Złośliwy nowotwór mieszany skóry. Złośliwy chondroidalny syringoma

Guz „mieszany”. jest najczęstszym nowotworem gruczołów ślinowych. Zlokalizowany jest głównie w śliniance przyusznej, znacznie rzadziej w śliniankach podżuchwowych i mniejszych, bardzo rzadko w śliniance podjęzykowej. Guz ma niezwykle zróżnicowaną strukturę mikroskopową: wraz ze strukturami nabłonkowymi zawiera formacje włókniste, śluzowate, tłuszczowe, chondropodobne, mięśniowe, a nawet kostne, które nie mają wyraźnych granic i stopniowo przekształcają się w siebie.

Guz „mieszany”. Występuje u osób w każdym wieku, częściej po 30. roku życia, głównie u kobiet. W zdecydowanej większości przypadków ma łagodny przebieg kliniczny, skłonność do nawrotów, a czasem także nowotworu. Guz „mieszany” rozwija się powoli i bezboleśnie. Tylko w niektórych przypadkach następuje szybki wzrost, a w pojedynczych przypadkach pojawienie się niewielkiego bólu o nieokreślonym charakterze w miejscu jego lokalizacji.

Klinicznie guz „mieszany”. wydaje się być gęstą lub gęsto elastyczną, ruchomą, bezbolesną formacją o średnicy od 3 do 5 cm lub większej, o okrągłym lub jajowatym kształcie, o gładkiej lub grubo grudkowatej powierzchni, dobrze oddzielonej od sąsiadujących tkanek gruczołu. Skóra nad guzem zwykle nie ulega zmianie. W przypadku małych guzów łatwo łączą się w fałd. Sam guz jest zwykle ruchomy, chociaż w głębi jest zrośnięty z leżącymi pod nim tkankami. Gdy wielkość guza jest znaczna, staje się on nieaktywny, skóra nad nim rozciąga się i staje się cieńsza.

Nerw twarzowy nie jest uszkodzony. Nie obserwuje się powiększenia regionalnych węzłów chłonnych. Otwarcie ust nie jest trudne.

Gdy guz znajduje się na podniebieniu, pokrywająca go błona śluzowa również się nie zmienia. I tylko wtedy, gdy guz jest duży, ulega rozciągnięciu i przerzedzeniu oraz ma wyraźny wzór sieci naczyń krwionośnych. Zwykle nie obserwuje się owrzodzenia guza.

Na sialogramie widoczne jest przemieszczenie przewodów gruczołów przez guz, a w zależności od umiejscowienia guza można wytyczyć zaokrągloną strefę przejaśnienia. Stłumione kanały z reguły nie mają żadnych zmian. Taki obraz określa jedynie łagodną jakość guza, ale nie pozwala ocenić jego budowy morfologicznej.

Rozpoznanie zwykle stawia się na podstawie badania histologicznego. W badaniu histologicznym miąższ guza „mieszanego”. pojawia się w postaci pól, sznurów i komórek gęsto leżących komórek nabłonkowych. Występują pasma i nagromadzenia wielowarstwowego, płaskiego nabłonka nierogowaciejącego i rogowaciejącego, czasem z obecnością zrogowaciałych „perełek”. W tkance nowotworowej widoczne są także przewody gruczołowe pokryte nabłonkiem walcowatym i posiadające szczelinowe lub torbielowate światło. Struktury nabłonkowe stopniowo przekształcają się w formacje przypominające śluzak. W tym przypadku luźno leżące komórki gwiaździste wyglądają na zanurzone w zasadochłonnej substancji śluzopodobnej. Formacje guza przypominające śluzaka stopniowo przekształcają się w struktury przypominające chondro, podobne do chrząstki szklistej.

Zrąb guza składa się z wąskich lub szerokich warstw włóknistej tkanki łącznej, ubogiej w naczynia krwionośne. Czasami w zrębie znajdują się niewielkie obszary tkanki tłuszczowej i ogniskowe skupiska limfocytów; zdarzają się także ogniska zwapnień, a czasami niewielkie obszary tkanki kostnej.


Do wyceny: Selchuk V.Yu., Baronin A.A., Filimonyuk A.V. Pierwotne i przerzutowe nowotwory nadnerczy // Rak piersi. 2005. Nr 13. s. 862

Pierwotne guzy nadnerczy należą do jednego z ważnych i trudnych obszarów diagnostycznych i terapeutycznych onkologii klinicznej. Choroby te łączą grupę różnych typów nowotworów, do których zaliczają się hormonalnie czynne nowotwory nadnerczy. Ogólnie przyjmuje się podział guzów nadnerczy na łagodne i złośliwe. Ma to istotne znaczenie praktyczne w zakresie rokowania choroby, gdyż chirurgiczne usunięcie guza łagodnego prowadzi do całkowitego wyzdrowienia, natomiast rokowanie w przypadku nowotworów złośliwych jest wątpliwe. Jednocześnie nadal dyskutuje się o morfologicznych objawach złośliwości guzów nadnerczy.
Jeśli do niedawna uważano, że guzy nadnerczy są rzadką patologią i stanowią nie więcej niż 0,6% wszystkich nowotworów złośliwych, to teraz, dzięki powszechnemu wprowadzeniu do codziennej praktyki klinicznej tak nieinwazyjnych, ale bardzo pouczających metod diagnostycznych, jak ultrasonografia , CT, MRI , liczba wykrytych nowotworów w przestrzeni zaotrzewnowej gwałtownie wzrosła. Niektóre z tych formacji są zlokalizowane w nadnerczu i w większości przypadków są to guzy wywodzące się z warstw korowych lub rdzeniowych.
Nadnercza mają złożoną strukturę histologiczną i składają się z dwóch różnych embriologicznie i morfologicznie warstw - korowej i rdzeniowej.
W literaturze krajowej i zagranicznej istnieje wiele różnych klasyfikacji guzów nadnerczy. Obecnie stosowana jest głównie klasyfikacja oparta na zasadzie histogenetycznej:
I. Guzy nabłonkowe kory nadnerczy:
– gruczolak,
– rak.
II. Guzy mezenchymalne:
– szpiczak szpikowy,
– tłuszczak,
– włókniak,
– naczyniak.
III. Guzy rdzenia nadnerczy:
- guz chromochłonny,
- nerwiak zarodkowy : neuroblastoma,
– ganglioma,
– sympatykogonoma.
Jedną z najwygodniejszych klasyfikacji klinicznych i morfologicznych jest klasyfikacja zaproponowana przez Micali F. i wsp. (1985) (Tabela 1).
Złośliwe nowotwory nadnerczy wymagają klasyfikacji klinicznej według stadiów. Macfarlan D.A. był jednym z pierwszych, którzy próbowali rozwiązać ten problem. w 1958 r., a następnie Sullivan M. w 1978 r., który zmodyfikował klasyfikację Macfarlana D.A. według systemu TNM:
T1 – stosunkowo mały rozmiar guza – do 5 cm.
T2 – stosunkowo duży rozmiar guza – powyżej 5 cm.
T3 – guz dowolnej wielkości z miejscowym naciekaniem otaczających tkanek.
T4 – guz dowolnej wielkości z naciekiem otaczających narządów, wątroby, nerek, trzustki, żyły głównej dolnej.
N0 – regionalne węzły chłonne nie są powiększone.
N1 – występują przerzuty do węzłów chłonnych okołoaortalnych i okołojamowych.
N2 – uszkodzenie węzłów chłonnych innych lokalizacji.
M0 – brak przerzutów odległych.
M1 – występują przerzuty odległe.
Etap I – T1N0M0
Etap II – T2N0M0
Etap III – T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0
Etap IV – T4N2M0, T4N2M1.
Klasyfikacja ta wymaga jednak udoskonalenia i nie jest powszechnie stosowana w praktyce medycznej. W naszym kraju stosowana jest klasyfikacja zaproponowana przez O.V. Nikolaev (1963), zgodnie z którym nowotwory dzieli się na następujące typy: kortykosteroma, androsteroma, kortykoandrosteroma, aldosteroma, kortykoestroma i nowotwory mieszane. Każdy z nich może być łagodny lub złośliwy. Kora nadnerczy rozwija się z tkanki mezodermalnej, a kora składa się z trzech stref (kłębuszkowej, pęczkowej i siatkowej) i jest utworzona przez tkanki gruczołowe i łączne. Strefa kłębuszkowa to najbardziej powierzchowna warstwa wytwarzająca mineralokortykoidy regulujące wewnątrz- i zewnątrzkomórkowe stężenie sodu i potasu. Strefa fasciculata (najszersza) wytwarza 70% hormonów korowych. Ich głównymi przedstawicielami są kortyzon, hydrokortyzon i kortykosteron, które regulują metabolizm węglowodanów, białek i tłuszczów. W strefie siatkowej syntetyzowane są steroidowe hormony płciowe – androgeny: androstendion, dehydroepiandrosteron, a także estrogeny: estradiol, estron, estriol.
Rdzeń zawiera komórki chromochłonne zabarwione solami chromu oraz współczulne komórki nerwowe. Rdzeń syntetyzuje katecholaminy. Należy pamiętać o rozwoju nowotworów wydzielających katecholaminy z komórek niechromafinowych układu współczulno-nadnerczowego. Możliwość tego pochodzenia tłumaczy się powszechną embriogenezą feochromocytów i innych komórek tkanki nerwowej. Guzy chromochłonne rozwijają się z dwóch podstaw embrionalnych – cewy nerwowej i jej grzebienia, gdzie komórki macierzyste (sympatogonia) różnicują się w sympatoblasty i chromafinoblasty. Obie populacje komórek ulegają dalszemu różnicowaniu podczas embriogenezy. Wyjaśnia to różnorodność struktury histologicznej guzów chromochłonnych. Guzami wywodzącymi się z rdzenia nadnerczy mogą być guz chromochłonny, nerwiak niedojrzały, ganglioneuroblastoma lub ganglioneuroma. Dominującym składnikiem tak złożonych nowotworów są najczęściej guzy chromochłonne. Często zdarzają się przypadki struktury przejściowej - od guza chromochłonnego do nerwiaka niedojrzałego. Oprócz tego rodzaju nowotworów występują nowotwory o histogenezie czysto neurogennej: ganglioma, ganglioneuroma, nerwiakowłókniaki. Guzy te z reguły są łagodne i mają strukturę odpowiednich guzów o innej lokalizacji. Niezwykle rzadko w nadnerczach można wykryć naczyniaki krwionośne, naczyniakomięsaki, naczyniaki limfatyczne, mięśniaki gładkie, mięśniakomięsaki gładkokomórkowe, chłoniaki, guzy zrębowe rdzenia gonadalnego i czerniaki pierwotne. Nie różnią się również budową od odpowiednich guzów o typowej lokalizacji.
Wśród zajmujących przestrzeń formacji nadnerczy, które występują bez zaburzeń endokrynologicznych, znajdują się szpiczaki szpikowe. Są to łagodne formacje składające się z dojrzałej tkanki tłuszczowej i elementów krwiotwórczych. Często towarzyszą im hormonalnie aktywne i „ciche” guzy nadnerczy. Osiągając duże rozmiary, nowotwory te mogą powodować zmiany zanikowe w nadnerczach i prowadzić do rozwoju hipokortyzolizmu. Często lokalizują się poza nadnerczami: w tkance okołonerkowej i okołonerkowej i nie zawsze są otoczkowane.
Obraz kliniczny hormonalnie czynnych guzów kory nadnerczy wynika z nadprodukcji niektórych hormonów steroidowych, w zależności od budowy guza. Często obserwuje się obraz mieszanej hiperkortyzolemii, gdy nowotwór wytwarza kilka hormonów, które różnią się biologicznym wpływem na organizm.
Wśród hormonalnie aktywnych nowotworów kory nadnerczy wyróżnia się:
Aldosteroma to guz wytwarzający aldosteron i powodujący pierwotny aldosteronizm. Pierwotny aldosteronizm (zespół Conna) charakteryzuje się pewnym zespołem objawów: nadciśnieniem, osłabieniem mięśni i zasadowicą z hipokaliemią. Morfologicznym podłożem pierwotnego aldosteronizmu jest guz, rzadziej – przerost kory nadnerczy. Według Conna J. (1964) gruczolaki pojedyncze (aldosteroma) występują u 70–90% chorych, mnogie – u 10–15%, przerost nadnerczy – u 9%. Ogólnie zmiany nowotworowe nadnerczy, będące przyczyną pierwotnego aldosteronizmu, obserwuje się w 84% przypadków, a u 2–6% pacjentów mają one charakter złośliwy.
Klinicznie zespół Conna charakteryzuje się nadciśnieniem (skurczowym i rozkurczowym), umiarkowaną wielomoczem oraz mniej lub bardziej wyraźnym osłabieniem poszczególnych grup mięśni. Prawie u wszystkich pacjentów mogą występować pozytywne objawy Trousseau i Chvostka. Osłabienie poszczególnych grup mięśni może przekształcić się w przejściowy niedowład spowodowany hipokaliemią. Objawom tym towarzyszy wzmożony apetyt, uczucie suchości w ustach i bóle głowy.
Badania laboratoryjne mogą wykazać zwiększone wydalanie aldosteronu z moczem. Test spironolaktonowy służy do diagnozowania hiperaldosteronizmu. Podczas badania z dichlotiazydem poziom potasu we krwi przy braku aldosteronizmu i u pacjentów z wtórnym aldosteronizmem nie zmienia się znacząco; u pacjentów z pierwotnym aldosteronizmem gwałtownie maleje.
Niskiemu stężeniu potasu towarzyszą zmiany elektrokardiograficzne. Charakterystyczną cechą tego zespołu jest zasadowica.
Corticosteroma (glukosteroma) – wydziela glukokortykoidy i klinicznie objawia się zespołem Itenko-Cushinga. Wyróżnia się trzy typy endogennego zespołu Itenko-Cushinga:
1) przysadkowy zespół Cushinga (choroba Cushinga), spowodowany nieuregulowanym nadmiernym wydzielaniem ACTH w gruczolaku przysadkowym. Nadmiar ACTH stymuluje produkcję glukokortykoidów w korze nadnerczy, co prowadzi do hiperkortyzolemii;
2) zespół Itenko-Cushinga nadnerczowy, spowodowany nieuregulowanym nadmiernym wydzielaniem kortyzolu przez guzy kory nadnerczy lub tkankę rozrostową kory nadnerczy (guzkowy, rzadziej drobnoguzkowy rozrost). W nadnerczowym zespole Itenko-Cushinga stężenie ACTH w osoczu jest zmniejszone;
3) ektopowy zespół Itenko-Cushinga, spowodowany nieuregulowanym nadmiernym wydzielaniem ACTH przez nowotwory złośliwe inne niż przysadka i charakteryzuje się silnym wzrostem ACTH w osoczu krwi.
Zespół Cushinga charakteryzuje się wieloma charakterystycznymi objawami, takimi jak otyłość z rozmieszczeniem nadmiaru tkanki tłuszczowej (głównie na ciele), okrągły kształt twarzy („twarz księżycowa”), ścieńczenie skóry i zanik włókien elastycznych, w wyniku czego powstaje brzuch, na udach i pośladkach pojawiają się czerwonawe dermoektazje, osłabienie mięśni, pojawia się osteoporoza, zmiany sklerotyczne w naczyniach, którym towarzyszy nadciśnienie, cukrzyca steroidowa, występująca przy nadmiernym łaknieniu i wielomoczu, wreszcie zasadowica z niskim poziomem potasu i chloru we krwi.
Wraz z nadmiernym wydzielaniem kortyzolu wzrasta powstawanie 17-ketosteroidów o działaniu androgennym. W efekcie pojawiają się objawy takie jak nadmierne owłosienie, przytępiony głos, trądzik, opóźniona miesiączka i przerost łechtaczki. Nadciśnienie, niski poziom potasu i podwyższony poziom sodu są rezultatami zwiększonej produkcji aldosteronu.
U wszystkich pacjentów, u których występuje otyłość wraz z nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, dermoektazją skóry i osteoporozą, należy założyć obecność zespołu Itenko-Cushinga.
Rutynowe badania mogą ujawnić neutrofilię wraz z limfocytopenią i eozynofilią, podwyższonym poziomem cukru, hipokaliemią i hipochloremią.
Przy określaniu aktywności hormonalnej kory nadnerczy wskazane jest wykonanie krótkiego testu z deksametazonem – wzrost stężenia kortyzolu w surowicy krwi wskazuje na hiperkortyzolemię. Wysoki poziom wydalania z moczem kortykosteroidów również potwierdza rozpoznanie zespołu Cushinga.
W celu diagnostyki różnicowej zespołu Itenko-Cushinga przysadkowo-nadnerczowego wskazane jest wykonanie długiego testu z deksametazonem, w którym kortyzol spada o ponad 50% w porównaniu do poziomu wyjściowego w zespole przysadki mózgowej. W zespole przysadki mózgowej test stymulacyjny z kortykoliberyną zwiększa poziom ACTH i kortyzolu o prawie 90%. U pacjentów z ektomią i zespołem nadnerczy nie ma odpowiedzi wydzielniczej na kortykoliberynę.
Androsteroma to guz wydzielający głównie androgeny. Androsteroma to hormonalnie aktywny, wirylizujący guz wytwarzający męskie hormony płciowe. Zwykle lokalizuje się w tkance nadnerczy położonej ektopowo (jajniki, więzadło szerokie macicy). Androsteroma są rzadką patologią (1–3% wszystkich nowotworów). W prawie 60% przypadków androsteroma jest nowotworem złośliwym, dającym przerzuty do wątroby, płuc i węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Androsteroma rozwija się najczęściej u kobiet, głównie w wieku poniżej 35–40 lat. Szczególnie wysoki odsetek nowotworów złośliwych występuje w dzieciństwie, przy czym dziewczynki chorują na nowotwory 5 razy częściej niż chłopcy.
Objawy kliniczne nowotworu wynikają z wirylizujących i anabolicznych właściwości androgenów. Stopień wirylizacji zależy od aktywności hormonalnej guza i czasu trwania choroby. U młodych dziewcząt choroba charakteryzuje się zjawiskami interseksualizmu i przedwczesnym rozwojem fizycznym: obserwuje się nadmierne owłosienie, powiększenie łechtaczki, niski, szorstki głos, trądzik na twarzy i tułowiu.
Pod wpływem anabolicznego działania androgenów następuje wzmocnienie rozwoju mięśni, przyspieszenie procesów wzrostu jednocześnie z wczesnym zamknięciem stref wzrostu nasad kości. Charakteryzuje się niskim wzrostem z nieproporcjonalnym skróceniem kończyn i dobrze rozwiniętymi mięśniami, rozwojem wtórnych cech płciowych typu heteroseksualnego. Przedwczesnego rozwoju płciowego nie można uznać za prawdziwy, ponieważ zwykle wyraża się on pojawieniem się wtórnych cech płciowych, podczas gdy gonady odpowiadają wiekowi dziecka. Wraz ze wzrostem czasu trwania choroby męska sylwetka staje się wyraźniejsza, kobiece rysy ulegają wygładzeniu, podskórna warstwa tłuszczu zmniejsza się, mięśnie uwydatniają się, a ich masa wzrasta. Gruczoły sutkowe ulegają mniej lub bardziej wyraźnemu zanikowi.
Miesiączka albo nie pojawia się wcale, albo jest zakłócana przez rodzaj skąpego miesiączkowania i wkrótce pojawia się brak miesiączki. Kobietom zaczynają zapuszczać brodę i wąsy, a ich głowy zaczynają łysieć. Stan zdrowia pacjentów we wczesnych stadiach pozostaje zadowalający. Pod wpływem androgenów aktywność fizyczna i wydajność mogą nawet wzrosnąć.
U chłopców rozwojowi androsteromy towarzyszy przedwczesny rozwój seksualny. Penis znacznie się powiększa, ale jądra pozostają słabo rozwinięte. Drugorzędne cechy płciowe są dobrze wyrażone, pożądanie seksualne pojawia się wcześnie.
U pacjentów z androsteroma nie stwierdza się istotnych zaburzeń metabolicznych. Ilość androgenów wykrywanych we krwi i moczu wzrasta dziesięciokrotnie.
Corticoesteroma to guz wydzielający estrogeny. Jest to niezwykle rzadkie. Zespół estrogenowo-płciowy obserwuje się głównie u młodych mężczyzn. Pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, powiększenie gruczołów sutkowych, otyłość, wypadanie włosów na twarzy i osłabienie seksualne. Wymienione objawy nie zawsze występują jednocześnie. Najczęstszym objawem kortykoesteromy jest ginekomastia.
Guzy mieszane. „Czyste” nowotwory, takie jak aldoster, kortykoster, androster, kortykoester i tym podobne, są rzadkie. Częściej stwierdza się guzy mieszane z przewagą objawów jednego lub drugiego zespołu, w zależności od zwiększonego tworzenia się niektórych steroidów. Guzy te mają najczęściej mieszaną strukturę histologiczną.
Guzy kory nadnerczy nieaktywne hormonalnie zwykle występują bez klinicznych i biochemicznych cech dysfunkcji odpowiednich warstw kory nadnerczy; występują w każdym wieku u osób obu płci w 0,5–10% przypadków i często są wykrywane podczas badania w kierunku innej choroby. W odniesieniu do takich nowotworów najczęściej używany jest termin „incidentaloma” (od angielskiego incydentalny – losowy).
Guzy pokrewne hormonalnie nieaktywnym guzom nadnerczy są z reguły przedmiotem badań, obserwacji i leczenia onkologów. Przed zastosowaniem tak czułych instrumentalnych metod badawczych, jak USG, CT, MRI i innych nowoczesnych metod badania pacjentów, guzy nadnerczy, a zwłaszcza ich odmiany złośliwe, rozpoznawano głównie dopiero wtedy, gdy u pacjentów rozwinęły się objawy kliniczne choroby.
Obecnie, dzięki wprowadzeniu do codziennej praktyki klinicznej wyżej wymienionych, nieinwazyjnych, ale bardzo pouczających metod badania pacjentów, gwałtownie wzrosła liczba chorych z nowotworami przestrzeni zaotrzewnowej. Niektóre z tych nowotworów są zlokalizowane w nadnerczu i w większości przypadków są to guzy wywodzące się z kory lub rdzenia nadnerczy.
Nowotwory te zwykle występują bez klinicznych i biochemicznych objawów dysfunkcji nadnerczy; występują w każdym wieku u osób obu płci w 0,5–10% przypadków; Wykrywane są także podczas sekcji zwłok osób zmarłych na choroby nieendokrynologiczne z częstością 1,5–8,7%. Wśród hormonalnie nieaktywnych guzów kory nadnerczy największą grupę stanowią gruczolaki – jasnokomórkowy (przeważający wariant), mieszanokomórkowy (złożony z jasnych i ciemnych komórek) oraz ciemnokomórkowy (najrzadszy wariant). Podobnie jak onkocytoma, gruczolaki stanowią do 30% lub więcej wszystkich nowotworów nieaktywnych hormonalnie. Większość tych guzów to wyraźnie uformowane i dobrze otoczone węzły o stałej strukturze: w zależności od rodzaju tworzących je komórek, na przekroju mają kolor od jasnożółtego do ciemnobrązowego. Ich średnica waha się od niecałych 1,0 do 4,0–5,0 cm.
Według wielu badaczy aż 94% guzów stwierdzanych w przestrzeni zaotrzewnowej jest zlokalizowanych bezpośrednio w nadnerczu lub zrośniętych z nim. Spośród nich 57% guzów ma charakter głównie korowy, a 14% to guzy chromochłonne wywodzące się z rdzenia nadnerczy. Większość takich formacji nowotworowych ma własną torebkę tkanki łącznej o różnej grubości; mają one kształt kulisty lub jajowaty, a największa średnica wynosi od mniej niż 1,0 do 15,0 lub więcej cm, szczególnie wśród nowotworów złośliwych zarówno warstwy korowej, jak i rdzeniowej, oraz u pacjentów obserwowanych do lat 80.–90. ubiegłego wieku.
Raki kory nadnerczy są znacznie rzadsze (około 4 razy) niż gruczolaki i według różnych autorów stanowią nie więcej niż dziesiąte, a nawet setne procent wszystkich nowotworów nadnerczy. Zwykle wykrywane są późno, gdy osiągają duże rozmiary - 10-30 cm i więcej, chociaż mogą mieć również mniejszą średnicę - 6-10 cm, podobnie jak gruczolaki, są dobrze otoczone, ale z wyraźnymi zmianami martwiczymi i krwotokami. Wykrywane są przypadkowo lub w przypadku pojawienia się objawów „zatrucia nowotworowego”, ucisku sąsiadujących narządów lub wykrycia przerzutów. W większości są to nowotwory pierwotne.
Mikroskopowo zarówno gruczolaki, jak i rak nadnerczy, klasyfikowane jako „ciche”, są nie do odróżnienia od guzów nieaktywnych hormonalnie. Co więcej, oba powodują rozwój zmian zanikowych w korze nadnerczy. Ale w przeciwieństwie do nowotworów aktywnych hormonalnie, „ciche” nowotwory nie wpływają na stan przeciwnego nadnercza. Jednocześnie mają podobne agresywne wzorce wzrostu i ścieżki przerzutów.
Według literatury „ciche” guzy korowe występują około 4 razy rzadziej niż „ciche” guzy chromochłonne wywodzące się z rdzenia, i to pomimo, że u 95% pacjentów badanych w kierunku wykrycia nowotworów w przestrzeni zaotrzewnowej, zwłaszcza u ponad w ostatniej dekadzie wykryto nadciśnienie tętnicze. Stosunek wariantów łagodnych do złośliwych wynosi 2:1, a nie 1:1, jak w przypadku nowotworów wytwarzających katecholaminę. Struktura, wielkość i wzór wzrostu hormonalnie nieaktywne chromafiny pochodzenia nadnerczowego praktycznie nie różnią się od hormonalnie aktywnych chromafin nadnerczy.
Guzy rdzenia nadnerczy – guzy chromochłonne – należą do nowotworów z komórek endokrynnych układu APUD. Ich histogeneza jest związana z komórkami nerwowymi grzebienia cewy nerwowej, co warunkuje rozwój w rdzeniu nadnerczy zarówno nowotworów endokrynnych, jak i neurogennych, a także nowotworów o składzie mieszanym. Według literatury aż 80% guzów rdzenia nadnerczy zlokalizowanych jest w jednym z nadnerczy. GA Polyakova i in. (1995) podkreślają, że guzy chromochłonne w około 10% mają charakter złośliwy (guzy chromochłonne), w 10% są zlokalizowane poza nadnerczem, w 10% są obustronne lub mnogie, w 10% przypadków stwierdza się je u dzieci, u 10% są one połączone z dziedziczną patologią. Najbardziej zwarte ich rozmieszczenie obserwuje się w rdzeniu nadnerczy, choć można je znaleźć po obu stronach aorty u ujścia tętnicy krezkowej dolnej (narząd Zuckerkandla), w zwojach współczulnych okołoaortalnych, w ścianie pęcherza moczowego, wnęka wątroby i nerek. Guzy chromochłonne rozwijają się najczęściej u osób w wieku 20–50 lat. W literaturze nie ma informacji na temat przeważającej częstości występowania guza chromochłonnego u mężczyzn i kobiet. Dojrzałe komórki endokrynne (chromafiny) nadnerczy wydzielają katecholaminy: dopaminę, noradrenalinę, adrenalinę. Rozwijające się nowotwory rdzenia mogą być hormonalnie aktywne i hormonalnie nieaktywne. Diagnoza kliniczna tych ostatnich może być trudna przez długi czas, ponieważ nie objawiają się one zaburzeniami hormonalnymi i są wykrywane przypadkowo lub po osiągnięciu określonej wielkości. Guzy chromochłonne są niezwykle zróżnicowane pod względem przebiegu klinicznego i rokowania, często stwarzają także istotne trudności w badaniu morfologicznym, zwłaszcza w zakresie diagnostyki różnicowej, a przede wszystkim określenia stopnia ich złośliwości. Wielkość guza, polimorfizm komórkowy i jądrowy guzów chromochłonnych, nawet wyraźne rozwarstwienie struktur komórkowych, kiełkowanie do torebki i inwazja do naczyń krwionośnych nie zawsze odpowiadają klinicznie złośliwemu przebiegowi. Za najbardziej wiarygodną oznakę złośliwości guzów chromochłonnych należy uznać obecność przerzutów.
Ze względu na przebieg kliniczny wyróżnia się kilka postaci guzów chromochłonnych: bezobjawowe, współczulno-nadnerczowe z nadciśnieniem napadowym i nadciśnieniem stałym.
Odrębną grupę (1–2% przypadków) stanowią nieczynne guzy tkanki chromochłonnej, wykryte przypadkowo podczas badania w kierunku innej choroby.
Najbardziej znana jest postać klasyczna – postać napadowa, w której pojawiają się przełomy nadciśnieniowe. W okresach między kryzysami ciśnienie krwi pozostaje w normie. Nagłemu wzrostowi ciśnienia krwi może towarzyszyć bladość lub zaczerwienienie skóry, uczucie strachu, kołatanie serca i parestezje. Po krótkotrwałym rozszerzeniu źrenice gwałtownie się zwężają, a wzrok ulega pogorszeniu. Obserwuje się obrzęk żył szyi, drgawki, nagłe pocenie się, dreszcze i podwyższoną temperaturę ciała. Często pojawia się duszność, ból brzucha, okolicy lędźwiowej i za mostkiem. Napady trwają od kilku minut do kilku godzin, a ich efektem jest poprawa samopoczucia, czasami z elementami euforii, poceniem się i wielomoczem.
Ważnymi objawami diagnostycznymi kryzysu katecholaminowego są leukocytoza, hiperglikemia i cukromocz. W okresie międzykryzysowym niektórzy pacjenci wykazują upośledzoną tolerancję węglowodanów.
Utrwalona postać nadciśnienia tętniczego charakteryzuje się utrzymującym się wzrostem ciśnienia krwi bez przełomów i przypomina przebieg nadciśnienia tętniczego, od którego może być trudna do odróżnienia. Często dopiero brak skuteczności tradycyjnej terapii hipotensyjnej sugeruje możliwość wystąpienia przetrwałego nadciśnienia pochodzenia nadnerczowego.
Postać mieszaną charakteryzuje się tym, że przełomy nadciśnieniowe występują na tle stale podwyższonego ciśnienia krwi, występują rzadziej niż u pacjentów z postacią napadową; często dominują objawy przewlekłego uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego.
Nowotwory złośliwe nadnerczy charakteryzują się nie tylko stopniem ich aktywności hormonalnej, ale także cechami przerzutów. Charakteryzują się zarówno limfogenną, jak i krwiopochodną drogą przerzutów.
Nowotwory złośliwe kory nadnerczy mają silną tendencję do przerzutów głównie krwiotwórczych, co tłumaczy się szczególną mobilnością komórek pochodzenia mezenchymalnego w ogóle, obfitością cienkościennych naczyń w zrębie guza, a także immunosupresyjnym działaniem glukokortykoidów uwalniany podczas martwicy i krwotoku w guzie. Na ogół przerzuty krwiopochodne obserwuje się w płucach, układzie kostnym, mózgu, przewodzie pokarmowym, nerkach, wątrobie, macicy i gruczołach wydzielania wewnętrznego.
Nowotwory złośliwe tkanki chromochłonnej nadnerczy charakteryzują się również szybkim rozprzestrzenianiem się przerzutów do płuc, kości, mózgu i węzłów chłonnych.
Drenaż limfatyczny z nadnerczy przebiega w różnych kierunkach. Z górnych biegunów nadnerczy drenujące naczynia limfatyczne towarzyszą tętnicom przeponowym górnym i przeponowym dolnym. Wnikają przez przeponę i spływają do węzłów chłonnych śródpiersia tylnego, zlokalizowanych na poziomie Th IX–X. Regionalne węzły chłonne obu nadnerczy to węzły chłonne zlokalizowane za aortą na poziomie Th XI–XII.
Regionalne węzły chłonne lewego nadnercza znajdują się na poziomie odejścia tętnic nerkowych, nadnerczowych i jąder (jajników) od aorty. Lewe węzły chłonne bocznoaortalne i przedaortalne zlokalizowane są zwykle w odstępie pomiędzy odejściem od aorty tętnicy krezkowej górnej i dolnej.
Regionalne węzły chłonne prawego nadnercza zlokalizowane są przed aortą, pomiędzy aortą a żyłą główną dolną, za żyłą główną dolną i na prawo od aorty, najczęściej na poziomie tętnic nerkowych i odchodzących nadnerczy z aorty (ale może być również umiejscowiony u nasady tętnicy krezkowej dolnej i górnej).
Przerzuty do nadnerczy. Nadnercza zajmują czwarte miejsce po płucach, wątrobie i kościach pod względem częstości występowania przerzutów. Te ostatnie występują w nich w 9–27% przypadków nowotworów złośliwych innych narządów; często przerzuty są obustronne (41% przypadków). Najczęściej rak płuc i gruczołów sutkowych daje przerzuty do nadnerczy, rzadziej - rak nerek, przewodu pokarmowego, trzustki, nasieniaka, czerniaka. Przerzuty mogą być pojedyncze i wielokrotne. Kiedy ponad 90% tkanki nadnerczy zostanie zniszczone przez przerzuty, u pacjentów rozwija się niewydolność nadnerczy. W odróżnieniu od pierwotnych guzów nadnerczy, przerzuty są nowotworami nieotorebkowymi. Dużym przerzutom mogą towarzyszyć zmiany martwicze.
Diagnostyka
Rozpoznanie hormonalnie czynnych guzów nadnerczy w przypadku wystąpienia odpowiednich objawów klinicznych polega na rozpoznaniu miejscowym, określeniu stopnia ich rozpowszechnienia, potwierdzeniu rozpoznania poprzez badanie stanu hormonalnego i wykonanie odpowiednich badań.
Guzy nieczynne hormonalnie są znacznie trudniejsze do rozpoznania, gdy nie ma specyficznych objawów klinicznych uszkodzenia nadnerczy i nie zmienia się stan hormonalny.
Głównym zadaniem początkowego etapu badania pacjenta, na podstawie skarg, danych z badań fizykalnych i hormonalnych, jest nie tyle postawienie prawidłowej diagnozy, ile podejrzenie, że u pacjenta występuje guz nadnercza.
Brak guza w badaniu palpacyjnym w prawym lub lewym podżebrzu nie wyklucza konieczności dalszego badania wszystkich narządów. Po wykryciu guza należy określić jego ruchliwość, wielkość i konsystencję.
Kolejnym krokiem w badaniu pacjenta z podejrzeniem guza nadnercza jest ustalenie obecności i lokalizacji guza. Do głównych zadań stojących przed specjalnymi metodami diagnostyki miejscowej należy z jednej strony możliwie najszybsze postawienie diagnozy, z drugiej zaś ocena rozległości procesu nowotworowego w celu ustalenia możliwości i zakresu proponowanej interwencji chirurgicznej.
Ultradźwięki (USA) zajmują obecnie ważne miejsce wśród instrumentalnych metod badania guzów nadnerczy. Dzieje się tak przede wszystkim ze względu na prostotę jego wdrożenia, wysoką wiarygodność uzyskanych wyników, a także szybkość i dostępność jego wdrożenia. Według większości autorów za pomocą ultradźwięków można wykryć guzy nadnerczy o minimalnej średnicy od 1,0 do 2,0 cm.
Zastosowanie rentgenowskiej tomografii komputerowej (CT) znacząco poprawia diagnostykę guzów nadnerczy. Minimalna wielkość guza określana tą metodą wynosi od 0,5 do 1,0 cm. Pozwala określić topografię nadnerczy, kształt, rozmiar, strukturę.
Według różnych autorów dokładność diagnostyki angiograficznej guzów nadnerczy wynosi 78–95%. W przypadku umiejscowienia guza po stronie prawej, zwłaszcza dużych rozmiarów, w celu ustalenia powiązania z żyłą główną dolną konieczne jest wykonanie kawagrafii dolnej, najlepiej w dwóch projekcjach.
Od początku lat 80. XX wieku w praktyce klinicznej pojawiła się zasadniczo nowa metoda diagnostyczna - rezonans magnetyczny (MRI).
Do głównych zalet rezonansu magnetycznego zalicza się nieinwazyjność, nieszkodliwość i trójwymiarowość pozyskiwania obrazu. Metoda ta jest jednak jedną z najdroższych i istnieją sprzeczne opinie na temat stosowania MRI w przypadku guzów nadnerczy. Według Nakao Y. i in. (1993) MRI jest obiecujący w identyfikacji małych guzów, a N. Lavin (1999) uważa, że ​​MRI w niektórych przypadkach uzupełnia wyniki CT, ale w przypadku małych guzów nadnerczy czułość tej metody nie przekracza czułości CT. Jednak pomimo stosowania różnych metod instrumentalnych, dokładne rozpoznanie, szczególnie w przypadku guzów nieaktywnych hormonalnie, można postawić jedynie na podstawie badania morfologicznego, które jest możliwe dzięki badaniu materiału uzyskanego w wyniku biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą USG lub CT. Dokładność metody wynosi 80–90%. Jednak w przypadku guzów aktywnych hormonalnie wykonanie biopsji jest obarczone rozwojem kryzysu.
Leczenie guzów nadnerczy
Główną metodą leczenia guzów nadnerczy jest obecnie leczenie chirurgiczne.
Chirurgia
Obecność guza nadnercza jest już wskazaniem do leczenia operacyjnego. Choroby współistniejące i duże rozmiary guza nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego.
Przeciwwskazaniami do zabiegu mogą być: ciężkie choroby współistniejące, w których jakakolwiek interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana; nowotwory z licznymi przerzutami odległymi.
Interwencje chirurgiczne w przypadku guzów nadnerczy są klasyfikowane jako złożone. Wynika to z głębokości położenia tego narządu, skomplikowanych powiązań anatomicznych z otaczającymi go narządami oraz ryzyka uszkodzenia dużych naczyń i pobliskich narządów. Dlatego wybór optymalnego dostępu chirurgicznego do nadnerczy musi spełniać następujące wymagania: być mało traumatyczny, tworzyć jak największą przestrzeń w ranie, zapewniać dobrą widoczność oraz zapewniać możliwość szerokiego oględzin narządów jamy brzusznej i drogi przerzutów. Wybór dostępu operacyjnego zależy od wielkości guza, jego aktywności hormonalnej i lokalizacji.
Obecnie opisano wiele różnych podejść chirurgicznych do nadnerczy. Zasadniczo można je podzielić na 4 grupy: przezotrzewnowe, przezklatkowe, pozaotrzewnowe i łączone.
Każde z podejść ma swoje zalety i wady, dlatego nie ma ściśle określonych wskazań do wyboru jednego lub drugiego dostępu do danych.
Głównym punktem zapewniającym radykalność operacji jest usunięcie tkanki okołonerkowej otaczającej nadnercze wraz z guzem, a także tkanki przestrzeni aortalno-głowej, gdzie znajdują się regionalne węzły chłonne nadnerczy.
Kolejnym wymaganiem podczas operacji guza nadnercza jest zachowanie integralności torebki. Guzy nadnerczy są najczęściej miękkimi, elastycznymi formacjami z cienką torebką. Nieostrożne, pośpieszne manipulacje podczas mobilizacji guza mogą prowadzić do przerwania integralności torebki i przedostania się mas nowotworowych do rany.
Nadal nie ma optymalnego dostępu do nadnerczy, który w pełni spełniałby wszystkie zasady onkologiczne w chirurgii. W ostatnim czasie coraz częściej w przypadku dużych guzów nadnerczy (powyżej 6 cm) stosuje się torakofrenotomię w 10. przestrzeni międzyżebrowej. Praktycznie spełnia opisane powyżej wymagania, jednak charakteryzuje się powikłaniami związanymi z odmą opłucnową i infekcją opłucnej.
Różnorodność proponowanych podejść chirurgicznych w jamie brzusznej ma niewielki wpływ na techniki chirurgiczne mobilizacji i usuwania nadnerczy. Polegają one na mobilizacji dwunastnicy podczas prawostronnej adrenalektomii oraz mobilizacji kąta śledzionowego okrężnicy podczas lewostronnej adrenalektomii.
Z analizy literatury dotyczącej zalet i wad dostępu lędźwiowego, przezbrzusznego i przezklatkowego do nadnerczy wynika, że ​​większość dostępu lędźwiowego wiąże się z rozcięciem dużej masy mięśniowej i resekcją dolnych żeber i nie zapewnia odpowiedniej limfy rozcięcie węzła. Wszystkie dostępy przezotrzewnowe (niezależnie od kierunku nacięcia) są również traumatyczne i nie zapewniają odpowiedniej wygody w wizualizacji nadnercza. Wśród powikłań pojawiających się podczas operacji dominują krwawienia z żyły centralnej nadnerczy, naczyń przeponowych i śledzionowych, a także uszkodzenia śledziony i trzustki. Wczesne powikłania pooperacyjne związane z rodzajem dostępu obejmują ropno-infekcyjne - ropienie rany operacyjnej, zapalenie przynerczy, zapalenie otrzewnej, zapalenie opłucnej.
Udoskonalenie metody chirurgicznej, jedynej radykalnej w tej patologii, pozostaje jednym z palących problemów współczesnej onkologii. Jest to w dużej mierze spowodowane miejscowym rozprzestrzenieniem się nowotworu i trudnymi warunkami operacyjnymi.
Na przełomie lat 80. i 90. XX w. w literaturze pojawiły się publikacje dotyczące zastosowania nowej metody usuwania nadnerczy – adrenalektomii laparoskopowej. Opisano kilka rodzajów dostępu endowideochirurgicznego do nadnerczy: przezbrzuszny, zaotrzewnowy, przezklatkowy. Najbardziej rozpowszechnioną metodą jest adrenalektomia laparoskopowa. Zaletami adrenalektomii laparoskopowej są: niewielka liczba powikłań śródoperacyjnych, niewielki ból, niewielki uraz, skrócenie pobytu pacjenta w szpitalu i szybki powrót do zdrowia. Jednak do chwili obecnej nie ma konsensusu co do wskazań do laparoskopowej adrenalektomii. Jednak większość chirurgów uważa, że ​​interwencji laparoskopowych nie należy stosować w przypadku nowotworów złośliwych i guzów o rozmiarach większych niż 8,0 cm.
Powodzenie leczenia chirurgicznego guzów nadnerczy w dużej mierze zależy od przygotowania przedoperacyjnego, odpowiedniego znieczulenia i postępowania w okresie pooperacyjnym. Przygotowanie przedoperacyjne należy przeprowadzić, biorąc pod uwagę stopień aktywności hormonalnej guza, objawy choroby, jej powikłania i współistniejącą patologię.
Często przygotowanie przedoperacyjne może trwać kilka tygodni i wymaga wspólnego wysiłku lekarza-endokrynologa, chirurga i anestezjologa-resuscytatora. Ogólnie rzecz biorąc, polega na korygowaniu zaburzeń metabolicznych, leczeniu chorób współistniejących i odkażaniu ognisk infekcji.
Na każdym etapie operacji mogą wystąpić powikłania zagrażające życiu, ale najważniejsze etapy to bezpośrednia manipulacja guzem, dlatego wymagana jest jasna organizacja monitorowania głównych ważnych narządów i układów. Warunki obowiązkowe to: monitorowanie pracy serca na wszystkich etapach operacji, dynamiczne monitorowanie ciśnienia krwi i ośrodkowego ciśnienia żylnego.
We wczesnym okresie pooperacyjnym pacjenci wymagają intensywnego monitorowania i racjonalnej terapii hormonami steroidowymi, korekty gospodarki elektrolitowej i zasadowej rezerwy krwi. Oprócz profilaktyki i leczenia niewydolności nadnerczy należy wziąć pod uwagę ciężki stan somatyczny pacjentów. Zaburzenia gospodarki mineralnej, objawiające się najczęściej hipokaliemią, należy kompensować podawaniem suplementów potasu w połączeniu z antagonistami aldosteronu (spironolaktonem). Konieczne jest ciągłe monitorowanie glikemii, odpowiednie podawanie płynów, roztworów zasadowych oraz środków poprawiających metabolizm i kurczliwość mięśnia sercowego.
Leczenie chemio-radiacyjne
W ostatnich latach w literaturze pojawiają się pojedyncze doniesienia na temat chemio-radioterapii złośliwych guzów nadnerczy. Z reguły stosuje się go w przypadku pierwotnych zaawansowanych nowotworów lub w przypadku pojawienia się przerzutów po usunięciu guza pierwotnego. Najczęściej stosowanymi lekami są: w przypadku nowotworów kory nadnerczy schemat VEP to bleomycyna 30 mg dożylnie raz w tygodniu przez 9 tygodni; etopozyd 100 mg/m2, dni 1–5; cisplatyna 20 mg/m2, dni 1–5. Cisplatynę i etopozyd powtarza się co 3 tygodnie.
W przypadku nieoperacyjnego nowotworu złośliwego rdzenia nadnerczy, wznowy nowotworu i przerzutów najczęściej stosuje się schemat DOC: dakarbazyna 250 mg/m2 iv., 1.–5. dzień; winkrystyna 1,5 mg/m2, dzień 5; cyklofosfamina 750 mg/m2 IV, dzień 1. Cykle powtarzają się co 3 tygodnie.
W literaturze jest niewiele doniesień na temat stosowania radioterapii. Dotyczą one jednak jedynie stosowania radioterapii w przypadku obecności przerzutów w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych.

Literatura
1. Avdeeva T.F., Kazeev K.N., Demidov V.N., Artemova A.M. Możliwości nieinwazyjnych metod badawczych w miejscowej diagnostyce hormonalnie czynnych guzów nadnerczy // Chirurgia nadnerczy. Materiały I Sympozjum Ogólnounijnego – Sn. – Petersburg – 1992. – s. 54–56.
2. Baronin A.A. Pierwotne i przerzutowe nowotwory nadnerczy (klinika, diagnostyka, leczenie, morfologiczne i biologiczne czynniki rokowania). // Diss. ...doktor. Miód. Nauka. Rossa. AMN. RONC nazwany na cześć. N.N. Błochina M.; 2003
3. Biryukova M.S. Choroby i zespoły endokrynologiczne. Wirylizm. -Wiedza. – M. – 2000. – s. 165.
4. Blinova L.I. Układ limfatyczny i krwionośny nadnerczy człowieka w aspekcie wieku // Streszczenie pracy dyplomowej. diss. ...cad. Miód. Nauka. – Iwanowo – 1971. – s. 24.
5. Bondar Yu.S., Kotova L.N., Kulagin S.V. i in. Złośliwy guz chromochłonny z licznymi objawami zakrzepowo-zatorowymi // Probl. endokrynol – 1988. – t. 34, nr 5. – s. 43–45.
6. Grigoryan S.V., Kuchinsky T.A., Molchanov G.V. Charakterystyka przebiegu klinicznego i diagnostyka guzów olbrzymich kory nadnerczy // archiwum Ter. – 1989. – nr 1. – e. 124–128
7. Ul. Zografskiego Chirurgia endokrynologiczna. Sofia. – 1977. – s. 594.
8. Kazantseva I.A., Kalinin A.P., Polyakova G.A. i inne. Morfologia kliniczna guzów korowych przerostu nadnerczy // Podręcznik dla lekarzy – M.–1998.–p.Z–18
9. Kalinin A.P., Davydova I.V. Guz chromochłonny i układ sercowo-naczyniowy // Archiwum Ter. – 1982. – tom 54. – nr 5. – s. 143–148.
10. Kertsman V.P. Klinika i leczenie guzów kory nadnerczy wytwarzających hormony // Erywań-Hayastan – 1977. – s. 319
11. Shatkin N.A. O rzadkich postaciach guza chromochłonnego // Urologia – 196O. – nr 2. –s. 42–46.
12. Petrov Yu.L., Stebakova L.N. Komórki SIF i ich związek z układem APUD (niektóre zagadnienia morfologii funkcjonalnej w warunkach prawidłowych i nadciśnieniu eksperymentalnym) // Układ APUD: aspekty onkoradiologiczne i ogólnopatologiczne – Obnińsk.
13. Pilkevich O.Ya. Metodologiczne aspekty interwencji endochirurgicznych w guzach nadnerczy // Streszczenie rozprawy doktorskiej Kandydat nauk medycznych. Sn.-Petersburg.-2000.-str.23.
14. Polyakova G.A., Bezuglova T.V., Bogatyrev O.P. i in. O cechach morfologicznych guzów chromochłonnych. Mata. IV Rosyjskie Sympozjum Endokrynologii Chirurgicznej „Chirurgia gruczołów dokrewnych” – Ufa – 1995. – s. 107–111.
15. Fromen L.A., Felig F., Broadus A.E., Baxter J.D. Objawy kliniczne chorób endokrynologicznych. Endokrynologia i metabolizm. (Ed. Felig F., Baxter J.D., Brodus A.E., Fromen L.A.) // M.-Medicine.-1985.-vol.1.-str.11-34.
16. Chinnaiyan A.M., O'Rourke K., Yu G.L., Lyons R.H., Garg M., Duan D.R., Xing L., Gentz ​​R., Ni J., Dixit V.M. Przekazywanie sygnału przez DR-3, receptor zawierający domenę śmierci związany z TNFR-1 i CD95. Nauka. – 1996. – tom 274. – s. 990–992.
17. Darmon A.J., Nicholson D.W., Bleackley R.C. Aktywacja apoptotycznej proteazy CPP32 przez cytotoksyczny granzym B pochodzący z komórek T. Nature.–1995.–Vol.377.–str.446–448.
18. Enari M., Talanian R.V., Wong W.W., Nagata S. Sekwencyjna aktywacja proteaz typu ICE i CPP32 podczas apoptozy za pośrednictwem Fas. Natura. – 1996. – Vol.380. – s. 723–726.
19. Gajewski T.F., Thompson CD. Apoptoza spotyka się z transdukcją sygnału: eliminacja ZŁEGO wpływu. Komórka – 1996. – tom 87. – str. 589–592.
20. Grimelius L. Reakcja argirofilów w komórkach wysepek trzustki dorosłego człowieka badana za pomocą nowej procedury opartej na srebrze. Acta Soc.Med.Upsal. – 1968. – Vol. 73. – s. 271–294.
21. Heller R.A., Song K., Onasch M.A., Fischer W.H., Chang D., Ringold G.M. Komplementarne klonowanie DNA receptora czynnika martwicy nowotworu i demonstracja formy uwalnianej receptora. Proc. Natl. Acad. Nauka. USA. – 1990. – tom 87. – str. 6151–6155.
22. Kakeji Y., Machara Y., Orita H. i in. Argyrofilny region organizatora błony śluzowej w tkance biopsyjnej uzyskanej endoskopowo: przydatny predyktor przerzutów do węzłów chłonnych i rokowania w raku żołądka //J.Am.College of Surgeons.–1996.–Vol. 182. – N6. – s. 482–487.
23. Knudson S.M., Tung K.S., Tourtellotte W.G., Brown G.A., Korsmeyer S.J. Myszy z niedoborem Bax z rozrostem limfatycznym i śmiercią męskich komórek rozrodczych. Nauka –1995. –Tom 270. –str.96–99.
24. Masson C, Andre C, Arnoult J., Geratid G., Herman-dez-Verdun D. Antygen Nucleolur specyficzny dla gęstego włóknistego składnika jąder. J.Cell.Sci. – 1990. – Tom 95. –str.371–381.
25. Medeiros L. J., Weiss L. M. Nowe osiągnięcia w diagnostyce patologicznej nowotworów kory nadnerczy // Przegląd Am.J.Clin.Pathol.–1992.–Vol.97.–str.–73–83.
26. Nagata S. Apoptoza przez czynnik śmierci. Komórka – 1997. – tom 88. – str. 355–365.
27. Ochs R.Z., Lischwe M.A., Spohn W.H., Busch H. Fibrillarin: nowe białko jąderka identyfikowane przez surowice autoimmunologiczne // Biol. Ctll. – 1985. – Tom 54. – s. 123–134.
28. Patel T., Gores G.J. Apoptoza i choroby wątroby i dróg żółciowych // Hepatol. – 1995. – Tom 21. – s.l725–1741.
29. Sirri R., Pession A., Trere D. i in. Proporcjonalnie stała ilościowa transmisja nukleoliny i białka B 23 w cyklicznych komórkach nowotworowych // J. Clin. Patol. – 1995. – tom 48. – s. 264–368.
30. Tokano Y., Miyake S., Kayagaki N., Nozawa K., Morimoto S., Azuma M., Yagita H., Takasaki Y., Okumura K., Hashimoto H. Soluble Fas Molecule in the Serum of Students with Toczeń rumieniowaty układowy. J.Clin.Immunol. – 1996. – Tom. l6. – s. 261–265.
31. Zhang J., Cado D., Chen A., Kabra N., Winoto A. Apoptoza za pośrednictwem Fas i proliferacja komórek T indukowana aktywacją są wadliwe u myszy pozbawionych FADD/Mortl. Natura – 1998. – tom 392. – s. 296–299.


Informacje ogólne

Według V.V. Panikarovsky'ego (1964) guz mieszany występuje w śliniankach przyusznych u 51,8% pacjentów, na podniebieniu twardym i miękkim - w 27-9%, w śliniankach podżuchwowych - w 9-6%, na policzki – 4,8%, górna warga – 4,5%; bardzo rzadko - w okolicy trzonowców (02%), gardła (0,1%), gruczołów podjęzykowych (0,3%). Według A. I. Pachesa (1983) nowotwory mieszane wśród innych nowotworów ślinianek przyusznych stanowią 49,4%.

Rozmiary guza są bardzo różne: od 0,5 x 0,5 cm do 10 x 15 cm; Najczęściej pacjenci zgłaszają się ze stosunkowo małymi guzami (2x4 cm). Masa guza (mierzona po jego usunięciu) czasami sięga 1,5 kg i więcej (ryc. 130).

Anatomia patologiczna. U podstawowy u pacjentów poddawanych operacji guz wygląda jeden węzeł kapsułkowany, u połowy pacjentów guzy nawracające mają charakter wieloguzkowy. Węzeł nowotworowy ma cienką torebkę włóknistą. Na przekroju guz jest szarobiały lub nieco żółtawy, niejednorodny


inna budowa: wraz z gęstymi i błyszczącymi obszarami widoczne są obszary przypominające otwarte torbiele śluzowe różnej wielkości. U niektórych pacjentów torebkę guza można łatwo oddzielić od masy guza

Mikroskopowo w guzach mieszanych wraz z nowotworami nabłonkowymi stwierdza się struktury włókniste, śluzowate i chondropodobne, a w niektórych przypadkach wyspy tkanki kostnej. To określa nazwę („mieszanego”) guza część guza ma pstrokaty obraz; widoczne są zręby i nagromadzenia elementów komórkowych. Zrąb składa się z włóknistej tkanki łącznej, tkanki śluzowej, substancji chrzęstnej i szkarłatnej. Nagromadzenia komórkowe to komórki śródbłonka i nabłonka. Różne struktury morfologiczne są zlokalizowane w bliskim sąsiedztwie i wzajemnie się przekształcają. w siebie Formacje nabłonkowe są ściśle połączone formami przejściowymi ze strukturami myksochondroidalnymi, w niektórych miejscach można prześledzić migrację elementów mioepitelialnych do obszarów śluzowatych tkanki nowotworowej.

Badania tkanki nowotworowej na poziomie ultrastrukturalnym wykazały (NA Kraevsky i in., 1982), że elementy komórkowe nabłonka i mioepitelium biorą udział w morfogenezie zarówno strefy nabłonkowej, jak i „mezenchymalnej”. Badania te potwierdzają teorię nabłonkowego pochodzenia pleomorficznego ( „mieszane”) gruczoły ślinowe gruczolaka.

Ponieważ od dawna ustalony termin „guz mieszany” nie odzwierciedla istoty nowotworu, komisja WHO przyjęła teraz nowy termin - „gruczolak pleomorficzny”

Pacjenci skarżą się na stopniowo (czasami przez wiele lat) i powoli narastającą asymetrię ślinianki przyusznej (patrz ryc. 130) lub okolicy podżuchwowej; rzadziej - pojawienie się bezbolesnego guza na podniebieniu (ryc. 131), wardze, policzku itp. Zwykle wizyta u lekarza wynika z faktu, że ostatnio guz zaczął rosnąć nieco szybciej wzrost jest często spowodowany próbami


Ryż. 130. Guz mieszany (gruczolak pleomorficzny) ślinianki przyusznej:

a - pacjent przed usunięciem guza; b - na zdjęciu rentgenowskim widoczne są wtręty kostne w substancji nowotworowej; c - ten sam pacjent po operacji.




Ryc. 131 Guz mieszany w okolicy podniebienia twardego i miękkiego

pacjent w celu usunięcia guza za pomocą zabiegów termicznych. W rzadkich przypadkach pacjenci zauważają niewielki ból w okolicy guza. Ból pojawia się okresowo i z reguły bez wyraźnej przyczyny tylko czasami pacjenci kojarzą ból z hipotermią

Obiektywnie guz jest bezbolesny, ruchomy, ma okrągły lub owalny, wydłużony kształt, grudkowatą lub gładką powierzchnię, gęstą, elastyczną konsystencję. Skóra (lub błona śluzowa) nad guzem zwykle pozostaje niezmieniona, jeśli guz osiągnął duży rozmiar wielkości, może wystąpić owrzodzenie błony śluzowej.

Wiadomo, że po usunięciu guzów mieszanych ulegają one często nawroty Odpowiedź na to zjawisko leży w strukturze histologicznej łagodnego guza. W torebce włóknistej nowotworu dość często występują guzy gruczołowe grubszy kapsułki, w niektórych guzach, które mają makroskopowo dobrze odgraniczoną włóknistą torebkę, widoczne są obszary, w których kompleksy komórek nowotworowych przenikają do sąsiednich tkanek przez niewielki ubytek torebki wypustki w kształcie nerki wychodzące z guza są zanurzone w normalnej tkance Zatem obecność mikroskopijnych defektów w torebce, kiełkowanie torebki przez komórkowe elementy nowotworowe i zanurzenie procesów nowotworowych w otaczających tkankach może określić nieradykalność operacji i występowanie nawrotów


Rozpoznanie ustala się na podstawie danych klinicznych, radiologicznych i histologicznych choroby. W ostatnich latach do postawienia diagnozy zaczęto wykorzystywać badania cytologiczne i cytochemiczne, które umożliwiają ocenę morfologiczną komórek i identyfikację stopień ich zróżnicowania u ponad 80% pacjentów Najważniejszymi testami diagnostycznymi w różnicowaniu cytologicznym guzów mieszanych, cylindrycznych i śluzowo-naskórkowych są różne stosunki ilościowe i warianty wzajemnego ułożenia substancji międzykomórkowej i komórek struktur „drzewiastych*, śluzowo-dystroficznych” i „pęcherzykowych” jest patognomoniczny dla guzów mieszanych

Biopsja guza pozwala w 100% przypadków ocenić jego charakter. Ograniczeniem w stosowaniu tej metody jest niewielki rozmiar węzła nowotworowego – średnica poniżej 2 cm

Podczas diagnozowania możesz zastosować tę technikę romans z podwójnym kontrastemślinianka przyuszna (kontrastowanie przewodów ślinianki jodolipolem z jednoczesnym wstrzyknięciem gazu – podtlenku azotu – do tkanek miękkich otaczających śliniankę) Metoda ta pozwala określić wielkość, charakter i lokalizację nowotworu ślinianki przyusznej .

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową nowotworów mieszanych należy przeprowadzić ze zmianami mięsakowymi i nowotworowymi gruczołów ślinowych, które charakteryzują się znacznie więcej<е быстрый рост

Cysty w okolicy gruczołów wyróżniają się objawem fluktuacji, a ich nakłucie ujawnia obecność płynu

Sarkoidozaślinianek przyusznych i podżuchwowych przebiega powoli, przez wiele miesięcy, często zajmując nie jeden, ale oba symetryczne gruczoły, zajęte są także węzły chłonne oskrzelowo-płucne, co stwierdza się w badaniu rentgenowskim jamy klatki piersiowej usunięty „guz mieszany*” ostatecznie potwierdza obecność sarkoidozy

Większość autorów uważa guzy mieszane za radioooporne i dlatego zaleca leczenie chirurgiczne. Niektórzy autorzy preferują leczenie skojarzone, zdaniem A. V. Klementova (1965) i A. I. Pachesa (1983), ponieważ po pierwsze, wynikające z nich około-



Yu I Vernadsky Podstawy chirurgii szczękowo-twarzowej i stomatologii chirurgicznej


po napromienianiu, zmiany bliznowo-sklerotyczne utrudniają izolację gałęzi nerwu twarzowego podczas operacji, po drugie, otoczka guza staje się luźniejsza i łatwo ulega uszkodzeniu, co zmniejsza ablastyczność operacji

Dobre wyniki daje chirurgiczna metoda rentgenowska leczenia guzów mieszanych (MA Moskalenko, 1964), która polega na radykalnym usunięciu guza i podczas operacji naświetlaniu promieniami rentgenowskimi z bliskiego ogniska (z jednego lub kilku pól - w zależności od wielkości pola) Metoda ta, w odróżnieniu od radioterapii śródmiąższowej, pozwala na dokładne zlokalizowanie i równomierne napromienianie wszystkich obszarów loży nowotworowej wymaganą dawką energii promieniowania bez uszkadzania sąsiednich zdrowych tkanek przy objawach złośliwości stosuje się 25 Gy na pole, jeśli guz nie został radykalnie usunięty - 30 Gy, jeśli w 5 tygodniu po zabiegu występują oznaki złośliwości, Dodatkowo przebieg głębokiej radioterapii (25 Gy na pole)

Nowoczesne metody chirurgiczne usuwania guzów mieszanych ślinianek przyusznych zapewniają zachowanie gałęzi nerwu twarzowego

Metoda GP Kovtunovncha i VG Flies jest wygodniejsza w stosowaniu w warunkach znieczulenia dotchawiczego przy stosowaniu środków zwiotczających mięśnie. Wskazana jest, gdy guz znajduje się w przedniej lub środkowej części ślinianki przyusznej. Pacjent leży na plecach pod ramionami umieszcza się poduszkę, głowę obraca się w kierunku przeciwnym do miejsca operacji. Operacja składa się z ośmiu etapów

1 Nacięcie skóry według Kowtunowicza – bezpośrednio przed małżowiną uszną, wokół płatka ucha, następnie nacięcie kieruje się w stronę wyrostka sutkowatego, a stamtąd półkolistą linią prowadzi w dół i do przodu – w okolicę podżuchwy płat przygotowuje się od przodu, obracając go ku górze, aż do odsłonięcia przedniego brzegu gruczołu i mięśnia żwacza

2 W guzku jarzmowym łuku jarzmowego i przednio-górnej krawędzi ślinianki przyusznej znajduje się łączna tkanka tłuszczowa, gałęzie skroniowe i jarzmowe nerwu twarzowego, wzdłuż ich przebiegu wycina się substancję ślinianki przyusznej i częściowo tępo rozsuń (szczękami nożyczek) w kierunku od przodu do tyłu, ostrożnie oddziel gałęzie nerwowe od otaczających tkanek

3 Wyobrażając sobie w myślach projekcję górnej gałęzi nerwu twarzowego (wzdłuż linii płatka ucha - zewnętrznego kącika oka), powoli, ostrożnie, krok po kroku, podświetlaj ją aż do tułowia. naczynia poprzeczne twarzy są wstępnie podwiązane

4 Gruczoł jest oddzielony od stawu skroniowo-żuchwowego, małżowiny usznej, przewodu słuchowego zewnętrznego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i częściowo od gałęzi żuchwy aż do pnia nerwu twarzowego. Przecina się przewód wydalniczy gruczołu i odprowadza go koniec jest zawiązany katgutem

5 Ostatecznie izolowano pień nerwu twarzowego


6 Zaczynając od rozwidlenia pnia nerwu twarzowego, następuje uwolnienie jego gałęzi dolnej (ramus marginalis) i jednocześnie następuje ostateczne usunięcie części przednosowej ślinianki przyusznej krzyżuje się nerw słuchowy wielki, a następnie podwiązuje się żyłę szyjną zewnętrzną, a następnie krzyżuje

7 Za pomocą tępych haczyków i uchwytów do nici ostrożnie unieś dolną gałąź wraz z odgałęzieniami oraz częściowo pień nerwu twarzowego i przesuń go w kierunku policzka. Za pomocą nożyczek do oczu i pęsety oddziel torebkę gruczołu od procesy sutkowate i styloidalne.

8 Podwiązać tętnicę szyjną zewnętrzną i żyłę twarzową tylną za pomocą tępych nożyczek; oddzielić substancję gruczołu od tylnej powierzchni gałęzi żuchwy. Podwiązać i przeciąć tętnicę jarzmową wewnętrzną; usunąć część zanerwową ślinianki przyusznej; zamknąć ranę skóry szwami wiązanymi (nylon, lavsan lub polipropylen)

Metoda Rodina różni się zasadniczo od metody Kowtunowicza-Mukhy tym, że najpierw znajduje główny pień nerwu twarzowego (między wyrostkiem sutkowatym a tylną krawędzią gałęzi żuchwy), a następnie znajduje miejsce, w którym pień dzieli się na główne gałęzie, rozcinając je od środka do obwodu

Metoda Kovtunovicha-Mukha jest wygodniejsza, ponieważ po pierwsze, aby znaleźć główny pień nerwu twarzowego w substancji gruczołu (według Rodina), nie ma żadnych punktów identyfikacyjnych, a po drugie, głębokość tułowia wynosi co najmniej 2 cm, więc podczas operacji głęboka i wąska rana, w której chirurg może z łatwością przejść przez nerw, nie zauważając tego, możliwe uszkodzenie jednej z obwodowych gałęzi nerwu twarzowego podczas operacji Kowtunowicza-Mukhy może prowadzić do zmniejszenia twarzy zniekształcenie niż uszkodzenie głównego tułowia podczas operacji Rodina. Po trzecie, rozpoczęcie mobilizacji ślinianki przyusznej od obwodu do środka jest znacznie łatwiejsze, prostsze i wygodniejsze niż od części centralnej, gdzie przechodzi jednak pień nerwu twarzowego biorąc pod uwagę fakt, że nerw twarzowy ma wieloczynnikowe rozgałęzienie, A. I. Paches (1983) preferuje zasadę Redona, dla realizacji której proponuje nowy, wygodniejszy niż oferowane przez Redona dostęp do pnia nerwu twarzowego , Kovtunovich, Martin i Sistrunku podczas usuwania gruczolaka ślinianki przyusznej

A I Paches (1983), A M Solntsev, V S Kolesov i N A Kolesova (1991) nalegają na ściśle zróżnicowane podejście do wyboru metody chirurgicznej w zależności od wielkości i lokalizacji mieszanego guza ślinianki przyusznej, co w większym stopniu gwarantuje integralność gałęzi nerwu twarzowego

Podzielamy ten sam punkt widzenia nie ma standardowego dostępu do guza, tak jak nie ma standardowych (pod względem lokalizacji i wielkości) nowotworów

Po zabiegu usunięcia ślinianki przyusznej w dolnym rogu rany pomiędzy



Część VI Nowotwory złośliwe okolicy szczękowo-twarzowej


Gumowy absolwent zakłada się szwami. Linię szwu przykrywa się lekko uciskając bandażem, aby zapobiec powstaniu krwiaka, a w przypadku częściowej resekcji gruczołu, gromadzeniu się śliny pod skórą.

Następnego dnia usuwa się namoczony bandaż, linię szwu i przylegające obszary skóry traktuje się 95% alkoholem etylowym i przykrywa sterylnym bandażem. W 3-4 dniu nakłada się nowy bandaż i usuwa absolwenta.

Należy wziąć pod uwagę, że pooperacyjny naciek może prowadzić do ucisku przewodu wydalniczego i powstania trwałej przetoki ślinowej(AV Klementov, 1963). Dlatego też, jeśli nie ma podejrzenia nowotworu złośliwego gruczołu objętego zapaleniem, od 6-7 dnia należy przepisać napromienianie UHF okolicy podżuchwowej. Należy pamiętać, że naświetlanie UHF okolicy podżuchwowej korzystnie wpływa na przywrócenie przewodnictwa gałęzi nerwu twarzowego uciskanych przez naciek lub uszkodzonych haczykiem.

W okresie pooperacyjnym jest to możliwe ropienie krwiaka. Aby temu zapobiec, należy już od pierwszej doby pooperacyjnej przepisać antybiotyki i leki sulfonamidowe, a podczas pierwszego opatrunku delikatnie rozdzielić brzegi rany pomiędzy dwoma szwami lub lekko przesunąć absolwentkę i sprawdzić, czy nie pojawił się krwiak. W przypadku wykrycia krwiaka należy usunąć kilka szwów, usunąć krwiak, a w przypadku krwawiącego naczynia zabandażować ranę, opatrzyć ranę gazikiem jodoformowym na 3-4 dni.

Jeżeli w miejscu zabiegu chirurgicznego przez dłuższy czas utrzymuje się niewchłanialny naciek, A. V. Klementov i K. E. Notman zalecają radioterapię, która jest jednocześnie środkiem zapobiegającym powstaniu przetrwałej przetoki ślinowej pooperacyjnej. W tym samym celu w okresie pooperacyjnym przepisuje się 0,1% roztwór siarczanu atropiny, 5-8 kropli 4-6 razy dziennie przed posiłkami przez 7-8 dni po operacji.

Opisano całkowity Parotidektomia z zachowaniem gałęzi nerwu twarzowego jest wskazana w przypadku dużych guzów mieszanych, ich nawrotów i uszkodzenia wyrostka gardłowego gruczołu.

Suma częściowa usunięcie gruczołu w płaszczyźnie położenia gałęzi nerwu twarzowego przeprowadza się, gdy guz mieszany znajduje się w grubości gruczołu lub zajmuje znaczną część powierzchniowej części gruczołu.

Wycięcie niewielkiej jego części jest wskazane w przypadku guzów o wielkości do 2 cm w jednym z biegunów lub w tylnej krawędzi gruczołu. Resekcja gardłowy powstaje, gdy znajduje się w nim guz (proces) i wbija się


gardło lub podniebienie miękkie, W tym celu przez dostęp podżuchwowy (nacięcie w okolicy brody do wyrostka sutkowatego) podwiązuje się tętnicę szyjną zewnętrzną, usuwa śliniankę podżuchwową, a następnie na tępo oddziela się guz od ściany gardła, podstawa czaszki i inne otaczające ją tkanki. Guz wciska się do rany i wycina się cały wyrostek gardłowy gruczołu.

W przypadku wznowy guza mieszanego, parotidektomię wykonuje się w pojedynczym bloku ślinianki przyusznej i guza wznowy wraz z otaczającymi tkankami i skórą (z blizną), w miejscu, w którym chirurg wcześniej dokonywał manipulacji (A.I. Paches, 1983). .

Komplikacje

1). Tymczasowe lub stałe niedowład lub paraliż niektóre lub wszystkie mięśnie twarzy; jeśli gałęzie nerwu twarzowego nie zostaną skrzyżowane, niedowład zanika l/g-6 miesięcy bez żadnego leczenia. Aby przyspieszyć eliminację niedowładów, należy zastosować terapię ruchową mięśni twarzy, witaminy z grupy B i masaż. 2). Dość częstym powikłaniem po częściowej i całkowitej parotidektomii jest zaburzona wrażliwość płatka ucha, związany z przecięciem nerwu usznego większego. W niektórych przypadkach nadwrażliwość powraca w ciągu pierwszego roku po operacji, u innych jest trwała. Biorąc pod uwagę tę okoliczność, podczas preparacji gruczołu należy w miarę możliwości starać się zachować gałęzie nerwu usznego większego prowadzące do płatka ucha (I. B. Kindras, 1985). 3). Pojawienie się punktu przetoka ślinowa, który szybko zanika samoistnie lub pod wpływem zażycia atropiny, wilczej jagody lub ciasnego bandażowania. 4). Możliwy rozwój uszu i skroni Zespół Freya: swędzenie, ból, przeczulica i przekrwienie okolicy śliniankowo-żucia, pojawienie się kropel potu podczas jedzenia. Według A. M. Solntseva i V. S. Kolesova (1979, 1985), I. B. Kindrasa (1985, 1987) powikłanie to rozwija się u około 40–43,3% pacjentów w okresie od 3 miesięcy do 4 lat po operacji i ma charakter trwały. Jego wystąpienie wiąże się z patologiczną regeneracją nerwu uszkowo-skroniowego, który jest źródłem unerwienia przywspółczulnego gruczołu i który uległ uszkodzeniu podczas operacji. Po zabiegu jego włókna regenerujące wrastają w skórę i unerwiają gruczoły potowe i naczynia krwionośne skóry okolicy ślinianki. Dlatego podrażnienia smakowe prowadzą do zwiększonej potliwości i zaczerwienienia skóry. Sugerowane metody chirurgicznego leczenia tego powikłania (przesunięcie nerwu uszkowo-skroniowego, blokada alkoholowa jego gałęzi, prześwietlenie



Yu I Vernadsky Podstawy chirurgii szczękowo-twarzowej i stomatologii chirurgicznej


napromienianie okolicy wzgórza wzrokowego itp.) nie zawsze są skuteczne, a czasem niebezpieczne. Zauważono jednak, że pod wpływem smarowania skóry 3% maścią ze skopolaminą zjawiska te zwykle ustępują po 2-3 tygodniach.

Wyniki leczenia skojarzonego według L.I. Pachesa (1964): u 3% chorych stwierdzono nawroty guzów mieszanych ślinianki przyusznej (występują w ciągu pierwszego roku po leczeniu); porażenie wszystkich gałęzi nerwu twarzowego - w 2%: częściowe porażenie u 12%; według V.V. Papikarovsky'ego (1964): nawroty pooperacyjne obserwuje się u 7,4% pacjentów, a nowotwór złośliwy u 5,8%.

Chirurdzy amerykańscy uważają, że po usunięciu już nawracających guzów należy spodziewać się powtórnych nawrotów u 25% pacjentów, A.I. Paches (1983) – tylko u 3%. Jednak nawet ta prognoza podkreśla dużą odpowiedzialność chirurga wykonującego pierwszą operację.

W celu zmniejszenia liczby nawrotów i zapobiegania nowotworom zaleca się: a) przy nowotworach mieszanych duże rozmiary, wieloguzkowe formy tego guza zlokalizowane pod gałęziami nerwu twarzowego, a także w przypadku nawrotu guza - jego usunięcie z jednoczesnym wycięciem gruczołu, z zachowaniem gałęzi nerwu twarzowego; b) w przypadku pierwotnych guzów mieszanych małe rozmiary, szczególnie te zlokalizowane przy tylnym brzegu gruczołu – usunięcie guza z jednoczesną częściową resekcją przylegającej części gruczołu.

Obecnie chirurdzy całkowicie zrezygnowali z usuwania guza bez wycięcia sąsiadującej części gruczołu, gdyż ta technika najczęściej powoduje nawroty.

Kończąc nasze rozważania na temat leczenia łagodnych nowotworów ślinianek przyusznych, należy podkreślić, że operacja na nich jest bardzo delikatną sprawą, którą należy powierzyć najbardziej doświadczeni chirurdzy. Nawet w bardzo renomowanych klinikach powikłania po operacjach ślinianek są zjawiskiem bardzo częstym. Dlatego, jak podaje I. B. Kindras (1987), w klinice szczękowo-twarzowej Kijowskiego Instytutu Zaawansowanych Studiów Medycznych*, gdzie operują bardzo doświadczeni specjaliści. spośród 395 chorych z guzami ślinianek przyusznych, pooperacyjne pourazowe zapalenie nerwu rozwinęło się u 71,3% operowanych (przy parotidektomii całkowitej – u 100% chorych, sumarycznie – u 67%). Przetoki ślinowe rozwinęły się u 9% pacjentów, „guzy ślinowe” - w

* Obecnie nosi nazwę Akademia Kształcenia Podyplomowego Lekarzy


4,1%, zespół uszno-skroniowy - u 43,3%. Dane te potwierdzają potrzebę dalszego doskonalenia leczenia tej kategorii pacjentów.

Mieszany guz gruczołów ślinowych

Nazwa guz mieszany wynika z różnorodności tkanek wchodzących w skład struktury tego nowotworu, który jest zlokalizowany w dużych i małych gruczołach ślinowych.

Spośród dużych gruczołów ślinowych guz mieszany atakuje przede wszystkim ślinianki przyuszne, następnie ślinianki podżuchwowe i wreszcie ślinianki podjęzykowe.

Oprócz dużych guz mieszany może być zlokalizowany w mniejszych gruczołach ślinowych, zlokalizowanych w wielu miejscach błony śluzowej jamy ustnej: w okolicy podniebienia twardego i miękkiego, policzków, języka, w dolnej części jamy ustnej oraz także w ustach.

Wśród chorych na nowotwory mieszane dominują kobiety. Guz ten obserwuje się w każdym wieku. Opisano wrodzone guzy mieszane ślinianek przyusznych i podżuchwowych.

Przeanalizowaliśmy materiał operacyjny w liczbie 134 przypadków, u których histologicznie potwierdzono rozpoznanie „guza mieszanego”. Należą do nich osobliwe warianty nowotworów ślinianek, także pochodzenia nabłonkowego: cylindryczny i guz śluzowo-naskórkowy.

Spośród 134 obserwacji guzy mieszane wystąpiły u 71 kobiet i 63 u mężczyzn. Według wieku pacjentów podzielono następująco: 10–20 lat – 12 pacjentów, 21–30 lat – 27, 31–40 lat – 20, 41–50 lat – 41, 51–60 lat – 19, 61–70 lat - 13 lat, powyżej 70 lat - 2 pacjentów.

Makroskopowo rozmiar guza mieszanego może być wielkości orzecha laskowego lub większy, czasami osiągając większe rozmiary. K.K. Alkalaev i N.V. Garifulina opisali mieszany guz ślinianki podjęzykowej o wymiarach 5 x 19 x 17 cm. Guz mieszany z reguły ma torebkę oddzielającą go od otaczających tkanek. Powierzchnia guza jest często nierówna, czasami guz składa się z połączonych ze sobą węzłów. Jego konsystencja jest zazwyczaj gęsta, po przecięciu białawo-szara lub szaro-czerwonawa. W guzie można zaobserwować krwotoki, zmiękczenia i cysty.

Struktura histologiczna typowego guza mieszanego charakteryzuje się obecnością kompleksów komórek nabłonkowych tkanki łącznej włóknistej, często hialinizowanej, śluzowej i chrzęstnej (ryc. 49).

Obszary nabłonkowe guza składają się z jednolitych, wielokątnych małych komórek z okrągłymi, małymi jądrami bogatymi w chromatynę. Nabłonek ma postać kompleksów beleczkowatych lub podobnych struktur gruczołowych. W guzie mieszanym ilość tkanki śluzowej i chrzęstnej jest różna lub tkanki te mogą być nieobecne.

W niektórych przypadkach duże obszary tkanki chrzęstnej, składające się z jednorodnie różowej lub niebieskawej substancji głównej (po zabarwieniu hematoksyliną-eozyną) i komórek chrząstki otoczonych torebką, znajdują się bezpośrednio obok nabłonka typu przejściowego.

Substancja śluzowa z charakterystycznymi komórkami gwiaździstymi w guzie mieszanym może występować w małych ilościach lub zajmować duże obszary, również znajdować się bezpośrednio obok lub pomiędzy komórkami nabłonkowymi guza.

Pojawienie się tkanki śluzowej w guzach mieszanych jest związane ze zwyrodnieniem śluzowym nabłonka i transformacją śluzową śródmiąższowej tkanki mezenchymalnej guza, co wykazano w odpowiednich badaniach histochemicznych. Czasami guz mieszany zawiera wyspy tkanki tłuszczowej.

Oprócz tej typowej struktury guza mieszanego może on wykazywać szczególne odchylenia w strukturze. Zatem w kompleksach nabłonkowych pomiędzy komórkami wielokątnymi mogą występować obszary nabłonka płaskiego, czasami z rogowaceniem, a także liczne małe petryfikacji, zwykle okrągłe.

Niektóre nowotwory mieszane mają znacznie wydłużone komórki nabłonkowe, połączone ze sobą dość długimi procesami. W przypadkach, gdy guz wykazuje wyraźną hialinozę substancji głównej, komórki nabłonkowe umiejscowione są w postaci delikatnej sieci pomiędzy hialinizowaną tkanką.

Złośliwy nowotwór mieszany

Rak w gruczolaku pleomorficznym, guz mieszany z przerzutami. Stanowi do 6% guzów gruczołów i do 20% ich nowotworów. Rozwija się u osób w wieku 30–60 lat. Lokalizacja - przyuszne, rzadziej podżuchwowe, małe gruczoły podniebienia. Makroskopowo widoczny jest rozmyty, szybko rosnący, białoszary, żółtawy węzeł o średnicy do 25 cm. Mikroskopowo charakterystyczne jest połączenie gruczolaka pleomorficznego i raka (zwykle słabo zróżnicowany gruczolakorak, torbielowaty migdałek, śluzowo-naskórkowy, rak niezróżnicowany). Guz mieszany z przerzutami ma strukturę gruczolaka, ale występują przerzuty. Rzadkim typem tego nowotworu jest mięsak rakowy, składający się ze słabo zróżnicowanego nowotworu i elementów mięsakowych (chrzęstniakomięsaka lub kostniakomięsaka).

Rokowanie jest złe, gdyż po 1,5–3 latach rozwijają się liczne przerzuty krwiotwórcze i (rzadziej) limfogenne w kościach (w 50% przypadków) i płucach (w 30%). Śmierć następuje zwykle w ciągu 3–4 lat.

Rak groniastokomórkowy

Rak groniastokomórkowy stanowi do 2–3% nowotworów gruczołów ślinowych. Rozwija się u osób po 50. roku życia, nieco częściej u kobiet. Lokalizacja - ślinianki przyuszne, rzadziej podżuchwowe, małe gruczoły, w niektórych przypadkach - w kości szczęki. W 5% przypadków guz ma charakter wielocentryczny. Makroskopowo obserwuje się bolesny, klapowany, gęsto elastyczny, jasnobrązowy węzeł o średnicy do 4 cm, rosnący powoli, dlatego możliwe jest utworzenie torebki. Mikroskopowo charakterystyczne są typy stałe, mikrocystyczne, torbielowato-brodawkowe, pęcherzykowe, składające się z komórek z PAS-dodatnią, ziarnistą cytoplazmą, jak w komórkach groniastych odcinków końcowych.

Rokowanie to częste nawroty, a także przerzuty krwiopochodne i limfogenne, szczególnie częste w typie mikrocystycznym.

Gruczolakorak podstawnokomórkowy

Gruczolakorak podstawnokomórkowy stanowi do 2% nowotworów złośliwych gruczołów ślinowych. Występuje u osób po 50. roku życia w śliniankach przyusznych (w 90% przypadków) i podżuchwowych. Ma budowę gruczolaka podstawnokomórkowego, charakteryzującego się dużą aktywnością mitotyczną, wzrostem naciekającym, przerzutami i naciekiem nerwu (w 30% przypadków). Uważany jest za nowotwór o niskim stopniu złośliwości (analogicznie do raka podstawnokomórkowego skóry) o dobrym rokowaniu. Nawroty występują u 25% chorych, natomiast przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych u 12% chorych. Hematogenne przerzuty do płuc są niezwykle rzadkie.

Niezróżnicowany rak gruczołów ślinowych

Stanowi 1% nowotworów gruczołowych u osób powyżej 60. roku życia. Gruczoły przyuszne, podżuchwowe i rzadziej małe są zajęte w postaci rozmytego węzła, który wrasta w skórę i tkanki miękkie. Mikroskopowo rozróżnia się typy komórek limfatycznych, dużych i małych komórek. Guz charakteryzuje się wysoką aktywnością mitotyczną i martwicą.

Rokowanie to częste nawroty, przerzuty limfo- i krwiopochodne, szczególnie w przypadku guza o średnicy większej niż 4 cm. Wskaźnik przeżycia pięcioletniego wynosi 30–40%.

Rzadko spotyka się nowotwory brodawkowate, torbielowate i pęcherzykowe gruczołów ślinowych, przypominające raka brodawkowatego i pęcherzykowego tarczycy.



Powiązane publikacje