Dźwięki serca. Przyczyny pierwszego i drugiego tonu serca

Lub inne choroby układu krążenia.

Lekarze dzielą szmery serca na nieprawidłowe (wykrywane podczas choroby) i czynnościowe (występujące podczas aktywności fizycznej, anemii i innych schorzeń).

Czynnościowy szmer serca

To zjawisko akustyczne jest związane z ruchem przepływu krwi w sercu i naczyniach krwionośnych. Zmiana przepływu krwi (spowolnienie, turbulencja itp.), nawet przy prawidłowej budowie serca, może być odbierana przez ucho lekarza jako hałas.

Hałasy funkcjonalne mogą być rejestrowane u zdrowych dorosłych i dzieci w różnym wieku i zwykle z czasem przestają być problemem. Czasami mogą pojawić się w późniejszym życiu, również nie powodując żadnych problemów.

Przyczynami tymczasowego hałasu funkcjonalnego u dorosłych są:

zwiększona objętość krwi podczas ciąży

W tym drugim przypadku w pozbyciu się szmerów serca pomoże także odpowiednie leczenie przyczyny.

Szmery w sercu u dzieci

U małych dzieci (częściej chłopców niż dziewcząt) w okolicy prawego obojczyka słychać szum żylny. Szmer w sercu dziecka może wystąpić, gdy krew przepływa przez żyły odcinka szyjnego kręgosłupa i zależy od położenia głowy.

Szmer nad tętnicą płucną może pojawić się u dziewcząt w okresie dojrzewania i zależy od fazy wdechu i wydechu, w czasie której pojawiają się i zanikają turbulencje krwi.

U niektórych dzieci rejestruje się szmer z powodu wypadania zastawki dwupłatkowej (upośledzona funkcja zastawki między komorą a lewym przedsionkiem). Z reguły nie prowadzi to do poważnych konsekwencji, ale może powodować pewne zmiany częstości akcji serca, a także głód tlenu.

Dużym błędem jest wykluczenie dziecka z czynnościowym szmerem serca z zajęć wychowania fizycznego. Dzieciom takim, zwłaszcza z płaską i wąską klatką piersiową, zaleca się intensywne ćwiczenia gimnastyczne, pływanie i zajęcia na świeżym powietrzu, które pomogą wyeliminować szmery serca i zapewnią prawidłowy rozwój klatki piersiowej.

Jednak dzieci z tym objawem na wszelki wypadek powinny być badane przez kardiologa dziecięcego przynajmniej raz w roku, aby wykluczyć rozwój zmian organicznych w sercu.

Badania na szmery serca

Objaw ten może nie mieć znaczenia patologicznego lub może być ważnym kluczem do rozpoznania patologii zastawek i serca (wrodzonej lub nabytej). Aby lekarz mógł określić charakter hałasu, przeprowadza się następujące badania:

elektrokardiografia (EKG),

echokardiografia (USG serca lub echokardiografia),

Rentgen klatki piersiowej.

Terminowa diagnoza pomoże stworzyć podstawę racjonalnego leczenia. Szczególnie przydatna jest echokardiografia dwuwymiarowa i dopplerowska.

W rzeczywistości przedłużone szmery rozkurczowe są często obserwowane w stanach patologicznych i wymagają dalszego badania.

Nieprawidłowe szmery w sercu

W przypadku funkcjonalnego szmeru serca zwykle nie występują objawy charakterystyczne dla poważnej choroby. Konieczność natychmiastowej konsultacji z lekarzem pojawia się tylko w przypadku wystąpienia następujących objawów:

zasinienie warg i skóry na opuszkach palców (sinica),

uzyskanie nadwagi,

powiększone żyły na szyi,

uczucie bolesnego napięcia promieniującego do pleców, szczęki i szyi,

dyskomfort w jamie brzusznej (niestrawność lub zgaga),

stan przed omdleniem,

czuć się bardzo zmęczonym,

zimny pot.

Przyczyny nietypowych dźwięków

Niektóre przyczyny takich dźwięków są obecne od urodzenia, inne pojawiają się już w wieku dorosłym. Do najczęściej spotykanych należą:

Dziura w sercu lub niedrożność przepływu krwi między komorami serca.

Problemy z zastawkami serca, które nie pozwalają na przepływ wystarczającej ilości krwi.

Z wiekiem zastawki serca ulegają zwapnieniu (stwardnieniu lub zwężeniu).

Zakażenie zastawek lub ścian komór serca.

Ostra gorączka reumatyczna (reumatyzm), spowodowana powikłaniem zaniedbanego lub źle leczonego zapalenia migdałków, w którym dochodzi do uszkodzenia zastawek serca.

Aby zidentyfikować pewne przyczyny patologicznych dźwięków, lekarz musi wysłuchać serca stetoskopem i określić:

jak głośno lub cicho są,

czy mają wysoki czy niski ton,

gdzie się znajdują,

czas ich wystąpienia w stosunku do uderzeń serca.

Twój lekarz powinien dowiedzieć się, czy masz genetyczną predyspozycję do chorób serca. Może zasugerować wykonanie dodatkowych badań w celu lepszego określenia problemu.

Metody diagnostyczne

Najczęściej wykonywanymi w tym celu badaniami diagnostycznymi są:

RTG klatki piersiowej (obraz serca i okolicznych narządów) - pozwala określić stopień powiększenia serca.

Elektrokardiogram (EKG) - pozwala określić czynność serca (bicie serca, rytm, siłę sygnałów elektrycznych).

Echokardiogram - pozwala lekarzowi określić wielkość, kształt serca, zmiany strukturalne w jego zastawkach, wykryć słabo kurczące się obszary serca oraz te, w których występują zaburzenia przepływu krwi.

Echokardiografia wysiłkowa - pomiar pracy serca przed i po wysiłku za pomocą kardiogramu.

Cewnikowanie serca to pomiar ciśnienia w komorach serca za pomocą małej sondy wprowadzonej do tętnicy lub żyły.

Leczenie patologicznych szmerów serca

Leczenie może być lecznicze lub połączone z leczeniem chirurgicznym. W ramach terapii lekowej lekarz przepisuje leki, których wybór zależy od historii choroby konkretnego pacjenta.

Beta-blokery, zmniejszenie częstości akcji serca, wysokie ciśnienie krwi, zmniejszenie szmeru serca.

Terapia lekowa pozwala na redukcję stresu fizycznego wpływającego na pracę zastawek serca. Jeśli zastawki te wymagają renowacji, konieczne staje się leczenie chirurgiczne. konieczna będzie operacja.

Chirurgia

Istnieje kilka metod interwencji chirurgicznej:

Walwuloplastyka polega na rozszerzeniu zastawki serca poprzez napełnienie balonu znajdującego się na końcu cewnika.

Annuloplastyka zastawki mitralnej – wzmocnienie obszaru wokół zastawki poprzez założenie specjalnego pierścienia.

Operacja zastawki lub tkanek ją podtrzymujących pomaga przywrócić funkcję zastawek, które nie zamykają się prawidłowo.

Wymiana zastawki na sztuczną (mechaniczną) lub biologiczną (dawca od zwierzęcia lub człowieka). Mechaniczne są trwalsze, ale wymagają stałego stosowania antykoagulantów. Biologiczne należy wymieniać częściej.

Przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej za pomocą cewnika wprowadzonego przez naczynie na ciele.

Każdy zna świętą czynność lekarza podczas badania pacjenta, którą naukowo nazywa się osłuchiwaniem. Lekarz przykłada do klatki piersiowej membranę fonendoskopową i uważnie słucha pracy serca. To, co słyszy i jaką specjalną wiedzę posiada, aby zrozumieć to, co słyszy, zostanie omówione poniżej.

Dźwięki serca to fale dźwiękowe wytwarzane przez mięsień sercowy i zastawki serca. Można je usłyszeć, przykładając stetoskop lub ucho do przedniej ściany klatki piersiowej. Aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje, Lekarz słucha dźwięków w specjalnych punktach, w pobliżu których znajdują się zastawki serca.

Cykl serca

Wszystkie struktury serca działają wspólnie i sekwencyjnie, aby zapewnić efektywny przepływ krwi. Czas trwania jednego cyklu w spoczynku (to znaczy przy 60 uderzeniach na minutę) wynosi 0,9 sekundy. Składa się z fazy skurczowej – skurczu i fazy relaksacyjnej mięśnia sercowego – rozkurczu.

Podczas gdy mięsień sercowy jest rozluźniony, ciśnienie w komorach serca jest niższe niż w łożysku naczyniowym, a krew biernie napływa do przedsionków, a następnie do komór. Kiedy te ostatnie zostaną wypełnione do ¾ ich objętości, przedsionki kurczą się i z siłą wpychają do nich pozostałą objętość. Proces ten nazywa się skurcz przedsionków. Ciśnienie płynu w komorach zaczyna przekraczać ciśnienie w przedsionkach, powodując gwałtowne zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych i oddzielenie jam od siebie.

Krew rozciąga włókna mięśniowe komór, na co reagują szybkim i silnym skurczem - tzw skurcz komory. Ciśnienie w nich szybko wzrasta i w momencie, gdy zaczyna przekraczać ciśnienie w łożysku naczyniowym, otwierają się zastawki tej ostatniej aorty i pnia płucnego. Krew napływa do naczyń, komory opróżniają się i rozluźniają. Wysokie ciśnienie w aorcie i pniu płucnym zamyka zastawki półksiężycowate, przez co płyn nie cofa się z powrotem do serca.

Po fazie skurczowej następuje całkowite rozluźnienie wszystkich jam serca - rozkurcz, po czym rozpoczyna się kolejny etap napełniania i cykl serca się powtarza. Rozkurcz jest dwa razy dłuższy niż skurcz, więc mięsień sercowy ma wystarczająco dużo czasu na odpoczynek i regenerację.

Tworzenie tonów

Rozciąganie i skurcz włókien mięśnia sercowego, ruch płatków zastawek i efekty dźwiękowe strumienia krwi powodują powstawanie wibracji dźwiękowych, które są wychwytywane przez ludzkie ucho. W ten sposób wyróżnia się 4 tony:

1 ton serca pojawia się podczas skurczu mięśnia sercowego. Składa się ona z:

Wibracje napiętych włókien mięśnia sercowego;
Hałas zapadania się zastawek przedsionkowo-komorowych;
Wibracje ścian aorty i pnia płucnego pod ciśnieniem napływającej krwi.

Zwykle dominuje na wierzchołku serca, co odpowiada punktowi w 4. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie. Słuchanie pierwszego dźwięku zbiega się w czasie z pojawieniem się fali tętna w tętnicy szyjnej.

Drugi ton serca pojawia się niedługo po pierwszym. Składa się ona z:

Zapadnięcie się płatków zastawki aortalnej:
Zapadnięcie się płatów zastawki płucnej.

Jest mniej dźwięczny niż pierwszy i dominuje w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej i lewej stronie. Pauza po drugim dźwięku jest dłuższa niż po pierwszym, ponieważ odpowiada rozkurczowi.

3 ton serca nie jest obowiązkowy; zwykle może być nieobecny. Rodzi się w wyniku drgań ścian komór w momencie, gdy są one biernie wypełnione krwią. Aby wykryć go za pomocą ucha, potrzebne jest wystarczające doświadczenie w osłuchiwaniu, ciche pomieszczenie do badań i cienka przednia ściana jamy klatki piersiowej (co jest częste u dzieci, młodzieży i dorosłych z astenią).

4 ton serca jest również opcjonalny; jego brak nie jest uważany za patologię. Pojawia się w czasie skurczu przedsionków, kiedy komory aktywnie wypełniają się krwią. Czwarty ton najlepiej słychać u dzieci i szczupłych młodych ludzi, których klatka piersiowa jest szczupła i serce ściśle do niej przylega.

punkty osłuchowe serca

Zwykle dźwięki serca są rytmiczne, to znaczy pojawiają się po równych odstępach czasu. Na przykład przy tętnie 60 na minutę od pierwszego dźwięku do początku drugiego mija 0,3 sekundy, a po drugim 0,6 sekundy do następnego. Każdy z nich jest wyraźnie rozróżnialny dla ucha, to znaczy dźwięki serca są wyraźne i głośne. Pierwszy ton jest dość niski, długi, dźwięczny i rozpoczyna się po stosunkowo długiej pauzie. Drugi ton jest wyższy, krótszy i pojawia się po krótkim okresie ciszy. Trzeci i czwarty dźwięk słychać po drugim - w fazie rozkurczowej cyklu sercowego.

Wideo: Dźwięki serca - film edukacyjny

Zmiany tonów

Dźwięki serca to w zasadzie fale dźwiękowe, więc ich zmiany zachodzą, gdy przewodzenie dźwięku zostaje zakłócone, a struktury wytwarzające te dźwięki są patologiczne. Atrakcja Istnieją dwie główne grupy powodów, dla których tony serca brzmią inaczej niż normalnie:

Fizjologiczny– są związane z charakterystyką badanej osoby i jej stanem funkcjonalnym. Na przykład nadmiar tłuszczu podskórnego w pobliżu osierdzia i przedniej ściany klatki piersiowej u osób otyłych zaburza przewodzenie dźwięku, w związku z czym dźwięki serca stają się stłumione.
Patologiczny– powstają, gdy uszkodzone są struktury serca i odchodzące od niego naczynia. Zatem zwężenie otworu przedsionkowo-komorowego i zagęszczenie jego zastawek prowadzi do pojawienia się pierwszego tonu kliknięcia. Kiedy się zapadną, gęste skrzydła wydają głośniejszy dźwięk niż zwykłe, elastyczne.

Stłumione dźwięki serca wywoływane, gdy stracą przejrzystość i staną się trudne do rozróżnienia. Słabe, tępe tony we wszystkich punktach osłuchowych sugerują:

zmiany w tonach serca charakterystyczne dla niektórych zaburzeń

ze spadkiem zdolności do kurczenia się - rozległy;
Wypotny;
Pogorszenie przewodzenia dźwięku z przyczyn niezwiązanych z sercem - rozedma płuc, odma opłucnowa.

Osłabienie jednego tonu w dowolnym momencie osłuchiwania daje dość dokładny opis zmian w sercu:

Stłumienie pierwszego tonu na wierzchołku serca wskazuje na zapalenie mięśnia sercowego, stwardnienie mięśnia sercowego, częściowe zniszczenie lub;
Stłumienie drugiego tonu w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie występuje w przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub;
Stłumienie drugiego tonu w 2. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie wskazuje na niewydolność zastawki płucnej lub o.

W niektórych chorobach zmiany w tonach serca są tak specyficzne, że otrzymują odrębną nazwę. Zatem zwężenie zastawki mitralnej charakteryzuje się „rytm przepiórczy”: klaskający ton pierwszy zostaje zastąpiony niezmienionym tonem drugim, po czym pojawia się echo pierwszego tonu – dodatkowy ton patologiczny. Trzy- lub czteroczłonowe „rytm galopu” występuje w przypadku ciężkiego uszkodzenia mięśnia sercowego. W tym przypadku krew szybko rozciąga przerzedzone ściany komory, a ich wibracje powodują dodatkowy ton.

Zwiększenie wszystkich tonów serca we wszystkich punktach osłuchowych występuje u dzieci i osób z astenią, ponieważ ich przednia ściana klatki piersiowej jest cienka, a serce leży dość blisko błony fonendoskopowej. Patologia charakteryzuje się wzrostem głośności poszczególnych tonów w określonym miejscu:

Głośny pierwszy dźwięk na wierzchołku pojawia się przy zwężeniu lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, stwardnieniu płatków zastawki mitralnej;
Głośny drugi dźwięk w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie wskazuje na wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym, co prowadzi do silniejszego zapadania się płatków zastawki płucnej;
Głośny drugi dźwięk w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie wskazuje na zwiększone ciśnienie w aorcie i pogrubienie ściany aorty.

Należy pamiętać, że zmiana charakteru tonów serca nie zawsze wskazuje na patologię układu sercowo-naczyniowego. Gorączka, tyreotoksykoza, błonica i wiele innych przyczyn prowadzą do zmian w rytmie serca, pojawienia się dodatkowych tonów lub ich stłumienia. Dlatego lekarz interpretuje dane osłuchowe w kontekście całego obrazu klinicznego, co pozwala najdokładniej określić charakter powstającej patologii.

Wideo: osłuchiwanie tonów serca, dźwięków głównych i dodatkowych

Czy należy się bać, jeśli po wysłuchaniu fonendoskopu bicia serca lekarz nagle stwierdzi, że u pacjenta występuje szmer w sercu? Dlaczego nasz „silnik” może zmieniać rytm i ton swojej pracy? Czego się spodziewać, jeśli Twoje serce zacznie brzmieć „nowo”? Przeczytaj nasz artykuł i dowiedz się.

Szmery w sercu - ogólna koncepcja

Aby zrozumieć, skąd pochodzą zewnętrzne dźwięki, gdy serce pracuje, musisz mieć pojęcie o jego strukturze. Nasza główna pompa krwi składa się z 4 komór: dwóch górnych, zwanych przedsionkami, i dwóch dolnych, zwanych komorami. Wszystkie komory są połączone ze sobą za pomocą zaworów. Otwierają się i umożliwiają przepływ krwi tylko w jednym kierunku.

Zwykle, gdy zawory zamykają się i otwierają, słychać rytmiczne dźwięki o tej samej wysokości. Jeśli zastawka nie zamyka się całkowicie lub odwrotnie, nie otwiera się całkowicie, utrudniając w ten sposób przepływ krwi, pojawiają się odchylenia w tonie serca, które nazywane są „ szmer serca».

Lekarze dzielą tę anomalię na 2 typy:

szmer skurczowy – powstający, gdy ciśnienie krwi w komorze osiąga maksimum. Jednocześnie czujemy ucisk w tętnicy szyjnej;

szmer rozkurczowy - pojawia się, gdy spada ciśnienie w komorze.

Zdarzają się przypadki, gdy te dwie patologie są obserwowane jednocześnie, wtedy lekarze mówią o obecności szmeru skurczowo-rozkurczowego u osoby.

Jednak nieprawidłowość dźwiękowa nie zawsze oznacza chorobę. Zrozumiesz dlaczego, kiedy zrozumiesz przyczyny hałasu.

Dlaczego występują szmery w sercu?

Tradycyjna medycyna wyróżnia dwie grupy dźwiękowych zjawisk czynności serca:

fizjologiczne - ze względu na pewien okres rozwoju lub indywidualne cechy strukturalne organizmu. Takie dźwięki zwykle nie są niebezpieczne i mają charakter tymczasowy;

patologiczne - spowodowane chorobami i wadami serca. Ten typ zaburzenia wymaga dokładnej diagnozy i odpowiedniego leczenia, w przeciwnym razie może spowodować kalectwo i śmierć.

Zastanówmy się, które przypadki hałasu fizjologicznego, zdaniem lekarzy, nie budzą niepokoju.

Bezpieczne szmery serca

Zmiany napięcia nerwu błędnego obserwowane u dzieci w okresie intensywnego wzrostu. Dlatego słysząc od lekarza, że słyszy szmery w sercu u dziecka, nie martw się: zjawisko to jest nieszkodliwe i z czasem minie.
Drobne anomalie, które nie stanowią zagrożenia dla zdrowia i są uznawane przez lekarzy za cechy anatomiczne. Na przykład owalne okno między przedsionkami, z którym rodzą się wszystkie dzieci, może wywołać szmer w sercu noworodka. Powinno zagoić się z wiekiem, ale u około 30% dorosłych tak się nie dzieje. Mimo to żyją pełnią życia, gdyż nie do końca zagojona dziura nie stanowi zagrożenia, choć zmienia ton serca.
Cechy anatomiczne oskrzeli, które ze względu na swój zwiększony rozmiar wywierają nacisk na aortę i tętnicę płucną, zmieniając dźwięk „pompy krwi”. To także nie jest choroba.
Ciąża, która zwiększa obciążenie układu krążenia kobiety, również często objawia się w postaci podobnego zjawiska dźwiękowego. Gdy tylko dziecko się urodzi, wszystko wróci do normy.

Niebezpieczne szmery w sercu

Przejdźmy teraz do przypadków, w których dźwięki sygnalizują obecność chorób w organizmie:

Zaburzenia metaboliczne. Weźmy na przykład anemię. W wyniku tej choroby zmniejsza się ilość hemoglobiny we krwi, która odpowiada za dostarczanie tlenu do wszystkich narządów organizmu. Ponieważ jest mniej czerwonych krwinek, organizm zaczyna odczuwać brak O₂. Próbując zrekompensować brak tlenu, mózg nakazuje sercu, aby mocniej pompowało krew, co prowadzi do dodatkowego hałasu. Lecząc anemię, pozbędziesz się także anomalii dźwiękowych.
Zmiany lepkości krwi, które mogą wynikać z nadmiaru hormonów tarczycy. Wizyta u endokrynologa pozwoli poznać i wyeliminować przyczynę dysfunkcji tarczycy, po czym hałas zniknie.
Wady serca, w tym zwężenie aorty, niedomykalność mitralna, zawał mięśnia sercowego itp. Tylko na podstawie badania można określić, która choroba spowodowała zmianę dźwięku zastawek, co omówimy poniżej.
Kardiomiopatia to powiększenie komór serca, które występuje na skutek działania tarczycy, zapalenia tkanki mięśniowej lub utrzymującego się wysokiego ciśnienia krwi (nadciśnienia).
Zapalenie wsierdzia to zapalenie wsierdzia (wewnętrznej wyściółki serca), w wyniku którego zastawki zostają zaatakowane przez bakterie.

Szmery w sercu to tylko jeden z objawów, który może wskazywać na możliwą patologię. Po zauważeniu tego terapeuta skieruje Cię na badanie.

Diagnostyka szmerów w sercu

Podczas badania będziesz musiał osłuchiwać – kardiolog za pomocą stetoskopu lub fonendoskopu osłucha pracę Twojego silnika. Na podstawie dźwięku lekarz może wstępnie zdiagnozować, z jakim rodzajem dysfunkcji serca musiał się zmierzyć. W zależności od tego może wysłać Cię do:

USG, które pozwala dowiedzieć się, w jakim stanie są kamery i naczynia serca;

fonokardiografia, która pomaga słyszeć dźwięki bez stetoskopu;

elektrokardiogram, który ujawnia nieprawidłowości w sercu.

Poddasz się także ogólnym i biochemicznym badaniom krwi, które wykażą, czy cierpisz na anemię i zastój krwi, a także badaniu hormonalnym, które pozwoli ocenić pracę tarczycy i nadnerczy.

Metody leczenia szmerów serca

Taktykę leczenia wybiera lekarz w zależności od przyczyny hałasu. W przypadku niedokrwistości pacjentowi zostaną przepisane suplementy żelaza, które zwiększają stężenie hemoglobiny, a wraz ze wzrostem znikną niepotrzebne dźwięki.

Jeśli przyczyną nieprawidłowego funkcjonowania jest tarczyca lub nadnercza, endokrynolog może podjąć próbę ustabilizowania ich funkcjonowania za pomocą leków lub zalecić leczenie chirurgiczne.

Kiedy zmienia się ton serca z powodu jego wad, należy również przygotować się do operacji.

Pamiętaj: niezależnie od tego, jak dobrze się czujesz, gdy tylko wykryjesz szmery w sercu, powinieneś natychmiast poddać się badaniu. Pomoże to zidentyfikować chorobę na wczesnym etapie lub, odwrotnie, wykluczyć jej obecność.

Który dźwięk serca jest uważany za normalny, a który nie, zobacz ten film:

Osłuchiwanie serca przeprowadza się zwykle sekwencyjnie: w pozycji leżącej (na plecach), w pozycji stojącej pacjenta, a także po wysiłku fizycznym (gimnastyka). Aby dźwięki oddechowe nie zakłócały słuchania dźwięków pochodzenia sercowego, przed słuchaniem należy poprosić pacjenta o wykonanie wdechu, pełnego wydechu, a następnie wstrzymanie oddechu w pozycji wydechowej. Technika ta jest szczególnie ważna dla początkujących w badaniu osłuchiwania.

Osłuchiwanie serca najlepiej wykonywać pośrednio, za pomocą stetoskopu. Ze względu na to, że poszczególne miejsca osłuchiwania serca znajdują się w bardzo bliskiej odległości od siebie, w wyjątkowych przypadkach stosuje się osłuchiwanie bezpośrednie uchem w celu uzupełnienia osłuchu przeciętnego. Aby poprawnie ocenić dane osłuchowe, musisz znać miejsca projekcji zastawek serca na ścianie klatki piersiowej i najlepsze miejsca do ich słuchania, ponieważ wibracje dźwiękowe zależą nie tylko od bliskości aparatu zastawkowego, ale także od przewodzenia tych wibracji wzdłuż przepływu krwi.

Projekcja zastawek na klatce piersiowej:
1. Zastawka pnia płucnego leży za chrząstką trzeciego lewego żebra w pobliżu mostka i częściowo za nim;
2. Zastawka aortalna znajduje się za mostkiem, bezpośrednio poniżej i głębiej niż ujście pnia płucnego;
3. Zastawka mitralna wystaje w miejscu przyczepu do mostka chrząstki czwartego lewego żebra;
4. Zastawka trójdzielna znajduje się za mostkiem, prawie pośrodku, pomiędzy miejscami przyczepu chrząstek prawego i III lewego żebra.
U osób zdrowych podczas osłuchiwania serca wyraźnie słychać dwa tony: pierwszy dźwięk, który pojawia się podczas skurczu, jest dźwiękiem skurczowym, a drugi, który pojawia się podczas rozkurczu, jest rozkurczowy.

Początkujący klinicyści muszą przyzwyczaić się do systematycznego zwracania uwagi na wszystkie cechy zjawisk dźwiękowych i pauz. Pierwszym zadaniem jest orientacyjne określenie pierwszego tonu, ponieważ od niego zaczyna się cykl dźwiękowy bicia serca. Następnie słychać wszystkie cztery otwarcia serca w kolejności sekwencyjnej.

Miejsca odsłuchu:
Najbardziej wyraźne ton zastawki mitralnej słychać na koniuszku serca (1,5 – 2,0 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej), zastawki płucnej – w drugiej lewej przestrzeni międzyżebrowej na brzegu mostka, ton zastawki płucnej aorta - na brzegu mostka w drugiej prawej przestrzeni międzyżebrowej, zastawka trójdzielna - u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka; zastawkę aortalną słychać także w miejscu przyczepu żeber III-IV – punkt Botkina-Erb’a (punkt osłuchowy V). Odsłuchiwanie zaworów odbywa się w określonej kolejności, odpowiadającej zmniejszeniu częstotliwości ich uszkodzeń.
Dla każdego przedmiotu należy określić:
1. siła lub klarowność tonów;

2. barwa tonów;

3. częstotliwość,

5. obecność lub brak hałasu.

Słuchając zdrowego serca, słychać dwa tony, okresowo zastępując się nawzajem. Rozpoczynając osłuchiwanie serca od wierzchołka, słyszymy:

1. dźwięk krótki, mocniejszy – pierwszy ton,

2. krótka pierwsza pauza,

3. słabszy i jeszcze krótszy dźwięk – drugi ton

4. druga pauza, dwa razy dłuższa od pierwszej.

Ton pierwszy, w przeciwieństwie do drugiego, jest nieco dłuższy, ma niższy ton, jest silniejszy u wierzchołka, słabszy u podstawy i pokrywa się z impulsem wierzchołkowym. Początkującym wygodniej jest odróżnić pierwszy ton od drugiego, koncentrując się na krótkiej przerwie, to znaczy kierując się faktem, że pierwszy ton słychać przed nim, lub innymi słowy, krótka pauza następuje po pierwszym tonie . W przypadku częstego bicia serca, gdy nie ma możliwości wyraźnego rozróżnienia tonów, należy podczas słuchania przyłożyć palce prawej ręki w miejscu impulsu wierzchołkowego (lub tętnicy szyjnej w szyi). Ton odpowiadający impulsowi (lub tętnu tętnicy szyjnej) będzie pierwszy. Niemożliwe jest określenie pierwszego tonu serca na podstawie tętna na tętnicy promieniowej, gdyż ten ostatni jest opóźniony w stosunku do pierwszego tonu serca.

Pierwszy ton składa się z 4 głównych elementów:

1. Element przedsionkowy- związane z drganiami mięśnia sercowego przedsionków. Skurcz przedsionków poprzedza skurcz komór, więc zwykle ta składowa łączy się z pierwszym dźwiękiem, tworząc jego początkową fazę.

2. Element zaworu- oscylacja płatków zastawki przedsionkowo-komorowej w fazie skurczu. Na wielkość oscylacji płatków tych zastawek wpływa ciśnienie wewnątrzkomorowe, które z kolei zależy od szybkości skurczu komór.

3. Składnik mięśniowy - występuje również w okresie skurczu komór i jest spowodowany fluktuacjami mięśnia sercowego.

4. Składnik naczyniowy- powstają w wyniku drgań początkowych części aorty i pnia płucnego w okresie wydalania krwi z serca.

Drugi ton występujący na początku rozkurczu, składa się z 2 głównych składników:
1. Element zaworu- trzaskanie zastawek aorty i płuc.
2. Składnik naczyniowy- wibracje ścian aorty i pnia płucnego.

Trzeci ton Jest to spowodowane fluktuacjami, które pojawiają się podczas szybkiego rozkurczu komór, pod wpływem przepływu krwi wypływającej z przedsionków. Ton ten można usłyszeć u osób zdrowych, głównie u osób młodych i młodzieży. Odbierany jest jako słaby, niski i tępy dźwięk na początku rozkurczu, 0,12-0,15 s od początku drugiego tonu.

Czwarty ton poprzedza pierwszy dźwięk i zależy od oscylacji występujących podczas skurczu przedsionków. U dzieci i młodzieży uważa się go za zjawisko fizjologiczne, u dorosłych jego pojawienie się jest patologiczne.

Dźwięki trzeci i czwarty są lepiej słyszalne podczas bezpośredniego osłuchiwania i są wyraźnie identyfikowane podczas rejestracji fonokardiogramu. Wykrycie tych tonów u osób starszych z reguły wskazuje na poważne uszkodzenie mięśnia sercowego.

Zmiany w tonach serca

Wyciszenie obu tonów obserwowane przy zmniejszeniu kurczliwości mięśnia sercowego, może być pod wpływem przyczyn pozasercowych (nadmierna tkanka tłuszczowa podskórna, anasarca, znaczny rozwój gruczołów sutkowych u kobiet, wyraźny rozwój mięśni klatki piersiowej, rozedma płuc, gromadzenie się płynu w jama worka sercowego: a także w rezultacie uszkodzenie samego serca (zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca, z powodu dekompensacji różnych chorób serca).

Wzmocnienie obu tonów choroba serca zależy od wielu przyczyn pozasercowych (cienka klatka piersiowa, cofanie się brzegów płuc, guzy tylnego śródpiersia) i można ją zaobserwować w przypadku nadczynności tarczycy, gorączki i niektórych zatruć, na przykład kofeiną.

Częściej obserwuje się zmianę jednego z tonów, co jest szczególnie ważne w diagnostyce chorób serca.

Osłabienie pierwszego tonu na wierzchołku serca obserwuje się niedomykalność zastawki mitralnej i aortalnej (z powodu braku okresu zamkniętych zastawek podczas skurczu), ze zwężeniem ujścia aorty i rozlanymi zmianami w mięśniu sercowym (z powodu dystrofii, miażdżycy, zapalenia mięśnia sercowego) z zawał mięśnia sercowego.

W przypadku niewydolności zastawki trójdzielnej i zastawki płucnej obserwuje się osłabienie pierwszego tonu u podstawy wyrostka mieczykowatego z powodu osłabienia elementów mięśniowych i zastawkowych tych zastawek. Osłabiony pierwszy ton w aorcie jest jednym z charakterystycznych objawów akustycznych niewydolności zastawki półksiężycowatej aorty. Dzieje się tak na skutek wzrostu ciśnienia wewnątrzkomorowego powyżej poziomu ciśnienia w lewym przedsionku pod koniec rozkurczu, co sprzyja wcześniejszemu zamknięciu zastawki mitralnej i ogranicza amplitudę ruchu jej płatków.

Wzmocnienie pierwszego tonu(odgłos trzaskania) w koniuszku serca obserwuje się, gdy napełnianie lewej komory krwią zmniejsza się w czasie rozkurczu i jest jednym z charakterystycznych objawów zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Przyczyną jego nasilenia jest zagęszczenie płatków zastawki mitralnej na skutek zachodzących w nich zmian zwłóknieniowych. Te cechy strukturalne zaworu determinują zmianę charakterystyki częstotliwościowo-amplitudowej pierwszego tonu. Wiadomo, że gęste tkanki generują dźwięki o wyższej częstotliwości. Pierwszy ton („dźwięk armaty Strażeski”) jest szczególnie donośny podczas całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego, kiedy następuje równoczesny skurcz przedsionków i komór. Wzrost pierwszego tonu u podstawy wyrostka mieczykowatego obserwuje się przy zwężeniu prawego ujścia przedsionkowo-komorowego; można to również zaobserwować w przypadku tachykardii i dodatkowych skurczów.

Osłabienie drugiego tonu powyżej zastawki aortalnej obserwuje się, gdy jest ona niewystarczająca, albo z powodu częściowego lub całkowitego zniszczenia płatków zastawki aortalnej (w drugim przypadku drugi dźwięk może być całkowicie nieobecny), albo z powodu ich zagęszczenia bliznowatego. Osłabienie drugiego tonu w tętnicy płucnej obserwuje się przy niedoczynności jej zastawki (co zdarza się niezwykle rzadko) i przy spadku ciśnienia w krążeniu płucnym.

Wzmocnienie drugiego tonu na aorcie obserwuje się zwiększone ciśnienie w krążeniu ogólnoustrojowym w chorobach, którym towarzyszy nadciśnienie tętnicze (nadciśnienie, kłębuszkowe zapalenie nerek, policystyczna choroba nerek itp.). W syfilitycznym zapaleniu mezaorty obserwuje się wyraźnie wzmocniony drugi ton (brzęk). Wzrost drugiego tonu w tętnicy płucnej obserwuje się wraz ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym (wady mitralne serca), trudnościami w krążeniu krwi w płucach (rozedma płuc, stwardnienie płuc). Jeśli ton ten jest głośniejszy nad aortą, mówimy o akcencie drugiego tonu na aorcie, natomiast jeśli jest głośniejszy nad pniem płucnym, mówimy o akcencie drugiego tonu na tętnicy płucnej.

Podzielone tony serca.

Tony serca, składniki T kilka elementów jest postrzeganych jako pojedynczy dźwięk. W niektórych stanach fizjologicznych i patologicznych dźwięk tych elementów, które biorą udział w tworzeniu określonego tonu, nie synchronizuje się. Jest podzielony ton.

Tony podzielone to separacja składników tworzących dźwięk. Te ostatnie następują po sobie w krótkich odstępach czasu (co 0,036 s lub więcej). Mechanizm rozwidlenia tonów wynika z asynchronizmu w działaniu prawej i lewej połowy serca: niejednoczesne zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych prowadzi do rozwidlenia pierwszego tonu, zastawek półksiężycowatych - do rozwidlenia drugiego tonu . Rozszczepione tony mogą być fizjologiczne i patologiczne. Fizjologiczne rozszczepienie (rozszczepienie) pierwszego tonu występuje, gdy zastawki przedsionkowo-komorowe zamykają się asynchronicznie. Może się to zdarzyć podczas głębokiego wydechu, gdy z powodu zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym krew przedostaje się do lewego przedsionka z większą siłą i uniemożliwia terminowe zamknięcie zastawki mitralnej.

Fizjologiczne rozszczepienie drugiego tonu objawia się w związku z różnymi fazami oddychania, ponieważ podczas wdechu i wydechu zmienia się dopływ krwi do lewej i prawej komory, a w konsekwencji czas trwania ich skurczu i czas zamknięcia odpowiednich zastawek. Rozwidlenie drugiego tonu jest szczególnie dobrze wykrywane podczas osłuchiwania tętnicy płucnej. Fizjologiczne rozwidlenie drugiego tonu nie jest stałe (rozwidlenie nieustalone), jest ściśle związane z normalnym mechanizmem oddychania (podczas wdechu zmniejsza się lub zanika), natomiast odstęp między składową aorty i płuc wynosi 0,04-O.

Patologiczne rozdwojenie tonów może wynikać z następujących czynników:

1. Hemodynamiczny (wzrost objętości skurczowej jednej z komór, wzrost ciśnienia rozkurczowego w jednej z komór, wzrost ciśnienia rozkurczowego w jednym z naczyń);

2. Naruszenie przewodzenia śródkomorowego (blok odnogi pęczka Hisa);

3. Osłabienie funkcji skurczowej mięśnia sercowego;

4. Dodatkowy skurcz komorowy.

Patologiczne rozszczepienie pierwszego tonu może wynikać z zakłócenia przewodzenia śródkomorowego (wzdłuż gałęzi pęczka Hisa) z powodu opóźnienia kolejnego skurczu jednej z komór.

Patologiczne rozwidlenie Ton II obserwuje się w przypadku nadciśnienia tętniczego, ze zwężeniem ujścia aorty, gdy płatki zastawki aortalnej zatrzaskują się później niż zastawka płucna; w przypadku zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym (z rozedmą płuc, zwężeniem zastawki mitralnej itp.), gdy wręcz przeciwnie, zastawka płucna pozostaje w tyle.

Należy odróżnić wygląd od podzielonych tonów dodatkowe tony.

Obejmują one ton otwarcia zastawki mitralnej, słyszalny, gdy zwęża się lewy ujście przedsionkowo-komorowe. Mechanizm jego występowania jest związany z nagłym napięciem sklerotycznych płatków zastawki, które nie mogą całkowicie przemieścić się do ścian komory, gdy krew przepływa z lewego przedsionka do lewej komory. Ton otwarcia zastawki mitralnej pojawia się natychmiast po drugim tonie, po 0,07-0,1 s, podczas rozkurczu. Najlepiej słychać go na koniuszku i łączy się z innymi osłuchowymi objawami zwężenia zastawki mitralnej. Ogólnie rzecz biorąc, dodatkowy trzeci dźwięk otwarcia zastawki mitralnej w połączeniu z głośnym (klaśnięciem) pierwszym dźwiękiem i drugim dźwiękiem serca tworzą trzyczęściowy rytm, przypominający krzyk przepiórki, - rytm przepiórczy.

Rytm trzyczęściowy obejmuje również rytm galop przypominający stukot galopującego konia. Wyróżnia się rytm galopu przedskurczowego, który jest spowodowany patologicznym IV tonem serca, oraz rytm galopu sumującego, którego występowanie wiąże się z nakładaniem się tonów III i IV; dodatkowy ton z tym rytmem słychać zwykle w połowie rozkurczu. Rytm galopowy słychać w przypadku ciężkiego uszkodzenia mięśnia sercowego (zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, przewlekłe zapalenie nerek, nadciśnienie itp.).

W przypadku ciężkiego tachykardii obserwuje się skrócenie przerwy rozkurczowej do wielkości przerwy skurczowej. Na szczycie tony I i II stają się niemal identyczne w brzmieniu, co posłużyło za podstawę do nazwania takiego obrazu osłuchowego rytm wahadłowy lub podobnie jak bicie serca płodu, embriokardia. Można to zaobserwować w ostrej niewydolności serca, napadowym tachykardii, wysokiej gorączce itp.

Serce szmery

Szmery mogą występować zarówno w samym sercu (wewnątrzsercowe), jak i na zewnątrz (pozasercowe).

Głównymi mechanizmami powstawania szmerów wewnątrzsercowych są zmiany wielkości otworów serca i zmiany prędkości przepływu krwi. Ich występowanie może być zależne od właściwości reologicznych krwi, a czasami od nieprawidłowości wsierdzia zastawek, a także od stanu błony wewnętrznej naczyń.

Szmery wewnątrzsercowe dzielą się na organiczny które są spowodowane zmianami anatomicznymi ujść i aparatu zastawkowego (wady nabyte i wrodzone) oraz nieorganiczny lub czynnościowe, występujące w przypadku nienaruszonych anatomicznie zastawek i związane ze zmianami czynności serca, ze zmniejszeniem lepkości krwi

Pośrednią pozycję pomiędzy dźwiękami organicznymi i funkcjonalnymi zajmuje hałas względnej niewydolności mięśniowej zastawek. Względny hałas związany z niesprawnością zaworu występuje, gdy komory rozszerzają się, a w konsekwencji rozszerza się otwór przedsionkowo-komorowy, dlatego nawet niezmieniona zastawka nie może go całkowicie zamknąć. W miarę poprawy kurczliwości mięśnia sercowego hałas może zniknąć. Podobny mechanizm występuje, gdy zaburzone jest napięcie mięśni brodawkowatych.

Na podstawie czasu pojawienia się szumu w zależności od faz czynności serca rozróżnia się szmery skurczowe i rozkurczowe.

Szmery skurczowe słychać pomiędzy dźwiękami I i D (podczas krótkiej przerwy), a szmery rozkurczowe słychać pomiędzy dźwiękami P i kolejnym tonem I (podczas długiej pauzy). Hałas może zająć całą pauzę lub tylko jej część. Ze względu na ich hemodynamiczne pochodzenie rozróżnia się dźwięki wyrzutowe i dźwięki niedomykalności.

Szmery skurczowe mogą mieć charakter organiczny i czynnościowy, ich intensywność jest zwykle silniejsza niż rozkurczowa.

Szmer skurczowy występuje, gdy krew napotyka na swojej drodze przeszkodę. Dzieli się na dwa główne typy:

1. Skurczowy szmer wyrzutowy(ze zwężeniem ujścia aorty lub pnia płucnego: ponieważ podczas wydalania krwi z komór następuje zwężenie naczynia na drodze przepływu krwi);

2. Szmer niedomykalności skurczowej(przy niedomykalności zastawki mitralnej lub trójdzielnej; w tych przypadkach podczas skurczu komór krew napływa nie tylko do aorty i pnia płucnego, ale także z powrotem do przedsionków przez niecałkowicie zasłonięty ujście przedsionkowo-komorowe.) Szmer rozkurczowy występuje albo przy zwężeniu tętnicy płucnej, ujścia przedsionkowo-komorowe, ponieważ podczas rozkurczu następuje zwężenie drogi przepływu krwi z przedsionków do komór lub w przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub zastawki płucnej - z powodu wstecznego przepływu krwi z naczyń do komory komory w fazie rozkurczu.

Ze względu na właściwości rozróżnia się dźwięki:

1. według barwy (miękki, dmuchający lub szorstki, skrobanie, piłowanie);

2. według czasu trwania (krótkiego i długiego),

3. według głośności (cicho i głośno);

4. według intensywności dynamiki (malejący lub rosnący hałas);

MIEJSCA NAJLEPSZEGO SŁUCHANIA I PRZEWODZENIA HAŁASU:

Szmery słychać nie tylko w klasycznych miejscach, w których słychać dźwięki, ale także w pewnej odległości od nich, szczególnie na drodze przepływu krwi. W przypadku zwężenia ujścia aorty hałas odbywa się w tętnicach szyjnych i innych dużych tętnicach, a nawet słychać go z tyłu na poziomie I - III kręgów piersiowych. Szmer niedomykalności zastawki aortalnej prowadzony przeciwnie do komory, tj. w lewo i w dół, a miejsce słuchania przechodzi wzdłuż tej linii do mostka, do jego lewego brzegu, w miejscu przyczepu trzeciej chrząstki żebrowej. W początkowych stadiach uszkodzenia zastawek aortalnych, np. przy reumatycznym zapaleniu wsierdzia, delikatny szmer rozkurczowy z reguły nie słychać w zwykłym miejscu (druga przestrzeń międzyżebrowa po prawej), a jedynie przy lewym brzegu tętnicy szyjnej. mostek w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej – w tzw. piątym punkcie. Hałas spowodowany niedomykalnością zastawki dwupłatkowej prowadzona jest do drugiej przestrzeni międzyżebrowej lub w lewo do pachy. W przypadku niewydolności przegrody międzykomorowej hałas rozprzestrzenia się po mostku od lewej do prawej.

Cały hałas podczas przewodzenia traci siłę proporcjonalnie do kwadratu odległości; ta okoliczność pomaga zrozumieć ich lokalizację. W przypadku niedomykalności zastawki mitralnej i zwężenia aorty, idąc od wierzchołka wzdłuż linii łączącej miejsca, w których są słyszalne, usłyszymy najpierw malejący szum moralnej niewydolności, a następnie narastający szum stenozy aortalnej. Tylko szmer przedskurczowy w przypadku zwężenia zastawki mitralnej ma bardzo mały zakres dystrybucji; czasami słychać go na bardzo ograniczonym obszarze.

Skurczowe szmery pochodzenia aortalnego (zwężenie ujścia, nierówności ściany aorty itp.) są dobrze słyszalne w dole nadmostkowym. Przy znacznym rozszerzeniu lewego przedsionka czasami słychać skurczowy szmer niedomykalności mitralnej po lewej stronie kręgosłupa na poziomie kręgów piersiowych VI - VII.

Szmery rozkurczowe ,

w zależności od tego, w jakiej części rozkurczu występują, dzieli się je na protorozkurczowe (na początku rozkurczu, greckie protos – pierwsze), mezorozkurczowe (zajmujące tylko środek rozkurczu, greckie mesos – środkowe) oraz presystoliczne lub telerozkurczowe (na końcu rozkurczu). rozkurcz, zwiększenie do pierwszego tonu hałasu, greckie telos – koniec). Zdecydowana większość szmerów rozkurczowych ma charakter organiczny. Tylko w niektórych przypadkach można je usłyszeć bez obecności organicznych uszkodzeń zaworów i kryz.

Funkcjonalne szmery rozkurczowe.

Istnieją funkcjonalne presystoliczne Flintowy hałas, gdy w przypadku niewydolności zastawki aortalnej odwrotna fala krwi unosi wierzchołek zastawki moralnej, zwężając lewy ujście przedsionkowo-komorowe, tworząc w ten sposób względne zwężenie zastawki mitralnej. Mezorozkurczowy Hałas Coombsa może wystąpić na początku ataku reumatyzmu na skutek obrzęku lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i wystąpienia jego względnego zwężenia. Po usunięciu fazy wysiękowej hałas może zniknąć. Graham – Wciąż hałas można oznaczyć w rozkurczu nad tętnicą płucną, gdy zator w tętnicy płucnej powoduje rozciągnięcie i rozszerzenie tętnicy płucnej, co skutkuje względną niewydolnością jej zastawki.

Jeśli występuje hałas, konieczne jest określenie jego związku z fazami czynności serca (skurczowej lub rozkurczowej), aby wyjaśnić miejsce jego najlepszego słuchania (epicentrum), przewodność, siłę, zmienność i charakter.

Charakterystyka szmerów w niektórych wadach serca.

Niedomykalność zastawki mitralnej charakteryzuje się obecnością szmeru skurczowego na koniuszku serca, który słychać razem z osłabionym pierwszym dźwiękiem lub zamiast niego zmniejsza się pod koniec skurczu, jest dość ostry, szorstki, dobrze przenosi się w pod pachą i jest lepiej słyszalny, gdy pacjent znajduje się po lewej stronie.

Na zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego Hałas występuje w mezodiastoli, ma charakter narastający (crescendo), jest słyszalny na wierzchołku i nie jest nigdzie przenoszony. Często kończy się pierwszym tonem klaskania. Lepiej jest to określić, gdy pacjent jest ułożony na lewym boku. Szmer przedskurczowy, klaskanie I ton i „podwójny” II ton dają typową melodię dla zwężenia zastawki mitralnej.

Na niewydolność zastawki aortalnej szmer rozkurczowy rozpoczyna się bezpośrednio po 2. dźwięku, w protodiastoli, stopniowo zanikając w kierunku jego końca (decrescendo), lepiej słyszalny w 5. punkcie, słabiej wykrywany w 2. przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, wykonywany na koniuszku serca , szmer jest cichy, lepiej słyszalny podczas wstrzymywania oddechu po wzięciu głębokiego oddechu. Lepiej go słychać, gdy pacjent stoi, zwłaszcza gdy tułów jest pochylony do przodu.

W przypadkach zwężenie aorty w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, na brzegu mostka, słychać szmer skurczowy. Jest bardzo ostry, szorstki, zagłusza pierwszy dźwięk, słychać go przez cały skurcz i ma największą przewodność, dobrze słychać na naczyniach szyi, z tyłu wzdłuż kręgosłupa.

Na niewydolność zastawki trójdzielnej Maksymalny dźwięk hałasu określa się u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka. Przy organicznym uszkodzeniu zastawki szmer skurczowy jest szorstki i wyraźny, a przy względnej niedomykalności zastawki jest bardziej miękki i dmuchający.

Wskazują na rzadsze wady, w których określa się szmer skurczowy zwężenie płuc(jego maksymalny dźwięk znajduje się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, rozciąga się do lewego obojczyka i lewej połowy szyi); przetrwały przewód Botallovej(szmer skurczowo-rozkurczowy w 3.-4. przestrzeni międzyżebrowej); ubytek przegrody międzykomorowej(w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, nieco na zewnątrz od lewej krawędzi mostka, odbywa się to w postaci „szprych koła” - od epicentrum hałasu w kole, głośnym, ostrym w barwie).

Szmery pozasercowe (pozasercowe).

Szmery mogą pojawiać się nie tylko w sercu, ale także poza nim, synchronicznie ze skurczami serca. Występują szmery osierdziowe lub szmery tarcia osierdziowego i szmery tarcia opłucnowo-sercowego.

Szmer osierdziowy słychać głównie z powodu zjawisk zapalnych w osierdziu, z zawałem mięśnia sercowego, z gruźlicą z odkładaniem się fibryny itp. Hałas tarcia osierdziowego charakteryzuje się:

1. Jest albo ledwo zauważalny, albo bardzo szorstki, a przy bezpośrednim osłuchiwaniu czasami powoduje nawet nieprzyjemne odczucia, ponieważ słychać go bezpośrednio pod uchem,

2. Szmer jest powiązany z fazami pracy serca, ale nie do końca: przechodzi od skurczu do rozkurczu i z powrotem (w skurczu jest zwykle silniejszy);

3. Prawie nigdy nie promieniuje,

4. Zmienna lokalizacja i czas;

5. Podczas pochylania się do przodu, stania na czworakach i naciskania stetoskopem hałas nasila się.

Wraz ze szmerem osierdziowym wyróżnia się fałszywy szmer tarcia osierdziowego (opłucnowego), związany z suchym zapaleniem opłucnej sąsiadujących z sercem części opłucnej, głównie po lewej stronie. Skurcze serca, zwiększając kontakt osierdzia i opłucnej, przyczyniają się do pojawienia się hałasu tarcia. Różnica od prawdziwego szmeru osierdziowego polega na tym, że słychać go tylko podczas głębokiego oddychania, nasila się podczas wdechu i jest zlokalizowany głównie w lewej krawędzi serca.

Szmery krążeniowo-oddechowe powstają w sąsiadujących z sercem częściach płuc, które rozszerzają się podczas skurczu w wyniku zmniejszenia objętości serca. Powietrze wnikające do tej części płuc wytwarza dźwięk o charakterze pęcherzykowym („oddychanie pęcherzykowe”), z czasem skurczowym.

Osłuchiwanie tętnic i żył.

U zdrowej osoby można słuchać tonów w tętnicach średniej wielkości (szyjnej, podobojczykowej, udowej itp.). Podobnie jak serce, często słychać na nich dwa tony. Najpierw palpuje się tętnice, następnie przykłada się lejek stetoskopu, starając się nie uciskać naczynia, unikając pojawienia się szumu zwężającego.

Zwykle słychać dwa dźwięki (skurczowy i rozkurczowy) na tętnicach szyjnych i podobojczykowych. Na tętnicy udowej słychać tylko pierwszy, skurczowy dźwięk. W obu przypadkach pierwszy ton jest częściowo przewodzący i częściowo uformowany w miejscu osłuchiwania. Drugi dźwięk wydobywa się w całości z zaworów półksiężycowych.

Tętnicę szyjną słychać na poziomie krtani po wewnętrznej stronie m. Stemo-cleido-mastoidei i podobojczykowy - po jego zewnętrznej stronie, bezpośrednio nad obojczykiem lub pod obojczykiem w jego zewnętrznej trzeciej części. Słuchanie innych tętnic nie generuje żadnych dźwięków.

W przypadku niewydolności zastawki aortalnej z wyraźnym szybkim tętnem (pulsus celer) dźwięki można usłyszeć także nad tętnicami, gdzie zwykle ich nie słychać - nad aortą brzuszną, tętnicami ramiennymi, promieniowymi. W przypadku tej wady czasami słychać dwa tony nad tętnicą udową ( Dwutonowy Traube), ze względu na ostre wahania ściany naczyń zarówno w fazie skurczu, jak i rozkurczu. Ponadto mogą wystąpić dźwięki w tętnicach obwodowych z wyraźnym przerostem lewej komory i tyreotoksykozą z powodu zwiększonej pulsacji naczyń.

Szmery można również usłyszeć nad tętnicami. Obserwuje się to w następujących przypadkach:

1. Prowadzony przez przepływ krwi w przypadku zwężenia ujścia aorty, miażdżycy ze zmianami wewnętrznymi i tętniakami;

2. Skurczowe, związane ze zmniejszeniem lepkości krwi i zwiększeniem prędkości przepływu krwi (z niedokrwistością, gorączką, tyreotoksykozą;

3. Lokalne - gdy tętnica jest uciskana z zewnątrz (na przykład przez struny opłucnowe wokół tętnicy podobojczykowej), jej sklerotyczne zwężenie lub odwrotnie, gdy ma tętniaka;

4. przy niedomykalności zastawki aortalnej na tętnicy udowej, przy lekkim ucisku słychać podwójny szum Winogradowa-Duroziera, w pierwszej fazie spowodowanej uciskiem stetoskopu, w drugiej prawdopodobnie odwrotnym przepływem krwi.

Osłuchując żyły, osłuchuje się wyłącznie opuszkę żyły szyjnej powyżej obojczyka, zwykle po prawej stronie. Stetoskop należy umieścić bardzo ostrożnie, aby uniknąć hałasu spowodowanego uciskiem. Wraz ze spadkiem lepkości krwi, ze względu na wzrost przepływu krwi u pacjentów z niedokrwistością, słychać tutaj hałas w sposób ciągły, prawie niezależnie od skurczów serca. Jest muzykalny i ma niski charakter i nazywany jest „wirującym hałasem”. Hałas ten jest lepiej słyszalny podczas obracania głowy w przeciwnym kierunku. Hałas ten nie ma szczególnego znaczenia diagnostycznego, tym bardziej, że u osób zdrowych rzadko można go zaobserwować.

Podsumowując, należy zauważyć, że aby usłyszeć serce, musisz nauczyć się go słuchać. Najpierw należy wielokrotnie słuchać zdrowych osób z wolnym tętnem, następnie z tachykardią, a następnie z migotaniem przedsionków, stawiając zadanie rozróżniania tonów. Stopniowo, w miarę zdobywania doświadczenia, analityczną metodę badania melodii serca należy zastąpić metodą syntetyczną, gdy cały zestaw objawów dźwiękowych będzie taki czy inny. inna usterka jest postrzegana całościowo, co przyspiesza proces diagnostyczny. Jednak w trudnych przypadkach należy spróbować połączyć te dwa podejścia do badania zjawisk akustycznych serca. Dla początkujących lekarzy bardzo przydatny jest szczegółowy słowny opis melodii serca każdego pacjenta, wykonywany w określonej kolejności, powtarzającej sekwencję osłuchiwania. Opis powinien zawierać charakterystykę dźwięków serca we wszystkich punktach odsłuchowych, a także główne właściwości hałasu. Wskazane jest wykorzystanie graficznego obrazu melodii serca stosowanego w klinikach. Obie te metody mają na celu wyrobienie nawyku systematycznego osłuchiwania.

Samokształcenie w zakresie osłuchiwania należy kontynuować wytrwale, nie zrażając się na początku nieuniknionymi niepowodzeniami. Należy pamiętać, że „okres nauki osłuchiwania trwa całe życie”.

Są to dźwięki o dużej długości, różniące się od dźwięków czasem trwania, barwą i głośnością. Mechanizm powstawania wynika z burzliwego ruchu krwi. Zwykle przepływ krwi w sercu i przez jamy jest laminarny. Turbulencja pojawia się, gdy zostaje zakłócona normalna zależność między trzema parametrami hemodynamicznymi: średnicą otworów zastawek lub światła naczyń, prędkością przepływu krwi i lepkością krwi.

Powoduje:

1. morfologiczne (zmiany anatomiczne w budowie serca, aparatu zastawkowego, naczyń krwionośnych). Może być w formie:

Zwężenie (zwężenie)

Niewydolność zastawki liściowej

Wrodzone wady budowy serca

2. czynniki hemodynamiczne (obecność dużego gradientu ciśnienia między jamami serca lub jamą serca a naczyniem).

3. reologiczne – obniżona lepkość krwi – niedokrwistość, czerwienica.

Klasyfikacja hałasu:

według miejsca powstania: wewnątrzsercowy, zewnątrzsercowy, naczyniowy.

w wyniku powstawania wewnątrzsercowego – organicznego i funkcjonalnego.

w odniesieniu do faz cyklu serca - skurczowego i rozkurczowego.

ze względu na ich występowanie - zwężające się, niedomykalne.

Istnieją proto-, przed-, mezosystoliczne (-rozkurczowe), pansystoliczne (-rozkurczowe).

w kształcie - malejący, rosnący, rombowy (rosnący-malejący) i malejący-rosnący.

Organiczne szmery wewnątrzsercowe.

Są spowodowane uszkodzeniem aparatu zastawkowego serca, to znaczy zwężeniem otworów zastawek lub niepełnym zamknięciem zastawek. W tym przypadku niepełne zamknięcie może być spowodowane zmianą anatomiczną lub zaburzeniem czynnościowym, dlatego dzielimy je na organiczne i funkcjonalne.

Szmery organiczne są najważniejsze, ponieważ są oznaką anatomicznego uszkodzenia aparatu zastawkowego serca, czyli oznaką choroby serca.

Podczas słuchania hałasu jego analizę przeprowadza się w następującej kolejności:

Związek szmerów z fazami cyklu serca

Epicentrum hałasu

Związek z dźwiękami serca

Strefa napromieniowania

Intensywność, czas trwania, wysokość, barwa.

Organiczne szmery skurczowe słychać, gdy wydalona z komory krew napotyka wąski otwór, przez który przepływa, powodując hałas. Skurczowe szmery organiczne dzielą się na niedomykalne i zwężające.

Niedomykalność wystąpić, gdy:

Niedomykalność zastawki mitralnej – słyszalna na koniuszku serca, której towarzyszy osłabienie pierwszego tonu i uwypuklenie drugiego tonu na tętnicy płucnej. Jest dobrze wprowadzany do dołu pachowego, lepiej jest osłuchiwany w pozycji poziomej po lewej stronie. Charakter malejący, ściśle związany z tonem pierwszym. Czas trwania szmeru zależy od wielkości wady zastawki i szybkości skurczu mięśnia sercowego lewej komory.

niewydolność zastawki trójdzielnej. Ten sam obraz słychać u podstawy procesu mieczykowatego.

ubytek przegrody międzykomorowej – szorstki, piłujący dźwięk. Najlepiej słychać go wzdłuż lewego brzegu mostka, w 3-4 przestrzeni międzyżebrowej.

Zwężeniowy szmer skurczowy.

zwężenie aorty.

II przestrzeń międzyżebrową słychać na lewym brzegu mostka. Na aorcie tworzą się turbulentne prądy wirowe. Napromienia wraz z krwią wszystkie duże tętnice (aorta szyjna, piersiowa, brzuszna). Słychać go w pozycji leżącej na prawym boku. Szorstki, piłujący, woskujący i słabnący hałas.

zwężenie tętnicy płucnej – w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie właściwości są takie same.

Organiczne szmery rozkurczowe.

Słychać to w przypadkach, gdy podczas rozkurczu krew wpływająca do komór napotyka na swojej drodze zwężony otwór. Są najbardziej widoczne na początku i w przeciwieństwie do skurczowych nie promieniują.

Protorozkurczowy Szmer słyszalny jest powyżej wierzchołka serca, jest oznaką zwężenia zastawki mitralnej i towarzyszy mu wzmożenie pierwszego tonu, zaakcentowanie, rozszczepienie lub rozwidlenie drugiego tonu w PA. Ton otwarcia zastawki mitralnej. W przypadku zwężenia zastawki mitralnej szmer rozkurczowy słychać pod koniec rozkurczu, przed pierwszym dźwiękiem. Mechanizm powstawania związany jest z napływem krwi do jamy lewej komory przez zwężony ujście mitralne w fazie skurczu przedsionka.

Jeśli rozkurcz jest krótki, odstęp ulega skróceniu, a hałas maleje i wzrasta.

Szmer rozkurczowy u podstawy wyrostka mieczykowatego jest oznaką zwężenia zastawki trójdzielnej.

W przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub płucnej można usłyszeć szmer rozkurczowy, oparty na sercu. W przypadku niewydolności zastawki aortalnej pierwszy dźwięk jest osłabiony, drugi dźwięk na aorcie jest osłabiony.

Szmer rozkurczowy w niewydolności aorty jest lepiej słyszalny w punkcie Botkina, szmer jest wyraźniejszy w 2. przestrzeni międzyżebrowej na prawo od brzegu mostka. Szmer rozkurczowy w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie świadczy o niewydolności zastawki płucnej. Wada organiczna występuje niezwykle rzadko, częściej jest oznaką względnej niewydolności zastawek płucnych, która rozwija się wraz z poszerzeniem ujścia tętnicy płucnej wraz ze wzrostem ciśnienia w krążeniu ogólnoustrojowym – czynnościowa. Rozkurczowy szmer Grahama – nadal.

Jeśli w pierwszym punkcie osłuchowym występuje zarówno szmer skurczowy, jak i rozkurczowy, należy pomyśleć o połączonej wadzie serca (połączenie zwężenia i niewydolności).

Podczas osłuchiwania dźwięków nie można tego robić tylko w jednej pozycji. Konieczne jest osłuchiwanie pacjenta w pozycji pionowej, poziomej oraz w niektórych odrębnych pozycjach, w których zwiększa się prędkość przepływu krwi, a zatem lepiej określa się hałas. Zwiększony hałas w niewydolności aorty przy ramionach wyrzuconych do tyłu za głowę - SpSirotinina-Kukoverova.

Podczas osłuchiwania hałasu zwraca się uwagę na barwę, odcienie hałasu - miękkie, delikatne, skrobanie, piłowanie, pisk chrzęstny– na koniuszku serca w przypadku nieprawidłowości strun ścięgnistych lub rozwarstwienia nici ścięgnistych.

Funkcjonalny hałas.

Słychać je w stanach patologicznych niezwiązanych ze zmianami anatomicznymi w aparacie zastawkowym. Czasem słychać je normalnie. Powoduje:

zaburzenie hemodynamiki, co prowadzi do zwiększenia prędkości przepływu krwi (stres fizjologiczny i emocjonalny, gorączka. Hałasy słyszane u nastolatków to fizjologiczne odgłosy młodzieńcze, będące wynikiem rozbieżności we wzroście naczyń krwionośnych pod względem długości i szerokości ).

naruszenie właściwości reologicznych krwi - niedokrwistość (zmniejszona lepkość krwi, przyleganie do siebie pierwiastków we krwi, pojawienie się turbulentnych prądów).

osłabienie napięcia mięśni brodawkowatych i okrężnych - ze zmniejszeniem napięcia mięśni brodawkowatych, ścięgien cięciwy i wierzchołka zastawki mitralnej i zastawki trójdzielnej. Zapada się w przedsionek, nie zamyka całkowicie otworu AV. Tak więc podczas skurczu przedsionków krew przepływa z komory do przedsionka, dzięki czemu słychać szmery czynnościowe. Mięsień okrężny pokrywa pierścień AV; po rozciągnięciu występuje względna niewydolność zastawki.

rozciąganie otworu zastawki podczas rozszerzania jam serca lub naczyń krwionośnych (aorta, tętnica płucna). Przyczyną jest zapalenie mięśnia sercowego, dystrofia mięśnia sercowego, rozstrzeniowa miokardiopatia.

Szmery czynnościowe dzielą się na szmery mięśnia sercowego i naczyniowe, fizjologiczne (młodzieńcze) i patologiczne. Zdecydowana większość szmerów czynnościowych ma charakter skurczowy. Znane są tylko 2 funkcjonalne szmery rozkurczowe: Szmer rozkurczowy Grahama-Still(względna niewydolność zastawek płucnych), hałasKrzemień- na górze. Mechanizm jego powstawania związany jest z rozwojem czynnościowego zwężenia ujścia mitralnego w przebiegu niewydolności zastawki aortalnej. Nie towarzyszy mu pojawienie się tonu otwarcia zastawki mitralnej i nie słychać przepiórczego rytmu.

Różnice pomiędzy szumem funkcjonalnym i organicznym.

funkcjonalne są częściej słyszalne w skurczu

słychać je nad wierzchołkiem i LA

niestabilny: znika i pojawia się, pojawia się w jednej pozycji i znika w innej.

nigdy nie zajmują całego skurczu, często słyszalne są w środku i nie są powiązane z tonami serca.

nie towarzyszą zmiany głośności tonów, rozszczepienie i inne oznaki wad serca.

nie mają charakterystycznego napromieniowania

pod względem głośności i barwy są bardziej miękkie, delikatniejsze, bardziej dmuchające.

nie towarzyszy mruczenie kota

fizjologiczne zwiększają się wraz z aktywnością fizyczną, dźwięki organiczne nie zmieniają się

Szmery pozasercowe.

Hałasy powstające niezależnie od pracy aparatu zastawkowego i spowodowane głównie pracą serca. Należą do nich szmer tarcia osierdziowego, szmer opłucno-sercowy i szmer krążeniowo-oddechowy.

Tarcie osierdziowe Występuje, gdy:

obecność nieregularności, szorstkość na powierzchni płatków osierdzia: z zapaleniem osierdzia, gruźlicą, naciekiem białaczkowym, krwotokiem na grubość płatków osierdzia, mocznicą - dzwonem śmierci mocznicy.

zwiększona suchość liści osierdzia - odwodnienie z uporczywymi wymiotami, biegunką.

Oznaki:

słyszalne powyżej strefy całkowitego otępienia serca

słyszalne zarówno w skurczu, jak i rozkurczu

niekoniecznie odpowiada (..) fazie cyklu.

nie przeprowadzane w innych miejscach, słuchane tylko w miejscu formacji.

wzrasta pod wpływem nacisku stetoskopem oraz przy pochyleniu ciała do przodu lub w pozycji kolanowo-łokciowej.

Szmer opłucnowo-osierdziowy słychać przy zapaleniu opłucnej lewej obejmującej górną i lewą stronę. Kiedy serce kurczy się w wyniku zmniejszenia swojej objętości, płuca w miejscu kontaktu z sercem prostują się, dzięki czemu słychać odgłos tarcia o opłucną. Słychać go wzdłuż lewej krawędzi względnej otępienia serca. Nasila się wraz z głębokim oddychaniem i towarzyszy mu obecność odgłosu tarcia opłucnej w innych miejscach odległych od serca.

Szmer krążeniowo-oddechowy występuje w pobliżu lewej krawędzi serca, jest wykrywany w postaci słabych dźwięków słyszalnych podczas skurczu. Hałas ten wynika z faktu, że podczas skurczu serce zmniejsza swoją objętość i pozwala na rozszerzenie przylegającego do niego obszaru płuc. Rozszerzanie się pęcherzyków płucnych w związku z wdychaniem powietrza powoduje powstawanie tego hałasu. Częściej słychać go na lewej granicy względnej otępienia serca z przerostem mięśnia sercowego lub zwiększeniem częstości skurczu mięśnia sercowego.

Szmery naczyniowe. Po badaniu palpacyjnym tętnic są one osłuchiwane, starają się nie ściskać ściany tętnic, ponieważ zwykle bez nacisku stetoskopem pierwszy dźwięk słychać nad tętnicami szyjnymi, podobojczykowymi i udowymi. Zwykle w tętnicy ramiennej nie słychać żadnych dźwięków. W stanach patologicznych tony zaczynają być słyszalne na mniejszych naczyniach. W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej powyżej dużych tętnic (udowych) zamiast pierwszego tonu słychać drugi ton, tzw. dwutonowy Traube. Podczas osłuchiwania tętnicy udowej podczas naciskania stetoskopem zamiast pierwszego dźwięku słychać drugi dźwięk - podwójny szum Winogradowa-Duraziera. Jeśli nad jakąkolwiek tętnicą bez ciśnienia słychać hałas, jest to oznaką ostrego zwężenia tętnicy - miażdżycy, wady wrodzonej lub ucisku z zewnątrz lub tętniaka.

Osłuchiwanie tętnic.

Tętnice nerkowe - po zwężeniu rozwija się tętnicze nadciśnienie nerkowe naczyniowo-nadnerczowe (nerkowo-naczyniowe). Słychać go w pobliżu pępka, w odległości 2 cm od niego oraz wzdłuż krawędzi mięśnia prostego brzucha na wysokości pępka.

Tętnicę trzewną słychać tuż poniżej i na prawo od wyrostka mieczykowatego.

Zwykle nad żyłami nie słychać ani tonów, ani hałasów. W przypadku ciężkiej niedokrwistości w wyniku nagłego rozrzedzenia krwi powyżej żył szyjnych, dźwięk góry.

Osłuchiwanie tarczycy.

Zwykle nie słychać żadnych dźwięków. W tyreotoksykozie i zapaleniu tarczycy, ze względu na wzrost liczby naczyń, nierównomierne rozszerzenie tętnic w tkance gruczołu i zwiększenie prędkości przepływu krwi, słychać szmer skurczowy.