Zębopochodne zapalenie śródpiersia. Ropne zapalenie śródpiersia Metodyka drenażu przedniego śródpiersia u pacjentów z ropowicą szyi

Wtórne zapalenie śródpiersia występuje w wyniku przeniesienia zakażenia z pobliskich narządów (z opłucnej, osierdzia, przełyku, tchawicy, dna jamy ustnej, szyi, ropnego zapalenia stawów mostkowo-obojczykowego) lub przerzutowo (z odległych ognisk ropnych, z posocznicą).

Najczęstszymi patogenami są gronkowce, paciorkowce, rzadziej pneumokoki, Escherichia coli, Proteus itp. Zapalenie śródpiersia wywołane przez Pseudomonas aeruginosa jest bardzo niebezpieczne.

Ropne zapalenie obejmuje luźną tkankę śródpiersia. Najpierw pojawia się naciek zapalny, który dodatkowo (najczęściej w środku) ulega ropnemu stopieniu. Otaczająca tkanka ma wygląd galaretowaty. Często ropne zapalenie wpływa również na węzły chłonne śródpiersia.

Formy zapalenia śródpiersia:

Objawy zapalenia śródpiersia:

Objawy ostrego zapalenia śródpiersia charakteryzują się bólem w klatce piersiowej, bólem podczas połykania i oddychania, wzmożonym bólem w klatce piersiowej podczas odchylania głowy do tyłu, rozszerzeniem żył szyi z dużymi wyciekami ropnymi.
Podrażnienie nerwu błędnego prowadzi do zakłócenia czynności serca i dysfunkcji narządów jamy brzusznej.

Na początku choroby nie występują żadne objawy miejscowe. Później, w przypadku zapalenia śródpiersia przedniego, pojawia się obrzęk i zaczerwienienie w dole szyjnym i nadobojczykowym, a także obrzęk w okolicy przymostkowej. Miejscowe objawy zapalenia śródpiersia tylnego są niecharakterystyczne.

Przewlekłe zapalenie śródpiersia charakteryzuje się proliferacją włóknistej tkanki łącznej, co prowadzi do zrostów.

Rozpoznanie zapalenia śródpiersia:

Leczenie zapalenia śródpiersia:

Po operacji pacjent powinien leżeć w pozycji z uniesionym końcem nogi. W procesach nisko położonych (zapalenie śródpiersia przedniego) dostęp do śródpiersia szyjnego jest niewystarczający. W takich przypadkach wskazana jest śródpiersia przednia.

Flegmon to rozlane ropne zapalenie podskórnej tkanki tłuszczowej lub przestrzeni komórkowych. W przypadku flegmy proces ropny nie ogranicza się do jednego obszaru, ale rozprzestrzenia się po przestrzeniach komórkowych. Jest to ciężki proces ropny, którego postęp może prowadzić.

Powoduje

Cellulitis rozwija się, gdy patogenna mikroflora wnika w celulozę. Czynnikami sprawczymi są najczęściej Enterobacteriaceae i Escherichia coli.

Najpierw dochodzi do surowiczego nacieku tkanki, następnie wysięk staje się ropny. Pojawiają się ogniska martwicy, łącząc się ze sobą, tworząc w ten sposób duże obszary martwicy tkanek. W tych obszarach występuje również naciek ropny. Proces ropno-nekrotyczny rozprzestrzenia się na sąsiednie tkanki i narządy. Zmiany w tkankach zależą od patogenu. Zatem infekcja beztlenowa powoduje martwicę tkanek z pojawieniem się pęcherzyków gazu, a patogeny kokosowe powodują ropne topnienie tkanki.

Mikroorganizmy atakują tkankę tłuszczową drogą kontaktową lub krwiotwórczą. Do najczęstszych przyczyn flegmy należą:

• urazy tkanek miękkich;
• Choroby ropne (karbunkuły);
• Naruszenie środków antyseptycznych podczas zabiegów medycznych (zastrzyki, nakłucia).

Wszystkie ropowice dzielą się na powierzchowne (gdy dotknięta jest tkanka podskórna aż do powięzi) i głębokie (gdy dotknięte są głębokie przestrzenie komórkowe). Te ostatnie mają zwykle osobne nazwy. Dlatego zapalenie tkanki okołoodbytniczej nazywa się zwykle zapaleniem tkanki okołoodbytniczej, a zapalenie tkanki okołonerkowej zapaleniem paranerkowym.

W zależności od lokalizacji wyróżnia się następujące rodzaje flegmonów:

• Podskórny;
• Podśluzówka;
• podpowięziowy;
• międzymięśniowe;
• Zaotrzewnowa.

W przypadku powierzchownej (podskórnej) lokalizacji flegmy występuje silny ból, zaczerwienienie skóry bez wyraźnych granic i miejscowy wzrost temperatury. Na skórze pojawia się obrzęk, który następnie nieco mięknie w środku. Pojawia się objaw wahań.

W przypadku głębokiej flegmy wyczuwalny jest bolesny, gęsty naciek bez ostro określonych granic. Regionalny. W przypadku głębokiej flegmy objawy ogólnego zatrucia są zawsze bardzo wyraźne. Pacjenci skarżą się na osłabienie i gorączkę. Występuje również zwiększenie częstości akcji serca, spadek ciśnienia krwi, duszność.

Głęboka ropowica szyi

Pierwotnymi ogniskami, które następnie stają się źródłem flegmy szyi, są krosty na skórze głowy i twarzy, a także procesy zapalne w jamie ustnej (zębach), górnych drogach oddechowych, przełyku, zapaleniu kości i szpiku kręgów szyjnych, penetrujące rany szyi.

Cechy pojawienia się flegmy w okolicy szyi wynikają z następujących czynników:

• Obecność wysoko rozwiniętej sieci naczyń limfatycznych;
• Cechy budowy powięzi szyjnej, pomiędzy którymi znajdują się wyznaczone przestrzenie wypełnione luźnym włóknem.

W przypadku ropowicy szyi powstaje obrzęk skóry w okolicy mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, żuchwy i brody. Obrzęk jest początkowo gęsty, czasem grudkowaty.

W przypadku powierzchownej ropowicy podżuchwowej w okolicy brody skóra staje się czerwona, obserwuje się obrzęk i ból. A w przypadku głębokiej flegmy bardzo wyraźny obrzęk występuje w obszarze dna jamy ustnej i żuchwy. Pacjenci zauważają ostry ból, który nasila się podczas żucia.

W przypadku flegmy rozciągającej się wzdłuż pęczka nerwowo-naczyniowego szyi, ze względu na silny ból, pacjenci unikają jakichkolwiek ruchów głową, dlatego trzymają ją zwróconą i lekko przechyloną w stronę bolesną.

Jest to proces ropny w tkance śródpiersia. Zasadniczo zapalenie śródpiersia jest powikłaniem perforacji tchawicy i przełyku, procesów ropnych w gardle i jamie ustnej, w płucach, ropowicy szyi, krwiaka śródpiersia, zapalenia kości i szpiku mostka i piersiowego kręgosłupa.

Ropne zapalenie śródpiersia zwykle rozwija się szybko, towarzyszy mu wzrost temperatury i ból za mostkiem, który rozprzestrzenia się na plecy, szyję i okolicę nadbrzusza. W okolicy szyi i klatki piersiowej pojawia się obrzęk. Pacjenci, próbując złagodzić ból, przyjmują pozycję siedzącą i starają się trzymać głowę pochyloną do przodu.

Ponadto obserwuje się przyspieszenie akcji serca, obniżenie ciśnienia krwi, ból podczas połykania i oddychania oraz rozszerzenie żył szyi.

Jest to ropne zapalenie rozprzestrzeniające się w przestrzeniach międzymięśniowych i okołonaczyniowych. Przyczyną ropnego zapalenia kończyn mogą być wszelkie uszkodzenia skóry (rany, ukąszenia), a także choroby takie jak zapalenie kości i szpiku, ropne zapalenie stawów, panaryt.

Choroba charakteryzuje się rozlanym bólem kończyn, podwyższoną temperaturą ciała i silnym osłabieniem. Początek choroby jest ostry i szybki. Występuje obrzęk tkanek, powiększenie regionalnych węzłów chłonnych, a kończyna powiększa się.

Gdy ropowica znajduje się powierzchownie (na przykład w trójkącie udowym), obserwuje się przekrwienie i obrzęk skóry, co jest objawem fluktuacji.

Jest to ostry proces ropny w tkance zaotrzewnowej okolicy lędźwiowej i biodrowej, który występuje w wyniku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia kości i szpiku kości miednicy, kręgosłupa, procesów zapalnych w nerkach i perforacji jelit. W zależności od lokalizacji procesu ropnego w tkance zaotrzewnowej wyróżnia się:

• Zapalenie paranerkowe;
• Parakolit;
• Flegmon dołu biodrowego.

W początkowym okresie choroby objawy kliniczne nie są wyraźnie widoczne. Po pierwsze, niespecyficzne objawy zapalenia pojawiają się w postaci gorączki, osłabienia i bólu głowy. Nieco później pojawiają się objawy miejscowe w postaci bólu i obrzęku tkanek. Lokalizacja bólu odpowiada lokalizacji procesu ropnego. Często lekarz jest w stanie wyczuć naciek zapalny przez przednią ścianę brzucha. Z powodu bólu osoba ma trudności z poruszaniem się, dlatego aby złagodzić ten stan, ma tendencję do pochylania się do przodu z nachyleniem w stronę bolesnej.

W przypadku ropowicy przestrzeni zaotrzewnowej powstaje przykurcz uda - udo przyjmuje pozycję zgięcia z rotacją do wewnątrz i lekkim przywiedzeniem. Objawy lędźwiowe występują na skutek odruchowego skurczu mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Próba wyprostowania kończyny zwiększa ból.

Zapalenie przyzębia

Jest to ropne zapalenie tkanki otaczającej odbytnicę. Czynnikami sprawczymi choroby są często Escherichia coli, gronkowce, które przedostają się do przestrzeni okołoodbytniczej przez pęknięcia w wyrostku tylnym z powodu zapalenia hemoroidów.

Wyróżnia się następujące formy zapalenia przyzębia:

1. Podskórny;
2. Ishiorektal;
3. Podśluzówka;
4. miedniczo-odbytniczy;
5. Retrorektalna.

Podskórne zapalenie przyzębia zlokalizowany w okolicy odbytu. Osobę niepokoi ostry ból w tym obszarze, który nasila się podczas wypróżnień. Obrzęk i przekrwienie skóry będą wyraźnie widoczne. Rejestrowany jest również wzrost temperatury.

Podśluzówkowe zapalenie przyzębia Znajduje się w warstwie podśluzówkowej odbytnicy i jest mniej bolesny.

Zapalenie przyzębia isziorektalnego postępuje poważniej. Proces ropny obejmuje tkankę jam kulszowo-odbytniczych i miednicy. Pacjenci odczuwają pulsujący ból w odbytnicy. Warto zauważyć, że obrzęk i przekrwienie skóry występują w późniejszych stadiach choroby.

Zapalenie przyzębia miedniczo-odbytniczego występuje powyżej dna miednicy. W pierwszych dniach choroby osobę niepokoją ogólne objawy: osłabienie, gorączka. Następnie pojawia się ból w kroczu i podbrzuszu, częste oddawanie moczu, zatrzymanie stolca i parcie na mocz.

Zaodbytnicze zapalenie przyzębia różni się od miedniczo-odbytniczego tylko tym, że najpierw ognisko ropne jest zlokalizowane w tkance za odbytnicą, a dopiero potem może zejść do tkanki kulszowo-odbytniczej.

Występowanie flegmy po wstrzyknięciu jest spowodowane naruszeniem techniki podawania leków i zasad stosowania środków antyseptycznych podczas manipulacji. Właściwości samego leku również odgrywają rolę. Zatem hipertoniczne i olejowe roztwory leków (kordiamina, witaminy, analgin, siarczan magnezu) często powodują powstawanie ropnych powikłań po wstrzyknięciu.

Notatka:leków nie należy podawać do tkanki podskórnej, lecz do tkanki mięśniowej. Zapobiegnie to ropnym powikłaniom po wstrzyknięciu.

Występowanie flegmy jest również spowodowane obecnością chorób przewlekłych, nadmiernym zanieczyszczeniem skóry mikroorganizmami itp. Tym samym u osób otyłych podskórna tkanka tłuszczowa jest bardzo rozwinięta i lek podawany krótkimi igłami po prostu nie dociera do miejsca docelowego – mięśnia pośladkowego. Dlatego podczas wykonywania zastrzyków w takich sytuacjach lek nie dostaje się do mięśnia, ale do tkanki podskórnej.

Choroba często pojawia się nagle, z pojawieniem się obrzęku, zaczerwienienia i bólu w miejscu wstrzyknięcia. Pacjenci mają gorączkę i zapalenie węzłów chłonnych.

Ważny! Pacjenci z ropowicą są zawsze leczeni w szpitalu. W początkowych stadiach choroby dozwolona jest terapia zachowawcza, której podstawą jest podawanie domięśniowe. Dopuszczalne jest stosowanie zabiegów fizjoterapeutycznych.

W przypadku postępującej ropowicy leczenie chirurgiczne należy przeprowadzić jak najwcześniej. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Chirurg otwiera flegmę, rozcinając skórę i tkankę podskórną na całej jej długości.

Po wycięciu tkanki ropa jest ewakuowana. Następnie chirurg ogląda jamę ropną i wycina tkankę martwiczą. Dla lepszego drenażu wykonuje się dodatkowe nacięcia - przeciwotwory.

Po zabiegach chirurgicznych ranę leczy się trzyprocentowym nadtlenkiem wodoru, a następnie tamponuje gazą nasączoną środkiem antyseptycznym.

W okresie pooperacyjnym regularnie zakłada się opatrunki i przepisuje antybiotyki.

Jeżeli po zabiegu nie obserwuje się poprawy, należy podejrzewać powikłanie: progresję flegmy, róży, posocznicy.

Grigorova Valeria, obserwator medyczny

Zębopochodne zapalenie śródpiersia

Jednym z poważnych powikłań ostrej infekcji zębopochodnej okolicy szczękowo-twarzowej jest rozprzestrzenianie się infekcji do śródpiersia wraz z rozwojem zapalenia śródpiersia. Obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie zębopochodnego zapalenia śródpiersia nie są dostatecznie poznane, w literaturze krajowej i zagranicznej można znaleźć jedynie nieliczne prace badawcze.

W głównych podręcznikach chirurgicznych i podręcznikach stomatologii chirurgicznej klinika zapalenia śródpiersia zajmuje raczej skromne miejsce. Niewiele uwagi poświęca się temu zagadnieniu w kształceniu lekarzy dentystów, co skutkuje niedostateczną świadomością lekarzy na temat tego poważnego powikłania ropnych procesów zapalnych. Tymczasem zębopochodne zapalenie śródpiersia w ostrej infekcji zębopochodnej nie jest tak rzadkie.

Poniższe dane dotyczą leczenia 60 pacjentów z kontaktowym zębopochodnym zapaleniem śródpiersia, leczonych w klinikach chirurgii stomatologicznej w Woroneżu (38 osób) i Wołgogradzkich Instytutach Medycznych (12 osób) oraz TsOLIUV (10 osób).

Jak już wspomniano, anatomicznym warunkiem wystąpienia kontaktowego zębopochodnego zapalenia śródpiersia przedniego jest połączenie przestrzeni okołogardłowej (odcinek tylny) wzdłuż pęczka nerwowo-naczyniowego szyi z przednim śródpiersiem. Jest to najczęstsza droga rozprzestrzeniania się ropy w kontaktowym zapaleniu śródpiersia. Zakażenie tylnej części przestrzeni okołogardłowej następuje od jej przedniej części wzdłuż naczyń i nerwów przebijających przeponę Jonesque’a.

Druga droga rozprzestrzeniania się ropy na szyję, a następnie do przedniego śródpiersia, ma miejsce, gdy występuje rozlana ropowica dna jamy ustnej i nasady języka, gdy na skutek pęknięcia w wewnętrznej warstwie szyi własna powięź, ropny wysięk pokonuje barierę w obszarze kości gnykowej i wchodzi do tkanki okołotchawiczej szyi pomiędzy warstwą ciemieniową i trzewną powięzi IV. Przez szczelinę między tchawicą a powięzią pęczka nerwowo-naczyniowego szyi ropa również schodzi do przedniego śródpiersia.

Zapalenie śródpiersia tylnego z ropowicą zębopochodną występuje bardzo rzadko. Anatomicznym warunkiem rozprzestrzeniania się ropy do tylnego śródpiersia jest jej komunikacja z przestrzenią komórkową przedkręgową, do której ropa może przedostawać się z ropnia okołomigdałkowego.

Druga możliwość zakażenia tylnej części śródpiersia występuje w przypadku ropowicy tkanki okołotchawiczej szyi, której w ciężkich przypadkach czasami towarzyszy rozległa martwica tkanek, w tym powięzi, z powodu której ropa przedarła się przez trzewną warstwa powięzi IV szyi, rozprzestrzenia się do tkanki okołoprzełykowej i schodzi wzdłuż niej do tylnego śródpiersia.

Zębopochodne kontaktowe zapalenie śródpiersia charakteryzuje się nie tylko nasileniem przebiegu klinicznego, ale także mnóstwem różnych objawów ze względu na anatomiczne i fizjologiczne cechy śródpiersia. Choroba rozpoczyna się od znacznego pogorszenia ogólnego stanu pacjenta. Dość charakterystyczną cechą tej patologii jest wymuszona pozycja pacjentów w łóżku, siedzących z pochyloną głową. Występuje brak reakcji, senność, omdlenia, delirium, rzadziej stan podniecenia z przejawem tendencji agresywnych: pacjenci próbują wstać z łóżka, wybiec z pokoju, nawiązać rozmowę z niewidzialnym wrogiem, uciekając się do obrony i atak. Niektórzy pacjenci odczuwają stan euforii, nadmiernej pogody ducha, co jest złym znakiem prognostycznym, gdyż występuje w terminalnym stadium choroby. Euforia może prowadzić do utraty przytomności, która kończy się śmiercią. Temperatura ciała u pacjentów z kontaktowym zębopochodnym zapaleniem śródpiersia wzrasta do 39-40°C i utrzymuje się w tych granicach z wahaniami 1-2°C.

Puls osiąga 140-150 na minutę, arytmiczny, słabe wypełnienie i napięcie. Ciśnienie krwi może być nieznacznie obniżone, ale w większości przypadków jest prawidłowe, biorąc pod uwagę wiek pacjenta i choroby współistniejące.

Charakterystycznym objawem jest pojawienie się silnej duszności, liczba ruchów oddechowych sięga 45-50 na minutę. Oddech jest płytki, wdech znacznie się skraca, wydech jest 2-3 razy dłuższy. N.G. Popov wyjaśnia to zarówno zjawiskiem zatrucia, jak i bezpośrednim podrażnieniem splotów nerwowych śródpiersia przez proces zapalny tkanki śródpiersia.

Równie ważnym objawem jest występowanie bólu w klatce piersiowej. Połykanie staje się trudne, a później całkowicie niemożliwe. Pacjenci mają trudności z przyjmowaniem płynnych pokarmów, niektórzy nie są w stanie połknąć nawet śliny, która wydziela się z jamy ustnej w dużych ilościach, do 1 1/2 litra dziennie.

Charakterystycznym objawem zębopochodnego zapalenia śródpiersia jest ciągły kaszel, który powoduje cierpienie z powodu nasilonego bólu w klatce piersiowej. Ten objaw kaszlu lub dławienia obserwuje się u wszystkich pacjentów z zębopochodnym zapaleniem śródpiersia, co tłumaczy się obrzękiem podniebienia miękkiego, języczka i ciągłym podrażnieniem nasady języka z pierwotną lokalizacją procesu zapalnego w tkance podłogi jamy ustnej i przestrzeni okołogardłowej. Pojawia się dodatni objaw Gehrkego (zwiększony ból podmostkowy przy odchylaniu głowy do tyłu) i objaw Iwanowa (zwiększony ból podmostkowy podczas głaskania lub ciągnięcia w górę pęczka nerwowo-naczyniowego szyi). Jednak obu tych objawów nie zawsze można określić, gdyż u pacjentów dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia tkanki szyi i w tych warunkach same ruchy głowy, a nawet lekki ucisk na pęczki nerwowo-naczyniowe szyi są bolesne. W późniejszym okresie może pojawić się objaw Ravicha-Scherbo (cofanie się skóry w jamie szyjnej podczas inhalacji).

Czasami obserwuje się pozytywny objaw przeponowy (ból w podbrzuszu z pewnym napięciem mięśni ściany brzucha).

U 27 z 38 pacjentów z kontaktowym zębopochodnym zapaleniem śródpiersia N.G. Popov zidentyfikował nowy objaw, który nazwał uciskiem. Polega na nasilaniu się bólu w klatce piersiowej z pojawieniem się odruchu kaszlowego podczas opukiwania okolicy kości piętowych przy wyprostowanych kończynach dolnych i pacjencie w pozycji leżącej. Objaw ten jest szczególnie cenny i ważny w przypadku zębopochodnego zapalenia śródpiersia, ponieważ punkty przyłożenia siły znajdują się z dala od procesu zapalnego okolicy szczękowo-twarzowej i szyi.

Mostek i żebra z zębopochodnym zapaleniem śródpiersia, podobnie jak w przypadku śródpiersia o innej etiologii, stają się bolesne. Skóra twarzy, szyi i klatki piersiowej jest sinicowa, o konsystencji pasty, z charakterystycznym marmurkowym odcieniem, będącym efektem naprzemiennego występowania obszarów anemicznych i przekrwionych. Czasami w tkance podskórnej szyi i klatki piersiowej wykrywa się trzeszczenie gazu; dane fizykalne, radiologiczne i elektrokardiograficzne dotyczące zębopochodnego zapalenia śródpiersia są niezwykle skąpe i nie zawsze patognomoniczne, pojawiające się w późniejszych stadiach, ale przy kompleksowym badaniu pacjentów pomagają w wyjaśnieniu diagnozy (poszerzenie granic otępienia w mostku, obecność wysięku w jamach opłucnej i osierdzia, pojawieniu się cieni w śródpiersiu, dysfunkcji mięśnia sercowego itp.).

Opisany obraz kliniczny zapalenia śródpiersia nie zawsze występuje. Często w praktyce przejście ropowicy zębopochodnej okołogardłowej do ropowicy szyi, a następnie rozprzestrzenienie się ropy do śródpiersia następuje niemal bezobjawowo lub z niewielkimi objawami, które można wykryć jedynie poprzez bardzo dokładne przesłuchanie pacjenta na temat zmian w subiektywnych odczuciach które wystąpiły w ciągu ostatniego dnia, oraz poprzez dokładne zbadanie okolic nadobojczykowych i nadmostkowych.

W związku ze wskazanymi trudnościami w diagnostyce kontaktowego zębopochodnego zapalenia śródpiersia, szczególnie przy zapaleniu are-aktywnym, najbardziej wiarygodne dane o stanie śródpiersia można uzyskać wykonując badanie RTG w 3 projekcjach (przednio-tylnej, bocznej i skośnej). W przypadku braku poprawy stanu ogólnego pacjenta badanie radiograficzne śródpiersia należy powtarzać co 2-3 dni.

Kontaktowe zębopochodne zapalenie śródpiersia może mieć następujące formy patologiczne: surowicze, ropne, ropno-nekrotyczne, gnilne-ropne, gnilne-martwicze i gnilne. U większości pacjentów zapalenie śródpiersia ma charakter ostry, jedynie w pojedynczych przypadkach występuje postać podostra.

Zgodnie z przebiegiem klinicznym można wyróżnić następujące etapy rozwoju zapalenia śródpiersia: kompensacyjny, subkompensacyjny, dekompensacyjny, czasami może wystąpić piorunujące zapalenie śródpiersia. Okres wyrównawczy charakteryzuje się ogólnie ciężkim stanem i miejscowymi objawami bez wyraźnych zaburzeń narządów życiowych. W okresie subskompensowanym pojawiają się objawy zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego, czynności sercowo-naczyniowej i narządów wydalniczych. Okres zdekompensowany charakteryzuje się wyraźną dysfunkcją ważnych narządów i ciężkim zatruciem organizmu. W tym przypadku objawy ogólne zaczynają przeważać nad lokalnymi, a pacjenci popadają w stan śpiączki lub agonalny, z którego często nie można ich wydobyć.

Większość autorów uważa, że ​​w leczeniu ropnego zapalenia śródpiersia konieczna jest aktywna interwencja chirurgiczna. Według połączonych statystyk A. Ya. Iwanowa spośród 462 operowanych pacjentów 63,8% wyzdrowiało, 36,2% pacjentów zmarło. Jednocześnie spośród 178 chorych nieoperowanych i leczonych zachowawczo jedynie 39,3% wyzdrowiało, a 60,7% chorych zmarło. Według S.E. Browna wśród nieoperowanych z powodu zapalenia śródpiersia zgony obserwowano w 70% przypadków, wśród operowanych – w 30%. Jak widać, zalety chirurgicznego leczenia zapalenia śródpiersia są niezaprzeczalne. W przypadku kontaktowego zębopochodnego zapalenia śródpiersia, które zawsze jest powikłaniem flegmy okolicy szczękowo-twarzowej i szyi, nie można mówić o żadnych zachowawczych metodach leczenia.

Dla prawidłowego, anatomicznie uzasadnionego wyboru metody zabiegów chirurgicznych, a także zrozumienia możliwych dróg szerzenia się infekcji, znajomość cech topograficznych i anatomicznych okolicy szczękowo-twarzowej, szyi, śródpiersia, powięzi i przestrzeni komórkowych tych obszarów oraz ich ważne jest wzajemne powiązanie. Pytania te określają charakter i zakres interwencji chirurgicznych na różnych etapach rozwoju procesu zapalnego w odpowiednich obszarach anatomicznych. Istotne jest także specjalne przeszkolenie chirurga operującego w trudnych z punktu widzenia budowy topograficzno-anatomicznej obszarach, na tkankach silnie zmienionych procesem zapalnym.

Główną metodą zapobiegania zębopochodnemu zapaleniu śródpiersia jest terminowe i prawidłowe otwarcie owrzodzeń w przestrzeniach komórkowych okolicy szczękowo-twarzowej i szyi, zwłaszcza w okolicy okołogardłowej.

Nie mniej ważnymi środkami zapobiegawczymi jest wybór prawidłowego sposobu otwarcia ropnia szyi (nacięcie powinno odpowiadać dolnemu poziomowi jego jamy) i wyeliminowanie wszelkich możliwych wycieków wysięku, zwłaszcza tych, które prawie bezobjawowo szybko rozprzestrzeniają się w dół w kierunku śródpiersia poprzez wąskie „pęknięcia” komórkowe.

W przypadku wszystkich procesów ropnych w okolicy szczękowo-twarzowej i szyi należy zastosować wczesne interwencje chirurgiczne z wystarczająco szerokimi nacięciami, ponieważ w zależności od wielu warunków proces zapalny z obszaru układu zębowo-twarzowego może rozprzestrzeniać się tak szybko do śródpiersia, że ​​opóźnienie w operacji wynoszące 12-18 godzin może prowadzić do zapalenia śródpiersia.

W leczeniu chirurgicznym zębopochodnego kontaktowego zapalenia śródpiersia stosuje się głównie mediastinotomię szyjną pośrodkową i boczną według Razumowskiego z różnymi jej modyfikacjami w każdym konkretnym przypadku. Dostęp do śródpiersia uzyskuje się poprzez nacięcie w jamie szyjnej lub częściej wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, odsłaniając tchawicę. W tej metodzie, po wypreparowaniu przedniej ściany wewnętrznej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, pęczek nerwowo-naczyniowy jest wyciągany na zewnątrz, a tarczyca i odpowiadające jej mięśnie są cofane do wewnątrz. Wzdłuż bocznych i przednich powierzchni tchawicy wnikają do tkanki przedniego śródpiersia, a wzdłuż ścian przełyku do tkanki tylnego śródpiersia. Tkanka odpowiedniej części śródpiersia jest drenowana.

Mediastinotomię szyjną we wszystkich przypadkach wykonuje się w połączeniu z szerokim otwarciem ropnia pierwotnego okolicy szczękowo-twarzowej i, jeśli jest to wskazane, szyi. W przypadku obrzęku i ucisku krtani wykonuje się tracheotomię. Operacja ta jest bardzo ważna i powinna zająć należne jej miejsce w kompleksowym leczeniu kontaktowego zębopochodnego zapalenia śródpiersia, ponieważ przy tej chorobie bardzo często obserwuje się zjawiska asfiksji zwężającej i zatrzymania oddechu, spowodowane nie zawsze rozpoznawalnymi przyczynami. Pozycja pacjenta po operacji z podnóżkiem łóżka lekko uniesionym przez 7-10 dni. Śródpiersie jest stale płukane antybiotykami, a jego zawartość odsysana jest za pomocą strzykawki lub odsysania elektrycznego.

Mediastinotomia szyjna, pomimo niewystarczająco zadowalających warunków drenażu śródpiersia, ma wielu zwolenników. Ta operacja jest najmniej traumatyczna, stosunkowo nieskomplikowana i dostępna dla szerokiego grona chirurgów; w przypadku kontaktowego zębopochodnego zapalenia śródpiersia może być dość skuteczna.

W przypadku rozlanych zębopochodnych procesów zapalnych w tkankach dna jamy ustnej i szyi wskazane jest wykonanie profilaktycznego otwarcia odpowiedniej przestrzeni tkanki szyjki macicy, ponieważ środek ten pozwala „wyprzedzić infekcję” i zapobiec jej rozprzestrzenianiu się do śródpiersia. Aktywna interwencja chirurgiczna i intensywne leczenie terapeutyczne mogą zmniejszyć liczbę zgonów z powodu kontaktowego zębopochodnego zapalenia śródpiersia.

Konsekwencją zapalenia śródpiersia może być powrót do zdrowia z ograniczeniem funkcji niektórych narządów, w rzadkich przypadkach - przejście do postaci podostrej. Śmiertelność z powodu tej choroby pozostaje wysoka. Przyczynami zgonów są najczęściej: późne przyjęcie pacjentów do kliniki, piorunująca postać przebiegu, szczególnie u osób z hiperstenią z krótką szyją, niewystarczająca aktywność chirurgiczna i długotrwałe nieskuteczne leczenie zachowawcze.

U wyzdrowiałych pacjentów z kontaktowym zębopochodnym zapaleniem śródpiersia zwykle nie obserwuje się trwałych zmian w narządach wewnętrznych. Tylko w pojedynczych przypadkach blizny pooperacyjne ograniczają swobodę ruchu szyi, co eliminowane jest kompleksowym leczeniem fizjoterapeutycznym i ćwiczeniami terapeutycznymi.

Rozdział 8 Flegmon tkanki śródpiersia (zapalenie śródpiersia)

Ropne zapalenie śródpiersia, jako powikłanie procesów infekcyjnych i zapalnych w okolicy szczękowo-twarzowej, często rozwija się u pacjentów z ropowicą przestrzeni okołogardłowej, nasady języka, dna jamy ustnej, okolic podżuchwowych i zażuchwowych. Rozprzestrzenianie się procesu infekcyjno-zapalnego na tkankę śródpiersia z przestrzeni okołogardłowej, korzeń języka następuje najpierw w przestrzeni zagardłowej, a stamtąd wzdłuż tkanki wzdłuż gardła i przełyku do tylnego śródpiersia. Z okolic podżuchwowych, zażuchwowych, z obszaru trójkąta szyjnego, proces zakaźno-zapalny rozprzestrzenia się wzdłuż tkanki w dół wzdłuż głównego pęczka nerwowo-naczyniowego szyi i dalej do przedniego śródpiersia.

Obraz kliniczny zapalenia śródpiersia

Powody do podejrzenia rozprzestrzenienia się procesu infekcyjno-zapalnego do śródpiersia u pacjenta z ropowicą dna jamy ustnej, przestrzeni okołogardłowej i przestrzeni zażuchwowej to:

Pojawienie się objawów procesu zapalnego w szyi, zwłaszcza wzdłuż wiązki nerwowo-naczyniowej szyi;

Pogorszenie stanu ogólnego chorego pomimo dobrego drenażu ognisk ropnych w okolicy głowy i szyi;

Pojawienie się objawów klinicznych charakterystycznych dla procesu ropno-zapalnego tej lokalizacji.

Charakterystyczne objawy zapalenia śródpiersia

1. Pojawienie się nacieku zapalnego wzdłuż głównego pęczka nerwowo-naczyniowego w dolnej części szyi, w okolicy nadobojczykowej, w okolicy jamy szyjnej.

2. Wymuszona pozycja pacjenta: siedzenie z pochyloną głową, leżenie na boku z nogami podciągniętymi pod brzuch.

3. Silna duszność w spoczynku.

4. Cofanie się tkanek jamy szyjnej podczas wdechu (objaw Ravicha-Shcherby).

5. Ból za mostkiem lub głęboko w klatce piersiowej – przy głębokim wdechu, kaszlu, przełykaniu, odrzucaniu głowy do tyłu (objaw Gerckego).

6. Kaszel na skutek nadmiernego wydzielania śluzu na skutek podrażnienia nerwu błędnego i upośledzenia drenażu drzewa oskrzelowego na skutek pojawienia się bólu podczas intensywnego kaszlu.

7. Ból w głębi klatki piersiowej przy opukiwaniu mostka, kołysaniu piętami przy wyprostowanych kończynach dolnych.

8. W badaniu RTG stwierdza się poszerzenie cienia śródpiersia, a w przypadku procesu gnilnego i martwiczego spowodowanego infekcją beztlenową, obecność gazu w śródpiersiu i tkance okołotrzewnej szyi.

Metoda operacji drenażu przedniego śródpiersia u pacjentów z ropowicą szyi

Zapalenie tkanki łącznej tkanki przedniego śródpiersia lub zapalenie śródpiersia przedniego (ryc. 102, A) jest często konsekwencją rozprzestrzeniania się procesu ropno-zapalnego szyi wzdłuż wiązki nerwowo-naczyniowej. W tych przypadkach, w celu drenażu ogniska ropno-zapalnego w przednim śródpiersiu, stosuje się dostęp przednio-boczny szyjny (szyjkowy), który pozwala na jednoczesne otwarcie ogniska ropno-zapalnego w obszarze pęczka nerwowo-naczyniowego szyi i w śródpiersie przednie.

1. Znieczulenie – znieczulenie dotchawicze.

2. Nacięcie skóry wykonuje się wzdłuż przedniej krawędzi m. sternocleidomastoideus od poziomu kości gnykowej do miejsca przyczepu tego mięśnia do obojczyka (ryc. 102, B, C).

3. M. jest cięty warstwa po warstwie. platysma z pokrywającą ją powierzchowną powięzią szyi (fascia colli superficialis) i powierzchownym liściem własnej powięzi szyi (fascia colli propriae lub druga powięź według V.N. Shevkunenki), tworząc powięź powięziową dla m. sternocleidomastoideus (ryc. 102, D, E, F).

Ryż. 102. Główne etapy operacji drenażu przedniego śródpiersia w przypadku zapalenia śródpiersia i ropowicy w okolicy wiązki nerwowo-naczyniowej szyi

4. Przesuwanie haka m.in. sternocleidomastoideus w kierunku bocznym, odetnij przednią nogę mięśnia od miejsca jego przyczepu do rękojeści mostka i mostkowego końca obojczyka (ryc. 102, G, H, I).

5. Liść ciemieniowy powięzi endocervicalis (czwarta powięź szyi według V.N. Shevkunenki) wycina się za pomocą wprowadzonego pod nim zacisku hemostatycznego i otwiera się pochwę pęczka nerwowo-naczyniowego.

6. Złuszczając włókno pęczka nerwowo-naczyniowego za pomocą zacisku hemostatycznego, przenikają do środka ogniska ropno-zapalnego i usuwają ropę (ryc. 102, K).

7. Złuszczając włókno pęsetą, wnikają w szczelinę pomiędzy tchawicą a leżącymi przed nią mięśniami długimi przedniej powierzchni szyi (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), a następnie przesuwając się w dół, do przednie śródpiersie (ryc. 102, L).

Ryż. 102. Ciąg dalszy

Po otwarciu ogniska ropno-zapalnego do śródpiersia wprowadza się elastyczny drenaż rurkowy, przez który ranę przemywa się roztworami antyseptycznymi (płukanie), podaje leki (antybiotyki, enzymy) i drenaż próżniowy (ryc. 102, M, H. ).

Ryż. 102. Ciąg dalszy

Drenaż ogniska ropno-zapalnego w przednim śródpiersiu można wykonać także poprzez nacięcie pośrodkowe lub poprzeczne nad rękojeścią mostka. W takich przypadkach dostęp do ropnia zlokalizowanego za mostkiem przeprowadza się wzdłuż przedniej ściany tchawicy po jej odsłonięciu.

Zapalenie śródpiersia to proces zapalny w tkance śródpiersia.

Odniesienie historyczne. N.I. (połowa XIX w.) zidentyfikowała dwie formy ostrego ropnego zapalenia śródpiersia: ropień śródpiersia i ropowicę śródpiersia. V. I. Razumovsky (1899) zaproponował zastosowanie zapalenia śródpiersia szyjnego w leczeniu zapalenia śródpiersia, I. I. Nasilov (1888) - tylna mediastinotomia pozaopłucnowa, B. S. Rozanov (1942) - przezotrzewnowa śródpiersia z przeponą strzałkową.

Rozwój ostrego zapalenia śródpiersia może być wywołany urazami klatki piersiowej, perforacją przełyku (uszkodzenie przez ciało obce podczas badania instrumentalnego, samoistne pęknięcie, perforacja uchyłka, oparzenie termiczne lub chemiczne przełyku, uszkodzenie szwów przełyku) przełyk po operacji, perforacja guza itp.); uszkodzenie tchawicy i oskrzeli (tępy uraz, uszkodzenie jatrogenne); operacje na narządach śródpiersia; krwiopochodne, limfogenne (przerzutowe) lub kontaktowe rozprzestrzenianie się infekcji na inne ogniska ropne, nowotwory.

Klasyfikacja zapalenia śródpiersia

Ostre zapalenie śródpiersia dzieli się na:

• Według etiologii: pierwotna (traumatyczna), wtórna (przerzutowa, kontaktowa).
• Występowanie procesu zapalnego: ograniczony proces ropny (ropień śródpiersia); naciek rozproszony (ropowica śródpiersia)
• Ze względu na charakter wysięku: surowiczy, ropny, gnilny, beztlenowy Według lokalizacji: górny, dolny, przedni, środkowy, tylny, całkowity.
• Zgodnie z formą kursu klinicznego; błyskawiczny, ostry, podostry. Postać piorunująca towarzyszy śmierci pacjentów w ciągu pierwszych dwóch dni od wystąpienia choroby. Charakteryzuje się ciężkim zatruciem i skąpymi miejscowymi objawami zapalenia. W ostrej postaci wyrażane są lokalne objawy zapalenia śródpiersia, ale ogólny stan pacjentów cierpi w mniejszym stopniu. Postać podostra charakteryzuje się naprzemiennymi okresami remisji i zaostrzenia procesu. Ten wariant przebiegu obserwuje się u pacjentów z infekcją o niskiej zjadliwości po antybiotykoterapii.

Należy zauważyć, że ze względów praktycznych często stosuje się podział ostrego zapalenia śródpiersia na ostre ropne i ostre nieropne.

Obraz kliniczny

Obserwowany obraz kliniczny ostrego zapalenia śródpiersia składa się z ogólnych objawów ciężkiej infekcji ropnej i objawów miejscowych.

Typowe objawy obejmują gorączkę nasiloną z obfitym poceniem, tachykardię, niedociśnienie, duszność, zaczerwienienie skóry lub bladość z sinicą błon śluzowych, suchość w ustach; Często obserwuje się zaburzenia neuropsychiczne: na początku choroby - euforia, podniecenie, które w późniejszych stadiach zapalenia śródpiersia zastępuje apatia i letarg. U pacjentów z ostrym zapaleniem śródpiersia, które rozwinęło się w wyniku zakażenia śródpiersia podczas operacji, wśród ogólnych objawów choroby dominują objawy ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej.

Miejscowymi objawami zapalenia śródpiersia są: klatka piersiowa, dysfagia, niewydolność oddechowa, zmiana głosu.

Ból w klatce piersiowej jest najwcześniejszym objawem zapalenia śródpiersia. Jego charakter jest zróżnicowany: od intensywnego do bolesnego. U osób w podeszłym wieku oraz w przypadku opróżnienia stanu zapalnego ze śródpiersia do jamy opłucnej może on nie występować. W przypadku zapalenia śródpiersia przedniego charakterystyczna jest obecność bólu w okolicy zamostkowej, który nasila się po dotknięciu mostka i odchyleniu głowy do tyłu (objaw Romanowa-Gerckego). Tylnemu zapaleniu śródpiersia towarzyszy ból w klatce piersiowej, nasilony przez ucisk na wyrostki kolczyste kręgów piersiowych i sztywność wzdłuż długich mięśni grzbietu. U pacjentów z lokalizacją procesu zapalnego w dolnych partiach śródpiersia ból określa się w nadbrzuszu. Często towarzyszy mu napięcie mięśni ściany brzucha. W przypadku ostrego zapalenia śródpiersia przedniego ból często promieniuje do kończyn górnych, przy zapaleniu śródpiersia tylnego - do kończyn górnych i obszaru międzyłopatkowego. Charakteryzuje się wzmożonym bólem podczas połykania i wdychania, co wiąże się z zaangażowaniem w ten proces opłucnej śródpiersia (objaw Riedigera).

Dysfagię częściej obserwuje się w przypadku uszkodzenia przełyku. Może mieć postać łagodną lub całkowitą niedrożność przełyku.

Zaburzenia oddychania w postaci uduszenia, duszności, suchego szczekającego kaszlu związane są z uciśniętym naciekiem zapalnym tchawicy i oskrzeli.

Zmiana głosu aż do afonii wynika z zaangażowania w ten proces nerwów nawracających. Pojawienie się zespołu Hornera (ptoza, zwężenie źrenic, enoftalmos) wskazuje na uszkodzenie pnia nerwu współczulnego, a przedłużająca się czkawka wskazuje na uszkodzenie nerwu przeponowego

Często na poziomie urazu szyi od przestrzeni międzyżebrowej powyżej wcięcia szyjnego pojawia się guz i przekrwienie skóry, a wraz z perforacją przełyku lub dróg oddechowych rozedma płuc (trzeszczenie). Określa się cofanie obszarów odpowiadających górnemu otworowi (objaw Ravicha-Shcherbo). Wielu pacjentów cierpi na szumy uszne, sinicę twarzy i szyi oraz zwiększone ułożenie żył odpiszczelowych w górnej połowie ciała (zespół otworu górnego).

Przebieg ostrego zapalenia śródpiersia w większości przypadków jest niekorzystny. Proces zapalny charakteryzuje się tendencją do rozprzestrzeniania się, przede wszystkim do jamy opłucnej i osierdzia. W piorunującej postaci ostrego ropnego zapalenia śródpiersia śmierć może nastąpić w ciągu pierwszego lub drugiego dnia od wystąpienia choroby.

Rozpoznanie zapalenia śródpiersia

W diagnostyce ostrego zapalenia śródpiersia, oprócz wyników badania fizykalnego, wykorzystuje się dane z wywiadu. Za ich pomocą wyjaśniono kompleks niezbędnych instrumentalnych metod diagnostycznych: zwykłą radiografię klatki piersiowej, przełyk (grafika), bronchoskopię, jamę opłucnową, osierdzie, CT, MRI.

Na zwykłym prześwietleniu klatki piersiowej oznakami ostrego procesu zapalnego w tkance śródpiersia są: powietrze w śródpiersiu (rozedma śródpiersia); ciemnienie wraz z rozszerzeniem cienia śródpiersia, nierówność jego konturów, w niektórych przypadkach na poziomie poziomym, przesunięcie cienia tchawicy, przełyku (w zależności od lokalizacji zapalenia); jednostronne lub obustronne zapalenie opłucnej (roopneumothorax); wysiękowe zapalenie osierdzia. Jednak w przypadku zapalenia śródpiersia, które rozwinęło się w wyniku zakażenia kontaktowego lub przerzutowego, rozedma śródpiersia może nie występować. Podobnie u osób z piorunującą postacią choroby często obserwuje się rozmycie obrazu RTG.

Uszkodzenie przełyku i lokalizację perforacji można określić podczas przełyku, badania rentgenowskiego przełyku z kontrastem, a dróg oddechowych podczas bronchoskopii. Wysięk w jamie opłucnej i osierdziu można wykryć za pomocą ultradźwięków.

Na obrazach komputerowych i rezonansie magnetycznym u pacjentów z ostrym zapaleniem śródpiersia stwierdza się wzrost gęstości tkanki tłuszczowej śródpiersia, zanik przejrzystości konturów jej narządów, niejednorodność struktury tkanki tłuszczowej z obecność pojedynczych lub wielu ognisk o małej gęstości. Czasami wykrywa się płyn w jamie opłucnej lub osierdziu. Ropień śródpiersia ma wygląd nieregularnego kształtu o zwiększonej gęstości i niejasnym konturze zewnętrznym. Często w jego jamie znajduje się gaz.

Leczenie

W przypadku ograniczonego, nieropnego, przerzutowego lub kontaktowego zapalenia tkanki śródpiersia, któremu nie towarzyszy poważny stan pacjenta, dopuszczalne jest kompleksowe leczenie zachowawcze. Oprócz tradycyjnych metod zwalczania infekcji, obejmuje detoksykację pozaustrojową, hiperbarię tlenową, podawanie dotętnicze i endolimfatyczne. We wszystkich innych sytuacjach, zwłaszcza w ostrym ropnym zapaleniu śródpiersia i zapaleniu śródpiersia powstałym w wyniku urazu przełyku, wskazana jest operacja. Polega na wykonaniu przezopłucnowej mediastinotomii z oczyszczeniem śródpiersia oraz, jeśli to konieczne, jamy opłucnej i osierdzia. W krótkich okresach choroby (12-24 godzin): a) zaszyto ubytki w ścianie oskrzeli, wykonano drenaż śródpiersia i jamy opłucnej; b) zszywa się również ubytki w ścianie przełyku; zakłada się dodatkową gastrostomię lub zakłada sondę nosowo-żołądkową (rzadziej powstaje przełyk); Śródpiersie i jama opłucnowa są drenowane. W późniejszym terminie nie wykonuje się zszywania otworów.

W chirurgii zapalenia śródpiersia powstałego po operacjach kardiochirurgicznych, wraz z drenażem śródpiersia, stosuje się plastykę śródpiersia płatem z sieci większej lub na szypułce naczyniowej (transpozycja sieci). Jeśli podczas operacji nie ma możliwości usunięcia tkanki martwiczej, omentoplastykę odkłada się na później.

W celu drenażu śródpiersia u chorych z zapaleniem śródpiersia górnego sięgającym do poziomu IV kręgu piersiowego stosuje się śródpiersia szyjnego metodą Szeboldajewa-Razumowskiego lub Tigela. W przypadku zapalenia śródpiersia tylnego dolnego wykonuje się śródpiersia zewnątrzopłucnowego tylnego według Nasilova. W przypadku lokalizacji ropni w dolnej części śródpiersia stosuje się przezotrzewnową mediastinotomię przezprzeponową według Savinykh-Rozanov. Drenaż śródpiersia można również przeprowadzić endoskopowo: za pomocą otworu perforacyjnego w przełyku lub przez otwór perforacyjny w przełyku podczas fibroesophagoskopii (wg Kanshina).

Leczenie ograniczonych ropni śródpiersia polega na przezklatkowym nakłuciu ropnia i następnie zamkniętym płukaniu pozostałej jamy lub poprzez otwarcie ropnia i zaopatrzenie go w sposób otwarty.

W okresie pooperacyjnym prowadzi się kompleksowe leczenie zachowawcze. Śmiertelność w ostrym ropnym zapaleniu śródpiersia pozostaje wysoka i często sięga 40–70%.