Szybkie wyszukiwanie. Metoda leczenia stwardnienia rozsianego Biografia Jewgienija Pietrowicza Evdoshenko

Wynalazek dotyczy medycyny, mianowicie neurologii, i może być stosowany w leczeniu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Wykonuje się wlew rytuksymabu w dawce 1 g, następnie mitoksantron w dawce 20 mg, a wlew rytuksymabu w dawce 1 g powtarza się po 13-15 dniach. Przed wlewem retuksymabu przeprowadza się znaną w tym celu premedykację. Metoda umożliwia osiągnięcie szybkiego efektu terapeutycznego i długotrwałej remisji we wszystkich postaciach stwardnienia rozsianego bez jednoczesnego leczenia, m.in. chemoterapia. 11 chorych.

Rysunki do patentu RF 2390334

Wynalazek dotyczy medycyny, a mianowicie neurologii i może być stosowany w leczeniu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, a także w leczeniu innych chorób neurologicznych, w patogenezie których wiodące miejsce zajmują reakcje autoimmunologiczne i zapalne.

Stwardnienie rozsiane (SM) jest przewlekłą zapalną chorobą demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego, która ze względu na częstość występowania (50 przypadków na 100 tys. ludności) i dotykającą głównie osoby w wieku produkcyjnym ma istotne znaczenie medyczne i społeczne. Obecnie stwardnienie rozsiane wydaje się być chorobą wieloczynnikową, której wiodącym mechanizmem patogenetycznym, leżącym u podstaw stanu zapalnego, jest proces autoimmunologiczny. W serii badań eksperymentalnych i klinicznych uzyskano liczne dowody na autoimmunologiczny charakter stwardnienia rozsianego.

Przez długi czas główne znaczenie w patogenezie stwardnienia rozsianego przywiązywano do limfocytów T CD4 i komórek pochodzenia monocytowo-makrofagowego, jednak z czasem zgromadziło się wiele faktów wskazujących na ważną rolę składnika odporności limfocytów B w inicjacja i utrzymanie procesu immunozapalnego w stwardnieniu rozsianym.

Zostało to wykazane na modelach zwierzęcych przez grupę amerykańskich badaczy, którzy wykazali, że alergiczne zapalenie mózgu i rdzenia nie może się odtworzyć po uprzednim zmniejszeniu liczby limfocytów B.

U ludzi rolę humoralnego składnika odporności w patogenezie stwardnienia rozsianego przekonująco potwierdza odkrycie oligoklonalnych prążków immunoglobulin i wzrost wewnątrzoponowej syntezy immunoglobulin głównych klas: IgG, IgA, IgM i IgD. Przedstawiono dane dotyczące istnienia dodatniej korelacyjnej zależności pomiędzy liczbą prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym a szybkością progresji stwardnienia rozsianego.

Rolę komórek B w stwardnieniu rozsianym można rozpatrywać w następujący sposób:

1. Prezentacja antygenów.

2. Udział w aktywacji limfocytów T.

3. Produkcja cytokin prozapalnych.

4. Produkcja autoprzeciwciał.

Zatem obecnie w przypadku stwardnienia rozsianego istnieją uzasadnione powody, aby uważać limfocyty B za jednego z kluczowych uczestników procesu zapalnego i w związku z tym potencjalny cel interwencji terapeutycznej.

Znana jest metoda leczenia stwardnienia rozsianego, która polega na przepisywaniu mitoksantronu w jednorazowej dawce 12 mg/m 2 (wchodzącej w standardy leczenia stwardnienia rozsianego), maksymalna zalecana dawka skumulowana na 24 miesiące terapii wynosi 140 mg.

Wadami tej metody są:

1. Czas trwania terapii ogranicza się do osiągnięcia maksymalnej dawki kumulacyjnej wynoszącej 140 mg (w ciągu 24 miesięcy).

2. Ryzyko powikłań cytostatycznych: infekcja, karcynogeneza!

3. Działanie kardiotoksyczne, określone przez skumulowaną dawkę leku.

4. Po zakończeniu kursu tej terapii w naturalny sposób obserwuje się nawroty lub progresję choroby

Znana jest metoda leczenia stwardnienia rozsianego, która polega na przepisywaniu rytuksymabu w standardowej dawce 375 mg/m2 cztery razy w odstępach tygodniowych.

Oceniając dynamikę zawartości limfocytów B w płynie mózgowo-rdzeniowym po 24 tygodniach od terapii, u większości pacjentów stwierdzono istotne zmniejszenie liczby limfocytów B, lecz nie osiągnięto całkowitego ich wyczerpania.

Znana jest także metoda leczenia stwardnienia rozsianego, polegająca na stosowaniu większych pojedynczych dawek rytuksymabu (1 g dożylnie (IV) w odstępach 14-dniowych) w celu uzyskania wyższych stężeń leku poza barierą krew-mózg. Obecnie podejście to zostało z powodzeniem zastosowane w badaniu klinicznym II fazy HERMES (Helping to Evaluate Rituxan in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis) i wykazało dobrą skuteczność i tolerancję. Metoda ta została przyjęta przez autorów jako prototyp.

Jednak wady tej metody są następujące:

1. Pomimo wysokich pojedynczych dawek rytuksymabu, po 24 tygodniach nie następuje całkowite zmniejszenie liczby limfocytów B.

2. Po zakończeniu tej terapii opisano nawroty choroby.

3. Zachowanie oznak aktywności choroby według niektórych wskaźników laboratoryjnych i immunologicznych.

4. Według wstępnych danych po 6 miesiącach konieczne jest powtórzenie cyklu terapii anty-komórkami B.

Celem wynalazku jest uzyskanie szybkiego efektu terapeutycznego i długotrwałej remisji (czas bez narastania niepełnosprawności w skali EDSS i bez zaostrzeń) w wyniku utrzymującego się przez długi czas całkowitego wyczerpania limfocytów B oraz zmian parametrów immunologicznych .

Ten wynik techniczny osiąga się przez to, że w sposobie leczenia stwardnienia rozsianego, obejmującego wlew rytuksymabu w dawce 1 g z premedykacją według wynalazku, po wlewie rytuksymabu podaje się mitoksantron w dawce 20 mg ; a po 13-15 dniach powtarza się premedykację i wlew rytuksymabu w dawce 1 g.

Z literatury nie wiadomo, czy w leczeniu stwardnienia rozsianego stosuje się połączenie rytuksymabu i mitoksantronu, leku cytotoksycznego.

Badania przeprowadzone na 7 pacjentach chorych na stwardnienie rozsiane wykazały, że efekty uzyskane w wyniku terapii skojarzonej nie są sumą efektów, gdyż:

1. Całkowite zmniejszenie liczby limfocytów B, zarówno we krwi, jak i płynie mózgowo-rdzeniowym, nie zostało osiągnięte ani utrzymane przez tak długi czas (48 tygodni) w przypadku monoterapii rytuksymabem. A stosowanie jeszcze wyższych dawek mitoksantronu lub częstsze jego podawanie w ogóle nie powodowało utraty limfocytów B.

2. Wynikający z tego długotrwały spadek liczby limfocytów B, zarówno we krwi, jak i płynie mózgowo-rdzeniowym, trwał ponad 24 tygodnie u wszystkich 7 pacjentów, co wykazuje wysoki stopień wiarygodności.

3. Uzyskano zmiany w parametrach immunologicznych, których nie uzyskano wcześniej żadną istniejącą metodą leczenia stwardnienia rozsianego (zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu):

Wyraźny spadek liczby oligoklonalnych prążków IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym;

Szybki efekt terapeutyczny terapii: redukcja EDSS o 2,5 punktu w ciągu 10 dni;

Utrzymuj EDSS na poziomie 6,5 punktu bez jednoczesnego leczenia przez 48 tygodni.

Powtarzane podawanie rytuksymabu po 13-15 dniach wynika z przywrócenia składu komórkowego krwi po agranulocytozie, stwierdzonej u wszystkich 7 leczonych pacjentów, a także zachowania stężenia rytuksymabu we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym.

Metodę przeprowadza się w następujący sposób.

Stosowana jest konkretna kombinacja w ściśle wyliczonej sekwencji leków wpływających na układ odpornościowy.

Schemat leczenia obejmuje premedykację przed każdym podaniem rytuksymabu:

1. Cewnik obwodowy zakłada się do dowolnej żyły łokciowej. Lub możliwe jest zainstalowanie cewnika centralnego.

2. Następujące leki podaje się naprzemiennie w dawkach opisanych poniżej.

Ranitydyna 300 mg doustnie (doustnie) 35 minut przed rozpoczęciem wlewu rytuksymabu.

3. Rozpocząć infuzję rytuksymabu w dawce 1 grama przez pompę infuzyjną zgodnie z obowiązującymi protokołami. (Dożylnie. Koncentrat wstępnie rozcieńcza się w butelce infuzyjnej (worku) sterylnym, wolnym od pirogenów 0,9% wodnym roztworem chlorku sodu lub 5% wodnym roztworem glukozy do stężenia 1-4 mg/ml; początkowa szybkość infuzji dla pierwszego podania wynosi 50 mg/h i stopniowo zwiększa się o 50 mg/h co 30 minut (maksymalna szybkość 400 mg/h); w przypadku kolejnych zabiegów można rozpocząć od szybkości 100 mg/h i ją zwiększać o 100 mg/h co 30 minut do maksymalnej dawki (400 mg/h)).

4. Odnansetron (Emeset) w dawce od 4 do 8 mg dożylnie w celu łagodzenia nudności lub wymiotów.

5. Podawanie mitoksantronu (i wszystkich jego istniejących analogów) w dawce 20 mg dożylnie. Roztwór mitoksantronu 20 mg rozcieńczony w 200 ml roztworu fizycznego.

6. Po 13-15 dniach (lub po ustąpieniu agranulocytozy – normalizacji obrazu klinicznego krwi) podaje się naprzemiennie następujące leki w dawkach opisanych poniżej.

Paracetamol 1 g dożylnie.

Ranitydyna 300 mg doustnie (lub omeprozol 40 mg) 35 minut przed rozpoczęciem wlewu rytuksymabu.

Difenhydramina 20 mg dożylnie 33 minuty przed podaniem rytuksymabu.

Metyloprednizolon 1000 mg w 250 ml soli fizjologicznej (wlew trwający 30 minut za pomocą pompy infuzyjnej).

7. Rozpocząć infuzję rytuksymabu w dawce 1 g przez pompę infuzyjną zgodnie z obowiązującymi protokołami. (Dożylnie. Koncentrat wstępnie rozcieńcza się w butelce infuzyjnej (worku) sterylnym, wolnym od pirogenów 0,9% wodnym roztworem chlorku sodu lub 5% wodnym roztworem glukozy do stężenia 1-4 mg/ml; początkowa szybkość infuzji dla pierwszego podania wynosi 50 mg/h i stopniowo zwiększa się o 50 mg/h co 30 minut (maksymalna szybkość 400 mg/h); w przypadku kolejnych zabiegów można rozpocząć od szybkości 100 mg/h i ją zwiększać o 100 mg/h co 30 minut do maksymalnej dawki (400 mg/h)).

Istotę metody przedstawiono na rys. 1-11.

Rycina 1 - MRI mózgu w 2005 roku w trybie T2 i ze zidentyfikowanymi ogniskami T1 aktywnie akumulującymi kontrast (Gadovist®).

Rycina 2 – dynamika EDSS i trwającej terapii.

Rycina 3 – MRI mózgu w latach 2005 i 2008, Pd+T2.

Rycina 4 – MRI mózgu w 2008 r. bez akumulacji kontrastu (Gadovist®) po terapii.

Rycina 5 – immunofenotypowanie komórek krwi obwodowej 15 listopada 2007

Rycina 6 – immunofenotypowanie komórek krwi obwodowej 16.05.2008

Rycina 7 – immunofenotypowanie komórek płynu mózgowo-rdzeniowego, 16 maja 2008 r.

Rycina 8 – immunofenotypowanie komórek płynu mózgowo-rdzeniowego. 15 listopada 2007

Rycina 9 – dynamika parametrów immunologicznych na tle terapii.

Rycina 10 - dynamika IgG, IgM, IgA w surowicy.

Rycina 11 – określenie oligoklonalnej syntezy IgG.

Metodę ilustruje następujący przykład kliniczny.

Przykład. Pacjent Zh., urodzony w 1956 r Osoba rasy białej, niepaląca. W 1994 roku (38 lat) cierpiała na pozagałkowe zapalenie nerwu prawego; badanie wykazało spowolnienie przewodzenia impulsów wzdłuż prawego nerwu wzrokowego przy wzrokowo wywołanych potencjałach (VEP), obecność oligoklonalnej syntezy IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz jego brak w surowicy. MRI mózgu wykazuje ponad dziewięć ognisk hiperintensywnych w trybie T2 i dwa ogniska aktywne gromadzące kontrast – charakterystyczne dla stwardnienia rozsianego. W stanie neurologicznym: bez objawów ogniskowych. Postawiono diagnozę: zespół klinicznie izolowany. Prowadzono terapię pulsacyjną metyloprednizolonem: 3 g na kurs z dodatnią dynamiką. Drugi atak kliniczny po 8 miesiącach: półhipestezja po prawej stronie, łagodna ataksja ramienia. Następnie średni wskaźnik nawrotów wynosił 1 epizod rocznie. Leczenie zaostrzeń: 3 g metyloprednizolonu dożylnie. Pacjent nie otrzymał leczenia przeciw nawrotom. W styczniu 2005 r. EDSS wynosił 4,0. W badaniu MRI stwierdzono zmiany T1 aktywnie akumulujące kontrast (Gadovist®). Obraz MRI z 2005 roku przedstawiono na rycinie 1. Zalecono terapię przeciw nawrotom octanu glatirameru (Copaxone®) w standardowym schemacie 20 mg podskórnie każdego dnia. W trakcie terapii odnotowano stabilizację stanu pacjentki, tj.: ustąpienie nawrotów, stabilizację EDSS na poziomie 4,0 pkt. Terapia była dobrze tolerowana. Od października 2006 roku (1 rok i 10 miesięcy terapii octanem glatirameru) odnotowano wzrost EDSS do 6,0 (o 2 punkty) do grudnia 2006 roku. Terapię pulsacyjną metyloprednizolonem prowadzono w dawce standardowej bez widocznego efektu. Rozpoznano wtórnie postępującą postać stwardnienia rozsianego (SPMS). W związku z postępem choroby i wtórną nieskutecznością octanu glatirameru od 17 stycznia 2007 roku rozpoczęto terapię mitoksantronem 12 mg/m2 co 3 miesiące w skojarzeniu z metyloprednizolonem 1 g dożylnie. Copaxone został odwołany. Odnotowano stabilizację stanu w postaci EDSS 6,0, bez nawrotów. Terapia była dobrze tolerowana, bez działań niepożądanych.

W dniu 10 października 2007 roku pacjent został dostarczony do Regionalnego Centrum Stwardnienia Rozsianego w Leningradzie z niedowładem centralnym (w ramionach do 2 punktów, w nogach 0-1 punktów, dysfunkcja narządów miednicy ze względu na rodzaj opóźnienia, oftalmoplegia międzyjądrowa i ciężki oczopląs) EDSS – 9,0. Odnotowano ciężkie zaostrzenie. MRI mózgu i rdzenia kręgowego: wykryto zmianę T2 kręgosłupa na poziomie C3-C5 z objawami obrzęku w T1, aktywnie gromadzącym kontrast (Gadovist®), charakterystycznym dla stwardnienia rozsianego. Rozpoczęto terapię metyloprednizolonem 1 g dziennie dożylnie nr 5 – bez wyraźnej dodatniej dynamiki. Dynamikę choroby pacjenta przedstawiono na ryc. 2.

Biorąc pod uwagę ciężkość choroby, jej głęboko upośledzający charakter oraz oporność na standardowe leczenie (ciężkie zaostrzenia utrzymujące się pomimo całkowitej dawki mitoksantronu wynoszącej 60 mg), po konsultacji zdecydowano o zastosowaniu skojarzonej terapii immunosupresyjnej. Pacjent podpisał świadomą zgodę.

Zalecono: wlew rytuksymabu w dawce 1 g ze standardową premedykacją, sekwencyjne dożylne podanie odinsetronu w dawce 6 mg, mitoksantronu w dawce 20 mg na 200 ml roztworu soli fizjologicznej, a po 14 dniach powtórzono premedykacja i wlew rytuksymabu w dawce 1 g.

Po zakończeniu przepisanego leczenia oceniano parametry laboratoryjne i kliniczne.

Neuroobrazowanie.

Neuroobrazowanie przeprowadzono przy użyciu aparatu MRI 1,5 T (Magnetom Vision; Siemens AG, Niemcy®). Standardowy protokół skanowania i kontrastu przy użyciu Gadovist (Bayer Shering Pharma, Niemcy®)

Ocena parametrów laboratoryjnych:

Przed, w trakcie i po zakończeniu terapii badano krew obwodową (PB) i płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF). PC pobrano standardową metodą z żyły obwodowej do pojemnika próżniowego. W tym samym czasie pobrano płyn mózgowo-rdzeniowy. Punktami kontrolnymi były 15 listopada 2007 r. (przed rozpoczęciem terapii) i 16 maja 2008 r. (po 24 tygodniach). Kliniczne badania krwi wykonywano codziennie w przerwie pomiędzy wlewami rytuksymabu.

Typowanie populacji komórek przeprowadzono metodą cytometrii przepływowej, stosując 2 znaczniki początkowo i 6 miesięcy po terapii. Oznaczono markery limfocytów T CD3 + CD19 - , limfocytów T pomocniczych CD3 + CD4 + , cytotoksycznych limfocytów T CD3 + CD8 + populacja naturalnych zabójców CD3 - CD(16+56) + , limfocytów T niosących markery aktywacji CD3 + HLA- DP + , limfocyty T o fenotypie immunoregulacyjnym CD4+ CD25+ i limfocyty B – CD3 – CD19+.

Badanie powiązania humoralnego obejmowało: ocenę oligoklonalnej syntezy łańcuchów lekkich i IgG, zgodnie ze standardową metodą (ogniskowanie izoelektryczne białek płynu mózgowo-rdzeniowego i surowicy za pomocą immunoblottingu IgG), IgG, IgM, IgA w surowicy krwi.

Oceniono także standardowy panel biochemiczny, ogólne badanie moczu, EKG i ECHO-CG.

Skale kliniczne i metody neurofizjologiczne:

EDSS, złożony test funkcjonalny stwardnienia rozsianego (MSFC), oceniano standardowymi metodami.

Wizualne potencjały wywołane (VEP) wykonano metodą standardową: ze stymulacją odwróconą szachownicą, potencjały główne nr 75, P100, nr 145.

Toksyczność oceniano przy użyciu standardowej skali toksyczności kryteriów CTC-NCIC.

Po terapii skojarzonej uzyskano szybką odpowiedź terapeutyczną. Redukcję EDSS z 9,0 do 6,5 punktów uzyskano w ciągu 10 dni. W ciągu 48 tygodni wynik EDSS utrzymywał się na stabilnym poziomie 6,5 punktu, bez konieczności dalszego leczenia podtrzymującego (ryc. 2). Spadek aktywności choroby odzwierciedla się w badaniu MRI jako zmniejszenie objętości niektórych zmian na T2 i brak aktywnych zmian. Dane przedstawiono na ryc. 3, 4

Oto najciekawsze aspekty testów funkcjonalnych i neurofizjologicznych: Test MSFC: PASAT-3 27 poprawnych odpowiedzi na dzień 19.11.07; 36 poprawnych odpowiedzi na dzień 15 maja 2008 r.

VEP: P(100) w lewo = 143 ms (19.11.07); P(100) w lewo = 135 ms (05.15.08); P(100) w prawo = 138 ms (19.11.07); P(100) po prawej = 126 ms (05.15.08). Biorąc pod uwagę uzyskane dane, można ostrożnie zakładać rozwój procesów remielinizacji.

Po terapii skojarzonej uzyskano całkowity spadek liczby limfocytów B we krwi obwodowej i płynie mózgowo-rdzeniowym, który utrzymywał się przez 24 tygodnie.

Dane z immunofenotypowania komórek krwi obwodowej i płynu mózgowo-rdzeniowego przedstawiono na rycinach 5-8.

Dynamikę parametrów immunologicznych na tle terapii przedstawiono na ryc. 9. Wykryty początkowo spadek subpopulacji cytotoksycznych limfocytów T, limfocytów B oraz liczby komórek niosących marker późnej aktywacji najprawdopodobniej odzwierciedla wpływ prowadzonej terapii immunosupresyjnej – mitoksantronem oraz terapii pulsacyjnej metyloprednizolonem. Wzrost liczby komórek immunoregulacyjnych CD4 + CD25 + na tle postępującego przebiegu choroby we krwi obwodowej przy braku wykrywalnych ilości w płynie mózgowo-rdzeniowym może naszym zdaniem świadczyć o nieskuteczności mechanizmów homeostatycznych mających na celu tłumienie odpowiedzi autoimmunologicznej.

W wyniku terapii zaobserwowano utrzymującą się znaczną dynamikę przede wszystkim w zakresie wskaźników odporności humoralnej: do 6 miesiąca terapii osiągnięcie całkowitego wyczerpania limfocytów B we krwi obwodowej i płynie mózgowo-rdzeniowym udokumentowano występowanie choroby, czemu towarzyszyło obniżenie poziomu przeciwciał IgG w surowicy. Do chwili obecnej nie ma jednoznacznych kryteriów ilościowych oceny syntezy oligoklonalnych IgG, jednak odnotowaliśmy wyraźne zmniejszenie liczby prążków w płynie mózgowo-rdzeniowym, ryc. 10, 11. Należy zauważyć, że poziom białka całkowitego w płynie mózgowo-rdzeniowym w dwóch punktach poboru próbek nie uległa zmianie.

W obu próbkach materiału biologicznego (płynu mózgowo-rdzeniowego początkowo i 24 tygodnie po wyczerpaniu) przeprowadziliśmy immunobloting na tym samym żelu, co umożliwiło dokładniejszą ocenę dynamiki zawartości łańcuchów oligoklonalnych. Należy zauważyć, że ze względu na fakt, że dojrzałe komórki plazmatyczne – producenci IgG – nie niosą antygenu CD20 i w związku z tym nie są celem rytuksymabu, prawdopodobnie tłumaczymy ten efekt (spadek poziomu IgG) eliminacją krótkotrwała populacja tych komórek w określonym czasie.

Dynamika komórkowego składnika odporności jest wielokierunkowa i trudniejsza do interpretacji. Spadek zawartości populacji limfocytów T (w naszym przypadku do wartości niewykrywalnych) w płynie mózgowo-rdzeniowym opisano już wcześniej u chorych na stwardnienie rozsiane, którzy przeszli skuteczny cykl terapii rytuksymabem, co z całą pewnością należy uznać za fakt pozytywny. Stawiamy hipotezę, że odzwierciedla to znaczenie interakcji limfocytów T-B w patogenezie stwardnienia rozsianego, a w szczególności w rekrutacji populacji limfocytów T do OUN. Wzrost liczby cytotoksycznych limfocytów T CD3 + CD8 + i normalizacja liczby limfocytów T niosących marker późnej aktywacji we krwi obwodowej, naszym zdaniem, odzwierciedla brak powstawania wtórnych niedoborów odporności, częściowo prawdopodobnie w wyniku zniesienia mitoksantronu i glukokortykoidów. Klinicznie pacjent nie wykazywał również cech rozwoju stanu niedoboru odporności (wystąpił pojedynczy epizod ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych w ciągu 6 miesięcy).

Działania niepożądane i bezpieczeństwo terapii.

Toksyczność oceniano zgodnie ze standardowymi kryteriami CTC-NCIC.

Okres obserwacji podzielono na 3 etapy: 1) w trakcie infuzji i po – 24 godzinach; 2) 1-4 tygodnie; 3) 4-24 tygodnie.

W pierwszym etapie obserwacji nie zanotowano żadnych działań niepożądanych. W drugim etapie: spadek liczby leukocytów (wbc-2,8 * 10 9) w 13 dniu. Brak zmian w innych parametrach krwi. Rozwój neutropenii 4. stopnia wbc - 1,7*10 9; neutrofile - 0,2*10 9 16 dnia po pierwszym kursie. Toksyczność 4 stopnie. Czas trwania agranulocytozy wynosił 7 dni. Pacjent przebywał na oddziale hematologii onkologicznej i zachowano wszelkie niezbędne środki ostrożności. W przebiegu agranulocytozy nie obserwowano objawów infekcji i/lub wzrostu temperatury ciała. W 25. dniu po pierwszym cyklu terapii kliniczny obraz krwi został całkowicie przywrócony. Nie stosowano czynników stymulujących kolonię. W pozostałych narządach i układach nie stwierdzono zmian patologicznych.

W trzecim okresie obserwacji w 18. tygodniu odnotowano ostrą chorobę układu oddechowego z objawami nieżytowego nieżytu nosa. Bez specyficznej terapii, trwającej 3 dni.

Przeprowadzona terapia skojarzona pozwoliła uzyskać kliniczną stabilizację stanu pacjenta, pomimo dużej odporności na wszystkie standardowe rodzaje leczenia.

Ten przykład kliniczny potwierdza osiągnięcie określonego wyniku technicznego wynalazku i jego poziomu wynalazczego.

Proponowana metoda ma następujące zalety:

1. Ustąpienie stanów zapalnych i zmian w układzie odpornościowym, a w efekcie zmniejszenie liczby zaostrzeń i/lub zmniejszenie progresji PC według skali EDSS.

2. Zmiana przepływu komputera.

3. Uzyskanie długotrwałej remisji (czas bez narastania niepełnosprawności w skali EDSS i bez zaostrzeń).

PRAWO

Sposób leczenia stwardnienia rozsianego obejmujący wlew rytuksymabu w dawce 1 g z premedykacją, znamienny tym, że po wlewie rytuksymabu podaje się mitoksantron w dawce 20 mg, a po 13-15 dniach premedykację i wlew rytuksymabu w dawce 1 g powtarza się.

W dniu 28 czerwca 2017 roku przy wyjściu z mojego domu zostałem podstępnie zaatakowany przez dwie osoby w cywilnym ubraniu, które przy użyciu specjalnych technik i specjalnych środków – kajdanek, wsadziły mnie do prywatnego samochodu bez znaków identyfikacyjnych rządu i po odebraniu trzeci wspólnik po drodze zabrał mnie bez wyjaśnień wraz z wszelkimi dokumentami potwierdzającymi legalność swoich działań do Państwowego Zakładu Opieki Zdrowotnej „Miejski Szpital Psychiatryczny nr 6” (szpital z przychodnią), gdzie zostali nielegalnie przetrzymywani przez 27 dni. bez wyjaśnienia.

Takie przestępcze działania nie pozostały niezauważone przez opinię publiczną i natychmiast skierowano w tej sprawie niezbędne apele, co wynika z moich materiałów.

Mój raport źródłowy dotyczący sprawy N.F. Rybakowej, która zapłaciła swoim zdrowiem za wykrycie faktów oszustwa nakazami kupna lokalu mieszkalnego w Petersburgu. Groził jej osobiście szef Dyrekcji Głównej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Rosji na Sankt Petersburg i Obwód Leningradzki, który brał udział w postępowaniu karnym przeciwko mnie na podstawie sfabrykowanych materiałów.

Nina Fedorovna wysłała władzom niezbędną wiadomość o popełnionych wobec mnie zbrodniach, po czym otrzymała następującą „odpowiedź” -

Załóżmy.

Co więc odpowiedział Walery Michajłowicz Kołabutin?

Nic. „Uciekł”, czyli pilnie pojechał na urlop, a potem zrezygnował…

Ale jego towarzysze nadal pełnią obowiązki.

To jest Pilipenko Wasilij Wiktorowicz -

O wszystkich tych towarzyszach możesz dowiedzieć się z publikacji w tym LiveJournal i innych moich zasobach informacyjnych.

Miejsce ucieczki Kolabutina V.M. przejął obowiązki aktorskie Jewgienija Pietrowicza Evdoshenko -

Jak podano w służbie prasowej Smolnego, inicjatywa odejścia wyszła od samego Walerego Kolabutina, który złożył rezygnację. Gubernator Gieorgij Połtawczenko podpisał to oświadczenie, a na dzisiejszym spotkaniu planistycznym na Malajach Sadowej szef wydziału ogłosił swoją rezygnację ze stanowiska. Dwudziesty trzeci sierpnia będzie ostatnim dniem w karierze Kolabutina na stanowisku przewodniczącego komisji zdrowia. Jutro, 24 sierpnia, i... Pełniącym obowiązki przewodniczącego zostanie pierwszy zastępca Jewgienij Jewdoszenko.

Powodzenie

Według źródła w komisji zdrowia do dziś nikt nie podejrzewał, że szef odejdzie ze stanowiska.

„Stworzył pełnoprawny i naszym zdaniem całkiem skuteczny zespół, ściągnął ze sobą kilku zastępców, którzy przez lata potrafili organizować pracę komisji”

„Przez całe 5 lat pracy Walerego Michajłowicza nie było oczywistych błędów ani roszczeń z góry. Był sobą, normalnym człowiekiem – zarówno w biznesie, jak i w komunikacji międzyludzkiej. Nie było pod nim specjalnych wstrząsów, ale trwała poważna i spokojna praca. Stworzył pełnoprawny i naszym zdaniem całkiem skuteczny zespół, ściągnął ze sobą kilku zastępców (w tym obecną pierwszą zastępcę Tatianę Zasukhinę), którzy na przestrzeni lat potrafili organizować prace komisji. Tak, Walery Michajłowicz nie był zawodowym lekarzem, ale nie był też osobą z zewnątrz - wcześniej kierował Terytorialnym Funduszem Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego, absolutnie wszyscy jego zastępcy byli lekarzami. Kontynuował rozwój wielu projektów, które prowadził jeszcze będąc szefem Terytorialnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego - na przykład aktywnie pomagał Miejskiemu Szpitalowi Dziecięcemu nr 1 na Awangardnej, w szczególności unikalnemu oddziałowi intensywnej terapii noworodków, i ta pomoc było skuteczne i namacalne.”

Zdaniem pracowników komisji, z sukcesem zainicjował m.in. Walery Kołabutin także inne projekty. Np. utworzenie funkcjonujących obecnie okręgowych call center umożliwiających umawianie wizyt u lekarzy w przychodniach. Projekt ten, według źródeł, był aktywnie promowany przez Kolabutina, gdy był jeszcze szefem obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, i kontynuował go jako kierownik oddziału medycznego w Smolnym.

Pod jego rządami udało się praktycznie zminimalizować problemy z zaopatrzeniem w leki beneficjentów i osoby cierpiące na choroby sieroce. W regionach zaczęto aktywnie otwierać gabinety lekarzy pierwszego kontaktu, a do sektora opieki zdrowotnej zaczęto wprowadzać metody partnerstwa publiczno-prywatnego.

Tęskni

Koledzy (obecnie byli) Walerija Kolabutina pamiętali tylko jeden poważny konflikt w miejskiej służbie zdrowia, który można policzyć jako minus w karierze urzędnika – tak jest w przypadku ewentualnego przeniesienia Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 31 z wyspy Krestovsky. Przypomnijmy, że chcieli rozwiązać skuteczną i wyjątkową klinikę dla wygody sędziów Sądu Najwyższego i Sądu Konstytucyjnego Rosji, którzy w 2013 roku przenieśli się z Moskwy do Petersburga, ale po aktywnej interwencji publicznej szpital został obroniony i opuścił wyspę Krestovsky.

Inną wersją odejścia przewodniczącego mogą być rzekome napięte relacje z nową wicegubernatorką społeczną Anną Mityaniną, jednak źródła w Komzdrawie nie potwierdzają tej wersji, powołując się na brak wiarygodnych informacji

„Ale to nie była historia naszego miasta, decyzja w tej sprawie została podjęta na szczeblu federalnym w Moskwie, poza tym Walery Michajłowicz dopiero objął stanowisko przewodniczącego i nie był jeszcze do końca o tym poinformowany” – wyjaśnił resort zdrowia.

Inną wersją odejścia przewodniczącego mogą być rzekomo napięte relacje z nową wicegubernatorką społeczną Anną Mityaniną, która objęła to stanowisko wiosną tego roku, zastępując Olgę Kazańską. Źródła w resorcie zdrowia nie potwierdzają tej wersji, powołując się na brak wiarygodnych informacji.

Pogłoski o tym, że szef Petersburga jest niezadowolony z pracy zespołu Walerego Kolabutina, są również nazywane mało prawdopodobnymi w resorcie zdrowia, powołując się na fakt, że Gieorgij Połtawczenko, gdyby te informacje były prawdziwe, nie mianowałby właśnie zwolnionego Kołabutina na swojego pełnego -doradca czasowy.

Rozmowy, że przyczyną zwolnienia szefa mogą być niskie oceny pracy petersburskich placówek medycznych (przypominamy, że OK-inform pisał już wcześniej o jakości pracy przychodni miejskich i próbach ich zreformowania) nazywane są także rozmowami bezpodstawne w źródłach w departamencie Smolnym:

„Nie da się znaleźć miasta, w którym wszyscy byliby jednakowo zadowoleni z opieki medycznej. Zawsze zdarzają się błędy i problemy, szczególnie w opiece ambulatoryjnej. Ale nie da się zaprzeczyć, że w ciągu 5 lat przewodzenia Komitetowi Kolabutina wiele dobrego zostało zrobione”.

Kto zastąpi szefa Komisariatu Zdrowia?

Na razie funkcję pełniącego obowiązki zastępcy pełni pierwszy zastępca Jewgienij Jewdoszenko. Jest lekarzem zawodowym, ukończył Państwową Akademię Medyczną Pediatrii w Petersburgu w 2003 roku. Wcześniej przeszedł wiele etapów swojej kariery lekarskiej: jeszcze jako student pracował jako pielęgniarka na oddziale neurochirurgii Rosyjskiego Instytutu Badań Naukowych im. Polenov, wówczas ratownik medyczny specjalistycznego zespołu pogotowia neuroreanimacyjnego.

Pierwszym i jak dotąd jedynym szefem komisji ds. zdrowia w ostatnich dziesięcioleciach był Walery Kolabutin, którego przyjęto oklaskami

Po ukończeniu instytutu i stażu z neurologii, w latach 2005–2011 pracował jako neurolog w Leningradzkim Regionalnym Szpitalu Klinicznym na oddziale neurologii. W 2010 roku uzyskał stopień naukowy Kandydata nauk Medycznych, broniąc rozprawę doktorską na temat „Zmiany przepływu krwi w tętnicach mózgowych i środkowych mózgu oraz możliwości ich korekcji u pacjentów z różnymi rodzajami napięciowych bólów głowy”. Następnie młody lekarz brał czynny udział w tworzeniu specjalistycznego ośrodka leczenia stwardnienia rozsianego i chorób autoimmunologicznych na bazie Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 31, którym kierował w 2011 roku. Obecnie, według kolegów, Centrum jest jednym z największych ośrodków leczenia stwardnienia rozsianego nie tylko w Federacji Rosyjskiej, ale także w Europie.

Evgeniy Evdoshenko dołączył do Komisji Zdrowia całkiem niedawno – wiosną 2017 roku. Pracownicy komisji zdrowia uważają obecnie za nieetyczne ocenianie działań kolegi i potencjalnego przyszłego szefa.

„Poczekamy i zobaczymy” – mądrze wzdychają urzędnicy medyczni. Zauważają jednak, że Walerij Kolabutin był pierwszym i jak dotąd jedynym szefem komisji ds. zdrowia w ostatnich dziesięcioleciach, którego przyjęto oklaskami.

Nowe kierownictwo obiecuje duże zmiany w miejskim systemie opieki zdrowotnej. Jewgienij Jewdoszenko, szef wydziału zdrowia w Petersburgu, wyjaśnia, dlaczego te zmiany są konieczne i na czym będą oparte.

Jewgienij Pietrowicz, mimo że Twój rozwój zawodowy odbywał się w Petersburgu, długo pracowałeś w stolicy i jesteś już związany z Moskwą. Dlatego wielu uważa, że ​​zostałeś wezwany do stworzenia systemu opieki zdrowotnej na wzór Moskwy.

Nie da się stworzyć systemu na wzór Moskwy, Kazania czy Tambowa. Każdy regionalny system opieki zdrowotnej ma swoją własną charakterystykę związaną z wielkością populacji oraz jej strukturą, finansowaniem i polityką regionalną. Dlatego błędne jest twierdzenie, że stworzymy coś na wzór moskiewskiej opieki zdrowotnej, mamy wiele różnic. Ogólnie rzecz biorąc, błędem jest ekstrapolowanie dowolnego, nawet bardzo udanego systemu opieki zdrowotnej na Sankt Petersburg.

- Obiecałeś duże zmiany w systemie opieki zdrowotnej w Petersburgu. Który?

Wszyscy mówią: „Coś trzeba zmienić”. Ale każdy przez zmianę rozumie coś innego: budowę, modernizację, przecięcie wstęg i rozdanie nagród. A każdy problem należy rozważyć kompleksowo, dlatego przed przystąpieniem do zmian musimy jasno i wyraźnie zrozumieć, w którym punkcie układu współrzędnych się znajdujemy.

Istnieje strategia rozwoju społeczno-gospodarczego miasta, która wyznacza ogólny cel - stabilną poprawę jakości życia obywateli, zwiększenie globalnej konkurencyjności Petersburga, zapewnienie wzrostu gospodarczego oraz wykorzystanie wyników innowacyjnych i działalności technologicznej. Nie da się tego osiągnąć bez człowieka, a zatem i bez medycyny. Wszyscy uczestnicy procesu osiągania celu muszą zrozumieć, że nie tylko dokręcają nakrętki, nakrętka jest częścią mechanizmu i bez niej ten mechanizm nie będzie działał. Zarówno zwykły lekarz, jak i kierownik wykonują w tym procesie pozornie drobne zadanie, jednak gdy połączy się ono z innymi, wykonanymi drobnymi zadaniami, doprowadzi to do poprawy jakości i standardu życia mieszkańców Petersburga. Wskaźnikiem osiągnięcia celu do 2025 r. będzie oczekiwana długość życia wynosząca 80 lat. Oznacza to, że musimy konsekwentnie pracować, aby zwiększała się długość życia i płodność, a spadała umieralność z powodu nowotworów i chorób układu krążenia.

- Ale w jaki sposób sam system opieki zdrowotnej może być odpowiedzialny za średnią długość życia populacji?

Poza śmiertelnością i płodnością nie mają na to wpływu żadne inne czynniki. Dla nas mówimy o śmiertelności w ogólnej strukturze umieralności – opieka zdrowotna może wpływać na śmiertelność.
Musimy ustalić priorytety zgodnie ze strategią rozwoju społeczno-gospodarczego do 2030 roku. Organizacje medyczne będą brać czynny udział w tym procesie. Tak, istnieje plan działania na dzisiaj. Jeśli jednak lekarze i menadżerowie systemów opieki zdrowotnej chcą coś zmienić, muszą wystąpić z propozycjami, jasno argumentując, jak ta czy inna zmiana wpłynie na osiągnięcie ich celów. Tak naprawdę inicjatyw jest wiele: Chcę budować, odbudowywać… Czy to dotknie konkretnych ludzi? Co się później stanie? Oczekiwany wynik powinien być oczywisty. W przeciwnym razie nie ma powodu wydawać publicznych pieniędzy. Propozycje uzgodnione z Komisją Zdrowia zostaną przekazane do dyskusji rządowi w Petersburgu.

- Na jakie propozycje czekasz?

Musimy opracować dodatkowe działania mające na celu zmniejszenie śmiertelności z przyczyn głównych, zwiększenie wydajności pracy i unowocześnienie systemu wynagradzania pracowników medycznych, biorąc pod uwagę efektywne kontraktowanie i odchudzoną produkcję. Musimy stworzyć e-zdrowie i zatwierdzić zakres przekazywania danych, aby usprawnić świadczenie opieki poprzez opracowanie i wdrożenie systemu monitorowania i oceny technologii medycznych. Takie są cele rządu w Petersburgu.

Aby je osiągnąć, potrzebujemy zmian, pomiarów i przejrzystości na poziomie rady ds. zdrowia.

- Znów wracamy do pierwszego pytania. Jakie to zmiany?

W 2017 roku pojawiły się nowe wymogi prawne, które zasadniczo zmieniają wiele rzeczy. W związku z wprowadzeniem technologii informatycznych w systemie opieki zdrowotnej, inaczej wydawane są zwolnienia lekarskie, pojawiły się nowe kryteria oceny jakości, pojawił się projekt Lean Clinic... To są standardy federalne i musimy ich przestrzegać.

Opieka zdrowotna w Petersburgu znajduje się w punkcie wymagającym rozwoju. A stan instytucji medycznych jest dziś taki, że nie pozwoli nam osiągnąć kluczowych wskaźników - celów wyznaczonych przez rząd. Moim zadaniem jest ustalenie priorytetów i opracowanie planu ich realizacji. A potem będziemy stopniowo wprowadzać zmiany, uwzględniając opinie placówek medycznych. Oznacza to, że nastąpią zmiany, ale będą one wyraźnie powiązane z priorytetami i planami ich wdrożenia. To nie zadziała w żaden inny sposób.

Istnieją podstawowe zasady zarządzania, które teraz ogłaszam. To przejrzystość, skupienie się na pacjencie i ostrożne wykorzystanie zasobów. Do czego służą te zasady? Dokładna ocena pracy pracowników w oparciu o te podstawowe zasady. Mogą robić, co im się podoba, ale tak będę oceniał pracę. Bo cały system zarządzania jakością musi być przesiąknięty faktem, że pacjent jest na pierwszym miejscu. A kiedy zaczniemy myśleć zgodnie z tymi zasadami, zmienimy system od środka.

- Co rozumiesz przez „pomiar”? Co i jak będziesz mierzyć?

Aby zrozumieć, w jakim stanie w danym momencie znajduje się medycyna, potrzebne są pomiary. Jest to możliwe dzięki elektronicznemu systemowi opieki zdrowotnej, wraz z przejściem na ujednolicony elektroniczny obieg dokumentów. Mierzeniu podlega wiele wskaźników, np. ta sama śmiertelność w szpitalu – zapisywana jest ona w bardzo konkretnych liczbach, czas oczekiwania pacjenta w przychodni, czy też ilość badań pacjenta. Poza tym umawianie się na wizytę u lekarza powinno odbywać się drogą elektroniczną, wtedy zrozumiemy, jakie tak naprawdę są kolejki w przychodniach, jakie mają listy oczekujących. Skierowania na badania i wyniki badań muszą być przekazywane drogą elektroniczną.
Istnieje potrzeba realnego przeniesienia lekarzy na skuteczną umowę, która pokazuje liczby, które pozwalają im obiektywnie ocenić swoją pracę. Każdy pracownik kliniki ma swoje obowiązki funkcjonalne, ale jak zmierzyć jego wkład w pracę kliniki? Tutaj oczywiście pojawiają się trudności - nie można stawiać wskaźników niemożliwych lub odwrotnie, niedoszacowanych - w obawie, że zbyt wysokie nie zostaną osiągnięte. Wiemy już, jakie wskaźniki będziemy mierzyć w wielu obszarach.

- Na przykład?

Przykład: służba onkologiczna. Aby u pacjenta w klinice można było podejrzewać nowotwór, należy poddać się badaniom lekarskim lub zgłosić skargę do lekarza. Jakie kryteria należy przyjąć, aby ocenić pracę lekarza ambulatoryjnego? Jest to odsetek pacjentów, u których podejrzewa się nowotwór, oraz odsetek chorób faktycznie potwierdzonych. Teraz mamy dwie skrajności. Po pierwsze, na każde podejrzenie lekarz pisze: „Guz jest wątpliwy” i obciąża placówkami II i III stopnia opieką medyczną badaniami, lecz guzów nie wykrywa się. Po drugie: pacjent zgłosił się na badanie lub wizytę lekarską w 2015 r., a w 2016 r. stwierdzono u niego guz III-IV stopnia. W takich przypadkach mówimy, że system wymaga przeglądu, a lekarz nie działa skutecznie. Oznacza to, że albo musisz wysłać lekarza na studia, albo pomóc mu zrozumieć problem.

Tutaj potrzebne są zmiany dotyczące głównych niezależnych specjalistów. To oni odpowiadają za jakość – nikt nie będzie ich obciążał funkcjami kontrolnymi, ale muszą szkolić kadrę i podnosić jej kwalifikacje.

- Jak pomożesz lekarzowi?

Istnieją zalecenia kliniczne Ministerstwa Zdrowia, mają one zasadniczo charakter opisowy, na poziomie petersburskim opracowano już około 60% liniowego algorytmu ich realizacji w zakresie zapewnienia opieki medycznej pacjentom chorym na nowotwory. Są to zalecenia metodyczne wraz z zakresem badania dla każdego poziomu. Przykładowo na pierwszym poziomie lekarz otwiera na komputerze żądaną stronę i widzi algorytm postępowania w przypadku np. podejrzenia czerniaka. Jego realizacja jest kryterium oceny jakości jego pracy.

Drugi poziom opieki to placówki, które zapewniają możliwie najszybsze badanie zlecone przez lekarza pierwszego stopnia. A kryteriami pomiaru efektywności pracowników są wydane środki (jeśli pacjent przechodzi badanie USG 5 razy, jest to nieefektywne wykorzystanie środków) i czas postawienia diagnozy. Jeśli nie zostanie wykryty żaden nowotwór, jest to problem pierwszego stopnia. Po postawieniu diagnozy pacjent kierowany jest do szpitala specjalistycznego (trzeci poziom), gdzie nie jest już badany. Onkolog, chirurg, chemioterapeuta i radiolog wspólnie ustalają plan leczenia, którego nie da się złamać: zrobić coś w jednej klinice, coś w drugiej. Kolejność, czas trwania, objętość decydują o jakości leczenia; jeśli coś zostanie pominięte lub wykonane w innej kolejności, efekt końcowy ucierpi. Kryteriami skuteczności są śmiertelność i przeżycie wewnątrzszpitalne (1, 3, 5 lat) oraz jakość życia. Należy poświęcić temu wszystkie wysiłki, a nie operować jak największą liczbę pacjentów lub przepisywać leki celowane.

Z jednej strony elektroniczny system opieki zdrowotnej jest asystentem lekarza w podejmowaniu decyzji. Z drugiej strony jest także asystentem monitorowania recept lekarskich. Jeśli według ich wyników powiedzmy nic nie zostanie wykryte u pacjenta, ważne jest dla mnie, jako menedżera, zrozumienie dlaczego? Gdzie leży błąd systemu, na jakim etapie powstał? Czy nie można zbadać przy użyciu określonego sprzętu? Sama kobieta nie chciała zostać w pełni zbadana? Kiedy zbieram informacje ze wszystkich poradni, widzę, że mammograf nie jest obciążony, pacjentka nie przekazała szczegółowego wywiadu, lekarz nie skontaktował się z pacjentką dostatecznie... Pojawia się konkretna liczba: np. 80% pacjentów zniknęły z pola widzenia kliniki, a następnie pojawiły się w szpitalu z 4. etapem. Widzimy, co możemy zrobić i co w ogóle zależy od zarządzania w tej sytuacji.

- Co oznacza deklarowana zasada „przejrzystości”?

W medycynie bardzo trudno jest wszystko uregulować. Są podstawowe rzeczy, które regulujemy, dostosujemy je do wymogów federalnych, ale... Jak mogę naprawdę ulepszyć system opieki zdrowotnej? Aby to zrobić, należy mieć obiektywny obraz tego, co dzieje się w systemie i analizować go na podstawie danych pierwotnych: obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, MIS, działalności finansowo-gospodarczej instytucji, dokumentacji kadrowej. Konieczne jest ujednolicenie świadczenia opieki medycznej, centralizacja zaopatrzenia, rozmieszczenie instytucji według poziomów opieki medycznej i opracowanie tras pacjentów, a także stworzenie systemu zarządzania jakością opieki medycznej. Wtedy obraz budowany jest nie chaotycznie, ale w oparciu o rzetelne informacje.

Medycyna, jak żadna inna branża, rozwija się dynamicznie – pojawiają się nowe leki i nowe techniki. Jak nadążać za tymi zmianami prędkości? W jaki sposób komisja ochrony zdrowia, dysponująca budżetem branży, powinna ich wybierać i podejmować decyzje? Skąd wie, co pomoże pacjentowi, a co nie? Kierować się opiniami szanowanych osób? Jest to niemożliwe, ponieważ opinie się zmieniają. Potrzebuję analiz popartych liczbami i faktami. Nie da się ich osiągnąć bez stworzenia e-zdrowia.

Problem w tym, że w onkologii nie ma drugiego stopnia, po wykryciu choroby wszyscy kierowani są od razu na trzeci – do specjalistycznego szpitala.

Obecnie pracujemy nad stopniowaniem instytucji medycznych według poziomu. Musimy zrozumieć, co mamy, a czego nie mamy, aby powiedzieć rządowi: nie mamy dość, bo...

Ale tak naprawdę miasto stworzyło już kolosalną infrastrukturę, w której wszystko już jest, trzeba tylko ustalić wytyczne. W przypadku podejrzenia guza klinika skieruje Cię do najbliższego szpitala, w którym znajduje się oddział ambulatoryjny, lub do CDC. W celu jednolitego i wygodnego poprowadzenia z pierwszego na drugi poziom sporządzamy mapę placówek medycznych. A pacjenta nie powinno obchodzić, do której kliniki przyjdzie; wszystko, co zaleci lekarz, musi tam zostać wykonane.

Mówisz o konieczności ustalania priorytetów. Ale mówimy o prawie każdym obszarze medycyny jako o priorytecie - HIV, dzieciństwo, onkologia, kardiologia... Jak spośród priorytetowych wybrać programy o najwyższym priorytecie i przede wszystkim skierować do nich finansowanie?

Priorytetami są dziś choroby układu krążenia, onkologia i gruźlica. Jednak przez słowo „priorytet” nie mam na myśli redystrybucji pieniędzy do jednej z dziedzin medycyny, gdy inne obszary zostaną zepchnięte na margines i zajęte będą marginalnie. To nie są priorytety finansowe.

Oczywiste jest, że teraz wszyscy zastanawiają się, dokąd popłynie teraz przepływ finansowy. Ale niezależnie od tego, komu dasz pieniądze, zawsze będziesz winny. Aby uniknąć poczucia winy, potrzebna jest przejrzystość w podejmowaniu decyzji. I może opierać się wyłącznie na liczbach. Możesz skierować pieniądze w jednym kierunku i pokazać, jak cudownie wszystko się zmieniło. Ale zadanie jest inne – aby zrozumieć cały system, powiązać zastrzyki pieniężne z wynikiem, obliczyć, a następnie powiedzieć, czego potrzebujemy, aby osiągnąć główny cel. Analizujemy problem, przeprowadzamy audyt i rozumiemy: tu i ówdzie są słabe strony, należy to zmienić.

W zakresie obszarów priorytetowych zajmiemy się przede wszystkim tworzeniem tras, dystrybucją poziomą oraz wprowadzaniem nowych, nowoczesnych technologii.

Na całym świecie opieka zdrowotna pochłania mnóstwo pieniędzy, jest jak studnia bez dna, do której nieważne, ile pieniędzy wrzucisz, wychodzi tylko echo. A wokół dołu są ludzie o różnym stopniu wykształcenia. I wszyscy rysują wykresy, z których powinno być jasne, że jeśli teraz nie wyrzucisz pieniędzy, będzie źle. A ile trzeba wrzucić, żeby było dobrze? A regulator, urzędnik, nie może zrozumieć, co się stało z wydanym groszem. Moim zadaniem jest właśnie powiązanie wszystkich kosztów z wynikami. Jednocześnie muszę zmienić pewne rzeczy, nie niszcząc ani nie niszcząc niczego. A to trudne zadanie: postawili mnie pod pędzący z dużą prędkością pociąg, w którym znajduje się wiele zupełnie różnych wagonów, które na skutek nawarstwionych problemów mogły się zapalić, dali mi pędzel, puszkę farby i powiedzieli: „Pomaluj okna pociągu na bieżąco i spraw, by był piękny.” – aby pociąg był najlepszy w Rosji”.

Doktor Piotr

Jak podaje portal Doktor Peter, pierwszy wiceprzewodniczący petersburskiej Komisji Zdrowia Jewgienij Jewdoszenko złożył rezygnację ze stanowiska i opuszcza miasto nad Newą.

Evdoshenko, znany neurolog, twórca największego Centrum Stwardnienia Rozsianego nie tylko w Rosji, ale także w Europie, został w kwietniu tego roku mianowany wiceprezesem Komzdravu. Planowano, że po odejściu przewodniczącego Walerego Kolabutina będzie kierował medycyną miejską.

Ale gubernator Połtawczenki początkowo nie mógł zwolnić Kolabutina przez cztery miesiące. A potem, kiedy w końcu doszło do tego zwolnienia i Evdoshenko zaczął działać. O. przewodniczący komisji - nieoczekiwanie zaprosił na to stanowisko stołeczną osobistość - akademika Rosyjskiej Akademii Nauk Michaiła Dubinę, osobę z najbliższego otoczenia Żoresa Alferowa.

Trudno zrozumieć, co było przyczyną decyzji Połtawczenki. Być może ktoś zatroszczył się o Dubinę, a może sam gubernator postanowił dygnąć przed drużyną Alferowa.

Jak napisał Interestant, Dubina, przy wszystkich swoich dorobkach naukowych, ma dwie wady – nie ma doświadczenia w zarządzaniu służbą zdrowia i ma wyjątkowo łagodny charakter.

Najwyraźniej ta ostatnia cecha odegrała główną rolę w wyborze między nim a Jewgienijem Jewdoszenko. Potwierdzają to dzisiejsze wiadomości o odmowie Jewdoszenki pracy w Komzdrawie. Elastyczny lider raczej by tego nie zrobił.

Nominacja Dubina to kolejny błąd personalny Smolnego. Ale w tym przypadku sytuację pogorszyło faktyczne oszukanie nadziei Jewgienija Jewdoszenki. Przybywając do petersburskiego Komzdrawa, gdzie obiecano mu stanowisko kierownicze, słynny lekarz porzucił pracę w Moskwie. Wygląda na to, że po powrocie nie omieszka opowiedzieć swoim stołecznym kolegom, jakie zamieszanie dzieje się w Petersburgu.

Aleksiej NIKOLAEV,

Magazyn internetowy „Ciekawe”

Aktualizacja z 12.10.2017 01.26.

Skandal wokół dymisji Jewdoszenki nabiera charakteru opery mydlanej. Późnym wieczorem 11 października powiedział temu samemu portalowi Doktora Petera, że ​​informacja o zwolnieniu jest nieprawdziwa. W tym sensie, że nie ma nakazu zwolnienia.

Strona odtwarza dosłownie słowa Jewgienija Jewdoszenki:

„Każdą decyzję, którą podejmują mój bezpośredni przełożony i wojewoda (czyli zwolnienie. - Notatka ze strony internetowej Doktora „Piotra”), zawsze odbieram prawidłowo, nie dyskutuję i zawsze zgadzam się ze wszystkim, co mówią. To jest pierwszy. Po drugie, dokument o moim zwolnieniu podpisała wicegubernator Anna Mityanina. Nie mam informacji, żeby to podpisała. Po trzecie, od dzisiaj jestem na zwolnieniu lekarskim. Z grypą, gorączką i zapaleniem gardła. Zgodnie z prawem nie ma możliwości zwolnień. Nic takiego się nie dzieje.”

Z powyższego cytatu jasno wynika, że ​​zawodowy Evdoshenko znalazł się w trudnej sytuacji. Pewnie nie chciał trzaskać drzwiami i kłócić się z petersburskimi urzędnikami, ale media już określiły tę sytuację jako skandal. A teraz zdaje się, że nieudany przewodniczący Komisji Zdrowia wysyła Smolnemu sygnał: wszystko jest w porządku, nie ma konfliktu. Najprawdopodobniej historia ze zwolnieniem lekarskim nie jest naciągana. Jesienna grypa szaleje przez miasto i połowa miasta już zachorowała. Nie oszczędzono na przykład redaktorów „Interesant”. Dlatego szczerze życzymy Jewgienijowi Pietrowiczowi szybkiego powrotu do zdrowia i hartu ducha.