Leczenie odwarstwienia naczyniówki. Przypadek kliniczny samoistnego odwarstwienia naczyniówki drugiego oka we wczesnych stadiach leczenia chirurgicznego odwarstwienia siatkówki

Podobnie jak w przypadku krwotoku wydalniczego, odwarstwienie naczyniówki (USD) występuje zwykle po chirurgicznej lub urazowej dekompresji i dekompresji gałki ocznej, co wskazuje na ścisły związek tego powikłania ze stanem ostrej hipotonii oka.

Powszechne wprowadzenie mikrochirurgii doprowadziło do znacznego zmniejszenia częstości występowania klinicznych postaci odwarstwień naczyniówki. Jednocześnie zastosowanie nowoczesnej aparatury diagnostycznej umożliwiło wykrycie subklinicznych postaci OZUŚ u 78% - 100% pacjentów w ciągu kilku godzin po operacjach jamy brzusznej. Według Eroshevsky'ego T.I. „...wydaje się, że przy otwieraniu gałki ocznej podczas jakiejkolwiek operacji wystąpienie odwarstwienia naczyniówki jest prawie nieuniknione”.

Bochkareva A.A., Zabobonina A.B. Za główny czynnik rozwoju OZUŚ uważa się opróżnienie komory przedniej i przemieszczenie przepony tęczówkowo-soczewkowej do przodu podczas operacji. W tym przypadku ciało rzęskowe ulega mechanicznemu złuszczaniu w wyniku trakcji soczewki i przedniego przemieszczenia podstawy ciała szklistego. Autorzy w swoim rozumowaniu nie biorą jednak pod uwagę faktu, że spadek ciśnienia w komorze przedniej nie może w krótkim czasie doprowadzić do zwiększenia objętości ciała szklistego, a w przypadku deformacji zewnątrzgałkowej lub pogrubienia naczyniówka powstaje z powodu przekrwienia, jej wewnętrzna powierzchnia przesuwa się do przodu wraz z ciałem szklistym i twardówką.

Według Makeevy T.V. i Nemenko F.P. rozwój odwarstwienia rzęskowo-naczyniówkowego (CD) następuje w wyniku znacznej różnicy w stężeniu białka w płynie nadnaczyniówkowym i płynie komory przedniej (odpowiednio 7,24% i 0,02%).

Niektórzy autorzy przywiązują dużą wagę do zaburzeń hemodynamicznych oka w rozwoju OZUŚ (CHO). Tak więc Aleksiejew B.N. i Pisetskaya S.F. stwierdzili, że u pacjentów z CHO obserwuje się znaczny spadek współczynnika reograficznego do 0,78 o/oo. Na tej podstawie autorzy doszli do wniosku, że w przypadku wystąpienia CCO następuje gwałtowne pogorszenie hemodynamiki wewnątrzgałkowej. Wydaje się nam jednak, że autorzy w swoim rozumowaniu nie biorą pod uwagę specyfiki techniki reooftalmografii i nie przywiązują wagi do faktu, że nawet przy utrzymaniu prawidłowego poziomu przepływu krwi w błonie naczyniowej podczas CHO, spadek rezystancja międzyelektrodowa i spadek współczynnika reograficznego będą nieuniknione ze względu na bocznikowanie elektrod płynem nadnaczyniówkowym.

Wołkow V.V. wyjaśnia występowanie NDE teorią „zespołu próżniowego”, w której wiodące znaczenie przypisuje się deformacji błon gałki ocznej. NDE następuje w wyniku „samorozszerzania” twardówki elastycznej i wytworzenia podciśnienia pomiędzy błonami.

Dyskutuje się nad mechanizmem pojawiania się płynu w przestrzeni nadnaczyniówkowej. Już na początku tego stulecia Fuchs wskazał, że przyczyną CTO jest pęknięcie ostrogi twardówkowej i wypływ wilgoci z komory przedniej pomiędzy błonami.

Istnieje opinia, że ​​w przypadku wystąpienia CHO ciało szkliste traci płyn. Balyasnikova N.V. i Zykov N.I. Mechanizm rozwoju CWC przedstawiono następująco. Pod wpływem urazu (kompresji) następuje deformacja sztywnej twardówki z zniszczeniem płytek przestrzeni nadnaczyniówkowej i zaburzeniem przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych błony naczyniowej oka. Płyn z naczyń zaczyna płynąć do przestrzeni nadnaczyniówkowej. Inni autorzy również zwracają uwagę, że ciało rzęskowe w stanach patologicznych może wytwarzać płyn do przestrzeni nadrzęskowej.

Naszym zdaniem główną rolę w patogenezie wczesnego i późnego CHO odgrywają zaburzenia spowodowane liniową deformacją tkanki oka (str. 36-40), chociaż te objawy ostrej hipotonii oka nie zostały jeszcze praktycznie zbadane.

Zatem obecnie wyróżnia się dwa różne mechanizmy rozwoju odwarstwienia ciała rzęskowego i naczyniówki. W niektórych przypadkach rozwija się w wyniku wystąpienia połączenia komory przedniej z przestrzenią nadnaczyniówkową, zwiększonego odpływu naczyniówkowo-twardówkowego, dysfunkcji ciała rzęskowego i rozwoju utrzymującego się niedociśnienia. W innych przypadkach przyczyną OZUŚ może być naruszenie przepuszczalności naczyń naczyniówkowych i nagromadzenie przesięku w przestrzeni nadnaczyniówkowej.

20.04.2018

Odwarstwienie siatkówki. Każdy słyszał te słowa przez całe życie w tym czy innym kontekście i niezmiennie towarzyszył im niepokój i strach. Jako warunek odwarstwienie siatkówki stanowi naprawdę zagrożenie, jeśli nie dla życia, to dla wzroku. Opóźnianie leczenia, przedwczesna konsultacja z lekarzem, błędy diagnostyczne i inne przeszkody na drodze do pozbycia się tej przypadłości grożą nieodwracalną utratą wzroku.

Co to jest siatkówka i dlaczego jest ważna?

Wyobraźmy sobie oko w przekroju strzałkowym, czyli strzałkowym. Powierzchnia oka pokryta jest przezroczystą błoną zwaną spojówką. Nad źrenicą spojówka staje się rogówką. Pod spojówką znajduje się twardówka - jest biała, a pod rogówką znajduje się tęczówka, pośrodku której znajduje się źrenica. Za źrenicą znajduje się soczewka, a za nią ciało szkliste.

Wypełnia większość przestrzeni wewnątrzgałkowej, a pomiędzy nią a twardówką znajduje się siatkówka lub siatkówka. Jego funkcją jest postrzeganie promieni świetlnych zebranych i załamanych przez rogówkę i soczewkę. Inaczej mówiąc, ta struktura narządu wzroku odpowiada za skoordynowaną pracę analizatora wzrokowego, przetwarzając otrzymane impulsy świetlne na elektryczne, które następnie przekazywane są wzdłuż nerwu wzrokowego do analizatora korowego.

Siatkówka składa się z nierównomiernie rozmieszczonej liczby dwóch rodzajów komórek nerwowych - pręcików i czopków. Te pierwsze odpowiadają za percepcję światła, umiejętność rozróżniania konturów obiektów w ciemności, a także poruszanie się w przestrzeni. Są one rozmieszczone stosunkowo równomiernie na całej powierzchni siatkówki, jednak nadal jest ich najwięcej na obwodzie. Czopki odpowiadają za różnicę między kolorami, ich odcieniami i ogólnie za ostrość wzroku. Ten typ komórek nerwowych skupia się w centralnej części siatkówki, ponieważ jest to obszar, na który rzutowane są załamane promienie świetlne.

Pomiędzy twardówką a siatkówką znajduje się cienka naczyniówka, która zapewnia odżywianie obwodowej części analizatora wzrokowego. Odłączenie siatkówki od naczyniówki oka pociąga za sobą naruszenie jej trofizmu, co oznacza martwicę i utratę zdolności do przekształcania i przekazywania dalszych impulsów świetlnych. Innymi słowy, osoba po prostu traci wzrok.

Przyczyny odwarstwienia siatkówki

Przyczyny decydujące o rozwoju tak poważnego procesu patologicznego zwykle dzieli się na grupy, dlatego wyróżnia się kilka typów etiologicznych odwarstwienia siatkówki.

1. Trakcja, której zdecydowana większość przypadków jest związana z patologią ciała szklistego. Ciało szkliste, znajdujące się blisko siatkówki, może powodować napięcie w niektórych swoich obszarach podczas tworzenia się sznurów tkanki łącznej lub kiełkowania naczyń krwionośnych. Podobne zmiany w ciele szklistym występują szczególnie w przypadku retinopatii cukrzycowej, dlatego też diabetycy powinni regularnie odwiedzać okulistę w celach profilaktycznych.
2. W przypadku regmatogennego odwarstwienia siatkówki pęka ona w miejscu, w którym jej normalna struktura zostaje przekształcona lub przerzedzona. Transformacja obszarów często następuje na skutek zmian dystroficznych, które mogą nie zostać zdiagnozowane przed pojawieniem się pęknięcia. Osoba po prostu zaczyna odczuwać objawy towarzyszące tej patologii, nie mając najmniejszego podejrzenia co do ich natury. Z tego powodu odwarstwienie regmatogenne nazywane jest także pierwotnym lub idiopatycznym, czyli takim, którego przyczyny nie da się dokładnie określić. Płyn wytwarzany przez ciało szkliste wpada w obszar odwarstwienia, a z powodu zakłócenia procesów troficznych siatkówka w tym miejscu obumiera, a wraz z nią „umiera wzrok pacjenta”. Pęknięcie w obszarach zmienionych dystroficznie może wystąpić przy nadmiernej aktywności fizycznej, próbie podniesienia czegoś ciężkiego, podczas wykonywania gwałtownych ruchów, a nawet w spoczynku.
3. Wtórne odwarstwienie siatkówki, które występuje z powodu istniejących chorób struktur funkcjonalnych oka. Należą do nich choroby zakaźne i zapalne oczu, nowotwory, zakrzepica, retinopatia i krwotok.
4. Urazowe odwarstwienie siatkówki. Ten typ patologii jest wywołany urazem, a późniejsze oderwanie może nastąpić zarówno w momencie urazu, jak i w ciągu godzin/miesięcy/lat po działaniu czynnika traumatycznego. Do tej kategorii zaliczają się także odwarstwienia powstałe w wyniku operacji.
5. Surowe (wysiękowe) odwarstwienie siatkówki, które występuje podczas gromadzenia się płynu za siatkówką. Sama siatkówka nie ulega pęknięciom ani zmianom dystroficznym.

Nie można wiarygodnie powiedzieć o związku między odwarstwieniem siatkówki a następującymi czynnikami, jednak zauważono, że często towarzyszą one powstałej patologii. Obejmują one:

• Starszy wiek. Ryzyko zachorowania na tę chorobę jest zwiększone w porównaniu z osobami młodszymi u osób powyżej sześćdziesiątego roku życia.
• Mopia wysokiej klasy. Aż połowie przypadków odwarstwienia siatkówki na świecie towarzyszy wysoki stopień krótkowzroczności.
• Poprzednie operacje oczu. Statystyki pokazują czterdzieści procent przypadków patologii występujących w odpowiedzi na operację oka.
• Obecność nadciśnienia, a zwłaszcza kryzysów nadciśnieniowych.

Te czynniki ryzyka powinny ostrzegać właścicieli o wystąpieniu tak poważnej patologii i zachęcać pacjentów do uważnego monitorowania własnego stanu zdrowia, aby nie przeoczyć początkowych objawów odwarstwienia siatkówki.

Objawy odwarstwienia siatkówki

Odwarstwienie siatkówki wymaga znajomości jego objawów, a nie tylko tych, którzy są na nie najbardziej narażeni. Zatem pamiętajmy o nich.

• Przed oczami pojawiają się czarne kropki, które uniemożliwiają skupienie się na danym przedmiocie i nie znikają po odpoczynku lub śnie.
• Na samym początku oderwania pacjent może zauważyć pojawienie się błysków w oczach, które pojawiają się w postaci blasku, błyskawic, plam świetlnych.
• Również na tym etapie pacjenci zauważają krzywiznę linii prostych, oscylację przedmiotowych obiektów, ich drżenie i rozmycie.
• Pojawia się postępujący spadek ostrości wzroku, którego ramy czasowe są bardzo wąskie: przy masywnym oderwaniu osoba może stracić wzrok w ciągu zaledwie kilku godzin.
• Pojawia się czarna plama, zasłona lub linia. Ta czerń to obszar oderwania, który nie odbiera już i nie przekazuje dalej impulsów świetlnych w celu przetworzenia do centralnego narządu układu nerwowego – mózgu. Lokalizacja obszaru niewidomego w polu widzenia zależy od lokalizacji obszaru odwarstwienia siatkówki. W miarę opóźnienia pacjenta objaw ten postępuje aż do całkowitej utraty wzroku.

Ważny! Kiedy na wizycie u lekarza pojawia się ciemna zasłona, należy wyjaśnić, od której strony zaczęło się jej rozprzestrzenianie.

• Odwarstwienie siatkówki, którego objawem jest zwężenie pola widzenia, nazywane jest marginalnym lub peryferyjnym. W takiej sytuacji wzrok zaczyna zanikać „z krawędzi”. Po zaśnięciu i nad ranem objaw ten nieco ustępuje, co pacjent myli z poprawą stanu klinicznego.
• Objawem odwarstwienia siatkówki w niektórych przypadkach jest utrata liter, słów lub fragmentów tekstu z pola widzenia podczas czytania. Oznacza to, że centralna część siatkówki została zajęta przez proces patologiczny.

Podstępność tej patologii polega na tym, że pomimo swojej powagi nie powoduje bólu. Przy takim przebiegu choroby nie można spieszyć się z wizytą u lekarza, „bo to nie boli”, przypisując wystąpienie odwarstwienia siatkówki i jego objawy przepracowaniu, szokowi nerwowemu i innym okolicznościom życiowym. Zamiast od razu udać się do okulisty, tacy pacjenci spędzają cenne godziny na spaniu i odpoczynku, wierząc, że rano wszystko samo przejdzie.

A jeśli rano, po długim pobycie w pozycji poziomej, siatkówka „wpadnie” na swoje miejsce, mocniej dopasowując się do naczyniówki i objawy choroby ustąpią, osoba może całkowicie odmówić wizyty u lekarza, powołując się na pozytywną dynamikę .

Jedyną skuteczną metodą leczenia jest operacja, a im szybciej zostanie wykonana, tym większe szanse pacjenta na powrót pełnego widzenia.

Diagnostyka odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki

Pomimo tego, że w praktyce okulistycznej odwarstwienie siatkówki wraz z towarzyszącymi mu objawami jest stanem nagłym, przed rozpoczęciem leczenia tego schorzenia konieczne jest przeprowadzenie kompleksowego badania lekarskiego pacjenta.

• Badanie za pomocą oftalmoskopu pozwoli ocenić lokalizację, kształt i wielkość procesu patologicznego. Obecność łez siatkówki jest potwierdzona lub zaprzeczona.
• Przeprowadź badania z użyciem soczewek kontaktowych i bezkontaktowych.
• W przypadku przewlekłego odwarstwienia siatkówki metody badań elektrofizjologicznych służą ocenie możliwości funkcjonalnych oka i jednocześnie prognozowaniu możliwości przywrócenia wzroku u pacjenta.
• W przypadku współistniejących chorób oczu utrudniających badanie soczewkami lub oftalmoskopem stosuje się badanie ultrasonograficzne.
• Wykonuje się perymetrię i ocenę ostrości wzroku, co w istotny sposób przyczynia się do określenia wielkości i lokalizacji procesu patologicznego.
• Dodatkowo mierzone jest ciśnienie wewnątrzgałkowe, które może być obniżone w porównaniu do oka zdrowego.

Odwarstwienie siatkówki: objawy w oftalmoskopie

Zwykle badanie dna oka za pomocą oftalmoskopu z użyciem soczewek plus daje czerwony odruch. Tak nazywa się odbicie światła od wewnętrznej powierzchni oka i rzeczywiście jest ono czerwone. Kolor ten wynika z przezroczystości naczyń krwionośnych siatkówki, która, jak wspomniano powyżej, służy jako źródło silnego ukrwienia i odżywiania siatkówki.

Po odłączeniu czerwony odruch z dna oka zanika, pozostawiając szary lub białawy kolor. To jest obraz z masowym lub całkowitym oderwaniem. O oderwaniu się niewielkiej wysokości świadczy jedynie zmiana przejrzystości widocznych naczyń, ich przebiegu lub wielkości. Jednak doświadczony okulista zauważy takie drobne zmiany.

Odwarstwienie warstwy barwnikowej siatkówki na dużej wysokości definiuje się jako wysoki pęcherzyk wypełniony szarawą lub białą, mętną cieczą, która może się zmieniać, gdy poruszają się oczy. Stare odwarstwienia pozostawiają szorstkie obszary siatkówki, które są podatne na zmarszczki, fałdowanie i bliznowacenie.

Za pomocą oftalmoskopu lekarz może określić obecność pęknięcia. Pęknięcie wygląda jeszcze bardziej czerwono na ogólnym tle dna oka ze względu na lepszą widoczność naczyniówki. Jeżeli proces patologiczny został zdiagnozowany na etapie, w którym dalsze leczenie przyniesie pozytywne rezultaty, lekarz na podstawie jednej oftalmoskopii może prognozować perspektywy leczenia i progresję choroby.

Odwarstwienie siatkówki: czy można przywrócić wzrok?

Na to pytanie nie ma jasnej odpowiedzi. Aby poznać prognozy wyników leczenia w każdym konkretnym przypadku, należy osobiście udać się do lekarza. Pamiętaj: im szybciej zgłosisz się do lekarza w sprawie leczenia, tym lepsze przyniesie ono rezultaty.

Istnieje tylko jedna metoda leczenia odwarstwienia siatkówki i jest ona chirurgiczna. Ale są już dwa jego rodzaje i są one podzielone na zewnątrztwardówkowe, to znaczy te, które są wytwarzane przez twardówkę, i wewnątrzszkliste, gdzie ciało szkliste działa jako punkt dostępu do chorego obszaru.

Zasada obu rodzajów operacji polega na zablokowaniu szczeliny, a także zbliżeniu siatkówki do naczyniówki. Obydwa służą przywróceniu odpowiedniego trofizmu siatkówki, co jest kluczem do powrotu i zachowania wzroku.

Oczywiście tak groźny problem należy skierować do instytucji medycznych, które mają wystarczający poziom kwalifikacji i nienaganną reputację. Niewątpliwie każda osoba chce otrzymać jak najbardziej przyjazną postawę, szczególną uwagę i akceptowalną cenę za usługi.

W Moskwie multidyscyplinarne centrum medyczne imienia Światosława Fiodorowa w pełni spełnia te wymagania. Ciągłe podnoszenie kwalifikacji lekarzy, europejskie standardy leczenia i troskliwa kadra pielęgniarska – to właśnie czeka na Ciebie, kontaktując się z naszym centrum medycznym.

Pamiętaj, że odwarstwienie siatkówki nie toleruje niepowodzeń diagnostycznych ani terapeutycznych. Zapisz swoją wizję razem z nami!

Koszt operacji odwarstwienia siatkówki:

Odwarstwienie naczyniówki występuje w zakresie od 0,3% [Popov M. Z., Khryapchenkova M. P., 1967] do 86% [Eremin A. I., 1966] przypadków kriofakii. Tak szeroki zakres częstości wykrywania powikłań wiąże się z dokładnością poszukiwania odwarstwienia naczyniówki, a także różnicą w technice operacyjnej, obszarze nacięcia i skuteczności działań zapobiegawczych. Według wielu autorów wraz z wprowadzeniem krioekstrakcji wzrosła częstość występowania odwarstwienia naczyniówki [Petropavlovskaya G. A. i in., 1965; Eremina AI, 1966; Abramow V.G., Medova T.V., 1970]. Najwyraźniej wynika to z faktu, że kriofakia wymaga dość dużego nacięcia chirurgicznego, a przy oderwaniu soczewki od więzadła Zinna następuje uszkodzenie przewodu naczyniowego [Vedmedenko A. T., 1969].

Jak wynika z materiału z kliniki chorób oczu Instytutu Medycznego Kalinin, powikłanie to występowało w 14% przypadków krioekstrakcji konwencjonalnej oraz w 4,6% przypadków niepowikłanej zaćmy starczej po mikrokriofakii, czyli 3 razy rzadziej. Tłumaczy się to głównie lepszym uszczelnieniem rany chirurgicznej techniką mikrochirurgiczną [Vasilevich A.I. i in., 1982]. Głównymi objawami odwarstwienia naczyniówki są jego wysunięcie się do ciała szklistego, brak lub zmniejszenie głębokości komory przedniej, filtrowanie blizny pooperacyjnej i hipotonia oka. Często towarzyszy temu podrażnienie, obrzęk i keratopatia. Najczęściej odwarstwienie naczyniówki lokalizuje się w kwadrancie wewnętrznym dna oka, rzadziej w kwadrancie zewnętrznym. Wyróżnia się odwarstwienia naczyniówki wczesne, które pojawiają się w ciągu pierwszych 10 dni po operacji i późne, które pojawiają się w 11-14 dobie po operacji. To ostatnie może wiązać się np. z usunięciem szwów z nacięcia chirurgicznego, czemu towarzyszy mikroperforacja blizny pooperacyjnej [Klyachko L.I., 1975].

Jedną z przyczyn powikłań jest zwiększona przepuszczalność ściany naczyń z powodu jaskry, nadciśnienia, cukrzycy, zmian miażdżycowych związanych z wiekiem [Filatov V.P., Kalfa S.F., 1953; Eremina AI, 1966; Fedorova S. F., 1967; Abramow V. G., Medova V. V., 1970; Bakurskaya V. Ya., 1970; Kornilova A.F., Khanapetova E.S., Pronyakova I.M., 1970; Smelovsky A.S., 1970]. Pewną rolę odgrywa także filtracja rany operacyjnej ze względu na jej niedostateczne uszczelnienie [Abramov V. G., Medova G. V., 1970; Monachova V.V., 1970; Smelovsky A. S., 1970; Alekseev B. N., Pisetskaya S. F., 1976; Shmeleva V.V., 1981; Inatomi M. i in., 1972; Vancea P. i in., 1973, itd.]. W genezie odwarstwienia naczyniówki duże znaczenie ma uszkodzenie dróg naczyniowych [Bakurskaya V. Ya., 1970; Smelovsky A. S., 1970; Rudenko PA, 1971; Broshevsky T.I., 1976], niedociśnienie, upośledzona hydrodynamika w oku bezsoczewkowym, blok źrenic, nagły spadek ciśnienia w czasie operacji.

U pacjentów pod naszą opieką powikłanie to występowało częściej w okresie wiosennym. T. I. Broshevsky i in. (1982) również częściej obserwowali odwarstwienie naczyniówki na wiosnę podczas nowiu i ostatniej kwadry księżyca. Niektórzy okuliści uważają, że położenie nacięcia chirurgicznego w twardówce, które powoduje uszkodzenie ostrogi twardówkowej, jest ważnym czynnikiem rozwoju powikłań [Shmeleva V.V., 1981; Kuhnt N., 1919]. Według innych przy nacięciach twardówki odwarstwienie naczyniówki występuje nie częściej niż przy nacięciach rąbka [Kornilova A.F. i wsp., 1970]. Nasze obserwacje potwierdzają to drugie.

A. Callahan (1963) wskazuje na predyspozycję do rozwoju powikłań. Odkrywa, że ​​jeśli odwarstwienie naczyniówki występuje w jednym oku, można się go spodziewać także w drugim. S. M. Fedorova (1967) wyjaśnia rozwój tego powikłania łańcuchem wzajemnie uwarunkowanych reakcji operowanego oka: spadkiem napięcia gałki ocznej, rozszerzeniem naczyń krwionośnych i w związku z tym wysiękiem z nich płynu. Za czynniki przyczyniające się do powikłań autor uważa utratę cieczy wodnistej poprzez filtrującą ranę operacyjną i zahamowanie jej wytwarzania, co zwiększa niedociśnienie. To ostatnie prowadzi do spowolnienia przepływu krwi w naczyniach włosowatych i żyłach, zwiększając przepuszczalność ściany naczyń.

S. G. Puchkov (1972) przypisuje wiodące znaczenie w rozwoju odwarstwienia naczyniówki urazowi chirurgicznemu, co prowadzi do obrzęku ciała rzęskowego z wynaczynieniem i pojawieniem się w nim sił odkształcających. Aktywny charakter procesu deformacji prowadzi do powstania niskiego ciśnienia pod naczyniówką i gromadzenia się płynu podnaczyniówkowego.

V.V. Volkov (1973) uważa, że ​​przyczyną odwarstwienia naczyniówki jest pooperacyjna deformacja (zapadnięcie) torebki oka. Następnie zdeformowana twardówka prostuje się i odkleja od leżących pod nią błon. Zamykanie rany przy niedoborze treści oka prowadzi do powstania pod twardówką podciśnienia, które stopniowo wypełnia się płynem. Zatem rozszerzający się obszar twardówki, ze względu na swoje właściwości elastyczne, odgrywa znaczącą rolę w powstawaniu przesięku. Czas wystąpienia tego mechanizmu zależy od stopnia zmian w twardówce związanych z wiekiem.

A. A. Bochkareva, A. P. Zabobonina (1975) wyróżniają dwa typy odwarstwienia rzęskowo-naczyniówkowego. Pierwszy typ nie wiąże się z blokadą źrenic i wiąże się z trakcją soczewki po jej zdjęciu z oka i przemieszczeniem podstawy ciała szklistego do przodu, a w konsekwencji mechanicznym oddzieleniem ciała rzęskowego i naczyniówki. Zdaniem autorów, przy drugim typie odwarstwienia naczyniówki dochodzi do bloku źrenic. Komora przednia nie została przywrócona. To odwarstwienie naczyniówki postępuje i sprzyja przemieszczeniu ciała szklistego do przodu.

Naszym zdaniem za główne czynniki predysponujące do odwarstwienia naczyniówki należy uznać: 1) filtrację blizny pooperacyjnej na skutek niedostatecznego uszczelnienia rany; 2) uszkodzenie błony naczyniowej (zwłaszcza ciała rzęskowego) podczas operacji; 3) zwiększona przepuszczalność ściany naczyń wewnątrzgałkowych. Rozumiejąc mechanizm rozwoju odwarstwienia naczyniówki, trzymamy się koncepcji S. G. Puchkowa a.

Nie ma zgody co do pochodzenia płynu złuszczającego naczyniówkę. Niektórzy autorzy uważają to za wilgoć w komorze, inni za wysięk. Większość badaczy uważa, że ​​ciecz ta jest przesiękiem [Zagorodnikova N.S., 1962; Eremina AI, 1966; Blagoveshchenskaya I.V., 1968; Abramov V.G., Medova G.V., 1970 itd.]. Uważamy, że w większości przypadków odwarstwienia naczyniówki płyn nadnaczyniówkowy jest przesiękiem, ale przy silnym podrażnieniu jest to głównie wysięk, ponieważ zawiera około 4% białka. Podobno charakter płynu zależy od stopnia zaawansowania procesu zapalnego w obrębie błony naczyniowej, dlatego nie należy podważać opinii tych badaczy, którzy za wysięk uznają płyn nadnaczyniówkowy.

W przypadku wykrycia odwarstwienia naczyniówki zalecamy opracowaną przez nas taktykę. Najpierw zalecamy ścisłe leżenie w łóżku z bandażem obuocznym i leczenie zachowawcze w postaci podspojówkowych zastrzyków gliceryny 0,3-0,5 ml co drugi dzień i przez tydzień zgodnie z metodą Wołkowa i Syrkowa oraz przyjmowanie doustnie diakarbu. Dzięki tej terapii w niektórych przypadkach naczyniówka sąsiaduje. Jeśli odwarstwienie naczyniówki pozostaje, ale komora przednia oka ma normalną głębokość, operacja zwykle nie jest wymagana. W takich przypadkach naczyniówka z czasem ulega ponownemu przyczepieniu.

Przy małej komorze przedniej oka istnieje ryzyko wystąpienia tak poważnych powikłań, jak zrosty przednie i witreo-rogówkowe, dystrofia rogówki i jaskra wtórna. W takich przypadkach nie później niż 6-7 dni po zmiażdżeniu komory wykonujemy trepanację tylną twardówki.

W przypadku nawracającego odwarstwienia naczyniówki, które zwykle wiąże się z zamknięciem otworu zadziorowego skrzepem krwi lub spojówką, należy je oddzielić w okolicy otworu i przez niego uwolnić nagromadzony płyn. Aby zapobiec ponownemu przyleganiu błony śluzowej do krawędzi otworu, zaleca się wprowadzenie w tę okolicę powietrza podspojówkowego [Abramov V.G., Medova G.V., 1970C. A. A. Bochkareva i A. P. Zabobonina (1975), gdy to powikłanie łączy się z blokiem źrenic, przepisują leczniczy masaż tęczówki z równoległym zastosowaniem enzymów i steroidów. Jeżeli nie ma efektu, autorzy wykonują krioeksję rogówki w okolicy kontaktu szklistko-rogówkowego. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego za wskazaną uważa się sklerektomię tylną, a także jej połączenie z irydektomią podstawną lub witrektomią przednią.

Ze względu na możliwość poważnych następstw odwarstwienia naczyniówki (dystrofia rogówki, zrosty w kąciku przedniej komory oka i w okolicy źrenicy, jaskra wtórna itp.) konieczne jest podjęcie działań zapobiegawczych. W warunkach ambulatoryjnych, przygotowując pacjentów do operacji, należy przeprowadzić leczenie mające na celu zmniejszenie przepuszczalności i łamliwości naczyń włosowatych [Kornilova A.F., Khanapetova E.S., 1970]. Wskazane jest normalizowanie wytwarzania wilgoci w komorze. Należy zatem dążyć do jak najmniejszego urazu ciała rzęskowego, dlatego soczewkę należy usuwać stopniowo i powoli. Należy unikać niedociśnienia pooperacyjnego i znacznego uszkodzenia tęczówki, ponieważ upośledzenie krążenia w drogach naczyniowych zwiększa przepuszczalność ścian naczyń. Wskazane jest stosowanie środków zmniejszających przepuszczalność naczyń i normalizujących koloryt oczu (miejscowo atropina, adrenalina, askorutyna doustnie itp.). Aby zapobiec odwarstwieniu naczyniówki, A. T. Vedmedenko (1969) łączy podawanie podspojówkowe z penicyliną, a V. N. Alekseev (1973) łączy adrenalinę z kortyzonem. A. I. Porshnev, M. G. Kalinina (1975) stwierdzili, że przywrócenie komory przedniej w kriofakii zrównoważonym roztworem zmniejsza częstość powikłań z 13,6 do 0,8%.

Aby zapobiec odwarstwieniu rzęskowo-naczyniówkowym, przed główną operacją proponuje się wykonanie tylnej sklerektomii [Filatov V.P., Kalfa S.F., 1963], diatermopukcję twardówki [Krasnov M.L., Shulpina N.B., 1956], wstrzyknięcie powietrza do komory przedniej [Fradkin M. Ya., Mogilevskaya F. Ya., 1961], trepanacja rzęsek twardówki [Eremin A. I., 1966], sklerotomia filtrująca [Smelovsky A. S., Blagoveshchenskaya I. V., 1968]. A. I. Eremina (1966) uważa, że ​​w każdym przypadku usunięcia zaćmy wskazane jest wykonanie profilaktycznej trepanacji twardówki. Przeciwnie, V.V. Shmeleva (1981) sprzeciwia się dodatkowym operacjom, ale zaleca ostrożne uszczelnienie rany chirurgicznej (10 szwów lub więcej) i umiejscowienie nacięcia w rogówce.

Naszym zdaniem wskazane jest wykonanie profilaktycznej trepanacji twardówki w dwóch dolnych ćwiartkach gałki ocznej, a wskazaniem do tego jest współistnienie zaćmy z jaskrą, nadciśnieniem tętniczym czy miażdżycą u pacjentów. Trepanację wykonuje się w odległości 5-7 mm od rąbka. Aby uniknąć uszkodzenia dróg naczyniowych, początkującym chirurgom okulistycznym i podczas operacji na jednym oku można zalecić użycie ostrza lub ogranicznika do trepany, zaproponowanego przez V.N. Golycheva (1977). Ogranicznik jest wydrążonym cylindrem wykonanym ze stali nierdzewnej 15 mm długości. Z jednej strony jest ona podcięta na ponad 10 mm, a z drugiej, pełniącej funkcję ogranicznika, jest pogrubiona. Grubość ścianki ogranicznika wynosi 0,8 mm, średnica wewnętrzna 3 mm. Jego odcięty koniec nakłada się na trepanę tak, aby korona tnąca tej ostatniej wystawała 0,6-0,8 mm poza trwały koniec zatyczki (ryc. 43, a, b). Ogranicznik utrzymuje się na trefinie na skutek tarcia. Zastosowanie profilaktycznej podwójnej trepanacji twardówki pozwoliło zmniejszyć odsetek odwarstwienia naczyniówki w konwencjonalnej kriofakii z 14 do 4,6.

Ryż. 43. Trefina z ogranicznikiem.
a - sprawny; 6 - zdemontowany.

Właściciele patentu RU 2430708:

Wynalazek dotyczy medycyny, mianowicie okulistyki, i może być stosowany w mikroinwazyjnym leczeniu chirurgicznym odwarstwienia naczyniówki (CAD). Porty mikroinwazyjne instaluje się w ilości od dwóch do czterech – port infuzyjny w odległości 4 mm od rąbka w miejscu zaczepu lub minimalnego odwarstwienia naczyniówki, porty do drenażu w miejscach największego odwarstwienia naczyniówki. Drenaż płynów stymulowany jest wprowadzeniem substancji wypełniających jamę ciała szklistego pod ciśnieniem, którego wielkość można zmieniać. W celu pełniejszego drenażu zmienia się kąt nachylenia portów i wypycha je na zewnątrz, zaś porty drenażowe przesuwa się w miejsca największego odwarstwienia naczyniówki, gdy zmienia się ich położenie. Metoda pozwala na szybsze przywrócenie funkcji wzrokowych dzięki całkowitemu przyleganiu błon po odsączeniu płynu z przestrzeni podnaczyniówkowej i zmniejsza inwazyjność interwencji chirurgicznej. 2 wynagrodzenie f-ly, 1 chory.

Wynalazek dotyczy medycyny, mianowicie okulistyki, i może być stosowany w mikroinwazyjnym leczeniu chirurgicznym odwarstwienia naczyniówki (CAD).

Jednym z częstszych powikłań towarzyszących operacjom przeciwjaskrowym jest surowicze odwarstwienie naczyniówki, występujące według różnych autorów z częstością 1,8–97%. Częstotliwość i nasilenie przebiegu klinicznego OZUŚ wzrasta podczas operacji zaawansowanych postaci jaskry, a zwłaszcza podczas zabiegów chirurgicznych u pacjentów z różnymi postaciami jaskry wtórnej. Jednym z momentów wyzwalających wystąpienie OZUŚ jest gwałtowny spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego podczas operacji, powodujący reakcję naczyniową w postaci przesięku płynu i krwi przez patologicznie rozciągniętą ścianę naczynia (Eremin A.I. Pooperacyjne odwarstwienie naczyniówki: Streszczenie praca magisterska... Doktor nauk ścisłych - M., 1971. - 19 s.).

Rozwój OZUŚ we wczesnym okresie pooperacyjnym zmniejsza hipotensyjne działanie zabiegu operacyjnego, kierując odpływ płynu wewnątrzgałkowego do przestrzeni podnaczyniówkowej i tym samym ograniczając filtrację wzdłuż chirurgicznie utworzonych dróg odpływu, hamując tworzenie się poduszki filtracyjnej.

Krwotoczne odwarstwienie naczyniówki jest jednym z powikłań operacji usunięcia zaćmy, operacji przeciwjaskrowych, witreoretinalnych lub powstaje w wyniku urazu gałki ocznej. Często krwotoczny OZUŚ jest następstwem krwotoku wydalniczego, natomiast leczenie zachowawcze takich pacjentów może wymagać długiego czasu, w wyniku czego ostateczna ostrość wzroku pozostaje bardzo niska, aż do całkowitej ślepoty: długotrwała obecność surowiczego lub krwotocznego odwarstwienia naczyniówki może prowadzić do subatrofii gałki ocznej. Niebezpieczeństwo utraty wzroku wymaga aktywnego leczenia choroby.

Znana jest metoda leczenia odwarstwienia naczyniówki, zaproponowana przez V.P. i Kalfa S.F. (Filatov V.P. Wybrane prace. Tom 3. Wydawnictwo Akademii Nauk Ukraińskiej SRR, Kijów, 1961, s. 158-162), w tym tworzenie otworu twardówki. W odległości 6 mm od rąbka, równolegle do niego, wykonuje się nacięcie pomiędzy mięśniami prostymi, oczyszcza się twardówkę z tkanki podspojówkowej i trepanację twardówki wykonuje się dwumilimetrową trepaną, w odległości 7 mm od rąbka. Po usunięciu trefiny zebrany płyn wypływa z przestrzeni pomiędzy twardówką a naczyniówką. Jeżeli płyn po trepanacji twardówki wypływa w małych ilościach lub w ogóle nie wypływa, wykonuje się nacięcie w naczyniówce nożem liniowym i uwalnia się część ciała szklistego.

Opisana metoda ma jednak szereg wad. Stosując tę ​​metodę prawie niemożliwe jest wykonanie całkowitego drenażu przestrzeni podnaczyniówkowej: w okresie pooperacyjnym albo pozostały płyn pod naczyniówką pojawia się samoistnie, co wymaga czasu, a przez to zwiększa ryzyko utraty ostrości wzroku, albo konieczna jest ponowna operacja. Podczas stosowania tej metody wykonuje się dość szerokie otwarcie gałki ocznej, co zwiększa jej potencjał traumatyczny. Ponadto istnieje ryzyko odwarstwienia siatkówki, a także nadmiernego niedociśnienia podczas operacji, co może prowadzić do powikłań krwotocznych.

Celem wynalazku jest opracowanie mikroinwazyjnej techniki chirurgicznej do leczenia OZUŚ, skutecznej w przypadku jej surowiczego i krwotocznego charakteru, w tym krwotoku wydalniczego.

Efektem technicznym jest szybsze przywrócenie funkcji wzrokowych dzięki całkowitemu przyleganiu błon po odprowadzeniu płynu z przestrzeni podnaczyniówkowej, co zmniejsza inwazyjność interwencji chirurgicznej.

Wynik techniczny osiąga się poprzez zainstalowanie portów mikroinwazyjnych w ilości od dwóch do czterech – portu infuzyjnego w odległości 4 mm od rąbka w miejscu zaczepu lub minimalnego odwarstwienia naczyniówki, portów do drenażu w miejscach największego odwarstwienia naczyniówki. Drenaż płynów stymulowany jest wprowadzeniem substancji wypełniających jamę ciała szklistego pod ciśnieniem, którego wielkość można zmieniać. W celu pełniejszego drenażu zmienia się kąt nachylenia portów i wypycha je na zewnątrz, zaś porty drenażowe przesuwa się w miejsca największego odwarstwienia naczyniówki, gdy zmienia się ich położenie.

Jako substancję wypełniającą jamę ciała szklistego stosuje się z reguły zrównoważony roztwór soli fizjologicznej. Jeżeli OZUŚ współistnieje z krwiakiem oka lub odwarstwieniem siatkówki, zakłada się porty drenażowe w odległości 4 mm od rąbka, wykonuje się jednoetapową witrektomię subtotalną z wprowadzeniem substancji wypełniającej jamę ciała szklistego, czyli związku perfluoroorganicznego (PFOS), następnie PFOS zostanie usunięty, zastępując go zrównoważonym roztworem fizjologicznym lub tamponuje jamę ciała szklistego gazem lub silikonem. Na dużej wysokości CCA, gdy dystalny koniec portu znajduje się pod błonami, w celu penetracji jamy ciała szklistego, naczyniówkę i siatkówkę w okolicy części płaskiej (płaskiej części ciała rzęskowego) przekłuwa się kolbą 23 lub 25G igłę przez zainstalowane porty, po czym przez uformowany kanał wprowadza się instrumenty wewnątrzszkliste i dostarczanie zbilansowanej soli fizjologicznej lub silikonu poprzez kaniulę lub igłę.

Metodę przeprowadza się w następujący sposób.

Operację przeprowadza się w połączeniu znieczulenia przewodowego i pozagałkowego. Porty mikroinwazyjne zakłada się na podstawie danych B-skan lub obrazu oftalmoskopowego: port infuzyjny – 4 mm od rąbka w miejscu zaczepu lub minimalnego odwarstwienia naczyniówki; porty do drenażu w obszarach najwyższego odwarstwienia naczyniówki. Jeżeli OZUŚ współistnieje z krwiakiem gałki ocznej i/lub odwarstwieniem siatkówki, co wymaga jednoczesnej witrektomii, należy także zainstalować porty drenażowe w odległości 4 mm od rąbka; jeśli witrektomia nie jest planowana, odległość tę można nieznacznie zwiększyć. Porty 23G mają tę zaletę, że drenują płyny, ponieważ mają sztywną konstrukcję i nie zapadają się pod naciskiem ścian kanału twardówki, natomiast porty 25G mają te same właściwości, choć w mniejszym stopniu, i również można je stosować.

Z reguły natychmiast po zamontowaniu portów w rzucie pęcherzyków CCA z portów zaczyna wypływać płyn podnaczyniówkowy. Drenaż płynów stymulowany jest wprowadzeniem substancji wypełniających jamę ciała szklistego, które wyciskają je spod naczyniówki. W takim przypadku można zwiększyć ciśnienie podczas dostarczania substancji do jamy ciała szklistego, aby uzyskać pełniejszy drenaż przestrzeni podnaczyniówkowej; jednocześnie należy upewnić się, że ciśnienie wewnątrzgałkowe mieści się w normalnych granicach lub jest nieco podwyższone: nie należy dopuszczać do ostrego zwężenia tętnicy środkowej siatkówki. Jako substancje wypełniające jamę ciała szklistego stosuje się z reguły zrównoważony roztwór soli (roztwór infuzyjny). Podczas drenażu pęsetą zmienia się nieznacznie kąt nachylenia portów i wypycha się je na zewnątrz, zmniejszając ich długość wewnątrz oka, tak aby uzyskać jak najpełniejsze uwolnienie płynu z przestrzeni podnaczyniówkowej. Po przylgnięciu błon usuwa się porty i kończy operację podspojówkowym podaniem antybiotyku. Nie są wymagane żadne szwy.

Jeżeli OZUŚ łączy się z krwiakiem gałki ocznej lub odwarstwieniem siatkówki, wykonuje się jednoczesną witrektomię częściową z wprowadzeniem związku perfluoroorganicznego (PFOS). PFOS, posiadający wysoką masę cząsteczkową, sprzyja najskuteczniejszemu wyciskaniu płynu z przestrzeni podnaczyniówkowej przez otwarte porty. Następnie usuwa się PFOS zastępując go roztworem infuzyjnym lub wykonuje się tamponadę jamy ciała szklistego gazem lub silikonem. W niektórych przypadkach konieczne jest pozostawienie PFOS na okres od 3 do 7 dni, po czym następuje drugi etap leczenia operacyjnego.

W przypadku dużej wysokości pęcherzyków OOM, gdy wolny koniec portu znajduje się pod błonami, w celu penetracji jamy ciała szklistego, należy przekłuć naczyniówkę i siatkówkę w okolicy części płaskiej igłą 23 lub 25G przez zainstalowane porty, po czym przez powstały kanał wprowadza się instrumenty wewnątrzszkliste. Roztwór do infuzji lub silikon można podawać za pomocą kaniuli lub igły, aby zapobiec przedostawaniu się tych substancji do naczyniówki.

Wynalazek ilustruje rysunek, który przedstawia drenaż spod odłączonej naczyniówki 1 płynu podnaczyniówkowego lub krwi 2 przez mikroinwazyjne porty 3 poprzez wprowadzenie PFOS lub roztworu infuzyjnego 4 do jamy ciała szklistego.

Przykłady kliniczne

Pacjent A., 82 lata. Diagnoza: stan po głębokiej sklerektomii, surowiczy OZUŚ, powikłana zaćma oka prawego.

Ostrość wzroku prawego oka pr. pewne.

Ciśnienie wewnątrzgałkowe 6 mm Hg.

Skan B: odwarstwienie naczyniówki w górnej ćwiartce wewnętrznej, wysokość 3,75 mm, w jamie ciała szklistego stwierdza się niejednorodne wtręty w postaci ziaren i płatków o dużej gęstości akustycznej.

Operację przeprowadzono według zaproponowanej metody. Port infuzyjny zainstalowano w dolnej ćwiartce zewnętrznej w miejscu styku membran, natomiast port drenażowy w górnej ćwiartce wewnętrznej w rzucie pęcherza CCA. Po wprowadzeniu roztworu infuzyjnego do jamy ciała szklistego płyn podnaczyniówkowy odprowadzano przez drugi port, przy czym port był nachylony pod ostrym kątem do twardówki w celu pełniejszego drenażu.

W 7. dobie po operacji ostrość wzroku prawego oka wynosiła 0,01, uzyskano całkowite zrośnięcie błon.

Pacjent L., 71 lat. Rozpoznanie: stan po fakoemulsyfikacji zaćmy, krwotoczny OZUŚ, następstwo krwotoku wydalniczego, przemieszczenie fragmentów jądra soczewki do jamy ciała szklistego, krwiak oczodołowy, odwarstwienie siatkówki, fakogenne zapalenie błony naczyniowej oka lewego.

Dane z badań przed operacją

Ostrość wzroku oka lewego pr. w pewnych.

Ciśnienie wewnątrzgałkowe 25 mm Hg.

B-skan: CCA częściowa pęcherzykowata, wysokość 7,8 mm, nad nią zróżnicowana siatkówka, wysokość 0,75 mm; w jamie ciała szklistego oznacza się niejednorodne wtrącenia w postaci cumownic i płatków o dużej gęstości akustycznej.

Operację przeprowadzono według zaproponowanej metody z subtotalną witrektomią, wprowadzeniem PFOS i zastąpieniem go silikonem. Długość portów nie była wystarczająca do wprowadzenia płynu do jamy ciała szklistego, dlatego roztwór do infuzji i PFOS wstrzykiwano przez trokar na igle 25G, aby uniknąć przedostania się pod siatkówkę lub naczyniówkę.

W 7. dobie po operacji ostrość wzroku lewego oka wynosiła 0,03, olej silikonowy usunięto 3 miesiące po operacji, ostrość wzroku po 5 miesiącach wynosiła 0,05, a sfera 5,0 dioptrii 0,1.

Odwarstwienie naczyniówki- oddzielenie naczyniówki od twardówki.

Przyczyna odwarstwienia naczyniówki

Objawy kliniczne odwarstwienia naczyniówki

Leczenie odwarstwienia naczyniówki

Możesz także sprawdzić: