Dynamiczna ataksja. Ataksja móżdżkowa

Objawy mogą się różnić w zależności od przyczyny, ale zazwyczaj obejmują ataksję (zaburzoną koordynację ruchów). Diagnoza opiera się na wynikach klinicznych i często jest uzupełniana danymi neuroobrazowymi, a czasami wynikami badania genetyczne. Leczenie jest zwykle objawowe, chyba że zidentyfikowana przyczyna zostanie nabyta i odwracalna.

Móżdżek składa się z trzech części.

• Archicerebellum (vestibulocerebellum): obejmuje płat kłaczkowo-guzkowy, który jest położony przyśrodkowo.
• Robak umiejscowiony centralnie (paleocerebellum): odpowiedzialny za koordynację ruchów tułowia i nóg. Uszkodzenie robaka prowadzi do upośledzenia chodzenia i utrzymywania postawy.
• Bocznie położone półkule móżdżku (neocerebellum): odpowiadają za kontrolę szybkich i precyzyjnie skoordynowanych ruchów kończyn.

Obecnie coraz więcej badaczy zgadza się, że móżdżek oprócz koordynacji kontroluje także niektóre aspekty pamięci, uczenia się i myślenia.

Ataksja jest najbardziej cecha charakterystyczna uszkodzenia móżdżku, ale mogą również wystąpić inne objawy.

Przyczyny zaburzeń móżdżku

Wady wrodzone rozwój często sporadyczne i często stanowiące część złożonych zespołów (np. anomalia Dandy'ego-Walkera) z zaburzeniami rozwojowymi różne działy OUN. Wrodzone wady rozwojowe ujawniają się już we wczesnym okresie życia i nie postępują wraz z wiekiem. Objawy, jakie manifestują, zależą od dotkniętych struktur; w tym przypadku z reguły zawsze obserwuje się ataksję.

Dziedziczna ataksja może mieć zarówno autosomalny recesywny, jak i autosomalny dominujący sposób dziedziczenia. Autosomalne recesywne ataki obejmują ataksję Friedreicha (najczęściej), ataksję-teleangiektazję, abetalipoproteinemię, ataksję z izolowanym niedoborem witaminy E i ksantomatozę mózgowo-ścięgnistą.

Ataksja Friedreicha rozwija się w wyniku ekspansji tandemowych powtórzeń GAA w genie kodującym frataksynę białka mitochondrialnego. Obniżony poziom frataksyna prowadzi do nadmiernego gromadzenia żelaza w mitochondriach i zaburzenia ich funkcjonowania. W wieku 5-15 lat zaczyna pojawiać się niestabilność w chodzeniu, do której następnie dołącza się ataksja. kończyny górne, dyzartria i niedowład (głównie nóg). Inteligencja często cierpi. Drżenie, jeśli występuje, jest nieznacznie wyrażone. Obserwuje się również tłumienie głębokich odruchów.

Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe (SCA) są większość dominująca ataksja. Klasyfikacja tych ataksji była kilkakrotnie zmieniana w miarę zdobywania nowej wiedzy na ich temat. cechy genetyczne. Do chwili obecnej zidentyfikowano co najmniej 28 loci, w których mutacje prowadzą do rozwoju SCA. W co najmniej 10 loci mutacja polega na ekspansji powtórzeń nukleotydów, w szczególności w niektórych postaciach SCA następuje wzrost liczby powtórzeń CAG (jak w chorobie Huntingtona), kodujących aminokwas glutaminę. Objawy kliniczne są zróżnicowane. W niektórych postaciach najczęstszego SCA, liczne uszkodzenia różne części centralne i peryferyjne układ nerwowy wraz z rozwojem polineuropatii, piramidalnych objawów zespołu niespokojnych nóg i, oczywiście, ataksji. W niektórych SCA jest tylko ataksja móżdżkowa. SCA typu 5, znana również jako choroba Machado Josepha, jest prawdopodobnie najczęstszym wariantem SCA autosomalnie dominującego. Jej objawami są ataksja i dystonia (czasami), drżenie mięśni twarzy, oftalmoplegia i charakterystyczne „wyłupiaste” oczy.

Zdobyte fortuny. Ataksje nabyte są następstwem niedziedzicznych chorób neurodegeneracyjnych, chorób ogólnoustrojowych, narażenia na toksyny lub mogą mieć charakter idiopatyczny. Choroby ogólnoustrojowe obejmują alkoholizm, celiakię, niedoczynność tarczycy i niedobór witaminy E. metale ciężkie, lit, fenytoina i niektóre rodzaje rozpuszczalników.

U dzieci przyczyną rozwoju schorzeń móżdżku są często guzy mózgu, które zwykle zlokalizowane są w okolicy sekcje środkowe móżdżek. W w rzadkich przypadkach u dzieci może to być odwracalne zaburzenia móżdżku po infekcji wirusowej.

Objawy i oznaki zaburzeń móżdżku

Diagnostyka schorzeń móżdżku

Rozpoznanie stawia się na podstawie danych klinicznych, w tym szczegółowego wywiadu rodzinnego, z wyłączeniem ewentualnych nabytych chorób ogólnoustrojowych. Należy wykonać neuroobrazowanie, najlepiej MRI.

Leczenie schorzeń móżdżku

Niektóre choroby ogólnoustrojowe a skutki narażenia na działanie toksyczne można skorygować. Jednocześnie leczenie z reguły ma jedynie charakter wspomagający.

Wodogłowie normalnego ciśnienia (zespół Hakima-Adamsa)

Paraneoplastyczne zwyrodnienie móżdżku

Dysplazja lub hipoplazja móżdżku (wrodzona ataksja, zwykle nie postępująca)

Choroby prionowe (postać ataktyczna)

Przewlekły alkoholizm

Niedoczynność tarczycy

Niedobór witaminy B12

Hipertermia (udar cieplny)

Nadużywanie leków o działaniu przeciwlękowym, nasennym i przeciwdrgawkowym

Ataksja glutenowa

Z dziedziczeniem autosomalnym dominującym, autosomalnym recesywnym i sprzężonym z chromosomem X

Sporadyczne idiopatyczne ataksje zwyrodnieniowe:

• kora miąższowa zanik móżdżku
• zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy

Genetyczny choroby metaboliczne:

• Encefalomiopatia mitochondrialna z przewlekłymi objawami ataktycznymi (NARP itp.)
• Choroba Refsuma
• choroba Gauchera, typ III
• Choroba Niemanna-Picka
• Choroba Tay-Sachsa
• niedobór heksozominidazy B
• niedobór neuraminidazy
• niedobór witaminy E (AVED)
• adrenoleukodystrofia i inne leukodystrofie
• Choroba Wilsona-Kovalova
• neuroakantocytoza
• ksantomatoza mózgowo-ścięgnista

Literatura

1. Diener H.C., Dichgans J. Patofizjologia ataksji móżdżkowej. Ruch. Dis. 1992; 7: 95-109.
2. Harding AE Dziedziczna ataksja i zaburzenia pokrewne. Edynburg: Churchill Livingstone, 1984.
3. Lechtenberg R. (red.) Podręcznik chorób móżdżku. Nowy Jork: Marcel Dekker, 1993.
4. Massaquoi S.G., Hallet M. Ataxia i inne zespoły móżdżkowe. W: Jankovic J., Tolosa E. (red.) Choroba Parkinsona i zaburzenia ruchu. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 623-686.
5. Taroni F., DiDonato S. Drogi do braku koordynacji ruchowej: ataksje dziedziczne. Natura ks. Neurologia. 2004; 5: 641-655.

Zaburzenia te mogą wystąpić podczas wykonywania jakichkolwiek czynności, chodzenia – ataksja dynamiczna lub mogą rozwijać się w pozycji stojącej – ataksja statyczna. Ataksja móżdżkowa może mieć charakter statyczny i dynamiczny.

Powody

Ten zespół kliniczny związane z uszkodzeniami móżdżku. Trzeba powiedzieć, że komórki móżdżku są bardzo wrażliwe czynniki drażniące i bardzo trudno wyróżnić którykolwiek z nich.

Komórki Purkiniego – główne elementy funkcjonalne móżdżku – umierają pod wpływem nawet małe dawki alkohol, bardzo wrażliwy na nikotynę i inne zatrucia. Dlatego zawsze trudno jest przewidzieć, co może prowadzić do rozwoju ataksji i jakie jest jej ryzyko ta osoba w ogóle.

MA często występuje przy nowotworach, urazach i udarach, szczególnie w obszarze móżdżku, infekcjach opony mózgowe, ze stwardnieniem rozsianym, przewlekłe zatrucia. Uważa się, że istnieją przyczyny dziedziczne rozwój ataksji móżdżkowej, ale patogeneza jest nadal nieznana.

Objawy

Jeśli wiodącym objawem ataksji móżdżkowej są zaburzenia statyczne, typową postawą pacjenta jest pozycja stojąca: szeroko rozkłada nogi, utrzymuje równowagę rękami, unika obracania i pochylania głowy i tułowia. Jeśli go popchniesz lub zmusisz do poruszenia nogami, upadnie nawet nie zauważając, że spada.

W przypadku zaburzeń dynamicznych obraz jest również typowy: osobliwy chód, który nazywa się „móżdżkiem”. Nogi pacjenta są szeroko rozstawione, napięte, stara się ich nie zginać, chodzi jak na szczudłach. Ciało jest wyprostowane, nawet lekko odchylone do tyłu. Podczas obracania się pacjent „ślizga się” aż do upadku, amplituda wahań przy ruchu nóg jest bardzo duża (dysmetria).

Z czasem rozwija się adiadochokineza (pacjent nie jest w stanie wykonywać ruchów naprzemiennych, np. nie będzie w stanie rytmicznie dotykać czubka nosa, naprzemiennie palce wskazujące obie ręce). Pogarsza się mowa i charakter pisma, twarz staje się maskowata na skutek zubożenia mimiki. Często tacy pacjenci są myleni z pijakami, dlatego nie zapewniają terminowej pomocy.

Pacjenci skarżą się na bóle kończyn, dolnej części pleców i szyi. Zwiększone napięcie mięśniowe, możliwe są drgawki. Dość typowe są opadanie powiek, zez zbieżny z podwójnym widzeniem, oczopląs, zawroty głowy przy próbach koncentracji i obniżona ostrość wzroku. Rozwijają się zaburzenia neuropsychiczne i depresja.

Diagnoza i leczenie

Podczas dyrygowania pełny kompleks badań diagnoza nie nastręcza żadnych trudności. Wymagany testy funkcjonalne, ocena odruchów ścięgnistych, badania krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Zaleca się wykonanie tomografii komputerowej, USG i USG Dopplera mózgu oraz starannie zebrano wywiad.

Leczenie jest najczęściej objawowe, z wyjątkiem przypadków ataksji móżdżkowej spowodowanej infekcjami, gdy leczenie choroby podstawowej choroba zakaźna. Przepisane leki poprawiające dopływ krwi do mózgu, leki nootropowe, betaserc i inne leki betahistynowe. Czasami specjalna gimnastyka, masaże i zabiegi fizjoterapeutyczne pomagają zmniejszyć nasilenie objawów.

Prognoza

W tej części zajmiemy się tylko tymi ataksjami móżdżkowymi, które pojawiają się po 40 latach i mogą imitować niektóre formy kliniczne CHSHM (przewlekły choroby naczyniowe mózg) , w szczególności VBN.

Te formy ataksji móżdżkowej obejmują:

• dziedziczna ataksja spastyczna;
• zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy (postacie dziedziczne i sporadyczne);
• Zanik mózgowo-oliwkowy Holmesa;
• paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku.

Dziedziczna ataksja spastyczna- genetycznie heterogeniczny (z różne typy dziedziczenie) ataksja. Początek choroby przypada na wiek 30-50 lat. Główne objawy to (Ivanova-Smolenskaya I. L i in., 1998):

• postępująca ataksja móżdżkowa;
• postępujące dolne paraparezy spastyczne (w rękach następuje jedynie wzrost odruchów ścięgnistych);
• zaburzenia chodu typu spastyczno-ataktycznego.

U wielu pacjentów mogą wystąpić dodatkowe objawy neurologiczne:

• dyzartria;
• oczopląs;
• zaburzenia okoruchowe;
• zanik nerwu wzrokowego;
• zaburzenia funkcji poznawczych (aż do stopnia demencji).

Badanie MPT ujawnia atrofię rdzeń kręgowy. W badaniu morfologicznym stwierdza się zwyrodnienie kolumn bocznych rdzenia kręgowego (bardziej w odcinku lędźwiowo-krzyżowym), zwyrodnienie struktur konaru środkowego móżdżku, rdzeń przedłużony, rdzenie mostowe.

Przebieg choroby w większości przypadków jest powoli postępujący.

Zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy- formy heterogeniczne genetycznie i klinicznie. Oprócz dziedzicznego zaniku rdzeniowo-móżdżkowego (typy I, 2, 3 i 4) wyróżnia się formy sporadyczne.

Dziedziczne pochodzenie choroby(dziedziczenie autosomalne dominujące) można zwykle ustalić u pacjentów z początkiem choroby w wieku 30-40 lat, sporadycznie - w wieku 50 lat i starszych.

Wraz z postępującą ataksją móżdżkową w przypadku zaniku oliwkowo-mostowego obserwuje się:

• dyzartria, dysfagia;
• objawy estrapiramidowe - w postaciach dziedzicznych - drżenie, hiperkineza skrętno-dystoniczna, mioklonie; w postaci sporadycznej - parkinsonizm;
• zaburzenia okoruchowe;
• wzrost zaburzeń poznawczych (w niektórych przypadkach do stopnia demencji);
• niedociśnienie ortostatyczne (w sporadycznych postaciach);
• W badaniu MRI stwierdza się zanik móżdżku, mostu i rdzenia przedłużonego.

Badanie morfologiczne ujawnia uszkodzenia wielonarządowe: układ nerwowy, w tym:

• zwyrodnienie oliwek dolnych, środkowej szypułki mózgu, kory móżdżku;
• zwyrodnienie zwojów podkorowych, kory mózgowej, kory móżdżku, komórek rogów przednich rdzenia kręgowego, przewodów rdzenia kręgowego, jąder nerwów czaszkowych.

Holmes zanik móżdżkowo-oliwkowy- rzadka postać dziedzicznej, dziedziczonej w sposób autosomalny dominujący) ataksji móżdżkowej.

Choroba debiutuje u osób powyżej 40 roku życia, następnie powoli postępuje (20 lat i więcej), jedynym objawem na początku jest niestabilność podczas chodzenia. Później pojawia się dyzartria móżdżkowa i umiarkowane zaburzenia koordynacji rąk. Badanie MRI ujawnia zanik robaka móżdżku. Chory długo ratować aktywny obrazżycie.

Paraneoplastyczne zwyrodnienie móżdżku

U niektórych może wystąpić zwyrodnienie móżdżku choroby nowotworowe(Greenberg D.A. i in., 2004). Najczęściej występuje w trudnym do zdiagnozowania drobnokomórkowym raku płuca, który przez długi czas może nie objawiać się klinicznie ani radiologicznie. Objawy neurologiczne zwykle rozwijają się przy braku objawów rak, co znacznie utrudnia ustalenie przyczyny choroby i „kusi” neurologów do postawienia diagnozy VBI (niewydolność kręgowo-podstawna).

Zwyrodnienie móżdżku może również wystąpić w przypadku raka jajnika, raka piersi i tłuszczaka Hodgkina. Patogeneza napaneoplastycznego zwyrodnienia móżdżku opiera się na wytwarzaniu przeciwciał przeciwko antygenom nowotworowym, które jednocześnie reagują z móżdżkowymi komórkami Purkinjego (oraz innymi komórkami nerwowymi).

Przedstawiono objawy kliniczne:

• ataksja statyczna;
• dynamiczna ataksja;
• dyzartria;
• w niektórych przypadkach, gdy proces paranowotworowy rozprzestrzenia się na inne formacje ośrodkowego układu nerwowego, zaburzenia funkcji poznawczych (aż do stadium demencji), opuszkowe, objawy piramidalne, polineuropatia.

W płynie mózgowo-rdzeniowym z paranowotworowymi zwyrodnieniami móżdżku, pleocytozą limfocytową i umiarkowanym wzrostem białka. Badania neuroobrazowe (CT lub MRI) są mało pomocne w postawieniu diagnozy.

Objawy móżdżkowe rozwijać się przez kilka miesięcy; w niektórych przypadkach obserwuje się stabilizację procesu, a nawet remisję po skutecznym leczeniu choroby podstawowej.

Główne cechy diagnostyki różnicowej odróżniające ataksję móżdżkową od VBN to:

• brak zaostrzeń i epizodów naczyniowych mózgu charakterystycznych dla VBI w postępującej ataksji móżdżkowej;
• brak zawrotów głowy;
• brak istotnej patologii układu sercowo-naczyniowego.

W przypadku dziedzicznej ataksji móżdżkowej medyczne poradnictwo genetyczne pomaga w ustaleniu prawidłowego rozpoznania, a w przypadku zaniku oliwkowo-mostowo-móżdżkowego bezpośrednia diagnostyka DNA (Illarioshkin S.N. i in., 1996, 2002).

„Ataksja” W dosłownym tłumaczeniu z języka greckiego oznacza „nieporządek”. Jednak nasze obecne rozumienie tego terminu obejmuje słabo skoordynowane ruchy, związane przede wszystkim z uszkodzeniem móżdżku i/lub połączeń móżdżkowych. Oprócz ataksji móżdżkowej (która stanowi większość przypadków ataksji u praktyka kliniczna) zdarzają się także przypadki tzw. ataksji czuciowej i przedsionkowej, spowodowane odpowiednio uszkodzeniem rdzeniowych dróg proprioceptywnych i układu przedsionkowego.

Objawy kliniczne różnych typów ataksji

Ataksja móżdżkowa

Klinicznie ataksja móżdżkowa objawia się niestabilnym i niepewnym chodem o wysuniętej podstawie, a także brakiem koordynacji i niezdarnością ruchów, dyzartrią (śpiewana, szarpana mowa), dysmetrią sakad i oscylacji. Pacjenci zwykle stoją z szeroko rozstawionymi stopami; gdy próbują zbliżyć stopy do siebie, zaczynają się chwiać, a nawet upaść z powodu niestabilnej równowagi, wymagane jest wsparcie lub wsparcie ze strony otaczających przedmiotów. Nawet drobne objawy ataksji chodu można wykryć podczas tzw. chodu tandemowego po linii prostej. Ataksja może być uogólniona lub dotyczyć głównie chodzenia, ruchów rąk, nóg, mowy i ruchów oczu; może mieć charakter jednostronny lub angażować obie strony. Ataksji często towarzyszą hipotonia mięśni, spowolnienie ruchu, drżenie zamiarowe (drżenie czynnościowe, które zwiększa swoją amplitudę podczas zbliżania się do celu), upośledzona kontrola złożonych ruchów wielostawowych (asynergia), wzmożone odruchy posturalne, oczopląs (zwykle poziomy w ataksji móżdżkowej) ), oraz niektóre objawy poznawcze i afektywne (tzw. „móżdżkowy zespół poznawczo-afektywny”, zwykle spowodowany ostrym, dość dużym uszkodzenie niedokrwienne tylny płat móżdżku). Należy podkreślić, że zaburzenia motoryczne w ataksji zwykle nie są związane z osłabieniem mięśni, hiperkinezą, spastycznością itp., jednak wszystkie z nich, a także inne dodatkowe objawy może skomplikować obraz kliniczny choroby. Z kolei ciężka ataksja może być główną przyczyną niepełnosprawności i niedostosowania społecznego.

Stosunkowo izolowaną ataksję tułowia z zaburzeniami stania i chodzenia obserwuje się przy ograniczonych zmianach robaka móżdżku (pacjenci odchylają się lub opadają do przodu ze zmianami rotacyjnymi robaka i do tyłu ze zmianami ogonowymi). Ataksję kończyn zwykle przypisuje się uszkodzeniu półkul móżdżku, dysmetrię sakadyczną dysfunkcji grzbietowych części robaka. Jednostronne uszkodzenie móżdżku objawia się zaburzeniami po stronie o tej samej nazwie: pacjenci tacy stoją z obniżonym barkiem po tej samej stronie, zataczają się i odchylają podczas chodzenia w kierunku uszkodzenia, badania koordynacji ujawniają także ataksję w zajętej ręce i nodze. Chociaż u ludzi nie ma ścisłej zgodności między określonymi częściami ciała a obszarami półkuli móżdżku, uważa się, że uszkodzenia półkul przednio-górnych powodują głównie ataksję w nogach (podobny wzór obserwowany w alkoholowym zwyrodnieniu móżdżku), podczas gdy półkule tylno-boczne są powiązane z ruchy ramion, twarzy i mowy. Ataksja może być również związana z uszkodzeniem dróg móżdżkowych; czasami objawia się dość charakterystycznie objawy kliniczne, takie jak na przykład szorstkie drżenie „rubralne” o dużej amplitudzie podczas rozciągania ramion przed sobą (typowe uszkodzenie pętli zębowo-rubralnej, na przykład w stwardnieniu rozsianym lub chorobie Wilsona-Konovalova).

Wrażliwa ataksja

W porównaniu z móżdżkową ataksją czuciową występuje dość rzadko. Zwykle jest to konsekwencja uszkodzenia tylnych kolumn i, w związku z tym, naruszenia aferentacji proprioceptywnej (na przykład z chorobą Friedreicha, niedoborem witamin E i B12, kiłą układu nerwowego). Ataksję wrażliwą można rozpoznać po wyraźnym deficycie proprioceptywnym i znacznym nasileniu objawów przy zamknięciu oka. Czasami w takich przypadkach można zauważyć zjawisko „pseudoatetozy” w dotkniętej chorobą kończynie.

Ataksja przedsionkowa

Dysfunkcja przedsionkowa może powodować zespół zwany ataksją przedsionkową (lub ataksją błędnika). W rzeczywistości zespół ten można uznać za specyficzny podtyp wrażliwej ataksji. Pacjenci z ataksją przedsionkową wykazują poważne zaburzenia chodzenia i stania ( zaburzenie przedsionkowe równowagę), ale bez angażowania kończyn i mowy. Przy jednostronnych uszkodzeniach błędnika „chód boczny” w kierunku uszkodzenia jest znacznie upośledzony. Temu typowi ataksji często towarzyszą zawroty głowy, wymioty i utrata słuchu.

Patofizjologia

Patofizjologicznie ataksja móżdżkowa jest zaburzeniem normalnych mechanizmów przeciwinercyjnych odpowiedzialnych za gładkość, jednolitość i precyzję ruchów.

W warunki fizjologiczne każdy dobrowolny ruch jest wynikiem precyzyjnie skoordynowanej i zorganizowanej pracy wielu antagonistycznych i synergistycznych mięśni. Skoordynowana w przestrzeni i czasie interakcja pomiędzy różnymi mięśniami realizowana jest poprzez obustronne połączenia móżdżku z różnymi poziomami centralnego układu nerwowego biorącymi udział w wykonaniu funkcje motoryczne(obszary ruchowe kory, zwoje podstawy, jądra pnia mózgu, formacja siatkowa, neurony ruchowe rdzenia kręgowego, neurony i ścieżki proprioceptywne). Będąc głównym ośrodkiem koordynującym ruchy, móżdżek aktywnie otrzymuje informacje o wszelkich zmianach napięcia mięśniowego i położenia części ciała, a także o planowanych działaniach. Korzystam z takich proaktywnych informacji, koryguje móżdżek aktywność mięśni, ćwiczy małą kontrolę motoryczną i zapewnia precyzyjne wykonywanie ruchów. Dlatego choroby móżdżku prowadzą do desynchronizacji skurczów mięśni, co klinicznie objawia się zdezorientowanymi, nieregularnymi „żartami” - skanowaną mową, drżeniem zamiarowym, dysmetrią, tubacją tułowia i innymi zjawiskami móżdżkowymi.

Zaburzenia atakowe w uszkodzeniach móżdżku

Uszkodzenia móżdżku i dróg móżdżku mogą być spowodowane ostrym lub przewlekła patologia(patrz tabela).

Ostra ataksja

Powtarzające się napady ostrej ataksji obserwuje się w ataksjach okresowych (epizodycznych). Te choroby dziedziczne spowodowane przez defekty genetyczne kanały jonowe(wapń, potas), co z kolei prowadzi do zaburzeń pobudliwości neuronów. Niektórzy pacjenci z napadami ataktycznymi mogą dobrze reagować na acetazolamid (postacie ataksji okresowych wrażliwe na acetazolamid). Ataksje okresowe należą do grupy tzw. kanałopatii.

Przewlekła ataksja

Przewlekła ataksja może być spowodowana wieloma czynnikami różne choroby(patrz tabela) o charakterze genetycznym i niegenetycznym. Przewlekła lub podostra ataksja móżdżkowa, szczególnie w w młodym wieku, jest typowym przejawem stwardnienie rozsiane, którego rozpoznanie potwierdza nawracający przebieg i liczne ogniska demielinizacji w mózgu i rdzeniu kręgowym w badaniu MRI. Należy zawsze pamiętać, że przewlekła lub podostra ataksja móżdżkowa może być spowodowana nowotworem (wśród nowotworów charakterystycznych dla móżdżku są nerwiak móżdżkowo-mostowy, rdzeniak zarodkowy i naczyniak zarodkowy), wodogłowie normalnego ciśnienia (zespół Hakimi-Adamsa) oraz paranowotworowe. zwyrodnienie móżdżku(rak płuc i inne nowotwory układowe); wszystkie te choroby wymagają odpowiedniego i terminowego leczenia leczenie chirurgiczne. Przyczyną zwyrodnienia móżdżku może być również m.in chroniczny alkoholizm niedoczynność tarczycy, celiakia, niedobór witaminy B12, udar cieplny, nadużywanie niektórych leków o działaniu przeciwlękowym, nasennym i przeciwdrgawkowym.

Przewlekła postępująca ataksja to kluczowa cecha zespoły ataktyczne zwyrodnieniowe, zarówno dziedziczne, jak i sporadyczne.

Ataksje dziedziczne są klinicznie i genetycznie niejednorodną grupą chorób, najczęściej przenoszonych w sposób autosomalny dominujący lub autosomalny recesywny.

W przypadku ataksji autosomalnej dominującej (ADA) zmapowano dotychczas 28 loci na różnych chromosomach oraz zidentyfikowano 14 genów i ich produktów białkowych. W większości autosomalnie dominujących SCA mutacje są reprezentowane przez patologiczne wewnątrzgenowe ekspansje powtórzeń trinukleotydów („mutacje „dynamiczne”). Najczęstszą ekspansją jest ekspansja powtórzeń CAG, które na poziomie białka przekładają się na proporcjonalne wydłużenie regionu poliglutaminowego białka (stąd nazwa chorób „poliglutaminowych” i specyficzny mechanizm neurodegeneracji). Istnieje odwrotna korelacja pomiędzy liczbą powtórzeń trinukleotydów zmutowany gen i wiek wystąpienia choroby; Co więcej, im większy stopień ekspansji, tym trudniej objawy kliniczne. Oprócz mutacji dynamicznych, SCA może być także spowodowane mutacjami punktowymi w genach kodujących np. kinazę białkową gamma, czynnik wzrostu fibroblastów i szereg innych białek. Częstość występowania niektórych postaci autosomalnego dominującego SCA jest różna w różnych populacjach. Na przykład w Rosji ponad 40% rodzin z dominującym SCA jest powiązanych z mutacjami w genie ATXN1 na chromosomie 6p (SCA1), podczas gdy w większości krajów Europy Zachodniej dominują mutacje w genie ATXN3 (SCA3 lub choroba Machado-Josepha). .

Wśród ataksji autosomalnych recesywnych i recesywnych sprzężonych z X najczęstszą jest ataksja Friedreicha, spowodowana ekspansją powtórzeń GAA w niekodującym regionie genu FRDA na chromosomie 9q. Produkt białkowy Uważa się, że gen ten, frataksyna, bierze udział w mitochondrialnej homeostazie żelaza. Zatem choroba Friedreicha jest mendlowską formą cytopatii mitochondrialnych. Zazwyczaj choroba objawia się dość wcześnie (do 20. roku życia) i objawia się mieszaną ataksją czuciowo-móżdżkową, dyzartrią, osłabieniem mięśni, kardiomiopatią, deformacjami szkieletu, cukrzycą i stale postępującym przebiegiem. Istnieje dość ścisła korelacja pomiędzy długością rozszerzania a objawy kliniczne Choroba Friedreicha, zatem stosunkowo późny początek i „łagodny” przebieg są charakterystyczne dla krótkiej ekspansji powtórzeń GAA.

Sporadyczna (idiopatyczna) ataksja zwyrodnieniowa to heterogenna grupa, do której z kolei zalicza się zanik miąższowej kory móżdżku i zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy. Ta ostatnia choroba jest obecnie uważana za postać zaniku wieloukładowego, ciężkiej choroby neurodegeneracyjnej charakteryzującej się zajęciem wielu narządów mózgowych i układy kręgosłupa(móżdżek, zwoje podstawy, pień mózgu, jądra autonomiczne rdzenia kręgowego i neurony ruchowe) oraz obecność specyficznych inkluzji cytoplazmatycznych glejowych dodatnich pod względem alfa-synukleiny.

Diagnoza

U pacjentów z zaburzeniami ataktycznymi rozpoznanie opiera się przede wszystkim na badaniach neuroobrazowych (CT, MRI) i neurofizjologicznych (potencjały wywołane, elektroneuromiografia itp.), które dostarczają danych na temat strukturalnych i cechy funkcjonalne centralny i obwodowy układ nerwowy. W większości przypadków dziedziczne ataksje Dziś weryfikacja diagnozy za pomocą analizy DNA jest dostępna zarówno dla samego pacjenta, jak i jego klinicznie zdrowych bliskich z grupy „ryzyka”. Aby zapobiec nowym przypadkom choroby w tych rodzinach, można przeprowadzić medyczną poradnię genetyczną i prenatalną diagnostykę DNA.

U pacjentów ze sporadyczną ataksją należy szukać wszystkiego, co możliwe zaburzenia somatyczne, które mogą powodować objawy móżdżkowe (nowotwory, choroby endokrynologiczne itp.). Ataksja może być objawem wielu chorób metabolicznych (patrz tabela), dlatego należy przeprowadzić odpowiednie badania biochemiczne.

Leczenie

Leczenie i rokowanie zespołów ataktycznych opiera się na ich przyczynie. Jeśli istnieje leczenie promieniowe (takie jak operacja guzów móżdżku lub korekta niedoborów witamin), można spodziewać się całkowitego lub częściowego wyzdrowienia lub, według co najmniej, zatrzymując dalszy postęp.

Nie ma leczenia samej ataksji. Ograniczony pozytywny efekt donoszono o ataksji zwyrodnieniowej po zastosowaniu amantadyny, buspironu, L-5-hydroksytryptofanu, czynnika uwalniającego tyreotropinę i pregabaliny, jednakże dane te nie zostały potwierdzone w badaniach z randomizacją. Są wiadomości skuteczne leczenie drżenie móżdżku podczas stosowania izoniazydu i niektórych leków przeciwdrgawkowych (klonazepam, karbamazepina i topiramat); w niektórych przypadkach możliwa jest operacja stereotaktyczna na jądrach wzgórza.

Fizjoterapia jest ważnym elementem leczenia pacjentów z ataksją. Ma na celu zapobieganie różnym powikłaniom (takim jak przykurcze i zanik mięśni), utrzymywanie sprawność fizyczna, poprawić koordynację i chodzenie. Zalecony specjalne kompleksyćwiczenia „móżdżkowe” i „zmysłowe”, a także zabiegi o charakterze biologicznym informacja zwrotna i stabilizacja.

Pierwsze podejścia do terapii genowej i komórkowej ataksji dziedzicznych są na etapie rozwoju; Niewykluczone, że technologie te w przyszłości dokonają istotnego przełomu w leczeniu.

Tabela. Przyczyny ostrej i przewlekłej ataksji