Dezartykulacja techniki chirurgicznej 1 palca. G

213. Linie nacięć skóry na grzbiecie stopy podczas amputacji i dezartykulacji.

1 - podczas operacji Saimy i Pirogowa; 2 - podczas operacji Choparta; 3 - podczas operacji Lisfranc; 4 - z amputacją kości śródstopia; 5 - przy izolowaniu palców według Garanjo.

prowadzą wzdłuż bocznych powierzchni kości śródstopia I i V w kierunku proksymalnym do głów tych kości. Płaty podeszwowe i grzbietowe odciąga się za pomocą haczyków w pobliżu stawów śródstopno-paliczkowych; palce są mocno zgięte, jednocześnie wszystkie stawy śródstopno-paliczkowe są otwarte od tyłu; przecina się ścięgna prostowników i więzadła boczne stawów. Następnie zaczynając od lewej strony, kolejno otwierają stawy z boku i jednym preparatem obcinają po kolei wszystkie palce. Następnie odnajduje się i podwiązuje tętnice palców w przestrzeniach pomiędzy głowami kości śródstopia. Za pomocą ligatur odnajduje się i odcina nerwy palców. Zszywa się płaty grzbietowe i podeszwowe: szwami katgutowymi – powięź własną, jedwabiem – brzegi skóry. Ostra amputacja stopy. Wykonuje się nacięcie przez wszystkie tkanki miękkie grzbietu w odległości 2 cm dystalnie od podstaw kości śródstopia; płat podeszwowy jest wycięty na szerokość i długość wystarczającą do zakrycia nacięcia kości śródstopia. Płat podeszwowy jest oddzielony od kości

214. Amputacja stopy według Sharpa.

a - linia nacięcia skóry (podobne nacięcie stosuje się podczas operacji Lisfranc); b - płat grzbietowy jest odciągnięty, kości śródstopia są piłowane.

z „wahającym się” ruchem noża amputacyjnego, jednocześnie szkieletując kości śródstopia. Jest to jedyny sposób na zachowanie naczyń zasilających płatek (ryc. 214). każdy z nich nacina się obwodowo i przesuwa tarnikiem w kierunku dystalnym. Kości śródstopia piłuje się w kierunku ściśle poprzecznym, krawędzie nacięć wygładza się tarnikiem lub cążkami. Podwiązuje się tętnicę grzbietową stopy i tętnice podeszwowe z podwiązaniem do szycia; nerwy płatów grzbietowych i podeszwowych są obcięte.

Osteoplastyczna amputacja podudzia według Pirogova

Przez wszystkie warstwy od jednej kostki do drugiej wykonuje się nacięcie w kształcie strzemienia w tkankach miękkich podeszwy, końce tego nacięcia łączy się z tyłu stopy 1-2 cm dystalnie od rzutu szpary stawowej staw skokowy. Mocne pociągnięcie stopy w dół i podniesienie klapy grzbietowej powoduje otwarcie torebki stawu skokowego, koncentrując się na podstawie kostek (ryc. 215). Boczne więzadła stawu skokowego są wycinane z boku jego jamy, dla której
nóż do amputacji wprowadza się do stawu i przesuwając go wzdłuż wewnętrznej powierzchni zewnętrznej kostki, przecina się więzadła strzałkowo-piętowe i strzałkowo-skokowe; penetrując zewnętrzną powierzchnię wewnętrznej kostki nożem, przecina się więzadło naramienne. Przecięcie tego więzadła od zewnątrz może spowodować uszkodzenie tętnicy piszczelowej tylnej, co może prowadzić do martwicy przeszczepu kości piętowej.

Amputacja jest jedną z najstarszych operacji chirurgicznych. Nawet podczas wykopalisk archeologicznych w Egipcie odkryto mumie ze śladami różnych operacji chirurgicznych, w tym amputacji dokonanych za życia.

Amputacja - obcięcie (usunięcie) obwodowej części kończyny wzdłuż kości (lub narządu): na przykład amputacja nogi, amputacja gruczołu sutkowego, macicy, odbytnicy itp.

Ogromne doświadczenia II wojny światowej doprowadziły N.N. Burdenkę, głównego chirurga naszej armii, do wniosku, że „amputacja” to przede wszystkim operacja neurochirurgiczna”.

Podobną operacją pod względem celu jest operacja dezartykulacji, podczas której izolowana jest obwodowa część kończyny na poziomie stawu, np. udo, podudzie itp.

Operacje te mają charakter okaleczający, zamieniający w większości przypadków osobę sprawną fizycznie w osobę niepełnosprawną. Konsekwencje psychiczne takich operacji są nie mniej dotkliwe, często wymagają skomplikowanych i długotrwałych wysiłków na rzecz adaptacji rodziny i resocjalizacji.

Amputacje i dezartykulacje należy wykonywać wyłącznie ze względów bezwzględnie ratujących życie, po wyczerpaniu całego leczenia zachowawczego.

Wyróżnia się trzy grupy wskazań:

I. Choroby naczyniowe, którym towarzyszy gangrena kończyn:

a) zgorzel cukrzycowa w połączeniu z miażdżycą i infekcją. Cechą angiopatii w cukrzycy jest uszkodzenie dystalnych małych tętnic, co sprawia, że ​​bajpasy lub operacje protetyczne są prawie niemożliwe; b) miażdżyca odcinka krzyżowo-podkolanowego z zakrzepicą tętniczą; c) zapalenie wsierdzia lub zapalenie zakrzepowo-naczyniowe (choroba Buergera); d) tętniaki obwodowe, rozległa zakrzepica żylna, zatorowość itp.

II. Urazy: oddzielenie kończyny, zmiażdżenie, oparzenie (zwęglenie), odmrożenie. Jeżeli po oderwaniu kończyny zachowane zostanie choć trochę połączenie z ciałem (mostek skórny), to zdecydowanie należy podjąć próbę ponownego doczepienia kończyny (replantacja) i liczyć na dobre rezultaty. W przypadku całkowitego oddzielenia kończyny replantacja jest możliwa, jeżeli:

1) szpital chirurgiczny znajduje się w pobliżu miejsca urazu;

2) dostępny jest lód do schłodzenia kończyny;

3) lekarz ma przynajmniej pewne doświadczenie w mikrochirurgii.

III. Nowotwór, przewlekłe nieuleczalne zapalenie kości i szpiku, deformacje wrodzone.

Najprostszą metodę amputacji – odcięcie kończyny w obrębie martwej tkanki – stosowano już w czasach Hipokratesa. I dopiero w I wieku naszej ery. Rzymski lekarz Celsus zaproponował amputację w obrębie zdrowej tkanki.

W średniowieczu techniki te zostały całkowicie zapomniane i odżyły dopiero w wiekach XYI-XYIII. Stało się to po tym, jak wybitny francuski chirurg Ambroise Pare zaproponował podwiązanie naczyń krwionośnych za pomocą podwiązki, zamiast praktykowanego wcześniej tamowania krwawienia poprzez kauteryzację naczyń gorącym żelazkiem lub zanurzanie kończyny we wrzącym oleju z czarnego bzu.

W 1720 roku angielski chirurg Cheselden i francuski chirurg Jean Louis Petit odtworzyli metodę zakrywania kikuta kostnego mankietem skórnym.

Amputacje muszą spełniać wymogi protetyki, tj. przyczynić się do powstania kikuta amputacyjnego, dzięki któremu pacjent będzie mógł polegać na protezie i kontrolować ją.

Nowoczesne protezy kończyn dolnych wykonywane są z tzw. podparciem mieszanym: prostym, tj. na końcu pnia i pośrednio - na jego bocznych powierzchniach.

O przydatności kikuta do protetyki decyduje jego długość i kształt, moc i podparcie.

Długość zależy od stopnia wykonanej amputacji, moc – od długości dźwigni kikuta oraz od zachowania funkcji, kształtu i podparcia mięśnia od sposobu obróbki tkanek miękkich i kości.

Główne punkty amputacji to:

1. Preparowanie skóry, tkanki podskórnej i powięzi;

2. Rozbiór mięśni;

3. Podwiązanie naczyń krwionośnych, leczenie pni nerwowych i okostnej;

4. Piłowanie kości;

5. Tworzenie kikuta.

Wybór poziomu pnia.

Jednym z ważnych zagadnień w technice chirurgicznej jest wybór stopnia amputacji.

Ogromne sukcesy protetyki ustaliły ogólną zasadę przy wszystkich rodzajach amputacji – maksymalne zachowanie każdego centymetra kończyny.

Ogólnie rzecz biorąc, wybierając poziom amputacji pierwotnej, należy kierować się zasadą „amputować jak najniżej” (N.I. Pirogov).

Główną zasadą w takich przypadkach powinno być przeprowadzenie amputacji kończyny w obrębie zdrowej tkanki, tj. na poziomie gwarantującym uratowanie życia pacjenta i zapewniającym korzystny przebieg pooperacyjny przy maksymalnej długości kikuta. U dzieci preferowana jest dezartykulacja, a nie amputacja, ponieważ ta ostatnia nie zakłóca wzrostu kości.

Oczywiście w przypadku nowotworów złośliwych granice amputacji są ograniczone rozległością procesu i zasadami radykalnych operacji onkologicznych. W chorobach naczyń, zwłaszcza w przypadku zgorzeli cukrzycowej, stopień amputacji zależy od bliższego brzegu zmiany naczyniowej, który ustala się angiograficznie lub na stole operacyjnym za pomocą testu histaminowego. Jeżeli śródskórne podanie roztworu histaminy (1:1000) powoduje zaczerwienienie skóry, oznacza to, że na tym poziomie nadal występuje przepływ krwi włośniczkowej; jeśli nie ma zaczerwienienia, odpowiada to strefie całkowitego niedokrwienia.

Dlatego w przypadku chorób naczyniowych poziom amputacji nie powinien ograniczać się do nekrektomii, usunięcia jedynie martwej tkanki.

W przypadku zgorzeli dystalnej stopy niekorzystne wyniki uzyskano przy amputacjach dalszej części śródstopia, natomiast korzystne wyniki uzyskano przy amputacjach na poziomie 1/3 górnej części nogi (śmiertelność 10%) lub dolnej 1/3 kończyny dolnej. udo (śmiertelność 28%).

W zależności od czasu wyróżnia się je: pierwotne, wtórne, późne i powtarzane (reamputacja).

Amputację pierwotną wykonuje się w kolejności pierwotnego leczenia chirurgicznego polegającego na usunięciu oczywiście niezdolnej do życia części kończyny, w ciągu pierwszych 24 godzin, tj. zanim w ranie rozwinie się stan zapalny. W przypadku oparzeń i odmrożeń zaleca się poczekać, aż pojawi się linia demarkacyjna. W przypadku chorób naczyniowych przed amputacją zaleca się antybiotykoterapię, tlenoterapię hiperbaryczną i przymusową detoksykację.

Amputacje wtórne wykonuje się w terminie późniejszym, w ciągu 7-8 dni, tj. na tle stanu zapalnego lub z powikłaniem procesu rany zagrażającym życiu pacjenta, tj. z postępem infekcji, krwawieniem nadżerkowym, sepsą, zakrzepicą, wyczerpaniem rany, zgorzelą po odmrożeniu.

Amputacje pierwotne i wtórne dotyczą operacji wykonywanych według wczesnych wskazań (N.I. Burdenko).

Amputacje późne wykonuje się przy ciężkim, nieuleczalnym zapaleniu kości i szpiku, grożącym amyloidozą narządów miąższowych, a także przy mnogiej ankylozie w pozycji błędnej, czyniącej kończynę bezużyteczną.

Ponowna amputacja to wielokrotna amputacja wykonywana w obecności błędnego kikuta, kauzalgii, końcowego zapalenia kości i szpiku.

Metody amputacji.

Istnieją 3 główne grupy metod amputacji:

1. Amputacja gilotynowa – amputacja polegająca na przecięciu wszystkich tkanek miękkich i kości w jednym kroku i na tym samym poziomie.

Amputacja ta przeprowadzana jest bardzo szybko, pozwala lepiej zwalczyć infekcję, szczególnie infekcję beztlenową, a także pozwala zachować maksymalny rozmiar kończyny. Wadą operacji jest utworzenie się złośliwego kikuta w wyniku skurczu tkanek miękkich i odsłonięcia kości; gojenie się powierzchni rany zajmuje dużo czasu i może rozwinąć się końcowe zapalenie kości lub zapalenie kości i szpiku.

2. Amputacje standardowe lub typowe.

W zależności od rodzaju i sposobu nacięć skóry wyróżnia się:

a) amputacje z mankietem skórnym, zaproponowane przez Petita;

b) stożkowo-okrągły według Deso-Pirogova;

c) patchwork, pochodzący z Lowdham (1679).

3. Osteoplastyczne, osteomioplastyczne z miodezą, w których płytki kostne służą do stworzenia kikuta podporowego (np. przy amputacji stopy według Pirogova – odcinek kości piętowej, nogi według Gritty-Stokes-Szymanowskiego – rzepki) .

Rozważmy ogólne zasady wycinania skóry, mięśni, kości oraz leczenia naczyń krwionośnych i nerwów podczas amputacji.

Cięcie skóry. Występują nacięcia okrągłe, owalne, rakietowe, okrągłe ze szczeliną, jedno- i dwupłatkowe.

1. Metoda okrągła (okrągła), gdy linia cięcia jest prostopadła do osi kończyny.

2. Metoda patchworkowa, polegająca na cięciu tkanek miękkich w postaci 1-2 płatów (jednego długiego i jednego krótkiego).

3. Owalny lub eliptyczny, metoda polegająca na wykonaniu nacięcia skóry w kształcie elipsy, umieszczonej ukośnie w stosunku do osi kończyny.

Zaleca się wykonanie nacięć pojedynczych lub podwójnych płatów. Musisz pamiętać o 2 zasadach:

1) całkowita długość płatów powinna być równa średnicy kończyny, biorąc pod uwagę kurczliwość skóry, która wynosi 3-4 cm dla uda, 2-3 cm dla barku i 1-2 cm dla dolną nogę. W praktyce robią tak: za pomocą nici mierzą obwód kończyny w miejscu zamierzonej amputacji. Nić ta jest podzielona na 3 części, co odpowiada średnicy kończyny (C = 2R), do której dodaje się długość w celu uzyskania kurczliwości skóry;

2) wskazane jest umiejscowienie blizny pooperacyjnej na niepracującej powierzchni kończyny: w przypadku uda – z tyłu; dla podudzia - z tyłu, dla barku - nie ma to znaczenia, dla przedramienia - z boku.

W przypadku chorób naczyniowych, zwłaszcza zgorzeli cukrzycowej, niepożądane jest wycinanie długich płatów podatnych na martwicę. Lepiej jest stosować metody dwupłatowe z krótkimi płatami skóry.

Cięcie mięśni.

W przypadku amputacji okrężnych mięśnie rozcina się płynnym, ale mocnym ruchem wzdłuż obwodu kończyny bezpośrednio do kości, jednoetapowo (według Pirogowa) lub warstwa po warstwie, dwu- lub trzyetapowo. Ponadto istnieje metoda gilotynowa.

Ze względu na formę rozwarstwienia tkanek miękkich wyróżnia się następujące rodzaje amputacji.

Jednoczesna amputacja według Pirogowa polega na okrężnym rozcięciu skóry, tkanki podskórnej i powięzi, następnie skrzyżowaniu mięśni wzdłuż krawędzi przykurczonej skóry na tym samym poziomie i przepiłowaniu kości.

Po jednoetapowej amputacji zawsze konieczna jest ponowna amputacja, aby utworzyć pełnoprawny kikut podtrzymujący.

Amputacja dwuetapowa to amputacja, podczas której mięśnie i kości nacina się w różnych płaszczyznach, tj. nacina się skórę, tkankę podskórną i powięź, następnie krzyżuje się mięśnie na poziomie skóry ciągnąc w kierunku proksymalnym i piłuje kość wzdłuż krawędzi przykurczonych mięśni.

Trójstopniowa amputacja stożkowo-okrągła według N.I. Pirogova.

W przypadku amputacji trzystopniowej:

Pierwszym krokiem jest wypreparowanie skóry, tkanki podskórnej i powięzi;

Drugi punkt polega na tym, że mięśnie powierzchowne wycina się wzdłuż krawędzi przykurczonej skóry, a po pociągnięciu skóry w kierunku proksymalnym, głęboką warstwę mięśni ponownie krzyżuje się z kością.

Na koniec kość jest piłowana wzdłuż krawędzi kurczących się mięśni.

Leczenie naczyń krwionośnych i nerwów.

Główne naczynia krwionośne znajdują się w ranie chirurgicznej, tętnica jest odizolowana od żyły, a każde naczynie podwiązuje się niezależnie, zwykle za pomocą podwiązania katgutowego. Duże naczynia należy zszyć, aby zapobiec zsuwaniu się podwiązania.

Leczenie nerwów jest obowiązkowe w przypadku wszystkich przeciętych pni nerwowych, w tym skórnych, ponieważ Powikłania takie jak ból fantomowy, bolesność kikuta itp. w dużej mierze zależą od tego.

Znaleziono duże pnie nerwowe, które starannie wyizolowano w ranie, następnie podnadnerwowo wstrzyknięto 2% roztwór nowokainy (2-5 ml) i skrzyżowano je jednym uderzeniem żyletki na wysokości 4-6 cm nad poziomem tkanek miękkich, w ten sposób zapobieganie możliwości zajęcia w bliźnie rozwijającego się nerwiaka końcowego, który w przyszłości może być przyczyną dokuczliwego bólu. Zmiażdżenie nerwu, a także traktowanie jego końców formaldehydem lub kwasem karbolowym, jak to było wcześniej praktykowane, jest niedopuszczalne.

Sekcja i obróbka kości.

Wyróżnia się metody okostnowe i podokostnowe obróbki kości.

Metoda amputacji okostnowej (nieokostnowej) w jej pierwotnej wersji została zaproponowana w 1901 roku przez niemieckiego chirurga Bunge, w którym autor zaproponował przecięcie okostnej okrężnie i przesunięcie jej dystalnie 0,3-0,5 cm poniżej oczekiwanego poziomu nacięcia kości.

Dodatkowo metoda Bunge polega na pobraniu niewielkiej części szpiku kostnego. Jednak leczenie kikuta kostnego według Bunge'a nie opłaciło się, ponieważ część kości nie pokryta okostną nie otrzymuje wystarczającego dopływu krwi, w wyniku czego często dochodzi do martwicy krawędzi kości z powstawaniem sekwestrów i osteofitów.

Obecnie przeróbka trocin kostnych prowadzona jest zmodyfikowaną metodą Pt podokostnową, która jest stosowana u dzieci. okostną nacina się po obwodzie i zawija w kierunku proksymalnym niczym mankiet o 0,1-0,2 cm. Należy zachować szczególną ostrożność, aby oddzielić okostną od kresy aspera. Po przepiłowaniu kości jej zewnętrzną krawędź wokół całych trocin wygładza się tarnikiem. Przy przetwarzaniu trocin kostnych metodą Ptina należy pobrać szpik kostny. Pobieranie szpiku kostnego może prowadzić do trudnego do zatamowania krwawienia z kanału szpikowego, a także zakłócać odżywianie dystalnej części kości. Po przepiłowaniu kości nacięcie zamyka się okostną, zszywając jej brzegi lub, zgodnie z zaleceniami Wołkowa, częściowo wgłuszając ją w kanał szpikowy.

Miodeza polega na zszyciu mięśni antagonistycznych po amputacjach. Podczas planowanych operacji miodeza jest uważana za obowiązkową. Często mięśnie są dodatkowo przymocowane do krawędzi okostnej. Miodeza jest szczególnie istotna dla tworzenia dobrze funkcjonujących bioprotez kończyn górnych, działających w oparciu o sygnały płynące z bioprądów mięśniowych. Czasami w kości wierci się specjalne otwory, aby wzmocnić ścięgna mięśniowe. Miodeza jest szczególnie ważna w praktyce pediatrycznej. Podczas planowanych operacji miodeza jest uważana za obowiązkową.

Po operacji powstały kikut przechodzi proces „dojrzewania”. Jeśli nie ma miodezy, kikut staje się zauważalnie cieńszy.

Przyjrzyjmy się niektórym z najbardziej akceptowanych metod amputacji kończyn dolnych. Głównym wymogiem w przypadku amputacji kończyny dolnej jest utworzenie dobrego, bezbolesnego kikuta podtrzymującego.

Obecnie istnieją następujące możliwości formowania kikuta - pokrycie trocin kostnych skórą mięśniowo-skórną, powięziową, płatami fascioplastycznymi i ścięgnisto-plastycznymi, a w niektórych przypadkach stosuje się przeszczep kości w celu zwiększenia zdolności podporowych kikuta.

Amputacje wykonywane metodą płatową dzielimy na jednopłatowe, gdy jeden płat ma długość równą średnicy kończyny, oraz dwupłatowe, gdy długość dwóch płatów sumuje się do średnicy kończyny, przy czym zwykle jeden z nich wynosi klapy są dłuższe, a drugie krótsze.

Przy tego rodzaju cięciu płatowym blizna nie jest umieszczana na dolnej powierzchni podparcia, ale na tylnej lub bocznej powierzchni niepodpierającej i jest mniej narażona na ucisk i uraz.

Metoda jednopłatowa jest mniej korzystna: w jej przypadku, choć bliznę można umieścić na niepodpartej powierzchni, w tym celu należy kończynę obciąć wyżej, poświęcając długość kikuta amputacyjnego.

Metoda okrężna (okrągła) ma tę wadę, że blizna umieszczana jest na dolnej powierzchni podparcia i poddawana stałemu naciskowi. Pozytywną stroną metody okrężnej w porównaniu z metodą patchworkową jest to, że dzięki niej kończynę można obciąć na niższym poziomie, a kikut jest dłuższy; drugą zaletą jest to, że skóra na mniejszej powierzchni jest oddzielona od tkanki podskórnej i jest lepiej odżywiona – ma to znaczenie podczas amputacji przeprowadzanych z powodu zarostowego zapalenia wsierdzia, gdy zaburzone jest odżywienie tkanek, a długie płaty są zagrożone martwicą.

Trójstopniowa amputacja stawu biodrowego stożkowo-okrągła według Pirogova.

Operacja ta ma obecnie znaczenie głównie historyczne.

Pierwszym etapem operacji jest okrężne rozwarstwienie skóry wraz z tkanką podskórną.

Drugim punktem jest rozcięcie mięśni do kości wzdłuż krawędzi obkurczonej skóry.

Trzecim punktem jest rozcięcie mięśni głębokich wzdłuż krawędzi skóry, która jest silnie zaciągnięta proksymalnie, wraz z powierzchniową warstwą mięśni. Następnie w głębi rany kość zostaje zmiażdżona. W rezultacie powstaje rana w kształcie lejka, której wierzchołek stanowi kość. Po zszyciu tkanek miękkich powstaje mięsisty kikut.

Fascioplastyczna amputacja uda metodą dwupłatową.

Najlepszym miejscem do amputacji stawu biodrowego jest granica pomiędzy dolną i środkową trzecią częścią uda.

Wycina się 2 płaty powięziowo-skórne: przedni długi i tylny krótki. Mięśnie są cięte wzdłuż krawędzi klap. Kość piłuje się, leczy naczynia (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), nerwy (n.ischiadicus lub jego gałęzie, n.cutaneus femoris lat.,n.saphenus). Ponieważ w strefie amputacji nie ma punktów przyczepu mięśni do kości, z pewnością wykonuje się miodezę: mięśnie antagonistyczne przyszywa się do siebie i do okostnej.

Amputację stawu biodrowego u dzieci wykonuje się trójstopniową metodą stożkowo-okrągłą Pirogowa, rzadziej metodą patchworkową. Przy tym drugim sposobie działania konieczne jest wycięcie dłuższych płatów, tak aby powstająca blizna znajdowała się na tylnej lub bocznej powierzchni kikuta. Końce ściętych mięśni przy typowych amputacjach należy przyszyć nad trocinami.

Amputacja osteoplastyczna kości udowej w trzeciej dolnej wg Grittiego – Szymanowskiego – Albrechta.

Zasada operacji osteoplastycznej stawu biodrowego N.I. Pirogowa w 1857 r. została opracowana przez włoskiego chirurga Grittiego i praktycznie przeprowadzona w 1861 r. przez rosyjskiego chirurga Yu.K. Shimanowskiego.

Istota operacji polega na tym, że trociny nadkłykciowe dystalnego końca kości udowej pokrywa się przednim płatem skórno-ścięgnisto-kostnym zawierającym trociny przedniej części rzepki. Ten ostatni tworzy dobre naturalne wsparcie dla protezy.

Operację wykonuje się poprzez wycięcie dwóch klapek. W okolicy przedniej powierzchni stawu kolanowego wycina się łukowaty płat, rozpoczynając nacięcie 2 cm proksymalnie od nadkłykcia bocznego kości udowej i przechodząc najpierw pionowo w dół i nieco poniżej poziomu guzowatości piszczeli i obracając go łukowo w stronę przyśrodkowej powierzchni, kończąc 2 cm powyżej nadkłykcia przyśrodkowego. Na poziomie poprzecznego fałdu skórnego okolicy podkolanowej wycina się lekko wypukły płat tylny. Przód stanowi 2/3 średnicy kolana, a tył 1/3. Tkanki miękkie przedniej i tylnej powierzchni uda podciąga się do góry, około 8 cm powyżej poziomu szpary stawowej, nacina się okostną i przepiłowuje kość udową.

Aby zapobiec zsuwaniu się rzepki, zgodnie z propozycją G.A. Albrechta z 1925 r., rzepkę spiłowuje się w taki sposób, aby w jej środku pozostał czworokątny występ (szpilka), który można wprowadzić do kanału szpikowego trocin. kości udowej i przyszyte do okostnej kości udowej szwami katgutowymi.

Sabaneev w 1890 roku zaproponował wykorzystanie guzowatości kości piszczelowej jako części podpierającej kikuta. W takim przypadku nie ma potrzeby przecinania ścięgna rzepki i nacinania rzepki. Ponadto guzowatość piszczeli jest bardziej przystosowana do funkcji podporowej niż rzepka.

Amputacja podudzia w środkowej trzeciej części nogi metodą fascioplastyczną.

Płaty przedni i tylny tworzy się za pomocą dwóch łukowatych nacięć. Przedni płat skórny wycina się bez powięzi, a tylny płat powięziowy (z własnej powięzi pokrywającej zginacze - mięsień trójgłowy).

Płaty należy wycofać proksymalnie i przeciąć mięśnie łydek dwoma półkolistymi nacięciami w tej samej płaszczyźnie, 3-4 cm dystalnie od podstawy płatów skórnych. Na poziomie amputacji okostna kości piszczelowej i strzałkowej zostaje przecięta i nieznacznie przesunięta w kierunku dystalnym. Najpierw wycina się kość strzałkową, a następnie 2-3 cm niżej - kość piszczelową. Po usunięciu dystalnej części kończyny naczynia podwiązuje się, a nerwy obcina. Płaty zszyte są szwami 8-kształtnymi typu Donati. Oddzielne szwy na skórze.

W zdecydowanej większości przypadków operację wykonuje się w środkowej tercji lub na granicy środkowej i dolnej tercji. Biorąc pod uwagę ciągły wzrost kikuta, który w przyszłości może stać się całkiem odpowiedni dla protetyki, amputację u dzieci można przeprowadzić nawet w obszarze przynasady górnej kości podudzia. Nacięcie tkanek miękkich, w zależności od charakteru zmiany, wykonuje się w formie rakiety Farabeufa metodą patchworkową lub okrężną.

Przekrój skóry, tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej wykonuje się poniżej poziomu kości piszczelowej na 1/6 obwodu nogi z dodatkiem 3 cm z tyłu i 1 cm z przodu dla kurczliwości skóry. Kość strzałkowa jest piłowana 2-3 cm w pobliżu kości piszczelowej. W przypadku typowych amputacji końce ściętych mięśni przyszywa się do trzonu kości piszczelowej.

Należy również wziąć pod uwagę nierównomierny wzrost kości parzystych, co może prowadzić do powstania wypukłości kostnej po amputacji.

Na przykład kość promieniowa i strzałkowa rosną szybciej niż kość piszczelowa i łokciowa, dlatego cięcie tych kości musi być wyższe.

Osteoplastyczna amputacja stopy według N.I. Pirogova.

Operację tę zaproponował N.I. Pirogov w 1852 roku i była to pierwsza na świecie operacja osteoplastyczna.

Istotę tej operacji przedstawiono na schemacie i składają się z następujących punktów.

Na grzbiecie stopy wykonuje się poprzeczne nacięcie tkanki miękkiej od dolnego końca jednej kostki do dolnego końca drugiej, otwierając staw skokowy. Drugie nacięcie, w kształcie strzemienia, wykonuje się od końca pierwszego nacięcia przez podeszwę, prostopadle do jej powierzchni, głęboko do kości piętowej.

Ten ostatni piłuje się w płaszczyźnie nacięcia podeszwowego, usuwając całą przednią część stopy wraz z kością skokową i częścią kości piętowej. Nacięcie zachowanej części kości piętowej nakłada się na nacięcie kości piszczelowej po odpiłowaniu nasady dolnych kończyny dolnej.

W wyniku tej operacji powstaje dobry kikut z podparciem na guzku kości piętowej bez zauważalnego skrócenia długości kończyny, co nie wymaga protetyki. Taka operacja osteoplastyczna jest wskazana jedynie w przypadkach zmiażdżenia stopy, zniszczenia stawu skokowego, w którym ścięgno Achillesa i kość piętowa są nienaruszone.

Podczas tej operacji mogą wystąpić pewne powikłania, np. martwica guzka pięty wraz z pokrywającymi go tkankami miękkimi na skutek przecięcia naczyń piętowych, czego nie zawsze łatwo uniknąć.

Należy podkreślić, że w dzieciństwie amputacje osteoplastyczne nogi i uda mają zalety, jeśli podczas tych operacji zostaje zachowana chrząstka wzrostowa, a zatem nie występuje znaczne opóźnienie wzrostu kończyny.

Amputacje i dezartykulacje stopy.

Wybierając stopień amputacji stopy, należy pamiętać, że im dłuższy kikut, tym jest on bardziej funkcjonalny.

Wyróżnia się następujące poziomy artykulacji stopy:

a- według Garanjo; b- według Lisfranca; c- według Bony-Yegera;

Panie Sharp.

Rozczłonkowanie stopy w stawie stępowo-śródstopowym według Lisfranca i amputacja stopy według Sharpa.

Na grzbiecie stopy wykonuje się wypukłe nacięcie przednie przez tkankę miękką do kości, które rozpoczyna się na bocznej krawędzi stopy za guzowatością kości śródstopia Y i kończy się na środkowej krawędzi stopy za tyłem. guzek podstawy I kości śródstopia.

Płat skórny ścięgna i mięśnia jest oddzielony z tyłu. W przypadku rozczłonkowania Lisfranca stopa jest silnie zgięta podeszwowo i przyśrodkowo; za guzowatość kości śródstopia Y, za pomocą noża ustawionego pionowo, wchodzą od strony bocznej do stawu śródstopno-stępowego (Lisfranc) i rozczłonkowują go ruchami piłującymi do kości śródstopia II, która podstawą wystaje ku tyłowi do rzędu z kości stępu.

W ten sam sposób, aż do drugiej kości śródstopia, staw jest wycinany od strony przyśrodkowej, wchodząc do niego za guzkiem podstawy pierwszej kości śródstopia. Następnie wycina się więzadła drugiej kości śródstopia; najpierw nóż wprowadza się od przodu do tyłu od strony bocznej, następnie nóż przesuwa się w kierunku poprzecznym i na koniec od przodu do tyłu od strony przyśrodkowej – tutaj najsilniejsze więzadło łączące pierwszą (przyśrodkową) kość klinową z nacięciem drugiej kości śródstopia - lig.cuneometatarseum secundum, czyli tzw. „klucz” stawu

Lisfranca; silne zgięcie podeszwowe otwiera cały staw. Wykonuje się nacięcie przez skórę, aby zarysować płat podeszwowy, zaczynając i kończąc w tych samych punktach, co płatek grzbietowy; przednią krawędź płata wycina się w granicach nienaruszonej tkanki możliwie dystalnie, zwykle na poziomie głów kości śródstopia; jest to konieczne, ponieważ płat podeszwowy, który służy do przykrycia kikuta kostnego, pozostaje połączony z mięśniami podeszwowymi i w rezultacie silnie się kurczy; Niewystarczająco długa klapka może nie zakrywać pniaków.

W celu oddzielenia płata podeszwowego usuwaną część stopy chwyta się ostrym haczykiem u nasady kości śródstopia, pociąga do przodu, za nimi wprowadza się nóż amputacyjny i zgodnie z linią nacięcia podeszwowego, klapa jest wycinana od tyłu do przodu, od podstawy do góry klapy i od głębokości do powierzchni: przednia krawędź staje się cieńsza; należy jednak uważać, aby brzegi skóry nie były zbyt cienkie, gdyż może dojść do ich martwicy. Po usunięciu stopy odcina się wystającą przednią część pierwszej kości klinowej. W płatku grzbietowym podwiązuje się naczynia grzbietowe stopy, a w płatku podeszwowym naczynia podeszwowe przyśrodkowe i boczne. Podczas podwiązywania naczyń należy je najpierw dokładnie odizolować, aby nie uwięzić w podwiązaniu towarzyszących im nerwów. Krawędź skóry płata podeszwowego łączy się szwami zatrzaskowymi z krawędzią płata grzbietowego. Aby zapewnić większą niezawodność mocowania płata podeszwowego, jego elementy mięśniowo-ścięgniste łączy się szwami z okostną na krawędzi grzbietowej powierzchni kikuta.

Pozytywną stroną preparacji Lisfranca jest zachowanie punktów przyczepu ścięgien przedniego i tylnego mięśnia piszczelowego oraz mięśnia strzałkowego długiego; dzięki temu kikut stopy nie przyjmuje błędnej pozycji, która może wystąpić przy rozczłonkowaniu w stawie Choparta: w wyniku utraty punktów przyczepu tych mięśni i przewagi trakcji ich antagonisty - mięsień trójgłowy - rozwija się stopa końska (peseguinus), tj. przykurcz stopy w zgięciu podeszwowym.

Klasyczna dezartykulacja Lisfranca jest obecnie rzadko stosowana, ponieważ jest operacją złożoną i, co najważniejsze, marnotrawną. Przy obcinaniu stopy należy cenić każdy centymetr zdrowej tkanki. Dlatego operację Sharpa uważa się za bardziej opłacalną, która różni się od operacji Lisfranca tym, że nie polega na izolowaniu, ale na amputacji kości śródstopia na tej lub innej długości; Kości śródstopia są zwykle piłowane w pobliżu podstawy i przykryte płatem podeszwowym.

Nie stosuje się już izolacji stopy w stawach Choparta czy Lisfranca. Według Sharpa za najlepszą operację usunięcia części stopy uważa się amputację śródstopia.

Stosowana przez firmę Sharp metoda pojedynczej klapy z wyciętym płatem podeszwowym zasadniczo pozwala zachować kształt podeszwy.

Izolacja wszystkich palców według Garanjo.

Operację zaproponował pod koniec XV wieku francuski chirurg Garangeot, który wykazał anatomiczną możliwość zakrycia głów kości śródstopia płatem skórnym podeszwy.

Wskazaniami do tej operacji są urazy wszystkich palców stóp z zmiażdżeniem lub ich martwicą na skutek odmrożeń.

Nacięcie skóry i tkanki podskórnej wykonuje się wzdłuż fałdu podeszwowo-palcowego od przyśrodkowej krawędzi palca pierwszego do bocznej krawędzi palca Y.

Aby zakryć obszerną głowę pierwszej kości śródstopia, na pierwszym palcu wycina się płat podeszwowy dystalnie od fałdu podeszwowo-palcowego.

Z tyłu nacięcie wykonuje się wzdłuż linii fałdów międzypalcowych od zewnętrznej krawędzi litery Y do środkowej krawędzi palca I; Nad każdym palcem wykonuje się nacięcie nieco dystalnie w stosunku do poziomu fałdów międzypalcowych.

Wzdłuż przyśrodkowej i bocznej krawędzi stopy, od miejsca połączenia nacięć podeszwowych i grzbietowych, wykonuje się nacięcie podłużne do poziomu kości śródstopia I i Y. Płaty grzbietowe i podeszwowe są przygotowane do głów kości śródstopia. Wszystkie palce są zgięte podeszwowo i jednym nacięciem od lewej do prawej, rozpoczyna się sekwencyjne otwieranie stawów, krzyżując ścięgna zginaczy i więzadła boczne. Rozcina się część podeszwową torebki stawowej i usuwa się po kolei każdy palec od lewej strony, nie oddzielając go jednak od fałdu międzypalcowego, aż wszystkie palce pozostaną w lewej dłoni chirurga. Chrząstki nie wycina się z głów kości śródstopia.

Po odizolowaniu palców tętnice palców znajdują się w przestrzeniach pomiędzy głowami kości śródstopia i podwiązywane. Płat skóry podeszwowej zszywa się szwami zatrzaskowymi przerywanymi. Podczas tej operacji nadal istnieje ryzyko uszkodzenia mięśnia grzbietowego i promieniowego.

Po amputacji Garangeau uzyskuje się najdłuższy kikut stopy. Złożoność operacji wiąże się z wycięciem płata skóry. Jego wadą jest to, że blizny pooperacyjne są cienkie, zespawane i niedoskonałe z protetycznego punktu widzenia.

Amputacja barku w górnej jednej trzeciej.

W celu zaoszczędzenia długości dźwigni oraz w zależności od charakteru uszkodzenia podczas amputacji barku w 1/3 górnej części barku, można wyciąć jeden płat powięziowo-skórny (płatek mięśniowo-skórny zewnętrzny lub tylny).

Amputację barku w środkowej trzeciej części barku wykonuje się metodą dwupłatowo-powięziowo-skórną. Skórę wraz z powięzią wycina się w postaci dwóch płatów (długiego przedniego i krótkiego tylnego) i przygotowuje się do góry. Na poziomie zwróconych tkanek mięśnie są skrzyżowane; w tym przypadku mięsień m.biceps brachi jest skrzyżowany nieco bardziej dystalnie niż pozostałe. Nieco bliżej miejsca zamierzonego nacięcia kości wycina się okostną i lekko przesuwa w dół, a następnie przepiłowuje kość. Naczynia barkowe są podwiązane, a nerwy przecięte. Krawędzie przeciętej powięzi łączy się przerywanymi szwami katgutowymi i zakłada szwy na skórę.

Dwupłatowa amputacja powięziowo-skórna barku w dolnej jednej trzeciej metodą stożkowo-okrągłą, trzyetapową N.I. Pirogov.

Technika amputacji barku w dolnej jednej trzeciej części barku: wykonuje się okrągłe nacięcie skóry aż do powięzi. Z przodu, ze względu na dużą kurczliwość skóry, nacięcie znajduje się 2 cm dalej niż z tyłu. Pociągając skórę i mięśnie do góry, przecinamy mięśnie aż do kości. Należy pamiętać, aby przejść tutaj po (tylnej powierzchni zewnętrznej) w pobliżu kości n.radialis. A.brachialis, a.profunda brachi i a.collateralis ulnaris Superior są zabandażowane. N.medianus, n.ulnaris, n.radialis, a także n.cutaneus antebrachi med są odcięte wysoko. i łac.

Kolejnym etapem jest amputacja: okostna jest wycinana 0,2 cm powyżej poziomu zamierzonego cięcia i odrywana w dół. Zobaczyli kość. Własna powięź jest zszyta. Założone są szwy skórne. Biorąc pod uwagę dużą intensywność wzrostu kości ramiennej u dzieci, wynikającą z wzrostu bliższego chrząstki, co dyktuje konieczność przykrycia trocin znacznym nadmiarem tkanki miękkiej. Operację wykonuje się zwykle stożkowo-okrągłą, trzystopniową metodą Pirogowa. Ze względu na dużą kurczliwość skóry u dzieci, nacięcie wzdłuż przedniej powierzchni barku wykonuje się 3-4 cm dalej niż wzdłuż pleców. W typowych amputacjach końce ściętych mięśni zszywa się piłą do kości.

Amputacja przedramienia.

Amputację przedramienia w dolnej trzeciej części często wykonuje się metodą okrężną z „mankietem”.

Za pomocą okrężnego nacięcia 4 cm poniżej poziomu zamierzonego nacięcia kości wycina się skórę, tkankę podskórną i powięź powierzchowną. Po złapaniu pęsety części skóry przygotowuje się klapę od głębokiej powięzi w górę w postaci „mankietu”. Następnie wszystkie mięśnie powierzchni grzbietowej i dłoniowej krzyżuje się w tej samej płaszczyźnie, gdzieś 3-4 cm poniżej poziomu zamierzonego nacięcia kości, aby uniknąć powstania błędnego kikuta. Następnie następuje wycięcie przegrody międzykostnej, obróbka okostnej i nacięcie kości. Podwiązuje się tętnice promieniową, łokciową i międzykostną. Przecięcie nerwu łokciowego, pośrodkowego i gałęzi nerwu promieniowego wykonuje się 5-6 cm powyżej oczekiwanego poziomu nacięcia kości. Za pomocą szwów katgutowych na trocinach kostnych łączy się ze sobą płaty dłoniowe i grzbietowe powięzi bez mięśni. Szwy na skórze.

Amputację przedramienia w jednej trzeciej górnej wykonuje się metodą dwupłatową. Punkty początkowe i końcowe płatów zaznaczono na powierzchniach bocznych kości promieniowej i łokciowej. W tym przypadku długość przedniego płata zewnętrznego wynosi 1/6 obwodu przedramienia z dodatkiem 3-4 cm na kurczliwość skóry. Długość tylnego płata wewnętrznego wynosi 1/6 obwodu + 1,5 cm na kurczliwość skóry.

W zależności od stopnia amputacji skrócenie przedramienia u dzieci wykonuje się metodą okrężną lub metodą dwupłatową (w górnej lub środkowej 1/3). Promień wycina się 1-1,5 cm w pobliżu kości łokciowej. Końce ściętych mięśni są zszyte na trocinach kostnych.

Amputacja i oddzielenie paliczków palców.

Podstawową zasadą przy obcinaniu palców kończyny górnej jest zachowanie maksymalnej oszczędności i zachowanie każdego milimetra długości kikuta.

Amputacja paliczka paznokcia.

Typową amputację paliczka można wykonać w znieczuleniu miejscowym, metodą jedno- lub dwupłatową.

Amputację paliczków palców przeprowadza się zgodnie z jedną zasadą: tak, aby płatek był wycięty od strony dłoniowej, a blizna znajdowała się z tyłu.

Za pomocą skalpela umieszczonego równolegle do powierzchni dłoniowej wycina się duży płat dłoniowy i krótki płat grzbietowy. Płat dłoniowy jest przycięty na taką długość, aby zakrywał kikut. Skórę krótkiego płata grzbietowego wycina się w kierunku poprzecznym. Okostną wycina się i kość przycina na obwodzie nacięcia.

Operator chwyta paliczek przeznaczony do usunięcia, zgina go i zaznacza rzut linii stawowej, który wyznacza się dystalnie od kąta utworzonego na grzbiecie palca podczas zginania odpowiedniego paliczka (dla paliczka paznokcia - o 2 mm, dla falanga środkowa i główna odpowiednio 4 i 8 mm). Wzdłuż zamierzonej linii stawowej za pomocą skalpela przecina się wszystkie tkanki miękkie z tyłu palca i penetruje jamę stawową z rozcięciem więzadeł bocznych. Następnie za falangę wprowadza się skalpel i wycina się płatek ze skóry powierzchni dłoniowej, nie uszkadzając naczyń, zachowując jednocześnie ścięgno zginacza.

Usunięcie osłony chrzęstnej z głowy pozostałego paliczka uważa się obecnie za niewłaściwe.

Izolacja paliczków palców.

Przy izolowaniu palców stosuje się metodę jednopłatową z płatem dłoniowym, tak aby blizna, jeśli to możliwe, znajdowała się na niepracującej powierzchni grzbietowej: dla palców III-IY taką powierzchnią jest grzbietowa, dla II - łokciowa i grzbietowy, dla mojego palca - grzbietowy i promieniowy.

Osiągnięcia współczesnej chirurgii rekonstrukcyjnej pozwalają w niektórych przypadkach zachować kończynę, w przypadku której istnieją wskazania do amputacji, a nawet przeprowadzić replantację całkowicie odciętej kończyny.

Po raz pierwszy V.P. Demikhov i A.G. Lapchinsky doświadczalnie udowodnili możliwość replantacji kończyn u psów w 1950 roku z dobrymi wynikami.

W 1962 roku Malt i McKhan po raz pierwszy opisali 2 przypadki wszczepienia kończyny górnej z dobrymi wynikami u pacjentów przyjętych do szpitala 30–90 minut po urazie.

Choroby zarostowe tętnic nóg dotykają aż 2% światowej populacji, zdecydowaną większość z nich stanowią mężczyźni. Stopniowy postęp patologii w ciągu 5 lat prowadzi do krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych u 10-40% pacjentów. Śmiertelność waha się w granicach 6-35%.

W 30-60% przypadków przyczyną gangreny jest ostre niedrożność głównych tętnic, a śmiertelność sięga 45%. Śmiertelność w przypadku martwicy kończyn spowodowanej zakrzepicą żył krętniczo-udowych, dość rzadką, ale niezwykle ciężką patologią, sięga 60%.

Co powoduje gangrenę stopy?

Zgorzel stopy charakteryzuje się końcowym etapem przewlekłej niewydolności tętniczej nóg. Jest to spowodowane stopniowo postępującymi chorobami głównych tętnic. Nagłe zamknięcie głównych tętnic kończyn dolnych na skutek zatorowości lub zakrzepicy prowadzi do ostrego niedokrwienia. Rozwój przykurczów w stawach wskazuje na śmierć tkanki mięśniowej. W badaniu morfologicznym u takich pacjentów stwierdza się martwicę tkanki nóg, pomimo braku zewnętrznych objawów gangreny.

Zakrzepica żyły ileofedoralnej, występująca wraz z rozwojem tzw. Niebieskiej flegmazji kończyny; zakłócenie przepływu krwi przez małe „inne” naczynia (na przykład w cukrzycy i różnym zapaleniu tętnic), uraz (mechaniczny, termiczny, chemiczny) dystalnych części nóg - wszystko to również prowadzi do zniszczenia tkanek i martwicy. Konsekwencją choroby może być nie tylko utrata nogi, ale także śmierć pacjenta z powodu zatrucia.

Jakie są rodzaje gangreny stóp?

W zależności od reakcji tkanek otaczających ognisko martwicze wyróżnia się zgorzel mokrą i suchą stopy.

Postać mokra charakteryzuje się przekrwieniem, obrzękiem tkanek wokół mas martwiczych w połączeniu z charakterystycznym cuchnącym zapachem. Z reguły jego rozwój wywołują gnilne mikroorganizmy.

Jak rozpoznaje się gangrenę stóp?

Podczas badania pacjenta, u którego występuje gangrena stopy, ważne jest ustalenie głównej przyczyny jej rozwoju, a także ocena żywotności tkanki nogi na różnych poziomach. Po wszystkich badaniach należy podjąć decyzję o możliwości wykonania rewaskularyzacji kończyny, aby zapobiec postępowi martwicy.

Niewydolność tętnicza charakteryzuje się drętwieniem i ciągłym bólem nóg, który zmniejsza się po opuszczeniu. Historia stopniowo narastającego chromania przestankowego jest charakterystyczna dla zakrzepowego zapalenia naczyń lub nieswoistego zapalenia aorty i tętnic w młodym wieku, a w starszym wieku - w przypadku zarostowej miażdżycy. Ostre chłód nóg, upośledzona wrażliwość i aktywność ruchowa obserwuje się w przypadku zatorowości lub zakrzepicy głównych tętnic nóg. Szybki rozwój obrzęku jest typowy dla zakrzepicy żył. Umiarkowany ból zlokalizowany w obszarze martwicy jest charakterystyczny dla chorób opartych na zaburzeniach mikrokrążenia.

Podczas badania pacjenta ze zgorzelą kończyny dolnej należy zwrócić uwagę na jego pozycję. Zatem dla pacjenta ze zdekompensowaną niewydolnością tętniczą typową pozycją jest siedzenie na łóżku z opuszczoną nogą, którą okresowo pociera. Przeciwnie, w przypadku patologii żylnej pacjent z reguły leży z uniesioną kończyną dolną.

Etiologię martwicy można również ocenić na podstawie wyglądu kończyny. Hipotrofia, brak włosów, grzybica płytek paznokciowych to charakterystyczne objawy przewlekłej niewydolności tętniczej. Obrzęk i sinica lub bladość nóg są typowe odpowiednio dla ostrej niewydolności żylnej lub tętniczej.

Zimne osłony podczas badania palpacyjnego wskazują na niedokrwienie kończyny. Kluczowym etapem badania klinicznego pacjenta z zaburzeniami troficznymi jest określenie pulsacji tętniczej w dotkniętej chorobą kończynie. Jeśli puls zostanie wykryty w dystalnych odcinkach, można wykluczyć patologię głównego przepływu krwi. Brak tętna w typowych punktach (pod fałdem pachwinowym, w dole podkolanowym, z tyłu lub za kostką przyśrodkową) wskazuje na niewydolność tętniczą. W przypadku ciężkiego niedokrwienia typowy jest przykurcz stawów skokowych lub kolanowych.

Zgorzel stopy wymaga standardowych badań u pacjentów chirurgicznych:

• ogólna analiza krwi;
• chemia krwi;
• oznaczanie poziomu glukozy we krwi.

Aby określić wrażliwość mikroflory na różne leki przeciwbakteryjne, wymagane jest badanie mikrobiologiczne zmiany martwiczej.

Wskazane jest rozpoczęcie badania instrumentalnego pacjenta od ultrasonograficznej angioskaningu dupleksowego. Metoda ta pozwala odpowiedzieć na kilka podstawowych pytań.

• Czy występuje znacząca patologia dużych naczyń nóg?
• Czy możliwa jest rewaskularyzacja chirurgiczna kończyny?
• Czy okluzyjno-zwężającemu uszkodzeniu głównych tętnic towarzyszą ciężkie zaburzenia hemodynamiczne?

Na ostatnie pytanie można odpowiedzieć mierząc ciśnienie skurczowe w głównych tętnicach w dolnej jednej trzeciej części nogi za pomocą ultradźwięków Dopplera. Ciśnienie skurczowe na tętnicach piszczelowych wynosi poniżej 50 mm Hg. lub wskaźnik kostka-ramię mniejszy niż 0,3 wskazuje na krytyczne niedokrwienie dystalnych części nóg. Angiografia u chorych ze zgorzelą jest uzasadniona jedynie w przygotowaniu do operacji naczyniowej.

Jedną z najbardziej informatywnych metod oceny stanu ukrwienia tkanek podczas gangreny nóg jest scyntygrafia 11Tc-pyrfotech. Ten radiofarmaceutyk wykazuje powinowactwo do tkanki kostnej i ognisk martwicy (szczególnie przy zapaleniu okołoogniskowym). 2,5 godziny po podaniu dożylnym ocenia się rozkład izotopu w nogach. Poziom akumulacji 11Tc-pirfotechu w chorej kończynie, mniejszy niż 60% w „zdrowej” kończynie po przeciwnej stronie, uważa się za niski, co wskazuje na ciężkie niedokrwienie.

Przepływomierz laserowo-dopplerowski pozwala na dokładne określenie stopnia zakłócenia przepływu krwi w tkankach. Oprócz wskaźników podstawowego przepływu krwi konieczne jest określenie jego reakcji na testy funkcjonalne: posturalne i zgryzowe. W krytycznym niedokrwieniu podstawowy przepływ krwi ma charakterystyczny wygląd jednofazowy o niskiej amplitudzie; reakcja na próbę postawy jest odwrócona, a na próbę okluzyjną jest gwałtownie spowolniona.

Pacjenci, u których występuje gangrena stopy, która rozwinęła się na tle choroby ogólnoustrojowej (na przykład miażdżyca zarostowa, cukrzyca, zapalenie tętnic), powinni skonsultować się z lekarzem, kardiologiem, neurologiem i endokrynologiem. Czasami wymagana jest konsultacja z gastroenterologiem, ponieważ u 30% pacjentów z gangreną stopy na tle krytycznego niedokrwienia nóg wykrywa się zmiany erozyjne i wrzodziejące górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Zgorzel stopy różnicuje się z następującymi chorobami:

• z ciężkim zapaleniem skóry;
• z różą martwiczą;
• z zespołem ucisku pozycyjnego.

Algorytm diagnostyczny obejmuje ocenę stanu nóg oraz innych narządów i układów. Wynikiem badania klinicznego i instrumentalnego pacjenta ze zgorzelą kończyny dolnej powinna być jasno sformułowana diagnoza, odzwierciedlająca poza stanem i rozległością zmiany martwiczej charakter choroby podstawowej.

Jak leczy się gangrenę stóp?

Celem leczenia jest eliminacja ogniska ropno-nekrotycznego i późniejsze całkowite wygojenie rany. Dążenie do maksymalnego zachowania kończyny jest postulatem współczesnej chirurgii.

Leczenie ambulatoryjne możliwe jest w przypadku miejscowej martwicy spowodowanej zaburzeniami mikrokrążenia. Patologia dużych naczyń kończyny powikłana martwicą jest wskazaniem do hospitalizacji.

Farmakoterapia ma na celu poprawę ukrwienia tkanek, a w przypadku objawów zatrucia – leczenie kompleksowe, obejmujące terapię przeciwbakteryjną, przeciwzapalną i detoksykacyjną. Przepisując antybiotyki, należy wziąć pod uwagę, że u wszystkich pacjentów z długotrwałą martwicą dochodzi do zakażenia regionalnego układu limfatycznego. Ponadto badanie mikrobiologiczne węzłów chłonnych podkolanowych i pachwinowych, wykonane po 20-30 dniach leczenia szpitalnego, zwykle ujawnia tę samą mikroflorę, która znajdowała się w strefie zaburzeń troficznych w czasie hospitalizacji. Dlatego terapia antybakteryjna w przypadku takich schorzeń, jak gangrena stopy, jest długoterminowa i jest przepisywana z uwzględnieniem wrażliwości na leki zarówno mikroflory występującej w wydzielinie z rany (jeśli występuje), jak i mikroorganizmów zidentyfikowanych w ognisku martwiczym podczas hospitalizacji .

Zakres interwencji chirurgicznej zależy od wielkości zmiany martwiczej, charakterystyki regionalnej hemodynamiki i ogólnego stanu pacjenta.

Rozwój martwicy na tle zaburzeń mikrokrążenia przy zachowanym głównym przepływie krwi w dystalnych odcinkach nóg pozwala ograniczyć się do radykalnej nekrektomii z zastosowaniem systemu drenażowo-myjącego (lub bez niego) i pierwotnego szwu rany.

Zadowalająca perfuzja tkanek otaczających zmianę martwiczą, nawet na tle zaburzeń głównego przepływu krwi, jest podstawą do minimalizacji objętości interwencji odkażającej (usuwane są jedynie masy martwicze). Jeżeli istnieją wątpliwości co do żywotności pozostałych tkanek, nie zakłada się szwów pierwotnych, pozostawiając ranę otwartą.

U pacjentów z gangreną stopy na tle niedokrwienia kończyn należy wziąć pod uwagę nasilenie stanu ogólnego, ponieważ interwencje naczyniowe ze zdekompensowaną współistniejącą patologią charakteryzują się wyższą śmiertelnością niż pierwotna amputacja na poziomie biodra. Przy wyborze objętości interwencji u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem należy ocenić, czy w przypadku skutecznej hemodynamicznie rewaskularyzacji funkcja podtrzymująca zostanie zachowana. Wskazania do amputacji na poziomie nogi lub uda:

• całkowita gangrena stopy;
• martwica okolicy pięty obejmująca struktury kostne;
• okluzja dalszego łożyska tętniczego nóg.

Przy wyborze poziomu interwencji należy skupić się na obrazie klinicznym choroby i danych z badania instrumentalnego. Tak więc, w przypadku ostrej patologii naczyń (zatorowość i zakrzepica głównych tętnic, zakrzepica głównych żył) amputację przeprowadza się 15-20 cm powyżej bliższej granicy klinicznych objawów niedokrwienia. Określenie wskaźników przepływu tkankowego w poszczególnych odcinkach kończyny pozwala na wykonanie amputacji w obszarze zadowalającego mikrokrążenia.

Taktyki chirurgiczne w przypadku przewlekłej niewydolności tętniczej nóg, powikłanej martwicą, są zróżnicowane. Bezpośrednia rewaskularyzacja kończyny dolnej jest wskazana, gdy stopień zniszczenia i późniejsza nekrektomia pozwalają oczekiwać zachowania funkcji podporowej oraz gdy istnieje dystalne łożysko tętnicze nadające się do rekonstrukcji. Wskazane jest jednoczesne wykonanie sanitacji zmiany i rekonstrukcji naczyń. Nerektomia gilotynowa to optymalna objętość (minimalna, ponieważ dodatkowy uraz niedokrwionych tkanek prowadzi do postępu martwicy) interwencji sanitarnej jednocześnie z rekonstrukcją naczyń. W przyszłości rana pozostanie otwarta.

Według instrumentalnych metod badawczych maksymalne przywrócenie przepływu krwi w tkankach następuje miesiąc po hemodynamicznie skutecznej rekonstrukcji naczyń. Dlatego też ponowną interwencję na stopie, która zwykle łączy w sobie etapową nekrektomię i plastikowe zamknięcie rany, zaleca się wykonać nie wcześniej niż miesiąc po rewaskularyzacji.

Metody leczenia chirurgicznego

Dezartykulacja palców

Głównym wskazaniem do operacji jest zgorzel stopy i paliczka dalszego palca na tle zadowalającego ukrwienia tkanek stopy. Wycina się płaty skórno-podskórno-powięziowe grzbietowe i podeszwowe. Rozcina się torebkę i więzadła boczne stawu międzypaliczkowego, wywracając falangę główną w stronę grzbietową. Należy uważać, aby nie uszkodzić powierzchni stawowej głowy kości śródstopia. Po usunięciu struktur kostnych zakłada się szwy pierwotne i, jeśli to konieczne, ranę drenuje.

, , , , ,

Amputacja palców z resekcją głowy kości śródstopia

Wskazaniem do zabiegu jest zgorzel stopy oraz paliczków dalszych i głównych palca, na tle zadowalającego ukrwienia tkanek stopy. Wycina się płaty skórno-podskórno-powięziowe grzbietowe i podeszwowe. Piłę Gigli przecina się przez kość śródstopia proksymalnie do głowy, a trociny przetwarza się za pomocą tarnika. Ścięgna mięśni - zginaczy i prostowników palca - są izolowane i skrzyżowane tak wysoko, jak to możliwe. Operację kończy się założeniem szwów pierwotnych i drenażem (lub bez niego, w zależności od sytuacji klinicznej).

Ostra amputacja

Wskazaniem do zabiegu jest zgorzel stopy i kilku palców, przy prawidłowym ukrwieniu tkanek stopy. Wycina się płaty skórno-podskórno-powięziowe grzbietowe i podeszwowe.

Ścięgna mięśni - zginacze i prostowniki palców - są izolowane i skrzyżowane tak wysoko, jak to możliwe. Kości śródstopia są oddzielane i piłowane na środku, a trociny są przetwarzane za pomocą tarnika. Operację kończy się założeniem szwów pierwotnych i drenażem lub bez niego, w zależności od sytuacji klinicznej.

, , ,

Amputacja Choparda

Wskazaniem do zabiegu jest zgorzel stopy i palców, rozprzestrzeniająca się do części dystalnej na tle zadowalającego przepływu krwi w tkankach. W okolicy głów śródstopia wykonuje się dwa sąsiadujące ze sobą nacięcia.

Kości śródstopia są izolowane. Ścięgna są skrzyżowane tak wysoko, jak to możliwe. Amputację wykonuje się wzdłuż linii stawu poprzecznego stępu (Shoparova) z zachowaniem kości piętowej, kości skokowej i części śródstopia. Kikut przykrywa się płatem podeszwowym natychmiast lub po ustąpieniu procesu zapalnego.

, , ,

Amputacja podudzia

Wskazaniem do zabiegu jest gangrena stopy na tle prawidłowego przepływu krwi w podudziu i małego przepływu krwi w stopie. Wycina się dwa płaty skórno-podskórno-powięziowe: długi tylny i krótki przedni, odpowiednio 13-15 i 1-2 cm.

W kierunku poprzecznym krzyżują się mięśnie wokół kości strzałkowej, nerw strzałkowy i naczynia są izolowane i krzyżowane. Kość strzałkowa jest cięta 1-2 cm powyżej poziomu przecięcia kości piszczelowej. Okstna wzdłuż linii rozwarstwienia jest przesunięta jedynie w kierunku dystalnym. Najpierw piłuje się kość strzałkową, a dopiero potem kość piszczelową. Przednie i tylne naczynia piszczelowe izoluje się i podwiązuje. Mięśnie są cięte. Ze względu na specyfikę dopływu krwi wskazane jest usunięcie mięśnia płaszczkowatego.

Opracowuje się kości goleniowe, tkanki miękkie zszywa się bez napięcia, pozostawiając na dnie rany rurowy drenaż umożliwiający aktywną aspirację.

, , , , , ,

Amputacja biodra

Wskazaniem do operacji jest zgorzel stopy spowodowana słabym przepływem krwi w tkankach stopy i podudzia. Wycina się przedni i tylny płat skórno-podskórny.

Żyłę odpiszczelową wielką izolowano i podwiązywano. Nacina się powięź właściwą uda, uruchamia się i przecina mięsień sartorius. Następnie odsłonięto powierzchowną tętnicę i żyłę udową. Naczynia mobilizuje się i po dwukrotnym podwiązaniu wycina. W tylnej grupie mięśni uda izoluje się nerw kulszowy, infiltruje roztworem znieczulającym, zawiązuje wchłanialną nicią i odcina możliwie najwyżej. Następnie krzyżuje się przednią i tylną grupę mięśni uda za pomocą noża do amputacji. Odsłoniętą kość udową usuwa się z okostnej w kierunku dystalnym za pomocą tarnika i po proksymalnym odwiedzeniu mięśni przepiłowuje retraktorem.]

Powikłania pooperacyjne

Głównym powikłaniem pooperacyjnym u pacjentów z gangreną stopy jest postęp martwicy kończyn, co zwykle wiąże się z błędem w wyborze poziomu interwencji. Zatem amputacje (spowodowane niewydolnością tętniczą) wymagają ponownej amputacji w ponad 50% przypadków; na poziomie goleni - 10-18%; biodra - tylko u 3% pacjentów. Wraz z rozwojem powikłań rany (ropienie, martwica brzegów rany) często wymagane są wielokrotne interwencje. Wskazaniem do reamputacji są długotrwale niegojące się rany, a także wystające fragmenty kości z tkanek miękkich. Należy jednak pamiętać, że śmiertelność po reamputacjach jest zawsze wyższa niż po zabiegach pierwotnych na tym samym poziomie.

U pacjentów, u których występuje gangrena stopy na tle miażdżycy, często rozwija się ostry zawał mięśnia sercowego lub ostry udar naczyniowo-mózgowy. Terapia przeciwzakrzepowa heparynami drobnocząsteczkowymi może zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych powikłań. Gwałtowny spadek aktywności ruchowej z utratą funkcji podtrzymującej, szczególnie u pacjentów z ciężką współistniejącą patologią, często prowadzi do rozwoju hipostatycznego zapalenia płuc.

Długotrwały zespół bólowy, przewlekłe zatrucie, niekontrolowane stosowanie tabletek przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych w okresie przedoperacyjnym, traumatyczna interwencja - wszystko to determinuje częsty rozwój zarówno przewlekłych, jak i ostrych wrzodów żołądka lub dwunastnicy z późniejszym krwawieniem lub perforacją . Dlatego wszystkim pacjentom z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych przez cały okres leczenia należy przepisać leki hamujące wytwarzanie kwasu solnego (HCl).

Wskazana jest wczesna aktywizacja pacjentów. Po różnych amputacjach możesz wstać i chodzić już pierwszego dnia okresu pooperacyjnego. Jeśli funkcja podtrzymująca zostanie zachowana, konieczne jest zmniejszenie obciążenia kończyny, do której stosuje się kule. Jeżeli przebieg procesu rany jest korzystny, szwy usuwa się po 10-14 dniach od zabiegu. Pacjenci, którzy przeszli rewaskularyzację kończyny i nekrektomię, wymagają dłuższego leczenia szpitalnego (1,5-2 miesięcy), ponieważ stopniowo przywracany jest przepływ krwi w tkankach stopy.

Utrata funkcji podporowej nogi prowadzi do trwałego kalectwa. Według statystyk po amputacji na poziomie podudzia jedynie 30% pacjentów korzysta z protezy kończyny, a na poziomie biodra – nie więcej niż 10%. Tylko 15% pacjentów używa obuwia ortopedycznego po amputacjach na poziomie stawów skokowych. Postęp choroby podstawowej oraz nierozwiązane problemy rehabilitacji medycznej i społecznej po amputacjach powodują, że po 2 latach od amputacji stawu biodrowego połowa chorych umiera, a jedna trzecia ocalałych traci drugą kończynę. Po amputacji po 2 latach śmiertelność sięga 15%, 10% traci operowaną kończynę, 5% traci drugą kończynę, a 1% traci obie kończyny.

Ważne jest, aby wiedzieć!

Zgorzel Fourniera, czyli tzw. martwicze zapalenie powięzi układu rozrodczego, to rzadka choroba urologiczna, której podłożem jest zakrzepica naczyń prącia i moszny, objawiająca się bólem okolicy narządów płciowych i zespołem zatrucia.

Wszystkie materiały znajdujące się na stronie zostały przygotowane przez specjalistów z zakresu chirurgii, anatomii i dyscyplin specjalistycznych.
Wszystkie zalecenia mają charakter orientacyjny i nie można ich stosować bez konsultacji z lekarzem.

Większości z nas trudno wyobrazić sobie rozwiązywanie zwykłych codziennych problemów i czynności zawodowych bez palców. Na nogach są potrzebne do wsparcia i prawidłowego chodzenia, na rękach umiejętności motoryczne pozwalają nie tylko na niezbędne umiejętności samoopieki, ale także zapewniają pisanie.

Niestety w życiu zdarzają się sytuacje, gdy stopy i dłonie ulegają nieodwracalnym zmianom, w których żadne metody leczenia oszczędzającego narządy nie są w stanie zapewnić zachowania tkanek, dlatego konieczna jest amputacja palca.

Ze względu na traumatyczny charakter i utrzymujące się niezadowalające rezultaty amputacje przeprowadza się jedynie w przypadkach, gdy wyczerpały się możliwości łagodniejszego leczenia lub nie jest to możliwe ze względu na rozległość zmiany. Innymi słowy, Taka operacja zostanie wykonana, gdy uratowanie palca będzie po prostu niemożliwe:

• Urazy, oderwania palców, poważne zmiażdżenie tkanek miękkich;
• Ciężkie stopnie oparzeń i odmrożeń;
• Martwica palców spowodowana chorobami naczyniowymi (cukrzyca, głównie zakrzepica i zatorowość naczyń krwionośnych dłoni i stóp);
• Ostre powikłania infekcyjne urazów - posocznica, ropień, zgorzel beztlenowa;
• Wrzody troficzne, przewlekłe zapalenie kości i szpiku kości palców;
• Nowotwory złośliwe;
• Wrodzone wady rozwojowe układu kostno-stawowego palców, w tym amputacja palców u nóg w celu przeszczepienia ich na rękę.

Po usunięciu palców u rąk i nóg pacjent staje się niepełnosprawny, jego życie znacznie się zmienia, dlatego o potrzebie takiej interwencji decyduje rada lekarzy. Oczywiście chirurdzy będą się starali do końca wykorzystać wszystkie dostępne metody konserwacji palców u rąk i nóg.

Jeżeli leczenie jest konieczne ze względów zdrowotnych, zgoda pacjenta nie jest konieczna. Zdarza się, że pacjent nie wyraża zgody na operację i nie ma do niej bezwzględnych wskazań, jednak pozostawienie obolałego palca może spowodować poważne powikłania, aż do śmierci, dlatego lekarze starają się tłumaczyć pacjentowi i jego bliskim konieczność usunięcia palców i uzyskać zgodę tak szybko, jak to możliwe.

Przed operacją lekarz szczegółowo informuje pacjenta o jej istocie, a także w razie potrzeby wybiera najbardziej optymalną opcję protetyki lub chirurgii plastycznej, tak aby efekt kosmetyczny był jak najbardziej korzystny.

Zasadniczo nie ma przeciwwskazań do amputacji palca u ręki lub palca. Oczywiście nie zostanie on wykonany, jeśli pacjent jest w stanie agonalnym, jednak przeszkodą w operacji może być przeniesienie martwicy na leżące powyżej części kończyn lub duże ryzyko powikłań przy usuwaniu samego palca. W takich przypadkach amputacja palców jest przeciwwskazana, ale konieczna jest operacja na dużą skalę - na poziomie dużych stawów itp.

Przygotowanie do operacji

Przygotowanie do zabiegu zależy od wskazań do zabiegu i stanu pacjenta. Podczas planowanych interwencji wymagana jest zwykła lista badań i badań (krew, mocz, fluorografia, kardiogram, testy na HIV, kiła, zapalenie wątroby, koagulogram) oraz w celu wyjaśnienia charakteru zmiany i spodziewanego poziomu amputacji, radiografii wykonuje się badanie dłoni i stóp, badanie USG oraz określenie wystarczalności pracy układu naczyniowego.

Jeśli istnieje potrzeba pilnej operacji, a ciężkość stanu zależy od obecności stanu zapalnego, powikłań zakaźnych i martwicy, wówczas podczas przygotowania przepisane zostaną leki przeciwbakteryjne i terapia infuzyjna w celu złagodzenia objawów zatrucia.

We wszystkich przypadkach, gdy planuje się operację dłoni i stóp, należy odstawić leki rozrzedzające krew (aspiryna, warfaryna) i poinformować lekarza prowadzącego o przyjmowaniu leków z innych grup.

Znieczulenie do amputacji palców jest często miejscowe, co jest bezpieczniejsze, szczególnie w przypadku poważnego stanu pacjenta, ale dość skuteczne, ponieważ nie powoduje odczuwania bólu.

W procesie przygotowania do amputacji lub rozczłonkowania palców pacjent jest ostrzegany o jej konsekwencjach, może zaistnieć konieczność konsultacji z psychologiem lub psychoterapeutą, który może pomóc zmniejszyć lęk przedoperacyjny i zapobiec ciężkiej depresji po leczeniu.

Amputacja palców

Głównym wskazaniem do amputacji palców jest uraz z całkowitym lub częściowym oddzieleniem. W przypadku oderwania chirurg staje przed zadaniem zamknięcia ubytku skóry i zapobiegania powstawaniu blizn. W przypadku silnego zmiażdżenia tkanek miękkich wraz z ich infekcją może nie być szans na przywrócenie prawidłowego przepływu krwi i wówczas jedyną opcją leczenia jest amputacja. Wykonuje się go także w przypadku martwicy tkanek miękkich i elementów stawów palców.

Jeśli w trakcie urazu nastąpi kilka złamań, odłamy kostne zostaną przemieszczone, a efektem leczenia oszczędzającego narząd będzie nieruchomy, krzywy palec, wówczas konieczna jest również operacja. W takich przypadkach brak palca powoduje znacznie mniejszy dyskomfort podczas korzystania ze szczoteczki niż jego obecność. To wskazanie nie dotyczy kciuka.

Inną przyczyną amputacji palca może być uszkodzenie ścięgien i stawów, w którym zachowanie palca jest obarczone jego całkowitym bezruchem, zakłócając pracę pozostałych palców i dłoni jako całości.

Rozkład amputacji palców i dłoni według częstości występowania

Wybór wysokości amputacji zależy od stopnia uszkodzenia. Zawsze bierz pod uwagę fakt, że nieruchomy lub zdeformowany kikut czy gęsta blizna znacznie bardziej zakłócają pracę dłoni niż brak całego palca czy oddzielnej falangi. Przy amputacji paliczków długich palców często wykonuje się operację zbyt delikatną.

Podczas formowania kikuta ważne jest, aby zapewnić jego ruchomość i bezbolesność; skóra na końcu kikuta powinna być ruchoma i nie powodować bólu, a sam kikut nie powinien być pogrubiony w kształcie kolby. Jeżeli odtworzenie takiego kikuta nie jest technicznie możliwe, wówczas poziom amputacji może być wyższy niż krawędź urazu palca.

Podczas wykonywania operacji na palcach ważna jest lokalizacja zmiany, zawód pacjenta i jego wiek, dlatego istnieje szereg niuansów, które chirurdzy znają i muszą wziąć pod uwagę:

1. Amputując kciuk, starają się zachować jak najdłuższy kikut; nawet krótkie kikuty zostają zachowane na palcu serdecznym i środkowym, aby ustabilizować całą rękę podczas ruchów;
2. Brak możliwości pozostawienia optymalnej długości kikuta wymaga jego całkowitego usunięcia;
3. Ważne jest zachowanie integralności głów kości śródręcza i skóry przestrzeni między palcami;
4. Starają się, aby mały palec i kciuk były jak najbardziej nienaruszone, w przeciwnym razie funkcja podporowa dłoni może zostać upośledzona;
5. Konieczność amputacji kilku palców na raz wymaga operacji plastycznej;
6. Jeśli rana jest silnie zanieczyszczona, istnieje ryzyko zmian zakaźnych i gangreny, operacje plastyczne i delikatne mogą być niebezpieczne, dlatego przeprowadza się całkowitą amputację;
7. Zawód pacjenta wpływa na stopień amputacji (dla osób pracujących umysłowo i wykonujących delikatne prace rękami ważne jest wykonanie operacji plastycznej i maksymalne zachowanie długości palców; dla osób pracujących fizycznie, amputację w maksymalnym stopniu można przeprowadzić w celu szybkiej rehabilitacji);
8. Wynik kosmetyczny jest ważny dla wszystkich pacjentów, a u niektórych kategorii pacjentów (kobiety, osoby wykonujące zawody publiczne) staje się kluczowy przy planowaniu rodzaju interwencji.

(zdjęcie: Medical-enc.ru)

Dezartykulacja– jest to usunięcie fragmentów lub całego palca na poziomie stawu. W celu złagodzenia bólu wstrzykuje się środek znieczulający do tkanek miękkich odpowiedniego stawu lub w okolicę nasady palca, następnie zdrowe palce zostają zgięte i zabezpieczone, a osoba operowana zgina się maksymalnie, jak to możliwe, i wykonuje się nacięcie skóry z tyłu, nad stawem. Przy usuwaniu paliczka paznokcia nacięcie wykonuje się 2 mm w stronę końca palca, środkowego 4 mm i całego palca 8 mm.

Po wypreparowaniu tkanek miękkich nacina się więzadła powierzchni bocznych, wprowadza skalpel do stawu, do nacięcia wprowadza się paliczek przeznaczony do usunięcia, a pozostałe tkanki przecina skalpelem. Ranę po amputacji pokrywa się płatami skóry wyciętymi z powierzchni dłoniowej, a szwy należy koniecznie założyć po niepracującej stronie - plecach.

Maksymalna oszczędność tkanki, utworzenie płatka ze skóry powierzchni dłoniowej i umiejscowienie szwu na zewnątrz to podstawowe zasady wszystkich metod amputacji paliczków palców.

W przypadku urazu może nastąpić całkowite lub częściowe oddzielenie palca, gdy pozostaje on połączony z dłonią płatem tkanki miękkiej. Czasami pacjenci zabierają ze sobą odcięte palce w nadziei, że się zagoją. W takich sytuacjach chirurg opiera się na charakterystyce rany, stopniu jej zanieczyszczenia i infekcji oraz żywotności rozdartych fragmentów.

W przypadku amputacji urazowej można wykonać szycie utraconego palca, ale tylko przez specjalistę znającego subtelne techniki łączenia naczyń krwionośnych i nerwów. Sukces jest bardziej prawdopodobny, gdy zostanie przywrócona integralność palca, zachowując chociaż część połączenia z dłonią, a w przypadku całkowitego oddzielenia, reimplantację przeprowadza się tylko wtedy, gdy nie dochodzi do zmiażdżenia tkanki i możliwe jest prawidłowe gojenie.

(zdjęcie: medbe.ru)

Operacje rekonstrukcyjne palców są niezwykle złożone, wymagają zastosowania technik mikrochirurgicznych i odpowiedniego sprzętu i trwają do 4-6 godzin. Praca chirurga jest niezwykle żmudna i ostrożna, ale sukces wciąż nie jest absolutny. W niektórych przypadkach wymagany jest przeszczep skóry i wielokrotne interwencje rekonstrukcyjne.

Rehabilitacja po usunięciu palców lub ich paliczków obejmuje nie tylko pielęgnację rany skórnej, ale także wczesne przywrócenie umiejętności samoopieki przy pomocy rąk i manipulacji związanych z zawodem. W okresie pooperacyjnym przepisywane są zabiegi fizjoterapeutyczne i ćwiczenia, dzięki którym pacjent nauczy się posługiwać kikutem lub wszczepionym palcem.

Aby ułatwić proces powrotu do zdrowia, wskazane są leki przeciwbólowe i leżenie w łóżku, ręka jest przeważnie uniesiona. W przypadku silnego stresu pooperacyjnego lub skłonności do depresji przepisywane są środki uspokajające i nasenne, a także wskazana jest współpraca z psychologiem lub psychoterapeutą.

Amputacja palca

W przeciwieństwie do palców, które najczęściej ulegają urazom prowadzącym do chirurga, na stopie i palcach pojawia się potrzeba operacji w przypadku wielu chorób - cukrzycy, zapalenia wsierdzia, miażdżycy ze zgorzelą dystalnych części nóg .

Na oddziałach chirurgii ogólnej dość często wykonuje się amputację palca u nogi z powodu cukrzycy. Naruszenie trofizmu prowadzi do ciężkiego niedokrwienia, owrzodzeń troficznych i ostatecznie do gangreny (martwicy). Palca nie da się uratować i chirurdzy zastanawiają się, czy go amputować.

Warto zaznaczyć, że przy cukrzycy nie zawsze można ograniczyć się do usunięcia jednego palca, gdyż zaburzone jest odżywianie, w związku z czym można jedynie liczyć na odpowiednią regenerację w okolicy blizny. Ze względu na znaczne zaburzenia ukrwienia tkanek miękkich w różnych angiopatiach chirurdzy często uciekają się do bardziej traumatycznych operacji - rozczłonkowania wszystkich palców, usunięcia części stopy, całej stopy z odcinkiem podudzia itp.

Podczas amputacji palców należy przestrzegać podstawowych zasad takich interwencji:

• Maksymalna możliwa konserwacja skóry po stronie podeszwy;
• Zachowanie pracy zginaczy, prostowników i innych struktur biorących udział w wielokierunkowych ruchach stóp, w celu zapewnienia dalszego równomiernego obciążenia kikuta;
• Zapewnienie ruchomości aparatu stawowego stóp.

W przypadku niewielkich zmian (np. odmrożenia paliczków dalszych) możliwa jest amputacja paliczka dalszego i środkowego bez istotnego uszczerbku dla funkcjonalności stopy, z wyjątkiem dużego palca, który pełni funkcję podporową, więc w razie potrzeby , jego usunięcie odbywa się tak oszczędnie, jak to możliwe.

Amputując drugi palec, należy pozostawić przynajmniej jego część, jeśli jest to możliwe ze względu na okoliczności urazu lub choroby, ponieważ całkowita amputacja spowoduje później deformację kciuka.

Amputacje stóp wykonuje się zwykle wzdłuż linii stawów (dezartykulacja). W innych przypadkach konieczne jest przecięcie kości, która jest obarczona zapaleniem kości i szpiku (zapalenie). Ważne jest również zachowanie okostnej i przyczepienie do niej ścięgien prostowników i zginaczy.

We wszystkich przypadkach urazów, zwichnięć, zmiażdżeń, odmrożeń palców u nóg i innych uszkodzeń chirurg wychodzi z możliwości maksymalnego zachowania funkcji podparcia i chodzenia. W niektórych przypadkach lekarz podejmuje pewne ryzyko i nie wycina całkowicie nieżywotnej tkanki, ale takie podejście pozwala zachować maksymalną długość palców i uniknąć resekcji głów kości śródstopia, bez których normalne chodzenie jest niemożliwe .

Technika dezartykulacji palców:

1. Nacięcie skóry rozpoczynamy wzdłuż fałdu między palcami a śródstopiem od strony podeszwowej stopy w taki sposób, aby pozostały płat skórny był jak najdłuższy, jak najdłuższy w rejonie przyszłego kikuta pierwszego palca , ponieważ tam znajduje się największa kość śródstopia;
2. Po nacięciu skóry palce są maksymalnie zgięte, chirurg otwiera jamy stawowe, przecina ścięgna, nerwy i wiąże naczynia krwionośne palców;
3. Powstały defekt pokrywa się płatami skóry, zakładając szwy na tylnej stronie.

Jeśli przyczyną amputacji palców był uraz z zanieczyszczeniem powierzchni rany, proces ropny podczas gangreny, wówczas rana nie jest szczelnie zszyta, pozostawiając w niej drenaż, aby zapobiec dalszemu procesowi ropno-zapalnemu. W innych przypadkach można zastosować szew ślepy.

Gojenie po amputacji palca wymaga stosowania środków przeciwbólowych, terminowe zakładanie szwów i zmiana opatrunków. W przypadku procesu ropnego wymagane są antybiotyki; terapię infuzyjną przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami. Szwy usuwane są po 7-10 dniach. Jeśli po wstępnej operacji gojenie będzie pomyślne, pacjentowi można zaproponować rekonstrukcję i chirurgię plastyczną, a także protetykę ułatwiającą pracę, chodzenie i podparcie stopy.

Powrót do zdrowia po usunięciu palca wymaga ćwiczeń fizjoterapeutycznych rozwijających mięśnie, a także nowych umiejętności korzystania z reszty stopy.

Amputacja urazowa

Amputacja urazowa to częściowe lub całkowite oddzielenie palców lub ich części w wyniku urazu. Leczenie chirurgiczne takich urazów ma pewne cechy:

• Operację wykonuje się tylko wtedy, gdy stan pacjenta jest stabilny (po wyzdrowieniu ze wstrząsu, normalizacji serca i płuc);
• Jeśli nie można zszyć rozdartej części, palec jest całkowicie usunięty;
• W przypadku silnego zakażenia i ryzyka infekcji konieczne jest pierwotne leczenie rany, usunięcie martwej tkanki, podwiązanie naczyń i późniejsze założenie szwów lub ponowna amputacja.

Jeżeli pacjentowi dostarczane są amputowane palce, chirurg bierze pod uwagę ich trwałość i żywotność tkanki. W temperaturze +4 stopni palce można przechowywać do 16 godzin, jeśli jest wyższa - nie dłużej niż 8 godzin. Temperatura przechowywania poniżej 4 stopni jest niebezpieczna ze względu na odmrożenie tkanki, w wyniku czego przyszycie palca stanie się niemożliwe.

Bez względu na to, jak ostrożnie wykonywana jest operacja amputacji palców u rąk i nóg, niemożliwe jest całkowite wyeliminowanie konsekwencji. Najczęstsze z nich to powikłania ropne w przypadku amputacji urazowych, postęp procesu martwiczego w chorobach naczyniowych, cukrzyca, powstawanie gęstej blizny, deformacja i unieruchomienie palców, co jest szczególnie widoczne na dłoniach.

Aby zapobiec powikłaniom, ważne jest dokładne przestrzeganie techniki amputacji i właściwy dobór jej poziomu; w okresie pooperacyjnym konieczna jest rekonwalescencja przy zastosowaniu metod fizjoterapeutycznych i fizykoterapii.

W znieczuleniu miejscowym nasiękowym Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml Po opracowaniu pola operacyjnego wycięto płaty skórno-podskórne grzbietowe i podeszwowe. W wyniku wycięcia więzadeł usunięto piąty palec lewej stopy w stawie śródstopno-paliczkowym. Przeprowadzono hemostazę. Kikut leczono roztworem furatsiliny 1:5000, zabezpieczono poprzez zszycie płatów podskórnych skóry podeszwowej i grzbietowej trzema szwami jedwabnymi. Zastosowano aseptyczny opatrunek.

W okresie pooperacyjnym przepisano:

W celu łagodzenia bólu:

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. IM 3 razy dziennie

Terapia antybiotykowa:

Gentamycini sulfas 0,08

sterylna woda do wstrzykiwań

Patka. Metronidasoli 0,5 N. 20

Terapia infuzyjna:

Sol. Papaverini chlorowodorek 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. Kroplówka IV raz dziennie

Terapia witaminowa:

Sol. Pirydoksyna 5% - 1,0 ml.

S. 1 ml IM 2 razy dziennie.

S. 1 ml IM 2 razy dziennie.

S. 1 ml IM 2 razy dziennie.

Terapia zalecona przez terapeutę:

D.t.d. N. 10 we wzmacniaczu

D.t.d. N. 10 we wzmacniaczu

Leczenie zgodnie z zaleceniami endokrynologa:

S. S/c o godzinie 6 – 12 jednostek.

o godzinie 13 - 10 jednostek.

o godzinie 20 - 10 jednostek.

poziom glukozy we krwi.

Terapia AUFOK: 1 sesja co drugi dzień.

Dziennik obserwacji pacjenta

Stan ogólny jest umiarkowany. Dolegliwości bólowe w okolicy zabiegowej, obrzęk i przekrwienie lewej stopy, uczucie chłodu w kończynach dolnych, ogólne osłabienie, ból w klatce piersiowej podczas wysiłku fizycznego. Świadomość jest jasna. Pozycja aktywna. Temperatura ciała 37,4 0 C. Obwodowe węzły chłonne nie są powiększone w badaniu palpacyjnym, bezbolesne i łatwo przemieszczalne. W płucach oddychanie pęcherzykowe, bez świszczącego oddechu. Częstość oddechów 19/min. Dźwięki serca są stłumione, rytm prawidłowy, osłabienie I tonu na koniuszku, uwypuklenie II tonu nad aortą. Tętno - 70 / min. Ciśnienie krwi 150/90 mmHg. na obu rękach. Język jest suchy, lekko pokryty białym nalotem. Brzuch ma regularny kształt, nie jest nabrzmiały, miękki i bezbolesny przy palpacji. Nie ma objawów otrzewnowych. Objaw Pasternackiego jest negatywny po obu stronach. Kał i diureza nie są zaburzone.

Pokazano pacjenta przeprowadzenia planowanego leczenia operacyjnego. Planowana jest operacja Operacja: rozczłonkowanie piątego palca lewej stopy. 26 listopada 2000 r.

Stan ogólny jest umiarkowany. Skargi na ból w okolicy zabiegowej, ogólne osłabienie, ból w klatce piersiowej podczas wysiłku fizycznego. Świadomość jest jasna. Pozycja aktywna. Temperatura ciała 37,3°C. Obwodowe węzły chłonne w badaniu palpacyjnym nie są powiększone, bezbolesne i łatwo przemieszczalne. W płucach oddychanie pęcherzykowe, bez świszczącego oddechu. Częstość oddechów 17/min. Dźwięki serca są stłumione, rytm prawidłowy, osłabienie I tonu na koniuszku, uwypuklenie II tonu nad aortą. Tętno - 76 / min. Ciśnienie krwi 140/90 mmHg. na obu rękach. Język jest suchy, lekko pokryty białym nalotem. Brzuch ma regularny kształt, nie jest nabrzmiały, miękki i bezbolesny przy palpacji. Nie ma żadnych objawów otrzewnowych. Objaw Pasternackiego jest negatywny po obu stronach. Kał i diureza nie są zaburzone.

Stan lokalny: krawędzie rany mają normalny kolor. Przez dreny występuje umiarkowana ilość surowiczo-krwotocznego wydzieliny. Pulsacja tętnicy udowej jest zadowalająca. Wrażliwość kikuta zostaje zachowana.

Na podstawie wyników ogólnego badania moczu z dnia 26 listopada 2000 roku stwierdzono niewielki pooperacyjny białkomocz i erytrocyturię. Według wyników ogólnego badania krwi z dnia 26 listopada 2000 r. dynamika jest dodatnia. Kontynuuje leczenie zgodnie z zaleceniami.

Stan ogólny jest umiarkowany. Skargi na niewielki ból w obszarze chirurgicznym, ogólne osłabienie świadomości. Pozycja aktywna. Temperatura ciała 36,8°C. Obwodowe węzły chłonne w badaniu palpacyjnym nie są powiększone, bezbolesne i łatwo przemieszczalne. W płucach oddychanie pęcherzykowe, bez świszczącego oddechu. Częstość oddechów 18/min. Dźwięki serca są stłumione, rytm prawidłowy, osłabienie I tonu na koniuszku, uwypuklenie II tonu nad aortą. Tętno - 72/min. Ciśnienie krwi 140/90 mmHg. na obu rękach. Język jest wilgotny i czysty. Brzuch ma regularny kształt, nie jest nabrzmiały, miękki i bezbolesny przy palpacji. Nie ma żadnych objawów otrzewnowych. Objaw Pasternackiego jest negatywny po obu stronach. Kał i diureza nie są zaburzone.

Stan lokalny: krawędzie rany mają normalny kolor. Przez drenaż wypływa niewielka ilość wydzieliny surowiczo-krwotocznej. Pulsacja tętnicy udowej jest zadowalająca. Kontynuuje leczenie zgodnie z zaleceniami.

Epikryza

Pacjent Wasilij Timofiejewicz Czeriapkin (ur. 06.03.1925) został przewieziony na II oddział chirurgiczny IV Państwowego Szpitala Klinicznego w dniu 21 listopada 2000 roku przez zespół pogotowia ratunkowego z rozpoznaniem cukrzycy. Angiopatia cukrzycowa kończyn dolnych. Gangrena lewej stopy.

Przy przyjęciu skarży się na silny ból w okolicy lewej stopy, obrzęk i przekrwienie stopy lewej, martwicę piątego palca stopy lewej, uczucie chłodu w kończynach dolnych, ogólne osłabienie, ból w klatce piersiowej podczas wysiłku fizycznego. działalność.

Od 1997 roku choruje na cukrzycę, dwukrotnie był badany i leczony na oddziale endokrynologicznym IV Państwowego Szpitala Klinicznego, gdzie stwierdzono u niego cukrzycę typu I w stanie ciężkim. Otrzymuje insulinoterapię zgodnie z zaleconym schematem. Od stycznia 2001 roku odczuwa dreszcze w kończynach dolnych, po których następuje uczucie mrowienia i ból lewej stopy; drętwienie piątego palca lewej stopy. Nie szukał pomocy medycznej. Następnie palec zrobił się czarny, lewa stopa spuchła, w okolicy lewej stopy pojawiło się przekrwienie i silny ból. W związku z tym wezwano pogotowie i pacjent został przewieziony do IV Miejskiego Szpitala Klinicznego. Hospitalizowany na II oddziale chirurgicznym.

Historia: zaprzecza ryzyku zawodowemu. Warunki materialne i życiowe są zadowalające. Mieszka z rodziną w oddzielnym mieszkaniu. Choroby przebyte: choroby przebyte to: grypa, ostre infekcje wirusowe dróg oddechowych, przeziębienia, cukrzyca (od 1997), choroba wieńcowa, dusznica bolesna klasy III, zawał mięśnia sercowego (1986). Przed przyjęciem do szpitala nie wykonano żadnych zabiegów chirurgicznych. Zaprzecza złym nawykom. Historia alergii: zaprzecza nietolerancji leków i występowaniu reakcji alergicznych. Nie przetaczano krwi ani substytutów krwi. Zaprzecza historii gruźlicy, raka, chorób przenoszonych drogą płciową i wirusowego zapalenia wątroby. Zabrania kontaktu z pacjentami zakaźnymi. Ostatnie badanie fluorograficzne było ponad rok temu. Trudno wymienić wykonywane szczepienia.

W trakcie obiektywnego badania pacjenta uzyskano następujące dane: stan pacjenta był umiarkowany. Świadomość jest jasna. Pozycja aktywna. Temperatura ciała 36,8 0 C. Budowa normosteniczna. Jedzenie jest umiarkowane. Zewnętrznie pacjent odpowiada swojemu wiekowi. Skóra jest czysta, ma niską wilgotność, turgor i elastyczność są zmniejszone. Podskórna warstwa tłuszczu jest umiarkowanie wyrażona, nie ma obrzęku, formacji nowotworowych ani rozedmy podskórnej. Obwodowe węzły chłonne nie są powiększone w badaniu palpacyjnym, są bezbolesne i łatwo ulegają przemieszczeniu. Częstość oddechów wynosi 19/min, głębokość oddechów jest umiarkowana, rytm jest prawidłowy. Oddychanie przez nos jest swobodne, głos jest czysty. Klatka piersiowa ma kształt normosteniczny, doły nad- i podobojczykowe są umiarkowanie rozwinięte. Dodatkowe mięśnie oddechowe nie biorą udziału w akcie oddychania. Deformacje nie są wykrywane. Palpacja klatki piersiowej jest bezbolesna, elastyczność jest zmniejszona. Drżenie głosu jest symetryczne. Dźwięk perkusji: czysty płucny. Szerokość marginesów Kroeniga wynosi 6 cm po obu stronach. Wysokość wierzchołków płuc w pozycji stojącej: z przodu - 3 cm powyżej obojczyka; z tyłu - na poziomie wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego. Ruchomość brzegów płuc wynosi 2 cm wzdłuż wszystkich linii. Granice dolnej krawędzi płuc mieszczą się w normalnych granicach. Podczas osłuchiwania słychać oddech pęcherzykowy, nie słychać świszczącego oddechu. Nie wykrywa się trzeszczenia i hałasu tarcia opłucnej. Bronchofonia jest symetryczna. W osłuchiwaniu tony serca są stłumione, rytm prawidłowy, ton pierwszy jest osłabiony w koniuszku, drugi ton jest zaakcentowany nad aortą, nie słychać szmerów. Tętno - 67/min. Ciśnienie krwi 150/90 mmHg. na obu rękach. Język jest suchy, lekko pokryty białym nalotem. Brzuch ma regularny kształt, nie jest nabrzmiały, miękki i bezbolesny przy palpacji. Nie ma żadnych objawów otrzewnowych. Objaw Pasternackiego jest negatywny po obu stronach.

Stan lokalny: Piąty palec lewej stopy jest czarny. Stwierdzono obrzęk i przekrwienie lewej stopy aż do stawu Shoparda. Mięśnie nóg ulegają zanikowi, obserwuje się nadmierne rogowacenie i stwardnienie skóry nóg i stóp, zmniejsza się napięcie i elastyczność. Paznokcie są matowe i łamliwe. Podczas dotykania stopy zauważa się ostry ból. Lewa kończyna dolna poniżej stawu kolanowego jest zimna w dotyku. Pulsacja tętnicy grzbietowej stopy, tętnicy piszczelowej tylnej nie jest określona, ​​tętnica podkolanowa jest znacznie osłabiona, a tętnica udowa jest zadowalająca. Zmniejsza się wrażliwość w dystalnych częściach lewej kończyny dolnej.

W trakcie badań laboratoryjnych i instrumentalnych oraz konsultacji uzyskano następujące wyniki:

Ogólne badanie krwi (od 21.11.2000):

Hemoglobina (Hb) – 121 g/l;

ESR - 25 mm/h;

Czerwone krwinki - 4,5*10 12 /l;

Leukocyty - 15,3*10 9 /l;

Płytki krwi - 200*10 9 /l.

Wniosek: niespecyficzne objawy zapalenia i/lub zatrucia.

Badanie krwi na cukier (od 21.11.2000):

poziom cukru we krwi – 8,6 mmol/l.

Wniosek: poziom cukru we krwi jest podwyższony.

Biochemiczne badanie krwi (od 21.11.2000):

białko całkowite – 69 g/l;

albuminy – 60%;

globuliny - 40%:

alfa1 – 3%;

alfa2 – 10%;

beta - 12%;

gamma - 15%;

fibrynogen – 2,3 g/l;

cholesterol – 6,9 mmol/l;

alfa lipoproteiny – 3,9 g/l;

beta lipoproteiny – 39 UE;

SRB - neg.;

seromukoid - 0,21;

fibrynogen – 2,3 g/l;

AST - 0,1 µmol/ml*h;

ALT - 0,1 µmol/ml*h;

LDH1 - 1,0 µmol/ml*h;

bilirubina całkowita – 9,5 µmol/l;

mocznik - 3,3 mmol/l.

Wniosek: hipercholesterolemia, obniżony poziom beta-lipoprotein.

EKG (od 21.11.2000):

Wniosek: rytm zatokowy, 67/min. Poziome położenie osi elektrycznej serca. Zmiany dystroficzne w mięśniu sercowym.

Konsultacje z terapeutą (od 21 listopada 2000):

Wniosek: dusznica bolesna III FC. Kardioskleroza po zawale (1986). NK I.

Badanie dna oka (od 21 listopada 2000):

Tarcze optyczne są jasnoróżowe. Tętniczki są kręte, zwężone. Żyłki są rozszerzone. Wniosek: angiopatia siatkówki w stopniu II.

Konsultacja u endokrynologa (od 21.11.2000):

Wnioski: Cukrzyca typu I, ciężki przebieg, faza wyrównawcza. Mikro-makroangiopatia cukrzycowa. Polineuropatia. Retinopatia.

Na podstawie uzyskanych danych postawiono i zweryfikowano diagnozę kliniczną:

ü główne: Cukrzyca typu I, ciężka;

ü powikłania choroby podstawowej: Mikroangiopatia cukrzycowa kończyn dolnych. Gangrena lewej stopy;

ü współistniejąca patologia: dusznica bolesna III FC. Kardioskleroza po zawale (1986). NK I.

Zalecono i jest prowadzone następujące leczenie:

Tryb: łóżko.

Dieta: ograniczenie pokarmów zawierających łatwo przyswajalne węglowodany i tłuszcze, o dużej zawartości białek i witamin; zgodnie z profilem glukozurycznym.

22 listopada 2000 Operacja: rozczłonkowanie piątego palca stopy lewej (znieczulenie miejscowe Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml.

Terapia lekowa:

Sol. Papaverini chlorowodorek 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. IM 3 razy dziennie

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml;

Sol. „Baralgin” 5,0 ml;

S. IV 3 razy dziennie

Benzylpenicillinum - Natrii 2 000 000 jednostek

S. 2 000 000 jednostek 6 razy dziennie IM

w 3 ml roztworu nowokainy 0,25%

Gentamycini sulfas 0,08

S. IM 3 razy dziennie, 80 mg, rozcieńczony w 2 ml

sterylna woda do wstrzykiwań

Patka. Metronidasoli 0,5 N. 20

S. 1 tabletka 3 razy dziennie

Sol. Ringeri - Loccae - 200,0 ml.

DS IV 1 raz dziennie.

Sol. „Reopologlucyna” – 400,0 ml.

S. Powolna kroplówka dożylna raz dziennie.

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml;

Sol. Papaverini chlorowodorek 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. Kroplówka IV raz dziennie

Sol. Pirydoksyna 5% - 1,0 ml.

S. 1 ml IM 2 razy dziennie.

Sol. Cyjanokobalamina 0,01% - 1,0 ml.

S. 1 ml IM 2 razy dziennie.

Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.

S. 1 ml IM 2 razy dziennie.

Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30

DS 1 tabletka (0,01) 3 razy dziennie.

Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

DS 1 tabletka (0,1) 2 razy dziennie.

Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30

DS Przez pierwsze trzy dni stosowania – 1/4 tabletki (0,025)

3 razy dziennie; następnie - 1 tabletka (0,025) 3 razy dziennie.

Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30

DS 2 tabletki (0,025) 3 razy dziennie.

Rp.: Sol. Adenozyntrójfosfatis 1% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 we wzmacniaczu

S. 1 ml domięśniowo 2 razy dziennie.

Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.

D.t.d. N. 10 we wzmacniaczu

S. W 200 ml soli fizjologicznej. roztwór 1 ampułka dożylnie.

Rp.: Actrapidi MC 10 ml (40 ED/ml)

S. S/c o godzinie 6 – 12 jednostek.

o godzinie 13 - 10 jednostek.

o godzinie 20 - 10 jednostek.

Rp.: Tab. Glibenklamidi 0,005 N.120

DS Doustnie na początku leczenia 0,015-0,2 dziennie w 2 dawkach,

i 0,005-0,01 dziennie przy długotrwałym leczeniu pod kontrolą

poziom glukozy we krwi.

Terapia AUFOK: 1 sesja co drugi dzień.

W wyniku leczenia stan pacjenta poprawił się. Obecnie kontynuuje leczenie szpitalne na II oddziale chirurgicznym IV Państwowego Szpitala Klinicznego.