Инфекционный токсикоз (нейротоксикоз). Инфекционные токсикозы у детей
(обезвоживание организма) это неспецифическая реакция организма на повреждения, вызванные инфекционным агентом, в основе которого лежит нарушения водно-электролитного обмена, гемодинамики, кислотно-основного равновесия вследствие значительных потерь воды и электролитов.
Обезвоживание организма у детей может встречаться при различных заболеваниях ( , пневмониях, менингитах, хирургических заболеваниях и др.). При этом причиной потерь жидкости могут быть , одышка, рвота, парез кишечника.
Но наиболее частой причиной обезвоживания организма являются различные кишечные инфекции (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, сальмонеллез, стафилококковая инфекция и др). Поэтому в дальнейшем речь будет идти о кишечном токсикозе с эксикозом.
Клиническая картина кишечного токсикоза с эксикозом определяется величиной потери массы тела.
Различают 3 степени дегидратации.
I степень . Потеря массы тела до 5%. Незначительная жажда, губы сухие, сухость во рту, беспокойство, умеренная тахикардия, незначительное снижение диуреза (редкие мочеиспускания), стул до 5-ти раз в сутки. Тургор тканей сохранен, АД в пределах нормы, сердечная деятельность удовлетворительная.
II степень эксикоза. Потеря массы тела от 5% до 10%. Определяется сухость слизистых оболочек рта и кожных покровов. Тургор тканей снижен, кожа легко собирается в складку и быстро расправляется. Частая рвота, жидкий стул до15 раз в сутки, заострения черт лица, западение большого родничка. Умерено выраженные гемодинамические нарушения – мраморный рисунок кожи, симптом «белого пятна», холодные конечности. Выражены тахикардия, олигурия.
III степень эксикоза. Потеря массы более 10%. Состояние ребенка тяжелое: сознание нарушено, тоны сердца глухие, аритмия, одышка. Стул очень частый, более 15-20 раз в сутки, многократная рвота. Помимо сухости кожных покровов, «стоячая» кожная складка, сухость склер, слизистой рта, дыхательных путей, в первую очередь слизистой оболочки гортани (осиплый голос вплоть до афонии).
Также различают 3 типа дегидртации (в зависимости от потерь воды и электоролитов):
- Изотонический (встречается в 80% случаях);
- Гипертонический (вододефицитный);
- Гипотонический (соледефицитный).
Изотонический тип обезвоживания (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей воды и электролитов) встречается наиболее часто в начальном периоде кишечных инфекций, не имеет четких специфических клинических проявлений и соответствует I, реже II степени эксикоза. Отмечаются жажда, беспокойство, сухость слизистых оболочек.
Гипертонический тип обезвоживания (вододефицитный) развивается, когда потерь воды больше чем электролитов (рвота и жидкий водянистый стул на фоне гипертермии и одышки). Вследствие преимущественной потерей воды над электролитами возрастает осмолярное давление плазмы (за счет повышения натрия). Вода из клеток перемещается в интерстиций. Развивается клеточная дегидратация.
Клинически больные долго удерживают гемодинамику. Характерна жажда. Рано развиваются неврологические нарушения (центральная гипертензия, беспокойство, раздражительность). Могут быть судороги, которые опережают потерю сознания.
Симптомы:
Гипертермия, выраженная жажда, беспокойство, нередко – возбуждение, нарушение сна. Сухожильные рефлексы повышены, тахикардия, тоны сердца ясные, громкие, АД нормальное или повышено.
Гипотонический тип
обезвоживания (соледефицитный) отмечается, когда потеря электролитов (натрия) больше чем воды. В следствие понижения натрия отмечается низкая осмолярность плазмы. Вода из интерстиция идет в двух направлениях в ОЦК и клетку. Характерна нестойкая гемодинамика (истощается интерстиций). Отмечается отек клеток.
В первую очередь повреждается ЦНС. Стволовая симптоматика. Потеря сознания, а потом .
Симптомы:
Отказ от питья. Вялость. Адинамия. Кожные покровы серые, холодные, тургор значительно снижен, отмечается мраморность и акроцианоз. Олигоанурия. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца приглушены, АД снижено. Мышечная гипотония и гипорефлексия. Большой родничек втянут, глазные яблоки запавшие, мягкие. Кожная складка не расправляется.
При потере массы тела более 10% развивается гиповолемический шок, ДВС-синдром, тонические судороги. Отмечаются проявления гипокалиемии: мышечная гипотония, метеоризм, парез кишечника, гипорефлексия.
Для определения степени и вида обезвоживания, коррекции лечения необходимы лабораторные исследования.
Исследования уровня калия и натрия позволяет уточнить вид эксикоза. Показатель гематокрита (соотношение числа эритроцитов и всего объема крови) выявляет степень дегидратации. ЦВД указывает суммарно на эффективность работы сердца и состояние гемодинамики.
Уровень остаточного азота и мочевины дает представление о состоянии гомеостатической функции почек. Уровень белка плазмы крови свидетельствует, с одной стороны, о степени дегидратации, а с другой, — о состоянии белкового обмена.
При изотоническом эксикозе — натрий в сыворотке крови в норме
(норма Na – 130-150 ммоль/л), показатели общего белка умерено повышены.
При гипертоническом эксикозе уровни натрия, гемоглобина, общего белка в плазме крови повышены, экстрекция натрия с мочой увеличена, что определяет высокую относительную плотность мочи.
При гипотоническом эксикозе показатель гематокрита повышается на 10-12% по сравнению с возрастной нормой, уровень натрия снижается (Na ниже 130 ммоль/л). Отмечается гипокалиемия (до 3 ммоль/л и ниже). Показатели остаточного азота и мочевины повышены. По результатам анализа мочи –белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия. ЦВД снижено.
Лечение.
Задачи – ликвидировать дефицит массы тела, восстановить гомеостаз.
Дефицит массы устраняют с помощью регидрационной терапии. В зависимости от тяжести нарушений можно давать обильное питье или вводить жидкость парентерально.
Объем суточного количества жидкости определяется с учетом:
- степени эксикоза;
- продолжающихся патологических потерь воды;
- суточной физиологической потребности в жидкости организма.
Начинают лечение с промывания желудка. Для этого используют физиологический раствор или раствор Рингера. Общий объем для промывания: у детей до года – 100 мл/мес, до 3 лет – 1,5-2 л. Если рвота многократная и упорно продолжается, после промывания делается декомпрессия желудка (в желудке оставляют зонд для постоянного отсасывания содержимого).
Оральная регидратация
Оральную регидратацию назначают при эксикозе I — II степени, ее проводят глюкозосолевыми растворами (регидрон, гастролит, оралит и др.). Дополнительно можно давать кипяченую воду, чай с лимоном, компоты, рисовый, морковный и овсяный отвары, минеральную воду.
Оральную регидратацию проводят в 2 этапа до прекращения потерь жидкости. Первый этап осуществляются за 6 ч.
Жидкость дают дробно (каждые 5-10 мин), малыми порциями (по 1-2 чайные ложки). Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцем или пипеткой. При наличии одно или двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается.
Объем жидкости для детей грудного возраста при эксикозе I степени составляет в среднем 50 мл/кг, а при II степени 80 мл/кг. За первый этап регидратационной терапии ребенок должен выпить столько жидкости, сколько у него определялся дефицит массы тела.
Последующая тактика лечения зависит от результатов обследования через 6 часов. При отсутствии признаков токсикоза можно переходить ко второму этапу (поддерживающая терапия).
Если симптомы эксикоза сохраняются, но состояние улучшается, можно продолжить оральную регидратацию в течение последующих 6 часов в объеме 50-90 мл/кг, а затем перейти на поддерживающую регидратацию. При сохранении признаков эксикоза и отсутствии улучшения требуется внутривенная регидратация.
Второй этап (последующие 18 часов) обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости и компенсирует продолжающиеся потери. Объем жидкости для второго этапа определяется продолжающими патологическими потерями и составляет в
среднем 80-100 мл/кг. Потери жидкости у грудных детей определяется путем взвешивания сухих, а затем использованных памперсов или пеленок.
При оральной регидратации нужно учитывать патологические потери, и проводить коррекцию необходимого объема каждые 6 часов.
Ориентировочные потери жидкости с испражнениями при умеренном поносе (5-7 раз в 1 сут) составляет 30-40 мл/кг, при сильном (8-14 раз в 1 сут) – 70-90 мл/кг и при профузном (15 раз в 1 сут и более) – 120-140 мл/кг.
Эффективность оральной регидратации оценивают по уменьшению признаков обезвоживания и увеличения массы тела. Прибавка массы тела, составляющая 6% в 1-й день лечения и 2-4% — в последующие дни, считается признаком адекватной регидрационной терапии.
Показаниями к проведению инфузионной терапии являются:
- неэффективность оральной регидратации;
- выраженный токсикоз с эксикозом;
- неукротимая рвота;
- признаки шока;
- коматозное состояние.
Если есть проявления шока — проводится фаза экстренного восстановления ОЦК
, которая занимает от 1 до 2-х часов (не более 2-х часов). Объем жидкости 20 мл/кг/час.
Фаза считается законченной, если у больного восстановился диурез.
Во время проведения этой фазы не отходим от больного (может нарастать легочная гипертензия, может появляться II тон над легочной артерией, увеличится тахикардия, глухость тонов сердца, усилится брадикардия). Дыхание становится более жестким. Следим за размерами печени, за нарастание ЦВД.
Фаза экстренного восстановления ОЦК проводится без симпатомиметической поддержки. Допамин назначается после первого часа терапии. В условиях метаболического ацидоза допаминовые рецепторы не чувствительны. Начинают с дозы 4-6 мкг/кг/мин.
В этой фазе переливают изотонический раствор NaCl, если артериальное давление пониженное тогда гидроксиэтилкрохмалы или 5% альбумин дозе 10 в мл/кг.
Вторая фаза восстановление интерстициальной жидкости .
Общий объем рассчитывается из суточной физиологической потребности + патологические потери + дефицит жидкости, с которой поступил в стационар.
Физиологическая потребность:
Существует несколько методов ориентировочного расчета суточного количества жидкости:
- Схема по Денису (учитывает физиологическую потребность + патологические потери);
- Формула с использованием показателей натрия в плазме крови, гематокрита;
- Метод расчета по номограмме Абердина в модификации И.И. Глазмана, применяемый обычно в реанимационных отделениях.
У новорожденных – 150 мл/кг, 3 мес-140 мл/кг,1 год — 120 мл/кг, в 4 года -100 мл/кг, 10 лет — 70 мл/кг, 14 лет — 50 мл/кг, взрослые – 40 мл/кг.
Можно определить физиологическую потребность в жидкости по американской схеме, где рассчитывается жидкость на кг в час:
- до 10 кг = 4 мл/кг/час;
- с 10 до 20 кг = 40 мл + (2 мл умножить на каждый кг выше десяти)/час;
- больше 20 кг = 60 мл + (1 мл умножить на каждый кг выше двадцати)/час.
- Ребенку 10 кг необходимо вводить – 4 x 10= 40 мл/час;
- Ребенку 15 кг необходимо вводить – 40 +(2 x5)=50 мл/час
- Ребенку 25 кг необходимо водить – 60 + (1 x 5) = 65 мл/час
Теперь полученную сумму умножаем на 24 часа, получается объем физиологической потребности в сутки.
Патологические потери:
- При повышении температуры тела на каждый градус выше нормы – 10 мл/кг;
- При одышке на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг;
- При поносе и рвоте — 20 мл/кг;
- При парезе кишечника 20-40 мл/кг.
Из полученного суточного объема, при эксикозе II степени внутривенно вводим 50% жидкости, при эксикозе III степени внутривенно – 70-80% жидкости.
В первые 6 часов вводится 50% необходимой жидкости для в/в введения.
За вторые 6 часов -25%, за остальные 12 часов — 25%.
На второй день проведения регидратации жидкость вводят равномерно на протяжении сутки.
Для инфузионной терапии обычно используют коллоиды (гидроксиэтилкрохмалы, раствор альбумина, реополиоглюкин) и кристаллоиды (глюкоза и солевые растворы).
Коллоиды при любой степени и при всех видах дегидратации не должны превышать ¼ от всей вводимой расчетной жидкости.
Основными инфузионными растворами являются кристаллоиды — солевые растворы (физиологический раствор NaCl, рингера, ацесоль,трисоль, лактосол и др.), и 5% глюкоза.
- При изотонической дегидратации соотношение солевых растворов к глюкозе 1:1;
- При гипертоничной дегидратации соотношение 1:2(3);
- При гипотонической дегидратации соотношение 2:1.
Если натрий ниже 120 ммоль/л нужно проводить экстренную коррекцию натрия – 12 мл/кг 3% NaCl на протяжении часа или 6 мл/кг 6% NaCl. Дальше коррекция проводится по дефициту.
При этом виде дегидратации рекомендуют использовать 10% глюкозу, и начинать инфузию с коллоидов.
Токсикоз с эксикозом II–III степени всегда сопровождается электролитными нарушениями. Коррекцию гипокалиемии проводят чаще всего 7,5% раствором калия хлорида, в 1 мл которого содержится 1 ммоль, или 40мг, чистого калия. Калий назначается с учетом физиологической потребности в дозе 1ммоль/кг в сутки под контроле ионограммы и ЭКГ. Внуривенно вводят 0,3-1% растворы калия. 7,5% раствор калия хлорида разводят до нужной концентрации 5-10% раствором глюкозы. Нельзя вводить препараты калия при брадикардии и анурии.
Препараты кальция назначаются только при гипокальциемии.
Нарушения КОС устраняют одновременно с ликвидацией недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности. В большинстве случаев коррекцию КОС проводится 4% раствором натрия гидрокарбоната.
Если нет возможности лабораторного контроля КОС, то вводить раствор натрия гидрокарбоната внутривенно следует только при тяжелых состояниях и клинических проявлениях ацидоза (мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания и др.). В этих случаях 4% раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 2-2,5 мл/кг.
За время инфузионной терапии необходимо регулярно осуществлять коррекцию вводимой жидкости под контролем следующих показателей:
- Клинические показатели: динамика симптомов интоксикации, обезвоживания, неврологических расстройств (необходимо взвешивать ребенка 2 раза в сутки). Необходимый строгий ежесуточный учет баланса жидкости, т.е. вводимой и выводимой (диурез, стул, одышка). Баланс должен соответствовать изменениям массы тела.
- Лабораторные показатели: гематокрит, гемоглобин, общий белок, электролиты, мочевина, креатинин, КОС, ЦВД, ОЦК, АД, pH, ВЕ, относительная плотность мочи.
В заключение хочется отметить об осложнениях инфузионной терапии.
Избыточное, форсированное введение жидкости со скоростью более 10-14 капель в минуту за короткий период может стать причиной самых опасных осложнений – отека мозга, судорожного синдрома, сердечной недостаточности.
Передозировка глюкозы может вызвать водную интоксикацию (судороги, мышечные подергивания), а избыток коллоидов (гиперволемия) – брадикардию, артериальную гипертензию, правожелудочковую недостаточность.
Состояние инфекционного токсикоза у детей в результате вирусной инфекции считается чрезвычайной, требующей немедленного лечения и принятия чрезвычайных мер ситуацией. Инфекционный токсикоз у детей может иметь место в возрасте от трех месяцев до двух-трех лет. Причины инфекционного токсикоза у ребенка могут быть различны – развитие дыхательных путей, кишечные заболевания.
Любые формы отравления, особенно инфекционные, очень опасны для маленьких детей. Возможно быстрое обезвоживание организма, поэтому при токсикозе у ребенка требуется постоянное пополнение его организма жидкостью. При инфекционном токсикозе дети должны пить солевые растворы и принимать лекарства для поддержания нормальной микрофлоры кишечника.
Инфекционный токсикоз у ребенка требует немедленного вмешательства врачей, детей направляют сразу в больницу в отделении интенсивной терапии.
Как распознать инфекционный токсикоз у ребенка?
Вспышка болезни у ребенка, как правило, возникает внезапно, в несколько этапов:
В большинстве случаев (53 процентах), ребенок отказывается от еды и питья, имеют место подергивания во сне. Если у ребенка еще не закрыт родничок, можно увидеть частые пульсации. Почти у всех детей в период инфекции температура тела может достигать 40 градусов, имеется повышенная активность адреналина, частота сердечных сокращений в минуту превышает предел в двести импульсов. У ребенка можно увидеть изменения кожи, она становится бледно-синюшная, с признаками цианоза. Инфекционная токсичность характеризуется снижением диуреза, проявлением неврологических заболеваний.
В большинстве случаев дети становятся беспокойными, кричат, показывают отрицательные эмоции ко всему. У них повышены сухожильные рефлексы, тонус мышц конечностей, мышц шеи, сужены зрачки. Артериальное давление поднимается выше нормы на 30-40 единиц. Многие системы и органы начинают вести себя не должным образом, поэтому вместе со всеми симптомами визуально распознать инфекционный токсикоз не так сложно.
Как лечить инфекционный токсикоз у ребенка
Инфекционный токсикоз считается клиническим условием и требует немедленного интенсивного лечения. При отсутствии медицинского вмешательства, инфекционный токсикоз на фоне тахикардии может привести к осложнениям, одно из которых – кардиогенный шок.
Чтобы определить точное число сердечных сокращений в минуту, врач назначает электрокардиограмму .
Больной ребенок может впасть в кому, состояние его при этом конвульсивное, зрачки расширены. Спинномозговая жидкость берется на исследование на наличие признаков энцефалита, менингита.
Симптомы токсикоза имеют характер, присущий другим инфекционным заболеваниям, но по их полноте и повышению активности надпочечниковой системы, врачи, как правило, ставят правильный диагноз. При проведении скоординированного лечения уже через два-три дня ребенок бывает практически здоров.
Цели интенсивной терапии токсикоза включают в себя лечение тошноты и судорог, нормализацию дыхания, восстановление частоты сердечных сокращений и гемодинамики центральной нервной системы, лечение нарушений печени и почек, а также лечение отека мозга, при наличии последних осложнений.
Для снятия судорог под общим наркозом проводятся инъекции внутривенных или ингаляционных препаратов. Таблетки при этом неэффективны и опасны для слизистой оболочки желудка. Для стабилизации клеточных мембран, назначается внутривенно преднизолон, дексаметазон. Частые приступы, присущие нейроинфекции, являются условием для выполнения спинномозговой пункции.
Если при токсикозе наблюдаются гемодинамические нарушения, основное лечение – блокада препаратами с глюкозой, лекарство вводят внутривенно.
Если у ребенка есть постоянные приступы тахикардии, вводят бета-блокирующие агенты, глюкозу и верапамил. В результате блокирования адренергических рецепторов, улучшаются эпизоды одышки, тахикардии, перепадов температуры, артериального давления , повышается тонус кожи, увеличивается диурез. При проведении инфузионной терапии, вводят растворы без соли натрия.
В дополнение может проводится механическая вентиляция. Такой подход к лечению помогает восстановить все функции мозга, ребенок быстрее выздоравливает, симптомы токсикоза исчезают.
Дети, которые перенесли отек мозга в период реабилитации, должны дополнительно пройти физиотерапевтическое лечение.
Ну и конечно, родители должны быть более внимательными. Если вы заметили такие тяжелые симптомы, как отек, затруднение дыхания, судороги, тошноту, рвоту, кишечные расстройства, следует немедленно обратиться к врачу. Только ранняя диагностика и проведение интенсивной терапии инфекционного токсикоза дает шанс восстановиться ребенку в полном объеме.
Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про инфекционный токсикоз у детей, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.
Токсикоз развивается у детей (особенно раннего возраста) довольно
часто и при самых различных заболеваниях. Под токсикозом у детей следует
понимать неспецифическую реакцию на инфекционный агент, в основе которой
лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с нару-
шением водно-электролитного, энергетического баланса и кислотно-основно-
го состояния.
А также неврологическими расстройствами. Развивается ток-
сикоз после непродолжительного продромального периода.
В течении токсикоза различают два периода. Период генерализованной
реакции имеет различные варианты течения: а) нейротоксикоз (токсикоз с
энцефаллическим синдромом, токсическая энцефалопатия); б) токсикоз с ин-
тестинальным синдромом (кишечный токсикоз, токсикоз с обезвоживанием);
в) гипермотильный токсикоз Кишша; г) токсикоз с острой надпочечниковой
недостаточностью (молниеносная форма токсикоза; синдром Уотерхауса -
Фридериксена). Период локализации патологического процесса характеризу-
ется следующими вариантами: а) токсикоз с печеночной недостаточностью
(синдром Рея); о) токсикоз с острой почечной недостаточностью (синдром
гассера, гемолитико-уремический синдром); в) токсикосептическое состоя-
Факторами риска возникновения токсикоза у детей являются неблагопо-
лучный акушерский анамнез матери, родовая травма или асфиксия, наличие
врожденных и наследственных заболеваний ЦНС. обмена веществ (мкуовисци-
доз. целиакия и др.). предшествующая вакцинация, перенесенная инфекция.
В период генерализованной реакции неврологические расстройства доминиру-
ют в картине токсикоза, периоды возбуждения чередуются с состоянием "не-
естественного сна", имеются признаки симпатикотонии и возникает водная
утрата сознания с развитием коматозного состояния, возможны судороги. Со
стороны сердечно-сосудистой системы преобладают нарушения периферическо-
го кровотока, отмечаются мраморность кожного рисунка, 6ледность, цианоз,
снижение АД и диуреза. тахикардия тоны сердца громкие, хлопающие, возмо-
жен отечный синдром. Нарушения дыхательной системы занчительно усугубля-
ют прогноз. Характерен гипервентиляционный синдром, дыхание становится
глубоким. частым с одинаковым соотношением фаз вдоха и выдоха, хрипов
нет. Дисфункция желудочно-кишечного тракта при токсикозах проявляется
анорексией"рвотой, поносом, запором, парезом кишечника. Поражение печени
и почек при токсикозе характерно и постоянно. Непременными компонентами
клинической картины токсикоза являются патология водно-электролитного
обмена отклонения в кислотно-основном состоянии. Геморрагический синдром
выражен в различной степени: от единичных петехий на коже и слизистых
оболочках до профузного кровотечения "свидетельствующего о диссеминиро-
ванном внутрисосудистом свертывании.
Госпитализация при умеренной выраженности токсикозе возможна в сома-
тическое или инфекционное отделение, при более тяжелых проявлениях - в
отделение реанимации и интенсивно терапии.
НЕЙРОТОКСИКОЗ (инфекционный токсикоз) возникает при сочетарных респи-
раторно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях (грипп, парагрипп,
ОРВИ и др.). Чаще возникает у детей в возрасте до 3 лет, протекая у них
наиболее тяжело. Развитию нейротоксикоза способствует предшествующая ро-
довая травма, асфиксия. аллергизация. хроническая интоксикация и др.
Симптомы. Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное, ре-
бенок возбужден. затем наступает угнетение сознания вплоть до комы.
Иногда заболевание начинается рвотой, нередко повторной, не связанной с
приемом и характером пищи. При среднемозговой коме резко повышается то-
нус симпатичской нервной сстемы, температура тела поднимается в течение
несколькихчасов или сразу достигает высоких цифр (39-400. В этот период
отмечается напряжение болшего родничка, ригидность мышц шеи. а у более
старших детей симптомы Кернига и Брудзинского. Дыхание становится уча-
щенным, поверхностным и прерывистым. В ряде случаев преобладают сердеч-
но-сосудистые нарушения; отмечается тахикардия, артериальная гипертония
с малой пульсовой амплитудой. повышается проницаемость сосудистой стен-
ки. что способствует развитию отек мозга и легких, судорожного синдрома.
Если лечебные меры не приняты или малоэффективны, то развиваете шоковое
состояние: кожа приобретает сероватый оттенок, АД падает, тоны сердца
становятся глухими, тахикардия сменяется брадикардией, быстро наступает
парез кишечника и сфинктеров с непроизвольным мочеотделением и дефекаци-
ей, олигурия вплоть до анурии ("стволовая" кома). При более легких вари-
антах нейротоксикоза преобладает гипертермия или гипервентиляционный
Неотложная помощь. Больному придают возвышенное положение, назначают
антибиотики широкого спектра действия и не менее двух одновременно, один
из них внутривенно: бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины в
дозе 250000-300000 ЕД/кг в комбинации с гентамиционном - 2-3 мг/кг, це-
порином - 30-60 мг/кг, сукцинатом левомицетина - 25-35 мг/кг. При воз-
буждении вводят седуксен - 0,5% раствор внутримышечно или медленно внут-
ривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение). Дегидратаци-
онный и противосудорожный эффект достигается применением 25% раствора
сульфата магния по 0,2 мл/кг внутримышечно, 3% раствора хлоралгидрата в
клизме (до 1 года - 10-20 мл, до 5 лет - 20-30 мл, старшим - 40-60 мл,
повторять по показаниям 2-3 раза в сутки).
Для борьбы с гипертермией назначают антипиретические средства (50%
раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно), физические ме-
ры охлаждения (пузыри со льдом к голове, паховой области, обдувание вен-
тилятором, обтирание смесью спирта. воды и столового уксуса).
При сердечной недостаточности и тахикардии вводят строфантин (разовые
дозы 0,05% раствора внутривенно: детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1 - 3 лет
0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-03 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно пов-
торять 3 раза в сутки) или коргликон (разовые дозы 0,06% раствора: до 6
мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет -
0,5-0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы).
Для уменьшения тонуса симпатической нервной системы в нейровегетатив-
ной блокады применяют литическую смесь: 1 мл 2,5% рствора аминазина и 1
мл 2,5% раствора пипольфена разводят до 10 мл 0,5% раствором новокаина
(для внутримышечного введения) или 5% раствором глюкозы (для внутривен-
ного), разовая доза смеси 0,1-0,15 мл кг, повторять до 4 раз в сутки по
показаниям (суточная доза аминазина и пипольфена не должна превышать 2
При компенсированной стадии терапию начинают с назначения внутрь или
внутримышечно 2% раствора папеверина (0,15-2 мл) с 1% раствором дибазола
(0,1-0,5 мл), в среднем 1-2 мг на 1 год жизни. При отсутствии эффекта к
лечению добавляют внутрь оксибутират натрия (от 50 до 150 мгна 1 кг мас-
сы тела в сутки в 3-4 приема), внутримышечно 0,25% раствор дроперидола -
0,3 мл на 1 год жизни (при внутривенном введении это количество вводят в
20 мл 5-10% раствора глюкозы - разовая доза, не более 15 мг); 10% раст-
вор глюконата кальция: детям грудного возраста - 1-2 мл, старшим - до
5-10 мл внутривенно или внутримышечно.
При наличии шока и обезвоживания сразу вводят коллоидные растворы
(плазма, альбумин, желатиноль) из расчета 20 мг/кг внутривенно до восс-
тановления диуреза; регидратационную терапию продолжают преимущественно
в соотношении 2:1 из расчета не менее 3/4 суточной потреоности жидкости
в течение 24 ч. В случаях стойкой артериальной гипотонии вводят 1% раст-
вор мезатона по 0,5-1 мл на 150-200 мл 10% раствора глюкозы (вначале
частыми каплями до 40-60 капель в 1 мин, затем более редкими под контро-
Сразу после восстановления диуреза начинают дегидратационную терапию
(концентрированная плазмаб 10-15% раствор альбумина - 510 мл/кг, лазикс
1-2 мг/кг; при недостаточной эффективности и нарастании признаков оте-
ка мозга вводят маннитол - 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела в
виде 10-15-20% раствора для инфузии в изотоническом растворе натрия хло-
рида или в 5% растворе глюкозы) с целью уменьшения внутричерепного дав-
ления под контролем гематокрита и уровня электролитов.
Гепарин применяют в разовой дозе 100-200 ЕД/кг внутривенного ка-
пельно, можно повторять через 6-8 и под контролем времени свертывания.
Для улучшения микроциркуляции применяют реополиглюкин - 10-20 мл/кг.
Показано также назначение гормональных препаратов (преднизолон из
расчета 1-2 мг/кг), при декомпенсированном метаболическом ацидозе - 4%
гидрокарбоната натрия из расчета: количество раствора (мл) - BE Х масса
тела (кг): 5. При тяжелой коме показаны ганглиоблокаторы, для детей до 1
года - пентамин (2-4 мг/кг), бензогенсоний (1-2 мг/кг), для детей до 3
лет - пентамин (1-2 мг/к8), бензогексоний (0,51 мг/кг), при некупирую-
щихся судорогах добавляют гексенал: ректально 10% раствор (0,5 мл/кг),
внутримышечно - 5% раствор (0,5 мл/кг), внутривенно - 0,5-1% раствор (не
более 15 мг/кг, очень медленно), предварительно лучше ввести 0,1% раст-
вор глюконата кальция.
ТОКСИКОЗ С ИНТЕНСТИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ (кишечный токсикоз с обезвожива-
нием). Наиболее часто встречающаяся форма токсикоза, особенно у детей
первых месяцев жизни. Характеризуются резкой потерей жидкости и солей с
рвотой и жидким стулом. Осооенно тяжело протекает и быстро развивается
кишечный токсикоз при сопутствующих хронических заболеваниях желудоч-
но-кишечного тракта и дефектах вскармливания. Наиболее часто кишечный
токсикоз с эксикозом развивается при кишечных (вирусных, вирусно-бакте-
риальных) инфекциях. у новорожденных - при наследственных болезнях обме-
на веществ, непереносимости углеводов, почечно-канальцевом ацидозе и др.
Симптомы. Течение кишечного токсикоза характеризуется последова-
тельной сменой ряда патологических синдромов. Вначале превалируют симп-
томы дисфункции желудочно-кишечного тракта, частая рвота и понос. Забо-
левание прогрессирует постепенно. По мере нарушения водноэлектролитного
обмена нарастают симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Течение кишеч-
ного токсикоза можно разделить на две фазы: гиперкинетическую и сопороз-
но-адинамическую. Первая гиперкинетическая фаза характеризуется призна-
ками нарушения функции желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, рвота).
Рвота - один из первых и наиболее постоянных симптомов кишечного токси-
коза. Почти одновременно с рвотой появляется понос. На этом фоне отмеча-
ется сухость слизистых оболочек, жажда, снижаются ту prop тканей. масса
тела. Постепенно нарастают неврологические симптомы: вялость, 6езразли-
чие, сознание затемнено. устремленный или блуждающий взгляд. редкое ми-
гание. движения медленные. При выводе из такого состояния дети вздраги-
вают, кричат. а если их оставляют в покое, немедленно впадают в сопор.
06 участии ЦНС свидетельствуют своеобразное изменение моторики и опреде-
ления позы ребенка - поза "фехтовальщика".
Вторая фаза токсикоза - сопорозно-адинамическая. Глаза и родничок за-
падают, заостряются черты лица, кожа бледная. легко собирается в складки
и медленно расправляется, конечности холодные, пульс частый. малого на-
полнения. дыхание частое. глубокое. температура тела высокая. развивает-
ся олигурия или анурия. Почти всегда развивается синдром гипокалиемии
(гипотония. сердечная недостаточность. парез кишечника и др.) Нарушается
сознание. наступают сопор. иногда кома. судороги. В зависимости от ха-
рактера водно-электролитных нарушений различают гипертоническую (вододе-
фицитную, внутриклеточную), гипотоническую (соледефицитную, внеклеточ-
ную) или изотоническую дегидратациюю
Неотложная помощь. Восстановление объема циркулирующей крони (влива-
ние кровезаменителей, солевых растворов и 5% глюкозы). Величина дефицита
жидкости определяется клиническими признаками: при наличии жажды дефицит
жидкости равен 1-1,5% массы тела, появление тахикардии и сухости слизис-
тых оболочек указывает на дефицит жидкости 5-8% массы тела, потеря более
10% жидкости проявляется сухой со сниженным тургором кожей, запавшими
глазами и родничком, резкой тахикардией, олигурией. лихорадкой, а также
признаками нарушения кровообращения (пятнистость и цианоз кожи. похоло-
дание конечностей, спутанность сознания, апатия) и лабораторными данны-
ми. Расчет вводимой жидкости можно производить по табл. 20.
Расчет жидкости можно проводить по методу, предложенному Ю. Е.
Вельтищевым (дефицит воды, составляющий 5-8-10-15% массы тела + продол-
жающиеся патологические потери + суточная потребность ребенка в жидкости
30 мл/кг). Для восполнения потерь с перспирацией вводят еще 30 мл/кг.
При гипертермии назначают еще 10 мл/кг (новорожденным 12,5 мл/кг) на
каждый градус температуры тела выше 37С. При наличии рвоты и поноса до-
бавляют еще 20 мл/кг. Для сохранения диуреза при олигурии вводят еще 30
мл/кг. При изотонической и соледефицитной дегидратации расчет потребнос-
ти в воде (в мл) основывается на величине гематокритного показателя
Все количество жидкости вливают в течение 24 ч. При этом в первые 8 и
ликвидируется дефицит жидкости и электролитов и дополнительно вводится
1/3 суточной потребности воды. Затем в течение 16 и вводят остальное ко-
личество (если в этом есть необходимость) или переходят на прием жидкос-
ти внутрь. Повышение температуры и токсикоз не являются противопоказани-
ем к вливанию крови, плазмыб альбумина (15-20 мл/кг) 11 /3 общего коли-
чества жидкости должна быть в виде коллоидных растворов, остальная часть
В виде глюкозо-солевых растворов. С целью предупреждения побочных ре-
акций назначают антигистаминные препараты (димедрол - 0,2-1,5 мл 1%
раствора, пипольфен -), 2-1 мл 2,5% раствора), препараты кальция. Соот-
ношение глюкозы и солей определяется видом обезвоживания: 4:1 - при во-
додефицитной, 2:1 - при солецифитной, 1:1 - при изотонической дегидрата-
ции. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната натрия,
при отсутствии лабораторных данных гидрокарбонат натрия назначают в дозе
5-7 мл 5% раствора на 1 кг массы тела; при определении BE: 4-5% раствор
(в мл) - BE Х масса (в кг): 5. Во все растворы добавляют калий (исключе-
ние - наличие олигурии); общая суточная доза калиядолжна быть не более
120 мг (кг х сут), скорость введения не превышает 30 капель в 1 мин при
концентрации не больше 1,1%.
При кишечном токсикозе назначают также гидрокортизон (510 мг/кг),
преднизолон (1-2 мг/кг), ДОКСА (0,1 мг/кг); в первые часы примерно по-
ловну суточной дозы гормонов вводят внутривенно. По показаниям применяют
сердечные средства: строфантин в разовых дозах 0,05% раствора внутривен-
но детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3
мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки; коргли-
кон в разовых дозах 0,06% раствора детям 1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 года -
0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить не
более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы.
Большое место при лечении кишечных токсикозов отводится антибиотико-
терапии "гентамицин - 1-3 мг/кг. канамицин - 15-20 мг/кг, мономицин
10-25 мг/кг), витаминам. Симптоматическая терапия (по показаниям): про-
мывание кишечника 1% раствором хлорида натрия (динамическая непроходи-
мость), тепло на живот, массаж, масляные клизмы. клизмы из настоя ромаш-
ки с добавлением 2-3 капель настоя валерианы и 1 капли 0,1% раствора ат-
ропина и др.
В первые сутки калорийность питания покрывается за счет внутривенных
введений; на вторые - сцеженное грудное молоко по 30-40 мл 5 раз; если
рвоты нет и ребенок удерживает пищу, объем ее постепенно увеличивают
так, что к 6-7-му дню он соответствовал возрастной норме. Если ребенок
на искусственном вскармливании, то исползуют кефир или кфир с рисовым
Гипермотильный токсикоз Кишша. После 2-3-дневного продромального пе-
риода, протекающего как острое респираторное беспокойство, бессонница,
нарушается сознание, дыхание становится поверхностным, частым, кожа рез-
ко бледнеет, затем возникает цианоз, акроцианоз, родничок выбухает, ста-
новится напряженным, пульсирующим, живот вздут, пульс слабого наполне-
ния, олигурия (анурия), присоединяются рвота, жидкий стул. сменяющийся
запором. Если ребенка не удается вывести из этой стадии токсикоза, в
дальнейшем развивается сопорозное состояние. кожа отечная. тонус мышц
резко понижен. появляются вначале гиперкинезы. затем судороги. Нарастает
тахикардия, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ ишемические изменения
(смещение ниже изолинии сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведени-
ях V5,6 и вверх в отведениях VI, 2), тахикардия сменяется резчайшей бра-
дикардиейб АД резко снижается; при нарастающем отеке легких, увеличении
печени, ишемии миокарда возможен летальный исход.
Неотложная помощь. Немедленное введение сердечных гликозидов быстрого
действия с наименьшей кумуляцией: строфантин (дозы см. выше) в течение 1
2 сут, дозу насыщения делят на 3-6 равных частей и назначают с интер-
валом 8 ч. Можно вводить дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг (наполови-
ну дозы мжно ввести сразу, а оставшуюся дозу делят пополам и вводят с
интервалом 8-12 ч). Одновременно вводят лазикс - 1 мг/кг 1-3 раза в сут-
ки, эуфиллин (2,4% раствор внутривенно новорожденным 0,3 мл, детям 7-12
мес - 0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - I мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет
3 мл, 10-14 лет - 5 мл). При падении АД вводят преднизолон - 1-2
мг/кг, показано введение гепарина - 100 ЕД/кг каждые 6 ч. Хороший эффект
оказывает поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы - 10 мл/кг с добавле-
нием на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и4мл7,5% раствора хлорида калия. При
развивающемся отеке легких - ингаляция газовой смеси (пары 30-40% спир-
та, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или банку Боброва), вды-
хание антиформсилана в виде 10% раствора в течение 10-15 мин (эффект
наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь и
пену из дыхательных путей. Для улучшения коронарного кровотока и реоло-
гических свойств крови назначают курантил - 0,1-1 мл 0,5% раствора внут-
ривенно. Остальные мероприятия аналогичны описанным в разделе "Нейроток-
сикоз". В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких.
ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Уотерхау-
са - Фридериксена) развивается чаше при менингококковом сепсисе (менин-
гококкемия).
Симптомы. Начинается токсикоз остро с подъема температуры до 39-40С,
общего беспокойства, резко выраженной бледности кожи. Вскоре на коже
нижней трети живота и нижних конечностей появляется полиморфная сыпь ти-
па экхимозов. в отдельных случаях сыпь сливается. Цвет пятен от розо-
во-красного до темно-вишнево-красного. На фоне синюшно-бледного цвета
кожи - множественные звездчатые элементы сыпи ("звездное небо"). Вскоре
беспокойство сменятся вялостью, адинамией, заторможенностью, развивается
сопор, переходящий в кому, при которой нередки тонические судороги. Осо-
бенностью данного вида токсикоза является ранняя декомпенсация кровооб-
ращения. Преобладает картина тяжелейшего коллапса: низкое и катастрофи-
чески падающее АД, тахикардия, нитевидный пульс. тоны сердца резко приг-
лушены, аритмия. Могут присоединиться кровавая рвота и кровоизлияния в
местах инъекций (тромбогеморрагический синдром). В течение короткого
времени расстраивается дыхание (аритмичное, поверхностное, учащенное, а
затем токсическое по типу Чейна - Стокса), нарушается диурез (олигурия.
Неотложная помощь. Пенициллин (наиболее эффективна калиевая соль бен-
зилпенициллина) - 200000-500000 ЕД/(кг х сут) в 8-12 инъекциях (же-
латльно внутривенно) или другие антибиотики широкого спектра действия;
внутривенно струйно вводят гидрокортизон (10-25 мг/кг) и параллельно -
преднизолон (3-5 мг/кг) до подъема АД, а затем перехоодят на капельное
введение в половинной дозе. Одновременно внутримышечно вводят ДОКСА -
5-8 мг. Если лечение начато в период до 12ч с момента заболевания, внут-
ривенно вводят 3000-5000 ЕД гепарина и 5000-10000 ЕД фибринолизина на
одно введение 1 раз в сутки в течение 2-4 дней по контролем состояния
свертывающей системы крови.
Проводят дезинтоксикационную терапию: раствор Рингера или изотоничес-
кий раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы по 500-600 мл каждого,
гемодез - 100-300 мл, альбумин - 60-100 мл. Для предупреждения некроза
тканей показано введение трасилола (контрикала) от 1500 до 5000 ЕД; вво-
дят противосудорожные препараты (оксибутират натрия - 50-150 мг/кг с ин-
тералом 5 ч, препараты калия (4% раствор калия хлорида - 30-100 мл); для
понижения температуры тела применяют анальгин 50% раствор по 0,1 мл на 1
год жизни. не более 1 мл. Холод на крупные сосуды, печень и др. Позднее
показано введение плазмы, крови, гамма-глобулина, витаминов.
ТОКСИКОЗ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Рея). Возникает преи-
мущественно у детей в возрасте до 3 лет. Этиологическим фактором являют-
ся вирусы (энтеровирусы, респираторные, ветряночный и др.).
Симптомы. Продромальный период (3-5 дней) протекает по типу ОРВИ, же-
лудочно-кишечной дисфункции или изолированной лихорадки. В начальной фа-
зе токсикоза наряду с возбудимостью или сонливостью отмечается неукроти-
мая обильная рвота фонтаном. Повышается тонус мышц вплоть до церебраци-
онной ригидности, появляются судороги, нарастает неврологическая симпто-
матика: спутанность сознания, атаксия, вялая реакция на свет, глубокое
частое дыхание. тонические судороги. Через несколько часов развивается
кома. Менингеальные симптомы отсутствуют даже вразгар заболевания. АД
нормальное или незначительно снижено. Постепенно нарастает тахикардия,
отмечается глухость тонов сердца. расширение границ сердца. Печень плот-
ная. болезненная. увеличенная, желтухи не бывает. Патогномоничен гемор-
рагический синдром (рвота кофейной гущей, гематурия, кровоточивость из
мест инъекций и др.), связанный с уменьшением протромбинового индекса
ниже 35% и гипофибриногенемией. Признаки почечной недостаточности (оли-
гурия, азотемия) наблюдается только в первые сутки заболевания. Темпера-
тура обычно повышается до 39-40С, но может быть и нормальной. В крови
отмечаются гипераммониемия от 100 до 1000 мг/100 мл. увеличенная актив-
ность аминотрансфераз до 250-500 ед., гипокалиемия, метаболический аци-
доз, нормальное содержание бибирубина, цепочной фосфатазы. При люм-
бальной пункции определяется повышение ликворного давления при неизме-
ненном составе цереброспинальной жидкости.
Неотложная помощь. Используется подход, изложенный в разделе "Токси-
коз с интестинальным синдромом" (см. выше). В состав переливаемой смеси
включает гемодез - 10 мл/кг, альбумин - 0,5 мл/кг, 10-20% раствор глюко-
зы. Ежедневно вводят кальциевую или магниевую соль глутаминовой кислоты
(1% раствор - 100-300 мл), хлорид кальция, витамины В1, В12, В15, кокар-
боксилазу (50-200 мг), аскорбиновую кислоту (150-500 мг), антибиотики
аминогликозидного ряда (гентамицин - 1-3 мг/кг, канамицин - 15-20 мг/кг.
мономицин - 10-25 мг/кг). Дозу преднизолона увеличивают до 5-10 мг/ (кг
х сут). Контрикал (трасилол) вводят до 10000 ЕД/сут. При токсической эн-
цефалопатии показаны обменные трансфузии крови 1,5 на 2 массы крови,
повторяют каждые 812чв зависимости от неврологических проявлений.
Маннйтол - 1-2 г/кр в течение 1 и каждые 4-6 и или 1,5-2 г/кг в течение
15 мин каждые 6 ч. При неэффективности лечения показана гемосорбция. Пи-
тание: в начальной фазе показана водно-чайная пауза на 6-8 ч, затем
дробное питание с ограничением белков и жиров. Проводится борьба с гиер-
термией, судорогами, сердечной недостаточностью (см. выше).
ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Гассераб гемоли-
тико-уремический синдром). Характерна триада симптомов: острая приобре-
тенная внутрисосудистая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острая
почечная недостаточность. Причинами развития являются респираторно-ви-
русные заболевания, желудочнокишечные инфекции. вакцинация.
Симптомы. Появляются бледность, отечность в области носа, губ и век,
боль в животе, рвота, понос, желтушность. олигурия. тромбоцитопеническая
пурпура. Преобладают симптомы поражения почек: олигоанурия. протеинурия.
гематурия. цилиндрурия. Появляется церебрально-неврологическая симптома-
тика: судороги, сопор, кома, децеребрационная ригидность и гемипарезы.
Развивается геморрагический синдром - в виде петехиальных кровоизлия-
ний. носовых кровотечений. Нарушается функция сердечно-сосудистой систе-
мы: тахикардия, приглушенность тонов. систолический шум над верхушкой
сердца. экстрасистолия. АД вначале понижено. затем повышается. Стойкая
артериальная гиертония - прогностически неблагоприятный необратимый нек-
роз коры почек. Переход олигоануричской стадии в полиурическую не менее
опасен для больного, так как нарастают симптомы обезвоживания и электро-
литные нарушения. Появляется одышка, часто возникает пневмония, усилива-
ются симптомы гастроэнтерита. В крови - гиперкалиемия; нарастают увроень
общего билирубина, нормохромная анемия с микро - и макроцитозом, ретику-
лоцитоз, лейкоцитоз с резким сдвигом до мета - и промиелоцитов и даже
гемоцитобластов, реже лейкопения и эозинофилия, важный диагностический
признак - тромбоцитопения. Увеличивается содержание остаточного азота,
мочевины, креатина в крови.
Неотложная помощь. Инфузионная терапия определяется с учетом суточных
потерь. При нормальной температуре тела необходимо вводить жидкости до
15 мл/кг с добавлением количества, равного суточному диурезу и количест-
ву жидкости. потерянному с рвотой и поносом. При повышении температуры
на каждый градус приблавляют 5 мл/кг. В состав инфузионной жидкости вхо-
дят 5-10-20% раствор глюкозы (причем следует отметить, что чем больше
дигидратация. тем меньше концентрация раствора глюкозы), инсулин в дозе
1 ЕД на Юг глюкозы и 1/3 часть инфузионной жидкости должен составить
гидрокарбонат натрия или изотонический раствор хлорида натрия. В полиу-
рическую фазу раствор глюкозы вводят в равных количествах с изотоничес-
ким раствором хлорида натрия. Для увеличения почечного кровотока внутри-
венно вводят 2,4% раствор эуфиллина - 0,3-5 мл, 25% раствор маннитола из
расчета 0,5-1 г сухого вещества на 1 мг массы тела, причем соотношение
маннитола с глюкозой должно быть 1:3 до достижения диуреза 30-40 мл/ч.
Пр гиперкалиемии следует вводить 10% раствор глюконата кальция - 5-10
мл, периодически промывать жлудок и давать осмотические слабительные
(сульфат натрия). Для ликвидации метаболического ацидоза вводят 5% раст-
вор гидрокарбоната натрия - 3-8 мэкв/(кг х сут) (в 100мл5% раствора соды
содержится 60 мэкв натрия гидрокарбоната), промывают желудок и кишечник
щелочными растворами.
В период анурии показано полное исключение из пищи белков и увеличе-
ние количества углеводов. При повышенном содержании аммиака в крови вво-
дят 100-300 мл 1% раствора глутаминовой кислоты. Необходимы анаболичес-
кие препараты: нербол - 0,1 мг/ (кг х сут), ретаболил - 0,2-1 мл (0,1
мг/кг) 1 раз в 3 нед. внутримышечно. При выраженной анемии показаны пе-
реливание эритроцитной массы, витамин В12, фолиевая кислота.
При наличии геморрагического синдрома вводят гепарин - 100-150 ЕД/кг
3-4 раза в день, 5% раствор аскорбиновой кислоты - 200-400 мг, кокарбок-
силазу, 1% раствор никотиновой кислоты - 1 мл. Доза антибиотиков должна
составлять 1/3-1/4 обычной; показаны пенициллины (ампициллин, оксацил-
лин), макролиды (эритромицин - 5-8 мг/кг, олеандомицин - 10-15 мг/кг),
противопоказаны аминогликозиды, тетрациклины.
Показанием к проведению гем. одиализа и переводу в специализированный
почечной центр служит нарастание почечной недостаточности.
ТОКСИКО-СЕПТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Ведущая роль в развитии состояния при-
надлежит стафилококку, который проникает через дыхательные энтеральные
пути "через кожу и мочевыделительную систему. Характерно вовлечение в
патологический процесс многих органов и систем. Удетей первых месяцев
жизни развивается остеомиелит. Признаки поражения нервной системы появ-
ляются в терминальной стадии; отмечается нарастающее угненетие ЦНС, раз-
вивается сопорозное состояние с последующей длительной астенизацией. Ли-
хорадка длительная и волнообразная. Преобладают изменения со стороны ве-
гетативной нервной системы в период обострения. Кожа обычно бледная, не-
редко землисто-сероватого цвета. отмечается фурункулез, увеличены лимфа-
тические узлы. Отмечаются изменения в легких: формируются полости, воз-
никает плеврит. нарастает дыхатльная недостаточность. При поражении же-
лудочнокишечного тракта симптоматика вариабельна - от диспептичееких
проявлений до тяжелого язвенно-некротического геморрагического энтероко-
лита и пареза кишечника. Метаоолические расстройства проявляются вододе-
фицитным обезвоживанием, дефицитом калия, гипоксией. Длительное течение
процесса приводит к гипотрофии и общей дистрофии.
Неотложную помощь определяется преобладанием нейротоксикоза или ток-
сикоза с интестинальным синдромом (см. выше). Производятся коррекция
расстройств гемодинамики, восполнение объема циркулирующей крови, кор-
рекция метаболических сдвигов, проводится антибактериальная и антикоагу-
лянтная терапия. При стафилококковой инфекции назначают натриевую соль
пенициллина в дозе 500000-1000000 ЕД/(кг х сут), полусинтетические пени-
циллины (ампициллин, оксациллин), цефалоспорины и антистафилококковую
Острый инфекционный токсикоз – сочетание патологических синдромов, которое наиболее часто требует неотложной помощи у детей раннего возраста. Для диагноза острого инфекционного токсикоза необходимо наличие трёх симптокомплексов:
синдрома острого воспаления – лихорадка, наличие инфекционного очага;
неврологических расстройств – от заторможенности до комы либо от возбуждения до судорог;
синдрома нарушения периферического кровообращения – централизация или децентрализация кровообращения.
В зависимости от зарактера возбудителя инфекционного процесса к перечисленным синдромам присоединяется симптоматика респираторной (с ДН), кишечной (с эксикозом) инфекции.
Несмотря на то, что в клинической картине острого токсикоза всегда присутствуют все 3 его симптомокомплекса, в зависимости от характеристик макро- и микроорганизма ведущим патологическим синдромом выступит либо неврологические проявления (нейротоксикоз), либо недостаточность кровообращения (инфекционно – токсический шок – ИТШ). Степень тяжести токсикоза в этих случаях определяют по стадийности ведущего патологического синдрома.
Острый инфекционный токсикоз в виде нейротоксикоза наиболее типично проявляется при ОРВИ и сальмонеллёзе. При этом на фоне централизации кровообращения у больного имеется гипертермия, чрезмерная тахикардия и гипервентиляция. Развивающийся отёк мозга приводит к коме и судорогам, параллельно нарастает декомпенсация гемодинамикию.
Типичным вариантом токсикоза с преобладанием гемодинамических расстройств является ИТШ при менингококцемии, которая может протекать как со сменой всех последовательных стадий нарушения кровообращения (централизации переходной и децентрализации), так и в молниеносной форме с быстрым развитием декомпенсированного шока.
В этих случаях менингококцемию важно заподозрить и начать терапию до момента распространения геморрагической сыпи. Ранними признаками молниеносного токсического течения менингококковой инфекции могут быть:
”двугорбый” характер температурной кривой – первое повышение до 38,5˚ С легко поддаётся влиянию жаропонижающих средств; второе через 9-18 ч., t = 39,5 – 40˚ С – без положительного эффекта от антипиретической терапии;
заторможенность ребёнка, не соответствующая тяжести ”скудных” физикальных данных;
чрезвычайная бледность носогубного треугольника;
холодные конечности на фоне гипертермии;
появление первых элементов геморрагической сыпи на лице.
Основой лечения токсикоза является нормализация тканевой перфузии за счёт усиленной оксигенации и применения сосудорасширяющих препаратов. На ранних стадиях – папаверин с дибазолом в сочетании с нейролептиками (дроперидол) и жаропонижающими средствами, на поздних – допамин. В лечение включают кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон), которые используют для терапии отёка мозга и надпочечниковой недостаточности.
Инфузионная терапия – обязательный компонент в лечении поздних стадий токсикоза, её проводят по принципам, применяемым для борьбы с гиповолемическим шоком.
При острых токсикозах на фоне бактериальных процессов максимально ранним методом детоксикации должна быть эфферентная терапия: гемосорбция, плазмообмен, гемодиафильтрация.
У детей, особенно раннего возраста в остром периоде самых различных инфекционных заболеваний, вирусных и бактериальных, при тяжелом их течении, возникают состояния опасные для жизни, объединяемые в понятие: «инфекционный токсикоз», «токсический синдром».
Острые кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. По данным ВОЗ в мире ежемесячно болеют острыми желудочно – кишечными заболеваниями (диареями) более 1 млрд. человек, из которых 65 – 70 % составляют дети до 5 лет. Все кишечные инфекции независимо от этиологии, клиники проявляются в той или иной степени выраженности общетоксическим синдромом (иначе называемым «кишечным токсикозом»).
Основу патогенеза инфекционного токсикоза составляет:
генерализованное поражение терминального сосудистого русла, сопровождающееся нарушением микроциркуляции.
расстройство обмена веществ – водно – электролитного, энергетического баланса, кислотно – щелочного состояния.
неврологические нарушения.
Клинические синдромы инфекционного токсикоза:
нейротоксикоз (энцефалитический синдром, токсическая энцефалопатия), проявляющаяся расстройствами ЦНС и кровообращения.
кишечный токсикоз , токсикоз с обезвоживанием (обезвоживание с нарушением водно – солевого баланса).
токсикоз с острой надпочечниковой недостаточностью (молниеносная форма токсикоза – синдром Уотерхауза –Фридериксена, проявляющаяся острой сосудистой недостаточностью на фоне геморрагического некроза надпочечников).
токсикоз с острой печеночной недостаточностью (синдром Рея – токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени).
токсикоз с острой почечной недостаточностью (синдром Гассера – гемолитико – уремический синдром).
токсикоз с острой коронарной недостаточностью (синдром Киша).
Токсико – септические формы острых гнойно – воспалительных заболеваний различной локализации (бактериально – токсический шок).
Токсическая коагулопатия – ДВС – синдром.
Общие клинические критерии инфекционного токсикоза проявляются: (см. таблицу).
общетоксическими симптомами
(лихорадка, изменение частоты дыхания и частоты сердечных сокращений, тургор и цвет кожных покровов)
симптомами неврологических нарушений
(беспокойство, крик, менингизм, растройство сознания)
симптомами периферической сосудистой недостаточности
(нарушение микроциркуляции, гипоксия тканей, сгущение крови и ДВС – синдром)
симптомами растройства метаболического обмена
(метаболический ацидоз, метаболический алкалоз и другие)
Степени нарушения периферического кровообращения могут быть:
компенсированными,
субкомпенсированными,
декомпенсированными.
Компенсированный – температура 39 – 39,5 0 , умеренная тахикардия, АД – незначительное повышение систолического давления, кожа и слизистые нормальной окраски или умеренная гиперемия, реже бледность с акроцианнозом. Сосудистые изменения – спазм прекапиляров и повышенная проницаемость сосудистой стенки, повышение внутрисосудистой агрегации эритроцитов, нарушение реологических свойств крови,Ht– увеличен, диурез - олигурия.
Субкомпенсированная - температура до 40 0 , разница между кожной и ректальной температурой больше 1 0 С, выраженная тахикардия – 220 уд. в мин. и больше, АД - повышенно (систолическое и диастолическое). Кожа резко бледная с цианозом слизистых и ногтевых лож, выражен «мраморный» рисунок. ЦНС – сопор, среднемозговая кома. В сосудистой системе - потребление факторов свертывания, пластинчатые тромбы, интерстициальный отек, сгущение крови,Ht– увеличен, диурез – олигоанурия.
Декомпенсированная – температура больше 40 0 С или понижена, тахикардия больше 220 уд. в мин. или брадикардия. АД – понижено, гипотония. Цвет кожи серо-цианотичнный, выражена «мраморность», симптом «белого пятна», конечности холодные, пастозные, синюшные, могут быть геморрагические петехии. ЦНС – кома, стволовая, терминальная. Сосудистая система – парез периферических сосудов, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, трамбоз, клеточный отек, нарушение микроциркуляции,Ht– уменьшен из-за анемии, диурез - стойкая анурия, может быть гематурия.
