını net bir şekilde belirler. Diğer bir kategori ise sinir uçlarının etkilendiği nörojenik ağrıdır.

Ayrıca psikojenik ağrılar da vardır. Herhangi bir hasardan bağımsız olarak ortaya çıkabilirler ve daha ziyade psikolojik faktörler tarafından belirlenirler. Çoğu zaman, bu tür hastalar depresyon yaşarlar: hastalar kendi içlerine çekilirler, doktor randevularında suskundurlar.

Hastanın ağrısı hakkında açıkça konuşması önemlidir. Tüm dikkatini acıya odaklayan ve onun yoğunluğunu abartan bir insan kategorisi vardır. Çoğu zaman, tanıyı öğrenen insanlar, yaklaşan işkenceden olduğu kadar hastalığın kendisinden de korkmazlar. Ağrı olmamasına rağmen.

Ağrı sendromu için hangi tedaviler vardır?

Hafif ağrı için - ağrının giderilmesinin 1. aşaması - narkotik olmayan ilaçlar reçete edilir. Bunlar, steroid olmayan antiinflamatuar analjezikler (aspirin, parasetamol vb.) grubundan ilaçları içerir. Orta derecede ağrı için - aşama 2 - zayıf opiatlar reçete edilir. 3. aşamada ise şiddetli ağrıları tedavi etmek için güçlü opiyatlar (morfin ve morfin benzeri analjezikler) kullanılır.

Her aşamada, doktor ağrı kesicileri adjuvan ilaçlarla (analjezik etkiyi arttırmak için reçete edilen ilaçlar) birlikte reçete edebilir: antikonvülsanlar, kortikosteroidler, antidepresanlar, antispazmodikler, antiemetikler vb.

Dozlar ve rejimler, ağrı sendromunun doğasına ve vücudun özelliklerine bağlı olarak ayrı ayrı seçilir. Kural olarak, narkotik olmayan analjeziklerle başlayarak ve gerekirse önce zayıf, sonra güçlü opiatlara geçerek artan bir şekilde tedavi edilmesi önerilir.

Ancak şiddetli ağrı, güçlü bir ağrı kesici gerektirir. Ve eğer kişinin şiddetli ağrıları olduğu belliyse 1. aşamadan başlamaya gerek yoktur.

Bazı sitostatikler (hücre bölünmesi sürecini bozan kemoterapötik ilaçlar) ağrıyı arttırır; bu, ağrı kesicilerin optimal dozunu seçerken de dikkate alınır.

Aynı zamanda ağrı kesici olarak kemoterapi ve radyoterapiden de faydalanılmaktadır. Örneğin, analjeziklerin etkisi geçmişse, bir radyoterapi kürü önerilebilir. Ve bu kurstan sonra analjezikler yeniden "çalışmaya" başlar.

Ağrıyı fizik tedavi gibi alternatif yöntemlerle tedavi etmek mümkün müdür?

Ağrı psikojenik nitelikteyse nörologlar sıklıkla fizyoterapiye başvururlar. Her ne kadar kural olarak antidepresanlar hala paralel olarak reçete ediliyor. Ancak somatojenik ağrı ile ilaç tedavisi olmadan yapamazsınız.

İnsanlar “narkotik ilaç” kelimesinden korkuyor, bağımlılıktan korkuyor.

Evet çok korkuyorlar. Ama bu doğru değil. 35 yılı aşkın bir süredir yalnızca ağrı yönetimi sorunuyla ilgileniyorum; bir kanser hastasının uyuşturucu bağımlısı olduğu tek bir vakamız olmadı. Şiddetli ağrı yaşayan kişinin opiyatlara bağımlı hale geleceğinden korkmanıza gerek yok.

Ne yazık ki bazı terapistler de bu önyargıya sahip ve olduğundan düşük dozlar reçete ediyor. Sonuç olarak yeterli etki elde edilememektedir. Tam da bu durumda, hasta kısa bir süreliğine rahatlama hissettiğinde ve geri kalan zamanda acıya ve ıstıraba katlanmak zorunda kaldığında bağımlılık ortaya çıkabilir.

Diğer uç nokta ise hafif ağrı için ilk iki adımı atlayıp hemen güçlü opiyatlar kullanmaya başlamalarıdır. Daha basit analjezik kullanımının etkisi varken güçlü narkotik ilaçlara geçmeye gerek yoktur.

Hastanın ağrıyı artık tolere edemediği durumlarda, analjeziğin "ihtiyaca göre" değil "saat başı" uygulanması ilkesine uymak özellikle önemlidir. Ağrıyı oluştuktan sonra tedavi etmek yerine önlemek gerekir. Ağrı kesicilerin "isteğe bağlı" kullanılması, tatmin edici düzeyde bir analjezi elde etmek için çok daha yüksek dozların alınmasını gerektirecektir.

Orta şiddette ağrı tolere edilebilir mi?

Hiçbir durumda. Kronik ağrı tedavi edilmezse daha da kötüleşecektir.

Ağrı tedavi edilebilir ve tedavi edilmelidir. Önemli olan nedenlerini dikkatlice değerlendirmek, ilaçları ve dozları seçmektir. Doktor, ilaçların nasıl doğru şekilde alınacağını ve hangi aralıklara uyulması gerektiğini açıklayacaktır. Ancak ağrı ortaya çıkarsa ve bir sonraki ilaç dozunun zamanı henüz gelmemişse, dayanmaya gerek yoktur, olağanüstü dozda ağrı kesici almanız gerekir. Eğer bu gibi durumlar tekrarlanırsa, bunu doktorunuzla görüşmelisiniz.

Dünya Sağlık Örgütü merdiveni yukarıya doğru çıkma olanağı sağlıyor ancak hastaların 3. basamaktan tekrar 2. ya da 1. basamağa inme şansları var mı?

Evet, bazı durumlarda narkotik ilaçları bırakıp narkotik olmayan analjezikler veya zayıf opiatlarla ağrı gidermeye devam etmek mümkündür.

Her ilaç tedavisinde olduğu gibi ağrı tedavisinin de yan etkileri olabilir. Bize onlardan bahsedin.

En sık görülen yan etkiler bulantı, kusma, kabızlık ve uyuşukluktur. Kural olarak bu olaylar durdurulabilir.

Bazı durumlarda, analjezik dozunda bir artış gerektiren opiatların etkisine karşı direnç gelişebilir. Tedavi edilemeyen ciddi bir yan etki yoksa dozu artırmanız gerekir. Opioidlerin ilk uygulanması sırasında sıklıkla bulantı ve kusma meydana gelir. Kural olarak, uzun süreli kullanımda narkotik analjezikler kusma merkezinin aktivitesini engeller ve mide bulantısına neden olmaz. Bu fenomenler kendiliğinden geçmezse antiemetik ilaçlar kullanılır. Kabızlık, mide salgısını engelleyen ve bağırsak düz kaslarının tonunu azaltan opioidlerin uzun süreli kullanımıyla ortaya çıkar. Kabızlık, bağırsakta kolik ve bağırsak tıkanıklığına yol açabileceğinden mutlaka tedavi edilmelidir. Bu durumda müshil reçete edilir. Ayrıca bağırsak fonksiyonunu düzenleyen gıdaların (bunlar bitki lifi açısından zengin gıdalar: tahıl ekmeği, çiğ ve pişmiş sebze ve meyveler) tüketilmesi ve mümkünse mümkün olduğunca hareket edilmesi tavsiye edilir. Uyuşukluk genellikle yavaş yavaş kendi kendine kaybolur.

Ağrıya yönelik hemşirelik süreci birkaç aşamadan oluşur ve bunların her biri aşağıda sunulmuş ve açıklanmıştır.

İlk ağrı değerlendirmesi

Ağrı nörolojik, fizyolojik, davranışsal ve emosyonel yönleri içeren subjektif bir duyu olduğundan ağrının ilk değerlendirmesini yapmak oldukça zordur. Hastayı ilgilendiren ilk, devam eden ve son değerlendirmelerde, hastanın subjektif duyguları başlangıç ​​noktası olarak alınmalıdır. "Bir kişinin acıyı tanımlaması ve buna verdiği tepkiyi gözlemlemesi, ağrı yaşayan bir kişinin durumunu değerlendirmenin ana yöntemleridir."
H. Roper ve diğerleri üç ana değerlendirme yöntemi sunar:
- ağrının kişinin kendisi tarafından tanımlanması;
- ağrının olası nedenini incelemek;
- Bir kişinin acıya tepkisini gözlemlemek.
Öncelikle ağrının yerini belirlemelisiniz. Birincisi, kural olarak kişi, ağrıdan etkilenen oldukça geniş bir alanı işaret eder. Ancak daha detaylı sorgulandığında bu alanın daha küçük ve daha lokalize olduğu ortaya çıkıyor.
Daha sonra ağrının olası nedenini ve zamanını, ağrının kaybolması için koşulları, süresini, ağrıyı artıran veya azaltan faktörleri öğrenmelisiniz.
Ağrının yoğunluğu, hastanın kendi ağrı deneyimine göre değerlendirilmeli ve mutlaka ağrıya verdiği tepkiyle belirlenmemelidir. Bu amaçla bir ağrı derecelendirme ölçeği kullanılabilir (sözlü karşılaştırmalı ağrı derecelendirme ölçeği):
0 - istirahatte veya hareket ederken ağrı yok;
1 - istirahatte ağrı yok, hareket ederken hafif ağrı;
2 - istirahatte hafif ağrı, hareket ederken orta derecede ağrı;
3 - istirahatte orta derecede ağrı, hareket ederken şiddetli ağrı;
4 - istirahatte ve hareket halindeyken şiddetli ağrı. Deneyimler, hastaların sıklıkla ağrıyı bildirmediklerini veya duyularını hafife alarak yetersiz bilgi sağlamadıklarını göstermektedir. Bazı araştırmacılar, tıp uzmanlarının genellikle analjezi sonucunda oluşan ağrının hafifletilme derecesini olduğundan fazla tahmin ettiklerini, hastanın yaşadığı ağrının düzeyini ise hafife aldıklarını bulmuşlardır.
Analjezi öncesi ve sonrası hastada ağrının şiddetini belirlemenin en etkili yolu ağrı şiddetinin puanlarla değerlendirildiği cetvelli cetveller kullanmaktır.
Bu cetveller bir ucunda ağrı olmayan bir nokta (0 puan), diğer ucunda ise dayanılmaz ağrıya karşılık gelen bir nokta (10 puan) bulunan düz bir çizgidir. Hemşire hastaya 10 puanlık, 8 puanlık vb. ağrı yoğunluğunun ne anlama geldiğini açıklar. Hasta daha sonra cetvel üzerinde ağrı hissine karşılık gelen noktayı işaretler. Bu tür hükümdarlara örnekler verilmiştir. Ağrı yoğunluğunu belirlemek için ölçeğe sahip cetvel örnekleri.

3. Görsel analog ölçek.
Not: 2.3 - Dijital ve görsel analog teraziler kullanılırken 10 cm'lik bir taban çizgisi kullanılması tavsiye edilir.

Bu tür cetvellerin kullanılması, ağrının düzeyi hakkında "Artık acıya dayanamıyorum", "Çok acıyor", "Dayanılmaz" ifadelerinden daha objektif bilgi sağlar. (Çocuklarda ağrının şiddetini değerlendirmek için farklı duyguları ifade eden yüzleri gösteren bir ölçek kullanılabilir.)
Hastanın ağrı tepkisinin dikkatli bir şekilde gözlemlenmesi, özellikle sözlü iletişimin imkansız olduğu veya kafa karışıklığının olduğu durumlarda hastanın durumu hakkında faydalı bilgiler sağlayabilir. Şiddetli ağrı solgunluk, artan nefes alma, artan kan basıncı, artan terleme ile gösterilebilir; kişi dişlerini gıcırdatabilir, alt dudağını ısırabilir ve alnını kırıştırabilir. Ağrıya verilen tepki; davranışta değişiklik, iştahta azalma (kaybolma) veya günlük aktivite hacminde azalma olabilir. Hastanın zorla pozisyon alması, kaygı duyması, ağlaması, inlemesi ve bazen de delici bir çığlık atması da ağrıya tepki olarak ortaya çıkabilir. Ancak bu konuyu araştıran araştırmacılar, "bazı hastaların, hemşirelerin ağrıyla ilgili davranışlarının normal ve uygun olduğunu, diğer insanların da ağrıya aynı şekilde tepki verdiklerini söylemelerine ihtiyaç duyduklarını" belirtiyor.
Ağrının ilk değerlendirmesini yaparken hastadan doğasını (donuk, keskin, yanma, sıkma, bıçaklama vb.) öğrenmelisiniz.

0 - hasta ağrıdan rahatsız olmuyor; 2 - ağrı çok az endişe vericidir; 4 - ağrı biraz rahatsız edici; 6 - ağrı önemli ölçüde rahatsız edicidir; 8 - ağrı belirgindir, hastanın bilinci ağrıya yoğunlaşmıştır; 10 - ağrı hastanın hayal edebileceği kadar şiddetlidir; kendini zar zor zaptedebiliyor
ve oluşum nedenleri. Bu nedenle yemekten önce, yemek sırasında ve sonrasında midede ağrı, dinlenme sırasında ve/veya hareket sırasında eklemlerde ağrı vb. ortaya çıkabilir. Gürültü, parlak ışık, korku ve endişe duyguları da ağrıya neden olabilir. Kişi, kural olarak, ağrıya neden olan faktörleri kolayca fark eder.
Ve son olarak kişiden daha önce benzer acılara nasıl katlandığını öğrenmelisiniz. Ağrının kendi kendine değerlendirilmesi için hastaya tanımlayıcı ölçeklerden biri önerilebilir.
Ağrınıza karşılık gelen kelimeyi/kelimeleri, ağrınızın şiddetini gösteren düz çizgideki sayıyla eşleştirin. Bu kelimeden numaraya bir ok çizin veya hemşireye söyleyin.

Hemşirenin, ilk değerlendirmeden sonra, yalnızca hastanın muayenesi ve davranışının sonuçlarına dayanarak değil, aynı zamanda ağrının tanımına ve hastanın kendisi tarafından yapılan değerlendirmeye dayanarak sonuç çıkarması çok önemlidir: ağrı hastanın bu konuda ne söylediği, başka ne düşündüğü değil.
Aşağıda kanser hastaları da dahil olmak üzere kronik ağrının kendi kendine değerlendirilmesi için önerilen kartlardan biri bulunmaktadır.

Bu çizelgeler, kişi hemşireyle birlikte ağrıyı analiz etme, izleme ve değerlendirme sürecine aktif olarak katılabildiğinde ve hemşirelik müdahalesi yoluyla ağrının bir miktar hafifletilebildiği durumlarda özellikle yararlı olabilir. Ancak tedavisi mümkün olmayan ağrılarda bu kartlar etkisizdir.
Ağrı değerlendirme yöntemleri farklı hasta gruplarının özel ihtiyaçlarını karşılamalıdır. Ağrının türüne en uygun yöntemin seçilmesi önemlidir. Örneğin, kronik ağrılı hastalara yönelik bir ağrı skor kartının postoperatif ağrıyı değerlendirmek için kullanılması uygun değildir.
Royal Marsden Hastanesi'nde (İngiltere) kullanılan ağrı skor kartının kullanımına ilişkin bir çalışma, kartın vakaların %98'inde ağrıyı değerlendirmede değerli bir yöntem olduğunu gösterdi. "İlk ağrı değerlendirmesine ilişkin aşağıdaki kılavuz, Royal Marsden Hastanesi'nde geliştirilen ağrı değerlendirme tablosuna dayanmaktadır. Bu haritayı, çalıştığınız alanın ihtiyaçlarına uyacak şekilde değiştirmeniz gerekebilir."
Örnek.

Aşağıdaki vücut çizimlerinde 6ol hissettiğiniz yeri belirtiniz. Ağrının her alanını harflerle etiketleyin: A, B, C vb.

Hemşirelik Hedeflerinin Tanımlanması

Hastanın ağrısı olduğunda hemşirelik bakımının temel amacı ağrıya neden olan nedenleri ortadan kaldırmak ve hastanın acısını hafifletmektir. Kronik ağrıyı ortadan kaldırmanın zor bir iş olduğu ve çoğu zaman amacın yalnızca kişinin ağrının üstesinden gelmesine yardımcı olmak olabileceği unutulmamalıdır.

Hemşirelik müdahaleleri

Hedeflere ulaşmak ve ağrı gidermenin etkinliğini değerlendirmek için hemşirenin ağrıyla ilişkili olayların tüm döngüsünü doğru bir şekilde hayal etmesi gerekir.
Hemşireler ilaç yazmasa da ilaç tedavisindeki rolleri çok büyüktür.
Doktorun önerdiği şekilde, hemşire ilacın doğru kullanımını (ağız yoluyla, dil altı) izlemeli ve ayrıca ilacı deri altından, kas içinden veya damardan uygulamalıdır.
Hemşirenin belirli bir ağrı kesicinin nasıl çalıştığını anlaması çok önemlidir. Daha sonra ağrı gidermenin yeterliliğine ilişkin devam eden bir değerlendirme konusunda hastayla işbirliği yapabilecektir.

I. Roper ve ark. Kloss (1990) tarafından yürütülen ve "narkotik ağrı kesicilerin yetersiz kullanımından hasta açısından hem fiziksel hem de psikolojik olumsuz sonuçların beklenebileceğini" belirten araştırmayı örnek olarak verebiliriz. Kloss aynı zamanda narkotik analjeziklerin yetersiz kullanımının nedenlerinin şunlar olduğunu belirtiyor:
- “ilk olarak opiatların hastanın kendilerine bağımlı olmasına neden olduğu ve ikinci olarak da solunum merkezini baskılayan bir yan etkisi olduğu inancının abartılması;
- birçok hastanın narkotik ilaç reçetesi isteme konusundaki isteksizliği ve korkusu nedeniyle ilk ağrı değerlendirmesinin yapılmasındaki zorluklar.
Ne yazık ki ülkemizde, hastanın damarına bağlanarak, yoğun ağrı hissettikten hemen sonra, önceden belirlenen aralıklarla, bağımsız olarak kendisine anestezi enjekte etmesini sağlayan özel cihazlar henüz kullanılmamaktadır. Bu durumda ilacın aşırı dozda alınmasını önleyecek bir mekanizma sağlanır.
Yaşlı yetişkinlerde ağrı olduğunda, genellikle birden fazla ağrı kaynağına sahip olduklarını ve görsel, işitsel veya bilişsel gerileme nedeniyle iletişimde zorluk yaşayabileceklerini unutmayın.
Doktorun önerdiği şekilde hemşire tarafından uygulanan ilaç tedavisinin yanı sıra, onun yetkinliği dahilinde başka ağrı giderme yöntemleri de vardır. Dikkati dağıtarak, vücut pozisyonunu değiştirerek, soğuk veya sıcak uygulayarak, hastaya çeşitli rahatlama tekniklerini öğreterek, ağrılı bölgeyi ovalayarak veya hafifçe okşayarak ağrı azaltılabilir.
Kronik ağrının kişinin yaşam tarzını değiştirdiğini daha önce söylemiştik. Kronik ağrıyla yaşamaya mahkum insanların, birçoğunun özel tıbbi kurumlarda - bakımevlerinde alabileceği özel kapsamlı tedaviye ihtiyacı var. Bakımevinde hastaya ağrıyı nasıl iyileştireceği değil, ağrıyla nasıl başa çıkacağı ve yaşayacağı öğretilir. İnsanların yaşam kalitelerini mümkün olduğunca artırmalarına yardımcı olurlar. Hospislerde kullanılan ağrı yönetimi yöntemleri üç gruba ayrılabilir:
- fiziksel (vücut pozisyonundaki değişiklikler, sıcak veya soğuk uygulama, masaj ve titreşim, akupunktur);
- psikolojik (iletişim, dikkati dağıtma, müzik terapisi, rahatlama ve stres giderme teknikleri, hipnoz);
- farmakolojik (lokal ve genel analjezikler, sakinleştiriciler).
Ağrıyı dindirmek için yeni yöntemler arayışı sürekli devam ediyor. Bununla birlikte, bazı durumlarda ilaçlar yeterince etkili olmadığında veya hastalar için mevcut olmadığında (genellikle hasta bir tıbbi kurumun dışındaysa), diğer, farmakolojik olmayan ağrı giderme yöntemlerine büyük önem verilmelidir.

Hemşirelik girişimlerinin sonuçlarının değerlendirilmesi

Hemşirelik girişimlerinin başarısının nihai değerlendirmesinin yapılabilmesi için objektif kriterlerin olması gerekmektedir. Bu alandaki bilimsel araştırmalar birçok ülkede sürekli olarak yürütülmektedir.
Ağrı yoğunluğunu belirlemeye yönelik yukarıdaki cetvel ve ölçek örnekleri, hem mevcut hem de nihai değerlendirme için kriterlerden biri olarak hizmet edebilir. Hastanın ağrısını gidermeye yardımcı olan tek kişinin hemşire olmadığı kabul edilmelidir.
Aşağıdaki iki ölçek aynı zamanda ağrı azalmasının objektif olarak değerlendirilmesine de yardımcı olacaktır:
Ağrının giderilmesini karakterize etmek için ölçek:
A - ağrı tamamen ortadan kalktı;
B - ağrı neredeyse ortadan kalktı;
B - ağrı önemli ölçüde azaldı;
G - ağrı biraz azaldı;
D - ağrıda gözle görülür bir azalma yok.
Sakin ölçek:
0 - sedasyon yok;
1 - zayıf sedasyon; uykulu durum, hızlı (kolay) uyanma;
2 - orta derecede sakin, genellikle uykulu bir durum, hızlı (kolay) uyanma;
3 - güçlü sedasyon, uyutucu etki, hastayı uyandırmak zor;
4- Hasta uyuyor, derin uykuda.
Ağrı yaşayan bir hasta için olası bir bakım planı sunuyoruz.
Önerilen Ağrı Bakım Planı (Yetişkin Hasta)

Ağrı ve onu hafifletme isteği, insanların tıbbi yardım aramasının ana nedenidir. Birçok insan ağrıyı tamamen gidermenin her zaman mümkün olmadığını anlıyor. Ancak her hastanın, “Rusya Federasyonu Vatandaş Sağlığının Korunmasına İlişkin Kanun”da kendisine beyan edildiği gibi, yeterli ağrı kesici alma hakkı vardır.

Hemşireliğin teorik temelleri. S. A. Mukhina, I. I. Tarnovskaya. 2010

Ağrıya yönelik hemşirelik süreci

Öğrenci şunları bilmelidir:

ağrının çeşitli yönleri;

ağrı hissini etkileyen faktörler;

akut ve kronik ağrı üzerinde insan etkisinin özellikleri;

ağrı türleri;

ağrı hemşireliği süreci;

ilk ağrı değerlendirme yöntemleri;

ağrı bakımının hedeflerini tanımlamak;

Hemşirelik müdahaleleri;

Sözlük

Terim

Formülasyon

Analjezi

Yunanca'dan analjezi - ağrının olmaması

Antidepresanlar

Ruh halini ve genel zihinsel durumu iyileştiren ilaçlar

Işınlama

Acının yayılması

Yerelleştirme

Patolojik sürecin gelişim yeri

Miyozit

İskelet kaslarının iltihabı

Nörit

Periferik sinirlerin iltihabı

Parapleji

Her iki uzuvda felç (üst veya alt)

Plasebo

İlaç tedavisini simüle etmek için tıpta kullanılan farmakolojik nötr bileşik

Sakinleştiriciler

Kaygıyı, korkuyu, huzursuzluğu azaltan ilaçlar

Acı hissetmek

Hastalığın birçok belirtisi arasında ağrı muhtemelen en yaygın olanıdır.

Ağrı hissi yalnızca her kişinin bireysel özelliklerine bağlıdır.

Ağrı subjektif bir duyu olduğundan ölçülmesi zordur ve ancak acıyı yaşayan kişi bize duygularını aktarabilir ve ağrının şiddetini anlatabilir.

Yirmi asırdan fazla bir süredir insanlar sürekli olarak acının gizemini çözmeye ve onu hafifletmenin yollarını bulmaya çalışıyorlar. Ancak günümüzde bile bazı ağrı türlerinin tedavisi mümkün olamamaktadır. Acının insanlığın hükümdarı olduğu ve bunun ölümden daha kötü olduğu yönünde bir kanaatin olması sebepsiz değildir.

Ağrı, kişinin yalnızca fiziksel olarak hissettiği bir şey değil, aynı zamanda duygusal bir deneyimdir. Ağrı algısı kişinin acıya yüklediği anlam, ruh hali ve moraline göre değişebilmektedir.

Kişiye bütünsel bir yaklaşıma dayanan, ağrının farklı yönlerinin olduğunu belirten total ağrı kavramı vardır: FİZİKSEL, PSİKOLOJİK, SOSYAL, RUHSAL.

Fiziksel yönü. Ağrı, hastalığın semptomlarından biri olabileceği gibi, altta yatan hastalığın bir komplikasyonu da olabilir, aynı zamanda tedavinin bir yan etkisi de olabilir. Ağrı, uykusuzluğa ve kronik yorgunluğa yol açabilir.

Psikolojik yönü. Ağrı, hastanın öfkesinin, doktorlardaki hayal kırıklığının ve tedavi sonuçlarının nedeni olabilir. acı umutsuzluğa, izolasyona, çaresizlik hissine yol açabilir (“Bana yardım edilemiyor”). Sürekli ağrı korkusu kaygı hissine yol açar. Bir kişi, arkadaşları onu rahatsız etme korkusuyla onu ziyaret etmeyi bıraktığında kendini terk edilmiş ve istenmeyen hisseder.

Sosyal yönü. Sürekli acı çeken bir kişi (özellikle ölümcül kanserden muzdarip hastalar için) artık olağan işini yapamaz hale gelir. Başkalarına bağımlılık nedeniyle (finansal dahil), kişi kendine olan güvenini kaybeder ve kendini işe yaramaz hisseder. Bütün bunlar özgüvenin ve yaşam kalitesinin düşmesine yol açar.

Manevi yönü. Özellikle kanser hastalarında (veya koroner arter hastalığına bağlı kalp ağrısı) sık ve sürekli ağrı, ölüm korkusuna ve ölüm sürecinin kendisinden korkmaya neden olabilir. Kişi, sebep olduğu huzursuzluk nedeniyle başkalarına karşı kendini suçlu hissedebilir. Geleceğe dair umudunu kaybeder.

Acının fiziksel tarafı

Ağrı hissinden sinir sistemi sorumludur. Son yıllarda yapılan araştırmalar ağrının gelişim mekanizmasını genel olarak şu şekilde açıklamaktadır: Ağrının hissedildiği yerde sinir uçlarını tahriş eden bazı kimyasallar salgılanır, sinir uyarısı omuriliğe iletilir ve oradan da beyine iletilir. beyin. Ağrının ilk hissi orta beyindeki sinyal analiz edilirken ortaya çıkar; sinyal hipotalamusta işlendiğinde ağrı daha kesin hale gelir, ancak ağrının türü, şiddeti ve yeri ancak beyin korteksine ulaştığında belirlenir.

Ağrı hissi, ağrı teorisinin önemli yönlerinden biridir. Ağrı hissi aşağıdaki faktörlere bağlıdır:

geçmiş deneyim. Çocukların ağrıya karşı tutumu çoğu zaman ebeveynlerinin örneğine bağlıdır. Örneğin bazı ebeveynler, çocuğundaki küçük yaralanmalarda bile aşırı endişe gösterirken, bazıları daha ciddi vakalarla ilgilenir. Sonuç olarak, farklı çocuklar acıya farklı tepkiler verecektir;

bir kişinin bireysel özellikleri. İç dünyasına odaklanan bir kişi, yalnızca dış dünyayla ilgilenen bir kişiye göre daha yoğun acı yaşar, ancak bundan daha az şikayet eder;

Kaygı, korku ve depresyon – ağrıyı artırır;

ağrıyı azaltmak için kullanılabilecek öneriler, örneğin zararsız ilaçlar (doktorun yazdığı şekilde), hastaya verilmesi, hemşirenin ağrıyı dindirmesini önermesi;

din ve dini inançlar;

Kişinin sosyokültürel özelliklerine göre belirlenen ağrıya yönelik inanç ve tutumlar, hem ağrıya karşı duyumlar hem de tepkiler yaşam boyunca şekillenir. Örneğin insanların doğuma karşı tutumu. Batı kültürleri doğumu acı verici bir süreç olarak görüyor ve bazı ülkelerde kadınlar doğum sırasında çok az acı çekiyor.

Ağrı duyusunun derecesinin farklı ağrı eşiklerinin sonucu olduğu sıklıkla söylenir: düşük bir ağrı eşiğiyle, kişi nispeten zayıf bir ağrı bile hisseder, yüksek bir ağrı eşiğinde ise yalnızca güçlü bir ağrı hisseder. Bir kişiyi diğerinden ayıran şey, ağrı algılama eşiği, yani ağrının hissedildiği noktadır. Acıyı hissedebilme yeteneği sinir sisteminin işleyiş düzeyine bağlıdır.

Ağrı eşiği çeşitli faktörlerden etkilenir:

eşik azalır (ağrı algısı daha hızlıdır): rahatsızlık, uykusuzluk, yorgunluk, kaygı, korku, öfke, üzüntü, depresyon, can sıkıntısı, psikolojik izolasyon, sosyal terkedilme;

eşik artar (algılamanın yavaşlaması): ağrı toleransı, diğer semptomların hafifletilmesi, uyku, empati, anlayış, kampanya yürütme (diğer insanlarla), yaratıcılık, rahatlama, kaygıyı azaltma, ruh halini iyileştirme, ağrı kesiciler, sakinleştiriciler ve antidepresanlar.

Bir kişinin acıya karşı doğal savunma tepkisi, ondan kurtulma veya en azından onu hafifletme arzusudur. Ağrı dayanılmaz hale geldiğinde ve uzadığında kişi günlük aktivitelerini yerine getirme yeteneğini kaybeder.

D. BonicaAcıyı "yararlı, yararsız ve tehlikeli" olarak tanımladı

Kullanışlı akut ağrının bir alarm sinyali olduğunu düşünüyordu. Kronik ağrıyı düşündükullanışsız Çünkü acının kaynağı zaten biliniyor.

Herhangi bir bilgi taşımayan ve ciddi komplikasyonlara (kardiyojenik, travmatik şoklar vb.) yol açan ağrıya tehlikeli veya potansiyel olarak tehlikeli ağrı adını verdi.

Hemşirelik personeli ağrıyı her zaman iletemeyebileceklerinin farkında olmalıdır. Sağır ve dilsiz olabilir, kekeme olabilir, ülkenin dilini bilmiyor olabilir, çocuklar ve yaşlılar için de zorluklar ortaya çıkabilir vb. Bir hemşirenin bilgi ve becerisi bu tür kişilerin acıdan kurtulmasına yardımcı olacaktır.

İşaretler

Akut ağrı

Kronik ağrı

Ağrının süresi

Nispeten kısa

6 aydan fazla Ağrının başlangıç ​​anını belirleyebilirsiniz

Yerelleştirme

Genellikle net bir yerelleştirmeye sahiptir

Daha az yerelleştirilmiş

Başlangıç

Birden

Fark edilir şekilde başlamıyor

Amaç

Kalp atış hızında artış

Artan kan basıncı

NBD'de artış

Soluk nemli cilt

Ağrı bölgesinde kas gerginliği

Yüzdeki endişe ifadesi

Hiçbiri

Öznel

İştah azalması

Mide bulantısı

Endişe

sinirlilik

Uykusuzluk hastalığı

Endişe

Depresyon

sinirlilik

Çaresizlik

Tükenmişlik

Günlük aktiviteleri gerçekleştirme yeteneğinde bozulma

Yaşam tarzı değişikliği

Ağrı türleri

Yerine, nedenine, yoğunluğuna ve süresine bağlı olarak çeşitli ağrı türleri ayırt edilir.

Yüzeysel ağrı Genellikle eklemlerde ve kaslarda lokalize olan bu durumu kişi, uzun süren donuk bir ağrı veya dayanılmaz, eziyet veren bir ağrı olarak tanımlar.

İç organlarda ağrı genellikle belirli bir organla ilişkilendirilir: "kalp ağrıyor", "mide ağrıyor" vb.

Nevralji - Periferik sinir sistemi hasar gördüğünde ortaya çıkan ağrı.

Yayılan ağrı - örneğin anjina veya miyokard enfarktüsü nedeniyle sol kol veya omuzda ağrı.

Hayalet ağrı - Kesilen uzuvdaki ağrı, sıklıkla karıncalanma hissi gibi hissedilir. Bu acı aylarca sürebilir ama sonra geçer.

Psikojenik ağrı - fiziksel tahriş edici olmayan ağrı. Böyle bir acıyı yaşayan kişi için bu hayal değil gerçektir.

Ağrıya yönelik hemşirelik süreci

Ağrı nörolojik, fizyolojik, davranışsal ve emosyonel yönleri içeren subjektif bir duyu olduğundan ağrının ilk değerlendirmesini yapmak oldukça zordur. Hastayı ilgilendiren ilk, devam eden ve son değerlendirmelerde, hastanın subjektif duyguları başlangıç ​​noktası olarak alınmalıdır. "Bir kişinin acıyı tanımlaması ve buna tepkisini gözlemlemesi, ağrı yaşayan bir kişinin durumunu değerlendirmenin ana yöntemleridir."

Ağrı değerlendirmesi için temel yöntemler:

ağrının kişinin kendisi tarafından tanımlanması;

ağrının olası nedenini incelemek;

Bir kişinin acıya tepkisini gözlemlemek.

Öncelikle ağrının yerini belirlemelisiniz. Birincisi, kural olarak kişi, ağrıdan etkilenen oldukça geniş bir alanı işaret eder. Ancak daha detaylı sorgulandığında bu alanın daha küçük ve daha lokalize olduğu ortaya çıkıyor.

Ağrının yoğunluğunu değerlendirmek için bir puanlama ölçeği (sözlü karşılaştırmalı ağrı derecelendirme ölçeği) kullanın:

0 - istirahatte veya hareket ederken ağrı yok;

1 - istirahatte ağrı yok, hareket ederken hafif ağrı;

2 - istirahatte hafif ağrı, hareket ederken orta derecede ağrı;

3 - istirahatte orta derecede ağrı, hareket ederken şiddetli ağrı;

4 - istirahatte ve hareket halindeyken şiddetli ağrı.

Hastalar sıklıkla ağrıyı bildirmezler veya yetersiz bilgi verirler; bu da analjezi deneyimlerini hafife alır; bu da çoğu zaman hizmet sağlayıcıların ağrının hafifletilme derecesini olduğundan fazla tahmin etmesine yol açar.

Dijital ağrı yoğunluğu ölçeği

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yokluk Dayanılabilir acı Dayanılmaz

acı acı

Anestezi öncesi ve sonrası hastada ağrının şiddetini belirlemenin en etkili yolu ağrı şiddetinin puanlarla değerlendirildiği cetvelli cetvel kullanmaktır. Bu cetveller, bir ucunda ağrının olmadığı noktanın (0 puan) ve diğer ucunda dayanılmaz ağrıya karşılık gelen noktanın (10 puan) işaretlendiği düz bir çizgidir.

Çocuklarda ağrının yoğunluğunu değerlendirmek için farklı duyguları ifade eden yüzleri gösteren bir yoğunluk ölçeği kullanılabilir.

Hastanın ağrı tepkisinin dikkatli bir şekilde gözlemlenmesi, özellikle sözlü iletişimin imkansız olduğu veya kafa karışıklığının olduğu durumlarda hastanın durumu hakkında faydalı bilgiler sağlayabilir. Şiddetli ağrı solgunluk, artan nefes alma, artan kan basıncı, artan terleme ile gösterilebilir; kişi dişlerini gıcırdatabilir, alt dudağını ısırabilir ve alnını kırıştırabilir. Acıya tepki şu şekilde olabilir:

hastanın davranışında değişiklikler, iştah azalması veya kaybı, günlük aktivitelerde azalma. Hastanın zorla pozisyon alması, kaygı duyması, ağlaması, inlemesi ve bazen de delici bir çığlık atması da ağrıya tepki olarak ortaya çıkabilir. Ancak sağlık hizmeti sağlayıcıları, hastalara davranışlarının normal olduğunu ve diğer insanların da ağrıya aynı şekilde tepki verdiklerini anlatmalıdır.

Ağrının ilk değerlendirmesini yaparken hastadan doğasını (donuk, keskin, yanma, sıkma, bıçaklama vb.) ve ortaya çıkma nedenlerini öğrenmelisiniz. Yani midede ağrı yemekten önce, yemek sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilir, eklemlerde ağrı istirahatte ve (veya) hareketle vb. ortaya çıkabilir. Gürültü ve parlak ışık da ağrıya neden olabilir. Kişi genellikle ağrıya neden olan faktörleri kolayca fark eder.

Hastaya daha önce benzer ağrılara nasıl katlandığını sormalısınız.

Hemşirenin, ilk değerlendirmeden sonra, yalnızca hastanın muayenesi ve davranışının sonuçlarına dayanarak değil, aynı zamanda ağrının tanımına ve hastanın kendisi tarafından yapılan değerlendirmeye dayanarak sonuç çıkarması çok önemlidir: ağrı hastanın bu konuda ne söylediği, başka ne düşündüğü değil.

Hastanın durumunun ilk değerlendirmesine ilişkin kılavuzlar,

Ağrı derecelendirme kartı kullanarak şiddetli ağrı yaşayanlar.

Hareketler

Gerekçe ve amaç

1. Ağrısı olan hastaya kartın amacını açıklayın.

İşbirliği yapmak için hasta onayının alınması

2.Mümkünse hastadan kartı kendisinin doldurmasını isteyin

Katılım daveti

3. Eğer hemşire çizelgeyi kendisi dolduruyorsa, hastanın ağrıyı nasıl tanımladığını yazın.

Değerlendirmenin temeli olarak hastanın kendi duygularının kullanıldığından emin olun, böylece hasta, duygularına inanıldığını görür. Değerlendirme sonuçlarının bozulma riskinin azaltılması

4. a) Ağrının şiddetini etkileyen tüm faktörleri yazın. Örneğin, dikkat dağıtıcı şeyler (ısıtma yastığı kullanmak vb.) gibi ağrının azaltılmasına veya arttırılmasına yardımcı olan eylemler veya prosedürler.

b) Hastanın gece, istirahat halinde veya hareket halindeyken ağrı duyup duymadığını kaydedin.

c) Kişinin ağrı hissettiği yeri resimde işaretleyin ve şiddetini izleyin

Hastanın ağrıyı nasıl ve ne zaman hissettiğini belirlemek hemşirenin gerçekçi hedefler planlamasına olanak sağlar. Örneğin, geceleri kişi dinlenirken ağrıyı hafifletmek genellikle hareket halindeyken olduğundan daha kolaydır.

Vücut çizimi, hastanın kendi ağrı hissini tanımlamasına ve ağrı hissettiği yerleri işaretlemesine yardımcı olabilecek ideal bir araçtır.

6. Hastanın hangi analjezikleri aldığını, dozlarını ve uygulama yollarını yazın.

İlaç tedavisinin etkinliğini değerlendirmek ve en uygun analjeziği, dozunu, uygulama sıklığını ve uygulama yolunu belirlemek

Ağrı Puan Kartı

Soyadı

Dal

İsim

tarih

Soyadı

Değerleme girdileri

Ağrının tanımı (hastaya göre ağrı)

Acıyı hafifletmeye ne yardımcı olur

Acıyı daha da kötüleştiren şey nedir?

Acı mı yaşıyorsunuz?

1. Gece (gerekirse not edin)

Evet

HAYIR

2. Dinlenme halinde (gerekiyorsa not edin)

Evet

HAYIR

3. Araç kullanırken (gerekiyorsa not edin)

Evet

HAYIR

Acı veren yerler

Aşağıdaki vücut çizimlerinde ağrıyı hissettiğiniz yeri işaretleyin. Ağrının her alanını harflerle etiketleyin: A, B, C vb.

Hemşirelik Hedeflerinin Tanımlanması

Hastanın ağrısı olduğunda hemşirelik bakımının temel amacı ağrıya neden olan nedenleri ortadan kaldırmak ve hastanın acısını hafifletmektir. Kronik ağrının ortadan kaldırılmasının zor bir iş olduğu ve çoğu zaman amacın yalnızca hastanın ağrının üstesinden gelmesine yardımcı olmak olabileceği akılda tutulmalıdır.

Hemşirelik müdahaleleri

Ağrı gidermenin hedeflerine ve etkililiğine ulaşmak için hemşirenin ağrıyla ilişkili olayların tüm döngüsünü hayal etmesi gerekir.

Bilgi eksikliği Önleme Bilgisi

KorkuErken tanı Gizlilik

Anksiyete Hemşireliği Anlayışı

Öfke Becerileri Şefkat

Üzüntüyü önemseyen şefkat

Depresyon Deneyimi Dini İnançlar

İlgisizlik, Dikkat Dağıtma

Ağrının nedenini ortadan kaldırmak

Siniri bloke etmek

Patika

İhmalkar bakım Semptomların ortadan kaldırılması

Gürültü Ruh halinin iyileştirilmesi

Uykusuzluk Uyku

Aşırı yorgunluk Dinlenme

Enflamasyon Gevşemesi

Yetersiz Beslenme Sıcaklığı

Dehidrasyon Sakinliği

Analjezi

Ne yazık ki ülkemizde, hastanın damarına bağlanarak, hastanın yoğun ağrı hissetmesinden hemen sonra, önceden belirlenmiş aralıklarla, bağımsız olarak, sadece bir düğmeye basarak kendisine anestezik madde enjekte etmesini sağlayan özel cihazlar henüz kullanılmamaktadır. Bu durumda ilacın aşırı dozda alınmasını önleyecek bir mekanizma sağlanır.

Yaşlı yetişkinlerde ağrı olduğunda, genellikle birden fazla ağrı kaynağına sahip olduklarının yanı sıra görme, işitme veya bilişsel gerileme ile ilişkili iletişim zorlukları potansiyelinin de bulunduğunu unutmayın.

Doktorun önerdiği şekilde hemşire tarafından uygulanan ilaç tedavisinin yanı sıra, onun yetkinliği dahilinde başka ağrı giderme yöntemleri de vardır. Dikkat dağıtma, vücut pozisyonunu değiştirme, soğuk veya sıcak uygulama, hastaya çeşitli rahatlama teknikleri öğretme, ağrılı bölgeyi ovma veya hafifçe okşama yoluyla ağrı azaltılabilir.

Kronik ağrı kişinin yaşam tarzını değiştirir. Sürekli acıyla yaşamaya mahkum insanların, birçoğunun özel tıbbi kurumlarda - bakımevlerinde alabileceği özel kapsamlı tedaviye ihtiyacı var. Bakımevinde hastaya ağrıyı nasıl iyileştireceği değil, ağrıyla nasıl başa çıkacağı ve yaşayacağı öğretilir. Hastanın yaşam kalitesinin mümkün olduğu kadar artmasına yardımcı olunur. Hospislerde kullanılan ağrı yönetimi yöntemleri üç gruba ayrılabilir:

fiziksel (vücut pozisyonundaki değişiklikler, sıcak veya soğuk uygulama, masaj ve titreşim, akupunktur);

psikolojik (iletişim, dikkati dağıtma, müzik terapisi, rahatlama ve stres azaltma teknikleri, hipnoz);

farmakolojik (lokal ve genel analjezikler, sakinleştiriciler).

Ağrıyı dindirmek için yeni yöntemler arayışı sürekli devam ediyor. Bununla birlikte, bazı durumlarda ilaçlar yeterince etkili olmadığında veya hastalar için mevcut olmadığında (genellikle evde), diğer, farmakolojik olmayan ağrı giderme yöntemlerine öncelik verilmelidir.

Hemşirelik girişimlerinin sonuçlarının değerlendirilmesi

Hemşirelik girişimlerinin nihai değerlendirmesi için objektif kriterlerin olması gerekir. Bu alandaki bilimsel araştırmalar birçok ülkede sürekli olarak yürütülmektedir. Hastanın ağrısını gidermeye yardımcı olan tek kişinin (doktorlar, hastanın kendisi, yakınları, hastanın arkadaşları vb.) hemşire olmadığı bilinmelidir.

Ağrının giderilmesini karakterize etmek için ölçek:

A - ağrı tamamen ortadan kalktı;

B - ağrı neredeyse ortadan kalktı;

B - ağrı önemli ölçüde azaldı;

D - ağrı biraz azaldı;

D - ağrıda gözle görülür bir azalma yok.

Sakin ölçek:

0 - sedasyon yok;

1 - zayıf sedasyon, uykulu durum, hızlı (kolay) uyanma;

2 - orta derecede sedasyon, genellikle uykulu bir durum, hızlı (kolay) uyanma;

3 - güçlü sedasyon, uyutucu etki, hastayı uyandırmak zor;

4- Hasta uyuyor, derin uykuda.

Ağrı için hasta bakımına yönelik örnek plan (1 yetişkin hasta)

Hasta sorunları

Hedefler/beklenen sonuçlar

Hemşirelik müdahaleleri

1 bölgede ağrı

1 hastada ağrı yaşanmayacak

1. Bir ağrı cetveli veya ağrı derecelendirme ölçeği kullanarak ağrı yoğunluğunun sözsüz bir değerlendirmesini yapın (değerlendirme için hangi ölçeğin kullanıldığını belirtin). Ağrı değerlendirmesini kimin yaptığını belirtin (hemşire veya hasta).

2 Hastayı gözlemleyerek ağrının şiddetini değerlendirebilme.

3. doktorun önerdiği şekilde analjezikler verin (uygulayın) ve yetersiz anestezi durumunda doktora danışarak bu ilaçların kullanımının etkinliğine ilişkin bir hemşirelik değerlendirmesi yapın

4 hastanın ağrıyı hafifletecek bir pozisyona gelmesine yardımcı olun

5 hastaya yapılan tüm işlemleri açıklayın, ona tüm korkularını ve endişelerini ifade etme fırsatı verin

6 Ağrıyı hafifletmek için bilinen rahatlama prosedürlerini kullanın

Ağrı ve onu hafifletme isteği, insanların tıbbi yardım aramasının ana nedenidir. Birçok insan ağrıyı tamamen gidermenin her zaman mümkün olmadığını anlıyor. Bununla birlikte, her hastanın kendisine “Rusya Federasyonu Vatandaş Sağlığının Korunmasına İlişkin Kanun”da ilan edilen yeterli ağrı kesici alma hakkı vardır.

Ev. ödev: “Hemşireliğin teorik temelleri” S.A. Muhina I.I. Tarnovskaya

sayfa 274 - 291

Muayene sorunları ve tıbbi bakımın kalitesi N 6, 2013  

Pikalev T.B. - onkolog

Bildiğiniz gibi ağrı hastalıklara sıklıkla eşlik eder ve sağlık personelinin görevi hastanın acısını hafifletmektir. Hasta, hastalığa bağlı ağrılardan kurtulma ve/veya mevcut yöntemler ve ilaçlar kullanılarak tıbbi müdahale alma hakkına sahiptir. Şu anda hastanın ağrı kesici hakkını düzenleyen belirli bir yasal çerçeve oluşturulmuştur. Ancak sorun henüz çözülmemiştir ve birçok hasta yeterli yardım alamadan ağrı çekmeye devam etmektedir.

Ağrı yönetiminin yasal dayanağı

Hastanın ağrı kesici hakkı, 21 Kasım 2011 N 323-FZ sayılı Federal Kanunun 19. maddesinin 4. fıkrası ile güvence altına alınmıştır "Rusya Federasyonu'nda vatandaşların sağlığını korumanın temelleri hakkında." Şu anda, ikamet yerindeki doktorun ve kliniğin tıbbi komisyonunun (birinci basamak sağlık bakımı sağlayan bir kurum) hastalara ağrı kesici sağlama yükümlülüğünü getiren çeşitli departman belgeleri bulunmaktadır. Ağrı kesici reçetesini düzenleyen bir dizi belge onaylandı.

Bu nedenle, birinci basamak sağlık kurumlarının kanser hastaları için ağrı yönetimi açısından sorumlulukları, “Malign neoplazmların tanımlanması ve kanser hastalarına tıbbi bakımın sağlanması” Metodolojik Tavsiyeleri ile doğrulanmaktadır (Rusya Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı tarafından onaylanmıştır). Federasyon 27 Aralık 2007 tarihli N 9588-BC). Bunlara uygun olarak, onkolojik bakımın sağlanmasında polikliniklerin (yani ikamet yerindeki sağlık tesisleri) ana görevleri, kanser hastalarına ayakta tedavi bazında ve hastanede palyatif bakımın sağlanmasını içerir (tavsiyelere göre) onkolojik kurumlar). Aynı zamanda yasa, palyatif tıbbi bakımın, ölümcül hasta vatandaşların yaşam kalitesini iyileştirmek amacıyla ağrıyı hafifletmeyi ve hastalığın diğer ciddi belirtilerini hafifletmeyi amaçlayan bir tıbbi müdahaleler kompleksi olduğunu tanımlamaktadır. Bu bakımı sağlamak üzere eğitilmiş sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından ayakta tedavi veya yatarak tedavi ortamında sağlanabilir.

Ağrı kesici almak için çaresiz kalan birçok kanser hastası, masrafları kendilerine ait olmak üzere satın alıyor. Bu arada, belirtilmesi halinde, sosyal paket almaya hak kazanan engelli kişilere, ilacın Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'nın 18 Eylül tarihli Kararı ile onaylanan Listede yer alması halinde ücretsiz ağrı kesici reçete edilmesi gerekir. 2006 N 665 “Devlet sosyal yardımı almaya hak kazanan belirli vatandaş kategorilerine ek ücretsiz tıbbi bakım sağlarken bir doktordan (sağlık görevlisi) reçeteyle verilen ilaç listesinin onaylanması üzerine."

Engelli grubu olmayan onkolojik hastalıkları olan hastalara, 30 Temmuz 1994 tarihli Rusya Federasyonu Hükümeti Kararnamesi uyarınca gerekli ilaçlar için ücretsiz reçeteler verilmelidir. N 890 “Tıbbi tedavinin geliştirilmesi için devlet desteği hakkında sanayi ve nüfusa ve sağlık kurumlarına ilaç ve tıbbi ürün tedarikinin iyileştirilmesi”, 2013 yılı için vatandaşlara ücretsiz tıbbi bakımın sağlanmasına ilişkin devlet garantilerinin bölgesel programında yer alan bölgesel ilaç listesine göre. İlaç listelerini zorunlu sağlık sigortası poliçesini düzenleyen sigorta şirketinden veya Federal Zorunlu Sağlık Sigortası Fonu'ndan öğrenebilirsiniz.

Engelli bir kişi bir dizi sosyal hizmeti reddederse, Rusya Federasyonu Hükümeti N 890'ın belirtilen Kararnamesi ve bölgesel ilaç listesiyle birlikte bölgesel devlet garantileri programı uyarınca ağrı kesici alma hakkını saklı tutar. Ayrıca, 21 Kasım 2011 tarihli N 323-FZ sayılı Federal Kanunun 4 ve 11. Maddeleri “Rusya Federasyonu'nda vatandaşların sağlığını korumanın esasları hakkında” şunu belirtmektedir: “Devlet garantileri programına uygun olarak tıbbi bakım sağlamanın reddedilmesi vatandaşlara ücretsiz tıbbi bakım sağlanması ve bu programın uygulanmasına katılan bir tıbbi kuruluş ve bu tür bir tıbbi kuruluşun sağlık çalışanları tarafından sağlanmasına ilişkin tahsilat ödemelerine, 1. ve 2. bölümlerde belirtilen şartların ihlaline izin verilmez. Bu maddenin tıbbi kuruluşları ve sağlık çalışanları Rusya Federasyonu mevzuatına uygun olarak sorumludur."

Hastanın lehine olan durum, Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'nın 02/03/2006 N 489-ВС tarihli “Doktorların ayakta tedavi reçetelerine göre nüfusa ilaç dağıtılması hakkında” mektubunda ifade edilmektedir. ücretsiz ve yüzde 50 indirimli tedavi”:

“...aynı zamanda federal bütçe pahasına sağlanan bir dizi sosyal hizmet kapsamında ve aynı zamanda bir kurucu kuruluş pahasına sağlanan ilaçların sağlanmasına ilişkin tercihli prosedür çerçevesinde ilaç alma hakkına sahipken Rusya Federasyonu'nda vatandaşların iki gerekçeyle ilaç alma hakkı vardır.

Buna karşılık, iki gerekçeyle ilaç alma hakkına sahip vatandaşlar için bir dizi sosyal hizmetten feragat edilirse, Hükümet Kararnamesi uyarınca masrafları Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşları tarafından sağlanan ilaçları alma hakkını saklı tutarlar. Rusya Federasyonu'nun 30 Temmuz 1994 N 890 tarihli.

Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşlarının hükümet organlarının, Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşlarının ilgili yasalarını kabul ederek "tercihli" vatandaş kategorilerine ilaç sağlama sorununu çözmesi tavsiye edilir.

Hasta örgütleri avukatları hastalara şu tavsiyelerde bulunur: Doktorlar ücretsiz ağrı kesici yazmayı reddederse, sorunu çözmek için öncelikle bölgesel Sağlık Bakanlığı, hastanın sigorta şirketi veya Federal Zorunlu Zorunlu Zorunlu Sağlık Sigortası (TFOMS) ile iletişime geçmelisiniz (durumda) bölgesel devlet garantileri programı ve garantili bir ilaç listesi tarafından garanti edilen hasta haklarının ihlali ) ve yanıt olumsuzsa veya sorun çözülmezse - Roszdravnadzor yetkililerine ve savcılığa yazılı şikayetlerde bulunmak (reddetmek için) tıbbi bakım sağlamak için).

Kanser ve diğer ağrı sendromları için ağrı kesici

Şu anda ağrı yönetimini düzenleyen çeşitli departman belgeleri bulunmaktadır. Bu nedenle, onkoloji de dahil olmak üzere şiddetli akut ve kronik ağrı sendromları için tedavi rejimlerini düzenleyen ve onaylayan “Narkotik analjezik reçeteleme prosedürü ve zamanlaması” (7 Temmuz 1999'da Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmıştır) Metodolojik Talimatları vardır. tezahürlerine bağlı olarak ağrı yönetimi rejimini değiştirme ihtiyacı.

Bu tavsiyelere uygun olarak, akut ve kronik ağrı sendromlarının tedavisi için, reçete edilen analjeziklerin ağrının yoğunluğuna tam olarak uymasına dayanan tek bir taktik kullanılmaktadır. İkincisi, bir doktor (sağlık çalışanı) tarafından basit bir ölçeğe göre belirlenir:

>Ağrı yok (0)

>Hafif ağrı (1)

>Orta (2)

>Güçlü (3)

>Çok güçlü (4).

Hafif ağrı için narkotik olmayan analjezikler reçete edilir. Orta derecede ağrı için (2 puan), narkotik bir ilaç olmayan merkezi etkili opioid analjezik tramadol, periferik ve merkezi etkili narkotik olmayan analjeziklerle kombinasyon halinde reçete edilir. Gerçek narkotik ilaçlar yalnızca şiddetli akut ve kronik ağrı sendromları için reçete edilmelidir (3-4 puan). 30 Haziran 1998 tarihli Rusya Federasyonu Hükümeti Kararnamesi Listesinde listelenen narkotik ilaçların reçete süresi ve dozu N 681 “Rusya Federasyonu'nda kontrole tabi narkotik ilaçlar, psikotrop maddeler ve bunların öncülleri Listesinin onaylanması üzerine ” (uzatılmış salımlı dozaj formları da dahil olmak üzere tüm morfin, omnopon, promedol, prosidol, buprenorfin , fentanil preparatları, pentazosin, dekstromoramid, piritramid, tilidin vb. preparatları), doktor tarafından her hasta için ayrı ayrı belirlenir. BS seyrinin türü, nedenleri ve özellikleri.

“Akut ve kronik ağrı için narkotik ve narkotik olmayan analjeziklerin klinik kullanım prensipleri”* Kılavuzu da onaylanmış ve yürürlüktedir. Kılavuzun amacı, akut ve kronik ağrı sendromları (akut postoperatif ve kronik onkolojik konulara vurgu yaparak) ve yetişkin hastalarda bunların farmakoterapisinin ilkeleri hakkında, Avrupa Birliği'nin tavsiyelerini dikkate alarak, kısa ve görsel bir biçimde modern bilgi sağlamaktır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Rusya sağlık hizmetlerinin koşulları.
________________
* 24 Kasım 2004 tarihinde Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı Tıbbi Bakım ve Tatil Köyü İşletmelerinin Geliştirilmesi Dairesi tarafından onaylanmıştır.

İşte bu Kılavuzdaki en önemli hükümlerden bazıları.

Ağrı sendromunun modern bir tanımı verilmiştir. Uluslararası Ağrı Çalışmaları Derneği'nin (JASP, 1994) tanımlarına göre akut (geçici) ağrı, akut bir hastalık, yaralanma ve yaraların iyileşip iyileşmesi nedeniyle oluşan ağrı olarak anlaşılmalıdır; kronik (kalıcı) ağrı, uzun süreli bir patolojik süreç veya travma sonrası durumla ilişkilidir, 1 aydan uzun sürer. uzun yıllara kadar. Etiyolojiye göre kanser ve kanser dışı ağrılar birbirinden ayrılmalıdır. Onkolojik sürecin ilerlemesinden kaynaklanan ağrı, yaşam için kötü prognoza sahip hastalarda ortaya çıkar, kroniktir, neredeyse her zaman yüksek yoğunluğa ulaşır ve kural olarak narkotik analjeziklerle uzun süreli tedavi gerektirir.

Ağrı sendromunun tedavi prensipleri formüle edilmiştir. Ağrı kesicinin seçimi ağrının yoğunluğuna göre belirlenir. Kronik ağrının tedavisi için DSÖ (1986) tarafından önerilen geleneksel taktik, hafif ağrı için opioid olmayan analjeziklerin (NSAID'ler, parasetamol) reçete edilmesidir. ), orta derecede ağrı için - tramadol ve kodein gibi orta analjezik güce sahip bir opioid ve şiddetli ağrı için - morfin serisinden güçlü bir opioid analjezik. Aynı zamanda analjezik tedavinin etkinliğini ve tolere edilebilirliğini arttırmak için analjezikler, bireysel endikasyonlara göre adjuvan ve/veya semptomatik ajanlarla kombine edilmelidir. Ağrının yoğunluğuna bağlı olarak kademeli analjezik tedavisinin bu prensibi, özellikle akut ağrı olmak üzere çeşitli kanser dışı türlere de uygulanabilir. Akut ve kronik ağrı sendromlarını tedavi etme sürecinde, tedaviyi istikrarsızlaştıran sözde ağrı atılımlarına izin verilmemelidir, bu nedenle yalnızca doğru analjeziği seçmek değil, aynı zamanda onu yeterli dozda ve uygun aralıklarla reçete etmek de önemlidir. acının geri dönmesine izin vermeyin. Ağrının türü, ağrı sendromunun patogenezine bağlı olarak, belirli farmakolojik gruplardan bir analjezik ajanın (veya birkaç ajanın) seçimini etkiler. Nosiseptif (basit, komplike olmayan) ve nöropatik (karmaşık, patolojik) ağrı vardır. Nöropatik ağrı sendromu, onkolojik ve onkolojik olmayan hastalıkların, ciddi yaralanmaların ve cerrahi müdahalelerin (fantom, torakotomi sonrası, kolesistektomi sonrası vb.) bir sonucu olabilir. Nöropatik kronik ağrı sendromu durumunda, geleneksel opioid olmayan ve hatta opioid analjezikler etkisizdir; özel patojenik ajanların kullanıldığı karmaşık kompleks tedavinin yanı sıra mümkün olan invazif yöntemlerin (bölgesel, sempatik blokajlar vb.) kullanılması gerekir. yalnızca uzman bir ağrı tedavi merkezinde.

>Ağrının yoğunluğuna ve doğasına bağlı olarak analjeziklerin seçimi ve reçetelenmesine ilişkin kriterler geliştirilmiştir. Herhangi bir kökene sahip hafif ağrı için (akut ve kronik), bireysel endikasyonlara göre (NSAID'ler, parasetamol, metamizol) farklı grupların opioid olmayan analjezikleri kullanılır. Orta şiddette ağrı için orta derecede analjezik güce sahip opioidlerden biri reçete edilir. Tramadol, farklı dozaj formlarının (enjeksiyon, oral, rektal) varlığı nedeniyle akut ve kronik ağrı için en güvenli ve çok yönlü olarak tercih edilir, ancak kodein (ağızdan), prosidol (bukkal), promedol (ağızdan, enjeksiyonla), butorfanol nalbufin (yalnızca enjeksiyonla). Şiddetli ağrı için güçlü narkotik analjeziklerden biri reçete edilir: buprenorfin (dil altı veya enjeksiyonla), morfin sülfat veya hidroklorür (ağızdan veya enjeksiyonla), fentanil (transdermal veya enjeksiyonla).

Akut ve kronik ağrı sendromlarının tedavisinde narkotik analjezikler, ağrı giderme kalitesini artırmak, ağrıyı gidermek için gereken ilacın dozunu, yan özelliklerini ve toleransını azaltmak için narkotik olmayan analjezikler ve adjuvan ajanlarla birleştirilmelidir. Nöropatik ağrı sendromlarının önlenmesi ve tedavisi için analjeziklerle birlikte özel adjuvan tedavi gereklidir.

Ameliyat sonrası ağrı giderme sorunu hakkında

Hastaların %30 ila 75'i ameliyat sonrası dönemde şiddetli ağrıdan yakınmaktadır. Bir araştırma (İngiltere'deki cerrahi bölümlerde yaklaşık 20 bin hasta), hastaların üçte birinin ameliyat sonrası orta şiddette ağrı yaşadığını ve her 10 hastanın da şiddetli ağrı yaşadığını buldu. Rusya'da bu kadar geniş çaplı çalışmalar yapılmadı. Ameliyat sonrası ağrı, başlı başına kabul edilemez olan sadece hastanın çektiği acı değildir, aynı zamanda ameliyat sonrası dönemin gidişatını kötüleştirir ve iyileşme sürecini zorlaştırır. Akut postoperatif ağrı, kronik ağrı sendromunun (CPS) oluşmasına neden olabilir. KKH sorunu (esasen iyatrojenik bir acı) ilk kez 20. yüzyılın 90'lı yıllarında gündeme geldi. 1966'dan 1998'e kadar olan veri tabanlarının analizi (Perkins F., Kehlet H., 2000), planlı ve acil cerrahi operasyon geçiren hastalarda kronik kalp hastalığı görülme sıklığının yüksek olduğu sonucuna varmıştır. Torakotomi sonrası KKH görülme sıklığının %45'e, mastektomi sonrası - %35-38'e yaklaştığı, “açık” kolesistektomilerden sonra KKH'nin kasık fıtığı ameliyatı geçiren hastalarda vakaların yaklaşık %25'inde geliştiği tahmin edilmektedir. genitofemoral ağrı sendromu vakaların% 10-12'sinde görülür, vb. (Perkins F., Kehlet H., 2000). Bu bağlamda, mevcut aşamada postoperatif ağrı tedavisinin etkinliğini arttırmanın asıl görevi, akut postoperatif sendromun kronikleşmesinin önlenmesidir.

Ne yazık ki Rusya'da ameliyat sonrası ağrı yönetimine ilişkin standartlar yoktur. Bağımsız bir şirket tarafından Eylül 2004'te Rusya'nın bazı büyük şehirlerindeki cerrahi doktorlar (313 kişi) arasında yapılan bir araştırmaya göre, postoperatif ağrıyı gidermek için en sık reçete edilen enjeksiyon analjeziği metamizol veya analgindir (%34).

Reçete sıklığında ikinci sırayı (%20) Promedol alıyor. Karşılaştırma amacıyla, Euroanesthesia 2005 kongresi (Viyana, Haziran 2005) katılımcıları arasında yapılan benzer bir araştırma şu sonuçları vermiştir: 1) morfin - reçete sıklığı %73; 2) intravenöz uygulama için parasetamol -% 61.

Gelişmiş ülkelerin çoğunda ameliyat sonrası ağrı yönetimi kabul görmüş ulusal ve uluslararası standartlara uygun olarak gerçekleştirilmektedir. Şu anda, çeşitli araç ve postoperatif analjezi yöntemlerinin etkinliğine ilişkin kanıta dayalı tıp verilerini özetleyen uluslararası “Akut Ağrı Yönetimi: Bilimsel Kanıt” (2005) önerilerinin yanı sıra “Postoperatif Ağrı Yönetimi - İyi Klinik Uygulama” kılavuzu da bulunmaktadır. (2005), birçok cerrahi klinik çalışmalarında bunu dikkate almaktadır. Aşağıda, bu belgelerde yer alan çeşitli travmatik düzeylerdeki operasyonlar için yaklaşık bir ağrı giderme şeması bulunmaktadır.

tablo 1

Travmanın derecesine göre cerrahi müdahalelerin sınıflandırılması

Tablo 2

Cerrahi müdahalelerin travmatik doğasına odaklanan multimodal analjezi rejimlerinin çeşitleri

Hastaların ağrı kesici haklarının ihlali üzerine

Ne yazık ki, gerçek hayatta hastaların ağrı kesici hakları sıklıkla ihlal ediliyor ve birçok hasta, yeterli ağrı kesici ilaç alamadan akut ve kronik ağrı çekmek zorunda kalıyor. Çoğu zaman tıbbi müdahaleler yapılırken doktor ve hemşireler hastayı “Sabırlı olmalıyız” diye uyarırlar. Hastalığın son evrelerindeki kanser hastaları da dahil olmak üzere kronik ağrısı olan yüzbinlerce hasta, yeterli ağrı tedavisi alamıyor. Acılarının gücünü ifade edemeyen hastalardan oluşan özel bir grup: küçük çocuklar, engelli insanlar. İnsanlar çoğu zaman işkenceye varabilecek dayanılmaz acılara mahkumdur.

Mahkeme hikayeleri

Moskova Bölgesi Korolev kasabasından emekli V. Zimin, eşinin tedavi gördüğü kliniğe dava açtı. Dayanılmaz acılar yüzünden intihar ettiğini kabullenemez. Lyudmila Zimina şiddetli ağrıyla birlikte koksartrozdan muzdaripti. Ağrı dayanılmaz derecede şiddetlendi, çeşitli nedenlerle cerrahi tedavi için hastaneye yatış ertelendi. Hastanın ağrısı yeterli düzeyde giderilemedi. Kadın acıya dayanamadı ve öldürücü dozda uyku hapı aldı.

Kurgan bölgesi Ketovsky ilçesine bağlı Prosvet köyünün 59 yaşındaki sakini, 55 yaşındaki karısını kemerle boğdu. Rusya Federasyonu Kurgan Bölgesi Soruşturma Komitesi'nin soruşturma departmanı yaptığı açıklamada, "Eşinin isteği üzerine ve insani amaçlara dayanarak" dedi. Kadın üç yıldır kanserle mücadele ediyor, ameliyat oluyor ve acı çekiyordu. Çiftin ağrının dineceğine dair hiçbir umudu yoktu.

1990'lı yıllarda kanser hastalarının intihar davranışlarını inceleyen bir çalışma yapıldı. 50 hastadan oluşan bir örneklemle görüşüldü; bunlardan yedisinin intihar etme niyeti vardı; Daha sonra dört vaka tamamlandı ve üç hasta kurtarıldı, ardından bir bakımevine yatırıldılar. 70 kişilik akraba ve arkadaş anketi. 56'sının (%80) kanser teşhisi konması durumunda intihara hazır olduklarını belirttiklerini gösterdi. Bugün ağrının hafifletilmesiyle ilgili durum düzelmedi. Durumun trajedisi, onkologların kötü huylu bir tümör keşfetmeleri durumunda ne yapacaklarına ilişkin bir anketin sonuçlarıyla kanıtlanıyor. Çoğunluğu (25 kişi) olasılıkları değerlendirseler intihar seçeneğini tercih edeceklerini, yarısının ise intihar eden hastaları kınamayacağını söyledi.

Ağrı giderme kalitesinin düşük olmasının nedenlerinden biri, narkotik ilaçların kullanımına ilişkin çok katı düzenlemelerdir. Şu anda tıp camiası, tedavi edilemeyen hastaların yeterli ağrı kesici haklarını korumak için mücadele etmeye başladı. Medyada yer alan yayınlar ve yetkililere yapılan başvurular sıklaştı. İşte bu tür konuşmalardan birkaç alıntı.

Palyatif tıp alanında uzman çocuk doktoru Anna Sonkina, "Rusya'da ölümcül hastalar için yardım alma olasılığı çok sınırlı" dedi. "1961'de SSCB'de tedavi edilemeyen çok sayıda hasta hiç yardım almıyor. Birçok ülke gibi Uluslararası Sözleşmeyi de imzalayan ülkemiz, 80'li yılların başında uluslararası gerekliliklere uygun olarak narkotik ilaçların dolaşımının yanı sıra vatandaşlarına tıbbi ve bilimsel amaçlarla sunulmasının sorumluluğunu da kabul etti. BM, ulusal politikaların nasıl dengeleneceği, kontrol ve kontrolün aynı zamanda sağlanması, uyuşturucunun bulunabilirliği konusunda ülkelere yönelik tavsiyeler geliştirmekle görevlendirildi. Tedavisi mümkün olmayan hastalar için narkotik ilaçların bulunabilirliğini sağlamaktan sorumlu ulusal organ, Rusya'da bu işlevler Federal İlaç Kontrol Servisi veya Sağlık Bakanlığı İlaç Kontrol Komitesi tarafından yerine getirilmemektedir; Ekonomik Kalkınma Bakanlığı, Ulusal Otorite olarak belirlenmiştir. Rusya!

Avrasya Onkoloji Federasyonu direktörü onkolog cerrah Somasundaram Subramanian'a göre, Rusya Federasyonu'nda ölümcül hastalar için narkotik ilaçların bulunabilirliği ile ilgili durum bazı Afrika ülkelerinden daha da kötü. "Kanser hastalarına yönelik en iyi bakım sistemlerinden biri Sovyetler Birliği'nde oluşturuldu" diye açıkladı ve şöyle devam etti: "Ne yazık ki son yıllarda bunun avantajları kayboldu. Uzman tahminlerine göre 2009 yılında Rusya'da 183 bin kişi öldü. 23 bin kişi Moskova'daydı ve bu 23 bin hastadan sadece 4 binden biraz fazlası yeterli ağrı kesici alabildi.” Somasundaram Subramanian'a göre palyatif bakımın kullanılabilirliğini artırmak için gerekli önlemlerin temeli, tedavi edilemeyen hastalar için narkotik ağrı kesicilerin bulunabilirliğinin dünyadaki en yüksek oranlardan biri olduğu Avrupa deneyimine dayanmalıdır.

Samara Hospice ANO'nun başhekimi Olga Osetrova, tedavi edilemeyen hastalar için narkotik ilaçların mevcudiyetiyle ilgili felaket durumundan bahsetti. Örnek olarak, bir ay önce Samara kliniklerinde doktorlar tarafından narkotik ağrı kesici reçetelenmesine ilişkin yapılan incelemenin sonuçlarını gösterdi. Terminal dönemdeki kanser hastalarının yalnızca %10'unun ilaç aldığı, oysa WHO tavsiyelerine göre bu gruptaki hastaların en az %70'inin yaşamlarının son üç ayı içinde ilaç alması gerektiği ortaya çıktı. Olga Osetrova, "Ve bu en kötü durum değil; işlerin çok daha kötü olduğu bölgeleri biliyorum" dedi.

Eczacılar Birliği NP'nin yöneticisi Elena Nevolina, eczanelerde narkotik ilaçların dağıtımını organize ederken karşılaşılan çok sayıda bürokratik engele dikkat çekti. Ona göre ülkemiz, yasak sayısında gerçek bir rekor sahibi, bunun sonucunda da hastaların ilaca erişimi, doktorların da klinik uygulamalarda ilaç kullanımına erişimi mümkün olduğunca karmaşık hale geliyor. Elena Nevolina, "İlaçların yasal dolaşımı konusunda çok sayıda kısıtlamamız var" diyor ve ekliyor: "Bu, yalnızca ücretsiz olarak dağıtılan bir ilaç grubu olduğu için parayla satın alınamayacakları gerçeğinden başlayarak ve sona eriyor. özel bir doktorun reçete yazamaması gerçeğine rağmen evet, Moskova'da narkotik ilaçların dağıtımıyla ilgili durum biraz daha iyi, ancak başkentin tamamında narkotik ilaç dağıtma hakkına sahip yalnızca 70 eczane var." Devlet Üniter İşletmesi Mosoblpharmacia'nın satışından sonra Moskova bölgesindeki hastalara ilaç sağlanmasıyla gelişen durumu hatırlattı. Daha sonra yeni sahibi, kârsız bir faaliyet olduğu için narkotik ilaç dağıtımını bıraktı.

Hastaların ağrı kesici haklarını ihlal etmekten kim sorumlu?

Hasta şikayetlerini analiz ederken genellikle belirli doktorların suçu belirlenir. Ancak sorunun boyutu, hastalar için etkili ağrı yönetiminin önünde sistemik engeller olduğunu göstermektedir. “Hastalar tarafından narkotik ve narkotik olmayan analjeziklerin alınması inanılmaz derecede resmileştirilmiştir. Kliniklerdeki doktorlar, daha sonra kilogramlarca rapora gömülmemek için bunları reçete etmemeye çalışırlar. " dedi Formül Komitesi başkan yardımcısı konuşmalarından birinde Moskova'dan Uzak Doğu'ya eğitim görevlerinde defalarca seyahat eden RAMS Profesörü Pavel Vorobyov - Resmi kaos, doktorların güçlü analjezikler yazmamasına yol açtı. Bu mücadele, ihtiyacı olan uyuşturucu bağımlılarına karşı değil, acı çeken hastalara karşı bir mücadeledir. Onkolog ilaç yazamaz, sadece reçete yazsa bile ilacı kendisine ulaştırabilir. hasta tam bir sorundur. Öncelikle eczaneye kendisinin gelmesi gerekir - ciddi bir hastalıkta ilaç sadece ikamet ettiği yerde verilir mi? Ağrının hafifletilmesi için hastanın hastaneye gitmesi gerekir, ancak hastane umutsuz bir durumda hastayı hastaneye yatırmamaya çalışır. Çok az sayıda bakım evi var. Hasta evdeyse, bölge polis memurunun onu ziyaret etmesine ihtiyaç duyulur, bu da kliniğin çoğunlukla eksik olduğu doktorların durumunu ağırlaştırır. Eğer Moskova'dan değil de taşradan bahsediyorsak sorun daha da karmaşık hale gelir."

Bölgeler arası kamu kuruluşu "Kansere Karşı Hareket" ise tam tersine, tıbbi bakımın organizasyonuyla ilgili en fazla sayıda şikayetin Moskova ve St. Petersburg'dan geldiğini açıklıyor. Ancak hareketin lideri Nikolai Dronov'a göre bunun nedeni, buradaki “hastaların uzak yerlere, ulusal cumhuriyetlere göre daha 'ileri' olmaları ve durum daha da kötüye gitmesin diye şikayet etmekten korktukları. ”

Bu kadar acımasız bir sistemi kim ortaya çıkardı? Genel olarak Devlet Uyuşturucu Kontrol Servisi'nin suçlu olduğu kabul edilmektedir. Bu arada, 26 Şubat 2013 tarihinde Devlet Uyuşturucu Kontrol Servisi müdürü Viktor Ivanov, Rossiyskaya Gazeta ile yaptığı röportajda, narkotik maddeler içeren ağrı kesicilerin kanser hastalarına dağıtılmasına ilişkin kuralların gevşetilmesini önerdi. "Gelişmiş ülkelerdeki kuralların aynısını uyguladığımızı ve insanların hem dişler için, hem kanser hastaları için, hem de şiddetli ağrısı olan diğer hastalıklar için ve özellikle veterinerlik için gerekli ağrı kesiciyi almalarını savunuyorum." Aynı zamanda Ivanov, eczanelerin ve tıbbi kurumların narkotik ilaçları dağıtırken ve saklarken uyması gereken katı gerekliliklerin tüm sorumluluğunu Sağlık Bakanlığı'na verdi. "Kanser hastaları da dahil olmak üzere narkotik ilaçların kullanımına ilişkin düzenlemeler Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmektedir. Bizim rolümüz, Federal Uyuşturucu Kontrol Servisi'nin rolü, halihazırda belirlenmiş olan bu kurallara uyumu izlemektir." Mevcut durumu değiştirmek için Federal İlaç Kontrol Servisi müdürü, narkotik ağrı kesicilerin küçük miktarlarda saklanmasına ilişkin şartların gevşetilmesini ve ayrıca bunların diş hekimleri ve veterinerler tarafından kullanılmasına izin verilmesini önerdi. "Eğer narkotik uyuşturucular büyük miktarlarda bulunmuyorsa, şartların sıkılaştırılmasına gerek yok: betonarme duvar dikilmesi, parmak kalınlığında parmaklıkların alınması makul önlemler olmalı."

Yakın gelecekte ortak çabalarla Rus hastaların ağrılarını tamamen giderme hakkının tamamen geri kazanılacağı umulmaktadır. Bunda, aşağıdakileri yapabilmesi gereken hemşireler önemli bir rol oynayacaktır:

- Ağrısı olan ve ağrının hafifletilmesine ihtiyaç duyan hastaları belirlemek (bu özellikle küçük çocuklar ve duygularını aktif olarak ifade edemeyen kişiler için önemlidir),

- ağrının yoğunluğunu değerlendirmek,

- Sağlanan ağrı gidermenin etkinliğini değerlendirmek,

- Tedavinin sonuç vermemesi halinde doktorları bilgilendirmek,

- Ağrı kesicinin yan etkilerini belirleyin.

Tıbbi teknoloji standartları, kan alırken, enjeksiyon yaparken, pansuman yaparken vb. ağrının giderilmesine yönelik kuralları içermelidir. Sağlık çalışanlarının eğitimi sırasında bu kurallar üzerinde çalışılmalıdır. Bunların uygulanması sıkı bir şekilde kontrol edilmelidir. Hasta acıya katlanmamalıdır; ağrıyı dindirme hakkı vardır.

İŞLETİM SİSTEMİ. Levin
Rusya Tıp Akademisi Lisansüstü Eğitim Nöroloji Anabilim Dalı

Klinik uygulamada, doktor sıklıkla yaşlı bir hastada inatçı ağrının tedavi edilmesi ihtiyacıyla uğraşmak zorundadır. 60 yaş üstü kişilerin en az %20'si 6 aydan uzun süren kronik ağrılardan yakınmaktadır ve 75 yaş üstü erkeklerin yarısından fazlasında, kadınların ise neredeyse %90'ında kronik ağrı görülmektedir. Yaşlılarda ağrının en yaygın nedenleri omurgadaki dejeneratif-distrofik değişiklikler, eklem hastalıkları (osteoarteroz, romatoid artrit, diğer artropatiler, spinal stenoz, romatizmal poliamiyalji), omurların veya osteoporozla ilişkili ekstremite kemiklerinin kırıkları, kanserdir. ve tedavi komplikasyonları, uzun süreli hareketsizlik ve buna bağlı kontraktürler ve bası yaraları ve kontraktürleri, periferik damar hastalıkları. Yaşlı hastalarda sıklıkla diyabetik nöropati, postherpetik nevralji, trigeminal nevralji ve inmenin neden olduğu ve başlangıçta tedavisi zor olan nöropatik ağrı sendromları görülür. Bununla birlikte, sıklıkla kronik ağrının gelişimi herhangi bir spesifik patolojik süreçle açıklanamaz ve hem fizyolojik hem de psikojenik faktörleri içeren çok faktörlü bir süreç olarak daha doğru bir şekilde ele alınır.

Kronik ağrı ve bunun yetersiz tedavisi, yaşlı yetişkinler için daha büyük fonksiyonel kısıtlamalar, düşme eğilimi, gecikmiş rehabilitasyon, duygudurum bozuklukları (anksiyete, depresyon), sınırlı sosyalleşme, uyku güçlükleri ve iştah azalması dahil olmak üzere bir dizi sonuçla ilişkilidir. Sonuç olarak bu, hem akrabalar hem de bir bütün olarak toplum için bakım yükünün artmasına neden olur. Öte yandan ilaç kullanımı bu riskleri azaltsa da başlı başına bir komplikasyon kaynağı da olabiliyor. Ancak yaşlılıkta bile etkili ağrı tedavisi oldukça mümkündür.

Yaşlılıkta ağrı algısı
Ağrılı uyaranlara duyarlılık, somatosensoriyel sistemdeki doğal değişikliklerin bir sonucu olarak yaşla birlikte değişebilir: serbest ve kapsüllü sinir uçlarının sayısı arasındaki oran artar, hem ince (C ve Aδ lifleri) hem de kalın miyelinli liflerin sayısı azalır ve azalan inhibitör sistemlerin aktivitesi azalır. Sonuç olarak, ağrı dürtülerinin işlenmesindeki seçicilik derecesi azalır. Genel olarak ağrılı uyaranlara duyarlılık azalır, ancak bu, ağrı ortaya çıktığında daha az yoğun olduğu anlamına gelmez; daha ziyade, yoğun ağrının genç yaşlara göre daha belirgin bir patolojiyle ortaya çıktığı anlamına gelir.

Acıya verilen duygusal tepki de değişebilir. Bir yandan sınırlı iletişim becerileri sonucu (konuşma bozukluğu veya demans hastalarında) hastaların şikayetlerini bildirmeleri ve analiz etmeleri daha zor olmaktadır. Buna şikayetlerde azalma veya ağrıya anksiyete, saldırganlık veya anoreksi dahil olmak üzere atipik bir yanıt ve yalnızlık arzusu eşlik edebilir. Öte yandan, bazı hastalar, davranışsal ve duygusal engellenme nedeniyle, acıya karşı daha duygusal bir tepki ve felaket yaratma eğilimi ile karakterize edilir. Eşlik eden hastalıklar aynı zamanda ağrı sendromu belirtilerinin atipikliğine de katkıda bulunur. Kalıcı ağrıya bir tepki olarak yaşlı insanlarda daha sıklıkla depresyon ve anksiyete, sınırlı sosyal temaslar, kötüleşen bilişsel bozukluklar ve uyku bozuklukları gelişir.

Yaşlılarda ağrı tedavisinin genel prensipleri
Doğası ne olursa olsun günlük aktiviteyi sınırlayan veya yaşam kalitesini bozan herhangi bir ağrı, hekim tarafından sistemik tedavi gerektiren ciddi bir tıbbi sorun olarak değerlendirilmelidir. Genel olarak yaşlılarda ağrının tedavisine yönelik yaklaşım, birçok faktörün eş zamanlı olarak değerlendirilmesini gerektirdiğinden gençlere göre daha karmaşıktır. Öncelikle ağrının süresini, yoğunluğunu, lokalizasyonunu, zamansal özelliklerini ve tanımlayıcılarını değerlendirmek gerekir ancak bu bir takım engellerle karşılaşmaktadır. Yaşlı hastaların genç hastalara göre ağrıyı tolere etme olasılıkları daha yüksektir ve iletişim güçlükleri nedeniyle ağrı konusunda yetersiz bilgi verebilirler. Üstelik bilişsel bozukluk onların durumlarını değerlendirmelerini zorlaştırabilir. Bu nedenle hastanın şikayetlerini değerlendirirken nöropsikolojik durumunu dikkate almak gerekir.

Ağrının özelliklerinin değerlendirilmesi, her şeyden önce spesifik etyopatogenetik tedavi gerektiren tedavi edilebilir hastalıkların dışlanmasına olanak tanıyan bir muayene programının seçilmesine yardımcı olur. Ağrının kaynağını ortadan kaldırmak mümkün değilse, dikkatle planlanmış semptomatik tedavi gereklidir. Amacı ağrının tamamen giderilmesi olmayabilir (pratikte buna çok sık ulaşılamaz), ancak bunu kontrol etmek, hastanın ihtiyaç duyduğu günlük aktiviteleri gerçekleştirmesine ve kabul edilebilir bir kalite düzeyine ulaşmasına olanak tanıyan belirli bir rahat duruma ulaşmasını sağlamak hayatın. Optimum ağrı kesici seçimi, belirli bir ilacın riskleri ve yararlarının analizine dayanmalıdır.

İlaçların farmakokinetiği ve farmakodinamiklerindeki farklılığı belirleyen vücut özellikleri nedeniyle yaşlı ve gençlerin aynı ilaçlara verdikleri tepkilerde farklılıklar bulunmaktadır. İlaçların gastrointestinal sistemden gecikmiş emilimi, bunların etkinliğini azaltabilir, ancak bazı ilaç sınıflarının (örn. opioidler) analjezik aktivitesi yaşlılarda artabilir. Ancak yaşlılığın temel özelliği, yan etkilerin sıklığının artmasıdır; bu, sıklıkla eşlik eden hastalıklar, ilaç etkileşimi riski ve ilaçların farmakokinetiğindeki değişikliklerle kolaylaştırılmaz. Özellikle lipofilik ilaçların dağılım hacmindeki artış, karaciğerde bozulmuş metabolizma ve renal atılımın yavaşlaması ilacın yan etkilerinin riskini ve şiddetini artırabilir.

Genel olarak yaşlı yetişkinler, herhangi bir optimal dozu tavsiye etmenin ve yan etki riskini öngörmenin zor olduğu, oldukça heterojen bir gruptur. Çoğu analjezik için yaşlılarda doz ayarlamasına ilişkin kanıta dayalı öneriler bulunmamaktadır. Bununla birlikte, klinik uygulama, kural olarak tedaviye düşük dozda başlanması ve daha sonra yavaş yavaş titre edilmesi, etkinlik ve tolerabilitenin düzenli olarak izlenmesi gerektiğini önermektedir. Yaşlılarda en az invaziv yöntemler tercih edilmelidir. Kas içi enjeksiyonların, daha hızlı bir etki başlangıcı sağlarken, çoğu zaman kanda sürekli olarak yüksek bir ilaç konsantrasyonu elde edilmesine izin vermediği ve bunun da etkinin kısa süresini belirlediği dikkate alınmalıdır. İlaçların, özellikle de uzun etkili olanların ağızdan veya deri yoluyla kullanılması, daha uzun ve daha öngörülebilir bir etki sağlar. Hızlı etkili ancak kısa etkili analjezikler şiddetli epizodik ağrıyı tedavi etmek için kullanılabilir ve daha sonra ihtiyaç halinde reçete edilebilir (ancak bu prensibin bilişsel bozukluğu olan hastalarda kullanılması zordur). Daha inatçı ağrılar için ilacın belirli saatlerde, ağrının geri dönmesini beklemeden reçete edilmesi tercih edilir.

Yaşlılarda ağrı tedavisinde etkinlik ve güvenlik arasında bir uzlaşma, farklı etki mekanizmalarına sahip analjeziklerin bir kombinasyonu kullanılarak bulunabilir. Bu, kombinasyonun bir veya daha fazla bileşeninin dozunu azaltmanıza olanak tanıdığından, hem tedavinin etkinliğinde (farklı ancak tamamlayıcı bileşiklerin etkisinin ilavesi veya sinerjisi nedeniyle) hem de tedavinin güvenliğinde bir artış sağlayabilir. Birbirlerinin etkilerini artıran düşük ila orta dozlarda iki ilacı birleştirmek, daha yüksek dozda bir ilaca kıyasla daha az yan etkiye neden olabilir. Yaşlılarda ağrının tedavisinde bir diğer önemli genel prensip, farmakolojik ve ilaç dışı tedavilerin kombinasyonudur. Örneğin, kronik kas-iskelet sistemi sırt ağrısı için ağrının yeterli düzeyde hafifletilmesi, yalnızca ana sorunun çözülmesi için gerekli koşulları yaratır - bir dizi ilaç dışı yöntem (kinezyoterapi, fizyoterapi, masaj, manuel terapi vb.) kullanılarak elde edilen hareketliliğin yeniden sağlanması. ve rasyonel psikoterapi.

Parasetamol ilk tercih edilen ilaçtır
Parasetamol, çeşitli kökenlerden gelen nispeten hafif ağrılar için kullanılabilir, ancak öncelikle sırt ve eklem ağrıları dahil olmak üzere kas-iskelet sistemi ağrıları için kullanılabilir ve kullanımı, mide-bağırsak kanaması, böbrek hasarı veya kardiyovasküler hastalık riskinde artışla ilişkili değildir. Etki mekanizması, merkezi prostaglandin sentezinin inhibisyonu ile ilişkilidir (muhtemelen tip 3 siklooksijenazın bloke edilmesinden dolayı). Parasetamolün klinik olarak anlamlı bir anti-inflamatuar etkisi yoktur - güçlü bir antipiretik etkiye sahip olmasına rağmen trombosit agregasyonunu etkilemez. Hızlı bir analjezik etki başlangıcı (15-20 dakika) ile karakterizedir. Güvenliği nedeniyle parasetamol genellikle kronik ağrı sendromlarında ilk tercih edilen ilaç olarak kabul edilir. Parasetamolün 4 g/gün'ü aşan dozlarda kullanılması önerilmez. Karaciğer hastalığı ve kronik alkolizm için kontrendikedir. Parasetamolün doğasında bulunan hepatotoksisite genellikle yalnızca yüksek dozlarda meydana gelir ve sıklıkla transaminaz seviyelerinde geçici bir artışla sınırlıdır. Aynı zamanda, parasetamolün analjezik etkisi, özellikle ağrının kronik bir inflamatuar süreçten kaynaklanması durumunda, steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlara (NSAID'ler) göre daha düşüktür.

Yaşlılarda NSAID'lerin uzun süreli kullanımının tehlikeleri
Son on yılda NSAID'lerin ağrı sendromlarının tedavisindeki rolü artmıştır, ancak yan etki riskinin yüksek olması nedeniyle yaşlılarda uzun süreli kullanım uygulamaları sınırlandırılmalıdır. Yaşlılarda acil hastaneye yatış vakalarının yaklaşık% 25'inin şu veya bu şekilde NSAID'lerin yan etkileriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. NSAID'lerin en sık görülen yan etkisi olan gastropatinin görülme sıklığı yaşla birlikte, dozaj ve kullanım süresi arttıkça da artar. Yaşlılar tarafından kardiyovasküler komplikasyonları önlemek için sıklıkla kullanılan NSAID'ler ile aspirinin kombinasyonu sırasında özellikle dikkatli olunması gerekir. Yakın zamana kadar, geleneksel NSAID'lerin dezavantajlarının, daha seçici etkiye sahip ilaçlar, özellikle de siklooksijenaz tip 2'nin (COX-2) seçici inhibitörlerinin oluşturulmasıyla ortadan kaldırılabileceği görülüyordu, ancak bu grubun mevcut ilaçlarını kullanırken, risk gastrointestinal komplikasyonlar tamamen ortadan kaldırılmaz ve böbrek hasarı riski, seçici olmayan COX inhibitörleriyle aynı kalır. Ayrıca, seçici COX-2 inhibitörleri daha yüksek kardiyovasküler komplikasyon riski ile karakterize edilmiştir ve bazı deneysel verilere göre, her iki tip COX'in blokajı nedeniyle bu gruptaki ilaçların analjezik etkisi seçici olmayan COX inhibitörlerinden daha düşük olabilir. Maksimum analjezi elde etmek için COX gereklidir. Her hastada NSAID almaya verilen tepki çok geniş sınırlar içinde değişse de. Gastrointestinal komplikasyon riskini azaltmak için, geleneksel NSAID'lere bir proton pompası inhibitörü eklenebilir ve bugüne kadar hangisinin gastrointestinal sistemi daha güvenilir şekilde koruduğu belirsizliğini koruyor: NSAID'lerin benzer bir kombinasyonu mu yoksa seçici bir COX-2 inhibitörü.

Hem geleneksel NSAID'ler hem de seçici COX-2 inhibitörleri kan basıncını artırabilir. 60 yaşın üzerindeki kişilerde NSAID'lerin uzun süreli kullanımının arteriyel hipertansiyon gelişiminde bağımsız bir faktör olduğu gösterilmiştir. Arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda, NSAID'leri alırken kan basıncını kontrol etme yeteneği% 30 oranında bozulur. Kalp yetmezliği gelişme riski 2 kattan fazla artar ve her beşinci dekompansasyon vakası NSAID'lerin alınmasıyla ilişkilendirilebilir. Son olarak NSAID'ler, ACE inhibitörlerinin ve diüretiklerin terapötik etkisini zayıflatır.

Seçici COX-2 inhibitörlerinin uzun süreli kullanımı ile trombotik komplikasyonlara eğilim artar ve miyokard enfarktüsü ve felç riski artar. Bazı geleneksel NSAID'ler (örn. ibuprofen), aspirinin antiplatelet etkisini (en azından in vitro) azaltma yeteneğine sahiptir.

Geçmişte, genellikle asetaminofenin etkisiz olduğu durumlarda NSAID tedavisi denemesi önerilirken, artan yan etki riskine ilişkin bilgiler, yaşlılarda kronik ağrının tedavisinde değişikliklere yol açmıştır. Bu yaş grubundaki hastalara, özellikle de daha önce bu grup ilaçlardan kurtulmuşlarsa, NSAID'lerin reçetelenmesi hala mümkündür, ancak bu, dikkatli olmayı ve eşlik eden hastalıkların, alınan ilaçların ve ilaç etkileşimi olasılığının dikkate alınmasını gerektirir. NSAID'lerin kullanımına kontrendikasyonlar taze mide veya duodenal ülserler, kronik böbrek hasarı (örneğin, düşük kreatinin klirensi olanlar) ve kalp yetmezliğidir. Arteriyel hipertansiyonu olan, Helicobacter pylori enfeksiyonu veya peptik ülser hastalığı öyküsü olan ve kortikosteroidlerle seçici serotonin geri alım inhibitörlerini birlikte kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Yine de NSAID tedavisine başlama kararı verilirse, gastrointestinal komplikasyon riski düşükse ibuprofen önerilir; risk nispeten yüksekse (çoğu yaşlı insanda), geleneksel tedaviye bir proton pompası inhibitörü eklemek gerekir. NSAID. Gastrointestinal komplikasyon riski yüksek ancak kardiyovasküler komplikasyon riski düşükse, seçici bir COX-2 inhibitörü reçete edilebilir. Bazı uzmanlar, bu durumda, kardiyovasküler komplikasyon riskini azaltmak için düşük dozda aspirinin eşzamanlı olarak uygulanmasını önermektedir, ancak bu, gastrointestinal komplikasyon riskinin artmasına neden olur ve bir gastroprotektör eklenmesini gerektirir.

NSAID'ler mümkün olduğunca kısa aralıklarla reçete edilmelidir; uzun süreli kullanımda komplikasyon riski, potansiyel faydalardan daha ağır basabilir. Birden fazla NSAID'nin eşzamanlı uygulanmasına izin verilmez. NSAID alan tüm hastalar olası gastrointestinal, renal ve kardiyovasküler yan etkiler açısından izlenmelidir. Topikal kullanıma yönelik NSAID formları (jeller ve merhemler) sistemik komplikasyonlar içermez, ancak etkinlikleri sınırlıdır ve ayrıca yalnızca kısa süreli çalışmalarda değerlendirilmiştir.

Yaşlılarda ağrı tedavisinde nispeten güvenli bir alternatif olarak tramadol ile parasetamol kombinasyonu
NSAID'lerin uzun süreli kullanımının riskleri hakkındaki yeni bilgiler, bazı uzmanların yaşlı hastalarda opioid ilaçların daha geniş kullanım olasılığını dikkate almasına yol açtı. Öncelikle kalıcı veya sıklıkla tekrarlayan orta ila şiddetli ağrı için endikedirler.

Bu gruptaki ilaçlardan tramadol klinik uygulamada en sık kullanılmaktadır. Tramadolün, serotonin ve norepinefrin geri alımının blokajının daha önemli olduğu ikili bir etki mekanizması vardır. Bu etki, opioid μ reseptörlerindeki nispeten zayıf agonizmi güçlendirir (opioid reseptörlerine olan afinitesi, morfinden 6000 kat daha zayıf ve kodeinden 10 kat daha zayıftır). Tramadolün nosiseptif ve nöropatik ağrıya karşı etkinliği birçok kontrollü çalışmada kanıtlanmıştır, ancak nispeten yaygın olan baş dönmesi, bulantı, kabızlık, uyuşukluk, ortostatik hipotansiyon gibi yan etkiler özellikle yaşlılarda kullanımını sınırlamaktadır. Tramadol tedavisi sırasında uyuşturucu bağımlılığı gelişme tehlikesi açıkça abartılmaktadır, ancak yatkın bireylerde de benzer vakalar tanımlanmıştır.

Parasetamol ile kombine edildiğinde tramadolün güvenliği arttırılabilir. 35,5 mg tramadol ve 325 mg parasetamolün sabit kombinasyonu olan Zaldiar, farklı etki mekanizmalarına sahip iki analjeziğin etkili kombinasyonunun başarılı bir örneğidir. Bu kombinasyonun etkinliği, ilacı oluşturan parçaların tamamlayıcı farmakodinamik profiline ve buna göre üç tamamlayıcı etki mekanizmasının kombinasyonuna dayanmaktadır - tramadolün 2 karakteristik mekanizması ve ayrıca parasetamolün etki mekanizması (muhtemelen COX-3 inhibisyonu) . Bu nedenle, zaldiar kullanıldığında ağrının yeterli şekilde giderilmesi olasılığı, bileşenlerin her birinin uygun dozlarda kullanılmasına göre 1,5-3 kat daha yüksektir. Ayrıca, tramadol ve parasetamol dozunun azaltılması (ilgili standart ilaçlarla karşılaştırıldığında) yan etki riskinde önemli bir azalmaya yol açmıştır. Zaldiar kullanıldığında yan etkilerin görülme sıklığı, tek başına tramadolün eş analjezik dozunu alırken görülenden yaklaşık yarı yarıya daha düşüktü ve bazı yan etkilerde (örneğin mide bulantısı veya baş dönmesi) birkaç kat daha düşüktü.

Kombine bileşiklerin tamamlayıcı farmakokinetik profilinden de bahsedilmelidir. Zaldiar, parasetamolün etkisi sayesinde ağrının hızlı bir şekilde geçmesini sağlarken, tramadol sayesinde uzun süreli bir analjezik etki sağlar. Kontrollü çalışmalarda zaldiarın etkinliği hem nosiseptif hem de nöropatik ağrılı hastalarda kanıtlanmıştır. Orta ila şiddetli kronik sırt ağrısı olan bireylerde zaldiarın etkinliğini ve tolere edilebilirliğini plaseboya kıyasla değerlendiren 3 aylık bir çalışmada, zaldiarın hastaların %60'ından fazlasında yeterli ağrı giderme sağladığı gösterilmiştir. Ayrıca zaldiar alan grupta hastaların %22'si tedavinin etkisizliği nedeniyle çalışmadan çekilmiş, plasebo alan grupta ise bu oran %41 olmuştur. Kronik sırt ağrısı ve osteoartritin neden olduğu ağrıları olan 300'den fazla hastada, günde ortalama 3,5 tablet dozunda iki yıllık zaldiar kullanımı, yeterli bir analjezik etki sağladı ve buna bağımlılık gelişimi veya bağımlılıkta azalma eşlik etmedi. Dolaylı olarak ilaç bağımlılığının olmadığını gösteren tedavinin etkinliği, buna genellikle tolerans gelişimi eşlik eder. İyi tolere edilebilirlik ve düşük bağımlılık riski, yaşlılarda bile zaldiarın uzun süre kullanılmasına izin verir. Zaldiar reçetesi uzun süreli doz titrasyonu gerektirmez; tedaviye günde 1-2 tablet dozuyla başlanabilir, daha sonra doz günde 4 tablete çıkarılabilir. Zaldiar'ın NSAID'lerle kombinasyonu, ikincisinin gerekli dozunu neredeyse 2 kat azaltmayı ve böylece tedavinin güvenliğini önemli ölçüde artırmayı mümkün kılar.

Adjuvan ilaçlar
Nöropatik ağrı, fibromiyalji veya geleneksel ağrı kesicilere dirençli herhangi bir ağrı için, öncelikle antidepresanların ve antikonvülsanların kullanımını içeren adjuvan (yardımcı) tedavi adı verilen tedavi endikedir. Bununla birlikte, doğrudan bir analjezik etkiye sahip olmayan adjuvan maddeler, nosiseptif veya antinoseptif sistemlerin çeşitli kısımlarına etki ederek ağrının şiddetini azaltır. Yan etki riskinin yüksek olması nedeniyle yaşlı hastalarda belirgin antikolinerjik etkileri olan trisiklik antidepresanlardan (örneğin amitriptilin) ​​kaçınılmalıdır. Daha güvenli bir alternatif, duloksetin ve venlafaksin gibi seçici serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri olabilir. İkincisinin etkinliği özellikle nöropatik ağrı ve fibromiyaljide açıkça gösterilmiştir. Antikonvülzanlardan voltaja bağlı kalsiyum kanalları üzerinde etkili olan gabapentin ve pregabalin ağrı sendromları üzerinde en evrensel etkiye sahiptir. Tüm ilaçlar dikkatli doz titrasyonu gerektirir ve etkilerinin gecikebileceği dikkate alınmalıdır (örneğin gabapentinin etkinliğinin ortaya çıkması 2-3 hafta sürebilir). Bu bağlamda, reçete edilen her remediye kendini kanıtlaması için tam bir şans verilmelidir. Adjuvan ilaçlar tek başına veya opioid olmayan veya opioid analjeziklerle kombinasyon halinde kullanılabilir. Doz titrasyonu aşamasında tramadol veya zaldiar kullanımı, hastanın özellikle nöropatik ağrı sendromları için önemli olan adjuvan ilaçların gecikmiş klinik etkisini "beklemesini" sağlar.

Kortikosteroidler ayrıca bir adjuvan olarak da kullanılabilir (bağ dokusunun inflamatuar hastalıkları, refleks sempatik distrofi, özellikle kemik metastazı olan kanser ağrısı için, ancak yüksek yan etki riski kullanımlarının dozunu ve süresini sınırlar. Dejeneratif-distrofik patolojide omurga ve eklemler mümkündür, ancak zamanla sınırlı olmalıdır. Ağrıyı hafifletmek için benzodiazidler ve kas gevşeticiler de kullanılır (kısa süreli). Osteoporozun neden olduğu kırıkları olan hastalarda kemik yoğunluğunu artıran ilaçlar (örneğin kalsitonin). , bifosfonatlar, D vitamini preparatları) eklemlerin ve omurganın kondroptotektörlerinin dejeneratif-distrofik patolojisi ile endikedir.

Yaşlılarda kronik ağrının tedavisinde lidokain tabakalarının kullanımı
Lokal ağrı, özellikle nöropatik, lidokain plakalarının (Versatis) kullanımı için bir endikasyondur. Plakadan yavaşça salınan lidokain derinin yüzeysel katmanlarına nüfuz ederek Na kanalı içindeki reseptörlere bağlanır. Aşırı Na iyonu tedarikini bloke ederek sinir liflerinin aktivitesini stabilize eder. Bununla birlikte, impulsların yalnızca ince A-delta ve C-lifleri boyunca iletilmesini engellerken, daha kalın miyelinli lifler boyunca iletim değişmez, bu da cilt hassasiyeti kaybı olmadan yeterli ağrı azalması sağlar. Ancak plakaların terapötik etkisinin mekanizması yalnızca onlardan salınan lidokainin etkisiyle sınırlı değildir. Plakanın ağrı kaynağını "kapatması", cilt bölgesinin hassasiyet değişikliği nedeniyle tahriş olmasını önlemesi ve ayrıca hafif bir soğutma etkisine sahip olması da önemlidir. Lidokainin sistemik dolaşıma nüfuzu en aza indirilir, bu nedenle versatis kullanıldığında kan plazmasındaki lidokain konsantrasyonu, antiaritmik etkiye sahip olan konsantrasyondan 20 kat ve ilacın toksik konsantrasyonundan 60 kat daha düşüktür. Ayrıca, Versatis'in uzun süreli kullanımıyla plazmadaki lidokain konsantrasyonu sabit kalır - aktif maddenin birikmesinin hiçbir etkisi yoktur.

Kontrollü çalışmalarda, lidokain plakasının postherpetik nevralji ve diyabetik polinöropati için etkinliği gösterilmiştir, ancak bir dizi açık çalışma versatis'in özellikle karpal tünel sendromu olan hastalarda diğer fokal nöropatik ağrı türleri için etkili olabileceğini göstermiştir. . Dahası, bazı araştırmacılar Versatis'in geleneksel olarak nosiseptif olarak sınıflandırılan belirli lokal ağrı türleri için de etkili olabileceğini belirtmişlerdir: sırt ağrısı, miyozit, artrit, kemik metastazları. Deneyimlerimize ve çok sayıda yabancı meslektaşımızın deneyimine göre, Versatis özellikle muayenede hiperaljezi tespit edilen bir bölgeye yapıştığı durumlarda etkili olabilir ve bu, ana ağrı bölgesi veya yönlendirilen bölge olabilir. ağrı. Lidokain tabakalarının terapötik etkisinin gösterildiği durumların tam listesi Tablo 1'de sunulmaktadır.

Tablo 1. Lidokain plaklarının etkinliğinin gösterildiği ağrı sendromları

Bir dizi çalışma, Versatis'in ağrıyı 2 kat azalttığını, diğer ilaçların etkisiz olduğu hastalara bile yardımcı olduğunu ve bu etkinin uzun süre kalıcı olarak korunabileceğini göstermiştir.

Lidokain plaklarının avantajı sadece sistemik etki ve toksik etkinin olmaması değil, aynı zamanda analjezik etkinin hızlı başlamasıdır. Analjezik etki genellikle birkaç on dakika içinde elde edilir ve yalnızca plaka cilde yapıştırıldığında değil, aynı zamanda çıkarıldıktan sonra da devam eder. Böylece hastaları bu kadar endişelendiren gece ağrılarının önemli ölçüde azaltılması mümkün hale geliyor. Her ne kadar hastalar genellikle ilk plağı taktıktan hemen sonra analjezik etkiyi fark etseler de, bazı durumlarda yeterli terapötik etkinin elde edilmesi için daha uzun süre beklemek gerekebilir. Versatis ile yapılan deneme tedavisinin, etkinliğinin yetersiz olduğuna karar verilmeden önce en az 2 hafta sürmesi gerektiğine inanılıyor.

Bir seferde 1 ila 3 versatis plakanın takılması mümkündür. Plaka sayısı ağrı bölgesinin büyüklüğüne göre belirlenir. Plakalar ağrı alanını kapsamalıdır (eğer çok büyük değilse). Plakalar günde 12 saatten fazla takılmaz. Versatis'in önemli bir avantajı, dozun titre edilmesine gerek olmamasıdır. Olumsuz reaksiyonlar meydana gelirse, plakayı ciltten çıkararak tedaviyi derhal durdurmak mümkündür. Kullanım kolaylığı, rahatlığı ve güvenliği hastanın tedaviye uyumunun yüksek olmasını sağlar.

Versatis kullanırken yan etkiler minimum düzeydedir ve ciltteki lokal olaylarla ilişkilidir - kızarıklık, tahriş, kaşıntı, ürtiker. Bu tür cilt reaksiyonları hafiftir ve plak çıkarıldıktan birkaç saat sonra kendiliğinden geçer. İlacın kullanımına kontrendikasyonlar, lidokain veya ilacın içerdiği bileşenlerden herhangi birine aşırı duyarlılık ve ayrıca ciddi karaciğer hasarıdır (lidokain metabolizmasındaki yavaşlama nedeniyle). Lidokainin topikal formları ayrıca lidokain ve prilokainden oluşan bir krem ​​içerir; bu krem, cilde nüfuz ettiğinde ciltte anesteziye neden olur ve enjeksiyon gibi ağrılı prosedürlerin gerçekleştirilmesine olanak tanır. Ancak kremi kullanırken sistemik yan etki riski vardır.

İlaç etkileşimlerinin olmaması, eşlik eden hastalıkları olan hastalarda lidokainli plakaların kullanılmasının yanı sıra, hem analjezikler hem de adjuvan ilaçlar gibi diğer ilaçlarla kombinasyon halinde kullanılmasını mümkün kılar. Lidokain plakalarının kullanımının, analjezik etkiyi kaybetmeden diğer ilaçların gerekli dozunun azaltılmasına olanak sağladığı gösterilmiştir. Zaldiar ve lidokain plakalarının kombinasyonu ümit vericidir ve yoğun nöropatik ve nosiseptif ağrının azaltılmasına olanak tanırken tedavinin yüksek güvenliğini de korur.

Edebiyat

1. Barinov A.N., Yakhno N.N. Nöropatik ağrının tedavisi. Rus Tıp Dergisi, 2003. - N25. -C.1419-1424.
2. Vorobyova O.V. Sinir hastalıkları kliniğinde kronik ağrı sendromları: uzun süreli analjezi sorunları.// Consilium Medicum, 2006.- N 8.
3. Zyryanov S.K., Belousov Yu.B. Lidokainli transdermal terapötik sistem - periferik nöropatik ağrının tedavisinde yeni bir yaklaşım.//Consilium-medicum, 2006. -N8. -C.61-64.
4. Kukushkin M.L., Khitrov N.K. Ağrının genel patolojisi. M.: Tıp, 2004. -144 s.
5. Levin O.S. Ağrı sendromlarının tedavisinde lidokainli plaklar // Poliklinik doktorunun rehberi, 2007-N4- C. 66-71.
6. Levin O.S. Polinöropatilerde ağrı sendromu // Ayakta tedavi gören hekim rehberi, 2007. -N1. -C.56-62
7. Levin O.S., Maseykin I.A. Sırt ağrısı tedavisinde lidokain plaklarının kullanımı.// Adını taşıyan Nöroloji ve Psikiyatri Dergisi. Korsakova, 2009, N1. - S.44-49.
8. Yakhno N.N. (ed.). Ağrı. Medpress-inform, 2009. - 304 s.
9. Amerikan Geriatri Derneği Paneli. Yaşlı Kişilerde Kalıcı Ağrının Farmakolojik Yönetimi.//JAGS, 2009. -V.57. - S.1331-1346.
10. Berrocoso E, Mico JA, Ugedo L. Tramadolün, alfa (2)-adrenoseptörlerin aracılık ettiği ve serotonin tarafından modüle edilen locus coeruleus nöronları üzerindeki in vivo etkisi.//Neuropharmacology, 2006; 51.- S.146-153.
11. Boers M., Tangelder M.J., van Ingen H. ve diğerleri. NSAID kaynaklı endoskopik ülserlerin oranı doğrusal olarak artar ancak yaşla birlikte üstel olarak artmaz: 12 randomize çalışmanın toplu analizi.//Ann Rheum Dis., 2007;66:417-418.
12. Buffum M.D., Hutt E., Chang V.T. ve ark. Bilişsel bozukluk ve ağrı yönetimi: Sorunların ve zorlukların gözden geçirilmesi.//J. Rehabilite. Res. Dev., 2007;44:315-330.
13. Chou R., Huffman L.H. Akut ve kronik bel ağrısına yönelik ilaçlar: Amerikan Ağrı Derneği için kanıtların gözden geçirilmesi.//Ann Intern Med 2007;147:505-514.
14. Chou R., Qaseem A., Snow V. ve diğerleri. Bel ağrısının tanı ve tedavisi: American College of Physicians ve American Pain Society'den ortak klinik uygulama kılavuzu.//Ann Intern Med., 2007;147:478-491.
15. Chou R., Fanciullo G.J., Fine P.G. ve ark. Kronik kanser dışı ağrıda kronik opioid tedavisinin kullanımına ilişkin klinik kılavuzlar.//J Pain, 2009;10:113-130.
16. Comer A.M., Lamb H.M. Lidokain yaması %5.//Drugs, 2000. -V.59. - S.245-249.
17. Donald I.P., Foy C. Yaşlılarda eklem ağrısı üzerine uzunlamasına bir çalışma.//Romatoloji, 2004;43:1256-1260.
18. Dworkin R.H., O"Connor A.B., Backonja M. ve diğerleri. Nöropatik ağrının farmakolojik yönetimi: Kanıta dayalı öneriler.//Pain, 2007;132:237-251.
19. İnce P.G. Yaşlı hastalarda inatçı ağrının farmakolojik tedavisi.//Clin. J Ağrı 2004;20:220-226.
20. Franceschi M., Scarcelli C., Niro V. ve diğerleri. Geriatri ünitesine başvuru nedeni olarak advers ilaç reaksiyonlarının yaygınlığı, klinik özellikleri ve önlenebilirliği: 1756 hasta üzerinde yapılan prospektif bir çalışma.//Drug Saf., 2008;31:545-556.
21. Helme R.D., Gibson S.J. Yaşlılarda ağrının epidemiyolojisi.//Clin.Geriatr. Med. 2001;17:417-431.
22. Hur C., Chan A.T., Tramontano A.C. ve ark. Kronik ağrı için Coxib'lere karşı NSAID ve PPI kombinasyonu tedavisi: Risklerin, faydaların ve maliyetlerin araştırılması V/Ann Pharmacother., 2006;40:1052-1063.
23. Khaliq W., Alam S., Puri N. Postherpetik nevraljinin tedavisi için topikal lidokain. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD004846.
24. Lee C., Straus W.L., Balshaw R. ve diğerleri. Osteoartrit tedavisinde nonsteroidal antiinflamatuar ajanların asetaminofen ile etkinliği ve güvenliğinin karşılaştırılması.//Arthritis Rheum., 2004;51:746-754.
25. McGettigan P, Henry D. Kardiyovasküler risk ve siklooksijenazın inhibisyonu: Seçici ve seçici olmayan siklooksijenaz inhibitörlerine ilişkin gözlemsel çalışmaların sistematik bir incelemesi 2.//JAMA, 2006;296:1633-1644.
26. McKellar G., Madhok R., Singh G. Romatizmal hastalıklarda analjeziklerin nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlara karşı kullanımına ilişkin güncelleme: Riskler ve faydalar.//Curr Opin Rheumatol 2008;20:239-245.
27. Miro J. ve ark.//Avrupa Ağrı Dergisi, 2007. - V.11. - S.83-92.
28. Moore R.A., Derry S., Phillips C.J. ve ark. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), siklooksijenaz-2 seçici inhibitörleri (koksibler) ve gastrointestinal zarar: Klinik çalışmaların ve klinik uygulamanın gözden geçirilmesi.//BMC Musculoskelet Disord 2006;7:79.
29. Pergolizzi J., Boger R.H., Budd K. ve diğerleri. Yaşlılarda opioidler ve kronik şiddetli ağrının yönetimi.//Pain Pract., 2008;8:287-313.
30. Schug SA. 2005'te kombinasyon analjezisi-akılcı bir yaklaşım: parasetamol-tramadol'e odaklanma.// Clin Rheumatol., 2006; 25 (Ek 7) -S.16-21.
31. Thomas E., Peat G., Harris L. ve diğerleri. Yaşlı yetişkinlerden oluşan genel bir popülasyonda ağrı ve ağrı etkileşiminin yaygınlığı.//Pain, 2004;110:361-368.
32. White W. T., Patel N., Drass M., ve diğerleri. Gabapentin gibi sistemik analjeziklerle %5'lik lidokain yaması: kronik ağrının tedavisi için rasyonel bir polifarmasi yaklaşımı//Pain Med., 2003. -V.4. -S.321-330.