Tabela leczenia dietetycznego niedożywienia. Terapia dietetyczna niedożywienia u noworodków

W Rosji przez wiele lat powszechnie akceptowano termin niedożywienie, który jest synonimem niedoboru białkowo-energetycznego.

Niedobór białkowo-energetyczny (PEM) to stan zależny od odżywiania, spowodowany wystarczającym czasem trwania i/lub intensywnością głodu głównie białkowego i/lub energetycznego, objawiający się niedoborem masy i/lub wzrostu ciała oraz złożonym naruszeniem homeostazy organizmu w forma zmian głównych procesy metaboliczne, brak równowagi wodno-elektrolitowej, zmiany w składzie ciała, zaburzenia regulacja nerwowa, brak równowagi hormonalnej, supresja układu odpornościowego, dysfunkcja przewód pokarmowy oraz inne narządy i układy.

PEM może rozwijać się pod wpływem czynników endogennych lub egzogennych

Niedobór białkowo-energetyczny objawia się nie tylko utratą masy ciała, ale także hipowitaminozą, niedoborem wielu niezbędnych mikroelementów odpowiedzialnych za realizację funkcje odpornościowe, optymalny wzrost, rozwój mózgu. Dlatego długotrwałemu niedożywieniu często towarzyszy opóźnienie w rozwoju psychomotorycznym, opóźniona mowa oraz zdolności i funkcji poznawczych, a także duża częstość występowania chorób zakaźnych na skutek obniżonej odporności, co z kolei pogłębia zaburzenia odżywiania.

Wyróżnia się 2 główne postacie: ostrą, objawiającą się dominującym ubytkiem masy ciała i jej niedoborem w stosunku do prawidłowej masy ciała w stosunku do wzrostu oraz przewlekłą, objawiającą się nie tylko niedoborem masy ciała, ale także znacznym opóźnieniem sprawności fizycznej. rozwój. Obie formy mają 3 stopnie nasilenia: łagodny, umiarkowanie ciężki i ciężki.

Diagnostyka

Do identyfikacji niedożywienia u dzieci stosuje się metody kliniczne i laboratoryjne

Korekta dietetyczna niedożywienia białkowo-energetycznego

Podstawowe zasady organizacji żywienia leczniczego dla PEN:

• Eliminacja czynników powodujących głód;
• Leczenie choroby podstawowej;
• Dietoterapia optymalna: należy dążyć do zaspokojenia związanego z wiekiem zapotrzebowania dziecka na podstawowe składniki odżywcze, energię, makro- i mikroelementy poprzez stopniowe zwiększanie dawki pokarmowej, biorąc pod uwagę tolerancję pokarmową dziecka. Na poważne stopnie BEN (etap II-III) stosowana jest zasada żywienia dwufazowego: okres wyjaśnienia tolerancji pokarmowej oraz okres żywienia przejściowego i optymalnego. W pierwszych etapach uciekają się do „odmładzania” diety – stosując mleko kobiece lub dostosowane preparaty mleczne, zwiększając częstotliwość karmień do 7-10 dziennie; w najcięższych przypadkach stosuje się ciągłe żywienie dojelitowe przez zgłębnik w połączeniu z częściowym żywieniem pozajelitowym. Należy unikać nieuzasadnionego zastępowania mleka kobiecego lub dostosowanych preparatów mlecznych produktami uzupełniającymi; konsekwentnie wprowadzaj produkty żywienia uzupełniającego, stopniowo zwiększając ich objętość; stosuj pokarmy uzupełniające produkcja przemysłowa;
• Organizacja reżimu, pielęgnacji, masażu, terapii ruchowej;
• Stymulacja obniżonych mechanizmów obronnych organizmu;
• Leczenie chorób współistniejących i powikłań.

Dla stopnia PEM I

trzeba ustalić tryb ogólny, opieka nad dziećmi, eliminacja wad żywieniowych.

Przepisując żywienie, należy preferować mleko matki, a w przypadku karmienia mieszanego i sztucznego – dostosowane preparaty mleczne wzbogacone o probiotyki, galakto- i fruktooligosacharydy, które korzystnie wpływają na procesy trawienne i normalizację składu mikroflory jelitowej; nukleotydy, które poprawiają wchłanianie składników odżywczych i stymulują układ odpornościowy dziecka, a także preparaty i produkty mleczne fermentowane w ilości nie większej niż 1/2 całości karmienia.

Niedostosowanych fermentowanych produktów mlecznych (kefir itp.) nie należy przepisywać dzieciom w wieku poniżej 8-9 miesięcy. Aby zwiększyć wartość energetyczną diety i zwiększyć zawartość białka, można przepisywać posiłki i pokarmy uzupełniające (kaszki, przeciery warzywno-mięsne, twarogi) 2 tygodnie wcześniej niż dzieciom zdrowym. W przypadku I etapu PEN obliczenia i korektę żywieniową przeprowadza się w oparciu o prawidłową masę ciała, która jest sumą masy ciała w chwili urodzenia i sumą jej prawidłowych przyrostów w ciągu życia.

Dla stopnia PEM II

korektę diety umownie dzieli się na trzy okresy: okres adaptacyjny (określający tolerancję pokarmową), okres reparacyjny (pośredni) i okres wzmożonego odżywiania.

W okresie adaptacyjnym, który trwa 2-5 dni, żywienie oblicza się na podstawie rzeczywistej masy ciała, zgodnie z fizjologicznym zapotrzebowaniem dziecka na podstawowe składniki odżywcze i energię. Liczba karmień wzrasta o 1-2 dziennie, przy odpowiednim zmniejszeniu objętości każdego karmienia, wprowadza się dodatkowy płyn (5% glukozy lub roztwory soli do nawadniania jamy ustnej). W tym okresie najlepiej stosować mleko kobiece; w przypadku jego niedoboru lub braku dostosowane preparaty dla niemowląt wzbogacone o probiotyki, oligosacharydy i nukleotydy. Możliwe jest stosowanie mieszanek z większą ilością wysoka zawartość białka, na przykład specjalistyczne preparaty mleczne dla wcześniaków. Przy identyfikowaniu naruszeń rozkładu/wchłaniania składników żywności wskazane jest zastosowanie produkty lecznicze(np. mieszanki o niskiej zawartości laktozy na niedobór laktazy, mieszanki o zwiększonej zawartości trójglicerydów średniołańcuchowych na zaburzenia wchłaniania tłuszczów). Jeśli nie ma efektu, mieszaniny opierają się na silnie zhydrolizowanych białko mleka.
Przy normalnej tolerancji przepisanego żywienia objętość karmienia stopniowo (w ciągu 5-7 dni) zwiększa się do normy fizjologicznej. Przy wystarczającym tempie przyrostu masy ciała i braku objawów dyspeptycznych obliczenia żywieniowe można przeprowadzić w oparciu o prawidłową masę ciała, w pierwszej kolejności składniki węglowodanowo-białkowe, a dopiero na końcu tłuszczowe.

W okresie naprawczym można wprowadzać żywność uzupełniającą, zaczynając od zbóż produkowanych przemysłowo, a następnie wprowadzając mięso, twarożek i żółtko. W tym okresie zaleca się przepisać preparaty enzymatyczne, kompleksy multiwitaminowe i produkty pozytywnie wpływające na procesy metaboliczne.

W trakcie leczenia dzieci z PEM konieczne jest systematyczne zapisywanie wraz z obliczeniami aktualnego żywienia skład chemiczny codzienna dieta zawierająca podstawowe składniki odżywcze.

Dla stopnia PEM III

wszystkie rodzaje metabolizmu są gwałtownie zaburzone, stan dziecka z reguły jest bardzo ciężki, dlatego takie dzieci wymagają intensywnej opieki, stosowania żywienia dojelitowego i pozajelitowego, co wymaga leczenie szpitalne. PEM trzeciego stopnia, wywołany czynnikiem żywieniowym, występuje w Rosji w wyjątkowych przypadkach, ponieważ główne zaburzenia w żywieniu dziecka są identyfikowane wcześnie i konieczna korekta dietetyczna diety tych dzieci jest przeprowadzana nawet wtedy, gdy I-II stopnie BEN.

Żywienie pozajelitowe okres początkowy należy prowadzić stopniowo, stosując w początkowym okresie wyłącznie preparaty aminokwasów i roztwory glukozy. Emulsje tłuszczowe do PEM wprowadza się do programów żywienia pozajelitowego dopiero po 5-7 dniach od rozpoczęcia terapii ze względu na ich niewystarczające wchłanianie i duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i powikłań. Żywienie pozajelitowe podczas PEM powinno być zrównoważone i minimalne ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań metabolicznych.

Jednocześnie przeprowadza się pozajelitową korekcję odwodnienia, zaburzeń równowagi kwasowej (zwykle kwasicy) i zaburzeń elektrolitowych.

Najbardziej uzasadniony rodzaj żywienia dojelitowego dla ciężkie formy BEN to ciągłe żywienie przez zgłębnik dojelitowy, które polega na ciągłym, powolnym przyjmowaniu składniki odżywcze w przewodzie pokarmowym (żołądek, dwunastnica, jelito czcze - kroplówka, optymalnie - za pomocą pompy infuzyjnej). Ciągłe, powolne wprowadzanie specjalistycznych produktów jest maksymalnie uzasadnione, gdyż zużycie energii na trawienie i wchłanianie składników odżywczych w tych warunkach jest znacznie niższe niż przy podawaniu mieszanki składników odżywczych w bolusie. Jednocześnie poprawia się trawienie w jamie ustnej i stopniowo zwiększa się zdolność wchłaniania jelit. Długotrwałe żywienie przez zgłębnik dojelitowy normalizuje motorykę górne sekcje Przewód pokarmowy. Składnik białkowy przy takim odżywianiu moduluje funkcje wydzielnicze i kwasotwórcze żołądka, utrzymuje odpowiednią funkcję zewnątrzwydzielniczą trzustki i wydzielanie cholecystokininy, zapewnia prawidłową motorykę układu żółciowego i zapobiega rozwojowi powikłań takich jak osad żółciowy i kamica żółciowa . Białko dostające się do jelita czczego moduluje wydzielanie chemotrypsyny i lipazy.

Szybkość wprowadzania mieszaniny odżywczej do przewodu pokarmowego nie powinna przekraczać 3 ml/min, ładunek kaloryczny nie powinien przekraczać 1 kcal/ml, a osmolarność nie powinna przekraczać 350 mOsmol/l. Do żywienia dojelitowego u dzieci młodym wieku Należy używać specjalistycznych produktów. Najbardziej uzasadnione jest stosowanie mieszanek opartych na wysokohydrolizowanych białkach mleka, niezawierających laktozy, wzbogaconych o średniołańcuchowe trójglicerydy (Alfare, Nutrilon Pepti TSC, Nutrilak Peptidi MCT, Pregestimil). Zapewniają maksymalne wchłanianie składników pokarmowych w warunkach znacznego zahamowania pracy układu trawiennego i wchłaniania przewodu pokarmowego (tab. 28).

Stężenie podawanej mieszaniny zwiększa się powoli, zwiększając się o 1% dziennie (tab. 29).
Następnie stężenie mieszaniny stopniowo zwiększa się do 13,5% (fizjologiczne), a jeśli jest dobrze tolerowane - do 15%. Brakujące kalorie, składniki odżywcze i elektrolity w okresie spożywania mieszanki w niskich stężeniach uzupełniane są żywieniem pozajelitowym.
Podczas ciągłego żywienia przez zgłębnik dojelitowy należy przestrzegać wszelkich zasad aseptyki. Sterylność roztworów pożywek jest możliwa tylko przy zastosowaniu gotowych płynnych mieszanek pożywek.

Czas trwania stałego żywienia przez zgłębnik dojelitowy waha się od kilku dni do kilku tygodni, w zależności od stopnia nasilenia zaburzeń tolerancji pokarmowej (anoreksja, wymioty, biegunka). Następuje stopniowy wzrost zawartości kalorii i zmiana składu pożywienia, a stopniowe przejście na podawanie mieszanki odżywczej w bolusie odbywa się przy 7-10 codziennych karmieniach. W momencie poprawy kondycji i apetytu oraz znacznego przyrostu masy ciała należy całkowicie zaprzestać karmienia przez zgłębnik. Następnie przeprowadza się terapię dietetyczną, podobnie jak u dzieci z PEM stopień łagodny dotkliwość, której głównymi zasadami są odmładzanie żywności i fazowanie, podkreślając adaptacyjne, naprawcze (pośrednie) i ulepszone etapy odżywiania.

W tym czasie następuje dostosowanie do wymaganej objętości i kontynuowana jest korekta metabolizmu wodno-mineralnego i białkowego. Jednocześnie dziecko otrzymuje jedzenie często i w małych porcjach, stopniowo je zwiększając (Tabela 30). Brakującą ilość pożywienia uzupełnia się poprzez przyjmowanie roztworów nawadniających.

W okresie regeneracyjnym następuje korekta białek, tłuszczów i węglowodanów, co prowadzi do wzrostu ładunku energetycznego (zwiększenie odżywienia). Niezbędny objętość dzienna spożycie pokarmu u dziecka z PEM powinno ostatecznie wynosić około 200 ml/kg, czyli 1/5 rzeczywistej masy ciała. Jednocześnie obciążenie energetyczno-białkowe rzeczywistej masy ciała jest większe niż u dzieci zdrowych. Wynika to ze znacznego zwiększenia wydatku energetycznego u dzieci w okresie rekonwalescencji po zastosowaniu PEM.

W przyszłości dieta dziecka zbliży się do normalnych parametrów ze względu na poszerzenie asortymentu produktów i zmiany składu stosowanych mieszanek. Jeżeli jest dobrze tolerowany, na etapie żywienia wzmożonego podaje się żywienie wysokokaloryczne (130-200 kcal/kg/dzień), z zwiększona zawartość składniki odżywcze, ale nie więcej: białka – 5 g/kg/dzień, tłuszcze – 6,5 g/kg/dzień, węglowodany – 14-16 g/kg/dzień. Średni czas trwania etapu wzmożonego odżywiania wynosi 1,5-2 miesiące.

Głównym wskaźnikiem adekwatności terapii dietetycznej jest przyrost masy ciała. Wzrost uznaje się za dobry, jeśli przekracza 10 g/kg/dzień, średnio 5-10 g/kg/dzień. i niski – poniżej 5 g/kg/dzień.

Możliwe przyczyny słabego przyrostu masy ciała to: nieodpowiednie odżywianie (nieprawidłowe obliczenie wartości odżywczej, ograniczenia w częstotliwości lub objętości posiłków, nieprzestrzeganie zasad sporządzania mieszanek żywieniowych, brak korekty żywienia, braki w opiece nad dzieckiem), niedobory mikroelementów, trwający proces zakaźny, problemy psychiczne(przeżuwanie, wywoływanie wymiotów).

Terapia lekowa dla III stopnia PEN

Oprócz farmakologicznej (pozajelitowej) korekcji odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych, w ostrym okresie należy pamiętać o konieczności szybkiego rozpoznania ewentualnej niewydolności nadnerczy.

Począwszy od okresu adaptacyjnego wskazana jest enzymatyczna terapia zastępcza preparatami trzustkowymi. Korzystne są leki mikrokapsułkowane (Creon). W przypadku dysbiozy jelitowej powtarzane kursy terapia antybakteryjna stosowane są produkty biologiczne.

Stosowanie leków anabolicznych w PEM odbywa się ostrożnie, ponieważ w warunkach niedoborów żywieniowych ich stosowanie może powodować głębokie zaburzenia białek i innych rodzajów metabolizmu, hamowanie enzymów trawiennych okładzinowych. Wskazane jest stosowanie terapii witaminowej w celach stymulujących i zastępczych. W ciężkich postaciach PEM witaminy są przepisywane pozajelitowo.

Leczenie krzywicy i niedokrwistości z niedoboru żelaza rozpoczyna się od okresu rekonwalescencji.

Wskazania do stymulacji i immunoterapii ustalane są indywidualnie. W okresie wzrostu PEM należy preferować immunoterapię bierną - osocze natywne i immunoglobuliny. W okresie rekonwalescencji można przepisać nieswoiste immunostymulanty: diabazol, metyluracyl oraz biostymulatory, takie jak apilak, adaptogeny.

Taktyka postępowania z pacjentami z PEM w stadium III

W 2003 roku eksperci WHO opracowali i opublikowali zalecenia dotyczące postępowania z dziećmi z PEM, które regulują główne czynności związane z opieką nad dziećmi ze znacznym niedożywieniem. Zalecenia te zaleca się stosować w leczeniu dzieci z ciężkimi postaciami PEM żywieniowego.

Istnieje 10 głównych kroków:

1. zapobieganie/leczenie hipoglikemii,
2. zapobieganie/leczenie hipotermii,
3. zapobieganie/leczenie odwodnienia,
4. korekta zaburzenia równowagi elektrolitowej,
5. zapobieganie/leczenie infekcji,
6. uzupełnienie niedoborów mikroelementów,
7. ostrożne rozpoczęcie karmienia,
8. zapewnienie przyrostu masy ciała i wzrostu,
9. zapewnienie stymulacji sensorycznej i wsparcia emocjonalnego,
10. dalsza rehabilitacja.

Działania prowadzone są etapowo (ryc. 4), biorąc pod uwagę ciężkość stanu chorego dziecka i rozpoczynają się od skorygowania i zapobiegania stanom zagrażającym życiu.

Pierwszy krok ma na celu leczenie i zapobieganie hipoglikemii i pokrewnym możliwe naruszeniaświadomość. Jeżeli świadomość dziecka nie jest naruszona, ale stężenie glukozy w surowicy krwi obniżyło się poniżej 3 mmol/l, wówczas zaleca się podanie dziecku w bolusie 50 ml 10% roztworu glukozy lub sacharozy (1 łyżeczka cukru na 3,5 łyżki wody) przez usta lub sondę nosowo-żołądkową. Następnie takie dzieci otrzymują częste karmienie, co 30 minut, przez 2 godziny w objętości 25% objętości zwykłego jednorazowego karmienia, a następnie przejście na karmienie co 2 godziny bez przerwy nocnej. Jeżeli dziecko jest nieprzytomne, ospałe lub ma drgawki hipoglikemiczne, należy podać mu dożylnie 10% roztwór glukozy w ilości 5 ml/kg, a następnie skorygować glikemię podając roztwory glukozy (10% na 50 ml) przez zgłębnik nosowo-żołądkowy) lub sacharozę i przejście na częste karmienia co 30 minut przez 2 godziny, a następnie co 2 godziny bez przerwy nocnej. Wszystkim dzieciom z PEM i nieprawidłowym stężeniem glukozy w surowicy zaleca się antybiotykoterapię lekami szeroki zasięg działania.

Drugim krokiem jest zapobieganie i leczenie hipotermii u dzieci z PEM. Jeśli dziecko temperaturę w odbycie spadnie poniżej 35,5 C, należy go pilnie ogrzać: ubrać w ciepłe ubranie i czapkę, owinąć ciepły koc, umieść w ogrzewanym łóżeczku lub pod promieniującym źródłem ciepła. Takie dziecko należy pilnie nakarmić, przepisać antybiotyk o szerokim spektrum działania i regularnie monitorować glikemię w surowicy.

Trzeci krok to leczenie i zapobieganie odwodnieniu. U dzieci z PEM występują poważne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej; może u nich wystąpić mała objętość krwi krążącej nawet na tle obrzęku. Ze względu na niebezpieczeństwo szybkiej dekompensacji stanu i rozwoju ostrej niewydolności serca u dzieci z PEM, w celu nawadniania nie należy stosować drogi dożylnej, z wyjątkiem przypadków wstrząsu hipowolemicznego i stanów wymagających intensywnej terapii. Standardowy roztwór soli, stosowany w terapii nawadniającej przy infekcjach jelitowych, a przede wszystkim przy cholerze, nie może być stosowany u dzieci z PEM ze względu na zbyt dużą zawartość jonów sodu (90 mmol Na+/n) i niedostateczną ilość jonów potasu . W przypadku niedożywienia należy zastosować specjalny roztwór do nawodnienia dzieci z PEN, którego 1 litr zawiera 45 mmol jonów sodu, 40 mmol jonów potasu i 3 mmol jonów magnezu.

Jeśli u dziecka z PEM występują klinicznie wyraźne objawy odwodnienia lub wodnistej biegunki, wówczas wskazane jest przeprowadzenie terapii nawadniającej przez usta lub zgłębnik nosowo-żołądkowy podobnym roztworem w ilości 5 ml/kg co 30 minut przez 2 godziny, a następnie 5 -10 ml/kg/h w ciągu następnych 4-10 godzin z wymianą po 4, 6, 8 i 10 godzinach poprzez wprowadzenie roztworu nawadniającego do karmienia sztucznym lub mleko matki. Takie dzieci należy również karmić co 2 godziny bez przerwy nocnej. Muszą być stale monitorowani. Co 30 minut przez 2 godziny, a następnie co godzinę przez 12 godzin należy oceniać tętno i częstość oddechów, częstotliwość i objętość oddawania moczu, częstotliwość i objętość stolca oraz wymiotów.

Czwarty krok ma na celu skorygowanie braku równowagi elektrolitowej występującej u dzieci z PEM. Jak zauważono powyżej, u dzieci z ciężkim PEM występuje nadmiar sodu w organizmie, nawet jeśli jego poziom w surowicy jest obniżony. Występuje niedobór jonów potasu i magnezu, który wymaga uzupełnienia w ciągu pierwszych 2 tygodni. Obrzęk występujący przy PEM jest również związany z brakiem równowagi elektrolitowej. Aby je skorygować, nie należy stosować leków moczopędnych, ponieważ może to jedynie pogorszyć istniejące zaburzenia i spowodować wstrząs hipowolemiczny. Należy zadbać o regularną dostawę niezbędnych minerałów do organizmu dziecka. Wystarczającą ilość. Zaleca się stosowanie potasu w dawce 3-4 mmol/kg/dobę, magnezu – 0,4-0,6 mmol/kg/dobę.

Piąty krok to terminowe leczenie oraz zapobieganie powikłaniom infekcyjnym u dzieci z PEM i wtórnym złożonym niedoborem odporności.

Szósty krok jest niezbędny do skorygowania niedoboru mikroelementów, który występuje w dowolnej formie PEM. Ten krok wymaga wyjątkowo zrównoważonego podejścia. Chociaż częstość występowania niedokrwistości w PEM jest dość wysoka, suplementy żelaza wczesne daty pielęgniarstwo nie jest stosowane. Korektę sideropenii przeprowadza się dopiero po ustabilizowaniu stanu, braku oznak procesu zakaźnego, przywróceniu podstawowych funkcji żołądkowo-jelitowych, apetytu i utrzymującym się przybieraniu na wadze, to znaczy nie wcześniej niż 2 tygodnie od rozpoczęcia leczenia. W przeciwnym razie tę terapię może znacznie zwiększyć nasilenie stanu i pogorszyć rokowanie w przypadku rozwoju infekcji. W celu uzupełnienia niedoborów mikroelementów należy dostarczyć żelazo w dawce 3 mg/kg/dobę, cynk – 2 mg/kg/dobę, miedź – 0,3 mg/kg/dobę, kwas foliowy – w pierwszym dniu 5 mg, a następnie 1 mg/dobę, a następnie przepisać preparaty multiwitaminowe, biorąc pod uwagę indywidualną tolerancję.

Siódmy i ósmy krok obejmuje terapię dietą zbilansowaną, uwzględniającą stopień zaawansowania choroby, upośledzoną pracę przewodu pokarmowego i tolerancję pokarmową. Dzieci z ciężkim PEM często wymagają intensywnej opieki, w zależności od stopnia ich procesów metabolicznych i funkcji. układ trawienny tak duże, że stosowanie konwencjonalnej terapii dietetycznej nie jest w stanie znacząco poprawić ich stanu. Dlatego w tych przypadkach wskazane jest kompleksowe wsparcie żywieniowe z wykorzystaniem żywienia dojelitowego i pozajelitowego.

Dziewiąty krok obejmuje stymulację sensoryczną i wsparcie emocjonalne. Dzieci z PEM potrzebują dobra opieka, czuła komunikacja między rodzicami a dzieckiem, masaż, ćwiczenia terapeutyczne, regularne zabiegi wodne i spacery na świeżym powietrzu.

Dziesiąty krok przewiduje długoterminową rehabilitację, która obejmuje odżywianie o odpowiedniej częstotliwości, objętości, zawartości niezbędnych składników odżywczych i wartości energetycznej, regularne badania lekarskie, odpowiednia immunoprofilaktyka, korekta witaminowo-mineralna.

Hipotrofia (jeden z rodzajów zaburzeń stanu odżywienia) to przewlekłe zaburzenie odżywiania charakteryzujące się brakiem masy ciała w stosunku do wzrostu i wieku. Stan ten obserwuje się głównie u małych dzieci ze względu na wysokie tempo wzrostu i aktywność procesów metabolicznych wymagających wystarczającej podaży składników odżywczych. Wyróżnia się 3 główne grupy przyczyn prowadzących do rozwoju niedożywienia u dzieci:

Nieodpowiednie spożycie składników odżywczych (niedożywienie lub trudności w jedzeniu);

Upośledzone trawienie i wchłanianie pokarmu (zespół złego wchłaniania);

Niewystarczające zapewnienie zwiększonego zapotrzebowania na składniki odżywcze (wcześniaki, wrodzone

wady serca, przewlekła patologia płuc, ciężkie infekcje z towarzyszącym katabolizmem

stres itp.).

Hipotrofia może rozwijać się pod wpływem zarówno czynników egzogennych, jak i endogennych (Tabela 25).

Obecnie w naszym kraju znacznie częściej dzieci doświadczają nie niedożywienia żywieniowego, ale niedożywienia spowodowanego ciężkimi wadami wrodzonymi lub nabytymi stany patologiczne co prowadzi do zwiększonego zapotrzebowania na składniki odżywcze lub upośledzenia ich wchłaniania. To zaburzenie stanu odżywienia w terminologii zachodnioeuropejskiej określa się mianem niedożywienia. Naszym zdaniem nie można całkowicie utożsamiać pojęć niedożywienia i niedożywienia białkowo-energetycznego (PEM). Termin PEN został zaproponowany w 1961 roku przez Wspólny Komitet Ekspertów FAO/WHO ds. Żywienia w celu określenia poważnych chorób związanych z niedoborami żywieniowymi, takich jak kwashiorkor lub marazm, a także stanów przejściowych do nich. PEM rozwija się w wyniku długotrwałego i wyraźnego głodu głównie białkowego (kwashiorkor) i/lub białkowo-energetycznego (marazm) i objawia się niedoborem masy ciała i/lub wzrostu, złożonym zaburzeniem homeostazy w postaci zmian podstawowych procesy metaboliczne, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej oraz zaburzenia regulacji nerwowej, zaburzenia równowagi hormonalnej, tłumienie układu odpornościowego, dysfunkcje przewodu pokarmowego oraz innych narządów i układów. Patogeneza niedożywienia jest zdeterminowana chorobą, która je spowodowała, jednak we wszystkich przypadkach obejmuje ona stopniowo pogłębiające się zaburzenia metaboliczne z wyczerpywaniem się zapasów tłuszczów i węglowodanów, wzmożonym katabolizmem białek i spadkiem ich syntezy. Występuje niedobór wielu niezbędnych mikroelementów odpowiedzialnych za realizację funkcji odpornościowych, optymalny wzrost i rozwój mózgu. Dlatego długotrwałemu niedożywieniu często towarzyszy opóźnienie w rozwoju psychomotorycznym, opóźnienie mowy oraz umiejętności i funkcji poznawczych, wysoka zachorowalność zakaźna z powodu obniżonej odporności, co z kolei pogłębia zaburzenia odżywiania. Do chwili obecnej w naszym kraju nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji niedożywienia dzieci, zatwierdzonej przez Kongres Pediatrów. Pediatrzy domowi różnicują niedożywienie głównie na podstawie czasu wystąpienia oraz niedoboru masy ciała (tab. 26).

Wyróżnia się niedożywienie prenatalne (wrodzone) i poporodowe (rozwinięte po urodzeniu).

Niedożywienie w okresie prenatalnym ma podłoże w zaburzeniach rozwój wewnątrzmaciczny płód z powodu niewydolności krążenia łożyskowego, narażenia na zakaźne, dziedziczne i konstytucjonalne cechy matki, a także niekorzystne czynniki społeczno-ekonomiczne, przemysłowe i środowiskowe.

Autorzy zagraniczni posługują się klasyfikacją zaproponowaną przez Waterlowa. W swojej najnowszej modyfikacji (tab. 27) wyróżnia się 2 główne postacie PEM: ostrą, objawiającą się dominującym ubytkiem masy ciała i jej niedoborem w stosunku do wymaganej masy ciała dla wzrostu oraz przewlekłą, objawiającą się nie tylko niedoborem masę ciała, ale także znaczne opóźnienie wzrostu. Obie formy mają 3 stopnie nasilenia: łagodny, umiarkowanie ciężki i ciężki.

Diagnostyka

Do identyfikacji niedożywienia u dzieci stosuje się metody kliniczne i laboratoryjne (tab. 28). Metody somatometryczne są kluczową metodą oceny stanu odżywienia dziecka. Niezbędnym elementem antropometrii jest obecność tabel porównujących wskaźniki masy ciała i wieku i/lub mapy rozkładu centylowego wskaźników masy i wzrostu. W 2006 roku Światowa Organizacja Zdrowia zaproponowała „Standardowe wykresy wzrostu” dla dzieci w każdym wieku. grupy wiekowe do stosowania w szerokiej praktyce pediatrycznej. Mapy te zawierają rozkład dzieci według masy ciała, wzrostu i wieku, wskaźników masy ciała i wskaźnika masy ciała.

Ponieważ najbardziej obiektywne wskaźniki stanu rozwoju fizycznego dziecka nie sątylko masę ciała, ale także wzrost, zaleca się stosowanie tabel centylowych. Łączony niedobór masy i wzrostu ciała rozwija się nie tylko w przypadku długotrwałego niedożywienia, ale także w przypadku ciężkich chorób przewlekłych dziecka. W badaniach epidemiologicznych częstości występowania niedożywienia u dzieci wykorzystuje się wskaźnik Z-score, czyli odchylenie wartości pojedynczego wskaźnika (masa ciała, wzrost) od wartości średniej dla danej populacji podzielone przez odchylenie standardowe wartości średniej.

W standardowej populacji średnia wartość Z-score wynosi zero odchylenie standardowe równy 1,0. Dodatnie wartości Z-score wskazują na wzrost wskaźnika antropometrycznego w porównaniu do normy, a wartości ujemne wskazują na jego spadek. Na podstawie tych wskaźników można ocenić stopień nasilenia PEM lub niedożywienia (tab. 29). Na podstawie wyraźnych ujemnych wartości wskaźnika Z-score można ocenić opóźnienie w rozwoju fizycznym. Przykładowo 3-miesięczne dziecko ma masę ciała 4 kg, podczas gdy średnia masa ciała dzieci w tym wieku wynosi 6 kg. Prędkość Z = 4 - 6/1

Zgodnie ze wzorem jego Z-score wynosi –2, co wskazuje na znaczne opóźnienie w rozwoju fizycznym.

Biochemiczne metody oceny niedożywienia obejmują oznaczenie zawartości albumin i białek krótkotrwałych (transtyretyny, białka wiążącego retinol, transferyny). Immunologicznymi markerami niedożywienia są bezwzględna limfopenia, obniżony stosunek CD4/CD8, opóźnione testy nadwrażliwości (wskaźniki odporność komórkowa), a także spadek poziomu immunoglobulin, które charakteryzują stan odporności humoralnej. Wskaźniki te nie odzwierciedlają w pełni nasilenia niedożywienia i stopnia przywrócenia stanu odżywienia, mają jednak istotne znaczenie prognostyczne.

Korekta dietetyczna niedożywienia

Podstawowe podejścia do postępowania z pacjentami niedożywionymi:

1. eliminacja czynników powodujących pogorszenie stanu odżywienia;

2. leczenie choroby podstawowej;

Biorąc pod uwagę wiek, ciężkość, ciężkość i charakter choroby podstawowej;

Zapewnienie dziecku związanych z wiekiem potrzeb energetycznych, makro- i mikroelementów poprzez stopniowe zwiększanie porcji pokarmu, biorąc pod uwagę tolerancję dziecka na pokarm, a w przypadku niedożywienia II–III stopnia – dietę wysokokaloryczną/wysokobiałkową dieta;

Systematyczne rejestrowanie rzeczywistego żywienia wraz z obliczaniem składu chemicznego codziennej diety na główne składniki odżywcze i energię;

W przypadku niedożywienia II–III stopnia – „odmłodzenie” diety (zwiększenie częstotliwości karmienia z przewagą mleka kobiecego lub specjalistycznych produktów lekkostrawnych), w najcięższych przypadkach stosowanie ciągłego karmienia przez zgłębnik w połączeniu z częściową parąodżywianie teralne;

Należy unikać nieuzasadnionego zastępowania mleka kobiecego lub preparatów do początkowego żywienia niemowląt produktami do żywienia uzupełniającego;

Konsekwentne i stopniowe wprowadzanie produktów żywienia uzupełniającego, biorąc pod uwagę stan odżywienia dziecka (wskazane jest wprowadzenie produktów zbożowych jako pierwsze żywienie uzupełniające);

Stosowanie produkowanych przemysłowo uzupełniających produktów paszowych;

4. organizacja odpowiedniego reżimu, pielęgnacji, masażu;

5. stymulacja osłabionych mechanizmów obronnych organizmu lub immunoterapia zastępcza (w zależności od wskazań);

6. leczenie chorób współistniejących i powikłań.

Hipotrofia pierwszego stopnia rozwija się pod wpływem niedożywienia lub różnych chorób somatycznych i zakaźnych. W pierwszym przypadku konieczne jest ustalenie ogólnego reżimu, opieki nad dzieckiem i wyeliminowanie wad żywieniowych. Preferowane przy przepisywaniu żywienia powinno być mleko matki oraz mieszane i sztuczne karmienie- dostosowane formuły mleczne wzbogacone o pro- i prebiotyki, które korzystnie wpływają na procesy trawienne i normalizację składu mikroflory jelitowej; nukleotydy poprawiające wchłanianie składników odżywczych i stymulujące układ odpornościowy dziecka, a także mieszanki mleka fermentowanego w ilości nie większej niż? całkowitej objętości karmienia. Niedostosowanych fermentowanych produktów mlecznych (kefir, jogurt itp.) nie należy podawać dzieciom w wieku poniżej 8–9 miesięcy. Aby zwiększyć wartość energetyczną diety i zwiększyć ilość białka, konieczne jest terminowe wprowadzenie pokarmów uzupełniających (owsianka, przecier warzywny z mięsem i olejem roślinnym, twarożek). W przypadku niedożywienia, które rozwinęło się na tle patologii somatycznej lub zakaźnej, główny produkt spożywczy ( mleko matki i mieszanina terapeutyczna) jest przepisywany z uwzględnieniem choroby podstawowej.

W przypadku niedożywienia I stopnia obliczenia i korektę żywieniową przeprowadza się w oparciu o prawidłową masę ciała, na którą składa się masa ciała w chwili urodzenia oraz suma jej prawidłowych przyrostów w ciągu życia (tab. 30).

Jednak wiele chorób wymaga zwiększenia wartości energetycznej diety (dysplazja oskrzelowo-płucna, celiakia, mukowiscydoza itp., patrz odpowiednie sekcje).

Hipotrofia drugiego stopnia rozwija się głównie z ciężką wrodzoną lub nabytą patologią, a niewystarczające odżywianie staje się jej przyczyną znacznie rzadziej. Korektę dietetyczną niedożywienia żywieniowego II stopnia umownie dzieli się na trzy okresy: okres adaptacyjny (ustalający tolerancję pokarmową), okres naprawczy (pośredni) i okres wzmożonego odżywiania. W okresie adaptacyjnym (trwającym 2–5 dni) obliczenia żywienia opierają się na rzeczywistej masie ciała (tab. 30). Liczba karmień zwiększa się o 1–2 dziennie, odpowiednio zmniejszając objętość każdego karmienia; w razie potrzeby podaje się dodatkowy płyn (5% roztwór glukozy lub roztwory soli fizjologicznej do nawodnienia doustnego). W tym okresie najlepiej stosować mleko kobiece; w przypadku jego niedoboru lub braku dostosowane preparaty dla niemowląt wzbogacone o probiotyki, oligosacharydy i nukleotydy. Można stosować mieszaniny z

o wyższej zawartości białka, np. specjalistyczne preparaty mleczne dla wcześniaków i wcześniaków z niską masą urodzeniową. W przypadku wykrycia zaburzeń rozkładu/wchłaniania składników żywności wskazane jest zastosowanie produktów leczniczych (np. mieszanki o niskiej zawartości laktozy na niedobór laktazy, mieszanki o zwiększonej zawartości trójglicerydów średniołańcuchowych na zaburzenia wchłaniania tłuszczów). W przypadku braku efektu należy przepisać mieszanki na bazie wysoko hydrolizowanych białek mleka z trójglicerydami o średniej długości łańcucha. Następnie, przy normalnej tolerancji, rozpoczyna się okres rekonwalescencji, kiedy stopniowo (w ciągu 5–7 dni) zwiększa się objętość żywienia, a kalkulację składników odżywczych przeprowadza się na podstawie prawidłowej masy ciała. Po pierwsze, zwiększa się zawartość węglowodanów i białek w diecie, a dopiero na końcu - składnika tłuszczowego. Staje się to możliwe dzięki wprowadzeniu żywności uzupełniającej. Wskazane jest, aby najpierw przepisać produkowane przemysłowo kaszki bezmleczne, które rozcieńcza się mlekiem matki lub mlekiem modyfikowanym, które otrzymuje dziecko, a następnie wprowadza się puree mięsne, twarożek i żółtko. W tym okresie zaleca się przepisywanie preparatów enzymatycznych, kompleksy multiwitaminowe oraz środki korzystnie wpływające na procesy metaboliczne (elcar, orotan potasu, corylip, limontar, glicyna itp.). Następnie następuje okres wzmożonego żywienia, podczas którego dziecko otrzymuje dietę wysokokaloryczną (130–145 kcal/kg/dobę) w połączeniu z lekami poprawiającymi trawienie i wchłanianie pokarmu. W przypadku, gdy niedożywienie II stopnia spowodowane jest ciężkim przebiegiem choroby przewlekłej, a dziecko w chwili wizyty u lekarza jest na diecie wysokokalorycznej, przeprowadza się rewizję diety. Na tle farmakoterapii choroby podstawowej oraz stosowania leków poprawiających trawienie i wchłanianie składników odżywczych oraz leków pozytywnie wpływających na procesy metaboliczne, specjalistyczne produkty o wysokiej zawartości łatwo przyswajalnego białka i zawierające średniołańcuchowe przepisuje się trójglicerydy (preparaty dla wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową, preparaty mleczne o niskiej zawartości laktozy „Humana LP MCT”, mieszanka na bazie wysokohydrolizowanego białka z MCT). Stopniowo, od 4 miesiąca życia, wprowadza się uzupełniające produkty paszowe; preferowane są zboża produkowane przemysłowo, do uprawy których stosuje się określone mieszanki. Szczególną uwagę zwraca się na odpowiednią zawartość olejów roślinnych i przecierów mięsnych w dietach.

Hipotrofia trzeciego stopnia, a także hipotrofia drugiego stopnia, zwykle występuje w przypadku ciężkich chorób somatycznych i zakaźnych. W tym przypadku wszystkie rodzaje metabolizmu zostają gwałtownie zakłócone, stan dziecka z reguły jest bardzo poważny, dlatego takie dzieci wymagają intensywnej opieki, stosowania żywienia dojelitowego i pozajelitowego, co wymaga leczenia szpitalnego. Żywienie pozajelitowe w początkowym okresie powinno być rozsądne, zrównoważone i możliwie najkrótsze ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań. W pierwszych dniach stosuje się preparaty aminokwasowe i roztwory glukozy, następnie dodaje się emulsje tłuszczowe. Równolegle prowadzona jest pozajelitowa korekcja odwodnienia, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej (zwykle kwasicy) i zaburzeń elektrolitowych.

Najbardziej uzasadnionym rodzajem żywienia dojelitowego w przypadku ciężkich postaci niedożywienia jest długotrwałe żywienie dojelitowe, które polega na ciągłym, powolnym dostarczaniu składników odżywczych do przewodu pokarmowego (żołądek, dwunastnica, jelito czcze – kroplówka, optymalnie – za pomocą pompy infuzyjnej). Stałe (lub w krótkich odstępach czasu) powolne wprowadzanie specjalistycznych produktów jest w pełni uzasadnione, gdyż zużycie energii na trawienie i wchłanianie składników odżywczych w tych warunkach jest znacznie mniejsze niż przy podawaniu porcyjnym. Dzięki tej metodzie żywienia poprawia się trawienie jamy ustnej, stopniowo zwiększa się zdolność wchłaniania jelit i normalizuje się ruchliwość górnego odcinka przewodu pokarmowego. Białkowy składnik mieszanek żywienia dojelitowego pobudza funkcje wydzielnicze i kwasotwórcze żołądka, utrzymuje odpowiednią czynność zewnątrzwydzielniczą trzustki i wydzielanie cholecystokininy, zapewnia prawidłową motorykę układu żółciowego oraz zapobiega rozwojowi powikłań takich jak osad żółciowy i kamica żółciowa.

W żywieniu dojelitowym małych dzieci należy stosować specjalistyczne produkty. Najbardziej uzasadnione jest stosowanie mieszanek opartych na wysokohydrolizowanych białkach mleka, bez laktozy, wzbogaconych o średniołańcuchowe trójglicerydy (Alfare, Nutrilon Pepti TSC, Nutrilak Peptidi MCT, Pregestimil). Zapewniają maksymalne wchłanianie składników pokarmowych w warunkach znacznego zahamowania pracy układu trawiennego i wchłaniania przewodu pokarmowego (tab. 31).

Wartość energetyczna tych produktów waha się w granicach 0,66–0,70 kcal/ml, co przy podaniu 1 litra zapewni dziecku 660–700 kcal/dobę.

W razie potrzeby w pierwszych dniach mieszaninę leczniczą można rozcieńczyć w stężeniu 5–7 g suchego proszku na 100 ml wody (5–7% roztwór). Następnie stężenie mieszaniny stopniowo zwiększa się do 13,5% (fizjologiczne), a jeśli jest dobrze tolerowane - do 15%. Brakujące kalorie, składniki odżywcze i elektrolity w okresie stosowania mieszanki w niskich stężeniach uzupełniane są żywieniem pozajelitowym.

Specjalistycznym produktem do żywienia dojelitowego dzieci w pierwszym roku życia jest Infatrini. Gotową do spożycia mieszankę wysokobiałkową i wysokoenergetyczną można stosować zarówno doustnie, jak i do karmienia przez zgłębnik (białko – 2,6 g, tłuszcz – 5,4 g, węglowodany – 10,3 g, wartość energetyczna– 100 kcal na 100 ml produktu). Czas trwania stałego żywienia przez zgłębnik dojelitowy waha się od kilku dni do kilku tygodni, w zależności od stopnia nasilenia zaburzeń tolerancji pokarmowej (anoreksja, wymioty, biegunka). W tym okresie adaptacyjnym kaloryczność diety stopniowo zwiększa się do 120 kcal na kg rzeczywistej masy ciała i następuje powolne przejście do porcji podawania mieszanki odżywczej – 10 razy, a następnie 7-8 razy w ciągu dnia, zachowując i równomierne rozprowadzenie uzyskanej objętości. W tym celu przy przejściu na posiłki cząstkowe Można najpierw pozostawić stały napar na noc, aż kaloryczna porcja pokarmu nie przekroczy 75% dzienna wartość konsumpcja. W okresie regeneracyjnym dokonuje się korekty białek, węglowodanów, a następnie tłuszczów, oblicza się prawidłową masę ciała, co prowadzi do wzrostu wartości energetycznej diety (tab. 30). Do diety dziecka stopniowo wprowadzane są wysokokaloryczne pokarmy uzupełniające, istnieje także możliwość wprowadzenia dostosowanych receptur mleka fermentowanego.

Przy dobrej tolerancji przepisanej diety na etapie żywienia wzmożonego zawartość kalorii wzrasta do 130–145 kcal/kg/dobę w przeliczeniu na prawidłową masę ciała, przy zwiększonej zawartości składników odżywczych, ale nie więcej: białka – 5 g/kg/ dziennie, tłuszcze – 6,5 g/kg/dzień, węglowodany – 14–16 g/kg/dzień. Średni czas trwania etapu wzmożonego odżywiania wynosi 1,5–2 miesiące. Głównym wskaźnikiem adekwatności terapii dietetycznej jest przyrost masy ciała. Przyrost uznaje się za optymalny, jeśli przekracza 10 g/kg/dzień, średnio 5–10 g/kg/dzień. i niski – poniżej 5 g/kg/dzień. Obecnie przyczyną rozwoju niedożywienia III stopnia u dzieci jest z reguły ciężka przewlekła patologia somatyczna, a nie niedożywienie, dlatego terminowa diagnoza i leczenie choroby mającej znaczenie przyczynowe jest podstawowym czynnikiem w zapobieganiu i leczeniu tej choroby stan : schorzenie.

TERAPIA LEKOWA W PRZYPADKU HIPOTROFII III STOPNIA

Poza lekową (pozajelitową) korekcją odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych,

W ostrym okresie należy pamiętać o konieczności szybkiego rozpoznania ewentualnej niewydolności nadnerczy. Już od okresu naprawczego wskazana jest enzymatyczna terapia zastępcza preparatami trzustkowymi. Korzystne są leki mikrokapsułkowane. W przypadku dysbiozy jelitowej podczas terapii przeciwbakteryjnej przepisywane są produkty biologiczne. Aplikacja środki anaboliczne przeprowadzać ostrożnie, ponieważ w warunkach niedoboru składników odżywczych ich stosowanie może powodować głębokie zaburzenia w białku i innych rodzajach metabolizmu, hamowanie enzymów trawiennych okładzinowych. Wskazane jest stosowanie terapii witaminowej w celach stymulujących i zastępczych. W pierwszych etapach leczenia wskazane jest pozajelitowe podawanie preparatów witaminowych. Leczenie krzywicy i niedokrwistości z niedoboru żelaza rozpoczyna się od okresu rekonwalescencji. Wskazania do stymulacji i immunoterapii ustalane są indywidualnie. W okresach adaptacji i naprawy należy preferować immunoterapię bierną (immunoglobuliny). W okresie rekonwalescencji można przepisać niespecyficzne leki immunostymulujące.

Hipotrofia to choroba, którą diagnozuje się u dzieci w wieku od 0 do 2 lat. Ponadto niedożywienie może być wrodzone i pojawić się u dziecka w trakcie życie wewnątrzmaciczne. Choroba charakteryzuje się zaburzeniami odżywiania, co prowadzi do niedowagi u dziecka. W takim przypadku diagnozę stawia się tylko wtedy, gdy waga dziecka jest o 10% lub więcej niższa od normy dla jego wieku.

Przyczyny choroby

Dowiedzieliśmy się już, że niedożywienie u dzieci może być wrodzone lub nabyte. Jakie są główne przyczyny tej choroby?

Wrodzoną patologię najczęściej diagnozuje się w przypadkach niewłaściwego odżywiania kobiety w ciąży. Nowo modne diety stosowane przez przyszłe matki stanowią zagrożenie dla płodu. Ponadto dziecko może ucierpieć, jeśli u kobiety w ciąży zostanie zdiagnozowana niewydolność łożyska, choroby somatyczne, zatrucie.

Zagrożone są kobiety, które decydują się na urodzenie dziecka w starszym lub młodym wieku, a także jeśli ojciec i matka są spokrewnieni. Często wrodzone niedożywienie towarzyszy rozwojowi dzieci z mutacjami chromosomowymi, na przykład zespołem Downa.

Nabyte niedożywienie może być spowodowane kilkoma czynnikami. Przyjrzyjmy się każdemu z nich osobno:

• Niedożywienie może być zarówno ilościowe, jak i jakościowe. W pierwszym przypadku dziecko nie otrzymuje wymaganej ilości pożywienia, w drugim karmione jest niskokaloryczną formułą.
• Choroby zakaźne u małych dzieci i ich konsekwencje. To sepsa, czyli stale nawracająca choroba górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego.
• Wady rozwojowe. Atrezja dróg żółciowych, wady serca, wady nerek, wady ośrodkowego układu nerwowego, inne choroby.
• Zespół złego wchłaniania to przewlekłe zaburzenie procesów trawienia pokarmu. Z reguły w grupie ryzyka znajdują się pacjenci chorzy na mukowiscydozę, niedobór laktazy, celiakię czy alergie pokarmowe (polecamy przeczytać:).

Jak diagnozuje się chorobę?

Drogi Czytelniku!

W tym artykule omówiono typowe sposoby rozwiązywania problemów, ale każdy przypadek jest wyjątkowy! Jeśli chcesz wiedzieć, jak rozwiązać swój konkretny problem, zadaj pytanie. To szybkie i bezpłatne!

Niedożywienie u dzieci zazwyczaj klasyfikuje się jako łagodne, średnio ciężkie lub krytyczne. Te trzy stopnie niedożywienia można rozpoznać u noworodków i starszych dzieci.

Stopień 1

Na pierwszy rzut oka dziecko czuje się zadowalająco. Jeśli przyjrzysz się temu dokładniej, możesz wykryć spadek elastyczności skóry i niską podskórną warstwę tłuszczu na brzuchu. Zdaniem rodziców apetyt dziecka jest zmniejszony, a jego waga powoli rośnie. Obiektywnie lekarz zauważa, że ​​masa ciała jest o 10-20% niższa od normy. Można wykryć spadek poziomu enzymów trawiennych, podczas gdy temperatura ciała jest prawidłowa i rozwijająca się funkcje motoryczne w granicach normy (polecamy przeczytać: ).

Stopień 2

Dziecko jest przygnębione, ma zmniejszoną aktywność i ma osłabiony apetyt. Skóra jest blada, sucha, nieelastyczna, napięcie mięśniowe jest słabe. Podskórna warstwa tłuszczu jest zauważalnie zmniejszona na brzuchu, rękach i nogach, ale na twarzy jest to normalne. Temperatura waha się w ciągu dnia w granicach jednego stopnia, co wskazuje na zaburzenie termoregulacji. Waga dziecka prawie nie rośnie (jest o 20-30% mniejsza niż normalnie); można zaobserwować tachykardię i stłumione tony serca. Objawy te nie są jedyne: dziecko zaczyna być opóźnione w rozwoju – brakuje mu sił, aby dogonić rówieśników.

Stopień 3

Jest to najcięższy stopień niedożywienia, rozpoznaje się go, gdy dziecko jest znacznie upośledzone stan ogólny. Dziecko nie ma podskórnej warstwy tłuszczu – na brzuchu, rękach i nogach oraz na twarzy. Dziecko przypomina szkielet pokryty skórą. Jego waga nie wzrasta, a może nawet spaść.

Zmienia się nastrój dziecka – z letargu i apatii przechodzi w fazę drażliwości i płaczliwości. Temperatura ciała spada, dłonie i stopy stają się zimne (patrz też:). Oddech jest płytki, tony serca stłumione, pojawia się arytmia. Dziecko ciągle i często pluje luźny stolec, oddawanie moczu małymi porcjami. Waga poniżej normy o ponad 30%.

Trzeci stopień niedożywienia to całkowite wyczerpanie ciało

Stolec z niedożywieniem

Klasyfikacja stolca pod kątem niedożywienia służy jako dodatkowy sposób diagnozowania tej choroby. Zmiany są dość wyraźne, więc porozmawiamy o nich osobno. Bardzo charakterystyczne gatunki krzesło:

• Głodny. Bardzo skąpe, gęste, suche, prawie bezbarwne. U niektórych dzieci „głodny” stolec staje się zielony, pojawiają się w nim widoczne obszary śluzu, a zapach jest zgniły i nieprzyjemny. Takie stolce często występują na tle rozwoju dysbakteriozy.
• Mączny. Ten rodzaj stolca jest zwykle płynny, zielonkawy i zmieszany ze śluzem. Podczas badania skatologiczne znajduje się dużo błonnika, skrobi, tłuszczu obojętnego, śluzu i leukocytów.
• Białko. Stołek jest twardy, suchy i mały. W badaniach wykryto sole wapna i magnezu.

Komplikacje

Hipotrofia jest niebezpieczny stan Dziecko. Jeśli ta choroba nie jest leczona, brak masy ciała może wywołać rozwój współistniejących poważnych chorób. Drugi i trzeci etap często powodują komplikacje i towarzyszą im:

• zapalenie płuc;
• opóźnienie rozwoju, w tym upośledzenie umysłowe;
• zapalenie jelita grubego i cienkiego;
• krzywica;

Hipotrofia może prowadzić do rozwoju krzywicy

• niedokrwistość;
• zapalenie ucha środkowego;
• rozwój dysbakteriozy;
• naruszenie aktywność enzymatyczna ciało.

Leczenie

Leczenie niedożywienia można podzielić na cztery elementy. Każdy z nich jest ważny, ale skuteczność będzie niska, jeśli nie zostaną użyte w połączeniu:

• Pierwszą rzeczą do zrobienia jest zidentyfikowanie przyczyny choroby i jej wyeliminowanie.
• Następnym etapem jest założenie odpowiednia opieka dla dziecka. Ważne jest, aby spacerować z nim przynajmniej trzy godziny dziennie (jednak w temperaturze nie niższej niż 5˚C), regularnie wykonywać masaże, kąpiele ciepła woda(około 38˚С).
• Zoptymalizuj żywienie małego pacjenta. Ważne jest, aby dziecko otrzymywało wymaganą ilość białek, tłuszczów i węglowodanów.
• Jeśli to konieczne, zastosuj terapię lekową.

Ważne jest, aby zoptymalizować karmienie dziecka niedożywionego i karmić je co godzinę

Leczenie można również podzielić na etapy. Każdy z nich wymaga przemyślanego podejścia i uważnego stosowania się do zaleceń lekarza:

• etap adaptacji;
• okres przejściowy;
• etap wzmożonego odżywiania.

Opieka nad dzieckiem w okresie rekonwalescencji

Dzieci z niedożywieniem 1. i 2. stopnia wymagają regularnego masażu. Wszystkie ćwiczenia należy wykonywać z dzieckiem leżącym na plecach, a następnie przewracając je na brzuch. Jednym z warunków przeprowadzenia masażu jest przygotowanie pomieszczenia: uznany specjalista w dziedzinie pediatrii dr Komarowski zauważa, że ​​pomieszczenie powinno być wentylowane, a temperatura powietrza powinna wynosić około 22˚C.

Najprostsze techniki masażu:

• głaskanie rąk i nóg;
• rozkładając ręce na boki i krzyżując je na piersi;
• masuj brzuch okrężnymi ruchami;
• zginanie i prostowanie rąk i nóg;
• przewracanie się na brzuch;
• dziecko powinno odruchowo próbować się czołgać; w tym celu należy położyć dłoń pod jego piętami i lekko docisnąć;
• masaż stóp

Istnieją inne techniki masażu, które można zastosować w zależności od stanu dziecka, a także jego wieku. Masaż należy wykonywać ostrożnie w przypadku dzieci, u których zdiagnozowano chorobę w stadium 3. Głównymi elementami takiego masażu powinno być głaskanie.

Odżywianie

Główną metodą leczenia niedożywienia zarówno u noworodków, jak i starszych dzieci jest terapia dietetyczna. Musisz ułożyć swoją dietę zgodnie z zaleceniami lekarza. Jeśli natychmiast podasz dziecku ilość pokarmu wskazaną dla niego w tym wieku, możesz pogorszyć stan, powodując wymioty, niestrawność i osłabienie. Przedstawimy podstawowe zasady obliczania liczby karmień i dziennej objętości pokarmu - są one niezmienne dla każdego etapu choroby.

Okres ten przeznaczony jest na płynne przejście z krytyczna kondycja w procesie normalizacji wagi i ustalania apetytu. Jego czas trwania i zasady mogą się różnić i zależą od takich czynników, jak stopień choroby.

Okres adaptacyjny jest niezbędny do normalizacji wagi i apetytu

Przy 1 stopniu niedożywienia okres adaptacji wynosi zwykle 1-3 dni. Pierwszego dnia dziecko może zjeść 2/3 porcji ogólna norma odżywianie. Liczba karmień nie powinna przekraczać 6-7 razy dziennie. Niezależnie od wieku dziecka należy je karmić wyłącznie mlekiem matki lub mieszanką.

Drugi stopień niedożywienia oznacza dłuższy okres adaptacji - do siedmiu dni. Pierwszy dzień jest bardzo ważny - całkowity mieszanka tego dnia powinna mieścić się w granicach ½ - 2/3 normy. W takim przypadku należy zastosować mieszankę przeznaczoną dla dzieci o 2 miesiące młodszych od pacjenta. Przez cały okres adaptacji konieczne jest stopniowe zwiększanie liczby karmień dziennie - o jeden lub dwa. Ponieważ wskazane jest leczenie dziecka z niedożywieniem II stopnia w warunkach szpitalnych, należy podawać dziecku 5% roztwór glukozy lub preparaty z solą glukozowo-solną przez zgłębnik żołądkowy. W momencie osiągnięcia obliczonej dziennej objętości żywienia pacjent przechodzi do kolejnego etapu – pośredniego lub naprawczego.

W leczeniu III stopnia niedożywienia okres adaptacyjny powinien być jeszcze dłuższy – od 10 dni do 2 tygodni. Pierwszego dnia ilość spożywanego pokarmu powinna wynosić połowę normy, a liczba karmień powinna wynosić dziesięć. Każdego dnia musisz zwiększać dzienną ilość jedzenia o 100 ml. W okresie adaptacyjnym należy stopniowo przechodzić na 8 posiłków dziennie. Etap ten można uznać za zakończony, gdy ilość spożywanego w ciągu dnia pokarmu wynosi 1/5 masy ciała dziecka.

Całkowita ilość spożywanego pokarmu powinna sięgać jednej piątej masy ciała dziecka

Etap 2 i 3 żywienia terapeutycznego

Na drugim etapie (naprawczym) objętość dziennego żywienia zostaje ostatecznie doprowadzona do wymaganej normy, w zależności od masy i wieku dziecka. Ponadto do diety wprowadzane są specjalne mieszanki lecznicze.

Trzeci etap obejmuje zwiększone odżywianie wysokokaloryczne. Przy normie 100-120 kilokalorii dziennie dziecko powinno otrzymać 200. Aby osiągnąć ten cel, możesz zastosować mieszanki wysokobiałkowe, a także dodać do diety kaszę gryczaną, ryżową i kukurydzianą.

Terapia lekowa

Leczenie farmakologiczne obejmuje terapię witaminową - przepisywane są witaminy C, B12, B6, B1, A, kwas foliowy. Aby poprawić trawienie, przepisuje się enzymy: pankreatynę, festal, Creon, mexase (patrz także:). Lekarz może również zalecić hormonalne i środki niehormonalne o działaniu anabolicznym. Na szczególną uwagę zasługują leki zawierające L-karnitynę, np. Elkar (więcej szczegółów w artykule:). Lek ten jest wskazany dla dzieci z niedowagą i niedożywieniem - pobudza apetyt i zwiększa ogólne napięcie.

Jeśli dziecko cierpi na ciężką postać niedożywienia, otrzyma kroplówkę zawierającą albuminę, glukozę i specjalne odżywianie. Ponadto takim pacjentom podaje się krew, osocze i przepisane leki hormonalne.

Często chorobie tej towarzyszy dysbioza jelitowa, wówczas lekarz zaleci specjalne preparaty z pożytecznymi bakteriami, które pomogą poprawić pracę jelit. Ponadto konieczne jest skorygowanie zaburzeń czynnościowych układu nerwowego, dlatego dzieciom przepisuje się kojące napary ziołowe, walerianę i serdecznik. Zioła w postaci nalewek podaje się doustnie, a także dodaje do wody do kąpieli.

Kąpiel z kojącymi ziołami bardzo korzystnie wpływa na układ nerwowy

Prognoza

Pierwszy i drugi etap choroby dobrze reagują na leczenie, jeśli zostanie zidentyfikowana przyczyna, która doprowadziła do braku masy ciała. Prawidłowe odżywianie i odpowiednia opieka nad dzieckiem pozwolą uzyskać pierwsze efekty już po miesiącu. Rokowania dla dzieci, u których zdiagnozowano trzeci etap niedożywienia, nie są już tak różowe. Śmierć obserwuje się w 30-50% przypadków, podczas gdy u pozostałych pacjentów z trzecim etapem niedożywienia mogą występować dość poważne choroby w wywiadzie.

Zapobieganie

Zapobieganie niedożywieniu polega na eliminowaniu ewentualnych przyczyn, które mogą do tego doprowadzić podobny stan. Kobieta w ciąży powinna dobrze jeść, przejść badania w odpowiednim czasie i odmówić złe nawyki. Po urodzeniu dziecka należy przestrzegać standardowe zalecenia Lekarze – karm noworodka piersią lub mieszanką, jeśli karmienie piersią niemożliwe. Ważne jest również, aby codziennie zabierać dziecko na powietrze i przeprowadzać leczenie w odpowiednim czasie. możliwe ogniska infekcji, kontroluj choroby przewlekłe.

W przypadku niedożywienia żywienie jest jednym z głównych sposobów kompleksowego leczenia. Skuteczność dietoterapii zależy przede wszystkim od rozpoznania przyczyn i możliwości ich wyeliminowania czynniki etiologiczne tej patologii. Przyczyny niedożywienia u małych dzieci mogą być różne: naruszenia opieki i karmienia, ostre i przewlekłe choroby (zwłaszcza przewodu żołądkowo-jelitowego) oraz szereg czynników wrodzonych. Przyczynami niedożywienia mogą być także czynniki wewnątrzmaciczne (wewnątrzmaciczne niedożywienie płodu powstałe na skutek chorób matki), choroby dziedziczne(zespół Downa, Shereshevsky-Turner) i wreszcie choroby uwarunkowane genetycznie towarzyszące zespołowi złego wchłaniania (niedobór laktazy, celiakia, mukowiscydoza). Hipotrofia często występuje u dzieci, które doznały urazów porodowych lub innych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, którym często towarzyszy ciężka anoreksja pochodzenia ośrodkowego. Takie formy niedożywienia są trwałe i trudne do wyleczenia.

Szczególnie ważną rolę w rozwoju niedożywienia odgrywa ilościowe i jakościowe niedożywienie. Sprowadza się to do niedostatecznego dostarczenia organizmowi niezbędnych składników odżywczych i materiału energetycznego, co prowadzi do wygłodzenia i zmian zwyrodnieniowych. To z kolei wpływa stan funkcjonalny, zmniejsza się funkcja wydzielania kwasu i aktywność enzymów żołądka, trzustki i jelit; Trawienie i wchłanianie w jamie ustnej i ciemieniowej są zakłócone; pojawia się dysbakterioza.

Podobne zmiany rozwijają się w przypadku niedożywienia spowodowanego niektórymi ostrymi i choroby przewlekłe. Z reguły towarzyszą im znaczne zaburzenia pracy układu trawiennego (procesy trawienia i przyswajania pokarmu), niewystarczająca wydzielina soki trawienne i enzymy.

Wiadomo, że przy niedożywieniu u dzieci znacznie wzrasta zapotrzebowanie na podstawowe składniki odżywcze. Jednocześnie wprowadzenie nadmiernych ilości składników odżywczych w okresie niedożywienia jest utrudnione ze względu na zaburzenie procesów metabolicznych i funkcji trawiennych, zmniejszone wchłanianie oraz zmiany progu tolerancji na niektóre składniki odżywcze wynika z tej patologii. Im wyraźniejsze objawy dystrofii, tym poważniejsze i głębsze naruszenia funkcje trawienne.

Wiodącymi objawami klinicznymi niedożywienia są: wolniejszy przyrost masy ciała, opóźnienie i upadek. W zależności od stopnia niedoboru masy ciała wyróżnia się niedożywienie I stopnia (niedobór masy ciała 10-20%), niedożywienie II stopnia (niedobór masy ciała 20-30%) i niedożywienie III stopnia (niedobór masy ciała powyżej 30%).

Rozróżnia się również hipostaturę, gdy występuje jednolite opóźnienie w masie i długości ciała.

Aby określić niedobór masy ciała, możesz skorzystać z następującego wzoru:
D=[DM - FM]/DM · 100,
gdzie D to deficyt masy ciała, %, DM to masa właściwa, FM to rzeczywista masa ciała.

Do określenia deficytu masy ciała ze względu na wzrost stosuje się tabele centylowe.

W przypadku wszystkich form niedożywienia należy ustalić strukturę żywienia uwzględniającą związane z wiekiem potrzeby dziecka w zakresie podstawowych składników odżywczych składniki żywności i jego możliwości fizjologiczne.

Przepisując żywienie dzieciom z objawami niedożywienia, szczególnie ważne jest przestrzeganie indywidualne podejście. Powodzenie dietoterapii zależy od właściwej taktyki medycznej, uwzględniającej możliwości dziecka.

W przypadku niedożywienia pierwszego stopnia często wystarczy wyeliminowanie wad w żywieniu dziecka, uregulowanie sposobu żywienia i ustalenie prawidłowego, wystarczającego żywienia z korektą składu białkowego, tłuszczowego i węglowodanowego diety.

W przypadku niedożywienia II stopnia szczególnie istotne jest prawidłowe, prawidłowe żywienie. W tym przypadku białka i węglowodany przelicza się na prawidłową masę ciała, a tłuszcze, ze względu na zmniejszenie ich tolerancji, na masę rzeczywistą lub w przybliżeniu prawidłową (równą masie rzeczywistej + 20%).

PRZYKŁADOWY PLAN ŻYWIENIA DLA DZIECKA Z TYPEM DYstrofii, HIPOTROFII I HIPOSTATURY

Etap III terapia dietetyczna

II etap terapii dietetycznej

Etap terapii dietą

Ustalanie tolerancji pokarmowej. Dzienna objętość pożywienia wynosi 1/5 masy ciała pacjenta – 660 ml. Ilość pokarmu w pierwszym dniu terapii dietetycznej wynosi 1/2 (330 ml). Główny mieszanka odżywcza- mleko matki. Częstotliwość karmienia - 8. Objętość jednego karmienia - 40 ml. Do pełnej objętości (660 ml) dodać roztwory soli z glukozą, wywary warzywne lub owocowe, herbatę i mieszaninę marchwi.

6,00 - mleko z piersi - 40,0
8,30 - mleko z piersi - 40,0
11.00 – mleko z piersi – 40.0
13.30 – mleko z piersi – 40.0
16.00 – mleko z piersi – 40.0
18.30 – mleko z piersi – 40.0
21.00 – mleko z piersi – 40.0
23.30 - mleko z piersi - 40.0

Dzienna ilość pożywienia wynosi 660 ml. Główną mieszanką odżywczą jest mleko matki, mieszanka lecznicza „Robolact”. Częstotliwość karmienia - 8. Objętość jednego karmienia - 85 ml.

6,00 - mleko z piersi - 45,0

mieszanina „Robolact” – 40,0
8,30 - mleko z piersi - 45,0

mieszanina „Robolact” – 40,0
11.00 – mleko z piersi – 45.0

mieszanina „Robolact” – 40,0
13.30 – mleko z piersi – 45,0

mieszanina „Robolact” – 40,0
16.00 – mleko z piersi – 45.0

mieszanina „Robolact” – 40,0
18.30 – mleko z piersi – 45.0

mieszanina „Robolact” – 40,0
21.00 – mleko z piersi – 45.0

mieszanina „Robolact” – 40,0
23,30 - mleko z piersi - 45,0

mieszanina „Robolact” – 40,0

Obliczenia białek i węglowodanów przeprowadza się na w przybliżeniu właściwą wagę (4250 g), tłuszcze - na rzeczywistą.

To samo dziecko, masa ciała - 6400 g.

Wzmocnione odżywianie.

3-fazowy - cały okres pozostały do ​​usunięcia dziecka z dystrofii. W przypadku ciężkich postaci niedożywienia, którym towarzyszy anoreksja, odwodnienie i zatrucie, wskazane jest żywienie pozajelitowe - dożylne podawanie mieszanin aminokwasów wraz z emulsją tłuszczową (intralipid, lipofundyna) i 10 % roztwór glukozy. Na celiakię Należy wykluczyć pokarmy zawierające gluten; w przypadku niedoboru laktazy należy wykluczyć mleko (w tym mleko matki) i potrawy z niego przygotowane. Dzieciom tym można podawać sfermentowane produkty mleczne. Na mukowiscydozę ograniczyć tłuszcze i zwiększyć ilość białka do 3-5 g/kg masy ciała; zapotrzebowanie na tłuszcz pokrywają głównie oleje roślinne. W leczeniu dietetycznym zaburzeń metabolizmu aminokwasów stosuje się kombinacje specjalnych leków dietetycznych (berlofen, lofenalak, hipofelat, albumid itp.).

Terapia enzymatyczna jest zalecana z uwzględnieniem danych programu (patrz Alergodermatozy).

Terapia witaminowa: kwas askorbinowy, E, A, RR, grupa B w dawce terapeutycznej, w ciężkich postaciach - pozajelitowo. Leki biologicznie czynne:

bifidumbakteryna, bifikol, kolibakteryna od 2 do 5 dawek 3-4 razy dziennie, laktobakteryna (od 5-10 ml dziennie dla noworodków do 50-100 ml dla dzieci w drugiej połowie życia w 3-4 dawkach).

Terapia stymulująca (apilak, dibazol, metacyl, żeń-szeń, pantokryna, aloes, osocze, albumina itp.) ściśle według wskazań w celu przywrócenia ogólnej reaktywności dziecka.
Hormony anaboliczne (Nerobol, Retabolil) - tylko w przypadku trwałego niedożywienia.

SCHEMAT OBSERWACJI I REHABILITACJI Ambulatoryjnej WCZESNYCH DZIECI Z PRZEWLEKŁYMI ZABURZENIAMI ODŻYWIANIA TYPU HIPOTROFIA