Terapia przeciwwstrząsowa pod nieobecność lekarza. Praktyczne zastosowanie terapii przeciwwstrząsowej

Termin „wstrząs” używany jest do określenia stanu, który prowadzi do poważnych zaburzeń hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej, dysfunkcji układu nerwowego i hormonalnego oraz zaburzeń wszystkich typów metabolizmu [Weil M. G., Shubin G. D., 1971; Tsybu-
Lyak G.N., 1975; Szuszkow G.D., 1978]. Początkowo mówiono o szoku w przypadku ciężkiego urazu, któremu towarzyszył spadek ciśnienia krwi, tachykardia i inne zaburzenia homeostazy. Jednak obecnie, oprócz wstrząsu pourazowego, w praktyce klinicznej wyróżnia się także inne typy - krwotoczny, oparzeniowy, opaską uciskową, wstrząs kardiogenny itp. Przyczyny urazów prowadzących do wstrząsu są różne - krwawienie, oparzenia, zespół przedziału [ Kuzin M.I. , 1959; Berkutow A. N., 1967; Tsybulyak G. N., 1975; Sołogub V.K., 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte’a, 1970].
Ciężkość wstrząsu ocenia się nie tylko na podstawie poziomu ciśnienia krwi i częstości tętna, ale także danych z hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej – udaru i rzutu serca, objętości krwi krążącej i całkowitego oporu obwodowego. Wskaźniki stanu kwasowo-zasadowego i składu elektrolitów krwi wskazują również na stopień ciężkości wstrząsu. Jednakże w przypadku masowego nadejścia ofiar oznakami ciężkości urazu i szoku, które można określić, będą najwyraźniej poziom ciśnienia krwi, tętno, kolor skóry i widocznych błon śluzowych. Adekwatność zachowania ofiary pozwoli nam ocenić stan funkcjonalny jej centralnego układu nerwowego.
Objętość intensywnej terapii zależy przede wszystkim od warunków jej realizacji i ma na celu przede wszystkim utrzymanie zadowalającego poziomu hemodynamiki. Organizm człowieka jest najbardziej wrażliwy na utratę krążącej krwi, a przede wszystkim na utratę osocza. Utrata 30% osocza jest krytyczna i prowadzi do niezwykle poważnych powikłań
zaburzenia hemodynamiczne. Wstrząsowi pourazowemu, krwotocznemu i oparzeniowemu towarzyszy zmniejszenie objętości krążącej krwi i wymaga jej szybkiego uzupełnienia za pomocą terapii infuzyjnej. Dożylna transfuzja roztworów zastępujących osocze pozwala czasowo uzupełnić objętość krążącego płynu, podnieść ciśnienie krwi i poprawić warunki perfuzji narządów wewnętrznych i tkanek obwodowych.
Wlew w przypadku wstrząsu należy przeprowadzić jednocześnie w 2-3 żyłach w szybkim tempie. Im niższy poziom ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego, tym szybciej konieczne jest przeprowadzenie terapii infuzyjnej. W przypadku niskiego ciśnienia tętniczego i wysokiego ośrodkowego ciśnienia żylnego, wskazującego na niewydolność prawej komory, należy rozpocząć farmakoterapię niewydolności serca (podawać dożylnie chlorek wapnia, strofantynę i adrenalinę w kroplówce w rozcieńczeniu 1:200). Oprócz leków zastępujących osocze dożylnie podaje się krew lub produkty krwiopochodne (jeśli to możliwe), a także roztwory korygujące zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe oraz leki stymulujące czynność układu sercowo-naczyniowego.
Skuteczność terapii przeciwwstrząsowej monitorowana jest na podstawie aktywności układu sercowo-naczyniowego. Wyeliminowanie przyczyny, która doprowadziła do powstania reakcji wstrząsu (krwawienie, ból itp.) i prowadzenie terapii infuzyjnej w odpowiedniej objętości podnosi i stabilizuje poziom ciśnienia krwi, zmniejsza częstość tętna i poprawia krążenie obwodowe. Prognoza poradzenia sobie ze szokiem zależy przede wszystkim od możliwości wyeliminowania głównej przyczyny jego rozwoju.
Charakterystyka kliniczna wstrząsu. Uraz wielonarządowy, w którym występuje duża utrata krwi w połączeniu z silnym bólem, prowadzi do rozwoju szoku pourazowego - wariantu choroby urazowej [Rozhinsky M. M. i in., 1979]. Nasilenie wstrząsu zależy również od wielu innych przyczyn - zaburzeń wymiany gazowej podczas urazu klatki piersiowej, uszkodzenia centralnego układu nerwowego podczas urazowego uszkodzenia mózgu, utraty krwi itp.
Oprócz wstrząsu pourazowego, w miejscu zmiany stosunkowo często może wystąpić oparzenie i wstrząs krwotoczny, w którym dominują zaburzenia w funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego z gwałtownym zmniejszeniem objętości krążącej krwi. Przez
ciężkość przebiegu dzieli się na 4 stopnie szoku [Smolnikov V.P., Pavlova 3.P., 1967; Schreiber M. G., 1967].

1. stopień szoku - ciśnienie krwi spada o

1. 20 mmHg Sztuka. w porównaniu do oryginału (w granicach 90-100 mm Hg. Art.), częstość tętna wzrasta o 15 - 20 uderzeń na minutę. Świadomość jest jasna, ale występuje niepokój ruchowy i blada skóra.

1. stopień szoku to spadek ciśnienia krwi do 75-80 mm Hg. Art., tętno 120-130 uderzeń na minutę. Silna bladość skóry, niepokój lub letarg, duszność.
2. stopień szoku - ciśnienie krwi w granicach 60-65 mm Hg. Art., jest trudny do zmierzenia na tętnicy promieniowej. Puls do 150 uderzeń na minutę. Sinica skóry i widocznych błon śluzowych. Zimny ​​​​pot, niewłaściwe zachowanie, duszność - do 40-50 cykli oddechowych na minutę.
3. stopień (końcowy) - nie ma przytomności, ciśnienie krwi wynosi 30-40 mm Hg. Art.* trudny do określenia, puls do 170-180 uderzeń na minutę. Zaburzenie rytmu oddychania.

1. tłumienie patologicznych impulsów bólowych za pomocą znieczulenia miejscowego, blokad nowokainy, analgezji pentranem lub trilenem oraz podawania leków przeciwbólowych;
2. kontrola i utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych oraz przywracanie oddychania spontanicznego lub wentylacji mechanicznej;
3. szybkie wyrównanie utraty krwi poprzez dożylne podanie leków zastępujących krew i osocze (dex-country, roztwory krystaloidów).

1. 5 minut, stosując inne metody tymczasowego zatrzymania.

Tabela 7 Przybliżony schemat awaryjnej terapii infuzyjnej we wstrząsie

objętość krążącej krwi. W aptece podaje się w tym celu domięśniowo leki, które chwilowo podwyższają ciśnienie krwi i zapobiegają jego dalszemu obniżeniu: 0,5-1 ml 5% roztworu efedryny lub 0,5-1 ml \% roztworu mezatonu.
Dożylną transfuzję roztworów ustala się za pomocą nakłucia żylnego lub cewnikowania, co jest bardziej preferowane. Żyły nakłuwa się igłami o dużej średnicy wewnętrznej (1-1,5 mm). W przypadku niskiego ciśnienia krwi i zapadnięć żył w OPM wykonuje się wenezację z wprowadzeniem plastikowych cewników. Umożliwia wprowadzenie cewników do żył obwodowych
kontynuować dożylne podawanie roztworów i leków podczas dalszego transportu ofiar z oddziału ratunkowego do szpitala na obszarze podmiejskim.
Aby uzupełnić objętość krążącej krwi, szybkimi kroplami lub strumieniem, w zależności od ciężkości wstrząsu, dożylnie przetacza się od 1,5 do 6 litrów roztworów, w zależności od stanu mięśnia sercowego, obecności lub braku prawej komory serca niewydolność, której oznaką jest wzrost centralnego ciśnienia żylnego. Jeżeli nie da się zmierzyć centralnego ciśnienia żylnego, ocenia się je na podstawie stanu żył szyi. Obrzęk, obrzęk żył jest objawem rozwoju niewydolności prawej komory. Przed rozpoczęciem transfuzji należy ją wyeliminować za pomocą leków (kroplówka z adrenaliną, chlorek wapnia itp. - patrz wyżej). W przypadku niskiego ośrodkowego ciśnienia żylnego terapię transfuzyjną przeprowadza się w zależności od poziomu ciśnienia krwi. Proponujemy następujący schemat terapii infuzyjnej we wstrząsie hipowolemicznym (tab. 7).
Im niższe ciśnienie krwi, tym szybciej (w

1. - 3 żyły) iw dużych objętościach konieczne jest prowadzenie terapii infuzyjnej lekami zastępującymi osocze. Jeśli pozwala na to sytuacja taktyczna i medyczna, pożądana jest transfuzja krwi dawcy.

1. 4 sterylne kulki z gazy. Wskazane jest posiadanie nożyczek „naczyniowych”, sterylnego ręcznika lub pieluszki do wyznaczenia pola operacyjnego oraz sterylnego cewnika do żyły podobojczykowej o średnicy wewnętrznej od 1 do 1,4 mm.

1. -1,4 mm) przeprowadza się wzdłuż żyłki do żyły. Żyłkę usuwa się, a cewnik pozostawiony w żyle mocuje się szwem i paskami taśmy klejącej do skóry przedramienia, a następnie łączy z systemem do dożylnego wlewu roztworów.

Leczenie pacjentów należy rozpocząć natychmiast na oddziale intensywnej terapii szpitalnego oddziału ratunkowego. Aby uzyskać szybki efekt intensywnej terapii, konieczne jest jednoczesne cewnikowanie 2-3 żył centralnych: podobojczykowej (vsubclavia), szyjnej (vjugularis), udowej (v.femoralis). Liczba systemów potrzebnych do dożylnego podania płynów uwarunkowana jest koniecznością natychmiastowego przywrócenia objętości krwi krążącej, co jest niezwykle ważnym środkiem doraźnym w kompleksowym leczeniu wstrząsu.

Dożylne podawanie kroplowe roztworów różniących się składem chemicznym, masą cząsteczkową i kierunkiem działania na różne części patogenezy wstrząsu jest główną częścią intensywnej kompleksowej terapii urazów. Dożylny wlew soli fizjologicznej, koloidalnych substytutów krwi, roztworów glukozy (5-10% i 20%), świeżo mrożonego osocza, leków, mieszanin aminokwasów, prowadzony przez całą dobę, pomaga przywrócić pełną perfuzję tkanek i narządów, zwiększyć zużycie tlenu przez tkanki, i skorygować kluczowe wskaźniki homeostazy, uwolnienia substancji toksycznych i mediatorów stanu zapalnego z organizmu poszkodowanego pacjenta.

W celu skorygowania powstałych zaburzeń homeostazy, hipowolemii, hipoproteinemii, niedokrwistości, różnych substytuty krwi. Należą do nich płyny, które podane dożylnie mogą częściowo pełnić funkcję krwi [Mokeev I.N.,

1998]. Należy zauważyć, że środki zastępujące krew nie są nośnikami tlenu i dlatego zastępują osocze, a nie krew. Na tej podstawie niektórzy badacze proponują nazywać je nie substytutami krwi, ale substytutami mułu.

Substytuty krwi ze względu na ich przeznaczenie funkcjonalne dzielą się na następujące grupy.

• Substytuty krwi o działaniu hemodynamicznym (przeciwwstrząsowym): poliglucyna, reopoliglucyna, reomakrodex, żelatynol, Polyfer. Głównym wskazaniem do stosowania mediów reologicznie aktywnych jest szok (urazowy, krwotoczny, septyczny).
• Rozwiązania, których głównym celem jest detoksykacja organizmu, szczególnie niezbędna przy zatruciach ropnych. Obecnie zgromadzono już doświadczenie w stosowaniu hemodez, neohemodez, polidesis, neocompensan itp.
• Leki stosowane w żywieniu pozajelitowym. Są to głównie hydrolizy białek (aminopeptyd, aminokrowina, hydrolizat kazeiny) i mieszaniny aminokwasów (non-framin, aminon, poliamina, moriamina, azonutril, alvesin itp.). Leki zawierające azot stosuje się w hipoalbuminemii w celu skorygowania zaburzeń metabolizmu białek, a także poprawy procesów naprawczych w okresie pooperacyjnym.

W ogólnym schemacie terapii infuzyjnej do żywienia pozajelitowego i detoksykacji powszechnie stosuje się węglowodany (glukozę, fruktozę). Roztwory glukozy są najbardziej dostępnym źródłem energii dla pacjentów z ciężkimi urazami współistniejącymi, a jednocześnie mają bardzo szeroki zakres działania farmakoterapeutycznego. Roztwory glukozy są przepisywane w celu detoksykacji, hemodylucji, korekcji hipowolemii i odwodnienia.

Glukoza nie ma działania hemodynamicznego, ponieważ szybko opuszcza krwioobieg. Dlatego w przypadku urazów powikłanych wstrząsem stosuje się 5-10% i 20% roztwory glukozy w połączeniu z ośrodkami aktywnymi reologicznie.

Krystaloidowe roztwory soli: disol, trisol, izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera-Locke'a

W tej grupie znajdują się także korektory równowagi wodno-elektrolitowej, stanu kwasowo-zasadowego: laktozol, trisamina, mleczan Ringera, roztwór Hartmanna, a także osmodiuretyki mannitol (15%) i sorbitol (20%).

Jak zorganizować i wyposażyć oddział przeciwwstrząsowy w placówce medycznej

W pierwszych dekadach XX wieku główną przyczyną zgonów pacjentów z ciężkimi urazami był przede wszystkim wstrząs pourazowy. Po II wojnie światowej o losie pacjentów po urazach wielonarządowych decydowały przede wszystkim choroby będące następstwem wstrząsu. Podczas wojny koreańskiej był to przede wszystkim zespół wstrząsu nerkowego, później zespół wstrząsu płucnego lub zespół niewydolności oddechowej u dorosłych, a ostatnio niewydolność wielonarządowa. Te zmiany w przyczynach zgonów z powodu wypadków, jakie miały miejsce na przestrzeni ostatnich 50 lat, wiążą się z postępem medycyny, przede wszystkim z nowymi możliwościami leczenia wstrząsu, dlatego też w klinikach krajów rozwiniętych główną przyczyną zgonów jest niewydolność poszczególnych narządów i układów lub niewydolność wielonarządowa.

Analiza śmiertelności ofiar urazów wielonarządowych wskazuje, że głównymi przyczynami zgonów z powodu urazów w krajowych placówkach medycznych są w dalszym ciągu wstrząs i utrata krwi, a podjęte działania mające na celu skuteczne leczenie wstrząsu są niewystarczające. Część pacjentów można było uratować, gdyby w pierwszych godzinach po hospitalizacji zorganizowano terminową diagnostykę i leczenie pacjentów.

Do głównych przyczyn zgonów zalicza się: niewystarczające wyposażenie oddziału przeciwwstrząsowego, złe przeszkolenie i organizacja pracy personelu medycznego w pierwszej "złota godzina" po hospitalizacji. Cowley w 1971 zidentyfikowany „złota godzina w szoku” (Złota Godzina w szoku) jako okres czasu niezbędny do podjęcia wstępnych działań diagnostycznych i terapeutycznych. Wstępną diagnozę, a także jako środek wstępny stabilizację parametrów życiowych, należy postawić w ciągu tej godziny, aby uniknąć przedłużania się wstrząsu i tym samym późniejszych powikłań. Można tego dokonać jedynie przy współpracy skutecznego zespołu specjalistów i przy niewielkiej ilości czasu poświęconego na leczenie, w dobrze wyposażonym oddziale przeciwwstrząsowym.

Oddziały przeciwwstrząsowe od zawsze stanowiły istotną część nowoczesnych polowych placówek lecznictwa wojskowego, co potwierdza znaczenie tych jednostek dla skutecznego leczenia ofiar urazów.

We współczesnych klinikach krajów rozwiniętych ogromne znaczenie przywiązuje się także do organizacji pracy oddziałów przeciwwstrząsowych (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Nawet w szpitalach ratunkowych zapewniających całodobową opiekę medyczną, zabezpieczenia przeciwwstrząsowe nie spełniają współczesnych wymagań dla takich jednostek.

Część naszych specjalistów uważa, że ​​takie oddziały nie są potrzebne, gdyż pacjentów w ciężkim stanie należy wysyłać na salę operacyjną lub oddział intensywnej terapii, ale wyklucza to możliwość nowoczesnej diagnozy, która w takich przypadkach przeprowadzana jest prymitywnie, na poziomie zmysłów dyżurującego chirurga. Poza tym na oddziale intensywnej terapii zawsze znajduje się wielu ciężko chorych pacjentów, a hospitalizacja tam innego pacjenta w stanie szoku nie pozwala personelowi poświęcić mu maksymalnej uwagi.

W krajach rozwiniętych w każdej poradni traumatologicznej (Unfallchirurgie) otwierany jest oddział przeciwwstrząsowy dla hospitalizowanych w stanie szoku, którego lekarze rozwiązują następujące problemy:

1. Zachowanie lub przywrócenie funkcji życiowych (kontrola czynności układu krążenia, sztuczne oddychanie, infuzja i transfuzja).

2. Diagnostyka podstawowa (radiografia, tomografia komputerowa, ultrasonografia, angiografia, diagnostyka laboratoryjna).

3. Przeprowadzenie operacji ratujących życie (intubacja, drenaż jamy opłucnej, wenesekcja, torakotomia doraźna, tracheostomia).

Należy wziąć pod uwagę, że wszystkie czynności można wykonywać jednocześnie, co z kolei stawia specjalne wymagania dla zabezpieczenia przeciwwstrząsowego. Przykładowo na 300 pacjentów leczonych w wiedeńskiej klinice Unfallchiruigie w latach 1995-1998 u wszystkich 300 pacjentów wykonano RTG klatki piersiowej na oddziale przeciwwstrząsowym, ultrasonografię – 259, tomografię komputerową czaszki – 227, klatki piersiowej – 120, miednicy - 78, brzuch - 119, kręgosłup - 58, angiografia - 59 pacjentów.

Na oddziale przeciwwstrząsowym naszych placówek medycznych diagnostyka podstawowa inna niż diagnostyka laboratoryjna jest niemożliwa ze względu na brak odpowiedniego sprzętu, dlatego też w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych ciężko chorego pacjenta należy przeprowadzić po piętrach i pomieszczeniach, w których jego życie może się zakończyć. Aby zmniejszyć dzienną śmiertelność, musimy także podjąć działania poprawiające diagnostykę i leczenie pacjentów „pierwsza złota godzina w szoku” , co oznacza poprawę wyposażenia i organizacji pracy oddziałów przeciwwstrząsowych.

Należy zlokalizować oddział przeciwwstrząsowy niedaleko wejścia do szpitala, obok miejsca rejestracji pacjentów i oddziału ratunkowego, niedaleko sali operacyjnej doraźnej. Zapewnia to natychmiastowe rozpoczęcie leczenia i zapobiega długotrwałemu transportowi pacjenta po całym szpitalu. Tutaj w każdej chwili można przeprowadzić czynności resuscytacyjne, w razie potrzeby pacjenta można przewieźć na pobliską salę operacyjną, a następnie ponownie kontynuować intensywną terapię, aby ustabilizować stan pacjenta.

Oddział przeciwwstrząsowy - jest to pomieszczenie centralne, obok którego znajdują się pomieszczenia do zaawansowanej diagnostyki (np. RTG, tomografii komputerowej) oraz do specjalnego leczenia.

Samo pomieszczenie musi mieć minimalną powierzchnię 30 m2 i minimalną wysokość 3 m, a ciężko ranny pacjent musi leżeć na środku pokoju na wózku z wolnymi rękami. Jest to konieczne, aby kilku lekarzy różnych specjalności mogło go zbadać jednocześnie. Pomieszczenie powinno być dobrze oświetlone i posiadać niezależny system kontroli temperatury lub elementy grzejne. Należy zadbać o odpowiednie przechowywanie odzieży, przedmiotów wartościowych i materiałów biologicznych należących do pacjenta.

Materiały i sprzęt potrzebne do różnych procedur członków zespołu powinny być wyraźnie wyeksponowane, dobrze oznakowane i przechowywane w pobliżu tych członków zespołu, którzy mogą ich potrzebować.

Optymalne wyposażenie komory przeciwwstrząsowej

1. Aparat RTG, za pomocą którego o każdej porze dnia można wykonać badania, w tym angiografię i cewnikowanie. Aparat rentgenowski z łatwością porusza się we wszystkich płaszczyznach, a po użyciu jest usuwany w pozycji nieroboczej poza obszar działania resuscytatorów, aby nie zakłócać ich pracy. Ponieważ wymagana jest zarówno diagnostyka, jak i terapia doraźna, w podstawowym wyposażeniu znajduje się również wystarczająca ilość fartuchów ochronnych, które są zawsze pod ręką. Opiekując się pacjentem, każdy członek zespołu ma obowiązek nosić taki fartuch. Zdjęcia rentgenowskie pacjenta z urazem klatki piersiowej należy wykonać w ciągu pierwszych 5 minut; Jeszcze przed przyjęciem pacjenta na stole oddziału przeciwwstrząsowego, na którym jest przyjęty, powinna znajdować się klisza RTG.

2. Przenośny aparat USG ustawiony jest w taki sposób, aby można go było transportować do pacjenta. W przeciwieństwie do wielu innych krajów europejskich, ultrasonograficzna diagnostyka urazowa wykonywana jest w dużych ośrodkach urazowych w Niemczech. Jej zaletą jest to, że tę metodę diagnostyczną można przeprowadzić w dowolnym momencie, nawet na oddziale szokowym.

3. Diagnostyka ultrasonograficzna umożliwia jednoczesną diagnostykę, a jej zaletą jest przede wszystkim możliwość powtarzania badań zarówno na oddziale szokowym, jak i podczas operacji.

4. Przenośne urządzenie do echografii dopplerowskiej zasilane bateryjnie. Echografię dopplerowską stosuje się we wszystkich przypadkach, gdy u pacjenta z urazem wielonarządowym nie wykrywa się tętna. Może to być spowodowane osłabieniem tętna podczas wstrząsu krwotocznego lub uszkodzenia naczyń. Jeśli nie daje to jednoznacznego sygnału, wymagana jest angiografia.

5. Aparat do znieczulenia i monitor.

6. Układ ssący.

7. Lodówka na leki i skład krwi, w którym powinna znajdować się duża ilość zakonserwowanych czerwonych krwinek.

8. Szafka termiczna do podgrzewania roztworów i krwi. Zawsze powinna być pod ręką wystarczająca ilość ciepłych roztworów do terapii infuzyjnej, niezbędna liczba systemów do przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych. Szafka termiczna, podobnie jak lodówka do przechowywania leków, powinna znajdować się na każdym oddziale przeciwwstrząsowym.

9. Wózek ze wszystkimi najważniejszymi lekami i wszystkim, co niezbędne do intubacji. Wszystkie leki i opatrunki znajdują się w łatwo dostępnych pudełkach, w opakowaniach ochronnych.

10. Stojak z szufladami na leki.

11. Lampa operacyjna.

12. Komputer powinien znajdować się w oddziale przeciwwstrząsowym, gdyż pacjenci z TBI korzystający z wentylacji mechanicznej wymagają okresowych badań kontrolnych. W pobliżu oddziału uderzeniowego może znajdować się tomograf komputerowy, ale utrudnia to diagnostykę w nagłych przypadkach.

Należy zapewnić oddział szokowy tlen, zestawy sterylnych narzędzi do wenesekcji, drenaż wg Bullaua, nakłucie żyły podobojczykowej, intubacja, konikotomia (tracheotomia), laparocenteza.

Aby skutecznie leczyć wstrząs i zapobiegać późnym powikłaniom, personel zespołu urazowego powinien zostać przeszkolony w zakresie przeprowadzenia wstępnej diagnozy i ustabilizowania funkcji życiowych w ciągu 1 godziny.

Zespół dyżurujących specjalistów musi spotkać się z ciężko rannym już przy wejściu na oddział ratunkowy, a pacjentem opiekuje się kilku lekarzy i pielęgniarek jednocześnie, nie powielając się, dla czego należy opracować metodykę udzielania pomocy najmniejszy szczegół.

Zatem, aby zmniejszyć dobową śmiertelność z powodu urazów, konieczne jest otwieranie i wyposażanie oddziałów przeciwwstrząsowych na nowoczesnym poziomie, systematyczne szkolenie zespołów dyżurnych do przyjmowania pacjentów z ciężkimi urazami kombinowanymi oraz przenoszenie ich na poziomy poziom pracy. H. Tscherne (1998) zaleca taki podział obowiązków wśród specjalistów dyżurujących w klinice Unfallchiruigie w Hanowerze przy przyjęciu ciężko rannego pacjenta.

Leczenie wstrząsu pourazowego i związanych z nim stanów terminalnych jest czasami zdeterminowane nie tyle obecnością skutecznych leków przeciwwstrząsowych, które na ogół są wystarczające, ale częstą koniecznością udzielania pomocy ofiarom w niezwykle trudnych i nietypowych warunkach (ulica, produkcja, mieszkanie itp.). Pomimo tego należy zawsze dążyć do tego, aby terapia przeciwwstrząsowa i reanimacja były prowadzone na najwyższym, współczesnym poziomie. W tym celu szczególnie ważny jest przede wszystkim wybór środków i środków, które będą technicznie najbardziej dostępne, a ich oddziaływanie na organizm ofiary będzie miało najszybszy i najskuteczniejszy efekt.
Przede wszystkim uważamy za konieczne zatrzymanie się nad niektórymi kontrowersyjnymi kwestiami związanymi z problemem leczenia szoku traumatycznego. Dlatego też w szczególności do dziś trwają dyskusje na temat tego, w jakim stopniu leczenie szoku pourazowego powinno być indywidualizowane w zależności od lokalizacji i ciężkości urazu, kombinacji urazów, wieku ofiary itp.
Częściowo zastanawialiśmy się już nad tego rodzaju kwestiami, niemniej jednak uważamy za przydatne jeszcze raz podkreślić, że mówienie o połączeniu szoku traumatycznego z różnymi rodzajami uszkodzeń jest metodologicznie niezupełnie poprawne. O takiej sytuacji można mówić tylko wtedy, gdy urazy i szok traumatyczny rozwijają się niezależnie od siebie, czyli są całkowicie niezależne. W rzeczywistości szok traumatyczny nie jest chorobą niezależną, ale tylko jednym z najcięższych wariantów przebiegu choroby traumatycznej. Ponieważ jednak różne mechanizmy i lokalizacje uszkodzeń mają dalekie od tych samych objawów klinicznych, niewątpliwie konieczna jest manewrowość taktyczna (pewna indywidualizacja środków diagnostycznych i terapeutycznych).
Na przykład w przypadku wstrząsu mózgowego, oprócz ogólnie przyjętej terapii przeciwwstrząsowej, często stosuje się echolokację ultradźwiękową, kraniotomię dekompresyjną z opróżnieniem krwiaków nadtwardówkowych i podtwardówkowych, odciążenie układu płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez nakłucie lędźwiowe, hipotermię czaszkowo-mózgową itp. wskazany w przypadku rozległych złamań kości miednicy - blokady nowokainowe, zabiegi chirurgiczne na drogach moczowych, eliminowanie deficytu objętości krwi krążącej, zwalczanie wtórnych dysfunkcji jelit itp. W przypadku stłuczeń serca - EKG, leczenie podobne do zawału mięśnia sercowego. W przypadku ostrej utraty krwi – określenie ilości utraconej krwi, aktywna walka z anemią itp.
Jeśli chodzi o podjęcie właściwej decyzji taktycznej w każdym konkretnym przypadku, staje się to możliwe dopiero po pewnym stosunkowo długim czasie od wstępnego badania i w kontekście już zastosowanych pomocy resuscytacyjnych. Należy zaznaczyć, że indywidualna zasada leczenia jest idealna, jednak w warunkach terapii przeciwwstrząsowej i resuscytacji, zwłaszcza w pierwszych godzinach okresu przedszpitalnego, nie mówiąc już o przypadkach masowych urazów, jest trudno dostępna. Omawiając zatem możliwość indywidualnego podejmowania decyzji terapeutycznych w przypadku szoku traumatycznego i stanów terminalnych, należy przede wszystkim wziąć pod uwagę czas, jaki upłynął od momentu urazu, miejsce zdarzenia oraz sytuację taktyczną. Zatem w warunkach udzielania pomocy przez zespół ratownictwa medycznego, w izolowanych przypadkach wstrząsu pourazowego, manewrowość terapeutyczna jest znacznie większa niż w przypadku masowych obrażeń i wyraźnego niedoboru sił i środków opieki medycznej. Ale nawet w pierwszym przypadku, już na samym początku organizowania pomocy ofierze, indywidualizacja terapii jest prawie niemożliwa, ponieważ wymaga to dodatkowych, wystarczająco szczegółowych informacji, których zebranie może wymagać dużej i całkowicie niedopuszczalnej ilości czasu.
Biorąc powyższe pod uwagę, uważamy, że rozpoczynając opiekę medyczną nad ofiarami będącymi w stanie szoku traumatycznego, należy preferować znane, standardowe środki terapeutyczne i już na tle intensywnego leczenia wprowadzić odpowiednie korekty w miarę istotnych informacji będzie dostępny.
Ponieważ ciężkość wstrząsu można określić klinicznie, zasadniczo możliwa jest pewna standaryzacja środków terapeutycznych, biorąc pod uwagę fazę i nasilenie wstrząsu.
Łatwiej jest zindywidualizować rozwiązanie kwestii taktycznych i terapeutycznych w zależności od wieku ofiar. Należy tylko pamiętać, że u dzieci pojedyncze dawki substancji leczniczych należy odpowiednio kilkukrotnie zmniejszyć. U osób powyżej 60. roku życia leczenie należy rozpocząć od połowy dawki i dopiero w razie potrzeby ją zwiększać.
Oczywiste jest również, że zakres terapii przeciwwstrząsowej zależy od lokalizacji i charakteru istniejących uszkodzeń anatomicznych oraz nasilenia wstrząsu. Ponadto czas, jaki upłynął od urazu lub wystąpienia szoku, nie powinien mieć wpływu na zakres działań leczniczych. Jeśli chodzi o skuteczność środków przeciwwstrząsowych, ma to niewątpliwie bezpośredni związek z ilością straconego czasu, ponieważ łagodny szok związany z irracjonalnym leczeniem i utratą czasu może przerodzić się w poważny, a silny szok można zastąpić agonią i śmierć kliniczna. W konsekwencji, im cięższy jest pacjent, tym trudniej jest go wyprowadzić z szoku, tym bardziej niebezpieczna jest strata czasu - tym bardziej prawdopodobne jest wystąpienie nie tylko zmian funkcjonalnych, ale także nieodwracalnych zmian morfologicznych w ważnych narządach i układach.
Zasadniczy schemat leczenia odruchowego szoku bólowego przedstawiono w tabeli. 10.

Poniżej znajduje się schematyczny diagram leczenia wstrząsu piersiowego (opłucnowo-płucnego).

Pozycja półsiedząca
1. Uwolnienie szyi, klatki piersiowej i brzucha od uciskających ubrań, zapewnienie dostępu do świeżego powietrza
2. Zamykanie ran aseptycznymi opatrunkami
3. Kompleks leków: doustnie 0,02 g oksylidyny (0,3 g andaksyny), 0,025 g promedolu, 0,25 g analginy i 0,05 g difenhydraminy
4. Blokady nowokainowe międzyżebrowe i wagosympatyczne
5. Nakłucie lub drenaż jam opłucnowych w przypadku odmy prężnej
6. Inhalacja tlenowa
7. Podanie dożylne 60 ml 40% roztworu glukozy + 3 jednostki. insulina, 1 ml 1% roztworu difenhydraminy, 2 ml kordiaminy, 2 ml 2% roztworu promedolu, 1 ml 0,1% roztworu atropiny, 1 ml witamin PP, Bi, B6, 5 ml 5% roztworu kwasu askorbinowego, 10 ml 2,4% roztworu aminofiliny, 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia.
8. Sanityzacja górnych dróg oddechowych, w przypadku niewydolności oddechowej – tracheostomia, wentylacja sztuczna lub pomocnicza
9. W przypadku postępującego krwiaka opłucnowego i odmy prężnej - torakotomia.
Notatka

Podstawowy plan leczenia wstrząsu mózgowego jest następujący:
1. Ścisły odpoczynek w łóżku.
2. Długotrwała hipotermia czaszkowo-mózgowa.
3. Oksylidyna 0,02 g (andaksyna 0,3 g), promedol 0,025 g, analgin 0,25 g i difenhydramina 0,05 g doustnie (w przypadku braku przytomności można podać domięśniowo).
4. Podskórne wstrzyknięcie kordiaminy 2 ml, 10% roztwór kofeiny 1 ml.
5. a) W przypadku zespołu nadciśnieniowego - podanie dożylne 10% roztworu chlorku wapnia 10 ml, 40% roztworu glukozy 40-60 ml, 2,4% roztworu aminofiliny 5-10 ml, 10% roztworu mannitolu do 300 ml, podanie domięśniowe 25% roztwór siarczanu magnezu 5 ml, 1% roztwór vikasol 1 ml. b) w przypadku zespołu hipotensyjnego podanie dożylne izotonicznego roztworu chlorku sodu i 5% roztworu glukozy do 500-1000 ml, hydrokortyzon 25 mg.
6. Nakłucia kręgosłupa – lecznicze i diagnostyczne.
7. W przypadku niewydolności oddechowej – tracheostomia, wentylacja sztuczna lub wspomagająca.
8. Terapia antybakteryjna – antybiotyki o szerokim spektrum działania.
9. Leczenie chirurgiczne i rewizja ran, kraniotomia odbarczająca, usuwanie fragmentów kości, ciał obcych itp.
Notatka. Przy udzielaniu pierwszej pomocy medycznej, samopomocy i wzajemnej pomocy obowiązują wyłącznie ust. 1-3.

Anafilaksja jest klasyfikowana jako reakcja natychmiastowa, która, jeśli się jej uniknie, może prowadzić do nieuleczalnych patologii lub śmierci. Aby złagodzić stan pacjenta przed przybyciem lekarzy, stosuje się leki i urządzenia ze specjalnie zaprojektowanej apteczki przeciwwstrząsowej. W naszym artykule szczegółowo rozważymy skład apteczki przeciwwstrząsowej, rozmieszczenie sprzętu pomocniczego i pierwsze działania w przypadku pojawienia się ostrego stanu.

Anafilaksja to ostra reakcja organizmu, która pojawia się w wyniku pojedynczej lub powtarzającej się interakcji z alergenem. Ryzyko wystąpienia anafilaksji znacznie wzrasta, jeśli u co najmniej jednego członka rodziny wystąpi taka reakcja. Skrajnym, czyli najgorszym objawem anafilaksji jest wstrząs anafilaktyczny.

Notatka! Ciężka reakcja pojawia się zwykle w ciągu 15-30 minut po kontakcie z alergenem lub w ciągu kilku sekund, jeśli alergen został wstrzyknięty.

Przyczyny i objawy rozwoju patologii

Objawy anafilaksji obejmują:

• uczucie swędzenia, pieczenie skóry;
• kaszel i katar;
• obfite łzawienie;
• wysypki;
• trudności w oddychaniu, uduszenie;
• świszczący oddech, uczucie ciężkości w klatce piersiowej;
• wzrost rozmiaru języka;
• przyspieszenie lub spowolnienie tętna;
• stan szoku;
• zawroty głowy, a nawet omdlenia;
• zaczerwienienie skóry spowodowane nagłym przypływem krwi.

Do reakcji anafilaktycznej dochodzi na skutek narażenia człowieka na alergeny takie jak: wszelkiego rodzaju pokarmy (mleko, sery, czosnek, orzeszki ziemne, skorupiaki), lateks, leki, pyłki. Po ukąszeniach owadów występuje również poważny stan.

Ważny! Anafilaksja występuje tylko wtedy, gdy u danej osoby początkowo zdiagnozowano alergię na co najmniej jeden z powyższych alergenów.

Zasady składu apteczki przeciwwstrząsowej

W ostatnim czasie liczba przypadków anafilaksji wzrosła prawie trzykrotnie. W związku z tym Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej opracowało zarządzenie opisujące algorytm zapewnienia pilnego leczenia i opieki profilaktycznej ofiarom, jasną sekwencję działań leczniczych w ramach wtórnej opieki medycznej, a także zatwierdziło skład uniwersalnego środka przeciw -apteczka wstrząsowa.

Zestaw składa się zarówno z leków, jak i narzędzi specjalnych. W gabinetach stomatologicznych, chirurgicznych oraz placówkach medycznych zlokalizowanych w małych i dużych przedsiębiorstwach nie może zabraknąć apteczki przeciwwstrząsowej. Zestaw ten zawiera wszystkie niezbędne leki, które mogą szybko złagodzić objawy anafilaksji. Należy regularnie sprawdzać apteczkę, wymieniając przeterminowane leki.

Instalacja przeciwwstrząsowa: co obejmuje, gdzie i jak przechowywać komponenty?

Zgodnie ze standardami Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej w apteczce przeciwwstrząsowej znajdują się następujące leki:

• Etanol.
• Leki przeciwhistaminowe („Suprastin” i/lub „Tavegil”).
• „Difenhydramina”.
• Roztwór glukozy 5%.
• "Adrenalina".
• „Kordiamina” 25% w ampułkach.
• „Strofantyna-K” w ampułkach 0,05%.
• Roztwór atropiny.
• „Prednizolon”.
• Roztwór chlorku sodu.
• „Eufilina”.

Ponadto w apteczce pierwszej pomocy powinny znajdować się następujące elementy:

1. Krępulec.
2. Skalpel.
3. Rozwieracz ust i uchwyt na język.
4. Sterylna gaza, wata i bandaż.
5. Cewnik (umożliwia dostęp do żyły w celu natychmiastowego podania roztworów przeciwwstrząsowych).
6. Plaster samoprzylepny lub plaster medyczny.
7. Poduszka tlenowa.
8. Strzykawki o pojemności 2 i 10 ml.

Dodatkowe elementy apteczki

W zależności od przebiegu ataku przydatne mogą być narzędzia wspomagające. Oczywiście lekarz pogotowia ratunkowego je posiada, ale warto zaopatrzyć się w nie także w domu, gdyż atak anafilaksji najczęściej dopada pacjenta nagle. Zestaw przeciwwstrząsowy może dodatkowo zawierać:

• System transfuzji do transfuzji krwi.
• Maska tlenowa.
• Pinceta.
• Rurka do nurkowania.
• Rękawiczki jednorazowe.

Pakowanie takich urządzeń w zestaw przeciwwstrząsowy jest istotne w przypadkach, gdy ostre stany wystąpiły już więcej niż raz.

Algorytm udzielania pierwszej pomocy w przypadku anafilaksji

Podjęcie pierwszych działań leczniczych należy rozpocząć od wezwania służby medycznej, której lekarze dysponują wszelkimi niezbędnymi narzędziami i lekami. Przez telefon możliwie najdokładniej opisuje się stan pacjenta „nagłego”, podaje listę przyjmowanych leków, podaje przyczynę wstrząsu anafilaktycznego i rodzaj alergenu.

Następnie należy udzielić pacjentowi pomocy doraźnej. W tej sytuacji nie ma powodu do paniki, ponieważ ważne jest prawidłowe zidentyfikowanie alergenu i usunięcie go z ofiary. Przed przyjazdem karetki ważne jest przeprowadzenie terapii przeciwwstrząsowej:

1. Jeśli to możliwe, należy zapytać pacjenta o przyczynę ostrej reakcji alergicznej. Jeśli reakcja jest spowodowana ukąszeniem owada, lekarze zalecają nasmarowanie obszaru środkiem antyseptycznym. Można również schłodzić miejsce ukąszenia i założyć opaskę uciskową na ranę.
2. Warto od razu podać pacjentowi leki przeciwhistaminowe, które dostępne są w apteczce przeciwwstrząsowej. Można także podać domięśniowy zastrzyk adrenaliny.
3. Pacjenta układa się w pozycji poziomej, na płaskiej, niemiękkiej powierzchni. Nogi powinny być tylko nieco wyższe niż głowa, która jest lekko przechylona na bok.

W trakcie udzielania ambulansu przeciwwstrząsowego zaleca się pomiar tętna i monitorowanie oddechu. Konieczne jest również określenie dokładnego czasu rozpoczęcia reakcji.

Kto i gdzie powinien posiadać apteczkę przeciwwstrząsową?

Zestaw przeciwwstrząsowy powinien być dostępny dla osób cierpiących na alergie pokarmowe, astmę oraz tych, którzy doświadczyli wcześniej anafilaksji. Poważny stan występuje głównie wtedy, gdy człowiek jest w domu i tylko w 25% przypadków – w publicznych lokalach gastronomicznych, w 15% – w placówkach oświatowych lub w pracy.

Jak zapobiegać anafilaksji?

Oczywiście najważniejszą zasadą jest zidentyfikowanie i wyeliminowanie czynnika wyzwalającego, takiego jak żywność lub leki. Ponieważ poważne schorzenia pojawiają się niespodziewanie, ważne jest, aby członkowie rodziny pacjenta wiedzieli, jak prawidłowo i szybko udzielić pierwszej pomocy w sytuacjach awaryjnych.

Pacjentom, u których często występują objawy wstrząsu anafilaktycznego, zaleca się, aby zawsze nosili przy sobie inhalator z epinefryną lub strzykawkę z dawką adrenaliny. Można to wytłumaczyć faktem, że sama substancja, gdy dostanie się do organizmu, działa jak lek przeciwhistaminowy, dzięki czemu stan ofiary może szybko wrócić do normy.

Czy w gabinecie zabiegowym powinien znajdować się zestaw przeciwwstrząsowy i dlaczego?

Apteczkę przeciwwstrząsową powinny posiadać pełne wyposażenie te gabinety lekarskie, kosmetologiczne i zabiegowe, w których regularnie wykonywane są zabiegi, podczas których naruszona jest integralność skóry. Np. w gabinecie kosmetologicznym, gdzie wykonywany jest zabieg nakładania tatuaży, tatuaży i microbladingu, gdzie wykonywany jest zabieg mezoterapii i biorewitalizacji.