Роль сестринского персонала при значительной кровопотере. Сестринский уход за пациентами с острой кровопотерей

КРОВОТЕЧЕНИЕ (haemorrhagia) - это истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

По источнику: Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей. Кровь ярко – алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Капиллярное кровотечение. Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких.

В открытую полость Носовое кровотечение Желудочное кровотечение Кишечное кровотечение Лёгочное кровотечение Гинекологическое кровотечение Урологическое кровотечение

В закрытую полость Гемартроз – скопление крови в полости сустава. Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Гемоперикард – скопление крови в околосердечной сумке. Гемоперитонеум – скопление крови в брюшной полости.

По степени кровопотери: Легкая степень – потеря до 10 -12% ОЦК (500 -700 мл). Средняя степень – потеря до 1520% ОЦК (1000 -1400 мл). Тяжелая степень – потеря 20 -30% ОЦК (1500 -2000 мл). Массивная кровопотеря – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

Показатели Количество крови, мл ОЦК, % Кол-во эритроцитов, 1 X 10, 2/л Норма Средняя Тяжёлая Лёгкая кровопотеря теря 5500 500 -700 1000 -1400 1500 -200 10 -12 15 -20 20 -30 м. : 4 -5, 5 ж. : 3, 7 -5, 1 не менее 3, 5 -2, 5 меньше 2, 5 Уровень гемоглобина, г/л м. : 134 -167 ж. : 117 -160 больше 100 83 -100 меньше 83 Гематокрит, % м. : 40 -48 ж. : 36 -42 больше 30 25 -30 ЧСС, уд. /мин 60 -80 до 80 80 -100 АД систолич. , мм рт. ст. 110 -120 больше 120 110 -90 Шоковый индекс Алговера 0, 5 0, 7 1 меньше 25 больше 100 меньше 90 больше 1, 1

По времени возникновения: Первичные – после действия повреждающего фактора Вторичные – возникают через некоторое время после устранения кровотечения. (например, из-за разрушения тромба)

Общие симптомы при кровопотере Классические признаки кровотечения: Бледные, влажные кожные покровы. Тахикардия. Снижение АД. Выраженность симптомов зависит от объема кровопотери.

Жалобы: слабость, головокружение, особенно при подъеме головы, «темно в глазах» , «мушки» перед глазами, чувство нехватки воздуха, беспокойство, тошнота.

При объективном исследовании: бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз, гиподинамия, заторможенность и другие нарушения сознания, тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД, одышка, снижение диуреза.

Способы определения объема кровопотери по непосредственному количеству излившейся крови при наружном кровотечении; по весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции)

Геморрагический шок один из видов гиповолемического шока. Клиническая картина шока может появляться начиная с кровопотери 20 – 30 % ОЦК, что во многом зависит от исходного состояния больного.

Коллапс острое сосудистое и на ее фоне сердечная недостаточность. Состояние характеризуется резким падением артериального давления и уменьшением ОЦК.

Временные способы: Механические: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Давящая повязка Тугая тампонада Пальцевое прижатие в ране Пальцевое прижатие на протяжении Максимальное сгибание конечности Наложение зажима Возвышенное положение Наложение жгута

Правила наложения артериального жгута перед наложением жгута надо остановить кровотечение, нажав пальцем на артерию выше раны Максимальное время наложения жгута на одно место: летом – 1 час; зимой – 0, 5 часа. жгут нельзя накладывать на голую часть тела, под него нужно подкладывать какую-либо мягкую ткань на листе бумаге напишете свое имя, дату и время наложения жгута и примите все меры для доставки пострадавшего в больницу

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 2

Дата согласно календарно-тематическому плану на 2014/2015 учебный год

Группы: МСР-21

Количество часов: 2

Тема учебного занятия:

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция, беседа, рассказ

Цели обучения, развития и воспитания: Сформировать знания о видах кровотечений, способах гемостаза.

Сформировать знания оказания СНМП при различных кровотечениях.

Формирование: знаний по заданной теме. Вопросы:

- Виды кровотечений.

СНМП при наружных кровотечениях.

Приемы гемостаза при кровотечении из носа, ушей, полости рта.

СНМП при внутреннем кровотечении.

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: знать виды кровотечений, способы гемостаза.

Знать основные принципы оказания СНМП при различных кровотечениях.

Материально-технического обеспечение учебного занятия: тесты, ситуационные задачи, перевязочный материал, жгут, антисептики

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: анатомия - места пережатия крупных сосудов, физиология кровообращения, фармакология - гемостатики

Актуализировать следующие понятия и определения: кровотечение, геморрагический шок, постгеморрагическая анемия

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 10 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

5. Закрепление материала - 5 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 98-110; дополнительно - Интернет-сайт: www.сайт

Литература:

ОСНОВНАЯ

1. П.В.Глыбочко, В.Н.Николаенко и др. "Первая медицинская помощь, учебник" Москва, изд.центр "Академия", 2013

2. В.М.Буянов. "Первая медицинская помощь", Москва: "Медицина", 1986

4. А.Л.Юрихин. "Десмургия" Москва: "Медицина", 1984

5. Л.И.Колб, С.И.Ленович "Сестринское дело в хирургии", Минск: "Вышэйшая школа", 2007

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема 1.1. Скорая и неотложная медицинская помощь при кровотечениях

Виды кровотечений.

Кровотечение может быть наружное и внутреннее.
- При наружном кровотечении - кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей.
- При внутреннем кровотечении - кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткань неравномерно и в следствие раздвигания их образуется ограниченная полость, заполненная кровью, ее называют гематомой.
Причины кровотечений : ранения, ожоги, травмы, лучевая болезнь, некрозы (пролежень), - все, что повреждает ткани.
Объем и масса крови от массы человека составляет 8%. Работает 8% крови, а 16% - в депо. При одномоментной потери крови на 50% - наступает смерть (1-2 литра), особенно при тяжелых комбинированных поражениях (в 1 минуту - 250 мл).

Признаки кровопотери (общие):
- жажда (губы трескаются, язык и слизистая ротовой полости сухая);
- шум в ушах;
- круги перед глазами;
- сонливость (зевота);
- кожа бледная, холодная, холодный, липкий пот;
- снижение АД, изменение дыхания (норма 16 раз в минуту), частый пульс, брадикардия.
Процесс свертывания крови происходит за 5 - 6 минут.

Наружные кровотечения - являются осложнением ранений мягких тканей в слизистой оболочке полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего. Имеет значение локализации ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется большое количество сосудов, сопровождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет калибр сосуда, уровень АД, наличие одежды, обуви.

Геморрагический шок - это реакция организма на травмирующий фактор (более 10 минут).
Коллапс - это сосудистая реакция (10 минут).
Геморрагический шок развивается при быстрой потери большого количества крови. Это внезапно наступающее тяжелое состояние организма в результате которого страдают все функции организма, особенно жизневажные: пульс, АД, температура, мочеотделение, вид кожи. Кровопотери до 15% на организме не отражается, от 15% до 25% - появляются признаки геморрагического шока. При шоке сознание сохранено.

Травматический шок - тяжелый процесс, развивающийся в ответ на травму и касается всех органов и систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе возникновения шока лежит гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови) - в результате вытекания ее из сосудистого русла и депонирования. Наряду с этим может быть повреждение внутренних органов. В отличие от коллапса (обморок) травматический шок протекает в форме фазового процесса.

Классическое описание стадий шока дал Н.И.Пирогов:

Н.И.Пирогов. Травматический шок

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА «Если сильный вопль и стоны слышаться от раненного, у которого черты лица изменились, лицо сделалось судорожно искривлённым, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжён и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью»

ТОРПИДНАЯ ФАЗА «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижен. Он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чём участие и ничего не требует, тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращён вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый и вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шёпотом. Дыхание тоже, едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем – либо раздражён, то больной одним лёгким сокращением личных мускулов – обнаруживает признак чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти.»

Симптомы. В начальном периоде шока, особенно если перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений - эректильная фаза. Затем наступает - торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено, кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Описание Н.И.Пирогова
Различают степени шока:
I степень - явных нарушений геодинамики может и не быть, АД не снижено (120/80), пульс учащен.
II степень - АД снижено до 90-100 мм. рт. ст., пульс учащен, периферические вены спавшиеся.
III степень - тяжелое состояние, АД - 60/80, пульс частый до 120 ударов в мин., резкая бледность кожи, холодный липкий пот.
IV степень - состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется рисунок на коже (цианоз), АД ниже 60, пальпируется пульс только на крупных сосудах.

СНМП при наружных кровотечениях.

Различают временную (предварительную) остановку кровотечения, ко­торую производят немедленно на месте проис­шествия, и окончательную остановку, осуществ­ляемую врачом в стационаре.

К способам временной остановки кровотечения относятся:

При­жатие кровоточащего сосуда давящей повязкой;

Пальцевое прижатие артерии вдали от раны;

Наложение жгута;

Максимальное сгибание конечности в суставе с последующей фиксацией;

Тугая тампонада раны.

Капиллярное кровотечение останавливается при наложении обычной асептической повязки.

Венозное кровотечение можно остановить наложением давящей повязки, при которой поверх стерильной салфетки накладывается толстый слой ткани и туго привязывается к ране. При наложении такой повязки соблюдают следующие правила: кожу вокруг повреждения на рас­стоянии 3-4см от краев раны обрабатывают раствором антисеп­тика, на рану накладывают стерильную салфетку, которую 2-3 турами фиксируют к бинтуемой поверхности, в проекцию раны укладывают плотно сложенную салфетку (марлю, бинт, вату и т. д.) для локального сдавливания кровоточащих тканей, которые туго бинтуют последующими турами бинта.

Дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием им возвышенного (выше уровня сердца) положения.

Достаточно надежно останавливается венозное кровотечение при максимальном сгибании конечности. При кровотечении из верхней конечности руку сгибают в локтевом суставе, и предплечье туго привязывают к плечу. При кровотечении из нижней конечности ногу сгибают в коленном суставе, и голень туго привязывают к бедру, или ногу сгибают в тазобедренном суставе и бедро привязывают к туловищу.

Временная остановка наружного венозного и капиллярного кровотечения проводится наложением давящей стерильной или давящей по­вязки на рану и приданием поврежденной части тела приподня­того положения по отношению к туловищу. В некоторых случаях временная остановка этих видов кровотечений может быть окон­чательной.

Артериальное кровотечение из небольших сосудов останавливается также как венозное наложением давящей повязки и максимальным сгибанием конечности. Артериальное кровотечение из крупных сосудов можно остановить только наложением резинового жгута или жгута-закрутки.

При наиболее опасном для жизни артериальном кровотечении временная остановка кровотечения достигается наложением жгу­та, закрутки, фиксированием конечности в положе­нии максимального сгибания, прижатием артерии выше места ее повреждения (сонная артерия прижимается ниже раны).

Самый доступный и быстрый способ временной остановки арте­риального кровотечения - пальцевое прижатие. Артерии прижима­ют в местах, где они проходят вблизи кости или над ней (рис. 9.12). На конечностях сосуды прижимаются выше раны, на шее и голове - ниже. Сдавливание сосудов производят несколькими пальцами одной или двух рук.

Выполнив пальцевое прижатие сосуда, надо быстро наложить, где это возможно, жгут или закрутку и стерильную повязку на рану.

Наложение жгута (закрутки). Используют три вида кровоостанавливающих жгутов: матерчатый с закруткой, широкий ленточный резиновый и трубчатый Эсмарха (рис. 41).

Жгут (закрутку) накладывают на бедро, голень, плечо (рис. 9.13) и предплечье выше места кровотечения, ближе к ране, на одежду или мягкую подкладку, чтобы не повредить кожу. Жгут-закрутку изготовляют из плотной ткани (но не веревки!) накладывают также как и жгут, в свободные концы ткани просовывают твердый предмет (палка, пинцет и др.) и им скручивают ткань до тех пор, пока не остановится кровотечение. Жгут из подсобного материала (ремень) показан на рисунке слева. Жгут накладывают с такой силой, чтобы остановить кровотечение. При слишком силь­ном сдавливании тканей могут повредиться нервные стволы. Пра­вильность наложения жгута контролируется отсутствием пульса на нижележащем участке артерии.

Правила наложения жгута. Жгут накладывается:

Только при артериальном кровотечении из крупного сосуда;

Поверх ткани или одежды, очень важно, чтобы на ней не было складок;

Выше места ранения на 2–3 см и ближе к ней на кожу накладывают прокладку из одежды или мягкой ткани (платок, бинт);

Для обеспечения оттока венозной крови конечность поднимают на 20-30см;

Первый тур накладывается максимально растянутым жгутом, а последующие – с меньшим натяжением, таким образом, чтобы на­чальный участок жгута перекрывался последующим туром;

Зафиксировать последний тур жгута крючком или застежкой;

Контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пуль­са, запавшим венам, бледности кожных покровов. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мяг­ких тканей (мышцы, нервы, сосуды) и стать причиной параличей конечностей. Слабо затянутый жгут кровотечения не останавливает, а наоборот, создает венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску) и усиливает венозное кровотече­ние;

Жгут не забинтовы­вают, он должен быть хорошо виден;

Конеч­ность со жгутом хорошо иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств;

Пострадавшего эвакуируют в первую оче­редь;

В зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо утепляют, чтобы не произошло отморожения;

Под жгут подкладывается записка с указанием даты и времени наложения жгута;

Летом жгут накладывается максимально на 2 часа, а зимой на 1 час. Если в течение этого времени пострадавшего не привезли в больницу для окончательной остановки кровотечения, то жгут необходимо снять на 10 минут, но в это время прижать артерию пальцем. Заново жгут накладывают выше или чуть ниже старого места. При необходимости это делают несколько раз – летом каждый час, а зимой – каждые полчаса. При этом каждый раз делают отметку в записке. Продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвению всей конечности ниже наложенного жгута, и ее ампутируют.

Приемы гемостаза при кровотечении из носа, ушей, полости рта.

При носовом кровотечении кровь изливается не только наружу через носовые отверстия, но и в глотку и в полость рта. Больного необходимо усадить в полусидя­чее положение с запрокинутой головой так, чтобы кровь вытекала наружу и не попадала в глотку, необходимо её сплёвывать. Если пострадавший без сознания, голову поворачивают на бок, при транспортировке под­держивают ее руками. На переносицу положить кусочек льда или платок, смоченный холодной водой, крылья носа сжимают пальца­ми. Если это не помогает, смочить ватные шарики раствором перекиси водорода вставить в каждый носовой ход, голову наклонить вперед и сжать ноздри. При неэффектив­ности указанных мероприятий прибе­гают к тампонаде но­совых проходов.

Кровотечение останавливается довольно быстро.

Кровотечение по­сле удаления зуба ос­танавливают путем прижатия марлевым шариком кровоточа­щих тканей в альвеоле зуба.

При кровотечении из уха больного кладут на здоровый бок, голову слегка приподнимают, в слуховой проход вводят марлю, сложенную в виде воронки, накладывают асептическую повязку. Слуховой проход промывать нельзя.

СНМП при внутреннем кровотечении.

При внутренних кровотечениях обычно на предполагаемую область кровотечения кладут пузырь со льдом (холодной водой) и пораженного быстро отправляют в ближайшее лечебное учреждение, в положении лежа. Если средний (или младший) медицинский работник имеет определенные навыки, то он может оказать грамотную помощь при различных видах внутренних кровотечений из того или другого органа.

Легочное кровотечение. Если имеется кровохарканье, то пациенту надо придать полусидячее положение, освободив при этом от одежды, стесняющей дыхание. Успокоив больного, положите на грудь пузырь со льдом или полотенце, смоченное холодной водой. Чтобы подавить кашлевой рефлекс, дайте больному что-нибудь из противокашлевых средств. Одновременно примите меры к быстрейшей транспортировке больного в лечебное учреждение (или вызовите "скорую помощь").

Желудочно-кишечное кровотечение. Желательно как можно быстрее больного доставить в больницу. Не забудьте, что перевозить его надо в положении лежа. Сопровождая больного, следует принять меры по предупреждению аспирации рвотными массами.

Кровотечение в брюшную полость. Уложите больного в горизонтальное положение. Положите на живот холод (грелку, или пузырь со льдом, или полотенце, смоченное холодной водой). Запретите прием пищи и жидкости. Как можно быстрее отправьте больного в больницу.

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА

ФАКУЛЬТЕТ ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

Кафедра Сестринского дела

Сестринская помощь при кровотечении

студентка 1 курса 58 группы

Нагибина Юлия Витальевна

1. Определение кровотечения. Понятие об объёме циркулирующей крови… 3

2. Причины и классификация кровотечений…………………………………. 5

2.2. Классификация кровотечений……………………………………………. 6

3. Чем грозит человеку кровотечение?…………………………………………. 9

4. Признаки и симптомы кровотечений………………………………………. 11

5. Может ли организм справиться с кровотечением. 15

6. Оказание первой помощи при кровотечении……………………………….. 17

6.2.Правила при оказании первой помощи………………………………….. 20

7. Области остановки кровотечений……………………………………………. 22

Организм человека пронизан тысячами мелких, средних и крупных сосудов, которые содержат в себе ценную, выполняющую огромное число функций жидкость - кровь. В течение жизни человек испытывает влияние немалого количества вредных факторов, среди них чаще всего встречаются такие травмирующие воздействия, как механические повреждения тканей. В результате этого возникает кровотечение.

Кровотечения – излитие крови из кровеносных сосудов при нарушении целости их стенки. Медицинская наука «патологическая физиология» дает такое определение данному состоянию: «это выход крови из поврежденного сосуда». При этом она изливается наружу или в полость тела (брюшную, грудную или таза) или же органа. Если она остается в ткани, пропитывая ее, это называют кровоизлиянием, если свободно накапливается в ней - гематомой.

Опасность кровотечений заключается в том, что оно может привести к значительной кровопотере. Тяжесть кровопотере определяется скоростью излития крови и продолжительностью кровотечения, поэтому всякое кровотечение должно быть быстро остановлено. Включение защитных сил организма способствует тому, что кровотечение из мелких сосудов часто останавливается самостоятельно. В своей работе, я расскажу о видах кровотечений и первой медицинской помощи.

Состояние, при котором повреждаются сосуды, чаще всего внезапно возникающее, и при сильном быстром истечении жизненно-важной жидкости человек может умереть. Вот почему первая помощь при кровотечениях зачастую сохраняет ему жизнь, и основы ее неплохо было бы знать каждому. Ведь не всегда такие ситуации происходят, когда рядом есть медработники или хотя бы просто специально подготовленные люди.

1. Определение кровотечения. Понятие об объёме циркулирующей крови.

Кровотечение - выхождение крови из кровеносного русла (вытекание крови из сосуда, ткани, полости тела в окружающую среду). Оно может быть первичным, когда возникает сразу после повреждения сосудов, и вторичным, если появляется спустя некоторое время. Обычно, здоровый человек может без медицинских осложнений пережить потерю% объёма крови. Доноры сдают 8-10 % объёма крови.

Кровотечение полости тела носит название:

· -гематоракс (скопление крови в нижних отделах плевральной полости из повреждённого лёгкого или сосуда грудной клетки; в результате сдавливается лёгкое и смещается в здоровую сторону, что нарушает работу сердца; у больного появляется одышка, цианоз и клинические симптомы кровопотери);

· -гемоперитонеум (скопление крови в брюшной полости, возникает при повреждении паренхиматозных органов; боли появляются соответственно анатомическому расположению органов; клинически будут признаки острой кровопотери, вздутие живота и болезненность при пальпации, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота);

· -гемартроз (скопление крови в полости сустава, чаще из-за травмы; сустав увеличивается в размере, контуры его сглаживаются, движения затрудняются и становятся болезненными);

· -гемоперикардиум (скопление крови в околосердечной сумке; у больного при этом появляются боли в области сердца, одышка, исчезает сердечный толчок, тоны сердца становятся глухими, набухают шейные вены, учащается пульс).

ОЦК - это объём форменных элементов крови и плазмы. Количество эритроцитов при острой кровопотере компенсируется выходом в кровеносное русло не циркулирующих до этого эритроцитов, находящихся в депо.

Формула определения ОЦК: ОЦК = масса тела (в кг) × на 50 мл.

Точнее определить ОЦК можно с учётом пола, массы тела и конституции человека, так как мышцы являются одним из самых больших депо крови в организме человека. На величину ОЦК влияет активный образ жизни. Если здорового человека поместить на 2 недели на постельный режим, его ОЦК снижается на 10%. Длительно болеющие люди теряют до 40% ОЦК.

Уход за пациентом с кровопотерей

Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя систематический контроль за его состоянием. Необходимо расспрашивать пациента или родственников о состоянии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменении функции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние операционной раны, обеспечивать пациенту и его семье психологический комфорт.

Осложнения при острой кровопотере связаны главным образом с развитием острого малокровия, вследствие которого наступает обеднение всех тканей кровью, падение сердечной деятельности и снижение артериального давления. Общее состояние больного и тяжесть клинической картины при этом в основном зависят от следующих факторов:

1) количество излившейся крови. Общая масса крови в организме человека составляет 7ю массы тела. Кровопотеря в 200-300 мл может почти не отразиться на состоянии взрослого человека, а потеря 800-1000 мл крови является угрожающей для жизни;

2) быстрота истечения крови. Наиболее опасно кровотечение из крупных артерий (сонная, бедренная и др.), так как в короткий промежуток времени происходит большая кровопотеря и компенсаторные возможности организма быстро иссякают;

3) возраст. Особенно тяжело переносят кровопотерю маленькие дети и лица пожилого возраста,

4) пол. Установлено, что вследствие физиологических особенностей кровопотерю легче переносят женщины, чем мужчины;

5) состояние здоровья до травмы. Крепкие упитанные люди со здоровой сердечнососудистой системой переносят кровопотерю легче, чем слабые, истощенные, с заболеваниями сердца и сосудов.

Уход за больным после операции, связанной с большой кровопотерей, требует со стороны медицинской сестры особого внимания. В большинстве случаев уже до операции, а также во время и после нее продолжается переливание крови и кровезамещающих жидкостей. Больного укладывают на спину без подушки, а иногда (по указанию врача) с приподнятым ножным концом кровати для улучшения кровообращения головного мозга и деятельности сердца. Медицинская сестра в первые часы, а иногда и сутки должна каждый час измерять у больного артериальное давление, а в случае его изменений (чаще при понижении) сообщить об этом врачу. Необходимо следить за внешним видом больного (при внезапном появлении резкой бледности, цианозе также сообщить врачу), контролировать пульс (частота, наполнение, ритмичность) и дыхание. Проведение всего комплекса мероприятий и строгое выполнение назначений врача нередко являются решающим фактором в выздоровлении больного.

Геморрагический шок - это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

Выделяют следующие стадии геморрагического шока:

Компенсированный шок - кровопотеря составляет 15-25% объема крови;

Декомпенсированный шок: нарастание сердечно-сосудистых нарушений, кровопотеря составляет 25-40% объема крови;

Необратимый шок - понятие относительное, зависит от методов реанимации.

Острая кровопотеря в размере 20% от общего объема крови - является причиной геморрагического шока.

Резкая слабость, головная боль, головокружение, сухость во рту, тошнота, мушки перед глазами. При следующей стадии шока симптоматика ухудшается. Появляется бледность кожи, больной теряет сознание, нарушается дыхание, возбуждение, присутствует одышка.

Симптоматика по стадиям:

Первая стадия - компенсированный шок: бледность, холодный пот, снижение артериального давления, сознание сохранено.

Вторая стадия - декомпенсированный шок: потеря сознания, цианоз кожи и похолодание конечностей, пульс учащен, артериальное давление понижается, олигурия.

Третья стадия - необратимый шок: угнетенное сознание, бледность кожи, она приобретает мраморный оттенок, пульс на периферических артериях не прощупывается, резко учащен.

Реанимационные мероприятия при возникновении у больного острой кровопотери и геморрагического шока на догоспитальном этапе

1.Освободить дыхательные пути от крови, рвотных масс, слизи для устранения острой дыхательной недостаточности. Возможно проведение ИВЛ и постановка эндотрахеальной трубки.

2.Выполняется обезболивание пациента ненаркотическими анальгетиками, для исключения угнетения дыхания и кровообращения. Можно применить анальгин 50% 2 мл.

3.Основным неотложным лечением при возникновении геморрагического шока является инфузионная терапия и устранение причины кровопотери.

4.Основной целью реанимационных мероприятий будет являться проведение комплекса лечебных мероприятий по устранению осложнений геморрагического шока. Единственным правильным лечением в этом случае является трансфузионная терапия.

5.Важна правильная последовательность неотложных мероприятий, быстрота действий к данной критической ситуации. Кроме трансфузионной терапии проводится симптоматические мероприятия.

Действия медицинской сестры при геморрагическом шоке:

При поступлении больного с геморрагическим шоком в реанимационное отделение медицинская сестра измеряет и фиксирует показатели состояния больного в листе наблюдения за пациентом (ЧДД, ЧСС, АД), выполняет катетеризацию мочевого пузыря, следит за показателями диуреза

Проводит катетеризацию центральной или периферической вены и проводит инфузионную терапию

При возникновении приступа коллапса медицинская сестра проводит внутривенное струйное вливание раствора полиглюкина для восстановления центрального кровообращения. Также вводится физиологический раствор хлорида натрия для восстановления диуреза

Производит забор крови на гемоглобин и гематокрит, также определяет величину кровопотери

Проводит определение группы крови и резус-фактора для побора донорской крови, после чего проводит пробу на совместимость

Проведение в/в вливания растворов прекращают после тщательного осмотра, показателей состояния больного. В эти показатели входят: диурез, АД, показатели крови (гемоглобина).

Сестринский уход за пациентом с геморрагическим шоком:

1. Медицинская сестра обеспечит пациенту лечебно-охранительный режим.

2. Медицинская сестра будет выполнять назначения врача.

3. Медицинская сестра окажет больному эмоциональную поддержку (поможет адаптироваться к новым условиям).

4. Медицинская сестра окажет неотложную помощь при повышении температуры, возобновлении кровотечения, появлении болей, острой задержке мочи и т.д.

5. Медицинская сестра будет соблюдать правила асептики и антисептики при перевязке ран.

6. Медицинская сестра обеспечит благоприятные условия для заживления раны.

7. Медицинская сестра будет контролировать состояние пациента, и фиксировать показания в листе наблюдений.

8. Медицинская сестра будет осуществлять профилактику вторичного инфицирования раны.

9. Медицинская сестра будет осуществлять профилактику пролежней.

10. Медицинская сестра выяснит причину возникновения острой кровопотери.

11. Медицинская сестра обеспечит рациональное питание пациента.

12. Медицинская сестра проведет беседу с родственниками больного об уходе.

13. Медицинская сестра будет выполнять назначения врача.

14. Медицинская сестра организует рациональную двигательную активность пациенту, будет побуждать его к прогулкам.

Острая кровопотеря

Острая кровопотеря – безвозвратная потеря крови в течение короткого времени. Возникает вследствие кровотечения из поврежденных сосудов. Влияет на состояние всех органов и систем. Потеря значительного объема крови сопровождается развитием геморрагического шока, представляющего угрозу для жизни больного. Причиной острой кровопотери может стать травма и некоторые заболевания. Проявляется бледностью, тахикардией, снижением АД, одышкой, эйфорией или угнетением сознания. Лечение – ликвидация источника кровотечения, инфузии крови и кровезаменителей.

Острая кровопотеря

Острая кровопотеря – состояние, при котором организм быстро и безвозвратно теряет определенный объем крови в результате кровотечения. Является самым распространенным повреждением человеческого организма в течение всей истории. Возникает при травмах (как открытых, так и закрытых) и разрушении стенки сосуда при некоторых заболеваниях (например, язвенных процессах в желудочно-кишечном тракте). Потеря большого объема крови представляет опасность для жизни вследствие резкого уменьшения ОЦК и последующего развития гипоксии, гипоксемии, гипотонии, недостаточности кровоснабжения внутренних органов и метаболического ацидоза. В тяжелых случаях возможно также развитие ДВС-синдрома.

Чем больше объем кровопотери и чем быстрее изливается кровь, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз. Кроме того, на реакцию организма влияют такие факторы, как возраст, общее состояние организма, интоксикации, хронические заболевания и даже время года (в теплое время года потеря крови переносится тяжелее). Потеря 500 мл (10% ОЦК) у взрослого здорового человека не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и не нуждается в специальной коррекции. При потере аналогичного объема пациентом, страдающим хроническим заболеванием, необходимо восполнение ОЦК с использованием крови, крове- и плазмозаменителей. Тяжелее всего данное состояние переносят пожилые люди, дети и беременные, страдающие токсикозом.

Причины и классификация острой кровопотери

Чаще всего причиной становятся травмы: ранения мягких тканей и внутренних органов, множественные переломы или повреждения крупных костей (например, тяжелый перелом таза). Кроме того, острая кровопотеря может возникнуть в результате тупой травмы с разрывом того или иного органа. Особенно опасны раны с повреждением крупных сосудов, а также ранения и разрывы паренхиматозных органов. В числе заболеваний, которые могут вызвать кровопотерю – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейса, цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода, злокачественные опухоли ЖКТ и органов грудной клетки, гангрена легкого, инфаркт легкого и другие болезни, при которых возможно разрушение стенки сосуда.

Существует несколько классификаций острой кровопотери. Наиболее широко в клинической практике используется следующая классификация:

• Легкая степень – потеря до 1 литра (10-20% ОЦК).
• Средняя степень – потеря до 1,5 литров (20-30% ОЦК).
• Тяжелая степень – потеря до 2 литров (40% ОЦК).
• Массивная кровопотеря – потеря более 2 литров (более 40% ОЦК).

Кроме того, выделяют сверхмассивную или смертельную кровопотерю, при которой пациент теряет свыше 50% ОЦК. При такой острой кровопотере даже в случае немедленного восполнения объема в абсолютном большинстве случаев развиваются необратимые изменения гомеостаза.

Патогенез острой кровопотери

При острой кровопотере легкой степени раздражаются рецепторы вен, в результате чего возникает стойкий и тотальный венозный спазм. Значительные гемодинамические нарушения отсутствуют. Восполнение ОЦК у здоровых людей происходит в течение 2-3 дней за счет активизации гемопоэза. При потере свыше 1 литра раздражаются не только венозные рецепторы, но и альфа-рецепторы артерий. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы и стимулирует нейрогуморальную реакцию – выброс корой надпочечников большого количества катехоламинов. При этом количество адреналина превышает норму враз, количество норадреналина – в 5-10 раз.

Под воздействием катехоламинов спазмируются сначала капилляры, а затем и более крупные сосуды. Стимулируется сократительная функция миокарда, возникает тахикардия. Печень и селезенка сокращаются, выбрасывая в сосудистое русло кровь из депо. В легких раскрываются артериовенозные шунты. Все перечисленное позволяет в течение 2-3 часов обеспечивать необходимым количеством крови жизненно важные органы, поддерживать АД и уровень гемоглобина. В последующем нервно-рефлекторные механизмы истощаются, на смену ангиоспазму приходит вазодилатация. Кровоток во всех сосудах снижается, возникает стаз эритроцитов. Обменные процессы в тканях еще больше нарушаются, развивается метаболический ацидоз. Все перечисленное формирует картину гиповолемии и геморрагического шока.

Тяжесть геморрагического шока определяется с учетом пульса, артериального давления, диуреза и лабораторных показателей (гематокрита и содержания гемоглобина в крови). Под воздействием альдостерона в почках открываются артериовенозные шунты, в результате кровь «сбрасывается», не проходя через юкстагломерулярный аппарат, что приводит к резкому снижению диуреза вплоть до анурии. Из-за гормональных изменений плазма не выходит из сосудов в интерстициальные ткани, что, наряду с ухудшением микроциркуляции, еще больше усугубляет нарушения тканевого обмена, утяжеляет ацидоз и провоцирует развитие полиорганной недостаточности.

Перечисленные нарушения полностью не удается купировать даже при немедленном восполнении кровопотери. После восстановления ОЦК снижение артериального давления сохраняется в течение 3-6 часов, нарушения кровотока в легких – в течение 1-2 часов, нарушения кровотока в почках – в течение 3-9 часов. Микроциркуляция в тканях восстанавливается только на 4-7 день, а полная ликвидация последствий занимает много недель.

Симптомы и диагностика острой кровопотери

К числу симптомов острой кровопотери относятся внезапная слабость, учащение пульса, снижение АД, бледность, жажда, головокружения, предобморочные состояния и обмороки. В тяжелых случаях возможна одышка, периодическое дыхание, холодный пот, потеря сознания и мраморная окраска кожных покровов. Наряду с клиническими признаками существуют лабораторные показатели, позволяющие оценивать объем кровопотери. Количество эритроцитов снижается ниже 3х10¹²/л, гематокрит – ниже 0,35. Однако перечисленные цифры лишь косвенно свидетельствуют о степени острой кровопотери, поскольку результаты анализов отражают реальный ход событий с некоторым «отставанием», то есть, при массивной кровопотере в первые часы анализы могут оставаться нормальными. Особенно часто это наблюдается у детей.

Учитывая вышесказанное, а также неспецифичность признаков острой кровопотери (особенно легкой или умеренной), необходимо уделять особое внимание внешним признакам. При наружном кровотечении установление факта потери крови не представляет затруднений. При внутреннем кровотечении учитывают косвенные признаки: кровохарканье при легочном кровотечении, рвоту «кофейной гущей» и/или мелену при патологии пищевода, желудка и кишечника, напряжение передней брюшной стенки и притупление при перкуссии в отлогих отделах живота при повреждении паренхиматозных органов и т. д. Данные осмотра и анамнеза дополняют результатами инструментальных исследований. При необходимости выполняют рентгенографию, МРТ, УЗИ, лапароскопию и другие исследования, назначают консультации сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, торакального хирурга и других специалистов.

Лечение острой кровопотери

Тактика лечения зависит от объема острой кровопотери и состояния больного. При потере до 500 мл специальные мероприятия не требуются, восстановление ОЦК происходит самостоятельно. При потере до 1 литра вопрос восполнения объема решают дифференцированно. При тахикардии не более 100 уд/мин, нормальном АД и диурезе инфузии не показаны, в случае нарушения этих показателей переливают плазмозаменители: физраствор, глюкозу и декстран. Снижение АД ниже 90 мм рт. ст является показанием для капельной инфузии коллоидных растворов. При снижении АД ниже 70 мм рт. ст. производят струйные переливания.

При средней степени (до 1,5л) требуется переливание плазмозаменителей в объеме, который в 2-3 раза превышает величину потери ОЦК. Наряду с этим рекомендуется переливаниемл крови. При тяжелой степени необходимо переливание крови и плазмозаменителей в объеме, который в 3-4 раза превышает величину потери ОЦК. При массивной кровопотере требуется перелить 2-3 объема крови и несколько объемов плазмозаменителей.

Критерии адекватного восстановления ОЦК: пульс не более 90 уд/мин, стабильное АД 100/70 мм рт. ст., гемоглобин 110 г/л, ЦВД 4-6 см. вод. ст. и диурез более 60 мл/ч. При этом одним из важнейших показателей является диурез. Восстановление мочеотделения в течение 12 часов от начала кровопотери является одной из первостепенных задач, поскольку в противном случае почечные канальцы некротизируются, и развивается необратимая почечная недостаточность. Для нормализации диуреза используют инфузионную терапию в сочетании со стимуляцией фуросемидом и эуфиллином.

Острая кровопотеря - лечение в Москве

Cправочник болезней

Болезни ОДС и травмы

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Кровопотеря острая

Кровопотеря острая - степень тяжести состояния зависит от количества потерянной крови, темпа кровопотере исходного состояния организма, возраста, пола, функции сердечно-сосудистой системы и других факторов. Кровопотеря приводит к расстройствам гемодинамики, микроциркуляции, анемии, гипоксемии и гипоксии.

Острая кровопотеря может быть за счет внутреннего кровотечения (при нарушенной внематочной беременности, разрыве печени, селезенки, в просвет желудочно-кишечного тракта и т. д), наружного (при ранениях крупных сосудов, открытых переломах кости и повреждениях мягких тканей), а также вследствие гематом при закрытых переломах (таза, бедра, голени и т. д.).

При множественных переломах костей таза кровопотеря может достигать 1500-2000 мл, переломах бедра - 800-1200 мл, голени - 350-650 мл.

Симптомы. Резкая прогрессирующая бледность кожных покровов и видимых слизистых. Лицо осунувшееся, черты заостренные. Жалобы на слабость, шум в ушах, жажду, ослабление зрения мелькание и потемнение в глазах. Дыхание вначале учащается затем возможно нарушение его ритма. Пульс частый, слабого наполнения снижается артериальное и венозное давление. Угрожающий симптом - появление зевоты (признак кислородного голодания). В терминальном периоде наблюдаются утрата сознания и исчезновение пульса, затем расширяются зрачки, возможны судороги.

Диагноз. Устанавливается на основании анамнеза и жалоб больного, данных внешнего осмотра, частоты пульса и значения САД.

Рис. 1. Точки пальцевого прижатия артерий:

1 - височной; 2 - нижнечелюстной; 3 - сонной; 4 - подключичной; 5 - локтевой; 6 - лучевой; 7 - плечевой; 8 - подмышечной; 9 - бедренной; 10 - подколенной; 11 - тыла стопы; 12 - задней большеберцовой

Тот факт, что САД в результате кровотечения ниже 100 мм рт. ст., свидетельствует о геморрагическом шоке. Классификация геморрагического шока по степеням аналогична степенной классификации травматического шока по Киссу (Keith) (см. шок травматический).

Неотложная помощь. При наружном кровотечении в зависимости от его характера показана временная остановка кровотечения путем использования давящей повязки (при венозном кровотечении), прижатия сосуда в определенных точках (рис. 1), наложения эластического бинта или жгута (при повреждении крупных сосудов). Жгут на конечность накладывается выше места кровотечения на срок не более 2 ч летом и 1 ч зимой. Жгут надо накладывать не непосредственно на поверхность тела, а поверх мягкой прокладки (салфетки, полотенца и др.) с силой, достаточной для сдавления артериального сосуда, однако без чрезмерного, повреждающего мягкие ткани усилия. Жгут, наложенный недостаточно туго, сдавливает лишь вены, не сжимая поврежденную артерию, и тем самым усиливает кровотечение.

Внутреннее кровотечение при повреждениях органов брюшной полости, костей таза может быть замедлено наложением специального надувного противошокового (пневматического) костюма. Однако окончательная остановка кровотечения возможна только оперативным путем в условиях стационара. В связи с этим пострадавшие даже с подозрением на внутреннее кровотечение нуждаются в срочной доставке в хирургическое отделение для окончательной остановки кровотечения.

Основными лечебными мероприятиями на догоспитальном этапе для пациентов с острой кровопотерей являются временная остановка кровотечения и восполнение кровопотере Последняя показана при частоте пульса свыше 100 ударов в минуту и падении САД ниже 90 мм рт. ст. Для восполнения кровопотери используют коллоидные и кристаллоидные растворы.

Введение сосудоактивных средств (норадреналина, допамина) допустимо лишь в критических ситуациях, когда инфузионной терапией не удается поднять СОД выше критического (70 мм рт. ст.) и обеспечить удовлетворительное кровоснабжение жизненно важных органов (см. шок травматический).

При продолжающемся внутреннем кровотечении для поддержания АД на субкритическом уровне (70 мм рт. ст.) производится внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов со скоростью 80-120 капель в минуту одновременно с быстрой доставкой пострадавшего в стационар в положении с опущенным головным концом. Использование гипертензивных средств в этом случае противопоказано.

Госпитализация: срочная в хирургический стационар в положении лежа на носилках.

/ 2555 / Сестринское дело в хирургии

тромбоцитарной массы, фибриногена. Медицинский желатин получают из костей и хрящей животных. Вводят подкожно, внутрь. Местно для гемостаза применяют гемостатическую губ­ ку, тромбин, фибринную пленку, тахокомб-коллагеновую плас­ тину, покрытую фибриногеном и др.

При кровотечениях из язвенных поражений желудка исполь­ зуется аэрозольный препарат статизоль. При кровотечениях из мелких кровеносных сосудов при пункции паренхиматозных органов, после экстракции зуба применяется оксицелодекс - кровоостанавливающий пломбировочный материал, состоящий из порошка окисленной целлюлозы, полиглюкина и воды.

Во время операций для остановки паренхиматозных и диапедезных кровотечений используют также ткани больного: саль­ ник, мышцы, жировую клетчатку.

Из растительных средств с гемостатической целью приме­ няют: арнику, тысячелистник, крапиву, пастушью сумку, кро­ вохлебку, лагохилус, водяной перец и другие растения.

3.4. Острая кровопотеря

Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении, когда пациент одномоментно теряет 250 мл и более крови, а также при длительном кровотечении при позднем обращении за помощью. Острая кровопотеря ведет к опасным изменениям жизненно важных функций. Даже пос­ ле окончательной остановки кровотечения на протяжении не­ скольких часов эти изменения могут прогрессировать.

Реакция пациента на кровопотерю определяется объемом и скоростью кровопотери, потерей жидкости и электролитов, а также возрастом пациента, наличием сопутствующих, особен­ но сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо учитывать и индивидуальную переносимость кровопотери. Среди взаимосвя­ занных последствий острой кровопотери особого внимания за­ служивают такие расстройства, как возбуждение симпатиче­ ской и эндокринной деятельности, централизация кровообраще­ ния, нарушения периферического кровотока, изменения в легких и нарушения внешнего дыхания, гипоксия тканей и аци­ доз, изменения в почках и нарушения водно-солевого равнове­ сия, нарушения свертываемости крови.

Острая кровопотеря вызывает внезапное уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), в результате которого развивает­ ся синдром малого выброса (т. е. сердце выталкивает в большой круг кровообращения намного меньше крови чем в норме). Те­ ряется жизненно важное соответствие ОЦК и емкости сосудис­ того русла. 75% всего объема крови находится в венах. Под вли­ янием катехоламинов (адреналина и норадреналина), продукция которых надпочечниками при кровопотере резко возрастает, про­ исходит повышение тонуса венозных сосудов. Это компенсирует потерю 10-15% (500-700 мл) ОЦК, у исходно здорового челове­ ка. При кровопотере, превышающей 10-15% ОЦК уровень ад­ реналина в плазме повышается в 50-100 раз, норадреналина - в 5-10 раз. Клинически это проявляется’спазмом периферичес­ ких сосудов (бледность кожных покровов, снижение диуреза).

Уменьшение объема сосудистого русла за счет спазма пери­ ферических сосудов и повышения тонуса венозных сосудов ком­ пенсирует дефицит ОЦК, возникший в результате кровопотери.

Однако сосуды головного мозга и миокарда не отвечают на кровопотерю спазмом, и нормальный кровоток в мозге и сердце обеспечивается за счет резкого ограничения кровоснабжения других органов. Такое перераспределение крови называется цен­ трализацией кровообращения. Это очень важная компенсатор­ ная реакция, позволяющая на некоторое время сохранить кро­ воснабжение сердца и мозга, но если она затягивается на не­ сколько часов, то из защитной реакции превращается в патоло­ гическую. При длительной централизации кровообращения про­ исходит ухудшение циркуляции в других органах. Жидкая часть крови выходит из сосудов в интерстициальное пространство, что приводит к сгущению крови в периферических сосудах, ско­ рость кровотока замедляется, эритроциты начинают слипаться между собой, образуя крупные агрегаты («сладжи»). Сладжи блокируют капилляры, выключают их из кровотока. Происхо­ дит переход жидкой части крови в интерстициальное простран­ ство и депонирование крови. Еще больше снижается ОЦК, умень­ шается также и сердечный выброс. Таким образом, развивается порочный круг.

При кровопотере нарушается также важнейшая функция крови - перенос кислорода. Уменьшение количества эритроци­ тов ведет к развитию гемической гипоксии. Нарушения в систе­ ме микроциркуляции являются причиной циркуляторной ги­ поксии, которая представляет опасность для жизни пациента.

Гипоксия тканей приводит к накоплению в крови неодокисленных продуктов обмена. Начинается метаболитический ацидоз. При этом кровь в легких хуже насыщается кислородом, и раз­ вивается гипоксическая гипоксия.

Сосуды почек отличаются необычно низким тонусом, и поэто­ му на почечный кровоток приходится 25% сердечного выброса, причем свыше 90% этой величины пропускают сосуды коркового слоя. Таким образом, снижение кровотока через корковый слой почки является мощным резервом поддержания общей циркуля­ ции в условиях острой гиповолемии.

Спазм почечных сосудов дополняется раскрытием артериовенозных шунтов в юкстагломерулярной области, что ведет к снижению почечной фильтрации и резкому нарушению выде­ лительной функции почки (преренальная почечная недостаточ­ ность). Резкое снижение кровотока через почку в течение мно­ гих часов завершается развитием некроза канальцев, т. е. ренальной почечной недостаточностью, которая в 50% случаев при­ водит к летальному исходу.

Ишемия почек, воздействие гормонов коры надпочечников и гипофиза ведут к задержке натрия и воды в тканях, нарушается кислотно-щелочное равновесие, нарастает ацидоз.

Медленно движущаяся кровь в условиях ацидоза и агрега­ ции эритроцитов отмечается повышенной способностью и свер­ тыванию, что ведет к появлению внутрисосудистой коагуляции с развитием тромбов и эмболий во многих органах и тканях. Внутрисосудистое свертывание вызывает повышенный расход, фибриногена, что может привести к гипофибринолитическим кровотечениям.

Свертывание крови в сосудах рефлекторно стимулирует фибринолитическую систему, что ведет к острому фибринолизу. Таким образом, тяжелая кровопотеря может осложниться фибринолитическим кровотечением.

Клиника острой кровопотери

Основными симптомами острой кровопотери являются: на­ растающая слабость, головокружение, шум в ушах, жажда, одышка, потемнение и мелькание мушек в глазах, тошнота, рво­ та. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с восковид­ ным оттенком, черты лица заострены, кожа покрыта холодным,

липким потом. Пациент заторможен, иногда, наоборот, возбуж­ ден, сознание может отсутствовать, дыхание частое, пульс слабо­ го наполнения, учащен, артериальное давление низкое. Темпе­ ратура тела снижается, уменьшается диурез.

Очень важно определить степень кровопотери. Фельдшер или медицинская сестра может предположить тяжесть кровопотери по клинической картине на основании частоты пульса и величи­ ны артериального давления.

Легкая степень кровопотери: частота пульса 90-100 уд. в мин., АД=100/б0-90/б0 мм. рт. ст., объем кровопотери 15- 25% (мл).

Средняя степень - частота пульса 120-130 уд. в мин., АД=90/50-80/50 мм. рт. ст., объем кровопотери 25-30% (1300- 1800 мл).

Тяжелая степень - частота пульса 130 и более уд. в мин. АД = 70-60 мм. рт. ст. и ниже, объем кровопотери до 50% (2000- 2500 мл).

Лечение острой кровопотери. Основным методом лечения острой кровопотери и ее последствий является инфузионно-транс- фузионная терапия, которая проводится после остановки крово­ течения либо одновременно с ней.

Доврачебная помощь, кроме временной остановки кровотече­ ния, предусматривает также проведение инфузионной терапии с целью восполнения ОЦК. Показанием к инфузии служат низ­ кое АД, частый пульс, бледность кожных покровов, а также обиль­ ное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кро­ вью, что указывает на состоявшееся массивное кровотечение. Производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. Внутривенно струйно или быстро капельно вводят до 800-1200 мл кристаллоидных раство­ ров (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, лактосоль и другие).

Попытки венепункции и переливания растворов не должны задерживать доставку пациента в лечебное учереждение, они производятся в процессе транспортировки. Использование транс­ портных шин помогает достичь иммобилизации и служит про­ филактикой развития ранних вторичных кровотечений при транс­ портировке. Пациенту необходимо придать горизонтальное по­ ложение с опущенным головным концом и приподнятыми нижними конечностями.

Первая врачебная помощь. В задачи этого вида помощи входят:

1) диагностика продолжающегося наружного и внутреннего кровотечения, а также острой кровопотери;

2) временная остановка наружного кровотечения (пережатие сосуда в ране кровоостанавливающим зажимом, прошивание со­

суда в ране, наложение давящей повязки или тампонирование раны). Иногда после временной остановки кровотечения перед транспортировкой пациенту накладывают провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый), который затягивают при внезапном промокании повязки кровью;

3) проведение инфузионно-трансфузионной терапии с целью частичной компенсации острой кровопотери, включает введение вначале кристаллоидных растворов в количестве 400-800 мл, обеспечивающих восстановление внутрисосудистого и интерсти­ циального объема жидкости (сразу в две вены паралелльно), за­ тем переходят на введение коллоидных растворов (полиглюкина - 400-800 мл) при массивной кровопотере растворы лучше вводить через катетер в центральной вене. При невозможности катетеризировать центральную вену - внутрикостно в гребень подвздошной кости, пяточную кость, бугристость большеберцо­ вой кости.

Задачами квалифицированной помощи являются окончатель­ ная остановка как наружного, так и внутреннего кровотечения, а также компенсация острой кровопотери с выведением паци­ ента из шока. Для этого используются различные среды для воздействия не только количественного (заполнение сосудисто­ го русла, ликвидация дефицита ОЦК), но и качественного (востановление кислородной емкости и реологических свойств кро­ ви, гемостатического действия).

Эти задачи выполняются при использовании кристаллоид­ ных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раство­ ры Рингера, Локка, Гаритмана, лактосоль, трисоль, ацесоль и другие), коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, макродекс и другие), дезинтоксикационных ра­ створов (гемодез, полидез).

Для трансфузий применяют цельную кровь - свежую и кон­ сервированную, эритроцитарную массу, тромбоцитарную мас­ су, плазму (сухую, нативную и замороженную), белковые препа­ раты (альбумин, протеин).

3.5. Уход за пациентом с кровопотерей

Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя система­ тический контроль за его состоянием. Необходимо расспраши­ вать пациента (если он в сознании) или родственников о состоя­ нии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменениях функ­ ции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние операционной раны, обеспечивать пациенту и его семье психологический ком­ форт.

Местная анестезия, или обезболивание, - это выключение болевой чувствительности в области операционного поля.

Основной задачей анестезии является защита пациента от тяжелых патологических реакций, возникающих в ответ на операцию. В настоящее время местная анестезия является са­ мым безопасным методом обезболивания. Небольшой процент осложнений привел к широкому использованию этого метода анестезии в хирургической практике.

Противопоказаниями к применению этого вида анестезии являются: психические заболевания, резкое нервное возбужде­ ние, категорический отказ, ранний детский возраст.

4.1. Виды местной анестезии

Поверхностная анестезия (терминальная) - этот вид анес­ тезии применяется в офтальмологии, оториноларингологии, сто­ матологии, при проведении бронхоскопии, гастроскопии, цис­ тоскопии, ларингоскопии (рис. 21).

При поверхностной анестезии применяются следующие ме­ стноанестезирующие препараты:

1. Кокаин - для анестезии конъюнктивы и роговицы (1-3% раствор) путем закапывания; слизистых оболочек полости рта,

носа, гортани (2-5% раствор) путем смазывания или орошения. Применять его надо осторожно, так как кокаин может вызвать интоксикацию, повысить внутриглазное давление. Для умень­ шения всасывания кокаина и удлинения его анестезирующего действия к его растворам обычно прибавляют 0,1% раствор ад­ реналина гидрохлорида 3-5 капель на 5 мл раствора кокаина.

2. Лидокаин (ксикоин, солкаин) - применяется для смазы­ вания слизистых оболочек при интубации трахеи, бронхоэзофа­ госкопии, удалении полипов, проколах гайморовой полости и др. Используют 1- % раствор в объеме не более 20 мл. Для уси­ ления анестезирующего эффекта раствор лидокаина применя­ ют с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида по 1 капле на 10 мл раствора лидокаина, но не более 5 капель на все количе­ ство раствора.

3. Тримекаин (2-5% раствор) используют в офтальмологии до 4 -8 капель, в оториноларингологии по 2-8 капель с добавле­ нием 0,1% раствора адреналина гидрохлорида по 1 капли на каждые 2 мл раствора тримекаина.

4. Пиромекаин (бумекаин) применяется в офтальмологии, используется 0,5-1% раствор 3-6 капель, в оториноларинголо­ гии - 1-2% раствор 1-5 мл с добавлением по 1 капле 0,1% раствора адреналина на 2-3 мл раствора пиромекаина, для брон­ хографии - 10-15 мл 2% раствора, для подготовки к интуба­ ции бронхов - 20 мл 2% раствора, при цистоскопии - 10 мл 2% раствора.

5. Дикаин (тетракаин) - сильное местноанестезирующее сред­ ство, но обладает высокой токсичностью, применяется редко.

В глазной практике при удалении инородного тела и различных операциях по 2-3 капли 0,25-0,5% раствора. В оториноларингологической практике применяют 1 -2 мл 0,5-1% раствора пу­ тем смазывания слизистых оболочек. Орошение этими же ра­ створами проводят для анестезии гортани при интубации, при бронхо- и эзофагоскопии и бронхографии. Непосредственно пе­ ред анестезией в раствор дикаина добавляют 0,1% раствор адре­ налина по 1 капли на 5 мл анестетика.

6. Хлорэтил - применяют для кратковременного поверхно­ стного обезболивания, орошая поверхность кожи на расстоянии 25 см до образования «инея» на коже. Хлорэтил вызывает ише­ мию сосудов и понижение чувствительности участка кожи, что позволяет пользоваться им при небольших поверхностных опера­ циях (разрез кожи, вскрытие неглубокого гнойника), невралги­ ях, закрытых травмах.

Инфильтрационная анестезия применяется при первичной хирургической обработке непроникающих ран, пункциях, не­ больших операциях (удалении поверхностной доброкачественной опухоли, грыжесечении, аппендэктомии и др.). Существует не­ сколько методов этой анестезии (рис. 22):

1. Метод ползучего инфильтрата обычно применяется для первичной хирургической обработки ран, удаления поверхност­ ной опухоли. Анестетик сначала вводится внутрикожно до обра­ зования «лимонной корочки», потом, продвигая иглу вглубь, - послойно инфильтрируются ткани (подкожножировая клетчат­ ка, фасция, мышцы). Через 2-3 минуты можно проводить ма­ нипуляции.

2. Послойную анестезию проводят при полостных операци­ ях. Введение анестетика осуществляется послойно: инфильтри­ руется и рассекается сначала кожа, затем инфильтрируется и рассекается подкожножировая клетчатка, также фасция, мыш­

При инфильтрационной анестезии применяются лидокаин 0,25% раствор не более 1000 мл, 0,5% раствор - 500 мл; ново­ каин 0,25% раствор не более 500 мл, 0,5% раствор - 200 мл. Для удлинения действия растворов к новокаину добав­ ляют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида по 1 капли на 10 мл раствора новокаина.

Проводниковая анестезия (регионарная) основана на блока­ де нервного ствола, при этом нарушается чувствительность ин­ нервируемой им области. Для этого анестетик вводят в нерв или периневральную клетчатку. Близость расположения крупных кровеносных сосудов делает это метод небезопасным в связи с

возможным введением анестетика в кровь и развитием инток­ сикации. Поэтому при проведении проводниковой анестезии всегда надо контролировать поршнем шприца попадание иглы в кровеносный сосуд. Проводниковая анестезия широко приме­ няется в стоматологической практике, при проведении блокад. Из местноанестезирующих препаратов чаще применяются 2% раствор новокаина не более 25 мл, 2% раствор лидокаина - до 50 мл, 2% раствор тримекаина - до 20 мл, 2% раствор ультра­ каина - до 30 мл.

Футлярная анестезия применяется при манипуляциях и опе­ рациях на конечностях, для обезболивания при переломах кос­ тей и синдроме длительного сдавливания. Для этой цели приме­ няют 0,25% раствор новокаина до 500 мл. Для проведения фут­ лярной анестезии необходимо на конечность выше места прове­ дения анестезии наложить жгут. Операцию проводить не более 1,5 часа и снимать жгут после проведенной манипуляции надо, постепенно расслабляя его (рис. 23).

Спинномозговая анестезия. В хирургической практике су­ ществуют разновидности данного вида обезболивания: перидуральная (эпидуральная), когда анестетик вводят в перидуральное пространство; спинномозговая - в субарахноидальное про­ странство; сакральная - в область конского хвоста. Анестетик действует на чувствительные и двигательные корешки и вызы­ вает обезболивание и релаксацию всей иннервируемой области. Применяют при операциях на органах малого таза, брюшной по­ лости, нижних конечностях (рис. 24).

Из местноанестезирующих препаратов применяют 2% ра­ створ новокаина - до 20 мл, 1- 2% раствор тримекаина.- до 10 мл, 2% раствор ультрак а и -­ на - до 20 мл.

Перед спиномозговой анес­ тезией обязательно проводят очищение толстого кишечника, вводят подкожно 1 мл 5% ра­ створа эфедрина для стабилиза­ ции артериального давления. При низком артериальном

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла во внешнюю
среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л.
крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам, а 40%-находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИСТОЧНИКУ:
1. Артериальное - пульсирующая струя алой крови;
2. Венозное - медленное истечение темной крови;
3. Капиллярное - небольшое кровотечение со всей поверхности ра-
ны,останавливается самостоятельно;
4. Паренхиматозное - вид капиллярного кровотечения из паренхима-
тозного органа (печени, селезенки, костного мозга),но в отличие от ка-
пиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавлива-
ется.
ПО ПРИЧИНЕ:
1. Посттравматическое - в результате травмы или ран,в т.ч. опера-
ционных;
2. Аррозионное - за счет разъедания стенки сосуда патологическим
процессом:язва желудка,распадающаяся опухоль,гнойное расплавление тка-
ней и стенки сосудов;
3. Диапедезное - кровотечение без повреждения целостности стенок
сосудов-при болезнях крови (гемофилия), авитаминоз (цинга) и др.

ПО СООБЩЕНИЮ С ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ:

Различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.
1. Наружное - кровь истекает непосредственно во внешнюю среду,поэ-
тому его легко диагностировать.
2. Внутреннее - истекающая кровь не имеет сообщения с внешней сре-
дой. Разновидности- кровотечение в полости организма и в ткани.
В полости организма:
а) в брюшную полость - гемоперитонеум, чаще всего при повреждении
паренхиматозных органов;
б) в плевральную полость- гемоторакс, чаще при переломах ребер
или ножевых ранениях;
в) в полость суставов - гемартроз;
г) в полость сердечной сумки- гемоперикард- скопление значитель-
ного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление серд-
ца-тампонаду сердца.
В ткани организма:
а) кровоизлияние - диффузное пропитывание тканей кровью;
б) гематома- скопление крови в тканях с образованием полости;
3. Скрытое- истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой
опосредованно.
а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное
расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др.),проявляется рвотой
"кофейной гущей" или дегтеобразным стулом, т.е."меленой".
б) легочное кровотечение- проявляется кровохарканьем;
в) кровотечение из мочевых путей- гематурия;
ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ:
1. Первичное- кровотечение сразу после получения травмы или спон-
танного повреждения стенок сосудов;
2. Раннее вторичное- кровотечение в первые часы после травмы
сосудов- за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания
или прорезывания лигатур с сосудов;
3. Позднее вторичное- кровотечение спустя несколько дней, неделю и
даже более после повреждения сосуда- за счет гнойного расплавления
тканей и стенок сосуда.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ :

Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ:
При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по
характеру кровотечения легко определить вид кровотечения.
При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздраже-
ния брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом "Вань-
ки-встаньки".
При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается
сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление ды-
хания при аускультации.
При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота "кофейной гу-
щей" или дегтеобразный стул.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ :
Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокруже-
ние, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание "мушек"перед глаза-
ми, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

Дополнительные методы диагностики кровотечений:

1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, гемоглоби-
на, гематокрита.
2. ФГС - при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки.
3. Пальцевое исследование прямой кишки - следы кала черного цвета.
4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия - при подозрении на кровотечение из толстой кишки.
5. УЗИ - выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной
полости.
6. Пункция заднего свода влагалища у женщин- обнаруживается кровь
при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника.
7. Пункция плевральной полости в УП-УШ межреберьях - при гемото-
раксе.
8. Лапароцентез, лапароскопия - при подозрении на внутрибрюшное
кровотечение.

ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ:

1. Геморрагический шок
2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения
3. Формирование ложных аневризм.
4. Формирование ложных кист.
5. Сдавление кровью жизненно-важных органов: головного мозга,
сердца, легких и др.
6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса.
7. Инфицирование гематом - излившаяся кровь является хорошей пи-
тательной средой для микроорганизмов.
8. Хроническое малокровие - анемия, при длительных небольших по-
терях крови: язва желудка, маточное кровотечение и др.
Методы остановки кровотечения:
Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений.
Временные:
1. Наложение тугой (давящей) повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха;
Требования: жгут накладывают на прокладку, время - 2 часа - ле-
том, 1,5 часа - зимой, к жгуту - сопроводительная записка с указанием
времени наложения. После истечения 1,5-2 часов - жгут снимают на 10-15
мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут - летом, 30 мин.-
зимой.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки.
Окончательные:
1. Механические;
2. Физические (термические);
3. Химические;
4. Биологические.
Механические:
1. Перевязка сосуда в ране;
2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а)при невозмож-
ности перевязки сосуда в ране, б)при угрозе гнойного расплавления
сосуда в ране.
3. Длительная тампонада ран.
4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);
5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический шунт).
Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких
температур.
Низких: а)пузырь со льдом - при капиллярных кровотечениях; б)при
желудочных кровотечениях - промывание желудка холодной водой с кусоч-
ками льда; в)криохирургия - локальное замораживание тканей жидким азо-
том, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки
паренхиматозного кровотечения; б)электрокоагулятор; в)лазерный скаль-
пель.
Химические:
Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-амино-
капроновая кислота.
Биологические:
Для местного применения: гемостатическая губка, фибриновая плен-
ка, "Аллоплант", "Биоплант", прядь большого сальника, тампонада мышцей.
Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно
свежецитратной, еще лучше - прямое переливание крови), переливание
плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина "С",ви-
тамина "К" или викасола.

Для того, чтобы организм функционировал нужна хорошая гемодинамика – движение крови в организме. Чтобы обеспечить гемодинамику, нужна хорошая работа ССС + ОЦК (V циркулирующей крови).

ОЦК – все форменные элементы крови + плазма. 80% ОЦК в ССС, 20% в мышцах. Мышцы – самое большое депо крови.

При кровотечении уменьшается ОЦК => нарушаются функции жизненно важных органов => угроза жизни.

Осложнения кровопотери и биологической защиты организма:

ü Массивная кровопотеря (больше 2 л.). Наступает острая анемия (геморрагический шок).

ü Хроническая анемия (кровопотеря маленькими порциями, но часто).

ü Острая дыхательная недостаточность(ОДН) => гипоксия.

ü Олигурия. Вредные вещества не выводятся из организма => отравления.

ü Гематома. Скопление крови в мягких тканях.

ü Воздушная эмболия. Воздух попадает в кровеносные сосуды => остановка сердца.

Биологическая защита:

ü Спазм периферических сосудов.

ü Активизация тромбоцитов.

ü Из-за кровопотери снижается АД, чтобы обеспечить организм кровью учащается ритм сердца, то есть тахикардия.

ü Одышка.

Кровотечение – выход крови из кровеносного русла.

Причины кровотечения:

ü Нарушение сосудистой стенки:

Ø Механическая травма.

Ø Патологический процесс (гной, опухоль, язва).

ü Без нарушения сосудистой стенки:

Ø Нарушение свёртываемости крови.

Ø Нарушение проницаемости сосудистой стенки.

Классификация:

ü По анатомическому признаку:

Ø Артериальное кровотечение: Его опасность в быстрой кровопотери из-за АД. Кровь алого цвета выбрасывается пульсирующей струёй. Останавливается при пережатии центрального отрезка повреждённого сосуда.

Ø Венозное кровотечение: Опасно воздушной эмболией. Бывает при повреждении шейных вен. Кровь из раны вытекает медленно, ровно, по цвету тёмная. При пережатии центрального отрезка не останавливается.

Ø Смешанное кровотечение: Артериальное и венозное одновременно. Бывает при глубоких ранах.

Ø Капиллярное кровотечение: Точечное кровотечение по всей раневой поверхности. Часто самоостанавливается. Опасно для людей с низкой свёртываемостью.

Ø Паренхиматозное кровотечение: Само не остановится, пока не наложить швы.

ü По времени возникновения:

Ø Первичное: Сразу после травмы.

Ø Вторичное: Через какое-то время после остановки первичного на том же месте. Если возникает в первые 5 сут. после остановки первичного оно называется ранним, если после 5 сут. – позднее.

ü По отношению к внешней среде:

Ø Наружное: Кровь покидает пределы организма.

Ø Внутреннее: Кровь скапливается в мягких тканях или в полостях. Если эта полость имеет анатомическую связь с внешней средой, то кровотечение внутреннее открытое (носовое, лёгочное, маточное). Если полость не имеет связи с внешней средой, то кровотечение внутреннее закрытое (в полости сустава – гепартроз, в грудной полости - гематоракс, в брюшной – гемаперетанеум, в околосердечную сумку – гемоперикард).

Ø Внутритканевое: Кровь пропитывает ткани вокруг сосуда, образуется гематома.

ü По ослабленности диагностики:

Ø Явное: Визуально видно.

Ø Скрытое: Лабораторный метод исследования.

ü По клинике:

Ø Острое: Наступает внезапно и быстрое появление симптомов. После – острая анемия.

Ø Хроническое: Частое, небольшими порциями. После – хроническая анемия.

ü По целостности кожи (ткани):

Ø Кровавые.

Ø Бескровные.

Клиника: Наружно проявляет себя местными признаками. Внутренне расположены по симптомам.

Жалобы: Слабость. Головокружение. Мушки перед глазами. Шумы в ушах. Сонливость. Потемнение в глазах. Жажда. Чувство страха.

Для определения причины:

ü Спросить, не было ли травмы.

ü Нет ли язвы или туберкулёза, онкологии, гипертонической болезни.

ü Не принимал ли препаратов понижающих свёртываемость.

ü Нет ли заболевания крови с нарушением свёртываемости.

Симптомы при осмотре: Вялость. Заторможенность. Нарушение сознания. Бледность. Холодный пот. Одышка. Олигурия. Тахикардия. Снижение АД. Последние три – главные симптомы шока.

В зависимости от величины кровопотери различают:

ü Лёгкую степень.

ü Среднюю степень.

ü Тяжёлую степень.

ü Крайне тяжёлую степень.

Шоковый индекс Альговера (показывает шок, его степень, которая развивается при кровопотери). Включает в себя дробь: в числителе – величина пульса, в знаменателе – сАД. 6/120 = 0,5 – величина шокового индекса.

Сначала у человека развивается обратимый шок, потому что он компенсируется самим организмом (биологической защитой). При несвоевременной помощи наступает необратимый шок => помощь д.б. неотложной.

Артериальной крови в ССС 20% от того, что в организме человека (система высокого давления), 75% крови находится в венах (система низкого давления), 5% в капиллярах => организму не безразлично, какую терять кровь: артериальную или венозную.

Обморок – кратковременная потеря сознания из-за спазма сосудов головного мозга. Причины : боль, кровопотеря, переутомление, страх.

Доврачебная помощь:

ü Постараться устранить причину.

ü Дать доступ свежего воздуха.

ü Положить так, чтобы был приток крови к голове (приподнять ноги).

ü Ватку с нашатырным спиртом дать понюхать, протереть виски, предварительно отжав (чтобы не попадал в глаза).

Коллапс – острая сосудистая недостаточность, на её фоне появляется острая сердечная недостаточность. Редкое снижение АД и ОЦК.

Причины: Травма с массивной кровопотерей. Тяжёлая интоксикация. Слишком быстрое выпускание жидкости при пункции брюшной или плевральной полости.

Ортостатический коллапс – при резкой смене положения тела из горизонтальной в вертикальное.

Признаки: Холодный пот. Цианоз. Слабый нитевидный пульс. Частое поверхностное дыхание. Резкое снижение АД.

Доврачебная помощь:

ü Уложить больного как при обмороке.

ü По указаниям врача сердечно-сосудистые препараты.

ü Госпитализация.

Способы остановки кровотечения:

ü Временная.

Ø Давящая повязка. Применяется для остановки капиллярного, венозного кровотечения или из мелких артерий.

v Кожу вокруг раны обработать спиртовым антисептиком.

v Рану закрыть стерильной салфеткой.

v Зафиксировать двумя-тремя оборотами бинта салфетку.

v Сверху над салфеткой поместить пелот (ватно-марлевый валик).

v Туго прибинтовать пелот тем же самым бинтом, которым оборачивали салфетку.

Кровь останавливается за счёт механического давления пелота на рану.

Ø Тугая тампонада раны. Этот метод требует условий асептики, потому что марлевый тампон и инструмент, которым его тампонируют д.б.стерильными. Применяется для остановки кровотечений из глубоких ран, когда не видно кровоточащего сосуда.

Ø Наложение кровеостанавливающего зажима на сосуд. Требует условий асептики. Применяется в операционных. Накладывается на кончик кровеносного сосуда.

Ø Кольцевое прижатие сосуда в ране. В условиях асептики. В операционных.

Ø Кольцевое прижатие сосуда на протяжении. По ходу сосуда. Применяется в любых условиях. Делают в тех точках, где артерии ближе всего находится к кости. Точки прижатия:

v Височная артерия. Большим пальцем прижимаем к височной кости на 1-2 см. вперёд ушной раковины.

v Нижнечелюстная артерия. Большим пальцем прижимается к нижнему краю нижней челюсти.

v Общая сонная артерия. Четырьмя пальцами прижимается к поперечному отростку6 шейного позвонка. Точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ровно посередине её длины.

v Подключичная артерия. Прижимается в надключичной области. К 1 ребру.

v Подмышечная артерия. Прижимается кулаком в подмышечной ямке. Кголовка плечевой кости.

v Плечевая артерия. Четырьмя пальцами прижимается к телу плечевой кости у внутреннего края бицепса.

v Локтевая и лучевая артерии. Каждая прижимается к своей кости в области запястья.

v Брюшная аорта. Прижимается к поясничному отделу позвоночника кулаком в области пупка.

v Бедренная артерия. В самом начале – прижимается кулаком в паховой области к костям таза. Если нужно прижать её по ходу, то к бедренной кости, обхватив ногу двумя ладонями и прижав артерию большими пальцами.

v Большеберцовые артерии. Прижимаются двумя пальцами у наружной или внутренне лодыжки (каждая к своей).

Ø Максимальное сгибание конечности. Кровотечение останавливается при сгибании в локтевом, коленном, тазобедренном суставе. В сустав закладывается ватно-марлевый валик, конечность сгибают и фиксируют.

Ø Возвышенное положение конечности. Применяется для остановки кровотечений из мелких сосудов. Не очень эффективен. Чаще делают вместе с наложением жгута.

Ø Наложение артериального жгута на конечность. Самый надёжный метод временной остановки кровотечений из крупных сосудов.

v Алгоритм действий:

· Пальцевое прижатие артерии.

· Придать конечности возвышенное положение.

· Жгут накладывать не на голое тело. На центральную часть.

· Жгут растянуть двумя руками и наложить в 2 оборота: один поверх другого.

· Одной рукой держать перекрест. Второй рукой проверить правильность наложения.

Если правильно , то кровотечение должно остановиться, пульс не чувствуется, конечность должна побелеть.

Если неправильно , то конечность посинеет.

Если жгут накладывается в чрезвычайных ситуациях , то правильность наложения не проверяется.

· Остальная часть жгута накладывается спирально: один оборот рядом с другим. Жгут при этом не растягивать.

· Конец жгута закрепить. Подложить записку с указанием времени наложения жгута (час и минуты, фамилия того, кто оказывал помощь).

Максимально допустимое время наложения жгута: зимой – 30 мин; летом – до 1 ч.

Если за это время не довезли пациента до стационара , жгут расслабляется примерно на 3 мин . На это время провести пальцевое прижатие . Через 3 мин. снова затянуть жгут, немного сместив его. При повторном наложении жгут может находиться половину первоначального времени.Если наложить на длительное время , то может необратимо нарушиться кровообращение.

Жгут всегда д.б. виден , нельзя его закрывать повязкой, шиной, одеждой.

ü Окончательная.

Ø Механические методы:

v Лигирование сосуда в ране. Перевязка сосуда лигатурой (ниткой из шовного материала). Метод применяется во время операций. Минимальное нарушение кровоснабжения тканей (там, где перевязываем).

v Лигирование сосуда на протяжении. По ходу сосуда. Применяется при очень инфицированных ранах иди если не возможно отыскать кровоточащий сосуд.

v Наложение сосудистого шва.

v Специальные методы, которые применяют во время операций (шунты, сосудистые протезы).

Ø Физические методы:

v Криохирургия. Локальное замораживание. Применяется в онкологии и нейрохирургии.

v Высокая t 0 .Электрокоагуляция – кровотечение останавливается с помощью электрокоагулятора, который прижигает мелкие сосуды. Горячий изотонический раствор NaCl (60-80 0 С) – этим раствором смачивают стерильные салфетки и прикладывают к кровоточащей поверхности.

v Лазерный луч. Остановка кровотечения из паренхиматозных органов.

Ø Химические методы:

v Вещества, повышающие свёртываемость. Хлористый кальций. Н 2 О 2 . Аминокапроновая кислота.

v Сосудосуживающие препараты. Питуитрин, адреналин и др.

v Вещества, понижающие проницаемость стенки сосудов. Рутин. Аскорбиновая кислота. Аскорутин. Корбазохром.

Ø Биологические методы:

v Местное применение гемостатических препаратов биологического происхождения. Тромбин. Гемостатическая губка. Биологический антисептический тампон ().

v В/в применение гемостатических средств. Плазма крови. Тромбоцитарнаяm. Кровь (150 мл). Фибриноген. Контрикал.

v Во время операции применение тампона из живой ткани.

Причины и ведущие симптомы отдельных видов внутренних кровотечений:

ü Открытые внутренние кровотечения:

Ø Носовое. Возникает от местных (травма носа или заболевания сосудов носа) и общих причин (гипертонический криз, солнечный и тепловой удар, нарушение свёртываемости). Кровь тёмная, вытекает медленно и часто кровотечение останавливается само.

Доврачебная помощь: Придать человеку полусидящее положение. Голову назад не запрокидывать, лучше наклонить вперёд. В носовые ходы ввести тампончики. Крылья носа прижать к перегородке. На переносицу холод. Пращевидная повязку на нос. Если нужно – госпитализация.

Ø Лёгочное. Причины: лёгочный туберкулёз, гнойное или онкологическое заболевание лёгких. Кровь алая, пенистая, м.б. с примесью мокроты, как правило выделяется изо рта при кашле.

Доврачебная помощь:

Ø Желудочное. Чаще при язве желудка (причин много). Кровь смешивается с содержимым желудка, на ней действуют ферменты, желудочный сок => приобретает вид кофейной гущи. Самый характерный признак – рвота цвета кофейной гущи, м.б. с алой кровью, если желудок пустой или кровотечение обильное. Часть крови поступает в кишечник => дёгтеобразный стул (мелена).

Доврачебная помощь: Покой. В положении лёжа на спине. Холод на рёберные дуги. Не давить на эпигастральную область.

Ø Кишечное. Причины: инфекционные, воспалительные, онкологические заболевания кишечника. Если из верхних отделов, самая частая причина язва 12-персной кишки, если из нижних – рак прямой кишки или геморрой.

Доврачебная помощь: Покой. В положении лёжа на спине. Холод на живот. Госпитализация. Если из кровотечение из прямой кишки: В положении лёжа с приподнятым тазом. Если нужно – повязка на промежность. Госпитализация.

Ø Урологическое (гематурия). Бывает при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

Доврачебная помощь: Покой. Положение лёжа. Госпитализация. Консультация у уролога.

Ø Маточное. Особенно опасно при беременности.

Доврачебная помощь: Положение лёжа. Таз приподнят. На низ живота холод (в том случае, если не связано с беременностью). Тампоны во влагалище. Госпитализация. Консультация у гинеколога.

ü Закрытые внутренние кровотечения:

Ø Гемартроз (кровь в полости сустава). Сустав увеличивается в размере, его контуры сглаживаются, движения болезненные. Диагноз подтверждается пункцией.

Доврачебная помощь: Покой. Холод. Иммобилизация. Госпитализация.

Ø Гемоторакс (кровь в плевральной полости). Кровь скапливается в нижних отделах, смещает лёгкие к средостенью => нарушается работа сердца. Одышка. Цианоз. Диагноз подтверждает перкуссия, аускультация, рентген, пункция.

Доврачебная помощь: Покой. Полусидящее положение. При этом согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах. Доступ свежего воздуха. Холод на грудную клетку и в межлопаточной области. Запретить двигаться, говорить, кашлять. Госпитализация.

Ø Гемоперикард (кровь в околосердечной сумке). Боли в сердце. Тахикардия. Одышка.

Ø Гемоперитонеум (кровь в брюшной полости). Причины: повреждение печени или селезёнки чаще всего => боли в левом или правом подреберье. Быстро развиваются признаки кровопотери. Живот вздутый. При пальпации болезненный.

Доврачебная помощь: Покой. Положение лёжа на спине. Под колени валик. Холод на живот. Госпитализация. Нельзя: Поить. Кормить. Ставить грелки и клизмы. Давать слабительные и обезболивающие.

Основы трансфузиологии

Учение о группах крови. В эритроцитах человека находятся агглютиногены (АВ), а в плазме агглютинины (αβ). Они образуют 4 группы крови:

I αβ 33,5% людей

II Aβ 37,8% людей

III Bα 20,6% людей

IV AB 8,1% людей

Ни в одной группеА не встречается с α и В с β . При переливании крови такую встречу допустить нельзя, если она произойдёт, то наступит реакция агглютинации (склеивания). Прим: α + А, β + В – можно!

При переливании крови:

ü Определяется донорство.

ü Определяется АВ донора.

ü Определяется произошла ли встреча.

Учение о резус-факторе. Rh + - белок. В крови у 85% людей. Rh не меняется в течение всей жизни. Находится в эритроцитах, там же, где АВ. По АВ в плазме есть АТ αβ, а у Rh их нет. Они могут появиться, если человеку с Rh - перельют кровь с Rh + .

Сенсибилизация (повышенная чувствительность) – при переливании Rh + вRh - . Вторая встреча приведёт к анафилактическому шоку.

Главное правило переливания крови– переливать одногрупную и иоднорезусную кровь!

Мероприятия перед переливанием крови:

ü Определение показаний и противопоказаний.

ü Определение группу и Rh у реципиента.

ü Подбор необходимой крови.

ü Пригодность крови к переливанию.

ü Заполнение системы для переливания.

ü Проведение пробы на совместимость.

ü Способ переливания.

ü Соблюдение асептики.

Показания к переливанию: Острая кровопотеря. Шок. Тяжёлые операции. Кровотечения. Сепсис. Интоксикация. Диагнозы, при которых необходимо переливание.

Противопоказания к переливанию: Острый инфаркт миокарда. Острая сердечно-лёгочная недостаточность. Гипертоническая болезнь. Активный туберкулёз. Острая недостаточность почечная и печёночная. Пороки сердца. Диагнозы, запрещающие переливание.

Определение группы крови. Сведения из различных документов (паспорт, выписка из истории болезни) о группе крови не являются достоверными. Достоверными являются только лабораторные исследования, которые проводятся перед каждым переливанием.

Существуют различные методы определения группы крови. Один из них – метод по стандартным сывороткам.

Приготовить:

ü Планшетку с заводской маркировкой.

ü Набор стандартных сывороток.

ü Пипетки для крови и для физраствора.

ü Стеклянные палочки.

ü Флакон с физраствором.

ü Песочные часы на 5 мин.

Алгоритм:

ü В ячейки ряда, где написано «серия I» капнуть сыворотку I серии I,II,IIIгруппы в соответствующие ячейки. Капли диаметром примерно 1 см.

ü В ячейки ряда, что написано «серия II» капнуть сывороткуII серииI,II,III группы в соответствующие ячейки. Это нужно для проверки результата реакции агглютинации, которая производится в I серии. Если результат не совпадает, то исследование проводится повторно.

ü Исследуемая кровь при помощи пипетки помещается в каждую ячейку. Капли диаметром 1 мм. Сыворотки в 10 р. больше, чем крови. 10:1.

ü Стеклянной палочкой смешиваем в каждой ячейке сыворотку и кровь. К каждой ячейке своя палочка, чтобы кровь и сыворотка не смешивались.

ü Ставим песочные часы на 5 мин.

ü Слегка покачивая планшетку, наблюдаем за реакцией агглютинации. Там, где реакция произошла, на фоне прозрачной сыворотки образуются кучки склеенных эритроцитов, а где её нет – капли однородные.

ü В те ячейки, где произошла реакция 1-2 капли физраствора. Он необходим, чтобы отличить истинную агглютинацию от ложной. После физраствора ждать 5 мин. Ложную агглютинацию не учитываем в конечном результате.

ü Если агглютинация не произошла, то I группа. Если произошла с сывороткой Iи III группы, а соII нет, тоII группа. Если с сывороткойI иII, а сIII нет, тоIII группа. Если произошла с сывороткамиI,II,III группы, то предполагаем, чтоIV группа.

ü Берём сыворотку IV группы и капаем в 7 ячейку. Производим определение. Если реакция не произошла, то у человекаIV группа крови.

Чтобы определить возможные ошибки при определении группы крови надо:

ü Не пользоваться стандартными сыворотками плохого качества. Проверить, чтобы этикетка была чёткой, типографской, без исправлений от руки.

ü Цвет сыворотки и цвет полоски должен соответствовать группе крови. I - бесцветная;II – синяя;III – красная;IV – ярко-жёлтая.

ü Не прикасаться к каплям сывороток разных групп одной и той же пипеткой (палочкой) с кровью.

ü Не допустить, чтобы исследовательский материал из одних ячеек затекал в другие.

ü Выдерживать необходимое соотношение сыворотки и крови.

ü Выдерживать необходимое время для реакции агглютинации.

ü Не забывать в капли, где произошла агглютинация добавлять физраствор.

ü Не пользоваться не остывшей после стерилизации планшеткой.

ü Не проводить исследование, если в помещении t 0 выше 25 0 C или ниже 15 0 С.

ü Не проводить исследование при плохом освещении.

Определение Rh.

Rh необходимо определять перед каждым переливанием.Самый простой способ – с помощью универсальных реагентов.

Приготовить:

ü Пробирку.

ü Стандартный универсальный реагент.

ü Физраствор.

ü Пипетку для крови.

ü Песочные часы на 5 мин.

Алгоритм:

ü На дно пробирки капаем 1 каплю исследуемой крови.

ü Добавить 1 каплю реагента.

ü Встряхнуть (перемешать).

ü Рукой катаем по горизонтальной поверхности не менее 3 мин. (либо помещаем в специальный аппарат), чтобы содержимое растеклось по стенкам пробирки.

ü Добавляем 2-3 mlфизраствора.

ü Закрываем пробирку. 2-3 раза спокойно перевернуть.

ü Посмотреть пробирку на свет. Если видны крупные хлопья, значит произошла реакция агглютинации =>Rh + . Если нет реакции – Rh - .

Пригодность крови к переливанию. Контейнер (флакон) с кровью д.б. герметичным. Д.б. этикетка с цветной пометкой, которой соответствует определённая группа крови: дата взятия крови; фамилия донора и врача, который брал кровь; № контейнера (флакона). Визуально оценить флакон (контейнер), в норме кровь должна разделиться на 3 слоя: внизу красный слой осевших эритроцитов; сверху желтовато-прозрачная плазма; между ними тонкий слой в 1-2 мм.лейкоцитов и тромбоцитов.

Если плазма мутная - это говорит об инфицировании крови => не пригодна к переливанию. Если всё одинаково красного цвета – произошёл гемолиз => не пригодна. Если есть сгустки => не пригодна.

Пробы на совместимость: Ставятся перед каждым переливанием.

ü На индивидуальную совместимость (по группам).

Ø Донорская кровь свежая или из холодильника. От реципиента кровь 3-5 ml из локтевой вены в сухую пробирку с фамилией реципиента.

Ø На 3 мин. ставим кровь реципиента в центрифугу, чтобы очели эритроциты.

Ø Пипеткой берём сыворотку реципиента (плазму).

Ø На толстое стекло капаем 2-3 кап.сыворотки реципиента. Добавляем 1 кап.донорской крови. Соотношение 10:1.

Ø Смешиваем стеклянной палочкой. Через 5 мин. смотрим результаты.