Pierwotna diagnostyka hiperaldosteronizmu. Pierwotny hiperaldosteronizm

Pierwotny aldosteronizm (zespół Conna) to aldosteronizm spowodowany autonomiczną produkcją aldosteronu przez korę nadnerczy (w wyniku rozrostu, gruczolaka lub raka). Objawy obejmują sporadyczne osłabienie, podwyższone ciśnienie krwi i hipokaliemię. Diagnostyka obejmuje oznaczenie poziomu aldosteronu w osoczu i aktywności reninowej osocza. Leczenie zależy od przyczyny. Jeśli to możliwe, guz zostaje usunięty; w przypadku rozrostu spironolakton lub pokrewne leki mogą normalizować ciśnienie krwi i powodować zanik innych objawów klinicznych.

Aldosteron jest najsilniejszym mineralokortykoidem wytwarzanym przez nadnercza. Reguluje retencję sodu i utratę potasu. W nerkach aldosteron powoduje przenoszenie sodu ze światła kanalików dystalnych do komórek kanalików w zamian za potas i wodór. Ten sam efekt obserwuje się w gruczołach ślinowych i potowych, komórkach błony śluzowej jelit i wymianie między płynem wewnątrzkomórkowym i zewnątrzkomórkowym.

Wydzielanie aldosteronu regulowane jest przez układ renina-angiotensyna oraz, w mniejszym stopniu, przez ACTH. Renina, enzym proteolityczny, gromadzi się w komórkach przykłębuszkowych nerek. Zmniejszenie objętości i prędkości przepływu krwi w doprowadzających tętniczkach nerkowych powoduje wydzielanie reniny. Renina przekształca angiotensynogen wątrobowy w angiotensynę I, która pod wpływem enzymu konwertującego angiotensynę jest przekształcana do angiotensyny II. Angiotensyna II powoduje wydzielanie aldosteronu oraz w mniejszym stopniu kortyzolu i dezoksykortykosteronu, które również wykazują działanie presyjne. Zatrzymanie sodu i wody spowodowane zwiększonym wydzielaniem aldosteronu zwiększa objętość krwi krążącej i zmniejsza wydzielanie reniny.

Zespół pierwotnego hiperaldosteronizmu opisał J. Conn (1955) w związku z gruczolakiem kory nadnerczy wytwarzającym aldosteron (aldosteroma), którego usunięcie doprowadziło do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Obecnie zbiorcza koncepcja pierwotnego hiperaldosteronizmu łączy szereg chorób o podobnej charakterystyce klinicznej i biochemicznej, ale różniących się patogenezą, których podstawą jest nadmierna i niezależna (lub częściowo zależna) od układu renina-angiotensyna produkcja aldosteronu przez kora nadnerczy.

, , , , , , , , , , ,

Kod ICD-10

E26.0 Pierwotny hiperaldosteronizm

Co powoduje pierwotny aldosteronizm?

Pierwotny aldosteronizm może być spowodowany gruczolakiem, zwykle jednostronnym, warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy lub rzadziej rakiem lub przerostem nadnerczy. W przeroście nadnerczy, który częściej obserwuje się u starszych mężczyzn, oba nadnercza są nadczynne i nie ma gruczolaka. Obraz kliniczny można również zaobserwować w przypadku wrodzonego przerostu nadnerczy spowodowanego niedoborem 11-hydroksylazy oraz w przypadku wrodzonego hiperaldosteronizmu z supresją deksametazonu.

Objawy pierwotnego aldosteronizmu

Przypadek kliniczny pierwotnego hiperaldosteronizmu

Pacjentka M., 43-letnia kobieta, została przyjęta na oddział endokrynologii Republikańskiego Szpitala Klinicznego w Kazaniu w dniu 31 stycznia 2012 roku z powodu bólów i zawrotów głowy, gdy ciśnienie krwi wzrosło maksymalnie do 200/100 mm Hg. Sztuka. (przy komfortowym ciśnieniu krwi 150/90 mm Hg), uogólnione osłabienie mięśni, skurcze nóg, ogólne osłabienie, zmęczenie.

Historia choroby. Choroba rozwijała się stopniowo. Od pięciu lat pacjentka zaobserwowała wzrost ciśnienia krwi, z powodu czego była pod kontrolą terapeuty w miejscu zamieszkania i otrzymała leczenie hipotensyjne (enalapryl). Około 3 lata temu zacząłem odczuwać okresowe bóle nóg, skurcze i osłabienie mięśni, które pojawiały się bez widocznych czynników prowokujących i ustępowały samoistnie w ciągu 2-3 tygodni. Od 2009 roku była 6 razy leczona szpitalnie na oddziałach neurologicznych różnych placówek medycznych z rozpoznaniem Przewlekłej polineuropatii demielinizacyjnej z podostrym rozwijającym się uogólnionym osłabieniem mięśni. Jeden z epizodów obejmował osłabienie mięśni szyi i opadanie głowy.

Po wlewie prednizolonu i mieszaniny polaryzacyjnej poprawa nastąpiła w ciągu kilku dni. Według badań krwi potas wynosi 2,15 mmol/l.

Od 26.12.11 do 25.01.12 była hospitalizowana w Republikańskim Szpitalu Klinicznym, gdzie została przyjęta z powodu uogólnionego osłabienia mięśni i okresowych skurczów nóg. Wykonano badanie, które wykazało: badanie krwi w dniu 27 grudnia 2011 roku: ALT – 29 U/L, AST – 14 U/L, kreatynina – 53 µmol/L, potas 2,8 mmol/L, mocznik – 4,3 mmol/L , całkowity Białko 60 g/l, bilirubina całkowita. - 14,7 µmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, Wapń - 2,28 mmol/l.

Analiza moczu z dnia 27.12.11; ciężar właściwy – 1002, białko – śladowe, leukocyty – 9-10 na komórkę, epit. pl - 20-22 w p/z.

Hormony we krwi: T3sv – 4,8, T4sv – 13,8, TSH – 1,1 µmE/l, kortyzol – 362,2 (norma 230-750 nmol/l).

USG: Nerki lewe: 97x46 mm, miąższ 15 mm, zwiększona echogeniczność, FLS - 20 mm. Zwiększona echogeniczność. Wnęka nie jest powiększona. Prawy 98x40 mm. Miąższ wynosi 16 mm, echogeniczność jest zwiększona, CL wynosi 17 mm. Zwiększona echogeniczność. Wnęka nie jest powiększona. Wokół piramid po obu stronach uwidoczniona jest hiperechogeniczna obwódka. Na podstawie badania fizykalnego i danych laboratoryjnych zalecono dalsze badania w celu wykluczenia patologii endokrynologicznych pochodzenia nadnerczowego.

USG nadnerczy: w rzucie lewego nadnercza uwidoczniono izoechogeniczną okrągłą formację o wymiarach 23x19 mm. W projekcji prawego nadnercza formacje patologiczne nie są wiarygodnie wizualizowane.

W moczu katecholamin: Diureza – 2,2 l, adrenalina – 43,1 nmol/dzień (normalnie 30-80 nmol/dzień), noradrenalina – 127,6 nmol/l (normalnie 20-240 nmol/dzień). Wyniki te wykluczyły obecność guza chromochłonnego jako możliwą przyczynę niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego. Renina od 13.01.12-1,2 µIU/ml (N pionowy - 4,4-46,1; poziomy 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normalny: leżący 8-172, siedzący 30 -355).

RCT z dnia 18.01.12: RCT cechy formacji w nadnerczu lewym (w szypułce przyśrodkowej nadnercza lewego owalna formacja izodensyjna o wymiarach 25*22*18 mm, jednorodna, o gęstości 47 NU jest określone.

Na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego, danych laboratoryjnych i badań instrumentalnych postawiono diagnozę kliniczną: Pierwotny hiperaldosteronizm (aldosteroma lewego nadnercza), początkowo rozpoznawany w postaci zespołu hipokaliemii, objawów neurologicznych i tachykardii zatokowej. Okresowe drgawki hipokaliemiczne z uogólnionym osłabieniem mięśni. Nadciśnienie tętnicze, etap 3, etap 1. CHF 0. Tachykardia zatokowa. Infekcja dróg moczowych jest w fazie ustąpienia.

Zespół hiperaldosteronizmu występuje z objawami klinicznymi wynikającymi z trzech głównych zespołów objawów: nadciśnienia tętniczego, które może mieć przebieg krytyczny (do 50%) lub trwały; upośledzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i pobudliwości, co wiąże się z hipokaliemią (w 35-75% przypadków); upośledzona czynność kanalików nerkowych (50-70% przypadków).

Choremu zalecono leczenie chirurgiczne polegające na usunięciu hormonotwórczego guza nadnercza – laparoskopową adrenalektomię lewą stronę. Na oddziale chirurgii jamy brzusznej RCH wykonano operację - laparoskopową adrenalektomię lewą stronę. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. W czwartej dobie po zabiegu (02.11.12) stężenie potasu we krwi wynosiło 4,5 mmol/l. Ciśnienie krwi 130/80 mm Hg. Sztuka.

, , , , , ,

Aldosteronizm wtórny

Wtórny aldosteronizm to zwiększone wytwarzanie aldosteronu przez nadnercza w odpowiedzi na bodźce spoza przysadki mózgowej, pozanadnerczowe, w tym zwężenie tętnicy nerkowej i hipowolemię. Objawy są podobne do objawów pierwotnego aldosteronizmu. Leczenie obejmuje korektę przyczyny podstawowej.

Wtórny aldosteronizm jest spowodowany zmniejszeniem przepływu krwi przez nerki, co stymuluje mechanizm renina-angiotensyna, co skutkuje nadmiernym wydzielaniem aldosteronu. Przyczyny zmniejszonego przepływu krwi przez nerki obejmują choroby obturacyjne tętnicy nerkowej (na przykład kaszak, zwężenie), zwężenie naczyń nerkowych (w przypadku nadciśnienia złośliwego), choroby, którym towarzyszą obrzęki (na przykład niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem, zespół nerczycowy). Wydzielanie może być normalne w niewydolności serca, ale przepływ krwi w wątrobie i metabolizm aldosteronu są zmniejszone, w związku z czym poziom krążącego hormonu jest wysoki.

Diagnostyka pierwotnego aldosteronizmu

Rozpoznanie podejrzewa się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i hipokaliemią. Badania laboratoryjne polegają na określeniu poziomu aldosteronu w osoczu i aktywności reninowej osocza (PRA). Badania należy wykonywać, gdy pacjent nie przyjmuje leków wpływających na układ renina-angiotensyna (np. diuretyków tiazydowych, inhibitorów ACE, antagonistów angiotensyny, blokerów) przez 4-6 tygodni. ARP mierzy się zwykle rano, gdy pacjent leży w pozycji leżącej. Zazwyczaj pacjenci z pierwotnym aldosteronizmem mają stężenie aldosteronu w osoczu większe niż 15 ng/dl (>0,42 nmol/l) i niskie poziomy ARP, ze stosunkiem aldosteronu w osoczu (w nanogramach/dl) do ARP [w nanogramach/(mlh) ] większy niż 20 .

Hiperaldosteronizm to zespół chorobowy wywołany nadmiernym wydzielaniem aldosteronu (hormonu mineralokortykoidowego kory nadnerczy), któremu towarzyszy nadciśnienie tętnicze i ciężkie zaburzenia elektrolitowe. Zwyczajowo rozróżnia się podstawowe i .

Pierwotny hiperaldosteronizm jest konsekwencją pierwotnej nadmiernej produkcji aldosteronu bezpośrednio w warstwie kłębuszkowej kory nadnerczy.

We wtórnym hiperaldosteronizmie dochodzi do pobudzenia wytwarzania nadmiaru aldosteronu pod wpływem czynników patologicznych zlokalizowanych poza nadnerczami. Ponadto istnieje grupa chorób charakteryzujących się podobnymi objawami, którym nie towarzyszy podwyższony poziom aldosteronu (zespoły imitujące hiperaldosteronizm).

Pierwotny hiperaldosteronizm, po raz pierwszy opisany przez Conna w 1956 roku, jest w większości przypadków wynikiem autonomicznego, samotnego gruczolaka nadnerczy wytwarzającego aldosteron. Zespół Conna), rzadziej - obustronny rozrost makroguzkowy lub mikroguzkowy (idiopatyczny hiperaldosteronizm) lub rak nadnerczy. W większości przypadków stwierdza się jednostronnego gruczolaka nadnerczy, zwykle niewielkich rozmiarów (do 3 cm średnicy), występującego z jednakową częstotliwością po obu stronach.

Etiologia i patogeneza

Choroba występuje częściej u kobiet (2 razy częściej niż u mężczyzn), zwykle w wieku od 30 do 50 lat. Ponieważ głównym objawem hiperaldosteronizmu jest nadciśnienie tętnicze, zasadnicze znaczenie ma wykrycie pierwotnego hiperaldosteronizmu u około 1% ogólnej populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Przyczyna choroby nie jest znana. Należy pamiętać, że hiperaldosteronizm, wywołany rozrostem strefy kłębuszkowej kory nadnerczy, charakteryzuje się utrzymywaniem wrażliwości na stymulację przez angiotensynę II.

Ponadto wyróżnia się hiperaldosteronizm rodzinny, tłumiony przez glikokortykosteroidy i z zachowaną wrażliwością na ACTH przysadki mózgowej (rodzinny hiperaldosteronizm typu I), który rozwija się na skutek tworzenia się wadliwego enzymu podczas krzyżowania się genów 11-β-hydroksylazy i syntetazy aldosteronu zlokalizowanych na 8 chromosomie. W wyniku tego rozpadu oba geny stają się wrażliwe na ACTH i inicjowana jest synteza aldosteronu nie tylko w strefie kłębuszkowej, ale także w strefie pęczkowej kory nadnerczy, czemu towarzyszy wzrost produkcji aldosteronu i 11- metabolity deoksykortyzolu (18-oksokortyzol i 18-hydroksykortyzol).

Patogeneza pierwotnego hiperaldosteronizmu wiąże się z nadmierną akumulacją sodu w surowicy krwi i zwiększonym wydalaniem potasu z moczem. W efekcie dochodzi do wewnątrzkomórkowej hipokaliemii i częściowego zastąpienia jonów potasu w komórce jonami wodoru z płynu zewnątrzkomórkowego, czemu towarzyszy pobudzenie wydalania chloru z moczem i powoduje rozwój zasadowicy hipochloremicznej. Utrzymująca się hipokaliemia prowadzi do uszkodzenia kanalików nerkowych, które tracą zdolność zagęszczania moczu, a klinicznie towarzyszy temu hipostenuria i wtórna polidypsja. Jednocześnie hipokaliemia prowadzi do zmniejszenia wrażliwości na ADH (hormon antydiuretyczny – wazopresynę), co nasila wielomocz i polidypsję.

Jednocześnie hipernatremia powoduje zatrzymywanie wody wraz z rozwojem hiperwolemii i nadciśnienia tętniczego. Co ważne, pomimo zatrzymania sodu i płynów, przy pierwotnym hiperaldosteronizmie nie rozwija się obrzęk (zjawisko ucieczki), co tłumaczy się zwiększeniem pojemności minutowej serca, nadciśnieniem tętniczym i diurezą nadciśnieniową.

Długotrwałemu występowaniu hiperaldosteronizmu towarzyszą powikłania spowodowane nadciśnieniem tętniczym (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu) i specyficznym przerostem mięśnia sercowego. Jak wspomniano powyżej, ciągłe nadmierne wydzielanie aldosteronu prowadzi do postępującej hipokaliemii, która warunkuje rozwój miopatii hipokaliemicznej, co prowadzi do pojawienia się zmian zwyrodnieniowych w mięśniach.

Objawy

Większość pacjentów cierpi na tętnicze nadciśnienie rozkurczowe, któremu towarzyszą bóle głowy (zespół nadciśnienia tętniczego) i nie można ich leczyć lekami przeciwnadciśnieniowymi w średnich dawkach terapeutycznych; przełomy nadciśnieniowe mogą być wywołane przez diuretyki tiazydowe lub pętlowe i towarzyszą im objawy kardiologiczne lub mózgowe.

Wzrost ciśnienia krwi w połączeniu z hipokaliemią powoduje zaburzenia elektrokardiograficzne: pojawia się spłaszczenie lub odwrócenie załamka T, zmniejszenie odcinka S-T, wydłużenie odstępu Q-T, pojawienie się wyraźnego załamka (fali U.) Zaburzenia rytmu serca i skurcze dodatkowe oraz objawy rejestruje się przerost lewej komory. W pierwotnym hiperaldosteronizmie nie występuje obrzęk, natomiast w wtórnym hiperaldosteronizmie patogenetycznym podłożem choroby jest zespół obrzękowy.

Hipokaliemia, charakterystyczny objaw hiperaldosteronizmu, predysponuje do rozwoju osłabienia mięśni (zespołu miopatycznego), zmęczenia i zmniejszonej wydajności. Osłabienie mięśni wzrasta gwałtownie wraz z aktywnością fizyczną lub nagle (bez powodu). Jednocześnie nasilenie osłabienia w momencie ataku ogranicza możliwości ruchu lub minimalnej pracy fizycznej. Możliwe są parestezje i miejscowe drgawki.

W wyniku upośledzenia zdolności nerek do zagęszczania moczu rozwija się wielomocz z hipostenurią, któremu często towarzyszy wtórna polidypsja. Charakterystycznym objawem jest przewaga diurezy nocnej nad diurezą dzienną.

W zależności od stopnia manifestacji powyższych objawów przed postawieniem diagnozy możliwe są różne opcje przebiegu choroby:

• wariant kryzysowy - któremu towarzyszą przełomy nadciśnieniowe z wyraźnymi objawami nerwowo-mięśniowymi (adynamia, parestezje, drgawki);
• stała postać nadciśnienia tętniczego ze stałym osłabieniem mięśni, którego stopień jest gorszy od postaci kryzysowej;
• opcja bez istotnego nadciśnienia tętniczego z przewagą przemijających zaburzeń nerwowo-mięśniowych w momencie kryzysu.

Diagnostyka

Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmuje dwa obowiązkowe etapy: potwierdzenie hiperaldosteronizmu i rozpoznanie nozologicznej postaci choroby.

Następujące wskaźniki służą jako dowód pierwotnego hiperaldosteronizmu:

1. poziom potasu w surowicy
2. poziom reniny jest obniżony (aktywność reniny w osoczu);
3. zwiększone stężenie aldosteronu we krwi;
4. zwiększa się dzienne wydalanie metabolitów aldosteronu z moczem (aldosteron-18-glukuronit).

Wymienione badania można wykorzystać podczas badania pacjentów z niedociśnieniem tętniczym jako technikę przesiewową w celu identyfikacji grupy docelowej i przeprowadzenia specjalnego badania. W trudnych przypadkach można zastosować badania farmakodynamiczne:

1. badanie izotonicznym roztworem chlorku sodu: pacjentowi w pozycji poziomej wstrzykuje się powoli (przez co najmniej 4 godziny) 2 litry 0,9% roztworu chlorku sodu, a po zakończeniu badania oznacza się poziom aldosteronu, który nie nie zmniejsza się w przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu;
2. próba ze spironolaktonem: przez 3 dni pacjent otrzymuje doustnie 400 mg/dobę spironolaktonu. Wzrost stężenia potasu o więcej niż 1 mmol/l potwierdza hiperaldosteronizm;
3. próba z furosemidem: pacjentowi przepisano doustnie 0,08 g furosemidu. Po 3 godzinach następuje spadek aktywności reninowej osocza i wzrost poziomu aldosteronu z hiperaldosteronizmem;
4. badanie z 9α-fluorokortyzolem: przez 3 dni pacjent otrzymuje doustnie 9α-fluorokortyzol (Cortinef) w dawce 400 mcg/dobę, a przed i po badaniu bada się poziom aldosteronu. W przypadku obustronnego przerostu warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy obserwuje się spadek poziomu aldosteronu, a w przypadku aldosteroma nie obserwuje się spadku poziomu aldosteronu:
5. próba deksametazonowa: służy do różnicowania hiperaldosteronizmu po supresji glukokortykoidów, podawanie 0,5 – 1,0 mg 2 razy dziennie przez tydzień prowadzi do złagodzenia objawów choroby;
6. próba ortostatyczna (pozwala na odróżnienie pierwotnego hiperaldosteronizmu od jednostronnego aldosteroma i obustronnego przerostu nadnerczy): po 3-4 godzinach przebywania pacjenta w pozycji pionowej (stojącej, chodzącej) ocenia się poziom aldosteronu i aktywność reninową osocza. W przypadku autonomicznego aldosteromu aktywność reniny w osoczu nie zmienia się (pozostaje niska), a poziom aldosteronu zmniejsza się lub nieznacznie zmienia (zwykle aktywność reniny w osoczu i aldosteron wzrastają o 30% powyżej wartości podstawowych).

Pośrednie objawy hiperaldosteronizmu:

• hipernatremia;
• hiperkaliuria, hipokaliemia;
• wielomocz, izo- i hipostenuria;
• zasadowica metaboliczna i zwiększone stężenie wodorowęglanów w surowicy krwi (w wyniku utraty jonów wodorowych z moczem i upośledzonego wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów), a także zasadowy mocz;
• przy ciężkiej hipokaliemii zmniejsza się również poziom magnezu w surowicy krwi.

Kryteria rozpoznania pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmują:

• nadciśnienie rozkurczowe przy braku obrzęków;
• zmniejszone wydzielanie reniny (mała aktywność reninowa osocza) bez tendencji do odpowiedniego wzrostu w warunkach redukcji objętości (ortostaza, ograniczenie sodu);
• nadmierne wydzielanie aldosteronu, które nie ulega wystarczającej redukcji w warunkach zwiększonej objętości (ładunek soli).

Jak wspomniano powyżej, przyczynę pierwotnego hiperaldosteronizmu można ustalić wykonując określone badania czynnościowe (test ortostatyczny, test z 9α-fluorokortyzolem). Dodatkowo w rodzinnym hiperaldosteronizmie tłumionym glikokortykosteroidami i przy zachowanej wrażliwości na ACTH przysadki mózgowej (rodzinny hiperaldosteronizm typu I) oraz obustronnym przeroście nadnerczy dochodzi do wzrostu poziomu prekursora syntezy aldosteronu – 18-hydroksykortykosteronu > 50 – 100 ng /dl oraz zwiększone wydalanie z moczem 18-hydroksykortyzolu > 60 mg/dobę i 18-hydroksykortyzolu > 15 mg/dobę. Zmiany te są najbardziej widoczne w rodzinnym hiperaldosteronizmie, tłumionym przez glikokortykosteroidy.

Po weryfikacji hiperaldosteronizmu przeprowadza się dodatkowe badania mające na celu wyjaśnienie postaci nozologicznej pierwotnego hiperaldosteronizmu i rozpoznanie miejscowe. Pierwszym krokiem jest wizualizacja obszaru nadnerczy. Preferowanymi metodami są CG, MRI i PET. Wykryta obustronna symetryczna patologia lub jednostronna formacja zajmująca przestrzeń w nadnerczu pozwala ustalić przyczynę pierwotnego hiperaldosteronizmu. Należy pamiętać, że obrazowanie nadnerczy ma znaczenie jedynie w odniesieniu do stwierdzonych zaburzeń metabolicznych.

W ostatnich latach lista możliwych dowodów pierwotnego hiperaldosteronizmu została uzupełniona o możliwość pobrania izolowanej krwi z pustej w środku żyły piankowej dolnej i nadnerczy wraz z badaniem poziomu aldosteronu w próbkach. Wzrost poziomu aldosteronu o 3 razy jest uważany za charakterystyczny dla aldosteroma, mniej niż 3 razy jest oznaką obustronnego przerostu strefy kłębuszkowej kory nadnerczy.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku wszystkich schorzeń towarzyszących hiperaldosteronizmowi. Zasady diagnostyki różnicowej opierają się na badaniu i wykluczeniu różnych postaci hiperaldosteronizmu.

Zespoły imitujące pierwotny hiperaldosteronizm obejmują szereg chorób charakteryzujących się nadciśnieniem tętniczym i zespołem miopatycznym spowodowanym zasadowicą hipochloremiczną i niskim poziomem reniny (pseudohiperaldosteronizm). Są rzadkie i spowodowane są różnymi enzymopatiami. W tym przypadku występuje niedobór enzymów biorących udział w syntezie glikokortykosteroidów (11-β-hydroksylaza, dehydrogenaza 11-β-hydroksysteroidowa, 5α-reduktaza, P450c11, P450c17).

W większości przypadków zespoły imitujące pierwotny hiperaldosteronizm pojawiają się w dzieciństwie i charakteryzują się przetrwałym nadciśnieniem tętniczym oraz innymi laboratoryjnymi objawami hiperaldosteronizmu.

Leczenie

Leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu przeprowadza się z uwzględnieniem przyczyny, która go spowodowała.

W przypadku wykrycia aldosteroma jedyną możliwością leczenia jest leczenie chirurgiczne (adrenalektomia). Przygotowanie przedoperacyjne prowadzi się przez 4 – 8 tygodni spironolaktonem w dawce 200 – 400 mg/dobę. W przypadku jednostronnej adrenalektomii w zdecydowanej większości przypadków nie jest wskazana zastępcza terapia glikokortykosteroidami. Po usunięciu gruczolaka wyleczenie nadciśnienia tętniczego obserwuje się u 55-60% pacjentów. Jednakże u około 30% operowanych pacjentów nadciśnienie może się utrzymywać.

W przypadku podejrzenia obustronnego przerostu nadnerczy interwencja chirurgiczna jest wskazana jedynie w przypadkach, gdy ciężkiej hipokaliemii towarzyszącej objawom klinicznym nie można farmakologicznie opanować spironolaktonem. Obustronna adrenalektomia z reguły nie poprawia przebiegu nadciśnienia tętniczego związanego z idiopatycznym rozrostem strefy kłębuszkowej nadnerczy, dlatego w takich przypadkach zaleca się kompleksową terapię przeciwnadciśnieniową z obowiązkowym stosowaniem maksymalnych dawek spironolaktonu.

W przypadku rodzinnego hiperaldosteronizmu z supresją glikokortykosteroidów stosuje się terapię supresyjną deksametazonem w dawce 0,5–1,0 mg/dobę.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Czym jest pierwotny hiperaldosteronizm?

Zespół pierwotnego hiperaldosteronizmu został opisany przez Conna (1955) w związku z gruczolakiem kory nadnerczy wytwarzającym aldosteron (aldosteroma), którego usunięcie doprowadziło do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Obecnie zbiorcza koncepcja pierwotnego hiperaldosteronizmu łączy szereg chorób o podobnej charakterystyce klinicznej i biochemicznej, ale różniących się patogenezą, których podstawą jest nadmierna i niezależna (lub częściowo zależna) od układu renina-angiotensyna produkcja aldosteronu przez strefa kłębuszkowa kory nadnerczy, której towarzyszy nadciśnienie tętnicze i miastenia.

Co wywołuje/przyczyny pierwotnego hiperaldosteronizmu:

Przyczyną hiperaldosteronizmu może być hormonalnie aktywny gruczolak kory nadnerczy (aldosteroma), obustronny przerost strefy kłębuszkowej kory nadnerczy, liczne mikrogruczolaki kory nadnerczy. Hiperaldosteronizm może rozwinąć się w przypadku przewlekłej choroby nerek, nadciśnienia i niektórych nowotworów nerek.
Przyczyną hiperaldosteronizmu może być długotrwałe stosowanie leków (moczopędnych, przeczyszczających, antykoncepcyjnych).
Przejściowy stan hiperaldosteronizmu obserwuje się w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego, w czasie ciąży i przy ograniczeniu sodu w diecie.

W zależności od przyczyny praktyka kliniczna jest różna:
1) aldosteronizm z niskim wydzielaniem reniny:
a) pierwotny hiperaldosteronizm w wyniku guza warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy (zespół Conna);
b) idiopatyczny hiperaldosteronizm (rozlany przerost kory nadnerczy);
c) hiperaldosteronizm zależny od deksametazonu (tłumiony przez glukokortykoidy);
d) hiperaldosteronizm wywołany guzami ektopowymi.

2) aldosteronizm z prawidłowym lub zwiększonym wydzielaniem reniny (hiperaldosteronizm wtórny):
a) objawowe nadciśnienie tętnicze w patologii naczyniowo-nerkowej, chorobie nerek, nadciśnieniu;
b) nowotwory nerek wydzielające reninę (guz Wilmsa);
c) jatrogenny i fizjologiczny hiperaldosteronizm:
- hiperaldosteronizm w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego, podczas ciąży;
- hiperaldosteronizm na skutek ograniczenia sodu w diecie, nadmiernego spożycia leków moczopędnych i przeczyszczających;
- stany, którym towarzyszy hipowolemia (krwawienia i przyjmowanie środków antykoncepcyjnych).

Patogeneza (co się dzieje?) w przebiegu pierwotnego hiperaldosteronizmu:

Patogeneza choroby wiąże się z nadmiernym wydzielaniem aldosteronu. Działanie aldosteronu w pierwotnym hiperaldosteronizmie objawia się jego specyficznym wpływem na transport jonów sodu i potasu. Wiążąc się z receptorami zlokalizowanymi w wielu narządach i tkankach wydzielniczych (kanaliki nerkowe, gruczoły potowe i ślinowe, błona śluzowa jelit), aldosteron kontroluje i realizuje mechanizm wymiany kationowej. W tym przypadku poziom wydzielania i wydalania potasu jest określany i ograniczany objętością ponownie wchłoniętego sodu. Nadmierna produkcja aldosteronu, zwiększając wchłanianie zwrotne sodu, powoduje utratę potasu, co w swoim działaniu patofizjologicznym zastępuje wpływ ponownie wchłoniętego sodu i tworzy zespół zaburzeń metabolicznych leżących u podstaw kliniki pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Ogólna utrata potasu wraz z wyczerpywaniem się jego zapasów wewnątrzkomórkowych prowadzi do powszechnej hipokaliemii, a wydalanie chloru i zastępowanie potasu wewnątrz komórek sodem i wodorem przyczynia się do rozwoju kwasicy wewnątrzkomórkowej oraz hipokaliemicznej, hipochloremicznej zasadowicy zewnątrzkomórkowej.
Niedobór potasu powoduje zaburzenia czynnościowe i strukturalne w narządach i tkankach: dystalnej części kanalików nerkowych, mięśni gładkich i prążkowanych, centralnego i obwodowego układu nerwowego. Patologiczny wpływ hipokaliemii na pobudliwość nerwowo-mięśniową nasila hipomagnezemia w wyniku hamowania wchłaniania zwrotnego magnezu. Hamując wydzielanie insuliny, hipokaliemia zmniejsza tolerancję na węglowodany, a działając na nabłonek kanalików nerkowych, czyni je opornymi na działanie hormonu antydiuretycznego. W tym przypadku dochodzi do zaburzenia szeregu funkcji nerek, a przede wszystkim obniżonej ich zdolności do koncentracji. Zatrzymanie sodu powoduje hiperwolemię, hamuje wytwarzanie reniny i angiotensyny II, zwiększa wrażliwość ściany naczyń na różne endogenne czynniki presyjne i ostatecznie przyczynia się do rozwoju nadciśnienia tętniczego. W pierwotnym hiperaldosteronizmie, spowodowanym zarówno gruczolakiem, jak i rozrostem kory nadnerczy, poziom glukokortykoidów z reguły nie przekracza normy, nawet w przypadkach, gdy morfologiczny substrat nadmiernego wydzielania aldosteronu obejmuje nie tylko elementy strefy kłębuszkowej, ale także fasciculata. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku nowotworów, które charakteryzują się mieszaną, intensywną hiperkortyzolemią, a zmienność zespołu klinicznego wynika z przewagi określonych hormonów (gluko- lub mineralokortykoidów, androgenów). Oprócz tego prawdziwy pierwotny hiperaldosteronizm może być spowodowany dobrze zróżnicowanym rakiem kory nadnerczy z prawidłową produkcją glukokortykoidów.

Patanatomia. Morfologicznie wyróżnia się co najmniej 6 wariantów postaci hiperaldosteronizmu z niskim poziomem reniny:
1) z gruczolakiem kory nadnerczy w połączeniu z zanikiem otaczającej kory;
2) z gruczolakiem kory nadnerczy w połączeniu z przerostem elementów kłębuszków i/lub strefy pęczkowej i siatkowej;
3) z powodu pierwotnego raka kory nadnerczy;
4) z mnogą gruczolakowatością korową;
5) z izolowanym rozlanym lub ogniskowym przerostem strefy kłębuszkowej;
6) z guzkowym rozlanym guzkowym lub rozproszonym przerostem wszystkich stref kory.
Gruczolaki z kolei mają zróżnicowany typ budowy, podobnie jak zmiany w otaczającej tkance nadnerczy. Zmiany w nadnerczach u pacjentów z nienowotworowymi postaciami hiperaldosteronizmu o niskiej zawartości reniny ograniczają się do rozlanego lub rozlano-guzkowego rozrostu jednej, dwóch lub wszystkich stref kory i/lub wyraźnego zjawiska gruczolakowatości, w którym ogniskowy przerost jest towarzyszy przerost komórek i ich jąder, wzrost stosunku jądrowo-osoczowego, zwiększona oksyfilia cytoplazmy i zmniejszenie zawartości w niej lipidów. Histochemicznie komórki te charakteryzują się wysoką aktywnością enzymów steroidogenezy i zmniejszeniem zawartości lipidów cytoplazmatycznych, głównie za sprawą estrów cholesterolu. Formacje guzkowe powstają najczęściej w strefie pęczkowej, głównie z elementów jej zewnętrznych części, które tworzą struktury pseudoacinarne lub pęcherzykowe. Ale komórki w formacjach guzkowych mają taką samą aktywność funkcjonalną jak komórki otaczającej kory. Zmiany hiperplastyczne prowadzą do 2-3-krotnego zwiększenia masy nadnerczy i nadmiernego wydzielania aldosteronu przez oba nadnercza. Obserwuje się to u ponad 30% pacjentów z hiperaldosteronizmem i niską aktywnością reninową osocza. Przyczyną tej patologii może być czynnik stymulujący aldosteron pochodzenia przysadkowego izolowany u wielu pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem, chociaż nie ma na to solidnych dowodów.

Objawy pierwotnego hiperaldosteronizmu:

Objawy kliniczne pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmują ciężkie zaburzenia równowagi elektrolitowej, zaburzenia czynności nerek i nadciśnienie tętnicze. Oprócz ogólnego osłabienia mięśni, które często jest pierwszym powodem wizyty u lekarza, pacjentom dokuczają bóle głowy, pragnienie oraz wzmożone, głównie w nocy, oddawanie moczu. Zmiany poziomu potasu i magnezu zwiększają pobudliwość nerwowo-mięśniową i powodują okresowe napady skurczów o różnym nasileniu. Charakteryzuje się parestezją w różnych grupach mięśni, drżeniem mięśni twarzy, pozytywnymi objawami Khvostka i Trousseau.
Z reguły nie ma to wpływu na metabolizm wapnia. Występują okresowe ataki silnego osłabienia mięśni, aż do całkowitego unieruchomienia kończyn dolnych (pseudoparaliż), trwające od kilku godzin do kilku dni. Jednym z pośrednich objawów o znaczeniu diagnostycznym jest znaczny wzrost potencjału elektrycznego w jelicie grubym. Większość objawów hiperaldosteronizmu (z wyjątkiem nadciśnienia) ma charakter niespecyficzny i jest uwarunkowana hipokaliemią i zasadowicą.

Główne objawy hiperaldosteronizmu i ich częstotliwość na podstawie prac Conna:
1) nadciśnienie tętnicze – 100%;
2) hipokaliemia – 100%;
3) zasadowica hipochloremiczna – 100%;
4) wzrost poziomu aldosteronu – 100%;
5) niski poziom reniny – 100%;
6) białkomocz – 85%;
7) hipostenuria oporna na wazopresynę – 80%;
8) naruszenie utleniania moczu - 80%;
9) zmiana EKG – 80%;
10) zwiększone stężenie potasu w moczu – 75%;
11) osłabienie mięśni – 73%;
12) wielomocz nocny – 72%;
13) hipernatremia – 65%;
14) zmniejszenie tolerancji glukozy – 60%;
15) bóle głowy – 51%;
16) retinopatia – 50%;
17) pragnienie – 46%;
18) parestezje – 24%;
19) porażenie okresowe – 21%;
20) tężyczka – 21%;
21) ogólne osłabienie – 19%;
22) bóle mięśni – 10%;
23) postacie bezobjawowe – 6%;
24) obrzęk -3%.

Na uwagę zasługuje bezobjawowy przebieg choroby u 6% chorych i hipokaliemia u 100%. Obecnie znane są jednak normokalemiczne postacie pierwotnego hiperaldosteronizmu. Opisywano także kazuistyczne, normotensyjne warianty choroby, które zachowują wszystkie pozostałe cechy typowego pierwotnego hiperaldosteronizmu. Najważniejszym, a często w początkowej fazie często jedynym objawem jest nadciśnienie tętnicze. Dominujący w obrazie klinicznym od wielu lat, może maskować objawy hiperaldosteronizmu. Występowanie nadciśnienia niskoreninowego (10–420% wszystkich pacjentów z nadciśnieniem) szczególnie utrudnia rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu. Nadciśnienie może być stabilne lub połączone z napadami. Jego poziom wzrasta wraz z czasem trwania i ciężkością choroby, lecz rzadko obserwuje się przebieg złośliwy. Nadciśnienie nie reaguje na obciążenie ortostatyczne, a podczas próby Valsalvy jego poziom nie wzrasta w pierwotnym hiperaldosteronizmie, w przeciwieństwie do nadciśnienia o innej etiologii. Podawanie spironolaktonów (veroshpiron, aldactone) w dawce dziennej 400 mg przez 10-15 dni zmniejsza nadciśnienie, normalizując jednocześnie poziom potasu. To ostatnie występuje tylko u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem. Brak tego efektu poddaje w wątpliwość rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu, z wyłączeniem pacjentów z ciężkimi objawami miażdżycy. Połowa chorych ma retinopatię, ale jej przebieg jest łagodny, zwykle bez cech proliferacji, zwyrodnienia i krwotoku. W większości przypadków obserwuje się nadciśnienie lewokomorowe i objawy jego przeciążenia w zapisie EKG. Jednakże niewydolność sercowo-naczyniowa nie jest typowa dla pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Do poważnych zmian naczyniowych dochodzi dopiero wtedy, gdy diagnoza pozostaje przez długi czas niejasna. Chociaż hipokaliemia i zasadowica hipokaliemiczna leżą u podstaw wielu objawów pierwotnego hiperaldosteronizmu, stężenie potasu we krwi może się zmieniać i konieczne jest powtórzenie badania. Jego zawartość wzrasta, a nawet normalizuje się przy długotrwałej diecie niskosolnej i przyjmowaniu spironolaktonu. Hipernatremia występuje znacznie rzadziej niż hipokaliemia, chociaż metabolizm sodu i jego zawartość w komórkach są zwiększone.
Brak wyraźnej i stabilnej hipernatremii wiąże się ze zmniejszeniem wrażliwości kanalików nerkowych na działanie aldosteronu zatrzymującego sód ze zwiększonym wydzielaniem i wydalaniem potasu. Jednakże ta ogniotrwałość nie obejmuje mechanizmu wymiany kationowej śliny, gruczołów potowych i błony śluzowej jelit. Potas jest wydalany głównie przez nerki, w mniejszym stopniu z potem, śliną i przewodem pokarmowym. Utrata ta (70% rezerw wewnątrzkomórkowych) zmniejsza poziom potasu nie tylko w osoczu, ale także w czerwonych krwinkach oraz komórkach mięśni gładkich i prążkowanych. Jego wydalanie z moczem w ilości przekraczającej 40 mEq/24 godziny budzi podejrzenie pierwotnego hiperaldosteronizmu. Należy zaznaczyć, że pacjenci nie są w stanie zatrzymać potasu w organizmie, jego przyjmowanie jest nieskuteczne, a dieta bogata w sód wymusza uwalnianie potasu i nasila objawy kliniczne. Wręcz przeciwnie, dieta uboga w sód ogranicza wydalanie potasu, a jego poziom we krwi zauważalnie wzrasta. Hipokalemiczne uszkodzenie nabłonka kanalików nerkowych na tle ogólnej zasadowicy hipokaliemicznej zaburza szereg funkcji nerek, a głównie mechanizmy utleniania i zagęszczania moczu. „Nerka kaliopeniczna” jest niewrażliwa na endogenną (i egzogenną) wazopresynę, której poziom wzrasta kompensacyjnie i na skutek wysokiej osmolarności osocza. U pacjentów występuje łagodny okresowy białkomocz, wielomocz, nokturia, hipoizostenuria przy względnej gęstości poszczególnych porcji moczu wynoszącej 1008-1012. Występuje oporność na podawanie wazopresyny. Odczyn moczu jest często zasadowy. W początkowej fazie choroby zaburzenia czynności nerek mogą być niewielkie. Polidypsja charakteryzuje się złożoną genezą: kompensacyjną – w odpowiedzi na wielomocz, ośrodkową – w wyniku wpływu niskiego poziomu potasu na ośrodek pragnienia oraz odruchową – w odpowiedzi na zatrzymywanie sodu w komórkach. Obrzęk nie jest charakterystyczny dla pierwotnego hiperaldosteronizmu, ponieważ wielomocz i gromadzenie się sodu wewnątrz komórek, a nie w śródmiąższu, nie przyczyniają się do zatrzymywania płynu w przestrzeniach międzykomórkowych.

Oprócz tego pierwotny hiperaldosteronizm charakteryzuje się wzrostem objętości wewnątrznaczyniowej i jej niezmiennością po wprowadzeniu izotonicznego roztworu soli, a nawet albuminy. Stabilna hiperwolemia w połączeniu z wysoką osmolarnością osocza hamuje aktywność reniny osocza. Badania histochemiczne wykazują zanik granulek reniny w komórkach wydzielniczych nasieniowodu, zmniejszenie aktywności reniny w homogenatach nerek oraz w biopsjach nerek pacjentów. Niska niestymulowana aktywność reninowa osocza jest głównym objawem pierwotnego hiperaldosteronizmu w aldosteroma. Poziom wydzielania i wydalania aldosteronu różni się znacznie u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem, ale w większości przypadków jest podwyższony, a stężenie glukokortykoidów i androgenów jest prawidłowe. Poziom aldosteronu i jego bezpośredniego poprzednika, 18-hydroksykortykosteronu, jest wyższy w aldosteromach i niższy w hiperplastycznych odmianach pierwotnego hiperaldosteronizmu.
Długotrwała hipokaliemia może powodować stopniowe zmniejszenie wydzielania aldosteronu. W przeciwieństwie do osób zdrowych jego poziom paradoksalnie zmniejsza się pod wpływem obciążenia ortostatycznego (4-godzinnego chodzenia) i terapii spironolaktonem. Te ostatnie blokują syntezę aldosteronu w nowotworze. W badaniu pooperacyjnym u pacjentów otrzymujących weroshpiron przez długi czas, usunięta tkanka wytwarzająca aldosteron nie reagowała na dodanie angiotensyny II i hormonu adrenokortykotropowego. Znane są przypadki aldosteronu, który wytwarzał nie aldosteron, ale 18-hydroksykortykosteron. Nie odrzuca się możliwości rozwoju pierwotnego hiperaldosteronizmu na skutek zwiększonej produkcji innych mineralokortykoidów: kortykosteronu, DOC, 18-hydroksykortykosteronu lub nieznanych steroidów. Nasilenie pierwotnego hiperaldosteronizmu zależy od nasilenia zaburzeń metabolicznych, czasu ich trwania i rozwoju powikłań naczyniowych. Generalnie choroba charakteryzuje się stosunkowo łagodnym przebiegiem.
Wraz z rozwojem wtórnego hiperaldosteronizmu jego przebieg jest ściśle zależny od choroby podstawowej.

Komplikacje. Powikłania są spowodowane głównie nadciśnieniem tętniczym i zespołami nerwowo-mięśniowymi.
Możliwe zawały serca, udary, retinopatia nadciśnieniowa, ciężka miastenia. Rzadko obserwuje się złośliwość guza.

Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu:

Kryteria diagnostyczne:
1) połączenie nadciśnienia tętniczego i zespołu miastenicznego;
2) hipernatremia, hipokaliemia, hiperkaliuria, hiponatriuria;
3) wielomocz, izo- i hipostenuria. Odczyn moczu jest zasadowy;
4) wzrost poziomu aldosteronu w osoczu i jego wydalanie z moczem;
5) powiększenie wielkości nadnerczy podczas ultrasonografii (tomografii komputerowej lub angiografii);
6) oznaki hipokaliemii w EKG.
Aby wyjaśnić diagnozę, przeprowadza się testy funkcjonalne.

Test z weroszpironem wykonuje się u pacjentów otrzymujących odpowiednią ilość chlorku sodu (do 6 g dziennie). Określa się początkową zawartość potasu w surowicy, po czym podaje się veroshpiron doustnie przez 3 dni (400 mg/dzień). Wzrost zawartości potasu o więcej niż 1 mmol/l potwierdza hiperaldosteronizm.

Test obciążenia chlorkiem sodu. Przez 3-4 dni pacjent otrzymuje dziennie co najmniej 9 g chlorku sodu. W przypadku hiperaldosteronizmu następuje zmniejszenie stężenia potasu w surowicy.

Przetestuj z furosemidem. Pacjent przyjmuje doustnie 0,08 g furosemidu i po 3 godzinach oznacza się zawartość reniny i aldosteronu. Wzrost poziomu aldosteronu i spadek reniny wskazuje na pierwotny hiperaldosteronizm.
Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku chorób, którym towarzyszy zespół nadciśnienia tętniczego.

Choroba hipertoniczna. Objawy ogólne: ból głowy, nadciśnienie tętnicze, przerost lewej komory. Różnice: w przypadku hiperaldosteronizmu występuje połączenie nadciśnienia tętniczego i zespołu miastenicznego z przejściowym paraliżem, zwiększeniem stężenia aldosteronu w osoczu krwi i jego wydalaniem z moczem, tworzeniem się masy lub przerostem kory nadnerczy.
Nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego. Objawy ogólne: utrzymujące się nadciśnienie tętnicze. Różnice: w przypadku nadciśnienia tętniczego pochodzenia nerkowego nie występują objawy nerwowo-mięśniowe, obserwuje się oporność na leki przeciwnadciśnieniowe ze strony rozkurczowego ciśnienia krwi. Zespół moczowy jest wyraźny (białkomocz, krwiomocz). Możliwe jest podniesienie poziomu kreatyniny we krwi i przyspieszenie tempa sedymentacji erytrocytów.

Leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu:

Leczenie zależy od przyczyn hiperaldosteronizmu. W przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu wskazane jest leczenie chirurgiczne (jednostronna lub obustronna adrenalektomia, a następnie terapia zastępcza). Przygotowanie przedoperacyjne przeprowadza się za pomocą antagonistów aldosteronu (veroshpiron) i preparatów potasu. W przypadku wtórnego hiperaldosteronizmu stosuje się długotrwałe leczenie farmakologiczne spironolaktonami, preparatami potasu, inhibitorami syntezy glukokortykoidów (elipten, aminoglutetiamid).
Idiopatyczny i nieokreślony aldosteronizm stwarza alternatywną sytuację, w której wielu autorów kwestionuje celowość leczenia operacyjnego. Nawet całkowita adrenalektomia jednego nadnercza i subtotalna adrenalektomia drugiego, eliminująca hipokaliemię u 60% pacjentów, nie zapewnia istotnego efektu hipotensyjnego. Jednocześnie spironolaktony w połączeniu z dietą niskosolną i dodatkiem chlorku potasu normalizują poziom potasu i zmniejszają nadciśnienie tętnicze. W tym przypadku spironolaktony nie tylko eliminują działanie aldosteronu na poziomie nerek i innych poziomów wydzielających potas, ale także hamują biosyntezę aldosteronu w nadnerczach. U prawie 40% chorych leczenie chirurgiczne jest całkowicie skuteczne i uzasadnione. Argumentem za tym może być wysoki koszt stosowania przez całe życie dużych dawek spironolaktonów (do 400 mg na dobę), a u mężczyzn występowanie impotencji i ginekomastii w związku z antyandrogennym działaniem spironolaktonów, które swoją budową przypominają steroidy i hamują syntezę testosteronu zgodnie z zasadą antagonizmu konkurencyjnego. Skuteczność leczenia operacyjnego i przywrócenia zaburzonej równowagi metabolicznej w pewnym stopniu zależy od czasu trwania choroby, wieku chorych i stopnia rozwoju wtórnych powikłań naczyniowych.
Jednak nawet po skutecznym usunięciu aldosteroma nadciśnienie tętnicze utrzymuje się u 25% chorych, a u 40% nawraca po 10 latach.
Przy dużych rozmiarach guza, długim czasie trwania choroby i nasilonych zaburzeniach metabolicznych, po pewnym czasie od zabiegu mogą pojawić się epizody hipoaldosteronizmu (osłabienie, tendencja do omdleń, hiponatremia, hiperkaliemia).
Leczenie chirurgiczne powinno być poprzedzone długotrwałym leczeniem spironolaktonami (1-3 miesiące, 200-400 mg dziennie) do czasu normalizacji poziomu elektrolitów i ustąpienia nadciśnienia. Razem z nimi lub zamiast nich można stosować leki moczopędne oszczędzające potas (triampur, amiloryd).
Kaptopryl nasila hipotensyjne działanie spironolaktonów w pierwotnym aldosteronizmie.
Długotrwałe podawanie spironolaktonów w pewnym stopniu aktywuje tłumiony układ renina-angiotensyna, zwłaszcza przy obustronnym rozroście, i w ten sposób zapobiega pooperacyjnemu hipoaldosteronizmowi.
Niezależnie od etiologii choroby dieta powinna zawierać ograniczoną ilość soli kuchennej oraz pokarmów bogatych w potas (ziemniaki, suszone morele, ryż, rodzynki).

Z którymi lekarzami należy się skontaktować, jeśli cierpisz na pierwotny hiperaldosteronizm:

Kardiolog

Czy coś cię dręczy? Chcesz poznać bardziej szczegółowe informacje na temat pierwotnego hiperaldosteronizmu, jego przyczyn, objawów, metod leczenia i profilaktyki, przebiegu choroby i diety po niej? A może potrzebujesz inspekcji? Możesz umówić się na wizytę u lekarza– klinika Eurolaboratorium zawsze do usług! Najlepsi lekarze zbadają Cię, zbadają objawy zewnętrzne i pomogą zidentyfikować chorobę po objawach, doradzą i udzielą niezbędnej pomocy oraz postawią diagnozę. ty też możesz wezwij lekarza do domu. Klinika Eurolaboratorium otwarte dla Ciebie przez całą dobę.

Jak skontaktować się z kliniką:
Numer telefonu naszej kliniki w Kijowie: (+38 044) 206-20-00 (wielokanałowy). Sekretarka kliniki wybierze dla Państwa dogodny dzień i godzinę wizyty u lekarza. Wskazane są nasze współrzędne i kierunki. Przyjrzyj się bardziej szczegółowo wszystkim usługom kliniki.

Hiperaldosteronizm jest zespołem spowodowanym nadmiernym wydzielaniem głównego mineralokortykoidu nadnerczy, aldosteronu.

Pierwotny hiperaldosteronizm jest zespołem klinicznym, który rozwija się w wyniku nadmiernej produkcji aldosteronu przez korę nadnerczy i objawia się nadciśnieniem tętniczym (AH) w połączeniu z hipokaliemią.

Pseudohiperaldosteronizm to grupa chorób charakteryzujących się nadciśnieniem tętniczym z zasadowicą hipokaliemiczną i niską, niestymulowaną aktywnością reninową osocza. Są one podobne do klasycznego hiperaldosteronizmu, ale różnią się od niego niskim poziomem aldosteronu w osoczu krwi.

Hiperaldosteronizm wtórny to zwiększone wytwarzanie aldosteronu przez korę nadnerczy pod wpływem bodźców niepochodzących z nadnerczy; imituje pierwotną postać choroby. Przyczyną jest nadciśnienie i stany, którym towarzyszą obrzęki (np. niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem, zespół nerczycowy).

Epidemiologia

Częstość występowania hiperaldosteronizmu wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym sięga 25%, a hipokaliemia (czyli „klasyczny” pierwotny hiperaldosteronizm) występuje jedynie u 41% badanych.

Pierwotny hiperaldosteronizm występuje zwykle między 30. a 40. rokiem życia i częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 3:1). Jedna z postaci pierwotnego hiperaldosteronizmu, hiperaldosteronizm zależny od glukokortykoidów, charakteryzuje się początkiem w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.

U dzieci w wieku przedszkolnym rozwijają się dziedziczne formy pseudohiperaldosteronizmu (zespół Liddle'a).

Wiek zachorowania i częstość występowania wtórnego hiperaldosteronizmu zależą od choroby podstawowej.

Klasyfikacja

Hiperaldosteronizm dzieli się na:

w przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu:

- pojedynczy gruczolak nadnerczy wytwarzający aldosteron (aldosteroma, zespół Conna) (65% przypadków);

- idiopatyczny hiperaldosteronizm spowodowany obustronnym rozlanym drobnoguzkowym rozrostem kory nadnerczy (30-40%);

- jednostronny przerost nadnerczy;

- hiperaldosteronizm zależny od glukokortykoidów jest rzadką chorobą rodzinną spowodowaną defektem genu 18-hydroksylazy (1-3%);

- rak wytwarzający aldosteron (0,7-1,2%);

- pseudohiperaldosteronizm:

- pseudohiperaldosteronizm typu 1 (nadmiar alternatywnych mineralokortykoidów):

choroba i zespół Itenko-Cushinga, ektopowy zespół ACTH;

gruczolak lub rak wydzielający kortykosteron; trwałość strefy płodowej kory nadnerczy; wrodzony przerost nadnerczy (niedobór 11b-hydroksylazy, 17a-hydroksylazy i 18-ol-dehydrogenazy);

- pseudohiperaldosteronizm typu 2 (upośledzony metabolizm mineralokortykoidów lub ich wiązanie z receptorami):

Wrodzony lub jatrogenny niedobór dehydrogenazy 11b-hydroksysteroidowej i/lub reduktazy 5b-steroidowej;

Oporność na leki glukokortykoidowe (GCS): (wada receptorów glukokortykoidowych z nadmiernym wydzielaniem hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i dezoksykortykosteronu);

— pseudohiperaldosteronizm typu 3 (tubulopatie):

Zespół Gitelmana (hipokalemiczna zasadowica metaboliczna, hipermagnez i hipomagnezemia, zmniejszone wydalanie wapnia); Zespół Liddle'a (rzadka choroba dziedziczna o obrazie klinicznym hiperaldosteronizmu, ale skrajnie niskim stężeniu aldosteronu we krwi; polega na zwiększonej reabsorpcji sodu w kanalikach dystalnych na skutek mutacji w genie podjednostki b amilorydu -wrażliwy kanał sodowy);

wtórny hiperaldosteronizm:

- stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS):

Organiczny wtórny hiperaldosteronizm połączony z nadciśnieniem tętniczym (zwężenie tętnicy nerkowej, guz nerki wytwarzający reninę – reninoma);

Funkcjonalny wtórny hiperaldosteronizm bez nadciśnienia (hiponatremia, hipowolemia, zespół Barttera (zwiększone wydalanie potasu z moczem, zasadowica hipokaliemiczna, hiperreninemia, hiperaldosteronizm, zasadowica metaboliczna, prawidłowe lub niskie ciśnienie krwi);

- względny wtórny hiperaldosteronizm, rozwijający się w wyniku zaburzeń metabolizmu aldosteronu (nerki, niewydolność serca, marskość wątroby, zespół nerczycowy).

Etiologia i patogeneza

Aldosteron jest głównym i najbardziej aktywnym hormonem mineralokortykoidowym wydzielanym przez strefę kłębuszkową kory nadnerczy.

Aldosteron pełni cztery ważne funkcje biologiczne:

- zwiększa wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach nerkowych;

- zwiększa wydalanie potasu;

— zwiększa wydzielanie protonów wodoru;

- działa hamująco na aparat przykłębuszkowy nerek, zmniejszając w ten sposób wydzielanie reniny.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Zwiększeniu wchłaniania zwrotnego sodu w kanalikach nerkowych towarzyszy wzrost jego poziomu we krwi. Retencja sodu przyczynia się do zatrzymywania płynów. Dodatkowo zwiększone stężenie sodu zwiększa wrażliwość komórek mięśni gładkich tętniczek na substancje wazoaktywne, m.in. na angiotensynę II, katecholamin i prostaglandyny. Wszystko to, w połączeniu z nadmiernym spożyciem soli, przyczynia się do trwałego wzrostu ciśnienia krwi (BP), zwłaszcza rozkurczowego. Zatrzymanie sodu we krwi przyczynia się do rozwoju hiperwolemii, która hamuje wytwarzanie reniny i angiotensyny II, co obserwuje się u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem. Ze względu na supresję aktywności RAAS w pierwotnym hiperaldosteronizmie, w odpowiedzi na ortostazę obserwuje się paradoksalne zmniejszenie stężenia aldosteronu we krwi.

Ustalono, że w około 60% przypadków pierwotny hiperaldosteronizm jest spowodowany gruczolakiem kory nadnerczy, który z reguły jest jednostronny, nie większy niż 3 cm (niewrażliwy na angiotensynę II i niezależny od wydzielanie ACTH).

Druga najczęstsza postać pierwotnego hiperaldosteronizmu, hiperaldosteronizm idiopatyczny, występuje w 30–40% przypadków. Już sama nazwa „idiopatyczny” sugeruje, że etiologia hiperaldosteronizmu jest niejasna. Istnieje opinia, że ​​idiopatyczny hiperaldosteronizm jest końcowym etapem ewolucji nadciśnienia samoistnego o niskiej zawartości reniny. Rozwój idiopatycznego aldosteronizmu wiąże się z obustronnym małym lub dużym przerostem guzkowym kory nadnerczy. W strefie kłębuszkowej przerostowych nadnerczy wydzielana jest nadmierna ilość aldosteronu, co prowadzi do rozwoju nadciśnienia, hipokaliemii i obniżenia poziomu reniny w osoczu. Zasadniczą różnicą między idiopatycznym hiperaldosteronizmem jest zachowana wrażliwość przerostowej strefy kłębuszkowej na stymulujący wpływ angiotensyny II. W tym przypadku powstawanie aldosteronu jest kontrolowane przez ACTH.

Rzadką postacią pierwotnego hiperaldosteronizmu jest hiperaldosteronizm połączony z obustronnym małym przerostem guzkowym kory nadnerczy; w tym przypadku przyjmowanie GCS prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi i normalizacji metabolizmu potasu. W hiperaldosteronizmie zależnym od glukokortykoidów w wyniku nierównego krzyżowania się genów 11b-hydroksylazy i syntetazy aldosteronu powstaje wadliwy enzym. Zwykle gen kodujący syntetazę aldosteronu ulega ekspresji tylko w strefie kłębuszkowej i tylko w tej strefie jest syntetyzowany aldosteron. W wyniku mutacji strefa fasciculata, której głównym regulatorem działania jest ACTH, nabywa zdolność do syntezy aldosteronu oraz dużych ilości 18-hydroksykortyzolu i 18-hydroksykortyzolu.

Nowotwór złośliwy kory nadnerczy niezwykle rzadko jest przyczyną pierwotnego aldosteronizmu.

Pseudohiperaldosteronizm

Patogeneza pseudohiperaldosteronizmu opiera się na wrodzonym niedoborze/wadzie enzymu dehydrogenazy 11b-hydroksysteroidowej, wrodzonym niedoborze P450c11 i niektórych chorobach dziedzicznych. Zespół Liddle'a jest chorobą autosomalną dominującą. Opiera się na mutacji w genie kodującym część b i/lub g kanalików sodowych wrażliwych na amiloryd w nerkach. Prowadzi to do zahamowania syntezy angiotensyny I, jej przejścia do angiotensyny II i zmniejszenia wydzielania aldosteronu.

Hiperaldosteronizm wtórny

We wtórnym hiperaldosteronizmie zwiększone wydzielanie aldosteronu jest spowodowane czynnikami pozanadnerczowymi (na przykład zwiększoną aktywnością reninową osocza – ARP). Głównym ogniwem w patogenezie wtórnego hiperaldosteronizmu jest zwiększone wydzielanie reniny przez komórki aparatu przykłębuszkowego nerek. Do najczęstszych przyczyn zwiększonego wydzielania reniny zalicza się:

- utrata sodu (ograniczenie chlorku sodu w diecie, przyjmowanie leków moczopędnych, biegunka, nefropatie powodujące utratę soli);

- zmniejszenie objętości krwi krążącej (CBV) (z utratą krwi, odwodnieniem) lub redystrybucją płynu zewnątrzkomórkowego ze zmniejszeniem objętości krwi w dużych naczyniach podczas zespołów obrzękowych (zespół nerczycowy, marskość wątroby z wodobrzuszem, zastoinowa niewydolność serca);

- ciąża prawidłowa (możliwy bardzo wysoki poziom ARP i aldosteronu, szczególnie w II i III trymestrze ciąży);

- nadmierne spożycie potasu (bezpośrednia stymulacja wydzielania aldosteronu);

- w rzadkich przypadkach - samoistne nadmierne wydzielanie reniny (z zespołem Barttera lub guzami wydzielającymi reninę).

Objawy kliniczne

Pierwotny hiperaldosteronizm

Do głównych objawów klinicznych pierwotnego hiperaldosteronizmu zalicza się:

- zespół nadciśnienia tętniczego - u prawie 100% pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem (stale podwyższone ciśnienie krwi, szczególnie rozkurczowe lub kryzysowy charakter nadciśnienia, w wyniku czego rozwija się ciężki przerost lewej komory z odpowiednimi zmianami w EKG). U 50% pacjentów obserwuje się uszkodzenie naczyń dna oka, u 20% zaburzenia widzenia;

- intensywne bóle głowy zarówno przy podwyższonym ciśnieniu krwi, jak i w wyniku przewodnienia mózgu;

— objawy hipokaliemii objawiają się zwykle zespołem zaburzeń przewodzenia nerwowo-mięśniowego i pobudliwości. W tym przypadku rozwija się osłabienie mięśni, zmęczenie, skurcze mięśni, a w ciężkich przypadkach niedowład i mioplegia. Nasilenie osłabienia mięśni jest różne – od umiarkowanego zmęczenia i znużenia do stanów pseudoparalitycznych. Osłabienie mięśni może być rozległe lub dotyczyć określonych grup mięśni, najczęściej kończyn dolnych. Najcięższym objawem miopatii hipokaliemicznej i neurotroficznej jest rabdomioliza. Przeciwnie, w hiperaldosteronizmie zależnym od glukokortykoidów obserwuje się normokaliemię;

- hipokaliemiczna zasadowica metaboliczna może objawiać się parestezją, a czasami tężyczką;

— zespół wielomoczowy jest spowodowany zmianami funkcji kanalików nerkowych w warunkach hipokaliemii; w rezultacie rozwija się wielomocz, izohypostenuria, nokturia, pojawia się uczucie pragnienia i polidypsja;

- możliwe są zaburzenia psycho-emocjonalne (zwykle obejmujące zespoły asteniczne, lękowo-depresyjne i hipochondryczno-senestopatyczne). Opierają się na braku równowagi wodno-elektrolitowej;

- upośledzona tolerancja glukozy – u około 50% pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem (w wyniku zaburzonego wydzielania insuliny przez komórki b trzustki w warunkach hipokaliemii);

- Możliwe niedociśnienie ortostatyczne i bradykardia.

Znaki te nie zawsze występują jednocześnie; Często obserwuje się skąpoobjawowy lub nawet bezobjawowy przebieg choroby.

Inne typy hiperaldosteronizmu występują niezwykle rzadko. Poniżej podano ich cechy.

Hiperaldosteronizm wtórny

We wtórnym hiperaldosteronizmie głównymi objawami klinicznymi będą objawy patologii podstawowej, a nie hiperaldosteronizm. Czasami możliwe jest nadciśnienie, hipokaliemia i zasadowica.

Pseudohiperaldosteronizm

Pseudohiperaldosteronizmowi zwykle towarzyszy nadciśnienie tętnicze, hipokaliemia i zasadowica.

Zespół Liddle'a charakteryzuje się wczesnym początkiem (w wieku od 6 miesięcy do 4-5 lat) z ciężkim odwodnieniem, hipokaliemią, postępującym nadciśnieniem, polidypsją i znacznym opóźnieniem rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka.

Pierwotny hiperaldosteronizm

W diagnostyce zespołu hiperaldosteronizmu należy wyróżnić trzy etapy.

Pierwszym etapem jest badanie przesiewowe pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w celu wykluczenia pierwotnego hiperaldosteronizmu. W takim przypadku u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należy co najmniej dwukrotnie oznaczyć poziom potasu we krwi.

Hiperaldosteronizm charakteryzuje się ciężką hipokaliemią (np.< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 mEq/l).

Druga faza— diagnostyka pierwotnego zespołu hiperaldosteronizmu obejmuje badanie stężenia hormonów: ARP i aldosteronu we krwi lub metabolitów aldosteronu w moczu dobowym (18-glukuronidu aldosteronu).

W pierwotnym hiperaldosteronizmie stwierdza się:

- niski ARP. Jednakże niska aktywność reniny może być często spowodowana przyjmowaniem leków moczopędnych i rozszerzających naczynia krwionośne, które stymulują wydzielanie reniny. Ponadto niski poziom reniny stwierdza się u 25% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i pacjentów w podeszłym wieku;

- duże stężenie aldosteronu we krwi lub zwiększone dzienne wydalanie z moczem metabolitów aldosteronu (18-glukuronidu aldosteronu). Jednak u 30% pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem poziom aldosteronu we krwi jest prawidłowy. Należy pamiętać, że stężenie aldosteronu we krwi i moczu zmniejsza się wraz z wiekiem, a także przy hiperwolemii, hipokaliemii czy zwiększonym spożyciu sodu.

Jeżeli wyniki badań budzą wątpliwości, wskazane jest wykonanie testu stymulacyjnego obciążeniem sodem na podstawie zwiększenia objętości krwi. Pacjent znajduje się w pozycji poziomej. Wprowadzenie 2 litrów izotonicznego roztworu chlorku sodu z szybkością 500 ml/h zwykle prowadzi do obniżenia poziomu aldosteronu o co najmniej 50% poziomu początkowego. Poziom aldosteronu w osoczu powyżej 5-10 ng/dl (lub 138-276 pmol/l) wskazuje na autonomiczne wydzielanie aldosteronu, tj. o pierwotnym hiperaldosteronizmie.

Trzeci etap— określenie postaci nozologicznej zespołu hiperaldosteronizmu — obejmuje:

- wykonanie badań farmakologicznych np. testu marszowego wysiłkowego, który porównuje poziom aldosteronu, reniny i potasu we krwi po nocnym odpoczynku i po 4-godzinnym spacerze (w diagnostyce różnicowej nowotworu i idiopatycznej genezie hiperaldosteronizmu) . Z aldosteromem, tj. nowotworowe podłoże hiperaldosteronizmu, zawartość aldosteronu i ARP we krwi po obciążeniu będzie niższa niż przed obciążeniem. W przypadku idiopatycznego hiperaldosteronizmu stężenie aldosteronu w tych okresach pozostanie prawie niezmienione. U osób zdrowych w odpowiedzi na wysiłek fizyczny następuje wzrost poziomu ARP i aldosteronu;

- ocena stężenia 18-hydroksykortykosteronu w osoczu. Podwyższony poziom 18-hydroksykortykosteronu jest wiarygodnym objawem pierwotnego hiperaldosteronizmu. W idiopatycznym hiperaldosteronizmie poziom 18-hydroksykortykosteronu jest prawidłowy lub nieznacznie podwyższony;

- wykrycie zwiększonego wydalania z moczem metabolitów kortyzolu (18-hydroksykortyzolu i 18-hydroksykortyzolu), charakterystycznych dla pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Diagnostyka tematyczna pozwala ustalić lokalizację i charakterystykę guzów nadnerczy, zidentyfikować przerost nadnerczy:

- Badanie USG (USG). Jest to najbardziej dostępna i bezpieczna metoda diagnostyki miejscowej. Jego czułość wynosi 92%, a podczas wykonywania ultrasonografii śródoperacyjnej - ponad 96%;

- CT i MRI nadnerczy. Czułość CT w diagnostyce gruczolaków wytwarzających aldosteron wynosi 62%, podczas gdy czułość MRI sięga 100%;

— scyntygrafia nadnerczy 131I-cholesterolem. Czułość scyntygrafii radioizotopowej nadnerczy z użyciem 131I-6-beta-jodometylo-19-norcholesterolu (NP-59) jest porównywalna z czułością CT i MRI i wynosi około 90%. Ale specyfika tej metody, m.in. przy diagnozowaniu jednostronnego rozrostu małych i dużych guzków zbliża się do 100%. Asymetryczna kumulacja radioizotopu w tkance obu nadnerczy pozwala na rozpoznanie gruczolaka wydzielającego aldosteron. W idiopatycznym hiperaldosteronizmie po podaniu NP-59 jego umiarkowany wychwyt przez oba nadnercza obserwuje się po 72-120 h. Scyntygrafia radioizotopowa pozwala na określenie lokalizacji różnych guzów nadnerczy z gruczolakiem o średnicy 0,5 cm, jak również w celu identyfikacji rozlanego lub rozlanego przerostu guzkowego obu nadnerczy w idiopatycznym hiperaldosteronizmie. Należy jednak wziąć pod uwagę, że wstępna blokada tarczycy jest obowiązkowa, ponieważ NP-59 zawiera radioaktywny jod;

— flebografia nadnerczy z selektywnym pobieraniem krwi w celu zbadania gradientu stężeń aldosteronu i reniny w osoczu na różnych poziomach łożyska żylnego. Jest to bardzo dokładna, ale inwazyjna i złożona metoda diagnostyki różnicowej pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Diagnostyka hiperaldosteronizm zależny od glukokortykoidów oparte na:

- w celu wykrycia normokalemii;

- wykrycie zwiększonego tworzenia i wydalania 18-oksokortyzolu i 18-hydroksykortyzolu w moczu;

— brak zmian w zawartości aldosteronu w teście marcowej;

- oporność na rutynowe leczenie przeciwnadciśnieniowe;

- wyniki próbnego leczenia deksametazonem (2 mg doustnie 1 raz dziennie przez 4 tygodnie) lub prednizolonem (5 mg doustnie 2 razy dziennie przez 4-6 tygodni). Skuteczność terapii (ustąpienie objawów hiperaldosteronizmu po 3-4 tygodniach) wskazuje na hiperaldosteronizm zależny od glukokortykoidów.

Diagnozę rodzinnych postaci hiperaldosteronizmu można ustalić tylko za pomocą diagnostyka genetyczna:

- rodzinna postać pierwotnego hiperaldosteronizmu typu 1 (pierwotny hiperaldosteronizm zależny od glukokortykoidów). Dziedziczenie autosomalne dominujące. Chimeryczna duplikacja genu w wyniku nierównego krzyżowania się genu hydroksylazy wargi (CYP11B1) i genu syntazy aldosteronu (CYP11B2);

- rodzinna postać pierwotnego hiperaldosteronizmu typu 2. Nie ma polimorfizmu genu receptora typu 1 dla angiotensyny II, genu MEN-1, genu syntetazy aldosteronu (GYP11B2), genu supresorowego p53 ani genu supresorowego p16.

Hiperaldosteronizm wtórny

Zespołowi wtórnego hiperaldosteronizmu towarzyszy hipokaliemia, zasadowica, wysoki poziom reniny i aldosteronu w osoczu krwi przy zachowaniu prawidłowych wartości ciśnienia krwi. Zespół ten występuje w chorobach nerek (zapalenie nerek, cystynoza, zespół Barttera, tubulopatie charakteryzujące się utratą wapnia lub magnezu, kwasica kanalików nerkowych).

Pseudohiperaldosteronizm

Najdokładniejszą diagnostykę poszczególnych postaci pseudohiperaldosteronizmu ustala się na podstawie badań genetyki molekularnej poprzez wykrycie typowych mutacji lub ustalenie charakterystycznej sekwencji aminokwasów zmienionych białek.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się pomiędzy różnymi postaciami pierwotnego i wtórnego hiperaldosteronizmu, a także pseudohiperaldosteronizmu (patrz wyżej).

Pierwotny hiperaldosteronizm

Leczenie chirurgiczne

Główną metodą leczenia chorych na aldosteroma jest leczenie chirurgiczne. Obecnie coraz częściej stosuje się laparoskopowe usunięcie zajętego nadnercza. Przed zabiegiem wymagane jest 4-tygodniowe przygotowanie, obejmujące podanie dużych dawek antagonistów aldosteronu (spironolaktonu). Terapia ta pozwala obniżyć ciśnienie krwi, normalizować poziom potasu w organizmie i pracę układu RAAS. W przypadku niewystarczającego obniżenia ciśnienia krwi na tle antagonistów aldosteronu wybiera się terapię przeciwnadciśnieniową przy użyciu leków z prawie wszystkich grup. Uważa się, że najbardziej patogenetycznie uzasadnione jest przepisywanie antagonistów wapnia, które blokują stymulujący wpływ angiotensyny II na syntezę aldosteronu poprzez blokowanie napływu wapnia do komórki. W celu skorygowania hipokaliemii stosuje się również leki moczopędne oszczędzające potas (triamteren, amiloryd); można przepisać suplementy potasu.

W przypadku podejrzenia obustronnego przerostu nadnerczy interwencja chirurgiczna jest wskazana jedynie w przypadkach, gdy ciężkiej hipokaliemii, której towarzyszą objawy kliniczne, nie można leczyć farmakologicznie spironolaktonem, triamterenem lub amilorydem. Przygotowanie przedoperacyjne ma także na celu eliminację skutków nadmiaru aldosteronu.

Na pierwotny hiperaldosteronizm w połączeniu z obustronnym małym lub dużym guzkowym przerostem kory nadnerczy wskazana jest terapia lekowa. W przypadku nieskuteczności wykonuje się obustronną całkowitą adrenalektomię, a następnie stosuje się stałą terapię zastępczą kortykosteroidami.

W przypadku idiopatycznego hiperaldosteronizmu metodą z wyboru jest leczenie zachowawcze. W celu skorygowania ciśnienia krwi i wyeliminowania hipokaliemii zaleca się stosowanie antagonistów aldosteronu, dihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego, inhibitorów ACE i leków moczopędnych oszczędzających potas. Tylko w przypadku nieskuteczności terapii farmakologicznej zaleca się skorzystanie z operacji.

W przypadku raka nadnerczy wydzielającego aldosteron wskazane jest leczenie chirurgiczne w skojarzeniu z chemioterapią (jeśli podejrzewa się przerzuty).

Przygotowanie przedoperacyjne

W ramach przygotowania przedoperacyjnego pacjentom z pierwotnym hiperaldosteronizmem przepisuje się:

- aminoglutetymid 250 mg 2-3 razy dziennie (po 8-9 godzinach i po 16-18 godzinach); w razie potrzeby można zwiększać dawkę o 250 mg/dobę co tydzień do maksymalnej dawki tolerowanej, jednak nie więcej niż 1000-1500 mg/dobę przez 4 tygodnie. (leczenie przeprowadza się pod kontrolą ciśnienia krwi, klinicznych badań krwi, hormonów tarczycy, poziomu kortyzolu w codziennym moczu przynajmniej raz na 10-14 dni) lub

— spironolakton doustnie 50-100 mg 2-4 razy dziennie przez 2 tygodnie. (po osiągnięciu efektu można zmniejszyć dawkę do 50 mg 2-4 razy dziennie, w tej dawce leki przyjmuje się przez kolejne 2 tygodnie). W przypadku wystąpienia działań niepożądanych spironolaktonu możliwa jest terapia skojarzona z mniejszymi dawkami spironolaktonu i lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas:

— spironolakton doustnie 25-50 mg 2 razy/dobę przez 4 tygodnie. + + amiloryd doustnie 5-20 mg raz dziennie, 4 tygodnie. lub triamteren doustnie 50-100 mg 1-2 razy dziennie, 4 tygodnie. Jeżeli podczas stosowania spironolaktonu i aminoglutetymidu utrzymuje się podwyższone ciśnienie krwi, do leczenia włącza się leki hipotensyjne, przede wszystkim blokery kanałów wapniowych: amlodypinę doustnie 5-10 mg 1-2 razy dziennie, 4 tygodnie lub werapamil doustnie 40-80 mg 3-4 razy /dzień, 4 tygodnie lub diltiazem doustnie 60-180 mg 1-2 razy dziennie, 4 tygodnie lub nifedypina doustnie 10-20 mg 2-4 razy dziennie, 4 tygodnie lub felodypina doustnie 5-10 mg 1-2 razy/dzień, 4 tygodnie. Kaptopril doustnie 12,5-25 mg 3 razy dziennie, 4 tygodnie lub peryndopryl 2-8 mg doustnie 1 raz dziennie przez 4 tygodnie lub ramipril doustnie 1,25-5 mg 1 raz dziennie przez 4 tygodnie lub trandolapril doustnie 0,5- 4 mg raz dziennie przez 4 tygodnie lub fozynopryl doustnie 10-20 mg raz dziennie przez 4 tygodnie lub chinapryl doustnie 2,5-40 mg raz dziennie przez 4 tygodnie lub enalapril doustnie 2,5-10 mg 2 razy dziennie przez 4 tygodnie tygodnie.

W przypadku niedostatecznej stabilizacji ciśnienia krwi można włączyć leki hipotensyjne innych klas (wskazane jest wspólne prowadzenie pacjenta z kardiologiem).

Terapia w okresie pooperacyjnym

Terapia zastępcza w okresie pooperacyjnym obejmuje: hydrokortyzon domięśniowo 25-50 mg co 4-6 godzin, 2-3 dni, ze stopniową redukcją dawki przez kilka dni, aż do całkowitego odstawienia leku przy braku objawów niewydolności nadnerczy.

Terapia ciągła w przypadku braku konieczności lub gdy leczenie chirurgiczne nie jest możliwe

W celu trwałego leczenia idiopatycznego hiperaldosteronizmu oraz w przypadku braku możliwości chirurgicznego leczenia gruczolaka lub raka nadnercza przepisuje się:

- aminoglutetymid 250 mg 2-3 razy dziennie (po 8-9 godzinach i po 16-18 godzinach); w razie potrzeby można zwiększać dawkę o 250 mg/dobę co tydzień do dawki maksymalnej tolerowanej, jednak nie więcej niż 1000-2500 mg/dobę, stale (leczenie prowadzone jest pod kontrolą ciśnienia krwi, klinicznego badania krwi , hormony tarczycy, poziom kortyzolu w dobowym moczu przynajmniej raz na 10-14 dni) lub

— spironolakton doustnie 50 mg 2 razy dziennie, w sposób ciągły (leczenie prowadzi się pod kontrolą stężenia potasu we krwi co 2 tygodnie; zaleca się przepisanie minimalnych skutecznych dawek leków). Aby zapobiec skutkom ubocznym spironolaktonu, możliwa jest terapia skojarzona z mniejszymi dawkami spironolaktonu i lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas:

- spironolakton doustnie 25-50 mg 1-2 razy dziennie, stale (leczenie prowadzi się pod kontrolą poziomu potasu we krwi co 2 tygodnie) + amiloryd doustnie 5-20 mg 1 raz dziennie, stale lub triamteren 50 -100 mg doustnie 1-2 razy dziennie, stale. W przypadku ciężkiej hipokaliemii do terapii włącza się preparaty potasu: chlorek potasu doustnie 40-100 mEq/dobę (w przeliczeniu na potas), aż do normalizacji stężenia potasu (poziom potasu we krwi oznacza się co 2-3 dni) lub cytrynian/wodorowęglan potasu doustnie 40-100 mEq/dzień (w przeliczeniu na potas), do czasu normalizacji stężenia potasu (oznaczanie stężenia potasu we krwi co 2-3 dni).

Po normalizacji poziomu potasu we krwi zmniejsza się dawkę potasu: chlorek potasu doustnie 16-24 mEq/dobę (w przeliczeniu na potas), długoterminowo, pod kontrolą poziomu potasu we krwi, lub cytrynian/wodorowęglan potasu doustnie 16-24 mEq/dzień (w przeliczeniu na potas) w przeliczeniu na potas), długoterminowo, pod kontrolą stężenia potasu we krwi.

Terapia GCS w postaciach hiperaldosteronizmu zależnych od glukokortykoidów

Postać hiperaldosteronizmu zależna od glukokortykoidów nie wymaga interwencji chirurgicznej. Leczenie takich pacjentów deksametazonem całkowicie normalizuje ciśnienie krwi po 3-4 tygodniach i eliminuje zaburzenia hormonalne i metaboliczne (hipokaliemia, hiperaldosteronizm, hiporeninemia). Wybierz minimalną dawkę GCS, podczas której ciśnienie krwi będzie utrzymywać się w granicach normy: deksametazon doustnie 2 mg 1 raz dziennie w sposób ciągły lub prednizolon doustnie 5 mg 2 razy dziennie w sposób ciągły.

Pseudohiperaldosteronizm

W leczeniu pseudohiperaldosteronizmu stosuje się małe dawki deksametazonu, które eliminują wszystkie objawy hipermineraldosteronizmu. Przyjmowanie amilorydu lub spironolaktonu koryguje również zaburzenia elektrolitowe i nadciśnienie.

Lekiem z wyboru w leczeniu pacjentów z zespołem Liddle'a jest triamteren: doustnie 50-100 mg 1-2 razy dziennie, w sposób ciągły.

Jednak obecnie jedyną radykalną metodą leczenia pacjentów z zespołem Liddle'a jest przeszczep nerki.

Hiperaldosteronizm wtórny

Leczenie wtórnego hiperaldosteronizmu zależy każdorazowo od konkretnej choroby (leczenie przewlekłej niewydolności serca, kompensacja marskości wątroby itp.).

Ocena skuteczności leczenia

Kryteriami skuteczności leczenia są: normalizacja poziomu ciśnienia krwi, stężenia potasu we krwi, wyniki testów wysiłkowych (np. testów marszowych), osiągnięcie odpowiedniego do wieku poziomu reniny i aldosteronu oraz brak cech wznowy nowotworu według do miejscowych metod diagnostycznych.

Powikłania i skutki uboczne leczenia

Przedawkowanie leków blokujących biosyntezę steroidów w nadnerczach może prowadzić do rozwoju niewydolności nadnerczy.

Błędy i nieuzasadnione przypisania

Stosowanie antagonistów aldosteronu zmniejsza nasilenie objawów klinicznych hiperaldosteronizmu, jednak ich działanie utrzymuje się jedynie w okresie leczenia i krótki czas po jego zakończeniu.

Niestety, duże dawki leków powodują działanie antyandrogenne (impotencja i ginekomastia u mężczyzn, zmniejszenie libido, mastopatia, nieregularne miesiączki u kobiet). Aby zmniejszyć skutki uboczne spironolaktonu, można stosować małe dawki leków w połączeniu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas. Przedawkowanie spironolaktonu obarczone jest nie tylko szybkim wystąpieniem działań niepożądanych, ale także hiperkaliemią.

Prognoza

Leczenie chirurgiczne pozwala na wyzdrowienie w 50-60% przypadków ze stwierdzonym gruczolakiem nadnerczy wytwarzającym aldosteron.

W przypadku hiperaldosteronizmu spowodowanego pojedynczym gruczolakiem na tle rozlanego lub rozlanego przerostu guzkowego kory nadnerczy z reguły nie można osiągnąć całkowitego wyzdrowienia. Aby uzyskać i utrzymać remisję, konieczna jest w takich przypadkach niemal ciągła terapia spironolaktonem, a u części chorych także inhibitorami steroidogenezy.

Podobne leczenie jest wymagane u pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu (jednostronnej adrenalektomii) z powodu hiperaldosteronizmu spowodowanego obustronnym rozlanym lub rozlanym guzkowym przerostem kory mózgowej.

Literatura

1. Endokrynologia / wyd. prof. P.N. Bodnar. - Winnica: Nova Kniga, 2007. - 344 s.

2. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Diagnostyka różnicowa i leczenie chorób endokrynologicznych: Przewodnik. - M.: Medycyna, 2002. - s. 653-668.

3. Bornstein S.R., Stratakis K.A., Krousos J.P. Guzy kory nadnerczy: współczesne poglądy na temat etiologii, patogenezy, diagnostyki i leczenia // International Journal of Medical Practice. - 2000. - nr 11. - s. 30-43.

4. Bochkov N.P., Zakharov A.F., Iwanow V.I. Genetyka medyczna. - M., 1984.

5. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov V.S. Diagnostyka i leczenie mineralkortyzolizmu // Klin. Miód. - 2000. - nr 11. - s. 4-8.

6. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov V.S. Klasyfikacja, etiologia i patogeneza zespołu mineralokortykozy // Klin. Miód. - 2000. - nr 10. - s. 4-7.

7. Dedov I.I., Balabolkin M.I., Marova E.M. i inne Choroby układu hormonalnego: Poradnik dla lekarzy / wyd. akad. RAMY I.I. Dedova. - M.: Medycyna, 2000. - s. 353-358.

8. Kalinin A.P., Tishenina R.S., Bogatyrev O.P. i inne.Testy kliniczne i biochemiczne w badaniu odległych wyników leczenia chirurgicznego pierwotnego hiperaldosteronizmu i guza chromochłonnego. - M.: MONIKI, 2000.

9. Pavlenko A.K., Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Diagnostyka pierwotnego hiperaldosteronizmu // Problemy endokrynologii. - 2001. - T. 47(2). — ok. 15-25.

10. Szczetinin V.V., Maistrenko N.A., Egiev V.N. Nowotwory nadnerczy / Wyd. V.D. Fiodorow. — M.: Med. praktyka, 2002.

Komórki narządów wydzielania wewnętrznego wydzielają do krwi różne substancje biologicznie czynne (hormony). Zarówno patologia gruczołów, jak i czynniki ogólnoustrojowe mogą zakłócać normalne stężenie tych substancji w osoczu. Jeśli problem jest spowodowany patologią tkanek nieendokrynnych, wówczas chorobę uważa się za wtórną.

Jedną z najczęstszych chorób jest wtórny hiperaldosteronizm. Choroba charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem hormonu, ale nie jest związana z patologią tkanek wydzielania wewnętrznego.

Co to jest hiperaldosteronizm wtórny

Jest to stan nadmiernej produkcji mineralokortykoidów przez korę nadnerczy w wyniku aktywacji układu renina-angiotensyna.

Zwykle aldosteron bierze udział w regulacji składu osocza krwi, poziomu ciśnienia krwi i objętości krwi krążącej. Ten mineralokortykoid ma zdolność zwiększania wydalania potasu z moczem, zatrzymywania sodu w organizmie, zwiększania objętości osocza i wartości ciśnienia krwi.

Hormon uwalniany jest pod wpływem impulsów układu renina-angiotensyna. Ten złożony kompleks regulacyjny utrzymuje prawidłowe ciśnienie krwi. U zdrowej osoby odczyty rozkurczowe wynoszą 60–90 mm Hg. Art. i skurczowe – 90–140 mm Hg. Sztuka.

Funkcjonowanie układu renina-angiotensyna jest upośledzone w chorobach układu krążenia, nerek i wątroby. To właśnie te choroby mogą powodować wtórny hiperaldosteronizm.

Przyczyny i mechanizmy rozwoju chorób

W większości przypadków choroba jest spowodowana:

• choroba hipertoniczna;
• Przewlekła niewydolność serca;
• marskość wątroby;
• przewlekłe zapalenie nerek;
• ciąża.

Każde zakłócenie przepływu tętniczego do nerek jest odbierane przez organizm jako sygnał odwodnienia lub utraty krwi. Następnie aktywowane są mechanizmy ochronne – aktywowana jest renina we krwi i rozpoczyna się produkcja aldosteronu. Hormon pomaga w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia krwi i objętości krążącej krwi. Działanie to może być faktycznie konieczne w przypadku utraty krwi. Ale jeśli mikrokrążenie jest zaburzone z innych powodów, wówczas hiperaldosteronizm jest patologiczny.

Co może zakłócać przepływ krwi tętniczej do tkanki nerkowej? Zwężenie lub zakrzepica naczyń krwionośnych, ciężkie stwardnienie nerek, trudna czynność serca.

Nadciśnienie często łączy się ze zwiększoną produkcją reniny. Cechę tę można uznać za przyczynę podwyższonego ciśnienia krwi i zwiększonego wydzielania aldosteronu. Ponadto nadciśnienie często łączy się z miażdżycą. Jeśli blaszki cholesterolowe odłożą się w jednej lub obu tętnicach nerkowych, przepływ krwi do nefronów jest zmniejszony. Aktywuje to układ renina-angiotensyna i zwiększa syntezę mineralokortykoidów.

W czasie ciąży wzrasta poziom żeńskich hormonów płciowych we krwi. Wpływają na stężenie prekursorów reniny i aktywują układ renina-angiotensyna. Zmiany te zwiększają aktywność kory nadnerczy.

Sam obrzęk wywołuje hiperaldosteronizm. Jeśli płyn dostanie się do przestrzeni międzykomórkowej, wówczas objętość krążącej krwi maleje. Aktywuje to receptory w przedsionku i sprzyja uruchomieniu układu renina-angiotensyna. Pojawienie się nadmiaru aldosteronu w tym przypadku prowadzi do pogorszenia sytuacji: płyn zostaje zatrzymany w organizmie, postępuje zespół obrzękowy.

Wtórny hiperaldosteronizm jest czasami spowodowany słabą zdolnością nerek do zatrzymywania sodu w organizmie. Stan ten nazywany jest zespołem barterowym. Choroba ma niezwykle ciężki przebieg ze względu na nadmiernie wysoki poziom potasu we krwi. U pacjentów rozwijają się zaburzenia tkanki nerwowej, mięśni, przewodu pokarmowego, serca i naczyń krwionośnych.

Wiele leków zaburza układ renina-angiotensyna i aktywuje produkcję aldosteronu. Na przykład złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierają estrogeny i powodują podobną reakcję w organizmie.

Środki przeczyszczające, moczopędne i suplementy potasu zwiększają syntezę aldosteronu. Produkty te należy stosować ostrożnie i wyłącznie po konsultacji z lekarzem.

Diagnostyka

Hiperaldosteronizm wtórny ma charakter kompensacyjny. Zwykle nie ma wyraźnych objawów tego stanu. Pacjenci zgłaszają skargi na stan zdrowia związane z diagnozą główną (zapalenie nerek, marskość wątroby, nadciśnienie itp.)

Zespół barterowy różni się od innych postaci żywym obrazem klinicznym. Już od dzieciństwa obserwuje się miopatie, drgawki i nadmierne oddawanie moczu. Często dziecko pozostaje w tyle za rówieśnikami w rozwoju.

Aby zdiagnozować wtórny hiperaldosteronizm, wykonuje się badania krwi i moczu. W osoczu oznacza się stężenie reniny, aldosteronu i elektrolitów.

Jeśli poziom reniny i aldosteronu jest wysoki, a poziom potasu we krwi jest obniżony, wówczas pacjent prawdopodobnie cierpi na wtórny hiperaldosteronizm.

Rozpoznanie zespołu barterowego jest nieco bardziej skomplikowane. Informacje na temat dziedziczności są starannie zbierane od pacjenta. Rodzinny charakter choroby przemawia na korzyść zespołu. Następnie zaleca się wykonanie biopsji nakłuciowej nerek. Ta złożona procedura pozwala na pobranie tkanki narządów do analizy bez konieczności operacji jamy brzusznej. W substancji nerki pod mikroskopem histolog może wykryć przerost aparatu przykłębuszkowego nerki.

Leczenie choroby

Wtórne zmiany w wydzielaniu hormonów wymagają leczenia choroby podstawowej. W przypadku nadciśnienia konieczna jest korekta ciśnienia krwi, w przypadku zespołu obrzękowego konieczne jest usunięcie nadmiaru płynu z organizmu, a w przypadku marskości wątroby konieczne jest pobudzenie pracy hepatocytów. Leczenie wtórnego hiperaldosteronizmu podczas ciąży nie jest wymagane.

W celu skorygowania zaburzeń elektrolitowych spowodowanych nadmierną produkcją mineralokortykoidów zaleca się długotrwałe stosowanie spironolaktonu. Tabletki przyjmowane są pod stałą kontrolą lekarską. Kilka razy w roku pacjent musi odwiedzać terapeutę i przyjmować skierowania na badania. Badania muszą obejmować potas i sód w osoczu, reninę we krwi i aldosteron. Ważne jest również wykonanie elektrokardiogramu. Chorobie nie towarzyszą zmiany w korze nadnerczy. Dlatego nie jest konieczna diagnostyka ultrasonograficzna, angiografia czy tomografia komputerowa.

(1 oceny, średnia: 5,00 z 5)