Wytyczne kliniczne: Choroba Leśniowskiego-Crohna u dorosłych. Choroba Leśniowskiego-Crohna okrężnicy: objawy, zalecenia kliniczne

Ludzie coraz częściej martwią się problemami żołądkowymi. Główny powód Wynika to z ekologii. Ale ludzie często nie zwracają uwagi na to, co jedzą, co może również powodować różne choroby żołądkowo-jelitowe. Jedną z tych chorób jest choroba Leśniowskiego-Crohna okrężnicy, której objawy mogą być różne inny charakter. Ta choroba jest przewlekłe zapalenie Przewód żołądkowo-jelitowy. Choroba charakteryzuje się tym, że gdy się pojawia i rozwija, w organizmie tworzą się guzki. Zasadniczo choroba ta wpływa na błonę śluzową i może mieć wpływ na dowolny obszar, zaczynając od jama ustna i kończąc na odbytnicy. Najczęściej może wystąpić stan zapalny różne miejsca. Najczęściej - w odcinkach jelita grubego. Na tę chorobę zapadają prawie wszyscy ludzie, niezależnie od płci i wieku.

Oczywiście choroba Leśniowskiego-Crohna nie występuje sama. Tam są pewne powody co może prowadzić do zapalenia przewodu żołądkowo-jelitowego. Uważa się, że jednym z głównych powodów jest czynniki immunologiczne. U pacjentów może wystąpić nieprawidłowa reakcja na florę jelitową, pokarm pozostający w jelitach i inne czynniki. W tym przypadku układ odpornościowy postrzega te czynniki jako „wroga” i ucieka się do pomocy leukocytów. W wyniku tych procesów pojawiają się różne procesy zapalne, które mogą prowadzić do pojawienia się choroby. Innym powodem jest genetyka. Czynniki genetyczne odgrywają rolę w rozwoju choroby Leśniowskiego-Crohna duża rola. Dość często pojawienie się takiej choroby obserwuje się u bliźniąt i rodzeństwa. Według statystyk 17 procent pacjentów ma bliskich krewnych, którzy również cierpią na podobne problemy.

Trzecim powodem jest infekcja. Powód ten nie jest główny, ponieważ nie został udowodniony naukowo. Istnieje jednak opinia, że ​​​​istnieją wirusowe i bakteriologiczne przyczyny choroby. Czwartym powodem jest zły obrazżycie. Obejmuje to również zło czynniki środowiskowe. Jednak na pojawienie się choroby Leśniowskiego-Crohna duży wpływ ma również regularne palenie, duże ilości alkoholu i inne złe nawyki.

Ziarniniakowe zapalenie jelita grubego (choroba Leśniowskiego-Crohna) jest spowodowane głównie zwiększoną agresywnością układu odpornościowego i walczy z tkankami tego samego organizmu, który chroni. Jednocześnie mogą pojawić się inne oznaki procesów zapalnych, na przykład zapalenie stawów, zapalenie jamy ustnej, zapalenie białek oczu, zapalenie skóry i tak dalej.

Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna

• Gorączka. Kiedy wystąpi ta choroba, temperatura będzie regularnie rosnąć do 38-39 stopni.
• Obecność krwi w stolcu.
• Nocne poty
• Nagła utrata wagi
• Częsta biegunka
• Niedrożność jelit
• Ogólne złe samopoczucie

Na początku i rozwoju tej choroby jest ich wiele różne objawy, ponieważ stan zapalny przewodu żołądkowo-jelitowego może mieć zły wpływ różne narządy ludzkie ciało. W objawach choroba Leśniowskiego-Crohna Można przypisać także różne procesy zapalne, na przykład problemy skórne, uszkodzenia stawów, choroby wątroby i dróg żółciowych, stany zapalne naczyń, a nawet różne choroby krew. Ważne jest, aby wiedzieć, co szybki czas Pozbycie się tej choroby jest prawie niemożliwe. Choroba trwa dość długo. Dzięki niemu możliwe są zarówno okresy zaostrzeń, jak i okresy remisji, a w okresie remisji objawy mogą być całkowicie nieobecne. Ale podczas zaostrzeń zostaną one wyraźnie wyrażone, co z pewnością wpłynie stan ogólny osoba.

Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna u dorosłych można rozróżnić głównie na podstawie dwóch kryteriów: bólu brzucha i biegunki.

Najczęściej przy tym problemie ból pojawia się w okolicy pępka, chociaż wszystko zależy od tego, gdzie znajduje się źródło stanu zapalnego. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna ból będzie stały i „tępy”. Możesz mieć wrażenie, że Twój żołądek pęka z bólu. Ból może się nasilić po jedzeniu lub podczas stresu. Bardzo ważne jest, aby unikać stresu psycho-emocjonalnego, ponieważ mają one również zły wpływ na przewód pokarmowy i cały organizm. Jeśli mimo to człowiek również się rozwija niedrożność jelit, będzie czuł się intensywnie ból skurczowy godzinę lub dwie po jedzeniu. W wyniku rozwoju choroby zapalenie wyrostka robaczkowego może się pogorszyć.

Biegunka to kolejna przypadłość poważny znak, które można wykorzystać do określenia obecności choroby Leśniowskiego-Crohna. Kiedy pojawia się choroba, liczba wypróżnień może wzrosnąć nawet 10 razy dziennie. Stołek będzie wodnisty i cienki. Biegunka pojawia się głównie po jedzeniu, ale może również przeszkadzać osobie w nocy. Jednocześnie apetyt pacjenta może również gwałtownie spaść. Będzie to szczególnie zauważalne ze względu na spadek masy ciała.

Choroba Leśniowskiego-Crohna: objawy i leczenie u dorosłych

Kwestia leczenia jest oczywiście priorytetem. Ale aby wiedzieć, co dokładnie leczyć, musisz przejść diagnozę choroby. Podczas diagnozowania ważne jest, aby poprawnie powiedzieć pacjentowi o wszystkim, co go niepokoi, aby lekarz mógł przeanalizować historię choroby. Po rozmowie z lekarzem zostaną umówione wizyty metody laboratoryjne badania. Obejmuje to analiza biochemiczna krwi, kliniczne i ogólna analiza mocz. Konieczne może być również badanie kału.

Jak leczyć chorobę Leśniowskiego-Crohna? Leczenie zależy od stadium choroby i jej ciężkości. Podczas zaostrzeń pacjent potrzebuje odpoczynku, zarówno moralnego, jak i fizycznego. Jeśli chodzi o leki, lekarz może przepisać leki mające na celu zwalczanie stanu zapalnego. Leki z kolei dzielą się na kilka rodzajów. Leki hormonalne Koncentrują się na zmniejszeniu aktywności stanów zapalnych w organizmie. Leki immunosupresyjne tłumią układ odpornościowy. Nie jest to zbyt dobre, ale zmniejszy to jego udział w rozwoju choroby. Trzecia grupa leków to leki przeciwbakteryjne które zwalczają bakterie i infekcje.

Jeśli choroba jest zbyt ciężka, może być konieczne chirurgia. W takim przypadku lekarz usunie dotkniętą część jelita. Podczas leczenia ważne jest ścisłe przestrzeganie diety, ponieważ choroba jest bezpośrednio związana z jelitami. Pacjentom, których choroba się pogorszy, można przepisać lek zastrzyki dożylne z roztworami aminokwasów. Oprócz diety zabrania się spożywania makaron, ryby, kiełbaski, ciasteczka i ciastka. Ważne jest również, aby pacjent je przyjmował kompleksy witaminowe Z w dużych grupach witaminy, ponieważ wiele z nich nie dostanie się do organizmu z pożywieniem. Każda choroba ma swój własny kod, według którego jest klasyfikowana niezbędne leki. W tym wypadku będzie podany kod choroby Leśniowskiego-Crohna według ICD 10, podany wg klasyfikacja międzynarodowa choroby.

Popularne leki:

• Azatiopryna

Środek immunosupresyjny hamujący proliferację tkanek. Wchłania się dość szybko i zaczyna spełniać swoje funkcje. Polecany przy chorobie Leśniowskiego-Crohna, a także zapaleniu stawów, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, łuszczycy, miastenii. Przyjmowany doustnie. Dawkowanie i liczba dawek zależy od stopnia i postaci choroby.

• Betametazon

Środek hormonalny pomagający przy alergiach, infekcjach i wzdęciach. Lek różni się tym, że może wpływać na wszystkie fazy stanu zapalnego. Lek zwiększa poziom glukozy we krwi, pobudza pracę wątroby, przyspiesza katabolizm białek. Stosowany jest także przy oparzeniach i astmie. Stosuje się go doustnie, pozajelitowo i miejscowo.

• Infliksymab

Środek immunomodulujący. Przepisane kiedy aktywna forma choroba Leśniowskiego-Crohna, w wyniku której powstają przetoki. Stosuje się go dożylnie.

• Mazipredon

Środek hormonalny, który ma również właściwości przeciwzapalne, przeciwalergiczne, immunosupresyjne i przeciwwstrząsowe. Pobudza także pracę serca. Stosuje się go dożylnie w postaci strumienia lub kropli.

Zalecenia kliniczne dotyczące choroby Leśniowskiego-Crohna dotyczą zarówno leczenia, jak i diagnostyki. Bardzo ważne jest postawienie prawidłowej diagnozy. Aby to zrobić, należy zwrócić uwagę na wszystkie wskaźniki badań krwi. Również ważne kod genetyczny, chociaż nie jest oficjalnie uwzględniony na liście metody diagnostyczne. Od tę chorobę jest przewlekła, nie da się jej nawet wyleczyć chirurgicznie. To samo dotyczy metody terapeutyczne. Zalecenia kliniczne skupiają się na osiągnięciu remisji zapewniającej pacjentowi maksymalny komfort i jednocześnie poprawiającej jakość jego życia. Wytyczne kliniczne obejmują proces leczenia, który powinien zachować gojenie błony śluzowej jelit.

Pod względem zalecenia kliniczne Choroba Leśniowskiego-Crohna u dzieci skupia się na tym samym – czyli na utrzymaniu remisji jak najdłużej. W związku z tym stosuje się terapię razem z pewien typ diety Wytyczne stwierdzają, że aby utrzymać remisję, leczenie powinno być regularne, a nie przerywane. Udział lekarza w leczeniu choroby jest bardzo ważny. Specjalista musi rozwijać się dla dziecka program terapeutyczny, co przedłuży remisję. Jednocześnie nie powinno prowadzić do powikłań i nawrotów. Pacjenci z lekkie formy choroby, można kontynuować regularne leczenie za pomocą prostych leków. W przypadku poważniejszych postaci wymagane będą leki dożylne.

Do wyceny: Europejski konsensus w sprawie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna. Tłumaczenie i komentarz prof. EA Belousova // RMJ. 2012. Nr 15. s. 741

Pełny tytuł tego dokumentu brzmi: „Europejski konsensus oparty na dowodach naukowych w sprawie diagnostyki i leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna”. Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD) - choroba przewlekła, charakteryzujący się segmentowym przezściennym zapaleniem ziarniniakowym obejmującym różne obszary przewodu żołądkowo-jelitowego (GIT). Choroba występuje w wyniku współdziałania czynników genetycznych i predysponujących, dominuje w krajach rozwiniętych i charakteryzuje się wyraźnym gradientem zachorowalności z północy na południe, z większą liczbą przypadków. wysoka wydajność w regionach północnych, ale w ostatnio W krajach Europy Południowej można zaobserwować wyraźną tendencję wzrostową zachorowalności na CD. Etiologia CD jest nadal nieznana, dlatego obecnie nie ma leczenia etiotropowego.

Europejska Organizacja Badań nad Chorobą Leśniowskiego-Crohna przyjęła konsensus w sprawie diagnostyki i leczenia CD wrzodziejące zapalenie okrężnicy(Europejska Organizacja Zapalenia jelita grubego Leśniowskiego-Crohna (ECCO)) w Pradze, 23 września 2004 r. ECSO jest organizacją zrzeszającą czołowych europejskich specjalistów ds choroby zapalne jelit z 32 krajów, która została założona w 2001 roku.
Nowa wersja została opublikowana w 2010 roku Konsensus europejski z uwzględnieniem dodatkowych zapisów uwzględniających wyniki najnowsze badania kliniczne. Konsensus nie zastępuje odpowiednich wytycznych w różne kraje. Jej celem jest rozwój i usprawiedliwianie wspólny punkt pogląd na postępowanie z pacjentami z CD, biorąc pod uwagę wszystkie możliwe opcje i złożoności tej choroby oraz promować wspólne stanowisko w całej Europie. Składa się z trzech części i 14 sekcji.
Pierwsza część zawiera cele i metody osiągania konsensusu, a także 4 sekcje zawierające podstawowe definicje, metody diagnostyczne i klasyfikację CD.
Część druga (3 sekcje) poświęcona jest leczeniu pacjentów z CD, w tym leczeniu farmakologicznemu faza aktywna, utrzymanie remisji polekowej i leczenie chirurgiczne.
Trzecia część (7 rozdziałów) dotyczy postępowania z pacjentami z CD w określonych sytuacjach, takich jak nawroty pooperacyjne, postać przetokowa CD, CD u dzieci, CD u kobiet w ciąży, objawy pozajelitowe, metody alternatywne leczenie i cechy psychosomatyczne.
Sekcje składają się z szeregu postanowień (oświadczeń ECCO), z których każdy opiera się na pewnym poziomie dowodów (ważności) i odzwierciedla taki lub inny stopień zaleceń.
Aby wypracować konsensus, utworzono grupy robocze kierowane przez przewodniczących, których zadaniem było opracowywanie pytań do wszystkich 14 sekcji i kompilowanie przeglądów literatury z baz danych Medline i Cochrane. Schemat konsensusu obejmował odpowiedzi uczestników konferencji na zaproponowane pytania zgodnie z ich doświadczenie kliniczne we wszystkich sekcjach, analiza literatury, przyjęcie postanowień tymczasowych w ramach grup roboczych, a następnie postanowień końcowych na konferencji generalnej. Wszystkie postanowienia zostały przyjęte za zgodą 80% uczestników (w sumie 64 uczestników z 22 krajów). Baza dowodowa i stopień rekomendacji opierają się na pełnej analizie danych badania kliniczne Medline i Cochrane i podzielone według poziomu dowodów zgodnie z kryteriami oksfordzkimi (tabela 1). W przypadku przepisów, dla których baza dowodowa była niewystarczająca, decyzję podjęli eksperci, kierując się swoim doświadczeniem.
Niniejsza publikacja dostosowuje tylko jedną część konsensusu (sekcja 5), ​​dot leczenie farmakologiczne nieskomplikowana aktywna płyta CD (z pewnymi komentarzami). Nie obejmuje to przepisów dotyczących leczenia steroidozależnych postaci choroby i utrzymywania remisji. Z góry zostaną podane jedynie te postanowienia i definicje ECCO z poprzednich rozdziałów, bez których nie da się zrozumieć zasad leczenia.
Rozdział 1. Podstawowe definicje
1.1.1. Aktywna choroba
Należy pamiętać, że pojęcie „aktywności” w CD w terminologii rosyjskiej odpowiada pojęciu „ciężkości choroby”. W większości krajów i w większości badań klinicznych do oceny działalność kliniczna(dotkliwość) CD, stosuje się „wskaźnik aktywności CD” (wskaźnik aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna – CDAI lub wskaźnik Besta). Przy obliczaniu wskaźnika brane są pod uwagę wyłącznie kryteria kliniczne (ale nie endoskopowe). CDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс более 150 баллов - как активная болезнь с разделением на низкую (150-220 баллов), умеренную (220-450) и высокую (более 450) активность [комментарий Е.А. Белоусовой]. В Европейском консенсусе приняты термины: легкая, умеренная и выраженная (тяжелая) активность, что в основном соответствует градации по CDAI. Однако в настоящее время есть тенденция использовать для оценки активности уровень С-реактивного белка (СРБ) >10 mg/l oprócz CDAI, co znajduje odzwierciedlenie w konsensusie, tj. Zgodnie z konsensusem stopień aktywności klinicznej definiuje się jako poziom CDAI + wzrost poziomu CRP.
1.1.2. Umorzenie
Ogólnie przyjęta definicja remisji CD to poziom CDAI równy lub mniejszy niż 150 punktów.
1.1.3. Odpowiedź na leczenie
Pozytywną odpowiedź na leczenie definiuje się jako spadek CDAI o 100 lub więcej punktów w stosunku do wartości wyjściowych.
1.1.4. Recydywa
Pojawienie się objawów choroby u pacjentów z CD w fazie remisji klinicznej, samoistnej lub leczniczej.
1.1.5. Wczesny nawrót
Nawrót występujący w czasie krótszym niż 3 miesiące. po remisji wywołanej lekami.
1.1.6. Charakter nawrotu
Nawroty mogą być rzadkie (raz w roku lub rzadziej), częste (2 lub więcej razy w roku) lub mogą mieć ciągły przebieg choroby ze stałym utrzymywaniem się objawów bez okresów remisji.
1.1.7. Oporność na sterydy
(oporność na sterydy)
Zachowanie aktywności choroby podczas przyjmowania prednizolonu w dawce 0,75 mg/kg/dzień. w ciągu 4 tygodni.
1.1.8. Uzależnienie od sterydów:
a) niemożność zmniejszenia dawki kortykosteroidów poniżej dawki odpowiadającej 10 mg prednizolonu na dobę przez 3 miesiące. od początku leczenia, ponieważ jednocześnie nasilają się objawy aktywności choroby
Lub
b) wystąpienie nawrotu choroby w ciągu 3 miesięcy. po zakończeniu leczenia kortykosteroidami.
Chociaż te odstępy czasowe (3 miesiące) są dość arbitralne, można je jednak wykorzystać jako wskazówkę dotyczącą działań praktyka kliniczna. Głównym celem leczenia kortykosteroidami jest wywołanie remisji i całkowita odmowa od nich po uzyskaniu odpowiedzi klinicznej, tj. w utrzymaniu remisji bez sterydów. Ocenę oporności na steroidy lub uzależnienia od steroidów przeprowadza się po dokładnym wykluczeniu specyficzne komplikacje choroby.
1.1.12. Zlokalizowany bukmacher
Zajęcie jelit mniejsze niż 30 cm, zwykle z końcowym zapaleniem jelita krętego.
1.1.13. Wspólne BC
Uszkodzenie jelit ma ciągły zasięg większy niż 100 cm lub łącznie obejmuje kilka dotkniętych obszarów.
1.1.14. Nowy pacjent
Pacjent z pierwszymi objawami CD lub pacjent w krótkim czasie od rozpoznania, bez wcześniejszego leczenia.
Sekcja 5. Leki
leczenie aktywnej CD
5.1. Wybór taktyki leczenia aktywnej CD zależy od wielu czynników, przede wszystkim od stopnia aktywności choroby, lokalizacji procesu i charakteru jego przebiegu. Ponadto związek między oczekiwaną skutecznością leku a możliwością skutki uboczne, obszar działania leku [oznaczający miejsce uwalniania leków stosowanych miejscowo, takich jak budezonid, różne formy galenowe leki- tabletki, lewatywy, czopki itp., 5-ASA o różnym składzie powłoka ochronna. - Około. EA Belousova], odpowiedź na poprzednią terapię (szczególnie w przypadku oporności na steroidy i uzależnienia od steroidów), obecność objawy pozajelitowe Bukmacherzy wymagający terapii systemowej, obecność i charakter powikłań. Pożądane jest, aby pacjent uczestniczył w wyborze metody leczenia. W łagodnych przypadkach CD możliwa jest odmowa leczenia. Według przeglądów systematycznych średnio 18% pacjentów z łagodną chorobą doświadcza remisji po zastosowaniu placebo.
Druga rewizja zaleceń dotyczących leczenia CD zawierała następujące główne uzupełnienia (w tekście przepisów wyróżnionych pogrubioną czcionką):
. w przypadku umiarkowanej CD zlokalizowanej w okolicy krętniczo-kątniczej zaleca się wczesne podanie leków immunosupresyjnych: azatiopryny/merkaptopuryny lub metotreksatu w skojarzeniu z kortykosteroidami lub bez kortykosteroidów;
. leczenie lekami biologicznymi (anty-TNF – adalimumab, infliksymab) można rozważyć jako alternatywę dla pacjentów z obiektywne znaki aktywna CD, u której rozwinęła się oporność na steroidy, uzależnienie od steroidów lub nietolerancja steroidów;
. Wyjaśniono i rozszerzono wskazania do stosowania leków anty-TNF. Ich stosowanie w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi lub bez nich jest wskazane u pacjentów z CD o dowolnej lokalizacji, o wysokiej aktywności i często nawracającym przebiegu. W poprzedniej wersji terapię antycytokinową zalecano jedynie w przypadku braku odpowiedzi na dotychczasowe leczenie, w tym leki immunosupresyjne. Dodatki wskazują na tę samą skuteczność i profil bezpieczeństwa wszystkich dostępnych leków anty-TNF w leczeniu luminalnej postaci CD, dlatego o wyborze leku decydują koszty, preferencje pacjenta i zalecenia krajowe;
. W niektórych przepisach obniżył się poziom dowodów i stopień zaleceń.
5.2. Leczenie w zależności od uzależnienia
na temat lokalizacji i działalności BC
5.2.1. Leczenie CD lokalizacji krętniczo-kątniczej o niskiej aktywności (przebieg łagodny)

Regulamin ECCO 5A nie uległ zmianie
U takich pacjentów preferowane jest leczenie budezonidem w dawce 9 mg/dobę. [UD 2a, SR B]. Skuteczność mesalazyny jest ograniczona [LE: 1a, GR B]. Nie zaleca się stosowania antybiotyków [LE: 1b, GR A]. W niektórych przypadkach pacjenci mogą nie otrzymać leczenia [LE 5, GR D].
5.2.2. Leczenie CD lokalizacji krętniczo-kątniczej o umiarkowanej aktywności (umiarkowane nasilenie)

Regulamin ECCO 5B w pierwszym wydaniu
W leczeniu CD o lokalizacji krętniczo-kątniczej o umiarkowanej aktywności lekiem z wyboru jest budezonid w dawce 9 mg/dobę. [LE 1a, GR A] lub kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym [LE 1a, GR A]. Jeśli możliwe są powikłania septyczne, można dodać antybiotyki [LE 5, GR D].

Umieścić ECCO 5B w nowe wydanie
W leczeniu CD o lokalizacji krętniczo-kątniczej o umiarkowanej aktywności lekiem z wyboru jest budezonid w dawce 9 mg/dobę. [LE 1a, GR A] lub kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym [LE 1a, GR A]. Jeśli możliwe są powikłania septyczne, można dodać antybiotyki [LE 5, GR D]. Wskazane jest przepisanie leków immunosupresyjnych: azatiopryny/merkaptopuryny lub metotreksatu w połączeniu z kortykosteroidami. U pacjentów z aktywną CD, opornych na steroidy, steroidozależnych lub nietolerujących, należy rozważyć zastosowanie leków anty-TNF jako alternatywę.
5.2.3. Leczenie CD lokalizacji krętniczo-kątniczej o wysokiej aktywności (przebieg ciężki)

Regulamin ECSO 5C w pierwszym wydaniu
Leczenie wysoce aktywnej postaci CD w odcinku krętniczo-kątniczym należy rozpocząć od ogólnoustrojowych kortykosteroidów [LE: 1a, GR A]. U pacjentów z nawrotem choroby należy dodać azatioprynę/6-merkaptopurynę [LE 1a, GR B] lub w przypadku nietolerancji metotreksat [LE 1a, GR B]. Zastosowanie infliksymabu rozważa się dodatkowo w przypadku oporności na steroidy, oporności na leki immunomodulujące lub ich nietolerancji [LE: 1b, GR A]. Jednocześnie są one rozważane i omawiane metody chirurgiczne leczenie.

Regulamin ECSO 5C w nowym wydaniu
Leczenie CD w odcinku krętniczo-kątniczym o wysokiej aktywności w pierwszym ataku należy rozpocząć od ogólnoustrojowych kortykosteroidów [LE 1a, GR A]. U pacjentów z nawrotem choroby wskazane są leki anty-TNF [LE: 1a, GR B dla infliksymabu] z lekami immunosupresyjnymi lub bez nich (azatiopryna/6-merkaptopuryna lub w przypadku ich nietolerancji metotreksat). U niektórych pacjentów z rzadką nawrotową chorobą dopuszczalne są wielokrotne cykle leczenia kortykosteroidami w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi. Jednocześnie możliwość leczenie chirurgiczne[LE 5, SR D].
5.2 4. Leczenie CD zlokalizowanego w okrężnicy

Regulamin ECCO 5D w pierwszym wydaniu
W przypadku CD okrężnicy można przepisać sulfasalazynę (tylko w przypadku niskiej aktywności) [LE 1b, GR A] lub kortykosteroidy ogólnoustrojowe [LE 1a, GR A]. W przypadku nawrotu choroby należy dodać azatioprynę/6-merkaptopurynę [LE 1a, GR B] lub, jeśli leczenie jest nietolerowane, metotreksat [LE 1a, GR B]. Zastosowanie infliksymabu rozważa się dodatkowo w przypadku oporności na steroidy, oporności na leki immunomodulujące lub ich nietolerancji [LE 1b, GR B]. Jednocześnie rozważa się i omawia metody leczenia chirurgicznego. Leczenie miejscowe przepisany w celu lokalizacji dystalnej CD [LE 5, SR D].

ECCO Regulamin 5D w nowym wydaniu (zmiany analogiczne jak w Regulaminie 5C)
W przypadku CD okrężnicy można przepisać sulfasalazynę (tylko w przypadku niskiej aktywności) [LE 1b, GR A] lub kortykosteroidy ogólnoustrojowe [LE 1a, GR A]. U pacjentów z nawrotem choroby wskazane są leki anty-TNF [LE: 1a, GR B dla infliksymabu] z lekami immunosupresyjnymi lub bez nich (azatiopryna/6-merkaptopuryna lub w przypadku ich nietolerancji metotreksat). U niektórych pacjentów z rzadką nawrotową chorobą dopuszczalne są wielokrotne cykle leczenia kortykosteroidami w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi. Przed przepisaniem leków immunosupresyjnych lub leków anty-TNF należy rozważyć leczenie chirurgiczne [LE: 5, GR D].
5.2.5. Pospolity CD jelita cienkiego
lokalizacja

Regulamin ECCO 5E w pierwszym wydaniu
Przy rozległej lokalizacji CD w jelicie cienkim w przypadku umiarkowanego lub wysoka aktywność Przepisywane są kortykosteroidy ogólnoustrojowe [LE 1a, GR B]. Zaleca się azatioprynę/6-merkaptopurynę lub (w przypadku nietolerancji lub oporności) metotreksat [LE: 1b, GR B]. Jednocześnie zaleca się wsparcie żywieniowe [LE 4, GR S]. Leczenie infliksymabem rozważa się dodatkowo w przypadku braku odpowiedzi na wcześniejsze leczenie [LE: 1b, GR B]. Omówiono metody leczenia chirurgicznego.

Regulamin ECCO 5E w nowym wydaniu
W przypadku rozległej CD jelita cienkiego w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej aktywności przepisuje się kortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo oraz tiopuryny lub metotreksat [LE 5, GR D]. U pacjentów z nawrotem choroby wskazane są leki anty-TNF z azatiopryną lub bez niej [LE: 5, GR D]. Jednocześnie zaleca się wsparcie żywieniowe [LE 4, GR S]. Chirurgiczne metody leczenia wczesne etapy.

Rozporządzenie ECCO 5F (oprócz 5E)
Pacjenci z objawy kliniczne W przypadku złego rokowania choroby zaleca się wczesne podanie tiopuryn, metotreksatu i/lub leków anty-TNF [LE: 5, GR D].

Warto zauważyć, że w nowej wersji tego przepisu obniżono poziom dowodów i stopień rekomendacji.
5.2.6. Leczenie CD przełyku i strefy żołądkowo-dwunastniczej

Rozporządzenie ECCO 5G nie uległo zmianie (w związku z dodatkową regulacją do poprzednia sekcja numeracja uległa zmianie – w pierwszym wydaniu jest to pozycja 5F)
U pacjentów z uszkodzeniem przełyku, żołądka i dwunastnica Najskuteczniejsze są inhibitory pompy protonowej [LE 5, GR D], jeśli to konieczne, w połączeniu z kortykosteroidami o działaniu ogólnoustrojowym [LE 4, GR D] i azatiopryną/6-merkaptopuryną lub (w przypadku braku tolerancji) metotreksatem [LE 4, GR D]. Infliksymab jest uważany za alternatywę w przypadku oporności na inne metody leczenia. W przypadku objawów niedrożności wskazane jest rozszerzenie i operacja [LE: 4, GR C].
5.3. Leczenie w zależności od charakteru
Prądy BC
5.3.1. Leczenie nawrotów a nowe przypadki (nowo zdiagnozowana, nieleczona CD – patrz definicja)
Leczenie nawrotu najlepiej rozpocząć od tego samego schematu, który zadziałał za pierwszym razem, ale należy wziąć pod uwagę inne czynniki: opinię pacjenta (dot. działań niepożądanych, konieczności osiągnięcia szybkie rezultaty, komfort itp.), czas nawrotu, częstotliwość nawrotów, leczenie podstawowe (na przykład, jeśli podczas przyjmowania azatiopryny wystąpi nawrót), przestrzeganie zasad leczenia przez pacjenta.
5.3.2. Leczenie wczesnego nawrotu CD
Pacjenci z wczesnym nawrotem CD (<3 мес.) лечение лучше всего начинать с иммуномодуляторов. При среднетяжелом или тяжелом рецидиве рассматривается вопрос об анти-ФНО терапии, т.к. инфликсимаб более эффективен, чем азатиоприн при коротком анамнезе заболевания (менее 2 лет) и у нелеченных пациентов. Имеется достаточно оснований для использования комбинированной терапии азатиоприном и анти-ФНО. Все анти-ФНО препараты более эффективны на ранних стадиях.
5.3.3. Leczenie CD opornego na steroidy

Regulamin ECCO 5I w wydaniu pierwszym
W przypadku CD opornej na steroidy przepisuje się azatioprynę/6-merkaptopurynę [LE 1a, GR B], w przypadku nietolerancji lub nieskuteczności przepisuje się metotreksat [LE 1b, GR B]. Jeżeli działanie immunomodulatorów jest niewystarczające lub wymagana jest szybka odpowiedź, przy braku powikłań septycznych, dodatkowo wskazany jest infliksymab [LE 1b, GR B] i omawiane jest leczenie chirurgiczne.

Regulamin ECCO 5N w nowym wydaniu (w pierwszym wydaniu miał numer 5I)
W przypadku CD opornej na steroidy zaleca się terapię anty-TNF z lub bez tiopuryny lub metotreksatu [LE: 1a, GR B dla infliksymabu]. Uwzględnia się i omawia możliwość leczenia operacyjnego.
5.4.4. Strategia hamowania czynnika martwicy nowotworu (terapia anty-TNF)
W tej sekcji zawarto dodatkowe nowe postanowienia.

Rozporządzenie ECCO 5I
Wszystkie leki anty-TNF wykazują tę samą skuteczność i profil bezpieczeństwa, dlatego o wyborze leku decydują koszt, preferencje pacjenta i zalecenia krajowe.

Rozporządzenie ECCO 5J jest nowe
Utrata odpowiedzi na terapię anty-TNF może prowadzić do zwiększonej aktywności choroby, powikłań i rozważenia leczenia chirurgicznego [LE: 5, GR D]. Przed zmianą na inną terapię anty-TNF zaleca się skrócenie odstępu pomiędzy dawkami i/lub zwiększenie dawki leku oryginalnego [LE: 5, GR D]. Zastosowanie nowego leku anty-TNF jest skuteczne [LE: 1c, GR A], ale ogranicza możliwość manewru terapeutycznego w przyszłości. Trzeci lek anty-TNF może być skuteczny, ale nie wszyscy pacjenci reagują [LE: 3, GR C], dlatego rozważa się operację. Brak odpowiedzi na terapię anty-TNF stwierdza się w ciągu 12 tygodni. [UD 3, SR S].

Regulamin ECCO 5K jest nowością
Stosując leki anty-TNF należy wziąć pod uwagę ryzyko rozwoju zakażeń oportunistycznych, w tym gruźlicy i zakażeń grzybiczych. Jeśli wystąpi gorączka, kaszel lub inne nieoczekiwane objawy, należy najpierw zbadać pacjenta pod kątem tych infekcji [LE: 5, GR D].
Uwagi
Aminosalicylany
Leczenie łagodnych i umiarkowanych postaci CD tradycyjnie rozpoczyna się od stosowania leków 5-ASA – mesalazyny i sulfasalazyny. W przypadku niewystarczającej skuteczności aminosalicylanów przepisuje się metronidazol i/lub cyprofloksacynę, a kortykosteroidy stosuje się jedynie w przypadku braku odpowiedniej odpowiedzi terapeutycznej. Ta praktyka jest błędna. Dzieje się tak dlatego, że dobrze znana i udowodniona skuteczność aminosalicylanów we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego jest automatycznie ekstrapolowana na CD. Jednakże postanowienia 5A i 5B pierwszego konsensusu ECCO zwracają uwagę na niewystarczającą skuteczność mesalazyny w leczeniu łagodnej i umiarkowanej CD oraz priorytetowe przepisywanie budezonidu. Później, w 2011 roku, ukazało się badanie Tromma i wsp., które wykazało prawie taką samą skuteczność tabletek 9 mg budezonidu i 4,5 g mesalazyny w leczeniu łagodnej do umiarkowanej CD z lokalizacją krętniczo-kątniczą. Wyniki te pojawiły się później niż druga rewizja zaleceń ECCO i nie zostały omówione w Konsensusie. Niemniej jednak dane te zostały uwzględnione w rosyjskich zaleceniach dotyczących leczenia CD z 2012 roku, gdzie oba leki są wskazane z równą skutecznością w leczeniu łagodnej postaci CD z lokalizacją krętniczo-kątniczą.
Jeśli chodzi o sulfasalazynę, ona podobnie jak mesalazyna wykazuje niską aktywność w CD, w przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Dodatni wynik leczenia sulfasalazyną uzyskano jedynie u chorych na CD z dominującym uszkodzeniem jelita grubego (co tłumaczy się jej bezpośrednią aktywacją przez enzymy flory jelita grubego) i tylko w łagodnych przypadkach choroby (ECCO pozycja 5D).
Jeden z leków mesalazyny, Pentasa®, ma pewne cechy. Lek ten ma strukturę mikrogranulkową i otoczkę z etylocelulozy, której rozpuszczanie nie zależy od poziomu pH w przewodzie pokarmowym. Zapewnia to powolne, stopniowe i równomierne uwalnianie 5-ASA przez cały przewód jelitowy – od dwunastnicy do okrężnicy oraz stałe stężenie leku w różnych częściach jelita. Te cechy odróżniają Pentasę® od innych preparatów mesalazyny i pozwalają na jej stosowanie szczególnie u pacjentów z CD i dużym uszkodzeniem jelit. Podejście to nie znalazło jednak odzwierciedlenia w konsensusie europejskim, być może ze względu na niewystarczającą liczbę badań kontrolowanych. Oświadczenie ECCO 5E dotyczy wyłącznie powszechnych postaci CD w jelicie cienkim, które są bardzo ciężkie i wymagają przede wszystkim przepisania steroidów ogólnoustrojowych. Konsensus nie zawiera klauzuli dotyczącej leczenia zlokalizowanej postaci CD w jelicie cienkim, ale to właśnie jest wskazanie do przepisywania leku Pentasa®.
Miejscowe sterydy
Następna uwaga dotyczy stosowania miejscowych sterydów (budezonidu). Przepisy 5A i 5B wyraźnie wskazują, że budezonid jest lekiem z wyboru w leczeniu zarówno łagodnych, jak i umiarkowanych postaci CD (tj. o małej i umiarkowanej aktywności klinicznej), przy czym dotyczy to lokalizacji wyrostka wyłącznie w okolicy krętniczo-kątniczej, gdyż Uwalnianie leku następuje właśnie w tych częściach jelita. Jednym z częstych błędów praktykujących lekarzy jest stosowanie budezonidu w dowolnej lokalizacji CD w jelicie, bez uwzględnienia jego farmakodynamiki, co prowadzi do negatywnych wyników leczenia i błędnej oceny skuteczności leku.
W praktyce klinicznej pojawiły się miejscowe steroidy jako bezpieczna alternatywa dla kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym. Są to lokalne hormony, które powodują wysokie stężenie leku w dotkniętym obszarze (jelicie) i praktycznie nie powodują skutków ubocznych. Budezonid wykazywał działanie podobne do kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym, z lepszą tolerancją i mniejszym wpływem na układ podwzgórze-przysadka-nadnercza. Brak działań niepożądanych charakterystycznych dla steroidów podawanych ogólnoustrojowo wynika z niskiego wchłaniania budezonidu ze światła jelita w połączeniu z wysokim metabolizmem pierwszego przejścia i niską ogólnoustrojową dostępnością biologiczną. Atrakcyjne właściwości budezonidu umożliwiają długotrwałe przyjmowanie leku w celu powstrzymania ataku CD bez ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Miejscowe stosowanie steroidów nie jest zalecane w przypadku ogólnoustrojowych objawów pozajelitowych.
Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe
Glikokortykosteroidy są stosowane w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit od 50 lat i tradycyjnie stanowią leczenie pierwszego rzutu w przypadku większości postaci CD, co znajduje odzwierciedlenie w prawie wszystkich zgodnych stwierdzeniach z wyjątkiem stwierdzenia 5A. Leki te mają najszerszą bazę danych wysokiego szczebla i najwyższy poziom zaleceń. Nawet w przypadku łagodnej CD jelita grubego, gdy sulfasalazyna jest nieskuteczna, zaleca się stosowanie steroidów ogólnoustrojowych (pozycja 5D). W przypadku ogólnoustrojowych objawów pozajelitowych lekiem z wyboru są także sterydy. Jednakże u 30–50% pacjentów z CD rozwija się oporność na steroidy lub uzależnienie od steroidów, co w połączeniu ze znanymi działaniami niepożądanymi ogranicza ich stosowanie. Niestety, choć bardzo skuteczne, kortykosteroidy nie są panaceum. Możliwość ich stosowania należy szczególnie dokładnie rozważyć w trakcie ciągłego przebiegu CD i w okresie nawrotów choroby.
Immunomodulatory (immunosupresory)
W Rosji leki te są rzadko stosowane ze względu na brak doświadczenia i obawę przed skutkami ubocznymi. Konsensus ECCO odnotowuje powszechne stosowanie immunomodulatorów (azatiopryna/merkaptopuryna i metotreksat) (postanowienia 5C-5I). Należy zaznaczyć, że immunomodulatory o wysokim stopniu udowodnienia wykazują nie tylko działanie w rozwoju uzależnienia od steroidów lub oporności na steroidy (LE 1a), ale są także zalecane w przypadku nawrotu CD w przypadku leczenia wcześniejszego napadu kortykosteroidami ( pozycje 5C i 5D). Najbardziej dotyczy to wczesnego nawrotu choroby (stwierdzenie 5G), chociaż w tych przypadkach stopień dowodów i zaleceń nie jest zbyt wysoki i opiera się raczej na opiniach ekspertów (ale taka jest opinia większości ekspertów europejskich). Jeden ze znaczących dodatków – immunosupresyjna cyklosporyna A nie jest brana pod uwagę w leczeniu CD.
Antybiotyki
Kilka lat temu panowała tendencja do włączania leków przeciwbakteryjnych do grona podstawowych leków stosowanych w leczeniu CD. Dotyczyło to nitroimidazoli (metronidazol) i fluorochinolonów (cyprofloksacyna), ponieważ przeprowadzono szereg badań klinicznych tych leków. Pojawił się nawet pogląd, że cyprofloksacyna może być alternatywą dla ogólnoustrojowych steroidów w leczeniu umiarkowanych postaci CD. Baza dowodowa okazała się jednak bardzo skromna, a konsensusy jednoznacznie wskazują, że antybiotyki nie wykazały dużej skuteczności jako podstawowe środki w leczeniu CD i są zalecane jedynie w przypadku zagrożenia rozwojem lub obecności powikłań septycznych .
Przeciwciała przeciwko czynnikowi martwicy nowotworu
W nowym wydaniu Europejskiego konsensusu w sprawie leczenia CD pojawiło się szereg nowych zapisów i wyjaśnień, dotyczących przede wszystkim terapii antycytokinowej. Leki antycytokinowe są bardzo skuteczne w leczeniu CD, ale nie są pozbawione wad. Obecnie zarejestrowane są 3 leki anty-TNF do leczenia CD: adalimumab (Humira®), infliksymab i certolizumab pegol. Przy prawie równej skuteczności klinicznej i bezpieczeństwie leki różnią się od siebie budową cząsteczki i stosunkiem w niej składników ludzkich i mysich. Cząsteczka infliksymabu zawiera 25% białka mysiego i 75% ludzkiej IgG1. Cząsteczka adalimumabu składa się wyłącznie z białka ludzkiego. Struktura cząsteczki certolizumabu pegolu zawiera 5% białka mysiego, ponadto dzięki PEGylowanej matrycy (związek z glikolem polietylenowym (PEG)) lek ma przedłużone działanie.
Największe doświadczenia zgromadzono w leczeniu infliksymabem; lek jest wysoce skuteczny, dlatego w szeregu przepisów wskazano specjalnie dla niego poziom dowodów. Infliksymab jest stosowany w Rosji od ponad 10 lat. Jednak długotrwałe stosowanie infliksymabu pozwoliło zidentyfikować takie zjawisko, jak utrata odpowiedzi na leczenie. Dzieje się tak najczęściej wskutek wytworzenia przeciwciał przeciwko samemu lekowi. Powodem pojawienia się przeciwciał jest obecność 25% obcego białka mysiego w cząsteczce infliksymabu. W przypadku osłabienia odpowiedzi na leczenie infliksymabem zaleca się zbadanie stężenia leku i poziomu przeciwciał przeciwko niemu we krwi. W przypadku niskiego poziomu przeciwciał zaleca się podwoić dawkę standardową, tj. do 10 mg/kg i/lub skrócić odstępy pomiędzy wlewami leku do 6-4 tygodni. w porównaniu do przyjętych 8 tygodni. Jeżeli po zmianie schematu leczenia nie ma odpowiedzi, należy zastosować inny lek anty-TNF, adalimumab (Humira®).
Skuteczność adalimumabu (ADA) w wywoływaniu remisji badano w dwóch RCT i dwóch badaniach otwartych (Tabela 2). W RCT lek był 3 razy skuteczniejszy niż placebo. Kurs indukcyjny obejmował dwa podskórne wstrzyknięcia leku w tygodniu 0 i tygodniu 2. Nasilenie choroby i wyniki oceniano w 4. tygodniu. traktowanie według wskaźnika Besta (IABC) lub wskaźnika Harveya Bradshawa. Wszyscy pacjenci włączeni do badań mieli umiarkowaną lub ciężką postać CD.
Do badania CLASSIC I włączono pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej inhibitorów TNF. W badaniu tym jako pierwsze wykazano zdolność ADA do indukowania remisji w CD. Opracowano optymalną dawkę leku (160 mg w tygodniu 0 i 80 mg w tygodniu 2), która wykazała znacząco wyższy wskaźnik osiągania remisji w porównaniu z badaniem; placebo (Tabela 2). W grupie chorych otrzymujących wskazaną dawkę w 4 tygodniu. U 50% nastąpił spadek IABP o co najmniej 100 punktów, a u 59% o co najmniej 70 punktów, z czego remisję uzyskano u 36% chorych.
W badaniu GAIN oceniano skuteczność ADA u pacjentów, u których nastąpiła utrata odpowiedzi na infliksymab oraz u pacjentów nietolerujących infliksymabu. U 52% pacjentów w 4. tygodniu. spadek aktywności IABC wykazano o co najmniej 70 punktów, a u 38% o co najmniej 100 punktów. W grupie placebo wskaźniki te wynosiły odpowiednio 34 i 25% (str<0,05) .
Faza indukcyjna badania CHARM była otwarta i obejmowała pacjentów leczonych wcześniej infliksymabem oraz pacjentów, którzy nigdy wcześniej nie otrzymywali terapii biologicznej. ADA przepisano w dawce 80 mg w tygodniu 0 i 40 mg w tygodniu 2. (Dawki te zostały wybrane zanim znane były wyniki badania CLASSIC I). Ocena skuteczności w wywoływaniu remisji nie była celem badania, ale odpowiedzi na leczenie (spadek IABP > 70 punktów) w 4. tygodniu pozwoliło na dalszą stratyfikację pacjentów do dalszej fazy leczenia podtrzymującego. Według tego kryterium ponad 60% pacjentów odpowiedziało na leczenie.
W wieloośrodkowym, otwartym badaniu CARE głównym punktem końcowym była remisja po 4 tygodniach. (Tabela 2). Prawie połowa pacjentów włączonych do badania miała wcześniejsze nieudane leczenie infliksymabem. Przez 4 tygodnie wskaźnik remisji wyniósł 43%. Wśród pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali infliksymab, odsetek osiągania remisji nie różnił się istotnie (36%).
Brak mysiego składnika w cząsteczce adalimumabu pozwala mieć nadzieję, że wytwarzanie przeciwciał przeciwko niemu będzie ograniczone, jednak jak dotąd nie ma wystarczających danych, aby ocenić ten fakt. Adalimumab podaje się podskórnie, co jest jego istotną zaletą. W Rosji lek jest zarejestrowany do leczenia CD od 2009 roku. Wstępne doświadczenia ze stosowania w kilku wiodących klinikach są bardzo pozytywne. Adalimumab i infliksymab są zarejestrowane do leczenia CD w ponad 80 krajach. Jeśli chodzi o certolizumab, nie został on jeszcze zarejestrowany w Unii Europejskiej; największe doświadczenie kliniczne zgromadzono w Szwajcarii. Certolizumab pojawił się w Rosji w 2011 roku, ale nie ma jeszcze doświadczeń w leczeniu.
Wniosek
Publikacja ta nie zawiera wielu niezależnych części konsensusu europejskiego, w szczególności części dotyczącej leczenia pacjentów uzależnionych od steroidów, utrzymywania remisji oraz cech leczenia pacjentów z przetokową postacią CD. Publikując ten konsensus, pragniemy przedstawić klinicystom międzynarodowy punkt widzenia na temat postępowania z pacjentami z CD i pokazać, że tradycyjne podejścia terapeutyczne w naszym kraju nie zawsze są prawidłowe, ponieważ nie biorą pod uwagę międzynarodowych doświadczeń i naukowej ważności stosowania narkotyków. Jednocześnie nie można zaprzeczyć, że Rosja ma swoją specyfikę i własne doświadczenia lecznicze, które zostały już uwzględnione przy opracowywaniu zaleceń krajowych. Należy zaznaczyć, że jakikolwiek konsensus nie jest dogmatem i zawsze rozwija się dynamicznie w miarę gromadzenia się doświadczeń i danych potwierdzonych naukowo. Prawdopodobnie za jakiś czas nastąpi trzecia rewizja konsensusu ECSO w sprawie KE, która obejmie uzupełnienia i wyjaśnienia.

Literatura
1. Stange E.F., Travis S.P.L., Vermeire S., Beglinger C. i in. Europejski konsensus oparty na dowodach w sprawie diagnostyki i leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna: definicje i diagnostyka // Gut. 2006. tom. 55. (Suppl. 1). R. 1-15.
2. Travis S.P.L., Stange E.F., Lemman M., Oresland T. i in. Europejski konsensus oparty na dowodach w sprawie diagnostyki i leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna: obecne postępowanie // Gut. 2006. tom. 55.(Dodatek 1). R. 16-35.
3. www.gutjnl.com
4. Didnass A., Van Assche G., Lindsay J. i in. dla Europejskiej Organizacji Choroby Leśniowskiego-Crohna – ECCO. Drugi europejski konsensus oparty na dowodach w sprawie diagnostyki i leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna: obecne postępowanie // JCC. 2010. Cz. 4. R. 28-62.
5. Tromm A., Bulganic I., Tomsova E. i in. Budezynid w dawce 9 mg jest co najmniej tak samo skuteczny jak mesalazyna w dawce 4,5 g u pacjentów ze średnio lub umiarkowanie aktywną chorobą Leśniowskiego-Crohna // Gastroenterologia. 2011. Cz. 140. R. 425-434.
6. Hanauer S.B., Sandborn W.J., Rutgeerts P. i in. Ludzkie przeciwciało monoklonalne przeciwko czynnikowi martwicy nowotworu (adalimumab) w chorobie Leśniowskiego-Crohna: The Classic-I Trial // Gastroenterology 2006. Tom 130. R. 323-332.
7. Sandborn W.J., Rutgeerts P., Enns R. i in. Terapia indukcyjna adalimumabem w chorobie Leśniowskiego-Crohna leczona wcześniej infliksymabem: randomizowane badanie // Ann Intern Med. 2007. Cz. 146. R. 829-838.
8. Colombel J., Sandborn W.J., Rutgeerts P. i in. Adalimumab w utrzymaniu odpowiedzi klinicznej i remisji u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna: badanie CHARM // Gastroenterology 2007. Tom 132. R. 52-65.
9. Lofberg R., Louis E., Reinisch W. i in. Skuteczność adalimumabu u pacjentów nieleczonych wcześniej antagonistami TNF oraz u osób niereagujących na infliksymab z chorobą Leśniowskiego-Crohna: wyniki badania CARE // Am J Gastroenterol 2008. Vol. 103. P. 303.

  3.1 Konserwatywny.
  Środki terapeutyczne w przypadku CD obejmują przepisywanie leków, chirurgiczne 3,1,2 CD lokalizacji krętniczo-kątniczej (końcowe zapalenie jelita krętego, zapalenie jelita krętego i okrężnicy), łagodny atak.
  Jako terapię pierwszego rzutu zaleca się stosowanie budezonidu (9 mg/dobę przez 8 tygodni, następnie redukcja o 3 mg tygodniowo aż do całkowitego odstawienia). .
2a).
  Komentarz. Efekt terapeutyczny budezonidu należy ocenić po 2-4 tygodniach.
  Skuteczność mesalazyny w leczeniu CD jest ograniczona (konsensus 24-2 ECCO). W przypadku pierwszego napadu, po osiągnięciu remisji klinicznej (IABC ≤150), zaleca się podtrzymującą terapię przeciw nawrotom mesalazyną lub sulfasalazyną w dawce co najmniej 2 g/dobę, jednak nie ma jeszcze podstaw dowodowych na to stanowisko. […].
  Siła zalecenia B (poziom pewności dowodów. 1a.
  W przypadku braku odpowiedzi terapeutycznej na budezonid.
  W celu wywołania remisji zaleca się stosowanie GCS (prednizolon 60 mg lub metyloprednizolon 48 mg doustnie) lub miejscowo (budezonid 9 mg/d). W przypadku ogólnoustrojowych objawów pozajelitowych i/lub nacieków w jamie brzusznej lekami z wyboru są kortykosteroidy podawane ogólnie w skojarzeniu z antybiotykami. […].
1a).
  Zaleca się wczesne (jednocześnie z GCS) podanie leków immunosupresyjnych (AZA 2-2,5 mg/kg, 6-MP 1,5 mg/kg), a w przypadku ich nietolerancji lub nieskuteczności metotreksatu (25 mg/tydz. podskórnie lub dożylnie)/ m 1 raz w tygodniu). Skuteczność GCS lub terapii skojarzonej ocenia się po 2-4 tygodniach. Po osiągnięciu remisji klinicznej (IABC 150) dawkę GCS zaczyna się zmniejszać aż do całkowitego odstawienia przy kontynuacji leczenia immunosupresyjnego (tab. 3). Budezonid w dawce 9 mg przez 8 tygodni, następnie redukcja o 3 mg na tydzień. Redukcję systemowego GCS przeprowadza się według poniższego schematu. Całkowity czas trwania terapii GCS nie powinien przekraczać 12 tygodni.
5).
  Po odstawieniu GKS prowadzi się terapię podtrzymującą tiopurynami (AZA/6MP) przez co najmniej 4 lata. .
1a).
  Komentarz. Dotychczas nie uzyskano danych na temat wpływu masy ciała pacjenta na farmakokinetykę i farmakodynamikę GCS, dlatego przy wyborze dawki GCS należy kierować się aktywnością choroby, a nie masą ciała pacjenta.
  W przypadku zagrożenia powikłaniami septycznymi zaleca się uzupełnienie antybiotyków. .
  Siła zalecenia D (poziom pewności dowodów. 5).
  Tabela 3. Schemat zmniejszania dawki glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych w umiarkowanych napadach choroby Leśniowskiego-Crohna.