Kadınlarda daha büyük omentum. Yağ keçesinin çıkarılması

Falsiform ligamanın arkasındaki periton Diyaframın alt yüzeyinden karaciğerin diyafragmatik yüzeyine sarılarak karaciğerin koroner bağını (lig) oluşturur. kenarlarında üçgen plakalara benzeyen koronarium hepatis adı verilen üçgen bağlar, lig. üçgen dekstrum ve sinistrum. Karaciğerin diyafragmatik yüzeyinden periton, karaciğerin alt keskin kenarından visseral yüzeye doğru bükülür; buradan yola çıkıyor sağ lob sağ böbreğin üst ucunda, lig oluşturuyor. hepatorenal ve kapıdan - daha az eğrilik ince bir lig şeklinde mide. hepatogastricum ve duodeni'nin mideye en yakın kısmında lig. hepatoduodenal. Bu bağların her ikisi de peritonun kopyalarıdır, çünkü hepatik hilus bölgesinde iki periton tabakası vardır: biri karaciğerin visseral yüzeyinin ön kısmından hilusa, ikincisi de arka kısmından hilusa gider. parça. Lig. hepatoduodenal ve lig. hepatogastrikum Birbirlerinin devamı olarak birlikte küçük omentumu, omentum eksiyi oluştururlar. Midenin küçük eğriliğinde, küçük omentumun her iki katmanı birbirinden ayrılır: bir katman midenin ön yüzeyini, diğeri arka yüzeyini kaplar. Daha büyük eğrilikte, her iki yaprak tekrar birleşir ve enine yaprağın önüne iner. kolon ve ince bağırsağın halkaları, büyük omentumun ön plakasını, omentum majus'u oluşturur. Aşağı indikten sonra, büyük omentumun yaprakları daha fazla veya daha az yükseklikte yukarı doğru katlanır ve arka plakasını oluşturur (bu nedenle büyük omentum dört yapraktan oluşur). Enine kolona ulaştıktan sonra, büyük omentumun arka plakasını oluşturan iki yaprak, kolon transversum ve onun mezenteriyle birleşir ve ikincisiyle birlikte pankreasın ön margosuna geri döner; buradan yapraklar dağılır; biri yukarıda, diğeri aşağıda. Pankreasın ön yüzeyini kaplayan biri diyaframa kadar uzanır, bezin alt yüzeyini kaplayan diğeri ise mezentere geçer. kolon transversumu.

Ön ve arka plakların tam füzyonu olan bir yetişkinde tenia mesocolica'da kolon transversumlu büyük omentum Böylece, peritonun 5 katmanı birleştirilir: omentumun dört yaprağı ve bağırsağın visseral peritonu.

Şimdi karın ön duvarının aynı katmanından peritonun seyrini izleyelim, ancak diyaframa doğru yukarı doğru değil, enine yönde. Karın ön duvarından itibaren, karın boşluğunun yan duvarlarını kaplayan ve sağda arka duvara doğru ilerleyen periton, her tarafta vermiform apendiksi ile çekumu çevreler; ikincisi mezenter - mezoeks alır. Peritonu kaplar kolon yükselirönden ve yanlardan, daha sonra sağ böbreğin ön yüzeyinin alt kısmı, m içinden medial yönde geçer. psoas ve üreter ve ince bağırsağın mezenterinin kökünde radix mesenterii, bu mezenterin sağ yaprağına doğru bükülür. Tedarik ince bağırsak tam seröz örtü, periton mezenterin sol katmanına doğru devam eder; Mezenterin kökünde, ikincisinin sol yaprağı karın arka duvarının parietal yaprağına geçer, periton sol böbreğin alt kısmını daha sola doğru kaplar ve peritona ait olan kolon inenlerine yaklaşır, kolonun yanı sıra yükselir; daha sonra karın yan duvarındaki periton tekrar karın ön duvarına sarılır. Karmaşık ilişkilerin daha kolay özümsenmesi amacıyla periton boşluğunun tamamı bölünebilir üç alan veya kat: 1) üst kat yukarıda diyaframla, aşağıda enine kolonun mezenteriyle, mezokolon transversumla sınırlanmıştır; 2) orta kat mezokolon transversumundan küçük pelvisin girişine kadar uzanır; 3) alt kat, küçük pelvise giriş hattından başlar ve karın boşluğunda aşağı doğru biten pelvik boşluğa karşılık gelir.

Sayfada gezinme:

Çoğu durumda cerrahi, yumurtalık kanserinin ana tedavisidir; ayrıca bazı durumlarda tanısal cerrahi gereklidir. Hacim seçimi cerrahi müdahale doğrudan tümörün boyutuna, tipine ve yaygınlığına bağlıdır patolojik süreç. Bazı durumlarda bu bilgilerin yalnızca operasyon sırasında mevcut olduğu dikkate alınmalıdır, bu nedenle, başlamadan önce olası tüm seçeneklerin dikkate alınması çok önemlidir.

• Yumurtalık kanseri için ameliyatın amacı genellikle kanser hücrelerinin tamamının veya bu mümkün değilse mümkün olduğu kadar çoğunun çıkarılmasıdır. Tipik olarak ameliyat, fallop tüplerinin, uterusun ve yumurtalıkların çıkarılmasını içerir;
• Kanser yayıldıysa, cerrahın çevredeki dokulardan bir kısmını alması veya en azından biyopsi alması gerekebilir;
• Nadir durumlarda, kanser hücrelerinin tamamen ortadan kaldırılması için ikinci bir ameliyat gerekli olacaktır;
• Hastanın genel sağlık durumu veya kanser sürecinin ilerleme hızı ameliyata kontrendikasyon oluşturabilir.

Borderline tümörlerde cerrahi ve evre 1

Sınırda tümörlerin veya erken evre yumurtalık kanserinin tedavisi söz konusu olduğunda, genellikle gereken tek tedavi cerrahidir. Müdahalenin kapsamı değişiklik göstermektedir. bir yumurtalığın ve birinin rezeksiyonu fallop tüpü tam karına histerektomi.

Sınırda tümör veya evre 1a yumurtalık kanseri olan genç bir hasta için tedavi gerekliyse minimal cerrahi uygulanır - bu durumda rahim ve yumurtalıklardan biri sağlam kalır ve hasta üreme fonksiyonu. Evre 1b veya 1c kanserli hastalarda, menopozdaki veya çocuk sahibi olmayı düşünmeyen kadınlarda her iki yumurtalık, fallop tüpleri, rahim ve rahim ağzının rezeksiyonu yapılır.

Bu durumda cerrah ayrıca şunları yapacaktır: omentumun eksizyonu– yumurtalıkların yakınında bulunan yağ dokusu. Kanserin yayılıp yayılmadığını belirlemek için lenf düğümleri gibi diğer dokulardan örnekler alınabilir. Ek olarak, "peritoneal yıkama" yapılacak - cerrah, hastanın karın boşluğuna özel bir sıvı yerleştirecek ve bunun bir kısmı kanser hücrelerinin varlığını belirlemek için incelemeye gönderilecek.

Ameliyattan önce onkolojik sürecin hangi gelişim aşamasında olduğunu belirlemek zorsa, cerrah çevredeki dokulardan çok sayıda örnek alarak yalnızca hasarlı yumurtalık ve fallop tüpünü çıkarabilir. Biyopsi sonucuna bağlı olarak rahim, fallop tüpü, kalan yumurtalık ve omentumun çıkarılması için ek ameliyat yapılabilir.

Ameliyattan sonra tümör tamamen çıkarılmamışsa veya bazı kanser hücrelerinin çıkarılmadığına dair şüphe varsa kemoterapi kürü verilir.

Aşama 2 ve 3

Yumurtalık kanseri zaten yayılmışsa, doktorun hem yumurtalıkları, fallop tüplerini, rahim ağzını, rahmi hem de tümörün mümkün olduğu kadar büyük kısmını çıkaracağı bir ameliyat yapılacaktır. İşlem sırasında cerrah ayrıca biyopsi alabilir veya pelvis veya karın bölgesinde bulunan lenf düğümlerinin bir kısmını çıkarabilir. Ek olarak, doktorlar omentumu çıkaracak ve apandis ile peritonun bir kısmını da çıkarabilirler.

Onkolojik süreç bağırsaklara yayıldıysa küçük bir kısmı çıkarılabilir ve ardından bağırsağın bütünlüğü yeniden sağlanır. Nadir durumlarda, iki uç birleştirilemez, bu durumda bağırsağın üst kısmı periton duvarına bağlanır veya yapılır. ileostomi.

Bazı hastalarda tedavi, hem ameliyattan önce hem de sonra uygulanabilen bir kemoterapi kürüyle desteklenebilir. İlk durumda hasta ilaç tedavisini tamamladıktan sonra bir kontrol testi yapılacaktır. CT tarama– Tümör boyutunun kabul edilebilir düzeye indiğini gösteriyorsa ameliyat yapılır.

Bu yaklaşım, cerrahi müdahalenin verimliliğini arttırmayı ve uygulanmasını önemli ölçüde basitleştirmeyi mümkün kılar. Ameliyattan sonra ilaç tedavisinin amacı, ameliyat sırasında herhangi bir nedenle çıkarılmayan kötü huylu hücreleri yok etmektir.

Aşama 4

Bu durumda kötü huylu tümörün boyutunu küçültmek ve hastalığın semptomatik belirtilerini hafifletmek, hastanın ömrünü uzatmak ve yaşam kalitesini artırmak için operasyon yapılır. Kemoterapi tedavisi ameliyattan önce ve/veya sonra verilebilir.

Bazı durumlarda, örneğin kanser çok hızlı ilerliyorsa veya hastanın sağlık durumu ameliyata izin vermiyorsa ameliyat yapılamaz. Bu durumda, ana tedavi yöntemi kemoterapidir ve daha sonra (iyi bir yanıtla) ilaçlar) cerrahi müdahale ile desteklenebilir.

Ameliyat sonrası rehabilitasyon

Ameliyattan sonra hastalara mümkün olan en kısa sürede hareket etmeye başlamaları tavsiye edilir - kural olarak doktorlar ameliyatın hemen ertesi günü yürüyüş yapmayı tavsiye eder. Hastanın yatakta kaldığı süre boyunca düzenli olarak yapılması çok önemlidir. fiziksel egzersiz bacaklara baskı uygulayan - bu, trombozu önlemek için gereklidir. Ayrıca alt kısımdaki enfeksiyonların gelişmesini önlemeye yardımcı olan özel nefes egzersizleri yapılması da önerilir. solunum sistemi. Hastaya egzersizleri yapma tekniği bir fizyoterapist veya hemşire tarafından tanıtılacaktır. Ayrıca alt ekstremitelerde kan pıhtılarının oluşumunu önlemek için hastaya ameliyattan sonraki ilk gün varis çorabı giymesi önerilebilir.

Damlalıklar ve drenaj

Ameliyattan sonraki ilk günlerde hasta gerekli tüm besin maddelerini alır. intravenöz infüzyon. Tüketim kapasitesi hafif yemek kural olarak ertesi gün geri döner - operasyonun bitiminden yaklaşık 48 saat sonra.

Ayrıca idrarın özel bir torbaya akmasını sağlamak için hastanın mesanesine özel bir kateter yerleştirilebilir. Kateter operasyondan bir veya iki gün sonra çıkarılacaktır.

Fazla sıvıyı boşaltmak için ameliyat sonrası yara Müdahale alanına bir veya iki drenaj hortumu yerleştirilebilir ve bunlar birkaç gün sonra çıkarılır.

Ameliyat sonrası yara bakımı

Hasta bir yumurtalık ve bir fallop tüpünün alınmasından daha kapsamlı bir ameliyat geçirmişse, ameliyat sonrası yara kasık kıl çizgisinden göbeğin hemen üzerindeki alana kadar uzanır. Yara, cerrahi dikiş ve/veya özel zımbalarla kapatılır. Ameliyattan yedi gün sonra dikişler genellikle alınır, ancak bazı dikişlerin alınmasına gerek yoktur; dikişler kendiliğinden erir. Yara genellikle ilk birkaç gün bandajla kapatılır.

Acı kontrolü

Operasyon sonrasında hastada bir takım rahatsızlıklar ve ağrılar yaşanabilir. Bu faktörleri kontrol altına almak için ağrı kesiciler kullanılır.

Büyük bir ameliyattan sonraki ilk günlerde hastanın genellikle morfin gibi güçlü bir ağrı kesiciye ihtiyacı olacaktır. Bunu enjeksiyon yoluyla (hemşirelerin yardımıyla) veya koluna yerleştirilen bir katetere bağlı özel bir pompa kullanarak alabilir - bu durumda hemşirenin yardımına gerek yoktur.

Bazı durumlarda rahatlamak için ağrı Epidural anestezi gibi bir teknik kullanılır. Bu durumda, hastanın epidural boşluğuna, ameliyattan sonra bir süre boyunca sürekli olarak ağrı kesicinin verildiği özel bir tüp yerleştirilir - bu tür kalıcı anestezi, ağrının yoğunluğunu önemli ölçüde azaltabilir.

Çıkarmak

Sahip olan çoğu kadın ameliyat Yumurtalık kanseri hastaları ameliyattan 4-10 gün sonra evlerine gidebilirler. Bazı durumlarda taburcu olmadan önce hastanın ameliyat sonrası yaranın kenarlarını sıkılaştıran dikişleri veya özel zımbaları alması gerekebilir. Bazı hastalar biraz yardıma ihtiyaç duyabilir; örneğin, büyük bir ameliyat geçiren kadınlar kendi başlarına eve gitmekte veya örneğin birkaç kat merdiven çıkmakta zorlanabilirler. Bu durumda hastaların yakınlarından veya sosyal hizmet uzmanlarından yardım almaları önerilir. Evi temizlemek, yemek pişirmek, kendine bakmak ve iş görevlerini yerine getirmek gibi günlük yaşamın yönlerinde de zorluklar ortaya çıkabilir.

En azından ilk üç Hastaneden taburcu olduktan aylar sonra hastalara yorucu egzersizlerden kaçınmaları tavsiye edilir. fiziksel aktivite ve ağırlık kaldırmak. Ayrıca ameliyattan sonra en az bir buçuk ay araç kullanılmaması da şiddetle tavsiye edilir. Ayrıca ilk kez emniyet kemeri takmak hastaya bazı rahatsızlıklar verebilir - bu durumda sorun ortadan kalkana kadar tüm yolculukların reddedilmesi önerilir.

Ameliyat sonrası sonuçlar ve yaşam

Cinsel aktiviteye dönüş

Histerektomi yapılmadan önce hastaların en sık sorduğu sorulardan biri şudur: “Bu cerrahi girişimin etkisi nasıl olacak?” seks hayatı?. Öncelikle ameliyat yarasının iyileşmesinin en az bir buçuk ay süreceği gerçeğini hesaba katmalısınız - bu süre zarfında cinsel ilişki kesinlikle istenmez.

Histerektomi yapılan hastaların çoğu cinsel ilişki sırasında herhangi bir sorun yaşamamaktadır - operasyonun cinsel yaşamlarını hiçbir şekilde etkilemediğini söyleyebiliriz. Ancak bu ameliyatı geçiren kadınların bir kısmı vajinalarının hacminin bir miktar azaldığını, eğiminin ise bir miktar değiştiğini belirtmektedir. Bu durum cinsel ilişki sırasında yaşanan hislerin operasyon öncesindeki hislerden farklı olmasına neden olabilir. Bazı durumlarda, zamanla azalacak olan düşük yoğunluklu ağrı oluşabilir.

Ayrıca cinsel ilişki sırasında kanserin partnere de geçebileceğine dair yaygın bir yanılgı vardır. Bu kesinlikle yanlıştır. cinsel temaslar tamamen güvenlidir, kanser cinsel yolla bulaşmaz.

Erken menopoz

Genç hastalarda yumurtalıkların alınması ameliyatı menopozun erken başlamasına neden olacaktır. Fiziksel olarak bu, aşağıdaki faktörlerin varlığıyla kendini gösterir:

• Kısa süreli sıcak basması (bazı durumlarda yüzde terleme ve kızarıklığın eşlik ettiği anlık ısı hissi);
• Kuru cilt;
• Vajinal kuruluk (cinsel ilişki sırasında zorluklara neden olabilir);
• Seks dürtüsünün azalması.

Herhangi bir eczaneden veya internetten satın alınabilecek kayganlaştırıcılar kullanılarak cinsel ilişki sırasında ortaya çıkan rahatsızlık azaltılabilir.

Ayrıca bazı hastalara yumurtalık kanseri tedavisinden sonra hormonal hormonlar reçete edilebilir. yerine koyma tedavisi. Bu tedavi kursu menopozun erken başlamasıyla ilişkili bazı sorunların azaltılmasına yardımcı olabilir.

Doğurganlık

Çoğu zaman hastalar, histerektomiden sonra artık çocuk sahibi olamayacakları gerçeğini kabul etmekte zorlanırlar. Hastanın kadınsı doğasının bir kısmını kaybettiğine dair korkuları da endişe kaynağı olabilir. Bütün bu duygular öyle ya da böyle doğal ve anlaşılır; bunlara alışmak gerekiyor. Hastaların herhangi bir korku veya endişelerini akrabalarıyla, arkadaşlarıyla veya bir psikologla tartışmaları teşvik edilir. Ayrıca çocuk sahibi olamayan kadınlara yönelik her türlü psikolojik destek kuruluşunu da belirtmek gerekir.

Psikolojik komplikasyonlar

Histerektomiden sonra birçok hasta ameliyatla ilişkili çok çeşitli semptomlarla karşılaşır. İhlal hormonal fonksiyon yumurtalıkların alınmasıyla ilişkili, erken saldırı menopoz (terleme, ateş basması vb.) - tüm bunlar bir kadın için oldukça ağır bir darbe haline gelir.

Ayrı olarak, böyle bir operasyondan sonra kadınların artan kaygı, gelecekte kendi sağlıklarından korkma, kendinden şüphe duyma ve kadınlıklarına dair şüphelerle ifade edilen depresif belirtiler yaşadıklarını da belirtmek gerekir. Cerrahi müdahale gerçeği ve anestezinin olumsuz yönleri bir tür psikolojik travma oluşturmaktadır.

Uterusun alınmasının tek başına bir kadının cinselliğini hiçbir şekilde etkilemediğini anlamak önemlidir - çekiciliğin kaybının veya örneğin ani kilo alımının tıbbi bir nedeni yoktur. Özgüven kaybı ve depresyon tamamen psikolojik sorunların sonucudur cerrahi müdahale. Operasyonun etkilediği tek şey, yumurtalıkların alınmasıyla gözle görülür şekilde azalan cinsel istektir - bu, testosteron seviyelerindeki keskin düşüşün bir sonucudur. Bu hormonun gerekli seviyesini koruyan hormon replasman tedavisi yardımıyla sorun oldukça kolay çözülebilir.

Bununla birlikte, böyle bir çözüm hiçbir şekilde evrensel bir derde deva değildir - hastanın durumu büyük ölçüde çevresine ve bulunduğu ortama bağlı olacaktır. Kanser gibi ciddi bir hastalığın tedavisinden sonra bir kadının her türlü desteğe ve sempatiye büyük ihtiyacı olacaktır. Stres kesinlikle kontrendikedir; herhangi bir olumsuz durum, depresyonu önemli ölçüde kötüleştirebilir ve oldukça ciddi sorunlara yol açabilir. İdeal seçenek hastayı sevgi ve ilgiyle kuşatmaktır; eğer kadın sevdiklerinin kendisine ihtiyacı olduğunu ve onlar tarafından sevildiğini hissederse, yaşananları atlatması çok daha kolay olacaktır.

Materyal faydalı mıydı?

OPERASYONUN İLERLEMESİ. Midenin kötü huylu bir tümörü durumunda, metastazların bu yapıya implantasyonu olasılığı nedeniyle büyük omentumun çıkarılması önerilir. Büyük omentumun çıkarılması zor değildir; genellikle mide bağını ve büyük eğriliğe bitişik kolonu ayırmaktan daha az teknik çaba gerektirir. Bu nedenle bazıları neredeyse tama yakın gastrektomi endikasyonuna bakılmaksızın bu operasyonu sürekli kullanmayı tercih etmektedir. Transvers kolon yaradan çıkarılır ve cerrah ve asistanlar omentumu dik bir şekilde yukarıya doğru kaldırıp tutarlar (Şekil 1). Metzen-Baum makası kullanarak eksizyona şu şekilde başlayın: Sağ Taraf kolonun arka kordonuna bitişiktir. Çoğu durumda, periton kavşağının neşterle bölünmesi makasla kesmekten daha kolay olabilir. Hızlı bir şekilde kesilebilen ince ve nispeten vasküler bir periton tabakası görülebilir (Şekil 1, 2 ve 3). Büyük omentum yukarı doğru çekilmeye devam edilirken, gazlı bezle künt ayırma kullanılarak kolon aşağı itilerek serbest bırakılır. omentumdan (Şekil 2) Bu prosedür ilerledikçe kolonun ön kordonundaki birkaç küçük kan damarının bölünmesi ve bağlanması gerekebilir. Sonuç olarak kolonun üzerinde ince, avasküler bir periton tabakası görünür hale gelecektir. Omental bursaya doğrudan giriş sağlanacak şekilde disseke edilir (Şekil 4 ve 5). Obez hastalarda ilk adım olarak omentumun dalağın altındaki mide yan duvarına olan bağlantılarını ayırmak daha kolay olabilir.

Splenik fleksuranın üst kenarı açıkça görülebiliyorsa, dalak ve kolonun bağları ayrılır ve omental bursaya Şekil 6'da gösterildiği gibi enine kolonun üzerinden değil sol taraftan girilir. Cerrahın kolonun dalak kapsülüne veya orta damarlarına zarar vermemeye sürekli dikkat etmesi gerekir, çünkü transvers kolonun mezenteri özellikle sağ tarafta gastrik-kolik ligamana çok yakın olabilir. Bölünme sola doğru ilerledikçe mide ve kolonun omentumu bölünür ve midenin büyük eğriliği kan desteğinden istenilen seviyeye kadar ayrılır (Şekil 6). splenik arter ve veni birlikte bağlayın üst yüzey pankreası çıkarın ve özellikle bölgede kötü huylu bir tümör varsa karaciğeri çıkarın. Sol gastrik arterin çatallanma noktasının proksimalinden bağlanması ve dalak çıkarılması durumunda, mideye giden kan akışının cerrahın tam bir gastrektomi yapmak zorunda kalacağı kadar tehlikeye gireceği unutulmamalıdır.

Kötü huylu bir tümör mevcutsa, pankreasın başındaki büyük omentumun yanı sıra subpilorik lenf düğümleri de çıkarılır (Şekil 7). Duodenum duvarına yaklaşırken küçük kavisli klempler kullanılmalı ve bu noktada mide-kolon ligamanına bitişik olabilecek kolonun orta damarları klemp uygulanmadan önce dikkatlice incelenip çevrelenmelidir. Dikkatli olmazsanız ciddi kanamalar meydana gelebilir ve kolonun kanlanması risk altına girebilir.

BÖLÜM 23. MİSE REZEKSİYONU, ALT TOPLAM - BÜYÜK OPLUMUN ÇIKARILMASI

24. BÖLÜM MİYER KESME, POLİ YÖNTEM

BELİRTEÇLER. Polya yöntemi veya bunun bir varyasyonu, ülser veya kanser nedeniyle yapılan uzun süreli mide rezeksiyonlarından sonra kullanılan en güvenli ve en yaygın kullanılan tekniklerden biridir.

OPERASYONUN İLERLEMESİ. Diyagram (Şekil 1), jejunumun midenin açık ucuna bağlanması olan bu operasyonun tamamlanmasından sonra iç organların konumunu göstermektedir. Jejunum kolonun arkasından veya önünden anastomoz edilebilir. Genellikle ön kolonun anastomozu kullanılır. Posterior anastomozda jejunal ans, kolonun orta damarlarının solundaki ve Treitz ligamanının yakınındaki kolonun mezenterindeki bir fissürden geçirilir (Şekil 2). Ön kolonun anastomozu yapılırken, yağlı omentumdan arındırılmış, kolonun önünden geçmek için daha uzun bir halka kullanılmalıdır. Asit faktörünü kontrol etmek amacıyla bir ülser için rezeksiyon yapılıyorsa jejunal ansın oldukça kısa olması önemlidir, çünkü uzun anslar daha sonra marjinal ülser oluşumuna daha yatkındır. Jejunum Babcock forsepsi ile tutulur ve proksimal kısmı midenin küçük kurvatürüne bitişik olacak şekilde kolonun mezenterinde açılan bir açıklıktan geçirilir. (Şekil 2) Daha sonra karın boşluğu sıcak, nemli tamponlarla kaplanır. Jejunal halka bir enterostomi forsepsi ile tutulur ve birbirine yakın yerleştirilmiş bir dizi kesintili 00 ipek yatak dikişi kullanılarak basınçsız forsepslere bitişik midenin arka yüzeyine yakınlaştırılır. (Şekil 3) Bunda arka sıra midenin büyük ve küçük eğriliğini içermelidir. Aksi takdirde köşelerin sonradan kapatılması güvenilir olmayabilir. Çekme için bırakılan büyük ve küçük eğrilik A ve B üzerindeki dikişler hariç dikişlerin uçları kesilir (Şekil 4). -basınçlı enterostomi klempi zımba hattından birkaç santimetre uzağa uygulanır. Bu, dikiş sırasında mide duvarına destek sağlar ve ayrıca kanamayı ve büyük kontaminasyonu kontrol eder. Midenin kenarı makasla kesilir. Jejunumda uzunlamasına bir delik açılarak midedeki deliğe boyut olarak daha yakın hale getirilir. Jejunumu aşağı doğru bastırmak için parmaklarınızı kullanın ve dikiş hattına yakın bir kesi yapın (Şekil 5).

Mide ve jejunumun mukozaları, mukoza için sürekli bir dikişle veya ince katgüt veya emilebilir katgüt ile bir araya getirilir. sentetik dikiş karşıt yüzeyler ise köşelerin her birine uygulanan Allis kelepçeleri kullanılarak bir araya getirilir (Şekil 6). Ortada düz veya kavisli bir iğne ile sürekli bir dikiş başlatılır ve isteğe göre her köşeye devam eden bir dikiş veya kapanış sürekli dikiş olarak devam ettirilir. Köşeler öne doğru devam eden Connell dikişi ile açılır ve son düğüm orta hattın iç kısmına bağlanır (Şek. 7). Bazıları, 0000 ipek ile Fransız iğneleri üzerine yapılan çoklu kesintili dikişlerle mukozayı bir araya getirmeyi tercih eder. Ön tabaka, düğümlerle kapatılır. içeri kesintili Connell sütür kullanılarak. Anastomozu tutarlılık açısından incelemek için enterostomi klempleri çıkarılır. İlave dikişler gerekebilir. Daha sonra ön serozal tabakalar 00 ipek ile ya düz şapkalı, tek tek yatak sütürleri kullanılarak bir araya getirilir.

iğneler veya küçük Fransız iğneleri. (Şekil 8). Son olarak yeni stomanın üst ve alt köşelerine ek yatak sütürleri yerleştirilir, böylece stomaya uygulanan gerilim anastomoz sütürleri yerine bu ek serozal takviye sütürlerine uygulanır (Şekil 9). Posterior kolonik anastomozda, yeni stoma, kolonun mezenterindeki kan damarlarının bypass edilmesine dikkat edilerek, kolonun mezenterine kesintisiz yatak sütürleri ile bağlanır. (Şekil 10).

Yeterli mide kalırsa Stamm gastrostomisi yapılır (Bölüm 9). Mide duvarı gerilimsiz olarak peritonun ön duvarına kadar uzanmalıdır. Özellikle küçük ventrikülün gerekli hareketliliğini sağlamak için, mide ve dalağın fundusunun mobilizasyonu endike olabilir, böylece mide duvarı gereksiz gerilim olmadan gastrostomi tüpünün yanındaki peritona dikilebilir.

KAPANIŞ. Kapatma her zamanki gibi drenaj olmadan gerçekleştirilir.

AMELİYAT SONRASI BAKIM. Hastanın bilinci açıldığında yarı oturur pozisyona getirilir. Ameliyat sırasında ölçülen kan kaybından kaynaklanan tüm eksiklikler transfüzyonla düzeltilmelidir. tüm kan. Antibiyotikler, özellikle aklorhidri varlığında peritoneal sepsise karşı profilaktik ajan olarak kullanılabilir.

Günlük alım laktatlı Ringer solüsyonunun intravenöz uygulanmasıyla sıvılar yaklaşık 2.000 ml'lik bir hacimde tutulur. İntravenöz sıvıların uygulandığı her zaman seröz elektrolitlerin değeri günlük olarak belirlenir. Hastanın kilosu günlük olarak kaydedilir. Tüm kaynaklardan gelen girdi ve çıktıların doğru kayıtlarının tutulması zorunludur. Vitaminler parenteral olarak verilebilir.

Pulmoner komplikasyonlar beklenebilir ve hastaya sıklıkla yeniden pozisyon verilir. Hastaya öksürme vb. tavsiye edilir. Hastanın durumu izin veriyorsa ameliyattan sonraki ilk gün yataktan çıkmasına izin verilebilir. Ameliyattan sonraki gün küçük yudumlarla su içilmesine izin verilir. Tüm operasyon boyunca ve operasyondan sonraki birkaç gün boyunca mide sürekli olarak aspire edilir. Tüplerin 12 saat veya daha uzun süre kapalı kalması ve mide şişkinliğine dair herhangi bir semptomun ortaya çıkmaması durumunda aspirasyon durdurulabilir. Nazal tüpün çıkarılmasından veya gastrostomi tüpünün bir gün süreyle kapatılmasından sonra hasta, yavaş yavaş hafif sıvılardan günde altı küçük öğüne geçiş yapan gastrektomi sonrası diyete yerleştirilebilir. Kafein, aşırı şeker veya karbon içeren içeceklerden kaçınılmalıdır. Gastrostomi tüpü yedi ila on gün sonra çıkarılır. Ülser rejimine uygun diyet, yavaş yavaş ad libitum diyetle değiştirilmelidir. İdeal kilosunun önemli ölçüde altında olan hastaların günlük ekstra yağ almaları önerilir. Ameliyattan sonra uzun bir süre hasta özellikle sabahları karbonhidratları çok iyi tolere edemeyebilir. Hastanın kilosu tatmin edici bir düzeye gelene kadar sigara içilmesi yasaktır. Ameliyattan sonraki ilk yıl boyunca hastanın diyetinin ve kilo değişikliklerinin sık sık değerlendirilmesi şiddetle tavsiye edilir ve ilk yıldan sonra en az beş yıl boyunca daha az sıklıkta yapılabilir.

BÖLÜM 24. GASTRİK REZEKSİYON, POLYA YÖNTEMİ

OPERASYONUN İLERLEMESİ. Diyagram, operasyonun tamamlanmasından sonra iç organların konumunu göstermektedir. Esas olarak küçük kurvatura bitişik mide çıkışının yaklaşık yarısının kapatılması ve jejunumun kalan midenin ucuyla hizalanmasından oluşur (Şekil 1). Bu operasyon çok yüksek rezeksiyonların endike olduğu durumlarda uygundur çünkü küçük kurvatürün daha güvenilir şekilde kapatılmasını sağlar. Ayrıca yemekten sonra midenin ani genişlemesini de yavaşlatabilir. Jejunum, kolonun ilerisine doğru veya kolonun orta damarlarının solundaki kolonun mezenterindeki bir açıklıktan getirilebilir. (Bölüm 24, Şekil 2)

Küçük eğriliğe bitişik mide açıklığını kapatmanın birçok yolu vardır. Bazı cerrahlar zımba kullanır (Şekil 2). Bu, mide duvarının çıkıntılı bir manşetini verir.

Büyük eğriliğin bitişiğindeki zımba hattı Babcock forsepsi ile tutularak yaklaşık iki parmak genişliğinde bir stoma oluşturulur. Küçük eğrilik alanındaki kelepçenin ötesine çıkıntı yapan mukoza zarında, düz veya kavisli bir iğne kullanarak katgüt veya parçalanan sentetik malzemeden sürekli bir dikiş uygulamaya başlarlar ve dikiş ulaşıncaya kadar daha büyük eğriliğe doğru yönlendirirler. Üst uç stomayı tanımlayan Babcock forsepsi. (Şekil 3) Bazıları mukozayı tek tek 0000 ipek sütürlerle yaklaştırmayı tercih eder. Daha sonra basınç klempi çıkarılır ve mide duvarına enterostomi klempi uygulanır. Sadece mukozal dikiş hattını değil aynı zamanda zımbalanmış mide duvarını da ters çevirecek şekilde 00 ipekten yapılmış bir dizi tek tek yatak sütürleri yerleştirilir (Şekil 4). Küçük eğriliğin en üst noktasında serozal yüzeye iyi bir yaklaşım olmasını sağlamak gereklidir. İplikler kesilmez, kurtarılabilir ve daha sonra jejunumu küçük ventrikülün kapalı ucu boyunca midenin ön duvarına tutturmak için kullanılabilir.

Treitz bağına bitişik jejunum halkası kolonun önüne veya arkasına yerleştirilerek kolonun mezenterinden geçirilerek midenin geri kalan kısmına yaklaştırılması sağlanır. Jejunal ans mümkün olduğu kadar kısa olmalı ancak anastomoz tamamlandığında gerilimsiz olarak anastomoz hattına ulaşmalıdır. Jejunumun anastomoz için kullanılacak kısmına enterostomi klempi yerleştirilir. Jejunumun proksimal kısmı

bağırsaklar midenin küçük eğriliğine bağlanır. Bu kalıntının konumu bunu önleyecek kadar yüksek olmadığı sürece, mide kalıntısının üzerine bir enterostomi klemp yerleştirilir. Bu gibi durumlarda mideye klemp uygulanmadan anastomoz yapılması gerekmektedir.

Kesintisiz 00 ipek yatak sütürlerinden oluşan arka serozal sıra, jejunumu midenin kalan ucunun tamamına bağlar. Bu, jejunumun gereksiz yere bükülmesini önlemek için yapılır, bu sıra stoma bölgesindeki gerilimi azaltır ve midenin kapalı üst yarısını arkadan güçlendirir. (Şekil 5). Halen Babcock forsepsi içinde bulunan zımbalanmış mide duvarı daha sonra makasla kesilir ve varsa aktif kanama noktaları bağlanır (Şekil 6). Midenin yan tarafına enterostomi klempinin takılması mümkün değilse mide içeriği aspire edilir. Mide ve jejunumun mukozaları, düz bir atravmatik iğne kullanılarak ince katgütten sürekli bir dikişle bir araya getirilir (Şekil 7). Bazıları, mukozanın köşelerini ve ön katmanını ters çevirmek için 000 ipek kesintili dikişleri tercih eder. Connell tipi sütür. (Şekil 8). Bir dizi kesintili yatak sütürleri kapalı kısımdan büyük eğriliğin kenarına kadar ilerlemeye devam ediyor. Küçük ve büyük eğriliğin her iki köşesi de ek kesintili dikişlerle güçlendirilir. Midenin üst kısmının kapatılmasından kalan uzun ipler tekrar iğneye geçirilir (Şekil 9). Bu dikişler jejunumun midenin ön duvarına tutturulması ve daha önce arka yüzeye yapıldığı gibi midenin ön kapalı ucunun güçlendirilmesi için kullanılır. Stomanın açıklığı ve jejunum mezenterine uygulanan gerilimin derecesi açısından test edilir. Transvers kolon anastomoza giren ve çıkan jejunal halkaların arkasına yerleştirilir. Posterior kolonun anastomozunun yapılması durumunda, kolonun mezenterinin kenarları, anastomoza yakın mideye tutturulur (Bölüm 24, Şekil 10).

KAPANIŞ. Yara her zamanki gibi kapatılır. Yetersiz beslenen veya hasta hastalarda rahatlatıcı dikişler kullanılmalıdır.

AMELİYAT SONRASI BAKIM. Bkz. Ameliyat Sonrası Bakım, Bölüm 24.

BÖLÜM 25. MİDE REZEKSİYONU, ŞAMPİYONLUK YÖNTEMİ

BÖLÜM 26. TAM GASTROKESİM

BELİRTEÇLER. Yaygın gastrik malignitelerin tedavisinde tam gastrektomi endike olabilir. Karaciğere uzak metastaz yapmış karsinom varlığında, Douglas kesesi veya periton boşluğuna yayılım varlığında bu radikal operasyon yapılmaz. Dalak, pankreasın gövdesi ve kuyruğu, enine kolonun bir kısmı vb. gibi bitişik organların tamamen çıkarılmasıyla birlikte yapılabilir. Bu operasyon aynı zamanda pankreasın insülinoma dışı tümörleriyle ilişkili tedavi edilemeyen ülseratif diyatezi kontrol etmek için de tavsiye edilir.

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK. Aklorhidri mevcutsa kan hacmi yeniden sağlanmalı ve antibiyotik verilmelidir. Kolonun etkilendiğinden şüpheleniliyorsa uygun antibakteriyel maddeler. Transfüzyona açık olmalı 4-6 ünite kan. Kolon boşaltılmalıdır. Solunum fonksiyon testleri istenebilir.

ANESTEZİ. Genel anestezi Endotrakeal entübasyon ile.

KONUM. Hasta rahat bir pozisyonda sırt üstü yatırılarak bacakları başından biraz aşağıda olacak şekilde masaya yatırılır.

OPERASYONEL HAZIRLIK. Göğüs bölgesi meme başının üstünden simfize kadar tıraş edilir. Göğüs derisi, alt göğüs duvarı ve tüm karın uygun antiseptik solüsyonla yıkanır. Gerekirse hazırlık yeterince yükseklere kadar genişletilmeli ve Sol Taraf Orta sternal veya sol torakoabdominal insizyon için göğüs.

KESME VE MARUZ KALDIRMA. Ksifoid çıkıntı ile göbek arasındaki orta hatta (Şekil 1 A-A) sınırlı bir kesi yapılır. İlk açılış sadece mide ve karaciğerin incelenmesine ve karın boşluğunun genel muayenesi için kolun yerleştirilmesine izin vermelidir. Metastazlar yaygın olduğundan, tam veya tama yakın gastrektomi için herhangi bir kontrendikasyon olmadığı belirlenene kadar, ksifoid çıkıntıya ve göbeğe kadar uzanan veya göbeğin soluna uzanan daha uzun bir kesi yapılmaz. (Şekil 1) Ksifoid prosesin kaldırılmasıyla ek pozlama elde edilebilir. Ksifokostal açıdaki aktif kanama noktaları 00 ipek dikişle kapatılır ve sternumun ucuna cerrahi mum uygulanır. Bazıları sternumu orta hattan bölmeyi ve insizyonu sola doğru dördüncü interkostal boşluğa genişletmeyi tercih eder. Özofagus ve jejunum arasında güvenilir bir anastomoz için uygun maruz kalma şarttır.

OPERASYONUN İLERLEMESİ. Küçük kurvatürün yukarısında yerleşmiş kötü huylu bir tümör için, karaciğerde metastaz yoksa veya genel olarak karın boşluğuna, özellikle de Douglas kesesine yayılma yoksa, tam gastrektomi düşünülmelidir. (İncir. 2). Tam bir gastrektomiye başlamadan önce cerrah, tümörün komşu yapılara yayılıp yayılmadığını belirlemek için midenin arkasını açıkça görmelidir. pankreas, kolonun mezenterisi veya büyük damarlar (Şekil 3). Bu, büyük omentumun yukarı doğru saptırılması, enine kolonun karın boşluğundan dışarı çekilmesi ve kolonun enine mezenterinin malign büyümeden etkilenip etkilenmediğini görmek için incelenmesiyle belirlenebilir. Cerrah, palpasyon kullanarak, özellikle sol mide damarları bölgesinde, altta yatan pankreas veya büyük damarlarla bağlantıları etkilemeden tümörün serbest hareketliliğe sahip olup olmadığını belirlemelidir (Şekil 4),

Hepatik ve splenik fleksuralar da dahil olmak üzere transvers kolonun tamamı omentum majöründen serbest bırakılmalı ve aşağıya doğru çekilmelidir. Büyük omentum yukarıya ve transvers kolon aşağıya doğru çekilirken, midenin sağ damarı ile büyük omentum ve kolonun orta damarı arasındaki venöz dal incelenir ve tehlikeli kanamayı önlemek için bağlanır. Pankreas başı bölgesindeki büyük omentum ve kolonun hepatik kıvrımı, pankreasın alttaki başından tamamen mobilize edilebilmesi için keskin ve künt bir bölünme ile serbest bırakılmalıdır. duodenum. Çok zayıf hastalarda cerrah, duodenumun lateralinden peritona yapılan bir kesi ile Kocher manevrasını tercih edebilir, böylece daha sonra duodenum ile yemek borusu arasında gerilimsiz bir anastomoz yapılıp yapılamayacağı kontrol edilebilir. Bazen bu, iç karın organlarının hareketliliği yüksek olan zayıf hastalarda mümkündür.

Omentum bursasını inceledikten sonra cerrah mideyi daha da mobilize etmeye devam eder. Tümör büyük olmasına ve pankreasın kuyruğunu, kolonu ve böbreği tutmasına rağmen lokalize görünüyorsa çok radikal bir ekstirpasyon yapılabilir. Bazen karaciğerin sol lobunun rezeksiyonuna ihtiyaç duyulur.

Tümörün tamamen çıkarıldığından emin olmak için duodenumun ve distal pilorik venin en az 2,5 - 3 cm'sinin çıkarılması gerekir. (İncir. 2). Metastazlar sıklıkla subpilorik lenf düğümlerinde meydana geldiğinden bunların da çıkarılması gerekir. Midenin sağ damarları ve büyük omentumun mümkün olduğu kadar çift ligasyonu gerçekleştirilir. iç yüzey subpilorik lenf düğümlerinin ve komşu yağların çıkarılmasını sağlamak için duodenumun temizlenmesi (Şekil 5).

BÖLÜM 170. ZENKER DİVERTİKÜLÜNÜN EKLESİ

BELİRTEÇLER. Zenker divertikülü için ameliyat endikasyonları arasında kısmi tıkanma, disfaji, boğulma, yutkunma sırasında ağrı veya divertikülden sıvının aspirasyonuyla ilişkili öksürme yer alır. Baryum ile tanı doğrulanır. Divertikül asılı görünüyor ince boyun yemek borusuna. Zenker divertikülü, özofagusun arka duvarının orta hattında yer alan, alt faringeal daraltıcıların halka şeklindeki faringeal kaslara bağlandığı bir bölgenin zayıflığından kaynaklanan mukozanın herniasyonudur (Şekil 1). Divertikülün boynu, farenksin halka şeklindeki kasının hemen üzerinde oluşur, yemek borusunun arkasında bulunur ve genellikle orta hattın soluna doğru çıkıntı yapar. Baryum özofagus mukozasının fıtık oluşumunda birikir ve kalır.

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK. Hasta ameliyattan birkaç gün önce tamamen sıvı gıda almalıdır. Ağzını antiseptik bir solüsyonla çalkalamalıdır. Antibiyotik tedavisine başlanabilir.

ANESTEZİ. Divertikül içeriğinin aspirasyonunu önlemek için şişirilmiş manşetli bir endotrakeal tüp kullanılarak endotrakeal anestezi tercih edilir. Genel anestezi kontrendike ise operasyon lokal anestezi ile yapılabilir. infiltrasyon anestezisi%1 prokain solüsyonu kullanarak.

KONUM. Hasta sırtüstü pozisyonda, omuzlarının altına bir destek konularak yerleştirilir. Baş geriye doğru eğilir (Şek. 2). Cerrahın isteğine göre çene sağa doğru döndürülebilir.

OPERASYONEL HAZIRLIK. Cerrahi alanın kontaminasyonunu önlemek için hastanın saçları sıkı gazlı bez veya petekli başlık ile kapatılır. Cilt öngörülen şekilde hazırlanır ve insizyon hattı, sternokleidomastoid kasın ön sınırı boyunca, tiroid kıkırdak seviyesinde ortalanarak işaretlenir (Şekil 2). Steril, sıkı oturan şeffaf plastik bir kapak kullanılarak cilt mendilleri ortadan kaldırılabilir. Oval açıklığa sahip büyük bir steril örtü kapağı tamamlıyor.

KESME VE MARUZ KALDIRMA. Cerrah hastanın sol tarafında durur. Boyun anatomisine ayrıntılı olarak aşina olmalı ve servikal pleksusun duyusal dalı olan servikal kutanöz sinirin çene açısının 2 veya 3 cm altındaki kesiden geçtiğini bilmelidir (Şekil 3). Cerrah başvuruyor güçlü basınç gazlı bez kullanarak sternokleidomastoid kas üzerine. Birinci asistan karşı tarafa da benzer bir baskı uygular. Sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca boynun derisi ve deri altı kasından bir kesi yapılır. Kanama deri altı dokular hemostatik kelepçeler ve ipek 0000'den yapılmış ligatürler kullanmayı bıraktı.

OPERASYONUN İLERLEMESİ. Cerrah yaranın üst kısmında çalışırken yüzeysel integumenter fasyada yer alan servikal kutanöz siniri kesmekten kaçınmalıdır (Şekil 3). Daha sonra sternokleidomastoid kas yana doğru çekilir ve ön kenar boyunca fasyaya olan bağlantısı kesilir. Skapulahyoid kas insizyonun alt kısmını geçerek klemplerin arasında bölünür (Şekil 4). Hemostaz 00 ipek ligatür kullanılarak sağlanır. Omohyoid kasın alt ucu posteriora, üst ucu ise mediale çekilir (Şekil 5). Skapulahyoid ve splenius kaslarını saran orta servikal fasya üstte kesildiğinde

Yaranın bir kısmı üst tiroid arteri açığa çıkarılır, klemplerin arasından geçirilir ve ligatürler uygulanır (Şekil 4 ve 5). Servikal visseral fasya kaplamasına tiroid bezi, trakea ve yemek borusu, medial karotid sinüse girer. Künt diseksiyonla farenks ve özofagusun arka yüzeyleri açığa çıkarılır. Çevredeki yapılara yapışmaya neden olan iltihaplanma olmadığı sürece divertikülün tanınması genellikle kolaydır (Şekil 6 ve 7). Divertikülün hatlarını tanımak zorsa anestezi uzmanı içine kauçuk veya plastik bir kateter yerleştirebilir. Divertikülü genişletmek için bu kateterin içine hava üflenir. Divertikülün alt ucu çevredeki yapılardan künt ve keskin yol, boynunu tanımlayın ve yemek borusu ile bağlantısının yerini belirleyin (Şekil 6, 7 ve 8). kaldırılmasına özellikle dikkat edilir. bağ dokusu Divertikülün oluşum yerinde çevrelenmesi. Bu alan, farenksin alt konstriktör kasları ile aşağıdaki farenksin annularis kası arasındaki kas duvarındaki bir defektten kaynaklanan, yalnızca fıtıklaşmış mukozal formasyon kalacak kadar temizlenmelidir. İki dönüş hattını geçmemeye dikkat edilmelidir. laringeal sinir divertikül boynunun her iki yanında veya trakeoözofageal olukta daha anteriorda yer alabilir (Şekil 8). Daha sonra divertikülün boynunun üstüne ve altına iki sabitleme dikişi yerleştirilir (Şekil 9). Bu dikişler bağlanır ve geri çekme ve yönlendirme için dikişlerin uçlarına düz hemostatlar sabitlenir. Divertikül bu seviyede açıldığında (Şekil 10), aşırı miktarda mukoza bırakmamaya ve diğer yandan yemek borusu lümeninin daralmasını önlemek için çok fazla mukoza çıkarmamaya dikkat edilmelidir. Bu sırada anestezi uzmanı yemek borusundan mideye nazogastrik bir tüp yerleştirir. Divertikül diseke edildiğinde yemek borusunun içinde görülebilmektedir (Şekil 10). Divertikülün iki kat halinde dikilmesi başlar. Kesintili 0000 ipek sütürlerden oluşan ilk sıra, yemek borusunun iç kısmına bağlanan düğüm tersyüz olacak şekilde mukozayı döndürmek için uzunlamasına düzleme yerleştirilir ve ekspozürü artırmak için divertiküle hafif bir traksiyon uygulanır. Kapanma ilerledikçe divertikül kademeli olarak eksize edilir (Şekil 11). Daha sonra, alt faringeal daraltıcılar ile aşağıdaki halka şeklindeki faringeal kas arasındaki kas defektini kapatmak için ikinci bir yatay dikiş sırası kullanılır. Bu kaslar 0000 ipek kesintili dikişler kullanılarak sıkılaştırılır.

KAPANIŞ.İyice irrigasyondan sonra hemostaz sağlanır. Küçük bir Peprose drenajı veya uzun, dar bir lastik drenaj kullanılabilir ve omohyoid kas, birkaç kesintili dikiş kullanılarak yeniden bağlanır. Kesintili 0000 ipek dikişler, boyun ve ciltteki deri altı kaslarının dikilmesi için ayrı ayrı kullanılır. Son olarak hafif steril gazlı bezle bandaj yapılır ancak boynu sarmaması gerekir.

AMELİYAT SONRASI BAKIM. Hasta yarı oturur pozisyonda bırakılır ve hiçbir şey yutmasına izin verilmez. İlk üç gün sıvı ve elektrolit dengesini sağlayacak devreli nazogastrik tüp kullanılarak su içimi ve beslenmesi sağlanır. Drenaj tüpü Yarayı boşaltırken tüpten çıkan serum ve kan elementleri içeren bol akıntı veya tükürük salgısı nedeniyle kontrendike olmadığı sürece ameliyattan sonraki ikinci günde çıkarılır. Ameliyat sonrası dördüncü günde nazogastrik tüp çıkartılarak hastaya sıvı diyeti uygulanır. Eğer tahammül edebiliyorsa ona daha fazla yiyecek verilir. Hastanın ameliyattan sonraki ilk gün yataktan kalkmasına izin verilir ve nazogastrik tüp takılı, ancak klempsiz ayakta tedavi edilebilir. Enfeksiyon derecesine bağlı olarak antibiyotikler isteğe bağlı olarak reçete edilir.

BÖLÜM 26. GASTRİK REZEKSİYON, TAM

BÖLÜM 27. Midenin Tam Rezeksiyonu

OPERASYONUN İLERLEMESİ(devam) Duodenumun ilk kısmının üst kenarı boyunca sağ gastrik damarlar künt bölünme ile izole edilir ve duodenum duvarından belli bir mesafede çift ligasyon yapılır (Şekil 6). Uzatılmış gastrohepatik ligaman yakın olarak bölünür. mümkün olduğunca karaciğere, alt hepatik arterin bir dalını içeren kalınlaşmış kısmına kadar.

Daha sonra duodenum, duodenal tarafta ezici olmayan düz forseps ve mide tarafında Kocher forsepsi gibi bir basınç forsepsi kullanılarak bölünür (Şekil 7). Duodenum neşter kullanılarak kesilir. Duodenumun arka duvarının yeterli bir kısmı bitişik pankreastan, özellikle de birkaç damarın duodenumun duvarına girebileceği aşağıdan serbest bırakılmalıdır. (Şekil 8). Oldukça hareketli olsa bile duodenal güdük, duodenal sıvıların yetersizliğinden kaynaklanan özofajit nedeniyle yemek borusu ile anastomoz yapılmamalıdır.

Daha sonra yemek borusu ve midenin fundusu bölgesi açığa çıkarılır ve medial olarak hareket ettirilir. Öncelikle avasküler asıcı bağ kesilir.

destekleyen ku sol lob karaciğer. Cerrah sağ eliyle sol lobu tutar ve işaret parmağıyla yukarıya doğru bastırarak avasküler subtensum ligamanın sınırlarını aşağıdan belirler (Şekil 9). sol elinde. Bazen karaciğerin mobilize sol lobunun en tepesindeki küçük kanamayı kontrol altına almak için dikiş atılması gerekir. Karaciğerin derinlerinde yerleşmiş metastatik nodüller açısından sol lob dikkatle palpe edilmelidir. Karaciğerin mobilize edilmiş sol lobu yukarı doğru katlanır ve nemli bir bezle kaplanır, bunun üzerine S şeklinde büyük bir ekartör yerleştirilir. Bu noktada kesiyi yukarıya doğru uzatmak veya ek parçayı çıkarmak gerekir.< грудины. Самую Üst kısmıİnferior frenik damarın dalının girdiği gastrohepatik bağ künt diseksiyonla izole edilir. Karaciğere mümkün olduğunca yakın kalınlaşmış dokularda! iki dikdörtgen kelepçe. Klemplerin arasındaki doku ayrılır ve klemplerin içeriği delici ipek dikişlerle bağlanır (Şekil 1). Yemek borusunun üzerindeki peritonda ve midenin fundusu ile diyafram tabanı arasında kesi işaretlenir. Şekil 10'da.

BÖLÜM 28. Midenin Tam Rezeksiyonu

OPERASYONUN İLERLEMESİ.(Devam) Yemek borusunun üzerindeki periton bölünür ve tüm kanama noktaları dikkatlice bağlanır. Periton midenin fundusu ile diyafram tabanı arasında bölündüğünde, birkaç küçük damarın bağlanması gerekebilir. Alt yemek borusu, vagotomi yöntemine benzer şekilde parmak kullanılarak serbest bırakılır (Bölüm 15 ve 16). Vagus sinirleri yemek borusunu karın boşluğuna daha fazla hareket ettirmek için bölünür. Künt ve keskin bir bölünme kullanılarak sol mide damarları komşu dokulardan izole edilir. (Şekil 11) Bu damarlar cerrahın işaret parmağıyla daire içine alınmalı ve metastatik lenf düğümlerinin varlığı açısından dikkatle palpe edilmelidir. Yarım uzunlukta kavisli klempler gibi bir çift klemp, sol gastrik arterin çıkışına mümkün olduğunca yakın yerleştirilir ve üçüncü bir klemp mide duvarına daha yakın yerleştirilir. Bu klemplerin içerikleri önce bağlanır ve daha sonra distale doğru vidalanır. Küçük eğrilikteki sol mide damarları da benzer şekilde bağlanmalıdır; bu, yemek borusu-mide birleşiminin daha sonra ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Tümör mide ortasının büyük kurvaturunun yakınında yer aldığında, komşu lenfatik drenaj alanının en blok diseksiyonuna izin vermek için dalak ve pankreas kuyruğunun çıkarılması uygun olabilir. Tümörün konumu ve boyutunun yanı sıra kapsülde yapışıklıkların veya yırtıkların varlığı veya yokluğu dalağın çıkarılması ihtiyacını belirler. Dalak tutulacaksa, gastrosplenik bağ dalak rezeksiyonu için anlatıldığı gibi bölünür (Bölüm 111 ve 112). Mide tarafındaki kan damarları mide duvarına kadar uzanan 00 ipek dikişle bağlanır. Midenin sol damarı ve büyük omentum iki kez bağlanır. Daha büyük olan eğrilik yemek borusuna kadar serbest bırakılır. Genellikle büyük kurvatürün yakınında fundusun arka duvarına giren birkaç damar vardır.

Anestezist, mide yukarı doğru çekilirken olası kusmayı önlemek ve yemek borusunun bölünmesi sırasında peritonun kirlenmesini önlemek için mide içeriğini zaman zaman aspire etmelidir.

Duodenum iki kat halinde kapatılır (bkz. Bölüm 21). Duodenal duvarlar 0000 ipekten yapılmış birinci kat kesintisiz Connell dikişlerle kapatılır. zımba ile kapatmak için.

Gastrointestinal bütünlüğü yeniden sağlamak için geliştirilen birçok yöntemden birini seçin.

Cerrah yemek borusunun bazı anatomik özelliklerini hesaba katmalıdır; bu da onunla çalışmayı yemek borusundan daha zor hale getirir.

gastrointestinal sistemin geri kalanı. Birincisi yemek borusu seroza ile örtülmediği için uzunlamasına ve dairesel kas tabakaları dikildiğinde yırtılabilir. İkincisi, yemek borusu başlangıçta karın boşluğuna iyice çekilmiş gibi görünse de, mideden ayrıldığında tekrar göğse doğru çekilir ve cerrah uygun uzunluğa ulaşmakta zorluk çeker. Ancak şunu da belirtmek gerekir ki, eğer maruz kalma yetersizse, cerrah ksifoid çıkıntının daha fazlasını çıkarmaktan veya sternumu bölerek insizyonu sol dördüncü interkostal boşluğa genişletmekten çekinmemelidir. Yaygın bir yaklaşım, insizyonun üst kısmını kıkırdak yoluyla uygun interkostal boşluğa uzatarak torakoabdominal bir insizyon oluşturmaktır. Güvenli bir anastomoz sağlamak için yeterli ve serbest görüş sağlanmalıdır.

Özofagus duvarı diyaframın krusuna her iki taraftan, ayrıca önden ve arkadan kolaylıkla tutturulabilir. (Şekil 12) yemek borusunun bükülmesini veya yukarı çekilmesini önlemek için. Bu dikişler yemek borusu lümenine kadar uzanmamalıdır. Diyaframın kabuğuna yaklaşmak için yemek borusunun arkasına iki ila üç adet 00 ipek sütür yerleştirilir.

Özofagus-jejunal anastomozu kolaylaştırmak için birçok teknik geliştirilmiştir. Bazıları arka katmanlar tamamlanana kadar mideyi retraktör olarak bağlı bırakmayı tercih eder. Yemek borusu ön duvarını bölerek mideyi çıkarmadan önce yemek borusunun arka duvarını bölüp arka katlarını kapatmak mümkündür. Diğer bir yöntem ise yemek borusuna ezici olmayan Pace-Potts tipi damar klempinin uygulanmasıdır. Yemek borusu duvarı kolay yırtıldığı için mukozanın proksimal ayrılma noktası olan kas örtüsüne sabitlenerek yemek borusu duvarının sertleştirilmesi ve kas tabakasının yıpranmasının önlenmesi önerilir. Yerleştirilebilir ve bağlanabilir cerrahi düğüm 0000 ipekten yapılmış bir dizi dairesel yatak dikişi (Şekil 13), Bu dikişler yemek borusunun tüm kalınlığını kaplar (Şekil 14). Yemek borusunun jejunuma bağlandığında dönmesini önlemek için fileto dikişler A ve B kullanılır (Şekil 14).

Yemek borusu daha sonra bu dikiş hattı ile mide duvarı arasında bölünür. (Şekil 15). Alt yemek borusuna uzatılan Levine tüpü ile aspirasyon yapılarak ve mide tarafına yemek borusu içinden bir klemp konularak kontaminasyon önlenmelidir. Yemek borusunun mideyle birleştiği yere kadar ulaşan çok yüksek yerleşimli bir tümör varsa tümörün çıkarılması için yemek borusunun birkaç santimetresinin çıkarılması gerekir. Özofagusun 2,5 cm veya daha fazlası diyafram krusunun ötesine uzanmıyorsa, güvenli, gerilimsiz bir anastomoz sağlamak için alt mediasten açığa çıkarılmalıdır.

"Bölüm 28. GASTRİK REZEKSİYON, TAM (devam)

BÖLÜM 29. Midenin Tam Rezeksiyonu

OPERASYONUN İLERLEMESİ(Devam ediyor) Bir sonraki adım, açık yemek borusuna kolayca ulaşacak kadar geniş, jejunumun uzun bir halkasını harekete geçirmektir. Jejunal halka, kolonun orta damarlarının solundaki kolonun mezenterindeki delikten dışarı çıkarılır. Jejunumun diyaframa ulaşması ve yemek borusuna kolayca yaklaşması için Treitz bağı etrafındaki alanın mobilize edilmesi gerekebilir. Anastomozun tüm katmanlarının tamamlanabilmesi için cerrahın mezenterin gerçekten yeterli olduğundan emin olması gerekir.

Ameliyat sonrası hastanın beslenmesinin daha iyi olmasını ve midenin tamamen çıkarılmasından sonra semptom sayısının daha az olmasını sağlamak için farklı yöntemlere başvurulur. Tipik olarak enteroenterostomili geniş bir jejunum halkası kullanılır. Regürjitan özofajit Ro-ux-en-Y anastomozu ile azaltılabilir. Ters kısa segmentler de dahil olmak üzere jejunal segmentlerin özofagus ve duodenum arasına yerleştirilmesi tatmin edici sonuçlar verdi.

Roux-en-Y işlemi jejunumun Treitz ligamanının yaklaşık 30 cm uzağında kesilmesinden sonra uygulanabilir. Jejunumun karın boşluğunun dışında tutulmasıyla kan damarlarının kemeri, portatif bir lambayla transillüminasyonla daha net bir şekilde tanımlanabilir. (Şekil 16) İki veya daha fazla kan damarı kemeri ayrılır ve dolaşımdaki bağırsağın kısa bir bölümü çıkarılır. (Şekil 17). Jejunumun distal segmentinin bir manşonu, kolonun orta damarlarının solundaki kolonun mezenterinde açılan bir açıklıktan geçirilir. Son segment varsa ek bir yaka bölünür

Jejunum, yemek borusunun arkasındaki diyaframın krusuna kolayca ulaşmaz ve ona paralel değildir. Ne zaman sağlanacak gerekli uzunluk Neyin daha güvenli ve daha kolay yapılacağına karar vermek gerekir - uçtan uca anastomoz veya yemek borusu ile uçtan uca anastomoz. Uç-yan anastomoz seçilirse jejunumun ucu iki sıra 0000 ipek ile kapatılır (Şekil 18 ve 19). Jejunumun ucu daha sonra kolonun orta damarlarının solundaki kolonun göğüs kemiğine açılan bir delikten çekilir. (Şekil 20). Jejunumun mezenterinin deliğe çekildiğinde bükülmesinden veya bükülmesinden kaçınmak gerekir. Jejunal duvar, kolonun mezenterindeki açıklığın kenarlarına yakın bir yere tutturulur. İç fıtığı önlemek için mezenterdeki tüm açıklıkların kapatılması gerekir. Mezenterin serbest kenarı ve arka duvarların altında oluşturulan delik, kan damarlarına zarar vermeden yüzeysel olarak uygulanan kesikli dikişlerle kapatılmalıdır.

Mezenter sınırının yemek borusu arkasındaki diyafram tabanına 5-6 cm veya daha fazla rahatlıkla getirilebilmesi için jejunumun uzunluğu tekrar kontrol edilmelidir (Şekil 21). Jejunumun bir bölümünün belirli bir mesafe boyunca ilave mobilizasyonunu sağlamak mümkündür 4- Mezenterin tabanına yakın arka parietal peritonda serbestleştirici kesiler yapılırsa 5 cm. Peritonun koroidal arkın üst ve alt kısmından çok dikkatli bir şekilde kesilmesi ve mezenterin sınırına doğru birkaç kısa kesi yapılmasıyla ilave mesafe elde edilebilir. Şekil jejunumun kapalı ucunun sağa doğru yönlendirildiğini, ancak çoğunlukla sola doğru yönlendirildiğini göstermektedir.

BÖLÜM 29. TAM GASTRİK REZEKSİYON (devamı)

BÖLÜM 30. Midenin Tam Rezeksiyonu

OPERASYONUN İLERLEMESİ.(Devam) Jejunumu yemek borusunun her iki yanında ve hemen arkasında diyaframa yaklaştırmak için bir dizi kesintisiz 00 ipek sütür yerleştirilir (Şekil 22). sonraki özofagus anastomozunda gerginlik. Bu sabitleme dikişleri bağlandıktan sonra yemek borusu ve jejunumun her iki tarafına köşe dikişleri yerleştirilir. (Şekil 23, C,D) Yemek borusu duvarı üst taraf jejunum. Müteakip kapatma katmanlarında mevcut jejunal yüzeyin tamamının kullanılması eğilimi olduğundan, kesintili sütürlerin jejunumun mezenterik tarafına yakın tutulmasına dikkat edilmelidir. Köşe sütürleri C ve D arasındaki kapatmayı tamamlamak için (Şekil 24), özofagus duvarını serozal meninkslerden kavrayan üç veya dört ilave 00 ipek kesintisiz yatak dikişi gerekir. Daha sonra bitişik bağırsak duvarında küçük bir delik açılır ve ince bağırsak geri çekilir, böylece bu işlem sırasında çok büyük kesmeden kaynaklanan fazla mukoza kalmaz. Var

mukoza zarının sarkması ve düzensizliği ile jejunumda çok büyük bir açıklık yapma eğilimi, yemek borusunun mukoza zarı ile doğru bir anastomoz yapılmasını oldukça zorlaştırır. Mukozal tabakayı kapatmak için jejunal insizyonun her iki ucundaki köşe sütürlerden başlayarak bir dizi kesintisiz 00 ipek sütür gereklidir (Şekil 25 E, F). Mukozanın arka tabakası bir dizi kesintisiz 0000 ipek sütür ile kapatılır (Şekil 26). Lewin tüpü jejunumun içine doğru yönlendirilebilir (Şekil 27). Tüpün bağırsak lümeninde bulunması, işlemi kolaylaştırır. mukozanın ön katmanını kapatan kesintili Connell dikişlerinin yerleştirilmesi (Şekil 27). Lewin tüpü yerine çok daha büyük çapa sahip bir Ewald tüpü kullanırsanız daha geniş bir lümen elde edebilirsiniz. Anastomoz tamamlandığında bu tüp Levine tüpü ile değiştirilir. Arkaya başka bir katman eklenecektir. Böylece jejunum diyaframa, özofagus duvarına ve özofagus mukozasına yapıştığında üç katmanlı bir kapanma elde edilir (Şekil 28).

BÖLÜM 30. TAM GASTRİK REZEKSİYON (devamı)

BÖLÜM 31. Midenin Tam Rezeksiyonu

OPERASYONUN İLERLEMESİ(Devam) Ön tarafa ikinci sıra kesintili 00 ipek dikiş yapılır (Şek. 29). Önce vagus sinirini ayırmak ve yemek borusunu hareketlendirmek için kesilen periton, daha sonra anastomozu kapatacak şekilde aşağı indirilir ve tek tek ipek dikişlerle jejunuma bağlanır (Şekil 30). Bu, tüm özofagus anastomozu etrafında öne doğru giden üçüncü bir destek sırası sağlar ve anastomozun hassas hattındaki her türlü gerilimi hafifletir (Şekil 31). Bağırsakların bükülmesini önlemek için kateter, kolonun mezenterindeki bir açıklıktan jejunumun içine kadar aşağı doğru çekilebilir. Kan akışının bükülmesini ve bozulmasını önlemek amacıyla mezenterin kenarını arka duvarlara sabitlemek için bir dizi yüzeysel ince dikiş yerleştirilir (Şekil 31). Bu dikişler içermemelidir

jejunumun mezenterinin kenarındaki pankreas dokusu veya damarları. Uygun kan akışını sağlamak için jejunal kılıfın rengi zaman zaman kontrol edilmelidir. Daha sonra proksimal jejunumun açık ucu (Şekil 32, Y), jejunumda uygun bir noktada (Şekil 32, X) iki kat 00 ipek ile anastomoz yapılır ve anastomozun altındaki mezenterin açıklığı bir şerit ile kapatılır. daha sonra fıtık oluşumu olasılığını önlemek için dikişler kesintiye uğradı. Şekil 32A, tam bir Roux-en-Y anastomozunun bir diyagramıdır. Bazı insanlar yemek borusu ile jejunum arasında anastomoz oluşturmak için zımba kullanmayı tercih eder. Kullanılan teknik ne olursa olsun köşelerin tek tek dikişlerle güçlendirilmesine ve jejunumun komşu diyaframla anastomoz edilmesine dikkat edilmelidir.

BÖLÜM 31. TAM GASTRİK REZEKSİYON (devamı)

BÖLÜM 32. Midenin Tam Rezeksiyonu

OPERASYONUN İLERLEMESİ(Devam) Şek. Şekil 33 ve 3ZA jejunumun uzun bir halkasının anastomozunu göstermektedir. Bu halka ilk olarak yemek borusunun arkasındaki diyaframa bağlanarak Şekil 2'de görülen üç katlı ön ve arka kapama gerçekleştirilir. 28 Bölüm 30. Dikiş hattındaki gerilimi azaltmak ve ilmeğin keskin bir şekilde bükülmesini önlemek için, diyaframa uyumun "yuvarlaklaştırılması" amacıyla iki veya üç kesintili dikiş gerekli olabilir. Kolonun mezenterindeki delik, ilmeklerin dönmesini önlemek ve delikten olası bir fıtık oluşumunu önlemek için jejunumun yakınında kesintili dikişlerle kapatılır (Şekil 34). Döngünün tabanında bir enteroentrostomi yapılır. Bunun için iki ila üç parmak genişliğinde bir stoma gerekir. Bazıları daha fazla emme kapasitesine sahip bir cep elde etmek için daha fazla halkayı içerebilen çok uzun bir enteroenterostomiyi tercih eder.

Ameliyat sonrası beslenmeyi iyileştirmeye ve azaltmaya yönelik bazı girişimler gastrointestinal semptomlar jejunumun bölümleri yemek borusu ve duodenum arasına yerleştirildiğinde operasyonlara yansır. 12-15 cm uzunluğunda bir jejunum segmenti bu boşluk boyunca köprü olarak kullanılabilir (Şekil 35A). Bu izole edilmiş AA halkasına kan beslemesi, büyük arkadlar bölünmezse iyileştirilebilir, ancak seçilen segmentin proksimal ve distalindeki jejunum mezenterik sınırda eksize edilir (Şekil 35). Bağırsakların her iki tarafındaki bağırsak. kalan AA" segmenti, kolonun mezenter açıklığının altındaki bir noktaya kadar eksize edilir ve kısa bir mesafe için besleme için geniş bir mezenter bırakılır (Şekil 36). Yemek borusuna iki katmanlı uçtan uca bir anastomoz yapılır ve duodenum. Jejunum, üçüncü bir destek tabakası olarak özofagusun arkasındaki diyaframa ve anteriorda peritoneal fleksuraya bağlanmalıdır. Bağırsak rengini ve mezenterde aktif arteriyel nabızların varlığını sürekli izlemek gerekir.

Yapılan cebin türü ne olursa olsun jejunumun bütünlüğünün yeniden sağlanması gerekir. Anastomoza hazırlık olarak, kolonun mezenterinin altındaki jejunum halkaları kısa bir mesafe için kan kaynağından arındırılır (Şekil 37). İki katmanlı uçtan uca anastomoz gerçekleştirilir (Şekil 38). Anastomozun altında kalan tüm delikler ince ipekten yapılmış tekli dikişlerle kapatılır. Anastomoz yerlerinde gerginlik olmadığından ve mobilize olan segmentlerin renginin kan akışının iyi olduğunu açıkça gösterdiğinden emin olmak için son bir kontrol yapılmalıdır. Yemek borusu ile duodenum arasına yerleştirmek için iki jejunal kılıfın kullanılması, daha az semptomla daha iyi beslenmeyle sonuçlanabilir. (Şek. 39). 25 cm uzunluğundaki YY\ segmenti yemek borusuna anastomoz edilirken diğer XX\ segmenti ters yöne döndürülerek bir ucu duodenuma anastomoz edilir. Bu iki döngü arasında geniş bir enteroenterostomi yapılır. Bunun yaklaşık 5 cm'si ters

segment enteroenterostomi ve jejunum ile anastomozun ötesine uzanır (Şekil 39.

KAPANIŞ. Yara her zamanki gibi kapatıldı. Obez veya çok zayıflamış hastalarda yükü boşaltma dikişlerinin kullanılması uygun olabilir. Drenaj yapılmasına gerek yoktur.

AMELİYAT SONRASI BAKIM. Anastomozdan ve ötesinden geçen nazogastrik tüp boyunca sürekli emme sağlayın. Bu dönemde beslenme damar içi sıvılar ve ek vitaminlerle sağlanır. Hasta ameliyattan sonraki ilk gün yataktan kalkar ve yavaş yavaş aktiviteyi artırması önerilir. Bağırsak hareketliliğini mümkün olduğu kadar erken sağlamak için ameliyattan sonraki ilk birkaç gün içinde jejunal tüp yoluyla düzenli aralıklarla 30 ml mineral yağ verilir. Bağırsak hareketliliği sağlandığında emme işlemi durdurulabilir. İshalden kaçınmak için, az yağlı, düşük karbonhidratlı bir diyet yavaş yavaş uygulanır. Tipik olarak hasta sadece suyu iyi tolere eder, ardından 30-60 ml yağsız süt verilir. Anastomoz bölgelerinde fistül oluşmadığına dair tam bir güven oluştuğunda oral beslenme reçete edilebilir. Elbette bu hastaların sık sık küçük beslenmeye ihtiyacı olacak ve yeterli kalori alımını sağlamak kolay olmayacak. Hastanın ailesiyle diyet konusunda konuşulması gerekecektir. Bu, bir cerrah ve bir beslenme uzmanının işbirliğini gerektirecektir. Ayrıca her ay ek bir B-12 vitamininin reçete edilmesi gerekecektir. Demir ve vitaminleri hayatınız boyunca ağız yoluyla reçete edebilirsiniz.

Kalori alımının kontrol edilmesi için hastaların her 6 ila 12 ayda bir hastaneye tekrar yatırılması önerilir. Dikiş hattı darlığı dilatasyon gerektirebilir. Kan hacminin yeniden sağlanması gerekebilir ve çeşitli düzeltmeler beslenme.

Pankreas insülinomunun hormonal etkilerini izlemek için tam gastrektomi yapıldığında, rezidüel tümör veya metastazın varlığını ve gelişimini değerlendirmek için serozal gastrin seviyeleri belirlenir. Paratiroid bezlerinin durumunu belirlemek için kandaki kalsiyum düzeylerinin de ölçülmesi önerilir. Hastanın ailesinin tüm bireylerinde ailesel poliendokrin adenomatoz olasılığı araştırılmalıdır. Takip testi seri serum gastrin, kalsiyum, paratiroid hormonu, prolaktin, kortizol ve katekolamin düzeylerini içermelidir. Tekrarlayan hiperparatiroidizm sıklıkla ortaya çıkar. Rezidüel gastrin üreten tümör varlığında normal serozal gastrinlerin açlık seviyeleri artabilir. Bir endokrin tümörünün varlığı, sonraki muayeneler sırasında diğerlerini aramak için bir gösterge görevi görür.

BÖLÜM 33. ÖZOFAGORDİYOTOMİ

BELİRTEÇLER. Kardiyospazma (akalazya) bağlı yemek borusunun genişlemesi ile ilişkili yutma bozuklukları, yemek borusu ve mide birleşim yerinin genişletilmiş ekstra-mukozal miyotomi ile düzeltilebilir. İlk olarak, hastanın sigmoid özofagusunda şişkinlik olmaması koşuluyla hidrostatik dilatörlerle deneme dilatasyonu yapılabilir. Ahadasia tanısı radyografik muayene ve özofagoskopi ile doğrulanmalıdır. Akalazyayı, akalazyaya bağlı organik hasardan ayırmada radyografi kullanılır. Özofagusun ilişkili benign ve malign patolojik lezyonları, manometrik çalışmalar ve pH testleri de dahil olmak üzere uygun araştırmalarla belirlenmelidir.

Her şeyin röntgenini çekmek gerekiyor gastrointestinal sistemülser nedeniyle mide salgısının arttığını ve duodenumun deformasyonunu gösteren verilere özellikle dikkat edin. Özofajit varlığında, piloroplasti ile kombinasyon halinde vagotomi kullanılarak artan sekresyonun olası kontrolü için veri toplamak amacıyla gece mide sekresyon testlerinin yapılması endikedir.

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK. Bazı hastaların beslenme durumu göreceli olarak iyi olsa da, bazılarının ameliyattan önce bir süre yüksek proteinli, yüksek kalorili, düşük lifli beslenmeye veya intravenöz besin takviyesine ihtiyacı vardır. Yetersiz oral alımın yanı sıra nazogastrik tüple beslenme de kullanılabilir. Tam kan uygulanarak kan hacmi yeniden sağlanır ve askorbik asit dahil ilave sıvı vitaminler verilir.

Ameliyattan bir gün önce yemek borusunun yıkanmasına yardımcı olmak için yemek borusunun alt kısmına geniş çaplı bir lastik tüp yerleştirilir. İyice durulandıktan sonra bu tüp, darlığın üzerine yerleştirilen daha küçük çaplı plastik bir nazogastrik tüple değiştirilir. Her dört ila altı saatte bir birkaç ons emilmeyen antibiyotik solüsyonu uygulanır. Ameliyattan bir gece önce genişleyen yemek borusunu tamamen boşaltmak için tüpe vakum uygulanır ve ameliyat süresince yerinde bırakılır.

Bu hastalarda sırtüstü pozisyonda tekrarlayan aspirasyon sık görüldüğünden, ameliyattan önce akciğerlerin tam bir değerlendirmesi yapılmalıdır. Balgam kültürü ve genel antibiyotikler gerekli olabilir.

ANESTEZİ. Genel endotrakeal anestezi tercih edilir.

KONUM. Hasta masaya düz bir şekilde, bacakları başından biraz aşağıda olacak şekilde yerleştirilir.

OPERASYONEL HAZIRLIK. Ameliyat öncesi gastrointestinal testler özofagoskopi, gece boyunca mide testi ve gastroduodenal baryum testini içermelidir. Baryumun yutulması veya özofagoskopi nedeniyle özofajitten şüpheleniliyorsa, ameliyat öncesi mide sekresyonları yüksek asit ve hacim gösteriyorsa veya tesadüfi bir durum varsa ülser, hasta ve cerrah

vagotomi, piloroplasti ve gastrostomi için hazırlanmalıdır. Co;

meme uçlarından göbeğin çok altındaki bölgeye kadar hazırlanır. Yapışkan plastik kaplamalar kullanılabilir.

KESME VE MARUZ KALDIRMA. Bir kesi kullanılabilir farklı tip hastanın vücut yapısına göre değişir. Orta hat 1 insizyonu kullanılırsa, ekspozisyonu iyileştirmek için ksifoid süreç eksize edilebilir. Sol sternokostal bölgeyi ve bunun soluna doğru uzanan alt göbek bölgesini kesen uzun bir sol paramedian kesi ile iyi bir görünüm sağlanır. (Şekil 1)

Abdominal yaklaşım kullanılarak özofagogastrik bileşkeye ekstramukozal miyotomi, ilişkili patolojik lezyonların abdominal olarak çıkarılmasına izin verir ve vagotomili veya vagotomisiz piloroplasti veya gastroenterostomi gibi drenaj prosedürlerini kolaylaştırır (Bölüm 15).

OPERASYONUN İLERLEMESİ. Karın boşluğunun genel muayenesinden sonra duodenal duvar alanına özel dikkat gösterilmelidir. TÜlseratif deformasyon veya yara izleri varsa, karaciğerin sol lobunu hareket ettirerek yemek borusunun alt ucunu açığa çıkarın. Sol loba giden üçgen bağ bölünür, sol lob yukarı doğru çekilir ve üzerine S şeklinde büyük bir ekartör yerleştirdiğim gazlı bez pedleri ile medial olarak tutulur (Şekil 2). Mide ile dalağın serbest kenarı arasındaki tüm küçük bağların ayrılması gerekir, aksi takdirde dalak kapsülü yırtılır ve dalağın çıkarılması gerekir. Aşağı çekmek için dalağın üstüne küçük bir tampon koyabilirsiniz veya tamponu çıkarmadan bırakabilirsiniz. Pozlama yetersiz görünüyorsa ksifoid çıkıntıyı kesip göğüs kemiğinin alt ucunu bölebilirsiniz. Babcock forsepsi kullanılarak midenin üst ucu aşağı doğru çekilirken yemek borusu üzerindeki periton bölünür (Şekil 2). Avasküler gastrohepatik bağ kesilir ve gastrohepatik bağın alt frenik arterin dallarını içeren kalın üst kısmı klemplenir (Şekil 3). Bu, yemek borusu ve mide birleşim yerinin mobilizasyonunu arttırır ve özellikle ön tarafta maruz kalmayı iyileştirir. Yemek borusu, midenin üst fundusu boyunca uzanan periton ve bağlantıların bölünmesiyle daha da mobilize edilebilir (Şekil 4). Bu bölgede ligasyon gerektirebilecek damarlar mevcuttur. Cerrah daha sonra işaret parmağını yemek borusunun etrafından geçirir ve yemek borusunun alt ucunu bitişik yapılardan serbest bırakır (Şekil 5). Genellikle yemek borusunun gergin bir bölgesi görünür hale gelir. İlk başta yemek borusunun alt ucu yeterince mobilize edilemeyecek gibi görünebilir ve bu nedenle dilate yemek borusunun alt kısmı çevresinden yukarıya doğru parmakla daha fazla bölme yapılması gerekebilir.

Özofajit veya mide salgısının arttığına dair kanıtlar varsa ve özellikle duodenum ülseri veya duodenum duvarında yara izi öyküsü varsa, o zaman her iki vagus siniri de kesilmelidir. Her iki vagus sinirinin bölünmesi yemek borusunun alt ucunun hareketliliğini büyük ölçüde artırır ve cerrahı piloroplasti gibi mide drenajı ameliyatına başvurmaya zorlar (Şekil 5).

BÖLÜM 33. ÖZOKOKARDİYOTOMİ

BÖLÜM 34. ÖZOFAGORDİYOTOMİ

OPERASYONUN İLERLEMESİ(Devam) Vagus sinirleri bölünüp çıkarıldıktan sonra ekstra uzunluk Operasyonun bir parçası olarak kas katmanları boyunca bir kesi yapılmadan önce, yemek borusunun karın boşluğuna girmesi, yemek borusu-mide birleşiminin ön yüzeyine yakın dokulardan temizlenir (Şekil b). Alanı tüm kan damarlarından ve yağ dokusundan temizlemek için dikdörtgen forseps kullanılabilir ve içerikleri 00 ipek ile bağlanabilir. Bu işlem sırasında anestezist, bir delik genişletilirse kontaminasyonu en aza indirmek için yerinde kalan mide tüpünü tekrar tekrar emer. yemek borusunda görünecektir.

Yemek borusunun kas katmanlarını ayırmak için çeşitli teknikler önerilmektedir. Kasın görünür kasılma noktasının oldukça üzerinde kesilmesi ve kesiğin mide duvarının çok aşağısına kadar uzatılması tavsiye edilir. Bunu yapmak için kasları en az 8 cm ayırmanız gerekir.

Elastik bir balonun, kasın kesilmesine yardımcı olurken aynı zamanda tüm liflerin tamamen ayrılmasını ve uygun bir lümen oluşturulmasını sağlamada çok yararlı olduğu kanıtlanmıştır (Şekil 7). İki Babcock forsepsi arasında midenin ön duvarına küçük bir kesi yapılır. ve küçük, doldurulmamış bir Foley kateteri yemek borusundan geçirilir. Daha sonra 5 veya 10 ml steril ile doldurulur. tuzlu su çözeltisi yemek borusunun büyüklüğüne ve kasılma derecesine bağlı olarak (Şekil 8) Yemek borusunun mide ile birleştiği yerde orta hatta öndeki kaslardan bir kesi yapılır (Şekil 8). Alttaki mide mukozası ile üst kas katmanları arasında bir bölünme düzlemi oluşturmak için küçük kavisli forsepsler kullanılır. Tüm kontraktil lifler büyük bir dikkatle ayrılır, sadece mukoza boyunca bir kesi yapılmamasına dikkat edilir (Şekil 9). Kesi görünür kasılma noktasından alt yemek borusunun genişlemiş kısmından yukarı doğru geçerken, içeriği balon hafifçe serbest bırakılabilir. Yemek borusu balonla orta derecede şiştiğinde, inceltilmiş kalan mukozanın işaret parmağı kullanılarak hafifçe palpe edilmesiyle tüm kasılma noktaları belirlenebilir. (Şekil 10) Kesi, kasılma noktasının yukarısına doğru daha da uzatılır (Şekil 11).

Cerrah kesiğin midenin ön duvarından 1 cm aşağıya ve genişlemiş mide duvarına kadar uzanmasını sağlamalıdır.

gırtlak daralma noktasının üstünde. Bundan sonra balon, mukoza zarını normalden önemli ölçüde daha büyük bir çapa kadar uzatana kadar salin solüsyonu ile şişirilir (Şekil 12). Balon mideye dikkatlice çekildiğinden dolayı dolgunluğu azaltılır ve bu işlem birkaç kez tekrarlanır. Yemek borusu duvarının üst kısımlarında ve ayrıca mideye doğru aşağıda bulunan ek kontraktil liflerin ayrılması gerekebilir.

Tatmin edici bir şekilde gerildikten ve kas katmanları ayrıldıktan sonra, mukoza zarında küçük çatlak veya delikler dikkatlice aranır ve ince ipek dikişlerle kapatılır. Vagotomi yapıldığında boşluk bölgesinde piloroplasti veya posterior gastroenterostomi yapılır. Bazı kişiler vagotomi yapılıp yapılmamasına bakılmaksızın piloroplasti yaptırmayı tercih ederler.

Artık midenin ön duvarında Foley kateterinin yerleştirildiği bir delik geçici gastrostomi olarak kullanılıyor. Foley kateteri daha sonra boşluk alanına yönlendirilir, kateterin her iki tarafındaki mide duvarından birkaç dikiş atılır ve mide duvarı kateterin yanına doğru döndürülür. Daha sonra kateter, insizyonun solundaki delinme yarasından geri çekilir ve gastrostomi için anlatıldığı gibi (Bölüm 9) alanı kapatmak için mide duvarı boşluğun duvarlarına sabitlenir.

KAPANIŞ. Yara genellikle aralıklı dikişlerle kapatılır.

AMELİYAT SONRASI BAKIM. Nazogastrik tüpün ucu, dilate özofagusun 48 ila 72 saat içinde dekompresyonuna izin vermek için ameliyat bölgesinin üzerinde yerinde bırakılabilir. Özellikle gastrostomi yapıldığında bu gerekli olabilir veya olmayabilir. Sıvı ve elektrolit dengesini koruyun ve ciddi bir kontaminasyon kanıtı varsa antibiyotik verin.

İki veya üç gün sonra hasta berrak sıvılar almaya başlar ve ardından yavaş yavaş yumuşak diyete geçer. Daha sonra özofagusta yapılan postoperatif baryum çalışmaları, hastanın disfajiden arınmış olmasıyla tutarlı bir iyileşme göstermeyebilir. Daha sonraki hidrostatik dilatasyonlar bazen gösterilebilir.

BÖLÜM 34. ÖZEFAKOKARDİYOTOMİ (devamı)

BÖLÜM 35. GASTROJUİNOSTOMİ ROUX-EN-Y

BELİRTEÇLER. Kalıcı ve şiddetli semptomatik biliyer gastriti olan bazı hastalarda, piloroplasti veya bir tür gastrektomi ile değiştirilen safranın mide çıkışından saptırılması endike olabilir.

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK. Postoperatif reflü gastritin net tanısının konulması gerekmektedir. Endoskopik çalışmalar, duodenum içeriğinin değiştirilmiş bir gastrik çıkış yoluyla regürjitasyonuna bağlı olarak genellikle gözlemlenenden daha şiddetli şiddetli gastritin makro ve mikro düzeylerde doğrulanmasını sağlamalıdır. Mide, daha önce yapılmış tam bir vagotomi kanıtı açısından incelenir. Baryum testleri genellikle serum gastrinlerini belirlemek için yapılır. Postoperatif reflü biliyer gastritin net bir klinik tanısına ek olarak, uzun süreli yoğun bakıma rağmen kalıcı semptomların varlığına dair kanıt bulunmalıdır. tıbbi terapi. Operasyon duodenumun içeriğini mide çıkışından tamamen uzaklaştırmak için tasarlanmıştır. Asitlik, antrektomi ile birlikte tam vagotomi ile kontrol edilmezse ülser oluşacaktır.

Levine tüpü kullanılarak sürekli mide aspirasyonu sağlanır. Sistemik antibiyotik verilebilir. Özellikle şikayetleri uzun süren ve belirgin kilo kaybı olan hastalarda kan hacminin yeniden sağlanması gerekir.

ANESTEZİ. Endotrakeal entübasyonla birlikte genel anestezi yeterlidir.

KONUM. Hasta, bacakları başın 12 inç altında olacak şekilde sırtüstü yerleştirilir.

OPERASYONEL HAZIRLIK. Alt göğüs ve karın derisi her zamanki gibi hazırlanır.

KESME VE MARUZ KALDIRMA. Kesi içinden yapılır eski yara iziönceki mide ameliyatından. Önceki vagotominin yeterliliğini belirlemek için özofagus ve mide birleşiminin incelenmesi gerekebileceğinden, insizyon ksifoid çıkıntının ötesine uzanmalıdır. Bağırsak halkalarının yanlışlıkla kesilmemesine dikkat edilmelidir. peritona bitişik olabilir.

Daha önce vagotomi yapılmış olsa bile tespit edilemeyen liflerin aranması önerilir. vagus sinirleri Karaciğerin sol lobunun alt yüzeyi ile arka vagus sinirleri arasında güçlü bir füzyon varsa, özellikle Üst kısmı mide bu tür aramaları çok tehlikeli hale getirmez.

Önceki anastomozun yeri, ülserasyon ve stenoz veya uzun bir döngü, bükülme veya kısmi jejunostomi tıkanıklığı gibi önceki fizyolojik olmayan ameliyatların kanıtları açısından dikkatle incelenip palpe edilebilecek şekilde temizlenir. Geniş bir gastroduodenostomi tespit edilebilmektedir (Şekil 1).

Kavitenin çıkarıldığından emin olmak için önceki rezeksiyonun kapsamı belirlenmelidir. Tam vagotomi ve antretomi, tekrarlayan ülser oluşumuna karşı önleyici bir önlem olarak bir ön koşuldur.

OPERASYONUN İLERLEMESİ. Billroth I prosedürünü değiştirirken, anastomozun her iki tarafına düz Kocher forsepsi uygulamadan önce anastomozun anterior ve posterior olarak dikkatli bir şekilde izole edilmesi çok önemlidir (Şekil 2). Dikiş hattında gerilim olmadığından emin olmak için önceki Kocher mobilizasyonu ve duodenumun medial rotasyonu nedeniyle duodenumun mümkün olduğu kadar az kısmının feda edilmesi önemlidir (Şekil 2). Duodenumun ilk kısmının daha fazla mobilizasyonu gerçekleştirilirse, aksesuar pankreas kanalında veya ortak kanalda beklenmeyen bir yaralanma meydana gelebilir.

Eklenme tarihi: 2014-12-11 | Görüntülemeler: 3781 | Telif hakkı ihlali

Bu mutlaka belirli karın kanseri türleri için ameliyata eşlik eder. Tüm bu ameliyatlarda karın boşluğunun büyük ve uzunlamasına bir kesi ile açılması önemlidir. Enine bir kesi yoluyla tam bir omentektomi gerçekleştirmek zordur ve sıklıkla bu tür zor operasyonların sonucu, metastatik omentumun tam olarak çıkarılmamasıdır. Çıkarılan omentum dışarıdan hasar belirtileri göstermiyorsa, mikrometastaz varlığı açısından dikkatle incelenmelidir.

Büyük omentumu çıkarma ameliyatının amacı omentumu tüm makro ve mikrometastazlarla birlikte çıkarmaktır.

Fizyolojik yağ keçesinin çıkarılmasının sonuçları- hiçbiri.

Yağ keçesi sökme işleminin ilerlemesi

Operasyonun özellikleri:

• Büyük omentum, midenin büyük eğriliğinden ve enine kolondan kesilmelidir.
• Sağ gastrik arterin küçük dalları özellikle dikkatli bir şekilde bağlanmalıdır. Güvenilir hemostaz gereklidir.
• Midenin kötü huylu bir tümörü durumunda, metastazların bu yapıya implantasyonu olasılığı nedeniyle büyük omentumun çıkarılması önerilir.

Büyük omentumun çıkarılması zor değildir ve genellikle büyük eğriliğe bitişik mide ve kolon bağlarının ayrılmasından daha az teknik çaba gerektirir. Bu nedenle bazıları, neredeyse tamamlandığına dair göstergeden bağımsız olarak bu işlemi sürekli kullanmayı tercih ediyor. Enine kolon yaradan çıkarılır ve yardımcılarla birlikte omentum dik bir şekilde yukarı kaldırılır ve tutulur. Metzenbaum makası kullanarak kolonun arka kordonuna bitişik sağ tarafta eksizyona başlayın. Çoğu durumda, periton kavşağının neşterle bölünmesi makasla kesmekten daha kolay olabilir. Hızlı bir şekilde kesilebilen, ince ve nispeten avasküler bir periton tabakası görülebilir. Büyük omentum yukarı doğru çekilmeye devam edilirken gazlı bezle künt ayırma kullanılırken kolon aşağı doğru hareket ettirilerek omentumdan kurtarılır. Bu prosedür ilerledikçe kolonun ön kordonundaki birkaç küçük kan damarının bölünmesi ve bağlanması gerekebilir. Sonunda kolonun üzerinde ince, avasküler bir periton tabakası görünür hale gelecektir. Omental bursaya doğrudan giriş sağlanacak şekilde diseke edilir. Obez hastalarda ilk adım olarak omentumun dalağın altındaki mide yan duvarına olan bağlantılarını ayırmak daha kolay olabilir.

Dalak bükülmesinin üst kenarı açıkça görülebiliyorsa, dalak ve kolonun bağları ayrılır ve omental bursaya enine kolonun üzerinden değil sol taraftan girilir. Cerrah, dalak kapsülüne veya transvers kolonun orta damarlarına zarar vermemeye sürekli dikkat etmelidir, çünkü transvers mezenter, özellikle sağda, mide ve kolonun ligamanına çok yakın olabilir. Bölünme sola doğru ilerledikçe mide ve kolonun omentumu bölünür ve midenin büyük eğriliği, kan beslemesinden istenilen seviyeye kadar ayrılır. Bazı durumlarda pankreasın üst yüzeyi boyunca splenik arter ve venin bağlanması ve karaciğerin çıkarılması daha kolay olabilir. kötü huylu tümör. Sol gastrik arterin çatallanma noktasının proksimalinden bağlanması ve çıkarılması durumunda, mideye giden kan akışının cerrahın tam bir gastrektomi yapmak zorunda kalacağı kadar tehlikeye gireceği unutulmamalıdır.

Kötü huylu bir tümör mevcutsa, pankreasın başındaki büyük omentumun yanı sıra subpilorik lenf düğümleri de çıkarılır. Duodenum duvarına yaklaşırken küçük kavisli forseps kullanılmalı ve bu noktada mide-kolon ligamanına bitişik olabilecek orta bağırsak damarları klemp uygulanmadan önce dikkatlice incelenmeli ve çevresinden dolaşılmalıdır. Dikkatli olunmadığı takdirde ciddi kanamalar meydana gelebilir ve bağırsağa kan akışı risk altına girebilir.

Kadın genital organlarının onkolojik patolojilerinden kaynaklanan ana tehdit, her kötü huylu tümörün hücrelerini kadının vücuduna yayma ve ikincil büyüme - metastaz odakları oluşturma yeteneğine sahip olmasıdır. Daha önce metastazların yalnızca tümör büyümesinin geç aşamalarında oluştuğuna inanılıyordu. Ancak bugün çoğu doktor, tümörün ortaya çıktığı andan itibaren ortaya çıkma riskinin mevcut olduğuna inanma eğilimindedir. Bu nedenle kanser tedavisinde sadece tümör düğümünün ortadan kaldırılmasına değil, aynı zamanda hastalığın nüksetmesinin önlenmesine, yani metastazlarla mücadeleye de büyük önem verilmektedir.

Nasıl oluşuyorlar?

İkincil tümör odakları, neoplazmanın ondan ayrılan ve kan ve lenfatik sıvı yoluyla komşu ve hatta uzak organlara yayılan tek tek hücrelerinden oluşur. Bu hücreler önce lenf içine nüfuz eder, dolayısıyla etkilenen organın yakınındaki lenf düğümleri hastalığın tekrarlaması açısından en büyük tehdidi oluşturur.

Birincil tümör aktif olarak büyürken, metastazlar uyku halindedir çünkü vücudun tüm güçleri "ana" tümörü beslemek için harcanır. Ancak bu neoplazmın büyümesi durduğunda, son aşama geliştiğinde veya tıbbi müdahale ile hastanın vücudundan çıkarıldığında metastaz gelişmeye başlar. Daha sonra ikincil odaklar oluşur, yani hastalık ilerlemeye veya tekrarlamaya başlar.

Onlarla nasıl başa çıkılır?

Malign neoplazmların metastazını önlemenin ana yolu, yakındaki organ ve dokuların kapsamlı bir şekilde incelenmesi ve bunların uzaklaştırılmasıdır. Böylece, rahim ve yumurtalıkların onkolojik patolojileri durumunda, sadece bölgesel lenf düğümleri değil, aynı zamanda büyük omentumun dokusu da çıkarılır - rezeksiyonu gerçekleştirilir.

Büyük omentumun rezeksiyonu

Büyük omentumun rezeksiyonu, kan damarlarının ve peritonun kıvrımları arasında splanknik peritonun bir kısmının eksize edildiği cerrahi bir prosedürdür. lenf damarları yağ dokusunun yanı sıra. Büyük omentum boşluğundaki damarların bolluğu, tümör metastazı ile "kontaminasyon" olasılığının yüksek olmasını sağlar. Potansiyel olarak etkilenmiş dokunun zamanında çıkarılması, tedavinin etkinliğini ve hastaların hayatta kalma oranını önemli ölçüde artırır.

Tümör metastazını önlemek için ameliyatın yanı sıra antitümör ilaçlar ve radyasyon tedavisi de kullanılmaktadır. Bu önlemler, yine de vücut dokularına nüfuz etmeyi başaran ve operasyon sırasında çıkarılmayan hücrelerin yok edilmesini mümkün kılar. Bu bakımdan büyük omentumun rezeksiyonu da etkinliği artırır. terapötik önlemlerçünkü çıkarılmasından sonra radyoaktif ilaçlarla daha ileri tedavi süreci kolaylaştırılmıştır.

Bu manipülasyonun sağladığı bir diğer avantaj, genellikle jinekolojik onkolojik operasyonlardan sonra ortaya çıkan karın boşluğunda asit sıvısının daha yavaş birikmesidir.

Omentum nasıl rezeke edilir?

Bazı doktorlar büyük omentumun rezeksiyonunun yalnızca sırasında yapılması gerektiğine inanma eğilimindedir. karın ameliyatlarıÇünkü laparoskopik müdahaleler tam bir revizyon yapılmasını mümkün kılmamaktadır. Ancak cerrahın iyi ekipmanı ve yüksek profesyonelliği ile laparoskopi ile rezeksiyon yapmak oldukça mümkündür. Spesifik cerrahi müdahale yöntemi, hastalığın seyrinin özellikleri, hastanın vücudu ve tıbbi kurumun yetenekleri dikkate alınarak ayrı ayrı belirlenir.