Algorytm opieki w nagłych przypadkach w kryzysie miastenicznym. Współczesne problemy nauki i edukacji

List informacyjny

LECZENIE Ostrych schorzeń w miastenii

W niektórych okresach miastenii mogą wystąpić nagłe zaburzenia funkcji życiowych, zwane „kryzysami”. Stany te obserwuje się u 10-15% pacjentów z miastenią. Występują kryzysy miasteniczne i cholinergiczne. Istniejące trudności diagnostyczne w ich różnicowaniu wynikają z faktu, że najczęściej rozwijają się one równolegle w postaci kryzysu mieszanego. Pomimo podobieństwa obrazu klinicznego przełomów miastenicznych i cholinergicznych, patogenetyczne mechanizmy ich rozwoju są różne, w związku z czym leczenie tych stanów wymaga innego podejścia.

Kryteria różnicowania przełomów w miastenii

Różnicowanie przełomów w miastenii polega na ocenie skuteczności testu z wprowadzeniem odpowiedniej dawki Kalimina-forte lub proserina.

Na kryzys miasteniczny wynik testu jest pozytywny i według naszych danych całkowite wyrównanie wady narządu ruchu obserwuje się u 12%, a niepełne u 88% pacjentów.

W czasie przełomu cholinergicznego wynik testu jest negatywny, jednak u 13% chorych można zaobserwować częściową kompensację. Najczęściej (w 80% przypadków) obserwuje się częściową kompensację przy mieszanym charakterze kryzysu, a w 20% przypadków obserwuje się niepełną kompensację.

    Kryzys miasteniczny

    Kryzys miasteniczny jest nagle rozwiniętym stanem krytycznym u pacjentów z miastenią, który wskazuje nie tylko na ilościową, ale także jakościową zmianę charakteru procesu. Patogeneza kryzysu wiąże się nie tylko ze zmniejszeniem gęstości receptorów cholinergicznych błony postsynaptycznej w wyniku ich zniszczenia za pośrednictwem dopełniacza, ale także ze zmianą stan funkcjonalny pozostałe receptory i kanały jonowe.

    Pojawiają się ciężkie uogólnione kryzysy miasteniczne różnym stopniu depresja przytomności, ciężkie zaburzenia opuszkowe, narastająca niewydolność oddechowa, ciężkie osłabienie mięśnie szkieletowe. Zaburzenia oddychania postępują stopniowo w ciągu godzin, czasem minut. Początkowo oddychanie staje się częste, płytkie, z włączeniem mięśni pomocniczych, następnie - rzadkie, przerywane. Następnie rozwija się zjawisko niedotlenienia z przekrwieniem twarzy, a następnie sinicą. Pojawia się niepokój i podekscytowanie. Rozwija się niepokój ruchowy, następnie całkowite ustanie oddychania, dezorientacja i utrata przytomności. Upośledzona aktywność układu krążenia w momencie kryzysu wyraża się wzrostem częstości akcji serca do 150-180 na minutę i wzrostem ciśnienia krwi do 200 mmHg. rt. Sztuka. Następnie ciśnienie maleje, puls początkowo staje się napięty, następnie arytmiczny, rzadki, nitkowaty. Nasilają się objawy autonomiczne – ślinienie, pocenie się. Z ekstremalną surowością utrata przytomności towarzyszy mimowolne oddawanie moczu i defekacja. W ciężkich uogólnionych kryzysach miastenicznych rozwija się encefalopatia niedotlenieniowa wraz z pojawieniem się niestabilnych objawów piramidowych (symetryczny wzrost odruchów ścięgnistych, pojawienie się patologicznych objawów stopy). Z naszych obserwacji wynika, że ​​objawy piramidowe utrzymują się długo po ustąpieniu kryzysu.

    Kryzys cholinergiczny

    Kryzys cholinergiczny to stan o szczególnym mechanizmie rozwoju, spowodowany nadmierną aktywacją receptorów cholinergicznych nikotynowych i muskarynowych na skutek przedawkowania leków antycholinesterazy. W przypadku tego typu kryzysu, wraz z rozwojem uogólnionego osłabienia mięśni, powstaje cały zespół ubocznych skutków cholinergicznych. Na podstawie silnika i zaburzenia autonomiczne Podczas kryzysu cholinergicznego dochodzi do hiperpolaryzacji błony postsynaptycznej i odczulania receptorów cholinergicznych, co wiąże się z wyraźną blokadą acetylocholinoesterazy i wynikającym z tego nadmiernym dostarczaniem acetylocholiny do receptorów cholinergicznych błony postsynaptycznej.

    Przełomy cholinergiczne występują dość rzadko (u 3% pacjentów) i rozwijają się wolniej niż przełomy miasteniczne. We wszystkich przypadkach ich występowanie wiąże się z przedawkowaniem leków antycholinesterazy. W ciągu doby lub kilku dni stan pacjenta pogarsza się, narasta osłabienie i zmęczenie, pacjent nie jest w stanie zachować dotychczasowych odstępów pomiędzy dawkami leków antycholinesterazy, poszczególne znaki zatrucie cholinergiczne, wówczas po kolejnym wstrzyknięciu lub dojelitowym podaniu leków antycholinesterazy (w szczytowym momencie ich działania - zwykle po 30-40 minutach) rozwija się obraz kryzysu symulującego zaburzenia miasteniczne. Trudność w diagnostyce różnicowej przełomu cholinergicznego polega na tym, że we wszystkich jego przypadkach występuje uogólnione osłabienie mięśni z zaburzeniami opuszkowymi i oddechowymi, które obserwuje się także w przełomie miastenicznym. W rozpoznaniu pomaga obecność różnych objawów cholinergicznych i oznak przewlekłego zatrucia cholinergicznego, zgodnie z wywiadem medycznym. Rozpoznanie przełomu cholinergicznego opiera się na paradoksalnym spadku siły mięśniowej (bez uprzedniej prowokacji wysiłkiem fizycznym) w odpowiedzi na zwykle stosowaną lub zwiększoną dawkę leków antycholinesterazy.

    Kryzys mieszany

    W praktyce klinicznej najczęściej spotykany jest kryzys mieszany. Trudność w jego rozpoznaniu polega na tym, że łączy w sobie wszystkie opisane powyżej cechy kliniczne przełomów miastenicznych i cholinergicznych. Jest to najcięższy rodzaj zaburzeń życiowych u pacjentów z miastenią. W literaturze kryzys kombinowany nazywany jest „kruchym” ze względu na leżące u jego podstaw przeciwstawne mechanizmy działania. Z jednej strony pacjent musi natychmiast przyjąć leki antycholinesterazowe, z drugiej strony nie toleruje tych leków, a ich stan się pogarsza w trakcie ich przyjmowania. Wnikliwa analiza stanu pacjentów w kryzysie mieszanym wykazała, że ​​u 25% z nich występowały wcześniej przełomy miasteniczne i cholinergiczne. Ponadto u połowy tych pacjentów przełom miał charakter miasteniczny, a u drugiej połowy cholinergiczny.

    Zwiastunami kryzysów mieszanych są opisane powyżej ukryte lub oczywiste objawy przewlekłego zatrucia cholinergicznego. W przebiegu klinicznym przełomów mieszanych wyróżnia się dwie fazy: pierwsza – miasteniczna – objawia się nasileniem zaburzeń opuszkowych i oddechowych, uogólnieniem zaburzeń ruchowych i odpowiednią odpowiedzią na przyjmowanie leków antycholinesterazy; drugi – cholinergiczny – charakteryzuje się klinicznymi objawami przełomu cholinergicznego.

    Osobliwością rozkładu zaburzeń ruchu podczas kryzysu mieszanego jest to, że przy całkowitej niewydolności funkcjonalnej czaszkowo-opuszkowej i mięśnie oddechowe siła mięśni rąk i nóg może być nieznacznie zmniejszona. Ponadto zwraca się uwagę na nierówną odwracalność zaburzeń motorycznych w różnych grupach mięśniowych podczas przyjmowania leków antycholinesterazy. Zatem podawanie kalimina forte czy proseryny może w znaczący sposób zmniejszyć zaburzenia motoryczne lokalizacji tułowia i praktycznie nie mieć wpływu na stan mięśni czaszkowo-opuszkowych i oddechowych. Doświadczenie kliniczne sugeruje, że przełomy cholinergiczne i mieszane rozwijają się u pacjentów z głównie czaszkowo-opuszkową postacią miastenii, u których próg pomiędzy dawką terapeutyczną i toksyczną leków antycholinesterazy jest znacznie obniżony. Diagnostyka różnicowa tych schorzeń opiera się na wnikliwej analizie klinicznej, która pozwala na identyfikację pierwszej fazy przełomu mieszanego oraz ocenie klinicznej i elektrofizjologicznej skuteczności podawania leków antycholinesterazy. To właśnie tego typu kryzysy prowadzą najczęściej fatalny wynik u pacjentów z miastenią.

Leczenie kryzysów

Według współczesnych koncepcji patofizjologiczne mechanizmy rozwoju kryzysów w miastenii są związane z różne opcje zmiany w gęstości i stanie funkcjonalnym receptorów cholinergicznych na skutek ich uszkodzeń autoimmunologicznych. Zgodnie z tym leczenie kryzysów powinno mieć na celu kompensację zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej i korygowanie zaburzeń immunologicznych.

Sztuczna wentylacja płuc (ALV).

Rozwój kryzysów jako pierwszy krok zakłada konieczność zapewnienia odpowiedniego oddychania za pomocą wymuszonego Wentylacja

W każdym konkretny przypadek decyzję o przekazaniu pacjenta do wentylacji mechanicznej podejmuje się na podstawie danych klinicznych (zaburzenie rytmu i głębokości oddechu, sinica, pobudzenie, utrata przytomności, udział mięśni pomocniczych w oddychaniu, zmiany w wielkości źrenic, brak reakcji na bodźce podawanie leków antycholinesterazowych itp.), a także obiektywne wskaźniki odzwierciedlające skład gazowy krwi, nasycenie hemoglobiny tlenem, stan kwasowo-zasadowy (ABS) itp. (RR - ponad 40 na 1 min., VC poniżej 15 ml/kg, PaO2 poniżej 60 mm Hg, PaCO2 powyżej 60 mm Hg, pH około 7,2, HbO2 poniżej 70-80%).

Jednym z problemów jest przystosowanie się pacjenta do respiratora, ponieważ niedopasowanie cykli oddychania pacjenta i respiratora może prowadzić do pogorszenia jego stanu. Zaleca się podjęcie pewnych działań w celu zsynchronizowania spontanicznego oddychania pacjenta z cyklami oddechowymi respiratora lub stłumienia oddechu pacjenta, jeżeli synchronizacja nie jest możliwa:

    1) na tle umiarkowanej hiperwentylacji na poziomie 120-150% dokonuje się indywidualnego doboru parametrów wentylacji: minimalna objętość wdechowa (MVV), objętość oddechowa (TI), RR, optymalne proporcje czasu wdechu i wydechu, prędkość wdechu mieszanina gazów, ciśnienie podczas wdechu i wydechu. Synchronizację uznaje się za osiągniętą, jeśli cykle oddechowe pacjenta i urządzenia całkowicie pokrywają się;

    2) tłumienie działania leku ośrodek oddechowy poprzez dożylne podanie narkotycznych leków przeciwbólowych (morfina itp.), a także podanie hydroksymaślanu sodu (40-50 mg/kg), który rozluźnia mięśnie poprzeczne.

Z własnego doświadczenia i danych dostępnych w literaturze wynika, że ​​czasami wystarczy zastosować wentylację mechaniczną i pozbawienie pacjenta leków antycholinesterazy na 16–24 godziny, aby zahamować przełomy cholinergiczne i mieszane. W związku z tym wentylację mechaniczną można początkowo prowadzić przez rurkę dotchawiczą i dopiero w przypadku przedłużających się problemów z oddychaniem przez 3–4 dni i dłużej wskazana jest tracheostomia ze względu na ryzyko wystąpienia odleżyny tchawicy. W okresie sztucznej wentylacji płuc całkowicie wyklucza się podawanie leków antycholinesterazy, prowadzi się intensywne leczenie chorób współistniejących i leczenie patogenetyczne miastenii. Po 16 - 24 godzinach od rozpoczęcia wentylacji mechanicznej, pod warunkiem, że ustąpią objawy kliniczne przełomów cholinergicznych lub mieszanych, należy wykonać próbę z podaniem Kalimina-Forte lub Proserin. Na pozytywna reakcja W celu podania Kalimina-Forte lub Proserin można przerwać wentylację mechaniczną i po upewnieniu się, że możliwe jest prawidłowe oddychanie, przejść na doustne leki antycholinesterazy. W przypadku braku pozytywnej reakcji na podanie leków antycholinoesterazy należy kontynuować wentylację mechaniczną, powtarzając badanie z podaniem preparatu Kalimina-Forte lub Proserin co 24-36 godzin.

Prowadzenie wentylacji mechanicznej wymaga uważnego monitorowania pracy respiratorów, specjalna opieka dla pacjentów, terminowe zastosowanie środków zapobiegających możliwym powikłaniom. Główne wymagania dotyczące wykonywania wentylacji mechanicznej to:

    1) zapewnienie zdolności przełajowych drogi oddechowe(kontrola położenia rurki intubacyjnej, terminowa aspiracja zawartości drzewa tchawiczo-oskrzelowego, wdychanie środków mukolitycznych, leki przeciwbakteryjne, masaż wibracyjny klatka piersiowa);

    2) okresowe monitorowanie DO, szczytowego ciśnienia wdechowego i wydechowego, MOV, CBS, składu gazów krwi. Szczególne znaczenie ma monitorowanie sterowania za pomocą urządzeń sygnalizujących odchylenia od zadanych parametrów;

    3) regularna rejestracja głównych wskaźników funkcji układu krążenia (ciśnienie krwi, ośrodkowe ciśnienie żylne, rzut serca, całkowity opór obwodowy);

    4) systematyczne monitorowanie równomierności wentylacji płuc (osłuchiwanie, radiografia), w razie potrzeby „nadmuchanie” płuc ręcznie;

    5) regularna rejestracja temperatury ciała, monitorowanie diurezy i bilansu płynów;

    6) w przypadku długotrwałej wentylacji mechanicznej – racjonalne żywienie pozajelitowe lub przez zgłębnik, kontrola czynności jelit, zapobieganie infekcjom dróg moczowych, odleżynom;

    7) profilaktyka powikłań związanych z długotrwałym przebywaniem rurki dotchawiczej lub tracheostomijnej w drogach oddechowych (zapalenie krtani, zapalenie tchawicy i oskrzeli, odleżyny, krwawienia nadżerkowe);

    8) terminowe przejście pacjenta do oddychania spontanicznego z uważną oceną głównych wskaźników wskazujących na adekwatność oddychania spontanicznego (brak sinicy, przyspieszony oddech, tachykardia, zachowanie napięcia mięśniowego, wystarczające DO - co najmniej 300 ml - i MOV, PaO2 więcej niż 80 mm Hg , podczas oddychania mieszaniną zawierającą 50% tlenu, zdolność pacjenta do wytworzenia podciśnienia wdechowego o wartości co najmniej 20 cm wody, całkowite przywrócenie przytomności).

Plazmafereza

Najbardziej skuteczny środek terapeutyczny wraz z rozwojem kryzysów miastenicznych i cholinergicznych przeprowadza się plazmaferezę wymienną. Metoda plazmaferezy polega na pobraniu krwi z żyły łokciowej lub jednej z żył centralnych, a następnie odwirowaniu, oddzieleniu powstałych elementów i zastąpieniu osocza osoczem dawcy lub sztucznym. Zabieg ten prowadzi do szybkiej – czasem w ciągu kilku godzin – poprawy stanu pacjentów. Ponowną ekstrakcję osocza można przeprowadzić w ciągu kilku dni lub co drugi dzień.

Badanie pacjenta powinno obejmować:

    1) ocena stanu funkcji życiowych

    2) pełne kliniczne badanie krwi (w tym liczba płytek krwi, hematokryt)

    3) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh

    4) RV, nosiciel wirusa HIV, antygen australijski;

    5) białko całkowite, frakcje białkowe;

    6) główne wskaźniki krzepnięcia krwi obwodowej i żylnej;

    7) kliniczna analiza moczu.

Premedykację przepisuje się zgodnie ze wskazaniami i obejmuje leki przeciwbólowe i przeciwhistaminowe.

W zależności od wskazań stosuje się plazmaferezę odśrodkową (ręczną lub sprzętową), filtrację (sprzętową), plazmaferezę w połączeniu z sorpcją plazmy.

Operację przeprowadza się na sali operacyjnej lub oddziale intensywnej terapii, wyposażonym i wyposażonym zgodnie z wymogami postępowania z pacjentami w stanie krytycznym, obecnością sprzętu monitorującego i leczniczego, odpowiednimi lekami i mediami infuzyjnymi oraz możliwością wykonania resuscytacja krążeniowo-oddechowa.

W przypadku plazmaferezy dyskretnej pobieranie krwi i oddzielanie osocza przeprowadza się oddzielnie, w tym celu krew pobierana jest do dużego worka „Gemacon 500/300” i po natychmiastowym odwirowaniu w wirówce przez 15 minut. Za pomocą ręcznego ekstraktora plazmy osocze przenosi się do małego worka „Gemakon”. Masę komórkową pozostającą w dużym worku zawiesza się w izotonicznym substytucie krwi i ponownie podaje pacjentowi. Po ponownej infuzji zawiesiny komórek krew ponownie pobiera się do nowego „Gemacon 500/300” i odwirowuje. nowa dawka krew z separacją osocza i ponownym wlewem czerwonych krwinek. Całkowita dawka osocza pobranego od pacjenta tą metodą wynosi 500-1500 ml. Częstotliwość operacji zależy od charakterystyki stanu pacjenta.

Plazmafereza sprzętowa wykonywana jest na ciągłych frakcjonatorach krwi z systemem linii jednorazowych. Przygotowanie i wykonanie operacji pozaustrojowej odbywa się zgodnie z instrukcją obsługi tego typu urządzenia.

W ciężkich przełomach miastenicznych i cholinergicznych, u pacjentów z ciężkimi schorzeniami opuszkowymi i innymi schorzeniami, skuteczne jest przeprowadzenie wymiany osocza. Duża objętość wypływu osocza podczas wymiany osocza musi być kompensowana podczas operacji (lub bezpośrednio po jej zakończeniu) terapia infuzyjna, którego program może obejmować nie tylko krystaloidy i koloidy, ale także osocze dawcy natywnego i roztwory albumin. Krioprecypitację stosuje się jako alternatywę dla intensywnej plazmaferezy i wymiany osocza na osocze dawcy w leczeniu miastenii. Za jego pomocą opracowano ideologię wymiany plazmy na autoplazmę (POAP). Jego istota polega na wykorzystaniu specjalnie przetworzonej (kriosorpcja, krioprecypitacja) autoplazmy pacjenta, uzyskanej podczas poprzedniej operacji, do wymiany osocza. Jednocześnie zwiększa się selektywność operacji pozaustrojowej, a większość składników osocza wraca do pacjenta.

W przypadku zaburzeń metabolizmu białek i niedoboru mediów infuzyjnych zawierających białka dawcy, do obiegu pozaustrojowego włącza się kolumnę sorpcyjną do plazmaferezy i przeprowadza się operację plazmasorpcji.

Z reguły plazmaferezę przeprowadza się w ciągu 1-2 tygodni z częstotliwością 2-5 operacji. Przerywana plazmafereza prowadzi do poprawy po 3–4 sesjach. Skuteczność plazmaferezy ciągłej, pomimo dużej pojemności w stosunku do objętości zastępowanego osocza, nie różni się istotnie od plazmaferezy przerywanej. Czas poprawy stanu pacjentów po plazmaferezie wymiennej waha się od 2 tygodni do 2 - 3 miesięcy. Przeciwwskazaniem do stosowania plazmaferezy jest obecność zapalenia płuc lub innych procesy zapalne.

Immunoglobuliny G(HUMAGLOBIN, OCTAGAM, BIAVEN, VIGAM, INTRAGLOBIN immunoglobulina ludzka do podawania dożylnego NIZHFARM) może powodować szybką, przejściową poprawę w przebiegu miastenii. Immunoglobulina ludzka jest białkiem immunoaktywnym. Stosowanie dużych dawek immunoglobulin ma zdolność tłumienia procesy immunologiczne. Ogólnie przyjęty schemat leczenia obejmuje krótkie (pięciodniowe kursy) dożylne podawanie leku w dawce 400 mg na 1 kg masy ciała na dobę. Średnio efekt kliniczny wystąpiło 4 dnia od rozpoczęcia leczenia i trwało przez 50-100 dni po zakończeniu kursu. Za 3-4 miesiące. możliwy jest wielokrotny cykl terapii immunoglobuliną. Nasze własne doświadczenia z podawaniem minimalnych dawek HUMAGLOBIN, OCTAGAM, VIGAMA i BIAVEN pacjentom z miastenią wykazały jej wysoką skuteczność nawet w dawkach 100 razy mniejszych niż zalecane (4 - 5 mg na dobę). 1 kg masy ciała). Lek podawano dożylnie w dawce 5,0 g z częstotliwością 15 kropli na minutę. Przebieg leczenia wynosił średnio 5 podań w łącznej dawce 25 g. Jako podobny lek można stosować immunoglobulinę ludzką normalną produkowaną przez stowarzyszenie Nizhpharm w dawce 50 ml kroplówki dożylnej na 100-150 ml. roztwór soli. Podawanie powtarza się co drugi dzień w ilości 3-5 g na cykl leczenia. Skutki uboczne objawiają się podwyższoną temperaturą ciała (4%), nudnościami (1,5%), bólem głowy (1,5%). Większość tych zdarzeń ustąpiła po zmniejszeniu szybkości podawania leku lub po tymczasowym przerwaniu wlewu. Obecnie aktywnie prowadzone są badania mające na celu ocenę skuteczności terapii immunoglobulinami. Według obecnie dostępnych danych, efekt takiego leczenia na małych grupach pacjentów, głównie z ciężką chorobą, jest skuteczny w 70-80% przypadków.

Podczas przełomów miastenicznych chlorek potasu podaje się dożylnie przez kroplówkę, dodając powoli 70 ml 4% roztworu lub 30 ml 10% roztworu w 400 ml 5% roztworu glukozy lub roztworu soli fizjologicznej powoli (z szybkością 20-30 kropli na minutę) z wprowadzeniem 4 - 7 jednostek. insulina krótkie aktorstwo na koniec kroplówki.

Przeciwutleniacze

Właściwości przeciwutleniające preparatów kwasu liponowego ( tiooktacid) dają podstawy do ich stosowania u pacjentów z miastenią. Preparaty kwasu liponowego sprzyjają aktywacji syntezy mitochondriów. Dodatkowo zmniejszają nasilenie stresu oksydacyjnego u pacjentów w stanie przełomów miastenicznych i cholinergicznych poprzez zmniejszenie zawartości wolnych rodników we krwi, które podczas niedokrwienia przyczyniają się do uszkodzeń błon komórkowych i mitochondriów. Leczenie należy rozpocząć od podania dożylnego podanie kroplówki w ilości 600 – 900 mg/dobę z dalszym przejściem na podawanie doustne w tej samej dawce.

Wstęp antycholinesteraza narkotyki Jest wskazany jako test diagnostyczny w przypadku jakiejkolwiek formy kryzysu. Ocena testu z podaniem Kalimina-Forte lub Proserin po okresie odstawienia leków antycholinesterazowych pozwala określić skuteczność podjętych działań leczniczych i możliwość przywrócenia pacjenta do samodzielnego oddychania.

Kryzys miasteniczny (dalej - MK) to stan zagrażający życiu, który charakteryzuje się zaburzeniami oddychania i połykania w takim stopniu, że kompensacja jest niemożliwa bez zestawu środków intensywna terapia i resuscytacja (w tym intensywna wentylacja). Według literatury przebiegi przełomowe obserwuje się u 30–40% chorych na miastenię, częściej u kobiet.

Podstawa molekularna MK to prawdopodobnie gwałtowny spadek liczby funkcjonujących receptorów acetylocholiny (zwanych dalej AChR) na skutek masowego ataku ich autoprzeciwciał.

MK można odróżnić od innych ciężkich schorzeń, którym towarzyszą zaburzenia oddechowe, obecnością zespołu opuszkowego, hipomimii, opadania powiek, asymetrycznej oftalmoparezy zewnętrznej, osłabienia i zmęczenia mięśni kończyn i szyi, które zmniejszają się pod wpływem podawania inhibitorów acetylocholinoesterazy ( zwaną dalej AChE).

Istnieje pogląd, że największa zapadalność na miastenię występuje w ciągu pierwszych 2 lat od zachorowania i istnieje grupa pacjentów, u których debiutuje manifestacja miastenii. W literaturze znane są przypadki rozwoju miastenii, której towarzyszy ciężka niewydolność oddechowa, jako pierwszy objaw miastenii (najczęściej z „późnym” początkiem choroby). Skłonność do ostrego rozwoju miastenii w starszym wieku opisał K. Osserman, wyodrębniając tych pacjentów w swojej klasyfikacji jako ostrą, „piorunującą” postać złośliwą, charakteryzującą się późnym początkiem choroby i wczesnymi zanikami. Obecnie wielu autorów zauważa ewolucję kliniczną miastenii i tendencję do znacznego „starzenia się” choroby. Badacze zauważają zatem, że od mniej więcej połowy lat 80. XX wieku wzrosła częstość występowania chorób w w młodym wieku i wzrasta 3-krotnie w starszym wieku. Okoliczność ta leży u podstaw jednego z aktualne problemy diagnostyka miastenii u osób starszych: obecnie, według statystyk, u 4 na 5 pacjentów z ostrym początkiem miastenii w późnym wieku rozpoznaje się udar, zatrucie jadem kiełbasianym (lub zapalenie wielomięśniowe). W większości przypadków możliwe jest określenie czynnika wyzwalającego lub kombinacji kilku czynników prowadzących do rozwoju kryzysów, ale zdarza się również „nagłe” wystąpienie kryzysów bez wyraźnej przyczyny.

Wielu autorów wskazuje z jednej strony na polietiologiczny charakter rozwoju MC, a z drugiej na jego brak widoczne powody z drugiej strony kryzysy u niektórych pacjentów z miastenią. W literaturze opisano szereg czynników (egzogennych i endogennych), które mogą powodować rozwój zaostrzeń i MK. Do najczęstszych przyczyn rozwoju pokrzywki, według autorów krajowych i zagranicznych, należą: infekcja górnych dróg oddechowych (10–27% przypadków), zachłystowe (bakteryjne) zapalenie płuc (10–16%), chirurgia– tymektomia (5 – 17%), rozpoczęcie leczenia dużymi dawkami sterydów lub ich odstawienie (2 – 5%), ciąża i poród (4 – 7%); w 35 - 42% przypadków nie stwierdza się ich czynnik etiologiczny kryzys.

W większości przypadków MK pojawia się nagle i szybko się rozwija, nie pozostawiając czasu na zmianę taktyki leczenia i zapobieganie im, dlatego ważna jest ocena znaczenia objawy kliniczne, właściwości immunologiczne, elektrofizjologiczne i farmakologiczne, które mogą służyć jako kryteria przewidywania rozwoju MK.

Kryzysowy charakter miastenii można przewidzieć już na początku choroby. Wiarygodnymi predyktorami złośliwego przebiegu są osłabienie twarzy, zaburzenia opuszkowe i oddechowe, osłabienie mięśni szyi i dłoni (objaw „zwiotczenia” 3-5 palców) oraz brak „klasycznych” zaburzeń okoruchowych (doplopia) i osłabienie proksymalne kończyn w obrazie klinicznym początku miastenii (co więcej, taki selektywny wzór, powstały wcześnie, utrzymuje się przez całą chorobę i obserwuje się u pacjentów z najcięższym przebiegiem choroby, opornych na główne typy patogenetycznych terapia - GCS, tymektomia (często w trakcie rozwoju nagły wypadek pacjenci zachowują charakterystyczną selektywność uszkodzenia poszczególnych grup mięśni, mając tzw. kryzys „częściowy”).

Według wyników badania (od 1997 do 2012 r.) N.I. Shcherbakova i in. (FGBU” Centrum Nauki Neurologia” RAMS, Moskwa):

Kryzysy u pacjentów z miastenią często rozwijają się w pierwszym roku od zachorowania, co wynika przede wszystkim z późnego rozpoznania i braku odpowiedniego leczenia patogenetycznego. Rozwój przełomu w późniejszych stadiach choroby istotnie częściej wiąże się ze zniesieniem lub zmniejszeniem dawki podstawowej terapii GCS, co odzwierciedla obiektywne trudności w doborze minimalnej dawki podtrzymującej steroidów.

MK dominuje u kobiet w młodym wieku, u mężczyzn po 60. roku życia. Przy „późnym” początku choroby prawdopodobieństwo wystąpienia kryzysów u kobiet i mężczyzn jest takie samo.

Cechą miastenii u osób starszych jest tendencja do ostrego, piorunującego początku choroby, aż do manifestacji w postaci MC, co, jak pokazuje praktyka kliniczna, często jest przyczyną błędnej diagnozy.

Za ważne czynniki predykcyjne złośliwego „kryzysowego” przebiegu choroby należy uznać obecność selektywnego obrazu klinicznego czaszkowo-opuszkowego, połączenie miastenii z grasiczakiem oraz brak wpływu na tymektomię u młodych ludzi. grupy wiekowe(do 40 lat), obecność przeciwciał (AT) przeciwko MTC (specyficznej mięśniowej kinazie tyrozynowej), słaba wrażliwość chorych na inhibitory acetylocholinoesterazy.

Miano (stężenie) przeciwciał przeciwko AChR nie ma wartości prognostycznej w określaniu ciężkości choroby. Wskazuje na to wykrycie przeciwciał przeciwko MTC w surowicy pacjentów wysokie ryzyko rozwój złośliwego przełomowego przebiegu choroby.

Kryterium elektrofizjologicznym wysokiego ryzyka MK jest zmniejszenie amplitudy odpowiedzi M na pierwszy bodziec elektryczny w klinicznie dotkniętym mięśniu w połączeniu z niewielkim stopniem ubytku (blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego), co nie odpowiada nasilenie niedowładu.

Współczesne poglądy na temat heterogeniczności patofizjologicznych mechanizmów miastenii wskazują na niejednoznaczność wpływu głównych rodzajów leczenia na różnych pacjentów: od całkowitego wyzdrowienia u niektórych pacjentów, niewielkiej poprawy lub braku efektu u innych, do rozwoju zaostrzeń u innych choroba z przełomami miastenicznymi. Wskazuje to na potrzebę poszukiwania dodatkowej, uzasadnionej patogenetycznie terapii choroby i wymaga wyjaśnienia kryteriów wykonalności tak ważnych działań, jak tymektomia, podanie dożylne wysokie dawki glikokortykosteroidów, uzasadnienie przepisywania drogich cytostatycznych leków immunosupresyjnych i immunoglobulin ludzkich.

KRYZYS MIASTENICZNY - jest to nagle rozwinięty stan krytyczny u pacjentów z miastenią, który wskazuje nie tylko na ilościową, ale także jakościową zmianę charakteru procesu.

Około 10% U pacjentów z miastenią przełomy miasteniczne wymagają sztucznej wentylacji i zapewnienia drożności dróg oddechowych.

Etiologia. Przełom miasteniczny może być wywołany infekcjami dróg oddechowych i operacje chirurgiczne, na przykład tymektomia, a także choroby współistniejące, stres fizyczny i psychiczny, u kobiet - okres menstruacyjny.

Patogeneza. Patogeneza kryzysu wiąże się nie tylko ze zmniejszeniem gęstości receptorów cholinergicznych błony postsynaptycznej w wyniku ich zniszczenia za pośrednictwem dopełniacza (uszkodzenie autoimmunologiczne), ale także ze zmianą stanu funkcjonalnego pozostałych receptorów i kanałów jonowych .

Obraz kliniczny. Na początku rozwoju kryzysu miastenicznego oddychanie staje się płytkie i częste wraz z włączeniem mięśni pomocniczych; później staje się rzadkie i przerywane, co dalej prowadzi do niedotlenienia z przekrwieniem twarzy, a następnie sinicy. Stanowi temu koniecznie (w przypadku braku wyraźnej depresji świadomości) towarzyszy niepokój i pobudzenie psychomotoryczne. Należy podkreślić, że postęp niewydolności oddechowej czasami następuje w ciągu kilku minut, a w przypadku braku szybkiej pomocy medycznej następuje całkowite ustanie oddychania i utrata przytomności. Zmiany związane z oddychaniem zachodzą w układ sercowo-naczyniowy. W momencie kryzysu rejestruje się wzrost częstości akcji serca do 160-180 na minutę i wzrost ciśnienia krwi do 200 mm. rt. Sztuka. W miarę pogarszania się stanu niedotlenienia ciśnienie krwi spada, tętno najpierw staje się napięte, potem arytmiczne, rzadkie i nitkowate. Również na ciężki uogólniony kryzys miasteniczny wskazuje pojawienie się u pacjenta objawów encefalopatii niedotlenieniowej (z pojawieniem się sporadycznych objawów piramidowych), wyraźnych zaburzeń opuszkowych (dysfagia, dysfonia), ciężkiego osłabienia mięśni szkieletowych, nasilenia objawów autonomicznych w postać silnego ślinienia się i pocenia (te objawy są również charakterystyczne i dla przełomu cholinergicznego). W skrajnych przypadkach przełomu miastenicznego utracie przytomności towarzyszy mimowolne oddawanie moczu i defekacja.

TERAPIA KRYZYSU MIĘASTENICZNEGO

TERAPIA PRZEDSZPITALNA

NA etap przedszpitalny konieczne jest podjęcie działań mających na celu przywrócenie i utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych, a w przypadku zagrożenia lub w przypadku już rozwiniętego uduszenia, intubację dotchawicy, odkażenie drzewa tchawiczo-oskrzelowego i w razie potrzeby sztuczną wentylację płuca wykonuje się za pomocą ręcznego lub dowolnego dostępnego automatycznego respiratora.

!!! INHIBITORY CHOLINESTERAZY NALEŻY czasowo odstawić: pozwoli to uniknąć wzmożonego wydzielania w drogach oddechowych i przedawkowania leków antycholinesterazy (BACHED) W PRZYPADKU ROZWOJU „KRYZYSU CHOLINERGICZNEGO”

INTENSYWNA TERAPIA W SZPITALU

1. Sztuczna wentylacja płuca (respirator).

W każdym konkretnym przypadku kwestię przeniesienia pacjenta do wentylacji mechanicznej rozstrzyga się na podstawie obrazu klinicznego:
zaburzenia rytmu i głębokości oddechu,
sinica,
pobudzenie,
utrata przytomności,
udział w oddychaniu mięśni pomocniczych,
zmiana wielkości źrenicy,
brak reakcji na podanie leków antycholinesterazy itp.,
a także obiektywne wskaźniki odzwierciedlające skład gazowy krwi, nasycenie hemoglobiny tlenem, stan kwasowo-zasadowy (ABS) itp.:
BH - ponad 40 na minutę,
VC poniżej 15 ml/kg,
PaO2 poniżej 60 mm. rt. Sztuka.,
PaCO2 powyżej 60 mm. rt. Sztuka.,
pH około 7,2,
НbО2 poniżej 70-80%.

!!! JEDNOCZESNE PODANIE ACEP I STOSOWANIE WENTYLACJI NIE JEST DOPUSZCZALNE

Pacjent musi być podłączony do wentylacji mechanicznej przez 24 godziny. Następnego dnia zaleca się wykonanie testu ACEP, biorąc pod uwagę początek działania leku i odłączenie się od wentylator(bez ekstubacji!), a następnie oceń skuteczność oddychania spontanicznego. Jeśli pacjent w ciągu 1,5-2 godzin zacznie samodzielnie oddychać, zabieg należy powtórzyć 3-4 razy w ciągu dnia z użyciem ACEP. Na wszelki wypadek wynik pozytywny pacjent jest ekstubowany. Jeżeli wydolność oddechowa pozostaje niewystarczająca, a efekt podania ACEP jest krótkotrwały, pacjenta podłącza się do respiratora. Prozerinu nie podawaj aż do następnego dnia! Następnego dnia powtórz powyższe kroki. Jeśli nie zostanie zaobserwowany w ciągu 3-4 dni pozytywny efekt(oddychanie spontaniczne) pacjent musi mieć tracheostomię, aby uniknąć odleżyn tchawicy. Po przywróceniu podstawowych funkcji oddychania i połykania pacjenta odłącza się od respiratora i przepisuje ACEP.

2. Prowadzenie terapii pulsacyjnej (metyloprednizolon). Najskuteczniejszą terapią pulsacyjną jest metyloprednizolon podawany dożylnie w dawce 1000 mg (średnio dawka wynosi 10–15 mg na 1 kg masy ciała pacjenta na dobę). Metyloprednizolon w 100–250 ml 0,9 proc roztwór izotoniczny chlorku sodu lub 5% roztworze glukozy i podawać dożylnie przez 35–45 minut dziennie, kolejno przez trzy dni. Nie zaleca się podawania wolniejszego (60–90 minut) i odwrotnie, szybszego (10–15 minut), gdyż albo znacznie zmniejsza to skuteczność kliniczna terapii pulsacyjnej lub może prowadzić do poważnych powikłań, w tym rozwoju ostrej niewydolności serca. Z reguły do ​​zakraplacza nie dodaje się żadnych innych substancji leki. Jednocześnie u osób starszych z wystarczającą ilością długoterminowy choroby, obecności nadciśnienia tętniczego i uszkodzenia mięśnia sercowego, w tych dniach można przepisać mniejsze dawki metyloprednizolonu (5 mg/kg/dobę). Metoda ta nazywana jest terapią minipulsami.

3. Wprowadzenie chlorku potasu. Chlorek potasu (70 ml 4% roztworu lub 30 ml 10% roztworu w 400 ml 5% roztworu glukozy lub soli fizjologicznej) podczas przełomów miastenicznych podaje się dożylnie, powoli z szybkością 20-30 kropli na minutę z wprowadzeniem 4 - 7 jednostek. insulina krótko działająca pod koniec kroplówki.

4. Podanie immunoglobuliny G (immunoglobulina ludzka normalna, humaglobina, oktagam, Biaven, Vigam, intraglobina) lub plazmafereza z usunięciem 35-40 ml osocza na 1 kg masy ciała z zastąpieniem dawczym lub sztucznym, biorąc pod uwagę zaburzenia metabolizmu białek i niedobór urządzeń infuzyjnych zawierających białka dawcy.

Obecnie terapia immunoglobulinami G stanowi alternatywę dla plazmaferezy ze względu na podobieństwa w mechanizmach leżących u podstaw tych metod leczenia.

Najskuteczniejszym sposobem leczenia rozwoju przełomu miastenicznego jest plazmafereza wymienna. Badanie pacjenta planowanego do zabiegu plazmaferezy powinno obejmować: ocenę funkcji życiowych, pełną morfologię kliniczną krwi (w tym liczbę płytek krwi, hematokryt), oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, RV, nosicielstwa wirusa HIV, antygenu australijskiego, białka całkowitego, frakcji białkowych, podstawowe wskaźniki krzepnięcia krwi obwodowej i żylnej, kliniczna analiza moczu. Metoda plazmaferezy polega na pobraniu krwi z żyły łokciowej lub jednej z żył centralnych, a następnie odwirowaniu, oddzieleniu powstałych elementów i zastąpieniu osocza osoczem dawcy lub sztucznym. Zabieg ten prowadzi do szybkiej – czasem w ciągu kilku godzin – poprawy stanu pacjentów. Ponowną ekstrakcję osocza można przeprowadzić w ciągu kilku dni lub co drugi dzień. W zależności od wskazań stosuje się plazmaferezę odśrodkową (ręczną lub sprzętową), filtrację (sprzętową), plazmaferezę w połączeniu z sorpcją plazmy. Operację przeprowadza się na sali operacyjnej lub oddziale intensywnej terapii, wyposażonym i wyposażonym zgodnie z wymogami postępowania z pacjentami w stanie krytycznym, obecnością sprzętu monitorującego i leczniczego, odpowiednimi lekami i mediami infuzyjnymi oraz możliwością wykonania resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Premedykację przepisuje się zgodnie ze wskazaniami i obejmuje leki przeciwbólowe i przeciwhistaminowe. Z reguły plazmaferezę przeprowadza się w ciągu 1-2 tygodni z częstotliwością 2-5 operacji. Przerywana plazmafereza prowadzi do poprawy po 3–4 sesjach. Skuteczność plazmaferezy ciągłej, pomimo dużej pojemności w stosunku do objętości zastępowanego osocza, nie różni się istotnie od plazmaferezy przerywanej. Czas poprawy stanu pacjentów po plazmaferezie wymiennej waha się od 2 tygodni do 2 - 3 miesięcy. Przeciwwskazaniem do stosowania plazmaferezy jest obecność zapalenia płuc lub innych procesów zapalnych.

5. Przeciwutleniacze (na przykład kwas liponowy). Przeciwutleniacze sprzyjają aktywacji syntezy mitochondriów, zmniejszają nasilenie stresu oksydacyjnego u pacjentów w stanie kryzysu miastenicznego, zmniejszając zawartość wolnych rodników we krwi, które przyczyniają się do uszkodzeń błon komórkowych i mitochondriów podczas niedokrwienia. Kwas liponowy podawać dożylnie w ilości 600 – 900 mg/dobę z dalszym przejściem na podawanie doustne w tej samej dawce.

6. Zapobieganie zapaleniu płuc (nie stosować aminoglikozydów).

7. Prowadzenie terapii objawowej.

8. Szczególna opieka.

Myasthenia gravis jest chorobą (prawdopodobnie polietiologiczną), która charakteryzuje się epizodycznym osłabieniem mięśni lub porażeniem mięśni dobrowolnych przy jednoczesnym zachowaniu głębokich odruchów ścięgnistych i reakcja źrenic, a także częściowe lub pełna renowacja siła mięśni po odpoczynku lub podaniu leków antycholinesterazy.

Choroba jest zwykle związana z krążącymi przeciwciałami przeciwko receptorom antyacetylocholinowym, co prowadzi do uszkodzenia regionu postsynaptycznego receptora acetylocholiny.

Częstość występowania miastenii wynosi 2-10%:10 000. Nie wydaje się, aby była zależna od cech geograficznych lub klimatycznych obszaru. Kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni; Szczyt zachorowań u kobiet przypada na trzecią dekadę życia. Mężczyźni po 40. roku życia chorują równie często jak kobiety. Szczyt zachorowań u mężczyzn przypada na szóstą i siódmą dekadę życia.

Śmiertelność wynosi około 20% i w większości przypadków jest spowodowana niewydolnością mięśni oddechowych lub aspiracją.

Spontaniczną remisję i zaostrzenia obserwuje się u 25–50% chorych, szczególnie często w pierwszych dwóch latach choroby. Zaostrzenia często wiążą się z przepracowaniem, współistniejącymi chorobami oraz spożywaniem alkoholu lub produktów wysoka zawartość węglowodany.

Patofizjologia

Chociaż istnienie objawów patomorfologicznych całkowicie patognomonicznych dla miastenii jest mało prawdopodobne, istnieje ich pewna konstelacja, która pozwala z całą pewnością założyć ich obecność tej choroby. W płytkach końcowych motorycznych mięśni przewlekle dotkniętych stwierdza się zmniejszenie grzbietów postsynaptycznych i zwiększenie szerokości szczelin synaptycznych.

Liczba postsynaptycznych receptorów acetylocholiny w miastenii jest znacznie zmniejszona. We krwi wykrywane są przeciwciała przeciwjądrowe, a także przeciwciała przeciwko mięśniom poprzecznie prążkowanym i receptorom acetylocholiny. Chorobę podobną do miastenii wywołano eksperymentalnie poprzez immunizację zwierząt przeciwko ich własnym receptorom acetylocholiny na końcowych płytkach silnika.

Chęć wyciągnięcia wniosku, że miastenia jest postsynaptycznym zjawiskiem autoimmunologicznym, musi zostać złagodzona przez następujące okoliczności: po pierwsze, nie we wszystkich przypadkach choroby stwierdza się przeciwciała przeciwko acetylocholinie; po drugie, przeciwciała te wykrywa się u osób, które nie mają objawów klinicznych miastenii.

Mikroskopia świetlna dotkniętych mięśni często ujawnia poważny zanik, zwyrodnienie i martwicę włókien mięśniowych. Wokół dotkniętych włókien mięśniowych i żyłek obserwuje się charakterystyczny naciek komórek okrągłych. Zmiany te nie są jednak patognomoniczne dla miastenii; można je zaobserwować także w przypadku zapalenia wielomięśniowego.

Około 10% pacjentów ma guz grasicy; 50% grasiczaków jest związanych z miastenią. Może mieć je kolejne 70–75% pacjentów rozrost limfatyczny ośrodki rozrodcze węzłów chłonnych. Ponownie, oba te schorzenia występują bez miastenii.

U około 5% pacjentów z miastenią w pewnym momencie rozwija się nadczynność tarczycy; objawy obu chorób zwykle nie są obserwowane jednocześnie; w innych przypadkach mogą się wzajemnie komplikować. Związek przyczynowo-skutkowy między nimi (jeśli istnieje) nie został jednoznacznie ustalony, dlatego leczenie każdej z tych chorób należy prowadzić niezależnie.

Sugerowano jeszcze bardziej niepewny związek pomiędzy miastenią a chorobami o ewidentnym pochodzeniu autoimmunologicznym, takimi jak toczeń rumieniowaty układowy i reumatoidalne zapalenie stawów.

Każda substancja wpływająca na synapsę mięśniowo-nerwową może zaostrzyć miastenię. Pacjenci z miastenią są niezwykle wrażliwi na chlorek sukcynylocholiny i bromek dekametonium, które również wiążą się z receptorami płytki końcowej, powodując długotrwałą depolaryzację. Nie mniej wysoka czułość Odnotowuje się to również w odniesieniu do subminimalnych dawek kurary (d-tubokuraryny), która wiąże się głównie z receptorami w płytce końcowej, blokując dostęp cząsteczek acetylocholiny i powodując blokadę niepolaryzacyjną. Antybiotyki aminoglikozydowe i polimyksynowe, mające właściwości podobne do kurary, mogą powodować paraliż u pacjentów z miastenią.

Objawy kliniczne

miastenia gravis u noworodków

Istnieją dowody na istnienie prawdy forma wrodzona miastenia gravis. Do 30% dzieci urodzonych przez matki chore na miastenię ma przemijającą miastenię noworodkową, trwającą 2–3 tygodnie i spowodowaną przezłożyskowym przeniesieniem przeciwciał przeciwko receptorom antyacetylocholiny. Noworodkowa miastenia charakteryzuje się ogólnym niedoborem ruchów mięśni, w tym mimiki twarzy. Oczy takich dzieci są nieruchome, powieki (górne) opadają, usta pozostają otwarte i odruch ssania może być słaby lub całkowicie nieobecny.

Miastenia gravis u dorosłych

Myasthenia gravis może dotyczyć mięśni zewnątrzgałkowych i tabulusowych, wszystkich mięśni czaszki, a także mięśni tułowia i kończyn, zarówno izolowanych, jak i grupowych (najczęściej różne kombinacje). Początkowa zmiana może być symetryczna lub asymetryczna. Osłabienie lub porażenie mięśni zewnątrzgałkowych, które objawia się opadaniem powiek, podwójnym widzeniem i asymetrią kolejnych ruchów gałki oczne, jest początkowym objawem w 40-70% przypadków miastenii i ostatecznie rozwija się u 90% pacjentów. Testem prowokującym w takich przypadkach jest pojawienie się podwójnego widzenia lub opadania powiek u pacjenta podczas długotrwałego patrzenia w górę.

Mięśnie opuszkowe są w takim czy innym stopniu zajęte u 40-70% pacjentów. Osłabienie mięśni twarzy powoduje spadek jej napięcia i pojawienie się zamrożonego wyrazu twarzy. W takim przypadku nie można całkowicie zamknąć oczu i rozluźnić ust; W wyniku osłabienia mięśni żujących myszy dolna szczęka opada. Słabość myszy i krtani powoduje dyzartrię, dysfagię i często aspirację. Osłabienie mięśni gardła prowadzi do niedomykalności i pojawienia się charakterystycznego „nosowego” głosu. Wytrzymałość mięśnie żucia można określić za pomocą szpatułki: pacjent proszony jest o trzymanie szpatułki zębami; następnie, wyciągając szpatułkę z ust, ocenia się siłę oporu. Innym powszechnie stosowanym testem prowokacyjnym jest określenie czasu, w którym pacjent jest w stanie głośno liczyć, zanim wystąpi dyzartria lub dysfonia.

Chociaż prawie 50% pacjentów z miastenią ma osłabienie mięśni kończyn i tułowia, tylko 15% z nich (lub nawet mniej) skarży się na osłabienie mięśni unerwionych nerwy czaszkowe. Mięśnie bliższe są zwykle zajęte przed mięśniami dalszymi. Początkowo zmiana może być symetryczna lub asymetryczna. W niektórych przypadkach tylko oddzielne grupy mięśnie. W zaawansowanych przypadkach mogą dotyczyć wszystkich grup mięśni i obserwuje się oznaki zaniku mięśni. Głębokie odruchy ścięgniste są zachowane.

Stopień osłabienia i zmęczenia mięśni w trakcie rozwoju choroby jest bardzo zmienny. W związku z tym pacjent czasami nie jest w stanie pokonać jednego piętra schodów podczas wchodzenia po schodach lub może się potknąć nawet podczas schodzenia. Inny przykład: pacjent z powodu osłabienia nie jest w stanie dokończyć obiadu, a z powodu osłabienia mięśni nie może nawet uczesać włosów. obręcz barkowa. Jest wiele proste testy aby zidentyfikować osłabienie mięśni, na przykład licząc liczbę przysiadów lub podciągnięć (na poziomym drążku); w cięższych przypadkach ocenia się (ilościowo) zdolność pacjenta do uniesienia rąk nad głowę, skrzyżowania i rozłożenia nóg, stania na palcach itp.

Poniżej znajduje się ogólnie przyjęte klasyfikacja kliniczna miastenia gravis, w oparciu o ocenę ciężkości choroby, jej rokowania i odpowiedzi na leczenie.

Grupa I- zlokalizowana, niepostępująca postać miastenii, objawiająca się na przykład tylko opadaniem powiek lub podwójnym widzeniem. W większości przypadków objawy choroby są kontrolowane przez leki antycholinesterazy. Oporność na terapię lekową jest rzadka. Prognozy są doskonałe.

Grupa II- uogólniona miastenia, obejmująca więcej niż jedną grupę mięśni poprzecznie prążkowanych (zarówno czaszkowych, jak i szkieletowych). Stopniowy rozwój choroby. Ta łagodna forma może pozostać statyczna przez długi czas. Może nastąpić samoistna remisja (wcześniej czy później). Ta grupa pacjentów zwykle reaguje na leczenie farmakologiczne. Prognozy są stosunkowo korzystne.

Grupa III - uogólniona miastenia o ostrym, piorunującym początku i ciężkich objawach opuszkowych. Zwykle stwierdza się wczesne zajęcie mięśni oddechowych. Wkrótce po wystąpieniu choroby może rozwinąć się kryzys miasteniczny. Terapia lekowa nieskuteczny; rokowania są złe.

Grupa IV- późna miastenia, która rozwija się zwykle nie wcześniej niż 2 lata od wystąpienia objawów wskazanych dla grupy I lub II. Prognozy są złe.

Grupa V- zanik mięśni. U większości tych pacjentów choroba rozpoczyna się objawami wskazanymi dla grupy II, jednak po 6 miesiącach (lub później) pojawia się zanik mięśni, co nie ma związku z charakterem miastenii. Zewnętrzne objawy choroby są bardzo wyraźne. Rokowanie zależy od innych objawów, jak wspomniano powyżej.

Potwierdzenie diagnozy

Historia epizodycznego osłabienia mięśni pogorszyła się przez aktywność fizyczna, przepracowanie, bezsenność i spożycie alkoholu, które chwilowo zmniejsza się po odpoczynku, budzą jedynie podejrzenie miastenii; rozpoznanie tej choroby można potwierdzić badaniami elektrofizjologicznymi i biochemicznymi.

Jeżeli podczas elektromiograficznej rejestracji potencjału czynnościowego prawidłowego mięśnia poddanego supramaksymalnej stymulacji elektrycznej z częstotliwością 3 cykli na sekundę, amplituda potencjału wywołanego pozostaje maksymalna pod wpływem wielu bodźców i dopiero wtedy powoli maleje, to w miastenii u prawie we wszystkich przypadkach następuje natychmiastowy stopniowy spadek potencjału czynnościowego.

Każda substancja zwiększająca stężenie acetylocholiny w szczelinach synaptycznych (na przykład inhibitor esterazy acetylocholinowej) może częściowo złagodzić objawy miastenii. Na tej podstawie następny test: po cewnikowaniu dożylnym pacjent proszony jest o „ćwiczenie” podejrzanych (w związku ze zmianą) grup mięśni; na przykład powinien patrzeć w górę, aż wystąpi opadanie powiek lub liczyć, aż pojawią się objawy dyzartrii.

Następnie podaje się dożylnie 2 mg edrofonium (Tensilon), szybko działającego inhibitora acetylocholinoesterazy. Obiektywna poprawa objawów rozpoczyna się 20-30 sekund po wstrzyknięciu i utrzymuje się przez 4-5 minut. Jeżeli w ciągu 30 s nie nastąpi poprawa, podaje się dodatkowo 8 mg leku (w 2 dawkach po 4 mg). Jeśli nadal nie ma poprawy, test uważa się za negatywny. U pacjentów chorych na astmę lub chorobę serca badanie należy przeprowadzać ostrożnie, a w przypadku wystąpienia głębokiej bradykardii, niedociśnienia, ślinienia się lub facykulacji powinno być dostępne 0,5 mg atropiny do natychmiastowego podania dożylnego.

Eliminując działanie muskarynowe, daje podobny, ale trwalszy efekt wstrzyknięcie domięśniowe 1,5 mg neostygminy w połączeniu z 0,5 mg atropiny. Pierwsze efekty iniekcji obserwuje się po około 10 minutach; maksymalną odpowiedź obserwuje się po 30 minutach; Działanie leków trwa około 4 godzin.

Testy prowokacyjne z użyciem mniejszych dawek kurary lub chlorowodorku guanidyny w celu zaostrzenia lub pogorszenia objawów choroby są niezwykle niebezpieczne i nie powinny być stosowane w żadnych okolicznościach.

Oprócz badań specyficznie diagnostycznych w kierunku miastenii, można wykonać radiografię, laminografię, tomografię i tomografię komputerową grasicy w celu zidentyfikowania powiązanego grasicy.

Konieczne są także badania, które pozwolą wykluczyć choroby tarczyca I choroby autoimmunologiczne. Przez wskazania kliniczne Wykonuje się badanie gazometryczne krwi oraz spirometrię, której wyniki służą do oceny czynności oddechowej. W przypadku wzrostu temperatury ciała należy dokładnie ustalić przyczynę gorączki, która może zaostrzyć przebieg miastenii.

Leczenie

Miastenia gravis leczy się farmakologicznie i/lub operacyjnie. Na terapia lekowa Stosuje się leki cholinergiczne, sterydy i leki immunosupresyjne. Leczenie chirurgiczne sprowadza się do tymektomii.

Dawkowanie leków cholinergicznych zależy zarówno od danych z obserwacji klinicznych, jak i od wskaźnika odpowiedzi pacjenta na test Tensilone. Utrzymujące się osłabienie mięśni może być spowodowane niewłaściwą terapią, wystąpieniem bloku depolaryzacyjnego w wyniku przedawkowania leków lub opornością pacjenta na to leczenie.

Aby przepisać odpowiednią terapię pacjentom z podejrzeniem lub potwierdzoną miastenią, konieczna jest konsultacja z neurologiem. Terapię zwykle rozpoczyna się od umiarkowanej dawki podawanej trzy razy na dobę i szybko ją zwiększa się, skracając odstępy między dawkami, a następnie zwiększając każdą pojedynczą dawkę. Aby kontrolować niepożądane działanie muskarynowe, rozsądne jest doustne podanie 0,4 mg atropiny.

Jako doustne leki cholinergiczne stosuje się bromek neostygminy i bromek pirydostygminy. Maksymalny efekt obserwuje się po 2 godzinach; Czas działania wynosi od 2 do 6 godzin.

Neostygmina jest dostępna w tabletkach 15 mg. Niska dawka początkowa dla przeciętnej osoby dorosłej to 2 tabletki doustnie 3 razy dziennie podczas posiłków; dawkę można zwiększyć do 16 (lub więcej) tabletek na dobę z zachowaniem 3-godzinnych odstępów pomiędzy dawkami.

Pirydostygmina dostępna jest w 60-miligramowych tabletkach. Jej działanie muskarynowe jest na ogół słabsze niż neostygminy. Dawkowanie może wahać się od 1 tabletki 3 razy dziennie do 3 tabletek co 3 godziny. Dostępne są również tabletki pirydostygminy o powolnym uwalnianiu 180 miligramów; jednakże ze względu na zmienność wchłaniania tabletki te najlepiej stosować na noc.

Oprócz cholinergików, adiuwanty, takie jak efedryna, guanidyna i chlorek potasu. Kortykosteroidy są bardzo skuteczne, ale ze względu na znaczne skutki uboczne stosuje się je tylko wtedy, gdy zawiodły leki cholinergiczne i tymektomia.

Inne leki immunosupresyjne, takie jak 6-merkaptopuryna, azatiopryna, glikofosfamid i przeciwciała antylimfocytowe, są stosowane w wielu ośrodkach doświadczalnych i w niektórych przypadkach (jeśli wszystkie inne metody leczenia zawiodły) zapewniają dobre wyniki. Ponadto podejmuje się próby wymiany transfuzji osocza.

Chociaż nie ma ogólnie przyjętych kryteriów celowości wycięcia grasicy i napromieniania grasicy, zdaniem większości ekspertów obecność grasicy jest prawie absolutne wskazanie je przeprowadzić. Wiele osób uważa, że ​​tymektomia jest wskazana w przypadku miastenii, która powoduje ciężką niepełnosprawność i jest oporna na leczenie farmakologiczne przez 6 miesięcy, szczególnie jeśli pacjent ma przeciwwskazanie do stosowania kortykosteroidów.

Przełomy miasteniczne i cholinergiczne

Chociaż kryzysy asteniczne i cholinergiczne mają różną patogenezę, ich objawy kliniczne mają wiele podobieństw. Paraliż podczas kryzysu miastenicznego jest spowodowany nagłym zaostrzeniem podstawowego procesu, który stał się oporny na leczenie farmakologiczne. Paraliż podczas przełomu cholinergicznego jest spowodowany blokiem depolaryzacyjnym spowodowanym przedawkowaniem leków cholinergicznych.

Często zdarza się, że osłabienie mięśni u pacjenta z przełomem miastenicznym jest błędnie tłumaczone niewystarczającą terapią lekową, dlatego przepisywane są niezwykle duże dawki leku cholinergicznego; rezultatem jest połączenie obu typów kryzysu. W każdym razie kardynalnym problemem jest zagrażający życiu paraliż, a dalsze podawanie leków cholinergicznych staje się bezużyteczne.

Osłabienie mięśni oddechowych prowadzi do hipowentylacji i anoksji. W przypadku przedawkowania leków cholinergicznych dochodzi do skurczu oskrzeli, pogarszającego zaburzenia wentylacji. Jeśli obraz kliniczny Jeżeli spirometria lub badanie gazometryczne budzą wątpliwości co do prawidłowości utlenowania krwi, konieczna jest natychmiastowa intubacja dotchawicza i sztuczne oddychanie.

Ciężkie osłabienie mięśni tabulus prowadzi do zaburzeń połykania. Pacjent nie jest w stanie znieść nawet minimalne ilości płyn lub żywność; każda próba połknięcia czegokolwiek kończy się aspiracją. W przypadku przedawkowania leków cholinergicznych znacznie zwiększa się wydzielanie gruczołów ślinowych i oskrzelowych.

Równowagę wodno-elektrolitową utrzymuje się za pomocą przewodu dożylnego, którym można również podawać leki. W takich przypadkach odżywianie można zapewnić przez specjalną rurkę do nosa. Stosowanie rurki dotchawiczej z mankietem oraz częste odsysanie z jamy ustnej i tchawicy minimalizują potencjalną aspirację.

Chociaż miastenia nie wpływa na mięsień wypieracza, głębokie osłabienie mięśni może uniemożliwić korzystanie z basenu lub kaczki. W takich przypadkach może być wymagana prezerwatywa lub cewnik Foleya. Należy zachować czujność w związku z możliwymi owrzodzeniami i odleżynami.

W przypadku rozpoznania przełomu cholinergicznego należy przez kilka dni unikać stosowania leków cholinergicznych; ich podawanie można wznowić dopiero po uzyskaniu dodatniego wyniku dożylnego testu tenzilonu. Dla wstępne leczenie Stosuje się 1 mg neostygminy; dawkę podaje się co 3 godziny i można ją zwiększyć do 2 mg w zależności od wyników testu Tensilon. W miarę wzrostu siły mięśni można zdjąć respirator, pacjenta ekstubować i rozpocząć leczenie doustne.

Jeśli osłabieniu mięśni towarzyszy znaczny opór oskrzeli i skurcz oskrzeli, a także głęboka bradykardia i niedociśnienie. wówczas należy założyć przedawkowanie leków cholinergicznych, szczególnie w przypadku występowania fascykulacji, zwężenia źrenic i nadmiernego ślinienia się.

Jeżeli po dożylnym podaniu 1 mg atropiny obserwuje się szybkie osłabienie objawów zagrażających życiu, wówczas podejrzenie zostaje praktycznie potwierdzone; w takich przypadkach należy kontynuować podawanie atropiny tak długo, jak objawy się utrzymują. W żadnym wypadku nie należy stosować silnego reaktywatora acetylocholinoesterazy, takiego jak chlorek pralidoksymu (2-PAM), ponieważ może to zaostrzyć proces miasteniczny.

Diagnostyka różnicowa

Niektóre stany charakteryzujące się okresowo nawracającym osłabieniem mięśni lub osłabieniem, któremu towarzyszy podwójne widzenie, można pomylić z miastenią.

Zespół Eatona-Lamberta

Zespół ten charakteryzuje się okresowym osłabieniem mięśni, które ustępuje po odpoczynku, a także skrajną wrażliwością na d-tubokurarynę. Mięśnie czaszki są zwykle nienaruszone lub dotknięte jedynie łagodnie i przejściowo. Głębokie odruchy ścięgniste są osłabione, a mięśnie często stają się bolesne. Należy zauważyć, że podobnie jak w przypadku miastenii szybki spadek potencjał czynnościowy mięśni podczas stymulacji elektrycznej z częstotliwością 3 cykli na sekundę. Jednak przy stymulacji wysoką częstotliwością (około 20 cykli na sekundę) potencjał czynnościowy w zespole Eatona-Lamberta zmienia się (raczej w górę), podczas gdy w miastenii pozostaje niezmieniony.

Zespół Eatona-Lamberta może być zespołem paranowotworowym i jako taki występuje najczęściej w komórkach owsa rak płuc. Główną wadą jest uwalnianie acetylocholiny za pośrednictwem wapnia. Wprowadzenie guanidyny daje doskonałe rezultaty; neostygmina jest w takich przypadkach nieskuteczna.

Botulizm

Botulizm charakteryzuje się stale postępującym osłabieniem mięśni zewnątrzgałkowych i mięśni grzbietu. Jej objawy są na pierwszy rzut oka podobne do obserwowanych w grupie 3 miastenii i zwykle są jeszcze bardziej nasilone. W przeciwieństwie do przełomu miastenicznego lub cholinergicznego, zatrucie jadem kiełbasianym powoduje utratę odruchów głębokich. Może wystąpić zahamowanie unerwienia cholinergicznego: nieruchome i rozszerzone źrenice, suchość w ustach i oczach, zatrzymanie moczu.

Podstawową przyczyną jest oczywiście uwalnianie toksyny przez Clostridium botulinum, która blokuje uwalnianie acetylocholiny. Guanidyna ma odpowiedź terapeutyczną. U pacjentów przyjętych na SOR z podwójnym widzeniem, osłabieniem mięśni i niewydolnością oddechową intubacja i zapewnienie wspomagania wentylacji powinny poprzedzać diagnostykę różnicową i poszukiwanie czynników sprawczych (niewłaściwie konserwowane produkty spożywcze).

Kleszczowy paraliż

Paraliż kleszczowy charakteryzuje się postępującym wstępowaniem wiotki paraliż z wczesnym podwójnym widzeniem, osłabieniem mięśni bulwarowych i wynikającym z tego paraliżem oddechowym. Patogenem jest silna neurotoksyna wytwarzana przez kleszcza żywiącego się krwią. Ponieważ okres półtrwania toksyny jest krótki, objawy choroby zaczynają ustępować wkrótce po usunięciu kleszcza z zaatakowanego organizmu.

Rodzinny paraliż okresowy

Jest dziedziczona dominująco i charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami wiotkiego i zwykle niepostępującego porażenia z utratą lub osłabieniem głębokich odruchów ścięgnistych. Zwykle dotknięte są tylko mięśnie kończyn dolnych. Paraliż może trwać od kilku minut do kilku dni; Długość okresów między nawrotami jest różna w zależności od osoby (zwykle miesiąc lub dłużej). Kiedy pojawiają się objawy choroby, obserwuje się ostrą hipokaliemię; Czynnikiem prowokującym może być nadmierne spożycie węglowodanów. Leczenie polega na dożylnym podaniu potasu.

Dziedziczna adynamia epizodyczna

Choroba ma takie same cechy kliniczne i dziedziczne jak choroba rodzinna okresowy paraliż, ale w przeciwieństwie do tego ostatniego, charakteryzuje się ostrym epizodem adynamii (i można go sprowokować) gwałtowny wzrost potasu we krwi. Spożycie węglowodanów nie tylko nie jest czynnikiem prowokującym, ale ma także efekt terapeutyczny. Obie te choroby mogą reprezentować formy skrajnej wrażliwości na zmiany spoczynkowego potencjału błonowego w wyniku przemieszczania się jonów potasu ze środowiska do komórek (lub odwrotnie), co powoduje bloki polaryzacyjne i depolaryzacyjne.

Paraliż senny

Paraliż ten, obserwowany głównie u mężczyzn, charakteryzuje się całkowitą utratą siły mięśni kończyn dolnych, zwykle po przebudzeniu, ale czasami podczas snu. Funkcja oddechowa nie jest zaburzona. Paraliż trwa zwykle tylko kilka minut (w wyjątkowych przypadkach nawet do godziny). Stan ten czasami znika po dotknięciu pacjenta. Głośna mowa lub krzyki są w tym przypadku nieskuteczne. Paraliż senny może występować jako zaburzenie izolowane lub współistnieć z narkolepsją, katapleksją lub halucynacjami wywołanymi środkami hipnotycznymi.

Jeśli leki antycholinesterazowe są nieskuteczne, stan pacjenta się pogarsza - kryzys miasteniczny, w przypadku przedawkowania tych leków - kryzys cholinergiczny. Osłabienie mięśni gwałtownie wzrasta, rozwijają się ciężkie zjawiska opuszkowe, ostro komplikując oddychanie, zarówno z powodu osłabienia mięśni klatki piersiowej, przepony, jak i z powodu niedrożności górnych dróg oddechowych (nagromadzenie wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej).

Kryzys miasteniczny: szerokie źrenice, tachykardia, prawidłowe lub niskie ciśnienie krwi .

Kryzys cholinergiczny: zwężone źrenice, bradykardia, szybko rozwijające się niedociśnienie, wyraźne drgania mięśni, nadmierne wydzielanie śliny i śluzu oskrzelowego, bóle brzucha, biegunka, wymioty na skutek szybkiej motoryki jelit.

Opieka doraźna nad pacjentami z miastenią

powinno mieć na celu korektę oddychania – intubację i przejście na wentylację mechaniczną.

Z miastenią kryzys natychmiast wstrzyknąć dożylnie 1 ml 0,05% roztworu proseryny, a po 15 minutach podskórnie 1 ml proseryny. Pacjent przebywa w szpitalu na oddziale intensywnej terapii. Oprócz prozeryny można stosować oksazyl w czopkach i doustnie (0,01 g) lub mestinon (0,06) doustnie. Wskazane jest podawanie prednizolonu w dawce 90 – 120 mg na dobę. Najlepsze rezultaty w przełomie miastenicznym osiąga się poprzez plazmaferezę lub dożylne podanie immunoglobulin.

Na kryzys cholinergiczny należy odstawić leki antycholinesterazowe i podać dożylnie 0,5–1 ml 0,1% roztworu atropiny w odstępach 1–1,5 godziny, aż do rozszerzenia źrenic i pojawienia się suchości w ustach. Wskazane jest podanie dipiroksymu, reaktywatora cholinoesterazy, podskórnie lub domięśniowo (1 ml 15% roztworu). Pacjenci są karmieni przez rurkę do nosa.



Powiązane publikacje