Przyczyny zapalenia otrzewnej jamy brzusznej. Zapalenie otrzewnej - co to jest? Zapalenie otrzewnej: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Zapalenie otrzewnej to stan zapalny błony surowiczej (otrzewnej) otaczającej narządy wewnętrzne znajdujące się w jamie brzusznej. Nazwa pochodzi od łacińskiego słowa „otrzewna”, co tłumaczy się jako „otrzewna”, a przyrostek „itis” oznacza „zapalenie”.

Choroba jest ciężka i jeśli pomoc medyczna nie zostanie udzielona na czas, skutki mogą być śmiertelne. Co to jest i dlaczego konsekwencje są tak niebezpieczne?

Przyczyny występowania

Rodzaje zapalenia otrzewnej

Jeśli zostaną podzielone na grupy, można wyróżnić trzy rodzaje zapalenia otrzewnej:

• podstawowy;
• wtórny;
• trzeciorzędowy.

Pierwotne zapalenie otrzewnej

Zapalenie zachodzi bez naruszenia integralności narządów wewnętrznych, ponieważ bakterie dostają się do otrzewnej przez krew lub limfę (u kobiet także przez narządy płciowe).

Bakterie wywołujące zapalenie otrzewnej mogą być Gram-ujemne lub Gram-dodatnie.

U kobiet aktywnych seksualnie zapalenie otrzewnej może być spowodowane gonokokami lub chlamydiami.

Całkiem rzadkie, ale nadal zdarza się, że zapalenie jest spowodowane przez Mycobacterium tuberculosis, a mianowicie gruźlicę jelit, nerek, jajowodów i innych narządów.

Ten typ zapalenia otrzewnej występuje samoistnie zarówno u dzieci (w wieku od 5 do 7 lat), jak i u dorosłych.

Rozwija się, gdy narządy są uszkodzone jama brzuszna(rany kłute lub postrzałowe) oraz podczas powstawania chorób wyniszczająco-zapalnych, takich jak:

• zapalenie wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego);
• zapalenie jajowodów (zapalenie jajowodów);
• perforowany wrzód dwunastnica lub żołądek;
• choroba Leśniowskiego-Crohna;
• zapalenie trzustki ();
• zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie pęcherzyka żółciowego);
• zapalenie uchyłków (zapalenie jelit);
• zapalenie błony śluzowej macicy u kobiet;
• torbiel jajnika (w czasie jej pęknięcia) i nie tylko.

W takich przypadkach do samych chorób wkrótce dodawane są bakterie, które pomagają w rozwoju procesu zapalenia otrzewnej.

Jeśli w przypadku pierwotnego zapalenia otrzewnej starają się wyeliminować tylko bakterie z otrzewnej pacjenta, wówczas w przypadku wtórnego zapalenia otrzewnej podstawowa opieka ma na celu szybkie wyleczenie lub usunięcie dotkniętego narządu.

Wtórne zapalenie otrzewnej może wystąpić po operacji narządów jamy brzusznej. Podczas operacji do organizmu pacjenta mogą przedostać się bakterie (ten sam gronkowiec złocisty, który jest oportunistyczny i występuje niemal wszędzie), a uszkodzony organizm może na to gwałtownie zareagować.

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

Gatunek ten jest niezwykle rzadki. W rzeczywistości jest to nawrót już przebytego i wyleczonego zapalenia otrzewnej. Kiedy jednak organizm jest osłabiony, a układ odpornościowy nie jest w stanie poradzić sobie z żadnymi trudnościami, zapalenie otrzewnej może powrócić. Nie można temu zapobiec, ale lekarze mają obowiązek zrobić wszystko, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu zapalenia otrzewnej (przyjmowanie leków immunostymulujących, leczenie przeciwbakteryjne itp.).

Klasyfikacja

Zapalenie otrzewnej można klasyfikować nie tylko na podstawie przyczyn jego wystąpienia, ale także szeregu innych czynników:

1. Według etiologii:

• aseptyczny lub toksyczno-chemiczny, bez wpływu bakterii, powstaje w wyniku podrażnienia otrzewnej krwią lub żółcią, ewentualnie innymi płynami biologicznymi, które przedostają się do otrzewnej i powodują jej zapalenie;
• bakteryjne zapalenie otrzewnej wywoływane jest przez znane nam już mikroorganizmy

1. W zależności od czasu trwania kursu i częstości występowania:

• ostre zapalenie otrzewnej, proces zapalny następuje w ciągu kilku godzin i jest albo szybko leczony, albo prowadzi do śmierci pacjenta;
• przewlekłe, może mieć długi kurs o łagodnym obrazie klinicznym, najczęściej spotykanym u emerytów.

1. Według częstości występowania, które poziomy brzucha są dotknięte:

• ograniczone lub lokalne (podwątrobowe, wyrostkowe, miednicze i wiele innych);
• rozległe, czasem ogólne, gdy zajęcie obejmuje całą przestrzeń jamy brzusznej, miejscowe lub rozsiane z wyraźną lokalizacją na jednym lub dwóch piętrach oraz rozsiane, gdy zapalenie obejmuje kilka obszarów anatomicznych.

1. Według jakiego narządu lub układu narządów nastąpił proces zapalenia otrzewnej:

• krew – krwotoczna;
• limfatyczny – limfogenny;
• zakaźny;
• pooperacyjny;
• pourazowe.

Objawy zapalenia otrzewnej

Objawy otrzewnowe występują od samego początku zapalenia otrzewnej i nasilają się w miarę rozwoju choroby, jeśli nie zostanie zapewnione odpowiednie leczenie opieka medyczna.

Zapalenie otrzewnej można rozpoznać po następujących objawach:

• silny ból w okolicy brzucha;
• stwardnienie mięśni brzucha;
• wzdęcia;
• podwyższona temperatura ciała;
• manifestacja nudności i wymiotów;
• zaparcia i wzdęcia.

Ponadto, w zależności od stopnia nasilenia choroby, wyróżnia się trzy etapy zapalenia otrzewnej i ich charakterystyczne objawy.

Etap reaktywny

Obserwuje się go w pierwszym dniu od wystąpienia zapalenia otrzewnej. Ból pojawia się ostro w obszarze dotkniętego narządu. Pacjenci zwykle charakteryzują to jako przecinający ból czasami z napromieniowaniem łopatek lub okolicy obojczyka.

Z biegiem czasu traci swoją wyraźną lokalizację i rozprzestrzenia się po całym brzuchu. Nieco później rozpoczyna się okres „wyimaginowanego osłabienia bólu”, który w rzeczywistości natychmiast powraca z jeszcze większą siłą;

Brzuch pacjenta ze stanem zapalnym otrzewnej jest napięty, czasami cofnięty i praktycznie nie uczestniczy w akcie oddychania.

Pozytywny objaw Szczetkina-Blumberga, gdy lekarz naciskając na bolące miejsce, usuwa rękę, a ból tylko się nasila.

Pacjenci mają „twarz Hipokratesa”: bladą, a nawet ziemistą cerę, zapadnięte oczy, rysy twarzy stają się ostre na skutek odwodnienia, na czole pojawia się zimny pot pomimo wzrostu temperatury.

Podczas osłuchiwania i perkusji dźwięk jest tępy, przypominający bębnienie i odczuwalne jest zmniejszenie motoryki jelit lub jej całkowite zatrzymanie.

Wszystkie te objawy nazywane są zespół otrzewnowy z zapaleniem otrzewnej.

Pacjent cierpi także na nudności i wymioty, które nie przynoszą ulgi, gdyż pojawiają się na skutek spazmatycznych ruchów żołądka.

Etap toksyczny

Nadchodzący drugiego dnia od początku stanu zapalnego. Zmniejszają się odczucia bólowe, a objawy otrzewnowe słabną.

Ale pacjent zauważa: ciężkie zatrucie, brak stolca i gazów (w w rzadkich przypadkach biegunka), odwodnienie, język pokryty szarym nalotem.

Mikrokrążenie zostaje zakłócone, co powoduje sinienie nosa, końcówek uszu i palców. Pacjent ma zaburzenia świadomości, albo majaczy, albo pozostaje obojętny na wszystko. Puls się zmienia 120 do 140 uderzeń na minutę, silna duszność.

Etap terminalowy

Jeśli trzeciego dnia nie zostaną podjęte żadne środki, a stan pacjenta nie ulegnie poprawie, to tak jest niezawodny znakże śmierć jest możliwa w najbliższej przyszłości.

Dlatego etap końcowy nazywany jest często nieodwracalnym. Wszystkie objawy stanu zapalnego nasilają się, odwodnienie osiąga granicę.

Tylko środki resuscytacyjne, utrzymanie życia za pomocą urządzeń i zastrzyki dożylne, a także natychmiastową interwencję chirurgiczną.

Diagnostyka

Ważne jest, aby w ciągu kilku godzin od wystąpienia zapalenia ustalić rozpoznanie zapalenia otrzewnej. Konieczne jest ustalenie przyczyn i ustalenie, w którym narządzie zachodzi proces patologiczny.

W tym celu seria testy diagnostyczne i analizy:

• badanie pacjenta, palpacja brzucha;
• pobieranie wywiadu;
• badanie istniejących chorób w momencie wystąpienia zapalenia otrzewnej;
• ogólne badanie krwi (w przypadku zapalenia otrzewnej wykazuje wzrost liczby leukocytów i neutrofili, a także przyspieszoną sedymentację erytrocytów);
• parametry biochemiczne krwi przy zapaleniu otrzewnej przekroczą normę;
• pokaże stopień rozwoju zapalenia otrzewnej, które narządy są dotknięte i określi lokalizację procesu;
• Badanie rentgenowskie narządów jamy brzusznej;
• wykonanie nakłucia brzucha (laparocenteza);
• laparoskopia (otwarcie jamy brzusznej i sanitacja narządów).

Leczenie

Zapalenie otrzewnej może prowadzić do fatalny wynik, jeśli proces nie zostanie zatrzymany na czas. Dlatego ważne jest, aby szybko i prawidłowo przepisać terapię. Składa się z przedoperacyjnego przygotowania pacjenta, samej operacji i przebiegu rehabilitacji z intensywną opieką.

Przygotowanie przedoperacyjne Pacjent rozpoczyna od cewnikowania żyły obojczykowej, a także pęcherza moczowego. Jest to konieczne w celu podawania leków i monitorowania poprawy (jeśli moczu jest więcej, oznacza to, że odwodnienie maleje i trwa proces gojenia).

Następnie usuwa się resztki jedzenia z przewodu pokarmowego i ogranicza ilość soku żołądkowego do minimum. Ponieważ jeśli dostanie się do narządów jamy brzusznej, może spowodować oparzenia. Przeprowadzane jest przygotowanie do znieczulenia i podanie antybiotyków. Jeśli to konieczne, sztucznie wspomaga się wentylację płuc, wątroby i serca.

Zdjęcie pacjenta:

Podczas operacji lekarz wykonuje nacięcie od kości łonowej do mostka, aby mieć dostęp do wszystkich narządów jamy brzusznej. Lokalizuje się źródło stanu zapalnego (zajęty narząd lub bakterię) i jeśli to możliwe, ranę kauteryzuje się lub zaszywa, a jeśli nie, narząd usuwa się całkowicie lub częściowo.

Następnie lekarz dezynfekuje narządy wewnętrzne, wielokrotnie przemywając je środkami antyseptycznymi. Następnie wykonuje się dekompresję jelita cienkiego i grubego oraz zakłada się drenaż w celu podania antybiotyków i usunięcia wysięku.

Ostatnim etapem jest zastosowanie laporastomii, polegającej na łączeniu brzegów otrzewnej specjalnymi szwami.

Rehabilitacja pooperacyjna po zapaleniu otrzewnej ma na celu utrzymanie stanu pacjenta poprzez dożylne podanie 10% glukozy (ponieważ pacjentowi nie wolno pić i jeść przez pierwsze dwa dni).

Dieta po zabiegu powinna uwzględniać:

• zupy płynne;
• wcierany;
• przeciery warzywne;

Pamiętaj, aby wykluczyć:

• pikantny;
• słony;
• tłuszcz;
• ciężki;
• alkohol.

Pacjent powinien jak najwcześniej zacząć poruszać się po oddziale, siadać i wstawać. Jeśli operacja zostanie przeprowadzona prawidłowo i organizm odpowiednio reaguje na wszystkie zabiegi, nie ma powodu obawiać się nawrotu zapalenia otrzewnej.

Zapobieganie zapalenie otrzewnej nie jest rozwinięte, ale masz moc, aby się przed tym uchronić, monitorując swoje zdrowie i terminowo lecząc pojawiające się choroby. W końcu zapalenie otrzewnej jest dość niebezpieczną chorobą, z którą lepiej nie spotykać się dorosłych i dzieci.

– miejscowe lub rozsiane zapalenie błony surowiczej jamy brzusznej – otrzewnej. Objawy kliniczne Zapalenie otrzewnej jest spowodowane bólem brzucha, napięciem mięśni ściany jamy brzusznej, nudnościami i wymiotami, zatrzymaniem stolca i gazów, hipertermią i ciężkim stanem ogólnym. Rozpoznanie zapalenia otrzewnej opiera się na wywiadzie, identyfikacji pozytywnych objawów otrzewnej, wynikach badania USG, radiografii, badaniu pochwowym i badania doodbytnicze, badania laboratoryjne. Leczenie zapalenia otrzewnej jest zawsze chirurgiczne (laparotomia, sanacja jamy brzusznej) z odpowiednią przedoperacyjną i pooperacyjną terapią przeciwbakteryjną i detoksykującą.

ICD-10

K65

Informacje ogólne

Zapalenie otrzewnej jest ciężkim powikłaniem chorób zapalnych i wyniszczających narządów jamy brzusznej, któremu towarzyszą ciężkie objawy miejscowe i ogólne oraz rozwój niewydolności wielonarządowej. Śmiertelność z powodu zapalenia otrzewnej w gastroenterologii wynosi 20-30%, a w najcięższych postaciach sięga 40-50%.

Otrzewna (otrzewna) składa się z dwóch przechodzących w siebie warstw surowiczych - trzewnej i ciemieniowej, pokrywających narządy wewnętrzne i ściany jamy brzusznej. Otrzewna jest półprzepuszczalną, aktywnie działającą błoną, która spełnia wiele ważnych funkcji: resorpcyjną (wchłanianie wysięku, produktów lizy, bakterii, tkanki martwiczej); wysiękowy (wydzielanie płynu surowiczego), barierowy (mechaniczna i antybakteryjna ochrona narządów jamy brzusznej) itp. Najważniejsze własność ochronna otrzewna to jej zdolność do ograniczania stanu zapalnego w jamie brzusznej na skutek zrostów włóknistych i blizn, a także mechanizmów komórkowych i humoralnych.

Przyczyny zapalenia otrzewnej

Elementem etiologicznym zapalenia otrzewnej jest infekcja bakteryjna, w większości przypadków reprezentowany przez niespecyficzną mikroflorę przewodu żołądkowo-jelitowego. Mogą to być bakterie tlenowe Gram-ujemne (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) i Gram-dodatnie (gronkowce, paciorkowce); Gram-ujemne (fusobacteria, Bacteroides) i Gram-dodatnie (Eubakterie, Clostridia, Peptococci) beztlenowce. W 60-80% przypadków zapalenie otrzewnej jest spowodowane przez bakterie - najczęściej Escherichia coli i gronkowce. Rzadziej rozwój zapalenia otrzewnej jest spowodowany specyficzną mikroflorą - gonokokami, paciorkowce hemolityczne, pneumokoki, prątki gruźlicy. Dlatego wybór racjonalnego leczenia zapalenia otrzewnej ma ogromne znaczenie posiew bakteriologiczny zawartość jamy brzusznej z określeniem wrażliwości wyizolowanej mikroflory na leki przeciwbakteryjne.

Zgodnie z etiologią wyróżnia się pierwotne (idiopatyczne) i wtórne zapalenie otrzewnej. Pierwotne zapalenie otrzewnej charakteryzuje się przenikaniem mikroflory do jamy brzusznej drogami limfogennymi, krwiopochodnymi lub przez jajowody. Bezpośrednie zapalenie otrzewnej może być związane z zapaleniem jajowodów, zapaleniem jelit, gruźlicą nerek lub narządów płciowych. Pierwotne zapalenie otrzewnej występują rzadko - w 1-1,5% przypadków.

W praktyka kliniczna znacznie częściej trzeba sobie z tym radzić wtórne zapalenie otrzewnej rozwijający się w wyniku chorób wyniszczająco-zapalnych lub urazów jamy brzusznej. Najczęściej zapalenie otrzewnej wikła przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego (perforowanego, flegmicznego, zgorzelinowego), perforowanego wrzodu żołądka lub dwunastnicy, pyosalpinx, pęknięcia torbieli jajnika, niedrożności jelit, przepukliny uduszonej, ostrego niedrożności naczyń krezkowych, choroby Leśniowskiego-Crohna, zgorzeli ropopochodnej, nogo zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, martwica trzustki i inne choroby.

Ze względu na etiologię rozróżnia się bakteryjne i abakteryjne (aseptyczne, toksyczno-chemiczne) zapalenie otrzewnej. Te ostatnie rozwijają się w wyniku podrażnienia otrzewnej agresywnymi czynnikami niezakaźnymi (żółć, krew, sok żołądkowy, sok trzustkowy, mocz, płyn chyliczny). Abakteryjne zapalenie otrzewnej dość szybko nabiera charakteru drobnoustrojowego w wyniku dodatku czynniki zakaźne ze światła przewodu żołądkowo-jelitowego.

W zależności od charakteru wysięku otrzewnowego wyróżnia się surowicze, włóknikowe, krwotoczne, żółciowe, ropne, kałowe, gnilne zapalenie otrzewnej.

Przez przebieg kliniczny Zapalenie otrzewnej dzieli się na ostre i przewlekłe. Biorąc pod uwagę częstość występowania zmiany na powierzchni otrzewnej, wyróżnia się ograniczone (lokalne) i rozsiane zapalenie otrzewnej. Do odmian miejscowego zapalenia otrzewnej zalicza się ropnie podprzeponowe, wyrostkowe, podwątrobowe, międzyjelitowe i miednicy. O rozlanym zapaleniu otrzewnej mówimy, gdy zapalenie otrzewnej nie jest ograniczone i nie ma wyraźnych granic. W zależności od stopnia uszkodzenia otrzewnej rozlane zapalenie otrzewnej dzieli się na miejscowe (rozwijające się w jednym obszarze anatomicznym, blisko źródła zakażenia), rozległe (obejmujące kilka obszarów anatomicznych) i ogólne (z całkowitym uszkodzeniem otrzewnej).

W rozwoju zapalenia otrzewnej zwyczajowo rozróżnia się fazę wczesną (do 12 godzin), późną (do 3-5 dni) i końcową (od 6 do 21 dni od wystąpienia choroby). Zgodnie ze zmianami patogenetycznymi wyróżnia się stadia reaktywne, toksyczne i terminalne zapalenia otrzewnej. W reaktywnym etapie zapalenia otrzewnej (24 godziny od momentu uszkodzenia otrzewnej) obserwuje się reakcję hiperergiczną na podrażnienie otrzewnej; W tej fazie objawy miejscowe są najbardziej wyraźne, a objawy ogólne mniej wyraźne. Toksyczny etap zapalenia otrzewnej (od 4 do 72 godzin) charakteryzuje się wzrostem zatrucia (wstrząsu endotoksycznego), nasileniem i przewagą reakcje ogólne. W etap końcowy zapalenie otrzewnej (powyżej 72 godzin), mechanizmy ochronne i kompensacyjne ulegają wyczerpaniu i rozwijają się głębokie zaburzenia funkcji życiowych organizmu.

Objawy zapalenia otrzewnej

W reaktywnym okresie zapalenia otrzewnej są ból brzucha, którego lokalizacja i intensywność zależą od przyczyny zapalenia otrzewnej. Początkowo ból ma wyraźną lokalizację w obszarze źródła stanu zapalnego; w wyniku podrażnienia może promieniować do barku lub okolicy nadobojczykowej zakończenia nerwowe przepona z wysiękiem ropno-zapalnym. Stopniowo ból rozprzestrzenia się po całym brzuchu, staje się niesłabnący i traci swoją wyraźną lokalizację. W okresie terminalnym, z powodu porażenia zakończeń nerwowych otrzewnej, zespół bólowy staje się mniej intensywny.

Charakterystycznymi objawami zapalenia otrzewnej są nudności i wymioty treścią żołądkową, które w początkowej fazie występują odruchowo. W późniejszych stadiach zapalenia otrzewnej reakcja wymiotna jest spowodowana niedowładem jelitowym; w wymiocinach pojawia się domieszka żółci, a następnie treść jelitowa (wymioty kałowe). W wyniku ciężkiej endotoksykozy rozwija się porażenna niedrożność jelit, klinicznie objawiająca się zatrzymaniem stolca i brakiem wydalania gazów.

Z zapaleniem otrzewnej, nawet w większości wczesny etap, uwagę zwraca wygląd pacjenta: wyraz bólu na twarzy, adynamia, bladość skóra, zimny pot, akrocyjanoza. Aby złagodzić ból, pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję – często na boku lub na plecach z nogami podciągniętymi pod brzuch. Oddech staje się płytki, temperatura jest podwyższona, obserwuje się niedociśnienie, tachykardia wynosi 120-140 uderzeń. na minutę, co nie odpowiada niskiej gorączce.

W końcowej fazie zapalenia otrzewnej stan pacjenta staje się niezwykle poważny: świadomość jest zdezorientowana, czasami obserwuje się euforię, rysy twarzy wyostrzają się, skóra i błony śluzowe są blade z żółtaczkowym lub siniczym odcieniem, język jest suchy i pokryty. ciemna powłoka. Brzuch jest wzdęty, palpacja nie jest bolesna, a przy osłuchiwaniu słychać „śmiertelną ciszę”.

Diagnostyka

W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej stwierdza się pozytywne objawy otrzewnowe: Szczetkina-Blumberga, Woskresenskiego, Medela, Bernsteina. Perkusja brzucha podczas zapalenia otrzewnej charakteryzuje się przytępieniem dźwięku, co wskazuje na wysięk w wolnej jamie brzusznej; Obraz osłuchowy sugeruje zmniejszenie lub brak odgłosów jelit; słychać objawy „śmiertelnej ciszy”, „spadającej kropli”, „pluskania”. Badanie przezodbytnicze i przezpochwowe w kierunku zapalenia otrzewnej pozwala podejrzewać zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej (pelvioperitonitis), obecność wysięku lub krwi w zatoce Douglasa.

Zmiany w ogólna analiza krew podczas zapalenia otrzewnej (leukocytoza, neutrofilia, zwiększona ESR) wskazuje na ropne zatrucie. Laparocenteza (nakłucie jamy brzusznej) i laparoskopia diagnostyczna są wskazane w przypadkach niejasnych dla rozpoznania i pozwalających ocenić przyczynę i charakter zapalenia otrzewnej.

Leczenie zapalenia otrzewnej

Wykrycie zapalenia otrzewnej stanowi podstawę do natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Taktyka leczenia w przypadku zapalenia otrzewnej wszystko zależy od jego przyczyny, jednak we wszystkich przypadkach podczas operacji stosuje się ten sam algorytm: wskazana jest laparotomia, izolacja lub usunięcie źródła zapalenia otrzewnej, śródoperacyjna i pooperacyjna dezynfekcja jamy brzusznej, i dekompresję jelita cienkiego.

Chirurgiczną metodą leczenia zapalenia otrzewnej jest laparotomia pośrodkowa, która zapewnia uwidocznienie i zasięg wszystkich części jamy brzusznej. Likwidacja źródła zapalenia otrzewnej może polegać na zaszyciu perforacji, wycięciu wyrostka robaczkowego, kolostomii, wycięciu martwiczego odcinka jelita itp. Wszelkie interwencje rekonstrukcyjne odkładane są na później. późna data. Do śródoperacyjnej sanitacji jamy brzusznej stosuje się roztwory schłodzone do temperatury +4-6°C w objętości 8-10 litrów. Dekompresję jelita cienkiego uzyskuje się poprzez wprowadzenie rurki nosowo-jelitowej (intubacja nosowo-jelitowa); Drenaż jelita grubego odbywa się przez odbyt. Operację zapalenia otrzewnej kończy się założeniem do jamy brzusznej drenów z chlorku winylu w celu odessania wysięku i dootrzewnowego podania antybiotyków.

Postępowanie pooperacyjne u pacjentów z zapaleniem otrzewnej obejmuje infuzję i terapię przeciwbakteryjną, przepisywanie immunokorektorów, transfuzję leukocytów, dożylne podawanie roztworów ozonowanych itp. terapii przeciwdrobnoustrojowej W przypadku zapalenia otrzewnej częściej stosuje się kombinację cefalosporyn, aminoglikozydów i metronidazolu, zapewniając wpływ na całe spektrum możliwych patogenów.

W leczeniu zapalenia otrzewnej skuteczne jest zastosowanie metod detoksykacji pozaustrojowej (hemosorpcja, limfosorpcja, hemodializa, enterosorpcja itp.), Natleniania hiperbarycznego, naświetlania krwi ultrafioletem, ILBI.

W celu pobudzenia perystaltyki i przywrócenia funkcji przewodu pokarmowego zaleca się przepisywanie leków antycholinesterazy (neostygmina), blokerów zwojów (jodek dimekolonu, benzoheksonium), leków antycholinergicznych (atropina), preparatów potasu, fizjoterapii (elektryczna stymulacja jelit). wskazany

Aktualizacja: październik 2018 r

W słynnej komedii z czasów radzieckich „Brama Pokrowskiego” jest wspaniały odcinek, w którym Rimma Markova (chirurg), paląc papierosa na klipsie, odpowiada przez telefon swojej przyjaciółce, że powinna obciąć się, nie czekając na zapalenie otrzewnej (rozmawialiśmy o zapalenie ślepej kiszki). Rzeczywiście stan ten stanowi poważne zagrożenie dla życia pacjenta, a opóźnienie operacji jest dosłownie jak śmierć.

Według statystyk chorobę tę rozpoznaje się u 15–20% pacjentów z „ostrym brzuchem”, a u 11–43% powoduje ona pilną laparotomię (rewizję narządów jamy brzusznej). Pomimo znacznego postępu medycyny śmiertelność z powodu tej patologii jest dość wysoka i waha się od 5 do 60 procent lub więcej. Szeroki zakres liczb tłumaczy się wieloma czynnikami: przyczyną i etapem procesu, jego częstością występowania, wiekiem pacjenta, współistniejącą patologią i innymi.

Zapalenie otrzewnej: definicja

Zapalenie otrzewnej nazywa się aseptycznym zapaleniem lub infekcją bakteryjną otrzewnej i odpowiednio rozwija się w jamie brzusznej. Proces ten stanowi poważne powikłanie chorób zapalnych narządów jamy brzusznej i zaliczany jest do grupy ostrych patologii chirurgicznych określanych jako „ostry brzuch”. Według statystyk choroba ta rozwija się w 15–20% przypadków u pacjentów z ostrą postacią choroby chirurgiczne, a potrzeba laparotomii w trybie pilnym z tego powodu sięga 43%. Śmiertelność z takim powikłaniem obserwuje się w 4,5–58% przypadków. Ogromny zakres liczb tłumaczy się wieloma czynnikami (przyczyna i etap procesu, jego częstość występowania, wiek pacjenta i inne).

Wysoka śmiertelność ten stan wyjaśniają dwa punkty:

• niezastosowanie się pacjentów do specjalistycznej opieki w odpowiednim czasie;
• wzrost liczby pacjentów w podeszłym wieku (proces nie jest tak ostry, co prowadzi do późnej konsultacji z lekarzem);
• wzrost liczby chorych na nowotwory;
• błędy i trudności w diagnozie procesu, niewłaściwe leczenie;
• ciężki przebieg procesu, jeśli się rozprzestrzenia (rozprzestrzenione zapalenie otrzewnej).

Trochę anatomii

Jama brzuszna jest wyścielona od wewnątrz błoną surowiczą zwaną otrzewną. Powierzchnia tej muszli sięga 210 metrów i jest równa powierzchni skóry. Otrzewna ma 2 warstwy: ciemieniową i trzewną. Otrzewna trzewna pokrywa narządy wewnętrzne brzucha i miednicy i jest ich trzecią warstwą, na przykład w macicy znajduje się endometrium (warstwa wewnętrzna), myometrium i błona surowicza.

Warstwa ciemieniowa pokrywa ściany brzucha od wewnątrz. Obie warstwy otrzewnej są reprezentowane przez pojedynczą ciągłą membranę i przylegają do siebie na całym obszarze, ale tworzą zamknięty worek - jamę brzuszną, która zawiera około 20 ml aseptycznego płynu. Jeśli u mężczyzn jama brzuszna jest zamknięta, u kobiet komunikuje się z zewnętrznymi narządami płciowymi przez jajowody. Wizualnie otrzewna wygląda jak błyszcząca i gładka błona.

Otrzewna pełni szereg ważnych funkcji. Ze względu na funkcje wydzielniczo-resorpcyjne i absorpcyjne błona surowicza wytwarza i wchłania do 70 litrów płynu. Funkcję ochronną zapewnia zawartość lizozymu, immunoglobulin i innych czynników odpornościowych w płynie brzusznym, co zapewnia eliminację mikroorganizmów z jamy brzusznej. Ponadto otrzewna tworzy więzadła i fałdy zabezpieczające narządy. Ze względu na plastyczną funkcję otrzewnej ognisko zapalenia zostaje ograniczone, co zapobiega dalszemu rozprzestrzenianiu się proces zapalny.

Przyczyny choroby

Główną przyczyną tego powikłania są bakterie przedostające się do jamy brzusznej. W zależności od drogi wniknięcia drobnoustrojów wyróżnia się 3 rodzaje zapalenia otrzewnej:

Pierwotne zapalenie otrzewnej

Proces zapalny w w tym przypadku występuje na tle zachowanej integralności narządów wewnętrznych jamy brzusznej i jest konsekwencją samoistnego przedostania się krwi do bakterii do otrzewnej. Pierwotne zapalenie otrzewnej dzieli się z kolei na:

• samoistne zapalenie otrzewnej u dzieci;
• samoistne zapalenie otrzewnej u dorosłych;
• gruźlicze zapalenie otrzewnej.

Patogeny chorobotwórcze reprezentują jeden rodzaj infekcji lub monoinfekcji. Najczęstszym typem jest Streptococcus pneumoniae. U kobiet aktywnych seksualnie zapalenie otrzewnej jest zwykle spowodowane przez gonokoki i chlamydie. W przypadku dializy otrzewnowej wykrywane są bakterie Gram-dodatnie (eubakterie, peptokoki i Clostridia).

U dzieci samoistne zapalenie otrzewnej występuje zwykle w okresie noworodkowym lub w wieku 4–5 lat. W wieku czterech do pięciu lat czynnikiem ryzyka rozwoju tego powikłania jest choroby ogólnoustrojowe(twardzina skóry, toczeń rumieniowaty) lub uszkodzenie nerek z zespołem nerczycowym.

Samoistne zapalenie otrzewnej u dorosłych często występuje po opróżnieniu (drenażowaniu) wodobrzusza, co jest spowodowane marskością wątroby lub po długotrwałej dializie otrzewnowej.

Gruźlicze uszkodzenie otrzewnej występuje w przypadku gruźliczego uszkodzenia jelit, jajowodów (zapalenie jajowodów) i nerek (zapalenie nerek). Mycobacterium tuberculosis przedostaje się do tkanki surowiczej jamy brzusznej poprzez krwioobieg z pierwotnego źródła zakażenia.

Wtórne zapalenie otrzewnej

Wtórne zapalenie otrzewnej jest najczęstszym typem opisywanego powikłania i obejmuje kilka jego odmian:

• zapalenie otrzewnej spowodowane naruszeniem integralności narządów wewnętrznych (w wyniku ich perforacji lub zniszczenia);
• pooperacyjny;
• pourazowe zapalenie otrzewnej w wyniku tępego urazu okolicy brzucha lub urazu penetrującego jamy brzusznej.

Przyczynami pierwszej grupy zapalenia otrzewnej są następujące rodzaje patologii:

• zapalenie wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego), w tym perforacja wyrostka robaczkowego (zgorzelowe i perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego);
• zapalenie wewnętrznych narządów płciowych u kobiet (zapalenie jajowodów i jajników, zapalenie błony śluzowej macicy), a także pęknięcie torbieli jajnika lub jajowód w przypadku ciąży pozamacicznej lub w przypadku pyosalpinx;
• patologia jelit (niedrożność jelit, uchyłki jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna z perforacją wrzodów, perforacja wrzodów dwunastnicy, perforacja wrzodów jelit o innej etiologii: gruźlica, kiła itp. nowotwory złośliwe jelita i ich perforacja);
• choroby wątroby, trzustki i dróg żółciowych(zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego z perforacją pęcherzyka żółciowego, ropienie i pęknięcie różnych torbieli wątroby i trzustki, pęknięcie torbieli okołotrzustkowych, kamica żółciowa).

Zapalenie otrzewnej po operacji jest wydzielane do osobna grupa, pomimo tego ten typ Choroba jest spowodowana urazem brzucha. Należy jednak wziąć pod uwagę, że obrażenia spowodowane operacją są zadawane pacjentowi pewne warunki, z zachowaniem zasad aseptyki, a negatywna reakcja organizmu na uraz chirurgiczny wiąże się ze złożonym postępowaniem anestezjologicznym.

W efekcie dochodzi do pourazowego zapalenia otrzewnej zamknięta kontuzja brzucha lub z powodu penetrującego urazu brzucha. Rany penetrujące mogą być spowodowane raną postrzałową, kłuciem przedmiotami (nóż, ostrzenie) lub czynnikami jatrogennymi (zabiegi endoskopowe z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, poronienie, łyżeczkowanie macicy, histeroskopia).

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

Ten rodzaj zapalenia otrzewnej jest najtrudniejszy do zdiagnozowania i leczenia. Zasadniczo jest to nawrót poprzedniego zapalenia otrzewnej i z reguły występuje po operacji u pacjentów, którzy doświadczyli sytuacje awaryjne, w wyniku czego mechanizmy obronne ich organizmu są znacznie stłumione. Przebieg tego procesu charakteryzuje się zatartym obrazem klinicznym, rozwojem niewydolności wielonarządowej i znacznym zatruciem. Do czynników ryzyka zapalenie trzeciorzędowe otrzewna obejmuje:

• znaczne wyczerpanie pacjenta;
• gwałtowny spadek poziomu albumin w osoczu;
• identyfikacja drobnoustrojów opornych na wiele antybiotyków;
• postępująca niewydolność wielonarządowa.

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej często kończy się śmiercią.

Mechanizm rozwoju

To, jak szybko rozwinie się to powikłanie i jak poważne będzie ono, zależy w dużej mierze od stanu organizmu, zjadliwości mikroorganizmów i obecności czynników prowokujących. Mechanizm rozwoju zapalenia otrzewnej obejmuje następujące punkty:

• niedowład jelit (brak perystaltyki), który prowadzi do zaburzenia funkcji wchłaniania otrzewnej, w wyniku czego organizm ulega odwodnieniu i utracie elektrolitów;
• odwodnienie prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi, co skutkuje przyspieszonym biciem serca i dusznością;
• tempo rozwoju procesu zapalnego i jego częstość występowania są wprost proporcjonalne do liczby drobnoustrojów chorobotwórczych i ciężkości zatrucia;
• zatruciu drobnoustrojami towarzyszy samozatrucie.

Klasyfikacja

Istnieje wiele klasyfikacji zapalenia otrzewnej. Obecnie stosowana jest klasyfikacja zalecana przez WHO:

W zależności od prądu:

• ostre zapalenie otrzewnej;
• przewlekłe zapalenie otrzewnej.

W zależności od czynnika etiologicznego:

• aseptyczne zapalenie otrzewnej;
• drobnoustrojowe (zakaźne) zapalenie otrzewnej.

Pochodzenie komplikacji:

• zapalny;
• perforowany (perforacja narządów wewnętrznych);
• traumatyczny;
• po operacji;
• krwionośny;
• limfogenny;
• kryptogenny.

W zależności od wysięku:

• surowicze zapalenie otrzewnej;
• krwotoczny;
• fibrynowy;
• ropne zapalenie otrzewnej;
• zgniły lub obrzydliwy.

W zależności od rozprzestrzeniania się stanu zapalnego:

• ograniczony (wyrostkowy, podprzeponowy, podwątrobowy i inne);
• wspólny:
  • rozsiane – uszkodzenie otrzewnej obejmowało 2 piętra jamy brzusznej;
  • rozsiane - zapalenie otrzewnej w więcej niż dwóch obszarach jamy brzusznej;
  • ogólnie - proces zapalny jest rozległy na całym obszarze otrzewnej.

Wirusowe zapalenie otrzewnej nie rozwija się u ludzi, diagnozuje się je tylko u zwierząt (koty, psy).

Objawy

W przypadku zapalenia otrzewnej objawy są bardzo zróżnicowane, ale mają wiele podobnych objawów. Klinika tej choroby zależy od jego stadium i pierwotnej patologii, wieku pacjenta, wcześniejszego leczenia i obecności ciężkich współistniejących procesów. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci w podeszłym wieku, u których zapalenie otrzewnej ma łagodny i nietypowy przebieg. Objawy zapalenia otrzewnej są łączone w szereg charakterystycznych zespołów.

Zespół bólowy

Zespół ten jest nieodłącznym elementem każdej postaci zapalenia otrzewnej. Lokalizacja bólu, jego napromienianie i charakter zależą od choroby podstawowej. Na przykład w przypadku perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy bardzo ukłucie podobnie jak pchnięcie (ból sztyletu), pacjent może stracić przytomność. W tym przypadku zespół bólowy jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza. W przypadku perforacji wyrostka robaczkowego pacjent wskazuje jej lokalizację ból V rejon biodrowy Prawidłowy.

Zazwyczaj nagły, ostry ból i szybki rozwój choroby aż do stanu przypominającego szok obserwuje się w tak ostrych przypadkach patologie chirurgiczne takie jak uduszenie niedrożność jelit, martwica trzustki, perforacja guza jelita, zakrzepica żył krezkowych. W przypadku choroby zapalnej obraz kliniczny stopniowo się poprawia. Intensywność bólu zależy od czasu trwania zapalenia otrzewnej.

Maksymalne nasilenie zespołu bólowego występuje na początku choroby, a ból nasila się przy najmniejszym ruchu pacjenta, zmianie pozycji ciała, kichaniu lub kaszlu, a nawet podczas oddychania. Chory przyjmuje pozycję wymuszoną (na bolącym boku lub na plecach), z nogami przyciągniętymi do brzucha i ugiętymi w kolanach, stara się nie ruszać, kaszle i wstrzymuje oddech. Jeśli główny cel znajduje się w górna część brzuch, ból promieniuje do łopatki lub pleców, okolicy nadobojczykowej lub za mostkiem.

Zespół dyspeptyczny

W przypadku zapalenia otrzewnej zaburzenia jelitowe i żołądkowe objawiają się nudnościami i wymiotami, zatrzymaniem stolca i gazów, utratą apetytu, pozorną potrzebą wypróżnienia (parcia na mocz) i biegunką. Na początku choroby nudności i wymioty występują odruchowo z powodu podrażnienia otrzewnej.

Wraz z dalszym postępem zapalenia otrzewnej narasta niewydolność jelit, co prowadzi do zaburzenia funkcji motorycznej (osłabienie, a następnie całkowity brak perystaltyki) i objawia się zatrzymaniem stolca i gazów. Jeżeli ognisko zapalne zlokalizowane jest w miednicy, pojawia się parcie na mocz, powtarzające się luźne stolce i zaburzenia oddawania moczu. Podobne objawy są charakterystyczne dla retrocecalnego lub zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Studium przypadku

W nocy (jak zwykle) karetką przywieziono młodą 30-letnią kobietę. Reklamacje dotyczące bardzo silny ból w dolnej części brzucha przez 5 - 6 godzin. Z czasem ból staje się coraz bardziej intensywny, ciągnący, czasem tnący. Temperatura 38 stopni, nudności, wymioty kilka razy, często bolesne oddawanie moczu. Przede wszystkim wezwali dyżurującego ginekologa. W badaniu brzuch napięty, bolesny w dolnych partiach, objaw Szczekina-Blumberga dodatni, bardziej w okolicy biodrowej po prawej stronie. Podczas badania ginekologicznego macica nie jest powiększona, elastyczna, przesunięcie za szyjkę macicy jest mocno bolesne. Obszar przydatków jest ostro bolesny; nie można wyczuć ewentualnych form zapalnych. Tylny sklepienie wybrzusza się, ostro bolesny przy palpacji. Podczas nakłucia tylnego sklepienia pochwy uzyskano duża liczba mętny płyn otrzewnowy (ponad 50 ml). Wstępna diagnoza: Zapalenie miednicy i otrzewnej (zapalenie otrzewnej w miednicy) Ostre zapalenie przydatków prawostronnych? Zadzwoniłem do chirurga na konsultację. Chirurg jest bardzo doświadczony, obmacał brzuch i ze słowami: „Nie mój” wycofał się do swojego pokoju. Pacjent otrzymywał terapię infuzyjną przez dwie godziny. Po 2 godzinach stan chorej nie uległ poprawie, zespół bólowy utrzymuje się. Zdecydowała się na laparotomię zwiadowczą. Chirurg odmówił pomocy. Po wypreparowaniu ściany jamy brzusznej i zbadaniu przydatków (niewielkie przekrwienie jajowód po prawej - łagodne zapalenie jajowodu), na sali operacyjnej pojawia się chirurg (najwyraźniej coś mu podpowiadało, że może „to jego”) i staje przy stole. Ogląda jelita, głównie jelito ślepe, i odkrywa zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego za kątnicą. Wykonuje się wycięcie wyrostka robaczkowego i drenaż jamy brzusznej. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań.

Jako przykład podałem ten przypadek: łatwo przeoczyć zapalenie otrzewnej nawet przy tak banalnej chorobie, jak zapalenie wyrostka robaczkowego. Wyrostek robaczkowy nie zawsze jest umiejscowiony w typowy sposób; nie bez powodu chirurdzy twierdzą, że zapalenie wyrostka robaczkowego jest małpą wszystkich chorób.

Zespół zatrucia i zapalenia

Typowe znaki tego syndromu służyć jako temperatura wzrastająca do 38 stopni i więcej, gorączka na przemian z dreszczami, wzrost liczby leukocytów we krwi obwodowej i przyspieszenie ESR. Oddychanie staje się częstsze, jego częstotliwość przekracza 20 ruchy oddechowe na minutę puls wzrasta (przyspiesza) do 120–140 na minutę. Typowe jest, że tętno nie odpowiada rosnącej temperaturze (tętno wyprzedza temperaturę).

Zespół otrzewnowy

Zespół ten jest spowodowany wieloma objawami wykrytymi podczas badania pacjenta, palpacji i osłuchiwania jamy brzusznej, określenia tętna, ciśnienia krwi i częstości oddechów:

• Twarz Hipokratesa

Hipokrates jako pierwszy opisał cierpiącą twarz, charakterystyczną dla rozległego zapalenia otrzewnej. Rysy twarzy pacjenta zaostrzają się z powodu odwodnienia (odwodnienia), a na twarzy pojawia się bolesny wyraz. Skóra jest blada, czasem z ziemistym lub szarym odcieniem, suchymi błonami śluzowymi, zażółceniem twardówki. W miarę postępu choroby pojawia się siniczy kolor skóry. Krople potu pojawiają się na czole, szczególnie po każdym bolesnym ataku.

• Badanie brzucha

Ruchomość ściany jamy brzusznej podczas oddychania ocenia się poprzez badanie jamy brzusznej. Brzuch albo uczestniczy w oddychaniu w ograniczonym stopniu, albo nie uczestniczy w nim wcale. Może wystąpić zmiana kształtu brzucha (asymetria lub wciągnięcie – napięcie mięśni brzucha).

• Osłuchiwanie i perkusja

Podczas słuchania jelit stwierdza się osłabienie perystaltyki lub jej całkowity brak (ogłuszająca cisza) i pojawienie się patologicznych dźwięków jelitowych. Perkusja (uderzenia jamy brzusznej): znika otępienie wątroby, zapalenie błony bębenkowej (dźwięk bębnienia) wykrywa się we wszystkich obszarach brzucha. W niektórych przypadkach możliwe jest zidentyfikowanie nagromadzonego płynu.

• Palpacja

Podczas dotykania przedniej ściany brzucha określa się jego bolesność, zwykle ostrą, brzuch jest napięty - w kształcie deski w przypadku perforacji pustego narządu, objaw Szczetkina-Blumberga (objaw podrażnienia otrzewnej) określony. Może wystąpić brak napięcia mięśni brzucha, co obserwuje się u pacjentów w podeszłym wieku, przy wyczerpaniu, w przypadku ciężkiego zatrucia lub lokalizacji ogniska pierwotnego zaotrzewnowo lub w miednicy.

Charakterystycznym objawem podrażnienia otrzewnej jest objaw Szczetkina-Blumberga. Podczas palpacji brzucha pacjent odczuwa ból, a po uciśnięciu tego miejsca największy ból i nagłe odsunięcie ręki przez lekarza ból znacznie się nasila.

Podczas wykonywania doodbytniczego i badanie pochwy można wyczuć naciek, ropień (wrzód) lub nagromadzenie płynu zapalnego w miednicy. U kobiet określa się ból, spłaszczenie lub wybrzuszenie tylnego sklepienia pochwy.

Diagnostyka

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej jamy brzusznej obejmuje dokładne zebranie wywiadu i ocenę dolegliwości pacjenta. Do potwierdzenia przewlekła patologia narządy trawienne, jak zaczęła się choroba, jej przebieg, nasilenie bólu i zespoły zatrucia czas trwania choroby (do 24 godzin, dwóch dni lub 72 i więcej godzin). W badaniu klinicznym ocenia się tętno (do 120), ciśnienie krwi (odnotowuje się spadek), częstość oddechów i brzuch. Namacalny ściana brzucha osłuchuje się jamę brzuszną, stwierdza się objawy podrażnienia otrzewnej. Z metody laboratoryjne zastosowania badawcze:

• ogólne badanie krwi (wzrost liczby leukocytów do 12 000 i więcej lub spadek liczby leukocytów do 4 000 i poniżej, przesunięcie wzoru w lewo, przyspieszenie ESR);
• biochemiczne badanie krwi (albumina, enzymy wątrobowe, cukier, enzymy trzustkowe itp.);
• ogólne badanie moczu;
• określa się stan kwasowo-zasadowy.

Instrumentalne metody badań:

• USG narządów jamy brzusznej (jeśli jest to wskazane i miednicy);
• RTG jamy brzusznej (w przypadku perforacji wrzodu – obecność wolnego gazu, w przypadku niedrożności jelit – miseczki Kloibera);
• laparocenteza (nakłucie jamy brzusznej - uzyskanie masywnego wysięku);
• nakłucie tylnego sklepienia pochwy (w przypadku procesów zapalnych w obrębie miednicy mniejszej);
• laparoskopia diagnostyczna.

Leczenie

Leczenie tego powikłania wymaga natychmiastowej hospitalizacji i z reguły pilnej operacji. W żadnym wypadku choroby nie należy leczyć ambulatoryjnie, ponieważ przebieg tej choroby jest nieprzewidywalny i oprócz interwencji chirurgicznej wymaga obserwacji pacjenta zarówno przed, jak i po operacji.

Leczenie zapalenia otrzewnej musi być terminowe i kompleksowe i składa się z kilku etapów:

• przygotowanie przedoperacyjne;
• interwencja chirurgiczna;
• intensywna opieka i monitorowanie po operacji.

Przygotowanie przedoperacyjne

Przygotowanie do zabiegu powinno być pełne i trwać nie dłużej niż 2, maksymalnie 3 godziny. Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje:

• cewnikowanie żyły centralnej (założenie cewnika podobojczykowego);
• cewnikowanie moczu;
• opróżnianie żołądka (usunięcie treści żołądkowej za pomocą zgłębnika żołądkowego);
• terapia masowymi infuzjami koloidów i krystaloidów o pojemności co najmniej 1,5 litra (wymiana objętości krwi krążącej, normalizacja zaburzeń mikrokrążenia, walka z kwasicą metaboliczną);
• przygotowanie do znieczulenia (premedykacja);
• podawanie antybiotyków (leki dobiera się empirycznie przed operacją);
• terapia antyenzymowa;
• normalizacja układu sercowo-naczyniowego;
• utrzymanie funkcji wątroby i nerek.

Leczenie chirurgiczne

Interwencja chirurgiczna ma następujące cele:

• wyeliminować pierwotne ognisko, które spowodowało zapalenie otrzewnej;
• oczyszczanie jamy brzusznej;
• dekompresja jelitowa;
• skuteczny drenaż jamy brzusznej.

Etapy operacji:

• Znieczulenie

Znieczulenie do zabiegu przeprowadza się w kilku etapach. Preferowane jest znieczulenie dotchawicze, np jako ostateczność Wykonuje się znieczulenie rdzeniowe (SMA). Podczas wykonywania SMA do przestrzeni podtwardówkowej wprowadza się cewnik, przez który w okresie pooperacyjnym podawane są środki znieczulające miejscowo (lidokaina), co zmniejsza potrzebę stosowania środków odurzających.

• Dostęp

W przypadku zapalenia otrzewnej wykonuje się laparotomię pośrodkową (nacięcie od łonowego do pępka i wyżej do mostka), która zapewnia dobry dostęp do wszystkich dna jamy brzusznej.

• Eliminacja źródła komplikacji

Po nacięciu przedniej ściany jamy brzusznej przeprowadza się oględziny narządów jamy brzusznej i ustala pierwotne źródło choroby. Dalsza interwencja chirurgiczna przeprowadzana jest w zależności od sytuacji. W przypadku perforacji lub pęknięcia narządu ranę zszywa się; w przypadku stanu zapalnego (zapalenie wyrostka robaczkowego, ropniak itp.) narząd usuwa się. Na niedrożność jelit Wykonuje się resekcję jelita z zespoleniem, a w przypadku ropne zapalenie otrzewna tworzy enterostomię.

• Sanitacja jamy brzusznej

Wysięk usuwa się z jamy brzusznej, po jego usunięciu jamę brzuszną wielokrotnie przemywa się roztworami antyseptycznymi (chlorheksydyną, dioksydyną, furacyliną) i suszy.

• Dekompresja jelit

W jelito cienkie wkładana jest rurka z licznymi bocznymi otworami. Podawanie odbywa się przez nos, odbyt lub enterostomię (niezbędną do usuwania gazów z jelit).

• Drenaż

Drenaż jamy brzusznej przeprowadza się za pomocą rurek silikonowych lub gumowych (wychodzących do przedniej ściany brzucha), które powinny zapewnić usunięcie wysięku ze wszystkich części brzucha.

• Zaszycie rany

Operację kończy się zszyciem rany pooperacyjnej lub założeniem laparostomii. Podczas laparostomii nie zszywa się ściany jamy brzusznej, jedynie brzegi rany zszywa się specjalnymi szwami.

Terapia pooperacyjna

Utrzymywanie okres pooperacyjny powinny być prowadzone pod nadzorem, być kompletne i adekwatne, z szybką zmianą zadań i taktyki w przypadku braku pozytywnej dynamiki.

Opieka nad pacjentem pooperacyjnym obejmuje:

• odpowiednia ulga w bólu;
• prowadzenie intensywnej terapii infuzyjnej (do 10 litrów dziennie);
• prowadzenie terapii detoksykacyjnej (hemodializa i limfosorpcja, podawanie leków moczopędnych, hemosorpcja, płukanie jamy brzusznej drenami lub sanitarna poprzez laparostomię);
• przepisanie antybiotyków w maksymalnych dawkach, dożylna droga podania (połączenie cefalosporyn z aminoglikozydami i metronidazolem);
• terapia immunokorekcyjna;
• zapobieganie niedowładom jelitowym (podawanie proseryny) i zespołowi niewydolność jelit(podawanie atropiny, preparatów potasowych);
• normalizacja funkcjonowania wszystkich narządów i układów;
• zapobieganie powikłaniom.

Opieka i monitorowanie pacjenta po zabiegu

Opiekę nad pacjentem rozpoczyna się natychmiast po zakończeniu operacji i powinna trwać do czasu, aż pacjent będzie mógł pracować. Pod tym względem w okresie pooperacyjnym wyróżnia się 3 fazy (warunkowo):

• wczesny – trwa od 3 do 5 dni;
• późno – pierwsze 2 – 3 tygodnie (pobyt w szpitalu do wypisu);
• zdalnie – do czasu powrotu do pracy lub utraty sprawności.

Opieka pooperacyjna we wczesnej fazie

Pacjent przewożony jest na wózku na oddział intensywnej terapii, gdzie ostrożnie przenoszony jest na specjalne funkcjonalne łóżko z czystą pościelą. Pacjent ma zapewnione ciepło i komfort. Kładzie się go u stóp, na kocu i dalej rana pooperacyjna(nie dłużej niż pół godziny), co zapobiegnie krwawieniu z rany i nieznacznie zmniejszy ból.

Pacjenta układa się w łóżku w pozycji Fowlera – zagłówek uniesiony jest pod kątem 45 stopni, a nogi lekko ugięte w kolanach i stawy biodrowe. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny (w znieczuleniu), układa się go poziomo, wyjmując poduszkę spod głowy. Aby uniknąć cofnięcia języka, głowa jest lekko odchylona do tyłu i na zewnątrz dolna szczęka. W ciągu pierwszych 2-3 dni po operacji pacjentowi przepisuje się post i ścisły odpoczynek w łóżku. Kontynuuj, jeśli to konieczne sztuczna wentylacja płuca, a jeśli stan pacjenta jest zadowalający, okresowo podaje się mu inhalacje z nawilżonym tlenem.

Pierwszą zmianę opatrunku przeprowadza się w 2. dobie, pod nadzorem lekarza. Jeżeli bandaż się poluzował lub krwawienie z rany wzrosło, opatrunek należy założyć wcześniej. Miód. Pielęgniarka monitoruje nie tylko tętno, częstość oddechów, ciśnienie krwi (co godzinę) i temperaturę, ale także kontroluje wydalanie moczu ( cewnik moczowy po operacji pozostawić na kolejne 2 – 3 dni) oraz ilość i charakter wydzieliny przez dreny. Dreny są okresowo myte, a opatrunki na drenach wymieniane są przez lekarza.

Odżywianie pacjenta po zabiegu rozpoczyna się w drugiej dobie i drogą pozajelitową (terapia infuzyjna). Zasadniczo żywienie pozajelitowe obejmuje podawanie 10% glukozy i soli aminokwasów. Objętość infuzji oblicza się według wzoru: 50 – 60 ml/kg masy ciała pacjenta.

W pierwszym dniu po zabiegu pacjentowi nie podaje się nic do picia, a w celu uśmierzania pragnienia przeciera się usta wilgotną szmatką. Po ustabilizowaniu się perystaltyki (zwykle w 2. dobie) pacjent może wypić (1 łyżeczka wody co godzinę) i przejść do żywienia dojelitowego (wprowadzenie płynne jedzenie i mieszaniny przez sondę nosowo-żołądkową).

Niepożądane jest, aby pacjent pozostawał przez długi czas w łóżku (brak aktywności fizycznej powoduje powikłania pooperacyjne). Biorąc pod uwagę stan pacjenta, rozpoczyna się wczesną aktywację.

Pod koniec pierwszego dnia pacjent powinien zacząć aktywnie zachowywać się w łóżku (przewracać się, zginać, prostować kończyny). W 2-3 dobie pooperacyjnej pacjent najpierw siada w łóżku, a następnie po kilku głębokie oddechy- po wydechu i odchrząknięciu należy wstać i przejść się po pomieszczeniu, po czym pacjent kładzie się do łóżka. Miód pomaga podnieść pacjenta. siostra. W miarę poprawy stanu i ustąpienia dolegliwości bólowych pacjent rozszerza schemat leczenia zgodnie z zaleceniami lekarza.

Faza późna

Gdy tylko pacjent ustali stałą perystaltykę, ustala się przepływ gazów i pojawia się stolec, zostaje on przeniesiony do samodzielnego karmienia. Jedzenie przyjmuje się w temperaturze pokojowej, w małych porcjach, do 6 razy dziennie.

• Przez pierwszy tydzień pokarm powinien być płynny (buliony: wodę po ugotowaniu odcedzić i zastąpić nową, jajka na miękko, galaretkę i galaretkę, puree warzywne z niewielką ilością masła).
• W dniach 3–4 w menu pacjenta znajdują się puree z twarogu, gotowana wołowina, jagnięcina, puree z kurczaka i ryby, śluzowate kaszki i zupy (ryż, płatki owsiane). Wyklucza się gruby błonnik oraz pokarmy trudne do strawienia i drażniące przewód pokarmowy (rośliny strączkowe, kapusta, rzodkiewki i rzodkiewki, ciągnące się mięso, skórę i chrząstki drobiu i ryb, zimne napoje). Spożycie tłuszczów powinno pochodzić z olejów roślinnych, śmietany i śmietanki oraz niewielkiej ilości masła. Łatwo przyswajalne węglowodany (marmolada i miód, dżem, pianki, czekolada itp.) są ograniczone. Pieczywo suszone lub pieczywo wczorajsze jest zawarte w jadłospisie przez 5–7 dni.
• Tryb swobodny (spacery po oddziale i terenie szpitala) przepisywany jest na 6–7 dni. Jeżeli okres pooperacyjny jest pomyślny, szwy usuwa się w 8.–9. dobie, a dreny w 3.–4. dniu. Chorego wypisuje się zwykle w dniu zdjęcia szwów.

Odległa faza

Po wypisaniu pacjent musi przestrzegać szeregu zaleceń lekarskich:

• Ograniczenie podnoszenia ciężkich przedmiotów (nie więcej niż 3 kg) i ciężkich aktywność fizyczna w ciągu 3 miesięcy;
• odpoczynek seksualny do 1,5 miesiąca;
• wykonanie ćwiczenia terapeutyczne(trening układu oddechowego i krążeniowego, wzmocnienie mięśni brzucha i zapobieganie rozwojowi przepuklin, przywrócenie zdolności do pracy).

Rehabilitację pacjenta ułatwia jazda na nartach, piesze wędrówki, wędrówki i pływanie. Pacjent jest również zalecany do leczenia sanatoryjnego.

Pacjent powinien jeść oszczędnie (do 5 razy dziennie), nie przejadać się, ale też nie głodować. Zaleca się gotować, gotować na parze, dusić lub piec potrawy (bez skórki). Ogranicz spożycie pokarmów drażniących przewód pokarmowy (przyprawy, papryka, marynaty i pikle, warzywa gorzkie i kwaśne: szczaw, rzodkiewka, czosnek, cebula, rzodkiewka). Należy unikać tłuszczów ogniotrwałych (margaryna, smalec, potrawy wędzone) oraz ograniczyć spożycie cukru (słodycze, dżemy) i wypieków.

Konsekwencje i komplikacje

DO wczesne powikłania zapalenie otrzewnej, które może wystąpić w ostry okres w przypadku nieobecności terminowe leczenie do stanów zagrażających życiu należą:

• wstrząs zakaźno-toksyczny;
• ostry niewydolność naczyniowa i upadek;
• krwawienie;
• rozwój sepsy;
• ostra niewydolność nerek;
• zgorzel jelitowa;
• obrzęk mózgu;
• odwodnienie;
• obrzęk płuc;
• zespół DIC;
• śmierć pacjenta.

Odległe następstwa zapalenia otrzewnej (po leczeniu chirurgicznym):

• powstawanie zrostów wewnątrzbrzusznych;
• niepłodność (u kobiet);
• ropień międzyjelitowy;
• wytrzewienie jelitowe;
• przepuklina brzuszna;
• niedowład i niedrożność jelit.

Prognoza

Rokowanie po zapaleniu otrzewnej w dużej mierze zależy od czasu trwania obrazu klinicznego przed leczeniem, stopnia uszkodzenia otrzewnej, wieku pacjenta i współistniejącej patologii. Śmiertelność o godz tę komplikację nadal pozostaje na wysokim poziomie, więc przy rozlanym zapaleniu otrzewnej osiąga 40%. Ale z terminem i odpowiednią terapię, wczesny interwencja chirurgiczna Jeśli zostaną spełnione wszystkie wymagania dotyczące wykonania operacji z powodu tego powikłania, korzystny wynik obserwuje się w 90% przypadków lub więcej.

Zawsze występują objawy zapalenia otrzewnej ciężkie objawy, a w ostrej postaci patologia może powodować poważne zagrożenie dla zdrowia i życia ludzi. Choroby nie dzieli się ze względu na płeć i wiek, a pojawienie się choroby często wynika z różnych czynników predysponujących. Zapalenie otrzewnej jest obszarem badań gastroenterologii i chirurgii praktycznej.

Cechy anatomiczne otrzewnej

Cechy patologii

Zapalenie otrzewnej wydaje się być rozległym (rozlanym, rozlanym) lub miejscowym procesem zapalnym warstwy surowiczej otrzewnej. Objawy zapalenia otrzewnej charakteryzują się ciężkim stanem, zwiększony ton budowa mięśni, problematyczny stolec, zatrzymywanie gazów, wysoka temperatura, objawy ciężkiego zatrucia. Podczas wstępnej diagnozy ostrego stanu często występuje obciążony wywiad gastroenterologiczny, zespół „ ostry brzuch", Inny stany patologiczne niektóre narządy lub układy. Leczenie zapalenia otrzewnej jest zawsze pilnym zabiegiem chirurgicznym, co wynika nie tylko z niebezpieczeństwa procesu zapalnego, ale także z anatomicznej budowy przestrzeni otrzewnej.

Otrzewna (od łacińskiego „otrzewna”) jest anatomicznie utworzona przez warstwy surowicze (inaczej arkusze trzewne i ciemieniowe), przechodzące w siebie, tworząc rodzaj ochrony dla narządów i ścian otrzewnej. Przestrzeń brzuszna jest stale funkcjonującą półprzepuszczalną błoną, która spełnia liczne funkcje:

• resorpcyjne (wchłanianie martwej tkanki, produktów przemiany materii, wysięku);
• wysiękowy (oddzielenie surowiczego płynu organicznego);
• bariera (ochrona narządów nadbrzusza).

Główną właściwością ochronną otrzewnej jest zdolność do ograniczania procesu zapalnego w okolicy brzucha i przez pewien czas zapobiegania jego rozprzestrzenianiu się po całym ciele i sąsiednich narządach. Możliwość wynika z obecności elementów adhezyjnych w strukturze otrzewnej, tkanka włóknista, mechanizmy komórkowe i hormonalne.

Lekarze wyjaśniają wysoką śmiertelność z powodu zapalenia otrzewnej czasem trwania kursu proces patologiczny, wzrost liczby pacjentów w podeszłym wieku, trudność i specyfika diagnostyki różnicowej, nieodpowiednie leczenie i nasilenie powikłań. Według statystyk zapalenie otrzewnej występuje u 20% pacjentów z zespołem „ostrego brzucha”, a w prawie 43% przypadków jest przyczyną wycięcia tkanek prawie wszystkich narządów przestrzeni nadbrzusza. Sukces leczenia zapalenia otrzewnej nie zmniejsza śmiertelności pacjentów ze względu na cechy historia kliniczna, nasilenie patologii, cechy ciała. Zapalenie otrzewnej jamy brzusznej po zabiegu operacyjnym wymaga szczególnej uwagi ze względu na ryzyko kontynuacji procesu zapalnego.

Objawy zapalenia otrzewnej

Główna trudność diagnoza pierwotna zapalenie otrzewnej polega na podobieństwie objawów zapalenia otrzewnej i choroby, która je wywołuje. Zewnętrzne objawy patologii mogą wskazywać na zaostrzenie choroby współistniejące narządy żołądkowo-jelitowe, co może być błędnie postrzegane zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy formy przewlekłe choroby gastroenterologiczne w okresach zaostrzeń. Objawy rozwoju zapalenia otrzewnej w ostrych stanach i przewlekłej patologii są różne.

Wymuszona pozycja ciała podczas zapalenia otrzewnej

Ogólne etapy rozwoju

Obraz kliniczny zapalenia otrzewnej zależy całkowicie od czasu trwania choroby, charakteru procesu zapalnego, wieku pacjenta i historii choroby. W praktyce chirurgicznej i gastroenterologicznej wyróżnia się etapy zapalenia otrzewnej.

Pierwszy etap

Pierwszy etap (etap reaktywny) rozwija się szybko i trwa około jednego dnia. Objawy mają charakter miejscowy, stan ogólny chorego jest ciężki, a na twarzy widać wyraz cierpienia. Główne cechy obejmują:

• silny ból;
• wymuszona pozycja ciała pacjenta;
• bladość lub zasinienie skóry;
• wyzysk;
• niekontrolowane wymioty;
• oznaki zatrucia;
• wzrost temperatury ciała.

Ból jest stały, często zlokalizowany w obszarze stanu zapalnego, ale występuje uogólnienie ogniska bólu. Czasami pacjenci doświadczają wyimaginowanego dobrego samopoczucia w wyniku zmniejszenia intensywności bólu, ale kolejne ataki bólu pojawiają się po kilku godzinach. Podczas badania palpacyjnego ból nasila się natychmiast po odsunięciu ręki od otrzewnej (objaw Szczekina-Blumberga). Mam dość wszystkich możliwe sposoby stara się zmniejszyć cierpienie poprzez akceptację sytuacja wymuszona ciała. Typowe pozycje to pozycja na boku lub na plecach z nogami podniesionymi do brzucha.

Drugi etap

Drugi etap (etap toksyczny) rozpoczyna się 72 godziny po pierwszych objawach zapalenia otrzewnej. Lokalne znaki stopniowo zanikają lub całkowicie zanikają. Rysy twarzy pacjenta stają się zauważalnie wyostrzone, skóra staje się blada, a płytki paznokciowe zmieniają kolor na niebieski. Kończyny stają się chłodne lub nawet zimne. Pacjenci są w stanie zdezorientowania, wykazują całkowitą obojętność na to, co się dzieje (rzadziej występuje nadmierne pobudzenie emocjonalne). Podekscytowanie jest zjawiskiem powszechnym u małych dzieci, dla których krzyk jest jedynym sposobem zwrócenia uwagi na ból i cierpienie. Sporadycznie dochodzi do utraty przytomności. Brzuch jest bezbolesny przy badaniu palpacyjnym. Pragnienie i suchość w ustach stają się bolesne, a ciągłe głębokie wymioty nie przynoszą ulgi. Wymiociny przybierają ciemnobrązową barwę zmieszaną z krwią i mają nieprzyjemny zapach gnicia. Często obserwuje się zatrzymanie moczu, aż do całkowitej utraty funkcji układu moczowego. Temperatura sięga 42 stopni, puls jest ledwo wyczuwalny.

Trzeci etap

Etap końcowy jest nieodwracalny. Odliczanie rozpoczyna się 3-4 dni po wystąpieniu choroby. W niektórych przypadkach trzeci etap zapalenia otrzewnej prawie zawsze kończy się śmiercią pacjenta. Stan ten jest szczególnie ciężki ze względu na charakter choroby, przejawy zewnętrzne zapalenie otrzewnej są takie same u wszystkich pacjentów:

• blada skóra z niebieskawym odcieniem;
• ostre rysy twarzy;
• brak bólu;
• brak napięcia mięśni w otrzewnej;
• problemy z oddychaniem, nawet do ich całkowitego braku;
• brak pulsu i ciśnienie krwi.

W terminalnej fazie zapalenia otrzewnej pacjenci pozostają na oddziałach intensywnej terapii i są podłączeni do sztucznych urządzeń podtrzymujących życie. NA ostatni etap ciężka niewydolność wielonarządowa rozwija się z dysfunkcją prawie wszystkich narządów i układów.

Ważny! Ostre rozlane zapalenie otrzewnej rozwija się dokładnie na drugim etapie patologii, kiedy zatrucie staje się bardziej wyraźne. Wątroba przestaje pełnić swoją funkcję detoksykacyjną, m.in struktury nerek zachodzą nieodwracalne zmiany.

Dializa otrzewnowa lub hemodializa są nieskuteczne. W badania laboratoryjne wykryto krew cechy charakterystyczne rozlane zapalenie otrzewnej (zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów, wyraźna leukocytoza itp.).

Objawy przewlekłego zapalenia otrzewnej

Przewlekłe zapalenie otrzewnej może wystąpić w wyniku systematycznego narażenia na struktury jamy brzusznej czynników zakaźnych lub jako resztkowe powikłanie po ostrym procesie rozlanym. Przewlekłe zapalenie otrzewnej często występuje z powodu gruźlicy narządów lub układów organizmu. Objawy przewlekłego zapalenia otrzewnej są często niejasne i niemożliwe jest określenie dokładnego czasu wystąpienia zaostrzenia. Zazwyczaj okres zaostrzenia zależy od początku zatrucia. Typowe objawy obejmują:

• zmęczenie;
• niestabilność emocjonalna;
• pogorszenie ogólnego stanu zdrowia;
• utrata masy ciała;
• utrzymujący się wzrost temperatury ciała;
• zaburzenia jelit (biegunka z zaparciami);
• silny obrzęk, ból.

Uważać na! Klasycznym objawem jest niedrożność jelit i poważne problemy ze stolcem. Kiedy zapalenie otrzewnej jest przewlekłe, ważne jest, aby przeprowadzić wysokiej jakości leczenie stanów prowokujących, ponieważ po usunięciu tylko ropnego wysięku patologia będzie postępować. Wraz ze wzrostem liczby epizodów pogarszają się nie tylko rokowania dotyczące jakości życia, ale także jego zagrożenia.

Objawy pooperacyjnego zapalenia otrzewnej

Pooperacyjne zapalenie otrzewnej jest częstym powikłaniem pooperacyjnym w okolicy nadbrzusza. Główne przyczyny są następujące:

• awaria elementów szwu;
• martwica tkanki żołądka;
• perforacja zmian wrzodziejących;
• infekcja podczas operacji;
• niewystarczające leczenie antyseptyczne po operacji.

Rozległa lokalizacja bólu

Zapalenie otrzewnej po operacji występuje dość często, ponieważ przy rozlanym zapaleniu niemożliwe jest całkowite usunięcie ropnego wysięku ze wszystkich części przestrzeń brzuszna może być problematyczne. Obraz kliniczny pooperacyjnego zapalenia otrzewnej nie został wyodrębniony. charakterystyczny schemat, co znacznie komplikuje diagnozę patologii. Na tle operacji zapalenia otrzewnej jeszcze trudniej jest zidentyfikować postać pooperacyjną z trwającego stanu zapalnego. Dodatkowe problemy w trafna diagnoza dodają środki przeciwbólowe, hormony, antybiotyki, a stan pacjenta jest już poważny. Jeżeli pacjent ma obciążony wywiad gastroenterologiczny, jeżeli taki istnieje towarzyszące patologie narządów lub układów, ważne jest, aby do wszelkich zmian zachodzących w organizmie podchodzić ze szczególną ostrożnością.

Ważny! Wynik powikłań zależy całkowicie od stopnia opieki nad pacjentem w okresie pooperacyjnym, dynamicznego monitorowania i regularnych badań w celu wykluczenia wzrostu zatrucia endogennego.

Ogólne objawy zapalenia otrzewnej

Wiarygodnym objawem zapalenia otrzewnej jest ogólne złe samopoczucie oraz objawy zatrucia (wymioty, nudności, biegunka lub zaparcia). Szczególnym punktem w diagnostyce zapalenia otrzewnej są specyficzne ogólne objawy charakteryzujące zmiany w ośrodku układ nerwowy i ogólny stan pacjenta. Typowe objawy obejmują:

• dreszcze, utrzymująca się gorączka (wysoka lub niska);
• słabość, obojętność, apatia;
• skoki ciśnienia krwi (do 140 i więcej mmHg);
• wyostrzenie rysów twarzy;
• bladość i wilgotność skóry;
• zaburzenia snu;
• ból o różnym nasileniu.

Powikłania patologii

Ostre zlokalizowane lub rozsiane zapalenie otrzewnej prawie zawsze pozostawia ślad w życiu każdego pacjenta. Prowadzi to do powikłań o różnym nasileniu. Rozwój powikłań zależy bezpośrednio od charakteru patologii, nasilenia procesu zapalnego, wieku i historii klinicznej pacjenta. Do powikłań zapalenia otrzewnej należą: