Pęcherz neurogenny u dziecka. Pęcherz neurogenny: przyczyny, diagnostyka i leczenie

Pediatria i urologia dziecięca uważa je za neurogenne pęcherz moczowy niezwykle faktyczny problem. Częstość występowania tej choroby u dzieci wynosi 10%.

Tworzy się kontrolowany proces oddawania moczu dzieciństwo o 3-4 lata. Patologia postępuje od odruchu rdzeniowego do złożonego aktu na poziomie odruchu. Regulacja mechanizmu obejmuje korowe i podkorowe obszary mózgu, strefy unerwienia kręgosłupa oraz część lędźwiowo-krzyżową rdzeń kręgowy, a także sploty nerwów obwodowych.

Przyczyny pęcherza neurogennego u dziecka mogą być różne.

Zaburzenia oddawania moczu mogą być spowodowane:

• refluks moczowodowy;
• moczowód mega;
• wodnopłodność;
• zapalenie pęcherza;
• odmiedniczkowe zapalenie nerek;
• przewlekłą niewydolność nerek.

Pęcherz neurogenny pogarsza jakość życia i powoduje dyskomfort na poziomie fizycznym i psychicznym.

Mechanizmy patologii

Na pęcherz neurogenny u dziecka składają się zaburzenia neurologiczne o różnym nasileniu. Powodują niewystarczającą koordynację pracy zwieracza zewnętrznego.

Choroba może rozwijać się z następującymi patologiami:

• choroby ośrodkowego układu nerwowego o charakterze organicznym;
• wady wrodzone i urazy;
• procesy zwyrodnieniowe kręgosłupa, mózgu i rdzenia kręgowego;
• uraz podczas porodu;
• rozszczep kręgosłupa;
• agenezja i dysgenezja okolicy kości ogonowej;
• funkcjonalne osłabienie odruchu mikcji;
• uszkodzenie podwzgórza i przysadki mózgowej, w wyniku czego hamowana jest regulacja neurohumoralna;
• opóźnione dojrzewanie ośrodków mikcyjnych;
• zmiany wrażliwości i rozciągliwości mięśni pęcherza moczowego.

Kto ma to częściej?

Częściej choroba dotyka dziewczynki. Dzieje się tak ze względu na wyższy poziom estrogenów w organizmie kobiece ciało. Hormony zwiększają wrażliwość receptorów wypieracza.

Klasyfikacja

Pęcherz neurogenny u dziecka dzieli się zwykle na trzy grupy:

• Lekka forma. Częste oddawanie moczu w dzień i w nocy wywołuje stres.
• Średni kształt. Dzięki niemu obserwuje się hiperrefleksyjne rzadkie oddawanie moczu.
• Ciężka forma. Sugeruje to obecność patologii Ochoa i Hinmana.

Zwyczajowo rozróżnia się następujące zaburzenia oddawania moczu:

• Typ hipotoniczny choroby. Zaburzenia neurologiczne zlokalizowane są w kości krzyżowej. Napełnianie pęcherza trwa zbyt długo i nie następuje faza opróżniania. Duża ilość moczu powoduje rozciąganie ścian pęcherza. Pozostaje w narządzie. Objętość zgromadzonego moczu może wynosić do 1,5 litra. Często przenika przez moczowody do nerek, co wywołuje ich zapalenie.
• Typ hiperrefleksyjny. Mocz nie gromadzi się w pęcherzu, ale jest uwalniany w małych porcjach. Oddawanie moczu występuje często.
• typu Areflex. Proces oddawania moczu staje się niekontrolowany. Objętość moczu gromadzącego się w pęcherzu ma kluczowe znaczenie.

Objawy

Jak objawia się pęcherz neurogenny? Objawy u dzieci są różne. Intensywność ich manifestacji zależy od stopnia uszkodzenia układu nerwowego.

Oznaki wzmożonego procesu neurogennego

W obecności nadpobudliwego procesu można zaobserwować następujące objawy:

• Częste oddawanie moczu (do 8 razy dziennie), podczas którego mocz wypływa w małych porcjach.
• Imperatywne impulsy, które charakteryzują się nagłością. Dziecko musi pilnie pobiec do toalety.
• Wystarczająca ilość moczu nie gromadzi się w pęcherzu, ponieważ wypływa w krótkich odstępach czasu.
• Nietrzymanie moczu występuje w dzień i w nocy.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest częstą przypadłością dziewcząt w okresie dojrzewania. W przypadku tej patologii mocz jest uwalniany w małych porcjach podczas aktywności fizycznej.

Podczas procesu postawy mimowolne oddawanie moczu następuje w ciągu dnia, po przejściu ciała do pozycji stojącej po położeniu się. Oddawanie moczu w nocy nie jest zaburzone.

Oznaki zmniejszonej funkcji

Objawy pęcherza neurogennego u dzieci zmniejszona funkcja narządy obejmują:

• Rzadkie (1-3 razy dziennie) oddawanie moczu.
• Wydalona duża objętość (do 1,5 l) moczu.
• Powolne oddawanie moczu.
• Uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza. Badanie wykazuje, że pozostaje w nim około 400 ml moczu.

„Leniwy” pęcherz charakteryzuje się połączeniem rzadkiego oddawania moczu z nietrzymaniem moczu, obecnością infekcji dróg moczowych i zaparciami.

Objawy moczenia dziennego i nocnego

Częste oddawanie moczu w ciągu dnia charakteryzuje się nagłymi potrzebami. Jednocześnie boli pęcherz. Objawy utrzymują się od 2 dni do 2 miesięcy i ustępują samoistnie.

Moczenie nocne występuje zwykle u chłopców. Cierpi na mimowolne oddawanie moczu podczas snu.

Objawy zespołu Hinmana

Następujące objawy są typowe dla tej patologii:

• niemożność utrzymania moczu;
• nawroty procesów zakaźnych w drogach moczowych;
• zaparcia, które stają się przewlekłe;
• spontaniczne akty defekacji;
• brak jakichkolwiek patologii w układzie nerwowym, a także anomalie dróg moczowych dowolnego stopnia;
• słaby wyraz stanu psychicznego.

Objawy zespołu Ochoa

W rozwoju tego zespołu podłoże genetyczne odgrywa zasadniczą rolę. Patologia rozwija się zwykle u chłopców w wieku od 3 miesięcy do 16 lat.

Główne objawy to:

• mimowolne oddawanie moczu;
• chroniczne zatwardzenie;
• procesy zakaźne w drogach moczowych.

Dziecko skarży się, że boli go pęcherz. Istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju nadciśnienia tętniczego i przewlekłego zapalenia nerek.

Metody diagnostyczne

Dziecko podejrzane o tę patologię poddawane jest kompleksowemu badaniu.

Zwykle przeprowadzane:

• pobieranie krwi do analizy biochemicznej i ogólnej;
• badanie moczu pacjenta na obecność bakterii;
• badanie moczu metodą Nechiporenko;
• określenie objętości zalegającego moczu za pomocą ultradźwięków;
• oddawanie moczu i konwencjonalna uretrocystografia;
• urografia ankietowa i wydalnicza;
• pielografia wstępująca;
• radiografia narządów jamy brzusznej;
• cystoskopia;
• cewka moczowa;
• scyntygrafia nerek;
• urofluometria;
• cystometria wsteczna;
• sfinkterometria;
• profilometria cewki moczowej;
• elektromiografia.

Należy monitorować dzienną liczbę i objętość oddawanego moczu. Ich czasy są rejestrowane. Jednocześnie picie i reżim temperaturowy powinno być optymalne.

Pokazano także instrukcję:

• elektroencefalografia;
• echoencefalografia;
• radiografia czaszki;
• radiografia kręgosłupa.

Metody leczenia zachowawczego

Schemat leczenia ustala urolog lub neurolog. Samoleczenie choroby może prowadzić do niepożądanych skutków.

Jak leczy się pęcherz neurogenny u dzieci? Leczenie metodami zachowawczymi polega na zastosowaniu szeregu leki, które są wybierane z uwzględnieniem ciężkości choroby i przyczyn, które ją wywołały.

Farmakoterapia nadczynności

W przypadku nadreaktywnego pęcherza przepisuje się terapię lekową, która pomaga osłabić napięcie mięśniowe.

W przypadku nadciśnienia przepisywane są:

• m-antycholinergiki;
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (Imimpramina itp.);
• Antagoniści Ca+ (Terodilina, Nifedypina itp.);
• preparaty ziołowe (napar z waleriany i serdecznika);
• leki nootropowe (Pikamilon, kwas Hopantenowy itp.).

Pęcherz neurogenny u dziecka powyżej 5. roku życia można leczyć desmopresyną. Ten lek jest analogiem hormon antydiuretyczny przysadka mózgowa Również w tym kategoria wiekowa wskazane jest stosowanie oksybutyniny.

Terapia lekowa w procesie hipotonicznym

Przy obniżonym tonie terapia jest znacznie trudniejsza. Konieczne jest kontrolowanie wydalania moczu. Prowokowane jest również wymuszone opróżnianie.

Nowoczesne leczenie pęcherza neurogennego u dzieci z hipotonicznym przebiegiem choroby polega na stosowaniu „Aceklidyny”, „Distigminy”, wlewu Eleutherococcus lub Schisandra.

W celu zapobiegania uroseptyki są przepisywane w małych dawkach. Uzasadnione jest także stosowanie furazydyny, nitroksoliny i lewamizolu. Wskazane jest stosowanie wstrzyknięć dowypieraczowych i docewkowych toksyny botulinowej.

W przypadku niedociśnienia pęcherza wymuszone oddawanie moczu odbywa się co 2-3 godziny, okresowo stosuje się cewnik. Ponieważ ta patologia charakteryzuje się stagnacją moczu, dziecku przepisuje się leki, które pomagają złagodzić proces zapalny. Terapia przeciwdrobnoustrojowa jest niezwykle ważną częścią leczenia, gdyż pozwala zminimalizować wszelkie możliwe powikłania.

Leki zwiększające aktywność pęcherza są przepisywane tylko tym dzieciom, które mają niedociśnienie ścian pęcherza.

Każdej terapii towarzyszy stosowanie kompleksów witaminowych wspomagających układ odpornościowy na optymalnym poziomie. Stosuje się także przeciwutleniacze.

Stosowanie leku „Picamilon”

„Picamilon” na pęcherz neurogenny u dzieci jest przepisywany w przypadku zaburzeń oddawania moczu o charakterze organicznym. Lek stosuje się w celu optymalizacji funkcjonalności pęcherza moczowego.

Lek charakteryzuje się najwyższą skutecznością w łagodzeniu neurogennych zaburzeń czynności układu moczowego, a także zmian w dynamice wydalania moczu.

Produkt dopuszczony do stosowania od 3 roku życia. Wielu rodziców jest zainteresowanych tym, jak uzasadnione jest użycie ten lek u niemowląt. „Picamilon” jest często przepisywany dzieciom poniżej 1 roku życia w celu ogólnego rozwoju i utrzymania napięcia mięśniowego. Sprecyzować to pytanie wyłącznie z lekarzem prowadzącym. Przepisze wymagane dawkowanie.

Średni czas trwania leczenia wynosi 1 miesiąc. Lek jest lekkostrawny i szybko rozpuszcza się w żołądku.

Lek jest przeciwwskazany u dzieci z wysokim progiem reakcji alergicznej. Zabronione jest również stosowanie w przypadku ostrych patologii nerek.

Leczenie niefarmakologiczne

Co pediatrzy mówią o takiej chorobie, jak pęcherz neurogenny? Komarowski ( pediatra, którego nazwa jest powszechnie znana) często wspomina o nielekowej metodzie leczenia polegającej na treningu układu moczowego. Ta terapia nie ma skutki uboczne, nie ogranicza innych metod terapii, a także można go łączyć z lekami.

Bardzo ważne jest zapewnienie dziecku niezbędne warunki na dobry wypoczynek. Należy znormalizować codzienną rutynę, która powinna obejmować dwie godziny drzemka. Wieczorem przed pójściem spać dziecko powinno być spokojne.

Spacer po rzece ma ogromne zalety świeże powietrze. Pomagają uspokoić układ nerwowy.

Psychoterapia ma pozytywny wpływ, który może normalizować stan umysłu małego pacjenta, zwiększyć siłę adaptacyjną i poczucie własnej wartości.

Z rzędu metody nielekowe powinno zawierać:

• Ustalenie rutyny oddawania moczu. Opróżnianie pęcherza następuje w określony czas. Po pewnym czasie wprowadzane są zmiany w tym trybie, polegające na zwiększeniu odstępu czasu między oddawaniem moczu.
• W celu wzmocnienia mięśni miednicy i optymalizacji funkcjonalności zwieracza dziecku zaleca się wykonanie kompleksu ćwiczenia gimnastyczne Kegla. Opierają się na zasadzie informacja zwrotna NA poziom biologiczny. Z reguły tę metodę stosuje się w przypadku dorosłych dzieci.

W leczeniu patologii, takich jak neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego, zabiegi fizjoterapeutyczne są bardzo skuteczne.

Lekarze zwykle używają:

• laseroterapia;
• leczenie ultradźwiękowe;
• elektroforeza;
• elektryczna stymulacja pęcherza;
• hiperboryczne natlenienie;
• procedury termiczne;
• terapia diadynamiczna;
• amplipuls;
• kąpiele z solą morską.

Chirurgiczne metody leczenia

Jak inaczej można wyeliminować pęcherz neurogenny u dzieci? Leczenie polega na zastosowaniu metod chirurgicznych. Operacje pęcherza neurogennego wykonywane są metodami endoskopowymi.

W urologii dziecięcej w praktyce stosuje się następujące interwencje chirurgiczne:

• Przezcewkowa resekcja szyi pęcherza moczowego.
• Implantacja kolagenu w ujściu moczowodu.
• Interwencja chirurgiczna włączona zwoje nerwowe które są odpowiedzialne za oddawanie moczu.
• Cystoplastyka jelit. Lekarze wykonują chirurgia plastyczna na warstwie mięśniowej narządu, korygując włókna nerwowe. Chirurdzy wykorzystują tkankę jelitową do rozszerzenia pęcherza. Jednak taki zabieg często powoduje poważne powikłania wynikające z niezgodności tkanek jelit i pęcherza moczowego. Dlatego w skrajnych przypadkach stosuje się taką operację. w rzadkich przypadkach.
• Jeśli choroba jest skomplikowana przez onkologię, uciekają się do usunięcia pęcherza.

Wielu rodzajom leczenia towarzyszy wymuszone usuwanie moczu. W tym celu u dziecka instaluje się cewnik. Procedura ta jest szczególnie skuteczna w przypadku patologii, takich jak odpływ pęcherzowo-moczowodowy.

Prognoza

Terminowe rozpoczęcie terapii, uwzględniające indywidualne cechy organizmu małego pacjenta, pozwala uniknąć niepożądanych konsekwencji.

Dzieci, u których zdiagnozowano neurogenną dysfunkcję pęcherza moczowego, podlegają obowiązkowi rejestracji w przychodni. Lekarze stale prowadzą badania dynamiki oddawania moczu, aby móc zarejestrować wszelkie zmiany funkcjonalne i, jeśli to konieczne, wprowadzić na czas zmiany w terapii.

Rokowanie jest korzystniejsze w przypadku nadczynności wypieracza. Obecność pozostałości moczu powoduje zaburzenia czynności nerek, aż do niewydolności nerek włącznie.

Pęcherz neurogenny u dzieci diagnozuje się średnio u 10% pacjentów zgłaszających się po pomoc z problemami urologicznymi. Ten stan patologiczny jest trudny do zdiagnozowania, ponieważ do około trzeciego roku życia dziecko uczy się kontrolować proces oddawania moczu. Dlatego mimowolne oddanie moczu u dzieci nie zawsze wskazuje na obecność dysfunkcji o charakterze neurogennym.

Przyczyny i objawy

Definicja pęcherza neurogennego opiera się na mechanizmach rozwoju stanu patologicznego. Problem ten powstaje na skutek rozregulowania procesu gromadzenia i opróżniania moczu na poziomie obwodowym, rdzeniowym lub korowym centralnego układu nerwowego (w rdzeniu kręgowym lub mózgu).

Z tego powodu zwiększa się lub zmniejsza napięcie włókien mięśniowych tworzących ściany narządu układu moczowego lub jego zwieracza zewnętrznego. W wyniku opisanych procesów osoba traci zdolność kontrolowania wydzielania moczu.

Następujące czynniki prowokujące mogą prowadzić do neurogennej dysfunkcji pęcherza u dzieci:

Do dysfunkcji pęcherza u dziecka może także dojść na skutek działania hormonu estrogenu ( żeński hormon), zwiększając wrażliwość mięśni gładkich narządu. Ponadto stan patologiczny występuje u dzieci, u których odruch kontrolowanego oddawania moczu nie jest wystarczająco rozwinięty.

Charakter obrazu klinicznego dysfunkcji pęcherza zależy od rodzaju schorzenia. Wyróżnia się dwa rodzaje zaburzeń neurogennych:

• hiperrefleks (zespół leniwego pęcherza);
• hiporefleks.

Pęcherz hiperrefleksyjny rozpoznaje się u dzieci w przypadku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Ta forma stanu patologicznego charakteryzuje się niezdolnością narządu do zatrzymywania moczu: natychmiast następuje spontaniczne wydalanie płynu z moczem.

Na obecność zaburzenia neurogennego typu hiperrefleksyjnego wskazują następujące objawy:

• częste (ponad 8 razy dziennie) i nagłe parcie na mocz;
• z cewka moczowa nie wyróżnia się duża liczba mocz;
• nietrzymanie moczu u dzieci;
• niewystarczająca objętość moczu w pęcherzu.

U dziewcząt podczas wysiłku fizycznego obserwuje się samoistne uwalnianie moczu w postaci hiperrefleksyjnej.

Jeśli zaburzenia neurologiczne są zlokalizowane w okolicy krzyżowej, u dzieci rozwija się pęcherz hiporefleksyjny (niedociśnienie neurogenne). Stan patologiczny charakteryzuje się tym, że dziecko przestaje produkować mocz. W takim przypadku płyn pozostaje w pęcherzu. Ten ostatni może zebrać do 1,5 litra moczu, w wyniku czego jego ścianki rozciągają się i zwiększa się objętość narządu. Po opróżnieniu w pęcherzu pozostaje ponad 400 ml płynu.

Niedociśnienie neurogenne jest często powikłane wtórną infekcją oraz uszkodzeniem moczowodów i nerek.

W ciężkich przypadkach u dzieci rozwijają się zespoły Hinmana i Ochoa z powyższych powodów. Pierwszy charakteryzuje się następującymi objawami:

• niekontrolowane oddawanie moczu w ciągu dnia;
• przebieg procesów zakaźnych w narządach układu moczowego;
• chroniczne zatwardzenie;
• niekontrolowane wydalanie kału;
• prawidłowy stan dróg moczowych i brak zaburzeń neurologicznych.

Zespół Ochoa rozwija się głównie z powodu predyspozycja dziedziczna. Stan patologiczny najczęściej diagnozuje się u chłopców od pierwszych miesięcy życia do 16. roku życia. Zespół Ochoa objawia się podobnym scenariuszem jak poprzedni typ zaburzeń neurogennych. Co więcej, ta postać stanu patologicznego często powoduje przewlekłe patologie nerek i nadciśnienie tętnicze.

Diagnostyka

Rozpoznanie nerwicy pęcherza moczowego u dzieci przeprowadza się w kilku etapach, z których każdy polega na wykonaniu różnorodnych badań i badaniu dzieci pod kątem chorób współistniejących. Aby ustalić prawdziwą przyczynę nietrzymania moczu, przepisuje się:

W razie potrzeby stosuje się inne metody badawcze, dzięki którym można ustalić prawdziwą przyczynę rozwoju zaburzenia neurogennego. Ponadto w ocenie stanu pacjenta biorą udział psycholog, urolog, nefrolog i neurolog.

Terapia lekowa

W przypadku pęcherza neurogennego u dzieci w leczeniu stosuje się leki dobierane z uwzględnieniem charakteru czynnika prowokującego. Przywrócenie funkcji narządów miednicy odbywa się poprzez:

Aby wzmocnić układ odpornościowy i pobudzić do pracy narządy wewnętrzne terapia lekowa Nerwicę pęcherza uzupełniają:

• leki ziołowe;
• witaminy z grupy B, A, E i PP;
• adaptogeny (ekstrakt z żeń-szenia i inne).

W postaci hiperrefleksyjnej toksyna botulinowa, żywicaferatoksyna lub kapsaicyna są wstrzykiwane bezpośrednio w ścianę pęcherza. Hipotomia neurogenna polega na cewnikowaniu w celu usunięcia zalegającego moczu.

W przypadku wtórnej infekcji do terapii lekowej włączane są leki przeciwbakteryjne.

Jeśli leki nie dają pozytywnych rezultatów, stosuje się metody leczenia chirurgicznego. Zapewniają (w zależności od charakteru schorzenia) implantację kolagenu w miejscu ujścia moczowodu lub resekcję szyjki problematycznego narządu.

Leczenie niefarmakologiczne

Metody nielekowe są stosowane jako dodatek do głównej terapii i mogą wyeliminować objawy stanu patologicznego i wpływ czynnika prowokującego. Aby osiągnąć te cele, stosuje się:

Fizjoterapia

W leczeniu pęcherza neurogennego stosuje się następujące techniki fizjoterapeutyczne:

• elektroforeza z lekami;
• elektrosnu;
• elektryczna stymulacja pęcherza;
• terapia ciepłem;
• hiperbaryczne natlenienie.

Aby przywrócić funkcję pęcherza, stosuje się techniki fizjoterapeutyczne.

Leczenie środkami ludowymi

W leczeniu pęcherza u dzieci różne napary ziołowe, uspokajające układ nerwowy: rumianek, mięta, melisa. Nalewki alkoholowe z Eleutherococcus i korzenia kozłka lekarskiego korzystnie wpływają na organizm w przypadku schorzeń neurogennych.

Ćwiczenia gimnastyczne

Konieczność i sposób wykonywania ćwiczeń gimnastycznych u dziecka z pęcherzem neurogennym powinien ustalić lekarz. Aby wyeliminować dysfunkcję narządów, opracowuje się dokładny harmonogram oddawania moczu.

Pęcherz hiperrefleksyjny leczy się specjalnymi ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie dna miednicy.

Doktor Komarovsky o dysfunkcji neurogennej

Doktor Komarovsky uważa, że ​​dysfunkcję neurogenną można dziedziczyć. Jednocześnie pediatra nie zaleca przepisywania leczenia farmakologicznego to naruszenie pacjentów w wieku poniżej 6 lat.

Pęcherz neurogenny to pojęcie odnoszące się do szeregu zaburzeń związanych z dysfunkcją układ moczowy. Patologia jest spowodowana nabytym lub wrodzonym uszkodzeniem nerwów odpowiedzialnych za dobrowolne oddawanie moczu. Ten stan patologiczny dzieli się na pęcherz nadreaktywny lub spastyczny, a także pęcherz hipoaktywny lub wiotki.

Postać nadpobudliwa występuje, gdy zawodzi układ nerwowy znajdujący się nad mostem mózgu. W takim przypadku dochodzi do nadmiernej aktywacji wypieracza i pęcherz nie zatrzymuje płynu. Dlatego mocz wchodzący do niego wypływa stopniowo, bez zatrzymywania się. Często ten przebieg choroby może stać się bardziej skomplikowany, co powoduje zmarszczki i stwardnienie pęcherza.

Niedoczynny pęcherz neurogenny rozwija się w wyniku uszkodzenia układu nerwowego w okolicy krzyżowej. W tym przypadku mięśnie pęcherza kurczą się bardzo słabo lub wcale. Odruch oddawania moczu nie działa, gromadzi się płyn i pęcherz się powiększa. W efekcie dochodzi do zaburzenia pracy zwieracza regulującego wydzielanie moczu i pojawia się nietrzymanie moczu.

Neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego jest częstym problemem u dzieci, występującym u około 10% dzieci. Ta patologia ma wpływ na rozwój różnych chorób układu moczowego, takich jak przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego itp. Pęcherz neurogenny nie stanowi zagrożenia dla życia dzieci, jednak stanowi istotny problem społecznie, który może przysporzyć wielu kłopotów, wpływając na pewność siebie dziecka, aktywną komunikację z rówieśnikami itp.

Powoduje

Choroba opiera się na zaburzeniach neurologicznych na różnym poziomie, które prowadzą do brak aktywności zwieracz zewnętrzny i (lub) wypieracz pęcherza podczas uwalniania i gromadzenia moczu.

U dzieci rozwija się pęcherz neurogenny szkody organiczne OUN w wyniku urazu, wady wrodzone, zapalno-zwyrodnieniowe i choroby nowotworowe rdzeń kręgowy i mózg, kręgosłup (przepuklina kręgosłupa, porażenie mózgowe, urazy porodowe, dysgenezja i agenezja kości ogonowej i kości krzyżowej itp.). Powyższa patologia prowadzi do całkowitego lub częściowego oddzielenia kręgosłupa i nadrdzeniowego ośrodki nerwowe i pęcherz.

Częściej u dziewcząt rozwija się pęcherz neurogenny, co jest spowodowane wysokim nasyceniem estrogenem, co zwiększa wrażliwość receptorów wypieracza.

Fazy

Objawy

Nadciśnieniowy lub nadaktywny typ pęcherza neurogennego wynika z dysfunkcji układu nerwowego na poziomie powyżej mostu.

W tym przypadku występuje hiperrefleksja wypieracza (w wyniku nadmierna aktywność mięśnie układu moczowego). Oddawanie moczu możliwe jest o każdej porze i często w niewygodnym miejscu, gdyż ze względu na neurogenną dysfunkcję pęcherza moczowego często nie da się dobrowolnie zapanować nad tym procesem. Przy neurogennej dysfunkcji pęcherza mocz praktycznie się nie gromadzi, dlatego pacjent ma ochotę udać się do toalety w krótkich odstępach czasu.

Zatem objawy nadreaktywnego pęcherza są następujące:

• częste parcie na mocz z wydalaniem niewielkich ilości moczu;
• mięśnie dna miednicy są przeciążone;
• z nagłą silną potrzebą pojawia się nietrzymanie moczu;
• częste oddawanie moczu w nocy (nokturia);
• pojawia się strangury - ból cewki moczowej.

Typ hipotoniczny lub hipoaktywny wynika z defektów układu nerwowego, które rozwijają się poniżej mostu. Jednocześnie mięśnie dolne dróg moczowych skurcze są niewystarczające lub w ogóle nie występują skurcze odruchowe.

Hipoaktywna neurogenna dysfunkcja pęcherza charakteryzuje się tym, że nawet jeśli w organizmie dziecka znajduje się duża ilość moczu (ponad 1500 ml), nie dochodzi do normalnego oddawania moczu, a nawet parcia na mocz. Pęcherz nie opróżnia się prawidłowo i w wyniku jego przepełnienia rozwija się nietrzymanie moczu.

Objawy tego typu to:

• brak potrzeby oddania moczu;
• uczucie pełności pęcherza;
• strumień moczu jest regularnie powolny;
• nietrzymanie zwieracza w wyniku jego dysfunkcji;
• ból cewki moczowej.

Diagnostyka

Jeśli u dziecka występują zaburzenia układu moczowego, konieczne jest kompleksowe badanie z udziałem pediatry, a także innych specjalistów pediatrycznych - nefrologa, urologa, neurologa i psychologa.

Diagnoza tej patologii obejmuje dokładne zebranie wywiadu (patologia układu nerwowego, uraz, wywiad rodzinny itp.), A także ocenę wyników badania instrumentalne układu moczowego i nerwowego oraz metody badań laboratoryjnych.

W celu zidentyfikowania czynnościowych zaburzeń nerek u dzieci z tą patologią wskazana jest biochemiczna analiza krwi i moczu, testy według Nechiporenko, Zimnitsky'ego oraz badanie bakteriologiczne moczu.

Do badań instrumentalnych w kierunku neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego u dzieci zalicza się USG pęcherza i nerek (istotne określenie zalegającego moczu), zastosowanie Metody rentgenowskie(urografia wydalnicza i ankietowa, cystografia mikcyjna), rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa nerek, metody endoskopowe (cystoskopia, ureteroskopia) i scyntygrafia – skanowanie nerek za pomocą radioizotopów.

Aby ocenić stan pęcherza, w normalnej temperaturze i reżim picia Monitoruje się dobową objętość i rytm (czas, ilość) spontanicznego oddawania moczu. Ważny wartość diagnostyczna posiada badania stanu funkcjonalnego dróg moczowych – elektromiografię, cystometrię wsteczną, uroflowmetrię i inne.

Jeśli istnieje podejrzenie patologii ośrodkowego układu nerwowego, dziecku wykonuje się Echo-EG i EEG, Badanie rentgenowskie kręgosłupa i czaszki, MRI mózgu.

Leczenie

W zależności od wagi i rodzaju naruszeń, współistniejąca patologia W leczeniu pęcherza neurogennego u dzieci stosuje się zróżnicowane taktyki, które obejmują środki lecznicze i nielecznicze oraz interwencję chirurgiczną. Wskazany jest schemat ochronny (dodatkowy sen, unikanie sytuacji traumatycznych, spacery), kursy zabiegów fizjoterapeutycznych (elektroforeza lecznicza, ultradźwięki, elektryczna stymulacja pęcherza, magnetoterapia), fizykoterapia i psychoterapia.

W przypadku hipertoniczności wypieracza stosuje się leki M-antycholinergiczne (atropina, a u dzieci od 5. roku życia – oksybutyninę), antagonistów wapnia (nifedypina, terodidlina), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (melipramina), leki nootropowe (pikamilon, pantogam), zioła wskazane są leki (serdecznik, waleriana). Jeśli pęcherz neurogenny łączy się z moczeniem nocnym, w leczeniu dzieci po piątym roku życia stosuje się desmopresynę, analog przysadkowego hormonu antydiuretycznego.

Przy obniżonym napięciu pęcherza konieczne jest wymuszone oddawanie moczu (co 2-3 godziny), okresowe cewnikowanie, przyjmowanie leków antycholinesterazy (ubretydy), cholinomimetyki (aceklidyna), adaptogeny (schisandra, Eleutherococcus), glicyna i lecznicze kąpiele z solą morską.

Aby zapobiec konieczności oddawania moczu u dzieci z neurogennym niedociśnieniem pęcherza, stosuje się uroseptyki małe dawki: hydroksychinolony (5-NOK), nitrofurany (furagina), fluorochinolony (kwas nalidyksowy), a także leki immunokorekcyjne (taktywina, lewamizol) i kanefron.

Czasami może być proces patologiczny trudny charakter i nie poddaje się leczenie zachowawcze. W tym przypadku jest to realizowane chirurgia, który polega na korekcji aparatu nerwowego pęcherza moczowego lub operacji plastycznej jego aparatu mięśniowo-więzadłowego.

Przy prawidłowej taktyce zachowania i leczenia rokowanie w przypadku tej choroby u dzieci jest korzystne. Zwiększa ryzyko rozwoju zaburzenia funkcjonalne nerek i ryzyko konieczności oddawania moczu, obecność zalegającego moczu w pęcherzu.

Cytat: Kirillov V.I., Kireeva N.G. NEUROGENNE DYSfunkcje pęcherza moczowego u dzieci // Rak piersi. 1998. Nr 9. S. 7

W sercu dysfunkcji układu moczowego jest jednym z najbardziej wspólne powody Leczeniem dzieci w praktyce nefrologicznej są z reguły zaburzenia czynnościowe mechanizmów gromadzenia i opróżniania pęcherza, bez podłoża neurologicznego i urazy. Warunki te mogą powodować uszkodzenie górnych partii ciała. układ moczowy aż do rozwoju nieodwracalnych nerek, dlatego wymagają zintegrowane podejście zarówno w odniesieniu do badania klinicznego, jak i instrumentalnego oraz taktyki leczenia. Za zaburzenia w oddawaniu moczu, będące najczęstszą przyczyną kierowania dzieci do placówek nefrologicznych, odpowiadają na ogół upośledzone mechanizmy gromadzenia i opróżniania pęcherza moczowego, które nie predysponują do urazów neurologicznych i urazowych.

Podstawą dysfunkcji układu moczowego, będącej jedną z najczęstszych przyczyn wizyt dzieci w praktyce nefrologicznej, są z reguły zaburzenia czynnościowe mechanizmów magazynowania i opróżniania pęcherza, bez towarzyszących uszkodzeń neurologicznych i urazowych. Schorzenia te mogą powodować uszkodzenia górnych odcinków układu moczowego, w tym rozwój nieodwracalnej choroby nerek, dlatego wymagają zintegrowanego podejścia zarówno w zakresie badania klinicznego, instrumentalnego, jak i taktyki leczenia.

Upośledzone mechanizmy gromadzenia i opróżniania pęcherza, które nie sprzyjają urazom neurologicznym i urazowym, są na ogół odpowiedzialne za bolesne oddawanie moczu, najczęstszą przyczynę kierowania dzieci do opieki nefrologicznej.
Schorzenia te mogą powodować choroby górnych dróg moczowych, nawet powodując nieodwracalne zmiany w nerkach, ponieważ wymagają kompleksowego podejścia zarówno w badaniach klinicznych, jak i instrumentalnych oraz w leczeniu.

W I. Kiriłłow, profesor. Katedra Chorób Dziecięcych Moskiewskiego Medycznego Instytutu Stomatologicznego
NG Kireeva, lekarz rezydent. Moskiewski Miejski Szpital Dziecięcy św. Włodzimierza

prof. V.I. Kirilov, Zakład Chorób Dziecięcych, Moskiewski Medyczny Instytut Stomatologiczny
N.G.Kireyeva, sekretarz, Miejski Szpital Dziecięcy św. Włodzimierza w Moskwie

Ze względu na niejasną etiologię czynnościowych zaburzeń pęcherza moczowego i częsty brak instrumentalnego potwierdzenia, do ich określenia stosuje się szeroką gamę terminów: zespoły dysfunkcyjnego oddawania moczu, nieneurogenny pęcherz neurogenny, subkliniczny pęcherz neurogenny, utajony pęcherz neuropatyczny itp. Wiele chorób układu moczowego Podstawą dysfunkcji jest co najmniej Większość czynników, które mogą prowadzić do uszkodzenia górnych dróg moczowych, to niedostateczna koordynacja pracy wypieracza, szyi pęcherza czy zwieracza zewnętrznego. Zaburzenia te występują samodzielnie lub w połączeniu i często prowadzą do zwiększonego ciśnienia wewnątrzpęcherzowego bez oczywistych neurologicznych procesów patologicznych.

Patogeneza

Oddawanie moczu jest czynnością złożoną, a jego dojrzały tryb obejmuje skoordynowaną funkcję szeregu formacji mięśniowych, gdy wolicjonalnemu skurczowi wypieracza towarzyszy rozluźnienie zwieracza zewnętrznego z opróżnieniem pęcherza pod stosunkowo niskim ciśnieniem. U noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia oddawanie moczu jest mimowolne, z zamknięciem łuków odruchowych na poziomie kręgosłupa i śródmózgowia. W tym okresie funkcje wypieracza i zwieracza są zwykle dobrze zrównoważone.
W miarę jak dziecko rośnie w okresie kształtowania się wzorca oddawania moczu przez osobę dorosłą (o 2, 5–3 lata), ważne są 3 czynniki. Pierwszy to wzrost pojemności pęcherza (6-krotny) przy zmniejszeniu częstotliwości oddawania moczu; drugi to przejęcie kontroli nad zwieraczem i innymi mechanizmami cewki moczowej odpowiedzialnymi za inicjację i zakończenie mikcji; trzeci to pojawienie się hamowania odruchu moczowego, które odbywa się przez hamujące ośrodki korowe i podkorowe. Aż do określonego kamienia milowego osobliwość dojrzewanie aktu oddawania moczu to wzrost ciśnienia wewnątrzpęcherzowego w fazie akumulacji w porównaniu do starszych dzieci. Od 1,5 roku życia większość dzieci nabywa zdolność odczuwania wypełnienia pęcherza. Kontrola korowa nad ośrodkami podkorowymi ustala się pomiędzy 3. a 5. rokiem życia. W związku z tym większość przypadków dysfunkcji układu moczowego występuje w wieku od 3 do 7 lat.
Ryż. 1. Zespoły objawów klinicznych neurogennych dysfunkcji pęcherza moczowego

Bardzo wspólna opcja dysfunkcja pęcherza moczowego – niestabilny pęcherz – jest spowodowana utrzymywaniem się niezahamowanych skurczów wypieracza w wyniku opóźnionego dojrzewania ośrodka oddawania moczu (hamującego) w korze mózgowej lub drogach siateczkowo-rdzeniowych. Możliwą przyczyną tego patologicznego typu oddawania moczu jest encefalopatia okołoporodowa, a także jeden z jej skutków - dzieciństwo paraliż mózgowy, w którym nadrefleksyjność wypieracza może być jedynym objawem.
Podkreśla się pewien niekorzystny wpływ estrogenów na urodynamikę górnych i dolnych dróg moczowych. W szczególności hiperrefleksjom u dziewcząt z niestabilnym pęcherzem towarzyszy wzrost nasycenia estrogenami, co powoduje wzrost wrażliwości receptorów M-cholinergicznych na acetylocholinę. Wyjaśnia to przewagę dzieci płci żeńskiej w ogólnej grupie pacjentów z zaburzeniami układu moczowego o charakterze czynnościowym.

W warunkach niedostatecznie zahamowanego automatyzmu pęcherza przy braku odpowiedniego rozluźnienia zwieracza zewnętrznego dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzpęcherzowego. Taka dyssynergia jest również możliwa w przypadkach, gdy dziecko na tle hipertoniczności pęcherza stara się pozostać suchym poprzez wolicjonalne wysiłki. W tej sytuacji istnieje możliwość rozwoju niewydolności mechanizmu zamykającego zespolenia moczowodowo-pęcherzowego, co zapewnia normalne warunki ochrona antyrefluksowa. Powstały refluks pęcherzowo-moczowodowy (VUR) stanowi główne niebezpieczeństwo dysfunkcji neurogennej w związku z uszkodzeniem górnych dróg moczowych.

Biorąc pod uwagę duże prawdopodobieństwo, że VUR jest następstwem neurogennych dysfunkcji pęcherza moczowego, coraz częściej dochodzi się do wniosku, że u pacjentów z refluksem należy zachować zachowawczo, stosując leki przeciwcholinergiczne i środki poprawiające urodynamikę. Taka taktyka znacząco zwiększa częstotliwość ustępowania OMP u dzieci w pierwszych latach życia i poprawia wyniki operacji przeciwrefluksowych. S. Greenfield i J. Wan sugerują, że średni okres obserwacji VUR wynosi 4–5 lat (wiek kształtowania się wzorca oddawania moczu u osoby dorosłej), po upływie którego, jeśli się utrzymuje, należy podjąć interwencję chirurgiczną.

Kolejna możliwa poważna konsekwencja w warunkach wysokie ciśnienie w pęcherzu - wodonercze, którego rozwój tłumaczy się zwężeniem odcinka pęcherzowo-cewkowego na tle przerostu wypieracza.
Utrata integralności funkcjonalnej wypieracza, szyi pęcherza i zwieracza zewnętrznego jest przyczyną zaburzeń dyzurycznych (w szczególności nietrzymania moczu), których rodzaj i charakter zależy od dominującej aktywności tych formacji mięśniowych. Neurogenne dysfunkcje pęcherza moczowego pogłębiają się w przypadku infekcji dróg moczowych (UTI) o dowolnej lokalizacji. Jednocześnie mogą inicjować niektóre warianty dysfunkcji układu moczowego.
Zatem tej patologii mogą towarzyszyć jedynie zaburzenia oddawania moczu, które nie powodują poważnych odchyleń w zdrowiu dziecka, a jedynie powodują uczucie dyskomfortu. Potencjalnie jest ich jednak więcej poważne konsekwencje(ryc. 1) .

Klasyfikacja

Nie umniejszając w żaden sposób zasadności klasyfikacji neurogennych dysfunkcji pęcherza moczowego przedstawionej w znakomitej monografii pod redakcją M.D. Javad-Zadeh i V.M. Derzhavin, należy zauważyć, że opiera się wyłącznie na cechy funkcjonalne, którego ocenę przeprowadza się za pomocą specjalnych metod (co najmniej cystometrii). Nie ulega wątpliwości, że w wielu przypadkach u pacjentów z zaburzeniami układu moczowego konieczne jest stosowanie badań urodynamicznych. Jednak w ogólnej praktyce klinicznej, w tym w szpitalach nefrologicznych i urologicznych, zwykle nie ma technologii umożliwiających szczegółowe określenie funkcji pęcherza.

Oprócz, tę klasyfikację nie implikuje podziału wariantów dysfunkcji układu moczowego na groźne (ze względu na uszkodzenie leżących nad nimi odcinków układu moczowego) i znacznie łagodniejsze, jednoobjawowe, z jedynie zaburzeniami dyzurycznymi. Identyfikacja tych opcji na podstawie zespołu objawów klinicznych pozwala określić zakres postępowania diagnostycznego.
Atrakcyjność klasyfikacji Y. Homsy'ego polega na podziale dysfunkcji pęcherza moczowego ze względu na stopień nasilenia, oparty na prawdopodobieństwie zajęcia górnego układu moczowego. Ponadto brana jest pod uwagę integralność funkcjonalna wypieracza i aktywność zwieracza zewnętrznego. Naszym zdaniem takie podejście jest najbliższe praktykującym pediatrom (tab. 1).

Ryż. 2. Wskaźniki cystometryczne.
Pierwszy + oznacza pierwszą potrzebę oddania moczu, drugi + - imperatywną potrzebę

	A - zdrowe dziecko(11 lat). Objętość wstrzykniętego wstecznie płynu (V) i ciśnienie w pęcherzu (P) mieszczą się w granicach norm wiekowych (V+ = 146 ml, V++ = 238 ml; P+ = 8,2 cm H2O, P++ = 12,7 cm H 2 O). Podczas napełniania pęcherza nie występują istotne spadki ciśnienia, które charakteryzują stopień procesów adaptacyjnych (A+ = 88%, A++ = 79%);
	B - chore dziecko (5 lat) z hiperrefleksyjnym, nieprzystosowanym pęcherzem. Niska objętość napełniania przy pierwszym (V+ = 7 ml) i koniecznościowym (V++ = 65 ml) pobudzeniu. Zwiększone ciśnienie w pęcherzu (P+ = 36,5 cm H2O, P++ = 29,1 cm H2O). Znaczące wahania ciśnienia śródpęcherzowego w fazie akumulacji (A+ = -17%, A++ = 23%).

Zespół częstotliwości dziennej (DFMS). Po raz pierwszy opisali S. Koff i M. Byard w 1988 roku. Objawy kliniczne polegają na nagłym pojawieniu się częstej potrzeby oddania moczu (po 15 - 20 minutach). Mikcja jest bezbolesna, a badanie urodynamiczne nie ujawnia istotnych nieprawidłowości. Zespół objawów może utrzymywać się od 2 dni do kilku miesięcy i zwykle ustępuje samoistnie, ustępując jednocześnie lekom przeciwcholinergicznym.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu. Rzadka opcja dysfunkcja układu moczowego, która objawia się u dziewcząt w okresie dojrzewania, gdy obciążają się podczas ćwiczeń gimnastycznych. Zazwyczaj ilość pominiętego moczu jest bardzo mała. Zapobieganie tej łagodnej dysfunkcji sprowadza się do opróżniania pęcherza przed aktywnością fizyczną.
Nietrzymanie moczu podczas śmiechu. Występuje często u dziewcząt w okresie przedpokwitaniowym i w okresie dojrzewania i czasami towarzyszy mu całkowite opróżnienie pęcherza. Badania urodynamiczne rzadko ujawniają niehamowane skurcze pęcherza (pęcherz hiperrefleksyjny). Ten samoograniczający się stan może reagować na leki przeciwcholinergiczne lub sympatykomimetyczne.
Moczenie nocne. Choroba jednoobjawowa, 3 razy częstsza u chłopców i najwyraźniej związana z zaburzeniem dojrzewania mechanizmów korowych zapewniających dobrowolną kontrolę odruchu oddawania moczu. Moczenie pierwotne (w przypadku braku okresu zatrzymania moczu w nocy) jest często spowodowane encefalopatia okołoporodowa. Patologia może mieć charakter wtórny po stresie emocjonalnym, na tle bólu, zmęczenia, zatrucia w ciężkich chorobach somatycznych i zakaźnych.

Badanie instrumentalne tylko w rzadkich przypadkach ujawnia wzmożone odruchy pęcherza, szczególnie w nocy. Jednak epizody moczenia nie pokrywają się ze wskaźnikami cystometrycznymi. Moczeniu nocnemu rzadko towarzyszy VUR, którego częstotliwość znacznie wzrasta w przypadku połączenia nietrzymania moczu w dzień i w nocy.
Przed rozpoczęciem terapii należy wykluczyć szereg stany patologiczne, mogące wystąpić przy moczeniu (tab. 2).
Obecnie w leczeniu moczenia nocnego stosuje się desmopresję (wazopresję desamino-D-argininy – DDAVP) ze względu na ustalone powiązanie tej choroby ze spowolnieniem powstawania prawidłowych dobowych poziomów wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH). Terapia zastępcza tym lekiem zmniejsza częstość występowania moczenia u dzieci z niedoborem ADH. Należy jednak podkreślić, że DDAVP nie leczy moczenia, a często jego działanie nie przekracza czasu trwania terapii. Ponadto nie oceniono jeszcze długoterminowych wyników takiego leczenia. Kompleksowa terapia moczenia nocnego, przedstawiona w dalszej części artykułu, daje pozytywne rezultaty w 60 – 80% przypadków.
Zespół leniwego pęcherza. Częściej występuje u dziewcząt i charakteryzuje się rzadkim oddawaniem moczu co 8–12 godzin, które może przeplatać się z nietrzymaniem moczu. W tym przypadku często obserwuje się zaparcia i duże opóźnienie mocz w pęcherzu prowadzi do rozwoju infekcji dolnego układu moczowego. Oddawanie moczu w tej kategorii dzieci wymaga dodatkowego wysiłku od mięśni przednich ściana jamy brzusznej, ale nawet w tych warunkach często ma charakter przerywany i nie towarzyszy mu całkowite opróżnienie pęcherza.
Etiologicznie rzadkie oddawanie moczu może mieć charakter behawioralny lub wynikać z wyraźnego niedoboru czynności wypieracza (hiporefleksja). Nie ma oznak niedrożności wylotu pęcherza. Cechą leczenia jest zapewnienie częstego oddawania moczu (co 2 godziny), a dla całkowitej ewakuacji moczu - podwójnego oddawania moczu. W przypadku dużej ilości zalegającego moczu zaleca się okresowe cewnikowanie. W rzadkich przypadkach dysfunkcja ta łączy się z ektazją górnego układu moczowego.
Niestabilny (nadmiernie odruchowy) pęcherz. Najczęstszą dysfunkcją układu moczowego jest patologia spowodowana zaburzeniami urodynamicznym. Wiąże się to ze spowolnieniem zanikania nieskrępowanych skurczów pęcherza. Automatyczny tryb działania polegający na wydalaniu moczu z pęcherza może być zakłócany przez skurcze zwieracza zewnętrznego, którego dobrowolna kontrola ustala się we wczesnym dzieciństwie. W szczególności podobna sytuacja ma miejsce, gdy dziecko chce pozostać suche i powstrzymać się od oddawania moczu. Przypomina to nieco zaburzenia urodynamiczne związane z zastawkami cewki tylnej.
Tabela 6. Postępowanie terapeutyczne w neurogennych dysfunkcjach pęcherza moczowego

Tym samym niestabilny pęcherz stwarza warunki do zwiększonego ciśnienia wewnątrzpęcherzowego, co z kolei może powodować wystąpienie jednostronnego lub obustronnego OMP (u 30–50% pacjentów), często z rozwojem nefropatii refluksowej. W tej kategorii dzieci zwykle nie występuje nietrzymanie moczu; często występuje niedrożność odcinka moczowodowo-pęcherzowego, prowadząca do poszerzenia moczowodu i miednicy. Te warianty niestabilnego pęcherza, występujące z ciężką nadmierną kurczliwością wypieracza, obserwuje się u dzieci w różnym wieku grupy wiekowełącznie z pierwszymi miesiącami życia. Ta grupa pacjentów często nie ustępuje leczeniu lekami przeciwcholinergicznymi.
U 60-70% dzieci aktywność wypieracza przeważa nad oporem zwieracza zewnętrznego, a dysfunkcja ta objawia się częstymi parciami rozkazującymi i/lub bolesnymi, mimowolnym oddawaniem moczu i moczeniem nocnym. Niezależnie od wariantu hiperrefleksji, nawracające ZUM są częste. W większości przypadków leki przeciwcholinergiczne, wymuszone oddawanie moczu i przerywane cewnikowanie powodują ustąpienie OZT lub pomagają zmniejszyć jego nasilenie.
Zespół Hinmana. Ten zespół objawów został po raz pierwszy opisany przez F. Hinmana i F. Baumana w 1973 roku i jest najcięższą odmianą dyssynergii wypieraczo-zwieracza. Obraz kliniczny przedstawione w tabeli. 3.
Ten wystarczy rzadka patologia jest wyjątkowy w związku z rozwojem nieodwracalnych zmian w nerkach na tle zaburzeń czynnościowych aktu oddawania moczu, gdy nie ma mechanicznych oznak niedrożności, które są głównymi przyczynami stwardnienia nerek w praktyce pediatrycznej. W w tym przypadku powstająca niedrożność spowodowana jest niedostatecznym rozluźnieniem zwieracza zewnętrznego podczas próby oddania moczu, co w badaniu urodynamicznym potwierdza zmniejszenie natężenia przepływu moczu, wydłużenie czasu opróżniania, zwiększone lub obniżone ciśnienie wewnątrzpęcherzowe, obecność zalegającego moczu, a także duży pęcherz o pogrubionych ścianach.
Zakłada się udział komponentu psychologicznego w rozwoju tej dysfunkcji, biorąc pod uwagę cechy stanu psychicznego i niekorzystny wywiad rodzinny (alkoholizm, uraz psychiczny, brak wykształcenia itp.) w tej kategorii pacjentów. Psychoterapia dzieci i rodzin często może poprawić urodynamikę.
D. Varlam i J. Dippell obserwując przez 5 lat 9 dziewcząt z zespołem Hinmana ustalili u 8 z nich wysoki poziom kreatyniny z rozwojem schyłkowej niewydolności nerek w 1 przypadku. 5 dzieci miało nadciśnienie tętnicze(w tym kryzys nadciśnieniowy).
Wskazane jest dwuetapowe postępowanie z tą kategorią pacjentów. Pierwszy (objawowy) ma na celu głównie normalizację urodynamiki i obejmuje okresowe cewnikowanie pęcherza, częste oddawanie moczu stosowanie metody biofeedbacku, leków przeciwcholinergicznych, środków przeczyszczających, profilaktyki przeciwbakteryjnej ZUM, a także odprowadzania moczu z miednicy w przypadku wodonercza. R. Gonzalez i A. Mikael zalecają stosowanie diazepamu (seduxenu) w celu rozluźnienia zwieracza. Drugi etap (etiologiczny) polega na prowadzeniu terapii sugestywnej i działaniach edukacyjnych (umiejętności higieniczne).
Zespół Ochoa (zespół moczowo-twarzowy). Opisany w Kolumbii, jego częstotliwość w innych krajach nie jest jeszcze znana. Synonimem tej patologii jest zespół urofacial, który powstaje na skutek odwrócenia wyrazu twarzy podczas śmiechu, tworząc wrażenie krzyku lub płaczu. Istnieje hipoteza wyjaśniająca związek między wyrazem twarzy a dysfunkcją pęcherza moczowego. Polega ona na założeniu, że ośrodki moczowe i nerw twarzowy znajdują się blisko pnia mózgu, a zaburzenia w tym obszarze mogą wpływać na funkcje niektórych narządów.
Ten zespół objawów ma wiele wspólne cechy z zespołem Hinmana. Wiek pacjentów wahał się od 3 miesięcy do 16 lat. Zakłada się, że dziedziczy się autosomalnie recesywnie. Obraz kliniczny charakteryzuje się moczeniem dziennym i/lub nocnym, chroniczne zatwardzenie nawracające ZUM, Wysoka częstotliwość VUR i moczowodowodorek (z powodu funkcjonalnej niedrożności moczowodu). Zespół Ochoa stwarza ryzyko rozwoju nadciśnienia i przewlekłej niewydolności nerek. Badania cystometryczne wykazują niehamowane skurcze pęcherza i dużą ilość zalegającego moczu. Taktyka leczenia zespół urofacial jest podobny do zespołu Hinmana.

Diagnostyka

Zakres badań diagnostycznych obejmuje wydarzenia obowiązkowe, które można ograniczyć w przypadku łagodnych zaburzeń oddawania moczu, a także metody specjalne w zależności od wskazań (tab. 4). Kompleks tego ostatniego pozwala wykluczyć niekorzystne prognostycznie następstwa neurogennego pęcherza moczowego (VUR, ektazja górnego układu moczowego, nadciśnienie tętnicze, upośledzenie częściowej czynności nerek), a także choroby pierwotne, którym mogą towarzyszyć zaburzenia w oddawaniu moczu (ektopowe ujście moczowodu, niedrożność ujścia pęcherza moczowego).
Często zatem pojawia się sytuacja, która wymaga kompleksowego badania dziecka z uwzględnieniem metod instrumentalnych (w tym także tych powszechnie stosowanych w praktyce urologicznej). Dotyczy to przede wszystkim oceny funkcji urodynamicznej dolnych dróg moczowych na podstawie urofluometrii, cystometrii, profilometrii i elektromiografii. Można to zrobić za pomocą urządzenia „Relief” (Rosja), którego własne doświadczenia w stosowaniu go w Miejskim Szpitalu Dziecięcym św. Włodzimierza rozpoczęły się w 1994 roku. Urządzenie to pozwala ocenić nie tylko funkcjonalne warianty dysfunkcji, ale także wyeliminować mechaniczne przeszkody w cewce moczowej.
Na podstawie badań urodynamicznych zaproponowano klasyfikację neurogennych dysfunkcji pęcherza moczowego (tab. 5), której warianty przedstawiono w malejącej kolejności częstotliwości. Pojęcie hiperrefleksja odnosi się do zwiększona pobudliwość kręgowy łuk oddawania moczu.
Zdolność adaptacyjna pęcherza polega na jego zdolności do utrzymywania poziomu ciśnienia na minimalnym możliwym poziomie po przyjęciu jednostkowej objętości płynu. Wręcz przeciwnie, nieprzystosowany (nieshamowany) pęcherz charakteryzuje się niewystarczającym wzrostem ciśnienia, zaburzając jego związek z objętością. Zaburzenia urodynamiczne objawiające się w pozycji siedzącej lub stojącej zalicza się do zaburzeń posturalnych. Na ryc. Na rycinie 2 przedstawiono wyniki oceny urodynamicznej w trybie cystometrii u dziecka zdrowego (a) i z najczęstszą dysfunkcją – pęcherzem hiperrefleksyjnym niedostosowanym (b).

Leczenie neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego jest często zadaniem złożonym i wymagającym kompleksowa terapia i wymaga zróżnicowanej taktyki (tabela 6).
Wydarzenia ogólne. Zalecany jest reżim ochronny z eliminacją sytuacji traumatycznych, dodatkowy sen(1 - 2 godziny), unikanie przed snem energicznych zabaw powodujących moczenie nocne i spacerów na świeżym powietrzu. W obecności resztkowego tła obserwacja kliniczna przeprowadzane wspólnie z neurologiem.
Urostaza w pęcherzu wymaga okresowych cewnikowań, a także oddawania moczu według ustalonego harmonogramu (w przypadku pęcherza hiporefleksyjnego z podwójnym lub potrójnym opróżnianiem).
Terapia witaminowa. Witaminy z grupy B (B1, B2, B6), PP, A i E w dawkach dostosowanych do wieku w połączeniu z możliwością podawania pozajelitowego.
Leki antycholinergiczne. Selektywnie na hiperrefleksję (jeden z leków):
bellataminal - 1/2 - 1 tabletka 2 razy dziennie;
oksybutynina – u dzieci powyżej 5. roku życia 1 tabletka (5 mg) 2 razy na dobę (3 razy z ostatnią dawką na noc w przypadku moczenia nocnego);
melipramina - 0,02 - 0,05 g 1 raz na noc lub 0,01 - 0,025 g o 16:00 i 20:00 Dawkę terapeutyczną osiąga się stopniowo, zaczynając od 0,01 g. Oprócz działania antycholinergicznego ma miotropowe działanie przeciwskurczowe i przeciwdepresyjne;
atropina - 0,05 - 0,5 mg 1 lub 2 razy dziennie. Do przewidywania skuteczności tych leków wykorzystuje się test atropinowy, którego pozytywny wynik (poprawa parametrów urodynamicznych po 30 – 40 minutach od podskórnego podania atropiny) stanowi wskazanie do przepisania leków antycholinergicznych.
Środki normalizujące procesy metaboliczne w ośrodkowym układzie nerwowym
Aminokwasy:
Kwas glutaminowy- 0,25 - 1 g 2 razy dziennie;
glicyna - 0,05 - 0,1 g 3 razy dziennie;
Nootropiki:
piracetam – do 5 lat – 0,2 g 3 razy dziennie, powyżej 5 lat – 0,4 g 3 razy dziennie lub 20% roztwór, 8 ml 2 razy dziennie;
pikamilon - 0,01 - 0,025 g 2 razy dziennie;
pantogam - 0,25 - 0,5 g 3 razy dziennie.
Czas trwania terapii witaminowych, leków przeciwcholinergicznych, aminokwasów, nootropów wynosi 1–1,5 miesiąca, a następnie powtarza się 1–2 razy w odstępie 4–6 tygodni. Aby uniknąć jednoczesnego przyjęcia dużej ilości leków doustnie, wskazane jest ich podawanie sekwencyjne.
Środki uspokajające
Preferowane są preparaty ziołowe (waleriana, serdecznik), które podaje się naprzemiennie przez 2 tygodnie przez 2 miesiące.
diazepam – 0,0025 – 0,005 g 2 razy dziennie zaleca się przy zespole Hinmana, biorąc pod uwagę działanie zwiotczające mięśnie;
librax - 1/2 - 1 tabletka 2 razy dziennie (w tym przy moczeniu nocnym, gdy 2. dawkę podaje się przed snem). Spektrum działania leku obejmuje również działanie antycholinergiczne.

Antybakteryjna profilaktyka ZUM

W przypadku zaostrzenia ZUM o dowolnej lokalizacji przepisuje się terapię etiotropową, której skuteczność wzrasta wraz z normalizacją urodynamiki. metoda profilaktyka antybakteryjna UTI w remisji uzasadniona jest wyraźną zależnością procesów stwardnienia nerkowego od częstości zaostrzeń, zwłaszcza w przypadku OMP. Ponadto utrzymująca się infekcja dolnego układu moczowego może powodować dysfunkcję pęcherza moczowego.
Nomenklatura środki profilaktyczne zawiera uroseptyki w małych dawkach: furagina (lub inne nitrofurany) – 1 mg/kg, kotrimoksazol – 12 mg/kg, nevigramon – 15 mg/kg. Podaje się je raz na noc w długich, wielomiesięcznych cyklach.
Wykazano skuteczność przeciwnawrotowego przepisywania leków immunokorekcyjnych: lewamizolu (1 mg/kg) raz w tygodniu oraz przy chorobach współistniejących w cyklu 3-dniowym, a następnie raz w tygodniu przez 1 – 2 miesiące; takwina (2 mcg/kg) w cyklu 3-dniowym, a następnie 3 wstrzyknięcia w odstępie 1–2 dni o godz. choroby współistniejące; nukleinian sodu (0,05 - 0,1 g 3 razy dziennie) w okresach 1 - 2 miesięcy.
Inne wydarzenia. Niektóre cechy postępowania z dziećmi w zależności od rodzaju dysfunkcji układu moczowego

Do trzeciego roku życia należy już w pełni ukształtować wzorce oddawania moczu w dzień i w nocy.

Jeśli okresowo doświadcza mimowolnego oddawania moczu, niezależnie od stopnia wypełnienia pęcherza, przed zaśnięciem lub w czasie snu, na jawie, jest to powód do wizyty u lekarza.

Takie objawy u dzieci mogą wskazywać na poważną chorobę, której leczenie jest procesem dość pracochłonnym. W przypadku tej patologii funkcje rezerwuarowe i ewakuacyjne narządu zostają zakłócone, co może powodować rozwój przewlekły.

Pęcherz neurogenny powoduje wiele problemów u dziecka, ponieważ oprócz cierpienia fizycznego powoduje dyskomfort psychiczny i zakłóca normalną adaptację w środowisku społecznym, zwłaszcza wśród rówieśników.

W przypadku patologii, jaką jest neurogenna dysfunkcja pęcherza u dzieci, przyczyny jej wystąpienia mają najczęściej charakter neurologiczny.

Wyróżnia się następujące przyczyny pęcherza neurogennego u dzieci:

• organiczne uszkodzenie centralnego układu nerwowego;
• wady wrodzone;
• rozwój procesów nowotworowych i zapalnych w kręgosłupie;
• urazy porodowe i rozszczep kręgosłupa.

Przyczyną choroby może być funkcjonalne osłabienie odruchu oddawania moczu.

Zmiany te są związane z niewydolnością podwzgórzowo-przysadkową, późnym dojrzewaniem ośrodków mikcji i zaburzeniami czynności autonomicznego układu nerwowego. Rozwój choroby zależy od charakteru, poziomu i stopnia uszkodzenia układu nerwowego.