Современные принципы инфузионной терапии в хирургии. Послеоперационная инфузионная терапия

Предоперационный период

В предоперационном периоде проводят тщательное обследование больного с целью выявления отклонений в деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, нарушений функции печени и почек. Оценка состояния больного основывается на учете анамнеза, клинической картины, данных лабораторных исследований. Большое значение придают определению содержания мочевины и креатинина в крови, ионограммы плазмы, КОС. Оценивают выделительную и концентрационную способность почек, регистрируют суточный диурез. Белковый баланс оценивают по результатам определения содержания общего белка и альбумина плазмы. Производят исследования крови (гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов и лейкоцитов, СОЭ, формула крови, групповая принадлежность, резус-фактор, свертывание крови). Обязательно ЭКГ-исследование. При необходимости консультируют больного у терапевта, невропатолога и других специалистов. В истории болезни делают обстоятельную запись, в которой указывают жалобы больного, данные анамнеза и клинического обследования. Затем следует развернутый диагноз: основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, сопутствующая патология, синдромные нарушения. Определяются степень операционно-анестезиологического риска, необходимость соответствующей предоперационной подготовки. На основании всех имеющихся данных обосновывается выбор метода анестезии.

У больных с хроническими истощающими заболеваниями отмечаются тенденция к клеточной дегидратации, дефицит основных электролитов, уменьшение количества белка плазмы, что сопровождается умеренной гиноволемией; одновременно наблюдается умеренная гипергидратация внеклеточного пространства за счет увеличения жидкости в интерстициальном секторе. Несмотря на внешнюю стабильность состояния больных, операция и наркоз у них сопровождаются повышенным риском в связи с возможными циркуляторными нарушениями на любом этапе операции и наркоза.

При подготовке больного к плановой операции необходимо полностью устранить выявленные нарушения водного и солевого баланса, а также КОС путем назначения соответствующей терапии. Эти нарушения, как правило, возникают при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, патологических процессах, приводящих к хронической потере крови и белка. Уровень белка плазмы восстанавливают путем регулярных трансфузий плазмы, альбумина и протеина. Дефицит крови ликвидируется путем трансфузий эритроцитной массы.

У больных старческого возраста, а также у больных с выраженным ожирением во всех случаях, даже при отсутствии выявленных нарушений, проводят предоперационную подготовку. При сахарном диабете критерием готовности к операции считают нормальный или близкий к нормальному уровень глюкозы крови, отсутствие глюкозурии и кетоацидоза.

При подготовке к большим операциям при заболеваниях, сопровождающихся дефицитом белка, резким истощением проводят парентеральное питание. Полноценное парентеральное питание в течение 7-10 дней необходимо в тех случаях, когда обычная подготовка не приводит к нормализации важнейших показателей белкового и энергетического баланса (множественные кишечные свищи, язвенный колит, тяжелые истощающие заболевания).

При экстренных операциях важнейшее профилактическое звено лечения должно быть направлено на ликвидацию шока и связанных с ним нарушений центральной и периферической гемодинамики, тканевой гипоксии и анаэробного обмена.

Важнейшее звено лечения - восстановление объема крови. Для этой цели применяют гетерогенные плазмозамещающие растворы (декстрана, крахмала и желатина), а также, по показаниям, плазму, альбумин, кровь. Эти растворы обычно вводят вместе с электролитными растворами. Важно устранить артериальную гипотензию, улучшить состояние микроциркуляции и создать условия для выполнения операции. Даже кратковременная активная подготовка больного к операции значительно уменьшает операционно-анестезиологический риск. Объем и качественный состав инфузионных растворов определяются характером имеющейся патологии. При выраженной анемии необходима гемотрансфузия. С известной долей осторожности возможно ориентирование по величине гематокрита. Переносчики кислорода необходимы, если концентрация гемоглобина ниже 100 г/л, а гематокрита - ниже 0,3. При больших потерях белка важно восстановить КОД плазмы, о котором можно судить по концентрации белка в плазме. Важно, чтобы уровень общего белка плазмы был нормальным или хотя бы приближался к норме. Если уровень общего белка ниже 60 г/л, то необходимо его возмещение. Если имеет место гипоальбуминемия - альбумин крови равен или меньше 30 г/л, то необходимо срочно провести его инфузию. Альбумин особенно необходим при больших потерях белка (острый панкреатит, массивная кровопотеря, ожоги, множественная травма).

При заболеваниях, сопровождающихся значительными потерями воды и солей (кишечная непроходимость, перитонит, кишечные свищи), необходимо переливание значительного количества электролитных растворов, в основном изотонических (растворы Рингера, лактасол, ионостерил).

Если же эти растворы используются в качестве кровезаменителей, то их количество должно быть в 2-4 раза больше потерянного объема крови. Благодаря применению электролитов ускоряются восстановительные процессы в организме. Однако в сосудистом русле они сохраняются очень недолго и переходят в интерстиций.

Восполнение объема, особенно введение первых 1,5-2 л растворов, следует проводить быстро. Растворы для быстрой инфузии следует подогреть до 33°С. Иногда их переливают под давлением, но при этом необходимо помнить об опасности воздушной эмболии. Контролем правильности инфузионной терапии служат повторные измерения ЦВД и других параметров кровообращения. Перед операцией желательно восстановить нормальный уровень ЦВД (6-12 см вод.ст.). При ЦВД до 12 см вод.ст. и выше темп инфузии следует уменьшить, так как дальнейшая нагрузка жидкостью может привести к отрицательному инотропному и хронотропному действию и депонированию жидкости в тканях.

При сердечной недостаточности наилучшими препаратами, восстанавливающими уровень АД, являются допамин и добутамин, период полураспада которых очень короткий. Капельное их введение позволяет значительно улучшить все основные параметры кровообращения. Однако при некорригированной гиповолемии их применение противопоказано.

При надпочечниковой недостаточности, сосудистой дистонии, неэффективности бета-стимуляторов показано применение гормонов коры надпочечников в день операции и в ближайшие дни после операции. Лучшие результаты нами получены при использовании целестона, т.к. удавалось поддерживать достаточный уровень АД в течение длительного времени.

Несмотря на крайне ограниченное время подготовки к экстренной операции (1-2 ч), главным ее условием является ликвидация шока и глубоких метаболических нарушений. Оперативное вмешательство на фоне интенсивной противошоковой терапии становится возможным, если уровень систолического АД выше 80-85 мм рт.ст. или (лучше) достиг 100 мм рт.ст., частота пульса уменьшилась до 100 в минуту, кожные покровы приобрели нормальную окраску. Однако эти ориентировочные критерии не могут быть абсолютными и ответить на все вопросы, связанные с решением о срочной операции. Лучше задержать экстренную операцию на 1-2 ч, чем подвергнуть больного риску интраоперационного летального исхода.

Операционный период

Во время хирургического вмешательства многие причины приводят к нарушениям водно-электролитного баланса.

Кровопотеря . Наибольшее значение как источник острого жидкостного дефицита имеет кровопотеря. Кровопотеря во время операции может быть минимальной или массивной, возможность кровотечения трудно установить до операции. Внезапная кровопотеря может осложнить течение операции. Ее объем не всегда достаточно ясен, особенно при продолжающемся кровотечении. Время при этом является решающим фактором. Анестезиолог, нередко не имея возможности точной диагностики, должен тем не менее составить свою концепцию, определяющую причину сдвигов гомеостаза. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, обусловленной массивным интраваскулярным дефицитом, требуется быстрое переливание коллоидов и крови.

Депонирование жидкости в третьем водном пространстве. Важный источник потери жидкости во время операции - транссудация и депонирование жидкости в интерстициальном секторе с образованием патологического третьего водного пространства. Депонирование жидкости в интерстициальном секторе, в легких, иногда в полостях тела, сопровождается увеличением массы тела больного и уменьшением активной циркуляции жидкости. По-видимому, этот феномен можно считать одним из проявлений стресса. Транссудация функциональной внеклеточной жидкости в третье водное пространство во время операции происходит постепенно, причем темп ее зависит от характера самого вмешательства (стресс) и, очевидно, от объема инфузионной терапии. Изучение этого вопроса показало, что даже относительно небольшие операции типа холецистэктомии у взрослых людей сопровождаются секвестрацией от 1,5 до 3 л жидкости. При благоприятном течении послеоперационного периода эта жидкость ремобилизуется через несколько дней. Слишком большое отклонение от требуемого объема интраоперационной инфузионной терапии может сопровождаться значительным депонированием жидкости в третьем пространстве и создавать большие проблемы для лечения.

Потери жидкости с дыханием, через кожу и раневую поверхность. Одним из источников жидкостных потерь, исключая крово- и лимфопотерю, являются перспирационные потери, потери через кожу и раневую поверхность при торакотомии и лапаротомии. Эти потери обычно превышают физиологические в 1,5-2 раза. Так, если суточная потеря жидкости через кожу и при дыхании у человека с массой тела 70 кг составляет в среднем 1 л (т.е. 40-50 мл/ч), то в условиях операции эти потери составят 60-100 мл/ч.

Потери жидкости через почки. Эти потери определяются темпом диуреза, который должен составлять 50 мл/ч. При олигурии и анурии необходима стимуляция диуреза.

Инфузионная терапия в операционном периоде

Поддерживающая инфузионная терапия при операциях с минимальной кровопотерей и потерей жидкости (офтальмологические операции, микрохирургия, удаление опухоли кожи и т.д.) составляет 2 мл/кг массы тела/ч.

Заместительная инфузионная терапия (неосложненные операции типа тонзиллэктомии и др.) - 4 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при умеренной хирургической травме (лапаротомия, аппендэктомия, грыжесечение, торакотомия) - 6 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при значительной хирургической травме (резекция желудка, резекция кишечника, радикальная мастэктомия и др.) - 8 мл/кг/ч.

Интраоперационная оценка состояния водного обмена затрагивает не только хирургические проблемы, но и предшествующие изменения и проводимую терапию. К дефициту объема жидкостных сред приводит ряд патофизиологических нарушений: патологические потери из гастроинтестинального тракта, дренажи в плевральной и брюшной полостях, травма и ожоги, диуретическая терапия, лихорадка и потливость, ожирение, диабетический кетоацидоз, алкоголизм, гиперкалиемия. Избыток объема жидкостных сред характерен для застойной сердечной недостаточности, острой и хронической почечной недостаточности, цирроза печени и гормонального антидиуретического сдвига. Хотя эти дисбалансы могут не иметь прямого отношения к первичному хирургическому заболеванию, они также должны быть корригированы.

Характер интраоперационных жидкостных потерь обусловлен многими факторами. Это преимущественно изотонические потери электролитов вместе с потерями безэлектролитной воды. Таким образом, возмещение должно учитывать эти особенности. При операциях целесообразно применять в основном изотонические электролитные растворы, содержащие натрий и хлор, но с добавлением растворов Сахаров, дающих свободную воду.

Потери жидкости с дыханием, через кожу и раневую поверхность. Одним из источников жидкостных потерь, исключая крово- и лимфопотерю, являются перспирационные потери, потери через кожу и раневую поверхность при торакотомии и лапаротомии. Эти потери обычно превышают физиологические в 1,5–2 раза. Так, если суточная потеря жидкости через кожу и при дыхании у человека с массой тела 70 кг составляет в среднем 1 л (т.е. 40–50 мл/ч), то в условиях операции эти потери составят 60–100 мл/ч.

3. Инфузионная терапия в операционном периоде

Заместительная инфузионная терапия (неосложненные операции типа тонзиллэктомии и др.) – 4 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при умеренной хирургической травме (лапаротомия, аппендэктомия, грыжесечение, торакотомия) – 6 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при значительной хирургической травме (резекция желудка, резекция кишечника, радикальная мастэктомия и др.) – 8 мл/кг/ч.

4. Осложнения интраоперационной инфузионной терапии

Сверхвливания приводят к увеличению общей жидкости тела, водной интоксикации, симптомам и признакам отека мозга и сердечной недостаточности. Возможно появление артериальной гипертензии и брадикардии, но эти классические признаки наблюдаются далеко не всегда и маскируются общей анестезией. Жидкость уходит из сосудов и депонируется в тканях. ЦВД при этом может быть в пределах нормальных колебаний. Симптомы водной интоксикации особенно выражены при гипонатриемии, обусловленной введением избытка безэлектролитных соединений. В течение всей операции необходимо поддерживать адекватную почечную перфузию и продукцию мочи, примерно равную 50 мл/ч. Избыток жидкостного объема может быть обусловлен олиго- или анурией.

Нарушения КОД плазмы, чаще всего в сторону снижения, возникают в результате массивной гемодилюции или дефицита белковых соединений. При этом снижается объем внутрисосудистой жидкости и происходит ее депонирование в экстравазальных пространствах. Поэтому определение КОД плазмы или концентрации белка плазмы имеет большое практическое значение. Транспорт кислорода существенно нарушается при Ht ниже 0,2 и низком СВ. Эта комбинация двух форм гипоксии опасна развитием анаэробного гликолиза и тканевой гипоксии, которая может привести к полиорганной недостаточности.

Как ограничить объем интраоперационной гемотрансфузии? Известно много отрицательных сторон, связанных с трансфузией крови и ее компонентов. Прежде всего, это риск иммунизации, возможность передачи вирусных инфекций, длительное иммуносупрессивное состояние. Во время операции переливание крови должно проводиться только по строгим показаниям. Кровопотеря до 20% ОЦК должна возмещаться с помощью коллоидных и кристаллоидных растворов.

Использование донорской крови можно уменьшить за счет предоперационной заготовки аутокрови. В течение 4 недель у больного может быть забрано до 600–1000 мл крови, которая впоследствии используется во время операции. В результате забора крови активизируется эритропоэз, происходит сдвиг кривой диссоциации HbO 2 вправо, что улучшает снабжение тканей кислородом. Этот метод недостаточно изучен с позиции иммунной системы.

С помощью интраоперационной аутоинфузии можно реинфузировать до 75% теряемой крови. Для этого требуются специальные устройства, которые могут фильтровать и отмывать собственную кровь больного, что делает интраоперационную аутоинфузию более безопасной. Этот метод противопоказан в онкохирургии и у инфицированных больных.

Уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии или вообще отказаться от ее применения можно, используя методы нормоволемической или гиперволемической гемодилюции.

Нормоволемическая гемодилюция заключается в проведении забора крови непосредственно перед операцией с одновременным замещением ее объема плазмой или плазмозамещающими растворами.

Гиперволемическая гемодилюция осуществляется путем быстрого переливания кристаллоидных или коллоидных растворов без забора крови. Эти методы позволяют проводить крупные хирургические вмешательства с кровопотерей до 50% ОЦК без переливания донорской крови.

С этой же целью применяют небольшие дозы перфторанов по ходу операции в качестве добавления к другим вышеназванным методикам, исключая гиперволемическую гемодилюцию.

5. Послеоперационный период

Даже при использовании многочисленных методов исследования точное заключение о размерах потери или избытка жидкости является трудным. Часто в диагностике состояния помогают предположения врача, основанные на клинических и лабораторных данных. Иногда приходится проводить пробную терапию, осуществлять необходимый мониторинг и определять функциональный ответ на эту терапию.

Клинически стабильные больные могут иметь ощутимый дефицит крови в послеоперационном периоде. Обычное определение витальных симптомов показывает плохую их корреляцию с интраоперационными дефицитами. Эти изменения могут оставаться компенсированными до того момента, когда возникает непредвиденный дефицит дополнительно. Рутинная клиническая оценка зачастую бывает недостаточной для прогнозирования гемодинамического статуса. Поэтому сердечно-сосудистый мониторинг как элемент функционального наблюдения представляет собой неотъемлемую часть клинической анестезиологии и реаниматологии. Определение изменений СВ, ЦВД или даже давления заклинивания после жидкостной терапии является необходимым для контроля за состоянием объема крови. Польза, получаемая в результате катетеризации артерий, в том числе и легочной, является несомненной, но опасности от применения инвазивного мониторинга также очевидны. Полагают, что будущее принадлежит неинвазивному мониторингу.

Клинически выраженнаягиперволемия может встречаться после массивных трансфузий. Симптомы: дыхательная недостаточность, гипоксия, подъем ЦВД и давления заклинивания легочной артерии, увеличение объема плазмы, возрастание СВ, систолического и диастолического АД, увеличение массы тела. Избыток объема обычно возникает в результате перегрузки растворами. Корригирующие мероприятия должны быть начаты немедленно, они зависят от степени перегрузки. Необходимы диуретическая терапия для удаления избытка жидкости и назначение положительных инотропных агентов и средств, улучшающих почечную перфузию.

Умеренная дегидратация представляет собой дефицит 3–4 л жидкости у человека с массой тела, равной 70 кг. Симптомы: тахикардия, возможны ортостатический коллапс, сухость слизистых оболочек, жажда, олигурия. Выраженная дегидратация возникает в результате большого дефицита. Симптомы: ступор, гипотензия, впавшие глазные яблоки, гипотермия, олигурия. Терапия не может быть проведена в течение короткого периода и занимает 2–3 суток.

Важным показателем объема является определение концентрации натрия в плазме, особенно, если он соотнесен с величиной объема крови. Так, нормальное распределение жидкости в теле характеризуется нормальным ОЦК, нормальной концентрацией натрия в плазме (135–147 ммоль/л) и достаточным диурезом.

Гиповолемическая гипернатриемия указывает на дефицит свободной воды и требует назначения растворов глюкозы – донаторов воды – при полном исключении натрийсодержащих соединений.

Гиперволемическая гипонатриемия представляет собой избыток свободной воды. Это состояние сопровождается водной интоксикацией и требует назначения диуретиков, осторожного применения натрий- и хлорсодержащих растворов и полного исключения растворов cахаров.

Гиперволемическая гипернатриемия указывает на перегрузку организма солевыми растворами. Необходимы диуретики и медленная инфузия растворов глюкозы.

Гиповолемическая гипонатриемия – это одновременная потеря натрия и воды. Показаны инфузионные растворы электролитов, содержащие натрий и хлор.

Гиперволемическая нормонатриемия – увеличение изотонического объема. Терапия зависит от степени гиперволемии. Во всех случаях лечение проводится под контролем ионограммы.

А.В.Бутров, А.Ю.Борисов

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГКБ №64,

Москва

Тяжелые травмы, операции на органах брюшной и грудной полостей, операции в травматологии и ортопедии неизбежно

сопровождаются кровопотерей. В патогенезе развития синдрома острой кровопотери принято выделять три основных фактора:

уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК - это критический фактор для поддержания стабильной гемодинамики и

системы транспорта кислорода в организме), изменение сосудистого тонуса и снижение работоспособности сердца. В ответ на

острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций, имеющих

универсальный характер. Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм

периферических сосудов и, соответственно, уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший

дефицит ОЦК. Централизация кровообращения позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и

обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать

причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери. Спазм периферических сосудов вызывает серьезные расстройства

кровообращения в микроциркуляторном русле; это в свою очередь приводит к возникновению гипоксемии и гипоксии,

накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и развитию ацидоза, что и обусловливает наиболее тяжелые проявления

геморрагического шока.

Острая кровопотеря остается главным показанием к проведению интенсивной терапии, направленной прежде всего на

восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза

предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения больных с

острой массивной кровопотерей. В этой связи инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в

восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам ОЦК, нормализации реологических свойств крови и

водно-электролитного баланса. Вместе с тем эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от

целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств и

фармакокинетики. Первостепенной задачей является нормализация объема, а затем уже и качества крови. Поэтому

инфузируемые растворы прежде всего должны увеличивать ОЦК, а затем уже восстанавливать функции крови - транспортную,

буферирующую, иммунную. В связи с изменением трансфузиологической концепции, обусловленным неблагополучной

эпидемиологической обстановкой, возрастающей степенью риска заражения реципиентов гемотрансмиссивными

заболеваниями, опасностью развития тяжелых посттрансфузионных осложнений, современная тактика инфузионно-

трансфузионной терапии предусматривает широкое и первоочередное применение плазмозамещающих средств, которые

наряду с аутогемотрансфузиями и стимуляторами гемопоэза зарекомендовали себя прекрасной альтернативой трансфузиям

аллогенной крови и ее компонентов.

Все плазмозамещающие препараты можно разделить на две большие группы: коллоидные и кристаллоидные (солевые)

растворы.

Коллоидные и кристаллоидные растворы имеют положительные и отрицательные свойства, и необходимо их сочетанное

применение, оптимально подобранное для каждого конкретного случая.

Кристаллоидные растворы бывают нескольких видов: гипотонические (5% раствор глюкозы), изотонические (0,9% раствор

натрия хлорида, раствор Рингера) и гипертонические (7,5% раствор натрия хлорида).

Основные преимущества кристаллоидных растворов - низкая реактогеность, отсутствие влияния на функцию почек и

иммунную систему, а также отсутствие значимого влияния на систему гемостаза. Растворы кристаллоидов, в особенности

сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера, Гартмана, мафусол), корригируют электролитный баланс. Главным

недостатком кристаллоидов является их быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: 75-80%

введенного препарата через 1-2 ч после инфузии оказывается в интерстиции. В связи со столь непродолжительным

волемическим эффектом для поддержания ОЦК при изолированном применении солевых растворов требуется введение

большого объема растворов, что чревато риском гиперволемии, развития отечного синдрома.

Коллоидные плазмозамещающие растворы разделяют на естественные (компоненты крови), к которым относятся

свежезамороженная плазма (СЗП) и альбумин, и синтетические коллоиды.

Естественные коллоидные растворы

СЗП - наиболее широко применяемый препарат. Представляет собой плазму, отделенную от эритроцитов и быстро

замороженную. В СЗП сохраняются I, II, V, VII, VIII, IX факторы свертывания.

По своему влиянию на систему гемостаза СЗП является оптимальной трансфузионной средой. Однако ряд свойств

существенно ограничивает ее применение. В первую очередь это высокий риск переноса вирусных инфекций. Кроме того,

плазма донора содержит антитела и лейкоциты, которые являются мощным фактором в развитии лейкоагглютинации и

системной воспалительной реакции. Это приводит к генерализованному повреждению эндотелия, в первую очередь сосудов

малого круга кровообращения.

На сегодняшний день общепризнано, что переливание СЗП в клинической практике проводится только с целью

предотвращения или восстановления гемостатических нарушений, связанных с дефицитом факторов свертывания крови.

Альбумин - белок с мол. массой 69 кДа, синтезируемый в печени. Медицинской промышленностью выпускаются 5, 10 и 20%

растворы альбумина. 5% раствор альбумина является изоонкотическим, 10 и 20% - гиперонкотическими.

Многие проведенные клинические исследования послужили основанием для заключения, что альбумин не является

оптимальным коллоидом для объемозамещения при кровопотере, так как для критических состояний характерна повышенная

проницаемость капилляров, вследствие чего альбумин значительно быстрее покидает сосудистое русло, увеличивая

онкотическое давление во внесосудистом секторе. Последнее приводит к отекам, в том числе легких. Есть данные, что

переливание альбумина сопровождается отрицательным инотропным действием. В целом показания к трансфузиям альбумина

сегодня можно свести лишь к необходимости коррекции выраженной гипоальбуминемии.

Кроме того, использование альбумина и СЗП ограничивается их высокой стоимостью, на порядок и более превышающей

стоимость современных синтетических коллоидных плазмозаменителей.

Синтетические коллоидные плазмозамещающие препараты

Производные желатина (желатиноль, гелофузин); декстраны - среднемолекулярные с мол. массой 60-70 кДа (полиглюкин),

низкомолекулярные с мол. массой 40 кДа (реополиглюкин, реомакродекс); производные гидроксиэтилированного крахмала

(ГЭК) - высокомолекулярные с мол. массой 450 кДа (стабизол ГЭК 6%); среднемолекулярные с мол. массой около 200 кДа

(рефортан ГЭК 6% и 10%, ХАЕС-стерил, инфукол); среднемолекулярные с мол. массой 130 кДа (волювен).

Желатин - это денатурированный белок, выделяемый из коллагена. Основная часть желатина выводится почками, небольшая

доля расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник. Внутривенное введение раствора желатина приводит к

увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Плазмозамещающие средства

на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза; имеют ограниченную продолжительность

объемного действия, что обусловлено их молекулярной массой. Из этой группы наибольший интерес представляет препарат

"Гелофузин" - 4% раствор желатина (модифицированный жидкий желатин) в растворе хлористого натрия. Это

плазмозамещающий раствор с периодом полувыведения около 9 ч, имеющий среднюю мол. массу 30 кДа, коллоидно-

осмотическое давление (КОД) 33,3 мм рт. ст. и осмолярность 274 мОсм/л. Гелофузин благоприятно влияет на гемодинамику и

кислородтранспортную функцию в целом. Опыт на основе клинических исследований подтверждает, что гелофузин имеет

преимущества по сравнению с другими искусственными коллоидами на основе желатина, применяемыми в настоящее время.

Его молекулярная масса близка к идеальной и показатель полидисперсности близок к белку плазмы крови. Гелофузин не

оказывает значимых воздействий на коагуляцию крови, даже когда объемы инфузии превышали 4 л в сутки.

Декстран - водорастворимый высокомолекулярный полисахарид. Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на

две основные группы: низкомолекулярные декстраны и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны

вызывают объемный эффект до 130% продолжительностью 4-6 ч. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект

до 175% продолжительностью 3-4 ч. Практическое использование показало, что препараты на основе декстрана оказывают

значительное отрицательное воздействие на систему гемостаза, причем степень этого воздействия прямо пропорциональна

молекулярной массе и полученной дозе декстрана. Это объясняется тем, что, обладая "обволакивающим" действием, декстран

блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. При этом

уменьшается активность факторов II, V и VIII. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с мол.

массой 40 кДа вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит резкое снижение гломерулярной

фильтрации вплоть до анурии ("декстрановая почка"). Часто наблюдаемые анафилактические реакции возникают вследствие

того, что в организме практически всех людей есть антитела к бактериальным полисахаридам. Эти антитела взаимодействуют с

введенными декстранами и активируют систему комплемента, которая в свою очередь приводит к выбросу вазоактивных

медиаторов.

За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе ГЭК занял

лидирующее положение, отодвинув на второй план плазмозамещающие средства на основе декстрана и желатина.

Плазмозамещающие средства на основе ГЭК интенсивно применяются на этапах лечения больных с геморрагическим,

травматическим, септическим и ожоговым шоками, когда имеют место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного

выброса и нарушение транспорта кислорода. Сырьем для производства инфузионных растворов на основе ГЭК является

кукурузный или картофельный крахмал. Схема получения ГЭК включает частичный гидролиз нативного крахмала до заданных

физико-химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются: молекулярная масса, молекулярное замещение, степень

замещения. Величина молекулярного замещения является основным показателем, отражающим время циркуляции ГЭК в

сосудистом русле. Период полувыведения препарата со степенью замещения 0,7 составляет около 2 сут, при степени замещения

0,6-10 ч, а при степени замещения 0,4-0,55 - еще меньше. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена

препаратами с мол. массой от 130 кДа (волювен) до 450 кДа (стабизол). Чем меньше молекулярная масса и молекулярное

замещение, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе

конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной

задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается

соединение с большей относительной молекулярной массой. Характерно, что осмолярность растворов ГЭК составляет в

среднем 300-309 мОсм/л, а значения КОД для 10% и 6% растворов крахмала равны 68 и 36 мм рт. ст. соответственно, что в целом

делает эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК.

В последнее время вызывает значительный интерес группа препаратов для так называемой малообъемной реанимации. Это

комбинированные препараты на основе 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидных препаратов -

гидроксиэтилкрахмала или декстрана. При однократном внутривенном струйном введении гипертонический раствор натрия

хлорида увеличивает ОЦК путем перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Немедленный волемический

эффект (не менее 300%) продолжается не более 30-60 мин, снижаясь до 1/5 первоначального. Введение коллоидов в

гипертонический раствор натрия хлорида удлиняет продолжительность волемического эффекта.

В настоящее время достаточно большое внимание уделяется изучению влияния различных плазмозамещающих растворов на

гемодинамику, компенсацию волемических нарушений, показатели системы гемостаза при проведении инфузионной

коррекции острой гиповолемии при различных критических состояниях.

Клиническое исследование, проведенное с целью оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на

основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала в коррекции синдрома острой гиповолемии у пострадавших с тяжелой сочетанной

травмой, сопровождающейся травматическим шоком, продемонстрировало высокую эффективность применения

плазмозаменителей на основе ГЭК в сравнении с декстраном полиглюкином.

Хотя стабилизация гемодинамических, волемических и гемоконцентрационных показателей у всех пострадавших, начиная с

первых суток оказания хирургической помощи и интенсивной терапии, была однонаправлена и не носила критического

характера, "цена" достижения их адекватного уровня в исследуемых группах была различной. При использовании полиглюкина

объем и сроки инфузий СМП, гемотрансфузий были в 1,5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов 6% и 10%

рефортана, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные

затраты. Это обусловлено выявленными при исследовании позитивными свойствами ГЭК улучшать перфузию тканей,

увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект (волемический эффект

рефортана 6% составляет 100%, рефортана 10% - 140%; продолжительность объемного действия соответственно 3-4 и 5-6 ч; КОД

28 мм рт. ст.; суточная доза рефортана 6% - 33 мл/кг, рефортана 10% - 20 мл/кг). Все это не только повышает безопасность

инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой

скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях (А.Е.Шестопалов,

В.Г.Пасько).

При коррекции интраоперационной кровопотери при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава имеются

следующие данные: у всех пациентов после начала спинальной анестезии отмечалось снижение сердечного индекса (СИ) на 13%,

общего периферического сопротивления (ОПСС) на 33%, ударного объема (УО) на 20,6% от исходных величин. Максимальное

снижение СИ и УО и повышение ОПСС было отмечено на момент наибольшей кровопотери. После начала инфузионно-

трансфузионной терапии с использованием препарата "Полиглюкин", аутокрови или компонентов донорской крови у пациентов

отмечено увеличение СИ в среднем на 20%, снижение ОПСС на 28,6%, увеличение УО на 51,4%, а в группе больных, которым

проводили инфузию растворов ГЭК, отмечается увеличение СИ на 23,7%, снижение ОПСС на 23,9%, УО на 67,3% от исходных

величин. Через 3 ч после инфузионной терапии в динамике отмечалось некоторое уменьшение СИ и УО, но эти показатели

оставались выше исходных цифр. Через 6 ч после инфузионной терапии с применением декстранов СИ был ниже исходных цифр

на 6,2%, ОПСС - на 15,5%, УО - на 8,4%, а при применении препаратов на основе ГЭК гемодинамические показатели несколько

превышали исходные данные.

ОЦК снижался на момент наибольшей кровопотери и стабилизировался к концу первых суток практически одинаково у

пациентов, которым инфузировали ГЭК; стабилизация ОЦК на фоне инфузии декстранов и компонентов крови была несколько

замедлена; к третьим суткам отмечена нормализация ОЦК в полосе физиологических значений у больных, получавших растворы

ГЭК, тогда как у пациентов, получавших полиглюкин и компоненты крови, на третьи сутки сохранялся дефицит ОЦК.

По данным гемокоагулограммы, через сутки после инфузионной терапии у всех больных отмечен сдвиг в сторону

гипокоагуляции, причем у больных, получавших декстраны и компоненты крови, изменения были наибольшими. Отмечено

снижение показателей Нb, Ht и количества эритроцитов к моменту наибольшей кровопотери, что совпадало со временем начала

инфузии коллоидных препаратов и являлось следствием управляемой гемодилюции и собственно кровопотери. К концу первых

суток отмечена стабилизация показателей красной крови у всех пациентов практически на одном уровне. Однако к третьим

суткам у больных, получавших полиглюкин и компоненты крови, содержание гемоглобина, гематокрит и количество

3. Инфузионная терапия в операционном периоде

Заместительная инфузионная терапия (неосложненные операции типа тонзиллэктомии и др.) - 4 мл/кг/ч.

4. Осложнения интраоперационной инфузионной терапии

Как ограничить объем интраоперационной гемотрансфузии? Известно много отрицательных сторон, связанных с трансфузией крови и ее компонентов. Прежде всего, это риск иммунизации, возможность передачи вирусных инфекций, длительное иммуносупрессивное состояние. Во время операции переливание крови должно проводиться только по строгим показаниям. Кровопотеря до 20% ОЦК должна возмещаться с помощью коллоидных и кристаллоидных растворов.

Использование донорской крови можно уменьшить за счет предоперационной заготовки аутокрови. В течение 4 недель у больного может быть забрано до 600-1000 мл крови, которая впоследствии используется во время операции. В результате забора крови активизируется эритропоэз, происходит сдвиг кривой диссоциации HbO 2 вправо, что улучшает снабжение тканей кислородом. Этот метод недостаточно изучен с позиции иммунной системы.

Алгоритм действия медицинской сестры при желудочно-кишечном кровотечении

При кровопотере не более 10% ОЦК переливания крови и кровезаменителей не требуется. Этот объем излившейся крови организм в состоянии полностью компенсировать самостоятельно. Однако следует помнить о возможности повторного кровотечения...

Анестезия при нейрохирургических вмешательствах

Почти половина вмешательств и исследований в нейрохирургии осуществляется в специальных позициях. Но даже положение на спине рекомендуется заменить умеренным положением Фовлера, поднимая головной конец стола на 20--30...

Анестезия у больных ишемической болезнью сердца

Анестезию в периоде ИК можно поддерживать с помощью как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков и анальгетиков. В этом периоде можно использовать кетамин, энфлюран, фторотан, транквилизаторы...

Виды инфузионной терапии

Базисная инфузионная терапия предусматривает обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Эта потребность коррелирует с ежедневными потерями жидкости. Так...

Виды инфузионной терапии

Корригирующая инфузионная терапия проводится с целью коррекции нарушений водного и электролитного баланса. Это могут быть дегидратация, кровопотеря, плазмопотеря, вызванные различными заболеваниями...

Детская анестезиология

В процентах от веса тела общее содержание воды в организме у новорожденных и детей младшего возраста значительно выше, чем у взрослых (70-75% против 50-60%), в основном за счет внеклеточной жидкости...

Осложнения анестезии и профессиональные вредности в анестезиологии

Изменение положения тела влияет на функцию различных систем организма, и при заболеваниях эти влияния могут усиливаться. Например, большинство людей хорошо переносит вставание с кровати по утрам...

Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике при черепно-мозговой травме

Инфузионная терапия при черепно-мозговых травмах и заболеваниях принципиально основана на следующих общепризнанных положениях. Шаблонное применение инфузионной терапии pu черепно-мозговых травмах опасно...

Особенности физических упражнений и методов физической реабилитации женщин при проведении восстановительного лечения в послеродовом периоде

С первого дня послеродового периода начинается процесс обратного развития органов и систем родильницы, которые подверглись изменениям во время беременности и родов. Вследствие растяжения связочного аппарата внутренних половых органов...

Первичное обследование пострадавшего в приемном отделении

А. Кровотечение: Шок -- это состояние, которое характеризуется резким снижением перфузии органов. Существует множество причин шока (табл. 1). Шок при травме чаще всего обусловлен гиповолемией...

Факторы, оказывающие влияние на анестезию

Положение больного во время введения анестетика и после введения, но до окончательного связывания с тканями ЦНС, оказывает влияние на уровень блокады. Если больной находится в сидячем положении...