Обследование пациента с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Заболевания бронхолегочной системы — Хронические неспецифические заболевания легких

Речь о пациентах с хроническими воспалительными заболеваниями легких и бронхов. Заболевания, объединенные этим термином (хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмония и др.) протекают длительно и требуют максимального внимания, так как они неприятны повторяющимися обострениями и чреваты постепенным усугублением вторичных изменений в легких. Именно об обострениях пойдет речь. Обострения всегда оказываются отправным моментом в прогрессировании всего патологического процесса.

В какой-то степени первым не врач, а сам больной, если страдает хроническим процессом долго, призван определить у себя начало обострения, зная ощущения по предыдущим периодам ухудшения. Обычно сигналом служит появляющиеся исподволь признаки интоксикации (утомляемость, слабость, снижение аппетита, потливость), усиление кашля и одышки (особенно при обструктивных состояниях – со свистящими хрипами при дыхании), изменение характера мокроты (из чисто слизистой она превращается в непрозрачную с желтоватым или зеленоватым оттенком). К сожалению, температура тела повышается не всегда. Изучить себя нужно для того, чтобы в случае обострения начать терапию не утром или вечером следующего дня после осмотра терапевта или пульмонолога, а немедленно.

Режим при обострениях нестрогий постельный, то есть можно ходить, выполнять легкие домашние дела (если нет чрезмерной слабости), но желательно оставаться поблизости от постели, периодически ложиться. Ходить на работу или учебу категорически запрещается.

Аппетит снижен, поэтому питание должно быть максимально полноценным, содержать больше белков, легкоперевариваемых жиров (сметана, растительные масла), витаминов. Крайне важная рекомендация – много пить, если нет серьезных противопоказаний к этому (резкое повышение артериального или глазного давления, тяжелая сердечная или почечная недостаточность). Интенсивный водный обмен способствует выведению бактериальных токсинов из организма и облегчает отделение мокроты.

Один из самых главных моментов в лечении – адекватный дренаж мокроты. Мокроту необходимо активно откашливать из разных положений («позиционный дренаж»), особенно из тех, которые обеспечивают наилучший дренаж. В каждой новой позиции нужно побыть некоторое время, а затем постараться откашляться. Сначала ложатся на спину, далее поворачиваются на бок, затем – на живот, на другой бок и так далее, по кругу, каждый раз делая четверть оборота. Последнее положение: лежа на краю кровати, на животе с опущенным ниже уровня кровати плечом («как будто тянешься за тапком»). Этим занимаются несколько раз в день. То, что откашливается, всегда нужно выплевывать.

Мокроту делают более жидкой отхаркивающие средства, но нельзя применять их огульно. Все отхаркивающие средства наделены нюансами в механизме действия, поэтому назначать их должен врач. Всем известные отхаркивающие травы (мать-и-мачеха, чабрец, термопсис , а также препараты на основе трав – бронхикум, доктор мом-сироп от кашля и др.) действуют рефлекторно, раздражая слизистую желудка, и при хронических процессах в бронхах практического значения не имеют – ими пользоваться не следует, а при язвенной болезни они противопоказаны.

При обструктивном бронхите (бронхит, протекающий с сужением бронхов – в народе известный как «бронхит с астматическим компонентом») во время обострений врачи обычно назначают бронхорасширяющие средства. Это аэрозоли, снимающие удушье. Необходимое предупреждение: есть старые бронхорасширяющие препараты, содержащие эфедрин (например, бронхолитин, солутан ) - такие препараты категорически противопоказаны при гипертонической болезни, заболеваниях сердца.

Каждый больной с хроническим бронхитом должен иметь электрический ингалятор компрессорного типа – небулайзер (компрессор подает пульсирующую струю воздуха, которая формирует аэрозольное облако из лекарственного раствора). Во время обострений такой прибор незаменим. Ингаляции осуществляют утром и вечером (нельзя делать ингаляции непредусмотренными для этого средствами, например, минеральными водами, самодельными отварами трав; пользоваться для разведения растворов простой кипяченой водой!). За ингаляцией должен следовать позиционный дренаж, так как применяемые для ингаляций растворы эффективно разжижают мокроту.

Проблема антибактериальной терапии при хронических процессах в легких весьма сложна. С одной стороны, решение о назначении антибиотика должен принять врач. С другой, скорое выздоровление может обусловить только максимально быстрое начало терапии соответствующим препаратом. В интересах больного приходится отступить от правил и дать следующую рекомендацию: больному, страдающему хроническим бронхитом и знающему о своем заболевании, есть смысл иметь дома упаковку надежного антибактериального средства (какого именно – подскажет врач) с хорошим сроком годности и начать прием сразу же, как только появятся признаки обострения. Скорее всего, заболевший, приняв первую таблетку антибиотика, поступит верно, так как начало обострения само по себе говорит о том, что организм отступил на шаг в своем противодействии микробам, и ему необходимо помочь.

Действительно, возникновение обострения – это срыв иммунной защиты организма. Причины могут быть очень разными, среди них переохлаждение, стрессовые ситуации, начало цветения растений, к которым имеется аллергия, и др. Очень распространенный вариант – усугубление хронического процесса в ответ на респираторную вирусную инфекцию. В этой связи не помешают разумные профилактические меры, например, более теплая одежда в холодное время года, избегание длительных ожиданий транспорта на холоде, наличие зонта на случай дождя, огромная чашка горячего чая с медом после переохлаждения и т.д. Отчасти предотвратить вирусную атаку может ограничение контактов с другими людьми (особенно с уже инфицированными). Во время эпидемий все японцы носят марлевые маски даже на улице – отвергают комплексы и поступают очень правильно: профилактика дорого стоит. Сейчас маски доступны, их можно купить в каждой аптеке. Носите маску хотя бы на работе, а на недоуменные вопросы и взгляды отвечайте, что у вас легкий насморк.

“Стимулировать иммунитет” лекарствами не надо. Это недостижимо и может быть вредно. Хорошо бы не вредить! Усилить защиту против микробов способно тепло. Повышение температуры тела, если оно не чрезмерное (не более 38,5-39 о С), является фактором, обеспечивающим наиболее активное взаимодействие элементов иммунитета. Даже, если больной чувствует себя плоховато, но у него нет мучительной головной боли, желательно воздержаться от приема жаропонижающих, обезболивающих средств. Порочная практика – принимать «3 раза в день» лекарства «от простуды» – при вирусной инфекции у здорового до этого человека увеличивает сроки выздоровления и способствует развитию осложнений, а у больного с хроническим бронхитом неизбежно приводит к обострению. Более того, при вялотекущей инфекции и очень слабой температурной реакции повторные, например, по вечерам, в меру горячие ванны или душ будут способствовать выздоровлению. Горячие ванны противопоказаны пожилым людям; тем, кто их плохо переносит вообще или страдает гипертонической болезнью, заболеваниями сердца, атеросклерозом сосудов головного мозга. Можно ограничиться теплой водной процедурой. После нее – чай с медом или вареньем.

Все вопросы, касающиеся дальнейших мероприятий в лечении конкретного больного, безусловно, призван решать врач. После того, как обострение стихнет, возникает проблема профилактики нового, и поэтому необходимо уделять больше внимания своему здоровью. Хорошо сказываются закаливание и регулярная адекватная физическая нагрузка. Весьма полезны профилактические ингаляции с помощью домашнего небулайзера. Их делают время от времени (особенно, когда появляется чувство задержки мокроты); достаточно воспользоваться физиологическим раствором хлорида натрия и после ингаляции хорошенько откашляться. Для человека, страдающего хроническим бронхитом, очень важно избегать влияний, раздражающих слизистую оболочку бронхиального дерева. По возможности необходимо уменьшать воздействие загрязняющих воздух факторов (пыль, выхлопные газы, химические реагенты, в том числе бытовая химия). Рекомендуется надевать респиратор при ремонтных работах, отказываться от самостоятельного выполнения малярных работ, избегать занятий физкультурой вблизи автострад, стояния в пробках и т.п. Полезно пользоваться увлажнителями воздуха дома и в офисе, особенно в зимнее время и при работе кондиционера.

Приходится поднять вопрос о курении. С точки зрения логики курящий больной, страдающий хроническими заболеваниями органов дыхания, – явление противоестественное, но… ужасающе частое. Курение, вредное для всех, втройне опасно для нашего пациента, так как провоцирует обострения и ускоряет прогрессирование вторичных изменений в легких, которые неотвратимо ведут к дыхательной недостаточности. На первых порах для человека это неочевидно, но когда одышка начнет мучить даже в покое, будет поздно. Необходимо указать, что бросать курить в период обострения не стоит, так как это может затруднить отхождение мокроты. Однако как только наметилось улучшение, – курить бросить!

Поражение органов дыхания часто наблюдается при различных инфекционных заболеваниях с преобладанием изменений дыхательных путей. В зависимости от этиологии различают риновирусные заболевания с преобладанием симптомов ринита, ринофарингита (аденовирусные болезни), ларингиты (парагрипп), трахеит (грипп), бронхит (респираторно-синтициальная инфекция), поражения легких (орнитоз, микоплазмоз и др.). Пневмония может быть клиническим признаком инфекционного заболевания, это одно из наиболее частых осложнений (различные бактериальные и вирусные инфекции). Чаще всего возникают вторичные пневмонии на фоне ХНЗЛ.

Конечное проявление заболеваний органов дыхания нарушение газообмена в легких и тканях. Основные патогенетические факторы острых пневмоний: токсемия, повышение концентрации фибриногена, агрегационной способности тромбоцитов, эритроцитов, фиб-ринизация очага поражения, нарушение микроциркуляции и развитие ДВС-синдрома, «альвеолярно-капиллярный блок», гипоксемия, обструкция бронхов, нарушение их дренажной функции, изменение в системе иммунного гемостаза.

Универсальные проявления расстройства дыхания - гипервентиляция и гипоксия. При гипервентиляции изменяются частота, ритм и характер дыхания - это наиболее подвижная компенсаторная реакция при кислородном голодании (гипоксии). Она сопровождается мобилизацией кровообращения, в частности увеличением скорости тока крови и минутного объема сердца, что ускоряет доставку кислорода к тканям и выведение углекислоты.

При заболеваниях легких встречаются различные виды гипоксии. Гипоксическая гипоксия (уменьшение количества кислорода в крови) чаще всего обусловлена недостаточной вентиляцией легких или нарушением диффузии газов. Циркуляторная, или застойная, гипоксия встречается при заболеваниях легких, когда недостаточность газообмена становится следствием расстройства кровообращения. Анемическая гипоксия обусловлена снижением кислородной емкости крови в связи с уменьшением в ней гемоглобина.

Средства ЛФК (физические упражнения, ходьба, плавание, оздоровительный бег, занятия на тренажерах, массаж и др.), рефлекторно и гуморально возбуждая дыхательные центры, способствуют улучшению вентиляции и газообмена. Под влиянием ЛГ и массажа повышается общий тонус и улучшаются психологическое состояние больного, функции ЦНС, нервные процессы в коре больших полушарий головного мозга, взаимодействие коры и подкорки, активизируются защитные силы организма, создается оптимальный фон для использования всех лечебных факторов.

Систематические физические упражнения, улучшая крово-и лимфообращение в легких и плевре, способствуют более быстрому рассасыванию экссудата. Структуры регенерирующих тканей приспосабливаются к функциональным требованиям. Атрофические и дегенеративные изменения могут частично подвергаться обратному развитию. Это в равной мере касается легочной ткани, дыхательной мускулатуры, суставного аппарата, грудной клетки и позвоночника.

Физические упражнения способствуют предупреждению ряда осложнений, которые могут развиться в легких и плевральной полости (спайки, абсцессы, эмфизема, склероз), и вторичных деформаций грудной клетки. Существенный результат трофического воздействия физических упражнений - восстановление эластичности и подвижности легкого. Улучшение оксигенации крови при выполнении дыхательных упражнений активизирует обменные процессы в органах и тканях.

При любом заболевании органов дыхания, вызывающем расстройства дыхательной функции, в порядке приспособления формируются самопроизвольные компенсации. При сочетании с различными условными раздражителями они могут закрепляться. В раннем периоде заболевания, применяя упражнения с произвольно редким и глубоким дыханием, удается быстрее сформировать рациональную компенсацию. Более совершенные компенсации при заболеваниях с необратимыми изменениями в аппарате дыхания (эмфизема, пневмосклероз и др.) возникают с помощью упражнений, акцентирующих отдельные фазы дыхания, обеспечивающих тренировку диафрагмального дыхания, укрепление дыхательной мускулатуры, увеличение подвижности грудной клетки.

Физические упражнения мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения, повышая утилизацию кислорода тканями (борьба с гипоксией), содействуя выведению патологического содержимого (слизь, гной, продукты распада тканей) из воздухоносных путей или легких. Физические упражнения могут способствовать нормализации нарушенной дыхательной функции. В основе механизма нормализации лежит перестройка патологически измененной регуляции функции органов внешнего дыхания. Восстанавливающийся при регенерации концевой аппарат интерорецепторов создает предпосылки для нормализации рефлекторной регуляции дыхания. Путем произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта можно достичь полного равномерного дыхания, должного соотношения вдоха и выдоха с акцентом на выдохе, необходимой глубины (уровня) дыхания, полноценного расправления (ликвидации ателектазов) и равномерной вентиляции легких. Постепенно формируется произвольно управляемый полноценный дыхательный акт, закрепляющийся в процессе систематической тренировки по механизму образования условных рефлексов. Нормализация газообмена при этом происходит в результате воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание (повышение окислительных процессов на периферии и коэффициента утилизации кислорода под влиянием физических упражнений).

При заболевании легких страдают все системы организма, в первую очередь - сердечно-сосудистая. Физические упражнения оказывают нормализующее влияние на кровообращение, положительно воздейна динамику нервных процессов в коре больших полушарий ного мозга и адаптацию организма к различным физическим нагрузкам.

Массаж снимает спазм дыхательной мускулатуры, восстанавливает подвижность грудной клетки, диафрагмы, увеличивает экскурсию легких, улучшает газообмен, активизирует микроциркуляцию, способствует рассасыванию инфильтратов и экссудатов. Воздействие оказывают на паравертебральные и рефлексогенные зоны грудной клетки. Методики массажа те же, что и при заболеваниях органов дыхания.

Физиотерапевтическое лечение следует назначать в периоде лихорадки. При развитии бронхита в зависимости от двигательного режима в лечении используют: физические факторы (горячее питье, компрессы, обертывания, горчичники), горячие ножные и ручные ванны лекарственными веществами и травами, ингаляции (фурациллина, сральной воды, соляно-щелочные и др.), аэротерапию. При пневмонии: ингаляционная аэрозольная (антибактериальная, бронхолитическая, муколитическая, противовоспалительная) и санационная терапия с использованием ультразвуковых ингаляторов и генераторов электроаэрозолей, которые позволяют растворам лекарств проникать в альвеолы. Кроме того, используют электрофорез лекарственных веществ, способствующих противовоспалительному, рассасывающему действию, снятию бронхоспазма, улучшению отхождения мокроты.

Выбор лекарства определяется клинической картиной заболевания фармакологическими свойствами вещества. В период экссудативно-ифильтративного воспаления (при отсутствии противопоказаний) меняют ультравысокочастотную (УВЧ) терапию; при аллергических проявлениях - ультрафиолетовое (УФ) облучение грудной клетки, коротковолновое ультрафиолетовое (КУФ) облучение носа, зева (гипосенсибилизацию); с целью рассасывания воспалительных изменений - «дециметроволновую (ДМВ) и сантиметроволновую (СМВ) терапию, магнитное поле высокой частоты (индуктотермия) рекомендовано при « корневой и центральной пневмониях. Хорошо зарекомендовала себя ультразвуковая терапия. Широко применяется лазеротерапия (импульсное, импульсно-периодическое инфракрасное лазерное излучение), торая способствует снижению гиперкоагуляционного потенциала ими, улучшает микроциркуляцию в сосудистом русле легких, оказывает вазодилататорный и бронхолитический эффект, способствует сибилизирующему, анальгетическому эффектам, стимулирует восстановительные процессы, усиливает неспецифический иммунитет.

Для цитирования: Ноников В.Е. Отхаркивающие средства при лечении бронхолегочных заболеваний // РМЖ. 2006. №7. С. 554

Заболевания верхних (ОРВИ, фарингиты, ларингиты, трахеиты) и нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) составляют треть всех амбулаторных обращений к врачам–терапевтам. Кашель является самым частым симптомом при бронхолегочной патологии. Он может быть сухим или сопровождаться отделением мокроты. Отделение мокроты может быть затруднено вследствие ряда причин. Малопродуктивный кашель может быть обусловлен нарушениями сознания, гипокинезией, мышечной слабостью, нарушением дренажной функции бронхов (чаще всего за счет бронхиальной обструкции), снижением кашлевого рефлекса. Снижение кашлевого рефлекса может быть следствием соматической патологии, но следует учитывать и возможность медикаментозного подавления кашлевого рефлекса за счет приема седативных и/или снотворных средств. Следует учитывать, что кашлевые рецепторы преимущественно локализованы в трахее и крупных бронхах. В дистальных отделах бронхиального дерева кашлевых рецепторов нет и, следовательно, даже при наличии мокроты в бронхах малого калибра кашель не возникает. Часть мокроты эвакуируется из дыхательных путей, не вызывая кашля – за счет эскалаторной функции мерцательного эпителия. Существенно, что функция мерцательного эпителия нарушается при ряде вирусных инфекций; хронических воспалительных процессах; воздействии различных токсических веществ и дымов, которые обычно являются причиной хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких.

Другая сторона проблемы – это свойства самой мокроты. Мокрота может быть жидкой, и тогда она легко смещается по бронхиальному дереву, достигает кашлевых рецепторов, вызывает кашель – и легко откашливается. Вязкая мокрота плохо смещается их дистальных отделов воздухоносных путей, она может фиксироваться на слизистой бронхов, и требуются значительные усилия или многократный кашель для ее отделения. Такие ситуации часто возникают при хронической обструктивной болезни легких, когда по утрам после продолжительного приступа кашля отделяется скудное количество вязкой мокроты. («Гора родила мышь» – по образному выражению моего учителя, Бориса Евгеньевича Вотчала, одного из основоположников отечественной пульмонологии, «Очерками клинической фармакологии» которого зачитывалось не одно поколение врачей). Вязкая мокрота может частично или полностью блокировать сегментарные бронхи, создавая обтурационные ателектазы. При разрешении подобной клинической ситуации мокрота откашливается в виде слепков бронхов.
Абсолютное большинство больных отмечают улучшение после откашливания мокроты. В то же время поразительно мало внимания уделяется рациональной терапии отхаркивающими средствами. К сожалению, имеются официнальные препараты сложных прописей, относящиеся к отхаркивающим средствам – кодтерпин (кодеин + терпингидрат + натрия бикарбонат); нео–кодион (кодеин + ипекакуана); кодеин + натрия гидрокарбонат + корень солодки + трава термопсиса. Эти лекарственные средства содержатся в Государственном реестре лекарственных средств (2004 г.), разрешенных в России. Трудно прогнозировать, какой эффект у больного вызовет такой препарат: будет стимуляция отхаркивания или, напротив, подавление кашлевого рефлекса (кодеин!) приведет к прекрашению отделения мокроты.
Какие лекарственные средства улучшают дренажную функцию бронхов и улучшают отделение мокроты?
В отечественной литературе имеются доказательные рекомендации по применению отхаркивающих средств , показывающие, что перечисленные комбинированные препараты приводят к застою мокроты в дыхательных путях.
За рубежом средства, стимулирующие отделение мокроты, разделяют по механизму действия, выделяя непосредственно отхаркивающие препараты и лекарственную терапию, обеспечивающую опосредованно отхаркиващий эффект (табл. 1).
Непосредственно отхаркивающими средствами являются:
Средства, влияющие на секрецию слизи
гидратанты секрета – вода, солевые растворы;
нормализующие биохимический состав слизи – амброксол (Лазолван), карбоцистеин, бромгексин;
стимулирующие трансэпителиальную секрецию жидкости – бальзамы, пинены, терпены;
непосредственно стимулирующие бронхиальные железы – соли йода;
стимулирующие эвакуацию секрета – ипекакуана, термопсис, соли натрия, калия и аммония.
Средства, влияющие на структуру слизи
дилюенты секрета – вода, солевые растворы;
муколитики – цистеин, ацетилцистеин, энзимы.
Средства, влияющие на мукоцилиарный клиренс
усиление функции мерцательного эпителия – симпатомиметики, холиностимуляторы;
стимулятор сурфактанта – амброксол.
Средства с разносторонним действием – мукосекретолитики, бронхосекретолитики, гидратирующие средства.
Таким образом, для получения непосредственно отхаркивающего эффекта может применяться вода и солевые растворы, используемые перорально или ингаляционно. Вводимая жидкость выполняет две задачи – увеличивает секрецию слизи и изменяет ее структуру (уменьшается вязкость мокроты). Конечно, обильное питье следует дозировать при сердечной недостаточности.
Амброксол (Лазолван) и бромгексин нормализуют биохимический состав слизи и облегчают ее отделение. По своей природе амброксол является активным метаболитом и действующим началом бромгексина, но в отличие от последнего обладает рядом дополнительных положительных свойств. В частности, доказано, что Лазолван (амброксол) способен стимулировать выработку сурфактанта, который является антиателектазным фактором и обеспечивает стабильность альвеол в процессе дыхания.
На структуру слизи, кроме воды, влияют муколитики, из которых наиболее распространен ацетилцистеин.
Много лет применяются средства рефлекторного действия – препараты термопсиса, алтея, терпингидрат. В последние годы в клинической практике сравнительно редко применяются бальзамы, пинены, терпены, соли йода.
Большая часть непосредственно отхаркивающих средств по своей сути являются симптоматическими.
Опосредованно отхаркивающим эффектом обладают:
Бронхорасширяющие препараты (b2–агонисты, метилксантины, холинолитики)
Противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды, деконгестанты)
Антибактериальные средства (антибиотики, противовирусные средства)
Противоаллергические препараты (антигистаминные, кромолин и другие стабилизаторы тучных клеток)
Препараты, стимулирующие дыхание и кашель (аэрозоли гипертонических растворов, стимуляторы кашлевых рецепторов, дыхательные аналептики).
Лекарственные средства, обладающие опосредованно отхаркивающим эффектом (b2–агонисты, метилксантины, холинолитики, глюкокортикостероиды, антибиотики, противовирусные средства, антигистаминные препараты, кромолин и другие стабилизаторы тучных клеток) шире всего используются при лечении различных бронхолегочных заболеваний. В первую очередь это бронхорасширяющие препараты (b2–агонисты, холинолитики, метилксантины). Естественно, что при уменьшении бронхиальной обструкции мокрота отделяется легче. Кроме того, b2–агонисты стимулируют функцию мерцательного эпителия. Противовоспалительные препараты и антибиотики уменьшают воспалительный отек слизистой бронхов, улучшают бронхиальный дренаж и в определенной степени уменьшают продуцирование секрета. Противоаллергические препараты уменьшают нарушения бронхиальной проходимости и могут снижать продуцирование секрета.
Препараты, относящиеся к опосредованно отхаркивающим средствам, составляют основу этиотропного (антибиотики, противовирусные средства) и патогенетического лечения наиболее распространенных заболеваний: пневмоний, бронхитов, ХОБЛ, бронхиальной астмы. Из этой группы можно отметить аэрозоли гипертонических растворов, которые непосредственно стимулируют кашлевые рецепторы и вызывают кашель.
При назначении отхаркивающих средств нередко не учитывается характер заболевания и особенности его течения. Так, почти стандартно назначение бромгексина при кашле, но если кашель сухой, то прием препарата не оказывает никакого влияния на симптоматику. С другой стороны, использование при сухом кашле термопсиса, терпингидрата может усилить кашель.
При назначении отхаркивающих средств надо решить следующие вопросы: какова цель – усиление кашлевого рефлекса или уменьшение вязкости мокроты и облегчение откашливания? Если надо стимулировать кашлевые рецепторы, то целесообразно использовать термопсис, алтей и другие лекарственные растения, терпингидрат, натрия бензоат и др. Откашливание можно вызвать ингаляцией гипертонического раствора, однако эта манипуляция обычно имеет характер разового назначения.
Если надо обеспечить муколитический эффект и облегчить отделение мокроты, то первым шагом является обильное питье (если это возможно по состоянию пациента и характеру сопутствующих заболеваний). Вторым шагом является выбор муколитического препарата. В России наиболее часто используются амброксол (Лазолван), ацетилцистеин, бромгексин. Формулярами, принятыми в нашей стране, предусмотрено назначение амброксола (Лазолван) или ацетилцистеина. Оба препарата могут применяться перорально, парентерально и ингаляционно. Чаще всего препараты принимаются перорально.
Лазолван (амброксол) назначается взрослым по 30 мг 3 раза в сутки. Кроме муколитического эффекта, Лазолван способен усиливать активность мерцательного эпителия, стимулирует образование легочного сурфактанта. Известно о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии Лазолвана. Особый интерес представляют данные о потенцировании амброксолом (Лазолваном) действия антибиотиков. Показано, что концентрации антибиотиков в легочной ткани достоверно выше при одновременном применении Лазолвана. В связи с этим в США выпускается антибиотик амбродокс, представляющий собой комбинацию доксициклина с амброксолом. Несколько лет назад, в рамках многоцентровой работы, мы убедились в эффективности этого препарата и периодически используем комбинации антибиотиков с Лазолваном при лечении пневмоний и обострений хронического бронхита. Также немаловажно при лечении пациентов с бронхолегочными заболеваниями, что амброксол (Лазолван) не провоцирует бронхоспастический синдром.
Ацетилцистеин назначается взрослым по 200 мг 2–3 раза в сутки в виде гранулята, таблеток или капсул. Препарат следует с осторожностью использовать у больных с легочными кровотечениями, заболеваниями печени, почек, фенилкетонурией. Иногда препарат может провоцировать бронхоспазм. Кроме муколитического эффекта, ацетилцистеин обладает сильным антиоксидантным действием, является эффективным антидотом при отравлении парацетамолом.
Таким образом, отхаркивающие средства широко применяются в пульмонологической практике. При их назначении важно учитывать особенности клинических проявлений болезни, основное направление лечения (это, как правило, использование средств с опосредованно отхаркивающим эффектом) и выбрать отхаркивающий препарат, наиболее соответствующий клинической ситуации (Лазолван и др.). Логичная программа лечения обеспечит высокую эффективность терапии.

Литература
1. Государственный реестр лекарственных средств // (Председатель редакционной коллегии Р.У. Хабриев) Официальное издание МЗСР, М.– 2004.– т. №2.– 1791 с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания (под общей редакцией А.Г. Чучалина).– М.– «Литерра».– 2004.– с. 104–110
3. Справочник лекарственных средств формулярного комитета, 2005 год (под ред. П.А.Воробьева).– М.– 2005.– «Ньюдиамед».– 543 с.
4. Стандарт медицинской помощи больным пневмонией (Приложение к приказу МЗСР от 23.11.2004 № 271) // Проблемы стандартизации в здравоохранении.– 2005.– № 1.– с. 67–71
5. Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких (Приложение к приказу МЗСР от 23.11.2004 № 271) // Проблемы стандартизации в здравоохранении.– 2005.– № 1.– с. 67–71
6. Drugs in Bronchial Mucology (Editors: P.C.Braga, L.Allegra).– Raven Press.– New York.– 1989.– 368 p.

Заболевания бронхолегочной системы

Острый бронхит

Острый бронхит – диффузное острое воспаление трахеобронхиального дерева.

Этиология

Заболевание вызывают вирусы, бактерии, физические и химические факторы.

Предрасполагают к заболеванию охлаждение, курение табака, употребление алкоголя, хроническая очаговая инфекция в казофарингеальной области, нарушение носового дыхания, деформация грудной клетки.

Патогенез

Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом, гематогенным или лимфогенным путем. Острое воспаление может сопровождаться нарушением бронхиальной проходимости отечно-воспалительного или бронхоспастического механизма. Характерны набухание и гиперемия слизистой оболочки; на стенках бронхов и в их просвете – слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет; дегенеративные изменения реснитчатого эпителия.

При тяжелых формах воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и глубокие ткани стенки бронхов.

Клиническая картина

Бронхит инфекционной этиологии нередко начинается на фоне острого ринита, ларингита. При легком течении заболевания возникают саднение за грудиной, сухой, реже влажный кашель, чувство разбитости, слабость. Физикальные признаки отсутствуют или над легкими выслушиваются сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. Температура тела субфебрильная или нормальная. Состав периферической крови не меняется. При среднетяжелом течении значительно выражены общее недомогание, слабость, характерны сильный сухой кашель с затруднением дыхания и одышкой, боль в нижних отделах грудной клетки. Кашель постепенно становится влажным, мокрота приобретает слизисто-гнойный характер. Аускультативно выслушиваются жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Температура тела остается в течение нескольких дней субфебрильной. Выраженных изменений состава периферической крови нет. Тяжелое течение болезни наблюдается при поражении бронхиол (бронхиолит). Начало болезни острое. Лихорадка (38–39 °C), выраженная одышка (до 40 дыхательных движений в минуту), дыхание поверхностное. Лицо одутловатое, цианотичное. Мучительный кашель со скудной слизистой мокротой. Перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание ослабленное или жесткое, обильные мелкопузырчатые хрипы. Нарастают симптомы обструктивной эмфиземы. Отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка в нижних отделах и в области корней легких.

Лечение

Постельный режим, обильное теплое питье с медом, малиной, липовым цветом, подогретая щелочная минеральная вода. Ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота, поливитамины. Горчичники, банки на грудную клетку.

При выраженном сухом кашле назначают кодеин (0,015 г) с гидрокарбонатом натрия (0,3 г) 2–3 раза в день. Принимают отхаркивающие средства (настой термопсиса, 3 %-ный раствор йодида калия, бромгексин). Показаны ингаляции отхаркивающих средств, муколитиков, антигистаминные препараты. При неэффективности симптоматической терапии в течение 2–3 дней, а также среднетяжелом и тяжелом течении болезни назначают антибиотики в тех же дозах, что и при пневмонии.

Профилактика

Устранение возможного этиологического фактора острого бронхита (запыленность, загазованность рабочих помещений, переохлаждение, курение, злоупотребление алкоголя, хроническая и очаговая инфекция в дыхательных путях), а также меры, направленные на повышение сопротивляемости организма к инфекции (закаливание, витаминная пища).

Пневмония

Пневмония представляет собой острый воспалительный процесс в легких, вызванный первично или вторично неспецифической патогенной или условно патогенной микрофлорой с прорывом иммунных механизмов защиты и сопровождающийся поражением респираторных отделов паренхимы и интерстициальной ткани с обязательным накоплением в альвеолах экссудата, содержащего нейтрофилы.

Классификация

I. По этиологии (с указанием возбудителя):

1) бактериальная;

2) микоплазменная;

3) вирусная;

4) грибковая;

5) смешанная.

II. По патогенезу:

1) первичная;

2) вторичная.

III. По наличию осложнений:

1) неосложненная;

2) осложненная (плеврит, абсцесс, бактериальный токсический шок, миокардит и т. д.).

Деление пневмоний на очаговую и паренхиматозную правомочно лишь при воспалительном процессе в легких, вызванном пневмококком. Затяжное течение пневмонии целесообразно отражать только при пневмококковой этиологии заболевания или при наличии в очаге поражения ассоциации микроорганизмов. При других формах пневмонии (стафилококковой, фридлендеровской, микоплазменной и др.) разрешение воспалительного процесса в легких нередко продолжается более 4 недель. Вторичной называют пневмонию, развитие которой последовало за заболеванием, патогенез которого непосредственно или опосредованно связан с бронхолегочной системой (ателектатическая, посттравматическая, аспирационная) или возникает на фоне иммунодефицитного состояния (СПИД, иммуносупрессорная терапия).

Особого внимания заслуживает выделение так называемых атипичных пневмоний, вызванных внутриклеточными возбудителями (микоплазмой, легионеллой, хламидией). Их особенность состоит в преобладании симптомов общей интоксикации, которые отодвигают на второй план легочные проявления, отсутствие инфильтративных изменений на рентгенограмме легких в первые дни болезни (интерстициальный тип). Течение таких пневмоний непредсказуемо: они могут протекать как малосимптомно, так и тяжело, с развитием опасных для жизни осложнений. По локализации пневмонии подразделяют на одно– и двухсторонние, верхне-, средне– или нижнедолевые (или в соответствующих сегментах), а также прикорневые или центральные (рис. 1-13). Целесообразно отражать также степень тяжести острой пневмонии (табл. 6).

Этиология

Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются пневмококки (от 30 до 40 %), вирусы (около 10 %) и микоплазма (15–20 %). До настоящего времени почти у половины больных причина заболевания остается неизвестной.

Патогенез

Основные факторы:

1) внедрение инфекции в легочную ткань чаще бронхогенным, реже гематогенным или лимфогенным путем;

2) снижение функции системы местной бронхопульмональной защиты;

3) развитие под влиянием инфекции воспаления в альвеолах и распространение его через межальвеолярные поры на другие отделы легких;

4) развитие сенсибилизации к инфекционным агентам, формирование иммунных комплексов, взаимодействие их с комплементом, выделение медиаторов воспаления;

5) повышение агрегации тромбоцитов, нарушения в системе микроциркуляции;

6) активация перекисного окисления липидов, выделение свободных радикалов, дестабилизирующих лизосомы и повреждающих легкие;

7) нервно-трофические расстройства бронхов и легких. Клиническая картина

Клинические проявления острой пневмонии, кроме общих симптомов данного заболевания, имеют отличительные черты, обусловленные этиологией воспалительного процесса в легких. При анализе анамнестических данных делают акцент на наличие продромального периода заболевания, ригидности и плевральных болей, аналогичных заболеваний у членов семьи и сослуживцев на начало воспалительного процесса в легких.

Таблица 6 Степень тяжести острой пневмонии

Пневмококковая пневмония. Пневмококковая пневмония протекает в двух морфологических формах: крупозной и очаговой.

Крупозная пневмония проявляется внезапным началом (больной называет день и час), потрясающим ознобом с повышением температуры тела до фебрильных цифр, кашлем (вначале сухим, а затем с вязкой ржавой мокротой), выраженной одышкой, болью в грудной клетке. При осмотре – герпес на губах, подбородке, в области крыльев носа, одышка, отставание при дыхании грудной клетки на стороне поражения. В левом легком пристеночно и в междолевой щели сохраняются небольшие плевральные наложения, сосудистый рисунок в обоих легких нормальный.

В начальной фазе – притупленно-тимпанический звук над очагом поражения, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, начальная (необильная) крепитация, иногда на ограниченном участке – сухие и влажные хрипы. В фазе уплотнения – резкое усиление голосового дрожания, появление бронхофонии, дыхание не прослушивается, крепитация исчезает, нередко – шум трения плевры. В фазе разрешения – голосовое дрожание нормализуется, бронхофония исчезает, появляется crepetato redux (обильная, звучная на большом протяжении), звучные мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание постепенно сменяется везикулярным. При исследовании сердечно-сосудистой системы – частый пульс, при тяжелом течении – слабого наполнения, аритмия, снижение артериального давления, глухость тонов сердца.

Рис. 1. Двусторонняя бронхопневмония. В обоих легких очаговые тени

Рис. 2. Двусторонняя сливная псевдолабарная пневмония. Сливные очаги распространились на сегменты верхней доли справа и нижней доли слева, тень их неоднородна из-за наличия вздутых участков

Рис. 3. Распространенная двусторонняя очаговая пневмония со склонностью очагов воспаления к слиянию, нижняя доля правого легкого вздута

Рис. 4. Пневмония разрешилась, сохраняется усиленный сосудистый рисунок, в нижней доле справа дисковидный ателектаз

Рис. 5. Сегментарная пневмония (в VI сегменте однородное затемнение) (боковая проекция)

Рис. 6. Среднедолевой синдром (боковая проекция)

Рис. 7. Очаг пневмонии VI сегмента справа имеет округлую форму, отмечается реакция костальной плевры, прослеживается структура правого корня (прямая проекция)

Рис. 8. Разрешившаяся пневмония, на месте очага воспаления сохраняется усиленный сосудистый рисунок (прямая проекция)

Рис. 9. Пневмония IV, V, X сегментов правого легкого (прямая проекция)

Рис. 10. Фаза разрешающейся пневмонии с усилением сосудисто-интерстициального рисунка и дисковидными ателектазами (прямая проекция)

Рис. 11. Двусторонняя полисегментарная пневмония

Рис. 12. В левом легком пневмония осложнилась выпотным плевритом, в правом на месте разрешившейся пневмонии выражен сосудисто-интерстициальный рисунок

Рис. 13. В левом легком пристеночно и в междолевой щели сохраняются небольшие плевральные наложения, сосудистый рисунок в обоих легких нормальный

Лабораторные данные крупозной пневмонии:

1) общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево до миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ;

2) биохимический анализ: повышение уровня альфа-2 и гамма-глобулинов, ЛДГ (особенно ЛДГЗ);

3) общий анализ мочи: белок, иногда микрогематурия;

4) исследование газового состава крови: снижение р02 (гипоксемия);

5) исследование коагулограммы: ДВС-синдром (умеренно выраженный).

Инструментальные исследования крупозной пневмонии. Рентгенологическое исследование: в стадии прилива усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочного поля в этих участках нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения – интенсивное затемнение сегментов легкого, охваченных воспалением. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, корень легкого может быть длительно расширенным. Спирография: снижение ЖЕЛ, увеличение МОД. ЭКГ: снижение зубцов Т и интервала ST во многих отведениях, появление высокого зубца Р в отведениях II, III.

Клинические признаки очаговой пневмонии характеризуются постепенным началом после предшествующей острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей или трахеобронхита. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, слабость, потливость, иногда одышка, боли в грудной клетке при дыхании, повышение температуры тела. При перкуссии легких в случае крупноочаговой или сливной пневмонии – укорочение перкуторного звука, расширение корня легких на стороне поражения, при аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, мелкопузырчатые хрипы, крепитация на ограниченном участке, сухие хрипы.

Лабораторные данные очаговой пневмонии:

1) ОАК: умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ;

2) БАК: увеличение уровня альфа-2– и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, появление СРП. Инструментальные исследования очаговой пневмонии. Рентгенография легких: очаги воспалительной инфильтрации в 1-2-м, иногда 3-5-м сегментах, чаще правого легкого. Крупные и сливные очаги воспаления представляются в виде неравномерного, пятнистого и нечетко очерченного затемнения.

Стафилококковая пневмония. Стафилококковая пневмония как самостоятельная нозологическая единица возникает только при бронхогенном характере инфицирования, обычно после перенесенной вирусной инфекции. При гематогенном пути инфицирования стафилококковое поражение легких становится составной частью картины более тяжелого заболевания – сепсиса.

Клиническая симптоматика стафилококковой пневмонии характеризуется особо тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации (кашель со скудной мокротой типа «малинового желе», резкая общая слабость, нередко спутанное сознание).

Физикальная картина характеризуется несоответствием объема поражения и тяжести состояния больного.

Клинико-рентгенологически стафилококковая пневмония протекает в виде двух вариантов: стафилококковой деструкции легких и стафилококковой инфильтрации. В подавляющем большинстве случаев встречается стафилококковая деструкция легких. При рентгенологическом исследовании легких на фоне негомогенной инфильтрации легких определяются сухие полости деструкции с тонкими стенками (стафилококковые буллы). При динамическом рентгенологическом исследовании легких полости быстро возникают и быстро исчезают. При стафилококковой инфильтрации отмечается выраженная интоксикация и длительно сохраняющееся затемнение в легких при рентгенологическом исследовании (до 4–6 недель).

Фридлендеровская пневмония. Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиеллой и возникает у очень ослабленных больных. Заболевание развивается постепенно, с длительным продромальным периодом, характеризующимся лихорадкой, глухим кашлем и общим недомоганием. Спустя 3–4 дня в зоне инфильтрации появляются множественные полости распада с жидким содержимым.

Легионеллезная пневмония. Болезнь легионеров (легионеллезная пневмония). Возникает как эпидемическая вспышка у лиц, имеющих постоянный контакт с землей, проживающих или работающих в помещениях с кондиционерами.

Болезнь проявляется остро, высокой температурой тела, кожным и диарейным синдромами, артромегалией, выявляются очаговые инфильтраты с постоянно сохраняющейся тенденцией к нагноению и образованию эмпиемы.

Лабораторные данные при легионеллезной пневмонии. При исследовании крови определяются лейкоцитоз с нейтрофилезом, резкое повышение СОЭ до 50–69 мм/ч и аланина-минотрансферазы (АЛТ). Лечение эритромицином дает «обрывающий» эффект.

Микоплазменная пневмония. Клиническая картина характеризуется фебрильной температурой, мучительным сухим кашлем, переходящим во влажный, с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты, ломотой в теле.

Физикальная симптоматика очень скудная. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание и локальные сухие или влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживается перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. В анализах крови выявляется значительное увеличение СОЭ при нормальном содержании лейкоцитов. Улучшение самочувствия отмечается при назначении антибиотиков тетрациклинового ряда.

Для предварительной этиологической диагностики острой пневмонии можно опираться на данные эпидемиологической обстановки в районе, области и соседних регионах. Для ранней ориентировочной диагностики важно окрашивание мокроты по Граму. Диагноз подтверждается при исследовании мокроты по Мульдеру с определением флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Метод иммуноферментного анализа гистологических срезов или отпечатков из очага воспаления позволяет с высокой степенью достоверности идентифицировать этиологический фактор острой пневмонии.

Показания к госпитализации

Стационарному лечению подлежат больные с крупозной пневмонией, с выраженным синдромом интоксикации, при наличии осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при неудовлетворительных бытовых условиях и отдаленных местах проживания.

Лечение

Лечение пневмонии должно начинаться как можно раньше, быть по возможности этиотропным и адекватным состоянию больного и наличию сопутствующих заболеваний. Большое значение имеет хороший уход за больным (светлая, хорошо проветриваемая комната, кровать с твердым покрытием). Положение больного должно быть удобным, с возвышенным изголовьем. Больному на протяжении дня следует часто менять положение в постели, присаживаться, поворачиваться с боку на бок для облегчения дыхания и отхождения мокроты. Чтобы ограничить возможность реинфицирования, палаты регулярно подвергают ультрафиолетовому облучению. Диета больных должна быть полноценной и содержать достаточное количество витаминов. В первые дни рекомендуется ограниченное питание: бульоны, компоты, фрукты. Затем рацион расширяется за счет других легкоусвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов. Курение и алкоголь запрещены. При отсутствии признаков сердечной недостаточности показано обильное питье до 2,5–3 л.

Выбор антибиотикотерапии был бы проще, если бы была возможность сразу установить характер возбудителя. Принимая во внимание, что основными возбудителями острой первичной пневмонии считаются вирусы, пневмококки, микоплазма и легионелла, ее терапию начинают с пенициллина (суточная доза – 3,0–6,0 млн ЕД внутримышечно) или полусинтетических его препаратов (ампициллина по 4,0–6,0 г). При лечении больного в амбулаторных условиях предпочтение отдают пероральным цефалоспоринам 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим натрия), которые активны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных палочек.

Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний (рекомендации Европейского респираторного общества):

1) нетяжелая «пневмококковая пневмония». Амоксициллин по 1,0 г внутрь каждые 8 ч в течение 8 дней. Прокаин-пенициллин по 1,2 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч в течение 8 дней;

2) нетяжелая атипичная пневмония. Макролиды внутрь в течение 2 недель;

3) тяжелая пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии. Пенициллин С (бензил-пенициллин) по 2 млн ЕД внутривенно каждые 4 ч;

4) тяжелая пневмония неизвестной этиологии. Цефалоспорины III поколения + эритромицин (рифампицин);

5) аспирационная «анаэробная» пневмония. Клиндамицин по 600 мг внутривенно каждые 6 ч. Амоксициллин + клавуланат (коамокисклав) по 2,0 г внутривенно каждые 8 ч.

Антибактериальная терапия считается эффективной, если в течение 2–3 суток отмечается уменьшение явлений интоксикации. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение указанного срока предполагает наличие воспалительного процесса в легких, вызванного грамотрицательной флорой или ассоциацией возбудителей. Основным принципом терапии в гериатрии должно быть применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих минимальными побочными эффектами. При этом антибактериальные препараты в связи с длительной элиминацией их из организма пожилого человека назначают в средних терапевтических дозах. Использование отхаркивающих средств обязательно в терапии больных острой пневмонией. Среди препаратов первой группы наиболее эффективны бромгексин (по 8 мг 4 раза в сутки), термопсис, алтей, мукосольвин. При бронхообструктивном синдроме предпочтение отдают отхаркивающим препаратам с холнеблокирующим эффектом (солутан, атровент, бронхолитин). При сухом непродуктивном кашле назначают ненаркотические противо-кашлевые препараты (глауцин по 0,05 г, либексин по 0,1 г в сутки). С целью стимуляции неспецифических иммунобиологических процессов применяют экстракт алоэ, ФиБС (1 мл 1 раз в день в течение месяца), аутогемотерапию, метилурацил (по 1 г 3 раза в сутки 10–14 дней). Замедленное разрешение воспалительного процесса в легких должно служить показанием для назначения анаболических гормонов (нерабола сублингвально по 5 мг 2 раза в сутки 4–8 недель, ретаболила по 1 мг 1 раз в 7-10 дней, 4–6 инъекций).

Физиотерапевтические методы лечения занимают важное место в терапии больных острой пневмонией. Неаппаратная физиотерапия показана в условиях лечения на дому. Она включает банки, горчичники. С помощью аппаратной физиотерапии осуществляется воздействие УВЧ на область пневмонического очага в период бактериальной агрессии, в период рассасывания используют микроволновую терапию (СВЧ). Для ликвидации остаточных изменений в легких применяют тепловые лечебные средства (парафин, озокерит, грязь). Электрофорез лекарственных веществ используют во все периоды течения воспалительного процесса для ликвидации отдельных симптомов заболевания или в целях разрешения пневмонического очага. Хороший терапевтический эффект оказывают ионы кальция, магния, гепарина, алоэ, йода, лидазы. Лечебная гимнастика проводится больным при субфебрильной или нормальной температуре тела при отсутствии симптомов декомпенсации со стороны сердца и легких. При этом отдают предпочтение упражнениям, способствующим увеличению дыхательной подвижности грудной клетки и растяжению плевральных спаек.

Целесообразно остановиться на следующих состояниях в клинике пневмонии, требующих проведения неотложной терапии: инфекционно-токсический шок, коллапс, отек легких и острая дыхательная недостаточность. В период разгара инфекционно-токсического шока антибактериальную терапию проводят по сокращенной программе, и суточные дозы антибактериальных препаратов должны быть уменьшены по крайней мере в 2 раза, а в ряде случаев на короткое время даже приходится отказаться от их введения. Больному назначают преднизолон по 60–90 мг внутривенно каждые 3–4 ч в сочетании с симпатомиметиком допамином. Ограничением к проведению инфузионной дезинтоксикационной терапии служит повышенная проницаемость сосудистой стенки. Предпочтение отдают высокомолекулярным плазмозаменителям или растворам альбумина. Применяют малые дозы гепарина (по 10–15 тыс. ЕД 2 раза в день) и постоянную кислородную терапию. Лечение отека легких у больных острой пневмонией зависит от механизма его развития. При гемодинамическом отеке используют периферические вазодилятаторы – нитраты (нитроглицерин под язык по 2–3 таблетки каждые 5-10 мин или препараты нитроглицерина внутривенно, применяют лазикс по 60–80 мг внутривенно струйно). При токсическом отеке легких применяют глюкокортикоиды (преднизолон 60–90 мг каждые 3–4 ч внутривенно), антигистаминные средства. В малых дозах используют мочегонные препараты. Появление предвестников острой правожелудочковой недостаточности, тромбоцитопении и гиперфибриногенемии требует введения гепарина (до 40–60 тыс. ЕД в сутки), назначения антиагрегантов (дипиридамола по 0,025 г 3 раза в сутки), ксантинола никтотината по 0,15 г 3 раза в сутки), нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина по 0,025 г 3 раза в сутки, ацетилсалициловой кислоты по 0,25-0,5 г в сутки).

Критерии выздоровления: ликвидация клинических и рентгенологических симптомов пневмонии, восстановление бронхиальной проходимости, исчезновение изменений со стороны крови.

Врачебно-трудовая экспертиза. При неосложненной пневмонии сроки временной нетрудоспособности колеблются от 21 до 31 дня. При осложненном течении они могут достигать 2–3 месяцев.

Профилактика

Профилактика острой пневмонии заключается в санации очагов хронической инфекции, закаливании организма, избегании переохлаждения. Пневмониям наиболее подвержены лица детского и пожилого возраста, курящие, страдающие хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, с иммунодефицитом, постоянно контактирующие с птицами, грызунами.

Заболевания нервной системы Банные процедуры способствуют психической и нервной релаксации (расслаблению). Баня с посещением парной полезна при следующих заболеваниях нервной системы: бессоннице, неврозе, вегетативной дистонии, энурезе у детей, детском церебральном

Заболевания органов половой системы Баня с посещением парной показана при хронических воспалительных заболеваниях органов половой системы, бесплодии у женщин и мужчин, дисфункции яичников и матки, климактерическом синдроме (по рекомендации врача и переносимости