Metoda iniekcji dotętniczej według al. Urakova

Wskazania : podawanie leków, miejscowe podawanie leków, instalacja systemu do wlewów dożylnych.

Lokalizacja . Aby wykonać zastrzyki dotętnicze, należy wybrać miejsca, w których tętnice znajdują się powierzchownie: tętnice szyi, tętnice łokciowe, tętnice promieniowe, tętnice pachowe, tętnice udowe w obszarze trójkąta Scarpova.

Technika. Wstępnie potraktuj wybrany obszar wacikiem zwilżonym 70% roztworem alkoholu, jodonianem sodu lub innym roztworem antyseptycznym. Przed wykonaniem wstrzyknięcia dożylnego lekarz leczy dłonie jedną z chirurgicznych metod leczenia dłoni. Za pomocą palca wskazującego i środkowego lewej ręki określ punkt największej pulsacji tętnicy. Następnie pod kontrolą palca wskazującego lewej ręki strzykawką i igłą nakłuwa się skórę, a następnie tętnicę.

W przypadku wstrzyknięcia dożylnego strzykawkę z igłą prowadzi się w kierunku przepływu krwi tętniczej. Prawidłowe umieszczenie igły zależy od pojawienia się w strzykawce szkarłatnej pulsującej krwi. Po usunięciu igły i ponownym leczeniu miejsce nakłucia uciska się sterylnym wacikiem lub zakłada bandaż uciskowy na 2-3 minuty.

Komplikacje. Infekcja;

Nakłucie tylnej ściany tętnicy – brak krwi po odciągnięciu tłoka strzykawki i powstawanie nacieku po podaniu leku.

Rozwój krwiaka.

Wstrzyknięcie substancji leczniczej nie do światła tętnicy, ale do ściany tętnicy - pod błonę wewnętrzną (brak krwi przy odciąganiu tłoka strzykawki i ból wzdłuż tętnicy podczas podawania leku).

Krwawienie to przedłużony wypływ krwi z miejsca wstrzyknięcia po usunięciu igły.

Zakrzepica tętnicza i choroba zakrzepowo-zatorowa - objawia się zaburzeniami krążenia krwi w kończynie, brakiem tętna w dystalnych częściach, zmianą koloru skóry i pojawieniem się bólu kończyny, rozwojem przykurczów niedokrwiennych, a w późniejszym okresie przypadkach rozwój gangreny kończyny.

Wyposażenie techniczne: jednorazowa sterylna strzykawka, sterylne waciki, alkohol 70%.

Techniki i metody leczenia rąk chirurga

Pamiętaj o umyciu rąk:

przed wykonaniem jakichkolwiek procedur;

przed zapewnieniem opieki osłabionym pacjentom i noworodkom;

przed i po kontakcie z ranami;

po wszelkich manipulacjach (nawet w rękawiczkach), gdy możliwy był kontakt z błonami śluzowymi, krwią lub innymi płynami biologicznymi pacjenta.

Metody leczenia rąk chirurga : przed wykonaniem zabiegów lub manipulacji umyj ręce mydłem i bieżącą wodą przez 2-3 minuty, wytrzyj do sucha sterylną serwetką, a następnie rozpocznij leczenie rąk jedną z metod.

Biglukanian chlorheksydyny: zwilżyć 0,5% roztworem alkoholu przez 2-3 minuty.

AHD-2000, AHD-2000-Special: nanieść 5 ml produktu i wmasować w skórę dłoni i przedramienia aż do wyschnięcia. Po 2-3 minutach powtórz procedurę.

LIZANINA: nałożyć 5 ml produktu na suche dłonie i wcierać przez 2-3 minuty. Po 2-3 minutach powtórz procedurę.

PLIVASEPT, OCTENIAM, OCTINIDERM, DIGMIN, IODOPYRONE, MONOPRONTO itp.: nałożyć produkt na osuszone dłonie minimum dwukrotnie, wmasować w skórę dłoni, utrzymując ją wilgotną przez 5 minut.

PERVOMUR (preparat C-4): przez minutę zanurz ręce w misce z roztworem roboczym Pervomur i wytrzyj je suchą, sterylną szmatką.

W jednej misce zawierającej 3-5 litrów roztworu można leczyć co najmniej 15 osób. Roztwór nadaje się do stosowania przez cały dzień. Do przygotowania 5 litrów roztworu potrzeba 85,5 ml 33% roztworu nadtlenku wodoru, 34,5 ml kwasu mrówkowego i 5 litrów wody.

Technika dezynfekcji rąk według Spasokukotsky'ego-Kochergina. Metoda ta składa się z czterech etapów. Pierwszy etap to dokładne mycie rąk w ciepłym 0,5% roztworze amoniaku za pomocą sterylnych chusteczek przez 3-4 minuty w jednej sterylnej misce i 3-4 minuty w drugiej. Ręce powinny być cały czas zanurzone w płynie; Każdą część dłoni należy myć sekwencyjnie. Drugi etap to osuszenie rąk sterylnym ręcznikiem. Trzeci etap polega na traktowaniu dłoni przez 5 minut serwetką obficie zwilżoną 96% alkoholem. Czwarty etap polega na nasmarowaniu opuszków palców, łożysk paznokci i fałdów skórnych 5% alkoholowym roztworem jodu.

Dotętnicze podawanie substancji leczniczych stało się powszechne w leczeniu zakrzepowych chorób iteracyjnych tętnic kończyn (N. N. Elansky, A. A. Begelman, 1950; G. G. Karavanov i I. V. Mazur, 1962; Yu. M. Lubensky , 1967, 1970, itp.). Tę metodę podawania różnych substancji leczniczych w leczeniu chirurgicznych infekcji kończyn opracowali V. A. Oppel (1909), S. S. Gir-golav (1910), Curodi (1910), Leriche (1914). Rozwój techniki długotrwałej fuzji dotętniczej ułatwiły prace Sulivana i wsp. (1E59-1964), Clarksona i wsp. (1961).

Obecnie zgromadzono wystarczającą liczbę obserwacji klinicznych wskazujących, że przy pomocy długotrwałych wlewów dotętniczych można osiągnąć dobre wyniki u pacjentów z chorobami iteracyjnymi i naczyniowymi kończyn w zaawansowanych stadiach, w obecności martwicy oraz zbliżająca się gangrena, gdy inne środki terapeutyczne są nieskuteczne (Yu. M. Lubensky i in., 1970; S. M. Kur-bangaleev i in., 1975; Bellinger, 1970, itd.). Długotrwały wlew poprzez cewnikowanie małych gałęzi głównych tętnic ma przewagę nad powtarzającymi się, częstymi nakłuciami tętnic. U wielu pacjentów z ostro postępującym przebiegiem zarostowego zapalenia wsierdzia ostateczną metodą leczenia jest wlew dotętniczy w połączeniu z sympatektomią lędźwiową,

co może uratować kończynę przed amputacją.

Skuteczność tej metody leczenia tłumaczy się kilkoma czynnikami. Znacznie większą dawkę leków można wstrzyknąć do tętnicy niż do żyły, co pozwala na wytworzenie w tkankach większego stężenia środków rozszerzających naczynia, antybiotyków i antykoagulantów. Przeważnie miejscowe działanie leku jest niezwykle ważne w obrębie naczyń krwionośnych dotkniętej kończyny, co pozwala uniknąć niekorzystnego ogólnego wpływu leków rozszerzających naczynia na krążenie krwi, zwłaszcza u pacjentów z dysfunkcją serca. Infuzja dotętnicza pozwala na długotrwałe utrzymanie -terminowy kontakt leków w basenie naczyniowym chorej kończyny i działając na receptory naczyniowe, powoduje rozszerzenie naczyń obocznych -tętnicze podanie środków rozszerzających naczynia i roztworu nowokainy ma pozytywny wpływ na funkcję troficzną tkanek (A. A. Vishnevsky i in. , 1972).

W przypadku ropno-nekrotycznych i ostro wyrażonych zmian w dystalnych częściach kończyn, decydujące znaczenie może mieć zastosowanie antybiotyków. Dotętnicze podanie antybiotyków, w zależności od wrażliwości mikroflory rany, zapewnia ich skuteczne stężenie bezpośrednio w miejscu zakażenia. Obserwacje kliniczne i dane z badań instrumentalnych wykazały, że pod wpływem terapii dotętniczej następuje złagodzenie skurczów naczyń, poprawa krążenia obocznego, zmniejszenie bólu, ustąpienie stanu zapalnego, szybsze odrzucanie martwych tkanek i gojenie się owrzodzeń niedokrwiennych.

Poprawa ukrwienia dystalnych części kończyny na tle długotrwałego wlewu dotętniczego umożliwia wykonanie nekrektomii i „drobnych” amputacji w okolicy stopy oraz stwarza warunki do gojenia się rany kikuta. W korzystnych przypadkach może to uchronić pacjenta przed amputacją kończyny z ograniczoną gangreną na stopie. Rozdzierający ból w spoczynku często ustępuje także po wlewach dotętniczych.

Podobnie jak inni chirurdzy (S. M. Kur-bangaleev i wsp., 1975 itd.), uważamy za wskazane wykonanie długotrwałego wlewu dotętniczego w połączeniu z jednoczesną sympatektomią lędźwiową. U części pacjentów z uszkodzeniami naczyń kończyn dolnych, zmianami ropno-nekrotycznymi i zapalnymi w dystalnych odcinkach stopy, oprócz rekonstrukcji odcinka udowo-podkolanowego po operacji, wykonujemy długotrwałe wlewy dotętnicze.

Preferując wlew dotętniczy, niektórym pacjentom zalecaliśmy także dotętnicze podawanie leków metodą nakłucia 2-3 razy w tygodniu.

Do cewnikowania tętnic stosujemy cewniki z fluoroplastyku lub polietylenu o małych średnicach. Zwykle cewnikowanie wykonuje się a. nadbrzusza górnego, a. roundflexa ilium powierzchowne to gałęzie mięśniowe tętnicy udowej.

Najczęściej wykorzystuje się dwie pierwsze tętnice. S. M. Kurbangaleev i wsp. (1975) wykonują sympatektomię i cewnikowanie tętnicy nabrzusznej dolnej z jednego dostępu, stosując nacięcie skóry o długości 12 cm, w odległości 2 cm od żebra X w kierunku spojenia łonowego miednicy do zewnętrznego brzegu mięśnia prostego brzucha . Mięśnie oddziela się wzdłuż włókien, a zwoje lędźwiowe II i III usuwa się z dostępu zaotrzewnowego. Następnie w dolnym rogu rany wykonaj pionowe nacięcie 4-

Pochetkę mięśnia prostego brzucha nacina się na długości 5 cm wzdłuż jej zewnętrznej krawędzi i mięsień przesuwa się w stronę przyśrodkową. W tkance przedotrzewnowej wykrywa się tętnicę nabrzuszną dolną i dokładnie ją izoluje na odcinku 3 cm. Podwiązuje się obwodowy koniec tętnicy, a po otwarciu światła do końca bliższego wprowadza się cewnik o średnicy 2 mm, który następnie mocuje się dwoma nitkami katgutu, a koniec wyprowadza się przez dodatkowe nakłucie i przymocowany do skóry.

Do cewnikowania używamy głównie a. daszkiem zaokrąglonym biodrowym powierzchownym. Wykonuje się nacięcie równolegle do więzadła Pouparta, 1 cm nad nim, o długości 4-6 cm. Więzadło jest lekko zakrzywione do góry i a. daszkiem zaokrąglonym biodrowym powierzchownym. Ta ostatnia jest izolowana na długości 2-3 cm od tętnicy udowej. Podwiązuje się dalszy koniec gałęzi tętniczej. Nacina się ścianę naczynia i wprowadza cewnik przez tętnicę w kierunku proksymalnym, tak aby jego nacięcie znajdowało się na poziomie jamy ustnej. Cewnik mocuje się za pomocą 1-2 podwiązek do gałęzi tętniczej, aby uniknąć jego wysunięcia się z naczynia podczas infuzji. Koniec cewnika usuwa się poprzez dodatkowe nakłucie tkanki i mocuje 2-3 szwami do skóry uda tak, aby nie zakłócał ruchów w stawie biodrowo-udowym. Na oddziale cewnik jest podłączony do systemu, przez który kroplowo podawany jest roztwór leczniczy. Aby przezwyciężyć ciśnienie śródtętnicze, zaproponowano różne urządzenia działające na zasadzie mechanicznej i pneumatycznej.

Stosujemy prostą technikę: butelkę systemową o pojemności 2-4 litrów podnosimy na wysokość 2-3 m za pomocą specjalnego drążka, który można wydłużać lub skracać na zasadzie rury teleskopowej.

Dzienną ilość infuzji określa się w ilości 18-20 kropli na 1 minutę. Personel i pacjent powinni wiedzieć, na czym polega istota manipulacji i jakie są możliwe powikłania. Należy uważnie monitorować szybkość infuzji. Gdy system jest odłączony i cewnik jest zablokowany, należy go napełnić roztworem heparyny, aby zapobiec zakrzepicy cewnika. Można pozwolić pacjentowi siedzieć, a nawet chodzić. W tym momencie cewnik zostaje wypełniony heparyną, a jego światło zostaje zablokowane.

Po zakończeniu wlewu cewnik usuwa się z tętnicy. Aby zatamować krwawienie, należy ucisnąć miejsce wkłucia na 10-15 minut lub zacisnąć wcześniej założoną podwiązkę tymczasową.

Proponowano różne rozwiązania wlewu dotętniczego. Większość z nich obejmuje roztwór nowokainy, antybiotyki, narkotyki i leki rozszerzające naczynia krwionośne.

Zwykle stosujemy infuzat zawierający roztwór soli fizjologicznej, reopoliglucynę (lub żelatynol), heparynę, kwas nikotynowy, ATP, witaminy C, B i B, 0,25% roztwór nowokainy oraz środki przeciwbólowe. Dodatkowo co 6 godzin wstrzykujemy bezpośrednio do cewnika 2 ml roztworu no-shpa lub papaweryny, czyli środków rozszerzających naczynia krwionośne, które działają bezpośrednio na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych. W przypadku procesów ropno-zapalnych na stopach do infuzu włączamy antybiotyki, zgodnie z wrażliwością mikroflory rany. W przypadku nasilonych zmian zapalnych w obrębie stopy i podudzia u pacjentów z zarostowym zapaleniem wsierdzia, pod warunkiem, że proces ropno-martwiczy ma łagodny przebieg, do wlewu włączamy hormony kortykosteroidowe (prednizolon 10-15 mg dziennie przez 4-6 dni, następnie 5 mg przez 4 - 5 dni), difenhydramina, pipolfen.

W naszej klinice metoda długotrwałego wlewu dotętniczego w połączeniu z jednoczesną sympatektomią (i subtotalną epinefrektomią)

tomia u niektórych pacjentów) zastosowano u 28 pacjentów z zapaleniem wsierdzia. U 8 pacjentów wystąpiły owrzodzenia niedokrwienne, u 20 zgorzeli stopy.

U 22 pacjentów wykonano dezartykulację palców, nekrotomię lub „drobne” amputacje w okolicy stopy. Amputację przeprowadzono jednocześnie lub 3-4 dni po rozpoczęciu wlewu dotętniczego. „Drobne” amputacje w okolicy stopy preferujemy kilka dni po rozpoczęciu wlewu u pacjentów z wyraźnym obrzękiem stopy i nogi, z rozległym procesem ropno-martwiczym. W tym czasie pod wpływem naparu poprawia się krążenie i funkcja troficzna, zmniejszają się obrzęki i stany zapalne, następuje wyraźniejsza identyfikacja strefy martwiczej, co stwarza korzystne warunki do gojenia kikuta. Wskazane jest kontynuowanie wlewu dotętniczego do czasu całkowitego zagojenia się rany i ustąpienia bólu.

Wysokiej amputacji udało się uniknąć u 24 pacjentów. Czas trwania infuzji wynosił 10-34 dni.

Jak wykazały nasze obserwacje, wlew dotętniczy w połączeniu z sympatektomią daje szczególnie korzystne rezultaty u pacjentów z niedrożnością tętnicy podkolanowej i piszczelowej. W przypadku połączonych zmian okluzyjnych odcinka udowo-podkolanowego i tętnic piszczelowych wlewy dotętnicze są mniej skuteczne.

W literaturze pojawiają się doniesienia dotyczące stosowania perfuzji regionalnej kończyn dolnych u pacjentów z zarostowymi chorobami naczyń kończyn dolnych. Opinie autorów na temat skuteczności tej metody są sprzeczne. Nie mamy osobistych doświadczeń w stosowaniu perfuzji regionalnej w przewlekłych chorobach tętnic. M. P. Vilyansky i wsp. (1975) przeprowadzają infuzję dotętniczą za pomocą urządzeń do sztucznego krążenia krwi poprzez nakłucie

Ryż. 128. Schematy ekonomicznych amputacji i nekrektomii stopy

odsłoniętej tętnicy udowej i uważa tę metodę za wysoce skuteczną w przypadku II, III, IV stopnie niedotlenienia.

Właściciele patentu RU 2344767:

Wynalazek dotyczy medycyny i może mieć zastosowanie w iniekcjach dotętniczych. Napełnij strzykawkę z tłokiem lekiem, pozostawiając w niej co najmniej 0,2 ml powietrza. Igłę wprowadza się w górnym położeniu pęcherzyka powietrza w strzykawce, w pobliżu tłoka. Dokładność wprowadzenia igły w wybrany obszar tętnicy monitoruje się za pomocą ultradźwięków, aż do pojawienia się pulsującego przepływu krwi do strzykawki. Przez cały czas wstrzyknięcia należy monitorować obecność refluksu krwi do strzykawki. Lek podaje się poprzez okresowe naciśnięcie tłoka, pozostawiając w strzykawce zebrany pęcherzyk powietrza. Metoda pozwala na zwiększenie kontroli nad wprowadzeniem igły oraz kontrolę położenia końca igły w naczyniu w trakcie zabiegu.

Wynalazek dotyczy medycyny i może być stosowany przy wykonywaniu zastrzyków dotętniczych, w szczególności w chirurgii, położnictwie i ginekologii.

Znana jest metoda iniekcji dotętniczej, podczas której najpierw dotyka się tętnicę i unieruchamia ją palcem wskazującym i środkowym lewej ręki, następnie prawą ręką przekłuwa się skórę pomiędzy tymi dwoma palcami i pokonując opór ściany tętnicy, do jej światła wprowadza się igłę, a ze światła igły wypływa szkarłatna krew, a igła porusza się synchronicznie z falą tętna. Igła jest połączona ze strzykawką z substancją leczniczą, którą wstrzykuje się do tętnicy (Gevorgyan I.Kh. Intra-tętnicze użycie substancji leczniczych w chirurgii. MEDGIZ, 1958, s. 28-29).

Istotną wadą tej metody jest duże prawdopodobieństwo uszkodzenia tętnicy, a także otaczających ją struktur anatomicznych i tkanek. Faktem jest, że dokładna palpacyjna lokalizacja naczynia jest praktycznie niemożliwa w przypadku grubej warstwy tłuszczu podskórnego u osób otyłych, przy osłabionej pulsacji u osób z niskim ciśnieniem tętniczym, z miażdżycowym uszkodzeniem ścian tętnicy, któremu towarzyszy wyraźne zmniejszenie jego światła, a także obecność otaczających tkanek zmian bliznowatych spowodowanych wcześniejszymi wlewami dotętniczymi. Ponadto badanie palpacyjne tętnicy nie pozwala wybrać optymalnego obszaru tętnicy do wstrzyknięcia do niej ani uzyskać niezbędnych wiarygodnych informacji o głębokości naczynia, wielkości jego światła, obecności odgałęzień tętniczych i bliskość innych formacji anatomicznych. W związku z tym wprowadzenie igły do światła tętnicy jest zwykle poprzedzone serią „poszukiwań” wielokierunkowych nakłuć igłą wstrzykującą w grubość tkanek otaczających naczynie, czego konsekwencją może być znaczne uszkodzenie mechaniczne do tych tkanek i form anatomicznych znajdujących się na drodze ruchu igły (nerwy, naczynia żylne, małe tętnice) z późniejszymi zaburzeniami neurologicznymi, powstawaniem krwiaków, powstawaniem zmian bliznowatych itp. Metoda ta polega na identyfikacji wejścia nacięcia igły iniekcyjnej do światła tętnicy poprzez wizualną rejestrację przepływu krwi pod ciśnieniem z kaniuli igły do otoczenia, czemu towarzyszy konieczność jej pośpiesznej eliminacji. Metoda nie zapewnia kontroli położenia końca igły wewnątrz tętnicy po przymocowaniu igły do strzykawki podczas zabiegu dotętniczego podania leku.

Jednocześnie bezpośrednio po przyłączeniu igły do strzykawki istnieje możliwość opuszczenia przez igłę światła naczynia, wprowadzając roztwór leku nie do światła tętnicy, lecz do ściany tętnicy lub poza nią, z późniejsze wystąpienie powikłań po wstrzyknięciu (aż do martwicy ściany naczynia).

Wady te komplikują proces wstrzyknięcia dotętniczego, zmniejszając jego bezpieczeństwo i skuteczność.

Celem wynalazku jest zwiększenie wydajności i bezpieczeństwa poprzez zwiększenie dokładności wtrysku.

Istota metody, która polega na palpacji i unieruchomieniu tętnicy, przekłuciu skóry igłą iniekcyjną, wkłuciu igły w światło tętnicy do momentu wypłynięcia krwi ze światła igły, połączeniu igły ze strzykawką z leku, a następnie wstrzyknięcie leku do naczynia, polega na tym, że najpierw łączy się igłę ze strzykawką, napełnia strzykawkę z tłokiem lekiem, pozostawiając w niej co najmniej 0,2 ml powietrza, wykorzystuje ultradźwięki do określić dokładne położenie tętnicy, wybrać obszar tętnicy, tkanek miękkich i skóry do wstrzyknięcia, wprowadzić igłę z powietrzem w górnym położeniu (przy tłoku), strzykawkę okresowo z drganiami poprzecznymi, kontrolować dokładność przesuwanie igły w wybrany obszar tętnicy zgodnie z deformacją otaczających ją tkanek, aż do pojawienia się widocznego pulsującego przepływu krwi do strzykawki, po czym przez cały czas trwania wstrzyknięcia monitorowana jest obecność pulsującego przepływu krwi do strzykawki, a lek podaje się poprzez okresowe naciskanie na tłok.

W proponowanej metodzie, poprzez badanie ultrasonograficzne, określa się dokładną lokalizację tętnicy oraz optymalną trajektorię igły iniekcyjnej, biorąc pod uwagę bliskość innych zidentyfikowanych ultrasonograficznie formacji anatomicznych, które mogą zostać uszkodzone przez igłę podczas „ślepego” wstrzyknięcia . Zastosowanie igły iniekcyjnej umieszczonej na strzykawce ułatwia jej wygodne unieruchomienie w dłoni, ułatwia okresowe osiowe wprowadzanie igły w tkankach, przy drganiach poprzecznych, a także zapobiega przedostawaniu się krwi tętniczej do otoczenia. Ponadto okresowe (ułamkowe) osiowe przesuwanie igły za pomocą drgań poprzecznych pozwala za pomocą ultradźwięków wizualizować i kontrolować drogę jej przemieszczania się w tkankach na skutek powstałej deformacji tkanki, gdyż sama igła iniekcyjna nie jest wizualizowana. Droga przemieszczania się igły podczas nakłuwania tkanki nie jest wizualizowana, jeżeli igła nie wykonuje drgań poprzecznych. Obecność pęcherzyka powietrza w strzykawce wraz z roztworem leku prowadzi do widocznego „na oko” pulsującego cofania się porcji krwi do strzykawki podczas wstrzykiwania w okresach, gdy ustanie ruch tłoka i leku wewnątrz strzykawki, co wskazuje, że nacięcie igły do wstrzykiwań znajduje się w świetle tętnicy. Nie dzieje się tak, jeśli strzykawka z dołączoną do niej igłą do wstrzykiwań jest napełniona wyłącznie roztworem leku bez powietrza, ponieważ ciśnienie skurczowe w tętnicy nie jest wystarczające, aby przesunąć tłok wewnątrz strzykawki, zapewniając w ten sposób przedostanie się porcji krwi przez igłę i kaniulę. Obecność powietrza w strzykawce ułatwia „wrzucenie” porcji krwi do strzykawki bez zmiany położenia tłoka, ponieważ powietrze (jako mieszanina gazów) ma wysoki stopień ściśliwości. W wyniku naszych badań klinicznych ustalono, że obecność 0,2 ml lub więcej powietrza zapewnia widoczny „na oko” pulsujący przepływ krwi do strzykawki nawet przy niskim ciśnieniu krwi (skurczowe - 70 mm Hg , rozkurczowe – 30 mm Hg), co nie ma miejsca przy mniejszej objętości powietrza w strzykawce. Wprowadzenie do strzykawki większej objętości powietrza jest niepraktyczne, gdyż nie wpływa to na skuteczność proponowanej metody.

Przykład. Pacjentowi P., lat 69, leczonemu szpitalnie na oddziale chirurgicznym z rozpoznaniem „Miażdżyca zarostowa naczyń kończyn dolnych, WNP III stopnia, otyłość III stopnia”, przepisano iniekcje pentoksyfiliny w izotonicznym roztworze chlorku sodu do tętnice udowe. Palpacja i unieruchomienie prawej tętnicy udowej okazały się trudne ze względu na duże nasilenie tkanki tłuszczowej podskórnej. W związku z tym przeprowadzono serię „poszukiwawczych” wielokierunkowych nakłuć igłą iniekcyjną w grubości tkanki otaczającej naczynie. Podczas wprowadzania igły iniekcyjnej do światła tętnicy „na ślepo” doszło do przypadkowego uszkodzenia żyły udowej, które rozpoznano na podstawie wypływu ciemnej krwi żylnej z igły pod stałym (żylnym) ciśnieniem. Następnie nakłuto tętnicę udową, na igłę nałożono strzykawkę zawierającą 15 ml leku i pobrano lek ze strzykawki pod ciśnieniem tłoka. Jednakże pojawił się obrzęk na grubości tkanki i powstało podejrzenie powstania po wstrzyknięciu nacieku leku w tkankach miękkich na skutek błędnego podania leku przez tętnicę. Badanie ultrasonograficzne okolicy pachwiny potwierdziło przypuszczenie i wykazało obecność w tkankach okołotętniczych płynu o objętości około 20 ml.

W tym celu wykonano kolejne iniekcje zaproponowaną metodą. Wcześniej igła iniekcyjna była podłączona do strzykawki; do strzykawki o pojemności 20 ml pobierano 15 ml leku składającego się z pentoksyfiliny w izotonicznym roztworze chlorku sodu i 0,5 ml powietrza. Za pomocą ultrasonografu Aloka SSD-900 precyzyjnie zlokalizowano tętnicę udową, a także żyłę udową położoną przyśrodkowo i nerw udowy boczny. Pod kontrolą USG określono najbezpieczniejszy i najkorzystniejszy obszar wkłucia tętnicy, tkanek miękkich i skóry nad nią. Pod kontrolą USG nakłuwano skórę w wybranym miejscu, przez tkanki wprowadzano igłę iniekcyjną załączoną do strzykawki, a jej nacięcie wprowadzano do światła tętnicy. W tym celu połączono osiowy przesuw igły z jej poprzecznymi drganiami, co doprowadziło do deformacji tkanki wokół igły i umożliwiło kontrolę za pomocą ultradźwięków dokładności wprowadzenia igły w wybrany obszar tętnicy. aż do pojawienia się pulsującego przepływu krwi do strzykawki. Następnie roztwór leku wprowadzano do naczynia poprzez okresowe naciśnięcie tłoczka strzykawki, pozostawiając w nim pęcherzyk powietrza. Jednocześnie przez cały okres infuzji obserwowano pulsacyjne wstrzyknięcie porcji krwi do strzykawki. W badaniu USG okolicy pachwiny wykonanym bezpośrednio po wstrzyknięciu oraz w dalszych obserwacjach klinicznych nie stwierdzono nacieków leku po wstrzyknięciu.

Tym samym proponowana metoda zwiększa bezpieczeństwo i skuteczność iniekcji dotętniczych.

Sposób wstrzyknięcia dotętniczego obejmujący badanie palpacyjne, unieruchomienie i precyzyjną lokalizację naczynia, wybór miejsca naczynia, tkanek miękkich i skóry do wstrzyknięcia za pomocą ultradźwięków, połączenie igły ze strzykawką z lekiem, przekłucie skóry igłą iniekcyjną, przerywaną z oscylacją poprzeczną i kontrolą dokładności, wprowadzenie igły do światła naczynia, określenie wejścia igły do naczynia na podstawie pojawienia się strumienia krwi w strzykawce, wprowadzenie leku do naczynia charakteryzująca się tym, że strzykawka z tłokiem jest napełniona lekiem, pozostawiając w niej co najmniej 0,2 ml powietrza, igła jest wprowadzana od góry, przy tłoku, położenie pęcherzyka powietrza w strzykawce, dokładność wprowadzenie igły do wybranego obszaru tętnicy monitoruje się za pomocą ultradźwięków poprzez deformację otaczającej ją tkanki aż do pojawienia się pulsującego przepływu krwi do strzykawki, obecność przepływu krwi do strzykawki monitoruje się przez cały czas wstrzyknięcia, a lek podaje się poprzez okresowe naciskanie na tłok, pozostawiając w strzykawce zebrany pęcherzyk powietrza.

Dotętnicze podanie roztworu nowokainy ma przewagę nad innymi drogami podawania, ponieważ lek nie jest rozcieńczany całą objętością krwi i dlatego działa w znacznie większym stężeniu bezpośrednio w ognisku patologicznym. Dzieje się tak, ponieważ zastrzyki nowokainy są wprowadzane do tętnicy, która jest główna dla dotkniętego narządu lub części ciała. Ponadto lek podawany dożylnie omija bariery fizjologiczne (wątroba, płuca, nerki).

Patogenetyczny efekt wprowadzenia roztworu nowokainy do tętnicy składa się zarówno z efektu miejscowego, jak i działania na ośrodkowy układ nerwowy, tj. podobne do regionalnych blokad nowokainy.

W wyniku dotętniczych wstrzyknięć nowokainy dochodzi do zablokowania angioreceptorów, w wyniku czego zostaje zatrzymana ogromna liczba reakcji odruchowych na ośrodkowy układ nerwowy, co z kolei chroni organizm przed nadmiernym pobudzeniem. Pod wpływem nowokainy sieć naczyń krwionośnych w dotkniętym obszarze rozszerza się, co ułatwia przenikanie substancji leczniczych wstrzykiwanych do tętnic do tkanek i poprawia się trofizm dotkniętych tkanek. Wszystko to przyspiesza rozwiązanie procesu patologicznego.

Wszystko to daje powód, aby rozważyć dotętnicze podanie nowokainy jako rodzaj regionalnej blokady nowokainy. Należy również pamiętać, że w wyniku połączenia dotętniczych zastrzyków nowokainy z antybiotykami lub innymi środkami antyseptycznymi w ognisku patologicznym powstaje wspólny efekt etiopatogenetyczny.

Zastrzyk do tętnicy szyjnej (według A.P. Kosykh)

Wskazania. Procesy ropno-martwicze w głowie i czaszkowej części szyi (promienica, martwica, promienica, mycie koni, zapalenie zatok, zapalenie zatok, nieżyt nosa i inne choroby).

Technika nakłucia tętnicy szyjnej.

Duże zwierzęta unieruchomione są w pozycji stojącej, owce, cielęta, psy – w pozycji leżącej na boku. Głowa jest pochylona do przodu, prostując staw potyliczno-atlasowy. Miejsce wstrzyknięcia określa się rysując dwie przecinające się linie: pierwsza jest rysowana wzdłuż górnego konturu żyły szyjnej zewnętrznej, druga jest prostopadła do pierwszej, u bydła jest obniżana od środka poprzecznego wyrostka żebrowego 6. kręgu szyjnego, a u koni – od bliższego końca wyrostka kolczystego IV kręgu, mijając go dotykając przedniego konturu części przedłopatkowej mięśnia piersiowego głębokiego. Na przecięciu tych linii znajdują się przestrzenie przedszyjne, w których tętnice szyjne leżą powierzchownie, tj. pod skórą. W tych punktach tętnicę szyjną wykrywa się palpacyjnie (u przeżuwaczy określa się ją na podstawie jej charakterystycznej pulsacji, u koni określa się ją palpacją - poprzez wykrycie gęstego, elastycznego sznura owijającego się pomiędzy palcami a tchawicą. Tętnica jest przesunąć w dół tchawicy i mocno unieruchomić palcem wskazującym i środkowym lewej ręki, następnie kciukiem i palcem wskazującym prawej ręki skierować czubek igły do nieruchomej tętnicy szyjnej wspólnej od tyłu do przodu pod kątem. 35-40 0. Tętnicę przekłuwa się krótkim naciśnięciem.

O prawidłowości postępowania świadczy pojawienie się pulsującego strumienia krwi. Następnie igłę ustawia się w bardziej nachylonej pozycji, wprowadza do światła tętnicy o kilka milimetrów i w tej pozycji igłę mocuje się palcami lewej ręki, naciskając na tkankę miejsca wkłucia, a następnie dołączona jest do niego strzykawka i wstrzykiwany jest roztwór z szybkością 20-30 ml/min. Stężenie roztworu nie powinno przekraczać 0,125-0,25%, przygotowanego z 0,5% roztworu chlorku sodu. Nie należy podawać zimnego roztworu. Całkowita ilość roztworu podana dużym zwierzętom wynosi 40-60 ml, młodemu bydłu i owcom do 10 ml, psom do 5 ml.

Po wprowadzeniu roztworu należy odłączyć strzykawkę, koniec igły przemyć krwią, ucisnąć tamponem tkankę nad miejscem wstrzyknięcia i powoli usunąć igłę. Tampon utrzymuje się przez 20-30 sekund.

W przypadku ropno-martwiczych procesów zapalnych w okolicy głowy podawanie roztworu nowokainy łączy się z antybiotykami (terapia etiopatogenetyczna).

Zastrzyki roztworów antybiotyków nowokainowych do tętnicy śródstopia większej i grzbietowej bocznej tętnicy śródstopia (według V.I. Muravyova)

Wskazania. Dotętnicze wstrzyknięcia nowokainy i roztworów antybiotyków nowokainowych do naczyń kończyn przeprowadza się w przypadku ropnych procesów zapalnych w okolicy kopyt i palców (ropowica, zapalenie stawów, zapalenie ścięgien i pochwy, zapalenie pododermii itp.), A także w przypadku w celu uśmierzania bólu (Burdenyuk A.F., V.I. Muravyov ).

Technika nakłucia tętnicy bocznej śródręcza większej i grzbietowej śródstopia

Nakłucie tętnicy śródręcza większej wykonuje się na granicy górnej i środkowej jednej trzeciej powierzchni przyśrodkowej kości śródręcza, wzdłuż przednio-wewnętrznego brzegu ścięgna zginacza głębokiego palca. Tutaj jest pokryty jedynie skórką i słabo rozwiniętym luźnym włóknem, przez co jest łatwo wykrywalny poprzez łatwo wyczuwalną pulsację. W tym miejscu tętnica znajduje się bezpośrednio pod skórą i luźną tkanką. Dodatkowa nasada zginacza, którą tu dotykamy, służy jako podpora do unieruchomienia tętnicy w momencie nakłucia. Jednocześnie powierzchowne ścięgno zginacza zapobiega ruchowi tętnicy do tyłu. Podczas wykonywania nakłucia konieczne jest doprowadzenie ścięgna zginacza palca do stanu napiętego, w którym kończyna jest przesunięta do przodu i utrzymywana w wyciągnięciu. Tętnicę dociska się kciukiem lewej ręki do ścięgna, a prawej ręki igłę kieruje się czubkiem w dół pod kątem 45° i szybkim ruchem ręki nakłuwa się tętnicę. Po włożeniu do światła tętnicy z igły wypływa szkarłatna krew. Następnie podłącz strzykawkę i wstrzyknij ciepły 0,5% roztwór nowokainy w dawce 50-60 ml. W przypadku rozwoju ropnego procesu zapalnego w okolicy palca i kopyt wskazane jest podawanie roztworu nowokainy z antybiotykami.

W podobny sposób nakłuwa się grzbietowo-boczną tętnicę śródstopia. Naczynie to jest mocno osadzone w rowku utworzonym przez trzecią i czwartą kość śródstopia. Jednak w odróżnieniu od nakłucia tętnicy śródręcza większej, położenie kończyny nie ma tu znaczenia. Po dociśnięciu tętnicy do ściany bruzdy kostnej igłę wstrzykuje się do wewnątrz i w dół 0,5-1 cm powyżej miejsca docisku tętnicy pod kątem 35-40°. Lepiej najpierw przekłuć skórę, a następnie lekkim ruchem - ścianę naczynia.

Wstrzyknięcie do tętnicy pośrodkowej według A.F. Burdenyuka

Wskazania. Zapalenie tkanki łącznej, zapalenie stawów, zapalenie ścięgna i pochwy, rany ropne w dystalnej części kończyny piersiowej.

Technika nakłucia. Nakłucie naczynia wykonuje się na przyśrodkowej powierzchni górnej jednej trzeciej przedramienia, 2-3 cm poniżej poziomu wyrostka łokciowego. Kończynę konia wysuwa się nieco do przodu, palpacyjnie wykrywa się pulsację tętnicy, uciska ją i wprowadza igłę połączoną z gumową rurką pod kątem 40-45° od góry do dołu. Najpierw nakłuwa się skórę i tkankę podskórną, a następnie szybkim ruchem nakłuwa się ścianę tętnicy. Kiedy pojawia się pulsujący strumień krwi, igłę z gumową rurką natychmiast łączy się ze strzykawką z 0,5% roztworem nowokainy, ten ostatni najlepiej łączyć z antybiotykami.

Zastrzyki do tętnic biodrowych wewnętrznych i zewnętrznych oraz środkowych u krów według I.P. Lipovtseva

W okolicy 5. kręgu lędźwiowego prawa i lewa zewnętrzna tętnica biodrowa odchodzą od aorty brzusznej, po czym utworzony pień wspólny tętnicy biodrowej pod 6. kręgiem lędźwiowym dzieli się na prawą i lewą tętnicę biodrową wewnętrzną. Każda z tych tętnic biegnie wzdłuż przyśrodkowej powierzchni więzadła krzyżowego, przechodząc do tętnic pośladkowych ogonowych. Na drodze swojej kontynuacji tętnica biodrowa wewnętrzna oddaje tętnice biodrowo-lędźwiowe, zasłonowe, pośladkowe czaszkowe, moczowo-płciowe, pępowinowe, sromowe wewnętrzne i maciczne. Z tętnicy biodrowej zewnętrznej na swojej drodze oddaje się obwodowa tętnica biodrowa głęboka, która uchodzi do miękkiej ściany brzucha, od której przed przednim brzegiem kości łonowej odchodzi tętnica udowa głęboka. Ta ostatnia oddaje się do pnia tętniczego nadbrzusza i sromu, z którego odchodzi ogonowa gałąź nadbrzusza, kierując się w stronę miękkiej ściany brzucha, a zewnętrzna srom – do gruczołu sutkowego (wymienia).

Wskazania. Wstrzyknięcia roztworu nowokainy (0,25-0,5%) do tętnic biodrowych wewnętrznych i środkowych macicy wykonuje się w przypadku aseptycznego zapalenia macicy, zapalenia błony śluzowej macicy, zatrzymania łożyska oraz do tętnicy biodrowej zewnętrznej w przypadku aseptycznego i ropnego zapalenia sutka, procesów ropno-martwiczych na kończynach miednicy. W przypadku procesów ropnych do roztworu nowokainy dodaje się antybiotyki.

Do wykonywania zastrzyków dotętniczych roztworów nowokainy stosuje się strzykawkę Janet, gumową rurkę z kaniulą adapterową i ostrą igłę do wstrzykiwań. Do wprowadzenia do środkowej tętnicy macicznej i biodrowej wewnętrznej pobiera się igłę o długości 8-10 cm, a do tętnicy biodrowej zewnętrznej - 13-15 cm.

Technika wstrzyknięcia do tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Odbytnica jest wolna od kału. Zwierzę unieruchomione jest w pozycji stojącej. Wytyczne dotyczące nakłucia to dwie linie: pierwsza jest poprowadzona od guzka krzyżowego kości biodrowej do środka krętarza większego kości udowej, druga - od zewnętrznego guzka kości biodrowej (maklok) do połączenia pierwszego i drugi kręg ogonowy. Na przecięciu tych linii (ryc.) przygotowywane jest pole operacyjne. Lekarz wprowadza rękę do odbytnicy, kładzie dłoń na środku ściany miednicy, pulsując szuka tętnicy biodrowej wewnętrznej i mocuje ją palcem wskazującym i środkowym na więzadle krzyżowo-kulszowym. W miejscu przecięcia się powyższych linii grubą igłą (igłą Bobrova) nakłuwa się skórę, następnie wprowadza się cieńszą (o średnicy 1-1,5 mm) igłę iniekcyjną o długości 8-10 cm, którą wprowadza się do tętnicę unieruchomiono palcami. W momencie nakłucia więzadła krzyżowo-krzyżowego odczuwalny jest pewien opór i trzaskanie. Następnie igłę wprowadza się głębiej, aż ze światła igły pojawi się pulsujący strumień szkarłatnej krwi. Strzykawkę Janet podłącza się do igły za pomocą gumowej rurki z kaniulą i ostrożnie naciskając tłok powoli wstrzykuje się 0,25-0,5% roztwór nowokainy w dawce 100-150 ml (50 ml/min). Następnie od strony odbytnicy środkowy koniec tętnicy ściska się palcami i usuwa igłę.

Technika wstrzyknięcia do tętnicy biodrowej zewnętrznej.

Miejsce wkłucia igły znajduje się pośrodku linii poprowadzonej od guzka zewnętrznego kości udowej do środka dolnej granicy krętarza większego kości udowej (ryc.). Krowa jest unieruchomiona w pozycji stojącej. Rękę wprowadza się do odbytnicy, odwraca dłonią do góry i przesuwa do poziomu czwartego kręgu lędźwiowego, gdzie badanie palpacyjne ujawnia pulsującą aortę brzuszną. Kładąc rękę na boku, powoli odsuwaj ją do tyłu, aż palce dotkną zewnętrznej tętnicy biodrowej, która ma średnicę 1,2-2 cm Dalej wzdłuż tętnicy, palce są opuszczone na bok i w dół do poziomu środka trzonu kości biodrowej. W tym miejscu tętnicę mocuje się pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym, a drugą ręką, nadając igle kierunek prostopadły do płaszczyzny strzałkowej ciała zwierzęcia, nakłuwa się skórę, igłę przesuwa się w stronę tętnicy i przekłuwa. Roztwór nowokainy podaje się w taki sam sposób, jak opisano powyżej. W zależności od lokalizacji procesu patologicznego wykonuje się także odpowiednią iniekcję tj. do prawej i lewej tętnicy biodrowej zewnętrznej. W celach terapeutycznych wstrzykuje się do tętnicy 0,25% roztwór nowokainy w ilości 100-150 ml w połączeniu z antybiotykami.

Nakłucie środkowej tętnicy macicznej przeprowadza się również na zwierzęciu unieruchomionym w pozycji stojącej. W podobny sposób rękę wprowadza się do odbytu i poprzez pulsację odnajduje się środkową tętnicę maciczną. Miejsce nakłucia określa się rysując dwie konwencjonalne linie (ryc.): pierwsza jest rysowana od guzka krzyżowego kości biodrowej do środka krętarza większego kości udowej, druga - od guzka zewnętrznego kości biodrowej (maklok) do połączenia pierwszego i drugiego kręgów ogonowych. Na przecięciu tych linii igłę wprowadza się prostopadle do skóry w kierunku unieruchomionej środkowej tętnicy macicznej. Tętnicę znalezioną odbytniczo wciąga się do jamy miednicy do poziomu przecięcia tych linii i mocuje pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym nieco powyżej tętnicy biodrowej wewnętrznej na przyśrodkowej powierzchni ściany miednicy. Po nakłuciu skóry igła bez większego oporu przesuwa się do więzadła krzyżowo-krzyżowego. Podczas przekłuwania ostatnią igłą wyczuwalny jest lekki opór i chrzęst, po czym igła ponownie z łatwością wsuwa się głębiej. Jest doprowadzany do tętnicy, a ta ostatnia jest przebijana. Po pojawieniu się jasnoczerwonego, pulsującego strumienia krwi z igły, kaniulę igły łączy się ze strzykawką i powoli (50 ml/min) wstrzykuje się na tłok roztwór nowokainy z antybiotykiem. Po wprowadzeniu należy zacisnąć środkowy odcinek tętnicy i usunąć igłę.

Autor proponowanych iniekcji dotętniczych (I.P. Lipovtsev) zauważa, że iniekcja dotętnicza do tętnicy biodrowej wewnętrznej jest najbardziej dostępna pod względem technicznym. Wynika to z faktu, że leży płytko, jest nieaktywny, a w momencie nakłucia i wstrzyknięcia do niego roztworu jest dobrze osadzony na solidnej podstawie wewnętrznej powierzchni więzadła krzyżowo-krzyżowego. Drugie miejsce pod względem dostępności i łatwości nakłucia i wstrzyknięcia zajmuje tętnica biodrowa zewnętrzna. Jest również nieaktywny, ale ze względu na głębsze położenie jest nieco trudniejszy do przebicia. Najtrudniejsze jest jednak nakłucie i wlew do tętnicy macicznej środkowej, gdyż należy ją podciągnąć i docisnąć do ściany miednicy. Ponadto możliwe wystąpienie perystaltyki odbytnicy podczas wstrzykiwania roztworu czasami utrudnia utrzymanie tętnicy.

Wstrzyknięcie do aorty brzusznej

Aorta brzuszna znajduje się bezpośrednio na brzusznej powierzchni mięśni lędźwiowych, nieco na lewo od linii przyśrodkowej trzonów kręgowych. W kierunku ogonowym oddaje tętnice: krezkową ogonową, tętnicę nerkową prawą i lewą, plemnikową wewnętrzną i lędźwiową, następnie na poziomie V kręgu lędźwiowego dzieli się na tętnicę biodrową prawą i lewą.

Ze względu na pewne trudności w nakłuciu tętnic biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych oraz tętnicy macicznej środkowej (odbytnicza kontrola położenia igieł, mała średnica nakłuwanych naczyń itp.), jako alternatywę można zastosować prostszą technikę wykonywania nakłucia rozwinęła się aorta brzuszna, której średnica wynosi 2-4 cm.

Wskazania. Są to wszystkie wymienione powyżej podczas nakłucia tętnic biodrowych i środkowych macicy, a ponadto procesy zapalne narządów jamy brzusznej.

I.I. Woronin, V.M. Własenko zaproponował wykonanie nakłucia aorty po lewej stronie przed ostatnim żebrem na poziomie górnego konturu mięśnia biodrowo-żebrowego.

Duże zwierzęta unieruchomione są w pozycji stojącej, małe – w pozycji leżącej na boku.

W wyznaczonym miejscu nakłucia skórę nakłuwa się zwykłą igłą iniekcyjną i znieczula tkankę ostatniej przestrzeni międzyżebrowej. Następnie przez ten sam punkt wprowadza się dłuższą igłę (15-18 cm, średnica 2 mm), która jest wprowadzana głębiej wzdłuż przedniej krawędzi ostatniego żebra pod kątem 35 0 do płaszczyzny poziomej, aż jej koniec zatrzyma się w punkcie trzon kręgu. Następnie igłę cofa się o 1-2 cm, jej końcówkę przesuwa się w dół, nadając jej kąt nachylenia 45 0 do płaszczyzny poziomej i przesuwa się na głębokość 1,5 - 2,5 cm aż do zetknięcia się z aortą. Towarzyszy temu pojawienie się jego pulsacji. Aby nakłuć aortę, igłę przesuwa się w danym kierunku o kolejne 0,1-1 cm. Moment nakłucia aorty charakteryzuje się pojawieniem się pulsującego strumienia szkarłatnej krwi z kaniuli igły. W tym momencie podłącz strzykawkę do igły i powoli wstrzyknij ciepły 0,25-0,5% roztwór nowokainy.

Aby zapobiec wystąpieniu krwiaka okołoaortalnego, igłę usuwa się w dwóch etapach. Najpierw powoli, aż krwawienie ustanie, a następnie po 10-15 sekundach zostaje całkowicie usunięte. W tym czasie w aorcie tworzy się skrzeplina ciemieniowa.

Nakłucie aorty według D.D. Logvinova odbywa się pomiędzy poprzecznymi wyrostkami żebrowymi IV i V kręgu lędźwiowego. Igłę o długości 18 cm wprowadza się w środek tylnej krawędzi czwartego wyrostka poprzecznego żebrowego pod kątem 25-30 0 do płaszczyzny poziomej, aż zatrzyma się na trzonie kręgu. Następnie jego koniec przesuwa się o 0,5 cm w prawo i przesuwa w głąb aorty o kolejne 4-5 cm, w którym następuje nakłucie, o czym świadczy pojawienie się szkarłatnego strumienia krwi. Natychmiast podłączyć strzykawkę z gumową rurką i wstrzyknąć roztwór pod niewielkim ciśnieniem.

Nakłucie aorty u świń według A.F. Burdenyuka przeprowadza się na zwierzęciu unieruchomionym w pozycji bocznej. Miejsce wkłucia igły znajduje się po lewej stronie, w ostatniej przestrzeni międzyżebrowej, na linii poprowadzonej wzdłuż końców poprzecznych wyrostków żebrowych dwóch pierwszych kręgów lędźwiowych.

Igłę wprowadza się prostopadle do płaszczyzny strzałkowej i wsuwa aż do brzuszno-bocznej powierzchni trzonu kręgu. Następnie cofa się o 1-1,5 cm i po nadaniu mu bardziej nachylonej pozycji (kąt nachylenia 75 0 do płaszczyzny strzałkowej) przesuwa się do przodu, aż ściana aorty zostanie przebita i roztwór nowokainy (0,25-0,5% ) jest wstrzykiwany w skojarzeniu z antybiotykami.

Polichemioterapia dotętnicza. Zmienność, częstotliwość i przyczyny napotykanych powikłań.

Ishchenko R.V., Sedakova Yu.I., Donieckie Regionalne Centrum Przeciwnowotworowe, Donieck

Polichemioterapia dotętnicza jest jednym z głównych elementów kompleksowego leczenia chorych z przerzutowym uszkodzeniem wątroby w przebiegu raka jelita grubego. W celu opracowania skutecznych działań zapobiegawczych zbadano zmienność, częstotliwość i przyczyny występujących powikłań.

Wstęp

Postęp w onkologii w dużej mierze zdeterminowany jest rozwojem chemioterapii, wprowadzeniem do praktyki szeregu nowych schematów leczenia oraz poprawą doraźnych i długoterminowych wyników terapii. Niektórzy autorzy przypisują sukcesy w chemioterapii rozwojowi nowych metod podawania chemioterapii: autolimfoterapii, terapii dotętniczej, endolimfatycznej itp. Szczególnie istotny stał się problem jakości życia chorych, w szczególności jakości życia w trakcie chemioterapii. . Dlatego też niepożądane skutki chemioterapii, objawiające się toksycznością leku, stanowią jeden z najważniejszych elementów jakości życia chorych na nowotwory.

Stosowanie nowoczesnej intensywnej chemioterapii wymaga wprowadzenia systemu dodatkowych działań zapewniających zarówno oczekiwany efekt, jak i jakość życia pacjenta w procesie leczenia.

Należy zaznaczyć, że według niektórych autorów przy stosowaniu dożylnej metody podawania cytostatyków z reguły obserwowano działania niepożądane, które występowały po osiągnięciu terapeutycznego stężenia leków stosowanych w chemioterapii i nie były związane ze stężeniem leku w organizmie. osocze krwi. Osiągnięcie toksycznego stężenia leku w osoczu krwi pacjentów po dotętniczym podaniu leków chemioterapeutycznych jest praktycznie trudne do osiągnięcia, gdyż znaczna część podanych leków ulega biodegradacji w tkankach wstrzykniętego obszaru, co jest szczególnie widoczne, gdy leki podawane są w trybie ciągłego, długotrwałego wlewu.

Nieliczne prace autorów zagranicznych dotyczące problematyki badania chemotoksyczności w terapii raka piersi poświęcone są analizie znanych schematów polichemioterapii ogólnoustrojowej. W dostępnej literaturze brak jest informacji o badaniach toksyczności leków stosowanych w chemioterapii oraz powikłań podczas dotętniczej polichemioterapii raka piersi, które stały się podstawą do zbadania tego zagadnienia.

Obecnie, aby zapewnić reżim ciągłego, długotrwałego wlewu leków stosowanych w chemioterapii, stosuje się endowaskularne dojścia rentgenowskie do naczyń gruczołu sutkowego przez tętnicę udową według Seldingera. Głównym ograniczeniem tej techniki jest brak w większości klinik niezbędnego, drogiego sprzętu. Ponadto przedłużone (około 1 m) położenie cewnika w świetle dużych naczyń stwarza ryzyko rozwoju powikłań zakrzepowych, jak podają M. Tatsuta i współautorzy w 1998 r., co ogranicza czas trwania zabiegu wewnątrznaczyniowego. -polichemioterapia tętnicza do kilku dni.

Metody opracowane w Donieckim Regionalnym Centrum Przeciwnowotworowym miały na celu uproszczenie i usprawnienie podawania leków chemioterapeutycznych do zmian chorobowych i obszarów regionalnych przerzutów w porównaniu z wewnątrznaczyniowymi metodami rentgenowskimi selektywnego cewnikowania naczyń.

Aby zapobiec lub zmniejszyć nasilenie tych niepożądanych skutków, zaleca się stosowanie środków zapobiegawczych. Podczas zakładania cewnika prawidłowość jego wewnątrznaczyniowego umiejscowienia monitoruje się śródoperacyjnie poprzez wstrzyknięcie strumieniowe 5-8 ml 1% roztworu błękitu metylenowego w 25% roztworze glukozy lub metodą angiografii. Ponadto należy zapewnić odpowiednie zamocowanie dystalnego końca cewnika. Z jednej strony musi zapewniać szczelność ściany tętnicy, aby zapobiec wyciekaniu leków, z drugiej strony musi być na tyle niezawodny, aby zapobiec samoczynnemu wyjęciu cewnika, uszkodzeniu błony wewnętrznej i wywołaniu proces tworzenia się skrzepliny.

Utworzenie zmobilizowanego kikuta naczynia do cewnikowania w postaci angiostomii praktycznie eliminuje rozwój krwawienia i powstawanie krwiaków po usunięciu cewnika. W przypadku nieprzestrzegania zasad stosowania cewnika może dojść do zatkania światła światła przez skrzeplinę, dlatego przez cały okres chemioterapii wskazane jest stosowanie leków przeciwzakrzepowych.

Aby zmniejszyć ogólną toksyczność leków stosowanych w chemioterapii, stosuje się następujące metody:

Podział dawki dobowej na kilka równych części lub stosowanie ciągłego, długotrwałego schematu infuzji.
Wprowadzenie liposomalnych form leków, które mają bardziej długotrwałe działanie i są mniej toksyczne.
Embolizacja olejowa tętnicy wątrobowej. Efekt ten wiąże się z dłuższym utrzymywaniem się cytostatyka w guzie i zmniejszeniem jego dawki w wyniku wydłużenia czasu ekspozycji.
Aby zapobiec toksycznemu działaniu leków stosowanych w chemioterapii bezpośrednio na hepatocyty, stosuje się technikę zwaną „arterializacją” wątroby, która polega nie tylko na naturalnym dopływie krwi tętniczej przez własną tętnicę wątrobową, ale także na dodatkowym, sztucznie wytworzonym wprowadzeniu krew tętnicza przez żyłę pępowinową lub wrotną. Metoda ta jest szczególnie skuteczna w przypadku współistniejących chorób wątroby (marskość, zapalenie wątroby, niewydolność wątroby o różnej etiologii).

Celem pracy jest opracowanie metod zapobiegania powikłaniom SVPCT w leczeniu pierwotnych i przerzutowych uszkodzeń wątroby.

Przedmiot i metody badań

Podstawą badania były informacje o 86 pacjentach z przerzutowym uszkodzeniem wątroby w wyniku raka jelita grubego, leczonych metodą SVPCT w Donieckim Regionalnym Centrum Przeciwnowotworowym w latach 1999–2009.

Aby przeprowadzić SVPCT, leki podaje się przez natywną tętnicę wątrobową. W tym celu izoluje się prawą tętnicę żołądkowo-epipliczną, krzyżuje ją i mobilizuje naczynie w kierunku dystalnym poprzez podwiązanie naczyń ciemieniowych. Poprzez wypreparowanie zmobilizowanej tętnicy otwiera się światło naczynia i wprowadza się cewnik do określonej tętnicy. Cewnik wprowadza się z prawej tętnicy żołądkowo-nadgarstkowej przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą do właściwej tętnicy wątrobowej. Obecność cewnika w natywnej tętnicy wątrobowej sprawdza się poprzez badanie palpacyjne. Cewnik mocuje się w prawej tętnicy żołądkowo-nadgarstkowej za pomocą podwiązania. W więzadle okrągłym wątroby w kierunku podłużnym tworzy się tunel. Wyprowadza się ją na przednią ścianę jamy brzusznej, poprzez utworzony tunel – do nakłucia kontraperturowego, czyli końca zmobilizowanej prawej tętnicy żołądkowo-nadgarstkowej z wprowadzonym do niej cewnikiem.

Do cewnikowania stosowano cewnik z polichlorku winylu do znieczulenia zewnątrzoponowego o długości 1 m, nr 16-17, o średnicy zewnętrznej 1-1,2 mm.

Zaletą tej metody cewnikowania, która zapewnia maksymalne stężenie terapeutyczne leku chemioterapeutycznego w narządzie docelowym oraz w obszarze przerzutów limfogennych w wrotach wątroby, jest możliwość powtarzania cykli polichemioterapii przy braku powikłań trombolitycznych .

We wszystkich przypadkach cewnikowania naczyń śródoperacyjnie przeprowadzano kontrolę chromatoskopową poprawności założenia cewnika, przy czym do założonego i umocowanego cewnika powoli wprowadzano 1% roztwór błękitu metylenowego, a jako cewnik stosowano 5% roztwór glukozy. rozpuszczalnik. Z reguły po 1015 s obszar zaopatrywany przez cewnikowane naczynie ulega zabarwieniu. W razie potrzeby korygowano położenie cewnika. Podanie błękitu metylenowego stanowi dodatkowy środek terapeutyczny, ponieważ ten środek kontrastowy ma działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne, a fakt, że zawartość dróg żółciowych w 17,2% zawiera florę saprofityczną, umożliwiła włączenie do strategii leczenia ( wraz z dotętniczym podawaniem leków stosowanych w chemioterapii) wprowadzenie antybiotyków o szerokim spektrum działania – cefalosporyn, fluorochinolonów.

Przebieg chemioterapii dotętniczej rozpoczynano w 3-5 dobie po operacji, po przywróceniu motoryki jelit.

Chemioterapię dotętniczą prowadzono według zmodyfikowanego schematu opracowanego w Donieckim Regionalnym Centrum Przeciwnowotworowym. Jako lek pierwszego rzutu najczęściej stosowano fluorouracyl. Kompleksowe leczenie pacjentów w grupie badanej obejmowało do czterech kolejnych cykli polichemioterapii dotętniczej. Według Donieckiego Regionalnego Centrum Przeciwnowotworowego najbardziej optymalne jest podawanie leków chemioterapeutycznych według zasady: „1 dzień - 1 lek”. Jednocześnie podawano codziennie dawkę dobową leku w trybie ciągłego, długotrwałego wlewu, stosując dozowniki leku DSh07 lub 1Zh2/50, utrzymując dawkę kursu.

Wyniki i ich dyskusja

W trakcie lub po leczeniu powikłania wystąpiły u 17 (19,72%) chorych. Do określenia stopnia toksyczności reakcji wykorzystano skalę NCI – CTC (1999).

Reakcje toksyczne I stopnia wykryto u 5 (5,8%), II stopnia - u 7 (8,12%), III stopnia - u 4
(4,64%), a stopień IV – odpowiednio u 1 (1,16%) chorej.

Najwięcej powikłań (847%) wiązało się z ogólnym toksycznym działaniem chemioterapii. U 6 (35,29%) chorych wystąpiły powikłania związane z obecnością cewnika w naczyniu, u połowy zakrzepica cewnika we wczesnym okresie pooperacyjnym, u 1 pacjenta zapalenie tętnic, u 1 pacjenta utrzymujący się skurcz naczyń, u 1 pacjenta odleżyna naczynia . W wyniku nieprawidłowego założenia cewnika dotętniczego u 1 pacjenta doszło do oparzenia tkanek miękkich wzdłuż tętnic lędźwiowych (ryc. 1, 2). U 1 pacjenta stwierdzono reakcje miejscowe w postaci zapalenia skóry, zaburzenia czynnościowe także u 1 pacjenta. Nie odnotowano żadnych zaburzeń czucia.

Ryż. 1. Oparzenie skóry i tkanek miękkich wzdłuż tętnic lędźwiowych

Ryż. 2. Oparzenie skóry i tkanek miękkich wzdłuż tętnic lędźwiowych

Aby zapobiec opisanym powikłaniom, konieczne jest zastosowanie następującego schematu działań:

Technicznie kompetentna instalacja cewnika z utworzeniem angiostomii.
Zapobieganie zakrzepicy cewnika poprzez infuzję roztworu heparyny, którą przeprowadza się przez całą dobę co 3 godziny przez cały czas przebywania cewnika w naczyniu.
Specyficzna kolejność podawania leku to 1 lek w ciągu 1 dnia.
Przestrzeganie schematu ciągłego, długotrwałego wlewu leków stosowanych w chemioterapii.
Konieczność rozcieńczenia leku chemioterapeutycznego w 50-100 ml izotonicznego roztworu NaO, wody do wstrzykiwań.
Czas trwania cyklu wynosi co najmniej 9 dni.
Zmniejszenie początkowej dawki chemioterapii.
Ścisłe monitorowanie liczby krwinek podczas leczenia. W przypadku wykrycia toksyczności hematologicznej należy przerwać chemioterapię lub zmniejszyć jej dawkę, przetoczyć krwinki i podać czynniki stymulujące wzrost kolonii.
Dotętnicze podanie hepatoprotektorów ze zwiększonym poziomem aminotransferazy asparaginianowej, aminotransferazy alaninowej, fosfatazy alkalicznej i bilirubiny.
W przypadku wystąpienia reakcji miejscowych należy zmniejszyć dawkę leku chemioterapeutycznego lub podać pozostałą dawkę leku chemioterapeutycznego ogólnoustrojowo, podając dotętniczo środki miejscowo znieczulające, hormony i leki naczyniowe.
Aby zapobiec zaburzeniom przewodu żołądkowo-jelitowego, przepisuje się środki otoczkowe, parabiotyki oraz witaminy A i E, a także specjalną dietę.
Wystąpieniu objawów nefrotoksyczności towarzyszy zalecenie przedłużonego schematu picia, dieta, wkraplanie przeciwzapalnych środków ściągających, przeciwbólowych i podawanie leków przeciwskurczowych.
Prowadzenie działań profilaktycznych zapobiegających rozwojowi neurotoksyczności obejmuje stosowanie kwasu glutaminowego, witamin B1, B6, B12 i galantaminy. Kiedy pojawiają się objawy ośrodkowe i obwodowe, przepisywane są leki nootropowe, leki naczyniowe, środki uspokajające i uspokajające.

Wniosek

Zaproponowany zestaw działań pozwala na zmniejszenie liczby powikłań w trakcie przeprowadzenie SVPCT i zmniejszenie toksycznego wpływu chemioterapii na organizm pacjentów.

Literatura

Bondar G.V., Sedakov I.E. (2004) Wariant anatomii tętnicy piersiowej wewnętrznej. Trauma, 5(2): 180-188.
Gantsev Sh.H. (2004) Onkologia: Podręcznik. Agencja Informacji Medycznej, Moskwa, 51b s.
Gasparyan S.A., Ostroverkhov G.E., Trapeznikov N.N. (1979) Regionalna długoterminowa chemioterapia dotętnicza nowotworów złośliwych. Medycyna, Moskwa, s. 13. 124-12b.
Dederer Yu.M., Krylova N.P. (1975) Atlas operacji wątroby. Medycyna, Moskwa, 200 s.
Komarov F.I., Khazanov A.I., Kalinin V. i in. (199b) Choroby narządów trawiennych i układu krwionośnego. wyd. FI Komarowa. Medycyna, Moskwa, 528 s.
Malinovsky N.N., Severtsev A.N., Brekhov E.I. i wsp. (2000) Chirurgia cytoredukcyjna złośliwych guzów wątroby: dotętnicza regionalna i hipertermiczna śródoperacyjna chemioterapia dootrzewnowa. Medycyna Kremla. Klin. Vestn., 2: 7-12.
Sedakov I.E., Smirnov V.N. , Tyumentsev P. i wsp. (199b) Optymalizacja kompleksowego leczenia miejscowo zaawansowanego raka piersi. I Kongres Onkologów Krajów WNP, Moskwa: sob. naukowy tr., s. 514.
Sedakov I.E. (2003) Powiększenie sutka, pierwotny nieoperacyjny rak piersi: patomorfologiczna ocena skuteczności leczenia skojarzonego. Problemy medyczne i społeczne rodziny, 8(4): 55-b1.