Rodzaje przetok jelitowych. Przetoki jelitowe: rodzaje, przyczyny i metody leczenia

Głównymi dolegliwościami pacjentów są wydzielanie ropy z otworów przetok na skórze lub z kałem podczas defekacji, podrażnienie i swędzenie skóry krocza, zabrudzona bielizna oraz nasilenie bólu podczas tymczasowego zamknięcia przetoki. Na podstawie wywiadu można określić pochodzenie przetoki i charakter jej leczenia.

Diagnostyka przetok jelitowych

Po badaniu można określić lokalizację i liczbę ujść przetok zewnętrznych, charakter wydzieliny i stan skóry krocza. Badanie przezodbytnicze może określić lokalizację przewód przetoki i otwór wewnętrzny.

Przejście sondą guzikową pozwala na identyfikację połączenia ze światłem jelita i określenie położenia przetoki względem zwieracza. Jeśli przetoka znajduje się 2 cm wyżej od odbytu, wówczas z reguły przetoka jest pozazwieraczowa. Aby określić charakter przetoki, stosuje się rektoskopię. Jeżeli nie można zidentyfikować otworu wewnętrznego, do przetoki wstrzykuje się błękit metylenowy, a lokalizację i charakter przetoki ocenia się poprzez zabarwienie tamponu wprowadzonego wcześniej do odbytnicy.

Najdokładniejszych danych dostarcza przetoka po wprowadzeniu jodolipolu lub innej substancji do światła przetoki. środek kontrastowy.

Przyczyny przetok

Przetoki jelitowe powstają w wyniku naruszenia integralności ściany jelita, a następnie uwolnienia jej zawartości na powierzchnię ciała i do innych pustych narządów.

U osób z zewnętrznymi (szczególnie wysokimi) przetokami jelita cienkiego prowadzi to do poważnych zaburzeń w organizmie, na co składa się szereg czynników:

1. utrata treści jelitowej;
2. zaburzenia odżywiania;
3. zatrucie organizmu z powodu obecności procesu ropno-zapalnego w tkankach otaczających przetokę.

Głównym czynnikiem rozwoju zmian patofizjologicznych jest utrata treści pokarmowej jelit wraz ze wszystkimi jej składnikami. W przypadku wysokich przetok jelitowych można uwolnić do 6-10 litrów soków trawiennych. U pacjentów szybko postępuje odwodnienie, utrata białek, enzymów, elektrolitów (potasu, sodu, chloru, cynku, żelaza itp.), żółci, soków żołądkowych i trzustkowych. W efekcie prowadzi to do odwodnienia organizmu, przede wszystkim na skutek zalegania płynu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej oraz wzrostu liczby hematokrytu.

Zmniejszenie objętości krążącego płynu i późniejszy spadek ciśnienie skurczowe towarzyszy spadek filtracja kłębuszkowa i diureza. Aby utrzymać go na wystarczającym poziomie, zwiększa się produkcja aldosteronu, pod wpływem którego sód i chlor zatrzymują się w organizmie, natomiast zwiększa się uwalnianie potasu, co stopniowo prowadzi do hipokaliemii. Trawienie i wchłanianie są zakłócone w jelitach. Początkowo jest to kompensowane przez mobilizację rezerw glikogenu z wątroby i mięśni, a po jego rozpadzie – białek i tłuszczów.

Rozpadowi masy komórkowej towarzyszy uwalnianie potasu z komórek. Z powodu istniejącej skąpomoczu kwaśne produkty przemiany materii są zatrzymywane w organizmie, przesuwając reakcję krwi na bok kwasica metaboliczna. Zwiększa się zawartość potasu w osoczu krwi. Stopniowo następują głębokie zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i prawie wszystkie rodzaje metabolizmu, ogólne i lokalna odporność, możliwości naprawcze organizmu są znacznie zmniejszone. Wraz z istniejącym zatruciem rany, zwłaszcza u pacjentów z utworzonymi przetokami, przyczynia się to do rozwoju wyczerpania, niewydolności nerkowo-wątrobowej i naczyniowej z śmiertelny w 6-40% przypadków.

Bardziej korzystny przebieg obserwuje się w przypadku nisko uformowanych przetok jelitowych małych i dużych. Tym ostatnim nie towarzyszy odwodnienie, głębokie naruszenie metabolizm, wyczerpanie pacjentów. Długotrwałe występowanie przetok całkowitych prowadzi do głębokich zmian zanikowych w błonie śluzowej ujścia jelit, co często powoduje ciężki przebieg okresu pooperacyjnego po chirurgicznym leczeniu przetok.

Klasyfikacja

Przetoki jelitowe dzieli się ze względu na etiologię, cechy morfologiczne, funkcję i istniejące powikłania.

Ze względu na etiologię wyróżnia się przetoki wrodzone i nabyte. Przetoki wrodzone stanowią 1,5–2,5% ich całkowitej liczby i występują w dwóch odmianach. Pierwsza opcja charakteryzuje się niedorozwojem końcowego odcinka jelita i otwiera się bezpośrednio na powierzchni ciała. W drugiej opcji jedna z pętli jelito cienkie komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym poprzez uchyłek. Częściej takie przetoki otwierają się w okolicę pępka i są skutkiem zablokowania przewodu żółtkowego. Przetoki nabyte mogą mieć charakter urazowy, pooperacyjny lub zapalny. Przetoki pourazowe powstają po wkłuciach penetrujących, rany postrzałowe jama brzuszna, przestrzeń zaotrzewnowa, zamknięty uraz brzucha. Przetoki pooperacyjne stanowią ponad 50% wszystkich przetok nabytych. Ich przyczyną są niezdiagnozowane urazy ściany narządu pustego (siniak, pustynia, krwiak, pęknięcie), uszkodzenie szwów powstałych zespoleń, zaszycie ran jelita, kikuta dwunastnicy, resekcja jelita cienkiego i grubego; pozostawienie ciał obcych w jamie brzusznej (gaziki, kawałki metalu itp.).

Grupa specjalna przetoki pooperacyjne stanowią sztuczne przetoki. Tworzą się w postaci:

1. enterostomie do karmienia pacjentów (przetoki lecznicze) i dekompresja jelit
2. na ostry niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej;
3. nienaturalny odbyt u osób z nowotworami jelita grubego (przetokami wydzielinowymi).

Pojawienie się przetok zapalnych wiąże się z:

1. z postępem lub wystąpieniem po operacji procesu zapalno-niszczącego w jamie brzusznej (zapalenie otrzewnej, zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby ginekologiczne, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, uchyłkowatość okrężnicy, ropowica zaotrzewnowa, gruźlica, promienica);
2. ze spontanicznym otwarciem ropnia okołowyrostkowego na zewnątrz, samoistnym ustąpieniem uduszonej przepukliny;
3. z kiełkowaniem złośliwego guza jelita ściany brzucha.

Według cech morfologicznych przetoki dzielą się: ze względu na charakter istniejącego przekazu, stopień powstania, budowę przetoki, liczbę dostępnych komunikatów, lokalizację.

W zależności od charakteru istniejącej komunikacji wyróżnia się przetoki wewnętrzne, zewnętrzne i mieszane. Domowy przetoki jelitowe utworzone pomiędzy pustymi narządami jamy brzusznej. Przetoki zewnętrzne stanowią połączenie narządów pustych z powierzchnią ściany jamy brzusznej.

W zależności od stopnia powstania rozróżnia się przetoki nieuformowane i uformowane. Do przetok nieuformowanych zalicza się te charakteryzujące się bezpośrednim otwarciem światła jelita do rany ropnej lub ziarninującej, jamy ropnej, przetok, których błona śluzowa jest mocno zrośnięta ze skórą. Powstałe przetoki mają wyraźny związek ze środowiskiem zewnętrznym.

Ze względu na budowę wyróżnia się przetoki rurkowe i wargowe. Przetoka rurkowa to izolowany kanał wyłożony ziarniną bliznowatą lub nabłonkiem powłokowym, łączący światło jelita ze skórą. Jego wielkość i kształt są zmienne. Droga przetoki może być krótka lub długa, kręta lub prosta i posiadać wiele otworów wewnętrznych i zewnętrznych. W niektórych przypadkach na jego drodze znajduje się ropna jama. Zewnętrzna średnica rurkowej przetoki jelitowej jest znacznie mniejsza niż przetoki wargowej. Głównym objawem przetoki wargowej jest bezpośrednie zrośnięcie błony śluzowej jelita wzdłuż krawędzi ubytku w jego ścianie ze skórą.

W zależności od ilości dostępnych doniesień przetoki mogą być pojedyncze lub mnogie (na jednej pętli, na różnych pętlach tej samej lub różnych odcinkach jelita).

W zależności od lokalizacji wyróżnia się przetoki jelito cienkie (­ dwunastnica jelito czcze (wysokie), jelito kręte (dolne) i w jelicie grubym (ślepe, okrężnica wstępująca, zgięcie wątrobowe, okrężnica poprzeczna, zgięcie śledzionowe, zstępujące, esicy, odbytnica).

Ze względu na funkcję rozróżnia się pełne i niekompletne przetoki jelitowe. W przypadku przetok pełnych cała treść jelitowa wypływa; w przypadku przetok niepełnych pewna jej część przechodzi do pętli odprowadzającej jelita. W niektórych przypadkach powstawanie ostrog prowadzi do powstania pełnych przetok wargowych. Jest to występ w formie swetra tylna ściana jelita. Istnieją fałszywe i prawdziwe bodźce. Fałszywe ostrogi są ruchome, samodzielnie lub pod wpływem zewnętrznym cofają się w głąb jamy brzusznej. Prawdziwe ostrogi są mocno zamocowane. Z wyraźną ostrogą zawartość jelit nie wchodzi do pętli wylotowej jelit, ale się wylewa.

Skomplikowane przetoki mogą mieć:

1. powikłania miejscowe (wycieki ropne, ropnie, ropowica, krwawienie z przetoki);
2. ogólne powikłania (naruszenie soli wodnej, metabolizm białek, niewydolność nerek, zmęczenie).

Objawy przetok jelitowych

Wewnętrzne przetoki jelitowe z reguły nie objawiają się w żaden sposób. Jednak przy dużym zespoleniu małej kolki można zaobserwować postępującą utratę masy ciała i biegunkę. Głównym objawem zewnętrznych przetok jelitowych jest obecność w skórze otworów, przez które uwalniana jest treść jelitowa. Przy wysokich przetokach jelitowych jest płynny, żółto-zielony, pieniący się, z resztkami niestrawionego pokarmu. Zawartość przetok jelita cienkiego dolnego jest bardziej lepka, natomiast treść przetok jelita grubego jest bardziej uformowana. Wraz z wydalaniem kału u pacjentów z przetokami okrężnicy obserwuje się gazy. Skóra wokół zewnętrznego ujścia przetoki jest zmacerowana i owrzodzona. Pacjenci z wysokimi, długo istniejącymi przetokami jelita cienkiego są odwodnieni i wyczerpani. Niektórzy z nich tracą nawet 25-50% masy ciała. Ciągle martwią się pragnieniem.

Występują zmiany w sferze neuropsychicznej (bezsenność, pobudzenie, drażliwość lub odwrotnie depresja, adynamia, psychozy odurzające). Skóra i widoczne błony śluzowe pacjentów są suche. Ciśnienie krwi jest obniżone. Puls przyspieszył codzienna diureza zmniejszony. We krwi wzrost liczby hematokrytu, hipo- i dysproteinemia, spadek całkowita liczba elektrolity, zwiększenie stężenia mocznika, resztkowego azotu, bilirubiny pośredniej.

Powstałym przetokom okrężnicy nie towarzyszą tak poważne objawy. Ich głównymi objawami są uwalnianie kału i zmiany zapalne otaczająca skóra. Objawy kliniczne zewnętrzne przetoki jelitowe stają się bardziej wyraźne w przypadku różnych powikłań: wypchnięcia pętli doprowadzającej przez przetokę z jej uduszeniem; krwawienie z przetoki; odrzucenie jelita z przetoką ze ściany brzucha z rozwojem zapalenia otrzewnej lub ropnych wycieków kału.

Leczenie przetok jelitowych

Stosuje się leczenie zachowawcze i chirurgiczne przetok odbytnicy i odbytu. Metody konserwatywne polegają na kauteryzacji dróg przetok i wprowadzeniu do nich środków dezynfekcyjnych. Do kauteryzacji stosuje się azotan srebra i nalewkę jodową. Końcówkę sondy guzikowej podgrzewa się i zanurza w kryształach lub na sztyfcie azotanu srebra. Na końcu sondy tworzy się kropla, która chłodzi i zestala się. Następnie końcówkę sondy wprowadza się do przewodu przetoki i przesuwa się sondę tam i z powrotem. Lapis rozpuszcza się i kauteryzuje ścianę przewodu przetoki. Nalewkę jodową w ilości 0,5 ml wstrzykuje się strzykawką bez igły do ​​zewnętrznego otworu przetoki raz na 7 dni przez miesiąc. Niektóre najlepsze wyniki obserwowano po połączeniu przemywania przetoki antybiotykami i kauteryzacji. Takie leczenie jest wskazane w przypadku przetok świeżych lub w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia operacyjnego przetoki. W przypadku przetok przewlekłych leczenie zachowawcze nie prowadzi do ich wygojenia.

Leczenie chirurgiczne przetok odbytniczych możliwe jest w klinice i szpitalu. Operacje ambulatoryjne są dopuszczalne tylko w przypadku przetok prostych, o prostym przebiegu i zlokalizowanych wewnątrz zwieracza.

Pod znieczulenie miejscowe Przetokę wycina się za pomocą wcześniej wprowadzonej sondy guzikowej. Ranę smaruje się maścią Wiszniewskiego i zakłada bandaż w kształcie litery T. Pacjenta zabiera karetka do domu i przepisuje mu nalewkę z opium na 5-6 dni. Po 2-3 dniach opatrunek wykonuje się w domu lub w klinice. Jeśli tampon wypadnie z rany, wówczas jego krawędzie oddziela się i między nimi umieszcza się turundę z gazy z maścią Wiszniewskiego. Następnie opatrunki wykonuje się po ciepłej kąpieli sitz z roztworem nadmanganianu potasu. Ta operacja daje około 70% odzysku. Do niepowodzeń dochodzi, gdy krawędzie rany zasklepiają się wcześnie. Aby zapobiec temu niekorzystnemu momentowi, wykonywana jest operacja Gabriela. W formie wycina się płat skóry trójkąt równoramienny, umieszczony z podstawą na zewnątrz.

Przetoka odbytnicza często powstaje w wyniku zapalenia przyzębia, a także innych chorób przewodu jelitowego. Często dana osoba może nie zauważyć pierwszych oznak choroby lub przypisać je innym stanom organizmu.

Takie zachowanie często prowadzi do tego, że przetoka odbytu zaczyna rosnąć, ropieć, a otaczająca ją tkanka ulega zapaleniu.

Nie możesz samodzielnie wyleczyć tej choroby i będziesz musiał uciekać się do operacji.

Charakterystyka przetok

Przetoki to kanały biegnące od jelit do odbytu i wychodzące lub przenikające do sąsiednich narządów wewnętrznych. Takie kanały są często wypełnione ropą i naciekają; dostają się do nich kał i drobnoustroje. Często proces zapalny wpływa na sąsiednie tkanki i inne części jelita. Przetoki odbytnicze klasyfikuje się według kilku parametrów.

Kanał jest prosty, nie ma rozgałęzień, nie powstają blizny na tkankach, nie ma ropy ani nacieku. Każda przetoka odbytnicza przechodzi przez kilka etapów rozwoju, zanim stanie się trudnym i nieuleczalnym problemem.

Wyróżnia się następujące etapy rozwoju:

1. Otwór na wyjściu przetoki otoczony jest blizną, która stale rośnie. Nadal nie ma ropy ani nacieku.
2. Blizna znika, ale pojawiają się wrzody.
3. Kanał przetoki ma odgałęzienia i liczne ropnie. W przetoce stwierdza się obecność nacieku.

Przetoka odbytowo-odbytnicza jest dla ludzi dużym problemem, jednak nieleczona powikłania mogą stać się znacznie większym problemem. Dlatego ważne jest, aby zdiagnozować przetokę odbytniczą w odpowiednim czasie, najlepiej w etap początkowy rozwoju, wówczas będzie lepiej podatny na leczenie.

Jedną z głównych przyczyn zaparć i biegunek jest używać różne leki . Aby poprawić pracę jelit po zażyciu leków, należy to robić codziennie. wypij proste lekarstwo ...

Przyczyny przetok odbytniczych

Przetoka odbytowo-odbytnicza lub okołoodbytnicza najczęściej pojawia się po przebytym i nieleczonym zapaleniu przyzębia. Ale są też inne przyczyny przetok odbytniczych, a mianowicie:

• błąd chirurgiczny podczas leczenia zapalenia przyzębia, ale dotknięte obszary nie są całkowicie usuwane podczas operacji;
• choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie uchyłków, szczeliny odbytu, hemoroidy);
• powikłania po usunięciu hemoroidu - zszycie włókien mięśniowych;
• urazy odbytnicy otrzymane samodzielnie lub w trakcie diagnostycznych zabiegów medycznych;
• chlamydia, kiła;
• gruźlica jelit;
• nowotwory złośliwe w jelitach, szczególnie w odbytnicy;
• urazy poporodowe u kobiet.

Problem często pogłębia się w przypadku długotrwałego stosowania przewlekłe zaparcia Kiedy po raz pierwszy pojawia się przetoka, kał, który nie może opuścić organizmu w odpowiednim czasie, zaczyna zatykać to przejście i uwalniać toksyny. Przyczynia się to do bardziej aktywnego rozwoju przetoki, a także zwiększa złożoność samego procesu.

Objawy

Objawy tej patologii są często tak wyraźne, że po prostu nie można ich pomylić z objawami innych chorób. Pacjenci skarżą się na:

• ból w podbrzuszu, a także w okolicy odbytu, ból odbytu nasila się podczas defekacji;
• wydzielanie ropy z ujścia przetoki, co jest zauważalne na ubraniach i bieliźnie;
• pogorszenie istniejących szczeliny odbytu lub tworzenie nowych;
• osłabienie i zmniejszona wydajność;
• obecność krwi i ropy w kale, charakterystyczny niespecyficzny zapach;
• podrażnienie odbytu wydzieliną z przetoki, pojawienie się wysypki na skórze w okolicy odbytu i okolicy odbytu;
• podwyższona temperatura ciała;
• przetoki okołoodbytnicze mogą prowadzić do zapalenia żeńskich narządów płciowych, któremu będzie towarzyszyć ból i wydzielanie ropy z pochwy;
• problemy z życiem seksualnym u mężczyzn.

Pacjenci rzadko tolerują takie objawy długo, dlatego starają się szukać pomocy w wycięciu przetoki u proktologa, aby pozbyć się dokuczliwego problemu, a także wyeliminować inne objawy choroby odbytnicy.

Diagnostyka

Rozpoznanie przetoki odbytniczej jest dość proste już na etapie zbierania wywiadu i badania cyfrowego jelita. Aby jednak potwierdzić diagnozę, a także ustalić przyczyny powstawania pasaży i wykryć choroby współistniejące używają lekarze dodatkowe środki diagnostyka

Należą do nich:

1. Sigmoidoskopia to badanie okolicy odbytnicy za pomocą sondy, możesz dowiedzieć się więcej na temat tego, co to jest.
2. Kolonoskopia to badanie odbytnicy i jelita grubego za pomocą sondy z możliwością pobrania materiału do biopsji.
3. Ultrasonografia to badanie odbytnicy za pomocą aparatu ultradźwiękowego, polegające na wprowadzeniu rurki do jelita i zastosowaniu ultradźwięków od wewnątrz.
4. Zabarwienie odbytu – za pomocą barwnika wstrzykniętego do odbytnicy, przetokę można rozpoznać obserwując wypełnienie i rozmieszczenie substancji w jelitach.
5. Fistulografia - wykonuje się prześwietlenie odbytnicy za pomocą środka kontrastowego.
6. - pozwala sprawdzić działanie zwieracza odbytu.
7. Badanie mikrobiologiczne wydzieliny z odbytnicy lub bezpośrednio z samej przetoki pozwala stwierdzić jej obecność infekcja bakteryjna współistniejące z chorobą.
8. Tomografię komputerową wykonuje się, jeśli przetoka spowodowała powikłania w sąsiednich narządach.

Te metody diagnostyczne pozwalają ustalić dokładną diagnozę, a także zidentyfikować przyczynę przetoki, jeśli występuje. choroby obce jelita. Konieczne jest również, aby lekarz poinstruował Cię, jak leczyć nie tylko samą przetokę, ale także inne jej powikłania lub choroby współistniejące.

Leczenie

Wyleczyć przetokę odbytniczą w domu środki ludowe niemożliwe. Nawet leki nie zawsze dają pozytywne rezultaty. Czy przetoka może zniknąć sama? Jest to mało prawdopodobne, nie można tu liczyć na szczęście, ponieważ konsekwencje tej patologii, jeśli nie są leczone, mogą być śmiertelne dla człowieka. Główną metodą leczenia przetoki jest leczenie chirurgiczne.

Leczenie bezoperacyjne ma jedną opcję – wlanie do przetoki kleju fibrynowego aż do jej całkowitego wypełnienia, a następnie zszycie obu ujścia przetoki jelitowej. Jednak takie leczenie nie gwarantuje pełne wyzdrowienie oraz brak ponownego tworzenia się przetok, zwłaszcza jeśli pierwotna przyczyna choroby nie zostanie wyeliminowana.

Działanie

Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu przetoki i drenażu ropni. Podczas wycięcia ważne jest, aby nie dotykać zdrowej tkanki i zachować szczególną przejrzystość - ograniczyć się do dotkniętego obszaru. Operację usunięcia przetoki odbytniczej wykonuje się pod znieczulenie ogólne i jest bezbolesny dla pacjenta, czego nie można powiedzieć o okresie pooperacyjnym.

Wideo

Operację tę można wykonać także za pomocą lasera. Zajmie to mniej czasu i zmniejszy ryzyko infekcji, a pacjent będzie mógł wrócić do normalnego trybu życia już w ciągu kilku najbliższych dni. Jednak taka operacja jest droższa.

Okres pooperacyjny ważna część w procesie zdrowienia i zapobiegania nawrotom.

W tym momencie musisz przestrzegać zasad:

• przez pierwsze trzy dni nie było wypróżnień, więc pacjent praktycznie nie może jeść, może pić jedynie wywary i wodę, a glukozę podaje się dożylnie. Ma to na celu zapobieganie uszkodzeniu zamkniętego kanału kałem.
• pokarm był wówczas płynny iw małych porcjach, tak aby kał był miękki i nie uszkadzał jelit;
• pacjent leżał w łóżku i nie podnosił ciężkich przedmiotów;
• opatrunki były wykonywane regularnie, do usunięcia można użyć maści o działaniu znieczulającym bolesne doznania po operacji.

Leczenie trwa około dwóch tygodni, aby choroba nie nawróciła, należy ustalić przyczynę powstania przetoki w tym przypadku i staraj się unikać tego czynnika lub leczyć istniejącą chorobę, która wywołuje to zjawisko.

Komplikacje

Przetoka odbytnicy jest bardzo niebezpieczna ze względu na powikłania. Jeśli zawartość ropna dostanie się do jamy brzusznej, może rozwinąć się zapalenie otrzewnej, które często kończy się śmiercią. Przetoka może również powodować krwawienie, które może prowadzić do anemii. Zatrucie organizmu zastojem kału, gdy przetoka uniemożliwia jej wyjście, może negatywnie wpłynąć na ogólne samopoczucie pacjenta, a także na funkcje innych narządów.

Jeśli blizny utworzą się w dużych ilościach, może to zagrozić funkcjonowaniu zwieracza, co w konsekwencji doprowadzi do nietrzymania stolca. Również w pewne przypadki przetoka może spowodować nowotwór złośliwy.

Aby zapobiec wyrządzeniu przez chorobę znacznych szkód w organizmie, należy ją natychmiast leczyć, bez zwłoki. Przetoka odbytnicza ma dobre szanse do całkowitej remisji bez nawrotu choroby. Jeśli operacja zostanie wykonana w terminie, osoba zachowa pełną zdolność do pracy i normalny stan zdrowie.

Wideo

Leczenie zewnętrznych przetok jelitowych jest wyzwaniem. Porusza nie tylko zagadnienia czysto chirurgiczne, ale także zagadnienia związane z żywieniem pozajelitowym i korektą zaburzeń homeostazy. Leczenie powinno być kompleksowe i czysto indywidualne, w zależności od postaci i stopnia rozwoju przetoki.

Metody zachowawczego i operacyjnego leczenia przetok jelitowych nie wykluczają się, lecz uzupełniają i mogą być stosowane zarówno jednocześnie, jak i oddzielnie, w odpowiednich obserwacjach i w odpowiednim czasie. Ogólne zasady leczenia pacjentów z przetokami jelitowymi zewnętrznymi obejmują trzy czynniki:

• 1) leczenie miejscowe;
• 2) leczenie ogólne;
• 3) metody operacyjne likwidacja przetoki jelitowej.

Leczenie miejscowe . Obecnie używany leczenie miejscowe zewnętrzne przetoki jelitowe, które polegają na: a) leczeniu ropnej rany; b) ochrona tkanek otaczających przetokę przed skutkami wydzieliny jelitowej; c) zmniejszenie lub zatrzymanie utraty wydzieliny jelitowej.

Zasady leczenia ran ropnych w przypadku przetoki jelitowej są takie same, jak w przypadku leczenia ran zakażonych. W zależności od czasu i etapu procesu rany bandaże roztwory hipertoniczne, środki antyseptyczne i preparaty enzymatyczne, różne maści i emulsje.

W praktyce instytucje medyczne Leczenie ran z przetokami jelitowymi za pomocą opatrunków maściowych jest szeroko rozpowszechnione. W niektórych przypadkach jest to uzasadnione: maść i balsam sprzyjają rozwojowi ziarnin, oczyszczają ranę i działają obturująco w przypadku małych przetok. Należy jednak zachować ostrożność podczas stosowania maści Wiszniewskiego na odsłonięte pętle jelitowe, ponieważ może to prowadzić do dodatkowego zniszczenia ściany jelita. Maść Wiszniewskiego nie neutralizuje chemicznego i biologicznego działania wydzieliny jelitowej, co jest szczególnie ważne w leczeniu przetok jelita cienkiego. Chusteczki z tą maścią mają właściwości higroskopijne, a nawet hipertoniczne, szybko się zamoczą, tworząc w ten sposób rodzaj „kompresu kałowego”, dlatego preferowane są środki neutralizujące działanie wydzieliny jelitowej.

Podstawowym zadaniem chirurga jest ochrona skóry przed trawiennym działaniem wydzieliny jelitowej. Metody zapobiegania i leczenia zmian skórnych można podzielić na fizyczne, biochemiczne i mechaniczne.

Fizyczne sposoby ochrony skóry są bardzo różnorodne. Należą do nich użycie różne maści, pasty, proszki itp., które zapobiegają kontaktowi skóry z wydzieliną jelitową i sprzyjają wchłanianiu soków trawiennych. Najczęściej stosuje się w tym celu pastę Lassara, klej BF-2, BF-6, folię polimeryzującą i pasty silikonowe.

Biochemiczne metody ochrony skóry mają na celu zapobieganie niszczeniu skóry poprzez neutralizację enzymów wydzieliny jelitowej. Wykorzystuje się do tego różne substancje. Powszechna stała się metoda biologicznej neutralizacji soków trawiennych za pomocą tamponów obficie zwilżonych białkiem jaja. Taki tampon nakłada się bezpośrednio na przetokę, a ranę czasami wypełnia się tamponami maściowymi. Chociaż taki bandaż szybko się zamoczy, w niektórych przypadkach można go zastosować w przypadku małych przetok rozdziawionych.

Mechaniczne metody ochrony skóry mają na celu ograniczenie lub zatrzymanie uwalniania treści jelitowej z przetoki. Aby zapobiec wyciekom i zapewnić normalne przejście treści jelitowej, istnieją różne urządzenia: pelota, obturatory, zastawki i opatrunki okluzyjne, urządzenia specjalne itp.

Zablokowanie przetoki może być trwałe lub tymczasowe. Tymczasowe obturowanie przetoki przeprowadza się na pewien okres czasu niezbędny do przygotowania pacjenta do radykalnego zabiegu operacyjnego. Trwałe zablokowanie przetoki jest stosowane przez pacjentów przez całe życie, na przykład z sigmostoma: zasłona z reguły jest usuwana przez pacjenta tylko podczas usuwania kału i gazów z jelit. Środki proponowane do uszczelniania przetok jelitowych można podzielić na kilka grup:

• 1. Środki obturacyjne stosowane zewnętrznie, bez wprowadzania ich do światła jelita. Mogą one również obejmować odbiorniki do kolostomii.
• 2. Obturatory, wprowadzane do światła jelita przez przetokę i zatykające ujście przetoki od wewnątrz.
• 3. Różne urządzenia i aparaty do aspiracji wydzieliny jelitowej. jego późniejsze wprowadzenie do odprowadzającego odcinka jelita, w którym znajduje się przetoka.

Najlepsze obturatory to takie, które nie tylko zatykają przetokę, ale jednocześnie zapewniają prawidłowy przepływ treści jelitowej. Niezbędnym warunkiem stosowania obturatorów jest drożność odprowadzającej części jelita.

Do zablokowania przetok jelitowych od zewnątrz stosuje się obturatory wykonane z różnych materiałów o rozmiarze większym niż zewnętrzny otwór przetoki. Najczęściej przetoki jelitowe zakrywa się nasączonymi tamponami produkty spożywcze, inaktywujące działanie enzymów (oleju, białek, bulionu mięsnego itp.). Na tampon nakłada się bandaż uciskowy.

W profilaktyce zapalenia skóry wywołanego wydzieliną jelitową na skórze i rodzajem niedrożności przetoki jelitowej stosuje się bandaże gipsowe. Zastosowanie gipsu w leczeniu zewnętrznych przetok jelitowych było szczególnie rozpowszechnione podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej w latach 1941-1945.

Jedna z metod stosowania odlewu gipsowego typu „pączek”, zaproponowana przez N.M. Sveta (1944), jest następująca: najpierw formuje się „pączek” z gazy bawełnianej, którego średnica wewnętrzna jest kilkakrotnie większa niż średnica przetoki. Następnie za pomocą cleolu wzmacnia się „pączek” na skórze wokół przetoki wnęka wewnętrzna„Pączek” po samych krawędziach pokryty jest proszkiem gipsowym. Tynk stopniowo nasyca się treścią jelitową i twardnieje. Po stwardnieniu gipsu taki bandaż dobrze uszczelnia zewnętrzny otwór przetoki i zapobiega wyciekaniu z niego treści jelitowej. Metoda ta nie straciła na wartości i jest obecnie stosowana w połączeniu z tamponami mięsnymi. Zastosowanie kawałków mięsa wołowego sprawdziło się dobrze. Tampon mięsny wprowadzony do przetoki nie tylko zapewnia jej zablokowanie, ale także inaktywuje działanie trawienne enzymów znajdujących się w treści jelitowej.

Worki kolostomijne przystosowane są nie tyle do zamykania ujścia przetoki, ile do zbierania wydzieliny jelitowej. Zbiornik na wydzielinę jelitową może być przeznaczony do jednorazowego lub wielokrotnego użytku i jest z niego wykonany inny materiał(szkło, guma, folia z tworzywa sztucznego itp.). Za pomocą bandaża i gumowej uszczelki zbiornik jest szczelnie przymocowany do żołądka.

Ogólny leczenie . Kompleks ogólnego leczenia pacjentów z zewnętrznymi przetokami jelitowymi obejmuje:

• 1) ograniczenie i eliminacja procesu zapalnego w jamie brzusznej i przedniej ściana brzucha;
• 2) Stosowanie zbilansowanej diety;
• 3) korekta homeostazy i zmniejszenie zatrucia;
• 4) pobudzenie mechanizmów obronnych i procesów regeneracyjnych organizmu. W celu zwalczania infekcji i zatruć stosuje się terapię przeciwbakteryjną i detoksykującą.

Odżywianie odgrywa ważną rolę w leczeniu przetok jelitowych, ponieważ choroba szczególnie wpływa na tę szczególną funkcję organizmu. Podstawową zasadą układania diety dla takich pacjentów, a także całego leczenia, jest indywidualne podejście w każdym indywidualnym przypadku. Obserwacje to wykazały duża rola Odpowiednia dieta pomaga zapobiegać utracie wody i elektrolitów. Pomiar ilości wydalanej treści jelitowej pozwolił ustalić, że kogonina wykazuje najmniejsze działanie. żywność białkowa. Po spożyciu węglowodanów znaczna ilość duża liczba zawartość jelit, a przy diecie tłuszczowej wydzielanie soku wzrasta jeszcze bardziej. Na tych zasadach N.K. Muller opracował oryginalną terapię dietetyczną dla pacjentów z przetokami jelitowymi, która z powodzeniem była stosowana podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej 1941-1945. [Bazhenova A.P., 1945]. Dieta zaproponowana przez N.K. Müllera polega na tym, że pacjentom podaje się żywność o wysokiej zawartości białka, a produkty spożywcze gotuje się w taki sposób, aby całkowicie wchłonęły się w jelicie cienkim, tworząc przy tym jak najmniej toksyn. Z diety wyłączone są owoce i warzywa bogate w toksyny, przyspieszające perystaltykę i wydzielanie. W przypadku przetok z dużą ilością wydzieliny płynnej należy ograniczyć przyjmowanie płynów doustnie do 400 – 500 ml/dobę (metoda jedzenia na sucho). Polecić orzechy włoskie, orzeszki ziemne, suszone morele, rodzynki, zawierające sole potasowe i pierwiastki śladowe.

W niektórych krajach rozpowszechniły się specjalnie opracowane, prawie całkowicie strawne, pozbawione komórek diety syntetyczne. Taki pokarm zawiera wszystkie białka, węglowodany, witaminy, tłuszcze, sole niezbędne do podtrzymania życia i jest całkowicie wchłaniany, jednocześnie hamując wydzielanie gruczołów trawiennych.

Żywienie pozajelitowe pacjentów z przetokami jelitowymi powinno być intensywne, wysokokaloryczne i pożywne. Aby zachować równowagę azotową, należy wprowadzać preparaty białkowe zrównoważone ilościowo i jakościowo (aminopeptyd, hydrolizat kazeiny, białko, zestaw aminokwasów, albumina). Niezbędnym warunkiem przyswojenia przez organizm białka jest jednoczesne podawanie stężonych roztworów glukozy, roztworów alkohol etylowy oraz emulsje tłuszczowe w ilościach niezbędnych do dostarczenia energii około 30 kcal/kg masy ciała. Podawanie dużych dawek glukozy z insuliną to nie tylko sposób na pokrycie potrzeb energetycznych, ale – jak wynika z badań I.Yu. Yudaeva i L.M. Polyakova (1975), mieszanina glukozy i insuliny poprawia czynność wątroby.

Żywienie pozajelitowe nie może całkowicie zastąpić żywienia naturalnego, a w przypadku przetok wysokich jelit z obfitym wyciekiem treści jelitowej nie powinno trwać zbyt długo, nawet w obecności pełnowartościowych preparatów białkowych i tłuszczowych. Biorąc pod uwagę, że prowadzi to do utraty wody, białek, soli i enzymów przez przetokę zewnętrzną szybki spadek masę ciała, objętość krwi krążącej i rozwój niewydolności wątrobowo-nerkowej, należy jak najwcześniej rozpocząć intensywną zastępczą terapię wlewowo-transfuzyjną, zapewniającą wyrównanie strat i eliminację zaburzeń metabolicznych. Należy odpowiednio obliczyć ilość potrzebnych leków dzienne zapotrzebowanie i niedobór, określany na podstawie parametrów laboratoryjnych i objętości ubytków z przetoki.

W ocenie stopnia wyrównania niedoboru płynów i elektrolitów pomagają zarówno dane z ogólnego stanu klinicznego pacjenta, jak i wskaźniki hemodynamiki i diurezy, szczególnie w ostrym początkowym okresie tworzenia się przetoki jelitowej, gdy nie jest ich tak wiele naruszenia jakościowe metabolizm wodno-elektrolitowy, jak ilościowy. Należy zwrócić uwagę na dane początkowe - wielkość tętnicy i centrali ciśnienie żylne, tętno, objętość krwi krążącej i zawartość jej składników, hematokryt, a także badania biochemiczne i gazometryczne.

Na dłuższą metę podawanie pozajelitowe skład płynów, białek i elektrolitów wymagana jest dobrze rozwinięta sieć żył odpiszczelowych. W przypadku niewystarczającego uwidocznienia żył odpiszczelowych zaleca się zastosowanie techniki Seldingera do cewnikowania żyły podobojczykowej, uznając ją za najwłaściwszą w tej grupie pacjentów.

Przy dużych stratach treści jelitowej i narastającym zatruciu terapia infuzyjna Nie zawsze udaje się zatrzymać postępujące wyniszczanie organizmu. Ważenie pacjentów często wskazuje, że pomimo podawania dużych ilości roztworów i preparatów białkowych tracą oni nawet do 500 g masy ciała dziennie. Dlatego żywienie pozajelitowe należy jak najszybciej zastąpić lub uzupełnić preparatem dojelitowym, tak aby okres przestoju trawienia i wchłaniania w jelicie był jak najkrótszy.

Niezwykle ważne jest, aby pacjenci z przetokami jelitowymi przepisali zestaw środków mających na celu mobilizację mechanizmów obronnych organizmu. W tym celu wskazane jest podanie świeżo pobranej krwi, masy leukocytów i leków immunoaktywnych. Szczególnie wskazana jest bezpośrednia transfuzja krwi, która ma działanie stymulujące, tonizujące i detoksykujące.

Aby zwiększyć procesy redoks w tkankach, konieczne jest użycie duże dawki witaminy, szczególnie witamina C i grupa B, które wspomagają gojenie się ran. Ponadto należy przeprowadzić odpowiednią objawową terapię sercowo-naczyniową oraz przepisać leki uspokajające i przeciwbólowe.

Chirurgiczne metody leczenia przetok jelitowych. Problematyka leczenia chirurgicznego przetok jelitowych dotyczy kwestii ustalenia wskazań, wyboru optymalnego okresu interwencji i jej charakteru. W każdej indywidualnej obserwacji kwestie te należy rozstrzygać indywidualnie. Wskazania do zabiegu zależą od stopnia rozwoju i lokalizacji przetoki, ilości i charakteru wydzieliny jelitowej, skuteczności leczenia zachowawczego, związane z tym powikłania itp. Powstałe przetoki wargowe jelita cienkiego i grubego nie goją się samoistnie, dlatego ich obecność jest bezpośrednim wskazaniem do leczenia operacyjnego. Największe trudności w ustaleniu wskazań do interwencji chirurgicznej pojawiają się w przypadku nieukształtowanych, wczesny etap powstawanie przetok jelitowych.

Przy dużych, obficie funkcjonujących przetokach jelita cienkiego, jeśli zawiodą wszelkie zachowawcze metody czasowego zamknięcia przetoki, należy jak najwcześniej operować chorych, gdyż przetoki takie prowadzą do bardzo szybkiego odwodnienia, zaburzeń równowaga elektrolitowa i wyczerpanie pacjenta. Żadna infuzyjna terapia korekcyjna nie jest w stanie zrekompensować strat, które obserwuje się przy obfitym wycieku treści z górnych odcinków jelita cienkiego. Jak dłuższe terminy leczenie zachowawcze przy obfitym wycieku treści jelitowej, tym cięższy stan pacjenta i gorsze rokowanie dla interwencji chirurgicznej.

Gdy przetoka nie jest zlokalizowana górne sekcje jelita cienkiego wydzielina z niego nie jest obfita. Głównym kryterium wskazań do operacji w tym przypadku jest stan rany. Jeśli istnieje duża zainfekowana rana podejście chirurgiczne do przetoki jest trudne, a rokowanie dla operacji jest w dużej mierze z góry przesądzone. Jednocześnie długotrwałe istnienie przetoki jelitowej wyczerpuje i osłabia pacjenta, czasami powodując głębokie zaburzenia metaboliczne. W tym przypadku kryterium ustalenia terminu interwencji chirurgicznej jest możliwość pełnego przygotowania pacjenta ze stale funkcjonującą przetoką jelitową.

W przypadku przetok okrężniczych taktyka chirurgiczna jest bardziej szczegółowa. Wskazaniem do zabiegu jest obecność uformowanych przetok wargowych i bliznowo-cewkowych, które nie nadają się do leczenia zachowawczego. Termin interwencji chirurgicznej ustala się biorąc pod uwagę stan pacjenta i rany, a także ogólne przeciwwskazania do operacji. Najbardziej korzystne stan lokalny ponieważ operacja polega na całkowitym wygojeniu rany ujścia przetoki.

Analizując obraz kliniczny zewnętrznych przetok jelitowych, podkreśliliśmy różnorodność ich przebiegu nawet przy tym samym typie lokalizacji, dlatego nie uważamy za konieczne i możliwe ustalanie jakichkolwiek określone terminy wykonanie operacji. Kwestię terminu leczenia operacyjnego należy rozstrzygnąć w trakcie dynamicznego monitorowania pacjentów. Jeżeli rana z przetoką zostanie oczyszczona, zmniejszy się, a stan ogólny pacjenta nie ulegnie pogorszeniu, pomimo funkcjonowania przetoki, okres przygotowania przedoperacyjnego można wydłużyć do czasu zagojenia się rany i zdrowszej skóry wokół przetoki . Jeżeli utrata treści jelitowej stwarza bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta, powodując istotne i trudne do leczenia zaburzenia homeostazy organizmu, przygotowanie przedoperacyjne należy skrócić do kilku dni, gdyż wydłużenie tego okresu dodatkowo zwiększa ryzyko operacji. W takich przypadkach, pomimo niesprzyjających warunków, operację przeprowadza się ze względów zdrowotnych.

Wszystkie interwencje chirurgiczne wykonywane w przypadku przetok jelitowych można podzielić na wstępne, mające na celu wyeliminowanie współistniejących procesów ropno-zapalnych (otwarcie ropni, wycieki ropne) i główne, których celem jest zamknięcie lub wyeliminowanie przetoki jelitowej. Usunięcie przetoki jelitowej uznawane jest za operację paliatywną. Celem operacji jest rozłączenie pętli doprowadzającej i odprowadzającej jelita, w którym znajduje się przetoka, oraz przywrócenie drożności przewód żołądkowo-jelitowy za pomocą zespolenia międzyjelitowego. Wyłączenie przetoki jelitowej może być całkowite lub niepełne. Niecałkowite zamknięcie przetoki ma miejsce, gdy tworzy się obejście za pomocą zespolenia międzyjelitowego pomiędzy odcinkiem doprowadzającym i odprowadzającym jelita. W przypadku przetok jelitowych okolicy krętniczo-kątniczej możliwe jest jednostronne niepełne rozłączenie. Niecałkowite zamknięcie nie zawsze pozwala uniknąć wszystkich negatywnych objawów przetoki, zwłaszcza przy znacznym uwolnieniu treści jelitowej. Dlatego większość chirurgów woli całkowicie odłączyć przetokę. W tym celu należy skrzyżować pętle jelitowe odchodzące i wychodzące w stosunku do zatoki, zszyć końce prowadzące do przetoki i przywrócić ciągłość przewodu pokarmowego za pomocą zespolenia międzyjelitowego.

Podczas operacji wycięcia przetoki dostęp chirurgiczny zapewnia się z nacięcia odległego od ujścia zewnętrznej przetoki jelitowej, które jest bardziej aseptyczne w przypadku zespoleń międzyjelitowych, choć z poważnymi proces klejenia dostęp taki utrudnia odnalezienie pętli prowadzącej przetokę. Jednak w przypadku przetok jelita cienkiego, gdy często wykonuje się operację na niezagojonych ranach, takie podejście należy uznać za preferowane. Aby ułatwić odnalezienie pętli jelita, w której znajduje się przetoka, zaleca się przed zabiegiem wprowadzenie na obu końcach cewników gumowych o różnych średnicach. Odłączony odcinek jelita wraz z przetoką można usunąć operacyjnie po pewnym czasie, gdy ustąpią objawy ropno-zapalne i poprawi się ogólny stan pacjenta.

Na podstawie powyższego. Operację zamknięcia przetoki jelitowej można zalecić w następujących przypadkach.

• 1) z nieuformowanymi przetokami jelita cienkiego we wczesnym stadium powstawania, gdy w otaczających tkankach dominują zjawiska ostrego procesu ropno-zapalnego, a obfite funkcjonowanie przetoki prowadzi do postępującego odwodnienia, zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i odżywianie;
• 2) z nieuformowanymi grubymi przetokami we wczesnym stadium powstawania, gdy dominują zjawiska ostrych procesów ropno-nekrotycznych i gdy występuje duża rana, stale zanieczyszczona kałem;
• 3) z przetokami mnogimi, mieszanymi i złożonymi, zwłaszcza jeśli pacjenci byli już wielokrotnie operowani, gdyż jednoczesne operacje w tej kategorii pacjentów z reguły kończą się niepomyślnie;
• 4) jako wymuszone wyjście podczas radykalnych operacji, gdy chirurg napotyka duże trudności techniczne po wcześniejszym długotrwałym rozlanym lub miedniczym zapaleniu otrzewnej.

Radykalne operacje mające na celu eliminację przetoki jelitowej są bardzo proste w założeniu, ale nie zawsze łatwe do wykonania. Wskazane jest ich wykonywanie dopiero wtedy, gdy uformowała się już przetoka jelitowa, ustąpił ostry proces ropno-zapalny, stan pacjenta ustabilizował się i w miarę możliwości skorygowano zaburzenia wynikające z funkcjonowania przetoki jelitowej.

Radykalne operacje we wczesnych stadiach powstawania przetok okrężniczych, gdy nie wyeliminowano skutków ostrej infekcji ropnej, należy uznać za błąd taktyczny. Jednoczesna próba wyeliminowania przetoki jelitowej i ropne powikłania zwiększa ryzyko operacji. Radykalne zamknięcie przetok okrężniczych należy odłożyć na później. Im później został wyprodukowany radykalna operacja, tym większy sukces jest gwarantowany. Wskazane jest wykonanie takiej interwencji 4-5 miesięcy po wyeliminowaniu powikłań ropnych.

Radykalne operacje można wykonywać zarówno z dostępu pozaotrzewnowego, jak i dootrzewnowego. Najlepsza metoda to operacja dootrzewnowa, podczas której można dokładnie zbadać jamę brzuszną, wykryć ropnie, nacieki itp. i dzięki temu prawidłowo wybrać metodę chirurgicznego zamknięcia przetoki.

W przypadku niecałkowicie uformowanych przetok wargowych wskazana jest resekcja ciemieniowa jelita wraz z przetoką. Najczęściej w jelicie grubym, ze względu na jego dużą średnicę, możliwe jest wykonanie operacji bocznego zeszycia przetoki, czasami nawet z dostępu pozaotrzewnowego. W w rzadkich przypadkach W przypadku niepowikłanych przetok jelita cienkiego o małej średnicy, po odświeżeniu brzegów przetoki możliwe jest zaszycie boczne. Wskazane jest również wykonanie tej operacji dootrzewnowo z niezbędną rewizją sąsiednich pętli. Należy zaznaczyć, że długotrwałe istnienie przetoki prowadzi do powstania w tym obszarze swego rodzaju kolbowatego poszerzenia jelita, co czasami umożliwia założenie szwu bocznego bez obawy o zwężenie światła jelita.

Metodą z wyboru, jeśli to możliwe, jest okrężna resekcja jelita wraz z przetoką. Dostęp chirurgiczny przeprowadza się poprzez nacięcie graniczące z przetoką lub laparotomię z dala od przetoki. Jeżeli przetoka jest uformowana i ma kształt wargowaty, bez otaczającej ją rany ropnej, podejście brzegowe jest najwygodniejsze i pozwala szybko odnaleźć pętlę jelita, w której znajduje się przetoka. W przypadku dużych ran ropnych wokół przetoki zaleca się dostęp chirurgiczny z dala od przetoki. Jeśli łączone segmenty mają różną średnicę, a ściana jelita ulega zmianie na skutek zrostów, wówczas bardziej wskazane jest zespolenie boczne. Szerokie zespolenie zapewnia łatwiejszy przebieg pooperacyjnego niedowładu jelit, tak częstego w tej kategorii pacjentów. Wśród cech operacji należy zauważyć potrzebę hermetycznego zszycia zewnętrznego otworu przetoki jelitowej przed otwarciem jamy brzusznej, aby zapobiec możliwej infekcji. W przypadku operacyjnego leczenia przetok jelitowych okolicy krętniczo-kątniczej, szczególnie jelita ślepego, należy w pierwszej kolejności podjąć próbę wykonania ciemieniowej resekcji jelita ślepego (gdyż jest to dość często wykonalne), a w przypadku niepowodzenia próby prawostronnej hemikolektomii. Jeżeli przyczyną przetoki były nowotwory złośliwe, gruźlica, promienica lub wykonano radioterapię, chirurgia powinien być bardziej rozbudowany. Napromieniana tkanka nie stwarza warunków do samodzielnego zamknięcia przetoki.

Główną przyczyną negatywnych wyników leczenia operacyjnego przetok jelitowych jest uszkodzenie szwów. Predysponuje do tego wiele czynników, przede wszystkim hipoproteinemia, zaburzenia metaboliczne i obecność infekcji. Ważnym ogniwem w patogenezie powikłań jest pooperacyjny niedowład jelit. U pacjentów, którzy są w w poważnym stanie zwłaszcza na tle ograniczonych ropni lub nacieków zlokalizowanych w jamie brzusznej, można zalecić wycięcie pętli jelita z przetoką, a następnie udrożnienie przewodu pokarmowego metodą koniec do boku lub bok do boku. -boczne zespolenie międzyjelitowe i jednoczesne utworzenie enterostomii wydzieliny w bliższym odcinku jelita. W przypadku ciężkiego niedowładu jelitowego taka enterostomia może uchronić zespolenie jelitowe przed możliwym uszkodzeniem. Enterostomia może następnie zamknąć się samoistnie lub zostać zszyta.

Postępowanie pooperacyjne z pacjentami nie różni się znacząco od postępowania podczas operacji jelitowych, konieczne jest jedynie dokładne monitorowanie stanu rana pooperacyjna ze względu na dość częste w tej grupie chorych ropnie.

Opis:

Przetoka jelitowa to otwór w ścianie jelita łączący jego jamę z powierzchnią ciała (przetoka jelitowa zewnętrzna) lub z narządem pustym (przetoka jelitowa wewnętrzna).

Objawy:

Jelitowe są liczne, ich otwory mogą mieć różne rozmiary, położenie i kształty. Cechą charakterystyczną zewnętrznych przetok jelitowych jest uwalnianie treści jelitowej i gazów na zewnątrz.
W przypadku wysokich przetok jelita cienkiego wydzielina zawiera słabo strawiony pokarm ze znaczną domieszką żółci; Wokół przetoki zwykle obserwuje się wyraźne zmiany skórne - zapalenie skóry. Aby chronić skórę, pokrywa się ją grubą warstwą 2% maści cynkowej, pasty Lassar, mieszaniny gliny z garbnikami itp. Pod bandażem zapalenie skóry jest znacznie poważniejsze, dlatego pacjenci muszą leżeć z otwartą przetoką pod rama. Stan takich pacjentów pogarsza znaczna utrata wydzieliny jelitowej składniki odżywcze i płyny; szybko pojawia się zmęczenie i odwodnienie. Aby tego uniknąć, należy wstrzyknąć dożylnie lub podskórnie od dwóch do trzech litrów roztwór soli, 5% roztwór glukozy, witaminy. Świetna wartość Zawiera również białkowe substytuty krwi.

Powoduje:

Przetoki jelitowe mogą być wrodzone lub wynikać z uszkodzenia jelita w trakcie zamknięta kontuzja, a także rany penetrujące brzucha za pomocą cięcia, kłucia lub broni palnej; gdy ściana jelita jest uszkodzona od wewnątrz przez ciała obce; z perforacją wrzodów jelitowych. Przetoka jelitowa może powstać także na skutek uszkodzenia ściany jelita na skutek miejscowych zaburzeń naczyniowych.
Sztuczne zewnętrzne przetoki jelitowe często stosuje się w celach leczniczych, do karmienia pacjenta (np. przy oparzeniach czy nowotworach żołądka) lub do czasowego udrożnienia jelit w przebiegu zapalenia otrzewnej.
Przetoki jelitowe dzielimy na wargowe (całkowite i niepełne), w których błona śluzowa jelit łączy się z brzegiem skóry, oraz kanalikowe, gdy wada jelita nie przylega do skóry, ale komunikuje się z nią kanałem.

Leczenie:

W celu leczenia przepisuje się:

Do czasowego zamknięcia przetok jelita cienkiego stosuje się różne obturatory, które mechanicznie zatrzymują wypływ treści jelitowej na zewnątrz. Przetoki wargowe nie zamykają się samoistnie, a ich obecność jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Przetoki rurkowe, powstałe w wyniku bliznowacenia kanału, zwykle zamykają się samoistnie.
W przypadku przetok jelitowych dolnych odcinków jelita cienkiego, a zwłaszcza jelita grubego, wydzielina jest mniej podrażniająca skórę, a jej pielęgnacja nie jest szczególnie trudna. Odżywianie pacjentów nie jest ograniczone. Pacjenci z przetokami jelita grubego mogą być leczeni ambulatoryjnie. Jeżeli przetoka jelitowa okrężnicy nie zamknie się w ciągu 6-7 miesięcy, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Wyjątek stanowią sztuczne przetoki jelitowe stosowane w celach leczniczych. Termin ich zamknięcia wyznaczają specjalne oznaczenia.

RCHR ( Centrum Republikańskie rozwoju opieki zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2016

Przetoka jelitowa (K63.2)

Chirurgia

Informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony
Wspólna Komisja ds. Jakości Opieki Zdrowotnej
Ministerstwo Zdrowia i rozwój społeczny Republika Kazachstanu
z dnia 13 lipca 2016 r
Protokół nr 7

Przetoka jelitowa- nienaturalna komunikacja światła jelita z innymi narządami lub skórą.

Korelacja kodów ICD-10 i ICD-9: patrz dodatek.

Data opracowania/weryfikacji protokołu: 2016

Użytkownicy protokołu: chirurdzy, terapeuci, lekarze pierwszego kontaktu, endoskopiści.

Skala poziomu dowodu:
W protokole tym zastosowano następujące klasy zaleceń i poziomy dowodów w przeliczeniu na odniesienie:
Poziom I– Dowody uzyskane w trakcie co najmniej z jednego prawidłowo zaprojektowanego, randomizowanego, kontrolowanego badania lub metaanalizy
Poziom II- Dowody uzyskane z co najmniej jednego dobrze rozwiniętego materiału dowodowego badanie kliniczne bez odpowiedniej randomizacji, z analitycznych badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych (najlepiej z jednego ośrodka) lub z dramatycznych wyników uzyskanych w badaniach niekontrolowanych.
Poziom III- Dowody uzyskane z opinii renomowanych badaczy w oparciu o doświadczenie kliniczne.
Klasa A- Zalecenia zatwierdzone w drodze konsensusu co najmniej 75% wielosektorowej grupy ekspertów.
Klasa B- Zalecenia, które były nieco kontrowersyjne i nie spotkały się z porozumieniem.
Klasa C- Zalecenia, które spowodowały prawdziwe nieporozumienia wśród członków grupy.

Klasyfikacja

· według czasu wystąpienia – wrodzone, nabyte;
· zgodnie z etiologią – urazowe, stosowane w celach leczniczych, wynikające z chorób jelit;
· według funkcji - kompletne, niekompletne;
· charakter przetoki jest wargowy, rurkowy;
· w zależności od poziomu umiejscowienia na jelicie – wysoki, niski, mieszany;
· według obecności powikłań - nieskomplikowany, skomplikowany;
· według ilości - pojedyncze i wielokrotne.

Diagnostyka (przychodnia)

DIAGNOSTYKA Ambulatoryjna

Kryteria diagnostyczne:
Uskarżanie się: w przypadku przetok jelitowych zależy od lokalizacji, rozmiaru i rodzaju przetoki.
Pacjenci skarżą się na obecność przetoki, wydzielinę z przetoki, ból w okolicy przetoki i w jamie brzusznej, swędzenie, zaczerwienienie w okolicy przetoki, podwyższoną temperaturę ciała, nerwowość, zaburzenia snu i osłabienie.
Anamneza:

· Powinieneś dowiedzieć się:
- pacjent przeszedł operacje i urazy
- choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, rak jelit, zakaźne choroby jelit)
- Czy objawy nasilają się?
- Czy są jakieś objawy patologii ogólnoustrojowej?

Badanie fizyczne: U pacjentów z przetoką jelitową w ścianie jamy brzusznej występuje dziura z wydzieliną.
Wewnętrzne przetoki jelitowe z reguły nie objawiają się w żaden sposób. Jednak przy dużym zespoleniu małej kolki można zaobserwować postępującą utratę masy ciała i biegunkę. Głównym objawem zewnętrznych przetok jelitowych jest obecność otworów w skórze, przez które uwalniana jest treść jelitowa.
Przy wysokich przetokach jelita cienkiego jest płynny, koloru żółto-zielonego, pieniący się, z resztkami niestrawionego pokarmu. Zawartość przetok jelita cienkiego dolnego jest bardziej lepka, natomiast treść przetok jelita grubego jest bardziej uformowana. Wraz z wydalaniem kału u pacjentów z przetokami okrężnicy obserwuje się gazy. Skóra wokół zewnętrznego ujścia przetoki jest zmacerowana i owrzodzona. Pacjenci z wysokimi, długo istniejącymi przetokami jelitowymi są odwodnieni i wyczerpani. Niektórzy z nich tracą nawet 25-50% masy ciała. Ciągle martwią się pragnieniem.

Badania laboratoryjnezapewniają przygotowanie pacjenta do leczenia operacyjnego w szpitalu całodobowymokreślone kryteria diagnostyka laboratoryjna NIE:
· UAC;
· OAM;
· biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, mocznik, kreatynina, bilirubina, ALT, AST, glukoza);

Studia instrumentalne:
· ogólna radiografia narządów klatka piersiowa- aby wykluczyć patologię z narządów klatki piersiowej;
Rentgen badanie kontrastu- główna metoda określania obecności przetoki jelitowej, jej lokalizacji i wielkości, czasu zatrzymania w niej baru, zaburzeń motorycznych jelit, obecności powikłań;
· w badaniu RTG i tomografii komputerowej narządów jamy brzusznej w przypadku obecności przetoki jelitowej można stwierdzić lokalizację przetoki i dodatkowe kanały;

Algorytm diagnostyczny:(schemat)

Diagnostyka (szpital)

DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE PACJENTA

Kryteria diagnostyczne na poziomie szpitala:
Przetoka jelitowa- nienaturalna komunikacja światła jelita z innymi narządami lub skórą. Przetoki wewnętrzne Często nie pojawiają się przez długi czas. Przetoki zewnętrzne są wykrywane przez obecność otworu na skórze, przez który wydostają się kał i gazy, maceracja skóra wokół przetoki. Można również zauważyć postępującą utratę masy ciała i narastającą niewydolność wielonarządową.

Uskarżanie się:
Objawy kliniczne przetok jelitowych w dużej mierze zależą od ich lokalizacji, cech morfologicznych i czasu wystąpienia. Powstałe przetoki mają korzystniejszy przebieg i zwykle nie towarzyszą im ciężkie objawy objawy ogólne. Nieuformowane przetoki, nawet te niskie, występują na tle zatrucia z powodu procesu zapalnego w okolicy ujścia przewodu przetoki.
Wewnętrzne przetoki międzyjelitowe mogą nie objawiać się przez długi czas. W przypadku przetok jelitowo-macicznych, jelitowo-pęcherzowych zwykle dochodzi do uwolnienia kału z pochwy, domieszki kału do moczu podczas oddawania moczu i procesu zapalnego narządów miednicy. Wysokim przetokom jelitowo-kolkowym towarzyszy dość wyraźny obraz kliniczny: uporczywa biegunka, stopniowa, ale znacząca utrata masy ciała.
Przetoki zewnętrzne również mają swoje cechy kliniczne, ze względu na lokalizację. Przetoki zewnętrzne jelita grubego charakteryzują się obecnością ubytku skóry, przez który obficie wydziela się żółta, pienista treść jelitowa zawierająca treść pokarmową, sok żołądkowy i trzustkowy oraz żółć. W okolicy przetoki szybko rozwija się maceracja i zapalenie skóry. Straty płynów przez wysoką przetokę jelita cienkiego są znaczne i prowadzą do stopniowej dekompensacji stanu ogólnego i rozwoju niewydolności wielonarządowej. Utrata masy ciała może osiągnąć 50%, stopniowo rozwija się klinika ciężkiego wyczerpania i depresji. Niskie przetoki jelita grubego są łatwiejsze i nie towarzyszą im duże straty płynu. Biorąc pod uwagę, że kał w jelicie grubym już się uformował, nie występuje również wyraźna maceracja skóry i zapalenie skóry.

Anamneza:
· Zwykle pacjent nie zgłasza się do lekarza od razu, lecz po kilku tygodniach, miesiącach, a nawet latach od pojawienia się przetoki jelitowej.
· Powinieneś dowiedzieć się:
- pacjent przeszedł operacje i urazy;
- choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, rak jelit, zakaźne choroby jelit);
- nasilenie objawów;
- czy występują przejawy patologii ogólnoustrojowej.

Badanie fizyczne: Patrz poziom ambulatoryjny.

Badania laboratoryjne: Nie ma określonych kryteriów diagnostyki laboratoryjnej.
W przypadku hospitalizacji w trybie nagłym przeprowadza się badania diagnostyczne, które nie były przeprowadzane w warunkach ambulatoryjnych: patrz § 9, pkt 1.

Badania instrumentalne (UD-V):
· zwykła rentgenografia narządów klatki piersiowej – w celu wykluczenia patologii narządów klatki piersiowej


· badanie endoskopowe stosować ostrożnie, gdyż istnieje duże ryzyko perforacji jelit.

Algorytm diagnostyczny: zobacz poziom ambulatoryjny.

Lista głównych środki diagnostyczne(UD-V):
· Badanie kontrastu rentgenowskiego jest główną metodą określenia obecności przetoki jelitowej, jej umiejscowienia i wielkości, czasu przebywania w niej baru, zaburzeń motoryki jelit i obecności powikłań.
· W badaniu RTG i tomografii komputerowej narządów jamy brzusznej w przypadku obecności przetoki jelitowej można określić lokalizację przetoki i dodatkowe kanały.
· Do badania endoskopowego należy zachować szczególną ostrożność, gdyż istnieje duże ryzyko perforacji jelita.

Lista dodatkowych badań diagnostycznych: Dodatkowe badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitala – jeśli są wskazane :
· OAM;
· UAC;
· biochemiczne badanie krwi: glukoza, albumina, elektrolity;
· koagulologia (PTI, fibrynogen, czas krzepnięcia, INR);
· oznaczanie grupy krwi według systemu AB0;
Oznaczanie czynnika Rh we krwi;
· badanie krwi na obecność wirusa HIV;
· badanie krwi na kiłę;
· oznaczanie HBsAg w surowicy krwi metodą ELISA;
· oznaczanie całkowitych przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C (HCV) w surowicy krwi metodą ELISA;


· USG narządów jamy brzusznej;
Rentgen narządów klatki piersiowej;
Badanie kontrastu rentgenowskiego
· RTG zwykłe i tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej
badanie endoskopowe
· USG narządów jamy brzusznej (wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka, śledziona, nerki);
· EKG w celu wykluczenia patologii serca;
· zwykła radiografia narządów klatki piersiowej;
tomografia komputerowa narządów klatki piersiowej
· spirografia.

Diagnostyka różnicowa

Turystyka medyczna

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Turystyka medyczna

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone w serwisie MedElement nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem.
• Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną. Wybór leki
• a ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement ma wyłącznie charakter informacyjny i źródłowy. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.