Przyczyny krwawienia w drugiej fazie porodu. Krwotok poporodowy

Zapobieganie krwawieniom położniczym

Zapobieganie krwawieniom położniczym obejmuje kilka zasad.

• Planowanie ciąży, terminowe przygotowanie do niej (wykrywanie i leczenie chorób przewlekłych przed ciążą, zapobieganie niechcianej ciąży).
• Terminowa rejestracja kobiety w ciąży w przychodni przedporodowej (do 12 tygodnia ciąży).
• Regularne wizyty u ginekologa-położnika (1 raz w miesiącu w I trymestrze, 1 raz w 2-3 tygodnie w II trymestrze, 1 raz w ciągu 7-10 dni w III trymestrze).
• Usuwanie wzmożonego napięcia mięśni macicy w czasie ciąży za pomocą tokolityków (leków zmniejszających napięcie mięśni macicy).
• Terminowe wykrywanie i leczenie powikłań w czasie ciąży:
• stan przedrzucawkowy (powikłanie przebiegu ciąży, któremu towarzyszy obrzęk, podwyższone ciśnienie krwi i upośledzona czynność nerek);
• niewydolność łożyska (upośledzone funkcjonowanie łożyska z powodu niewystarczającego dopływu krwi do układu „macica-łożysko”);
• nadciśnienie tętnicze (uporczywy wzrost ciśnienia krwi).
• Kontrola poziomu cukru we krwi testem tolerancji glukozy (kobiecie w ciąży podaje się 75 g glukozy, a godzinę później mierzy się jej poziom cukru we krwi).
• Zgodność z dietą w ciąży (o umiarkowanej zawartości węglowodanów i tłuszczów (z wyłączeniem tłustych i smażonych potraw, produktów skrobiowych, słodyczy) i wystarczającej zawartości białka (mięso i produkty mleczne, rośliny strączkowe)).
• Ćwiczenia fizjoterapeutyczne dla kobiet w ciąży (drobna aktywność fizyczna 30 minut dziennie – ćwiczenia oddechowe, spacery, rozciąganie).
• Racjonalne zarządzanie porodem:
• ocena wskazań i przeciwwskazań do porodu przez naturalny kanał rodny lub przy pomocy cesarskiego cięcia;
• odpowiednie stosowanie uterotoniki (leki stymulujące skurcze macicy);
• wykluczenie nieuzasadnionych palpacji macicy i ciągnięcia pępowiny w okresie poporodowym porodu;
• wykonanie nacięcia krocza lub krocza (rozcięcie przez lekarza krocza kobiety (tkanki między wejściem do pochwy i odbytu) jako zapobieganie pęknięciu krocza);
• badanie wyładowanego łożyska (łożyska) pod kątem integralności i obecności ubytków tkankowych;
• wprowadzenie uterotoniki (leków stymulujących skurcze mięśni macicy) we wczesnym okresie poporodowym.

Skuteczne zapobieganie i leczenie krwawień wymaga:

Zidentyfikuj grupy ryzyka rozwoju krwawienia, co pozwoli na podjęcie szeregu środków zapobiegawczych w celu zmniejszenia częstości występowania krwawień położniczych i zmniejszenia nasilenia zaburzeń pokrwotocznych.

Obecnie przedstawiono główne grupy ryzyka wystąpienia masywnych krwawień koagulopatycznych w położnictwie (A.D. Makatsaria i wsp., 1990).

I. Kobiety w ciąży i rodzące ze stanem przedrzucawkowym i chorobami pozagenitalnymi (choroby układu sercowo-naczyniowego, nerek, skaza, niewydolność żylna itp.) W tej grupie w DIC stwierdzono 4 rodzaje zaburzeń hemostazy:

1) hiperkoagulacja i hiperagregacja płytek krwi z trombinemią;

2) nadkrzepliwość i trombocytopatia konsumpcyjna;

3) izokoagulacja lub hipokoagulacja i hiperagregacja płytek krwi;

4) trombocytopatia izokoagulacyjna lub hipokoagulacyjna i konsumpcyjna.

Prawdopodobieństwo krwawienia podczas porodu i połogu jest szczególnie wysokie w przypadku zaburzeń hemostazy typu 2, 3 i 4, natomiast w przypadku typu 4 istnieje 100% szansa na krwawienie z koagulopatii.

II. Kobiety w ciąży z dziedzicznymi i wrodzonymi wadami krzepnięcia i hemostazy płytkowej.

III. Kobiety w ciąży i rodzące z dysadaptacją hemostazy - hipo- lub izokoagulacja w III trymestrze ciąży, nietypowa dla tego okresu ciąży. Dezadaptacja hemostazy jest często obserwowana u pacjentów z nawracającymi poronieniami, zaburzeniami endokrynologicznymi i chorobami zakaźnymi. W przypadku braku działań profilaktycznych w tej grupie (podawanie FFP) krwawienie występuje u co trzeciej kobiety.

IV. Zaburzenia jatrogenne (nieterminowe rozpoczęcie terapii infuzyjno-transfuzyjnej, niewystarczające tempo i objętość podawanych roztworów, nieprawidłowy dobór składu jakościowego i ilościowego roztworów, błędy korekcji homeostazy, nieprawidłowy dobór środków i metod tamowania krwawienia).

V. Rodzicielki i połogi z krążeniem swoistych i nieswoistych inhibitorów krzepnięcia krwi.

Swoisty i skuteczny algorytm przewidywania, monitorowania i intensywnej terapii w profilaktyce krwawień położniczych zaproponowali O. I. Yakubovich i in. (2000): według autorów zastosowanie opracowanego programu pozwoliło zwiększyć o 13,4% liczbę kobiet, których poród zakończył się bez patologicznej utraty krwi.

Określono wskaźniki hemostazjologiczne, które są najbardziej informatywne z punktu widzenia przewidywania patologicznej utraty krwi przy porodzie i jej szacowanej objętości - liczba płytek krwi, fibrynogen, fibrynogen B, czas trombinowy, parametr K tromboelastogramu w warunkach wysokokontaktowej aktywacji hemokoagulacji i opracowano poziom D-dimerów, szereg równań regresji oraz schemat postępowania z kobietami w ciąży, począwszy od pierwszej wizyty kobiety w poradni przedporodowej.

W trymestrze I i II określa się 2 wskaźniki - poziom fibrynogenu i czasu trombinowego, określa się funkcję F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

gdzie a jest stężeniem fibrynogenu w osoczu, g/l;

b - czas trombiny, patrz.

Jeżeli przewiduje się wartość funkcji F>0,31, fizjologiczną utratę krwi, kobieta jest nadal obserwowana w poradni przedporodowej, a wskaźniki hemostazy są ponownie monitorowane w III trymestrze ciąży.

O wartości F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Z reguły w pierwszym trymestrze ciąży wykryto patologię połączenia hemostazy naczyniowo-płytkowej, a terapia ma na celu stabilizację funkcji śródbłonka i zmniejszenie zdolności agregacji płytek krwi: terapia metaboliczna (ryboksyna, magnez, witamina B6), ziołolecznictwo , leki przeciwpłytkowe (aspiryna) przez 10-14 dni.

W II trymestrze, ze względu na nasiloną dysfunkcję hemostazy naczyniowo-płytkowej i skłonność do wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, terapię uzupełnia się profilaktycznymi dawkami heparyn drobnocząsteczkowych – fraksiparyny w dawce 7500 j.m. Podczas rejestrowania izolowanej aktywacji fibrynolizy dodatkowo przepisywane są Essentiale, kwas liponowy, vikasol, zwiększa się dawkę ryboksyny. W przypadku braku dodatniej dynamiki od strony hemostazogramu, inhibitory fibrynolizy są łączone w dawkach profilaktycznych. Skuteczność leczenia ocenia się 10 dni po rozpoczęciu terapii, ponownie określając rokowanie - funkcja F.

W III trymestrze prognozuje się patologiczną utratę krwi za pomocą następujących parametrów:

F \u003d -0,89a - 0,59b + 0,014c + 0,012d - 1,14,

gdzie a jest stężeniem fibrynogenu B w osoczu, g/l;

b - D-dimery, ng/ml;

c to liczba płytek krwi, 109/l;

d - parametr K tromboelastogramu (TEG) w warunkach wysokokontaktowej aktywacji hemokoagulacji, mm.

Jeżeli wartość funkcji F>0,2 przewiduje się fizjologiczną utratę krwi, a kobieta nadal jest obserwowana podczas konsultacji.

O wartości F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Aby rozwiązać problem wielkości intensywnej terapii, możesz użyć algorytmu do przewidywania szacowanej objętości utraty krwi. W tym celu obliczane są dwie funkcje dyskryminacyjne:

F1 \u003d -1,012a - 0,003b - 0,038c + 4,16

F2 \u003d -0,36a + 0,02b + 0,03c - 4,96,

gdzie a jest poziomem fibrynogenu B, g/l;

b to liczba płytek krwi, 10 do 9 stopni/l;

c - parametr K TEG w warunkach wysokokontaktowej hemokoagulacji, mm.

Przy wartościach funkcji F, >0,2 i F2 >0,5 można spodziewać się utraty krwi poniżej 500 ml; jeśli F1 > 0,2 i F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, wówczas oczekuje się utraty ponad 1000 ml krwi, a kobieta powinna być leczona na oddziale intensywnej terapii.

W trzecim trymestrze u pacjentów z prognozowaną patologiczną utratą krwi podczas porodu z reguły występują już głębokie zaburzenia wszystkich ogniw hemostazy, aż do rozwoju typowego wzoru krwi DIC. W tej grupie kobiet w ciąży leczenie obejmuje heparynę drobnocząsteczkową, świeżo mrożone osocze (koncentrat antytrombiny III), w przypadku DIC uzupełniany jest niedobór antykoagulantów (antytrombina III, białko C i S), hemostaza naczyniowo-płytkowa korygowana za pomocą dicynonu i ATP, potencjał krzepnięcia uzupełnia osocze supernatantu dawcy, krioprecypitat w połączeniu z inhibitorami fibrynolizy.

Kolejnym krokiem w rozwiązaniu problemu walki z krwawieniem jest zastosowanie nowoczesnych metod uzupełniania utraty krwi i zapobiegania krwawieniom u kobiet z grup krwawień „wysokiego ryzyka”. Mówimy o odmianach dawstwa autohemo- i osocza, które obejmują: przedoperacyjne przygotowanie składników krwi, kontrolowaną hemodylucję i śródoperacyjną reinfuzję krwi (V.N. Serov, 1997, V.I. Kulakov i in., 2000).

Przedoperacyjne przygotowanie składników krwi

Nie stosuje się pozyskiwania masy erytrocytów w położnictwie. Pobieranie krwinek czerwonych od pacjentek ginekologicznych w ilości 200-300 ml wykonuje się 2-7 dni przed zabiegiem na 1 i 2 wysięki z kompensacją roztworami koloidów i krystaloidów w stosunku 2:1. Erytromasę przechowuje się w temperaturze +4°C. Pobranie autoerytrocytów jest wskazane przy szacowanej utracie krwi 1000-1200 ml (20-25% BCC), trudnościach w wyborze erytrocytów dawcy, reakcjach transfuzyjnych oraz wysokim ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie pooperacyjnym.

Zidentyfikowano następujące przeciwwskazania do pobrania autoerytrocytów: niedokrwistość (Hb poniżej 110 g/l i Ht poniżej 30%), różne postacie hemoglobinopatii, hipotensja (BP poniżej 100/60 mm Hg), dekompensacja sercowo-naczyniowa, posocznica , stany septyczne, ARI, wyczerpanie, hemoliza dowolnego pochodzenia, przewlekła niewydolność nerek z azotemią, niewydolność wątroby, ciężka miażdżyca, kacheksja nowotworowa, ciężki zespół krwotoczny i małopłytkowość (liczba płytek krwi poniżej 50 10 w 9 stopniach/l).

Przy pobraniu autoerytrocytów, nakłuciu żyły, wlewie 200-300 ml 0,9% NaCl, eksfuzji obliczonej objętości krwi z uwzględnieniem masy ciała, początkowej Hb i Ht (zwykle 15% BCC) oraz wirowaniu krwi (prędkość 2400 obr./min przez 10 min) są wykonywane). Dodatkowo podaje się 0,9% NaCl i retransfuzję autoplazmy. W przypadku jednego zabiegu, wykonując dwie eksfuzje, uzyskuje się 200-450 ml erytrokoncentratu. Optymalny okres do pobrania autoerytrocytów przed operacją wynosi zwykle 5-8 dni, pod warunkiem, że główne parametry hemodynamiczne są stabilne, po pobraniu autoerytrocytów spadek Ht nie może być odpowiednio mniejszy niż 30%, poziom Hb nie jest mniej niż 100 g / l.

Jeżeli zapotrzebowanie na erytrocyty przekracza 15% BCC, których nie można przygotować w jednym zabiegu, stosuje się metodę „skaczącej żaby”: I etap - wysięk 400-450 ml krwi, II etap - po 5-7 dniach, wlew krwi przygotowanej w stadium I, eksfuzja 800-900 ml krwi, stadium III - 5-7 dni po stadium II, eksfuzja krwi w objętości 1200-1400 ml z wlewem 800-900 ml krwi pobranej w etap II. Metoda pozwala na przygotowanie 1200-1400 ml krwi autologicznej o krótkim okresie przydatności do spożycia z wysokimi wskaźnikami funkcji transportu tlenu.

Podczas operacji położniczych organizm kobiety musi uzupełnić czynniki krzepnięcia krwi, fibrynogen, antytrombinę III, których niedobór wynika z subklinicznego przebiegu DIC w czasie ciąży. Głównym źródłem czynników krzepnięcia jest FFP. Przygotowanie autoplazmy odbywa się metodą dyskretnej plazmaferezy w ilości 600 ml na 2 wysięki w odstępie tygodnia na 1-2 miesiące przed przewidywaną datą porodu.

Wskazaniem do pobrania autoplazmy u kobiet w ciąży jest poród brzuszny według wskazań bezwzględnych (blizna macicy, wysoka krótkowzroczność, łożysko przednie, anatomicznie wąska miednica) lub według sumy wskazań względnych z przewidywaną utratą krwi nie większą niż 1000 ml (nie ponad 20% BCC), oszacowanej podczas zabiegu hipokoagulacją, przy początkowej zawartości Hb na poziomie 100-120 g/l, białka ogólnego co najmniej 65 g/l.

Pobranie autoplazmy jest przeciwwskazane w przypadku niskiej zawartości białka całkowitego - poniżej 65 g/l, zawartości albuminy poniżej 30 g/l, w przypadku niewydolności płucnej, nerek, wątroby, układu krążenia, stanów septycznych, hemolizy o dowolnej genezie, ciężkie zaburzenia krzepnięcia i małopłytkowość (mniej niż 50 10 do 9 stopnia/l).

Przeprowadza się 2 etapy plazmaferezy w celu uzyskania 800-1200 ml osocza. Jednocześnie wylewa się 400-500 ml krwi, wirowanie prowadzi się przy prędkości 2800 obr/min przez 10 minut lub 2200 obr/min przez 15 minut. Po kompensacji (1:1) roztworami izotonicznymi i reinfuzji erytrocytów pobiera się kolejne 400-500 ml krwi. Całkowita objętość otrzymanego osocza zależy od stanu pacjenta, początkowej zawartości białka całkowitego i albuminy, obliczonej wartości VCP. Zawartość białka całkowitego po plazmaferezie powinna wynosić co najmniej 60 g/l, częściej 0,25 VCP jest wymywane. Zastąpienie osocza przeprowadza się roztworami koloidów lub krystaloidów w stosunku 2:1. Osocze przechowuje się w temperaturze -18°C, przetacza - podczas cięcia cesarskiego w celu ustabilizowania parametrów krzepnięcia i hemodynamicznych oraz parametrów białka (M.M. Petrov, 1999).

Inną nowoczesną metodą uzupełniania chirurgicznej utraty krwi jest kontrolowana hemodylucja. Istnieją hemodylucje normowolemiczne i hiperwolemiczne.

Hemodylucja normowolemiczna jest wskazana podczas operacji u pacjentek ginekologicznych. Po wprowadzeniu znieczulenia pacjent jest wytapiany 500-800 ml krwi z jednoczesną wymianą koloidami w równej objętości. Pobrana w ten sposób krew jest poddawana ponownej infuzji po uzyskaniu hemostazy chirurgicznej. Przeciwwskazaniem do metody jest początkowa niedokrwistość, ciężka patologia wieńcowa, obturacyjna choroba płuc, ciężkie nadciśnienie, marskość wątroby, wady układu hemostazy (hipokoagulacja), zatrucie endogenne, choroba zastawki mitralnej, niewydolność nerek.

W położnictwie podczas cięcia cesarskiego stosuje się technikę hemodylucji hiperwolemicznej, która polega na wstępnej transfuzji roztworów o wysokim koloidalnym ciśnieniu osmotycznym lub osmolarności. W rezultacie następuje poprawa mikrokrążenia, w szczególności w strefie maciczno-łożyskowej, normalizacja właściwości reologicznych krwi, zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowych i ropno-septycznych oraz wzrost laktacji. Do hemodylucji hiperwolemicznej stosuje się roztwory albuminy, reopolyglucyny, hydroksyetyloskrobi, które są dobrze tolerowane, poprawiają ukrwienie tkanek, krążą przez długi czas w łożysku naczyniowym i nie stanowią zagrożenia dla kobiety ciężarnej i płodu. Metoda jest przeciwwskazana w ciężkiej anemii, chorobie mitralnej serca, niewydolności nerek, hipokoagulacji, wewnątrzmacicznym cierpieniu płodu.

Obecność nowoczesnego sprzętu "Cell-saver" firm "Haemonetics", "Althin", "Dideco" stworzyła obiecującą i bezpieczną metodę, taką jak śródoperacyjna reinfuzja krwi. W tym samym czasie krew z rany operacyjnej jest odsysana za pomocą sterylnej pompy do specjalnego pojemnika z antykoagulantem, następnie trafia do separatora, gdzie podczas rotacji jest przemywana solą fizjologiczną, następuje hemokoncentracja, a produktem końcowym jest erytrozawiesina z Ht około 60%, która jest zwracana pacjentowi.

Reinfuzja krwi stosowana jest w operacjach ginekologicznych, gdy szacunkowa utrata krwi przekracza 500 ml i jest metodą z wyboru u pacjentek z rzadką grupą krwi, pogorszoną przez wywiad alergiczny i przetoczeniowy.

Obiecujące jest zastosowanie reinfuzji podczas cięcia cesarskiego, należy jednak pamiętać o obecności substancji tromboplastycznych w płynie owodniowym i możliwości ich przeniesienia do łożyska naczyniowego chorego. Dlatego konieczne jest:

1) amniotomia przed operacją,

2) użycie drugiej pompy bezpośrednio po ekstrakcji do odessania płynu owodniowego, tłuszczu serowego i smółki,

3) zastosowanie specjalnego trybu wysokiej jakości mycia erytrocytów dużą ilością roztworu.

Obecność w jamie brzusznej płynów takich jak roztwór furatsiliny, niewielkie ilości alkoholu, jodu, zawartość torbieli nie jest przeciwwskazaniem do reinfuzji, ponieważ. substancje te zostaną wypłukane podczas prania z dużą prędkością.

Wskazaniami do śródoperacyjnej reinfuzji w położnictwie są powtórne cięcie cesarskie, cięcie cesarskie i miomektomia zachowawcza, cięcie cesarskie z następczą amputacją (ekstyrpacją) macicy, żylaki macicy, naczyniaki narządów miednicy.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do reinfuzji jest obecność treści jelitowej i ropy w jamie brzusznej. Względnym przeciwwskazaniem jest obecność nowotworu złośliwego u pacjenta.

Stosowanie powyższych metod, z uwzględnieniem wskazań i przeciwwskazań do nich, w większości przypadków pozwala na terminowe, skuteczne i bezpieczne zapobieganie rozwojowi wstrząsu krwotocznego. Jednocześnie zmniejsza się wykorzystanie krwi dawcy, tj. wyklucza się ryzyko wystąpienia powikłań po transfuzji krwi, zakażenia HIV i zapalenia wątroby, zmniejsza się zachorowalność i śmiertelność matek (Zalecenia metodologiczne nr 96/120 Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej „Profilaktyka i leczenie krwawień w położnictwie i ginekologii”, 1997).

Cechą krwawień położniczych jest ich ostry początek i masywna utrata krwi, dlatego ważną rolę w zmniejszeniu śmiertelności matek z powodu krwawienia odgrywa wdrożenie zestawu środków organizacyjnych. Zgodnie z definicją V. N. Serova (1993) przeżycie pacjentek z masywnym krwawieniem położniczym zależy od pomocy rozpoczętej w ciągu pierwszych 30 minut i przeprowadzonej w ciągu pierwszych 3 godzin od wystąpienia krwawienia położniczego, 75% utraconych objętość krwi należy uzupełnić w ciągu pierwszych 1-2 godzin od wystąpienia krwawienia.

Działania organizacyjne obejmują następujące punkty (E. N. Zarubina, 1995, I. B. Manukhin i in., 1999):

1. Nagłość pojawienia się sytuacji krytycznej i różnorodność działań w momencie krwawienia determinują stosunek do porodu, jako do operacji chirurgicznej. Podejście to obejmuje wstępne badanie kobiety przez anestezjologa i jej przygotowanie przedoperacyjne, w tym opróżnienie jelit, pęcherza, stworzenie komfortu psychicznego itp. Podczas porodu zalecana jest obecność zespołu anestezjologicznego, który organizuje znieczulenie przed porodem oraz zapewnia pełną objętość i jakość terapii infuzyjnej w przypadku krwawienia.

2. Ważnym punktem jest tworzenie w placówce położniczej zapasów składników krwi, składających się z FFP, przemytych erytrocytów, erytromasy, masy zakrzepowej, albuminy, roztworów zastępujących osocze, systemów do awaryjnego pobierania krwi.

3. Niezbędne jest posiadanie całodobowej pracowni ekspresowej, której funkcją jest badanie kliniczne i biochemiczne krwi oraz układu hemostazy. Należy podkreślić konieczność określenia początkowych parametrów hemostazy, monitorowania ich w momencie wystąpienia krwawienia oraz w trakcie terapii infuzyjnej.

4. Przed rozpoczęciem aktywnej fazy porodu, każda rodząca jest cewnikowana za pomocą żyły obwodowej, a grupa krwi jest określana przez układ ABO i Rh w przypadku ewentualnej transfuzji krwi.

5. Terapia krwawień położniczych odbywa się na sali operacyjnej lub na sali porodowej, gdzie jest wszystko, co niezbędne do zapewnienia intensywnego leczenia i, w razie potrzeby, interwencji chirurgicznej. Czas potrzebny na rozmieszczenie sali operacyjnej nie powinien przekraczać 5-7 minut.

6. W skład zespołu dyżurnego powinien wchodzić specjalista, który zna wszystkie metody tamowania krwawienia położniczego, w tym wykonanie histerektomii i podwiązania tętnic biodrowych wewnętrznych.

7. Wraz z rozwojem krwawienia głównym zadaniem położnika jest terminowe stosowanie najbardziej skutecznych i niezawodnych metod zatrzymania go przed wystąpieniem wstrząsu krwotocznego. Opóźnienie prowadzi do tego, że musimy walczyć nie tylko z krwawieniem, ale także z niewydolnością wielonarządową występującą w okresie poresuscytacyjnym. Podczas krwawienia głównym zadaniem jest ich powstrzymanie. Oznacza to badanie kanału rodnego, eliminację urazów, zastosowanie mechanicznych metod zatrzymywania krwawienia, wprowadzenie środków uterotonicznych.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

Fizjologiczna utrata krwi podczas porodu sięga 250-300 ml. Utrata krwi do 400 ml to granica między fizjologiczną a patologiczną. Utrata krwi podczas porodu może wystąpić w pierwszym, drugim, częściej w trzecim okresie porodu i po porodzie. Krwawienie, które rozpoczęło się w pierwszym okresie porodu, może wzrosnąć w trzecim i zaraz po porodzie. Krwawienie, które rozpoczęło się w trzecim okresie, często utrzymuje się we wczesnym okresie: dochodzi do wyrównanej i zdekompensowanej utraty krwi.

Ostra masywna utrata krwi powoduje szereg zmian w organizmie: w ośrodkowym układzie nerwowym w zakresie oddychania, hemodynamiki, metabolizmu i narządów dokrewnych. Po ostrej masywnej utracie krwi następuje zmniejszenie masy krwi krążącej bez zmiany liczby i procentu hemoglobiny. Następnie w ciągu najbliższych 1-2 dni przywracana jest objętość krwi krążącej z jednoczesnym jej rozcieńczeniem.

Reakcja kobiety rodzącej na krwawienie jest indywidualna. W niektórych przypadkach utrata krwi 700-800 ml może być śmiertelna. Jednocześnie przy utracie krwi w zakresie 800 ml, a nawet ponad 1000 ml może nie wystąpić spadek ciśnienia krwi, ale częściej ostra utrata krwi prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi.

Praktyczne jest rozróżnienie następujących stopni niedociśnienia: I stopień - przy maksymalnym ciśnieniu krwi 100-90 mm Hg. Art., II stopień - z maksymalnym ciśnieniem krwi między 90 a 70 mm Hg. Art., III stopień - 70-50 mm Hg. Sztuka. i stan preagonalny.

Systematyczne monitorowanie poziomu ciśnienia krwi jest absolutnie konieczne przy każdym krwawieniu porodowym.

W pierwszej fazie porodu częściej występuje krwawienie, a także w związku z przedwczesnym oderwaniem się normalnie przyczepionego. Krwawienie w okresie poporodowym jest częste. Mogą wynikać z opóźnionego oddzielenia łożyska, jego ścisłego przylegania lub tzw. prawdziwego przyrośnięcia łożyska. Po urodzeniu łożyska można zaobserwować krwawienie hipotoniczne i atoniczne. Klinicznie, z hipotonicznym i atonicznym krwawieniem podczas porodu, macica słabo się kurczy, powiększa się, jej dno unosi się wyżej, czasami zbliża się do podżebrza; podczas masażu znaczna ilość jest wyciskana z macicy, macica kurczy się, ale po 10-15 minutach. ponownie się rozpuszcza i traci. Przyczyna krwawienia może być ogólna, zatrzymanie fragmentu łożyska oraz hipo- lub atonia macicy. Dlatego przy każdym krwawieniu należy dokładnie zbadać miejsce i szyjkę macicy dziecka. Konieczne jest wykonanie zewnętrznego masażu macicy, po lekkim potarciu dna macicy wyciska się z niego skrzepy krwi zgodnie z metodą Krede-Lazarevicha (patrz).

Ponieważ skurcz pęcherza odruchowo prowadzi do wzrostu napięcia macicy, mocz schodzi przez cewnik. W przypadku wątpliwości co do integralności miejsca dziecka konieczne jest natychmiastowe przeprowadzenie ręcznego badania jamy macicy. W kołchozie w domu i w miejscowym szpitalu (pod nieobecność lekarza) położna powinna natychmiast bez znieczulenia wykonać manualne badanie jamy macicy. Jeśli po zewnętrznym masażu macicy krwawienie nie ustaje, to z integralnością miejsca dziecka należy wejść do macicy ręką i masować macicę pięścią drugą ręką. Jednocześnie ergotynę (1 ml) i (2 ml) należy wstrzyknąć domięśniowo lub jednocześnie dożylnie oksytocynę w dawce 0,2 ml (1 ED) w 20 ml 40% roztworu glukozy; oksytocynę (5 j.m.) można podać do przetoczonej ampułki, 3 j.m. oksytocyny można wstrzyknąć do szyjki macicy. Przy niewystarczającym skurczu macicy można zastosować metodę Gentera. W tym samym czasie podaje się połóg; położnik stoi po lewej stronie, lewą ręką chwyta macicę w okolicy dolnego odcinka (nad łonem), wypycha ją jak najwyżej i dociska, prawą ręką wykonuje lekki masaż dno macicy. Zamiast dotychczas stosowanego uciskania aorty brzusznej pięścią, zaproponowano uciskanie aorty palcami, z palcami jednej ręki pomiędzy palcami drugiej; prasowanie odbywa się najpierw jedną, a następnie drugą ręką. Jeśli krwawienie nie ustaje, należy założyć szew zgodnie z V. A. Lositskaya (operację wykonuje lekarz); w tym celu szyjkę macicy eksponuje się szerokimi lustrami, tylną wargę chwyta się kleszczami kulistymi (lub lepiej hemoroidalnymi) i ściąga w dół; dwa palce lewej ręki są włożone w szyję i lekko wystają z jej tylnego spoidła. W miejscu przejścia tylnego sklepienia do szyi w kierunku poprzecznym od sklepienia do kanału szyjki igłą przepuszcza się grubą nić katgutu; następnie w odległości 4-4,5 cm igłę wprowadza się w przeciwnym kierunku - od kanału do tylnego sklepienia; nić jest mocno zawiązana. Powstały fałd podłużny odruchowo zwiększa napięcie macicy. macica jest nieskuteczna.

Pozytywną ocenę uzyskała metoda terminalna, której technika jest następująca. Po cewnikowaniu pęcherza, szyjka macicy jest eksponowana za pomocą szerokich lusterek pochwowych i po uchwyceniu kleszczami Musée jest maksymalnie zmniejszona i przeciągnięta w prawo; te same kleszcze są przykładane prostopadle do szyi w lewym łuku, jednocześnie chwytając muskularną ścianę szyi; zrób to samo po prawej stronie. W rezultacie macica zostaje zdegradowana, co pomaga zatrzymać krwawienie. Klamry muszą być stosowane ściśle w łukach bocznych, ponieważ jeśli są umieszczone z przodu, pęcherz może ulec uszkodzeniu.

Podobny efekt można uzyskać, nakładając 8-10 kleszczyków Muset na obie wargi szyjki macicy do całkowitego zamknięcia gardła, a następnie obniżając szyjkę macicy.

Równolegle z zatrzymaniem krwawienia przy porodzie leczy się ostrą niedokrwistość. Głowa połogu jest opuszczona, wyjmując spod niej poduszkę. Utratę krwi należy natychmiast zastąpić odpowiednią transfuzją krwi. Utratę krwi należy dokładnie uwzględnić; w tym celu zbierz i zmierz całą rozlaną krew. Najlepiej przy każdej utracie krwi przekraczającej 500 ml; jest to absolutnie konieczne w każdym przypadku obniżenia ciśnienia krwi, nawet I stopnia. W przypadku ostrej utraty krwi konieczna jest szybka i całkowita wymiana krwi, ze spadkiem maksymalnego ciśnienia krwi poniżej 70 mm Hg. Sztuka. pokazuje wstrzyknięcie dotętnicze. W przypadku zapaści wskazane jest dożylne podanie norepinefryny (1 ml) i (100 - 150 mg).

Zapobieganie krwawieniom przy porodzie polega na ich prawidłowym postępowaniu, racjonalnym wykorzystaniu stymulacji aktywności porodowej z jej słabością, na prawidłowym (patrz) i nieustannym monitorowaniu połogu w ciągu pierwszych 2 godzin po porodzie. W celu zapobieżenia krwawieniu hipotonicznemu pod koniec drugiego okresu zaproponowano rodzącej kobiecie podanie domięśniowe pituitryny (1 ml). Po przejściu łożyska proponuje się domięśniowe wstrzyknięcie chlorku kobaltu (2% roztwór, nie więcej niż 2 ml).

KRWAWIENIE PODCZAS PORODU. Podczas porodu fizjologicznego ilość utraty krwi w okresie poporodowym i wczesnym połogu nie przekracza 0,5% masy ciała (utrata krwi fizjologicznej). Utrata krwi odpowiadająca 0,6% masy ciała lub więcej jest uważana za patologiczną. Krwawienie w okresie rozszerzenia szyjki macicy i okresie wydalenia płodu może być spowodowane częściowym przedwczesnym odklejeniem się łożyska, łożyskiem przednim, pęknięciem macicy. W okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym krwawienie jest związane z hipo- i atonicznym stanem macicy, częściowym gęstym przyczepem lub łożyskiem przyrośniętym; może wystąpić z powodu naruszenia hemostazy (wrodzonej lub nabytej), pęknięć ciała i szyjki macicy, pochwy i krocza.

Krwawienie związane ze spadkiem napięcia (niedociśnienie) mięśniówki macicy w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym nazywa się hipotonicznym; z utratą tonu (atonia) mięśniówki macicy - atoniczna. Krwawienia te można zaobserwować w przypadku zmian dystroficznych, bliznowatych, zapalnych w mięśniówce macicy z powodu wcześniejszych porodów, poronień (szczególnie skomplikowanych), operacji macicy, zapalenia błony śluzowej macicy, zapalenia błon płodowych. Krwawienie jest promowane przez niedorozwój macicy, niedoczynność jajników, nadmierne rozciągnięcie mięśniówki macicy z dużym płodem, wielowodzie, ciąże mnogie. Hipo- i atonia mięśniówki macicy może wystąpić z powodu nadmiernej aktywności porodowej, długotrwałej pracy, brutalnego przymusowego podawania, pod wpływem wielu leków stosowanych w celu stymulacji porodu i znieczulenia, a także podczas operacji porodowych (założenie kleszczyków położniczych, ekstrakcja płodu za koniec miednicy itp.). Funkcja skurczowa mięśniówki macicy w okresie porodowym może zostać zmniejszona z powodu naruszenia procesu oddzielania łożyska (z jego gęstym przyczepieniem lub przyrostem), zatrzymania w macicy oddzielonego łożyska i jego części.

Zgodnie z obrazem klinicznym rozróżnia się dwa warianty krwawienia hipotonicznego. Pierwszy charakteryzuje się nieznaczną początkową utratą krwi, powtarzającymi się małymi krwawieniami, między którymi w odpowiedzi na leczenie zachowawcze następuje chwilowe przywrócenie napięcia mięśniówki macicy. Pacjent najpierw przystosowuje się do postępującej hipowolemii, ciśnienie krwi pozostaje normalne, niewyraźne, skóra jest blada. Przy niewystarczającym leczeniu postępuje naruszenie funkcji kurczliwej mięśniówki macicy, zwiększa się objętość utraty krwi. Jeśli ilość utraty krwi wynosi 25-30% objętości krwi krążącej lub więcej, stan gwałtownie się pogarsza, nasilają się objawy wstrząsu krwotocznego i zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W drugim wariancie krwawienia hipotonicznego jest obfite od momentu wystąpienia, macica jest zwiotczała (atoniczna), słabo reaguje na leki zwiększające jej napięcie i aktywność skurczową, a także na masaż zewnętrzny i badanie manualne. Szybko postępuje hipowolemia, objawy wstrząsu krwotocznego i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Często krwawienie w okresie poporodowym wiąże się z naruszeniem separacji łożyska z powodu jego częściowego gęstego przyczepu lub częściowego przyrostu. Ścisłe przyleganie łożyska powstaje, gdy doczesna podstawna macicy (odpadanie) macicy ulega przerzedzeniu, w wyniku czego kosmki łożyska wnikają głębiej niż zwykle (ale nie docierają do mięśniówki macicy). Zwykle obserwuje się to w oddzielnych obszarach łożyska (częściowo gęste przyleganie łożyska). Przyczyną gęstego przyczepu łożyska są aborcje i skomplikowane, choroby zapalne żeńskich narządów płciowych itp. Proces oddzielania łożyska w okresie poporodowym w tym przypadku jest zaburzony, występuje nierównomiernie (obszary wolne od łożyska naprzemiennie z obszarami, w których łożysko jest mocno przymocowane). Prowadzi to do naruszenia cofania macicy, odpływu krwi z otwartych naczyń łożyska, wolnego od łożyska.

łożysko narastające powstaje w wyniku penetracji kosmków do mięśniówki macicy lub do jej grubości. Łożysko akreta jest ułatwione przez implantację jaja płodowego w przesmyku i szyjce macicy, endometrium z powodu interwencji chirurgicznych (cesarskie cięcie, ręczne oddzielenie łożyska podczas poprzednich porodów, łyżeczkowanie błony śluzowej macicy), zapalenie błony śluzowej macicy, podśluzówka itp.

W zależności od głębokości penetracji kosmków łożyska istnieją trzy opcje jego przyrostu. Placenta accreta (łożysko accreta): kosmki łożyska stykają się z myometrium bez wnikania w niego i bez naruszania jego struktury; łożysko increta (wrastające łożysko): kosmki łożyska wnikają do mięśniówki macicy i zaburzają jej strukturę; łożysko percreta (łożysko z kiełkami): kosmki wyrastają z myometrium na pełną głębokość aż do otrzewnej trzewnej. Przy całkowitym przyroście łożysko jest przylutowane do myometrium na całej jego długości, z częściowym - tylko w niektórych obszarach, co prowadzi do krwawienia z macicy w okresie poporodowym.

Częściowy przyrost i częściowe gęste przyleganie łożyska przyczyniają się do rozwoju niedociśnienia macicy, co z kolei prowadzi do zwiększonego krwawienia z macicy. Wraz z częściowym przyrostem łożyska szybko rozwija się krwotoczny zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Nie ma oznak oddzielenia łożyska w okresie poporodowym z przyrostem i gęstym przyczepieniem łożyska.

Przy krwawieniu w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym, aby wykluczyć pęknięcia szyjki macicy i pochwy, należy je zbadać za pomocą lusterek dopochwowych (pęknięcia są szyte po wyizolowaniu łożyska). Jeśli krwawienie wystąpi, gdy łożysko lub jego części pozostają w macicy, bezpośrednio w znieczuleniu ogólnym, następuje ręczne oddzielenie łożyska (z jego ciasnym przyczepem), a następnie oddzielenie łożyska lub ręczne usunięcie części łożyska, które są nie połączony ze ścianą macicy. Dzięki gęstej przyczepie łożysko dobrze złuszcza się ze ściany macicy. Próba ręcznego oddzielenia łożyska podczas jego przyrostu prowadzi do obfitego krwawienia, łożysko odrywa się na kawałki, bez całkowitego oddzielenia się od ściany macicy. W takim przypadku konieczne jest natychmiastowe zaprzestanie dalszych prób jej oddzielenia i pilne wykonanie operacji: amputacja macicy nadpochwowej (przy braku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) lub wytępienie macicy (z rozwojem tego zespołu).

Po ręcznym oddzieleniu łożyska i jego odizolowaniu od macicy, ręcznym usunięciu łożyska i jego części zatrzymanych w macicy należy wykonać manualne badanie macicy - z ręką włożoną do jej jamy, sprawdzić kompletność opróżnienia macicy i stan jej ścian.

Łyżeczkowanie jamy macicy w okresie połogu z podejrzeniem zatrzymania części łożyska jest bardzo traumatyczne dla macicy poporodowej. Ta operacja może prowadzić do zaburzenia funkcji skurczowej macicy, naruszenia tworzenia skrzepliny w naczyniach łożyska i infekcji. W nowoczesnej klinice po usunięciu łożyska lub jego części wykonuje się badanie ultrasonograficzne, w którym określa się kompletność opróżnienia macicy.

W przypadku krwawienia hipotonicznego we wczesnym okresie poporodowym, niezwiązanego z opóźnieniem w macicy porodu lub jego części, wykazano środki, które zwiększają napięcie i aktywność skurczową mięśniówki macicy (metyloergometryna, preparaty prostaglandyn itp.), Zewnętrzne masaż macicy. Jeżeli pozajelitowe podawanie środków stymulujących mięśnie macicy i zewnętrzny masaż macicy jest nieskuteczne, należy natychmiast przystąpić do manualnego badania macicy i jej delikatnego masażu zewnętrznego i wewnętrznego (palce dłoni wkładane w macicę zaciska się w pięść, drugą ręką macicę masuje się od zewnątrz).

W przypadku braku efektu zastosowania środków stymulujących mięśnie macicy, ręcznego badania macicy i jej masażu zewnętrzno-wewnętrznego, amputacji macicy nadpochwowej (przy braku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) lub histerektomii (przy rozwój tego zespołu) jest wskazany.

Równolegle ze środkami mającymi na celu zatrzymanie krwawienia konieczne jest uzupełnienie utraty krwi i inne środki przywracania zaburzonych funkcji życiowych.

W przypadku krwawienia podczas porodu poza szpitalem położniczym pilnie należy dostarczyć pacjentkę do szpitala położniczego. Transport odbywa się na noszach. W przypadku krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym, aby chwilowo zatrzymać je na czas transportu, należy ucisnąć pięścią aortę brzuszną. Przed rozpoczęciem transportu należy zapewnić stały dostęp do układu żylnego i wstrzyknąć dożylnie 1 ml (5 U) oksytocyny lub 1 ml (5 U) hipotocyny (przy niedociśnieniu macicy), kwas askorbinowy (2-3 ml 5% roztwór), leki przeciwbólowe (1 ml kordiaminy lub 3 ml 1,5% roztworu etimizolu). Jednocześnie przy niedociśnieniu macicy wskazane jest domięśniowe wstrzyknięcie 1 ml 0,02% roztworu maleinianu ergometryny. Obowiązkowa jest infuzja roztworów zastępujących krew, która trwa podczas transportu.

Zapobieganie krwawieniom hipotonicznym (atonicznym) podczas porodu polega na ich racjonalnym i starannym postępowaniu (regulacja porodu, wykluczenie metod porodu przymusowego, właściwe prowadzenie okresu poporodowego). Czas trwania obserwacji nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo spontanicznego oddzielenia łożyska gwałtownie spada, a możliwość krwawienia hipotonicznego wzrasta. Aby zapobiec krwawieniu podczas porodu, proponuje się następujące środki: w momencie erupcji głowy płodu rodzącej wstrzykuje się domięśniowo 1 ml 0,02% metyloergometrii; aktywne postępowanie wyczekujące w okresie poporodowym: przy braku oznak oddzielenia poporodu, 20-25 minut po urodzeniu płodu, 1 ml oksytocyny wstrzykuje się dożylnie w 20 ml 40% roztworu glukozy, jeśli po kolejnym 10-15 minut po porodzie nie rozdziela się, przystąpić do jego ręcznego usunięcia (pojawienie się krwawienia przy braku oznak oddzielenia łożyska służy jako wskazanie do tej operacji, niezależnie od czasu, jaki upłynął po urodzeniu płodu) .

• Krwawa wydzielina z dróg rodnych o objętości ponad 400 ml. Kolor wydzieliny waha się od szkarłatnego do ciemnoczerwonego, w zależności od przyczyny krwawienia. Mogą występować skrzepy krwi. Krew płynie szarpnięciem, z przerwami. Krwawienie pojawia się zaraz po urodzeniu dziecka lub po kilku minutach – w zależności od przyczyny.
• Zawroty głowy, osłabienie, bladość skóry i błon śluzowych, szum w uszach.
• Utrata przytomności.
• Obniżone ciśnienie krwi, częsty, ledwo wyczuwalny puls.
• Długotrwały brak łożyska (miejsca dziecka) - ponad 30 minut po urodzeniu dziecka.
• „Brak” części łożyska podczas badania go po urodzeniu.
• Macica jest zwiotczała w badaniu palpacyjnym (palpacyjnym), jest określana na poziomie pępka, to znaczy nie kurczy się ani nie zmniejsza rozmiaru.

Formularze

Istnieją 3 stopnie ciężkości stanu matki, w zależności od ilości utraconej krwi:

• łagodny stopień (objętość utraty krwi do 15% całkowitej objętości krwi krążącej) - następuje wzrost tętna matki, niewielki spadek ciśnienia krwi;
• średni stopień (objętość utraty krwi 20-25%) - ciśnienie krwi jest obniżone, puls jest częsty. Są zawroty głowy, zimny pot;
• poważny stopień (objętość utraty krwi 30-35%) - ciśnienie krwi jest znacznie obniżone, puls jest częsty, ledwo wyczuwalny. Świadomość jest zamglona, ​​zmniejsza się ilość moczu wytwarzanego przez nerki;
• bardzo poważny stopień (objętość utraty krwi przekracza 40%) - ciśnienie krwi gwałtownie spada, puls jest częsty, ledwo wyczuwalny. Świadomość jest stracona, nie ma oddawania moczu.

Powody

Przyczyny krwawienia z dróg rodnych w następstwie są:

• (naruszenie integralności tkanek pochwy, (tkanki między wejściem do pochwy a odbytem);
• (patologiczne przyczepienie łożyska):
  • gęste przyczepienie łożyska (przyczepienie łożyska do warstwy podstawnej ściany macicy (głębszej niż doczesna (gdzie normalnie powinno występować przyczepienie) warstwy) błony śluzowej macicy);
  • łożysko accreta (przywiązanie łożyska do warstwy mięśniowej ściany macicy);
  • wrastanie łożyska (łożysko wrasta w warstwę mięśniową o ponad połowę swojej grubości);
  • kiełkowanie łożyska (łożysko kiełkuje w warstwę mięśniową i jest wprowadzane do najbardziej zewnętrznej warstwy macicy - surowiczej);

• niedociśnienie macicy (warstwa mięśniowa macicy słabo kurczy się, co zapobiega krwawieniu, oddzielaniu i uwalnianiu łożyska);
• dziedziczne i nabyte wady układu krzepnięcia krwi.

• niedociśnienie lub atonia macicy (warstwa mięśniowa macicy kurczy się słabo lub nie kurczy się wcale);
• zatrzymanie części łożyska (części łożyska nie oddzieliły się od macicy w trzecim etapie porodu);
• (naruszenie układu krzepnięcia krwi z wewnątrznaczyniowym tworzeniem skrzepów krwi (skrzepów krwi) i krwawieniem).

• ciężki (powikłanie przebiegu ciąży, któremu towarzyszy obrzęk, podwyższone ciśnienie krwi i upośledzona czynność nerek);
• (naruszenie maciczno-łożyskowego przepływu krwi na poziomie najmniejszych naczyń);
• (waga płodu ponad 4000 gramów).

• irracjonalne stosowanie uterotoniki (leki stymulujące skurcze macicy);
• :
  • osłabienie aktywności zawodowej (skurcze macicy nie prowadzą do otwarcia szyjki macicy, ruchu płodu przez kanał rodny);
  • gwałtowna aktywność zawodowa.

Diagnostyka

• Analiza wywiadu chorobowego i dolegliwości - kiedy (jak dawno temu) pojawiła się krwawa wydzielina z dróg rodnych, ich kolor, ilość, co poprzedziło ich wystąpienie.
• Analiza historii położniczej i ginekologicznej (przebyte choroby ginekologiczne, zabiegi chirurgiczne, ciąże, poród, ich cechy, wyniki, cechy przebiegu tej ciąży).
• Badanie ogólne kobiety w ciąży, określenie jej ciśnienia krwi i tętna, badanie dotykowe (palpacyjne) macicy.
• Zewnętrzne badanie ginekologiczne - za pomocą rąk i palpacji lekarz określa kształt macicy, napięcie jej warstwy mięśniowej.
• Badanie szyjki macicy w lusterkach – lekarz za pomocą lusterka dopochwowego bada szyjkę macicy pod kątem urazów, rozdarć.
• Badanie ultrasonograficzne (USG) macicy - metoda pozwala określić obecność części łożyska (miejsca dziecka) i lokalizację pępowiny, integralność ścian macicy.
• Ręczne badanie jamy macicy pozwala wyjaśnić obecność nie wydalonych części łożyska. Lekarz wkłada rękę do jamy macicy i dotyka jej ścian. Jeśli zostaną znalezione pozostałe części łożyska, są one ręcznie usuwane.
• Kontrola wyładowanego łożyska (łożyska) pod kątem integralności i obecności ubytków tkankowych.

Leczenie krwawień w połogu i wczesnym okresie poporodowym

Głównym celem leczenia jest zatrzymanie krwawienia zagrażającego życiu matki.

Leczenie zachowawcze, niezależnie od okresu krwawienia, powinno mieć na celu:

• leczenie choroby podstawowej, która spowodowała krwawienie;
• zatrzymać krwawienie za pomocą inhibitorów fibrynolizy (leki, które hamują naturalne rozpuszczanie skrzepów krwi);
• zwalczanie następstw utraty krwi (dożylne podawanie roztworów wodnych i koloidalnych w celu podwyższenia ciśnienia krwi).

• transfuzja składników krwi (ze znaczną utratą krwi spowodowaną oderwaniem);
• wentylacja mechaniczna płuc matki (jeśli nie jest w stanie samodzielnie utrzymać odpowiedniej funkcji oddechowej).

• ręczne badanie jamy macicy (lekarz bada jamę macicy ręką pod kątem obecności nie wydalonych części łożyska);
• ręczne oddzielenie łożyska (lekarz ręcznie oddziela łożysko od macicy);
• masaż macicy (lekarz z ręką włożoną do jamy macicy masuje jej ściany, tym samym pobudzając jej skurcz i tamując krwawienie);
• wprowadzenie uterotoniki (leków promujących skurcze macicy).

• niedokrwienie macicy (nałożenie zacisków na naczynia zasilające macicę);
• szwy hemostatyczne (hemostatyczne) na macicy;
• embolizacja (wprowadzenie do naczynia cząstek uniemożliwiających przepływ krwi) tętnic macicznych.

Jeśli przyczyną krwawienia jest, wykonywane są operacje rekonstrukcyjne (szycie).

Komplikacje i konsekwencje

• Macica Kuvelera - wielokrotne krwotoki w grubości ściany macicy, nasiąknięte krwią.
• - poważne naruszenie układu krzepnięcia krwi z występowaniem wielu skrzepów krwi (skrzepów krwi) i krwawienia.
• Wstrząs krwotoczny (postępujące upośledzenie funkcji życiowych układu nerwowego, układu krążenia i oddechowego na tle utraty znacznej ilości krwi).
• Zespół Sheehana () - niedokrwienie (brak dopływu krwi) przysadki mózgowej (gruczoł dokrewny, który reguluje pracę większości gruczołów dokrewnych organizmu) z rozwojem niewydolności jej funkcji (brak produkcji hormonów).
• Śmierć matki.

Zapobieganie krwawieniom w połogu i wczesnym okresie poporodowym

Zapobieganie krwawieniom położniczym obejmuje kilka metod:

• planowanie ciąży, terminowe przygotowanie do niej (wykrywanie i leczenie chorób przewlekłych przed ciążą, zapobieganie niechcianej ciąży);
• terminowa rejestracja kobiety w ciąży w przychodni przedporodowej (do 12 tygodnia ciąży);
• regularne wizyty (1 raz w miesiącu w I trymestrze, 1 raz co 2-3 tygodnie w II trymestrze, 1 raz co 7-10 dni w III trymestrze);
• usunięcie zwiększonego napięcia mięśni macicy podczas ciąży za pomocą tokolityków (leków zmniejszających napięcie mięśni macicy);
• terminowe wykrywanie i leczenie (powikłanie przebiegu ciąży, któremu towarzyszy obrzęk, podwyższone ciśnienie krwi i upośledzona czynność nerek);
• przestrzeganie diety w ciąży (z umiarkowaną zawartością węglowodanów i tłuszczów (z wyłączeniem tłustych i smażonych potraw, produktów skrobiowych, słodyczy) i wystarczającej zawartości białka (mięso i produkty mleczne, rośliny strączkowe)).
• Ćwiczenia fizjoterapeutyczne dla kobiet w ciąży (drobna aktywność fizyczna 30 minut dziennie – ćwiczenia oddechowe, spacery, rozciąganie).
• Racjonalne zarządzanie porodem:
  • ocena wskazań i przeciwwskazań do porodu przez naturalny kanał rodny lub przy pomocy cesarskiego cięcia;
  • odpowiednie stosowanie uterotoniki (leki stymulujące skurcze macicy);
  • wykluczenie nieuzasadnionych palpacji macicy i ciągnięcia pępowiny w okresie poporodowym porodu;
  • wykonanie nacięcia krocza lub krocza (rozcięcie przez lekarza krocza kobiety (tkanki między wejściem do pochwy i odbytu) jako zapobieganie pęknięciu krocza);
  • badanie wyładowanego łożyska (łożyska) pod kątem integralności i obecności ubytków tkankowych;
  • wprowadzenie uterotoniki (leków stymulujących skurcze mięśni macicy) we wczesnym okresie poporodowym.

Trzeci etap porodu – sukcesja – rozpoczyna się zaraz po urodzeniu dziecka. W tym okresie poród, składający się z błon płodowych, powinien wyróżniać się (narodzić się) z ciała kobiety. W tym czasie możliwe są różne krwawienia.

Przyczyny krwawienia

Krwawienie w trzecim etapie porodu może mieć różne przyczyny. Najczęściej wiąże się z urazem miękkiego kanału rodnego i nie stanowi zagrożenia dla rodzącej kobiety.

Krwawienie takie rzadko jest obfite, nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety. Zwykle takie krwawienie ustaje samoistnie. A pęknięcia szyjki macicy i krocza po urodzeniu łożyska są szyte.

Ale w trzecim etapie porodu może również rozwinąć się masywne, zagrażające życiu krwawienie. Są one związane z nieprawidłowym oddzieleniem i wydalaniem łożyska.

Częściej spotykane jest zatrzymanie łożyska w jamie macicy oraz naruszenie łożyska w kącie jajowodowym lub w okolicy ujścia macicy. Te stany są związane z naruszeniem skurczów ściany macicy i brzucha.

Najbardziej niebezpieczne krwawienie związane z naruszeniem przyczepu łożyska. Istnieją dwie główne formy nieprawidłowego przyczepu łożyska:

• ciasne mocowanie (pełne lub częściowe);
• przyrost (pełny i częściowy).

Te stany są niezwykle rzadkie: w 1 przypadku na 25 000 urodzeń. Czynnikami ryzyka nieprawidłowego przyczepu łożyska są:

• poprzednie aborcje;
• operacje cesarskiego cięcia;
• zapalenie błony śluzowej macicy;
• łyżeczkowanie diagnostyczne.

To znaczy wszystko, co prowadzi do uszkodzenia ściany macicy.

Nie można przewidzieć rozwoju nieprawidłowego przyczepu łożyska. Nie ma metod diagnozowania tego stanu w czasie ciąży - ani USG, ani żadne inne metody nie są w stanie wykryć tych anomalii.

objawy krwawienia

W przypadku opóźnienia i naruszenia łożyska odnotowuje się wszystkie oznaki separacji, ale jego narodziny nie występują. Zmienia się również kształt macicy.

Najczęściej anomalie przyczepu łożyskowego występują, gdy znajduje się ono w dolnym odcinku macicy. Częściowe ścisłe przyleganie łożyska lub jego częściowy rzeczywisty przyrost objawia się jedynie masywnym krwawieniem w trzecim okresie porodu. Przy całkowitych formach krwawienia nie ma - po prostu nie ma oznak oddzielenia łożyska.

Jeśli poród odbywa się w placówce medycznej, pod nadzorem specjalistów, to z reguły nie powodują one poważnych komplikacji. Warunki te są terminowo rozpoznawane przez specjalistów.

Jeśli kobieta rodzi w domu, powinna wiedzieć, że obfite krwawienie w trzecim okresie porodu i brak oznak oddzielenia łożyska w ciągu 30 minut po urodzeniu dziecka wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej.

Opieka medyczna w przypadku krwawienia

Przy krwawieniu większym niż 250 ml lub przy braku oznak oddzielenia łożyska w ciągu 30 minut w znieczuleniu dożylnym wykonuje się ręczne badanie jamy macicy. W tym samym czasie dożylnie wstrzykuje się roztwory soli glukozy i podaje się preparaty sporyszu w celu zmniejszenia macicy.

W przypadku naruszenia łożyska podawać leki przeciwskurczowe, z opóźnieniem przeprowadzić alokację łożyska zgodnie z metodą Krede-Lazorevicha. W tym przypadku położnik niejako ściska macicę jedną ręką, co prowadzi do narodzin łożyska.

Z ciasnym mocowaniemŁożysko łatwo oddziela się od ściany macicy. W okresie poporodowym przepisywane są antybiotyki i obowiązkowe ultrasonograficzne monitorowanie stanu ściany macicy.

Przyrostowołożysko podczas ręcznego oddzielania jest odrywane na kawałki, z wysiłkiem zwiększa się objętość i szybkość krwawienia. To najbardziej niekorzystna opcja. Wymaga awaryjnej amputacji macicy nadpochwowej lub jej wytępienia - usunięcia macicy wraz z szyjką macicy. Wyeliminowanie źródła krwawienia w inny sposób jest po prostu niemożliwe.