Как меряют глазное. Техника тонометрии по Маклакову; основы клинической трактовки результатов исследования

Данный метод внутриглазного давления применяют только в тex случаях, когда нельзя провести его инструментальное измерение. при травмах и заболеваниях роговицы, после оперативных вмешательств со вскрытием глазного яблока. Во всех остальных случаях используют тонометрию.

Аппланационная тонометрия . Объективные данные можно получить, измеряя внутриглазное давление инструментальным методом и выражая его в миллиметрах ртутного столба. Более 100 лет (с 1884 г.) отечественная офтальмология использует метод тонометрии по Маклакову.

Этот метод основан на принципе сплющивания (аппланации) роговицы. Он прост и достаточно точен. Для тонометрии по Маклакову используют тонометр массой 10 г (из набора тонометров автора метода). В этом наборе имеются грузы массой 5; 7,5; 10 и 15 г. Тонометр представляет собой полый металлический цилиндр, внутри которого находится свинцовая основа. На концах тонометра есть гладко отшлифованные пластинки из матово-молочного стекла диаметром 1 см. Эти площадки тонометра перед исследованием протирают спиртом, а затем смазывают тонким ровным слоем краски, которая состоит из 3 г колларгола, 50 капель глицерина и 50 капель дистиллированной воды. В качестве краски можно использовать и бисмарк - браун в сочетании с глицерином и дистиллированной водой.

Краска наносится прикосновением к штемпельной подушке из набора тонометров. Избыток краски снимается сухим ватным стерильным тампоном. Тонометрию проводят через 3-5 мин после местной анестезии. В конъюнктивальный мешок закапывают 2 капли 0,5%-ного раствора дикаина 2-3 раза с интервалом в 1 мин.

Больного укладывают на кушетку лицом вверх. Медицинский работник находится у его изголовья. Больного просят поднять руку над глазом и смотреть на указательный палец. При этом роговица должна располагаться строго горизонтально. Левой рукой осторожно раздвигают веки больного, слегка прижимая их к костным краям орбиты, не оказывая давления на глаз. В правой руке находится тонометр в ручке-держателе. Тонометр опускают строго вертикально па центр роговицы, при этом держатель разобщается с тонометром и свободно скользит вдоль цилиндра тонометра до его середины. Груз сплющивает роговицу. В месте контакта площадки тонометра с роговицей краска переходит на поверхность роговой оболочки. Краска остается по краям площадки тонометра, а в центре виден лишенный красителя белый диск. Чем выше внутриглазное давление и плотнее глаз, тем меньше сплющивание (аппланация) роговицы тонометром, контакт тонометра с роговицей и диаметр белого диска. И, наоборот, чем ниже внутриглазное давление, тем больше контакт площадки с роговицей и диаметр белого диска.

Затем на этом же глазу вторично измеряют давление, перевернув ручку тонометра так, чтобы площадка с полученным оттиском была наверху, а вторая, неиспользованная, площадка тонометра с нанесенным красителем - внизу. Использованный тонометр кладут в футляр. Ручкой тонометра берут другой груз массой 10 г, подготовленный для тонометрии второго глаза. После окончания процедуры тонометр с ручкой также укладывают в футляр. Принято вначале измерять давление в правом, а затем в левом глазу. После окончания процедуры мы знаем, что на тонометре без ручки имеются оттиски внутриглазного давления правого глаза, с ручкой - левого. Обязательный этап тонометрии - закапывание в глаз дезинфицирующих капель после окончания исследования.

Полученные отпечатки переносят на бумагу. Для этого eе увлажняют тампоном, смоченным спиртом, и ждут, пока спиртовое пятно немного подсохнет. Затем отпечатывают на бумаге поочередно площадки тонометров. При этом нельзя касаться руками площадок тонометров, а оттиски надо делать, держа тонометр за цилиндр. Остатки краски с тонометров снимают ватным тампоном и укладывают их в футляр. На бумаге записывают фамилию больного, число и время измерения, отмечают, какие оттиски получены с правого, а какие с левого глаза. Диаметры дисков измеряют линейкой Б. Л. Поляка, градуированной в миллиметрах ртутного столба. Ее накладывают сверку на отпечаток. Оттиск белого диска должен вписаться в расходящиеся линии шкалы. Величину давления узнают на линии, соответствующей 10 г, в точке соприкосновения с белым диском. Для данного метода исследования нормальным является давление от 18 до 27 мм рт. ст. с колебаниями в течение суток 3-5 мм рт. ст. утром давление выше. У больных с глаукомой внутриглазное давление более высокое, и размахи суточных колебаний больше. С диагностической целью назначают суточную тонометрию - измерение внутриглазного давления утром и вечером.

Импрессионная тонометрия . Данный метод, предложенный Шиотцом, основан на принципе вдавления роговицы стержнем постоянного сечения под воздействием грузика различной массы (5,5; 7,5 и 10 г). Величину получаемого вдавления роговицы определяют в линейных величинах. Она зависит от массы используемого грузика и уровня внутриглазного давления. Для перевода показаний измерения в миллиметры ртутного столба используют прилагаемые к прибору номограммы.

Импрессионная тонометрия менее точна, чем аппланационная, но незаменима в тех случаях, когда роговица имеет неровную поверхность.

В настоящее время недостатки контакта аппланационной тонометрии полностью устранены благодаря применению современных бесконтактных офтальмологических тонометров различных конструкций. В них реализованы последние достижения в области механики, оптики и электроники. Суть исследования состоит в том, что с определенного расстояния в центр роговицы исследуемого глаза посылают дозированную по давлению и объему порцию сжатого воздуха. В результате его воздействия на роговицу возникает ее деформация, и меняется интерферентная картина. По характеру этих изменений и определяют уровень внутриглазного давления. Подобные приборы позволяют измерять внутриглазное давление с высокой точностью, не прикасаясь к глазному яблоку.

Внутриглазное давление (ВГД) - давление, под которым внутриглазная жидкость находится внутри замкнутой полости глазного яблока. Оптимальное внутриглазное давление характеризуется определенным постоянством, что обеспечивает структурам глаза стабильные физиологические условия (гомеостаз). Нормальное внутриглазное давление необходимо для поддержания адекватного уровня микроциркуляции и метаболизма в тканях глаза.

Повышенное глазное давление может не проявлять себя достаточно долго, при этом приводя к развитию глаукомы и необратимой потере зрительных функций. Это происходит из-за разрушительных процессов в волокнах зрительного нерва. запускаемых повышенным давлением и начинающихся с периферийных, а не центральных участков зрения. Другими словами, поле зрения при глаукоме постепенно и часто незаметно для самого пациента сужается от периферии к центру. Поэтому очень важно вовремя диагностировать любые изменения внутриглазного давления и тем самым обезопасить себя от потери зрения.

Показания к измерению внутриглазного давления

К сожалению, даже в наше высокотехнологичное время многие люди не проходят процедуру измерения внутриглазного давления. И это, естественно приводит к тому, что более половины больных с глаукомой обращаются к врачу на запущенных стадиях болезни, когда возможности медицинской помощи уже ограничены. Очень важно при малейшем дискомфорте или неприятных ощущениях внутри и вокруг глаза пройти консультацию квалифицированного доктора, который руководствуясь своими знаниями и результатами обследования проведет измерение внутриглазного давления.

Симптомами повышения глазного давления могут быть тяжесть в глазах, их быстрая утомляемость и головные боли. Часто эти симптомы пациентами игнорируются, списываются на обычную усталость. Если неприятные ощущения беспокоят постоянно, то не стоит откладывать визит к врачу-офтальмологу, необходимо пройти обследование - проверить состояние поля зрения, самого зрительного нерва и измерить давление. Давно установленным стандартом в тонометрии является следующее правило:

Каждый человек старше 40 лет, как минимум, 1 раз в год должен проходить процедуру измерения внутриглазного давления!

После достижения 40-летнего возраста даже нормальное глазное давление может считаться высоким, поскольку повышается вероятность заболевания глаукомой, и такие пациенты попадают в группу риска. Повышенное глазное давление (офтальмогипертензия) также может быть симптомом гормонального сбоя при климаксе, нарушениях функции щитовидной железы. В этом случае оно не представляет опасности, но также требует постоянного внимания и регулярного наблюдения у врача-офтальмолога.

Пониженное глазное давление встречается намного реже, но при этом представляет гораздо большую угрозу здоровью глаза. Причинами пониженного внутриглазного давления могут стать травмы, отслойка сетчатки. отслойка сосудистой оболочки. недоразвитое глазное яблоко, послеоперационные осложнения. Если глазное давление остается сниженным более 1 месяца, то это может привести к гибели глаза, его атрофии и сморщиванию (phthisis bulbi).

Методика измерения внутриглазного давления

Исследование внутриглазного давления можно проводить пальпаторным способом. Больной смотрит вниз, прикрывая при этом свои глаза веками. Доктор, находясь напротив исследуемого, указательным пальцем левой руки легко надавливает на верхнее веко правого глаза, и указательным пальцем правой руки - на верхнее веко левого глаза. Легким надавливанием на веки доктор, основываясь на своем предыдущем опыте, тактильными ощущениями получает представление о том, насколько плотный тот или иной глаз. Также большое значение имеет сравнение ощущений по правому и левому глазу. Дело в том, что для первичной открытоугольной глаукомы характерна ассимметрия - более высокое ВГД на одном глазу.

Для точного определения давления внутри глаза применяются специальные приборы-грузики - тонометры. При исследовании (тонометрии) больной находится в положении лежа. После проведенной раствором дикаина анестезии глаза, врач помещает тонометр на центр роговицы.

Общепринятых норм глазного давления не существует. Для каждого метода измерения существует своя норма. Большое распространение получила методика установки на глаз специальных грузиков с точно выверенной массой. При этом измерении нормой будет считаться давление не выше 26 мм рт. ст. Однако, исследования последних лет показали, что у 70% здоровых людей внутриглазное давление соответствует норме 22 мм рт.ст. Также давление может измеряться при помощи пневнотонометров, которые выпускают струи воздуха. Для каждой отдельной модели существуют свои нормы измерений.

Тонометр Маклакова является наиболее часто используется в практике российского здравоохранения. Можно сказать, что это российский "золотой стандарт" для методик измерения внутриглазного давления.

Площадки грузика протираются спиртом для дезинфекции, насухо вытираются и окрашиваются тонким слоем краски. Глаза обезболиваются, например, 0,5% раствором дикаина. Исследуемый, лежа на спине, фиксирует взгляд на поднятом перед глазами указательном пальце. Медицинская сестра (оптометрист) ставит грузик тонометра на центр роговицы, которая должна располагаться прямо. Держалки грузика осторожно опускаются, и после того, как вся масса грузика окажется на роговице, грузик убирается с глаза. Такая же процедура проводится на парном глазу.

Результат измерения определяется по площади контакта грузика с роговицей глаза. Чем выше внутриглазное давление, тем на меньшую площадь грузик уплощает (аппланирует) роговицу. Место контакта грузика с глазом проявляется в виде круга вымытой краски, который отпечатывается на бумаге, смоченной спиртом. Специальной линейкой - номограммой, где определенному диаметру контакта соответствует свой уровень внутриглазного давления, производят замеры диаметра светлого (свободного от краски) кольца.

За рубежом наибольшее распространение получила другой вариант аппланационной томометрии, основанный на использовании тонометра Гольдманна.

Любой способ измерения внутриглазного давления неприятен, но не вызывает болевых ощущений. Для снижения давления врач прописывает капли, но пациент обязательно должен проходить плановые осмотры, поскольку в случаях привыкания к прописанным препаратам, врач должен поменять схему лечения. Если капли не оказывают ожидаемого эффекта - то может быть поставлен вопрос об операции - микрохирургической или лазерной, в результате которых улучшается отток жидкости из глаза через естественные пути, либо через искусственно созданные пути оттока.

%img src="http://www.websight.ru/img/skin2/cbx.gif>

ВГД — это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Его величину определяют такие показатели:

• продукция и отток внутриглазной жидкости;
• резистентность и степень наполнения сосудов ресничного тела и собственно сосудистой оболочки;
• объем хрусталика и стекловидного тела;
• степень ригидности внешних оболочек глаза (роговицы и склеры).

У здоровых лиц уровень ВГД в течение суток меняется. Как правило, офтальмотонус утром выше, чем вечером. Суточные колебания ВГД имеют прямой, обратный, дневной и неправильный ритм. При прямом ритме величина офтальмотонуса максимальная утром и минимальная вечером, при обратном - ВГД повышено в вечерние часы и снижено в утренние.

Пальпаторное определение уровня внутриглазного давления (по Боумену)

Пациент закрывает глаза и смотрит вниз, держа при этом голову прямо. Врач кладет указательные пальцы обеих рук на верхнее веко выше хряща и попеременно надавливает через кожу на глазное яблоко. Об уровне ВГД судят по податливости склеры: чем она выше, тем плотнее глазное яблоко и тем меньше флюктуация его стенок при компрессии. После проведения исследования на обоих глазах устанавливают разницу давления.

Для регистрации полученных результатов принята трехбалльная система оценки офтальмотонуса. Уровень ВГД, определенный таким способом, обозначается символами: Тn - давление в пределах нормы, Т+1 - умеренно повышено, Т+2 - значительно повышено, Т+3 - очень высокое. Степень снижения ВГД обозначается теми же символами, но с отрицательным знаком.

Метод пальпаторного исследования ВГД приблизителен и служит для ориентировочной оценки офтальмотонуса. В настоящее время для измерения ВГД применяют различные инструментальные методы.

Тонометрия

Тонометрия - основной метод определения ВГД. При использовании любою метода происходит деформация наружной оболочки глаза, что вызывает небольшое повышение ВГД. Давление, определяемое с помощью тонометров, получило название тонометрического.

В Украине наиболее распространен метод измерения ВГД с применением тонометра Маклакова. Преимуществами данного прибора являются простота, низкая стоимость, высокая точность и достоверность измерения.

1. Аппликационная тонометрия по Маклакову выполняется с помощью тонометров Филатова-Кальфа. Набор состоит из цилиндрических грузиков различной массы с торцевыми фарфоровыми площадками.

Исследование проводят в положении лежа. Перед измерением ВГД в глаз закапывают анестетик, площадки тонометра смазывают краской, после чего опускают его на центр роговицы глаза с помощью специальной держалки. Стандартно пользуются грузом массой 10,0 г. Под действием массы тонометра роговица уплощается и на контактной площадке остается отпечаток округлой формы, диаметр которого измеряют специальной тонометрической линейкой Поляка. Ее накладывают на тонограмму таким образом, чтобы отпечаток поместился между расходящимися линиями шкалы и чтобы края кружка точно соприкасались с этими линиями. Число на шкале указывает величину ВГД в миллиметрах ртутного столба.

Средняя величина тонометрического давления для тонометра Маклакова составляет 19-21 мм рт. ст. Диапазон показателей для здорового глаза варьирует от 18,0 до 25,0 мм рт. ст. Истинное ВГД всегда ниже тонометрического на 4,5-5,0 мм рт. ст. (измеренного с массой груза 10 г). Средняя величина истинного ВГД составляет 14-16 мм рт. ст., верхняя граница нормы - 21 мм рт. ст.

2. Импрессионная тонометрия по Шиотцу основана на принципе вдавления роговицы стержнем постоянного сечения под воздействием груза различной массы (5,5; 7,5; 10,0 г). Значение вдавления роговицы определяется в линейных величинах и зависит от массы груза и уровня ВГД. Для перевода показаний измерения в миллиметры ртутного столба используют специальные номограммы.

3. Аппланационная тонометрия по Гольдману - международный стандарт для определения ВГД - основана на достижении фиксированного диаметра уплощения роговицы (3,06 мм); при этом измеряется сила, необходимая для ее сплющивания. Поскольку сила аппланации зависит от уровня ВГД, тонометр откалиброван таким образом, что величина давления отсчитывается на градуированной шкале.

Офтальмолог наблюдает за глазом пациента через пластмассовый цилиндр, который сплющивает роговицу. Непосредственно перед измерением в конъюнктивальный мешок закапывают краситель (флюоресцеин). При соприкосновении датчика с роговицей краситель смещается в стороны, и исследователь видит в окуляре полукольца, которые светятся синим цветом (флюоресценция). Смещение изображения точно соответствует диаметру аппланации. Шкалу давления регулируют до тех пор, пока внутренний край верхнего и нижнего полукольца не соединится. Значение ВГД определяют по градуированной шкале.

4. Бесконтактная тонометрия - скрининговая методика, предназначенная для определения контрольного уровня ВГД у широкого круга лиц при диспансерном наблюдении. Суть исследования состоит в том, что с определенного расстояния в центр роговицы направляют дозированную по объему и силе воздействия порцию сжатого воздуха. В результате возникает ее деформация, которая меняет интерференционную картину. Оптические датчики, расположенные по бокам от воздушной пушки, по характеру изменений роговицы судят об уровне ВГД.

К преимуществам метода относятся возможность его проведения без использования анестетика и отсутствие опасности инфицирования и повреждения роговицы в момент исследования.

Портативными приборами для измерения ЕГД служат ручные устройства «Тонопен», в которых используется пьезоэлектрический феномен. В последнее время создан новый прибор для длительного измерения ВГД. Это так называемый контурный тонометр. В условиях физиологической нормы у человека происходят незначительные ритмические колебания офтальмотонуса. Эти колебания связаны с пульсовыми волнами, дыханием, а также с изменением тонуса внутриглазной сосудистой сети. Благодаря беспрерывному способу измерения (с установленной частотой 100 Гц) прибор может уловить изменения офтальмотонуса на протяжении сердечного цикла и таким образом оценить пульсовой компонент кровенаполнения. Измерение производится автоматически, что позволяет исключить субъективность исследования. Поверхность наконечника изогнута по форме роговицы, электронный сенсор измеряет ВГД независимо от ее свойств.

Важной для ранней диагностики глаукомы следует считать суточную тонометрию, поскольку однократные или повторные измерения ВГД в дневные или вечерние часы не всегда выявляя его повышение. Для диагностики глаукомы значительно большее значение имеет исследование типа и колебаний офтальмотонуса. Повышение ВГД следует рассматривать как один из факторов риска развития глаукомы. Обычно ВГД измеряют утром (6.00-8.00) и вечером (18.00-20.00), в норме размах колебаний офтальмотонуса не должен превышать 5 мм рт. ст.

В настоящее время проводят интегральную оценку внутриглазного давления. При оценке ВГД также следует различать статистическую норму и толерантное давление, или «давление цели».

Статистическая норма истинного ВГД (Р0 ) варьирует достаточно широко и составляет от 10 до 21 мм рт. ст., а тонометрического уровня ВГД (Рt ) - от 12 до 25 мм рт. ст.

Толерантное ВГД - термин, введенный профессором А.М. Водовозовым в 1975 г. Именно толерантное давление непосредственно относится к динамике глаукомного процесса и обозначает тот безопасный уровень, который не оказывает повреждающего действия на внутренние структуры глаза. Его уровень определяется с помощью специальных проб. Термин «целевое давление » («давление цели») введен в клиническую практику совсем недавно. «Давление цели» определяют эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у конкретного больного; оно не должно оказывать на глаз повреждающее действие. Определение «давления цели» и его контроль являются результатом детального обследования.

Кроме определения уровня ВГД очень важна оценка состояния гидродинамики глаза конкретного больного. Количественную характеристику и сбалансированность между продукцией внутриглазной жидкости и ее оттоком оценивают при проведении тонографии . Тонометр устанавливают на роговицу и удерживают на ней в течение 4 мин. Вследствие компрессии в глазу происходит повышение ВГД, отток жидкости из глаза усиливается, что и приводит к снижению офтальмотонуса. Все перечисленные моменты регистрируются в виде тонографической кривой, по которой и рассчитывают необходимые показатели.

В клинической практике значение имеют два основных показателя. Первый - коэффициент легкости оттока С - показывает, какое количество внутриглазной жидкости оттекает из глаза за 1 мин при повышении ВГД на 1 мм рт. ст. Второй тонографический показатель - минутный объем внутриглазной жидкости F - характеризует количество внутриглазной жидкости (в мм), продуцируемой в глазу за 1 мин.

У здоровых лиц коэффициент легкости оттока колеблется от 0,18 до 0,45 мм/ мин/мм рт. ст.

Минутный объем внутриглазной жидкости составляет 1,5-4,0 мм/мин (в среднем 2 мм/мин). При прогрессировании глаукомы изменения показателей гидродинамики позволяют врачу установить причину и степень снижения секреции водянистой влаги в глазу, а также определить эффективность проведенного лечения и при необходимости изменить лечебную тактику.

При расчете и оценке ВГД нужно учитывать такой показатель, как толщина центральной части роговицы (ЦТР). Считается, что более толстая роговица вызывает завышение показаний тонометров, в то время как более тонкая - наоборот, занижает. Для точного определения проводят расчеты толщины ЦТР. Одной из формул коррекции показателей является формула Orssengo-Рyе (1999):

Показатель тонометрии = (ЦТР-545) / (50.2,5) мм рт. ст.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

30-10-2011, 07:44

Цель занятия. Научить слушателей оптимальной технике измерения внутриглазного давления тонометром Маклакова (подготовка прибора к исследованию, методика снятия отпечатков, их перенос на бумагу и последующие измерения). Разобрать с группой основные тонометрические критерии нормальной и патологической регуляции внутриглазного давления.

Методика проведения занятия. В начале занятия слушатели овладевают техникой правильной окраски площадок тонометра, производства отпечатков на бумагу и очищения тонометра после работы. Затем отрабатывается техника получения тонограмм: сначала на тренажере, а потом на больных соответствующего профиля. На этом этапе тщательно изучаются источники ошибок и пути их предупреждения. Третий раздел занятия посвящается оптимальной методике измерения тонограмм и определению индивидуальных погрешностей в работе. В заключение обсуждаются некоторые аспекты клинической трактовки тонометрических показателей внутриглазного давления и ответы на вопросы по данному разделу.

Техника тонометрии

Приступая к тонометрии , следует прежде всегда убедиться в том, что пружинная рукоятка (рис. 45,1) охватывает грузик (2) с нормальным зазором - около 0,2-0,3 мм по всему периметру (3). При таком зазоре поднятый в воздух за рукоятку грузик должен легко проскользнуть до упора начальной части расширения о кольцо «ухвата». Отсутствие зазора (схема «б») ведет к зажиму грузика в рукоятке и к опасности резкого искажения результатов исследования. Избыточный зазор (схема «в») такой опасности не таит, но чреват ошибкой иного рода: когда тонометр уже становится на роговицу, но рукоятка еще продолжает опускаться, грузик на какое-то время теряет устойчивость и наклоняется в сторону, размазывая отпечаток с роговицы. Подобные дефекты рукоятки нужно заблаговременно обнаруживать и, при возможности, - устранять.

Кроме работы рукоятки, необходимо проверять состояние торцовых стеклянных площадок, предназначенных для снятия отпечатков с глаза. Если хотя бы одна из них повреждена, тонометром пользоваться нельзя, так как это может привести к повреждению роговицы. Для тонометрии чаще всего используют грузик весом 10,0 г. Обычно он первым выходит из строя. Если это случилось, и замены нет, можно осторожно развальцевать металлическую обкатку вокруг одной из стеклянных площадок на грузе 7,5 г или 15 г, а затем убавить или довести груз, находящийся внутри тонометра, до такой величины, чтобы вместе с корпусом и со снятой площадкой он весил ровно 10 г. Затем собрать прибор и снова завальцевать площадку.

После использования тонометра на глазу с признаками бактериального конъюнктивита, или же при угрозе эпидемии вирусного кератоконъюнктивита в отделении, тонометры осторожно кипятят в стерилизаторе перед употреблением. При этом внутрь корпуса может набираться вода, вес его увеличивается и показания становятся неточными. Поэтому после кипячения тонометра его надо выдержать в течение 1 часа в стерильной марлевой салфетке при комнатной температуре, чтобы попавшая внутрь влага могла испариться.

Если тонометр кипятить не нужно, площадки груза отмываются от краски следующим образом. На площадку наносится капля стандартного раствора дикаина, которая немедленно растекается по ней и быстро отделяет все остатки краски от стекла. Грузик переворачивется второй площадкой кверху, и процедура повторяется, после чего обе площадки протираются насухо шариком из сухой гигроскопической ваты. Затем все поверхности грузика протираются марлевым шариком со спиртом и просушиваются в течение 15-30 сек.

Перед очередным исследованием площадки тонометра вновь окрашиваются краской, приготовленной из растертого на глицерине колларгола с небольшой добавкой воды. Для этого можно воспользоваться штемпельной подушечкой, имеющейся в наборе. Но в целях противоэпидемической безопасности чаще поступают так (рис. 46).

Краска хранится в бутылочке с пробкой. Перед исследованием на обе площадки грузика, захваченного в рукоятку, стеклянной палочкой наносится по небольшой капле красителя (1). Обычный ватный шарик скручивается и уплотняется таким образом, чтобы на его поверхности не оставалось разволокненной ваты, и берется в правую руку (2). Грузик (3) удерживается в пальцах левой руки так, чтобы имелась возможность быстро вращать его вокруг оси, прокатывая между первым и вторым пальцами (схемы «а» - «б»). Согласованными движениями обеих рук (левая вращает грузик в обе стороны, а правая шариком снимает штрихообразными движениями с площадки избыток краски) обеспечивается равномерное слабое окрашивание той площадки, которая обращена кверху. После этого грузик переворачивается, и процедура повторяется при помощи того же шарика, если он не был сильно испачкан краской с первой площадки. Чем гуще краска, тем плотнее необходимо прижимать шарик к площадкам.

Подготовив таким образом тонометр, приступают к получению отпечатков с роговой оболочки исследуемого глаза. Рекомендуемая нами методика несколько отличается от наиболее распространенной. Быть может, выглядит она необычной и более сложной, но явное повышение точности и надежности тонометрии с лихвой окупают усилия, затрачиваемые на овладение этой методикой.

Предварительная анестезия проводится двухкратно 0,1% раствором дикаина. Между закапываниями больной сидит с закрытыми глазами. Затем он укладывается на спину без подушки с несколько приподнятым подбородком - таким образом, чтобы плоскость входа в орбиту, то есть линия, соединяющая нижний и верхний ее края, расположилась горизонтально. Это обеспечивает максимально правильное положение глаза в орбите: без отклонений, которые могут повышать внутриглазное давление.

При помощи сухого марлевого шарика удаляются избытки слезы из конъюнктивального мешка тонометрируемого глаза. Для этого большим и указательным пальцами левой руки раздвигают веки. Больного просят посмотреть вначале к виску, а шарик на пару секунд помещают в области полулунной складки. Затем, не отпуская век, просят больного отклонить взгляд к носу, и шариком осушают наружный угол глазной щели. Далее в правую руку берут рукоятку с тонометром и выполняют первую тонометрию. Затем на мгновенье прикрывают пальцами глазню щель, чтобы убрать краску с роговицы, переворачивают тонометр и повторяют отпечаток при вновь открытых веках.

Основное внимание следует обращать на полное отделение конъюнктивальной поверхности и краев век от поверхности глазного яблока. Такое положение век исключает давление их на глазное яблоко. Оно обеспечивается тем, что пальцы врача, раскрывающие глазную щель, располагаются вне пределов глазницы, то есть опираются на костные края орбиты. Но и в этом случае нельзя проводить тонометрию, если чувствуется, что больной сильно сжимает веки, поскольку это свидетельствует об избыточном напряжении всей мускулатуры больного от страда перед процедурой. А увеличение тонуса наружных прямых мышц глаза способно повысить внутриглазное давление до 30- 35 мм рт. ст. Профилактикой этой опасной погрешности, которая часто наблюдается при первых исследованиях почти у каждого больного, должна быть чисто психотерапевтической. Необходимо не только обеспечить надежную анестезию, но и продемонстрировать Сольному действительную потерю чувствительности роговицы прикосновением ватки к лимбу в момент просушивания глазной щели. Очень важно бывает опускать центрируемый над глазом тонометр на роговицу не сразу, и не быстро, а медленно-в течение 5-10 сек, чтобы больной успел привыкнуть к висящему над глазом «страшному» прибору. При этом и паузу и момент самой тонометрии необходимо заполнять успокаивающим разговором на тему: «Ничего неприятного не будет». Если в момент тонометрии пальцы левой руки все же ощутят внезапное напряжение круговой мышцы век, исследование должно повторяться - до тех пор, пока не удастся получить при абсолютно спокойном поведении больного два внешне хороших отпечатка.

Тонометрия у маленьких и беспокойных детей выполняется под масочным наркозом с осторожной фиксацией глаза в нужном положении микрохирургическим пинцетом (за сухожилие верхней прямой мышцы). Понятно, что концы инструмента не должны ни в какую сторону деформировать глаз, так как это отражается на точности исследования. Не может считаться достаточно точным исследованием тонометрия в состоянии углубленного физиологического сна, так как применять пинцет в данном случае уже нельзя, а некоторая подвижность глазных яблок сохраняется.

Положение больного и врача в момент тонометрии иллюстрируют рис. 47 и 48.

Исследующий не сидит, а стоит у головного конца кушетки, нагнувшись над больным таким образом, чтобы его лицо и лицо больного располагалось на одной вертикали. При тонометрии левого глаза, с которого лучше начинать (рис. 47), левая рука врача, раскрывающая веки, располагается у левого виска больного. При тонометрии правого глаза (рис. 48) исследователь слегка смещает свой корпус влево и заносит левую руку над подбородком больного к его правому виску, ориентируя пальцы по направлению к себе. При этом верхнее веко поддерживает уже указательный палец. Необходимо только следить, чтобы в этой позиции левая рука не заслоняла от больного лицо врача, так как это затруднит правильную фиксацию взора. Дело в том, что в момент тонометрии по Маклакову больной не может ничего видеть исследуемым глазом. Значит, необходимо производить центрировку этого глаза, то есть располагать его анатомическую ось строго вертикально, ориентируя в нужном направлении взор второго, не исследуемого глаза. Конечно, этот принцип реализуется и в обычной методике, когда больной смотрит на палец своей вытянутой кверху руки. Но тогда приходится оценивать точность центрировки самого грузика относительно лимба роговицы в мало выгодных условиях - при взгляде на тонометр сбоку. Рекомендуемая нами позиция врача позволяет контролировать это более точно- сверху.

Исследование начинается с того, что тонометр помещается в нескольких сантиметрах над левым глазом, а врач располагает свою переносицу точно над исследуемым глазом - по оси висящего грузика (рис. 47, схема «б»). Имея возможность заглянуть под грузик левым глазом слева, а правым - справа, врач задает больному такие точки фиксации взора на своем лице, при которых положение тонометрируемого глаза все более приближается к правильному. Для достижения строго вертикального положения анатомической оси требуется обычно сменить 2-3 точки фиксации (например: «посмотрите на мое правое ухо, на глаз, на щеку, так и смотрите»). При отсутствии явного косоглазия или выраженного угла гамма, как правило, объектом фиксации для правого глаза больного (при тонометрии левого глаза) является правый висок врача.

Перед исследованием правого глаза, как видно из рис. 48, корпус врача смещается несколько влево. Вследствие этого обычная точка фиксации взора для левого глаза больного располагается не на левом виске, а ниже - в области левой щеки.

К тонометрии приступают тогда, когда лимб исследуемого глаза при бинокулярном наблюдении сверху представляется врачу расположенным в строго горизонтальной плоскости, тонометр - висящим без перекоса, а контур его нижней площадки как бы вписывается в окружность лимба, оставляя по периферии узкий ободок радужки. В том, что тонометр висит свободно, можно еще раз убедиться, слегка встряхнув ручку. Грузик должен качнуться несколько раз, а затем остановиться. Впрочем, целесообразно начать медленно опускать отцентрированный таким образом тонометр еще тогда, когда его покачивания прекратились не полностью. Это позволит совершенно точно уловить момент касания нижней площадки тонометра о вершину роговицы, о котором сигнализирует внезапная остановка покачиваний грузика. При этом рука, удерживающая тонометр, должна обязательно упираться тремя пальцами о лоб больного. Затем рукоятку опускают еще па 6-8 мм но так, чтобы «ухват» не достигал середины грузика. В противном случае увеличивается вероятность наклона и соскальзывания тонометра с глаза. Экспозиция тонометрии должна несколько превышать полный пульсовой цикл (1,5-2 сек), что примерно соответствует длительности произнесенной про себя фразы: «тонометр можно снять». При недостаточной выдержке можно случайно измерить внутриглазное давление в момент систолы, а оно бывает несколько выше средней величины. А удлинение экспозиции сверх необходимости увеличивает вероятность размазывания кружка за счет микродвижений глазного яблока. К увеличению диаметра тонограммы приводит также слишком быстрое опускание тонометра, когда к весу грузика прибавляется еще и сила инерции.

… ещё в 1880 году Нью-Йоркский офтальмолог открыл, что в большинстве случаев зрение может быть улучшено с помощью тщательно разработанной программы упражнений для глаз …

И все же более опасной ошибкой является получение отпечатка заниженного диаметра . Она бывает результатом явно недостаточного опускания рукоятки тонометра, когда давление на роговицу осуществляется еще неполным его весом. Этой ошибки можно избежать даже глядя на грузик сверху, если помнить признак достаточного отделения рукоятки от верхнего расширения тонометра - незначительное отклонение верхушки грузика вбок за счет зазора между рукояткой и цилиндрической частью тонометра.

После завершения исследования на обоих глазах закапывается дезинфицирующий раствор. Полезно также произвести биомикроскопию, чтобы определить степень повреждения эпителия роговицы тонометром и, в случае необходимости, заложить за веки дезинфицирующую мазь.

Отпечатки, имеющие вид бледно-коричневых дисков с белым кружком посередине, наносятся на листе неглянцевой бумаги- тонометрическом бланке - после смачивания его разведенным спиртом. Необходимая концентрация спирта (70-60-50%) подбирается под применяемую краску опытным путем. Для этого 96° спирт постепенно разбавляется каплями дикаина, который, как упоминалось, обладает свойством улучшать снятие краски с тонометрической площадки. Добавив немного этих капель в спирт, делают пробный отпечаток. Если спиртовой раствор еще крепок, значительная часть краски при отпечатке останется на площадке тонометра, будучи на ней зафиксированной. Если спирт разведен слишком сильно, контуры тонограммы, достаточно четкие на площадке грузика, после отпечатка окажутся размытыми. При правильном разведении не наблюдается ни того, ни другого.

Перед тем, как сделать отпечаток, необходимо убедиться в том, что оба полученных кружка имеют достаточно правильную форму, четкие контуры и примерно одинаковый поперечник. Если не соблюдается хотя бы одно из этих требований, отпечатки стираются, и тонометрия повторяется до получения хороших отпечатков. Наносить отпечаток нужно в тот момент, когда влажное пятно спирта на бумаге теряет уже четкость своих контуров и начинает сокращаться в размерах. Под бумагу желательно подкладывать гладкую резину. Печатать на ладони нецелесообразно, так как это приводит к деформации оттиска и даже к разрыву бумаги по краю отпечатка.

Для измерения тонограмм необходимо иметь бинокулярную лупу, настольную лампу, измерительную линейку (Б. Л. Поляка и др.), мягкий, остро отточенный карандаш. Измерять стоит только тонограммы с достаточно четкими контурами, включая, однако, и такие, которые имеют ясно видимую овальность. Пользоваться измерительной линейкой можно не ранее, чем через 5 минут после тонометрии, то есть после полного высыхания отпечатка. В противном случае тонометрическая линейка быстро загрязняется. По этой же причине ни в коем случае нельзя наносить на тонометрический бланк непосредственно перед измерением любые метки чернилами, в особенности, - шариковой ручкой.

Бланк с тонограммами кладется на твердую поверхность (стол, книга и т. п.). Лампа ставится за тонометрический бланком, но несколько правее или левее его, с тем, чтобы избежать рефлексов от поверхностей прозрачной измерительной линейки. Смотреть на отпечатки в процессе измерения нужно через бинокулярную лупу и строго сверху. Поскольку такое положение головы не очень удобно, бинокулярную лупу следует надвигать возможно ниже на переносицу. Для точных измерений линейку нужно переворачивать эмульсионным слоем вниз , чтобы между измерительной сеткой и тонограммой не оставалось зазора даже на толщину пленки, который может вносить параллактические ошибки в результаты исследования. Конечно, считывать цифры внутриглазного давления в зеркально перевернутом виде сначала бывает неудобно, но впоследствии особых трудностей не возникает.

Перед измерением нужно оценить все сделанные тонограммы н отбраковать негодные отпечатки, перечеркивая их карандашом. Затем производят разметку овальности кружков. Для этого вращают тонографический бланк на поверхности стола, чтобы видеть отпечатки с разных сторон. Так намного легче бывает заметить овальность отпечатка и установить направление короткой оси. Это направление, то есть более узкий поперечник отпечатка, обозначается двумя карандашными штрихами или стрелками с обеих сторон каждой тонограммы, но так, чтобы штрихи на сам отпечаток не заходили (рис. 49).

Если выделить наименьший диаметр в силу достаточной правильности кружка не представляется возможным (схема «в»), отметок не делается. Следует еще раз подчеркнуть, что установить сам факт овальности кружка, если она выражена незначительно, практически невозможно без того, чтобы довольно быстро поворачивать листок с отпечатками перед глазами на 360°, оценивая видимый поперечник кружка всякий раз только в направлении, совпадающем с межзрачковой линией наблюдателя, а не сразу по всем меридианам. Причем, для уверенного выделения минимального поперечника отпечатка бывает необходимо выполнить эту процедуру не один, а два-три раза.

Вписывание выделенного поперечника каждого отпечатка в измерительную линейку, соответствующую весу грузика, удобнее вести с более широкого ее конца, который ориентируется «от себя». Желательно передвигать линейку по бланку так, чтобы одна из ограничительных линий все время двигалась по касательной к соответствующему контуру кружка (рис. 50, схемы «а»).

При этом линейка все время плотно прижимается к бланку по углам большим и указательным пальцами обеих рук. Движение линейки прекращают, когда создается впечатление, что вторая ограничительная линия вышла при этом в просвет измеряемого кружка (схема IV). Затем возвращают линейку на несколько делений обратно-до момента вписывания кружка в измеритель (схема III). Но остановиться на этом нельзя. Как правило, впечатление «вписывания» создается на уровне не одного какого-то, а двух-трех смежных делений. Если тензия глаза невысока, это не важно, так как линейка-измеритель покажет одни и те же цифры. А как быть с давлением порядка 40-60 мм рт. ст., когда цена каждого деления возрастает до ощутимых величин?

Советуем прибегать в таких случаях к легким смещениям линейки вправо-влево, буквально на 0,1-0,2 мм, поочередно касаясь контура кружка то левой, то правой ограничительной линией (рис. 50, схемы «б»). Если при этом попеременно с обеих сторон отпечатка образуется зазор, - а в динамике его уловить значительно легче, чем при неподвижной линейке, - то значит линейку надо еще поднять вверх (схема I). Если всякий раз линия чуть заползает на кружок, значит линейку нужно опустить (схема III). Обычно замер можно производить без колебаний на уровне, соответствующем среднему из этих двух положений линейки относительно кружка (схема II).

Подобный замер каждого кружка полезно выполнять 2- 3 раза, чтобы исключить случайные оценки. Полученные цифры проставляют карандашом на бланке под соответствующими кружками. Если разница между двумя тонограммами, полученными одновременно с одного и того же глаза, не превышает двух миллиметров ртутного столба, окончательная оценка высоты внутриглазного давления выносится по средней между ними величине. Если эта разница превышает 2 мм рт. ст., и оба отпечатка выглядят одинаково качественными, нужно воздержаться от оценки и повторить исследование более тщательно.

Упражнение № 17. Подготовка тонометра к работе.

Каждый обучающийся получает тонометрический грузик (вес его не имеет значения, поэтому грузики могут браться и из наборов Филатова - Кальфа для эластотонометрии). В оснащение к занятию входят также: 2-3 бутылочки с тонометрической краской - свежеприготовленной и загустевшей от длительного хранения, - раствор дикаина в капельницах, бутылочки с 96° и 70° спиртом, стеклянные палочки, ватные шарики, листки неглянцевой бумаги, резиновые подкладки.

Сначала преподаватель показывает группе тонометр в сборе. Разбирая устройство рукоятки, он демонстрирует условия, при которых грузик может заклиниваться в «ухвате». А частично приоткрывая рукоятку, показывает, как с увеличением зазора снижается устойчивость грузика на мякоти пальца.

Затем все слушатели отрабатывают приемы правильной окраски грузиков, разобранные в данном занятии. Сравнивается легкость работы с краской различной густоты, а также сопоставляются моющие свойства обычной воды и раствора дикаина.

Используя спирт различной концентрации, обучающиеся сопоставляют качество получаемых при этом отпечатков. Используя оптимальный спиртовый раствор, добиваются получения равномерных и неинтенсивных по тону отпечатков, свидетельствующих о правильности окрашивания тонометрических площадок и производства самого оттиска.

Упражнение № 18. Техника получения тонограмм.

Для этого упражнения по числу пар участников занятия необходимо иметь то же оснащение, что и для предыдущего упражнения. Понадобятся также несколько негодных хирургических перчаток из тонкой резины, нитки и ножницы.

Сначала участники занятия готовят модели для тонометрии. Пальцы от перчаток, сохранившие целость, отрезают у основания. Поддувая их ртом I- то сильнее, то слабее, - плотно обвязывают у основания ниткой, чтобы воздух обратно не выходил. Имея под рукой набор таких «тренажеров», приступают к упражнениям. Один из участников осторожно берет модель в кулак, чтобы из него на 5-10 мм выступал конец «пальца». Поверхность этого пузыря увлажняется смоченным шариком, после чего второй участник выполняет тонометрию, контролируя этот процесс, как это было рекомендовано, сверху, потом производится отпечаток на бумагу, и исследование повторяется с другими моделями. Основное внимание обращается на то, чтобы обесцвечиваемый кружок получался в центре отпечатка, не был овален и шел четкие контуры. Такие же манипуляции выполняет и второй член бригады (отпечатки с кружками различных диаметров хранятся для следующего упражнения).

Приобретя первичные навыки получения правильных отпечатков с модели на фоне разного по высоте «внутриглазного» давления, отработав вопросы центрировки тонометра и устойчивого его опускания на «роговицу», переносят исследования на больных, которым назначена тонометрия. На один листок бумаги ставят по 2-4 отпечатка с каждого глаза. Храните и эти бланки - они также понадобятся при заключительном упражнении.

Упражнение № 19. Измерение томограмм.

Для этого упражнения учебной группе передается несколько десятков хороших тонометрических отпечатков, наклеенных на 5-10 бланков. Отпечатки могут частично относиться к тренировкам на моделях, а частично могут быть взяты из клинического архива. Важно, чтобы на всех бланках были представлены отпечатки самых различных размеров - соответствующие при измерении линейкой для десятиграммового груза и повышенному, и нормальному, и сниженному внутриглазному давлению.

Часть кружков заранее размечается и измеряется преподавателем, который записывает в блокнот результаты измерений» обозначая каждую тоно-грамму и на бланках, и в записи, одним и тем же порядковым номером.

Слушателям выдастся по бинокулярной лупе, измерительной линейке, и выделяется рабочее место у настольной лампы. Сначала раздаются бланки с тонограммами, короткий поперечник которых уже обозначен преподавателем. Слушатели измеряют отпечатки и записывают результаты в виде столбца: номер кружка - цифры давления, при наличии времени, обмениваясь бланками.

Затем полученные результаты сопоставляются с контрольными, и преподаватель демонстрирует каждому пределы его ошибок при этих, наиболее легких условиях измерения.

Для второй части упражнения слушателям раздаются другие бланки с неразмеченными, но измеренными преподавателем и так же пронумерованными отпечатками. Каждый из обучающихся вначале сам определяет кратчайший поперечник тонограммы, обозначает его карандашными рисками и измеряет высоту давления. Затем обсуждаются ошибки, допущенные в этих, более трудных, но приближенных к реальным условиям измерения.

В заключение каждый слушатель измеряет те отпечатки, которые (в количестве по 2-4 с каждого глаза) были получены в группе во время предыдущего упражнения. Преподаватель выборочно контролирует эти данные и сообщает каждому значение его персональных наибольших ошибок, складывающихся из погрешностей при снятии отпечатков и из неточностей их измерения.

Основы клинической трактовки результатов тонометрии

Хотя тонометрия по Маклакову продолжает оставаться у нас основным средством диагностики глаукомы и наблюдения за успешностью ее лечения, методика получает все более критическую оценку со стороны специалистов. И это понятно, если учесть следующие обстоятельства. Во-первых, ей свойственна довольно ограниченная точность, зависящая от ряда неизбежных - объективных и субъективных - причин. Суммарные погрешности на уровне пограничных, особенно трудных для диагностики случаев могут достигать нескольких миллиметров ртутного столба, что заставляет отказываться от категорических оценок и считать цифры внутриглазного давления в пределах примерно 25- 30 мм рт. ст. ни «нормой», ни «патологией», а сомнительной - по чисто техническим причинам - зоной.

Известно далее, что внутриглазное давление у человека и в норме, а особенно - при патологии регуляторных механизмов, испытывает в течение дня довольно значительные колебания- до 5, 10 мм рт. ст. и более. Причем подъемы тензии глаза могут приходиться не только на утренние часы, но и на предобеденное и на вечернее время. Возможно, бывают и ночные пики внутриглазного давления. Поэтому получение даже явно «нормальных» цифр в условиях разовых измерений (скажем, менее 25 мм рт. ст.) ни в коей мере не может гарантировать благополучия вообще.

Казалось бы, совсем по-иному следует расценивать даже однократные, но несомненные подъемы внутриглазного давления (скажем, на всех четырех отпечатках цифры превышают 30 мм рт. ст.). Но и это, увы, не так. Дело в том, что, наряду с глаукомой, существуют весьма частые состояния гипертензии глаза, при которых давление в нем несомненно повышается, но к разрушению зрительного нерва это не ведет даже в течение очень долгого времени. Более того, сейчас все очевиднее становится и тот факт, что у отдельных субъектов «средненормальное» давление в глазу может относиться к индивидуальной патологии и медленно разрушать зрительный анализатор («глаукома низкого давления»).

Наконец, имея дело с детьми, необходимо помнить, что у ребенка с растянутой роговицей исследование тонометром Маклакова занижает цифры внутриглазного давления. И наоборот - утолщение роговицы, как и увеличение ее кривизны при субатрофии, микрофтальме, приводят к получению избыточно высоких цифр тензии, что заставляет во всех этих случаях контролировать тонометрические данные пальпаторным исследованием в области экватора глаза, привлекая к этому опытного детского офтальмолога.

И все же можно если не нейтрализовать, то, по крайней мере, уменьшить значение всех этих факторов. В основе этого лежит, конечно же, умение точно выполнять исследование . Достаточные тренировки позволяют так отточить свое мастерство, что «объективная» ошибка уменьшится до величины 0,5-1,0 мм рт. ст. в наиболее ответственных пограничных случаях. Далее, необходимо шире прибегать к повторным отпечаткам (до 5-6 раз) с тем, чтобы пользоваться более надежными, средними цифрами. В-третьих, выручают нередко многократность исследований в течение дня (2-3 раза в сутки, через каждый 3 часа, через час и даже, если нужно, - через каждые 10 минут на протяжении одного-двух часов). Наконец, оценку состояния глаза следует вести не только по тонометрическим данным , но и с обязательным учетом динамики поля зрения. Именно периметрии в оценке стабилизации глаукоматозного процесса, а иногда - и в диагностике самой глаукомы принадлежит решающая роль.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

26. Какие причины, кроме давления самого тонометра, могут вызывать реальное повышение внутриглазного давления в момент тонометрии?

27. Каковы причины получения неверных - заниженных и завышенных по диаметру - тонометрических отпечатков?

28. В чем причины деформаций контуров тонометрических отпечатков?

29. С течением времени стеклянные площадки тонометров теряют глянцевость и становятся шероховатыми. Ухудшаются от этого их функциональные качества, или же улучшаются?

30. Почему в овальном тонометрическом отпечатке измерению подлежит именно самый короткий его поперечник?

26. 1) давление пальцев на глазное яблоко сквозь веки; 2) сжатие век больным - при неправильном раскрытии глазной щели (веки не отделены от поверхности глазного яблока); 3) повышение тонуса всей мускулатуры больного, в том числе - наружных мышц глаза; 4) давление на склеру одной из этих мышц при значительном отклонении глаза от прямой позиции в орбите.

27. 1) недостаточная просушка тонометра после кипячения; 2) избыточное увлажнение роговицы; 3) слишком быстрое опускание тонометра на глаз; 4) плохое проскальзывание грузика в рукоятке; 5) недостаточно полное опускание рукоятки по грузику; 6) наклонное расположение тонометра на роговице.

28. 1) неравномерное просушивание глазной щели; 2) соскальзывание недостаточно центрированного грузика с роговицы; 3) передержка груза на роговице; 4) опускание рукоятки в излишне низкую позицию, особенно, если зазор между грузиком и отверстием рукоятки избыточно велик.

29. Ответ на этот вопрос не однозначен. С гладкой поверхности тонометра легче снимается краска, она надежнее обрабатывается в плане дезинфекции. А тонометры с шероховатой поверхностью надежнее удерживаются на роговице, дают более правильные и четкие отпечатки даже при известных погрешностях в работе. Значит, старый тонометр в чем-то хуже нового, а в чем-то и лучше.

30. Овальность кружка обычно является следствием легкого покачивания грузика на роговице или небольшого сползания площадки в сторону. В обоих случаях больший поперечник образующегося овала фиксирует ошибку, в то время как меньший его пеперечник несет информацию об истинном диаметре несформировавшегося кружка и, следовательно, - о высоте внутриглазного давления.

Измерение внутриглазного давления является важной процедурой, с помощью которой проводится диагностика зрительных функциональных возможностей глаза.

Внутреннее глазное давление - это скорость уменьшения и увеличения жидкости в глазной капсуле. Когда оно в норме, то сферическая форма глазного яблока не меняется. В противном случае ухудшаются зрительные возможности глаза. Понижение или повышение внутреннего глазного давления провоцирует возникновение серьезных заболеваний. В норме офтальмотонус должен составлять от 10 до 26 мм ртутного столба.

Большинство случаев изменения внутреннего глазного давления встречаются после 40 лет, потому измерение и контроль являются обязательными мероприятиями для диагностики патологий. Распространенными заболеваниями глаз являются глаукома и атрофия зрительного нерва.

1 Виды глазного давления

Внутреннее глазное давление бывает пониженным или же повышенным. Оба этих изменения будут считаться патологическими отклонениями от нормы. Специальное лечение в обоих случаях строго обязательно.

Повышение давления жидкости в камере глаза - основной закрытоугольного типа. Это может провоцировать сжатие, а в худшем случае частичное или полное разрушение зрительного нерва. Полная потеря зрения является частой патологией.

Существуют факторы, влияющие на :

• усиление производства глазной жидкости;
• врожденные или генетические особенности строения глаза;
• наличие хронических сердечно-сосудистых заболеваний.

Факторы, влияющие на понижение внутриглазного давления:

• оперативное вмешательство;
• травмы глаза;
• патология в развитии глаза.

Понижение внутриглазного давления может провоцировать атрофию глаза ввиду ухудшения питания его тканей.

Различают 3 вида повышения внутриглазного давления:

1. Транзиторное - это повышение на короткий период. После чего оно само собой нормализуется.
2. Лабильное - это давление, которое повышается с периодичностью. Впоследствии оно само собой нормализуется.
3. Стабильное - это состояние, при котором давление на капсулу глаза находится постоянно повышенным. Патология может прогрессировать.

Транзиторное повышение внутреннего глазного давления может провоцироваться переутомлением глаз или наличием гипертонии. При этом повышение наблюдается во всех сосудах глаза. Кроме того, внутриглазное давление тоже может повыситься. Повышение может наблюдаться во время стресса и в других ситуациях нервного характера.

Повышение офтальмотонуса может быть спровоцировано застоем жидкости в тканях глаза. Часто это случается при почечной и сердечной недостаточности, базедовой болезни, заболеваниях щитовидной железы или в период менопаузы.

Также факторами могут быть отравления лекарствами, химикатами, новообразования и воспаления глазного яблока.

Эти причины могут провоцировать периодическое повышение внутриглазного давления. При длительном течении патологии развитие глаукомы не за горами.

2 Симптомы заболеваний

Незначительное повышение внутриглазного давления не всегда есть истинный симптом патологии.

Основными симптомами являются:

• ухудшение зрительной функции;
• головные боли (очаг находится в висках или самом глазу);
• зрение становится мутным;
• краснота в глазах;
• дискомфорт при любой зрительной работе.

Среди основных последствий высокого внутриглазного давления глаукома, отслоение глазной сетчатки и полная атрофия зрительных нервов.

Недуг крайне опасен и приводит к полной потере зрения.

Повышение офтальмотонуса может никак не проявляться очень длительный период. Он может прогрессировать, не доставляя человеку особого дискомфорта. Выявить патологию возможно с помощью тонометрии, измерив внутриглазное давление специальным прибором - тонометром. Механизм действия устройства связан с давлением на глазное яблоко особым грузиком. Такое измерение может быть проведено в целях профилактики - однократно каждые три года. Особенно это касается людей после 40 лет, входящих в группу риска.

Если больному при обследовании поставили диагноз глаукома, это говорит о постоянном повышении внутриглазного давления.

Глаукома - это серьезное хроническое заболевание, которое проявляется в резких изменениях давления капсульной жидкости. Могут наблюдаться нарушения оттоков жидкости в глазу, изменения сетчатки и глазного нерва. Это провоцирует развитие дефектов зрительных функций.

Глаукома - это тяжелое заболевание, которое не может быть полностью излечимо, поэтому главной задачей лечебного характера является борьба с прогрессированием патологии.

3 Как происходят измерения?

Существует несколько методов того, как измерить глазное давление. Для диагностики используются специальные приборы:

• тонометр Маклакова;
• пневмотонометр;
• электротонограф.

Одним из самых точных методов является манометрический. Суть метода такова, что через роговицу внедряют иглу прибора и проводят истинные замеры. Однако его применение на практике практически не встречается.

4 Пальпаторно-ориентировочная диагностика

Больной опускает взгляд. Пальцы руки опираются на лоб, указательные помещают на подвижное веко, повыше хряща. Один палец фиксирует глаз, а другой в легкой степени нажимает на яблоко. Далее, судя по плотности и высоте внутриглазного давления яблока, врач выносит решение. Нормальное (или ниже нормы) внутреннее давление глаза характеризуется тем, что палец чувствует небольшие импульсы склеры.

Высокое внутреннее давление глаза определяется большим усилением указательного пальца. Склеру необходимо немного деформировать, сплюснув ее. Указательный палец не почувствует особых толчков. Если сравнить ощущения при здоровом глазе, можно диагностировать высокое давление или исключить его.

5 Аппланационная тонометрия

Отличные данные получают, измеряя внутреннее глазное давление с помощью специального устройства. Данные выражаются в миллиметрах ртутного столба. Этот метод диагностики был предложен Маклаковым еще в 1884 году. С тех пор он стал довольно распространенным.

Суть исследования в том, что роговица сплющивается. Главные его ценности - это простота и точность. Метод Маклакова - это использование тонометра массой всего 10 г. Сам тонометр - это полый цилиндр из металла со свинцовой основой внутри. Концы прибора имеют пластинки из матового стекла (диаметр - 1 см). Стеклышки перед исследованием обрабатывают антисептиком и красят (смесью колларгола, глицерина и дистиллированной воды).

Измерение проводят после местной анестезии (через 5 минут).

Пациент ложится на кушетку. Врач раздвигает веки без воздействия на глазное яблоко. Тонометр располагают в центре роговицы. Грузик сплющивает ее. После контакта прибора с тканью краска переводится на роговую оболочку. В итоге колер окрашивает границы поверхности, а центр остается неокрашенным. Вывод: внутреннее глазное давления будет выше тогда, когда степень сплющивания роговицы минимальна.

Далее ручка тонометра переворачивается, то есть оттиск будет наверху, а другая поверхность - снизу. После использования прибор помещают в футляр. Следом проверяют другой глаз, и прибор тоже отправляют в футляр.

Специалист измеряет давление по очереди, сперва в правом, а потом в левом глазу.

Глаза обрабатывают антисептическими капельками.

Оттиски с обоих глаз переводят на бумагу и измеряют диаметры этих дисков градуированной линейкой. Обозначения получаются в миллиметрах ртутного столба.

6 Импрессионная тонометрия

Это метод разработан Шиотцом. Суть его в том, что роговица вдавливается стержнем под влиянием грузика. Линейная величина показывает степень вдавливания роговицы. Зависимость массы грузика и внутриглазного давления определяется в миллиметрах ртутного столба.

Суть способа - определение влияния сжатого воздуха на центр роговицы. Поверхность ткани деформируется. Характер изменений и станет определением внутреннего давления глаза. То есть давление считывается с высокой степенью точности, а глазное яблоко остается нетронутым.

Эти методы позволяют поставить более точный диагноз, а также проследить за изменениями внутриглазного давления, однако использовать их в домашних условиях не стоит, чтобы избежать негативных последствий. Полученные данные являются основой для лечения заболевания и борьбы с его прогрессированием.

Вам все еще кажется, что победить головную боль тяжело?

• Вас мучают эпизодические или регулярные приступы головной боли
• Давит голову и глаза или "бьет кувалдой" по затылку или стучит в висках
• Иногда при головной боли вас тошнит и кружится голова?
• Все начинает бесить, работать становится невозможно!
• Выплескиваете свою раздражительность на близких и коллег?

Прекратите это терпеть, вам нельзя больше ждать, затягивая с лечением. Прочитайте, что советует Елена Малышева и узнайте как избавиться от этих проблем.