Koroner kalp hastalığına yönelik dolaylı cerrahi girişimler. İskemik kalp hastalığının cerrahi tedavi yöntemleri

Koroner kalp hastalığı (IHD olarak kısaltılır) ve komplikasyonları, dünya çapında nüfus arasında en yaygın sakatlık ve ölüm nedenidir. Yunancadan tercüme edilen iskemi, “yetersiz kan temini” anlamına gelir (ἰσχαιμία, ἴσχω - “gecikme, durma” ve αἷμα - kandan). Bu, kalbin koroner arterlerinin hasar görmesi nedeniyle miyokardiyal kan dolaşımının mutlak veya göreceli olarak bozulmasıyla karakterize edilen patolojik bir durumdur. Kalp kasının kanlanması, koroner arter adı verilen birkaç büyük arter tarafından sağlanır. Bu arterlerden kan akışının yetersiz olması nedeniyle, kas liflerinin çalışması için gerekli olan besin ve başta oksijen eksikliği nedeniyle kalp kasında geri dönüşü olmayan değişiklikler gelişir.

Koroner kalp hastalığının nedenleri

Koroner arterlerde kan akışının bozulmasının ana nedeni, kolesterolün arter duvarlarında birikerek plaklar oluşturduğu bir hastalık olan sistemik aterosklerozdur. Aterosklerotik plaklar koroner arterin lümenini daraltır ve bazen damarın lümenini tamamen bloke eder, bu da kalp kasının oksijen açlığına yol açar ve koroner kalp hastalığı mekanizmasını tetikler.

İKH belirtileri

Koroner kalp hastalığının klinik formları asemptomatik varyantlardan ani koroner ölüme kadar çeşitlilik göstermektedir. Orta ve en yaygın formlar şunları içerir: anjina pektoris, miyokard enfarktüsü, enfarktüs sonrası kardiyoskleroz, kalp ritmi bozuklukları.

Koroner kalp hastalığının belirtileri öncelikle kalp kasına normalden daha fazla ihtiyaç duyduğunda (örneğin fiziksel veya duygusal stres sırasında) yetersiz oksijen sağlanmasıyla ilişkilidir. Bu durumda, karakteristik göğüs ağrısı atağı gelişir - anjina pektoris. Sık sık tekrarlayan ağrı atakları veya uzun süreli atak durumuna kararsız anjina denir; acil tıbbi bakım sağlanmadığı takdirde miyokard enfarktüsü gelişme riski yüksektir. Miyokard enfarktüsü, cerrahi tedavi de dahil olmak üzere acil tedavi gerektiren, mortalitesi yüksek ciddi bir durumdur. Miyokard enfarktüsü ile koroner arterde akut tıkanma meydana gelir ve kalbin kas duvarının bu arter tarafından beslenen kısmının nekrozu meydana gelir. Kalbin ölü duvarı kasılmayı durdurur, kanın genel dolaşıma çıkışı bozulur - vakaların yarısında ölüme yol açan akut kalp yetmezliği gelişir.

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre 2012 yılında 17,5 milyon kişi kalp-damar hastalıklarından, yani her 10 kişiden 3'ü öldü. Bu sayının 7,4 milyonu koroner kalp hastalığından, 6,7 milyonu ise felçten öldü.

Tedavi edilmeden miyokard enfarktüsü geçirmiş ve hayatta kalan hastaların tekrarlama riski yüksektir ve kural olarak, enfarktüs sonrası kardiyoskleroz ve kronik kalp yetmezliğinin gelişmesi nedeniyle fiziksel aktivite ile ilişkili günlük aktiviteleri gerçekleştiremez hale gelirler. Yorgunluk, nefes darlığı ve kalpte tekrarlayan ağrı. Koroner arter hastalığının diğer komplikasyonları arasında kalp ventriküllerinde enfarktüs sonrası anevrizma (çıkıntı) oluşumu, kalp boşluklarında kan pıhtıları ve kalp ritmi bozuklukları yer alır.

Angina pektoris (anjina pektoris), fiziksel aktivite sırasında göğüs kemiğinin arkasında oluşan ve egzersiz durdurulduğunda veya nitrogliserin alındığında geçen ağrıdır.

Ağrı sol kola, kürek kemiklerinin arasına, alt çeneye ve üst karın bölgesine yayılabilir. Daha sıklıkla “yanma”, “baskı”, “ağrı”, “ağrı” olarak tanımlanır. Yoğunluğu zorlukla algılanabilenden şiddetli, nefes kesici olana kadar değişebilir. Çoğu zaman bu acı verici hislere hava eksikliği hissi eşlik edebilir.

İskemik kalp hastalığını teşhis etmek için temel yöntemler:

• 12 derivasyonlu elektrokardiyografi;
• 24 saatlik Holter EKG takibi;
• ekokardiyografi;
• bisiklet ergometrisi;
• stres ekokardiyografi;
• direkt kontrastlı koroner anjiyografi;
• çok kesitli bilgisayarlı tomografi;
• koroner anjiyografi.

Koroner kalp hastalığının tespiti, hasta ile bu patolojinin varlığından şüphelenebilecek ve gerekli teşhis prosedürlerine (EKG, günlük Holter EKG takibi, ekokardiyografi, koşu bandı testi, bisiklet ergometrisi vb.) başvurabilecek kardiyolog arasındaki iletişim aşamasında gerçekleşir. .). Koroner arter hastalığının karakteristik belirtilerinin tespiti, invaziv bir çalışmaya olan ihtiyacı belirler - koroner arterlerdeki aterosklerotik plakların sayısını ve yapısını belirlemek için "altın standart" olan doğrudan kontrastlı koroner anjiyografi.

Koroner kalp hastalığının tedavisi

Hastalık erken aşamalarda tespit edildiğinde, aterosklerozun daha da ilerlemesini durdurmayı, miyokarddaki iskemik değişiklikleri, kalp yetmezliği belirtilerini düzeltmeyi, kan kabiliyetini azaltmayı amaçlayan İHD'nin optimal karmaşık ilaç tedavisinin bireysel seçimi gereklidir. Tromboz oluşturmak ve risk faktörlerini ortadan kaldırmak.

Koroner arter hastalığı tespit edildiğinde, koroner arterlerdeki kan akışını mekanik olarak iyileştirmeyi amaçlayan koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisi olasılığını belirlemek gerekir:

• Stentleme ile perkütan translüminal koroner anjiyoplasti. Koroner arterdeki daralmanın, daralma yerindeki özel bir balonun çok yüksek basınç (8-12 atmosfer) altında şişirilmesi ve bu bölgenin üzerine yerleştirilen metal bir mikro çerçeve (stent) ile güçlendirilmesi yoluyla, damar içi düşük travmatik bir operasyondur. balon.
• Çeşitli modifikasyonlarda koroner bypass ameliyatı. Daralan damarlara ek olarak kan akışı için bir bypass yolu oluşturmak, bu da kalbe oksijen sağlamanıza ve işlevini geri kazanmanıza olanak tanır. Hastanın kendi kan damarları, kalbe taşınan ve koroner arterin daralma yerinin üstüne ve altına dikilen yeni bir kan akış yolu (şant) olarak kullanılır. Bu amaçla radial arter (ön kolda), internal torasik arter (mammarokoroner bypass) veya alt ekstremitenin büyük Safen veni (otovenöz koroner arter bypass) kullanılır.

• kardiyopleji ile yapay dolaşım koşullarında;
• yapay dolaşım olmadan atan bir kalp üzerinde;
• yapay dolaşıma sahip, atan bir kalp üzerinde.

Koroner bypass ameliyatı, koroner arter hastalığının karmaşık formlarının varlığında da mümkündür:

• azalmış sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu ile;
• mitral yetmezliği olan;
• sol ventriküler anevrizma ile;
• atriyal fibrilasyon ile.

Bu operasyon hastayı anjina ataklarından kurtarır, egzersiz toleransını geri kazandırır ve ani kalp ölümü ve miyokard enfarktüsü riskini azaltır.

Anjinanın ilk belirtileri ortaya çıktığında, hastalığın gelişimini durdurmanın ve cerrahi müdahale olmadan kalp krizi riskini azaltmanın mümkün olduğu durumlarda derhal bir doktora başvurmak önemlidir.

Anjina semptomları kötüleşirse ilaçlar etkili olmaz. Ameliyata ihtiyaç var. Ancak modern ilaç tedavisi, miyokardiyal oksijen tüketiminin azalması nedeniyle çok daha etkili hale geldi. Patolojik bir durumda ameliyatın ana endikasyonu hastanın anatomik parametreleridir. Bunlar etkilenen gemilerin yerini ve sayısını içerir.

Müdahale yöntemleri

Koroner arter hastalığını tedavi etmek için cerrahi yöntemler, arterlerin lümeninin normal durumunu düzeltmeyi amaçlamaktadır. Kan damarı duvarında kolesterol birikmesi nedeniyle daralır. Bu durumda ilaçlar her zaman sorunu ortadan kaldırmaya yardımcı olmaz. Cerrahi tedavi endikasyonları çoğunlukla anatomiktir.

İskemik kalp hastalığının cerrahi tedavisinin amacı, aterosklerotik plak nedeniyle daraltılan arter lümenini (revaskülarizasyon) eski haline getirmektir.

1. Stentleme.
2. Koroner arter bypass ameliyatı.
3. Koroner damarların revaskülarizasyonu.
4. Dolaylı miyokardiyal bypass.
5. Kalp nakli.

İskemik inme ameliyatı doktorun takdirine bağlı olarak endikasyonlara göre gerçekleştirilir.

Stentleme

Bu, kalbe giden ve kalbe giden kan dolaşımını normalleştirmenin eşsiz bir yoludur. Normal şartlarda aortadan çıkan koroner arterlerden gelen kanla beslenir. Her arterden çok uzakta olmayan, kalpten kanı boşaltan bir koroner damar vardır. Koroner arter hastalığında koroner arter plakla tıkanır. Kan akışını engeller ancak damarları etkilemez. Müdahalenin özü, koroner kan damarı ile arterin daralmış lümeni arasında özel bir kateter yardımıyla bir kanal oluşturmaktır.

Aort içi balon pompalaması genellikle femoral arter yoluyla gerçekleştirilir.

Operasyon anestezisiz 2 saat sürer. Kanı kalp kasından vücudun her yerine taşıyan kan damarının lümeni, stent yerleştirilerek onarılır. Bu metalden yapılmış bir ağ borusudur. Stentin plağın karşısındaki yerini belirlemek için röntgen ışınları kullanılır. Şişirilebilir bir balon tüpü genişletir. Tüm manipülasyonlar bir kateter kullanılarak femoral ven yoluyla gerçekleştirilir. Lokal anestezi kullanılır, böylece hasta başına gelenlerin farkında olur ve doktorun komutlarına uyar. Müdahalenin başarısı tüp malzemelerinin kalitesiyle ilgilidir. Kendi kendine genişleyen stentler var ve hatta bazıları yerleştirildikten sonra ilaçları kendiliğinden serbest bırakıyor. Operasyon kan damarının lümenini onarır, kan akışını normalleştirir ve ağrıyı ortadan kaldırır. Ancak ateroskleroz tamamen iyileştirilemez, bu nedenle önleyici tedbirlerin alınması zorunludur. Ameliyattan sonra sık görülen bir komplikasyon plağın yeniden ortaya çıkmasıdır. Bu durumda işlem tekrarlanır. Stabil İKH için ameliyat yerine ilaç tedavisi endikedir.

Koroner arter bypass grefti

Koroner kalp hastalığı, çalışma çağındaki kişilerde başlıca ölüm nedenidir. Müdahalenin özü, kalbe kan temini sürecini ve kanın daralmış lümenli arterler boyunca hareketini tamamen normalleştirmektir. Koroner arterler ve ana arter şantlarla birbirine bağlanır.

Bu, koroner arterlerdeki tıkanıklıklar için standart bir operasyondur.

İKH tanısı konulduğu takdirde müdahale endikasyonları şu şekildedir:

• ilaç tedavisine dirençli anjina pektoris;
• miyokard enfarktüsünden kaynaklanan komplikasyonlar;
• kalp yetmezliği;
• ventriküler aritmiler;
• ateroskleroz.

Ameliyat 30 ila 55 yaş arası hastalara yapılır. Yaşlı insanlarda ateroskleroz diğer arterleri de etkiler. Genellikle şant sayısı beşi geçmez. Yapay kalp-akciğer cihazı kullanılır.

Bypass ameliyatında bacaklarda bulunan büyük Safen Toplardamarı (GSV) kullanılır. Uzunluğu 65 ila 75 cm arasında değişir. Doktor onu izole eder ve bandajlar. Daha sonra dikkatlice kesiyor. Manipülasyonun bitiminden sonra venöz şantların kapanma yüzdesinin yüksek olması nedeniyle, malzeme için arterler (radyal, torasik) daha sık kullanılır. Bypass ameliyatında arteriyel ve venöz şantlar kullanılır. Anterior şantların kullanılmasıyla işlemin etkinliği artar. Ancak böyle bir operasyonun yüksek vasıflı bir uzman tarafından yapılması gerekir, pahalıdır ve iyileşme süresi uzun sürer.

Ameliyat sırasında kalbiniz geçici olarak durdurulur ve vücudunuz kalp-akciğer makinesi adı verilen bir makineye bağlanır.

Koroner damarların revaskülarizasyonu

Müdahale çalışan kalp kasına yapılır. Özel ilaçlar yardımıyla kalp atış hızı yavaşlar. Doktor, iç torasik arterleri (a. thoracica interna) kullanarak anastomoz yapar. Bu duruma bağlı olarak ciddi kalp hasarı tespit edilirse operasyon yapılır; hastanın kalp fonksiyonlarındaki hafif bir duraklama bile durumun daha da kötüleşmesine neden olabilir.

Dolaylı miyokardiyal bypass

Hastaların %9'unda aterosklerotik plaklar küçük arterlerde lokalize olup, birden fazla lezyon gözlenmektedir. Damar sayısının fazla olması nedeniyle balon anjiyoplasti uygulanamaz. Diğer manipülasyonlar da etkisizdir. Bu tür hastalar için dolaylı miyokardiyal bypass oluşturulmuştur. Sol ventrikülden kalbin kalınlığına kadar uzanan kılcal damarlar ve arterlerden oluşan bir ağ oluşturacak kanallar oluşturulur. Kanallar lazerle oluşturulur. Yardımı ile yaklaşık 1 mm çapında bir kanal oluşturulur. Sol ventrikülden (lat. ventriculus sinister cordis), oksijen taşıyan kan kalp kılcal damarları ağına nüfuz eder. 3-4 ay sonunda kanallar kapanır. Ancak operasyonun sonuçları 2 yıldan fazla sürüyor. Koroner kalp hastalığının bu şekilde cerrahi tedavisi çok yaygın değildir.

Kalp nakli

Bu yöntem, kalbin patolojik bir süreçten ciddi şekilde etkilenmesi durumunda son çare olarak kullanılır. Ve ayrıca ciddi kardiyovasküler yetmezlik vakalarında. Ancak uygun bir donör bulmak gerekiyor. Bu nedenle hastaların %1'inden azı nakil almaktadır.

Minimal invazif müdahale

Doktor, endoskopik teknolojiyi kullanarak sağ (sağ koroner arter) veya sol (sol koroner arter) koroner arterin dallarını, kanı kalp kasından meme bezine taşıyan kan damarına bağlar. Bu durumda travma azalır ve yapay kalp-akciğer cihazına ihtiyaç duyulmaz. İyileşme süresi daha az zaman alır.

Onlarca yıldır terapistler ve kardiyologlar bu hastalıkla mücadele etmenin bir yolunu bulmaya çalışıyor, ilaç arıyor ve koroner arterleri genişletmeye yönelik yöntemler (anjiyoplasti) geliştiriyorlar. Ve ancak koroner arter hastalığını tedavi etmek için cerrahi yöntemin ortaya çıkmasıyla, bu hastalığın radikal ve yeterli tedavisi için gerçek bir olasılık ortaya çıktı. Koroner bypass ameliyatı yöntemi (direkt miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemi), 40 yıldır varlığını sürdürdüğü süre boyunca yüksek değerini defalarca doğrulamıştır. Birkaç yıl öncesine kadar ameliyat riski oldukça yüksekti, kalp cerrahisindeki son gelişmeler sayesinde bu risk minimuma indirildi. Bu bariz ilerleme öncelikle minimal invazif direkt miyokardiyal revaskülarizasyon yönteminin cerrahların cephaneliğinde ortaya çıkmasıyla ilişkilidir.
Kalp cerrahisi, kardiyoloji, anesteziyoloji ve resüsitasyonun yadsınamaz başarıları, koroner arter hastalığının tedavisinin geleceğine iyimser bakmayı mümkün kılmıştır.

Kalp ve koroner arterleri

Kalp inanılmaz derecede karmaşık ve aynı zamanda güvenilir bir organdır. Doğduğumuz andan itibaren hayatımızın son anına kadar dinlenmeden, uyku molası vermeden aralıksız çalışır. Kalp, 70 yıllık ömrü boyunca bu ömrü sağlamak için yaklaşık 220.7520.000 kasılma yapar ve 132.4512.000 litre kan pompalar.
Kalbin asıl görevi pompalamak olup, kalp, içindeki kanı dışarı atarak, oksijenle zenginleştirilmiş kanın vücudumuzun tüm organ ve dokularına ulaşmasını sağlar.
Kalp, fizyolojik olarak sağ ve sol olmak üzere iki bölüme ayrılmış kaslı, içi boş bir organdır. Sağ bölüm, sağ atriyum ve sağ ventrikül pulmoner dolaşıma, sol atriyum ve sol ventrikülden oluşan sol bölüm ise sistemik dolaşıma aittir.
Kalbin bölümlerinin "büyük" ve "küçük" olarak bu "anlamsız" bölünmesine rağmen, bu, bu bölümlerin önemini hiçbir şekilde etkilemez - her ikisi de hayati öneme sahiptir. Kalbin sağ kısımları, yani sağ atriyum, organlardan akan, yani zaten tükenmiş ve oksijen açısından zayıf olan kanı alır, daha sonra bu kan sağ ventriküle girer ve oradan da pulmoner gövde yoluyla akciğerlere girer, burada gaz bulunur. kanın oksijenle zenginleşmesi sonucu değişim meydana gelir. Bu kan sol atriyuma, ardından sol ventriküle girer ve buradan aort yoluyla sistemik dolaşıma "dışarı atılır" ve vücudumuzun her hücresi için gerekli oksijeni taşır.
Ancak bu "devasa" işi gerçekleştirmek için kalbin aynı zamanda oksijenli kana da ihtiyacı vardır. Ve çapı 2,5 mm'yi geçmeyen ve kalp kasına kan iletmenin tek yolu olan kalbin koroner arterleridir. Bu bakımdan koroner arterlerin öneminden bahsetmeye gerek yoktur.

İHD'nin gelişim nedenleri

Bu önemine rağmen koroner arterler vücudumuzun diğer tüm yapılarının periyodik olarak arızalanma kaderinden kurtulamaz. Ama yenen her domuz yağının, yenilen her pastanın, Pekin ördeğinin her parçasının ne olduğunu bile bilmeyen koroner arterde iz bırakması gerçekten adil değil! Yüksek yağ içeriğine sahip tüm bu "lezzetler" kandaki kolesterol seviyesini artırır; bu, çoğu durumda ateroskleroz gelişiminin nedenidir - en korkunç ve tedavisi zor olanlardan biri (eğer tedavi edilebilirse) tüm arter damarlarımızı etkileyebilecek hastalıklar. Ve maalesef kalbin koroner arterleri ilk sırada yer alıyor. Atardamarların iç yüzeyinde biriken kolesterol yavaş yavaş ama kesinlikle aterosklerotik bir plağa dönüşür; bu plak, kolesterolün yanı sıra kalsiyum içerir ve bu da plağı düzensiz ve sert hale getirir. İHD'nin gelişimi için anatomik substrat olan bu plaklardır. Aterosklerotik plaklar bir damarda oluşabilir, daha sonra tek damar lezyonundan söz edilir veya plakların birkaç damarda bulunması durumunda sırasıyla çok damar lezyonu olarak adlandırılan birkaç koroner arterde oluşabilirler. her birine, o zaman buna multifokal (yaygın) koroner ateroskleroz arterleri denir. Plağın gelişimine bağlı olarak koroner arterin lümeni hafif darlıktan (daralma) tamamen tıkanmaya (tıkanma) kadar daralır. Kalp kasına kan akışının bozulmasının nedeni budur, iskemi veya nekroza (enfarktüs) neden olur. Kalp kası hücreleri, gelen kandaki oksijen miktarına karşı son derece hassastır ve bu nedenle oksijenin azalması tüm kalbin işleyişini olumsuz etkiler.

İKH belirtileri

Hastalığın ilk sinyali, fiziksel aktivite, psiko-duygusal stres, artan kan basıncı veya sadece dinlenme sırasında ortaya çıkan göğüs ağrısı (anjina pektoris) ataklarıdır. Bununla birlikte, koroner arterlerdeki hasarın derecesine ve klinik semptomların şiddetine doğrudan bir bağımlılık yoktur. Koroner arterlerinde kritik hasar olan hastaların kendilerini oldukça iyi hissettikleri ve herhangi bir şikayette bulunmadıkları durumlar vardır ve yalnızca doktorlarının deneyimi, gizlenen bir hastalıktan şüphelenmeyi ve hastaları kaçınılmaz felaketten kurtarmayı mümkün kılmıştır. Bu nadir vakalar "sessiz" veya ağrısız iskemi kategorisine girer ve son derece tehlikeli bir durumdur.
İHD, standart göğüs ağrısı şikayetlerine ek olarak, kalp ritmi bozuklukları, nefes darlığı veya basitçe genel halsizlik, yorgunluk ve performans azalmasıyla da kendini gösterebilir. Orta yaşta, yani 30'lu yaşlardan sonra ortaya çıkan tüm bu belirtiler, iskemik kalp hastalığı şüphesi lehine yorumlanmalı ve ayrıntılı bir muayene nedeni oluşturmalıdır.
Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilen koroner arter hastalığının mantıksal sonucu, miyokard enfarktüsü veya yaşamla bağdaşmayan kardiyak aritmilerdir - buna genellikle "kardiyak arest" adı verilen ventriküler fibrilasyondur.

İskemik kalp hastalığını teşhis etme yöntemleri

Zamanında bir uzmana danışırsanız çoğu durumda "korkutucu" her şeyin önlenebilmesi utanç verici. Modern tıp, kardiyovasküler sistemin durumunu en ince ayrıntısına kadar incelememize, zamanında teşhis koymamıza ve ileri tedavi taktiklerini belirlememize olanak tanıyan birçok araca sahiptir. Kalbi incelemek için en basit ve en yaygın kullanılan yöntemlerden biri elektrokardiyografidir (EKG). Onlarca yıldır test edilen bu "arkadaş", miyokard iskemisinin karakteristik değişikliklerini kaydedebilir ve daha derin düşüncelere yol açabilir. Bu durumda, stres testi yöntemleri, kalbin ultrason muayenesi ve radyoizotop araştırma yöntemleri oldukça bilgilendiricidir. Ama önce ilk şeyler. Stres testleri (bunlardan en popüler olanı "bisiklet ergometre testidir"), fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkan miyokard iskemisi alanlarını belirlemenize ve ayrıca kardiyovasküler sisteminizin rezerv yeteneklerini gösteren "tolerans" eşiğini belirlemenize olanak tanır. Kalbin ultrason muayenesi, ECHO kardiyografi, kalbin genel kontraktilitesini değerlendirmenize, boyutunu, kalp kapak aparatının durumunu değerlendirmenize olanak tanır (anatomiyi unutanlar için size hatırlatmama izin verin - atriyum ve ventriküller, sağda triküspit ve solda mitral valflerin yanı sıra ventriküllerden çıkışları tıkayan iki valf daha, sağdan - pulmoner arter gövdesinin valfi ve soldan - aort valfi ile ayrılır. ) ve ayrıca iskemiden veya kalp krizinden etkilenen miyokard bölgelerini belirlemek için. Bu çalışmanın sonuçları, gelecekte tedavi stratejisi seçimini büyük ölçüde belirlemektedir. Bu yöntemler ayakta tedavi bazında, yani hastaneye kaldırılmadan yapılabilir; bu, kalbin perfüzyonunu (kan akışını) incelemenin radyoizotop yöntemi hakkında söylenemez. Bu yöntem, miyokardın kan "açlığı" - iskemi yaşayan bölgelerini doğru bir şekilde kaydetmenizi sağlar. Tüm bu yöntemler iskemik kalp hastalığından şüphelenilen bir hastanın muayenesinin temelini oluşturur. Ancak koroner arter hastalığının teşhisinde “altın standart” koroner anjiyografidir. Bu, kalbin koroner arterlerindeki hasarın derecesini ve yerini kesinlikle doğru bir şekilde belirlemenizi sağlayan ve daha ileri tedavi taktiklerinin seçiminde belirleyici olan tek yöntemdir. Yöntem, radyoopak bir maddenin enjekte edildiği lümen içine koroner arterlerin röntgen muayenesine dayanmaktadır. Bu çalışma oldukça karmaşıktır ve yalnızca uzman kurumlarda gerçekleştirilmektedir. Teknik olarak, bu prosedür şu şekilde gerçekleştirilir: lokal anestezi altında, femoral lümene (muhtemelen üst ekstremite arterleri yoluyla da) bir kateter yerleştirilir ve daha sonra yukarı doğru ilerletilir ve koroner arterlerin lümenine yerleştirilir. Dağılımı özel bir X-ışını ünitesi kullanılarak kaydedilen kateterin lümeninden bir kontrast madde verilir. Bu prosedürün endişe verici karmaşıklığına rağmen, komplikasyon riski minimum düzeydedir ve bu incelemeyi gerçekleştirme konusundaki deneyim milyonları bulmaktadır.

Koroner arter hastalığında tedavi yöntemleri

Modern tıp, koroner arter hastalığının tedavisi için gerekli tüm yöntem cephaneliğine sahiptir ve özellikle önemli olan, önerilen tüm yöntemlerin son derece kapsamlı deneyime sahip olmasıdır. İHD tedavisinde en eski ve en kanıtlanmış yöntem elbette ilaç tedavisidir. Bununla birlikte, koroner arter hastalığının tedavisine yönelik modern yaklaşım kavramı açıkça bu hastalığın tedavisine yönelik daha agresif yöntemlere yönelmektedir. İlaç tedavisinin kullanımı, hastalığın ilk aşamasıyla veya daha ileri taktik seçiminin henüz tam olarak belirlenmediği durumlarla veya ciddi yaygın hastalık nedeniyle cerrahi düzeltme veya anjiyoplastinin imkansız olduğu hastalığın bu aşamalarında sınırlıdır. kalbin koroner arterlerinin aterosklerozu. Bu nedenle, ilaç tedavisi durumu yeterince ve radikal bir şekilde çözememektedir ve çok sayıda bilimsel veriye göre, cerrahi tedavi veya anjiyoplastiden önemli ölçüde daha düşüktür.
Koroner arter hastalığını tedavi etmenin bir başka yöntemi de girişimsel kardiyoloji yöntemidir - anjiyoplasti ve koroner arterlere stent yerleştirilmesi. Bu yöntemin yadsınamaz avantajı travmatizm ve etkililik oranıdır. İşlem koroner anjiyografi ile aynı şekilde gerçekleştirilir; tek fark, bu işlem sırasında arterin lümenine özel bir balonun şişirilmesiyle daralmış koroner arterin lümenini genişletmenin mümkün olmasıdır; Bazı durumlarda tekrarlayan darlığı (restenoz) önlemek için arterin lümenine metal bir stent yerleştirilir. Ancak bu yöntemin kullanımı oldukça sınırlıdır. Bunun nedeni, yalnızca kesin olarak tanımlanmış aterosklerotik lezyon vakalarında iyi bir etkinin beklenmesidir; diğer, daha ciddi durumlarda, yalnızca beklenen sonucu vermemekle kalmayıp aynı zamanda zarara da neden olabilir. Ayrıca, birçok araştırmaya göre, anjiyoplasti ve stentlemenin sonuçlarının ve etkilerinin süresi, koroner arter hastalığının tedavisindeki cerrahi yönteme göre önemli ölçüde daha düşüktür. Direkt miyokardiyal revaskülarizasyon ameliyatının günümüzde genellikle koroner arter hastalığının tedavisinde en yeterli yöntem olarak kabul edilmesinin nedeni budur.
Bugün, koroner arter baypas ameliyatının birbirinden temelde farklı iki yöntemi vardır - geleneksel koroner arter baypas greftleme ve 10 yıldan daha kısa bir süre önce yaygın klinik uygulamaya giren ve gerçek bir devrim yaratan minimal invaziv aorto-koroner baypas ameliyatı. koroner cerrahide.
Geleneksel koroner arter bypass ameliyatı geniş bir erişim yoluyla (sternotomi-sternumun uzunlamasına diseksiyonu) kalp durdurulurken ve bunun sonucunda bir kalp-akciğer makinesi kullanılarak gerçekleştirilir.
Koroner arter baypas greftlemenin minimal invaziv tekniği, ameliyatın kalp-akciğer makinesi kullanılmadan, atan bir kalp üzerinde gerçekleştirilmesini içerir. Bu, cerrahi yaklaşımlara yönelik yaklaşımları kökten değiştirmeyi mümkün kıldı ve vakaların büyük bir yüzdesinde büyük bir sternotomi erişimine başvurmak yerine gerekli ameliyat hacminin mini erişimler olarak adlandırılan bakannotomi veya minitorakotomi yoluyla gerçekleştirilmesini mümkün kıldı. . Bütün bunlar, yapay kan dolaşımının kullanımından kaynaklanan çok sayıda komplikasyondan kaçınmak için bu operasyonları daha az travmatik hale getirmeyi mümkün kıldı (postoperatif dönemde kan pıhtılaşma sisteminin karmaşık bozukluklarının gelişimi, merkezi sinir sisteminden kaynaklanan komplikasyonların gelişimi, akciğerler, böbrekler ve karaciğer) ve ayrıca son derece önemli olan koroner arter baypas ameliyatı endikasyonlarını önemli ölçüde genişleterek, ciddi rahatsızlıkları nedeniyle yapay dolaşım altında ameliyatın kontrendike olduğu geniş bir hasta kategorisinin cerrahi olarak tedavi edilmesini mümkün kılar. hem kalp fonksiyonu hem de diğer kronik hastalıklar açısından durum. Bu hasta grubu, kronik böbrek yetmezliği olan, kanserli, geçmişte serebrovasküler kaza geçirmiş hastaları ve daha birçok kişiyi içermektedir.
Bununla birlikte, cerrahi tedavi yöntemi ne olursa olsun, operasyonun özü aynıdır ve koroner arterin stenotik bölümünü atlayarak bir kan akış yolu (şant) oluşturmaktan ibarettir. Geleneksel versiyonda işlem teknik olarak şu şekilde gerçekleştirilir. Genel anestezi altında medyan sternotomi yapılırken, başka bir cerrah ekibi bacağın büyük Safen damarını izole eder ve bu damar daha sonra şant haline gelir. Damarlar tek bacaktan ya da gerekiyorsa her iki bacaktan da alınabilir. Yapay dolaşım altında ameliyat yapılırken bir sonraki adım yapay dolaşım makinesini bağlayıp kalbi durdurmaktır. Bu durumda tüm organizmanın hayati fonksiyonlarının sürdürülmesi yalnızca bu aparat sayesinde gerçekleştirilir. Yeni bir yöntemle yani atan bir kalbe yapılan ameliyatta bu aşama yoktur, kalp durmaz ve buna bağlı olarak tüm vücut sistemleri normal şekilde çalışmaya devam eder. Operasyonun ana aşaması, baypas (eski damar) ile bir yandan aort, diğer yandan koroner arter ile anastomoz adı verilen bağlantıların uygulanmasıdır. Şantların sayısı etkilenen koroner arterlerin sayısına karşılık gelir.
Son zamanlarda, minimal invaziv miyokardiyal revaskülarizasyon tekniği giderek daha fazla kullanılmaya başlandı - operasyonun uzunluğu 5 - 6 cm'yi geçmeyen mini erişimlerle gerçekleştirilmesi Bu durumda çeşitli seçenekler mümkündür, bu bakannotomi olabilir (. stabilitesini bozmamaya izin veren sternumun uzunlamasına kısmi diseksiyonu) ve minitorakotomi (kaburgaların arasından geçen, yani kemikleri geçmeden erişim). Bu durumda sternal instabilite ve pürülan komplikasyonlar gibi postoperatif birçok komplikasyonun gelişme riski en aza indirilir. Ameliyat sonrası dönemde önemli ölçüde daha az ağrı.
Damarların yanı sıra, göğüs ön duvarının iç yüzeyi boyunca uzanan internal meme arteri adı verilen arter ve radial arter (zaman zaman nabzımızı hissettiğimiz aynı arter) de kullanılabilir. şantlar. Genel olarak internal meme ve radyal arterlerin kalite açısından venöz şantlardan daha üstün olduğu kabul edilmektedir. Bununla birlikte, bir veya başka bir şant tipinin kullanılması kararı her durumda ayrı ayrı kararlaştırılır.

Ameliyat sonrası dönem

İlk gün hasta, yoğun bakım ünitesinde sürekli izleme ve tıbbi gözetim altında, sıkı yatak istirahati ile birlikte, bölüme transfer anından itibaren - yaklaşık olarak ikinci veya üçüncü günde - iptal edilir.
Ameliyattan sonraki ilk saatten itibaren ameliyat sırasında kesilen dokuların iyileşme süreci başlar. Bütünlüğün tamamen restorasyonu için gereken süre farklı dokulara göre değişir: cilt ve deri altı yağ nispeten hızlı iyileşir - yaklaşık 10 gün ve sternumun füzyon süreci iki ay sürer. Ve bu iki ayda, bu alandaki yükün en aza indirilmesine indirgenen bu süreç için en uygun koşulları yaratmanız gerekiyor. Bunun için bir ay boyunca sadece sırt üstü uyumanız, öksürürken tek elinizle göğsünüzü tutmanız, ağır kaldırmaktan, keskin virajlardan, ellerinizi başınızın arkasına atmak gibi durumlardan kaçınmanız ve ayrıca sürekli olarak bir başörtüsü takmanız da tavsiye edilir. Yaklaşık iki ay boyunca göğüs korsesi. Sadece yataktan kalkıp üzerine uzanmanız yeterli: ya vücudunuzun ağırlığını tamamen taşıyarak sizi boynunuzdan kaldırıp indirecek başka bir kişinin yardımıyla ya da önden yan tarafa bağlanan bir ip ile. Yatakta, karın kaslarınızın ve göğüs kaslarınızın değil, kollarınızın gücü sayesinde yükselip alçalabilirsiniz. Ayrıca iki ay sonra bile omuz kuşağına ağır fiziksel efordan kaçınmanın ve göğüs kemiğinin yaralanmasını önlemenin gerekli olduğunu unutmamak gerekir.
Mini erişim yoluyla ameliyat olduysanız bu önlemlere gerek yoktur.
Su prosedürlerini ancak dikişler alındıktan sonra, yani ameliyat sonrası kesi bölgesindeki cildin bütünlüğünü yeniden sağladıktan sonra yapabilirsiniz, ancak dikişlerin olduğu bölge bir bezle yoğun bir şekilde ovulmamalı ve Dikişlerin alınmasından sonra iki hafta boyunca sıcak banyo yapılmaması daha iyidir.
Yukarıda bahsedildiği gibi alt bacaktan alınan büyük Safen ven şant görevi görebilir ve bunun sonucunda kan çıkışının yeniden dağıtılması nedeniyle alt ekstremitelerde şişlik ve ağrı 1 - 1,5 ay boyunca ortaya çıkabilir ki bu prensip olarak normun bir çeşidi. Ve bunda yanlış bir şey olmamasına rağmen yine de bundan kaçınmak daha iyidir, bunun için bacağınızı elastik bir bandajla ve tam olarak doktorunuzun size gösterdiği gibi sarmanız gerekir. Bandaj sabah yataktan kalkmadan önce uygulanır ve gece çıkarılır. Ayağınızla yükseltilmiş bir platformda uyumanız tavsiye edilir.
CABG sonrası rehabilitasyon sürecinde fiziksel aktivitenin restorasyonuna çok dikkat edilir. Fiziksel aktivitede her geçen gün kademeli bir artış, dolu bir hayata hızlı bir şekilde dönmeniz için gerekli bir faktördür. Ve burada yürüyüş, en bilinen ve fizyolojik eğitim yöntemi olarak özel bir yere sahiptir, miyokardın fonksiyonel durumunu önemli ölçüde iyileştirir, rezerv yeteneklerini arttırır ve kalp kasını güçlendirir. Koğuşa transfer edildikten hemen sonra yürümeye başlayabilirsiniz, ancak eğitim süreci komplikasyonları önlemeye yardımcı olan katı kurallara dayanmaktadır.
- Yürümeden önce 5-7 dakika dinlenmeniz ve nabzınızı saymanız gerekir.
- Yürüme hızı dakikada 70-90 adım (4,0-5,0 km/saat) olmalıdır.
- Kalp atış hızı, aşağıdaki formüle göre hesaplanan antrenman seviyesini aşmamalıdır: Başlangıçtaki kalp atış hızınız artı egzersiz sırasındaki artışın %60'ı. Egzersiz sırasındaki nabız ise 190 - Sizin yaşınızdır. Örneğin: 50 yaşındasınız, dolayısıyla egzersiz sırasındaki kalp atış hızınız 190 – 50 = 140 olacaktır. Dinlenme halindeki kalp atış hızınız dakikada 70 atıştır. Artış 140 – 70 = 70, bu sayının %60'ı 42'dir. Dolayısıyla antrenman nabız saflığı 70 + 42 = 112 atım/dakika olmalıdır.
- Her türlü hava koşulunda yürüyebilirsiniz, ancak rüzgarlı hava sıcaklığının - 20 veya - 15 derecenin altında olamaz.
- En iyi yürüyüş saatleri sabah 11'den akşam 13'e ve akşam 5'ten akşam 7'ye kadardır.
- Yürürken konuşmak ve sigara içmek yasaktır.
- Hastanede kalışınızın sonunda günde yaklaşık 300 - 400 metre yürümelisiniz, sonraki 6 ay boyunca yürüyüşünüz kademeli olarak artarak günde iki kez 3 - 3,5 km'ye, yani günde 6 - 7 km'ye çıkmalıdır.
- Eğer kalp bölgesinde ağrı, halsizlik, baş dönmesi vb. hissederseniz egzersizi bırakıp doktora başvurmak gerekir.
- Yürürken duruşunuzu izlemeniz tavsiye edilir.
Yürümenin yanı sıra merdiven çıkmanın da çok iyi bir antrenman etkisi vardır. Bu durumda aşağıdaki kurallara da uyulmalıdır:
- İlk iki hafta bir veya iki kattan fazla çıkmayın.
- Önerilen tempo, 1 dakikada 60 adım atarak 3-4 kat çıkmaktır.
- Nefes alma dinlenme halinde yapılır, nefes verirken 3-4 adım atlanır, dinlenme molası verilir.
- Kişinin hazır olup olmadığının değerlendirilmesi nabız hızına göre belirlenir ve normal hızda (dakikada 60 adım) 4 – 5 kat çıkarken nabız 100 atımı geçmezse sonuç mükemmel, 120 atım iyidir, Nabız hızı 140 vuruştan fazlaysa 140 tatmin edici ve kötüdür.
Tabii ki, fiziksel egzersiz hiçbir şekilde ilaçların veya diğer tıbbi prosedürlerin yerini almaz, aksine onlara vazgeçilmez bir katkıdır. Rehabilitasyon süresinin süresini önemli ölçüde azaltabilir ve normal hayata dönüşe yardımcı olabilirler. Hastaneden taburcu olduğunuzda ve artık doktorların sürekli gözetimi altında olmadığınızda, bunların uygulanması tamamen size kalmış olsa da, önerilen şemaya bağlı kalarak beden eğitimine devam etmenizi şiddetle tavsiye ederiz. Operasyon sonrası yaklaşık altıncı ayda rehabilitasyon sürecinin tamamen tamamlandığını unutmamak gerekir.
Modern tıbbın durumunda, operasyondan kaynaklanan psikolojik travmanın en aza indirilmesine rağmen, rehabilitasyonun bu yönü, genel rehabilitasyon önlemleri kompleksinde en az önemli değildir ve neredeyse tamamen hastanın kendisine bağlıdır. Kendi kendine hipnoz (otojenik eğitim) burada büyük önem taşımaktadır, çünkü sizi yaklaşan rehabilitasyon süreci ve sonraki yaşam için önemli ölçüde iyimser bir şekilde hazırlayabilir ve güven ve güç aşılayabilir. Ancak ameliyattan sonra "zihinsel rahatsızlık" ve buna bağlı kaygı, korku, uykusuzluk duygularından rahatsız oluyorsanız ve sinirleniyorsanız, ilaç tedavisine başvurabilirsiniz. Bu gibi durumlarda, sakinleştiricilerin iyi bir etkisi vardır: anaç otu, kediotu kökü, corvalol vb. Bazen durum tamamen tersi ortaya çıkar ve zayıflık, uyuşukluk, ilgisizlik, depresyon hissedersiniz, o zaman bu durumlarda kullanılması tavsiye edilir -doğal olarak doktorunuza danıştıktan sonra antidepresanlar denir. Bununla birlikte, çoğu durumda ilaç kullanmadan da yapmak mümkündür ve bu, yukarıda açıklanan beden eğitimi yöntemiyle büyük ölçüde kolaylaştırılmıştır; Genel masaj kürü sırasında iyi bir etki elde edildi. Emek ve sosyal uyum süreci büyük ölçüde psikolojik durumunuzun ne kadar istikrarlı olduğuna bağlıdır.
Her insanın hayatında en sevdiği iş büyük bir yer kaplar ve ameliyattan sonra ona geri dönmenin sosyal ve kişisel önemi büyüktür. CABG, koroner arter hastalığını tedavi etmek için son derece etkili bir yöntem olarak görülse de, bu hastalığın semptomlarını neredeyse tamamen ortadan kaldırabilen ve sizi tam bir hayata döndürebilen, hem altta yatan hastalıkla hem de operasyonun kendisiyle ilgili sınırlamalar vardır. . Birçoğu iş faaliyetinizin alanıyla ilgilidir. Yüksek fiziksel maliyetlerin yanı sıra yüksek sinir gerginliği de gerektiren, yüksek konsantrasyon gerektiren bu tür zor meslekler sizin için kontrendikedir. Önemli fiziksel stres, düşük sıcaklıklar ve kuvvetli rüzgarlar ile meteorolojik açıdan elverişsiz bölgelerde bulunma, toksik maddelere maruz kalma ve gece vardiyasında çalışma ile ilişkili çalışmak son derece istenmeyen bir durumdur. En sevdiğiniz mesleği bırakmak elbette çok zordur. Ancak buna dönersek, kendiniz için mümkün olan en yumuşak ve rahat koşulları yaratmanız gerekir. Sinir stresinden, fazla çalışmaktan, fiziksel aktiviteden kaçınmaya çalışın, rejimi sıkı bir şekilde takip edin, kendinize dinlenme ve tamamen iyileşme fırsatı verin.
Ameliyat sonrası uyumun derecesini belirleyen faktörler arasında cinsel rehabilitasyon süreci özel bir yer tutmaktadır. Ve bu kadar önemli bir konuyu göz ardı etmek bize kabul edilemez görünüyor. Her insanın mahrem hayatının öğütlere ve hatta kısıtlamalara kapalı olduğunun bilincindeyiz. Ancak biraz da cesaretimizi üzerimize alarak, sizi karşılaşacağımız tehlikelere karşı uyarmak istiyoruz.
ameliyattan sonra cinsel aktiviteye dönmenin erken aşamalarında pusuda kalabilir. Cinsel birleşme sırasında yaşanan gerginlik, ağır fiziksel aktivite yapmaya eşdeğerdir ve bu unutulmamalıdır. İlk iki ila üç hafta boyunca aktif cinsiyeti tamamen bırakmalısınız ve sonraki iki ay boyunca, enerji maliyetlerini en aza indirmeye yardımcı olacak ve böylece olası komplikasyon riskini en aza indirmeye yardımcı olacak pasif bir partnerin rolü tercih edilir. kardiyovasküler sistem. Ancak rehabilitasyon sürecinin sonunda normal kişisel yaşamınıza tamamen dönebileceğinizi büyük bir güvenle söyleyebiliriz.

Önerilerimizde diyet ve diyetle ilgili tavsiyelere özel bir yer vermek istiyoruz. İHD'nin ana nedeninin koroner damarlardaki aterosklerotik hasar olduğunu kesinlikle biliyorsunuz. Ve cerrahi tedavi bu sorunu yalnızca kısmen çözer ve kalp atardamarının kolesterol plağıyla daraltılan bölümünü atlayarak kan akışını sağlar. Ancak ne yazık ki, gelecekte koroner damarların aterosklerotik lezyonlarının ilerlemesi ve bunun sonucunda miyokarda yetersiz kanlanma semptomlarının geri dönme olasılığına karşı cerrahi tamamen güçsüzdür. Böylesine üzücü bir gelişme ancak kolesterol ve yağın azaltılmasını amaçlayan sıkı bir diyetin uygulanması ve diyetin toplam kalori içeriğinin günde 2500 kaloriye düşürülmesiyle önlenebilir. Dünya Sağlık Örgütü sizlere şiddetle tavsiye ettiğimiz bir diyetsel beslenme sistemi geliştirmiş ve test etmiştir.

Farklı gıdalardan alınan kalori alımı şu şekilde dağıtılır:

1. Toplam yağ, toplam kalorinin %30'undan fazla olmamalıdır.
doymuş yağ toplam kalorinin %10'undan az.
çoklu doymamış yağlar toplam kalorinin %10'undan azdır.
Tekli doymamış yağlar toplam kalorinin %10 ila %15'ini oluşturur
2. Karbonhidratlar toplam kalorinin %50 ila %60'ını oluşturur.
3. Proteinler toplam kalorinin %10 ila %20'sini oluşturur.
4. Kolesterolün günde 300 mg'dan az olması.
Ancak istenen sonucu elde etmek için, yalnızca tüketimi hem vücuda gerekli tüm besin maddelerinin sağlanmasını hem de diyete uyumu sağlayan ürünleri kullanmanız gerekir.

Bu nedenle beslenmeniz iyi dengelenmeli ve düşünülmelidir. Aşağıdaki ürünleri kullanmanızı öneririz:
1. Et. Yağsız sığır eti, kuzu eti veya domuz eti kullanın. Pişirmeden önce tüm yağları çıkarın ve etin kızartırken bitkisel yağlar kullanılarak pişirilmesi veya daha da tercihen haşlanması daha iyidir. Yüksek kolesterol içeriği nedeniyle karaciğer, böbrekler, beyin gibi yan ürünlerin tüketimini sınırlamak gerekir.

2. Kuş. Yağsız beyaz (göğüs) tavuk eti açık bir şekilde tercih edilir. Ayrıca bitkisel yağlarda veya kaynatılarak pişirmek daha iyidir. Pişirmeden önce kolesterol açısından zengin olan cildin çıkarılması tavsiye edilir.

3. Süt ürünleri. Vücut için gerekli olan büyük miktardaki maddelerin kaynağı olan süt ürünlerinin tüketimi günlük beslenmenin ayrılmaz bir parçasıdır. Yağsız süt, yoğurt, süzme peynir, kefir, fermente pişmiş süt ve yoğurt kullanmalısınız. Maalesef çok lezzetli ama aynı zamanda çok yağlı peynirlerden, özellikle de işlenmiş peynirden vazgeçmeniz gerekecek. Aynı durum mayonez, tam yağlı ekşi krema ve krema için de geçerlidir.
4 yumurta. Yüksek kolesterol içeriğinden dolayı yumurta sarısı tüketimi haftada 2 parçaya düşürülmelidir. Ancak protein alımı sınırlı değildir.
5. Balık ve deniz ürünleri. Balık az miktarda yağ içerir ve birçok yararlı ve temel mineral elementi içerir. Yağsız balık çeşitleri ve hayvansal yağlar kullanılmadan pişirilmesi tercih edilir. İçerdikleri yüksek miktarda kolesterol nedeniyle karides, kalamar ve yengeçlerin yanı sıra havyarın tüketilmesi son derece istenmeyen bir durumdur.

6. Katı ve sıvı yağlar. Ateroskleroz ve obezitenin gelişiminde tartışmasız suçlular olmalarına rağmen, onları günlük diyetten tamamen dışlamak mümkün değildir. Doymuş yağlar açısından zengin olan gıdaların (domuz yağı, domuz eti ve kuzu yağı, sert margarin, tereyağı) tüketimini keskin bir şekilde sınırlamak gerekir. Ayçiçeği, mısır, zeytin ve yumuşak margarin gibi bitkisel kökenli sıvı yağlar tercih edilir. Miktarları günde 30 - 40 gramı geçmemelidir.

7. Sebze ve meyveler. Sebze ve meyvelerin günlük beslenmenizin ayrılmaz bir parçası olması gerektiğini belirtmek isteriz. Taze ve taze dondurulmuş sebze ve meyveler koşulsuz tercih edilir. Tatlı kompostolar, reçeller, reçeller ve şekerlenmiş meyvelerin tüketiminden kaçınmalısınız. Sebze tüketiminde özel bir kısıtlama yoktur. Hepsi birer vitamin ve mineral kaynağıdır. Ancak bunları hazırlarken hayvansal yağ kullanımını azaltmalı, yerine bitkisel yağ kullanmalısınız. Kuruyemiş tüketimi sınırlı olmalı ve ağırlıklı olarak bitkisel yağlar içermesine rağmen kalori içeriği son derece yüksektir.

8. Un ve unlu mamuller. Yağlı gıdalar değiştirilerek tüketimleri artırılabilir ancak kalori içeriği yüksek olduğundan aşırıya kaçılmamalıdır. Çavdar ve kepek ekmeği tercih edilir. Suda pişirilen yulaf ezmesinin belirgin bir antikolesterolemik etkisi vardır. Karabuğday ve pirinç tahıllarının iyileştirici özellikleri yoktur. Şekerleme ürünleri, unlu mamuller, çikolata, dondurma, marmelat ve marshmallow mümkün olduğunca sınırlandırılmalıdır. Bu durum makarna için daha az geçerlidir; neredeyse hiç yağ içermezler ve yalnızca yüksek kalorili içerikleri nedeniyle tüketimleri sınırlıdır.

9. İçecekler. Alkol tüketimi etil alkol açısından günde 20 gramı geçmemelidir. Günde 200 ml'ye kadar miktarlarda sek kırmızı şarap ve bira içilmesi tercih edilir. Güçlü alkollü içecekler ve tatlı likör tüketiminizi sınırlandırmalısınız.
Kolesterol düzeyi diyetle düşürülemiyorsa bu ilaç tedavisine başvurularak, tercihen tıbbi gözetim altında yapılmalıdır. Hiperkolesterolemiyi zamanında teşhis etmek için kandaki seviyesinin düzenli olarak kontrol edilmesi gerekir.
Herhangi bir sorunuz olursa, özellikle kan basıncınız yükselirse veya kalp bölgesinde hoş olmayan bir his ortaya çıkarsa, sizi ameliyat eden doktorlarla hemen iletişime geçmeniz gerektiğine dikkatinizi çekmek isterim, çünkü en fazla bilgiye sahip olanlar sadece onlar. Kalbinizin durumu, damar sistemi ve gerçekleştirilen ameliyatın incelikleri hakkında eksiksiz bilgi. Ayrıca altı ay sonra ve ardından bir yıl sonra yeniden muayene yapılması tavsiye edilir; bu, mutlaka tekrar koroner anjiyografiyi de içermelidir.

Koroner kalp hastalığı (KKH), koroner arterlerin hasar görmesi nedeniyle miyokarda kan akışının göreceli veya mutlak olarak bozulmasıyla karakterize edilen patolojik bir durumdur. Koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisi, 20. yüzyılın tıbbının ana olgularından biridir. İskemik miyokard fonksiyon bozukluğu olan hasta grubunda revaskülarizasyon ameliyatı hemodinamik parametrelerde iyileşmeye yol açar: sol ventrikülde diyastol sonu basıncında bir azalma, kalp ve atım çıktısında bir artış ve ayrıca sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonu . Çoğu çalışmanın sonuçları, ameliyat edilen hastaların %75-95'inde anjinanın belirgin şekilde düzeldiğini veya tamamen kaybolduğunu göstermiştir.

kalp iskemisi

miyokardiyal revaskülarizasyon

2. Kardiyovasküler cerrahi üzerine dersler. Ed. L. A. Boqueria. 2 ciltte T. 2.-M .: NTsSSKhim yayınevi. A. N. Bakuleva RAMS, 1999. - 194 s.

3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh L.M. Miyokardiyal iskemi ve kardiyak revaskülarizasyon. - Novosibirsk: Bilim, 1980. - 296 s.

4. Kardiyoloji Kılavuzu: 3 ciltlik ders kitabı / Ed. G.I. Storozhakova, A.A. Gorbaçenkova. - 2008. - 672 s.

5. Kardiyovasküler cerrahi: manuel / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria, vb.; Ed. akad. SSCB Tıp Bilimleri Akademisi V.I. L. A. Bockeria.- M.: Medicine, 1989.-752 s.

6. Topografik anatomi ve ameliyatlı cerrahi: ders kitabı: 2 cilt halinde. / ed. I.I. Kagana, I.D. Kirpatovsky. - M.: GEOTAR-Media, 2012. - T.2 - 576 s.

7. Kalbin 3-5 koroner arterinin aorto-koroner bypass ameliyatı tekniği. // Göğüs Cerrahisi. / Ed. V. S. Rabotnikova, G.P. Vlasov, E.N. Kazakov, E.N. Kertsman. - 1985.

8. Koroner dolaşım yetmezliğinin cerrahi tedavisi. // Tıp Bilimleri Akademisi Tüm Birlik Oturumunun Tomsk Tıp Enstitüsü ile ortaklaşa düzenlenen tutanakları; / Ed. D. P. Demikhova. - 1953.

Miyokardiyal revaskülarizasyon cerrahisi endikasyonları ve herhangi bir cerrahi alandaki cerrahi endikasyonlar üç "direğe" dayanmaktadır: hastalığın klinik tablosu, lezyonun anatomisi ve organın işlevi.

Hastanın cerrahi tedavisinin klasik klinik endikasyonu ilaç tedavisine dirençli şiddetli anjina pektoristir. Ancak klinik belirtilerin şiddeti her zaman koroner lezyonların ciddiyeti ile ilişkili değildir. Ek olarak, modern ilaç tedavisi, miyokardiyal oksijen tüketimindeki keskin bir azalma ve "anjina pektoris" sendromunun oluşumundaki bir dizi patojenik bağlantı üzerindeki etkisi nedeniyle oldukça etkilidir.

Bu nedenle son yıllarda koroner arterlerin yeri, daralma derecesi ve etkilenen damarların sayısı gibi ameliyat için anatomik endikasyonlar ön plana çıkmıştır.

Ana anatomik endikasyonlar şunlardır:

1. Sol koroner arterin ciddi stenozu;
2. Anterior interventriküler dalın (LAD) önemli (%70'den fazla) proksimal stenozu ve sirkumfleks dalın proksimal stenozu;
3. Üç damar lezyonu;
4. %50'den az sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu veya invaziv olmayan testlerle doğrulanan iskemi ile birlikte belirgin proksimal LAD stenozu varlığında iki damar hastalığı;
5. Koroner arter hastalığının belirgin bir tablosu olan proksimal LAD stenozu ile birlikte bir veya iki damar lezyonu;

İskemik kalp hastalığı için ameliyat türleri

A. Dolaylı revaskülarizasyon yöntemleri

• sempatektomi
• kardiyopeksi
  • omentokardiyopeksi
  • pnömokardiyopeksi
  • perikardiyopeksi
• Fieschi operasyonu
• Weinberg operasyonu

B. Doğrudan revaskülarizasyon yöntemleri

• koroner arter baypas ameliyatı
• meme koroner bypass ameliyatı
• gastroepiploik arter ile anastomoz
• koroner arterlerin otoplastisi
• koroner arterlere stent takılması
• koroner arterlerin balon dilatasyonu
• endarterektomi

Dolaylı revaskülarizasyon yöntemleri

Koroner cerrahinin şafağında ortaya çıktılar ve vücudu ve miyokardiyumu iskemiden koruyabilecek yapay dolaşımın eksikliği ile ilişkilendirildiler. Aynı zamanda, bazı nedenlerden dolayı doğrudan revaskülarizasyonun gerçekleştirilmesinin imkansız olduğu günümüzde hala bir takım teknikler kullanılmaktadır. [2, s.55]

İlk ameliyatlar ağrıyı ortadan kaldırmayı, bazal metabolizmayı azaltmayı veya kan damarları ve teminatlardan zengin organ ve dokuları miyokardiyuma sabitlemeyi amaçlıyordu.

Sempatektomi. Bu, görevi damar duvarının adventisyasında bulunan sempatik sinir lifleri boyunca sinir uyarılarının iletilmesini durdurmak olan cerrahi bir operasyondur. Bu fikir 100 yıl önce Fransız fizyolog Francois-Franc tarafından dile getirilmiş ve servikotorasik sempatik ganglionların rezeksiyonunun anjinin ortadan kaldırılmasına yol açabileceğini öne sürmüştü. Bu fikir 1916 yılında T. Jonnesco tarafından hayata geçirildi.

Daha sonra, afferent ağrı uyarılarını - posterior rizotomi (omuriliğin dorsal köklerinin kesişimi), çeşitli sempatik blokaj türlerini keserek anjinayı ortadan kaldırmayı amaçlayan başka yöntemler önerildi. Bu operasyonlar, hastayı tehlikeye karşı uyaran acı verici atakları ortadan kaldırdığı için sert bir şekilde eleştirildi. Öte yandan bazı araştırmacılara göre bu tür beyin cerrahisi müdahaleleri miyokardiyal oksijen tüketiminde azalmaya yol açarak hastalığın seyri üzerinde olumlu etki yarattı.

Kardiyopeksi. En yaygın ameliyatlar kalbe ek bir kan kaynağı oluşturmayı amaçlayan dolaylı miyokardiyal revaskülarizasyondur. İlk kez 1932'de L. Moritz ve S. Hudson perikardın bu amaçlar için kullanılmasını önerdiler. Beck S. 1935'te epikardın skarifikasyonunu gerçekleştirdi ve perikard ile epikard arasında yapışıklıkların oluşması sonucunda perikard damarlarının miyokardın içine doğru büyüyeceğine inanıyordu. En yaygın olarak kullanılan yöntem, yapışıklıklar oluşturmak için perikardiyal boşluğa talkın püskürtülmesini içeren S. Thompson'dır. Bu müdahalelere kardiyoperikardiyopeksi adı verildi. Ancak koroner arter hastalığının tedavisinde bu tip cerrahi yöntem yaygın değildir.

1937'de L. O'Shaughnessy, miyokardiyal revaskülarizasyon için doku grefti kullanan ilk kişiydi. Büyük omentumun pediküllü kanadını epikardiyuma dikti. Omentokardiyopeksi adı verilen bu operasyon, birçok benzer tekniğin geliştirilmesine yol açtı. Kalbe ek bir kan kaynağı sağlamak için cerrahlar akciğer dokusunu, göğüs kaslarını, mediastinal yağı, deri flepini ve hatta ince bağırsağın bir bölümünü kullandılar.

Fieschi Operasyonu. Bu, İtalyan cerrah D. Fieschi tarafından 1939'da önerilen, internal meme arterlerinin (IMA) iki taraflı ligasyonu operasyonudur. Yazara göre, İMA'nın perikardiyodiafragmatik dalın çıkış yerinin hemen altına bağlanması, bu arterdeki kan akışını arttırır. Koroner arterlerin dalları ile anastomozları olan.

Weinberg operasyonu. Miyokard revaskülarizasyonunun dolaylı ve doğrudan yöntemleri arasında bir ara pozisyonda bulunur ve iç meme arterinin kanayan uzak ucunun miyokardın kalınlığına yerleştirilmesinden oluşur; bu, ilk önce intramiyokardiyal hematom oluşumuna ve daha sonra gelişmesine yol açar. İMA ile koroner arterlerin dalları arasındaki anastomozlar. Weinberg yönteminin ana dezavantajı revaskülarizasyonun hemen etkisinin olmamasıydı.

Doğrudan revaskülarizasyon yöntemleri

50'li yılların ortalarından itibaren cerrahlar koroner kalp hastalığında doğrudan revaskülarizasyon yöntemlerini kullanmaya başladılar. Direkt miyokardiyal revaskülarizasyon ameliyatları genellikle koroner arterlere direkt müdahale olarak anlaşılmaktadır. Bu tür ilk müdahale koroner endarterektomi (CAE) idi.

Koroner endarterektomi. Öncüsü Amerikalı cerrah S. Bailey'di. Üç EAE tekniği geliştirdi: yapay dolaşım koşulları altında koroner arterlerin açıklıkları yoluyla doğrudan, öne ve geriye doğru. S. Bailey ayrıca bu prosedür için, koroner arterler için mikro küretler de dahil olmak üzere özel aletler geliştirdi.

Endarterektomi, aterosklerotik intima ve medyanın bir kısmını içeren arteriyel damar duvarının iç tabakasının çıkarılmasını içerir ve 1948'de Dos Santos tarafından periferik arterlerde geliştirildi. Endarterektomi sıklıkla miyokard enfarktüsü gelişmesiyle birlikte koroner arter trombozu nedeniyle komplike hale geliyordu ve bu müdahalelerin ölüm oranı çok yüksekti. Bu prosedür günümüze kadar bilinen önemini korumuştur. Koroner arterlerin yaygın lezyonlarında bazen KABG ile birlikte EAE yapılması gerekebilir.

Meme koroner bypass ameliyatı. 1964 yılında Rus cerrah V.I. Kolesov dünyanın ilk başarılı meme-koroner anastomozu (MCA) ameliyatını gerçekleştirdi. Şu anda V.I. Kolesov dünya çapında tanınıyor ve ünlü Amerikalı cerrah D. Eggeer onu koroner cerrahinin öncüsü olarak nitelendirdi. Kolesov V.I. MCA'yı yapay dolaşım kullanmadan, atan bir kalbe uyguladı. (Şekil 1)

Pirinç. 1. Kolesov'a göre torasik anastomoz

Operasyonun ana aşamaları:

1) genellikle medyan sternotomi ile gerçekleştirilen kalbe erişim;

2) HAV'ın izolasyonu; sternotomi ile eş zamanlı olarak başka bir cerrah ekibi tarafından gerçekleştirilen otovenöz greftlerin toplanması;

3) çıkan aort ve vena kavanın kanülasyonu ve IR bağlantısı;

4) çıkan aortun kardiyoplejik kalp durması ile klemplenmesi;

5) koroner arterlerle distal anastomozların uygulanması;

6) kelepçenin çıkan aorttan çıkarılması;

7) hava embolisinin önlenmesi;

8) kalp aktivitesinin restorasyonu;

9) proksimal anastomozların uygulanması;

10) IR'nin devre dışı bırakılması;

12) sternotomi kesisinin perikardiyal boşluğun drenajı ile dikilmesi.

İç meme arteri bir flep üzerinde izole edilir veya iskeletlenir. (Şekil 2) İskeletleştirilmiş IAV'nin avantajı daha uzun olmasıdır. Aynı zamanda IAV'nin flep üzerinde izole edilmesiyle damar duvarında travma riski azalır. Kolaylık sağlamak için IAV'yi izole ederken özel bir ekartör kullanılır. Vasküler spazmı hafifletmek için, IAV'nin lümenine bir papaverin çözeltisi enjekte edilir ve IAV, yine papaverin çözeltisiyle nemlendirilmiş bir peçeteye sarılır. Operasyon orta derecede hipotermik IR koşulları (28-30°C) altında gerçekleştirilir.

Yöntemin avantajları:

İç meme ve koroner arterlerin çapları arasında daha fazla uyum;

Homojen dokular arasında anastomoz yapılır;

İç meme arterinin küçük çapından dolayı, içinden geçen hacimsel kan akışı otovenöz şanttan daha azdır, ancak doğrusal hız daha yüksektir, bu da teorik olarak tromboz insidansını azaltmalıdır;

Sadece bir anastomozun yapılması yeterlidir, bu da ameliyat süresini kısaltır;

İç meme arteri aterosklerozdan nadiren etkilenir.

Yöntemin sınırlamaları:

Yalnızca iki iç meme arteri vardır, bu da birden fazla arterin revaskülarizasyon yeteneğini sınırlar;

İç meme arterinin izolasyonu daha karmaşık bir işlemdir.

Pirinç. 2. Meme koroner bypass ameliyatı

Koroner arter bypass grefti. Aort veya sistemik arter ile koroner damar arasında, aterosklerozdan etkilenen ve daralmış alanı bypass ederek bir bypass grefti oluşturma fikri, 1967'de Rene Favaloro tarafından klinik olarak hayata geçirildi. Daha önce, 1962'de David Sabiston (Duke Üniversitesi), Büyük Safen Veni'ni damar greft olarak kullanarak aort ile koroner arter arasına şant yerleştirdi. Ancak 1973 yılında yani 9 yıl sonra bu operasyonla ilgili bir mesaj ortaya çıktı.

Koroner arter baypas greftleme (Şekil 3), koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisinde etkili operasyonlar kategorisine girmektedir. Uyluğun büyük Safen veni segmenti ile koroner arter baypas greftleme operasyonu yapay dolaşım koşulları altında gerçekleştirilir. Cerrahi erişim: çoğunlukla sağ ve sol koroner arterlerin inen dallarına yaklaşmaya izin veren medyan uzunlamasına sternotomi. Operasyon, koroner arterin izole edilmesi ve tıkanıklık bölgesinin üzerine bağlanmasıyla başlar. Distal arteriyovenöz anastomoz yapılır. Operasyonun bir sonraki aşaması, çıkan aortanın lateral olarak bastırılmasıyla proksimal aortovenöz anastomoz uygulanmasını içerir; burada 1 * 0,3 cm çapında oval bir delik eksize edilir ve uç-yan anastomoz uygulanır. Uyluğun büyük Safen venine ek olarak internal torasik, radyal ve alt epigastrik otoarterler de kullanılır. Koroner arterlerin birden fazla lezyonu durumunda birkaç şant gerçekleştirilir (2'den 6'ya kadar). [6, s.179]

Pirinç. 3. Koroner arter bypass ameliyatı

Koroner arter bypass ameliyatı için çeşitli teknik seçenekler mevcuttur (Şekil 4, 5):

1. “Yılan gibi” veya sıralı şant

Bu, ardışık anastomozlarla yapılan bypass'ın adıdır, yani tek bir greft kullanılarak birden fazla koroner arter veya iki seviyedeki bir koroner arter bypass edilir. Bu durumda greft ile revaskülarize edilen damar arasında ardı ardına yan yana anastomozlar ve bir adet distal uç-yan anastomoz yapılır. Bir otovenöz greft ile 5'e kadar koroner arterin bypass edildiği vakalar tanımlanmıştır. En iyi seçenek bir greft kullanarak iki, en fazla üç dalı bypass etmektir.

2. Y şeklinde şant

Şantlardan birinin proksimal anastomozunun diğerinin yanına dikilmesiyle oluşturulur. Çıkan aort duvarının önemli ölçüde incelmesi veya aortun küçük bir alanı ve çok sayıda revaskülarize damar için kullanılır.

Pirinç. 4 Y şeklinde şant

Şekil 5 “Serpantin” veya sıralı şant

Koroner stentleme. Bu, koroner arterin daralma bölgesine stent yerleştirerek koroner arterlerdeki kan akışını yeniden sağlamanıza olanak tanıyan bir operasyondur. Stent, etkilenen damarın duvarını destekleyen ve lümeninin çapını koruyan intravasküler bir protezdir. Stentin tasarımı, damar içindeki bir balonla istenilen çapa kadar genişletilen, en yüksek kalitede inert metal alaşımından yapılmış ince bir ağ çerçevesidir.

Stent türleri:

· Metal stent (Çıplak Metal Stent) - paslanmaz çelikten veya kobalt-krom alaşımından yapılmış damar içi protez. Metal stent kullanımı ilk 30 günde tromboz riski ile ilişkilidir ve 1 ay boyunca ikili antiplatelet tedavi gerektirir, ayrıca 6-9 ay içinde %20-30 oranında restenoz (damarın yeniden daralması) riski vardır. implantasyondan sonra.

· Antiproliferatif ilaç salınımlı stent, damarın yeniden daralmasını önleyen bir ilacı serbest bırakan, kaplanmış kobalt-krom alaşımından yapılmış intravasküler bir protezdir. Tıbbi katman daha sonra çözülür.

Koroner arterlere stent yerleştirme tekniği. (Şekil 6)

Koroner anjiyografi aşamasında koroner arterlerin doğası, yeri ve daralma derecesi belirlenerek ameliyata geçilir.

Floroskopik kontrol altında stent darlığa getirilir ve ardından cerrah, üzerine manometreli (şişirici) bir şırınga kullanarak stentin yerleştirildiği balonu belirli bir basınca kadar şişirir. Balon şişirilir, stent genişler ve iç duvara bastırılır, böylece sert bir çerçeve oluşturulur. Stentin tamamen genişlediğinden emin olmak için balon birkaç kez şişirilir. Balon daha sonra söndürülür ve kılavuz tel ve kateterle birlikte arterden çıkarılır. Stent damarın lümenini korur ve korur. Arteriyel lezyonun yaygınlığına bağlı olarak bir veya daha fazla stent kullanılabilir.

Pirinç. 6. Arter stentleme aşamaları

Düşük komplikasyon oranına rağmen koroner stentlemenin bazı riskleri vardır.

Stentleme sırasında karşılaşılan ana komplikasyonlar serebrovasküler (%0,22), vasküler (%2'den) ve ölümdür (%1,27). Koroner stentlemenin etkinliğini sınırlayan ana faktör restenoz sürecidir. Restenoz, damar lümeninin tekrar tekrar daralmasıdır ve bu da kan akışında azalmaya neden olur. Stent içi restenoz, stent içindeki koroner damarın lümeninin tekrar tekrar daralmasıdır.

Restenoz için risk faktörleri şunlardır:

- neointima çoğalmasının artmasına genetik yatkınlık;

- diyabet;

— etkilenen segmentin parametreleri: damar çapı, hasarın uzunluğu, stenoz tipi;

- Prosedürün özellikleri: damardaki hasarın boyutu, kalan diseksiyon, implante edilen stent sayısı, stentin çapı ve alanının damar yüzeyine oranı.

Koroner arterlerin balon anjiyoplastisi. Son 10-15 yıldır koroner arter hastalığının tedavisinde stenotik koroner arterlerin transluminal balon dilatasyonu (anjiyoplasti) ile miyokard revaskülarizasyonu kullanılmaktadır. Yöntem, 1977 yılında A. Gruntzig tarafından kardiyolojik uygulamaya tanıtıldı. Koroner arter hastalığı olan hastalarda koroner arterlerin anjiyoplasti endikasyonu, bu arterin distal yatağında önemli bir kalsifikasyon ve hasar olmaması koşuluyla, koroner arterin proksimal kısımlarında hemodinamik olarak anlamlı hasar olmasıdır.

Koroner arterlerin anjiyoplastisini gerçekleştirmek için iki kateterden oluşan bir sistem kullanılır: bir kılavuz kateter ve bir dilatasyon kateteri. Bilinen yöntem kullanılarak koroner anjiyografi yapıldıktan sonra, anjiyografik kateter, içinden stenotik koroner artere bir dilatasyon kateterinin geçirildiği bir kılavuz kateter ile değiştirilir. Doldurulduğunda kutunun maksimum çapı 3-3,7 mm'dir; çökmüş durumda ise çapı 1,2-1,3 mm'dir. Kateter stenotik artere geçirilir. Darlık alanının distalinde, arterdeki antegrad basınç düşer ve böylece darlığın distalindeki perfüzyon basıncını (kollateral kan akışı nedeniyle) sabitler. Balon stenotik segmente ulaştığında, stenotik segment 5 atm basınç altındadır. %30 kontrast solüsyonu ile doldurulmuştur. Balon 5-60 sn kadar bu halde kaldıktan sonra boşaltılır ve darlığın altındaki perfüzyon basıncı tekrar ölçülür. Gerekirse kutu birkaç kez yeniden doldurulabilir. Basınç gradyanındaki bir azalma, prosedürün durdurulması için ana kılavuz görevi görür. Tekrarlanan anjiyografik izleme, rezidüel darlığın derecesini belirlemenizi sağlar.

Başarının ana kriteri, anjiyoplasti sonrası darlık derecesinin %20'den fazla azalmasıdır. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü'nün (ABD) özet verilerine göre, hastaların yaklaşık %65'inde koroner arterlerin balonla genişletilmesinin genel olumlu sonucu elde edilmektedir. Kısa süreli anjina öyküsü olan ve proksimal arter lezyonu olan genç hastalarda bu işlemin başarı şansı artmaktadır.

Koroner arter anjiyoplastisinin başlıca komplikasyonları şunlardır:

akut miyokard enfarktüsü (%5,3)

koroner arter tıkanıklığı (%4,6)

koroner arter spazmı (%4,5)

· ventriküler fibrilasyon (%1,8)

Koroner arter anjiyoplastisinin klinik etkisi, işlemin başarılı sonucu ile hastaların yaklaşık %80'inde anjina ataklarının kaybolması veya önemli ölçüde azalması, %90'dan fazla egzersiz toleransında artış ve miyokardiyal kontraktilite ve perfüzyonda iyileşmedir.

Bibliyografik bağlantı