Отягощающий патологический акушерско гинекологический анамнез. Что означает акушерский анамнез и для чего он проводится? Прогноз на будущее
Обследование беременных начинается с изучения анамнеза. Акушерский анамнез имеет свои особенности, отличные от анамнестических данных в других клинических дисциплинах. Он должен освещать все вопросы, которые хотя бы косвенно могут касаться беременности и ожидаемых родов. Для того, чтобы собрать анамнез полно, необходимо при опросе придерживаться определенной последовательности и уметь дать анализ каждому полученному факту.
В анамнезе должны появиться следующие вопросы:
Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место жительства. Из этих свидетельств большое значение имеет возраст женщины, особенно для беременной впервые. Благоприятным для первых родов следует считать возраст между 18-25 годами; в родах у женщин, впервые рожающих в более раннем возрасте и старше 30 лет, значительно чаще встречаются различные осложнения. Необходимо обратить внимание на профессии, связанные с вредным производством (радиация, вибрация, химическая вредность и проч.).
Жалобы: беременные могут предъявлять разнообразные жалобы, которые, с одной стороны, могут быть субъективными признаками беременности (изменение вкуса, обоняния, тошнота), с другой — указать на возникновение серьезных осложнений (кровянистые выделения, боль в животе) . Нередко жалобы связаны с различными соматическими заболеваниями беременной.
Наследственность: необходимо выяснить, не было в семье беременной и ее мужа таких заболеваний, как психические, венерические, туберкулез, новообразования, сердечно-сосудистые и нарушение эндокринного обмена, не наблюдалось у родственников многоплодие.
Анамнез жизни: стоит уточнить особенности развития беременной в детстве и в период полового созревания, выявить перенесенные заболевания и их осложнения. Особого внимания заслуживают острые и хронические инфекционные заболевания (детские инфекции, туберкулез), которые нередко вызывают отставание в физическом и половом развитии, создавая основу для развития инфантилизма. Перенесенный в детстве рахит может привести к деформации костей таза, что грозит осложнением процесса родов. Уточняются также перенесенные в зрелом возрасте инфекционные и обще соматические заболевания, которые могут повлиять на течение беременности, родов и послеродового периода. Необходимо также выяснить условия труда и быта, наличие вредных привычек (алкоголизм, курение), аллергологический анамнез.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Необходимо детально выяснить, в каком возрасте начались менструации, установились сразу или нет, продолжительность, болезненность, их ритм, количество потерянной крови (скудные, умеренные, с большим количеством выделений), изменился характер менструального цикла после замужества, родов, абортов, гинекологических заболеваний, дата последней менструации.
Время менархе для девушек сейчас определяется возрастом 12-14 лет. Появление первых менструаций после 15 лет, длительный период (более 1-1,5 лет) установление менструальных функций, болезненные менструации характерны для недоразвитых половых органов, гипофункция яичников. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни после родов, абортов чаще всего связано с процессом воспаления в женских половых органах.
Предстоит выяснить, с какого возраста женщина живет половой жизнью, сколько лет замужества, в каком браке, зарегистрирован брак, возраст и здоровье человека, меры предотвращения беременности, возможной дате зачатия.
Детородная функция
Данные о ходе и окончании предыдущих беременностей имеют большое практическое значение. С большой добросовестностью предстоит выяснить даты, протекания и конец каждой беременности, родов абортов (осложнения, перенесенные операции и помощь в родах, масса тела ребенка при рождении и ее последующее развитие), послеродового и послеабортном периоде, характер лактации. Отметить дату первого шевеления плода.
Оценка полученных данных имеет большое значение для прогноза нынешней беременности и нередко позволяет предупредить возможные осложнения в течение данной беременности и родов.
Секреторная функция
Выясняют наличие белей, их характер, причину, проводимого лечения. Патологические выделения из половых путей указывают на воспалительные заболевания половых органов, заболевания шейки матки и др..
Гинекологические заболевания
Важно выяснить чем, когда и как долго болела женщина, проводившегося лечения, исходе заболевания, наличие гинекологических операций. Эти данные также используются для прогноза возможных осложнений и мер их предупреждения.
Следует уделить особое внимание течении беременности в первом, втором и третьем триместрах. Необходимо установить дату первого обращения женщины к врачу и срок беременности при первом обращении, исходный уровень артериального давления, гемоглобина, веса, показатели анализа мочи. Отметить регулярность посещений женской консультации, динамику артериального давления, веса, анализов крови, мочи, выявить заболевания, перенесенные в течение нынешней беременности, осложнения (угроза невынашивания, анемия и др.).. Особое внимание в третьем триместре следует обратить на выявление симптомов позднего гестоза (отеки, гипертензия, альбуминурия) отметить общий прирост веса в течение беременности, выяснить лечебно-профилактические мероприятия, проведенные в женской консультации (физиопсихопрофилактической подготовка к родам, подготовка молочных желез, занятия в школе материнства и др.)., указать дату предоставления дородового отпуска, предсказательная срок родов по данным женской консультации.
Менструальная функция:
Менструации с 16 лет, установились сразу, по 3 дня, наступают через 27 дней, умеренные, безболезненные, регулярные.
Последняя менструация: 10 – 13 января
Гинекологический анамнез.
Половая жизнь с 17 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, в настоящее время с мужем не живет, но периодически встречается, возраст мужа 28 лет, здоров, по профессии - строитель. Контрацепция: не применяет.
Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.
Акушерский анамнез.
В анамнезе 4 беременности: 1 роды, 3 выкидыша
1-ая беременность закончилась срочными родами в 1992 году, токсикоза первой и второй (т.е. отеки, белок в моче, повышение АД) половины беременности не было, ребенок - резус-положительный мальчик, вес при рождении 3200.
2-ая, 3-я, 4-ая беременности (точные даты пациентка не помнит) закончились выкидышами на раннем сроке (2 - 3 месяца). Первый выкидыш - почувствовала сильный позыв на дефекацию, произошел выкидыш. К врачу не обращалась. Второй и третий выкидыши - сначала мажущие кровянистые выделения из половых путей, затем более сильное кровотечение (конкретнее больная описать не может), сильных болей не было. Делалось выскабливание полости матки. Причины выкидышей установлены не были больная не обследовалась
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. На кожаную одежду с пропиткой - крапивница
Анамнез болезни.
На протяжении недели (примерно с 12.02.2003) отмечала тошноту без рвоты, не связанную с приемом пищи, которую связывала с возможной беременностью: живет половой жизнью и не предохраняется, задержка менструаций (последняя менструация 10 - 13 января) на 3 недели. Днем 18.02 появилась сильная слабость, мушки перед глазами. Около 3 часов ночи 19.02 проснулась от сильной боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Для уменьшения боли принимала вынужденное положение: на правом боку с прижатыми к груди коленями. Холод или тепло на живот не ложила, лекарственные средства для купирования болевого синдрома не употребляла. Измерила температуру - 37,5 o . Утром (после 7 часов) по настоянию брата была вызвана скорая помощь. Больная доставлена с диагнозом: внематочная беременность, острый аднексит.
Объективное исследование.
Общий осмотр.
Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,8 о С.
Сознание ясное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное.
Рост 165см, вес 61 кг.
Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний не обнаружено.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, через нос, глубокое, ритмичное. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная.
Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 74 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Артериальное давление 115/70 мм Hg на обеих руках.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см). Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Аускультация.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белым налетом, по краям - отпечатки от зубов, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полость санирована. Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. В правой подвздошной области - шрам после операции по поводу острого аппендицита.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном, больше слева. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
Поджелудочная железа.
Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Край печени не пальпируется.
Система органов мочевыделения.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Система половых органов.
Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.
Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируются боковые доли и перешеек щитовидной железы (увеличена до 1а стадии).
Нервная система и органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Гинекологическое исследование.
В зеркалах:
Видимая слизистая шейки матки и влагалища визуально не изменена. Выделения кровянистые. Взят мазок на степень чистоты и гонококк.
P.V.
Матка немного больше нормы, подвижна при движении за шейку матки, чувствительна. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды глубокие.
Для уточнения диагноза необходима пункция брюшной полости через задний свод. Согласие больной получено.
Предварительный диагноз.
· На основании жалоб на боли в левой подвздошной области, иррадиирующие в прямую кишку,
· на основании анамнеза жизни, из которого известно, что у больной в течение 3 недель задержка менструаций (у больной они регулярные), что пациентка живет половой жизнью и не использует методы контрацепции, что в анамнезе у нее было три выкидыша на ранних сроках,
· на основании анамнеза болезни, из которого известно, что за неделю до появления болей в паховой области у больной появилась тошнота, не связанная с приемом пищи, что за день до появления болей у нее появилась слабость и мушки перед глазами, что боли в паховой области появились внезапно, иррадиировали в прямую кишку, что у больной поднялась небольшая температура,
· на основании данных объективного исследования: кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном, больше слева, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, в зеркалах - кровянистые выделения, P.V. матка немного увеличена, чувствительна, -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
нарушение менструального цикла: внематочная беременность? начавшийся выкидыш?
План обследования:
В первую очередь:
· общий анализ крови
· биохимический анализ крови: глюкоза крови
· группа крови и резус фактор
· пункция брюшной полости через задний свод
· тест на беременность
При подозрении на внематочную беременность - диагностическая лапаротомия.
Далее:
· общий анализ крови
· общий анализ мочи
· биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ,
· кровь на RW, ВИЧ
· мазок из влагалища и уретры
·
Пункция брюшной полости через задний свод от 19.02.2003:
:
Получено 2 мл сукровичной жидкости.
Диагноз: нарушение менструального цикла; начавшийся выкидыш? внематочная беременность?
Общий анализ крови от 19.02.2003:
эритроциты 4,56 10 12 /л
Hb 152 г/л
Ht 47%
лейкоциты - 6,8 10 9 /л
Вывод: отклонений от нормы нет
Тест на беременность
положительный (+)
Операция: диагностическая лапаротомия, выскабливание слизистой матки.
11.45 - 12.25
Поперечный разрез. В брюшной полости обнаружено 50 мл сукровичной жидкости. Матка увеличена, придатки не изменены. Источника кровотечения нет. Вероятно, имел место заброс крови из маточных труб в брюшную полость, что вызвало резкую боль. Брюшная полость осушена. чет салфеток - все. Рана брюшной стенки зашита полностью. Наложен внутрикожный кисетный шов. Моча светлая.
Учитывая увеличенную матку, решено провести выскабливание слизистой матки.
Длина матки 8 см, удалены остатки плодного яйца.
Диагноз: Неполный самопроизвольный аборт на малом сроке. Заброс крови в брюшную полость из маточных труб.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Общий анализ крови от 20.02.2003:
эритроциты 4,3 10 12 /л
Hb 146,6 г/л
цветной показатель 1,0
лейкоциты 7,3 10 9 /л
эозинофилы 1%
палочкоядерные нейтрофилы 12%
сегментоядерные нейтрофилы 55%
лимфоциты 24%
моноциты 8%
СОЭ 8 мм/ч
Вывод: в общем анализе крови нейтрофильный сдвиг влево (воспаление?)
Общий анализ мочи от 20.02.2003:
белок 0,099 г/л
сахар +
лейкоциты 15 - 20 в поле зрения
эритроциты светлые 8 - 12 в поле зрения
эпителий плоский 10 - 14 в поле зрения
слизь ++
Вывод: в моче повышено содержание белка, присутствует сахар; провести повторное исследование, провести качественные методы исследования - Каковского - Аддиса (число форменных элементов в суточном количестве мочи).
Биохимический анализ крови от 20.02.2003:
белок 78 г/л
билирубин общий 16,6 ммоль/л
билирубин прямой 3,6 ммоль/л
билирубин непрямой 13,0 ммоль/л
АЛТ 0,1 ммоль/л
АСТ 0,3 ммоль/л
Вывод: без отклонений от нормы.
Мазок из уретры от 20.02.2003:
Лейкоциты сплошь, грам+ и грам- флора, гонококк не обнаружен, трихомонада не обнаружена.
ЭКГ от 20.02.2003:
P - 0,08""
PQ - 0,14""
QRS - 0,08""
QRST - 0,40""
ЧСС 72 в мин
угол альфа 90 o
Вывод - ритм синусовый, изменения миокарда.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Кафедра акушерства и
гинекологии №1
Заведующая кафедрой: д.м.н.,
профессор Фадеева Н.И.
Преподаватель: Бельницкая О.А.
Куратор: студентка лечебного
факультета, 402 группы
Тяпова К.А.
История беременности
Клинический диагноз: Беременность 37- 38 недель. Продольное
положение плода, смешанное ягодичное предлежание, первая позиция, передний вид. Привычное невынашивание. Рубец на матке после кесарева сечения. Истмико-цервикальная недостаточность. Диффузно узловой зоб II степени.
Барнаул 2013г
Паспортная часть
ФИО: Ж.Т.Н.
Возраст: 31 г.
Место работы: зам/директора ЧП
Проф. вредности: отсутствуют
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: с.Топчиха
Дата и время поступления: 10.02.2013
Жалобы:
На момент поступления: небольшие отеки на руках и ногах.
На момент курации: Отсутствуют
Anamnesis vitae
Родилась 10 июля 1981 г. (вес 3500 гр., рост 47 см.), развивалась и росла в удовлетворительных социальных и бытовых условиях. Наследственность не отягощена. В физическом развитии не отставала от сверстников. Гемотрансфузии не проводились. Диффузно узловой зоб II степени.
Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты и бытовую химию отрицает.
Операции: исправление искривления носовой перегородки (со слов беременной в детстве), кесарева сечение 2009 год.
Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) отрицает.
Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.
Группа крови II(А0), Rh +.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция
Менструации с 14 лет, умеренные, регулярные, ритмичные, безболезненные, менструальный цикл составляет 28 дней, продолжительность 4-5 дней, менструальная кровь жидкая со сгустками, установились сразу. Изменений менструальной функции с началом половой жизни, после родов и аборта не наблюдала.
Половая функция
Регулярную половую жизнь ведет с 18 лет. В брак вступила с 18 лет, брак третий, зарегистрированный. Использовала гормональные контрацептивы «Регулон» 2 года с перерывами в 1 месяц. Наличие у супруга инфекционных заболеваний (туберкулёз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) и наследственных заболеваний отрицает. Кровь мужа III(В0), Rh «+».
Детородная функция
2003 год – первая беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 20 недель.
2004 год – вторая беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 20 недель с последующим выскабливанием.
2006 год – третья беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 17 недель.
2009 год - четвертая беременность, преждевременные роды путем кесарева сечения на сроке 33 недели, плод мальчик массой 1900 грамм, рост 43см, послеродовый период без осложнений, состояние новорожденного без осложнений.
2012 год - настоящая беременность.
Секреторная функция
Выделения в умеренном количестве, слизистые, без запаха. Патологических выделений (творожистых, белых, пенистых и др.) не отмечала. Во время беременности имеются слизистые выделения.
Гинекологические заболевания в анамнезе (отягощенный гинекологический анамнез) и их лечение
В 2009 году преждевременные роды путем кесарева сечения на 33 недели беременности, поперечное расположение плода.
В 2012 году наложение шва на шейку матки по поводу ИЦН.
Паспортная часть.
1. Вишневская Эльвира Гасановна
2. 23 года
3. Воспитатель
4.Санкт-Петербург, ул. Учительская, д. 152, кв.104
6. Поступила в род. зал 23.03.2012 в 5:00
Жалобы при поступлении.
При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся 23.03.2012г в 01.00. Воды целы. Ощущает безболезненное шевеление плода.
Анамнез жизни.
Родилась по счету 2 ребенком. Масса тела при рождении 3400. Особенностей внутриутробного развития не было. Наследственность не отягощена. До 1,5 лет находилась на грудном вскармливании. В детском и подростковом возрасте росла и развивалась в соответствии с возрастом. Условия труда и быта нормальные. Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, неоднократно ОРВИ, грипп, киста нижней челюсти (операция в 2005г.). Кровь не переливалась, гормонами не лечилась. Аллергический анамнез не отягощен.
акушерско-гинекологический анамнез.
1. Менструации начались с 11 лет по 6 дней. Менструальный цикл составляет 30 дней, регулярный, безболезненный, умеренного количества. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. Последняя нормальная менструация с 16.06.2012г по 21.06.2012г.
2. Половая жизнь с 16 лет. Брак 1 по счету, зарегистрирован. Способы контрацепции: презерватив. Мужу 28 лет. Здоров.
3. Гинекологический анамнез: эрозия шейки матки.
4. Беременность 1 по счету, роды 1.
5. Течение настоящей беременности:
Дата последней менструации 21.06.2011г. Впервые обратилась в женскую консультацию 7 сентября, где был поставлен диагноз: беременность 10 недель. Женскую консультацию посещала регулярно - в первую половину беременности 1 раз в месяц, с 20 по 30 недели- 1 раз в 2 недели, с 30 недели- 1 раз в неделю. АД до беременности 120/80, во время беременности такое же. Прибавка массы тела за беременность 13кг. Срок беременности по месячным 39 3/7нед., по УЗИ 38/5нед.
5.Объективное исследование.
1. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Нормостенический тип телосложения. Рост 163 см, вес 72,2 кг. Температура тела 36,5. Молочные железы умеренно нагрубевшие, соски чистые. Периферические отёки: кистей, пастозность голеней.
2. Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована правильно. Адекватно отвечает на поставленные вопросы. Менингеальные симптомы отсутствуют. ЧМН без патологии. Сухожильные рефлексы живые, S= D. Зоны кожной гиперестезии не выявлены.
3. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм, тоны сердца ясные. ЧСС 78 в минуту. АД на правой руке и левой руке одинаковое, равное 110/70 мм.рт.ст.
4. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипов нет.
5. Язык влажный, розовый. Тошноты, рвоты нет. Аппетит сохранен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.
6. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
6.Акушерский статус.
1. Наружное акушерское обследование:
- Живот увеличен, овоидной формы. Наибольший диаметр овоида совпадает с продольной осью туловища. Окружность живота 101 см, высота стояния дна матки над уровнем лона 34см. Расстояние от лона до мечевидного отростка 41 см.
- Положение плода продольное(situs longitudinalis), первая позиция(position prima), передний вид(visus anterior), прилежащая часть головка(praesentatio capitis) прижата ко входу в малый таз в состоянии сгибания.
- Сердцебиение плода ясное, ритмичное 141 ударов в минуту, выслушивается слева ниже пупка.
- Наружные размеры таза:
o distantia spinarum 28 см
o distantia cristarum 25 см
o distantia trochanterica 33 см
o conjugata externa 20 см
o Индекс Соловьева 16 см.
o Ромб Михаэлиса 11*10 см
o угол наклона таза 600
o величина лонного угла 950
o высота лона 4 см
Характер родовой деятельности- схватки через 5 минут по 25 секунд умеренной силы, слабо болезненны.
- Открытие шейки матки – 3см.
- Предполагаемая масса плода:
3400гр.
2. Влагалищное исследование(14.12.2007г): наружные половые органы без особенностей, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел, оболочки умеренно плотные, количество передних вод достаточное. Предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.
Верхний край лобкового симфиза, мыс крестца, безымянная линия таза достижимы, емкость таза достаточная.
Conjugata diagonalis 13см
Conjugata vera 11 см
7.Диагноз .
Роды 1 срочные, 1 период. Отёки беременных.
Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, возраст женщины (23 года), незначительные осложнения во время беременности, отсутствие экстрагенитальной патологии, дос-таточно хорошо развитую родовую деятельность, средние размеры плода, хорошую емкость таза, предполагаемую массу плода (3400-3500) планируется вести роды через естественный родовой путь с профилактикой гипоксии плода и кровотечения.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция: менархе с 14 лет, по 7-8 дней через 28-40 дней, нерегулярные, обильные, бывают боли. последняя менструация 11.04.05.
Половая функция: с 18 лет живет половой жизнью; первый брак по счету, менструальный цикл не изменился,; медикаментозные средства контрацепции не применяла.
Гинекологические заболевания: заболеваниями гинекологического характера не болела.
Венерологический анамнез: заболеваниями венерологического характера не болела.
Репродуктивная функция:
I Беременность в 2001г, выкидыш на 13 неделе, без осложнений.
II 2005г. - настоящая беременность.
Течение настоящей беременности: 1-ая половина - мажущие, кровянистые выделения в 4 и 8 недели. 2-ая половина - при сроке 29-30 неделя ОРВИ с увеличением температуры тела до 37 градусов, с 30 недели отёки, увеличение AD до 140/80 мм рт ст. 35-36 неделя лечение в обл. роддоме по поводу гестоза лёгкой степени. Прибавка в весе 24кг удовлетворительная.
Объективный осмотр
Общее состояние удовлетворительное;
Сознание ясное;
Положение активное;
Характер питания - удовлетворительный;
Рост- 175см.
Вес - 90 кг.
Кожные покровы обычной окраски, чистые; видимые слизистые оболочки без патологических изменений, чистые. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена.
Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены в размерах, безболезненны.
Щитовидная железа при пальпации не увеличена в размерах.
Молочные железы при пальпации мягкие, безболезненны, соски чистые.
Мышечная система развита умеренно.
Костно-суставной аппарат не деформирован., движение в суставах сохранено в полном объеме.
Система органов дыхания
Дыхание через нос, миндалины не увеличены в размерах, форма грудной клетки - цилиндрическая, асимметричность не прослеживается; в акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует, в акте дыхания обе половины грудной клетки одинаково одновременно участвуют в акте дыхания.
ЧД 19 раз в минуту.
При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме;
сравнительная перкуссия: во всех точках легочный перкуторный звук;
Аускультативно: над всеми полями легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание, хрипов нет.
При объективном исследовании системы органов дыхания патологических изменений не выявлено.
Система кровообращения.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимой пульсации нет. Верхушечный толчок на 1,5 см. кнутри от левой срединоключичной линии, в пятом межреберье, локализованный, средней силы, средней высоты и резистентности.
Перкуторно границы сердца соответствуют норме.
Аускультативно: нормокардия - ритм сердца правильный, тоны громкие, соотношение тонов сохранено, шумов нет.
Пульс 78 ударов в минуту.
АД - 130/90 - на левой руке
120/80 - на правой руке.
При объективном исследовании системы кровообращения патологических изменений не выявлено.
Система органов пищеварения.
Язык обычных размеров, чистый, влажный, сосочки хорошо выражены. Зубы здоровые. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, без изменений.
Обе половины живота симметричны.
Размеры печени по Курлрву: 9*8*7 см.
Размеры селезенки: длинник - 6см.
поперечник - 4 см.
При объективном исследовании системы органов пищеварения патологических изменений не выявлено
Нейро-эндокринная система.
В позе Ромберга устойчива; психо-эмоциональная сфера не нарушена.
