Энцефалопатия почек. Токсическая энцефалопатия: причины, формы и их особенности, проявления, как лечить

Сопровождается широким спектром неспецифических неврологических и психиатрических проявлений, начиная от клинически бессимптомных форм до коматозного состояния.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - это [потенциально обратимый] нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, и который обусловлен метаболическими расстройствами вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хронических заболеваний печени или порто-системного шунтирования крови. [!!! ] Помимо термина «печеночная энцефалопатия» (hepatic encephalopathy), иногда используют термин [1 ] «гепатаргия» (hepatargia) или [2 ] «портосистемная энцефалопатия» (encephalopathia portosystemica).

ПЭ является классической составляющей «большого» синдрома печеночной недостаточности. Условиями для установления диагноза ПЭ служат, во-первых, наличие проявлений печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования (телеангиэктазия, пальмарная эритема, гинекомастия, асцит, желтуха, кровотечение из варикозно-расширенных вен и др.) и, во-вторых, исключение церебральных нарушений иной природы (необходимо отметить, что схожие нейро-психические проявления могут наблюдаться и при поражении почек).

Запомните ! Поскольку специфические особенности, которые позволяли бы дифференцировать ПЭ от других дисметаболических энцефалопатий, отсутствуют, принципиально важно исключить другие причины нарушения сознания больного (ПЭ - диагноз исключения ; диагноз ПЭ можно предположить при обнаружении признаков острого или хронического заболевания печени; [??? ] существует мнение: у пациентов с циррозом рекомендовано изначально расценивать альтерацию психического статуса как ПЭ, пока не доказана иная этиология изменений).

Выделяют несколько типов ПЭ: [1 ] тип А (acute) - возникает при острой печеночной недостаточности (ОПН); [2 ] тип В (bypass) - обусловлен портосистемным шунтированием (вследствие развития портальной гипертензии, т.е. гипертензии в воротной вене) в отсутствие хронической печеночной недостаточности (например, констриктивный перикардит, застойная сердечная недостаточность, тромбоз воротной вены или ее обструкция, врожденная атрезия или стеноз воротной вены, тромбоз селезеночной вены, компрессия воротной вены извне [опухоль, киста, инфильтрат и др.] и др.); [3 ] тип С (сirrohosis) [наиболее распространенный] - обусловлен циррозом печени. [!!! ] Клинические проявления типов B и C похожи, в то же время тип A имеет свои отличительные особенности и, в частности, может быть связан с повышением внутричерепного давления, а также риском дислокации структур мозга.

Симптомы ОПН

[1 ] Общие симптомы при ОПН: тошнота, рвота, анорексия, гипертермия, недомогание и прогрессирующая утомляемость.
[2 ] Желтуха является зеркалом степени печеночной недостаточности (уровень билирубина может увеличиваться до 900 мкмоль/л).
[3 ] «Печеночный запах» изо рта (запах тухлого мяса).
[4 ] Флоппирующий тремор (астериксис).
[5 ] Асцит и отеки (связаны со снижением уровня альбумина в крови).
[6 ] Дефицит факторов свертывания вследствие уменьшения их продукции печенью (количество тромбоцитов также снижается; как следствие часто развиваются желудочно-кишечное кровотечение и диапедезные кровотечения из носоглотки, ретроперитонеального пространства, мест инъекций).
[7 ] Метаболические нарушения, как правило, развивается гипогликемия в результате глюконеогенеза и увеличения уровня инсулина.
[8 ] Сердечно-сосудистые осложнения: [1 ] гипердинамическая циркуляция (напоминает септический шок) - увеличение сердечного индекса, низкое периферическое сопротивление, артериальная гипотония; [2 ] гиповолемия; [3 ] увеличение сердца; [4 ] отек легких; [5 ] аритмии (фибрилляция предсердий и желудочковые экстрасистолы); [6 ] перикардит, миокардит и брадикардия (развиваются в терминальной фазе ОПН).
[9 ] Сепсис (септическое состояние усиливается явлениями иммунологической дисфункции).
[10 ] Почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).

[рекомендую ] подробнее об острой и хронической печеночной недостаточности читайте в статье «Печеночная недостаточность: диагностика и лечение» Жанузаков М.А., Джетписова Т.А., Камильжанова Б.Т., Сарханбаева Г.К., Алимжанова А.Б., Баишева И.С., Джалилова Г.К., Шадиева К.Ш., Мейман Сайран; Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, Центральная городская клиническая больница г. Алматы (журнал «Вестник АГИУВ» №2, 2013) [читать ]

Терминология :

[1 ] эпизодическая ПЭ - интермиттирующие нейропсихические нарушения;
[2 ] рецидивирующая ПЭ - рецидивы проявления ПЭ происходят с интервалом в 6 месяцев или чаще;
[3 ] фульминантная (молниеносная) ПЭ - быстро нарастающие (прогрессирующие) клинические проявления ПЭ в условиях фульминантной печеночной недостаточности (как правило, при воздействии гепатотоксичных факторов); печеночную недостаточность расценивают как фульминантная [«молниеносная»], если она развивается в течение 8 недель [≈ 2 месяца] после появления первых симптомов заболевания или в течение 2 недель после клинической манифестации желтухи;
[4 ] спонтанная ПЭ - быстро нарастающие клинические проявления ПЭ при отсутствии гепатотоксичного фактора;
[5 ] персистирующая ПЭ - длительно сохраняющиеся когнитивные нарушения (выделяют четыре стадии - см. далее), которые ограничивают повседневную активность (комплекс персистирующих поведенческих изменений, перемежающихся с эпизодами явной ПЭ);
[6 ] минимальная (латентная ) ПЭ - явные психоневрологические отклонения отсутствуют, однако их выявляют с помощью специальных методов: нейрометрические тесты, электроэнцефалография, вызванные потенциалы и др. (ранее применялся термин «субклиническая ПЭ»; распространенность минимальной ПЭ среди пациентов с циррозом печени составляет от 30 до 85%).
[7 ] отвечающая на лечение ПЭ - симптоматика ПЭ регрессирует при проведении соответствующей терапии;

Важнейшее клинико-социальное значение минимальной (латентной) ПЭ определяется неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, в первую очередь при вождении автомобиля или при работе с техническими устройствами (требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций), что сопряжено с повышенным риском создания аварийных ситуаций.

У пациентов с циррозом, явная ПЭ - это состояние, при котором регистрируется декомпенсированная стадия заболевания с развитием кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или асцита. Явная ПЭ регистрируется также у пацентов без цирроза печени с обширным порто-системным шунтированием

Патогенез ПЭ еще недостаточно изучен. Основной гипотезой (теорией) патогенеза ПЭ является «теория », в основе которой лежит нарушение гомеостаза астроцитов. Наиболее обоснованными теориями патогенеза ПЭ являются [1 ] токсическая теория, [2 ] теория ложных нейротрансмиттеров и [3 ] теория нарушения обмена γ-аминомасляной кислоты – ГАМК (рассмотрим кратко каждую из теорий).

Из эндогенных нейротоксинов ВЕДУЩАЯ РОЛЬ в патогенезе ПЭ принадлежит аммиаку ([!!! ] результаты множества исследований - как экспериментальных, так и клинических - дают основание постулировать роль NH3 в качестве одного из важнейших нейротоксических метаболитов). Как известно, наиболее значительное его количество образуется вследствие дезаминирования аминокислот в печени; в качестве дополнительных источников могут выступать мышцы, почки и пищеварительный тракт. Являясь основным источником NH3 , печень в то же время служит главным местом его обезвреживания за счет синтеза мочевины в функционирующем в перипортальных гепатоцитах орнитиновом цикле (при поражении печени и развитии шунтирования в системный кровоток попадает кровь, содержащая большое количество NH3 , что соответственно сопровождается и увеличением содержания NH3 в головном мозге - на фоне повышенной проницаемости ГЭБ, - и его токсическим воздействием прежде всего на астроциты, которые тесно связаны с функционированием нейронов [обратите внимание: наиболее выраженные изменения при ПЭ обнаруживают не в нейронах, а в астроцитах, которые тесно связаны с функционированием нейронов]). Меньшая часть NH3 участвует в синтезе глутамина в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге. Механизм токсического действия NH3 на мозг [и организм в целом], очевидно, связан с влиянием его на несколько функциональных систем.

[1 ] Во-первых, NH3 легко проникает через мембраны в клетки и в митохондриях сдвигает реакцию, катализируемую глутамат-дегидрогеназой, в сторону образования глутамата: α-Кетоглутарат + NADH + Н+ + NH3 ⟹ Глутамат + NAD+ . Уменьшение концентрации α-кетоглутарата, в свою очередь, приводит к: [1 ] угнетению реакций трансаминирования и, следовательно, синтеза из них нейромедиаторов (ацетилхолина, дофамина и др.); [2 ] снижению концентрации метаболитов цитратного цикла, что вызывает ускорение реакции синтеза оксалоацетата из пирувата, сопровождающейся интенсивным потреблением СО2 . Усиленное образование и потребление СО2 при гипераммониемии особенно характерны для клеток головного мозга. [2 ] Во-вторых, повышение концентрации NH3 в крови сдвигает рН в щелочную сторону. Алкалоз увеличивает сродство гемоглобина к кислороду, что приводит к гипоксии тканей, накоплению СО2 и гипоэнергетическому состоянию, к которому также наиболее чувствительны нейроны головного мозга. [3 ] В-третьих, высокие концентрации NH3 стимулируют синтез глутамина из глутамата в нервной ткани при участии глутаминсинтетазы: Глутамат + NH3 + АТФ ⟹ Глутамин + АДФ + Н3 Р04 . Накопление глутамина в клетках нейроглии приводит к повышению осмотического давления в них, набуханию астроцитов и в больших концентрациях может вызвать отек мозга. Снижение концентрации глутамата нарушает обмен аминокислот и нейромедиаторов, в частности синтез γ-аминомасляной кислоты - основного медиатора, участвующего в процессах центрального торможения. [4 ] Наконец, избыток иона аммония в крови способен нарушать трансмембранный перенос одновалентных катионов Na+ и К+, конкурируя с ними за ионные каналы, что также влияет на проведение нервных импульсов.

подробнее в статье «Аммиак как нейро- и гепатотоксин: клинические аспекты» А.О. Буеверов, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет» №13, 2015) [читать ]

Помимо NH3 , в качестве нейрогенных эндотоксинов выступают также меркаптаны (метилмеркаптан), образующиеся из метионина, а также короткоцепочечные жирные кислоты и фенолы (тормозят Na+ /K+ -АТФазу в мембранах нервных клеток, повышают транспорт ароматических аминокислот в головной мозг, собствуют развитию печеночной комы). При повышении содержания меркаптанов в крови у больных ПЭ появляется характерный «печеночный запах» (foetor hepatica) изо рта (запах тухлого мяса). Еще одним токсичным агентом, неблагоприятное влияние которого на структуры центральной нервной системы установлено в работах последних лет, является марганец (высокое содержание марганца обусловливает гиперинтенсивность МР-сигнала в области бледного шара).

Важную роль в патогенезе ПЭ выполняет аминокислотный дисбаланс, проявляющийся [1 ] возрастанием уровня ароматических аминокислот [ААК] (тирозина, фенилаланина, триптофана) - являются предшественниками ложных нейротрансмиттеров, и [2 ] снижением содержания аминокислот с разветвленной цепью [АКРЦ] (валина, лейцина, изолейцина) - используются как источник энергии. Для перечисленных аминокислот (ААК, АКРЦ) существует единая транспортная система, и ААК используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные нейтротрансмиттеры (октопамин, β-фенилэтиламин и др.), которые отличаются существенно меньшей активностью (в отношении действия на адренергическую систему).

Согласно ГАМК-ергической теории в развитии ПЭ участвует γ-аминомасляная кислота (ГАМК), выступающая в качестве ингибиторной нейротрансмиттерной системы. Ее концентрация у больных с ПЭ повышается в связи со снижением активности печеночной ГАМК-трансаминазы, являющейся основным ферментом реакции обезвреживания ГАМК. Образуясь в кишечнике, ГАМК поступает в общий кровоток и через ГЭБ проникает в головной мозг, оказывая ингибиторное и токсическое воздействие на мозговую ткань.

Патогенез ПЭ в рамках фульминантной печеночной недостаточности (ФПН). В картине ФПН на первый план выходят три клинических синдрома - [1 ] гипокоагуляция, [2 ] ПЭ, [3 ] желтуха (последняя отмечается не всегда). В отличие от хронической печеночной недостаточности для ПЭ при ФПН характерны церебральный отек (ЦО), внутричерепная гипертензия и вклинение. Причина смерти 75 - 80% больных с ПЭ 4-й стадии - отек головного мозга. Предложены две теории, объясняющие возникновение ЦО. В соответствии с одной из них происходит накопление глутамина - конечного продукта метаболизма аммиака - в астроцитах, что приводит к их набуханию мозга. В основе другой теории лежит предположение о ведущей роли нарушения церебральной ауторегуляции, приводящего к вазодилятации, чрезмерному увеличению мозгового кровотока и ЦО. Вероятно, при ФПН в развитии ЦО участвуют оба этих механизма (обратите внимание: даже при благоприятном прогнозе относительно восстановления функции печени внутричерепная гипертензия приводит к снижению перфузионного церебрального давления и ишемии, которая может прогрессировать даже после восстановления функции печени).

Клиника . Поскольку в основе патогенеза ПЭ лежит токсико-метаболический фактор, который воздействует на глиальные клетки (локализованные абсолютно во всех отделах ЦНС), поэтому при ПЭ клиническая картина представлена широким спектром неспецифических неврологических и психиатрических проявлений. При легких формах ПЭ изменения выявляются только в ходе психометрических тестов, ориентированных на оценку внимания, кратковременной памяти (КП), психомоторных способностей и возможностей по зрительно-пространственной ориентации, а также электрофизиологических и других методах исследования функционирования мозга.

По мере прогрессирования ПЭ различные изменения личности, такие как апатия, раздражительность и расторможенность, становятся заметны родственникам пациентов, возникают очевидные нарушения сознания и моторных функций. Часто наблюдаются нарушения цикла сон-бодрствование с чрезмерной сонливостью в дневное время суток, тогда как полное реверсирование цикла сон-бодрствование встречается довольно редко. У пациентов может развиться прогрессирующая дезориентация во времени и пространстве, они могут демонстрировать неадекватное поведение и острую спутанность сознания, проявляющуюся в виде возбуждения или сонливости, ступора и, в тяжелом случае, комы.

читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на сайт)

Согласно недавнему консенсусу экспертов ISHEN, начало явной ПЭ можно определить по наступлению дезориентации или появлению порхающего тремора (негативный миоклонус – астериксис [см. далее]). У некоматозных пациентов с ПЭ могут наблюдаться моторные аномалии, такие как гипертонус, гиперрефлексия и положительный рефлекс Бабинского. Напротив, глубокие сухожильные рефлексы могут быть снижены и даже полностью отсутствовать при коме, хотя пирамидные симптомы могут сохраняться. Иногда отмечаются временные очаговые неврологические расстройства. В клинической картине ПЭ судороги встречаются крайне редко.

Экстрапирамидальные расстройства, такие как гипомимия, мышечная ригидность, брадикинезия, гипокинезия, монотонность и замедленность речи, парксинсонический тремор и дискинезии со сниженной способностью к произвольным движениям, проявляются достаточно часто. Напротив, непроизвольные тикоподобные или хореоподобные движения встречаются редко.

Астериксис, или «порхающий тремор», часто выявляется на ранней или средней стадии ПЭ, которая предшествуют ступору или коме (т.е. определяется у больных в сознании). Он является, в действительности, не тремором, а негативным миоклонусом, вызванным потерей постурального тонуса. Он легко вызывается действиями, которые требуют постурального тонуса, например, разгибаниями запястья при разведении пальцев рук или при ритмичном сжимании пальцев врача, проводящего осмотр. Однако астериксис можно наблюдать и на других участках тела, таких как ступни, ноги, руки, язык и веки. Обратите внимание: астериксис не является патогномоничным симптомом ПЭ, так как он может наблюдаться и при других состояниях (например, при уремии, респираторной недостаточности, низком уровне калия в плазме крови, а также интоксикации рядом лекарственных средств).

Следует отметить , что психические (когнитивные и/или поведенческие) и моторные нарушения при ПЭ могут быть умеренно выраженными, а их усугубление в каждом отдельном случае не всегда наступает одновременно, что представляет трудность при определении стадии ПЭ.

Печеночная миелопатия (ПМ) является отличительной чертой ПЭ. Такое состояние, возможно, связано с длительным наличием порто-кавального шунта и характеризуется серьезными моторными нарушениями, клинические проявления которых значительно превосходят по выраженности таковые при психическом расстройстве. Были зарегистрированы случаи параплегии с прогрессирующей спастичностью и слабостью в нижних конечностях в сочетании с гиперрефлексией и относительно маловыраженными устойчивыми или рецидивирующими изменениями психики.

Персистирующая ПЭ может вызывать значительно выраженную экстрапирамидальную и/или пирамидальную симптоматику, частично накладывающуюся на симптомы ПМ. В этих случаях на вскрытии выявляется атрофия головного мозга. Это состояние ранее называлось приобретенной гепатолентикулярной дегенерацией, этот термин в настоящее время считается устаревшим. Тем не менее, такая паркинсоническая симптоматика, связанная с циррозом печени, не поддается терапии, направленной на купирование аммониемии, и может быть более распространенной, чем это предполагалось первоначально, среди пациентов с поздними стадиями заболеваний печени, проявляясь приблизительно в 4% случаев.

Обратите внимание ! Диагностика ПЭ основывается на данных анамнеза, клинической картине, биохимических и ЭЭГ изменениях, выполнение психометрических тестов (тест линий, связи чисел и др.) и оценки визуально индуцированных потенциалов, наличия ригидного ритма по данным ритмокардиографии. Для ПЭ отсутствуют патогномоничные клинические особенности. Диагностическое значение имеет комбинация симптомов.

Лечение ПЭ строится по ступенчатому признаку. В терапии выделяют три направления: [1 ] выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ); [2 ] мероприятия, направленные на снижение образования и абсорбции аммиака, других токсических продуктов и их метаболитов (уменьшение количества и модификацию пищевых белков, нормализация кишечной микрофлоры, внутрикишечной среды, стимуляция опорожнения кишечника и др.); [3 ] использование препаратов, которые модифицируют соотношение нейромедиатором. В каждом конкретном случае выбор схемы лечения зависит от клинических проявлений ПЭ, наличия субклинической, острой или хронической энцефалопатии, характера основного патологического процесса.

Прогноз ПЭ зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности. Прогноз гораздо более серьезен при острой печеночной недостаточности, чем при порто-системном венозном шунтировании. Кома, развивающаяся на фоне молниеносного гепатита, в 85% случаев заканчивается летально. У больных циррозом печени прогноз ухудшается при наличии асцита, желтухи, низкого уровня общего белка, сывороточного альбумина. В то же время прогноз становится лучше при рано начатом лечении, устранении факторов, способствующих развитию энцефалопатии. Больные с длительной хронической печеночной недостаточностью часто умирают в состоянии печеночной комы. При острой (фульминантной) печеночной недостаточности прогноз определяется тремя факторами: [1 ] возрастом (неблагоприятен у лиц моложе 10 и старше 40 лет); [2 ] этиологией (более серьезен при вирусном поражении печени); [3 ] наличием желтухи, диспротеинемии (усугубляющих течение энцефалопатии). Выживаемость больных в III - IV ст. ПЭ при отсутствии трансплантации печени составляет 20%. При I - II ст. - выживаемость достигает 65%. У больных с проявлениями ПЭ на фоне острой печеночной недостаточности, в дальнейшем цирроз, как правило, не развивается. В то же время у таких лиц сохраняются остаточные поражения ствола и коры головного мозга. Причиной смерти чаще являются кровотечения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга, почечная недостаточность и др.

Литература :

статья «Печеночная энцефалопатия: патогенез, клиника, диагностика, терапия» Ч.С. Павлов, И.В. Дамулин, В.Т. Ивашкин; Научно-образовательный клинический центр «Инновационная терапия» ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ; Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, №1, 2016) [читать ];

статья «Печеночная энцефалопатия: дефиниция, этиология, факторы патогенеза, клиника, методы диагностики и лечения» Я.С. Циммерман, Пермский ГМУ им. акад. Е.А. Вагнера, Пермь (журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» №2, 2017) [читать ];

статья (обзор) «Печеночная энцефалопатия у пациентов с циррозом и острой декомпенсацией хронической печеночной недостаточности» Manuel Romero-Gomez, Sara Montagnese, Rajiv Jalan; Unit for Clinical Management of Digestive Diseases and CIBERehd, Valme University Hospital, University of Seville, Sevilla, Spain; Department of Medicine, University of Padova, Padova, Italy; Liver Failure Group, Institute for Liver and Digestive Health, University College London, Royal Free Hospital, UK (Journal of Hepatology, 2015, vol. 62) [читать ];

статья «Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: клинические практические рекомендации (часть I)» И.Л. Кляритская, Е.В. Максимова, Е.И. Григоренко; ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь (Крымский терапевтический журнал, №4, 2015) [читать ];

статья «Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: клинические практические рекомендации (часть II)» И.Л. Кляритская, Е.В. Максимова, Е.И. Стилиди; ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь (Крымский терапевтический журнал, №1, 2016) [читать ];

статья «Латентная печеночная энцефалопатия у пациентов с минимальным фиброзом печени» П.О. Богомолов, А.О. Буеверов, О.В. Уварова, М.В. Мациевич; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Московский областной гепатологический центр; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет» №10, 2016) [читать ];

статья «Синдром печеночной энцефалопатии. Актуальные аспекты диагностики и лечения» Д.И. Трухан, Омский государствен-ный медицинский университет МЗ РФ (журнал «Медицинский совет» №4, 2016) [читать ];

статья «Печеночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов» Л.Л. Корсунская, Е.В. Клопотий, Н.Л. Иванцова Кафедра нервных болезней с курсом неврологии ФПО (зав.кафедрой - проф. Л.Л. Корсунская), Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь (журнал «Таврический медико-биологический вестник» №3, 2013) [читать ];

статья «Гипераммониемия у пациентов на доцирротической стадии: клиническая реальность?» Л.Ю. Ильченко, И.Г. Никитин; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ, Москва; ГУЗ «Городская больница им. В.М. Буянова» Департамента Здравоохранения Москвы (журнал «Архив внутренней медицины» №3, 2018 ) [читать ];

пособие для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов и инфекционистов «Печеночная энцефалопатия» Радченко В.Г., Радченко О.Н.; Санкт-Петербург, 2003 [читать ];

практические рекомендации «Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени» Европейская ассоциация по изучению печени и американская ассоциация по изучению заболеваний печени (журнал «Сучасна гастроентерологія» №2, 2015) [читать ];

статья «Приобретенная невильсоновская гепатоцеребральная дегенерация как особая форма персистирующей печеночной энцефалопатии» Шульпекова Ю.О., Павлов Ч.С., Дамулин И.В.; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва (Неврологический журнал, №1, 2017) [

Синдром энцефалопатии развивается на фоне хронических заболеваний почек - пиелонефрита и гломерулонефрита или при острой почечной недостаточности, а также у больных, длительное время находящихся на гемодиализе. Выделяют синдромы острой и хронической ренальной энцефалопатии. Симптомокомплекс острой энцефалопатии возникает в период резкого нарастания почечной недостаточности. У больных появляются апатия, безучастность или наоборот возбуждение, головная боль, головокружение, менингеальные и небольшие очаговые симптомы (анизокория, снижение корнеальных рефлексов, болезненность точек выхода тройничного нерва, горизонтальный нистагм, изменения мышечного тонуса). Один из наиболее частых симптомов уремической энцефалопатии - расстройство памяти, особенно кратковременной.

Наиболее тяжелые нарушения наблюдаются в олигоанурической стадии болезни. У таких больных подостро нарастают общемозговые (сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота), а также менингеальные и проводниковые (патологические рефлексы, а иногда и парезы) нарушения. Резкое психомоторное возбуждение может смениться заторможенностью, адинамией, а в дальнейшем - коматозным состоянием. На глазном дне выявляется расширение вен или даже застойные соски. В ликворе - повышение давления (до 250-300 мм вод. ст.) при нормальном составе или небольшом плеоцитозе и гиперальбуминозе.

По мере компенсации недостаточности почек все клинические проявления острой энцефалопатии постепенно исчезают. Но в случаях длительного и тяжелого течения почечного заболевания нервно-психические расстройства могут постепенно приобретать стойкий характер, т. е. развивается синдром хронической ренальной энцефалопатии. Чаще всего у таких больных отмечаются головная боль, общая слабость, снижение работоспособности, памяти, внимания и небольшая рассеянная симптоматика - появление рефлексов орального автоматизма, оживление сухожильных рефлексов, патологические рефлексы и т. п.

Известно, что острая и хроническая почечная недостаточность приводит к функциональным, а затем и органическим нарушениям в легких. На этом фоне создаются благоприятные условия для внедрения инфекции и развития тяжелых пневмоний.

Почечная энцефалопатия и энцефаломиелопатия могут протекать необычно - по типу внутримозговой опухоли (тошнота, эпилептические припадки, аспонтанность, загруженность) или инфекционного процесса (повышение температуры, головная боль, головокружение и др.). При значительном нарастании гипо- или гиперкалиемии возможно течение по типу восходящего паралича Ландри (парестезии, общая мышечная слабость, вялые парезы всех конечностей).

Дисметаболическая энцефалопатия – обобщающее наименование группы патологических состояний не воспалительной природы, которые развились на фоне нарушений метаболизма (обмена веществ) при наличии заболеваний висцеральных (внутренних) органов. Патологии этой группы являются разновидностью энцефалопатий – сборного обозначения прогрессирующих многоочаговых расстройств функций головного мозга, сопряженных с дистрофическим тотальным поражением его тканей.

Описание

Дисметаболическая энцефалопатия – приобретенный вид нарушения функционирования мозга, при котором патологические изменения затрагивают весь главный орган ЦНС. Токсические соединения, образовавшиеся вследствие аномальных биохимических процессов при болезнях внутренних органов, проникают в кровеносное русло и инициируют отмирание нервных клеток мозга. В основе патологического состояния: развитие ишемии – недостаточности кровообращения в мозге, наличие гипоксии – минимальной концентрации кислорода и финальное состояние – некроз (отмирание клеток нервной ткани).

Классификация

Метаболическая энцефалопатия головного мозга подразделяется на виды, каждый из которых обусловлен видом метаболических нарушений, свойственных основной соматической патологии. В клинической медицине принята классификация состояний в зависимости от основного недуга. Состояния дифференцируют на энцефалопатии:
печеночная;
уремическая (почечная);
панкреатическая;
диабетическая (гипогликемическая и гипергликемическая);
гиперосмолярная;
постдиализная деменция.

Печеночная энцефалопатия

При этой форме комплекс обратимых изменений функций мозга развился на фоне нарушения детоксикационной функции печени. Печеночная энцефалопатия медленно и постепенно развивается при циррозе печени. Патология часто наблюдается при острой печеночной недостаточности на фоне гепатитов, бактериальных инфекций, отравления этанолом, ядовитыми веществами, грибами, фармакологическими средствами.
Печеночная энцефалопатия проявляется неврологическими нарушениями и ухудшением психических функций. Из неврологических признаков доминирует неспособность больного удержать фиксированное положение тела. Также отмечается снижение объема движений, неустойчивость в стоячем положении, вплоть до падений, глазодвигательные нарушения. В стартовой фазе расстройства человек ощущает дискомфорт в голове, мышечную слабость, ухудшение работоспособности, быструю утомляемость, трудности с концентрацией внимания, снижение ресурсов памяти. На финальном отрезке заболевания жалобы пациента – минимальные, что объясняется непониманием больным своего нездорового состояния и значительным снижением критики в свой адрес.
Терапия печеночной энцефалопатии направлена на достижение целей:
определение и устранение причины, вызвавшей патологические изменения;
снижение концентрации аммиака и иных токсичных веществ, образующихся в результате ухудшения очистительной функции печени;
стабилизация процесса обмена биологически активных веществ – нейротрансмиттеров.

Уремическая энцефалопатия

Почечная энцефалопатия, именуемая также уремическая, – негативное следствие острого нарушения функций почек: ухудшения их фильтрационных и реабсорбционных возможностей. Может быть результатом неадекватного или неполного лечения хронических болезней: пиелонефрита и гломерулонефрита. Нередко развивается у лиц, которым была выполнена операция по пересадке донорской почки.
Первичными симптомами уремической энцефалопатии выступают астенические явления: нервно-психическая слабость, низкая толерантность к физическим нагрузкам, беспричинная раздражительность, нестабильность настроения, снижение жизненного тонуса, отсутствие бодрости, чувство разбитости.
Одним из постоянных симптомов почечной энцефалопатии являются головные боли изменчивого и многообразного характера: давящие, стягивающие, покалывающие. Распространенный признак патологии: изменение цикла сон-бодрствование.
Позднее возникают признаки нарушения создания:
больной не может думать с достаточной ясностью и быстротой;
речь ограничена простыми словами или словосочетаниями или, наоборот, наблюдается несвязанная говорливость;
человек не может объективно оценить происходящие действия;
наблюдается дезориентация во времени и пространстве;
утрачивается запоминание происходящих событий.
В критических состояниях может отмечаться сопор – минимальный порог психической и физической активности. Часто у больных наблюдается сильное дрожание, интенсивное подергивание мышц, беспокойство, стереотипная рефлекторная деятельность, например: хватательный рефлекс.
Для избавления от этого вида энцефалопатии в большинстве случаев не требуется проведения иных мероприятий, кроме стандартных методов лечения почечной недостаточности: гемодиализа, пересадки органа. По мере устранения основной патологии клинические признаки нервно-психической дисфункции постепенно угасают. Одного при неблагоприятных обстоятельствах, например: при наличии тяжелого и длительно текущего хронического поражения почек у больных пожилого возраста, человек может быстро достигнуть пика психической несостоятельности.

Панкреатическая энцефалопатия

Панкреатическая энцефалопатия – следствие острого панкреатита, рецидива хронического панкреатита, жировой эмболии. Существует гипотеза, что опасное состояние вызывается ферментами, которые высвобождаются из поврежденной поджелудочной железы. Клиническая картина панкреатической энцефалопатии характеризуется острой недостаточностью избирательности внимания: больной не способен сконцентрироваться на определенной деятельности. У больного нарушается способность к восприятию, переработке, запоминанию и воспроизведению поступившей информации.
Признаки поражения мозга могут сопровождаться галлюцинациями, генерализованными судорожными припадками, афазией – нарушением речи, гемипарезом – ослаблением произвольных движений. Возможно возникновение акинетического мутизма – разновидности коматозного состояния, при котором человек сохраняет неподвижность, не реагирует на команды, однако наблюдается визуальный контакт с окружающими.

Диабетическая энцефалопатия

Энцефалопатия при сахарном диабете – отягощение гипергликемических явлений (высокой концентрации сахара в крови) либо спутник гипогликемии (критически низкого уровня сахара).
Основные причины развития гипогликемической энцефалопатии – случайное или намеренное повышение дозы инсулина или пероральных принимаемых средств, снижающих уровень сахара. Нередко состояние возникает при хроническом алкоголизме и приеме некачественных спиртных напитков. Энцефалопатия при сахарном диабете может стать следствием отказа или пропуска приема пищи или возникнуть на фоне сильного стресса, непривычных физических нагрузок.
На первой стадии недуга больной описывает жалобы астенического характера: слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, нестабильность эмоционального статуса, проблемы со сном. Один из признаков критического состояния – сжимающая и сдавливающая головная боль. Человек может испытывать приливы жара, головокружение, двоение в глазах.
При остром развитии патологии наблюдается изменение в сфере сознания, вплоть до коматозного состояния. Часто фиксируются проявления эпилепсии, сложные нарушения двигательных функций, изменения рефлекторного ответа. Может нарушаться речевая функция, возникать зрительные и вербальные галлюцинации.
Лечение диабетической энцефалопатии – проведение метаболической терапии с применением мощных антиоксидантов, церебропротекторов, витаминов, с одновременным выполнением коррекции липидного обмена.

Гиперосмолярная энцефалопатия

Этот вид поражения нервных тканей мозга – следствие некомпенсированного дефицита жидкости в организме, что возникает при тяжелом обезвоживании в результате обильной диареи, после применения дегидрирующих средств, при обширных ожогах. Симптомы гиперсмолярной энцефалопатии: неукротимая жажда, чрезмерная сонливость, нарушения сознания вплоть до сопора и комы.

Постдиализная энцефалопатия

Состояние, называемое также диализная деменция, – единичные случаи осложнения диализа, возникающие из-за избыточного накопления в организме алюминия. Распространенный признак постдиализной энцефалопатии – нарушения речевой функции, сочетающиеся с изменением моторики, генерализованными
эпилептическими припадками, прогрессирующей деградацией интеллектуально-познавательной сферы.

Проявляющиеся в любом возрасте симптомы энцефалопатии говорят о кислородном голодании нервных клеток головного мозга и требуют скорейшего лечения. Согласно картине проявления, признаки могут говорить о различных видах энцефалопатии – резидуальной дисциркуляторной, наиболее опасной митохондриальной, диабетической или распространенной у нас алкогольной, вытекающей из нее почечной энцефалопатии. Однако, поскольку болезнь затрагивает сосуды во всех случаях, то и проявляется практически одинаково. Достаточно знать основные симптомы, чтобы при надобности отличить наступление дисциркуляторной или диабетической, болезни печени или митохондриальной энцефалопатии и обратиться к врачу.

Симптоматические виды заболевания

Как можно понять по признакам дисциркуляторной энцефалопатии, это болезнь, поражающая ткани головного мозга или печени (других органов) вследствие дистрофии. Эта дистрофия, как кислородное голодание, может быть вызвана различными причинами: быть врожденной, генетически обусловленной, приобретенной при родах, как часто бывает с митоходриальной или почечной энцефалопатией у детей или возникать у взрослых под влиянием пагубных факторов.

Среди разновидностей болезни наиболее часто диагностируют следующие проявления:

1. Посттравматическая – появляется в результате травмирования головного мозга. Причем признаки резидуальной и диабетической природы могу дать о себе знать лишь спустя много лет после травмы.
2. Токсическая – распространяется вследствие попадания в кровь ядовитых токсинов по причине нарушений в работе печени, почечной недостаточности, алкогольной зависимости, иного отравления.
3. Метаболическая – проявляется в виде заболеваний внутренних органов – той же печени и обуславливается нарушением метаболизма, в том числе в процессах головного мозга. Именно к метаболической группе относят частные случаи диабетической энцефалопатии, например, гипогликемическая (при пониженном индексе гликемии) или гипергликемическая (при повышенном), а также энцефалопатии панкреатического, уремического типа, печени и т.д.
4. Виды митохондриальной энцефалопатии, вызванной изменением деятельности митохондрий.
5. Сосудистая – иное название дисциркуляторной. Симптомы энцефалопатии в данном случае связаны с нарушением кровоснабжения головного мозга. Естественно, это приводит к атеросклерозу сосудов или иных проявлениях болезни, например, гипертонии, отечности мозга.

У взрослых также часто диагностируют наличие алкогольной, нередко приводящей к диабетической форме или митохондриальной, сказывающейся также на разрушении печени и выбросе в кровь циррозных или иных токсинов.

Печеночная энцефалопатия

О признаках печеночной энцефалопатии говорят, когда возникает острая недостаточность клеток печени либо хронические заболевания. Уже начальные признаки говорят о грядущих энцефалопатиях смешанного типа – с добавлением дисциркуляторной, митохондриальной или диабетической начнутся проявления неврологической, психической природы, появятся изменения в мышечном поведении.

Симптомы митохондриальной печеночной энцефалопатии появляются при вирусной атаке, длительном алкогольном или токсическом воздействии, лечении определенными препаратами, при ишемии печени. Например, ишемический гепатит проявляется в шоковом состоянии клеток печени и вызывает дистрофию при дисциркуляторной дисфункции.

Нередко при заболеваниях головного мозга возникает и энцефалопатия печени. Более того, в 8-15% случаев признаки так и не находят здравого объяснения. Однако в течение некоторого времени может наступить печеночная кома. Выделяют по степени развития сверхскорую (до 7 дней), острую (до месяца) и подострую (до 90 дней) формы развития недостаточности печени.

Общие симптомы болезни

Итак, мы плавно подошли к тому, какими могут быть проявления диабетической или иной формы энцефалопатии головного мозга у взрослых. Среди ранних признаков выделяют:

• Шум, звон в ушах.
• Боли в голове, говорящие о наличии дисциркуляторной дисфункции.
• Изменения в психике, настроении.
• Расстройства сна ночью и вялость днем.
• Появление депрессивного состояния, высокая утомляемость.
• Непереносимость яркого света.
• Падение концентрации внимания, ухудшение процессов мышления.

К этим симптомам митохондриальной или иной дисциркуляторной и диабетической формы болезни примешиваются еще и вегетативные. Например, появление тошноты, рвоты, побледнение кожных покровов, скачки артериального давления и температуры. При концентрации энцефалопатии в других органах, например, почках или печени боли могут передислоцироваться и туда.

I стадия – компенсаторная, выражается в церебрастении. Так, симптомы перинатальной энцефалопатии или митохондриальной могут проявляться в эмоциональной лабильности. Человек выглядит перевозбужденным, не может нормально спать, вследствие чего ухудшаются и мыслительные процессы, появляются головные боли, наступает предобморочное состояние.

Нередко уже на первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии появляется параноидальное расстройство или другие синдромы психических отклонений головного мозга.

II стадия – при диабетической и митохондриальной, иных формах энцефалопатии субкомпенсированной степени начинают нарастать клинические симптомы. Например, сильная головная боль, шум в ушах. Настроение меняется и переходит в стадию апатии или чрезмерной чувствительности (плаксивости).

III стадия – сбои в координации движений, начинает возникать тремор в конечностях, появляются серьезные проблемы со зрением и слухом, а также признаки, явственно говорящие о поражении дисциркуляторной природы какого-либо отдела головного мозга. Например, парез конечностей, пропадание глубинных рефлексов, проблемы с речью. Память резко ухудшается, в психическом состоянии при диабетической или митохондриальной форме энцефалопатии может наступить деменция.

Если дело доходит до отечности головного мозга, картина может развиваться стремительно, вплоть до постоянной рвоты, потери сознания, комы или летального исхода. Подобное острое развитие дисциркуляторной энцефалопатии часто имеет место при инсульте, тромбоэмболии или инфарктной пневмонии.

Отдельные симптомы энцефалопатии при печеночном поражении

При болезни печени основные из вышеперечисленных симптомах сохраняются такими же, как и при митохондриальной, например, энцефалопатии. Однако к ним примешиваются некоторые специфические симптомы печеночной энцефалопатии.

Так, у некоторых больных появляется характерный печеночный запах изо рта.

Еще одним характерным симптомом печеночной формы энцефалопатии считается хлопающий тремор или, как называют его на врачебном языке – астериксис. Чтобы проверить его, больных просят вытянуть вперед руки с растопыренными пальцами, при этом наблюдаются очень быстрые сгибающе-разгибающие движения в фалангах, суставах, пальцы двигаются бесконтрольно (латерально). Подобное говорит и о диабетической энцефалопатии.

Чтобы подтвердить наличие болезни, следует провести диагностику сосудов при помощи МРТ, КТ, позитронно-эмиссионной томографии. Обычное еще требуют провести ЭЭГ, на которой будет показана повышенная концентрация аммиака в крови медленными волнами 3-х фазной природы и высокой амплитуды.

Надо отметить, что именно при печеночной энцефалопатии характерно быстрое развитие комы, во время которой тремор и рефлексы полностью пропадают, больной находится в подавленном, не реагирующем на раздражители состоянии. Так что при диагностировании первичных симптомов следует предпринимать меры.

Одним из наиболее значительных отрицательных последствий острой или хронической почечной недостаточности является почечная энцефалопатия. Почки выполняют важную функцию по очищению кровеносной системы от токсических продуктов метаболизма и выводу из организма вредных веществ. При снижении функциональности почек происходит кумуляция токсинов в организме с последующей интоксикацией. Такое состояние требует немедленной коррекции, иначе неотвратимо наступление летального исхода.

Патогенез и симптомы уремической энцефалопатии

Механизм развития заболевания

В большинстве случаев уремическая энцефалопатия диагностируется на фоне острой почечной недостаточности. Однако проявление заболевания возможно и в хронических формах пиелонефрита или гломерулонефрита в случае некачественной или неэффективной терапии, а также после трансплантации почки. В данном случае патология развивается вследствие расстройства фильтрующей функции почек, что приводит к накапливанию в тканях головного мозга отравляющих его органических кислот. Кроме того, в зону риска развития энцефалопатии головного мозга попадают пациенты с почечной недостаточностью, длительное время находящиеся на лечении диализом. В случае применения диализных растворов, содержащих алюминий, на протяжении года происходит нарушение функции головного мозга вследствие отравления тканей мозга алюминием.

Симптомы патологии на разных стадиях развития

Симптомокомплекс почечной (уремической) энцефалопатии совмещает признаки угнетения и возбуждения нейронов. На протяжении всей длительности заболевания характерны постоянные головные боли различных видов и степеней проявления. Распространенным симптомом нарушения функции головного мозга является расстройство сна, в частности, изменение продолжительности и регулярности циклов отдыха и бодрствования. Со стороны невралгии возможны проявления в виде изменения мышечного тонуса, непроизвольных мышечных подергиваний (миоклония), тремора, расстройств координации движения (атаксия).

На ранней стадии основными признаками развития патологии являются:

• упадок сил, быстрая утомляемость;
• нарушения внимания и кратковременной памяти;
• апатия или, напротив, повышенная тревожность и возбуждение;
• частая смена настроения.

С развитием патологии симптомы изменения сознания становятся более выраженными. Возникает затормаживание и спутанность мыслительного процесса, дезориентация, утрата памяти, расстройства речи и прочие когнитивные расстройства. Возможны зрительные галлюцинации. В поздней фазе хронической почечной недостаточности, осложненной уремической энцефалопатией, появляются эпилептические приступы. Острая почечная недостаточность при энцефалопатии также сопровождается судорожными приступами, появление эпилептических припадков в этом случае диагностируется приблизительно к 10-му дню течения заболевания. В критическом состоянии появляется:

• Ступор - глубокое угнетение сознания, утрата произвольной деятельности человека при сохранении рефлексов.
• Метаболическая кома - бессознательное состояние, отсутствие рефлексов и регуляции жизненно необходимых функций организма.