Karın cerrahisinde infüzyon tedavisi. Cerrahi klinikte infüzyon tedavisi

Milli Eğitim Bakanlığı Rusya Federasyonu

Penza Devlet Üniversitesi

Tıp Enstitüsü

Cerrahi Bölümü

"CERRAHİ KLİNİKTE İNFÜZYON TERAPİSİ"

Penza

Planı

1. Ameliyat öncesi dönem

2.Çalışma dönemi

3. Operasyon döneminde infüzyon tedavisi

4. İntraoperatif odadaki komplikasyonlar yoğun bakım

5. Ameliyat sonrası dönem

Edebiyat

1. Ameliyat öncesi dönem

İÇİNDE ameliyat öncesi dönem Solunum, kardiyovasküler ve diğer sistemlerin aktivitesindeki anormallikleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluklarını tespit etmek için hastanın kapsamlı bir muayenesini yapmak. Hastanın durumunun değerlendirilmesi anamneze dayanır, klinik tablo, veri laboratuvar araştırması. Mükemmel değer kandaki üre ve kreatinin içeriğinin belirlenmesi, plazma iyonogramları, CBS ile bağlantılıdır. Böbreklerin boşaltım ve konsantrasyon yeteneği değerlendirilerek kayıt altına alınır. günlük diürez. Protein dengesi, toplam protein ve plazma albümini içeriğinin belirlenmesiyle değerlendirilir. Kan testleri yapılır (hematokrit, hemoglobin, eritrosit ve lökosit sayısı, ESR, kan formülü, grup bağlılığı, Rh faktörü, kan pıhtılaşması). EKG testi gereklidir. Gerekirse hastaya bir terapist, nörolog ve diğer uzmanlarla danışın. Tıbbi geçmişine hastanın şikayetlerini, tıbbi geçmişini ve klinik muayene. Ardından ayrıntılı bir teşhis gelir: Ameliyatın gerçekleştirileceği altta yatan hastalık, eşlik eden patoloji, sendromik bozukluklar. Cerrahi ve anestezi riskinin derecesi, uygun müdahale ihtiyacı ameliyat öncesi hazırlık. Mevcut tüm verilere dayanarak anestezi yönteminin seçimi haklıdır.

Kronik zayıflatıcı hastalıkları olan hastalarda, orta derecede jinovolemi ile birlikte hücresel dehidrasyon, temel elektrolit eksikliği ve plazma protein miktarında azalma eğilimi vardır; aynı zamanda interstisyel sektördeki sıvı artışına bağlı olarak hücre dışı boşluğun orta derecede hiperhidrasyonu gözlenir. Hastanın durumunun dışsal stabilitesine rağmen ameliyat ve anesteziye eşlik eder. artan risk Ameliyat ve anestezinin herhangi bir aşamasında olası dolaşım bozuklukları nedeniyle.

Hastayı planlı bir operasyona hazırlarken tespit edilen su ve su ihlallerini tamamen ortadan kaldırmak gerekir. tuz dengesi uygun tedaviyi reçete ederek CBS'nin yanı sıra. Bu bozukluklar genellikle gastrointestinal sistemin, safra yollarının ciddi hastalıklarında ortaya çıkar. patolojik süreçler kronik kan ve protein kaybına neden olur. Plazma protein seviyeleri düzenli plazma, albümin ve protein transfüzyonu ile eski haline getirilir. Kan eksikliği kırmızı kan hücresi nakli yoluyla giderilir.

Hastalarda yaşlılıkŞiddetli obezitesi olan hastalarda olduğu gibi, her durumda, belirlenen bozuklukların yokluğunda bile ameliyat öncesi hazırlık yapılır. Diyabette ameliyata hazır olma kriterinin normal veya normale yakın kan şekeri seviyesi, glikozüri ve ketoasidozun olmaması olduğu kabul edilir.

Protein eksikliği, şiddetli tükenmenin eşlik ettiği hastalıklarda büyük operasyonlara hazırlık olarak parenteral beslenme yapılır. Geleneksel preparatın protein ve enerji dengesinin en önemli göstergelerinin normalleşmesine yol açmadığı durumlarda (çoklu bağırsak fistülleri, ülseratif kolit, şiddetli zayıflatıcı hastalıklar).

Acil operasyonlar sırasında, tedavinin en önemli koruyucu bileşeni şokun ve buna bağlı merkezi ve periferik hemodinamik, doku hipoksisi ve anaerobik metabolizma bozukluklarının ortadan kaldırılmasını amaçlamalıdır.

Tedavinin en önemli kısmı kan hacminin restorasyonudur. Bu amaçla heterojen plazma ikame çözeltileri (dekstran, nişasta ve jelatin) ve endikasyonlara göre plazma, albümin ve kan kullanılır. Bu çözeltiler genellikle elektrolit çözeltileri ile birlikte uygulanır. Ortadan kaldırmak önemlidir arteriyel hipotansiyon, mikro dolaşımın durumunu iyileştirin ve işlemi gerçekleştirmek için koşullar yaratın. Hastanın ameliyata kısa süreli aktif olarak hazırlanması bile cerrahi ve anestezi riskini önemli ölçüde azaltır. İnfüzyon çözeltilerinin hacmi ve niteliksel bileşimi, mevcut patolojinin doğasına göre belirlenir. Şiddetli anemi durumunda kan nakli gereklidir. Belirli bir dikkatle hematokrit değerine göre gezinmek mümkündür. Hemoglobin konsantrasyonu 100 g/l'nin altında ve hematokritin 0,3'ün altında olması durumunda oksijen taşıyıcıları gereklidir. Şu tarihte: büyük kayıplar protein, plazmadaki protein konsantrasyonuyla değerlendirilebilecek plazma COD'yi eski haline getirmek önemlidir. Toplam plazma protein seviyesinin normal veya en azından normale yakın olması önemlidir. Toplam protein seviyesi 60 g/l'nin altındaysa değiştirilmesi gerekir. Hipoalbuminemi meydana gelirse - kan albümini 30 g/l'ye eşit veya daha azsa, acil infüzyon gereklidir. Albümin özellikle büyük protein kayıplarında gereklidir ( akut pankreatit, büyük kan kaybı, yanıklar, çoklu travma).

Önemli su ve tuz kayıplarının eşlik ettiği hastalıklar için ( bağırsak tıkanıklığı, peritonit, bağırsak fistülleri), çoğunlukla izotonik (Ringer çözeltileri, laktasol, iyonosteril) olmak üzere önemli miktarda elektrolit çözeltisinin transfüze edilmesi gerekir.

Bu solüsyonlar kan yerine kullanılacaksa miktarları kayıp kan hacminin 2-4 katı olmalıdır. Elektrolit kullanımı sayesinde vücuttaki iyileşme süreçleri hızlanır. Ancak damar yatağında çok kısa süre kalarak interstisyuma geçerler.

Hacim takviyesi, özellikle ilk 1,5-2 litre solüsyonun eklenmesi hızlı bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Hızlı infüzyon çözeltileri 33 °C'ye ısıtılmalıdır. Bazen baskı altında transfüze edilirler ancak hava embolisi tehlikesi unutulmamalıdır. İnfüzyon tedavisinin doğruluğu, merkezi venöz basınç ve diğer dolaşım parametrelerinin tekrarlanan ölçümleri ile izlenir. Ameliyattan önce eski haline getirilmesi tavsiye edilir normal seviye Merkezi venöz basınç (6–12 cm su sütunu). 12 cm'ye kadar su merkezi venöz basıncı ile. Sanat. ve daha yüksek olduğunda, daha fazla sıvı yükü negatif inotropik ve kronotropik etkilere ve dokularda sıvı birikmesine yol açabileceğinden infüzyon hızı azaltılmalıdır.

Kalp yetmezliği için en iyi ilaçlar Yarılanma ömrü çok kısa olan dopamin ve dobutamin, kan basıncı düzeylerini yeniden düzenleyen maddelerdir. Damla uygulamaları, kan dolaşımının tüm ana parametrelerini önemli ölçüde iyileştirebilir. Ancak düzeltilmemiş hipovolemi durumunda kullanımları kontrendikedir.

Adrenal yetmezlik ile, vasküler distoni Beta uyarıcıların etkisiz olması durumunda, ameliyat günü ve ameliyattan sonraki günlerde adrenal hormonların kullanılması endikedir. En iyi sonuçlar Uzun süre yeterli düzeyde kan basıncını koruyabildiğimiz için Celeston kullanarak elde ettik.

Acil cerrahiye hazırlık süresi son derece sınırlı olmasına rağmen (1-2 saat), asıl koşulu şok ve derin metabolik bozuklukların ortadan kaldırılmasıdır. Sistolik kan basıncı seviyesi 80-85 mm Hg'nin üzerindeyse yoğun anti-şok tedavisinin arka planına karşı cerrahi müdahale mümkün olur. Sanat. veya (daha iyisi) 100 mmHg'ye ulaştı. Art., Nabız hızı dakikada 100'e düştü, deri normal renk aldı. Ancak bu gösterge kriterler mutlak olamaz ve acil ameliyat kararına ilişkin tüm sorulara cevap veremez. Gecikmek daha iyi acil cerrahi 1-2 saat süreyle bu durum hastayı intraoperatif ölüm riskine maruz bırakır.

2. Çalışma süresi

Ameliyat sırasında birçok neden su ve elektrolit dengesinin bozulmasına neden olur.

Kan kaybı . Akut sıvı eksikliğinin kaynağı olarak kan kaybı büyük önem taşır. Ameliyat sırasında kan kaybı çok az veya çok olabilir; kanama olasılığını ameliyattan önce belirlemek zordur. Ani kan kaybı ameliyatı zorlaştırabilir. Özellikle devam eden kanamalarda hacmi her zaman yeterince net değildir. Bu durumda zaman belirleyici bir faktördür. Anestezi uzmanı çoğu zaman bunu başaramaz. doğru teşhis yine de homeostazdaki değişimlerin nedenini belirleyen kendi konseptini oluşturması gerekiyor. Masif intravasküler eksikliğin neden olduğu hemodinamik dengesizliği olan hastalarda hızlı kolloid ve kan transfüzyonu gerekir.

Üçüncü su boşluğunda sıvı birikmesi. Önemli kaynak ameliyat sırasında sıvı kaybı - patolojik bir üçüncü su boşluğunun oluşmasıyla birlikte interstisyel sektörde sıvının transüdasyonu ve birikmesi. İnterstisyel sektörde, akciğerlerde, bazen vücut boşluklarında sıvı birikmesine hastanın vücut ağırlığında bir artış ve aktif sıvı dolaşımında bir azalma eşlik eder. Görünüşe göre bu fenomen stresin tezahürlerinden biri olarak düşünülebilir. Ameliyat sırasında fonksiyonel hücre dışı sıvının üçüncü sulu boşluğa transüdasyonu kademeli olarak gerçekleşir ve hızı müdahalenin doğasına (stres) ve tabii ki infüzyon tedavisinin hacmine bağlıdır. Bu konuyla ilgili bir çalışma, yetişkinlerde kolesistektomi gibi nispeten küçük operasyonlara bile 1,5 ila 3 litre sıvının tutulmasının eşlik ettiğini göstermiştir. Ameliyat sonrası dönem uygunsa bu sıvı birkaç gün içinde tekrar harekete geçecektir. İntraoperatif sıvı tedavisinin gerekli hacminden çok büyük bir sapma, üçüncü boşlukta önemli miktarda sıvı birikmesine neden olabilir ve tedavi için büyük sorunlar yaratabilir.

Solunum yoluyla, deriden ve yara yüzeyinden sıvı kaybı. Kan ve lenf kaybı dışındaki sıvı kayıplarının kaynaklarından biri de terleme kayıpları, torakotomi ve laparotomi sırasında deri ve yara yüzeyinden kaynaklanan kayıplardır. Bu kayıplar genellikle fizyolojik kayıpları 1,5-2 kat aşar. Yani 70 kg ağırlığındaki bir insanda günlük deri ve nefes alma sıvısı kaybı ortalama 1 litre (yani 40-50 ml/saat) ise cerrahi şartlarda bu kayıplar 60-100 ml/saat olacaktır.

Böbreklerden sıvı kaybı. Bu kayıplar saatte 50 ml olması gereken diürez hızına göre belirlenir. Oligüri ve anüri ile diürezin uyarılması gereklidir.

3. Operasyon döneminde infüzyon tedavisi

Minimal kan kaybı ve sıvı kaybı olan operasyonlar (oftalmolojik operasyonlar, mikrocerrahi, deri tümörünün alınması vb.) için idame infüzyon tedavisi 2 ml/kg vücut ağırlığı/saattir.

Replasman infüzyon tedavisi (tonsillektomi vb. gibi komplike olmayan operasyonlar) – 4 ml/kg/saat.

Orta dereceli cerrahi travma için infüzyon tedavisi (laparotomi, apendektomi, fıtık onarımı, torakotomi) – 6 ml/kg/saat.

Önemli cerrahi travma için infüzyon tedavisi (mide rezeksiyonu, bağırsak rezeksiyonu, radikal mastektomi vb.) – 8 ml/kg/saat.

Su metabolizmasının durumunun intraoperatif değerlendirilmesi sadece cerrahi sorunları değil aynı zamanda önceki değişiklikleri ve devam eden tedaviyi de etkiler. Bir dizi patofizyolojik bozukluk, sıvı ortam hacminde bir eksikliğe yol açar: gastrointestinal sistemden patolojik kayıplar, plevral drenaj ve karın boşlukları travma ve yanıklar, diüretik tedavisi, ateş ve terleme, obezite, diyabetik ketoasidoz, alkolizm, hiperkalemi. Aşırı sıvı hacmi, akut ve kronik konjestif kalp yetmezliğinin karakteristiğidir böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu ve hormonal antidiüretik kayması. Her ne kadar bu dengesizlikler olmasa da doğrudan ilişki birincil için cerrahi hastalık bunların da düzeltilmesi gerekiyor.

İntraoperatif sıvı kayıplarının doğası birçok faktör tarafından belirlenir. Bunlar ağırlıklı olarak izotonik elektrolit kayıpları ve elektrolit içermeyen su kayıplarıdır. Bu nedenle geri ödemede bu özelliklerin dikkate alınması gerekir. Operasyonlar sırasında, esas olarak sodyum ve klor içeren izotonik elektrolit çözeltilerinin kullanılması, ancak serbest su sağlayan şeker çözeltilerinin eklenmesi tavsiye edilir.

4. İntraoperatif infüzyon tedavisinin komplikasyonları

Aşırı infüzyonlar toplam vücut sıvısının artmasına, su zehirlenmesine, beyin ödemi semptom ve bulgularına ve kalp yetmezliğine yol açar. Olası görünüm arteriyel hipertansiyon ve bradikardi, ancak bu klasik belirtiler her zaman gözlenmez ve maskelenir genel anestezi. Sıvı damarları terk eder ve dokularda birikir. Bu durumda santral venöz basınç normal dalgalanmalar içerisinde olabilir. Su zehirlenmesi belirtileri, özellikle elektrolit içermeyen bileşiklerin aşırı uygulanmasından kaynaklanan hiponatremide belirgindir. Operasyon boyunca yeterli renal perfüzyon ve yaklaşık 50 ml/saat idrar üretimi sağlanmalıdır. Aşırı sıvı hacmi oligo veya anüriye bağlı olabilir.

Plazma COD'deki bozukluklar, çoğunlukla aşağıya doğru, büyük hemodilüsyon veya protein bileşiklerinin eksikliğinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Aynı zamanda intravasküler sıvının hacmi de azalır ve ekstravazal boşluklarda birikir. Bu nedenle plazma COD veya plazma protein konsantrasyonunun belirlenmesi büyük pratik öneme sahiptir. Oksijen taşınması, Ht'nin 0,2'nin altında ve düşük DM'de önemli ölçüde bozulur. İki hipoksi formunun bu kombinasyonu, çoklu organ yetmezliğine yol açabilen anaerobik glikoliz ve doku hipoksisinin gelişmesi nedeniyle tehlikelidir.

İntraoperatif kan transfüzyonunun hacmi nasıl sınırlanır? Çok şey biliniyor olumsuz yönler kan ve bileşenlerinin transfüzyonu ile ilgilidir. Her şeyden önce bu, bağışıklık kazanma riski, viral enfeksiyonların bulaşma olasılığı ve uzun süreli bağışıklık baskılayıcı durumdur. Ameliyat sırasında kan transfüzyonları yalnızca kesin endikasyonlara göre yapılmalıdır. Kan hacminin %20'sine kadar kan kaybı kolloid ve kristalloid solüsyonlar yardımıyla telafi edilmelidir.

Kullanım bağışlanan kan ameliyat öncesi otolog kan alınmasıyla azaltılabilir. Hastadan 4 hafta boyunca 600-1000 ml'ye kadar kan alınabilmekte ve bu kan daha sonra ameliyat sırasında kullanılmaktadır. Kan örneklemesinin bir sonucu olarak eritropoez aktive edilir ve HbO2 ayrışma eğrisi sağa kayar, bu da dokulara oksijen tedarikini iyileştirir. Bu yöntem bağışıklık sistemi açısından yeterince araştırılmamıştır.

İntraoperatif otoinfüzyon kullanılarak kaybedilen kanın %75'e kadarı yeniden infüze edilebilir. Bunun için hastanın kendi kanını filtreleyip yıkayabilen özel cihazlar gerekir, bu da intraoperatif otoinfüzyonu daha güvenli hale getirir. Bu yöntem onkoloji cerrahisinde ve enfekte hastalarda kontrendikedir.

Normovolemik veya hipervolemik hemodilüsyon yöntemleri kullanılarak intraoperatif kan transfüzyonunun hacmini azaltmak veya hatta kullanımından vazgeçmek mümkündür.

Normovolemik hemodilüsyon, ameliyattan hemen önce hacminin plazma veya plazma ikame edici solüsyonlarla eşzamanlı olarak değiştirilmesiyle kan alınmasını içerir.

Hipervolemik hemodilüsyon, kristalloid veya sıvının hızlı transfüzyonu ile gerçekleştirilir. kolloidal çözümler kan örneği alınmadan. Bu yöntemler, donör kanı transfüzyonu yapılmadan kan hacminin %50'sine varan kan kaybıyla büyük cerrahi müdahalelerin gerçekleştirilmesini mümkün kılar.

Aynı amaçla kullanıyorlar küçük dozlar hipervolemik hemodilüsyon hariç, yukarıda belirtilen diğer tekniklere ek olarak operasyon sırasında perftoranov.

5. Ameliyat sonrası dönem

Çok sayıda araştırma yöntemi kullanılsa bile sıvı kaybının veya fazlalığının boyutu hakkında kesin bir sonuca varmak zordur. Çoğu zaman, doktorun klinik ve laboratuvar verilerine dayanan varsayımları, bu durumun teşhisine yardımcı olur. Bazen bir tedavi denemesi yapmak, gerekli izlemeyi yapmak ve bu tedaviye verilen fonksiyonel yanıtı belirlemek gerekebilir.

Klinik olarak stabil hastalarda postoperatif dönemde önemli bir kan eksikliği görülebilir. Yaşamsal semptomların genel tanımı intraoperatif defisitlerle zayıf bir korelasyon göstermektedir. Bu değişiklikler, beklenmedik bir açık ortaya çıkana kadar telafi edilmiş olarak kalabilir. Rutin klinik değerlendirme Hemodinamik durumu tahmin etmede sıklıkla yetersizdir. Bu nedenle, fonksiyonel izlemenin bir unsuru olarak kardiyovasküler izleme, klinik anesteziyoloji ve resüsitasyonun ayrılmaz bir parçasıdır. Sıvı tedavisinden sonra CO, CVP ve hatta kama basıncındaki değişikliklerin belirlenmesi kan hacmi durumunu izlemek için önemlidir. Pulmoner arter de dahil olmak üzere arterlerin kateterizasyonundan elde edilen faydalar şüphesizdir, ancak invazif izleme kullanmanın tehlikeleri de açıktır. Geleceğin invaziv olmayan izlemenin elinde olduğuna inanılıyor.

Klinik olarak belirgin hipervolemi masif transfüzyonlardan sonra ortaya çıkabilir. Semptomlar: solunum yetmezliği, hipoksi, merkezi venöz basınçta ve pulmoner arter kama basıncında artış, plazma hacminde artış, CO2'de artış, sistolik ve diyastolik kan basıncı, vücut ağırlığında artış. Aşırı hacim genellikle çözeltinin aşırı yüklenmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Düzeltici önlemler derhal başlatılmalı ve aşırı yüklenmenin derecesine bağlı olmalıdır. Fazla sıvıyı uzaklaştırmak için diüretik tedavisi ve pozitif inotropik ajanların ve böbrek perfüzyonunu artıran ajanların uygulanması gereklidir.

Orta derecede dehidrasyon 70 kg vücut ağırlığına sahip bir kişide 3-4 litre sıvı eksikliğini temsil eder. Belirtiler: taşikardi, mümkün ortostatik çöküş, kuru mukozalar, susuzluk, oligüri. Şiddetli dehidrasyon büyük bir eksiklik sonucu ortaya çıkar. Semptomlar: uyuşukluk, hipotansiyon, batık gözbebekleri, hipotermi, oligüri. Terapi kısa sürede gerçekleştirilemez ve 2-3 gün sürer.

Hacmin önemli bir göstergesi, özellikle kan hacmiyle ilişkiliyse, plazma sodyum konsantrasyonunun belirlenmesidir. Böylece sıvının vücuttaki normal dağılımı normal bcc ile karakterize edilir, normal konsantrasyon plazma sodyumu (135-147 mmol/l) ve yeterli diürez.

Hipovolemik hipernatremi serbest su eksikliğini gösterir ve sodyum içeren bileşiklerin tamamen hariç tutulmasıyla glikoz çözeltilerinin (su donörleri) uygulanmasını gerektirir.

Hipervolemik hiponatremi fazla serbest suyu temsil eder. Bu duruma su zehirlenmesi eşlik eder ve diüretiklerin reçete edilmesini, sodyum ve klor içeren solüsyonların dikkatli kullanımını ve şeker solüsyonlarının tamamen hariç tutulmasını gerektirir.

Hipervolemik hipernatremi vücudun tuzlu solüsyonlarla aşırı yüklendiğini gösterir. Diüretikler ve glukoz solüsyonlarının yavaş infüzyonu gereklidir.

Hipovolemik hiponatremi – Bu eş zamanlı sodyum ve su kaybıdır. Sodyum ve klor içeren elektrolit infüzyon çözeltileri endikedir.

Hipervolemik normonatremi – izotonik hacimde artış. Terapi hipervoleminin derecesine bağlıdır. Her durumda tedavi iyonogram kontrolü altında gerçekleştirilir.

Ht seviyesi sıvı dağılımının yeterliliğinin bir göstergesi olarak kullanılabilir. Akut kan kaybı sırasında intravasküler hacim düşük olduğunda normal veya yüksek Ht düzeyleri ortaya çıkabilir. Düşük CVP ile birlikte azalan Ht seviyesi, yetersiz kırmızı kan hücresi kütlesi ile birlikte intravasküler hacmin azaldığını gösterir. Buna göre düşük seviye Normal veya yüksek santral venöz basınç ve poliüri ile birlikte Ht, kristaloidlerin veya plazma genişleticilerin uygulanmasından kaynaklanan aşırı hacmi gösterir. Değişikliklerin daha doğru yorumlanması, dolaşımdaki plazma hacminin, küresel hacmin yanı sıra hemodinamik ve diürezin belirlenmesiyle mümkündür.

Su-elektrolit dengesinin ve böbrek perfüzyonunun yeterliliği için en önemli kriter idrar çıkışıdır ve idrar çıkışının yaklaşık 50 ml/saat veya 1 ml/kg/saat olması gerekir. İdrar çıkışı bu düzeyin altında ise bu bozuklukların ortadan kaldırılması için tanı ve tedavi önlemlerinin alınması gerekmektedir. Oligüri, idrar çıkışındaki önemli bir azalmaya dayanarak teşhis edilir; 15 ml/saatten az. Ameliyat sonrası erken dönemdeki oligüri, çözülmemiş hipovolemi, kalp yetmezliği veya akut tübüler nekroza bağlı olabilir.

Tablo 1. Prerenal bozukluklar ve tübüler nekroz (Randall)

Tespit edilen ihlallere uygun olarak terapötik önlemler alınmaktadır.

Dengeli elektrolit solüsyonları gerçek veya göreceli kayıpların yerini alır ve temel tedavi için endike değildir. Üçüncü aköz boşlukta tutulan sıvı da dahil olmak üzere fazla sıvı, ameliyattan 2-3 gün sonra yeniden mobilize edilmelidir. Kalbi, akciğerleri ve böbrekleri normal çalışan hastalarda telafi, fazla sıvının bağımsız olarak uzaklaştırılmasına yol açar. Kalp, akciğer veya böbrek yetmezliği olan hastalarda gereklidir. ilaç tedavisi Akut pulmoner ödem gelişmesiyle birlikte sıklıkla görülen sol ventrikül yetmezliğinin önlenmesi için.

Hipovolemiyi düzeltmek için ağırlıklı olarak kristalloid solüsyonların kullanılması endike değildir, çünkü bu çok büyük hacimlerde infüzyon gerektirecektir. 1 litre tuz içeren solüsyonun infüzyonu ile intravasküler boşlukta sadece 200 ml (%20) kalır ve geri kalan 800 ml (%80.) damarlardan hızla interstisyel boşluğa geçer. İntravasküler alanı hemen arttırmak için kolloidal solüsyonlar kullanılır. Plazma genişletici etkisi nedeniyle 1 litre dekstran-40'ın eklenmesi, intravasküler alanda 1600 ml artışa yol açar. 1 L %5 albümin intravasküler alanı 1200 ml arttırır. Plazma hacmini arttırmak için kristalloid çözeltiden daha az kolloid çözeltisi gerekir. Kolloidlerin etkisi daha belirgindir ve etkileri daha uzun sürelidir.

Şok, yanık, sepsis durumunda kılcal geçirgenlik önemli ölçüde artar ve kolloidal çözeltiler geçebilir damar duvarı. Artan plazma kolloid ozmotik basıncının etkisi küçük olabilir veya hiç olmayabilir. Bu durumlarda koloidal çözeltilerin kristaloid çözeltilere göre muhtemelen hiçbir avantajı yoktur.

Albümin en çok önemli protein Onkotik basıncın bağlı olduğu plazma, hipoalbüminemi ve azalmış plazma KODU için endikedir. Damar yatağına verilmesi PAWP'de gözle görülür bir artışa yol açmadığından kalp yetmezliğine bağlı hipovolemide kullanılabilir.

Ameliyat sonrası metabolizmanın özellikleri. Ameliyat sonrası dönemde hastaların yönetimine yönelik taktiklerin seçiminde dikkate alınması gereken metabolik değişiklikler önemlidir. Operasyonel stresin bir sonucu olarak belirli olayların yoğunluğu ve yönü metabolik süreçler(Tablo 2).

Tablo 2. Ameliyat sonrası dönemdeki metabolik değişiklikler

Ameliyattan sonraki ilk günlerde cerrahi stresin etkisiyle dokularda sıvı tutulumu, diürezde azalma, sodyum tutulumu görülür. Aynı zamanda üretilen endojen su miktarı artar (300-400 ml/gün'e kadar) ve manevi kayıplar artar. Protein metabolizmasının katabolik aşaması karakteristiktir; proteinler yalnızca vücuttaki protein dengesini korumak için değil aynı zamanda bir enerji kaynağı olarak da kullanılır. Plazma ve interstisyel albüminde önemli kayıplar gözlenir. Aynı zamanda plazmadaki globulin konsantrasyonu (tüm fraksiyonlar) artar. Büyük miktarlarda protein preparatlarının eklenmesi pozitif protein katabolizmasına yol açmaz, ancak azaltır.

Değişiklikler karbonhidrat metabolizması ameliyattan sonraki ilk günlerde diyabetojenik bir metabolik durumun gelişimi vardır. Plazmada serbest konsantrasyonu yağ asitleri, aynı zamanda hiperketonemi meydana gelir. Ameliyat sonrası 2. günden itibaren idrarda potasyum ve magnezyum kayıpları artar. Ameliyat sonrası erken dönem orta derecede solunum solunumu ile karakterizedir, bazen metabolik asidoz. Kanda lökositoz, nötrofili, lenfopeni ve eozinopeni görülür. Adrenerjik ve kortikoid fazlar, ters kortikoid faza ve anabolik faza doğru ilerler.

Edebiyat

1. "Acil" tıbbi bakım", ed. J.E. Tintinally, R. Kroma, E. Ruiz, Çeviren: İngiliz doktor Bal. Bilimler V.I. Kandrora, MD M.V. Neverova, Dr. med. Bilimler A.V. Suchkova, Ph.D. AV. Nizovoy, Yu.L. Amchenkova; tarafından düzenlendi Tıp Bilimleri Doktoru V.T. Ivashkina, Tıp Bilimleri Doktoru P.G. Bryusova; Moskova "Tıp" 2001

2. Yoğun terapi. Canlandırma. İlk yardım : öğretici/ Ed. V.D. Malysheva. – M.: Tıp. – 2000. – 464 s.: hasta. – Ders Kitabı yaktı. Lisansüstü eğitim sistemindeki öğrenciler için. – ISBN 5–225–04560-Х

Ameliyat sonrası erken dönemdeki infüzyon tedavisi intraoperatif tedavi dikkate alınarak hesaplanır ve genellikle 25 - 30 ml/kg/gün'dür. Ameliyat sonrası ilk gün yaşanan cerrahi stres nedeniyle glukoz solüsyonları reçete edilmez. Ertesi gün, infüzyon tedavisinin hacmi mevcudiyete bağlı olarak hesaplanır. patolojik kayıplar(patolojik kayıpların hacmi, sıvı hacmine 25 ml/kg/gün eklenir) ve bileşim, toplam hacmin 1/3'ü oranında glikoz çözeltileri içerir.

Acil büyük hacimli ameliyatlardan sonra, şok sonrası ve majör travmatik ameliyatlardan sonra masif intraoperatif kan kaybı yaşayan hastalarda, infüzyon tedavisinin hacmi hemodinamik parametrelere, diüreze bağlı olarak hesaplanır. klinik belirtiler su ve elektrolit bozuklukları, intraoperatif kayıpların telafisi ihtiyacı. Postoperatif infüzyon tedavisinin bileşimi, yukarıda tartışılan hususlara dayanarak glukoz solüsyonlarını içermez; Kolloidal çözeltilerin kullanımına gelince, bunların kullanılması gerekiyorsa, en büyük tercih kısa etkili plazma ikamelerine (Gelofusin) verilmelidir. Bu, hasta anestezi ve ilaçların etkilerinden kurtuldukça kendi düzenleyici mekanizmalarının devreye girmesi ve su sektörlerinin durumunun değişmesiyle açıklanmaktadır.

Ameliyat sonrası ikinci günden itibaren bu tür hastalar için infüzyon tedavisi olağan kurallara göre yapılır, ancak belirgin katabolizma göz önüne alındığında ikinci günden itibaren parenteral beslenmeye başlanmalıdır. Ayrıca ameliyattan sonraki ikinci günden itibaren glikoz solüsyonları reçete edilebilir. Diyet takviyeleri ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandırır. Örneğin, http://expertoza.com/category/reviews/medications-and-buds/antiinflamatuar/ adresinde daha ayrıntılı olarak okuyabileceğiniz ağrı kesiciler ve antiinflamatuar diyet takviyeleri. Takviyelerin avantajı reçetesiz satılmalarıdır.

Ameliyat sonrası sıvı tedavisiyle ilgili önemli noktalar

Kan nakli ancak kanama durduktan sonra yapılmalıdır.

Hemoglobin seviyesi değil mutlak gösterge kan transfüzyonu için, oksijen dağıtımı üç ana parametre tarafından belirlendiğinden: kardiyak aktivite, hemoglobin (oksijen taşınmasının hemik bileşeni) ve SaO2 - Pa02 (ventilasyon - perfüzyon oranı, durumu yansıtır) solunum sistemi). Hastada herhangi bir patoloji yoksa kardiyovasküler sistem(tercihen EKG verileriyle doğrulanır ve ultrason muayenesi) ve solunum yetmezliği belirtilerinin bulunmaması (spirometri ile değerlendirilir), yalnızca kan gazı verileri kan kaybının telafisinin bir göstergesi olarak kullanılabilir. En kolayı klinik ayarlar Doku hipoksisinin varlığının veya yokluğunun değerlendirilmesi, nabız oksimetresi kullanılarak karışık venöz kanın oksijen satürasyonunun belirlenmesiyle yapılır. Yukarıdaki koşullar altında ve kan kaybı olan bir hastada BCC yeniden sağlandığında, karışık venöz kanın oksijen satürasyonunda azalma kan transfüzyonu için bir göstergedir. Telafi edici mekanizmaların zarar gördüğü kardiyovasküler sistem patolojisi olan hastalarda, özellikle yakın zamanda akut miyokard enfarktüsü geçirmiş olanlarda, doku hipoksisi önemli ölçüde daha yüksek hemoglobin değerlerinde gelişir. Bu nedenle bu tür hastalara çok az kan kaybı olsa bile kan transfüzyonu endikedir. Aynı durum hastalar için de geçerlidir. kronik patoloji akciğerler. Miyokard iskemisi ve kronik solunum yetmezliği olan hastalarda kural olarak, yüksek değerler Uzun süreli doku hipoksisinin telafisi olarak hemoglobin.

Hücrelerin mikro sirkülasyon seviyesindeki normal işleyişi, dokular tarafından oksijen dağıtımı ve tüketimi oranına bağlıdır ve dokulara oksijen dağıtımı, artan metabolizma için her zaman yeterli değildir. Bu nedenle, hemorajik de dahil olmak üzere şokun sonuçlarını tedavi ederken, zamanında postoperatif infüzyon tedavisi, iskemi-reperfüzyon sendromunun zararlı etkilerini azaltmak için önemlidir. Mikro sirkülasyon seviyesinde kan akışı ne kadar çabuk yeniden sağlanırsa, oksijen tüketimindeki artış o kadar az belirgin olur ve oksijen dağıtımı ile tüketim arasındaki oran o kadar iyi olur. İnhale edilen karışımın oksijenlenmesi, hastanın dinlenmesinin sağlanması, sedasyon ve hatta bazen işi azaltmak için hastanın mekanik ventilasyona aktarılması solunum kasları aynı zamanda dağıtımı arttırmak ve doku oksijen tüketimini azaltmak için de kullanılır.

AMELİYAT ÖNCESİ DÖNEM

Protein dengesi, toplam protein ve plazma albümini içeriğinin belirlenmesiyle değerlendirilir. Kan testleri yapılır (hematokrit, hemoglobin, eritrosit ve lökosit sayısı, ESR, kan formülü, grup bağlılığı, Rh faktörü, kan pıhtılaşması). EKG testi gereklidir. Gerekirse hastaya bir terapist, nörolog ve diğer uzmanlarla danışın. Tıbbi geçmişe hastanın şikayetlerini, anamnezini ve klinik muayene verilerini gösteren ayrıntılı bir giriş yapılır.

Daha sonra ayrıntılı bir teşhis gelir: Ameliyatın yapılacağı ana hastalık, eşlik eden patoloji, sendromik bozukluklar. Cerrahi ve anestezi riskinin derecesi ve uygun preoperatif hazırlık ihtiyacı belirlenir. Mevcut tüm verilere dayanarak anestezi yönteminin seçimi haklıdır.

Hastaların durumunun dışsal olarak stabil olmasına rağmen, ameliyatın ve anestezinin herhangi bir aşamasında olası dolaşım bozuklukları nedeniyle ameliyat ve anestezi, artan bir riski beraberinde getirir.

Bir hastayı planlı bir operasyona hazırlarken, uygun tedaviyi reçete ederek tespit edilen su ve tuz dengesinin yanı sıra CBS ihlallerini de tamamen ortadan kaldırmak gerekir. Bu bozukluklar, kural olarak, gastrointestinal sistemin, safra yollarının ciddi hastalıklarında ve kronik kan ve protein kaybına yol açan patolojik süreçlerde ortaya çıkar. Plazma protein seviyeleri düzenli plazma, albümin ve protein transfüzyonu ile eski haline getirilir. Kan eksikliği kırmızı kan hücresi nakli yoluyla giderilir.

Yaşlı hastalarda ve şiddetli obezitesi olan hastalarda, her durumda, tespit edilen bozuklukların yokluğunda bile ameliyat öncesi hazırlık yapılır. Diyabette ameliyata hazır olma kriterinin normal veya normale yakın kan şekeri seviyesi, glikozüri ve ketoasidozun olmaması olduğu kabul edilir.

Protein eksikliği, şiddetli tükenmenin eşlik ettiği hastalıklarda büyük operasyonlara hazırlık olarak parenteral beslenme yapılır. Geleneksel preparatın protein ve enerji dengesinin en önemli göstergelerinin (çoklu bağırsak fistülleri, ülseratif kolit, ciddi zayıflatıcı hastalıklar) normalleşmesine yol açmadığı durumlarda 7-10 gün boyunca tam parenteral beslenme gereklidir.

Tedavinin en önemli kısmı kan hacminin restorasyonudur. Bu amaçla heterojen plazma ikame çözeltileri (dekstran, nişasta ve jelatin) ve endikasyonlara göre plazma, albümin ve kan kullanılır. Bu çözeltiler genellikle elektrolit çözeltileri ile birlikte uygulanır. Arteriyel hipotansiyonu ortadan kaldırmak, mikro dolaşımın durumunu iyileştirmek ve operasyonu gerçekleştirmek için koşullar yaratmak önemlidir. Hastanın ameliyata kısa süreli aktif olarak hazırlanması bile cerrahi ve anestezi riskini önemli ölçüde azaltır. İnfüzyon çözeltilerinin hacmi ve niteliksel bileşimi, mevcut patolojinin doğasına göre belirlenir. Şiddetli anemi durumunda kan nakli gereklidir. Belirli bir dikkatle hematokrit değerine göre gezinmek mümkündür. Hemoglobin konsantrasyonu 100 g/l'nin altında ve hematokritin 0,3'ün altında olması durumunda oksijen taşıyıcılarına ihtiyaç vardır. Büyük protein kayıpları durumunda, plazmadaki protein konsantrasyonuyla değerlendirilebilecek plazma COP'sinin yeniden sağlanması önemlidir. Toplam plazma protein seviyesinin normal veya en azından normale yakın olması önemlidir.

Toplam protein seviyesi 60 g/l'nin altındaysa değiştirilmesi gerekir. Hipoalbuminemi meydana gelirse - kan albümini 30 g/l'ye eşit veya daha azsa, acil infüzyon gereklidir. Albümin özellikle büyük protein kayıpları (akut pankreatit, büyük kan kaybı, yanıklar, çoklu travma) için gereklidir.

Önemli miktarda su ve tuz kaybının eşlik ettiği hastalıklarda (bağırsak tıkanıklığı, peritonit, bağırsak fistülleri), çoğunlukla izotonik (Ringer çözeltileri, laktasol, iyonosteril) olmak üzere önemli miktarda elektrolit çözeltilerinin transfüzyonu gerekir.

Hacim ikmali, özellikle ilk 1,5-2 litrelik çözeltilerin eklenmesi hızlı bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Hızlı infüzyon solüsyonları 33°C'ye ısıtılmalıdır. Bazen baskı altında transfüze edilirler ancak hava embolisi tehlikesi unutulmamalıdır. İnfüzyon tedavisinin doğruluğu, merkezi venöz basınç ve diğer dolaşım parametrelerinin tekrarlanan ölçümleri ile izlenir. Ameliyattan önce, merkezi venöz basıncın normal seviyesine (6-12 cm su sütunu) döndürülmesi tavsiye edilir. 12 cm su sütununa kadar merkezi venöz basınç ile. ve daha yüksek olduğunda, daha fazla sıvı yükü negatif inotropik ve kronotropik etkilere ve dokularda sıvı birikmesine yol açabileceğinden infüzyon hızı azaltılmalıdır.

Kalp yetmezliği için kan basıncını düzelten en iyi ilaçlar yarılanma ömrü çok kısa olan dopamin ve dobutamindir. Damla uygulamaları, kan dolaşımının tüm ana parametrelerini önemli ölçüde iyileştirebilir. Ancak düzeltilmemiş hipovolemi durumunda kullanımları kontrendikedir.

Adrenal yetmezlik, vasküler distoni ve beta uyarıcıların etkisiz olması durumunda, ameliyat günü ve ameliyattan sonraki günlerde adrenal hormonların kullanılması endikedir. En iyi sonuçları Celeston kullanırken elde ettik çünkü uzun süre yeterli düzeyde kan basıncını korumayı başardı.

Acil ameliyat için son derece sınırlı hazırlık süresine (1-2 saat) rağmen, asıl koşulu şok ve derin metabolik bozuklukların ortadan kaldırılmasıdır. Sistolik kan basıncı seviyesi 80-85 mm Hg'nin üzerindeyse yoğun anti-şok tedavisinin arka planına karşı cerrahi müdahale mümkün olur. veya (daha iyisi) 100 mmHg'ye ulaştı, nabız hızı dakikada 100'e düştü, cilt normal bir renk aldı. Ancak bu gösterge kriterler mutlak olamaz ve acil ameliyat kararına ilişkin tüm sorulara cevap veremez. Hastayı intraoperatif ölüm riskine maruz bırakmaktansa acil ameliyatı 1-2 saat geciktirmek daha iyidir.

ÇALIŞMA DÖNEMİ (İŞLETİM SIRASINDA SU-ELEKTROLİT DENGESİNİN YÖNETİMİ)

Ameliyat sırasında birçok neden su ve elektrolit dengesinin bozulmasına neden olur.

Kan kaybı . Akut sıvı eksikliğinin kaynağı olarak kan kaybı büyük önem taşır. Ameliyat sırasında kan kaybı çok az veya çok olabilir; kanama olasılığını ameliyattan önce belirlemek zordur. Ani kan kaybı ameliyatı zorlaştırabilir. Özellikle devam eden kanamalarda hacmi her zaman yeterince net değildir. Bu durumda zaman belirleyici bir faktördür. Anestezist, çoğu zaman doğru bir teşhis koyamasa da, yine de homeostazisteki değişimlerin nedenini belirleyen kendi konseptini oluşturmak zorundadır. Masif intravasküler eksikliğin neden olduğu hemodinamik dengesizliği olan hastalarda hızlı kolloid ve kan transfüzyonu gerekir.

Üçüncü su boşluğunda sıvı birikmesi. Ameliyat sırasında sıvı kaybının önemli bir kaynağı, patolojik üçüncü bir su boşluğunun oluşmasıyla birlikte transüdasyon ve interstisyel sektörde sıvının birikmesidir. İnterstisyel sektörde, akciğerlerde, bazen vücut boşluklarında sıvı birikmesine hastanın vücut ağırlığında bir artış ve aktif sıvı dolaşımında bir azalma eşlik eder. Görünüşe göre bu fenomen stresin tezahürlerinden biri olarak düşünülebilir. Ameliyat sırasında fonksiyonel hücre dışı sıvının üçüncü sulu boşluğa transüdasyonu kademeli olarak gerçekleşir ve hızı müdahalenin doğasına (stres) ve tabii ki infüzyon tedavisinin hacmine bağlıdır. Bu konuyla ilgili bir çalışma, yetişkinlerde kolesistektomi gibi nispeten küçük operasyonlara bile 1,5 ila 3 litre sıvının tutulmasının eşlik ettiğini göstermiştir. Ameliyat sonrası dönem uygunsa bu sıvı birkaç gün içinde tekrar harekete geçecektir. İntraoperatif sıvı tedavisinin gerekli hacminden çok büyük bir sapma, üçüncü boşlukta önemli miktarda sıvı birikmesine neden olabilir ve tedavi için büyük sorunlar yaratabilir.

Böbreklerden sıvı kaybı. Bu kayıplar saatte 50 ml olması gereken diürez hızına göre belirlenir. Oligüri ve anüri ile diürezin uyarılması gereklidir.

AMELİYAT DÖNEMİ BOYUNCA İNFÜZYON TERAPİSİ

Minimal kan kaybı ve sıvı kaybı olan operasyonlar (oftalmolojik operasyonlar, mikrocerrahi, deri tümörünün alınması vb.) için idame infüzyon tedavisi 2 ml/kg vücut ağırlığı/saattir.

Replasman infüzyon tedavisi (tonsillektomi vb. gibi komplike olmayan operasyonlar) - 4 ml/kg/saat.

Orta dereceli cerrahi travma için infüzyon tedavisi (laparotomi, apendektomi, fıtık onarımı, torakotomi) - 6 ml/kg/saat.

Önemli cerrahi travma için infüzyon tedavisi (mide rezeksiyonu, bağırsak rezeksiyonu, radikal mastektomi vb.) - 8 ml/kg/saat.

Su metabolizmasının durumunun intraoperatif değerlendirilmesi sadece cerrahi sorunları değil aynı zamanda önceki değişiklikleri ve devam eden tedaviyi de etkiler. Bir dizi patofizyolojik bozukluk, sıvı ortam hacminde eksikliğe yol açar: gastrointestinal sistemden patolojik kayıplar, plevral ve abdominal boşluklarda drenaj, travma ve yanıklar, diüretik tedavisi, ateş ve terleme, obezite, diyabetik ketoasidoz, alkolizm, hiperkalemi. . Aşırı sıvı hacmi, konjestif kalp yetmezliği, akut ve kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu ve hormonal antidiüretik değişikliklerin karakteristiğidir. Bu dengesizlikler doğrudan birincil cerrahi sorunla ilgili olmasa da düzeltilmesi gerekir.

İntraoperatif sıvı kayıplarının doğası birçok faktör tarafından belirlenir. Bunlar ağırlıklı olarak izotonik elektrolit kayıpları ve elektrolit içermeyen su kayıplarıdır.

Bu nedenle geri ödemede bu özelliklerin dikkate alınması gerekir. Operasyonlar sırasında, esas olarak sodyum ve klor içeren izotonik elektrolit çözeltilerinin kullanılması, ancak serbest su sağlayan şeker çözeltilerinin eklenmesi tavsiye edilir.

İNTRAOPERATİF İNFÜZYON TEDAVİSİNİN KOMPLİKASYONLARI

Aşırı infüzyonlar toplam vücut sıvısının artmasına, su zehirlenmesine, beyin ödemi semptom ve bulgularına ve kalp yetmezliğine yol açar. Arteriyel hipertansiyon ve bradikardi ortaya çıkabilir, ancak bu klasik belirtiler her zaman gözlenmez ve genel anestezi ile maskelenir. Sıvı damarları terk eder ve dokularda birikir. Bu durumda santral venöz basınç normal dalgalanmalar içerisinde olabilir. Su zehirlenmesi belirtileri, özellikle elektrolit içermeyen bileşiklerin aşırı uygulanmasından kaynaklanan hiponatremide belirgindir. Operasyon boyunca yeterli renal perfüzyon ve yaklaşık 50 ml/saat idrar üretimi sağlanmalıdır. Aşırı sıvı hacmi oligo veya anüriye bağlı olabilir.

İntraoperatif kan transfüzyonunun hacmi nasıl sınırlanır? Kan ve bileşenlerinin transfüzyonu ile ilgili bilinen birçok olumsuz yön vardır. Her şeyden önce bu, bağışıklık kazanma riski, viral enfeksiyonların bulaşma olasılığı ve uzun süreli bağışıklık baskılayıcı durumdur. Ameliyat sırasında kan transfüzyonları yalnızca kesin endikasyonlara göre yapılmalıdır. Kan hacminin %20'sine kadar olan kan kaybı kolloid ve kristalloid solüsyonlar yardımıyla telafi edilmelidir.

Donör kanının kullanımı ameliyat öncesi otolog kanın toplanmasıyla azaltılabilir. Hastadan 4 hafta boyunca 600-1000 ml'ye kadar kan alınabilmekte ve bu kan daha sonra ameliyat sırasında kullanılmaktadır. Kan örneklemesinin bir sonucu olarak eritropoez aktive edilir, HbO2 ayrışma eğrisi sağa kayar, bu da dokulara oksijen tedarikini iyileştirir. Bu yöntem bağışıklık sistemi açısından yeterince araştırılmamıştır.

Normovolemik veya hipervolemik hemodilüsyon yöntemleri kullanılarak intraoperatif kan transfüzyonunun hacmini azaltmak veya hatta kullanımından vazgeçmek mümkündür. Normovolemik hemodilüsyon, ameliyattan hemen önce hacminin plazma veya plazma ikame edici solüsyonlarla eşzamanlı olarak değiştirilmesiyle kan alınmasını içerir.

Hipervolemik hemodilüsyon, kan örneği alınmadan kristalloid veya kolloid solüsyonların hızlı transfüzyonu ile gerçekleştirilir. Bu yöntemler, donör kanı transfüzyonu yapılmadan kan hacminin %50'sine varan kan kaybıyla büyük cerrahi müdahalelerin gerçekleştirilmesini mümkün kılar.

Aynı amaçla hipervolemik hemodilüsyon dışında yukarıda belirtilen diğer tekniklere ek olarak operasyon sırasında küçük dozlarda perftoran kullanılır.

AMELİYAT SONRASI DÖNEM (SU-ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİNİN YORUMLANMASI VE DÜZELTİCİ TEDAVİ)

Klinik olarak stabil hastalarda postoperatif dönemde önemli bir kan eksikliği görülebilir. Yaşamsal semptomların genel tanımı intraoperatif defisitlerle zayıf bir korelasyon göstermektedir. Bu değişiklikler, beklenmedik bir açık ortaya çıkana kadar telafi edilmiş olarak kalabilir. Rutin klinik değerlendirme genellikle hemodinamik durumu tahmin etmede yetersizdir. Bu nedenle, fonksiyonel izlemenin bir unsuru olarak kardiyovasküler izleme, klinik anesteziyoloji ve resüsitasyonun ayrılmaz bir parçasıdır. Sıvı tedavisinden sonra CO, CVP ve hatta kama basıncındaki değişikliklerin belirlenmesi kan hacmi durumunu izlemek için önemlidir. Pulmoner arter de dahil olmak üzere arterlerin kateterizasyonundan elde edilen faydalar şüphesizdir, ancak invazif izleme kullanmanın tehlikeleri de açıktır. Geleceğin invaziv olmayan izlemenin elinde olduğuna inanılıyor.

Klinik olarak belirgin hipervolemi masif transfüzyonlardan sonra ortaya çıkabilir. Semptomlar: solunum yetmezliği, hipoksi, merkezi venöz basınçta ve pulmoner arter kama basıncında artış, plazma hacminde artış, CO2'de artış, sistolik ve diyastolik kan basıncı, vücut ağırlığında artış. Aşırı hacim genellikle çözeltinin aşırı yüklenmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Düzeltici önlemler derhal başlatılmalı ve aşırı yüklenmenin derecesine bağlı olmalıdır. Fazla sıvıyı uzaklaştırmak için diüretik tedavisi ve pozitif inotropik ajanların ve böbrek perfüzyonunu artıran ajanların uygulanması gereklidir.

Orta derecede dehidrasyon 70 kg vücut ağırlığına sahip bir insanda 3-4 litre sıvı eksikliğini temsil eder. Belirtileri: taşikardi, olası ortostatik çöküş, kuru mukoza, susuzluk, oligüri.

Şiddetli dehidrasyon büyük bir eksiklik sonucu ortaya çıkar. Semptomlar: sersemlik, hipotansiyon, batık gözbebekleri, hipotermi, oligüri. Terapi kısa sürede gerçekleştirilemez ve 2-3 gün sürer.

Hacmin önemli bir göstergesi, özellikle kan hacmiyle ilişkiliyse, plazma sodyum konsantrasyonunun belirlenmesidir. Dolayısıyla vücuttaki sıvının normal dağılımı, normal BCC, normal plazma sodyum konsantrasyonu (135-147 mmol/l) ve yeterli diürez ile karakterize edilir.

Hipovolemik hipernatremi serbest su eksikliğini gösterir ve sodyum içeren bileşiklerin tamamen hariç tutulmasıyla glikoz çözeltilerinin (su donörleri) uygulanmasını gerektirir.

Hipervolemik hiponatremi fazla serbest suyu temsil eder. Bu duruma su zehirlenmesi eşlik eder ve diüretiklerin reçete edilmesini, sodyum ve klor içeren solüsyonların dikkatli kullanımını ve şeker solüsyonlarının tamamen hariç tutulmasını gerektirir.

Hipervolemik hipernatremi vücudun tuzlu solüsyonlarla aşırı yüklendiğini gösterir. Diüretikler ve glukoz solüsyonlarının yavaş infüzyonu gereklidir.

Hipovolemik hiponatremi - Bu eş zamanlı sodyum ve su kaybıdır. Sodyum ve klor içeren elektrolit infüzyon çözeltileri endikedir.

Hipervolemik normonatremi - izotonik hacimde artış. Terapi hipervoleminin derecesine bağlıdır. Her durumda tedavi iyonogram kontrolü altında gerçekleştirilir.

Ht seviyesi sıvı dağılımının yeterliliğinin bir göstergesi olarak kullanılabilir. Akut kan kaybı sırasında intravasküler hacim düşük olduğunda normal veya yüksek Ht düzeyleri ortaya çıkabilir. Düşük CVP ile birlikte azalan Ht seviyesi, yetersiz kırmızı kan hücresi kütlesi ile birlikte intravasküler hacmin azaldığını gösterir. Buna uygun olarak, normal veya yüksek santral venöz basınç ve poliüri ile birlikte düşük bir Ht seviyesi, kristaloidlerin veya plazma genişleticilerin uygulanmasından kaynaklanan aşırı hacmi gösterir. Değişikliklerin daha doğru yorumlanması, dolaşımdaki plazma hacminin, küresel hacmin yanı sıra hemodinamik ve diürezin belirlenmesiyle mümkündür.

Tablo 1. Prerenal bozukluklar ve tübüler nekroz (Rendal'a göre)

Göstergeler	Böbrek öncesi bozukluk
Göstergeler	hipovolemi	miyokardiyal depresyon	tübüler nekroz
İdrar yoğunluğu			1010 veya< 1010
İdrar sodyum düzeyi	< 30 ммоль/л	> 30 mmol/l	> 50 mmol/l
İdrar osmolalitesi	> 350 mOsm/kg	> 350 mOsm/kg	< 350 мосм/л
İdrar/plazma/kreatinin
İdrar/plazma/üre
Egzersiz sırasında diürez
Vücut ağırlığı		Tanıtıldı	Tanıtıldı
CVP ve DZLK	Sırası düşürüldü	Tanıtıldı	Tanıtıldı

Tespit edilen ihlallere uygun olarak terapötik önlemler alınmaktadır.

Dengeli elektrolit solüsyonları gerçek veya göreceli kayıpların yerini alır ve temel tedavi için endike değildir. Üçüncü aköz boşlukta tutulan sıvı da dahil olmak üzere fazla sıvı, ameliyattan 2-3 gün sonra yeniden mobilize edilmelidir. Kalbi, akciğerleri ve böbrekleri normal çalışan hastalarda telafi, fazla sıvının bağımsız olarak uzaklaştırılmasına yol açar. Kalp, akciğer veya böbrek yetmezliği olan hastalarda, sıklıkla görülen sol ventrikül yetmezliğinin akut akciğer ödemi gelişmesini önlemek için ilaç tedavisi gereklidir.

Hipovolemiyi düzeltmek için ağırlıklı olarak kristalloid solüsyonların kullanılması endike değildir, çünkü bu çok büyük hacimlerde infüzyon gerektirecektir. 1 litre tuz içeren çözeltinin infüzyonu ile intravasküler boşlukta sadece 200 ml (% 20) kalır ve geri kalanı - 800 ml (% 80.) hızla damarlardan interstisyel boşluğa geçer. İntravasküler alanı hemen arttırmak için kolloidal solüsyonlar kullanılır. Plazma genişletici etkisi nedeniyle 1 litre dekstran-40'ın eklenmesi, intravasküler alanda 1600 ml artışa yol açar. 1 L %5 albümin intravasküler alanı 1200 ml arttırır. Plazma hacmini arttırmak için kristalloid çözeltiden daha az kolloid çözeltisi gerekir. Kolloidlerin etkisi daha belirgindir ve etkileri daha uzun sürelidir.

Şok, yanık, sepsis durumunda kılcal geçirgenlik önemli ölçüde artar ve kolloidal solüsyonlar damar duvarından geçebilir. Artan plazma kolloid ozmotik basıncının etkisi küçük olabilir veya hiç olmayabilir. Bu durumlarda koloidal çözeltilerin kristaloid çözeltilere göre muhtemelen hiçbir avantajı yoktur.

Onkotik basıncın bağlı olduğu en önemli plazma proteini olan albümin, hipoalbüminemi ve azalmış plazma KOD'unda endikedir. Damar yatağına verilmesi PAWP'de gözle görülür bir artışa yol açmadığından kalp yetmezliğine bağlı hipovolemide kullanılabilir.

Ameliyat sonrası metabolizmanın özellikleri. Ameliyat sonrası dönemde hastaların yönetimine yönelik taktiklerin seçiminde dikkate alınması gereken metabolik değişiklikler önemlidir. Operasyonel stresin bir sonucu olarak bazı metabolik süreçlerin yoğunluğu ve yönü değişir (Tablo 2).

Tablo 2. Ameliyat sonrası dönemde metabolik değişiklikler

Metabolik değişiklikler	Ameliyattan sonraki gün
Adrenerjik kortikoid fazı
Artmış protein yıkımı, hipoalbüminemi, azotüri
Su tutma
Oligurya
Sodyum tutma
İdrarla potasyum atılımının artması
İdrarda artan magnezyum atılımı
Azalan glikoz toleransı
Hiperketonemi

Ameliyattan sonraki ilk günlerde cerrahi stresin etkisiyle dokularda sıvı tutulumu, diürezde azalma, sodyum tutulumu görülür. Aynı zamanda üretilen endojen su miktarı da artar (300-400 ml/gün'e kadar) ve manevi kayıplar artar. Protein metabolizmasının katabolik aşaması karakteristiktir; proteinler yalnızca vücuttaki protein dengesini korumak için değil aynı zamanda bir enerji kaynağı olarak da kullanılır. Plazma ve interstisyel albüminde önemli kayıplar gözlenir. Aynı zamanda plazmadaki globulin konsantrasyonu (tüm fraksiyonlar) artar. Büyük miktarlarda protein preparatlarının eklenmesi pozitif protein katabolizmasına yol açmaz, ancak azaltır.

Ameliyattan sonraki ilk günlerde karbonhidrat metabolizmasındaki değişiklikler diyabetojenik metabolik durumun gelişimini içerir. Plazmadaki serbest yağ asitlerinin konsantrasyonu artar ve aynı zamanda hiperketonemi ortaya çıkar. Ameliyat sonrası 2. günden itibaren idrarda potasyum ve magnezyum kayıpları artar. Ameliyat sonrası erken dönem orta derecede solunumsal ve bazen de metabolik asidoz ile karakterizedir. Kanda lökositoz, nötrofili, lenfopeni ve eozinopeni görülür. Adrenerjik ve kortikoid fazlar, ters kortikoid faza ve anabolik faza doğru ilerler.

Rusya Federasyonu Eğitim Bakanlığı

Penza Devlet Üniversitesi

Tıp Enstitüsü

Cerrahi Bölümü

"CERRAHİ KLİNİKTE İNFÜZYON TERAPİSİ"

Penza

Planı

1. Ameliyat öncesi dönem

2. Çalışma süresi

4. İntraoperatif yoğun bakımdaki komplikasyonlar

5. Ameliyat sonrası dönem

Edebiyat

1. Ameliyat öncesi dönem

Ameliyat öncesi dönemde, solunum, kardiyovasküler ve diğer sistemlerin aktivitesindeki anormallikleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluklarını tespit etmek için hastanın kapsamlı bir muayenesi yapılır. Hastanın durumunun değerlendirilmesi tıbbi geçmişi, klinik tabloyu ve laboratuvar verilerini dikkate alarak yapılır. Kandaki üre ve kreatinin içeriğinin, plazma iyonogramlarının ve CBS'nin belirlenmesine büyük önem verilmektedir. Böbreklerin boşaltım ve konsantrasyon kapasitesi değerlendirilerek günlük diürez kaydedilir. Protein dengesi, toplam protein ve plazma albümini içeriğinin belirlenmesiyle değerlendirilir. Kan testleri yapılır (hematokrit, hemoglobin, eritrosit ve lökosit sayısı, ESR, kan formülü, grup bağlılığı, Rh faktörü, kan pıhtılaşması). EKG testi gereklidir. Gerekirse hastaya bir terapist, nörolog ve diğer uzmanlarla danışın. Tıbbi geçmişe hastanın şikayetlerini, anamnezini ve klinik muayene verilerini gösteren ayrıntılı bir giriş yapılır. Daha sonra ayrıntılı bir teşhis gelir: Ameliyatın yapılacağı ana hastalık, eşlik eden patoloji, sendromik bozukluklar. Cerrahi ve anestezi riskinin derecesi ve uygun preoperatif hazırlık ihtiyacı belirlenir. Mevcut tüm verilere dayanarak anestezi yönteminin seçimi haklıdır.

Kronik zayıflatıcı hastalıkları olan hastalarda, orta derecede jinovolemi ile birlikte hücresel dehidrasyon, temel elektrolit eksikliği ve plazma protein miktarında azalma eğilimi vardır; aynı zamanda interstisyel sektördeki sıvı artışına bağlı olarak hücre dışı boşluğun orta derecede hiperhidrasyonu gözlenir. Hastaların durumunun dışsal olarak stabil olmasına rağmen, ameliyatın ve anestezinin herhangi bir aşamasında olası dolaşım bozuklukları nedeniyle ameliyat ve anestezi, artan bir riski beraberinde getirir.

Protein eksikliği, şiddetli tükenmenin eşlik ettiği hastalıklarda büyük operasyonlara hazırlık olarak parenteral beslenme yapılır. Geleneksel preparatın protein ve enerji dengesinin en önemli göstergelerinin (çoklu bağırsak fistülleri, ülseratif kolit, ciddi zayıflatıcı hastalıklar) normalleşmesine yol açmadığı durumlarda 7-10 gün boyunca tam parenteral beslenme gereklidir.

Tedavinin en önemli kısmı kan hacminin restorasyonudur. Bu amaçla heterojen plazma ikame çözeltileri (dekstran, nişasta ve jelatin) ve endikasyonlara göre plazma, albümin ve kan kullanılır. Bu çözeltiler genellikle elektrolit çözeltileri ile birlikte uygulanır. Arteriyel hipotansiyonu ortadan kaldırmak, mikro dolaşımın durumunu iyileştirmek ve operasyonu gerçekleştirmek için koşullar yaratmak önemlidir. Hastanın ameliyata kısa süreli aktif olarak hazırlanması bile cerrahi ve anestezi riskini önemli ölçüde azaltır. İnfüzyon çözeltilerinin hacmi ve niteliksel bileşimi, mevcut patolojinin doğasına göre belirlenir. Şiddetli anemi durumunda kan nakli gereklidir. Belirli bir dikkatle hematokrit değerine göre gezinmek mümkündür. Hemoglobin konsantrasyonu 100 g/l'nin altında ve hematokritin 0,3'ün altında olması durumunda oksijen taşıyıcıları gereklidir. Büyük protein kayıpları durumunda, plazmadaki protein konsantrasyonuyla değerlendirilebilecek plazma COP'sinin yeniden sağlanması önemlidir. Toplam plazma protein seviyesinin normal veya en azından normale yakın olması önemlidir. Toplam protein seviyesi 60 g/l'nin altındaysa değiştirilmesi gerekir. Hipoalbuminemi meydana gelirse - kan albümini 30 g/l'ye eşit veya daha azsa, acil infüzyon gereklidir. Albümin özellikle büyük protein kayıpları (akut pankreatit, büyük kan kaybı, yanıklar, çoklu travma) için gereklidir.

Hacim takviyesi, özellikle ilk 1,5-2 litre solüsyonun eklenmesi hızlı bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Hızlı infüzyon çözeltileri 33 °C'ye ısıtılmalıdır. Bazen baskı altında transfüze edilirler ancak hava embolisi tehlikesi unutulmamalıdır. İnfüzyon tedavisinin doğruluğu, merkezi venöz basınç ve diğer dolaşım parametrelerinin tekrarlanan ölçümleri ile izlenir. Ameliyattan önce, merkezi venöz basıncın normal seviyesine (6-12 cm su sütunu) döndürülmesi tavsiye edilir. 12 cm'ye kadar su merkezi venöz basıncı ile. Sanat. ve daha yüksek olduğunda, daha fazla sıvı yükü negatif inotropik ve kronotropik etkilere ve dokularda sıvı birikmesine yol açabileceğinden infüzyon hızı azaltılmalıdır.

Adrenal yetmezlik, vasküler distoni ve beta uyarıcıların etkisiz olması durumunda, ameliyat günü ve ameliyattan sonraki günlerde adrenal hormonların kullanılması endikedir. Kan basıncını uzun süre yeterli seviyede tutabildiğimiz için en iyi sonuçları Celeston kullanırken elde ettik.

Acil cerrahiye hazırlık süresi son derece sınırlı olmasına rağmen (1-2 saat), asıl koşulu şok ve derin metabolik bozuklukların ortadan kaldırılmasıdır. Sistolik kan basıncı seviyesi 80-85 mm Hg'nin üzerindeyse yoğun anti-şok tedavisinin arka planına karşı cerrahi müdahale mümkün olur. Sanat. veya (daha iyisi) 100 mmHg'ye ulaştı. Art., Nabız hızı dakikada 100'e düştü, cilt normal bir renk kazandı. Ancak bu gösterge kriterler mutlak olamaz ve acil ameliyat kararına ilişkin tüm sorulara cevap veremez. Hastayı intraoperatif ölüm riskine maruz bırakmaktansa acil ameliyatı 1-2 saat geciktirmek daha iyidir.

2. Çalışma süresi

Ameliyat sırasında birçok neden su ve elektrolit dengesinin bozulmasına neden olur.

Kan kaybı . Akut sıvı eksikliğinin kaynağı olarak kan kaybı büyük önem taşır. Ameliyat sırasında kan kaybı çok az veya çok olabilir; kanama olasılığını ameliyattan önce belirlemek zordur. Ani kan kaybı ameliyatı zorlaştırabilir. Özellikle devam eden kanamalarda hacmi her zaman yeterince net değildir. Bu durumda zaman belirleyici bir faktördür. Anestezist, çoğu zaman doğru bir teşhis koyamasa da, yine de homeostazisteki değişimlerin nedenini belirleyen kendi konseptini oluşturmak zorundadır. Masif intravasküler eksikliğin neden olduğu hemodinamik dengesizliği olan hastalarda hızlı kolloid ve kan transfüzyonu gerekir.

Böbreklerden sıvı kaybı. Bu kayıplar saatte 50 ml olması gereken diürez hızına göre belirlenir. Oligüri ve anüri ile diürezin uyarılması gereklidir.

3. Operasyon döneminde infüzyon tedavisi

Minimal kan kaybı ve sıvı kaybı olan operasyonlar (oftalmolojik operasyonlar, mikrocerrahi, deri tümörünün alınması vb.) için idame infüzyon tedavisi 2 ml/kg vücut ağırlığı/saattir.

Replasman infüzyon tedavisi (tonsillektomi vb. gibi komplike olmayan operasyonlar) – 4 ml/kg/saat.

Orta dereceli cerrahi travma için infüzyon tedavisi (laparotomi, apendektomi, fıtık onarımı, torakotomi) – 6 ml/kg/saat.

Önemli cerrahi travma için infüzyon tedavisi (mide rezeksiyonu, bağırsak rezeksiyonu, radikal mastektomi vb.) – 8 ml/kg/saat.

Su metabolizmasının durumunun intraoperatif değerlendirilmesi sadece cerrahi sorunları değil aynı zamanda önceki değişiklikleri ve devam eden tedaviyi de etkiler. Bir dizi patofizyolojik bozukluk, sıvı ortam hacminde eksikliğe yol açar: gastrointestinal sistemden patolojik kayıplar, plevral ve abdominal boşluklarda drenaj, travma ve yanıklar, diüretik tedavisi, ateş ve terleme, obezite, diyabetik ketoasidoz, alkolizm, hiperkalemi. . Aşırı sıvı hacmi, konjestif kalp yetmezliği, akut ve kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu ve hormonal antidiüretik değişikliklerin karakteristiğidir. Bu dengesizlikler doğrudan birincil cerrahi sorunla ilgili olmasa da düzeltilmesi gerekir.

4. İntraoperatif infüzyon tedavisinin komplikasyonları

İntraoperatif kan transfüzyonunun hacmi nasıl sınırlanır? Kan ve bileşenlerinin transfüzyonu ile ilgili bilinen birçok olumsuz yön vardır. Her şeyden önce bu, bağışıklık kazanma riski, viral enfeksiyonların bulaşma olasılığı ve uzun süreli bağışıklık baskılayıcı durumdur. Ameliyat sırasında kan transfüzyonları yalnızca kesin endikasyonlara göre yapılmalıdır. Kan hacminin %20'sine kadar kan kaybı kolloid ve kristalloid solüsyonlar yardımıyla telafi edilmelidir.

Donör kanının kullanımı ameliyat öncesi otolog kanın toplanmasıyla azaltılabilir. Hastadan 4 hafta boyunca 600-1000 ml'ye kadar kan alınabilmekte ve bu kan daha sonra ameliyat sırasında kullanılmaktadır. Kan örneklemesinin bir sonucu olarak eritropoez aktive edilir ve HbO2 ayrışma eğrisi sağa kayar, bu da dokulara oksijen tedarikini iyileştirir. Bu yöntem bağışıklık sistemi açısından yeterince araştırılmamıştır.

Normovolemik veya hipervolemik hemodilüsyon yöntemleri kullanılarak intraoperatif kan transfüzyonunun hacmini azaltmak veya hatta kullanımından vazgeçmek mümkündür.

Normovolemik hemodilüsyon, ameliyattan hemen önce hacminin plazma veya plazma ikame edici solüsyonlarla eşzamanlı olarak değiştirilmesiyle kan alınmasını içerir.

Aynı amaçla hipervolemik hemodilüsyon dışında yukarıda belirtilen diğer tekniklere ek olarak operasyon sırasında küçük dozlarda perftoran kullanılır.

5. Ameliyat sonrası dönem

Klinik olarak stabil hastalarda postoperatif dönemde önemli bir kan eksikliği görülebilir. Yaşamsal semptomların genel tanımı intraoperatif defisitlerle zayıf bir korelasyon göstermektedir. Bu değişiklikler, beklenmedik bir açık ortaya çıkana kadar telafi edilmiş olarak kalabilir. Rutin klinik değerlendirme genellikle hemodinamik durumu tahmin etmede yetersizdir. Bu nedenle, fonksiyonel izlemenin bir unsuru olarak kardiyovasküler izleme, klinik anesteziyoloji ve resüsitasyonun ayrılmaz bir parçasıdır. Sıvı tedavisinden sonra CO, CVP ve hatta kama basıncındaki değişikliklerin belirlenmesi kan hacmi durumunu izlemek için önemlidir. Pulmoner arter de dahil olmak üzere arterlerin kateterizasyonundan elde edilen faydalar şüphesizdir, ancak invazif izleme kullanmanın tehlikeleri de açıktır. Geleceğin invaziv olmayan izlemenin elinde olduğuna inanılıyor.

Orta derecede dehidrasyon 70 kg vücut ağırlığına sahip bir kişide 3-4 litre sıvı eksikliğini temsil eder. Belirtileri: taşikardi, olası ortostatik çöküş, kuru mukoza, susuzluk, oligüri. Şiddetli dehidrasyon büyük bir eksiklik sonucu ortaya çıkar. Semptomlar: sersemlik, hipotansiyon, batık gözbebekleri, hipotermi, oligüri. Terapi kısa sürede gerçekleştirilemez ve 2-3 gün sürer.

Hacmin önemli bir göstergesi, özellikle kan hacmiyle ilişkiliyse, plazma sodyum konsantrasyonunun belirlenmesidir. Bu nedenle vücuttaki normal sıvı dağılımı, normal BCC, normal plazma sodyum konsantrasyonu (135-147 mmol/l) ve yeterli diürez ile karakterize edilir.

Hipovolemik hipernatremi serbest su eksikliğini gösterir ve sodyum içeren bileşiklerin tamamen hariç tutulmasıyla glikoz çözeltilerinin (su donörleri) uygulanmasını gerektirir.

Hipervolemik hipernatremi vücudun tuzlu solüsyonlarla aşırı yüklendiğini gösterir. Diüretikler ve glukoz solüsyonlarının yavaş infüzyonu gereklidir.

Hipovolemik hiponatremi – Bu eş zamanlı sodyum ve su kaybıdır. Sodyum ve klor içeren elektrolit infüzyon çözeltileri endikedir.

Hipervolemik normonatremi – izotonik hacimde artış. Terapi hipervoleminin derecesine bağlıdır. Her durumda tedavi iyonogram kontrolü altında gerçekleştirilir.

Ht seviyesi sıvı dağılımının yeterliliğinin bir göstergesi olarak kullanılabilir. Akut kan kaybı sırasında intravasküler hacim düşük olduğunda normal veya yüksek Ht düzeyleri ortaya çıkabilir. Düşük CVP ile birlikte azalan Ht seviyesi, yetersiz kırmızı kan hücresi kütlesi ile birlikte intravasküler hacmin azaldığını gösterir. Buna uygun olarak, normal veya yüksek santral venöz basınç ve poliüri ile birlikte düşük bir Ht seviyesi, kristaloidlerin veya plazma genişleticilerin uygulanmasından kaynaklanan aşırı hacmi gösterir. Değişikliklerin daha doğru yorumlanması, dolaşımdaki plazma hacminin, küresel hacmin yanı sıra hemodinamik ve diürezin belirlenmesiyle mümkündür.

Tablo 1. Prerenal bozukluklar ve tübüler nekroz (Randall)

Göstergeler	Böbrek öncesi bozukluk
Göstergeler	hipovolemi	miyokardiyal depresyon	tübüler nekroz
İdrar yoğunluğu	> 1020	> 1020	1010 veya< 1010
İdrar sodyum düzeyi	< 30 ммоль/л	> 30 mmol/l	> 50 mmol/l
İdrar osmolalitesi	> 350 mOsm/kg	> 350 mOsm/kg	< 350 мосм/л
İdrar/plazma/kreatinin	>40	>40	< 20
İdrar/plazma/üre	> 8	> 8	< 8
Egzersiz sırasında diürez	++	+-	0
Vücut ağırlığı	Azaltılmış	Tanıtıldı	Tanıtıldı
CVP ve DZLK	Sırası düşürüldü	Tanıtıldı	Tanıtıldı

Tespit edilen ihlallere uygun olarak terapötik önlemler alınmaktadır.

Dengeli elektrolit solüsyonları gerçek veya göreceli kayıpların yerini alır ve temel tedavi için endike değildir. Üçüncü aköz boşlukta tutulan sıvı da dahil olmak üzere fazla sıvı, ameliyattan 2-3 gün sonra yeniden mobilize edilmelidir. Kalbi, akciğerleri ve böbrekleri normal çalışan hastalarda telafi, fazla sıvının bağımsız olarak uzaklaştırılmasına yol açar. Kalp, akciğer veya böbrek yetmezliği olan hastalarda, sıklıkla görülen sol ventrikül yetmezliğinin akut akciğer ödemi gelişmesini önlemek için ilaç tedavisi gereklidir.

Ameliyat sonrası metabolizmanın özellikleri. Ameliyat sonrası dönemde hastaların yönetimine yönelik taktiklerin seçiminde dikkate alınması gereken metabolik değişiklikler önemlidir. Operasyonel stresin bir sonucu olarak bazı metabolik süreçlerin yoğunluğu ve yönü değişir (Tablo 2).

Tablo 2. Ameliyat sonrası dönemdeki metabolik değişiklikler

Metabolik değişiklikler	Ameliyattan sonraki gün
Adrenerjik kortikoid fazı	1–3
Artmış protein yıkımı, hipoalbüminemi, azotüri	1–5
Su tutma	1–3
Oligurya	1–2
Sodyum tutma	3–5
İdrarla potasyum atılımının artması	2–3
İdrarda artan magnezyum atılımı	2–5
Azalan glikoz toleransı	1–4
Hiperketonemi	1–4

Edebiyat

1. “Acil Tıbbi Bakım”, ed. J.E. Tintinally, R. Kroma, E. Ruiz, İngilizceden Çeviri: Dr. med. Bilimler V.I. Kandrora, MD M.V. Neverova, Dr. med. Bilimler A.V. Suchkova, Ph.D. AV. Nizovoy, Yu.L. Amchenkova; tarafından düzenlendi Tıp Bilimleri Doktoru V.T. Ivashkina, Tıp Bilimleri Doktoru P.G. Bryusova; Moskova "Tıp" 2001

2. Yoğun terapi. Canlandırma. İlk yardım : Ders Kitabı / Ed. V.D. Malysheva. – M.: Tıp. – 2000. – 464 s.: hasta. – Ders Kitabı yaktı. Lisansüstü eğitim sistemindeki öğrenciler için. – ISBN 5–225–04560-Х

Rusya Federasyonu Eğitim Bakanlığı Penza Devlet Üniversitesi Tıp Enstitüsü Cerrahi Anabilim Dalı Konuyla ilgili özet: “CERRAHİ KLİNİKTE İNFÜZYON TERAPİSİ”

A.V.Butrov, A.Yu.Borisov

RUDN Üniversitesi, 64 No'lu Şehir Klinik Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimatoloji Bölümü,

Moskova

Ağır yaralanmalar karın ve göğüs boşluklarına yönelik operasyonlar, travmatoloji ve ortopedi operasyonları kaçınılmazdır

kan kaybı eşlik eder. Akut kan kaybı sendromunun gelişiminin patogenezinde üç ana faktörü ayırt etmek gelenekseldir:

dolaşımdaki kan hacminde azalma (CBV, stabil hemodinamiği korumak için kritik bir faktördür ve

vücuttaki oksijen taşıma sistemleri), damar tonusunda değişiklikler ve kalp performansında azalma. Yanıt olarak

Hastanın vücudundaki akut kan kaybı, bir dizi tepki telafi edici-koruyucu reaksiyon geliştirir.

evrensel karakter. Akut kan kaybı adrenal bezlerden katekolaminlerin salınmasına yol açarak spazma neden olur

periferik damarlar ve buna bağlı olarak, ortaya çıkan sonucu kısmen telafi eden vasküler yatağın hacminde bir azalma

BCC eksikliği. Kan dolaşımının merkezileştirilmesi, hayati organlarda kan akışını geçici olarak korumanıza olanak tanır ve

Kritik durumlarda yaşam desteği sağlayın. Ancak daha sonra bu telafi edici mekanizma olabilir

akut kan kaybının ciddi komplikasyonlarının gelişmesine neden olur. Periferik vazospazm ciddi rahatsızlıklara neden olur

kan dolaşımı mikro damar sistemi; bu da hipoksemi ve hipoksi oluşumuna yol açar,

az oksitlenmiş metabolik ürünlerin birikmesi ve en şiddetli belirtilere neden olan asidoz gelişimi

hemorajik şok.

Akut kan kaybı, öncelikle hedeflenen yoğun tedavinin ana endikasyonu olmaya devam etmektedir.

sistemik hemodinamiklerin restorasyonu. Ciddi homeostaz bozukluklarının gelişiminde BCC'deki azalmanın patogenetik rolü

Volemik bozuklukların zamanında ve yeterli şekilde düzeltilmesinin, hastaların tedavi sonuçları üzerindeki önemini önceden belirler.

akut masif kan kaybı. Bu bağlamda infüzyon-transfüzyon tedavisi öncü bir rol oynamaktadır.

Hemodinamik taleplere uygun bcc'nin restorasyonu ve bakımı, kanın reolojik özelliklerinin normalleştirilmesi ve

su ve elektrolit dengesi. Ancak infüzyon-transfüzyon tedavisinin etkinliği büyük ölçüde şunlara bağlıdır:

programının amaca yönelik gerekçesi, infüzyon çözümlerinin özellikleri, bunların farmakolojik özellikler Ve

farmakokinetik. Birincil görev, kanın hacmini ve ardından kalitesini normalleştirmektir. Bu yüzden

İnfüze edilen solüsyonlar öncelikle kan hacmini arttırmalı ve daha sonra kan fonksiyonlarını (taşıma, taşıma) eski haline getirmelidir.

tamponlama, bağışıklık. Olumsuz koşullar nedeniyle transfüzyolojik konseptteki değişiklikler nedeniyle

epidemiyolojik durum, alıcıların kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlara yakalanma riskinin artması

hastalıklar, ciddi transfüzyon sonrası komplikasyon gelişme riski, modern taktikler infüzyon

Transfüzyon tedavisi, plazma replasman ajanlarının yaygın ve birincil kullanımını içerir.

otohemotransfüzyonlar ve hematopoez uyarıcılarının yanı sıra transfüzyonlara mükemmel bir alternatif olduklarını kanıtladılar

allojeneik kan ve bileşenleri.

Tüm plazma replasman ilaçları iki büyük gruba ayrılabilir: kolloid ve kristaloid (salin)

çözümler.

Kolloidal ve kristaloid çözeltilerin pozitif ve negatif özellikleri vardır ve bunların kombinasyonu gereklidir.

Her özel durum için en uygun şekilde seçilen uygulama.

Kristaloid çözeltilerin çeşitli türleri vardır: hipotonik (%5 glikoz çözeltisi), izotonik (%0,9 çözelti)

sodyum klorür, Ringer çözeltisi) ve hipertonik (%7,5 sodyum klorür çözeltisi).

Kristalloid solüsyonların ana avantajları düşük reaktojenite, böbrek fonksiyonu üzerinde herhangi bir etkisinin olmaması ve

bağışıklık sistemi hemostatik sistem üzerinde önemli bir etkinin olmamasının yanı sıra. Kristalloid çözeltiler, özellikle

dengeli tuz çözeltileri (Ringer çözeltisi, Hartmann çözeltisi, mafusol) elektrolit dengesini düzeltir. Ana

kristalloidlerin dezavantajı, damar yatağından hücreler arası boşluğa hızla yeniden dağıtılmalarıdır: %75-80

Uygulanan ilacın miktarı infüzyondan 1-2 saat sonra interstisyumda görülür. Bu kadar kısa olduğundan

İzole olarak kullanıldığında kan hacmini korumak için volemik etki tuzlu solüsyonlar giriş gerekli

hipervolemi riski ve ödem sendromu gelişimi ile dolu geniş miktarda solüsyon.

Kolloidal plazma replasman solüsyonları doğal (kan bileşenleri) olarak ikiye ayrılır;

taze dondurulmuş plazma (FFP) ve albümin ve sentetik kolloidler.

Doğal koloidal çözümler

FFP en yaygın kullanılan ilaçtır. Kırmızı kan hücrelerinden hızla ayrılan plazmadır.

dondurulmuş. FFP'de pıhtılaşma faktörleri I, II, V, VII, VIII ve IX korunur.

Hemostatik sistem üzerindeki etkisi açısından TFP optimal bir transfüzyon ortamıdır. Ancak bir takım özellikler

kullanımını önemli ölçüde sınırlandırmaktadır. Her şeyden önce bu yüksek risk viral enfeksiyonların bulaşması. Ayrıca,

donör plazması lökoaglütinasyon gelişiminde güçlü bir faktör olan antikorları ve lökositleri içerir ve

sistemik inflamatuar yanıt. Bu, başta kan damarları olmak üzere endotelde genel hasara yol açar.

pulmoner dolaşım.

Artık genel olarak TDP'nin transfüzyonu kabul edilmektedir. klinik uygulama sadece amaç için gerçekleştirilen

kan pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği ile ilişkili hemostatik bozuklukların önlenmesi veya restorasyonu.

Albümin mol içeren bir proteindir. 69 kDa ağırlığında, karaciğerde sentezlenir. Tıp endüstrisi %5, 10 ve 20 oranında üretim yapıyor

albümin çözümleri. %5'lik albümin solüsyonu izoonkotik, %10 ve %20'si ise hiperonkotiktir.

Yapılan birçok klinik çalışma albüminin olmadığı sonucuna varmıştır.

Kan kaybı sırasında hacim değişimi için optimal kolloid kritik koşullar Artmış ile karakterize edilen

albüminin damar yatağını çok daha hızlı terk etmesi sonucu kılcal geçirgenlik artar,

ekstravasküler sektörde onkotik basınç. İkincisi, akciğer ödemi de dahil olmak üzere ödemlere yol açar. Kanıt var

albümin transfüzyonuna negatif inotropik etki eşlik eder. Genel olarak albümin transfüzyonu endikasyonları

bugün yalnızca şiddetli hipoalbüminemiyi düzeltme ihtiyacına indirgenebilir.

Ek olarak albümin ve TDP'nin kullanımı, çok daha büyük veya daha yüksek olan yüksek maliyetleri nedeniyle sınırlıdır.

modern sentetik kolloidal plazma ikamelerinin maliyeti.

Sentetik kolloidal plazma replasman ilaçları

Jelatin türevleri (jelatinol, gelofusin); dekstranlar - bir mol ile orta moleküler ağırlık. 60-70 kDa ağırlığında (poliglucin),

mol ile düşük molekül ağırlığı. 40 kDa ağırlığında (reopolyglucin, rheomacrodex); hidroksietil nişasta türevleri

(HES) - mol ile yüksek moleküler ağırlık. 450 kDa ağırlığında (stabizol HES %6); mol ile orta molekül ağırlığı. yaklaşık 200 kDa ağırlığında

(refortan HES %6 ve %10, HAES-steril, infukol); mol ile orta molekül ağırlığı. 130 kDa (hacimsel) ağırlığındadır.

Jelatin, kollajenden izole edilmiş, denatüre bir proteindir. Jelatinin büyük kısmı böbrekler tarafından atılır, küçük bir kısmı ise

lob peptidazlar tarafından parçalanır veya bağırsaklardan çıkarılır. İntravenöz uygulama jelatin çözeltisi şunlara yol açar:

diürezi artırır, ancak tekrarlanan uygulamalarda bile böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olmaz. Plazma değiştirme maddeleri

jelatin bazlı hemostaz sistemi üzerinde nispeten zayıf bir etkiye sahiptir; sınırlı bir süreye sahip olmak

moleküler ağırlıklarından dolayı hacimsel etki. Bu gruptan en çok ilgi duyulan ilaç

"Gelofusin" - çözelti içinde% 4 jelatin çözeltisi (modifiye sıvı jelatin) sodyum klorür. Bu

Ortalama mol değerine sahip, yaklaşık 9 saatlik yarı ömre sahip plazma değiştirme çözeltisi. kütle 30 kDa, koloidal

ozmotik basınç (OP) 33,3 mm Hg. Sanat. ve ozmolarite 274 mOsm/L. Gelofusin'in hemodinami üzerinde faydalı bir etkisi vardır ve

Genel olarak oksijen taşıma fonksiyonu. Klinik çalışmalara dayanan deneyim, gelofusinin etkili olduğunu doğrulamaktadır.

Şu anda kullanılan diğer yapay jelatin bazlı kolloidlerle karşılaştırıldığında avantajlara sahiptir.

Molekül ağırlığı ideale yakındır ve polidispersite indeksi kan plazma proteinininkine yakındır. Gelofusin değil

İnfüzyon hacimleri günde 4 litreyi aşsa bile kan pıhtılaşması üzerinde önemli etkileri vardır.

Dekstran suda çözünebilen yüksek moleküllü bir polisakkarittir. Dekstran bazlı plazma replasman ajanları ikiye ayrılır

iki ana grup: düşük molekül ağırlıklı dekstranlar ve orta molekül ağırlıklı dekstranlar. Orta moleküler dekstranlar

4-6 saat süren %130'a kadar hacimsel bir etkiye neden olur. Düşük moleküler dekstranlar hacimsel bir etkiye neden olur.

3-4 saat boyunca %175'e kadar. Pratik kullanım dekstran bazlı ilaçların olduğunu gösterdi

önemli olumsuz etki hemostaz sistemi üzerinde ve bu etkinin derecesi doğru orantılıdır

moleküler ağırlık ve alınan dekstran dozu. Bu, dekstranın "sarma" etkisine sahip olmasıyla açıklanmaktadır.

trombositlerin yapışkan özelliklerini bloke eder ve pıhtılaşma faktörlerinin fonksiyonel aktivitesini azaltır. Aynı zamanda

Faktör II, V ve VIII'in aktivitesi azalır. Sınırlı diürez ve dekstran fraksiyonunun böbrekler tarafından bir mol ile hızlı atılımı.

40 kDa ağırlığı idrar viskozitesinde önemli bir artışa neden olur ve bunun sonucunda keskin düşüş glomerüler

anüriye kadar filtrasyon (“dekstran böbrek”). Sıklıkla gözlemlenen anafilaktik reaksiyonlar sonuç olarak ortaya çıkmak

neredeyse tüm insanların vücutlarında bakteriyel polisakkaritlere karşı antikorların bulunduğu gerçeği. Bu antikorlar etkileşime girer

dekstranlar uygulanır ve kompleman sistemi aktive edilir, bu da vazoaktif salınımına yol açar

arabulucular.

Geçtiğimiz on yılda, dünyanın birçok ülkesinde HES'e dayalı kolloidal plazma replasman ajanları sınıfı haline geldi.

Dekstran ve jelatin bazlı plazma replasman ajanlarını arka plana iterek lider konumdayız.

HES bazlı plazma replasman ajanları, hemorajik hastaların tedavi aşamalarında yoğun olarak kullanılmaktadır.

travmatik, septik ve yanık şokları belirgin bir kan hacmi açığı olduğunda, kalpte bir azalma

Oksijen taşınmasının serbest bırakılması ve bozulması. HES bazlı infüzyon çözümlerinin üretiminin hammaddesi

mısır veya patates nişastası. HES elde etme şeması, doğal nişastanın belirtilen oranda kısmi hidrolizini içerir.

fiziksel ve kimyasal özellikler HES'e dayalı ilaçlar şunlardır: moleküler ağırlık, moleküler ikame, derece

ikameler. Moleküler ikame miktarı HES'in dolaşım süresini yansıtan ana göstergedir.

damar yatağı. İkame derecesi 0,7 olan bir ilacın yarı ömrü, ikame derecesi ile yaklaşık 2 gündür.

0,6-10 saat ve 0,4-0,55'lik bir ikame derecesi ile - daha da az. Çeşitli HES çözümlerinin moleküler ağırlığı sunulmaktadır

mol içeren ilaçlar. 130 kDa'dan (hacimsel) 450 kDa'ya (stabizol) kadar ağırlıktadır. Molekül ağırlığı ve moleküler ağırlığı ne kadar düşük olursa

ikame daha az zamanİlacın plazmada dolaşımı. Seçim yaparken bu durum dikkate alınmalıdır.

Hedefe yönelik infüzyon tedavisi için spesifik bir HES bazlı ilaç. Uzun sürmesinin sebeplerinden biri

HES'in vasküler yataktaki gecikmesinin, amilaz ile bir kompleks oluşturma kabiliyeti olduğu kabul edilir ve bunun sonucunda ortaya çıkar.

daha yüksek bağıl molekül ağırlığına sahip bir bileşik. HES solüsyonlarının ozmolaritesinin normal olması tipiktir.

ortalama 300-309 mOsm/l olup, %10 ve %6 nişasta çözeltileri için KOİ değerleri 68 ve 36 mm Hg’dir. Sanat. buna göre genel olarak

BCC eksikliğini telafi etmek için bu çözümleri daha tercih edilebilir hale getiriyor.

İÇİNDE son zamanlarda Düşük hacimli canlandırma olarak adlandırılan bir grup ilaç büyük ilgi görüyor. Bu

kombinasyon ilaçları%7,5 hipertonik sodyum klorür çözeltisi ve koloidal preparatlara dayalı -

hidroksietil nişasta veya dekstran. Tek bir intravenöz bolus enjeksiyonu ile hipertonik çözüm sodyum

klorür, interstisyel sıvıyı vasküler yatağa taşıyarak BCC'yi artırır. Anında volemik

etki (en az %300) 30-60 dakikadan fazla sürmez, orijinalin 1/5'ine düşer. Kolloidlerin tanıtılması

hipertonik sodyum klorür çözeltisi volemik etkinin süresini uzatır.

Şu anda, çeşitli plazma ikame çözümlerinin etkisinin incelenmesine oldukça fazla önem verilmektedir.

hemodinamik, volemik bozuklukların telafisi, infüzyon sırasında hemostatik sistemin göstergeleri

çeşitli kritik durumlarda akut hipovoleminin düzeltilmesi.

Klinik çalışma Kolloidal plazma replasman çözümlerinin etkinliğini değerlendirmek için gerçekleştirilen

Şiddetli kombine hipovolemi mağdurlarında akut hipovolemi sendromunun düzeltilmesinde dekstran ve hidroksietil nişastaya dayalı

travma eşlik etti travmatik şok, gösterdi yüksek verimlilik uygulamalar

dekstran poliglusin ile karşılaştırıldığında HES bazlı plazma genişleticiler.

Tüm kurbanlarda hemodinamik, hacimsel ve hemokonsantrasyon parametrelerinin stabilizasyonuna rağmen

Cerrahi bakım ve yoğun bakımın ilk günü tek yönlüydü ve kritik değildi

Karakter olarak, çalışılan gruplarda yeterli seviyeye ulaşmanın “bedeli” farklıydı. Poliglucin kullanırken

SMP infüzyonlarının ve kan transfüzyonlarının hacmi ve zamanlaması, %6 ve %10'luk kolloidal solüsyonların kullanımına göre 1,5-2 kat daha fazlaydı

İnfüzyon-transfüzyon tedavisinin komplikasyon riskini önemli ölçüde artıran ve malzeme maliyetlerini artıran refortan

maliyet. Bunun nedeni araştırma sırasında ortaya çıkan bulgulardır. olumlu özellikler HES doku perfüzyonunu iyileştirir,

dokular tarafından oksijen dağıtımını ve tüketimini arttırmak, kalıcı bir volemik etki sağlamak (volemik etki)

Refortana %6 %100, Refortana %10 %140; hacimsel etkinin süresi sırasıyla 3-4 ve 5-6 saattir; KOD

28 mmHg Sanat.; Refortan'ın günlük dozu %6 - 33 ml/kg, Refortan %10 - 20 ml/kg). Bütün bunlar yalnızca güvenliği artırmakla kalmıyor

HES çözümleri de dahil olmak üzere infüzyon tedavisi, aynı zamanda yüksek hacimli satış olanaklarını da genişletiyor

uygulama hızı, özellikle aşağıdakiler için endikedir: acil durum koşulları ve içinde aşırı koşullar(A.E. Şestopalov,

V.G.Pasko).

Kalça protezi ameliyatı sırasında intraoperatif kan kaybını düzeltirken,

aşağıdaki veriler: başlangıçtan sonra tüm hastalarda omurga anestezisi kardiyak indekste (CI) %13 oranında azalma oldu,

genel çevresel direnç(OPSS) başlangıç değerlerine göre %33, vuruş hacmi (SV) ise %20,6 oranında arttı. Maksimum

En büyük kan kaybının olduğu dönemde SI ve SV'de bir azalma ve OPSS'de bir artış kaydedildi. İnfüzyona başladıktan sonra

hastalarda "Polyglyukin" ilacı, otolog kan veya donör kanı bileşenleri kullanılarak transfüzyon tedavisi

CI'de ortalama %20 artış, OPSS'de %28,6 azalma, SV'de %51,4 artış görüldü.

HES solüsyonlarının infüzyonu gerçekleştirildiğinde orijinaline göre CI'de %23,7 artış, OPSS'de %23,9 azalma, SV'de %67,3 oranında azalma oldu

miktarlar İnfüzyon tedavisinden 3 saat sonra zamanla CI ve SV'de hafif bir azalma gözlendi ancak bu göstergeler

orijinal rakamların üzerinde kaldı. Dekstranlarla infüzyon tedavisinden 6 saat sonra CI başlangıç değerlerinden düşüktü

%6,2, OPSS - %15,5, SV - %8,4 ve HES bazlı ilaçlar kullanıldığında hemodinamik parametreler biraz

orijinal verileri aştı.

BCC en fazla kan kaybının olduğu anda azalmış ve ilk günün sonunda hemen hemen aynı oranda stabil hale gelmiştir.

HES infüzyonu yapılan hastalar; BCC'nin dekstranlar ve kan bileşenlerinin infüzyonunun arka planına karşı stabilizasyonu bir miktar

yavaşladı; üçüncü günde banttaki BCC'nin normalleştiği kaydedildi fizyolojik değerlerçözüm alan hastalarda

HES, poliglusin ve kan bileşenleri alan hastalarda üçüncü günde BCC açığının devam ettiği görüldü.

Hemokoagülograma göre, infüzyon tedavisinden bir gün sonra tüm hastalar,

hipoagülasyon ve dektrans ve kan bileşenleri alan hastalarda değişiklikler en büyüktü. Not edildi

Başlangıç zamanına denk gelen en büyük kan kaybı sırasında Hb, Ht ve kırmızı kan hücrelerinin sayısında azalma

kolloidal ilaçların infüzyonu ve kontrollü hemodilüsyonun ve kan kaybının bir sonucuydu. İlkinin sonunda

Ertesi gün tüm hastalarda kırmızı kan sayımlarında hemen hemen aynı düzeyde stabilizasyon gözlendi. Ancak üçüncü sırada

Poliglusin ve kan bileşenleri alan hastalarda gün sayısı, hemoglobin içeriği, hematokrit ve miktarı

Karın cerrahisinde infüzyon tedavisi. Cerrahi klinikte infüzyon tedavisi

3. Operasyon döneminde infüzyon tedavisi

5. Ameliyat sonrası dönem

Ameliyat sonrası sıvı tedavisiyle ilgili önemli noktalar

3. Operasyon döneminde infüzyon tedavisi

5. Ameliyat sonrası dönem

Ameliyattan sonraki gün