Miyastenik kriz acil bakım algoritması. Bilim ve eğitimin modern sorunları

Bilgi postası

MYASTENİASTA AKUT DURUMLARIN TEDAVİSİ

Myastenia gravis hastalığının belirli dönemlerinde “kriz” adı verilen yaşamsal fonksiyonlarda ani bozulmalar meydana gelebilir. Bu durumlar miyastenia gravisli hastaların %10-15'inde görülür. Miyastenik ve kolinerjik krizler var. Ayırılmasındaki mevcut teşhis zorlukları, çoğu zaman paralel olarak karışık bir kriz şeklinde gelişmesinden kaynaklanmaktadır. Miyastenik ve kolinerjik krizlerin klinik tablolarının benzerliğine rağmen, gelişimlerinin patogenetik mekanizmaları farklıdır ve buna göre bu durumların tedavisi farklı yaklaşımlar gerektirir.

Myastenia gravis'te krizleri ayırt etme kriterleri

Miyastenia gravisteki krizlerin farklılaştırılması, yeterli dozun uygulanmasıyla testin etkinliğinin değerlendirilmesine dayanır. Kalimina-forte veya proserina.

Şu tarihte: miyastenik kriz test pozitif olup, verilerimize göre hastaların %12'sinde motor kusurun tam telafisi, %88'inde eksik telafi gözlenmektedir.

Kolinerjik kriz sırasında test negatif çıkar ancak hastaların %13'ünde kısmi telafi gözlenebilir. Çoğu zaman (vakaların% 80'inde) krizin karışık doğasında kısmi tazminat gözlenir ve vakaların% 20'sinde eksik tazminat gözlenir.

    Miyastenik kriz

    Miyastenik kriz, miyastenili hastalarda aniden gelişen kritik bir durumdur; bu, sürecin doğasında yalnızca niceliksel değil aynı zamanda niteliksel bir değişikliği de gösterir. Krizin patogenezi, kompleman aracılı yıkım nedeniyle sadece postsinaptik membranın kolinerjik reseptörlerinin yoğunluğundaki azalmayla değil, aynı zamanda bir değişiklikle de ilişkilidir. işlevsel durum kalan reseptörler ve iyon kanalları.

    Şiddetli genelleştirilmiş miyastenik krizler ortaya çıkıyor değişen dereceler Bilinç depresyonu, şiddetli ampuler bozukluklar, artan solunum yetmezliği, şiddetli halsizlik iskelet kasları. Solunum bozuklukları saatler, bazen dakikalar içinde istikrarlı bir şekilde ilerler. İlk başta, yardımcı kasların dahil edilmesiyle nefes alma sıklaşır, sığlaşır, sonra nadir, aralıklı hale gelir. Daha sonra yüz hiperemisi ile hipoksi fenomeni gelişir ve bunu siyanoz takip eder. Kaygı ve heyecan ortaya çıkıyor. Motor huzursuzluğu gelişir, ardından nefes almanın tamamen durması, kafa karışıklığı ve bilinç kaybı olur. Kriz anında kardiyovasküler aktivitenin bozulması, kalp atış hızının dakikada 150-180'e çıkması ve kan basıncının 200 mm'ye yükselmesiyle ifade edilir. rt. Sanat. Daha sonra basınç düşer, nabız önce gerginleşir, sonra aritmik, seyrek, ipliksi hale gelir. Otonomik semptomlar yoğunlaşır – tükürük akması, terleme. Aşırı şiddette bilinç kaybı istemsiz idrara çıkma ve dışkılama eşlik eder. Şiddetli genelleştirilmiş miyastenik krizlerde, dengesiz piramidal semptomların (tendon reflekslerinde simetrik artış, patolojik ayak işaretlerinin ortaya çıkması) ortaya çıkmasıyla hipoksik ensefalopati gelişir. Gözlemlerimize göre piramidal belirtiler devam ediyor uzun zaman Kriz yatıştıktan sonra.

    Kolinerjik kriz

    Kolinerjik kriz, antikolinesteraz ilaçlarının aşırı dozuna bağlı olarak nikotinik ve muskarinik kolinerjik reseptörlerin aşırı aktivasyonundan kaynaklanan, özel bir gelişim mekanizmasına sahip bir durumdur. Bu tür bir krizle birlikte, genel kas zayıflığının gelişmesiyle birlikte, bir dizi yan kolinerjik etki oluşur. Motorun temelinde ve otonomik bozukluklar Kolinerjik bir kriz sırasında, postsinaptik membranın hiperpolarizasyonu ve kolinerjik reseptörlerin duyarsızlaşması meydana gelir; bu, belirgin bir asetilkolinesteraz blokajı ve bunun sonucunda postsinaptik membranın kolinerjik reseptörlerine aşırı asetilkolin tedariki ile ilişkilidir.

    Kolinerjik krizler oldukça nadirdir (hastaların %3'ünde) ve miyastenik krizlerden daha yavaş gelişir. Her durumda, bunların oluşumu aşırı dozda antikolinesteraz ilaçlarıyla ilişkilidir. Bir veya birkaç gün içinde hastanın durumu kötüleşir, halsizlik ve yorgunluk artar, hasta antikolinesteraz ilaçlarının dozları arasındaki önceki aralığı koruyamaz, bireysel işaretler kolinerjik zehirlenme, daha sonra antikolinesteraz ilaçlarının bir sonraki enjeksiyonundan veya enteral uygulanmasından sonra (etkilerinin zirvesinde - genellikle 30-40 dakika sonra), miyastenik bozuklukları simüle eden bir kriz tablosu gelişir. Kolinerjik krizin ayırıcı tanısının zorluğu, tüm vakalarda miyastenik krizde de gözlenen, ampuler ve solunum bozuklukları ile birlikte genel kas zayıflığının bulunmasıdır. Tıbbi geçmişe göre çeşitli kolinerjik belirtilerin ve kronik kolinerjik zehirlenme belirtilerinin varlığı tanıya yardımcı olur. Kolinerjik krizin tanısı, antikolinesteraz ilaçlarının olağan veya artan dozuna yanıt olarak kas gücünde paradoksal bir azalmaya (fiziksel eforla önceden provokasyon olmadan) dayanmaktadır.

    Karışık kriz

    Karma tip krizlere çoğunlukla klinik uygulamada rastlanır. Tanı koymanın zorluğu yukarıda anlatılan miyastenik ve kolinerjik krizlerin tüm klinik özelliklerini birleştirmesinde yatmaktadır. Bu, miyastenia gravisli hastalardaki en ciddi yaşamsal bozukluk türüdür. Literatürde birleşik bir kriz, altında yatan zıt etki mekanizmaları nedeniyle “kırılgan” olarak adlandırılmaktadır. Bir yandan hastanın antikolinesteraz ilaçlarını hemen alması gerekiyor, diğer yandan bu ilaçları tolere edemiyor ve alırken durumu kötüleşiyor. Karma krizdeki hastaların durumlarının kapsamlı bir analizi, bunların %25'inin daha önce miyastenik ve kolinerjik krizler geçirdiğini gösterdi. Üstelik bu hastaların yarısında krizin doğası miyastenik, diğer yarısında ise kolinerjikti.

    Karma krizlerin habercisi, yukarıda açıklanan kronik kolinerjik zehirlenmenin gizli veya açık belirtileridir. Karma krizlerin klinik seyrinde iki aşama ayırt edilir: birincisi - miyastenik - bulber ve solunum bozukluklarının kötüleşmesi, hareket bozukluklarının genelleşmesi ve antikolinesteraz ilaçlarının alınmasına yeterli yanıt verilmesiyle kendini gösterir; ikincisi - kolinerjik - kolinerjik krizin klinik belirtileriyle karakterizedir.

    Karışık bir kriz sırasında hareket bozukluklarının dağılımının özelliği, kraniobulber ve solunum kasları kol ve bacaklardaki kas gücü biraz azalabilir. Ayrıca antikolinesteraz ilaçları alırken farklı kas gruplarındaki motor bozuklukların eşit olmayan şekilde geri döndürülebilirliğine dikkat çekilmektedir. Bu nedenle, Kalimina-Forte veya Prozerin'in uygulanması, gövde lokalizasyonundaki motor bozuklukları önemli ölçüde azaltabilir ve kraniobulbar ve solunum kaslarının durumu üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktur. Klinik deneyim, antikolinesteraz ilaçlarının terapötik ve toksik dozu arasındaki eşiğin önemli ölçüde azaldığı, ağırlıklı olarak kraniobulber myastenia gravis formuna sahip hastalarda kolinerjik ve karışık krizlerin geliştiğini göstermektedir. Bu durumların ayırıcı tanısı, karışık bir krizin ilk aşamasını tanımlamamıza ve ayrıca antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasının etkinliğinin klinik ve elektrofizyolojik değerlendirmesine olanak tanıyan kapsamlı bir klinik analize dayanmaktadır. Çoğu zaman bu tür krizlere yol açar ölümcül sonuç miyastenia gravisli hastalarda.

Krizlerin tedavisi

Modern kavramlara göre, miyastenia gravisteki krizlerin gelişiminin patofizyolojik mekanizmaları aşağıdakilerle ilişkilidir: Çeşitli seçenekler otoimmün hasarlarından dolayı kolinerjik reseptörlerin yoğunluğunda ve fonksiyonel durumunda değişiklikler. Buna göre krizlerin tedavisi, nöromüsküler iletim bozukluklarını telafi etmeye ve bağışıklık bozukluklarını düzeltmeye yönelik olmalıdır.

Yapay pulmoner ventilasyon (ALV).

Krizlerin ilk adım olarak gelişmesi, zorla nefes alma yoluyla yeterli nefes almanın sağlanması ihtiyacını varsayar. Havalandırma

her birinde özel durum Hastanın mekanik ventilasyona nakledilmesi konusuna klinik veriler (bozulmuş ritim ve solunum derinliği, siyanoz, ajitasyon, bilinç kaybı, yardımcı kasların solunuma katılımı, gözbebeği boyutunda değişiklikler, solunuma yanıt eksikliği) temelinde karar verilir. antikolinesteraz ilaçlarının vb. uygulanması) yanı sıra kanın gaz bileşimini, hemoglobin oksijen doygunluğunu, asit-baz durumunu (ABS) vb. yansıtan objektif göstergeler (RR - 1 dakikada 40'ın üzerinde, VC 15'ten az ml/kg, PaO2 60 mm Hg'nin altında, PaCO2 60 mm Hg'nin üzerinde, pH yaklaşık 7,2, HbO2 %70-80'in altında.

Sorunlardan biri de hastanın solunum cihazına uyum sağlamasıdır çünkü Hastanın solunum döngüleri ile solunum cihazı arasındaki uyumsuzluk, durumunun kötüleşmesine neden olabilir. Hastanın spontan solunumu ile solunum cihazının solunum döngülerini senkronize etmek veya senkronizasyon mümkün değilse hastanın nefesini baskılamak için belirli eylemlerin yapılması önerilir:

    1)% 120-150'de orta dereceli hiperventilasyonun arka planına karşı, bireysel havalandırma parametreleri seçimi yapılır: minimum inspiratuar hacim (MVV), tidal hacim (TI), RR, optimal inhalasyon ve ekshalasyon süreleri oranları, şişirme hızı gaz karışımı, inhalasyon ve ekshalasyon sırasındaki basınç. Hastanın ve cihazın solunum döngüleri tamamen çakışırsa senkronizasyonun sağlandığı kabul edilir;

    2) aktivitenin ilaçla baskılanması solunum merkezi narkotik analjeziklerin (morfin vb.) intravenöz uygulanmasının yanı sıra enine kasları gevşeten sodyum hidroksibutiratın (40-50 mg/kg) uygulanmasıyla.

Kendi deneyimimiz ve literatürdeki mevcut verilerimiz, kolinerjik ve karışık krizlerin durdurulması için bazen mekanik ventilasyon uygulanmasının ve hastayı 16-24 saat antikolinesteraz ilaçlarından mahrum bırakmanın yeterli olduğunu göstermektedir. Bu bağlamda, mekanik ventilasyon başlangıçta bir endotrakeal tüp aracılığıyla yapılabilir ve yalnızca 3 ila 4 gün veya daha uzun süren uzun süreli solunum sorunları durumunda, trakeal yatak yarası gelişme riski nedeniyle trakeostomi endikedir. Akciğerlerin yapay havalandırılması döneminde antikolinesteraz ilaçlarının uygulanması tamamen hariç tutulur, araya giren hastalıkların yoğun tedavisi ve miyastenia gravis'in patogenetik tedavisi gerçekleştirilir. Mekanik ventilasyonun başlamasından 16 - 24 saat sonra, kolinerjik veya karışık krizlerin klinik özelliklerinin ortadan kalkması koşuluyla Kalimina-Forte veya Proserin uygulanarak test yapılmalıdır. Şu tarihte: olumlu tepki Kalimina-Forte veya Proserin uygulamak için mekanik ventilasyona ara verilebilir ve yeterli solunumun mümkün olduğundan emin olunduktan sonra hasta oral antikolinesteraz ilaçlarına aktarılabilir. Antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasına pozitif bir reaksiyonun yokluğunda, mekanik ventilasyona devam etmek ve testi her 24-36 saatte bir Kalimina-Forte veya Proserin uygulamasıyla tekrarlamak gerekir.

Mekanik ventilasyonun gerçekleştirilmesi, solunum cihazlarının çalışmasının dikkatli bir şekilde izlenmesini gerektirir; Özel bakım hastalar için olası komplikasyonları önleyecek önlemlerin zamanında uygulanması. Mekanik ventilasyonun gerçekleştirilmesi için temel gereksinimler şunlardır:

    1) ülkeler arası yeteneğin sağlanması solunum sistemi(endotrakeal tüpün konumunun izlenmesi, trakeobronşiyal ağacın içeriğinin zamanında aspirasyonu, mukolitiklerin solunması, antibakteriyel ilaçlar, titreşim masajı göğüs);

    2) DO, tepe inspiratuar ve ekspiratuar basınçlar, MOV, CBS, kan gazı bileşiminin periyodik olarak izlenmesi. Belirtilen parametrelerden sapmaları bildiren cihazları kullanarak kontrolün izlenmesi özellikle önemlidir;

    3) dolaşım fonksiyonunun ana göstergelerinin (kan basıncı, merkezi venöz basınç, kardiyak çıkışı, toplam çevresel direnç);

    4) akciğer ventilasyonunun (oskültasyon, radyografi) düzgünlüğünün sistematik olarak izlenmesi, gerekirse akciğerlerin manuel olarak "şişirilmesi";

    5) vücut sıcaklığının düzenli olarak kaydedilmesi, diürez ve sıvı dengesinin izlenmesi;

    6) uzun süreli mekanik ventilasyon için - rasyonel parenteral veya tüple beslenme, bağırsak aktivitesinin kontrolü, idrar yolu enfeksiyonlarının, yatak yaralarının önlenmesi;

    7) endotrakeal veya trakeostomi tüpünün solunum yolunda uzun süre kalmasıyla ilişkili komplikasyonların önlenmesi (larenjit, trakeobronşit, yatak yaraları, erozif kanama);

    8) spontan solunumun yeterliliğini gösteren ana göstergelerin (siyanoz, taşipne, taşikardi, kas tonusunun korunması, yeterli DO - en az 300 ml - ve MOV, PaO2 yokluğu) dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi ile hastanın spontan solunuma zamanında aktarılması % 50 oksijen içeren bir karışımı solurken 80 mm Hg'den fazla, hastanın en az 20 cm su içeren bir inspiratuar vakum oluşturma yeteneği, bilincin tamamen yenilenmesi).

Plazmaferez

En etkili terapötik önlem miyastenik ve kolinerjik krizlerin gelişmesiyle birlikte değişim plazmaferezi yapılır. Plazmaferez yöntemi, ulnar veya merkezi damarlardan birinden kan toplanması, ardından santrifüj edilmesi, oluşan elemanların ayrılması ve plazmanın donör veya yapay plazma ile değiştirilmesine dayanır. Bu prosedür, hastaların durumunda hızlı (bazen birkaç saat içinde) iyileşmeye yol açar. Plazmayı birkaç günde veya gün aşırı tekrar çıkarmak mümkündür.

Hastanın muayenesi şunları içermelidir:

    1) hayati fonksiyonların durumunun değerlendirilmesi

    2) tam klinik kan testi (trombositler, hematokrit dahil)

    3) kan grubu ve Rh faktörünün belirlenmesi

    4) RV, HIV taşıyıcılığı, Avustralya antijeni;

    5) toplam protein, protein fraksiyonları;

    6) periferik ve venöz kan pıhtılaşmasının ana göstergeleri;

    7) klinik idrar analizi.

Premedikasyon endikasyonlara göre reçete edilir ve analjezikler ve antihistaminikler içerir.

Endikasyonlara bağlı olarak santrifüj plazmaferez (manuel veya donanım), filtrasyon (donanım), plazma sorpsiyonu ile birlikte plazmaferez kullanılır.

Operasyon, durumu kritik olan hastaların yönetimi, izleme ve tedavi ekipmanlarının, uygun ilaçların ve infüzyon ortamlarının mevcudiyeti ve operasyon kabiliyetine uygun olarak donatılmış ve donatılmış bir ameliyathane veya yoğun bakım koğuşunda gerçekleştirilir. kardiyopulmoner resüsitasyon.

Ayrık plazmaferez ile kan örneklemesi ve plazma ayrımı ayrı ayrı gerçekleştirilir, bunun için kan büyük bir "Gemacon 500/300" torbasına alınır ve hemen ardından 15 dakika boyunca bir santrifüjde santrifüj edilir. Manuel bir plazma ekstraktörü kullanılarak plazma küçük bir "Gemakon" torbasına aktarılır. Büyük kese içinde kalan hücre kütlesi, izotonik bir kan ikamesi içinde yeniden süspanse edilir ve hastaya yeniden verilir. Hücre süspansiyonunun reinfüzyonundan sonra kan tekrar yeni bir “Gemakon 500/300” içerisine alınarak santrifüj edilir. yeni doz plazma ayrımı ve kırmızı kan hücresi reinfüzyonu ile kan. Bu yöntemle hastadan alınan toplam plazma dozu 500-1500 ml'dir. Operasyonların sıklığı hastanın durumunun özelliklerine göre belirlenir.

Donanım plazmaferezi, tek kullanımlık hat sistemi ile sürekli kan fraksiyonlayıcılarında gerçekleştirilir. Ekstrakorporeal cerrahinin hazırlanması ve uygulanması bu tip cihazlara ait talimatlara uygun olarak gerçekleştirilir.

Şiddetli miyastenik ve kolinerjik krizlerde, şiddetlibulber bozuklukları ve diğer bozuklukları olan hastalarda plazma değişiminin gerçekleştirilmesinde etkilidir. Plazma değişimi sırasındaki yüksek hacimli plazma ekfüzyonu, operasyon sırasında (veya tamamlandıktan hemen sonra) telafi edilmelidir. infüzyon tedavisi Programı sadece kristaloidleri ve kolloidleri değil aynı zamanda doğal donör plazması ve albümin solüsyonlarını da içerebilmektedir. Miyastenia gravis tedavisinde yoğun plazmaferez ve donör plazması için plazma değişimine alternatif olarak kriyopresipitasyon kullanılmaktadır. Bunu kullanarak, otoplazma (POAP) için plazma değişimi ideolojisi geliştirildi. Özü, plazma değişimi için önceki bir operasyon sırasında elde edilen hastanın özel olarak işlenmiş (kriyosorpsiyon, kriyopresipitasyon) otoplazmasının kullanılmasında yatmaktadır. Aynı zamanda ekstrakorporeal operasyonun seçiciliği de artmakta ve plazma bileşenlerinin büyük bir kısmı hastaya geri verilmektedir.

Protein metabolizması bozuklukları ve donör proteinleri içeren infüzyon ortamının eksikliği durumunda, plazmaferez için ekstrakorporeal devreye bir sorpsiyon kolonu dahil edilir ve bir plazmasorpsiyon operasyonu gerçekleştirilir.

Kural olarak, plazmaferez 2-5 operasyon sıklığı ile 1-2 haftalık bir süre boyunca gerçekleştirilir. Aralıklı plazmaferez 3-4 seanstan sonra iyileşme sağlar. Sürekli plazmaferezin etkinliği, değiştirilen plazma hacminin büyük kapasitesine rağmen aralıklı plazmaferezden önemli ölçüde farklı değildir. Plazma değişimi sonrası hastaların durumundaki iyileşme süresi 2 hafta ile 2-3 ay arasında değişmektedir. Plazmaferez kullanımına kontrendikasyon pnömoni veya diğer hastalıkların varlığıdır. inflamatuar süreçler.

İmmünoglobulinler G(HUMAGLOBIN, OCTAGAM, BIAVEN, VIGAM, INTRAGLOBIN intravenöz uygulama için insan immünoglobulin NIZHFARM), miyastenia gravis seyrinde hızlı bir geçici iyileşmeye neden olabilir. İnsan immünoglobulin immünaktif bir proteindir. Yüksek dozda immünoglobulinlerin kullanımı baskılama yeteneğine sahiptir. bağışıklık süreçleri. Genel olarak kabul edilen tedavi rejimi, ilacın günde 1 kg vücut ağırlığı başına 400 mg'lık bir dozda kısa (beş günlük kurslar) intravenöz uygulanmasıdır. Ortalama klinik etki tedavinin başlangıcından itibaren 4. günde meydana geldi ve kursun bitiminden sonra 50-100 gün boyunca devam etti. 3-4 ay içinde. Tekrarlanan bir immünoglobulin tedavisi mümkündür. Miyastenia gravisli hastalara minimum dozda HUMAGLOBIN, OCTAGAM, VIGAMA ve BIAVEN uygulanmasıyla ilgili deneyimimiz, önerilenden 100 kat daha düşük dozlarda bile yüksek etkinliğini göstermiştir (her biri için 4 - 5 mg). 1 kg vücut ağırlığı). İlaç, dakikada 15 damla sıklıkta 5.0 g'lık bir dozda intravenöz olarak uygulandı. Tedavi süresi ortalama olarak toplam 25 g'lık bir dozda 5 uygulamadır. Benzer bir ilaç olarak, Nizhpharm derneği tarafından üretilen normal insan immünoglobulinini 100-150 ml başına 50 ml intravenöz damla dozunda kullanmak mümkündür. tuzlu su çözeltisi. Uygulama her gün tedavi süresi başına 3-5 g miktarında tekrarlanır. Yan etkiler vücut ısısında artış (%4), bulantı (%1,5), baş ağrısı (%1,5) şeklinde kendini gösterir. Bu olayların çoğu, ilaç uygulama hızının azaltılmasından veya infüzyonun geçici olarak durdurulmasından sonra düzelmiştir. Şu anda immünoglobulin tedavisinin etkinliğini değerlendirmek için aktif olarak çalışmalar yürütülmektedir. Mevcut verilere göre, bu tür bir tedavinin küçük hasta gruplarında, özellikle de ciddi hastalığı olanlarda etkisi, vakaların %70-80'inde etkilidir.

Miyastenik kriz sırasında, potasyum klorür, 70 ml% 4'lük bir çözelti veya 30 ml% 10'luk bir çözeltinin 400 ml% 5'lik bir glukoz çözeltisi veya tuzlu su çözeltisine yavaş yavaş (20-30 oranında) ilave edilerek damlama yoluyla intravenöz olarak uygulanır. Dakikada damla) 4 - 7 birimin tanıtımıyla. insülin kısa oyunculuk damlamanın sonunda.

Antioksidanlar

Lipoik asit preparatlarının antioksidan özellikleri ( tioktasit) miyastenia gravisli hastalarda kullanımları için zemin sağlar. Lipoik asit preparatları mitokondriyal sentezin aktivasyonunu teşvik eder. Ek olarak, iskemi sırasında hücresel ve mitokondriyal membranların hasar görmesine katkıda bulunan kandaki serbest radikallerin içeriğini azaltarak miyastenik ve kolinerjik kriz durumundaki hastalarda oksidatif stresin şiddetini azaltırlar. Tedavi intravenöz olarak başlamalıdır damlama uygulaması 600 – 900 mg/gün miktarında, aynı dozajda oral uygulamaya geçiş yapılır.

giriiş antikolinesteraz ilaçlar Her türlü kriz için tanısal bir test olarak endikedir. Antikolinesteraz ilaçlarının bir süre kesilmesinden sonra Kalimina-Forte veya Proserin uygulamasıyla yapılan testin değerlendirilmesi, alınan tedavi önlemlerinin etkinliğini ve hastayı bağımsız solunuma aktarma olasılığını belirlememizi sağlar.

Miyastenik kriz (bundan sonra - MK), bir dizi önlem olmadan telafinin imkansız olduğu ölçüde solunum ve yutkunma bozukluğu ile karakterize, yaşamı tehdit eden bir durumdur. yoğun bakım ve resüsitasyon (yoğun havalandırma dahil). Literatüre göre miyastenia gravisli hastaların %30-40'ında kriz seyirleri görülmekte olup kadınlarda daha sık görülmektedir.

Moleküler temel MK muhtemelen otoantikorlarının büyük bir saldırısı nedeniyle işleyen asetilkolin reseptörlerinin (bundan sonra AChR'ler olarak anılacaktır) sayısında keskin bir azalmadır.

MK, asetilkolinesteraz inhibitörlerinin uygulanmasına yanıt olarak azalan, ampuler sendromu, hipomimi, pitozis, asimetrik dış oftalmoparezi, uzuv ve boyun kaslarının zayıflığı ve yorgunluğunun varlığı ile solunum bozukluklarının eşlik ettiği diğer ciddi durumlardan ayırt edilebilir. bundan sonra AChE olarak anılacaktır).

Myastenia gravis'in en yüksek insidansının hastalığın başlangıcından itibaren ilk 2 yılda meydana geldiğine dair bir fikir varken, myastenia gravis'in tezahürünün ilk kez ortaya çıktığı bir grup hasta var. Literatürde, miyastenia gravis'in ilk belirtisi olarak (çoğunlukla hastalığın "geç" başlangıcıyla) şiddetli solunum yetmezliğinin eşlik ettiği miyasteni gelişimi vakaları vardır. Yaşlılıkta miyasteninin akut gelişme eğilimi, bu hastaları, hastalığın geç başlangıcı ve erken atrofileri olan akut "fulminan" malign form olarak sınıflandırmasında ayrı bir grup olarak tanımlayan K. Osserman tarafından tanımlanmıştır. Şu anda birçok yazar, miyastenia gravis'in klinik evrimine ve hastalığın belirgin "yaşlanma" eğilimine dikkat çekmektedir. Bu nedenle araştırmacılar, 20. yüzyılın yaklaşık 80'li yıllarının ortalarından bu yana hastalıkların görülme sıklığının arttığını belirtiyorlar. Genç yaşta yaşlılıkta ise 3 kat arttı. Bu durum aşağıdakilerden birinin temelini oluşturur: Güncel problemler yaşlılarda miyastenia gravis tanısı: şu anda istatistiklere göre, geç yaşta akut miyasteni başlangıcı olan 5 hastadan 4'üne felç, botulizm (veya polimiyozit) tanısı konuyor. Çoğu durumda, krizlerin gelişmesine yol açan tetikleyici faktörü veya birkaç faktörün birleşimini belirlemek mümkündür, ancak aynı zamanda görünürde bir neden olmaksızın "ani" başlayan krizler de vardır.

Birçok yazar, bir yandan MC'nin gelişiminin polietiyolojik doğasına ve herhangi bir durumun yokluğuna işaret etmektedir. görünür nedenler Diğer yandan miyastenia gravisli bazı hastalarda krizler yaşanmaktadır. Literatürde alevlenme ve MK gelişimini tetikleyebilecek bir dizi faktör (eksojen ve endojen) açıklanmaktadır. Yerli ve yabancı yazarlara göre ürtiker gelişiminin en yaygın nedenleri arasında: üst solunum yolu enfeksiyonu (vakaların% 10 - 27'si), aspirasyon (bakteriyel) pnömoni (% 10 - 16), ameliyat– timektomi (%5 - 17), yüksek dozda steroid tedavisine başlanması veya bunların kesilmesi (%2 - 5), hamilelik ve doğum (%4 - 7); vakaların %35 - 42'sinde bulunamıyor etiyolojik faktör kriz.

Çoğu durumda, MK aniden ortaya çıkar ve hızlı bir şekilde gelişir, tedavi taktiklerini değiştirmek ve bunları önlemek için zaman bırakmaz, bu nedenle öneminin değerlendirilmesi önemlidir. klinik semptomlar MK gelişimini öngörmede kriter olarak hizmet edebilecek immünolojik, elektrofizyolojik ve farmakolojik özellikler.

Myastenia gravis'in kriz doğası, hastalığın başlangıcında zaten tahmin edilebilir. Malign seyrin güvenilir belirleyicileri yüz zayıflığı, soğan ve solunum bozuklukları, boyun ve el kaslarının zayıflığı (3-5 parmakta “sarkma” belirtisi) ve “klasik” okülomotor bozuklukların (doplopi) ve proksimal zayıflığın olmamasıdır. miyastenia gravis başlangıcının klinik paterninde uzuvların (ayrıca, erken oluşmuş böyle seçici bir patern, hastalık boyunca devam eder ve ana patojenik tiplere dirençli, hastalığın en şiddetli seyrine sahip hastalarda gözlenir) tedavi - GCS, timektomi (genellikle gelişim sırasında acil durum hastalar, "kısmi" kriz türü olarak adlandırılan, bireysel kas gruplarına verilen hasarın karakteristik seçiciliğini korurlar).

Araştırmanın sonuçlarına göre (1997'den 2012'ye) N.I. Shcherbakova ve ark. (FGBU" Bilim merkezi Nöroloji" RAMS, Moskova):

Miyastenia gravis hastalarında krizler genellikle hastalığın başlangıcından sonraki ilk yılda gelişir ve bunun temel nedeni geç tanı ve yeterli patogenetik tedavi eksikliğidir. Hastalığın daha sonraki aşamalarında bir krizin gelişmesi, temel GCS tedavisinin dozunun kaldırılması veya azaltılmasıyla önemli ölçüde daha sık ilişkilidir; bu, steroidlerin minimum idame dozunun seçilmesindeki nesnel zorlukları yansıtır.

MK genç yaştaki kadınlarda, 60 yaş üstü erkeklerde ise baskındır. Hastalığın "geç" başlangıcı ile kadınlarda ve erkeklerde kriz gelişme olasılığı aynıdır.

Yaşlılarda miyastenia gravis'in bir özelliği, klinik uygulamanın gösterdiği gibi sıklıkla hatalı tanının nedeni olan MC'nin tezahürüne kadar hastalığın akut fulminan başlangıcına eğilimidir.

Hastalığın malign “kriz” seyrinin önemli belirleyicileri arasında, seçici bir kraniobulber klinik paternin varlığı, miyastenia gravis ile timoma kombinasyonunun varlığı ve gençlerde timektomiye etkisinin olmaması dikkate alınmalıdır. yaş grupları(40 yıla kadar), MTC'ye (spesifik kas tirozin kinazı) karşı antikorların (AT) varlığı, hastaların asetilkolinesteraz inhibitörlerine karşı zayıf duyarlılığı.

AChR'ye karşı antikorların titresinin (konsantrasyonunun), hastalığın ciddiyetini belirlemede prognostik bir değeri yoktur. Hasta serumunda MTC'ye karşı antikorların tespiti şunları gösterir: yüksek risk Hastalığın malign bir kriz seyrinin gelişimi.

Yüksek MK riski için elektrofizyolojik bir kriter, klinik olarak etkilenen kastaki ilk elektriksel uyarıya verilen M yanıtının genliğinde, küçük bir azalma derecesi (nöromüsküler iletim bloğu) ile birlikte bir azalmadır; bu, aşağıdakilere karşılık gelmez: parezinin şiddeti.

Miyastenia gravis'in patofizyolojik mekanizmalarının heterojenliği hakkındaki modern fikirler, farklı hastalar için ana tedavi türlerinin etkisinin belirsizliğini göstermektedir: bazı hastalarda tam iyileşme, diğerlerinde hafif iyileşme veya hiç etki olmaması, hastalığın alevlenmelerinin gelişmesine kadar. diğerlerinde miyastenik krizlerin eşlik ettiği hastalık. Bu, hastalık için patogenetik olarak kanıtlanmış ek tedavi arayışının gerekliliğine işaret etmekte ve timektomi gibi önemli önlemlerin uygulanabilirliğine ilişkin kriterlerin açıklığa kavuşturulmasını gerektirmektedir. intravenöz uygulama yüksek dozda glukokortikoid steroidleri, pahalı sitostatik immünosupresanların ve insan immünoglobülinlerinin reçetelenmesinin gerekçesi.

MİYASTENİK KRİZ - bu, miyastenia gravis hastalarında aniden gelişen kritik bir durumdur; bu, sürecin doğasında yalnızca niceliksel değil aynı zamanda niteliksel bir değişikliği de gösterir.

Yaklaşık olarak 10% Miyastenili hastalarda miyastenik krizler yapay ventilasyon ve hava yolu açıklığının sağlanmasını gerektirir.

Etiyoloji. Miyastenik kriz solunum yolu enfeksiyonları tarafından tetiklenebilir ve cerrahi operasyonlarörneğin timektominin yanı sıra kadınlarda eşzamanlı hastalıklar, fiziksel ve zihinsel stres - adet dönemi.

Patogenez. Krizin patogenezi, kompleman aracılı tahribat (otoimmün hasar) nedeniyle yalnızca postsinaptik membranın kolinerjik reseptörlerinin yoğunluğundaki bir azalmayla değil, aynı zamanda kalan reseptörlerin ve iyon kanallarının fonksiyonel durumundaki bir değişiklikle de ilişkilidir. .

Klinik tablo. Miyastenik krizin gelişiminin başlangıcında, yardımcı kasların dahil edilmesiyle solunum sığ ve sıklaşır; daha sonra nadir ve aralıklı hale gelir, bu da yüz hiperemisi ile hipoksiye ve ardından siyanoza yol açar. Bu durum zorunludur (belirgin bir bilinç depresyonunun yokluğunda), anksiyete ve psikomotor ajitasyon. Solunum yetmezliğinin ilerlemesinin bazen birkaç dakika içinde meydana geldiği ve zamanında tıbbi yardımın yokluğunda solunumun tamamen durması ve bilinç kaybının meydana geldiği vurgulanmalıdır. Solunumla ilgili değişiklikler meydana gelir kardiyovasküler sistem. Kriz anında kalp atış hızının dakikada 160-180'e, kan basıncının ise 200 mm'ye yükseldiği kaydedildi. rt. Sanat. Hipoksik durum kötüleştikçe kan basıncı düşer, nabız önce gergin, sonra aritmik, seyrek ve ipliksi hale gelir. Ayrıca, ciddi bir genelleştirilmiş miyastenik kriz, hastada hipoksik ensefalopati semptomlarının (aralıklı piramidal semptomların ortaya çıkmasıyla birlikte), belirgin ampuler bozuklukların (yuflama güçlüğü, disfoni), iskelet kaslarının şiddetli zayıflığının, otonomik semptomların artmasının ortaya çıkmasıyla gösterilir. şiddetli tükürük ve terleme şekli (bu belirtiler aynı zamanda kolinerjik kriz için de karakteristiktir). Aşırı miyastenik kriz vakalarında bilinç kaybına istemsiz idrara çıkma ve dışkılama eşlik eder.

MİYASTENİK KRİZ TEDAVİSİ

HASTANE ÖNCESİ TEDAVİ

Açık hastane öncesi aşamaÜst solunum yollarının açıklığını eski haline getirmeyi ve sürdürmeyi amaçlayan önlemlerin alınması ve bir tehdit varsa veya halihazırda gelişmiş bir boğulma durumunda, trakeal entübasyon, trakeobronşiyal ağacın sanitasyonu ve gerekirse yapay havalandırma yapılması gerekir. Akciğerler manuel veya mevcut herhangi bir otomatik solunum cihazı ile gerçekleştirilir.

!!! KOLINESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ GEÇİCİ OLARAK SONLANDIRILMALIDIR: BU SOLUNUM YOLUNDA SALGININ ARTMASINI VE “KOLINERJİK KRİZ”İN GELİŞMESİYLE ANTİKOLİNESTERAZ İLAÇLARININ (AĞRILARIN) AŞIRI DOZUNU ÖNLEYECEKTİR.

HASTANEDE YOĞUN BAKIM

1. Yapay havalandırma akciğerler (ventilatör).

Her özel durumda, hastayı mekanik ventilasyona aktarma konusuna klinik tabloya göre karar verilir:
nefes alma ritminin ve derinliğinin bozulması,
siyanoz,
uyarılma,
bilinç kaybı,
yardımcı kasların solunmasına katılım,
gözbebeği büyüklüğünde değişiklik,
antikolinesteraz ilaçlarının vb. uygulanmasına yanıt verilmemesi,
kanın gaz bileşimini, hemoglobin oksijen doygunluğunu, asit-baz durumunu (ABS) vb. yansıtan objektif göstergelerin yanı sıra:
BH - dakikada 40'ın üzerinde,
VC'nin 15 ml/kg'dan az olması,
PaO2 60 mm'nin altında. rt. Sanat.,
PaCO2 60 mm'nin üzerinde. rt. Sanat.,
pH yaklaşık 7,2,
НbО2% 70-80'in altında.

!!! ACEP'İN EŞZAMANLI UYGULANMASI İLE HAVALANDIRMA KULLANIMI KABUL EDİLMEZ

Hasta 24 saat boyunca mekanik ventilasyona bağlı kalmalıdır. Ertesi gün ilacın etki başlangıcı dikkate alınarak hastanın ACEP testi yaptırması ve ilaçla bağlantısını kesmesi önerilir. vantilatör(ekstübasyon yapmadan!), ardından spontan solunumun etkinliğini değerlendirin. Hasta 1,5-2 saat içinde bağımsız nefes alıyorsa ACEP ile işlemi gün içinde 3-4 kez tekrarlayın. Ne zaman olumlu sonuç hasta ekstübe edilir. Solunum fonksiyonu yetersiz kalırsa ve ACEP uygulamasının etkisi kısa süreli ise hasta solunum cihazına bağlanır. Ertesi güne kadar prozerin uygulamayın! Ertesi gün yukarıdaki adımları tekrarlayın. 3-4 gün içerisinde gözlenmezse olumlu etki(spontan solunum) trakeal basınç ülserlerinden kaçınmak için hastaya trakeostomi açılması gerekir. Nefes alma ve yutma gibi hayati işlevler yeniden sağlandığında hastanın ventilatörle bağlantısı kesilir ve ACEP reçete edilir.

2. Nabız tedavisinin (metilprednizolon) yapılması. En etkili nabız tedavisi, 1000 mg'lık bir dozda intravenöz metilprednizolondur (ortalama doz, günde 1 kg hasta ağırlığı başına 10-15 mg'dır). 100–250 ml'de metilprednizolon yüzde 0,9 izotonik solüsyon sodyum klorür veya %5 glukoz çözeltisi ve günde 35-45 dakika süreyle, ardı ardına üç gün boyunca intravenöz olarak uygulanır. Daha yavaş (60-90 dakika) veya tam tersine daha hızlı (10-15 dakika) uygulama önerilmemektedir çünkü klinik etkililik nabız tedavisi veya akut kalp yetmezliğinin gelişmesi de dahil olmak üzere ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Kural olarak damlalığa başka hiçbir madde eklenmez. ilaçlar. Aynı zamanda yaşlılarda yeterli uzun vadeli hastalık, arteriyel hipertansiyon varlığı ve miyokardiyal hasar varlığında, bu günlerde daha düşük dozlarda metilprednizolon (5 mg/kg/gün) reçete etmek mümkündür. Bu yönteme mini darbe tedavisi denir.

3. Potasyum klorürün tanıtılması. Miyastenik krizler sırasında potasyum klorür (70 ml% 4'lük çözelti veya 400 ml% 5'lik glikoz çözeltisi veya fizyolojik çözelti içinde 30 ml% 10'luk çözelti), girişle birlikte dakikada 20-30 damla hızında intravenöz olarak yavaşça uygulanır. 4 - 7 adet. Damlamanın sonunda kısa etkili insülin.

4. İmmünoglobulin G'nin uygulanması (normal insan immünoglobulin, humaglobin, oktagam, Biaven, Vigam, intraglobin) veya protein metabolizmasının ihlali ve eksikliği dikkate alınarak donör veya yapay ile değiştirilerek 1 kg ağırlık başına 35-40 ml plazmanın çıkarılmasıyla plazmaferez donör proteinleri içeren infüzyon cihazlarının.

Günümüzde immünoglobulin G tedavisi, bu tedavilerin altında yatan mekanizmalardaki benzerlikler nedeniyle plazmafereze bir alternatiftir. İnsan immünglobulini immünoaktif bir proteindir. Yüksek dozda immünoglobulin kullanımı, bağışıklık süreçlerini baskılama yeteneğine sahiptir. Genel olarak kabul edilen tedavi rejimi, ilacın günde 400 mg/kg'lık bir dozda 5 günlük kısa intravenöz uygulanmasıdır. Klinik etki ortalama olarak tedavinin 4. gününde görülür ve 50-100 gün kadar devam eder. 3-4 ay sonra ikinci bir immünoglobulin tedavisi kürü mümkündür. Octagam ve Bioven minimum 4-5 mg/kg No. 10 dozunda intravenöz damlama yoluyla da kullanılabilir, toplam doz 25 g'dır.

Miyastenik krizin gelişmesinde en etkili tedavi yöntemi değişim plazmaferezdir. Plazmaferez planlanan bir hastanın muayenesi şunları içermelidir: hayati fonksiyonların değerlendirilmesi, tam klinik kan sayımı (trombositler, hematokrit dahil), kan grubu ve Rh faktörü, RV, HIV taşıyıcılığı, Avustralya antijeni, toplam protein, protein fraksiyonlarının belirlenmesi, periferik ve venöz kan pıhtılaşmasının temel göstergeleri, klinik idrar analizi. Plazmaferez yöntemi, ulnar veya merkezi damarlardan birinden kan toplanması, ardından santrifüj edilmesi, oluşan elemanların ayrılması ve plazmanın donör veya yapay plazma ile değiştirilmesine dayanır. Bu prosedür, hastaların durumunda hızlı (bazen birkaç saat içinde) iyileşmeye yol açar. Plazmayı birkaç günde veya gün aşırı tekrar çıkarmak mümkündür. Endikasyonlara bağlı olarak santrifüj plazmaferez (manuel veya donanım), filtrasyon (donanım), plazma sorpsiyonu ile birlikte plazmaferez kullanılır. Operasyon, durumu kritik olan hastaların yönetimi, izleme ve tedavi ekipmanlarının, uygun ilaçların ve infüzyon ortamlarının mevcudiyeti ve operasyon kabiliyetine uygun olarak donatılmış ve donatılmış bir ameliyathane veya yoğun bakım koğuşunda gerçekleştirilir. kardiyopulmoner resüsitasyon. Premedikasyon endikasyonlara göre reçete edilir ve analjezikler ve antihistaminikler içerir. Kural olarak, plazmaferez 2-5 operasyon sıklığı ile 1-2 haftalık bir süre boyunca gerçekleştirilir. Aralıklı plazmaferez 3-4 seanstan sonra iyileşme sağlar. Sürekli plazmaferezin etkinliği, değiştirilen plazma hacminin büyük kapasitesine rağmen aralıklı plazmaferezden önemli ölçüde farklı değildir. Plazma değişimi sonrası hastaların durumundaki iyileşme süresi 2 hafta ile 2-3 ay arasında değişmektedir. Plazmaferez kullanımına kontrendikasyon, pnömoni veya diğer inflamatuar süreçlerin varlığıdır.

5. Antioksidanlar (örneğin lipoik asit). Antioksidanlar, mitokondriyal sentezin aktivasyonunu teşvik eder, miyastenik kriz durumundaki hastalarda oksidatif stresin şiddetini azaltır, iskemi sırasında hücresel ve mitokondriyal membranların hasar görmesine katkıda bulunan kandaki serbest radikallerin içeriğini azaltır. Yağ asidi 600 - 900 mg/gün miktarında intravenöz olarak uygulanır ve daha sonra aynı dozajda oral uygulamaya geçilir.

6. Zatürrenin önlenmesi (aminoglikozidler kullanmayın).

7. Semptomatik tedaviyi yürütmek.

8. Özel bakım.

Myastenia gravis, derin tendon reflekslerini korurken epizodik kas zayıflığı veya istemli kasların felci ile karakterize edilen (muhtemelen polietiyolojik) bir hastalıktır. gözbebeği reaksiyonu, ayrıca kısmi veya tam restorasyon Dinlenme veya antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasından sonra kas gücü.

Hastalık genellikle anti-asetilkolin reseptörlerine karşı dolaşımdaki antikorlarla ilişkilidir ve bu da postsinaptik asetilkolin reseptör bölgesinde hasara yol açar.

Myastenia gravis görülme sıklığı %2-10:10.000 olup, bölgenin coğrafi veya iklimsel özelliklerine bağlı görünmemektedir. Kadınlar erkeklerden 2-3 kat daha sık hastalanıyor; Kadınlarda en yüksek insidans yaşamın üçüncü on yılında görülür. 40 yaş üstü erkekler de kadınlar kadar sık ​​hastalanıyor. Erkeklerde en yüksek insidans, yaşamın altıncı ve yedinci dekatlarında görülür.

Mortalite yaklaşık %20'dir ve çoğu durumda solunum kas yetmezliği veya aspirasyondan kaynaklanır.

Hastaların %25-50'sinde, özellikle hastalığın ilk iki yılında spontan remisyon ve alevlenmeler görülür. Alevlenmeler sıklıkla aşırı çalışma, araya giren hastalıklar ve alkol ya da zararlı ürünlerin tüketimi ile ilişkilidir. yüksek içerik karbonhidratlar.

Patofizyoloji

Miyastenia gravis için kesinlikle patognomonik olan patomorfolojik belirtilerin varlığı olası olmasa da, bunların varlığını güvenle varsaymamıza izin veren bazı takımyıldızlar vardır. bu hastalığın. Kronik olarak etkilenen kasların motor uç plakalarında postsinaptik sırtlarda azalma ve sinaptik yarıkların genişliğinde artış bulunur.

Myastenia gravis'teki postsinaptik asetilkolin reseptörlerinin sayısı önemli ölçüde azalır. Kanda antinükleer antikorların yanı sıra çizgili kaslara ve asetilkolin reseptörlerine karşı antikorlar da tespit edilir. Miyastenia gravis'e benzer bir hastalık, hayvanların motor uç plakalarındaki kendi asetilkolin reseptörlerine karşı bağışıklık kazandırılmasıyla deneysel olarak üretildi.

Miyastenia gravis'in postsinaptik otoimmün bir fenomen olduğu sonucuna varma arzusu aşağıdaki koşullarla hafifletilmelidir: birincisi, hastalığın tüm vakalarında asetilkolin antikorları bulunmaz; ikincisi, bu antikorlar miyastenia gravis klinik semptomları olmayan kişilerde tespit edilir.

Etkilenen kasların ışık mikroskopisi sıklıkla ciddi kas lifi atrofisini, dejenerasyonunu ve nekrozunu ortaya çıkarır. Etkilenen kas lifleri ve venüllerin çevresinde karakteristik yuvarlak hücre infiltrasyonu gözlenir. Ancak bu değişiklikler miyastenia gravis için patognomonik değildir; polimiyozitte de görülebilir.

Hastaların yaklaşık %10'unda timik tümör vardır; Timomaların %50'si miyastenia gravis ile ilişkilidir. Hastaların %70-75'i daha lenfoid hiperplazi Lenf düğümlerinin germinal merkezleri. Yine, bu koşulların her ikisi de miyastenia gravis olmadan da mevcuttur.

Myastenia gravisli hastaların yaklaşık %5'inde bir süre sonra hipertiroidizm gelişir; her iki hastalığın belirtileri genellikle aynı anda görülmez; diğer durumlarda birbirlerini karmaşıklaştırabilirler. Aralarındaki neden-sonuç ilişkisi (varsa) açıkça belirlenmemiştir, bu nedenle bu hastalıkların her birinin tedavisi bağımsız olarak yapılmalıdır.

Miyastenia gravis ile sistemik lupus eritematozus ve romatoid artrit gibi belirgin otoimmün kökenli hastalıklar arasında daha da belirsiz bir ilişki öne sürülmüştür.

Miyonöral sinapsı etkileyen herhangi bir madde miyastenia gravis'i şiddetlendirebilir. Myastenia gravis hastaları, aynı zamanda uç plaka reseptörlerine bağlanarak uzun süreli depolarizasyona neden olan süksinilkolin klorür ve dekametonyum bromüre karşı son derece duyarlıdır. Hayırsız yüksek hassasiyet Aynı zamanda, ağırlıklı olarak uç plaka reseptörlerine bağlanan, asetilkolin moleküllerinin erişimini bloke eden ve polarize olmayan bir bloğa neden olan kürarın (d-tubokürarin) minimumun altındaki dozlarıyla ilişkili olarak da not edilmiştir. Kürar benzeri özelliklere sahip olan aminoglikozid ve polimiksin antibiyotikleri miyastenia gravisli hastalarda felce neden olabilir.

Klinik işaretler

Yenidoğan miyastenia gravis

Gerçek bir varlığın lehine kanıtlar var doğuştan form miyastenia gravis. Miyastenia gravisli annelerden doğan bebeklerin %30'a kadarında, 2-3 hafta süren ve antikorların anti-asetilkolin reseptörlerine transplasental transferinden kaynaklanan geçici neonatal miyasteni vardır. Yenidoğan miyastenia gravis, yüz ifadeleri de dahil olmak üzere kas hareketlerinin genel bir azlığı ile karakterizedir. Bu tür bebeklerin gözleri hareketsizdir, göz kapakları (üst) sarkmıştır, ağızları açık kalır ve emme refleksi zayıf olabilir veya tamamen yok olabilir.

Yetişkinlerde miyastenia gravis

Myastenia gravis, ekstraoküler ve tabulus kaslarını, tüm kranial kasları, ayrıca gövde ve uzuv kaslarını hem izole hem de gruplar halinde (çoğunlukla) etkileyebilir. çeşitli kombinasyonlar). Başlangıç ​​lezyonu simetrik veya asimetrik olabilir. Göz dışı kaslarda pitoz, diplopi ve sıralı hareketlerde asimetri olarak kendini gösteren zayıflık veya felç gözbebekleri Miyastenia gravis vakalarının %40-70'inde başlangıç ​​semptomudur ve sonunda hastaların %90'ında gelişir. Bu gibi durumlarda kışkırtıcı test, hastada uzun süre yukarı bakıldığında diplopi veya pitozun ortaya çıkmasıdır.

Hastaların %40-70'indebulber kaslar bir dereceye kadar etkilenir. Yüz kaslarının zayıflığı tonunun azalmasına ve donuk bir yüz ifadesinin ortaya çıkmasına neden olur. Bu durumda gözler tamamen kapatılamaz ve dudaklar açılamaz; Farenin çiğneme kaslarının zayıflaması sonucu alt çenesi düşer. Fare ve gırtlaktaki zayıflık dizartriye, disfajiye ve sıklıkla aspirasyona neden olur. Faringeal kasların zayıflığı, kusmaya ve karakteristik bir "burun" sesinin ortaya çıkmasına neden olur. Kuvvet çiğneme kasları bir spatula kullanılarak belirlenebilir: hastadan spatulayı dişleriyle tutması istenir; daha sonra spatulayı ağızdan dışarı çekerken direnç kuvveti değerlendirilir. Yaygın olarak kullanılan bir diğer provokasyon testi, hastanın dizartri veya disfoni başlangıcından önce yüksek sesle sayabildiği süreyi belirlemektir.

Miyastenia gravisli hastaların neredeyse %50'sinde uzuv ve gövde kaslarında zayıflık olmasına rağmen, bunların yalnızca %15'i (veya daha azı) innerve edilen kasların zayıflığından şikayetçidir. kraniyal sinirler. Proksimal kaslar genellikle distal kaslardan önce etkilenir. Başlangıçta lezyon simetrik veya asimetrik olabilir. Bazı durumlarda yalnızca ayrı gruplar kaslar. İlerlemiş vakalarda tüm kas grupları etkilenebilir ve kas atrofisi belirtileri görülür. Derin tendon refleksleri korunur.

Hastalığın gelişimi sırasında kas güçsüzlüğü ve yorgunluğun derecesi oldukça değişkendir. Bu nedenle hasta bazen merdiven çıkarken bir kat merdiveni aşamaz veya inerken bile tökezleyebilir. Başka bir örnek: Bir hasta, halsizlikten dolayı öğle yemeğini bitiremez, kasları zayıfladığından saçını bile tarayamaz. omuz kuşağı. Bir numara var basit testlerörneğin squat veya pull-up sayısını (yatay bir çubuk üzerinde) sayarak kas zayıflığını belirlemek; Daha ciddi vakalarda, hastanın kollarını başının üzerine kaldırma, bacaklarını çaprazlama ve açma, parmak ucunda yükselme vb. yeteneği (kantitatif olarak) değerlendirilir.

Aşağıda genel kabul görmüş klinik sınıflandırma miyastenia gravis Hastalığın ciddiyeti, prognozu ve tedaviye yanıtının değerlendirilmesine dayanarak.

Grup I- miyastenia gravisin lokalize, ilerleyici olmayan formu, örneğin sadece pitoz veya diplopi gibi tezahürlerle birlikte. Çoğu durumda, hastalığın belirtileri antikolinesteraz ilaçları tarafından kontrol edilir. İlaç tedavisine direnç nadirdir. Prognoz mükemmel.

Grup II- Birden fazla çizgili kas grubunu (hem kraniyal hem de iskelet) içeren genelleştirilmiş miyastenia gravis. Hastalığın kademeli gelişimi. Bu hafif form uzun süre hareketsiz kalabilir. Kendiliğinden remisyon meydana gelebilir (er ya da geç). Bu hasta grubu genellikle ilaç tedavisine yanıt verir. Prognoz nispeten olumludur.

Grup III - Akut fulminan başlangıçlı ve ciddibulber bulgularla seyreden genelleştirilmiş miyastenia gravis. Solunum kaslarının erken tutulumu genellikle not edilir. Hastalığın başlangıcından kısa süre sonra miyastenik kriz gelişebilir. İlaç tedavisi etkisiz; prognoz kötüdür.

Grup IV- Genellikle grup I veya II için belirtilen semptomların başlangıcından en az 2 yıl sonra gelişen geç miyastenia gravis. Prognoz kötü.

Grup V- kas atrofisi. Bu hastaların çoğunda hastalık grup II için belirtilen semptomlarla başlar, ancak 6 ay sonra (veya daha sonra) miyastenia gravisin doğası ile ilişkili olmayan kas atrofisi ortaya çıkar. Hastalığın dış belirtileri çok açıktır. Prognoz, yukarıda belirtildiği gibi diğer belirtilere bağlıdır.

Teşhis onayı

Epizodik kas güçsüzlüğü geçmişinin kötüleşmesi fiziksel aktivite aşırı çalışma, uykusuzluk ve alkol alımının dinlenmeden sonra geçici olarak azalması yalnızca miyastenia gravis şüphesini artırır; Bu hastalığın tanısı elektrofizyolojik ve biyokimyasal testlerle doğrulanabilir.

Saniyede 3 döngü frekansında supramaksimal elektriksel uyarı alan normal bir kasın aksiyon potansiyelinin elektromiyografik kaydı sırasında, uyarılmış potansiyelin genliği birçok uyarana maruz kaldığında maksimum kalır ve ancak o zaman yavaş yavaş azalırsa, o zaman miyastenia gravis'te hemen hemen tüm durumlarda aksiyon potansiyelinde ani ve kademeli bir azalma olur.

Sinaptik yarıklardaki asetilkolin konsantrasyonunu artıran herhangi bir madde (örneğin bir asetilkolin esteraz inhibitörü), miyastenia gravis semptomlarını kısmen hafifletebilir. Buna dayanarak sonraki test: intravenöz kateterizasyondan sonra hastadan şüphelenilen (lezyonla ilgili) kas gruplarını “egzersiz yapması” istenir; örneğin, pitozis oluşana kadar yukarıya bakmalı veya dizartri belirtileri ortaya çıkana kadar saymalıdır.

Daha sonra hızlı etkili bir asetilkolinesteraz inhibitörü olan 2 mg edrofonyum (Tensilon) intravenöz olarak uygulanır. Semptomların objektif iyileşmesi enjeksiyondan 20-30 saniye sonra başlar ve 4-5 dakika devam eder. 30 saniye içinde düzelme olmazsa ilave 8 mg ilaç verilir (her biri 4 mg'lık 2 doz halinde). Hala bir gelişme yoksa test negatif kabul edilir. Astım veya kalp hastalığı olan hastalarda test dikkatle yapılmalı ve derin bradikardi, hipotansiyon, salivasyon veya fasiikülasyon meydana gelirse derhal intravenöz uygulama için 0,5 mg atropin hazır bulundurulmalıdır.

Muskarinik etkilerin ortadan kaldırılmasıyla benzer fakat daha uzun süreli bir sonuç elde edilir. Intramüsküler enjeksiyon 0,5 mg atropin ile kombinasyon halinde 1,5 mg neostigmin. Enjeksiyonun ilk etkileri yaklaşık 10 dakika sonra görülür; maksimum yanıt 30 dakika sonra gözlenir; İlaçların etkisi yaklaşık 4 saat sürmektedir.

Hastalık semptomlarını şiddetlendirmek veya kötüleştirmek için minimum dozda kürar veya guanidin hidroklorür kullanan provokatif testler son derece tehlikelidir ve hiçbir koşulda kullanılmamalıdır.

Miyastenia gravis için spesifik tanısal testlere ek olarak, ilişkili timoma tanımlamak için radyografi, laminografi, tomografi ve timusun BT taraması yapılabilir.

Hastalıkları dışlamak için de çalışmalara ihtiyaç var tiroid bezi Ve otoimmün hastalıklar. İle klinik endikasyonlar Kan gazları incelenir ve sonuçları solunum fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan spirometri yapılır. Vücut ısısının artması durumunda miyastenia gravis hastalığının seyrini ağırlaştırabilecek ateşin nedeninin doğru bir şekilde belirlenmesi gerekmektedir.

Tedavi

Miyastenia gravis ilaçla ve/veya ameliyatla tedavi edilir. Şu tarihte: ilaç tedavisi Kolinerjik ilaçlar, steroidler ve immünosupresanlar kullanılır. Ameliyat timektomiye gelir.

Kolinerjik ilaçların dozajı hem klinik gözlem verilerine hem de hastanın Tensilone testine verdiği yanıt oranına bağlıdır. Kalıcı kas zayıflığı yetersiz tedaviye, aşırı dozda ilaç kullanımına bağlı depolarizasyon bloğunun oluşmasına veya hastanın bu tedaviye dirençliliğine bağlı olabilir.

Şüpheli veya doğrulanmış miyastenisi olan hastalara uygun tedaviyi reçete etmek için bir nöroloğa danışılması gerekir. Tedaviye genellikle günde üç kez verilen orta dozda başlanır ve dozlar arasındaki aralıklar kısaltılarak ve ardından her bir doz artırılarak hızla artırılır. İstenmeyen muskarinik etkileri kontrol altına almak için 0.4 mg atropinin oral yoldan verilmesi oldukça mantıklıdır.

Neostigmin bromür ve piridostigmin bromür oral kolinerjik olarak kullanılır. Maksimum etki 2 saat sonra gözlenir; Etki süresi 2 ila 6 saat arasında değişmektedir.

Neostigmin 15 mg'lık tabletler halinde mevcuttur. Ortalama bir yetişkin için düşük başlangıç ​​dozu, yemeklerle birlikte günde 3 kez po olarak 2 tablettir; dozlar arasında 3 saatlik aralıklarla doz, günde 16 (veya daha fazla) tablete yükseltilebilir.

Piridostigmin 60 miligramlık tabletler halinde gelir. Muskarinik etkileri genellikle neostigminden daha zayıftır. Dozaj günde 3 kez 1 tabletten 3 saatte bir 3 tablete kadar değişebilir. Ayrıca 180 miligramlık yavaş salınımlı piridostigmin tabletleri de vardır; ancak emilimdeki değişkenlik nedeniyle bu tabletlerin geceleri kullanılmak üzere saklanması en iyisidir.

Kolinerjiklerin yanı sıra efedrin, guanidin ve Potasyum klorür. Kortikosteroidler çok etkilidir, ancak önemli yan etkiler yalnızca kolinerjik ilaçlar ve timektominin başarısız olması durumunda kullanılırlar.

6-merkaptopurin, azatiyoprin, glikofosfamid ve antilenfosit antikorları gibi diğer immünosupresanlar, bir dizi deney merkezinde kullanılmaktadır ve bazı durumlarda (diğer tüm tedaviler başarısız olursa) anti-lenfosit antikorları kullanılmaktadır. iyi sonuçlar. Ayrıca plazma transfüzyonlarının değiştirilmesi için girişimlerde bulunulmaktadır.

Timus bezinin timektomi ve ışınlanmasının tavsiye edilebilirliği konusunda genel olarak kabul edilmiş bir kriter olmamasına rağmen, çoğu uzmana göre timoma varlığı neredeyse neredeyse imkansızdır. mutlak gösterge bunları gerçekleştirmek için. Pek çok kişi, 6 ay boyunca ilaç tedavisine dirençli, ciddi derecede sakatlığa neden olan miyastenia gravis vakalarında, özellikle de hastanın kortikosteroid tedavisine kontrendike olması durumunda timektominin endike olduğunu düşünmektedir.

Miyastenik ve kolinerjik krizler

Astenik ve kolinerjik krizlerin patogenezi farklı olmasına rağmen klinik görünümleri birçok benzerliğe sahiptir. Miyastenik kriz sırasındaki felç, ilaç tedavisine dirençli hale gelen altta yatan sürecin ani bir alevlenmesinden kaynaklanır. Kolinerjik kriz sırasındaki felç, aşırı dozda kolinerjik ilaç nedeniyle depolarizasyon bloğundan kaynaklanır.

Miyastenik krizi olan bir hastada kas zayıflığının yanlışlıkla ilaç tedavisinin yetersizliği ile açıklandığı durumlar sıklıkla vardır, bu nedenle alışılmadık derecede yüksek dozlarda kolinerjik ilaç reçete edilir; sonuç her iki kriz türünün birleşimidir. Her durumda, asıl sorun hayatı tehdit eden felçtir ve kolinerjik ilaçların daha fazla uygulanması işe yaramaz hale gelir.

Solunum kaslarının zayıflığı hipoventilasyona ve anoksiye yol açar. Kolinerjik ilaçların aşırı dozda alınması durumunda bronkospazm meydana gelir ve ventilasyon bozukluğu ağırlaşır. Eğer klinik tablo Spirometri veya kan gazı analizi oksijenasyonun yeterliliği konusunda şüphe uyandırıyorsa derhal endotrakeal entübasyon ve suni teneffüs gereklidir.

Tabulus kaslarının şiddetli zayıflığı yutkunma bozukluğuna yol açar. Hasta bile alamayacak duruma gelir minimum miktarlar sıvı veya yiyecek; herhangi bir şeyi yutma girişimi aspirasyonla sonuçlanır. Aşırı dozda kolinerjik ilaç durumunda tükürük ve bronş bezlerinin salgısı önemli ölçüde artar.

Sıvı ve elektrolit dengesi, ilaçların uygulanmasında da kullanılabilen intravenöz bir hat kullanılarak korunur. Bu gibi durumlarda özel bir burun tüpü aracılığıyla beslenme sağlanabilmektedir. Kaflı endotrakeal tüpün kullanımı ve sık oral ve endotrakeal aspirasyon, potansiyel aspirasyonu en aza indirir.

Miyastenia gravis detrüsör kasını etkilemese de derin kas zayıflığı sürgü veya ördek kullanmayı imkansız hale getirebilir. Bu gibi durumlarda kondom veya Foley kateter gerekebilir. Olası ülserasyon ve yatak yaralarına karşı dikkatli olmak gerekir.

Kolinerjik kriz tanısı konulursa birkaç gün kolinerjik ilaç kullanımından kaçınılmalıdır; bunların uygulanmasına ancak pozitif intravenöz tenzilon testi alındıktan sonra devam edilir. İçin ilk tedavi 1 mg neostigmin kullanılır; doz her 3 saatte bir uygulanır ve Tensilone testinin sonucuna bağlı olarak 2 mg'a yükseltilebilir. Kas gücü arttıkça solunum cihazı çıkarılabilir, hasta ekstübe edilebilir ve oral tedaviye başlanabilir.

Kas zayıflığına önemli bronşiyal direnç ve bronkospazmın yanı sıra derin bradikardi ve hipotansiyon eşlik ediyorsa. daha sonra, özellikle fasikülasyon, miyoz ve hipersalivasyon varlığında aşırı dozda kolinerjik ilaç varsayılmalıdır.

1 mg atropinin intravenöz uygulanmasıyla yaşamı tehdit eden semptomların hızlı bir şekilde zayıflaması gözlenirse, şüphe pratik olarak doğrulanır; bu gibi durumlarda semptomlar devam ettiği sürece atropin uygulamasına devam edilmelidir. Miyastenik süreci şiddetlendirebileceğinden, pralidoksim klorür (2-PAM) gibi güçlü bir asetilkolinesteraz reaktivatörü hiçbir durumda kullanılmamalıdır.

Ayırıcı tanı

Periyodik olarak tekrarlayan kas zayıflığı veya çift görmenin eşlik ettiği zayıflık ile karakterize bazı durumlar, miyastenia gravis ile karıştırılabilir.

Eaton-Lambert sendromu

Bu sendrom, dinlenmeyle düzelen aralıklı kas zayıflığının yanı sıra d-tubokurarine karşı aşırı hassasiyet ile karakterizedir. Kranial kaslar genellikle etkilenmez veya sadece hafif ve geçici olarak etkilenir. Derin tendon refleksleri azalır ve kaslar sıklıkla ağrır. Miyastenia gravis'te olduğu gibi, Hızlı düşüş Saniyede 3 döngü frekansındaki elektriksel stimülasyon sırasında kas aksiyon potansiyeli. Bununla birlikte, yüksek frekanslı uyarıyla (saniyede yaklaşık 20 döngü), Eaton-Lambert sendromunda aksiyon potansiyeli değişir (daha ziyade yukarı doğru), oysa miyastenia gravis'te değişmeden kalır.

Eaton-Lambert sendromu paraneoplastik bir sendrom olabilir ve bu nedenle en sık yulaf hücresinde görülür. akciğer kanseri. Ana kusur asetilkolinin kalsiyum aracılı salınımıdır. Guanidinin kullanıma sunulması mükemmel sonuçlar verir; neostigmin bu gibi durumlarda etkisizdir.

Botulizm

Botulizm, ekstraoküler ve tabulus kaslarının sürekli ilerleyen kas zayıflığı ile karakterizedir. Belirtileri ilk bakışta grup 3 myastenia gravis'te görülenlere benzer ve genellikle daha şiddetlidir. Miyastenik veya kolinerjik krizden farklı olarak botulizm, derin tendon reflekslerinin kaybına neden olur. Kolinerjik innervasyonun inhibisyonu meydana gelebilir: sabit ve genişlemiş gözbebekleri, ağız ve göz kuruluğu, idrar retansiyonu.

Temel neden elbette botulinum clostridium'un asetilkolin salınımını engelleyen bir toksinin salınmasıdır. Guanidine terapötik bir yanıt vardır. Acil servise diplopi, kas zayıflığı ve solunum sıkıntısı ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıdan önce entübasyon ve solunum desteği sağlanması ve neden olan faktörlerin (yanlış korunmuş gıda ürünleri) araştırılması gerekir.

Kene felci

Kene felci ilerleyici artan bir şekilde karakterize edilir gevşek felç erken diplopi, bulvar kaslarının zayıflığı ve bunun sonucunda solunum felci. Patojen, kanla beslenen bir kene tarafından üretilen güçlü bir nörotoksindir. Toksinin yarı ömrü kısa olduğundan kenenin etkilenen vücuttan uzaklaştırılmasından kısa süre sonra hastalığın belirtileri kaybolmaya başlar.

Ailesel periyodik felç

Baskın bir kalıtıma sahiptir ve derin tendon reflekslerinin kaybı veya azalması ile birlikte tekrarlayan gevşek ve genellikle ilerleyici olmayan felç atakları ile karakterize edilir. Genellikle sadece alt ekstremite kasları etkilenir. Felç birkaç dakikadan birkaç güne kadar sürebilir; Nüks dönemlerinin süresi kişiden kişiye değişir (genellikle bir ay veya daha fazla). Hastalığın semptomları ortaya çıktığında akut hipokalemi gözlenir; Aşırı karbonhidrat tüketimi tetikleyici bir faktör olabilir. Tedavi intravenöz potasyum uygulanmasından oluşur.

Kalıtsal epizodik adynamia

Hastalık ailesel olarak aynı klinik ve kalıtsal özelliklere sahiptir. periyodik felç, ancak ikincisinden farklı olarak, akut bir adynami atağı karakterize edilir (ve kışkırtılabilir) keskin artış kandaki potasyum. Karbonhidrat tüketimi sadece kışkırtıcı bir faktör değil, aynı zamanda tedavi edici etki. Bu hastalıkların her ikisi de, potasyum iyonlarının çevreden hücrelere (ya da tam tersi) hareketine bağlı olarak, polarizasyon ve depolarizasyon bloklarına neden olan, dinlenme membran potansiyelindeki değişikliklere karşı aşırı duyarlılık biçimlerini temsil edebilir.

Uyku felci

Öncelikle erkeklerde görülen bu felç, genellikle uyanma sırasında, bazen de uyku sırasında alt ekstremite kas gücünün tamamen kaybıyla karakterizedir. Solunum fonksiyonu bozulmaz. Felç genellikle yalnızca birkaç dakika sürer (istisnai durumlarda bir saate kadar). Bazen hastaya dokunduğunuzda bu durum ortadan kalkar. Yüksek sesle konuşmak veya bağırmak bu konuda etkisizdir. Uyku felci izole bir patoloji olarak ortaya çıkabilir veya narkolepsi, katapleksi veya hipnotiklerin neden olduğu halüsinasyonlarla birlikte gözlemlenebilir.

Antikolinesteraz ilaçları etkisiz kalırsa hastanın durumu kötüleşir - miyastenik kriz, bu ilaçların aşırı dozda alınması durumunda - kolinerjik kriz. Kas zayıflığı keskin bir şekilde artar, hem göğüs kaslarının, diyaframın zayıflığı hem de üst solunum yollarının tıkanması (trakeobronşiyal sekresyonların birikmesi) nedeniyle nefes almayı keskin bir şekilde karmaşıklaştıran şiddetli ampuler fenomen gelişir.

Miyastenik kriz: geniş gözbebekleri, taşikardi, normal veya düşük tansiyon .

Kolinerjik kriz: dar gözbebekleri, bradikardi, hızla gelişen hipotansiyon, belirgin kas fasikülasyonları, tükürük ve bronşiyal mukusun aşırı salgılanması, karın ağrısı, ishal, hızlı bağırsak hareketliliğine bağlı kusma.

Miyastenia gravisli hastalar için acil bakım

Solunumun düzeltilmesi - entübasyon ve mekanik ventilasyona transfer amaçlanmalıdır.

Miyastenik ile kriz derhal intravenöz olarak 1 ml% 0,05 proserin solüsyonu enjekte edin ve 15 dakika sonra deri altına 1 ml proserin enjekte edin. Hasta hastanenin yoğun bakım ünitesine yatırılır. Prozerine ek olarak oksazil'i fitillerde ve ağızdan (0,01 g) veya mestinon'u (0,06) ağızdan kullanabilirsiniz. Günde 90 - 120 mg prednizolon uygulanması endikedir. Miyastenik krizde en iyi sonuçlar plazmaferez veya immünoglobulinlerin intravenöz uygulanmasıyla elde edilir.

Şu tarihte: kolinerjik kriz antikolinesteraz ilaçları kesilir ve göz bebekleri genişleyip ağız kuruluğu oluşana kadar 1 - 1,5 saat aralıklarla 0,5 - 1 ml %0,1 atropin solüsyonu intravenöz olarak uygulanır. Kolinesteraz reaktivatörü dipiroksimin deri altından veya kas içinden (%15'lik solüsyondan 1 ml) uygulanması endikedir. Hastalar burun tüpünden beslenmektedir.



İlgili yayınlar