Ортостатическая гипотензия – что это такое? Ортостатическая артериальная гипотензия Проба на ортостатическую гипотензию.

Дефиниция . Ортостатическая [артериальная] гипотензия (далее - ОГ) - это патологическое снижение систолического АД в положении стоя [ортостаз]. По разным оценкам, распространенность ОГ колеблется от 5 до 20% (в том числе в зависимости от возраста). Нередко это состояние остается недиагностированным. Наиболее часто ОГ встречается во взрослом и пожилом возрасте (одной из причин этого является возрастное снижение чувствительности барорецепторов).

Классификация . По времени возникновения после перехода в положение стоя выделяют раннюю, классическую и замедленную (отсроченную) ОГ. Ранняя ОГ развивается в пределах первых 15 секунд после вставания и характеризуется снижением АД более чем на 40 мм рт.ст. сразу после перехода в вертикальное положение. Затем АД спонтанно и быстро нормализуется, поэтому гипотония и симптомы сохраняются короткое время - менее 30 с (ранняя ОГ - частая причина возникновения симптомов ортостатической недостаточности, действительно, многие люди знакомы с чувством «легкости в голове» и потемнением в глазах, возникающих непосредственно после вставания). Классическая ОГ характеризуется снижением систолического АД≥20 и диастолического АД≥10 мм рт.ст. в течение 3 минут после перехода в положение стоя. Она развивается у больных с чистой вегетативной недостаточностью, гиповолемией и другими формами недостаточности вегетативной системы. Замедленная (прогрессирующая, отсроченная) ОГ характеризуется медленным прогрессирующим снижением систолического АД между 5-й и 45-й минутами после перехода в вертикальное положение. Время появления ОГ коррелирует со степенью автономной недостаточности. Нередко наблюдается у пожилых людей. Ее связывают с возрастным нарушением компенсаторных рефлексов и уплотнением миокарда у пожилых пациентов, чувствительных к снижению преднагрузки.

Обратите внимание ! Существует синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ). У некоторых пациентов, в основном молодых женщин, наблюдаются ортостатические симптомы (но без обморока), которые сочетаются с резким увеличением ЧСС (более чем на 30 в минуту или более 120 в минуту) и нестабильностью АД. СПОТ часто ассоциируется с синдромом хронической усталости. Механизмы его развития не установлены.

По течению ОГ можно разделить на острую и хроническую. Острая развивается за относительно короткий период времени, чаще манифестирует симптомным течением и является следствием таких состояний, как ишемия миокарда, начало применения ряда медикаментозных препаратов, сепсиса, дегидратации. Хроническая ОГ развивается постепенно за относительно длительный период времени и в начальном периоде нередко протекает бессимптомно (см. схему).

Этиологическая классификация ОГ традиционно выделяет нейрогенные формы ОГ, являющиеся следствием заболеваний как центральной, так и периферической автономной нервной системы (АНС), медикаментозно индуцированную ОГ и ОГ со сниженным объемом циркулирующей крови (см. «причины развития ОГ).

Симптомы ОГ, как правило, развиваются в ответ на внезапное изменение положения тела (чаще всего при переходе из положения лежа в положение стоя, редко развиваясь при этом в лежачем положении), а также при приеме пищи (постпрандиальная артериальная гипотензия) и длительном пребывании в положении стоя (также симптомы могут усугубляться при нагрузке и при повышении температуры окружающей среды). Симптомы ОГ являются следствием церебральной гипоперфузии и включают в себя общую слабость, головокружение и предобморочное состояние, помутнение зрения или потемнение в глазах, при выраженных проявлениях - потерю сознания (обморок, или синкопе). Реже ОГ может приводить к развитию стенокардии или инсульта. Пациенты могут также предъявлять жалобы на боли в подзатылочной области, по задней поверхности шеи, в области надплечий. Необходимо помнить, что у лиц с сохраненными механизмами ауторегуляции церебрального кровообращения ОГ может быть бессимптомной, однако у таких пациентов всё равно имеется риск падений и потери сознания. Выраженность симптомов ОГ может варьировать от легкой до крайне тяжелой. Пациенты с тяжелой ОГ порой не могут перейти из горизонтального в вертикальное положение, не испытывая предобморочного состояния или не теряя сознания. В редких случаях ОГ сопряжена с развитием сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, с риском развития застойной сердечной недостаточности и пароксизмальной фибрилляции предсердий, с повышенным риском падений и повышению смертности пожилых лиц, обусловленной падениями. В противоположность этому, у части пациентов ОАГ может проходить бессимптомно. Следует также принимать во внимание, что у многих больных с ОГ, особенно с уже имеющейся вегетативной недостаточностью, наблюдается систолическая гипертензия в положении сидя или лежа.

Обратите внимание ! «Непереносимостью ортостаза» называют совокупность симптомов (в различных сочетаниях), которые возникают в вертикальном положении в результате нарушения циркуляции. Они включают в себя обмороки, а также (1) головокружение и предобморочное состояние, (2) слабость, усталость, нарушение ориентации, (3) сердцебиения, потливость, (4) нарушения зрения (в том числе туман перед глазами, усиление яркости, туннельное зрение), (5) нарушение слуха (в том числе снижение слуха, потрескивание и шум в ушах), (6) боль в шее (в области затылка, шеи и плеча), нижней части спины или сердца. Различные клинические синдромы непереносимости ортостаза перечислены в (к ним относятся также формы рефлекторного обморока, при которых триггером служит ортостатический стресс).

Нейрогенная ОГ развивается во второй половине жизни, за исключением генетически детерминированных заболеваний. Она включает заболевания как центральной, так и периферической АНС и характеризуется фиксированным пульсом (не учащающийся при вставании пульс), а также артериальной гипертензией в положении лежа. При этом ОГ часто, особенно при заболеваниях центральной АНС, сопровождается локальной автономной недостаточностью, проявляющейся дисфункцией различных органов (мочевого пузыря, кишечника и половой системы). Клинические проявления локальной автономной недостаточности включают гипогидроз, гастропарез, импотенцию, недержание мочи, поносы и запоры.

Чистая (изолированная) автономная недостаточность (синдром Бредбери - Эгглстона). Дегенеративное заболевание вегетативной нервной системы, дебютируюшее в зрелом возрасте, чаще встречающееся у мужчин. Характеризуется острым началом, постепенно-прогрессирующим течением, хорошо поддается лечению. ОГ - ядро клинической картины. Нарушения потоотделения, саливации, мочеиспускания и другие вегетативные нарушения возможны, но не доминируют. Двигательные нарушения отсутствуют, редко состояние прогрессирует до болезни Паркинсона или деменции с тельцами Леви. При этом заболевании содержание норадреналина в плазме крови и моче существенно снижено, иногда до 10 % от нормы и ниже (самостоятельность данной нозологической формы сомнительна, вероятно, она идентична синдрому Шая - Дрейджера).

Множественная системная атрофия (синдром Шая - Дрейджера). Это спорадическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся вегетативной дисфункцией, синдромом паркинсонизма и атаксией в различных комбинациях. Выраженная вегетативная дисфункция возникает на ранних стадиях болезни и может являться единственным симптомом, проявляется ОГ, импотенцией, нарушением мочеиспускания. Синдром паркинсонизма и мозжечковые знаки обычно возникают в комбинации, но иногда могут доминировать отдельные его проявления. Средняя продолжительность жизни пациентов значительно снижена и составляет 7 - 9 лет.

Болезнь Паркинсона. ОГ возникает на поздних стадиях болезни и не у всех больных, часто провоцируется антипаркинсоническими препаратами. Очень редко ОГ бывает столь же тяжелой, как при множественной системной атрофии. Деменцию Леви важно распознавать у пациентов с синдромом паркинсонизма. При этом заболевании ОГ возникает на ранних стадиях болезни. Прогрессирующая деменция у этих пациентов может иметь драматические последствия, нередко сопровождается зрительными галлюцинациями. Когнитивный дефицит предшествует паркинсонизму или сопровождает его.

Дефицит допамин-β-гидроксилазы является, пожалуй, единственным синдромом первичной автономной недостаточности, механизм и специфическое лечение которого разработаны в настоящее время наиболее полно. Допамин-β-гидроксилаза - ключевой фермент образования норадреналина. Основное клиническое проявление заболевания - ОГ, симптомы которой начинают проявляться в детском и подростковом возрасте. В литературе описан клинический случай успешного лечения дроксидопой дефицита допамин-β-гидроксилазы у пациентки 20 лет. Время нахождения ее в вертикальном положении до начала лечения составляло 2минуты, а в результате медикаментозного лечения и обучения она смогла успешно участвовать в марафонском забеге.

Любой патологический процесс, вызывающий периферическую нейропатию с вовлечением тонких волокон, может привести к автономной недостаточности. Наиболее распространенной причиной вторичной автономной недостаточности является сахарный диабет. Из других заболеваний этой группы следует выделить амилоидоз и рак легких. Гораздо реже ортостатическая гипотензия ассоциирована с периферическими нейропатиями, возникающими при дефиците витамина В12, воздействии нейротоксинов, инфекциях (например, синдроме приобретенного иммунодефицита) и порфирии.

Необходимо отметить, что диагностический подход к пациентам с выявленной ОГ следует основывать прежде всего на выявлении потенциально излечимых состояний, которые могут являться причиной или значительно усугублять ортостатическую гипотензию. При обследовании следует уточнить следующие параметры:

подробный перечень применяемых пациентом лекарственных препаратов (как рецептурных, так и безрецептурных); некоторые из них, способные приводить к ОГ;

наличие в недавнем анамнезе событий, которые могут являться причиной уменьшения объема циркулирующей крови (рвота, диарея, ограничение потребления жидкости, лихорадка);

наличие в анамнезе застойной сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, сахарного диабета, алкоголизма;

наличие у пациента паркинсонизма, атаксии, полиневропатии или дизавтономии (например, нарушение зрачкового рефлекса, запор или эректильная дисфункция).

Всю необходимую информацию о патогенезе, диагностике и терапии ОГ Вы можете получить в следующих источниках:

статья «Ортостатическая артериальная гипотензия при неврологических заболеваниях: понятие, этиология, алгоритмы диагностики и лечения» Ю.А. Селивёрстов (журнал «Нервные болезни» №3, 2014) [читать ];

лекция «Ортостатическая гипотензия. Взгляд кардиолога» Г.А. Головина, Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарский медицинский клинический центр» Федерального медико-биологического агентства, Тольятти, Россия; Д.В. Дупляков, Государственное учреждение здравоохранения «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара, Россия (журнал «Артериальная гипертензия» №2, 2014) [читать ];

статья «Синдром постуральной ортостатической тахикардии» Д.В. Дупляков, Самарский областной клинический кардиологический диспансер; О.В. Горбачева, Г.А. Головина, ФБУЗ СМКЦ ФМБА России, Тольятти (журнал «Вестник аритмологии» № 66, 2011) [читать ];

Рекомендации по диагностике и лечению обмороков (2009 г.); Рабочая группа по диагностике и лечению обмороков Европейского общества кардиологов (ESC); журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии» №6(1), 2010 [читать ];

статья «Ортостатическая гипотензия как модифицируемый фактор риска развития когнитивных нарушений: обзор литературы» Остроумова О.Д., Ших Е.В., Реброва Е.В., Рязанова А.Ю.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ - ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва; ФГБОУ «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Волгоград (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2019) [читать ].

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “справочник невролога” Tag

Зрительная объектная агнозия

СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА … зрительные агнозии могут наблюдаться в клинике многих заболеваний и травм головного мозга, однако они до сих пор…
ПИТ-синдром (PICS-синдром)

Абсолютное большинство пациентов с острой церебральной недостаточностью [ОЦН] (вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, спинномозговой…

Многие из нас при резком изменении положения тела ощущают легкое головокружение, иногда теряют сознание. Эти особенности включает в себя ортостатическая гипотензия.

Ортостатическая гипотония или ортостатический коллапс – это состояние, когда в силу несостоятельности сердечно-сосудистой и нервной системы артериальное давление значительно снижается при смене положения тела человека из горизонтального в вертикальное. Такое состояние очень часто встречается у пациентов с вегетативной дисфункцией.

По своей природе ортостатическая гипотензия – это ишемия головного мозга . Она проявляется в виде нарушения гемодинамики из-за несостоятельности приспособительных процессов и процессов адаптации. Состояние возникает после резкой смены положения тела из вертикального в горизонтальное либо после длительного пребывания в неподвижном стоячем положении. Основные симптомы — головокружение, тошнота, потеря или нарушение сознания.

Предпосылки для возникновения патологии

Существует ряд причин, которые усиливают нарушение сосудистого тонуса. Основные из них:

Побочное действие препаратов, влияющих на тонус стенки сосуда.
Инфекционная интоксикация.
Обезвоживание.
Алкоголь.
Эндокринологическая патология (сахарный диабет, болезнь Аддисона).
Некоторые неврологические заболевания и синдромы (деменция, болезнь Бисвангера).
Длительные строгие диеты или религиозные обряды, предполагающие воздержания от пищи.
Хронический стресс.
Преклонный возраст.

Патогенез

Патогенез заболевания может развиваться в двух направлениях. Нарушения могут возникать со стороны гемодинамики или быть непосредственно несостоятельной реакцией сердечно-сосудистой системы.

Часто синдром ортостатической гипертензии возникает у промышленных альпинистов. Это связанно с тем, что им приходиться работать в плохую погоду, и для своей безопасности они туже обычного затягивают ремни на снаряжении, что приводит к нарушению оттока крови от нижних конечностей. Это и является причиной подобного состояния.

Ортостатическая гипотензия может возникать вследствие двух противоположных принципов:

Гиперсимпатикотонический – для него характерно учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления.
Гипосимпатикотонический – полная противоположность первого — брадикардия, снижение артериального давления, что клинически проявляется сильным головокружением, может возникнуть ортостатический обморок.

Ортостатическая гипертензия так же возникает по этим причинам.

Классификация

Ортостатическая гипотензия классифицируется, исходя из длительности временных интервалов, в течение которых возникают симптомы:

острая – от 1-2 дней до месяца, возникает в восстановительном периоде после тяжелых заболеваний, со временем симптомы практически полностью исчезают;
хроническая – симптомы возникают постоянно примерно с одинаковой частотой на фоне сопутствующей патологии;
хроническая прогрессирующая – симптомы возникают остро, иногда бывают на фоне полного благополучия.

Ортостатическая гипотензия так же делиться по степени тяжести:

легкая – редко возникающие симптомы, не вызывающие ортостатический обморок;
средней степени тяжести – периодически возникающие симптомы потери сознания, вызванные резким подъемом или длительным стоянием.
тяжелая – ортостатический обморок может быть вызван непродолжительным стоянием или незначительной сменой положения тела.

Ортостатическая гипотензия подразделяется на несколько видов в зависимости от факторов, приведших к ней :

Неврологическая – вызвана нарушением регуляции тонуса сосудов головным мозгом. К такому типу заболевания приводит хроническая варикозная болезнь, пребывание пациента в горизонтальном положении длительное время, лежачие больные.
На фоне синдрома Шая-Дрейджера – характерной чертой является низкий уровень норадреналина, что приводит к нарушению тонуса сосудов. Ортостатический коллапс в таком случае сопровождается проявлениями паркинсонизма и очаговой неврологической симптоматики.
Гиповолемическая возникает вследствие острой патологии: кровотечение, инфекционные заболевания, сопровождающиеся многократными рвотой и поносами, длительная высокая температура, эндокринологическая патология (сахарный диабет, синдром Аддисона)
Идиопатическая возникает без видимой патологии и предпосылок, симптомы проявляются на фоне полного благополучия, поначалу редко, со временем учащаются. Подобное состояние многие авторы относят к синдрому.
Медикаментозная – чаще всего заболевание связанно с передозировкой или неправильным употреблением лекарственных средств, влияющих на тонус сосудов. Ортостатический коллапс в данном случае имеет некоторое подобие замкнутого круга: подобные препараты назначают людям с сосудистыми и неврологическими синдромами, состояние некоторых из них довольно тяжелое, и им трудно самостоятельно о себе позаботиться. Такие люди забывают принять препарат и затем принимают двойную дозу или забыли, что уже это сделали и пьют еще одну таблетку.

Ортостатическая гипотензия часто встречается у молодых женщин, стремящихся похудеть, когда часто принимаются мочегонные препараты в агрессивных дозах, что и приводит к выраженным симптомам. Еще больше положение усугубляется, когда их начинают лечить, не зная об их увлечении мочегонными средствами.

Клиническая картина

Ортостатический коллапс характеризуется многообразием симптомов и их выраженностью. Однако наиболее частым является головокружение. Оно возникает при легкой степени тяжести только при резкой смене положения тела, а у тяжелых больных даже в покое. Такие больные прекрасно знают свое состояние и способны даже предчувствовать приближающийся приступ. До того, как у больного нарушается сознание или он его теряет, пациент жалуется на нарастающий шум в ушах, снижение слуха, некоторую оглушенность, у него возникают мушки перед глазами или темнеет, взор затуманивается, головокружение может сопровождаться тошнотой. Так же в момент приступа ортостатический коллапс проявляется чрезмерной потливостью, «ватными» конечностями, жаждой.

В отличии от обморока ортостатическая гипотензия – это часто повторяющееся состояние, испытав которое однажды пациент его уже не может спутать его симптомы с чем-то другим. К тому же при обмороке большинство пострадавших отмечает приятное окутывающее чувство спокойствия и теплоты, при этом заболевании его нет.

Ортостатический коллапс несет в себе еще одну опасность. Часто больной, теряя сознание, не успевает смягчить падение, и иногда получает значительные травмы и ушибы. Пациенты со стажем, почувствовав предвестники, стараются всячески предотвратить падение, выполняют элементарные упражнения по увеличению возврата крови от нижних конечностей, опускают голову вниз, стараются присесть или даже прилечь. Такое поведение зачастую неправильно интерпретируется окружающими.

Диагностика

Для диагностики ортостатической гипотонии большое значение имеет правильно истолкованные жалобы, анамнез жизни и заболевания. Важно выяснить, каким видом деятельности занимается пациент, и были ли у него в роду подобные заболевания. Еще один важный момент — осмотр пациента, который включает в себя исследование всех органов и систем. Это нужно для того, чтобы выяснить наличие сопутствующей патологии у больного и, возможно, причину заболевания.

Также проводят ортостатические пробы. Их подразделяют на активные и пассивные. Активная проба подразумевает участие пациента в исследовании: он самостоятельно меняет положение тела, пассивная же минимизирует физические действия пациента. Положение его тела меняют без его вмешательства.

Ортостатическая проба подразумевает измерение таких параметров, как артериальное давление и частота сердечных сокращений в покое (после 10 – 20 минут спокойного лежания) и после подъема. Состояние оценивают по общему самочувствию пациента, наличию головокружения и вышеуказанных параметров. Если артериальное давление повышается или остается на прежнем уровне, проба считается отрицательной. Допустимым так же является снижение артериального давления менее чем на 20 мм. рт. ст.

У пациентов пожилого возраста пробу возможно провести стоя. Больной просто стоит в неподвижном положении в течение 10 минут или меньше в зависимости от общего самочувствия.

Последующие этапы диагностики включают реовазографию, доплерометрическое исследование, МРТ головного мозга. Проводится токсический и биохимический анализ крови. Также пациента обследуют по поводу основного заболевания.

Лечение

Лечение ортостатического коллапса имеет несколько направлений и подразделяется на:

консервативное;
Оперативное;
Немедикаментозное;
Комбинированное.

Немедикаментозное лечение является базисным и включает в себя специальный охранительный режим. Температура воздуха должна быть приемлемой для пациента, ему должно быть комфортно. Спать такие больные должны на высокой подушке или с приподнятым головным концом кровати. Лечение так же предполагает правильный рацион. Питаться пациент должен часто, небольшими порциями, если основное заболевание не ограничивает потребление соли, пища должна быть солоноватой. Лечебная гимнастика должна быть тщательно подобрана и включать в себя упражнения, направленные на сохранения тонуса сосудов. Пациенты должны носить компрессионное белье.

Беременным женщинам с подобной предрасположенностью ношение эластических чулок обязательно!

Медикаментозное лечение подразумевает разных групп препаратов, среди которых стероиды, адременомиметики, бета-блокаторы и другие препараты.

Хирургическое лечение подразумевает вживление кардиостимулятора или констрикционную пластику сосудов.

mozgius.ru

Диагностика ортостатической гипотензии

личие судорог в картине пароксизма не облегчает дифференциальный диагноз, так как судороги могут появляться через 15-20 с после снижения эффективного церебрального кровотока независимо от его патогенетического механизма. Решающим в диагнозе ортостатических нарушений кровообращения является установление ортостатического фактора в их генезе. Непереносимость длительного стояния (очереди, выжидание транспорта и т. д.), резкого вставания, постепенное развитие приступа с признаками липотимии, выраженная артериальная гипотензия с бледностью, ослабленным пульсом — все эти моменты типичны для обмороков и легко выявляются в анамнезе.

Обмороки очень редки в горизонтальном положении тела и никогда не наступают во сне (в то же время они возможны при вставании с постели ночью). Ортостатическая гипотензия может быть легко выявлена на повротном столе (пассивная смена положения тела). После того как больной находился в горизонтальном положении в течение нескольких минут, его поворачивают в вертикальное положение. В течение короткого времени артериальное давление падает, а ЧСС повышается недостаточно (или не повышается вообще), и больной может упасть в обморок. Результаты диагностических ортостатических проб всегда рекомендуется сопоставлять с другими клиническими данными.

Постуральная гипотензия считается установленной при падении систолического артериального давления не менее чем на 30 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Для уточнения характера обморока необходимо кардиологическое исследование с целью исключения кардиогенной природы синкопа; определенное диагностическое значение имеют проба Атттнера, а также такие приемы, как компрессия каротидного синуса, проведение пробы Вальсальвы, пробы 30-минутного стояния с периодическим измерением артериального давления и ЧСС.

Для исключения эпилептической природы пароксизма необходимо тщательное ЭЭГ-исследование. При этом обнаружение неспецифических изменений на ЭЭГ в межприступном периоде или снижение порога судорожной готовности не являются достаточными основаниями для диагноза эпилепсии. Лишь наличие классических эпилептических феноменов на ЭЭГ в момент приступа (например, комплекс пик — волна) позволяет диагностировать эпилепсию. Выявлению последних может помочь предварительная депривация ночного сна или полиграфическое исследование сна. Необходимо также помнить,что эпилепсия может протекать с бессудорожными эпилептическими пароксизмами. Проба с гипервентиляцией может спровоцировать как простой (нейрогенный) обморок, так и эпилептический припадок. Проба Вальсальвы наиболее информативна у больных с обмороками, возникающими при мочеиспускании, дефекации, беттолепсии (кашлевой обморок, иногда протекающий с судорогами) и других состояниях, сопровождающихся кратковременным повышением внутригрудного давления.

Замедление пульса более чем на 10-12 в 1 мин при пробе Даньини-Ашнера указывает на повышенную реактивность блуждающего нерва (чаще всего у больных с нейрогенными обмороками).

Массаж каротидного синуса помогает выявить гиперсенситивность каротидного синуса (синдром ГКС). У таких больных в анамнезе выявляется плохая переносимость тугих воротничков и галстуков. Компрессия области каротидного синуса рукой врача у таких лиц способна спровоцировать липотимию либо обморок со снижением артериального давления и другими вегетативными проявлениями.

Идиопатическая ортостатическая гипотензия, как уже говорилось выше, может сопровождаться (или не сопровождаться) определенной неврологической симптоматикой (паркинсонизм, синдром Шая-Дрейджера). В любых случаях речь идет о генерализованном поражении симпатической нервной системы. При этом ортостатические нарушения кровообращения занимают центральное место в клинических проявлениях. Симптомы более выражены в утренние часы, а также после приема пищи. Ухудшение наступает при жаркой погоде и после физической нагрузки, а также при всех ситуациях, вызывающих нежелательное перераспределение объема крови.

Ортостатическая гипотензия — главный признак первичной периферической вегетативной недостаточности. Вторично она может наблюдаться при амилоидозе, алкоголизме, сахарном диабете, синдроме Гийена-Барре, хронической почечной недостаточности, порфирии, карциноме бронхов, лепре и других заболеваниях.

Дефицит адренергических влияний и, следовательно, клинические проявления ортостатической гипотензии возможны в картине Аддисоновой болезни, в некоторых случаях применения фармакологических средств (ганглиоблокаторы, гипотензивные препараты, дофаминомиметики типа накома, мадопара, парлодела и т. п.).

Ортостатические нарушения кровообращения возникают также при органической патологии сердца и сосудов. Так, синкоп может быть частым проявлением затрудненного аортального тока при аортальном стенозе, желудочковой аритмии, тахикардии, фибрилляции и т. д. Почти у каждого больного со значительным аортальным стенозом имеется систолический шум и «кошачье мурлыканье» (легче прослушивается в положении стоя или в положении «а ля ваш»).

Симпатэктомия может привести к недостаточному венозному возврату и, как следствие, к ортостатическим нарушениям кровообращения. Такой же механизм развития ортостатической гипотензии имеет место при использовании ганглиоблокаторов, некоторых транквилизаторов, антидепрессантов и антиадренергических агентов. Предрасполагают к обморокам некоторые состояния, связанные со снижением объема крови (анемия, острая потеря крови, гипопротеинемия и низкий объем плазмы, дегидратация). У больных с предполагаемым или имеющимся дефицитом объема крови важное диагностическое значение имеет необычная тахикардия во время сидения в кровати. Вероятность ортостатической гипотензии и синкопа при потере крови зависит от количества потерянной крови и быстроты этой потери, от испуга больного и состояния кардиоваскулярной системы. У профессиональных доноров, у которых нет страха перед венепункцией и кровопотерей, синкоп развивается лишь в том случае, если извлекается от 15 до 20 % объема в течение от 6 до 13 мин. Гораздо чаще синкоп является результатом боли или страха потери крови. Более редкой причиной синкопа является механическое затруднение венозного возврата у беременных женщин, когда растянутая матка может сдавливать нижнюю полую вену при лежачем положении больной. Коррекция позы обычно позволяет устранить симптом. Описаны синкопы при брадикардии вследствие усиления вагального рефлекса. При этом происходит остановка сердца и потеря сознания при отсутствии какого-либо заболевания сердца. Предполагают, что стимулы, способные вызвать такой вегетативный ответ, могут исходить из разных органов, афферентная иннервация которых бывает вагальной, тригеминальной, глоссофарингеальной или спинальной. Синкоп вследствие усиленного вагального рефлекса может развиться при давлении на глазные яблоки, эзофагальной дилатации (например, при глотании содового напитка), растянутой прямой кишке или растянутом влагалище. Общим фактором здесь, вероятно, бывает висцеральная боль. Атропин является эффективным средством предупреждения последствий усиленных вагальных рефлексов.

ilive.com.ua

Такое состояние, как ортостатическая гипотензия (или ортостатический коллапс) нельзя отнести к конкретному заболеванию. Скорее это нарушение регуляции артериального давления, вызванное ослаблением сосудистого тонуса и неспособностью сосудов поддерживать артериальное давление. Это распространенная проблема среди лиц пожилого возраста, но нередко характерные симптомы наблюдаются в пубертатном периоде, когда развитие сосудистой системы не успевает за потребностями растущего организма. В этом случае беспокоиться не стоит, так как в дальнейшем состояние стабилизируется.

Ортостатическая артериальная гипотензия- синдром, сопровождающий многие неврологические и соматические заболевания. Выражается в резком падении систолического и диастолического давления в момент, когда человек встает. При переходе из горизонтального положения в вертикальное, кровь, под действием силы тяжести скапливается в венах конечностей и органах, расположенных в нижней части тела. В результате объем крови, возвращающейся к сердцу, уменьшается и артериальное давление падает.

Чтобы вернуть давление к норме, сердце начинает биться чаще, а кровеносные сосуды сужаются. Если такой компенсаторной реакции недостаточно, возникает сильная слабость, головокружение, обморочные состояния.

Диагноз ортостатическая гипотензия ставят в тех случаях, когда после 2- 3 минут пребывания в вертикальном положении систолическое давление снижается более, чем на 20 мм.рт. ст., диастолическое - более, чем на 10 мм.рт. ст и присутствуют характерные симптомы, связанные с ухудшением кровоснабжения и недостаточным поступлением крови к сердцу и головному мозгу.

Причины ортостатической гипотензии

Факторами, способствующими развитию гипотензии, могут быть следующие состояния:

заболевания щитовидной железы (гипотериоз);
нарушение функций надпочечников и гипофиза;
болезнь Аддисона;
сердечные патологии (аритмия, перикардит, сердечная недостаточность);
заболевания нервной системы (болезнь Паркинсона, гидроцефалия);
варикозное расширение вен и посттромботический синдром;
сахарный диабет, диабетическая невропатия;
изменения гормонального фона во время беременности или полового созревания;
сосудистые патологии (атеросклероз);
злоупотребление спиртными напитками;
обширные кровотечения;
обезвоживание организма вследствие интоксикации, когда происходит потеря жидкости при диарее, рвоте, чрезмерном потоотделении;
несбалансированное питание, соблюдение жестких диет, ведущих к авитаминозу;
хронические стрессы, нервное перенапряжение;
длительное соблюдение постельного режима.

Симптомы ортостатической гипотензии могут возникать в ответ на прием некоторых медикаментов. Нередко патология возникает в результате травм спинного мозга и позвоночника, или развивается на фоне вегето- сосудистой дистонии.

Симптомы и основные признаки

Самые распространенные проявления гипотензии связаны с нарушением кровоснабжения головного мозга. При этом отмечаются следующие симптомы:

сильное головокружение, которое не проходит даже в сидячем положении;
ощущение тяжести в голове;
снижение слуха, шум в ушах;
внезапная слабость, повышенная утомляемость;
потемнение в глазах, нечеткость зрения;
тошнота или рвота;
появление обильного холодного пота;
судороги в конечностях;
полуобморочное состояние или потеря сознания.

Если нарушение кровоснабжения затрагивает другие органы, могут возникать такие проявления, как нарушение дыхания, одышка, боли в сердце, симптомы стенокардии и миалгии.

Самочувствие чаще всего резко ухудшается в утренние часы, когда больной встает с постели. Кроме этого, признаки гипотензии возникают при резком изменении положения тела, длительном стоянии в одной позе, повышенных физических нагрузках. Отмечались случаи, когда характерные симптомы проявлялись после обильного приема пищи.

Виды заболевания

В зависимости от причин, вызывающих характерные симптомы, различают несколько видов ортостатического коллапса.

Идиопатический. Возникает неожиданно, причины развития остаются неизвестными.
Медикаментозный. Развивается на фоне приема лекарственных средств (антиаритмических, сосудорасширяющих, противоишемических, психотропных и мочегонных медикаментов, препаратов для снижения давления).
Подострая гиволемия. Возникает в результате уменьшения объема циркулирующей крови на фоне интоксикации и обезвоживания организма, обширной кровопотери, заболеваний надпочечников или сахарного диабета.
Острая гиволемия. Тяжелое состояние, при котором объем циркулирующей крови существенно уменьшается, вследствие тех же факторов, что и при подострой форме.
Синдром Шая-Дрейджера. Состояние, при котором давление в сосудах падает при изменении положения тела. Развивается на фоне гормональных сбоев и поражений нервной системы.

Диагностика

При появлении тревожных симптомов необходимо обратиться к врачу для обследования и лечения. Во время приема специалист уточнит, когда появились характерные проявления (слабость, головокружения) и с чем пациент связывает такое состояние. Возможно, признаки гипотензии появились после приема лекарств, на фоне обезвоживания или соблюдения постельного режима.

Далее врач должен уделить внимание семейному анамнезу и образу жизни больного. В ходе опроса выясняется, страдали ли близкие родственники от сердечно - сосудистых заболеваний и признаков гипотензии, возникали ли обмороки при переходе в вертикальное положение, не проявлялись ли подобные симптомы на фоне злоупотребления алкоголем, интенсивных физических нагрузок и прочих провоцирующих факторов.

Во время осмотра больного выслушивают сердце, уделяют внимание состоянию вен на ногах, отмечают цвет кожных покровов и наличие признаков, указывающих на обезвоживание организма. Замер артериального давления осуществляют дважды: первый раз в положении «лежа», второй - после перехода в вертикальную позу (на 1- 3 минуте).

Критериями, указывающими на наличие ортостатической гипотензии, будет бледность кожных покровов, снижение систолического и диастолического давления, сопровождающееся головокружением и обмороком.

Исследования

Для выяснения причин, провоцирующих подобное состояние, пациент должен пройти ряд лабораторных и инструментальных исследований.

Общий и биохимический анализ крови позволит выявить анемию, определить уровень креатинина, мочевины, калия, натрия и холестерина в организме, что позволит судить о наличии сопутствующих заболеваний.
Анализ на определение уровня гормонов в крови поможет подтвердить или исключить заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз).
Эхокардиография. Метод, дающий представление о состоянии сердечной мышцы.
ЭКГ - исследование, позволяющее выявить сопутствующие сердечные патологии.
Холтеровское мониторирование. Проводится в течение суток, помогает выявить нарушения в работе сердца и вегетативной нервной системы.

Ортостатические пробы

Хороший результат дают ортостатические пробы, которые проводят в двух вариантах:

Активная нагрузка. В этом случае пациента сам меняет положение тела. Его просят полежать, расслабившись несколько минут, после чего резко перейти в сидячее положение.
Пассивная нагрузка. Этот вариант предполагает помещение пациента на специальном вращающемся стенде. При этом исключается участие мышц скелета в движении, тело пациента пассивно переводится в вертикальное и горизонтальное положение.
Ортостатические пробы позволяют точно определить необходимые параметры: уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и общее состояние пациента. При необходимости проводят вагусные пробы, заключающиеся в механическом раздражении блуждающего нерва. Этот метод исследования дает представление о влиянии вегетативной нервной системы на сердечно - сосудистую деятельность.

При диагностике ортостатической гипотензии важно дифференцировать это состояние от обычных обмороков. Для этого нужно знать определенные особенности, сопровождающие оба состояния. Так, при гипотензии ухудшение состояния отмечается только при изменении положении тела или при интенсивной физической нагрузке, причем симптомы проявляются всегда в одних и тех же условиях и с одинаковой силой.

Обычные обмороки не связаны с такими ограничениями и могут случиться при любых обстоятельствах, причем возникая при одной и той же ситуации, со временем становятся менее выраженными. Еще одно отличие в том, что во время обморочного состояния кожные покровы влажные и теплые, а сам пациент говорит, что чувствует в этот момент теплоту. Для гипотензии такие ощущения не характерны.

Для того, чтобы исключить неврологические заболевания, сопровождающиеся похожими симптомами, пациента направят на консультацию к невропатологу. К лечению ортостатической гипотензии приступают только после постановки окончательного диагноза.

Как лечить ортостатическую гипотензию?

Методы терапии, применяемые при гипотензии, зависят от причин, вызывающих развитие заболевания. Так, если подобное состояние провоцирует прием медикаментов, в первую очередь отменяют лекарственные средства или находят им замену.

Если приступы гипотензии случаются нечасто и протекают в легкой форме, пациенту для нормализации состояния следует придерживаться следующих рекомендаций:

Избегать резкой перемены положения тела. В утреннее время, не стоит вскакивать с постели сразу после пробуждения, лучше полежать несколько минут и лишь потом медленно вставать. Игнорирование этого правила может привести к потере сознания, падению и получению травмы, что особенно опасно для пожилых людей и беременных женщин.
Если появление характерных симптомов связано с варикозной болезнью, рекомендуется ношение компрессионного белья (специальных эластичных чулок или колготок).
Пациентам, вынужденным длительное время соблюдать постельный режим, рекомендуется выполнять легкие физические упражнения, чаще садиться в постели, менять положение тела.
При пониженном давлении разрешается увеличить содержание соли в рационе, можно употреблять соленые овощи, малосоленую сельдь, копчености, консервы, мясные продукты. Разумеется, подобная рекомендация не касается пожилых людей и пациентов с патологиями сердечно - сосудистой системы.

Пациентам с ортостатической гипотензией рекомендуют вести здоровый образ жизни, полностью отказаться от курения и употребления спиртных напитков, больше времени проводить на свежем воздухе, выполнять посильную физическую работу. Очень важно соблюдать питьевой режим (1,5-2 л жидкости в день), правильно и полноценно питаться, увеличить употребление свежих овощей и фруктов, мяса и рыбы, кисломолочных продуктов.

Хроническая стадия

Если заболевание перешло в хроническую стадию, без применения медикаментов не обойтись. Врач подберет схему лечения с учетом причины заболевания, тяжести проявления, возраста больного, наличия сопутствующих болезней и прочих индивидуальных особенностей. При терапии ортостатической гипотензии применяют медикаменты следующих групп:

Препараты адренергетического действия, с сосудосуживающим эффектом. Их применение позволяет исключить резкое падение давления при перемене положения тела.
Адаптогены - лекарства, стимулирующие отделы ЦНС и вегетативной нервной системы, отвечающие за нормальное функционирование органов дыхания, кровообращения, выделения, обмен веществ.
Минералокортикоиды. Принцип действия медикаментов данной группы основан на задержке ионов натрия в крови. В результате наблюдается спазм периферических сосудов, что ведет к исключению резкого падения давления при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное.
При необходимости назначают НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), которые помимо своего прямого назначения оказывают спазмирующее действие на периферические сосуды и тем самым препятствуют падению давления.
Бета- адреноблокаторы - препараты этой группы усиливают действие минералокортикоидов, положительно влияют на тонус вегетативной нервной системы и уровень артериального давления.

Если причиной ортостатической гипотензии становится половое созревание или беременность, медикаментозное лечение не применяют, нужно просто переждать этот период. После того, как организм перестроится, он сможет приспособиться к изменениям давления самостоятельно, без помощи лекарственных средств.

Терапия народными средствами

Уменьшить выраженность симптомов ортостатической гипотензии помогают препараты на растительной основе или отвары и настои лекарственных трав, которые можно самостоятельно приготовить в домашних условиях. Хорошим тонизирующим действием на сосуды обладают настойки:

женьшеня;
элеутерококка;
лимонника китайского;
родиолы;
бессмертника;
татарника;
золотого корня.

Можно вышеперечисленные травы купить в сушеном виде, заваривать по инструкции и пить вместо чая. При этом нужно обращать внимание на возможные противопоказания, так как некоторые растительные средства нельзя применять при заболеваниях сердца и пищеварительной системы. Принимать отвары и настои следует по согласованию с врачом и в строгом соответствии с его рекомендациями.

Возможные последствия

К основным осложнениям ортостатической гипотензии относятся обмороки. Они могут быть легкими (сопровождаться тошнотой, слабостью, бледностью) или глубокими (с возникновением повышенного потоотделения, непроизвольного мочеиспускания, судорог). Главная опасность обмороков - в вероятности получения травмы при падении после потери сознания.

Часто повторяющиеся приступы гипотензии могут привести к серьезному повреждению ЦНС, гипоксии (кислородному голоданию) головного мозга, усугублению неврологических заболеваний, развитию деменции или инсульта.

Избежать таких опасных последствий поможет своевременное обращение к врачу и корректировка состояния с помощью медикаментов, изменения образа жизни и рациона питания.

glavvrach.com

Терминология, виды и причины ортостатической гипотонии

Резкие движения влекут за собой перераспределение крови из конечностей в верхние отделы тела. Ортостатическая гипотония - внезапное падение давления на фоне резкой перемены положения. Приступы обычно длятся не более 3-х минут, и состояние самостоятельно возвращается в норму. Интересный факт, что приступ может случиться у совершенно здорового человека из-за реакции организма на изменение горизонтального положения в вертикальное. Больше к проявлениям ОГ склонны люди, которые физически неразвиты или чувствительны к погоде.

Дело в том, что в положении сидя или лежа, большая часть крови под силой тяжести скапливается в ногах. В связи с этим давление понижается, а работа сердца, наоборот, повышается. Происходит процесс регуляции кровяного давления. В случае нарушения этого процесса, кровь не успевает перераспределиться в верхние отделы туловища, что вызывает недостаток кислорода в головном мозгу и развивается предобморочное состояние.

Понижение ортостатического давления - не самостоятельная болезнь, она может указывать на начинающиеся проблемы сердца, сосудов, нервной или эндокринной системы. Поэтому не желательно затягивать поход к врачу. В отличие от гипотонии, ортостатическая гипертензия - резкий скачок давления из-за смены положения тела на фоне нефроптоза (опущения почек).

Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (идиопатическая ортостатическая гипотензия, синдром Шая-Дрейджера)

Для адекватного лечения синкопальных состояний, обусловленных ортостатической гипотензией, необходимо выявить её причину. При обратимой гипотензии в первую очередь устраняются вызвавшие её причины (кровопотеря, прием лекарственных препаратов, адреналовая недостаточность). Если ортостатическая гипотензия необратимая, то назначается симптоматическое лечение. Оно включает в себя фармакологические и нефармакологические мероприятия.

К нефармакологические мерам относятся соблюдение диеты и режима, ношение специальной одежды, лечебная физкультура.

Больным назначается богатая солью диета. Ежедневное потребление натрия должно составлять 150 мэкв в день, а воды - 2-2,5 л. Высокое содержание соли имеют ветчина, бекон, сосиски и др. Больные, получающие высокие дозы флудрокортизона, вследствие того, что препарат вызывает сопутствующую гипокалиемию, должны есть пищу с высоким содержанием калия (фрукты, овощи, мясо домашних птиц, рыбу, говядину, свинину). Пищу необходимо принимать часто и небольшими порциями (для профилактики постпрандиальной гипотензии). Продукты питания, обладающие вазодилатирующим действием (такие как алкоголь), должны избегаться. Показано употребление кофе (или коффеина), особенно при постпрандиальной гипотензии. Пища должна иметь низкое содержание углеводов.

Больным с ортостатической гипотензией необходимо спать с приподнятой головой (на 15-30 см) или в полусидячем положении, так как это способствует уменьшению внезапного наполнения кровью, которое имеет место при утреннем подъеме. Эта мера также уменьшает опасность гипотензии в положении лежа, так как эта позиция способствует стимуляции выработки эндогенных ренина, ангиотензина и альдестерона, а также увеличению объем крови. Перед вставанием больные должны сидеть несколько минут на краю кровати.

При появлении предвестников синкопа больным необходимо сесть, пока эти симптомы не исчезнут.

Больные также должны носить эластичную одежду (специальные тугие чулки, акробатические костюмы и т.д.).

Желательно выполнение легких физических упражнений, но энергичные упражнения должны избегаться, так как они часто снижают артериальное давление в положении стоя и увеличивают риск ортостатической гипотензии. Рекомендуется плавание (противопоказано больным с экстрапирамидными нарушениями), аэробика и ходьба. Изотонические упражнения предпочтительнее изометрических. Должно избегаться длительное пребывание в лежачем положении.

Фармакологическая терапия . Средством выбора для лечения больных является флудрокортизон. Как уже упоминалось ранее, он увеличивает чувствительность кровеносных сосудов к эндогенным катехоламинам, повышает сосудистое сопротивление, увеличивает число альфа-адренорецепторов, а в высоких дозах также увеличивает ОЦК и сердечный выброс. Однако такие дозы вызывают перегрузку сердца, вследствие чего может возникнуть застойная сердечная недостаточность, тяжелая гипертензия в положении лежа и гипокалиемия.

Для лечения ортостатической гипотензии используются симпатомиметики эфедрин по 25-50 мг 3 р/д, фенилэфрин, вазопрессин. Последний назначается внутримышечно или в виде назального спрея (лизин-S-вазопрессин). Хорошо зарекомендовала себя комбинация гидроксиамфетамина (паредрина) и ингибитора МАО парната. Агонист альфа-адренорецепторов мидодрин вызывает вазоконстрикцию артериол и венул без сопуствующей стимуляции сердца и ЦНС, чем имеет выгоду. Иногда бывает эффективным назначение дигидроэрготамина. Клонидин (агонист альфа 2 -адренорецепторов) может быть полезным, когда гипотензия возникает вследствие тяжелого поражения эфферентных (постганглионарных) симпатических волокон. Если ортостатическая гипотензия является следствием поражения афферентных волокон (барорецепторного звена), то прием клонидина её усилит. При постпрандиальной гипотензии показано назначение индометацина или ибупрофена. Метоклопрамид используется нечасто и лишь в тех случаях, когда установлен повышенный уровень дофамина лежа и при переходе в положении стоя. Препарат также полезен у больных при дизавтономии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая характеризуется снижением моторики, тошнотой, потерей аппетита.

При сопутствующих экстрапирамидных расстройствах назначаются препараты леводопы.

Так как одной из самых частых причин ортостатической гипотензии является диабетическая вегетативная полиневропатия , то её лечению в данном разделе уделяется особое внимание. Профилактикой вегетативной невропатии у больных сахарным диабетом является поддержание около нормального уровня сахара в крови, что было подтверждено многими исследованиями. Так как гипергликемия ведет к повышению активности альдозоредуктазы, что в свою очередь приводит к аккумуляции сорбитола и фруктозы в периферических нервах и вызывает их поражение, то патогенетически оправданным является назначение ингибиторов этого фермента (телоестал). Исследования показали, что препарат достоверно уменьшает риск развития вегетативной полиневропатии, но не оказывает практически никакого эффекта, если назначается больным с уже развившейся полиневропатией. В патогенезе вегетативной полиневропатии важную роль играет также нарушение кровоснабжения периферических нервов, возникающее вследствие микроангиопатии, поэтому целесообразно назначение сосудистых средств (a 1 -адреномиметиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов кальциевых каналов). Предполагается, что определенное значение в патогенезе как микроангиопатии, так и вегетативной невропатии имеет увеличение свободнорадикального окисления. Для борьбы с этим применяются антиоксиданты (в частности, a-липоевая кислота). В литературе отмечается положительный эффект от назначения липоевой кислоты.

Тактика лечения ортостатической гипотензии. В легких и умеренных случаях обычно бывает достаточным комбинированная терапия, состоящая из выполнения режима (спать с приподнятой головой и т.д. - см. выше), диеты (повышенное потребление соли), ношения эластичной одежды, приема флудрокортизона. Если этих мероприятий оказывается недостаточно, то дополнительно назначается индометацин (ибупрофен), особенно если присутствует постпрандиальная гипотензия. Следующим шагом является добавление адреномиметических средств (эфедрина, фенилпропаноламина). Если эти препараты оказываются неэффективными, то они отменяются и больным с тяжелой эфферентной недостаточностью назначается клонидин.

Проблемой является также лечение повышенного артериального давления в положении лежа, которое обычно сопутствует ортостатической гипотензии у этих больных, особенно у тех, которые принимают флоринеф. Целесообразно назначение гидралазина в дозе 25 мг или нифедипина в дозе 10 мг (так как они обладают натрий сберегающим свойством).

Ортостатическая гипотензия - важный клинический синдром, встречающийся при многих неврологических и соматических заболеваниях. При ортостатической гипотензии невролог сталкивается прежде всего с проблемами падений и обмороков.

В основе клинических проявлений этого синдрома лежат ортостатические гемодинамические расстройства в виде постуральной гипотензии и обмороков в положении стоя. Главный симптом ортостатической гипотензии заключается в резком снижении, а иногда и в падении до нуля артериального давления у больных при переходе из горизонтального положения в сидячее или вертикальное. Может наблюдаться различная тяжесть клинических проявлений. В легких случаях вскоре после принятия вертикального положения (вставания) больной начинает ощущать признаки предобморочного состояния. Это состояние, называемое липотимией, проявляется ощущением дурноты, головокружением, предчувствием потери сознания. Больной, как правило, предъявляет жалобы на общую слабость, потемнение в глазах, потливость, шум в ушах и в голове, неприятные ощущения в области эпигастрия, иногда чувство «проваливания», «уплывания почвы из-под ног», «пустоты в голове» и т.п. Отмечаются бледность кожных покровов, иногда с восковым оттенком, кратковременная постуральная неустойчивость. Длительность липотимии - 3-4 с.

В более тяжелых случаях перечисленные симптомы становятся более выраженными, возможно появление негрубых психосенсорных расстройств. Ортостатические нарушения гемодинамики в легких случаях ограничиваются проявлениями липотимического состояния, в более выраженных случаях вслед за стадией липотимии развивается обморок. Длительность бессознательного состояния зависит от вызвавшей его причины. При нейрогенных, рефлекторных обмороках она составляет около 10 с. В тяжелых случаях (например, при синдроме Шая - Дрейджера) она может длиться десятки секунд. Грубые ортостатические расстройства кровообращения способны привести к летальному исходу. Во время бессознательного состояния отмечаются диффузная мышечная гипотония, расширение зрачков, глазные яблоки отведены кверху; вследствие западения языка возможна механическая асфиксия; пульс нитевидный, артериальное давление падает.

При большей длительности бессознательного состояния (более 10 с) возможно появление судорог (так называемый судорожный обморок). Судороги носят преимущественно тонический характер, по интенсивности могут достигать опистотонуса, сопровождаются сжатием кулаков. Зрачки резко расширены, сухожильные рефлексы угнетены, может отмечаться гиперсаливация, при тяжелых и глубоких обмороках - упускание мочи, редко кала, в крайне редких случаях может иметь место прикус языка. Клонические судороги отмечаются редко, обычно в виде изолированных отдельных подергиваний, никогда не принимающих генерализованный характер. После возвращения сознания больные жалуются на общую слабость, потливость, головную боль или тяжесть в голове, иногда отмечается сонливость. Выраженность данных феноменов зависит от глубины и длительности постуральной атаки.

Для оценки тяжести ортостатических нарушений кровообращения, помимо учета клинических проявлений, удобно использовать два показателя: уровень систолического артериальное давление и скорость наступления обморока (или липотимии) после принятия вертикального положения тела. На практике более простым и надежным способом является второй (в связи с индивидуальными различиями в критическом значении артериального давления, при котором возможно развитие обморока). Так, при синдроме Шая - Дрейджера интервал времени от момента перехода больного из горизонтального положения в вертикальное до развития обморока может сокращаться до нескольких минут или даже до 1 мин и меньше. Этот показатель всегда адекватно осознается больным и довольно точно характеризует тяжесть ортостатических нарушений кровообращения. В динамике он отражает и скорость прогрессирования заболевания. В тяжелых случаях обморок может развиться даже в положении сидя. В менее выраженных случаях ортостатических нарушений кровообращения можно использовать пробу 30-минутного стояния (например, при нейрогенных обмороках).

Идиопатическая ортостатическая гипотензия - заболевание нервной системы неизвестной этиологии, ведущим проявлением которого служит ортостатическое падение артериального давления. Течение идиопатической ортостатической гипотензии (или синдрома Шая - Дрейджера) неуклонно прогрессирующее, прогноз неблагоприятный.

Ортостатические расстройства кровообращения при синдроме Шая - Дрейджера создают предпосылки для ишемического повреждения внутренних органов и мозга. Этим объясняют аноксические судороги во время ортостатических обмороков. Известно также, что острые нарушения мозгового кровообращения ишемического характера являются частой причиной смерти при синдроме Шая - Дрейджера.

Ортостатические изменения гемодинамики вынуждают больных приспосабливать позу или походку к этим нарушениям: при отсутствии мозжечковой и сенситивной атаксии больные нередко передвигаются широким, направленным чуть в сторону быстрым шагом на слегка согнутых в коленях ногах, низко наклонив туловище вперед и опустив голову (поза конькобежца). Для продления времени пребывания в вертикальном положении больные нередко напрягают мышцы ног, скрещивают их и т.д. с целью увеличения венозного возврата крови к сердцу.

Причины и патогенез ортостатической гипотензии

В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное развиваются гравитационные перемещения крови с одновременным автоматическим включением компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы, направленных на поддержание адекватного кровообращения мозга. В случае недостаточности компенсаторных реакций в ответ на ортостаз развиваются ортостатические нарушения кровообращения.

Развитие ортостатических нарушений кровообращения может быть обусловлено как патологией центральных механизмов регуляции ортостатических реакций, так и нарушениями исполнительных звеньев сердечно-сосудистой системы (пороки и другие болезни сердца).

В любом случае непосредственной причиной потери сознания является ишемическая аноксия. В ее основе могут лежать следующие механизмы:

несоответствие обеспечения миокардом достаточного сердечного выброса;
нарушение сердечного ритма, не обеспечивающего адекватной церебральной перфузии (фибрилляция, резкая брадикардия или аритмия);
снижение артериального давления вследствие активной периферической вазодилатации, приводящей к недостаточному току крови к мозгу.

При ортостатических нарушениях кровообращения, связанных с патологией вегетативной нерв, чаще наблюдается один из следующих патологических механизмов:

снижение венозного возврата крови к сердцу, ведущее к уменьшению объема кровообращения;
нарушение компенсаторной тонической реакции сосудов, обеспечивающих стабильность давления крови в аорте;
нарушение регионарных механизмов перераспределения сниженного объема кровообращения.

Известную патогенетическую роль может играть также недостаточное учащение сердечных сокращений в ответ на ортостатику (например, фиксированный сердечный ритм при синдроме Шая - Дрейджера или брадикардия при синдроме Адамса - Стокса - Морганьи).

Артериальная гипертензия увеличивает риск церебральной ишемии при быстром снижении кровяного давления (снижается порог к ишемии, в силу чего последняя может развиться даже при кратковременном снижении давления крови.

В основе идиопатической ортостатической гипотензии, впервые описанной S. strongradbury, С. Egglestone в 1925 г., лежит прогрессирующая вегетативная недостаточность, связанная в данном случае с поражением преганглионарных нейронов боковых рогов спинного мозга. Идиопатическая ортостатическая гипотензия и синдром Шая - Дрейджера рассматриваются некоторыми авторами как варианты единой патологии; оба термина нередко употребляются как синонимы.

Развитие ортостатических нарушений кровообращения связывают с дефицитом адренергических влияний на сердечно-сосудистую систему. Снижение тонуса симпатической иннервации проявляется также гипофункцией потовых желез (вплоть до развития ангидроза). Известно, что приступы потери сознания у этих больных отличаются от других обмороков наличием гипо- и ангидроза и отсутствием вагальной реакции замедления ритма сердца. Симпатическая денервация сопровождается развитием гиперчувствительности альфа-адреноблокаторов кровеносных сосудов к норадреналину. В связи с этим даже медленное внутривенное введение норадреналина таким больным чревато развитием тяжелых гипертензивных реакций.

Этиология идиопатической ортостатической гипотензии и синдрома Шая - Дрейджера неизвестна. Морфологическим субстратом являются дегенеративные изменения в структурах мозга, относящихся к сегментарным и стволовым вегетативным (адренергическим) и двигательным системам (черная субстанция, бледный шар, боковые рога спинного мозга, вегетативные ганглии и др.). В зависимости от распространенности патологического процесса в мозге могут развиваться сопутствующие неврологические синдромы (паркинсонизм, реже мозжечковый синдром, амиотрофии, миоклонии и другие факультативные симптомы). В настоящее время синдром Шая - Дрейджера вместе с оливо-понто-церебеллярной и стрионигральной дегенерацией предлагают включать в группу пресенильных прогрессирующих мультисистемных дегенерации (атрофии) мозга (multiple system atrophy). Последний термин постепенно получает все большую популярность в зарубежной литературе.

Диагностика ортостатической гипотензии

Если ортостатические нарушения кровообращения протекают с приступами потери сознания, то перед неврологом возникает задача проведения дифференциального диагноза с широким крутом синдромов и заболеваний, сопровождающихся пароксизмальными расстройствами сознания. Наиболее актуальной является задача разграничения пароксизмальных нарушений сознания (и пароксизмальных состояний вообще) эпилептической и неэпилептической природы. Наличие судорог в картине пароксизма не облегчает дифференциальный диагноз, так как судороги могут появляться через 15-20 с после снижения эффективного церебрального кровотока независимо от его патогенетического механизма. Решающим в диагнозе ортостатических нарушений кровообращения является установление ортостатического фактора в их генезе. Непереносимость длительного стояния (очереди, выжидание транспорта и т. д.), резкого вставания, постепенное развитие приступа с признаками липотимии, выраженная артериальная гипотензия с бледностью, ослабленным пульсом - все эти моменты типичны для обмороков и легко выявляются в анамнезе.

Для исключения эпилептической природы пароксизма необходимо тщательное ЭЭГ-исследование. При этом обнаружение неспецифических изменений на ЭЭГ в межприступном периоде или снижение порога судорожной готовности не являются достаточными основаниями для диагноза эпилепсии. Лишь наличие классических эпилептических феноменов на ЭЭГ в момент приступа (например, комплекс пик - волна) позволяет диагностировать эпилепсию. Выявлению последних может помочь предварительная депривация ночного сна или полиграфическое исследование сна. Необходимо также помнить,что эпилепсия может протекать с бессудорожными эпилептическими пароксизмами. Проба с гипервентиляцией может спровоцировать как простой (нейрогенный) обморок, так и эпилептический припадок. Проба Вальсальвы наиболее информативна у больных с обмороками, возникающими при мочеиспускании, дефекации, беттолепсии (кашлевой обморок, иногда протекающий с судорогами) и других состояниях, сопровождающихся кратковременным повышением внутригрудного давления.

Ортостатическая гипотензия - главный признак первичной периферической вегетативной недостаточности. Вторично она может наблюдаться при амилоидозе, алкоголизме, сахарном диабете, синдроме Гийена-Барре, хронической почечной недостаточности, порфирии, карциноме бронхов, лепре и других заболеваниях.

, , , , , , [Если неврогенный обморок удается успешно лечить с помощью психотропных, вегетотропных и общеукрепляющих средств (транквилизаторы, антидепрессанты, холинолитики, препараты спорыньи, стимуляторы, антигистаминные средства и др.). то лечение идиопатической ортостатической гипотензии всегда является достаточно трудной для врача задачей.

В лечении ортостатической гипотензии существует два принципа. Один заключается в ограничении объема, который может быть занят кровью при принятии вертикального положения, другой - в увеличении массы крови, которая заполняет этот объем. Как правило, используют комплексное лечение. Показаны препараты, способные повысить эндогенную активность симпатической нервной системы и вызвать вазоконстрикцию (альфа-адреномиметики). Их применение, однако, сопряжено с риском появления артериальной гипертензии и других осложнений. Такие препараты назначают осторожно (например, эфедрин), в то же время некоторые больные получают облегчение от комбинации этих препаратов с ингибиторами МАО (например, ниаламид в обычной дозировке) или дигидроэрготамином. Показан бета-адреноблокатор пиндолол (вискен), благотворно влияющий на сердечную мышцу. Используют и обзидан (с целью предупреждения периферической вазодилатации). Таким же свойством обладают нерукал и индометацин. Показана богатая солью диета. Вводят препараты, задерживающие соль (синтетические фторсодержащие кортикостероиды), кофеин, йохимбин, производные тирамина. Описан положительный результат имплантации кардиостимулятора, задающего частоту сердечных сокращений 100 в 1 мин. Используют также тугое бинтование нижних конечностей, тазового пояса и живота, специальные надувные костюмы. Хороший эффект оказывает плавание. Необходимо рекомендовать полноценное 4-разовое питание. Некоторые виды ортостатической гипотензии (например, вызванные дофаминомиметиками) за рубежом успешно предотвращают с помощью блокатора периферических дофаминовых рецепторов - домперидона. Есть также сообщения о благоприятном эффекте комбинации минералокортикоидов (ДОКСА), симпатомиметиков, L-дофы и ингибиторов моноаминоксидазы. Вольному с ортостатической гипотонией рекомендуют спать с чуть приподнятой головой (на 5-20 градусов), что способствует снижению гипертензии в положении лежа, а также ночного диуреза. Поскольку неоднократно описывалось достоверное усиление неврологической симптоматики у больных синдромом Шая - Дрейджера во время курения, таким пациентам следует настоятельно рекомендовать прекратить курение.

Ортостатическая гипотензия – что это такое? Ортостатическая артериальная гипотензия Проба на ортостатическую гипотензию.

Posts from This Journal by “справочник невролога” Tag

Зрительная объектная агнозия

ПИТ-синдром (PICS-синдром)

Предпосылки для возникновения патологии

Патогенез

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Диагностика ортостатической гипотензии

Причины ортостатической гипотензии

Симптомы и основные признаки

Виды заболевания

Диагностика

Исследования

Ортостатические пробы

Как лечить ортостатическую гипотензию?

Хроническая стадия

Терапия народными средствами

Возможные последствия

Терминология, виды и причины ортостатической гипотонии

Причины и патогенез ортостатической гипотензии

Диагностика ортостатической гипотензии