Impuls sercowy i metody jego wyznaczania. Pojęcie impulsu wierzchołkowego

1) Kontrola. Wykonuje się je w celu identyfikacji uderzeń wierzchołkowych i sercowych, patologicznych pulsacji, a także uporczywych wybrzuszeń i wypukłości w projekcji serca i odchodzących od niego dużych naczyń. W tym celu należy zbadać lewą połowę przedniej powierzchni klatki piersiowej, mostek i odcinki ściany klatki piersiowej przylegające po obu stronach do rękojeści mostka. Ponadto badane są okolice sąsiadujące, w szczególności dół szyjny i okolica nadbrzusza, gdzie można również wykryć oznaki uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego. Impuls wierzchołkowy (lewej komory). jest rytmicznym wysunięciem podczas skurczu ograniczonego obszaru przestrzeni międzyżebrowej w rzucie wierzchołka serca. Zwykle impuls wierzchołkowy zlokalizowany jest w V przestrzeni międzyżebrowej, 1,5-2 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej. W około połowie przypadków uderzenie wierzchołkowe nie jest wykrywane, ponieważ zakryty żebrem. Gdy serce znajduje się po prawej stronie (dekstrokardia), uderzenie koniuszkowe wykrywa się przyśrodkowo od prawej linii środkowo-obojczykowej, w 5. przestrzeni międzyżebrowej. W przypadku przerostu i poszerzenia prawej komory na lewo od mostka w przestrzeniach międzyżebrowych IV i V dochodzi do tzw. impuls serca (prawej komory)., który jest synchroniczny z impulsem wierzchołkowym, ale bardziej rozproszony, rytmiczny występ przestrzeni międzyżebrowych. Zwykle nie ma bicia serca. Zarówno impuls koniuszkowy, jak i sercowy są lepiej widoczne w badaniu bocznym. U pacjentów z długotrwałym wysiękowym zapaleniem osierdzia ze znacznym wysiękiem do jamy błony sercowej czasami obserwuje się umiarkowanie wyrażone ogólne wybrzuszenie okolicy przedsionkowej z wygładzeniem przestrzeni międzyżebrowych. Asymetryczny występ żeber i mostka w okolicy przedsercowej można wykryć u pacjentów z wrodzonymi wadami serca lub z rozwojem wad serca we wczesnym dzieciństwie. To odkształcenie przedniej ściany klatki piersiowej (garb serca – gibbus heartus) spowodowane jest uciskiem na nią znacznie powiększonego serca w okresie wzrostu żeber i mostka. W dole szyjnym (nad rękojeścią mostka, pomiędzy wewnętrznymi krawędziami mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych), czasami wizualnie określa się pulsacyjne występy łuku aorty synchroniczne ze skurczem - pulsacja zamostkowa (zamostkowa). W przypadku tętniakowego poszerzenia aorty wstępującej pulsację można wykryć w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawym brzegu mostka. W niektórych stanach patologicznych obserwuje się również pulsacyjne wypukłości w okolicy nadbrzusza - pulsację w nadbrzuszu. Może być spowodowana pulsacją aorty brzusznej, przerostem i poszerzeniem prawej komory lub powiększoną wątrobą. Pulsacja aorty brzusznej zlokalizowana jest w dolnej części okolicy nadbrzusza, na lewo od linii środkowej brzucha i jest lepiej zauważalna, gdy pacjent znajduje się w pozycji poziomej. Pulsacja prawej komory określana jest w okolicy nadbrzusza bezpośrednio pod wyrostkiem mieczykowatym i jest lepiej widoczna, gdy pacjent znajduje się w pozycji pionowej. Na wysokości głębokiego wdechu pulsacja prawej komory wzrasta, natomiast pulsacja aorty maleje lub staje się niewidoczna. Jednoczesny impuls serca i pulsacja w nadbrzuszu wskazują na poszerzenie prawej komory. Pulsację wątroby wykrywa się głównie w prawej połowie okolicy nadbrzusza. Przyczynę pulsacji w nadbrzuszu można dokładniej określić poprzez badanie palpacyjne. 2) Palpacja. Palpacja okolicy serca pozwala lepiej scharakteryzować wierzchołkowy impuls serca, zidentyfikować impuls serca, ocenić lub wykryć widoczne pulsowanie i rozpoznać drżenie klatki piersiowej (objaw „mruczenia kota”). Zwykle impuls wierzchołkowy zlokalizowany jest w V przestrzeni międzyżebrowej, w odległości 1-1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej. Jego przemieszczenie może powodować wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, co prowadzi do zwiększenia położenia przepony (w czasie ciąży, wodobrzusze, wzdęcia, nowotwory itp.). W takich przypadkach impuls przesuwa się w górę i w lewo, podczas gdy serce obraca się do góry, i w lewo, przyjmując pozycję poziomą. Kiedy przepona jest niska z powodu spadku ciśnienia w jamie brzusznej (z utratą masy ciała, trzewiami, rozedmą płuc itp.), Impuls wierzchołkowy przesuwa się w dół i do wewnątrz (w prawo), gdy serce obraca się w dół i w prawo i przyjmuje bardziej pionową pozycję. Wzrost ciśnienia w jednej z jam opłucnej (z wysiękowym zapaleniem opłucnej, jednostronnym wodniakiem, krwiakiem lub odmą opłucnową) powoduje przemieszczenie serca, a w konsekwencji impuls wierzchołkowy w kierunku przeciwnym do wyrostka. Marszczenie płuc w wyniku rozrostu tkanki łącznej (z obturacyjną niedodmą płuc, rakiem oskrzeli) powoduje przesunięcie impulsu wierzchołkowego na stronę bolesną. Powodem tego jest spadek ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej w połowie klatki piersiowej, w której nastąpił skurcz. Wraz ze wzrostem lewej komory serca impuls wierzchołkowy przesuwa się w lewo. Obserwuje się to w przypadku niewydolności zastawki dwupłatkowej, nadciśnienia tętniczego i stwardnienia tętnic. W przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia otworu aorty impuls może przesunąć się jednocześnie w lewo (do linii pachowej) i w dół (do przestrzeni międzyżebrowej VI - VII). W przypadku poszerzenia prawej komory impuls może również przesunąć się w lewo, ponieważ lewa komora jest wypychana przez poszerzoną prawą komorę w lewo. W przypadku wrodzonego nieprawidłowego położenia serca po prawej stronie (dekstrakardia) impuls wierzchołkowy obserwuje się w 5. przestrzeni międzyżebrowej w odległości 1-1,5 cm do wewnątrz od prawej linii środkowo-obojczykowej. W przypadku wyraźnego wysiękowego zapalenia osierdzia i lewostronnego wysiękowego zapalenia opłucnej, uderzenie wierzchołkowe nie jest wykrywane. Rozkład normalny (obszar) uderzenia wierzchołkowego wynosi 2 cm 2 . Jeśli jego obszar jest mniejszy, nazywa się go ograniczonym, jeśli jest większy, nazywa się go rozproszonym. Ograniczony impuls wierzchołkowy odnotowane w przypadkach, gdy serce przylega do klatki piersiowej o mniejszej powierzchni niż normalnie (występuje przy rozedmie płuc, przy niskiej przeponie). Rozlany impuls wierzchołkowy zwykle spowodowane zwiększeniem wielkości serca (zwłaszcza lewej komory, co występuje przy niewydolności zastawek mitralnej i aortalnej, nadciśnieniu tętniczym itp.) i występuje, gdy przylega ono głównie do klatki piersiowej. Rozproszony impuls wierzchołkowy jest również możliwy w przypadku zmarszczek płuc, wysokiej pozycji przepony, guza tylnego śródpiersia itp. Wysokość uderzenia wierzchołka charakteryzuje się amplitudą drgań ściany klatki piersiowej w okolicy wierzchołka serca. Istnieją wysokie i niskie impulsy wierzchołkowe, które są odwrotnie proporcjonalne do grubości ściany klatki piersiowej i odległości od niej do serca. Wysokość impulsu wierzchołkowego jest bezpośrednio zależna od siły i szybkości skurczu serca (wzrasta wraz z wysiłkiem fizycznym, lękiem, gorączką, tyreotoksykozą). Apex pokonał opór zależy od gęstości i grubości mięśnia sercowego, a także siły, z jaką wystaje on ze ściany klatki piersiowej. Wysoki opór jest oznaką przerostu mięśnia lewej komory, niezależnie od przyczyny. Opór impulsu wierzchołkowego mierzy się naciskiem, jaki wywiera on na palpujący palec i siłą, jaką należy przyłożyć, aby go pokonać. Silny, rozproszony i oporny impuls wierzchołkowy przy badaniu palpacyjnym daje wrażenie gęstej, elastycznej kopuły. Dlatego nazywa się to impulsem wierzchołkowym w kształcie kopuły (podnoszącym). Takie wypchnięcie jest charakterystycznym objawem choroby aortalnej serca, czyli niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia ujścia aorty. Bicie serca wyczuwalny na całej powierzchni dłoniowej dłoni i odczuwany jako drżenie okolicy klatki piersiowej w obszarze całkowitego otępienia serca (przestrzeń międzyżebrowa IV-V na lewo od mostka). Wyraźny impuls serca wskazuje na znaczny przerost prawej komory. Ma dużą wartość diagnostyczną objaw „mruczenia kota”.: Drżenie klatki piersiowej przypomina mruczenie kota podczas jej głaskania. Powstaje, gdy krew szybko przepływa przez zwężony otwór, co powoduje ruchy wirowe przenoszone przez mięsień sercowy na powierzchnię klatki piersiowej. Aby to zidentyfikować, musisz położyć dłoń na tych miejscach klatki piersiowej, gdzie zwykle słucha się serca. Charakterystycznym objawem zwężenia zastawki mitralnej jest uczucie „kociego mruczenia”, stwierdzane podczas rozkurczu na koniuszku serca, podczas skurczu w aorcie – zwężenie aorty, w tętnicy płucnej – zwężenie tętnicy płucnej lub przetrwały przewód tętniczy (przewód tętniczy). ).

2. Tyreotoksykoza: przyczyny, symptomatologia, patogeneza objawów, dodatkowe metody diagnostyczne. Skargi, obiektywne badanie pacjentów z nadczynnością tarczycy .

Tyreotoksykoza- zespół spowodowany nadmiarem hormonów tarczycy we krwi. Objawy: Choroba objawia się nerwowością, szybkim tętnem, zmęczeniem, osłabieniem mięśni, utratą masy ciała przy dobrym apetycie, biegunką, podwyższoną temperaturą i potliwością skóry, labilnością emocjonalną, zmianami w cyklu menstruacyjnym, łagodnym drżeniem rąk, wyłupiastymi oczami i powiększoną tarczycą. Ciepło, wilgotność i zaczerwienienie skóry są związane z rozszerzeniem naczyń obwodowych. Wystające oczy są często spowodowane opadaniem górnej powieki za gałkę oczną, a w chorobie Gravesa-Basedowa (R.J. Graves) – immunologicznym zapaleniem tkanki zaoczodołowej. W mięśniu sercowym stwierdza się ogniska nacieku limfocytowego i eozynofilowego, umiarkowane zwłóknienie śródmiąższowe, zwyrodnienie tłuszczowe kardiomiocytów, wzrost wielkości i liczby mitochondriów, któremu towarzyszy kardiomegalia. Dlatego możemy mówić o rozwoju kardiomiopatii tyreotoksycznej. Inne zmiany to zanik i zwyrodnienie tłuszczowe mięśni szkieletowych, któremu czasami towarzyszy pojawienie się ogniskowych śródmiąższowych nacieków limfocytowych. Występuje stłuszczenie wątroby, któremu czasami towarzyszy łagodne zwłóknienie okołowrotne i naciek limfocytarny, osteoporoza i uogólniony rozrost limfatyczny z powiększeniem węzłów chłonnych. Tyreotoksykoza może być spowodowana różnymi chorobami. Trzy główne powody tyreotoksykoza obejmuje 99% wszystkich przypadków: rozlany rozrost toksyczny (choroba Gravesa-Basedowa), wole toksyczne wieloguzkowe, gruczolak toksyczny. Obecni pacjenci z nadczynnością tarczycy uskarżanie się zwiększona pobudliwość psychiczna, drażliwość, niepokój, rozdrażnienie, niezdolność do koncentracji; uczucie ucisku w szyi, trudności w połykaniu; uczucie ciągłego bicia serca, czasami przerwy w pracy serca; ciągłe rozproszone pocenie połączone z uczuciem ciepła; drżenie rąk, które uniemożliwia wykonywanie delikatnych prac; postępująca utrata masy ciała, pomimo dobrego apetytu; duszność; biegunka; ogólne osłabienie mięśni; pojawienie się wypukłości oczu, łzawienie, światłowstręt. Podczas wykonywania wywiadu konieczne jest zidentyfikowanie momentów prowokujących, więc impulsem do rozwoju tyreotoksykozy może być uraz psychiczny, nasłonecznienie. Obiektywne badanie pacjentów z nadczynnością tarczycy . Podczas egzaminu ogólnego nadczynność tarczycy charakteryzuje się następującymi zmianami: kapryśne zachowanie pacjentów, labilność emocjonalna, płaczliwość, szybkie zmiany nastroju, pochopna mowa, delikatne drżenie różnych części ciała, w tym palców wyciągniętych rąk - objaw Marii, „słup telegraficzny " objaw - wyraźne drżenie pacjenta z palpacją klatki piersiowej pacjenta.

Ze względu na powiększenie tarczycy można rozpoznać rozsiane, jednolite powiększenie szyi, tzw. „grubą szyję”. Skóra jest miękka, gorąca, wilgotna i często przekrwiona. W okolicy nóg i stóp jest pogrubiona, zbita, ma brązowo-pomarańczową barwę, owłosienie na skórze nóg jest szorstkie – „świńska skóra”, bielactwo symetryczne (szczególnie na dystalnych częściach kończyn). Masa ciała ulega zmniejszeniu. Mięśnie ulegają zanikowi, ich siła i napięcie są zmniejszone. Z układu sercowo-naczyniowego tyreotoksykoza charakteryzuje się: ciągłą tachykardią, nawet podczas snu. Na początku choroby puls jest rytmiczny, następnie pojawia się dodatkowa skurcz, a później migotanie przedsionków. Zmiana rytmu wierzchołkowego przesuwa się w lewo i w dół; przy uderzeniu granice serca przesuwają się ze względu na wzrost wielkości lewej komory. Osłuchiwanie serca ujawnia tachykardię, wzmożenie I tonu, a na wierzchołku i tętnicy płucnej słychać czynnościowy szmer skurczowy. Zwiększa się ciśnienie skurczowe i tętno, podczas gdy ciśnienie rozkurczowe maleje.

Zmiany w oczach i otaczających tkankach są bardzo charakterystyczne dla nadczynności tarczycy: jasne oczy, poszerzenie szpary powiekowej, spojrzenie zaskoczone, spojrzenie wściekłe. W przypadku tyreotoksykozy ujawnia się szereg objawów patognomonicznych: objaw Graefego - opóźnienie górnej powieki od tęczówki podczas patrzenia w dół. Objaw Kochera to odsunięcie górnej powieki od tęczówki przy patrzeniu w górę. Znak Dalrymple'a - kiedy wzrok przesuwa się w bok. Objaw Mobiusa, utrata zdolności skupiania wzroku z bliskiej odległości, zaburzenia konwergencji. Objawem Stellwaga jest rzadkie mruganie. Objawem Rosenbacha jest niewielkie drżenie powiek górnych przy niedomkniętych oczach. Oftalmopatia jest poważnym powikłaniem tyreotoksykozy, które wynika z zaburzeń metabolicznych tkanek okołogałkowych, wytrzeszczu i dysfunkcji mięśni zewnątrzgałkowych prowadzących do utraty wzroku. Kluczowym, ale nie obowiązkowym objawem tyreotoksykozy jest powiększenie tarczycy. Nasilenie choroby nie zależy od wielkości wola. Podczas badania palpacyjnego tarczyca jest powiększona, gęsta, bezbolesna, czasami nad tarczycą słychać szmer skurczowy. W przypadku nadczynności tarczycy: zmniejsza się TSH, określa się wzrost poziomu wolnej T3 i wolnej T4. Diagnostyka instrumentalna patologii tarczycy obejmuje badanie ultrasonograficzne w celu określenia objętości, budowy tarczycy, jej wielkości i guzków. Scyntygrafia tarczycy jodem radioaktywnym pozwala na różnicowanie procesów guzkowych i rozsianych oraz określenie nieprawidłowej lokalizacji tarczycy. , skan izotopowy tarczycy za pomocą technetu.

Impuls wierzchołkowy. Ton serca. Procesy elektryczne związane z pracą serca.

Pokonanie Apexu reprezentuje rytmiczne pulsowanie w piątej przestrzeni międzyżebrowej, 1 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej, spowodowane uderzeniami wierzchołka serca.

W rozkurczu komory mają kształt nieregularnego, ukośnego stożka. W skurczu przyjmują kształt bardziej regularnego stożka, natomiast obszar anatomiczny serca wydłuża się, wierzchołek unosi się, a serce obraca się od lewej do prawej. Podstawa serca lekko się obniża. Te zmiany w kształcie serca umożliwiają sercu dotknięcie ściany klatki piersiowej. Ułatwia to również efekt hydrodynamiczny podczas uwalniania krwi.

Impuls wierzchołkowy lepiej określić w pozycji poziomej z lekkim skrętem w lewą stronę. Impuls wierzchołkowy bada się palpacyjnie, umieszczając dłoń prawej ręki równolegle do przestrzeni międzyżebrowej. W tym przypadku określa się, co następuje właściwości napędowe: lokalizacja, powierzchnia (1,5-2 cm2), wysokość lub amplituda wibracji i siła pchnięcia.

Wraz ze wzrostem masy prawej komory czasami obserwuje się pulsację na całym obszarze projekcji serca, wtedy mówi się o impulsie sercowym.

Kiedy serce pracuje, są manifestacje dźwiękowe w postaci tonów serca. Do badania tonów serca wykorzystuje się metodę osłuchiwania i graficznego zapisu dźwięków za pomocą mikrofonu i wzmacniacza fonokardiografu.

W sercu są 4 tony.

Pierwszy ton pojawia się podczas skurczu komór i dlatego nazywany jest skurczowym. Ze względu na swoje właściwości jest matowy, przeciągnięty, niski. Jego czas trwania wynosi od 0,1 do 0,17 s. Główną przyczyną pojawienia się pierwszego tła jest proces zamykania i wibracji płatków zastawek przedsionkowo-komorowych, a także skurcz mięśnia komorowego i występowanie turbulentnego ruchu krwi w pniu płucnym i aorcie.

Na fonokardiogramie. 9-13 wibracji. Identyfikuje się sygnał o niskiej amplitudzie, następnie drgania płatków zastawki o wysokiej amplitudzie i segment naczyniowy o niskiej amplitudzie. U dzieci ton ten jest krótszy niż 0,07-0,12 s

Drugi ton następuje 0,2 s po pierwszym. Jest niski i wysoki. Trwa 0,06 - 0,1 s. Związany z zamknięciem zastawek półksiężycowatych aorty i pnia płucnego na początku rozkurczu. Dlatego otrzymał nazwę ton rozkurczowy. Kiedy komory się rozluźniają, krew napływa z powrotem do komór, ale po drodze napotyka zastawki półksiężycowate, co powoduje drugi dźwięk.

Na fonokardiogramie odpowiada to 2-4 wibracjom. Zwykle podczas fazy wdechu można czasem usłyszeć rozszczepienie drugiego tonu. W fazie wdechu przepływ krwi do prawej komory zmniejsza się na skutek spadku ciśnienia w klatce piersiowej, a skurcz prawej komory trwa nieco dłużej niż lewej, przez co zastawka płucna zamyka się nieco wolniej. Podczas wydechu zamykają się jednocześnie.

W patologii rozszczepienie występuje zarówno w fazie wdechu, jak i wydechu.

Trzeci ton następuje 0,13 s po sekundzie. Związane jest to z drganiami ścian komory w fazie szybkiego napełniania krwią. Fonokardiogram pokazuje 1-3 drgania. 0,04 s.

Czwarty ton. Związany ze skurczem przedsionków. Jest rejestrowany w postaci oscylacji o niskiej częstotliwości, które mogą łączyć się ze skurczem serca.

Słuchając tonu, określ ich siłę, klarowność, barwę, częstotliwość, rytm, obecność lub brak hałasu.

Proponuje się słuchać tonów serca w pięciu punktach.

Pierwszy dźwięk jest lepiej słyszalny w okolicy projekcji wierzchołka serca w 5. prawej przestrzeni międzyżebrowej na głębokość 1 cm. Zastawkę trójdzielną słychać w dolnej jednej trzeciej części mostka, pośrodku.

Drugi dźwięk jest lepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie dla zastawki aortalnej i drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie dla zastawki płucnej.

Piąty punkt Gotkena - miejsce przyczepu 3-4 żeber do mostka po lewej stronie. Punkt ten odpowiada rzutowi zastawki aortalnej i brzusznej na ścianę klatki piersiowej.

Podczas osłuchiwania można również usłyszeć dźwięki. Pojawienie się hałasu wiąże się albo ze zwężeniem ujścia zastawki, co określa się mianem zwężenia, albo z uszkodzeniem płatków zastawki i ich luźnym zamknięciem, wówczas pojawia się niedomykalność zastawki. W zależności od czasu pojawienia się dźwięków, mogą one mieć charakter skurczowy lub rozkurczowy.

Zjawiska elektryczne w sercu.

W spoczynku polaryzację obserwuje się w kardiomiocytach, polaryzację błonową i potencjał spoczynkowy.

Kiedy pojawia się podekscytowanie proces depolaryzacji błony ze względu na to, że kanały sodowe otwierają się i sód wchodzi do komórki. Pojawienie się obszaru wzbudzonego powoduje różnicę potencjałów elektrycznych pomiędzy obszarami wzbudzonymi i niewzbudnymi. Zatem kardiomiocyt staje się źródłem prądu. Samo serce staje się również źródłem potencjału elektrycznego. W obszarach wcześniej wzbudzonych potencjał zostaje przywrócony. Proces wzbudzenia rozprzestrzenia się po membranie. (najpierw depolaryzacja, potem repolaryzacja. Depolaryzacja rozprzestrzenia się przez błonę). Przesunięcia jonowe kardiomiocytów przywracane są dzięki pracy pompy sodowo-potasowej. Przeniesienie wzbudzenia z jednego kardiomicytu na drugi następuje za pomocą węzłów.

Ogólnie rzecz biorąc, serce można również uznać za Dipole elektryczne(ujemnie naładowana podstawa, dodatnio naładowana góra). Linia łącząca obszary serca o maksymalnej różnicy potencjałów - linia elektryczna serca . W rzucie pokrywa się z osią anatomiczną. Kiedy serce pracuje, powstaje pole elektryczne. Linie energetyczne tego pola elektrycznego rozchodzą się w organizmie człowieka jak w przewodniku wolumetrycznym. Różne obszary ciała otrzymają różne ładunki.

Orientacja pola elektrycznego serca powoduje, że górna część tułowia, prawe ramię, głowa i szyja mają ładunek ujemny. Dolna połowa tułowia, obie nogi i lewe ramię mają ładunek dodatni.

Jeśli umieścisz elektrody na powierzchni ciała, zostanie to zarejestrowane potencjalna różnica. Aby zarejestrować potencjalne różnice, istnieją różne systemy ołowiowe.

Ołówto obwód elektryczny, który ma różnicę potencjałów i jest podłączony do elektrokardiografu. Elektrokardiogram rejestruje się za pomocą 12 odprowadzeń. Są to 3 standardowe przewody bipolarne. Następnie 3 wzmocnione odprowadzenia jednobiegunowe i 6 odprowadzeń piersiowych.

Standardowe przewody.

1 trop. Prawe i lewe przedramię

2 przewody. Prawa ręka - lewa goleń.

3 przewody. Lewa ręka - lewa stopa.

Przewody jednobiegunowe. Mierzona jest wielkość potencjałów w jednym punkcie w stosunku do innych.

1 trop. Prawa ręka - lewa ręka + lewa noga (AVR)

2 przewody. AVL Lewa ręka - prawa ręka, prawa noga

3. Odwiedzenie AVF lewa noga - prawa ręka + lewa ręka.

Prowadzi do klatki piersiowej. Są jednobiegunowe.

1 trop. IV przestrzeń międzyżebrowa na prawo od mostka.

2 przewody. IV przestrzeń międzyżebrowa na lewo od mostka.

4 przewody. Projekcja wierzchołka serca

3 przewody. W połowie między drugim a czwartym.

4 przewody. V przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej.

6 ołowiu. V przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej środkowej.

Nazywa się zmianę siły elektromotorycznej serca podczas cyklu, zarejestrowaną na krzywej elektrokardiogram . Elektrokardiogram odzwierciedla pewną sekwencję występowania wzbudzenia w różnych częściach serca i jest zespołem zębów i segmentów umieszczonych poziomo między nimi.

Kontrola

Zwróć uwagę na:
• Kolor skóry (normalny/blady/cyjanotyczny)
• Obecność pulsacji tętnic szyjnych, taniec tętnic szyjnych (rozszerzenie i zwężenie źrenic, a także lekkie kiwanie głową w rytm pulsacji)
• Obecność obrzęku żył szyjnych (może być normalnym wariantem u dzieci podczas przechodzenia do pozycji poziomej)
• Kształt klatki piersiowej - obecność garbu sercowego (występ w rzucie serca)
• Siła uderzenia Apex
• Obecność bicia serca
• Nasilenie pulsacji w nadbrzuszu
• Obecność obrzęków w nogach („obrzęk serca”) w okolicy krzyżowej
• Obecność deformacji palców („podudzia”)

Impuls wierzchołkowy to rytmiczne wysunięcie klatki piersiowej w rzucie wierzchołka serca. Zwykle może być niewidoczny dla oka lub widoczny (to drugie częściej występuje u osób astenicznych). Impuls wierzchołkowy opiera się na skurczu lewej komory.

Istnieje również koncepcja „ujemnego impulsu wierzchołkowego” - podczas skurczu klatka piersiowa nie wystaje, ale cofa się. To zjawisko patologiczne.

Impuls sercowy – wysunięcie klatki piersiowej obejmujące mostek i nadbrzusze (drżenie podczas skurczu). Opiera się na skurczu prawej komory. Impuls ten jest zwykle nieobecny i jest wykrywany tylko w przypadku przerostu prawej komory.

Deformacje palców u rąk i nóg w postaci „pałeczek perkusyjnych” (rozszerzenie paliczków dystalnych), paznokci w postaci „szkielet zegarkowych” (wypukłych, jak szkło w zegarku) są charakterystycznym objawem przewlekłej niewydolności serca.

Palpacja

Rozpocznij od palpacji okolicy serca. Pozycja pacjenta jest na wznak. Dłoń lekarza umieszcza się na prawej połowie klatki piersiowej, w rzucie serca. Na tym etapie można wykluczyć palpacyjne odpowiedniki hałasu (takie jak drżenie skurczowe itp.).

Pokonanie Apexu

Dłoń lekarza ułożona jest na prawej połowie klatki piersiowej, w projekcji serca, z palcami skierowanymi proksymalnie. Pozwala to z grubsza określić lokalizację impulsu wierzchołkowego (zwykle jest to 5. przestrzeń międzyżebrowa, rzadziej 4.). Następnie wskazane jest obrócenie dłoni o 90 stopni, tak aby palce były skierowane w lewą stronę, a dłoń w stronę mostka i dokładniej określić lokalizację pchnięcia. W obszarze wykrytego pulsowania (zwykle nieco z boku linii środkowo-obojczykowej V przestrzeni międzyżebrowej) umieszcza się opuszki trzech palców (wskazującego, środkowego i serdecznego) i jeszcze dokładniej lokalizuje się wstrząs.

Następnie przechodzą do jego opisu, który zawiera następujące punkty:
• Lokalizacja
• rozmiary (rozlany/nierozlany)
• siła (umiarkowana / osłabiona / wzmocniona / podnosząca)
• czasami - wzrost

Lokalizacja- projekcja impulsu wierzchołkowego. Wskazane przez dwie współrzędne: przestrzeń międzyżebrową i linię środkowo-obojczykową. Przesuwaj limity- obszar jego osłabienia (ponieważ impuls wierzchołkowy jest dobrze realizowany na przedniej ścianie klatki piersiowej, przez jego obszar rozumie się obszar, w którym ma tę samą siłę. Dotyczy to zarówno granic poziomych (w przestrzeni międzyżebrowej), jak i granice pionowe (ile przestrzeni międzyżebrowych przypada impuls. Zwykle impuls wierzchołkowy znajduje się w 5. przestrzeni międzyżebrowej, 2 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej i ma wymiary nie większe niż 2 na 2 cm.

Siła- siła potrzebna do wytworzenia palpacyjnej dłoni, która zatrzyma wysunięcie klatki piersiowej. Zwykle jego siła jest umiarkowana. Jeśli nie można zapobiec wysuwaniu się nawet przy maksymalnym wysiłku, wówczas pchanie nazywa się podnoszeniem.

Bardzo trudno jest zmierzyć wysokość impulsu wierzchołkowego, ponieważ rozumie się przez niego stopień wysunięcia klatki piersiowej podczas skurczu w projekcję serca (oceniany wzrokowo, a zatem bardzo subiektywnie). Dlatego parametr ten jest rzadko stosowany w praktyce.

Jeśli nie można określić uderzenia wierzchołkowego, istnieje duże prawdopodobieństwo, że jego poziom pokrywa się z żebrem. Zmiana pozycji pacjenta (na pozycję pionową) rozwiązuje ten problem.

Wniosek dotyczący impulsu wierzchołkowego zwykle brzmi następująco: impuls wierzchołkowy zlokalizowany jest w V przestrzeni międzyżebrowej, 2 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej, niski, o umiarkowanej sile, wymiary 2 na 2 cm.

Bicie serca

Dłoń lekarza układa się na klatce piersiowej, pomiędzy lewym brzegiem mostka a lewą linią środkowo-obojczykową, palce skierowane są proksymalnie, paliczki końcowe znajdują się na poziomie trzeciej przestrzeni międzyżebrowej. Zwykle bicie serca nie jest wyczuwalne.

Pulsacja w nadbrzuszu

Lekarz kładzie dłoń na brzuchu pacjenta, palce skierowane są proksymalnie, paliczki końcowe znajdują się w okolicy nadbrzusza. Za pomocą lekkiego nacisku palce zanurza się w jamie brzusznej (nie głęboko) i przesuwa lekko w górę, pod mostek.

Zwykle pulsacja w nadbrzuszu nie jest wykrywalna lub ma kierunek od tyłu do przodu (z powodu pulsacji aorty brzusznej). W pozycji poziomej i podczas wdechu słabnie.

W przypadkach patologicznych kierunek pulsacji może być od prawej do lewej (pulsuje wątroba, często przy wadach serca z przepełnieniem krążenia ogólnoustrojowego) lub od góry do dołu (ze względu na powiększoną prawą komorę).

Pulsacja zamostkowa

Dłoń palpacyjnej dłoni jest umieszczona w górnej jednej trzeciej mostka, palce skierowane są proksymalnie. Palec środkowy wprowadza się płytko za mostkiem od góry do dołu przez dół szyjny, przy czym pacjent powinien unieść ramiona i opuścić głowę. Zwykle nie ma pulsacji zamostkowej. Badanie jest bolesne (lub niewygodne).

Perkusja

Określ kolejno: prawą, górną i lewą granicę serca, a następnie szerokość pęczka naczyniowego.

Prawa granica- definiuje się następująco. Palec pesymetryczny umieszcza się w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, równolegle do żeber. Wstępne nacięcie przebiega od góry do dołu, aż do otępienia wątroby. Po dotarciu do górnej granicy wątroby cofają się o jedną przestrzeń międzyżebrową w górę i umieszczają palec pesymetru prostopadle do żeber. Opukiwanie wykonuje się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej w kierunku mostka, aż do stwierdzenia stępienia. Kiedy wyraźny dźwięk perkusji staje się przytłumiony, mówi się o względnym otępieniu serca. Jest to prawa granica serca (zwykle pokrywa się z prawą krawędzią mostka). Jeśli perkusja będzie kontynuowana, tępy dźwięk zamieni się w tępy dźwięk - jest to absolutna otępienie serca (zwykle pokrywa się z lewą krawędzią mostka). Względne otępienie serca to obszar, w którym serce jest pokryte tkanką płuc (dlatego dźwięk jest tylko tępy i nie tępy), absolutne otępienie to miejsce, w którym kończy się tkanka płuc. W normalnych warunkach opukiwanie aż do całkowitego otępienia serca nie dostarcza informacji i nie jest wymagane.

Górna granica. Palec pesymetryczny umieszcza się w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, równolegle do żeber. Opukiwanie wykonuje się wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych od góry do dołu, aż do wykrycia stępienia (zwykle w przestrzeni międzyżebrowej II-III). Jest to względne otępienie serca (górna granica serca). Ponadto, kontynuując perkusję, można wykryć przejście do absolutnej otępienia serca.

Lewa granica. Badanie rozpoczyna się od palpacji uderzenia wierzchołkowego. Opukiwanie odbywa się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej, w której określa się impuls wierzchołkowy, w kierunku mostka. Palec pesymetru jest umieszczony prostopadle do żeber. Bardzo ważne jest, aby podczas uderzania wzdłuż bocznej powierzchni klatki piersiowej palec pesymetru nie był dociśnięty do niej powierzchnią dłoniową, ale zainstalowany ściśle w płaszczyźnie czołowej(metoda nazywa się ortoperkusją - jest konieczna w celu określenia lewej, a nie bocznej powierzchni serca). Osiągają absolutną otępienie serca, które odpowiada lewej granicy serca. Zwykle pokrywa się z impulsem wierzchołkowym i znajduje się 2 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej.

Szerokość pęczka naczyniowego(w rzucie aorty i tętnicy płucnej) ustala się poprzez opukiwanie drugiej przestrzeni międzyżebrowej, w kierunku od linii środkowo-obojczykowej do mostka. Palec pesymetru jest skierowany proksymalnie. Zwykle granice pęczka naczyniowego pokrywają się z krawędziami mostka.

Osłuchiwanie

Badanie wykonywane jest sekwencyjnie w pozycji na stojąco(lub siedzenie), a następnie leżeć, a potem czasami - leżąc na lewym boku. Osłuchiwanie przeprowadza się w pięciu standardowych punktach, w określonej kolejności. Badanie poprzedzone jest palpacyjnym określeniem uderzenia wierzchołkowego.

• Punkt I - wierzchołek serca (osłuchiwanie zastawki mitralnej)
• punkt II - druga przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka (osłuchiwanie aorty)
• Punkt III – druga przestrzeń międzyżebrowa na lewym brzegu mostka (osłuchiwanie tętnicy płucnej)
• Punkt IV - dolna trzecia część mostka u podstawy wyrostka mieczykowatego (rzut zastawki trójdzielnej)
• Punkt V (punkt Botkina) – miejsce przyczepu trzeciego żebra do mostka (osłuchiwanie aorty i zastawki mitralnej)

U dzieci oprócz głównych punktów należy usłyszeć cały obszar serca i naczynia szyi po obu stronach.

Badanie opisano w następujący sposób:

Palpacja obszaru serca pozwala lepiej scharakteryzować szczytowe uderzenie serca, wykryj bicie serca, oceń widoczne pulsowanie lub wykryj je, wykryj drżenie klatki piersiowej (objaw „mruczenia kota”).

W celu określenia impulsu wierzchołkowego serca prawą rękę, powierzchnią dłoniową, przykłada się do lewej połowy klatki piersiowej pacjenta, w okolicy od linii mostka do pachy przedniej pomiędzy III i IV żebrem (u kobiet lewa pierś gruczoł jest najpierw cofany w górę i w prawo). W takim przypadku podstawa dłoni powinna być skierowana w stronę mostka. Najpierw określa się pchnięcie całą dłonią, następnie bez unoszenia ręki miąższ paliczka końcowego palca ułożony jest prostopadle do powierzchni klatki piersiowej (ryc. 38).

Ryż. 38. Określenie uderzenia wierzchołkowego:
a - powierzchnia dłoniowa dłoni;
b - końcowa falanga zgiętego palca.

Palpację impulsu wierzchołkowego można ułatwić, pochylając tułów pacjenta do przodu lub palpując go podczas głębokiego wydechu. W tym przypadku serce bliżej przylega do ściany klatki piersiowej, co obserwuje się również w ułożeniu pacjenta po lewej stronie (w przypadku skrętu w lewą stronę serce przesuwa się w lewo o około 2 cm , co należy wziąć pod uwagę przy ustalaniu lokalizacji wypchnięcia).

Podczas badania palpacyjnego należy zwrócić uwagę na lokalizację, zasięg, wysokość i opór impulsu wierzchołkowego.

Zwykle impuls wierzchołkowy zlokalizowany jest w V przestrzeni międzyżebrowej, w odległości 1-1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej. Jego przemieszczenie może powodować wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, co prowadzi do zwiększenia położenia przepony (w czasie ciąży, wodobrzusze, wzdęcia, nowotwory itp.). W takich przypadkach impuls przesuwa się w górę i w lewo, podczas gdy serce obraca się do góry, i w lewo, przyjmując pozycję poziomą. Kiedy przepona jest niska z powodu spadku ciśnienia w jamie brzusznej (z utratą masy ciała, trzewiami, rozedmą płuc itp.), Impuls wierzchołkowy przesuwa się w dół i do wewnątrz (w prawo), gdy serce obraca się w dół i w prawo i przyjmuje bardziej pionową pozycję.

Wzrost ciśnienia w jednej z jam opłucnej (z wysiękowym zapaleniem opłucnej, jednostronnym wodniakiem, krwiakiem lub odmą opłucnową) powoduje przemieszczenie serca, a w konsekwencji impuls wierzchołkowy w kierunku przeciwnym do wyrostka. Marszczenie płuc w wyniku rozrostu tkanki łącznej (z obturacyjną niedodmą płuc, rakiem oskrzeli) powoduje przesunięcie impulsu wierzchołkowego na stronę bolesną. Powodem tego jest spadek ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej w połowie klatki piersiowej, w której wystąpił skurcz.

W miarę powiększania się lewej komory serca impuls wierzchołkowy przesuwa się w lewo. Obserwuje się to w przypadku niewydolności zastawki dwupłatkowej, nadciśnienia tętniczego i stwardnienia tętnic. W przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia otworu aorty impuls może przesunąć się jednocześnie w lewo (do linii pachowej) i w dół (do przestrzeni międzyżebrowej VI - VII). W przypadku poszerzenia prawej komory impuls może również przesunąć się w lewo, ponieważ lewa komora jest wypychana przez poszerzoną prawą komorę w lewo. W przypadku wrodzonego nieprawidłowego położenia serca po prawej stronie (dekstrakardia) impuls wierzchołkowy obserwuje się w 5. przestrzeni międzyżebrowej w odległości 1-1,5 cm do wewnątrz od prawej linii środkowo-obojczykowej.

W przypadku wyraźnego wysiękowego zapalenia osierdzia i lewostronnego wysiękowego zapalenia opłucnej, uderzenie wierzchołkowe nie jest wykrywane.

Rozkład normalny (obszar) uderzenia wierzchołkowego wynosi 2 cm 2 . Jeśli jego obszar jest mniejszy, nazywa się go ograniczonym, jeśli jest większy, nazywa się go rozproszonym.

Ograniczony impuls wierzchołkowy odnotowane w przypadkach, gdy serce przylega do klatki piersiowej o mniejszej powierzchni niż normalnie (występuje przy rozedmie płuc, przy niskiej przeponie).

Rozlany impuls wierzchołkowy zwykle spowodowane zwiększeniem wielkości serca (zwłaszcza lewej komory, co występuje przy niewydolności zastawek mitralnej i aortalnej, nadciśnieniu tętniczym itp.) i występuje, gdy przylega ono głównie do klatki piersiowej. Rozproszony impuls wierzchołkowy jest również możliwy w przypadku zmarszczek płuc, wysokiej pozycji przepony, guza tylnego śródpiersia itp.

Wysokość uderzenia wierzchołka charakteryzuje się amplitudą drgań ściany klatki piersiowej w okolicy wierzchołka serca. Istnieją wysokie i niskie impulsy wierzchołkowe, które są odwrotnie proporcjonalne do grubości ściany klatki piersiowej i odległości od niej do serca. Wysokość impulsu wierzchołkowego jest bezpośrednio zależna od siły i szybkości skurczu serca (wzrasta wraz z wysiłkiem fizycznym, lękiem, gorączką, tyreotoksykozą).

Apex pokonał opór zależy od gęstości i grubości mięśnia sercowego, a także siły, z jaką wystaje on ze ściany klatki piersiowej. Wysoki opór jest oznaką przerostu mięśnia lewej komory, niezależnie od przyczyny. Opór impulsu wierzchołkowego mierzy się naciskiem, jaki wywiera on na palpujący palec i siłą, jaką należy przyłożyć, aby go pokonać. Silny, rozproszony i oporny impuls wierzchołkowy przy badaniu palpacyjnym daje wrażenie gęstej, elastycznej kopuły. Dlatego nazywa się to impulsem wierzchołkowym w kształcie kopuły (podnoszącym). Takie wypchnięcie jest charakterystycznym objawem choroby aortalnej serca, czyli niewydolności zastawki aortalnej lub zwężenia ujścia aorty.

Bicie serca wyczuwalny na całej powierzchni dłoniowej dłoni i odczuwany jako drżenie okolicy klatki piersiowej w obszarze całkowitego otępienia serca (przestrzeń międzyżebrowa IV-V na lewo od mostka). Wyraźny impuls serca wskazuje na znaczny przerost prawej komory.

Ma dużą wartość diagnostyczną objaw „mruczenia kota”.: Drżenie klatki piersiowej przypomina mruczenie kota podczas jej głaskania. Powstaje, gdy krew szybko przepływa przez zwężony otwór, co powoduje ruchy wirowe przenoszone przez mięsień sercowy na powierzchnię klatki piersiowej. Aby to zidentyfikować, musisz położyć dłoń na tych miejscach klatki piersiowej, gdzie zwykle słucha się serca. Charakterystycznym objawem zwężenia zastawki mitralnej jest uczucie „kociego mruczenia”, stwierdzane podczas rozkurczu wierzchołka serca, podczas skurczu w aorcie – zwężenie aorty, w tętnicy płucnej – zwężenie tętnicy płucnej lub przetrwały przewód tętniczy.

Po angielsku:

Uderzenie wierzchołkowe zwykle nie jest wyczuwalne u 30% pacjentów, ponieważ może być przykryte żebrem, a także w patologii - wysiękowe zapalenie osierdzia, z nagromadzeniem dużej ilości płynu lub gazu w jamie opłucnej po lewej stronie.

W przypadku dekstrokardii impuls wierzchołkowy zlokalizowany jest w 5. przestrzeni międzyżebrowej, 1-2 cm przyśrodkowo od prawej linii środkowo-obojczykowej.

Szerokość uderzenia wierzchołka ustalane po ustaleniu jego lokalizacji. Drugi i trzeci palec prawej ręki są ustawione prostopadle do powierzchni klatki piersiowej.
Po umieszczeniu drugiego palca w miejscu maksymalnego pulsowania, trzeci przesuwa się na zewnątrz w prawo, aż pulsacja pod palcem ustanie. Następnie trzeci palec wraca do pierwotnej pozycji, a drugi palec przesuwa się do wewnątrz w lewo, aż pulsacja pod palcem ustanie.

W obu przypadkach znak umieszcza się wzdłuż wewnętrznej krawędzi palca. Odległość między dwoma znakami odpowiada szerokości uderzenia wierzchołkowego.

Pamiętać! Zwykle szerokość impulsu wierzchołkowego wynosi 1-2 cm.

Biorąc pod uwagę, że normalnie uderzenie wierzchołkowe jest zlokalizowane w jednej przestrzeni międzyżebrowej, a szerokość jednej przestrzeni międzyżebrowej wynosi 1 cm, możemy obliczyć pole uderzenia wierzchołkowego, mnożąc jego szerokość przez 1 cm.

Pamiętać! Zwykle powierzchnia uderzenia wierzchołkowego wynosi 1-2 cm2.

Jeśli powierzchnia uderzenia wierzchołkowego jest mniejsza niż 1 cm2, wówczas nazywa się ją ograniczoną, jeśli jest większa niż 2 cm2, nazywa się ją rozproszoną.

Tabela 3. Przyczyny ograniczonego impulsu wierzchołkowego

Wysokość uderzenia wierzchołka charakteryzuje się amplitudą oscylacji klatki piersiowej w okolicy wierzchołka serca, w zależności od siły skurczów serca. Wysokość impulsu wierzchołkowego jest odwrotnie proporcjonalna do grubości ściany klatki piersiowej i odległości od niej do serca. Właściwość ta zmienia się w jednym kierunku wraz ze swoją szerokością. W rezultacie wysoki impuls wierzchołkowy będzie zawsze rozproszony, a niski - ograniczony. Aby określić wysokość pchnięcia, palce palpacyjne umieszcza się w tym miejscu równolegle do klatki piersiowej
maksymalna pulsacja. Wysokość pchnięcia ocenia się na podstawie odchylenia palpacyjnych palców od przedniej ściany klatki piersiowej.

Pamiętać! Zwykle impuls wierzchołkowy ma umiarkowaną wysokość.

W patologii, a czasami w warunkach normalnych, impuls wierzchołkowy może być niski lub wysoki (tab. 4.5).

Tabela 4. Przyczyny pobicia dolnego wierzchołka

Tabela 5. Przyczyny wysokiego impulsu wierzchołkowego

Siła impulsu wierzchołkowego mierzy się naciskiem, jaki wywiera na palpujące palce i zależy od siły skurczów serca, stopnia przerostu lewej komory oraz oporu w układzie naczyniowym krwi wyrzucanej z serca. Aby określić siłę impulsu wierzchołkowego, palce palpacyjne umieszcza się równolegle do klatki piersiowej w miejscu maksymalnego pulsowania i tłumią pulsację, naciskając, aż do jej zaniku.

Pamiętać! Zwykle impuls wierzchołkowy ma umiarkowaną siłę.

Zwiększony impuls wierzchołkowy („wznoszący się”) jest jedyną bezpośrednią oznaką przerostu lewej komory. W przypadku ciężkiego przerostu lewej komory impuls wierzchołkowy staje się szeroki, wysoki, wzmocniony, oporny, a po badaniu palpacyjnym daje wrażenie gęstej elastycznej kopuły („w kształcie kopuły”). Takie pchnięcie występuje w przypadku niewydolności aorty. Gdy osierdzie przylega do przedniej ściany klatki piersiowej (zlepiające się zapalenie osierdzia), podczas skurczu komór można zaobserwować nie wysunięcie ściany klatki piersiowej, ale cofnięcie. Taki szok nazywany jest „negatywnym”.

Opór impulsu wierzchołkowego określa się na podstawie oporu palpacyjnego obszaru na palcach lekarza, co pozwala zorientować się w gęstości mięśnia sercowego. Aby to zrobić, użyj drugiego i trzeciego palca prawej ręki, umieszczonych prostopadle do powierzchni klatki piersiowej w miejscu maksymalnego pulsowania, aby uciskać klatkę piersiową. Przy wyraźnym oporze mięśnie serca mówią o odpornym impulsie wierzchołkowym.

Oporny impuls wierzchołkowy obserwowany podczas przerostu
lewa komora (niedomykalność zastawki aortalnej i mitralnej, zwężenie aorty, nadciśnienie tętnicze).

W przypadku przerostu i poszerzenia prawej komory pojawia się wyraźna pulsacja w obszarze całkowitego otępienia serca (część serca nie pokryta płucami, odpowiadająca przedniej ścianie prawej komory) oraz w nadbrzuszu obszarze, w którym może być widoczny gołym okiem i określony palpacyjnie. Pulsacja ta odpowiada uderzeniu serca.

Bicie serca- jest to pulsacja przedniej ściany klatki piersiowej, spowodowana uderzeniem w nią przerośniętej prawej komory. Impuls sercowy jest wyczuwalny na całej powierzchni dłoniowej dłoni i odczuwany jako drżenie okolicy klatki piersiowej w obszarze całkowitego otępienia serca (przestrzeń międzyżebrowa IV-V na lewo od mostka) (ryc. 2a ).

Pamiętać! U zdrowych ludzi bicie serca nie jest wykrywane.

Rysunek 2.

Jeśli pacjent ma zwężenie aorty lub mitralnej, wykrywa się objaw „kociego mruczenia” – drżenie przedniej ściany klatki piersiowej spowodowane turbulentnym przepływem krwi przez wąski otwór. Aby to zidentyfikować, należy położyć dłoń na klatce piersiowej w okolicy serca. Wyróżnia się drżenie skurczowe (ryc. 2b) i rozkurczowe. Istnieje kilka przyczyn prowadzących do drżenia skurczowego i rozkurczowego (ryc. 2c).

Rysunek 2c.

Tabela 6. Inne pulsacje w okolicy serca.

Szczególnie należy zwrócić uwagę na możliwość pulsacji wątroby u pacjentów z patologią serca. Może to być transfer lub prawda. Dla rozróżnienia lekarz przykrywa prawą ręką brzeg wątroby lub, jeśli wystaje spod żebra, kładzie na jej powierzchni 2 stykające się palce. Pulsacja transmisyjna powstaje w wyniku przeniesienia skurczów (przerostu, poszerzenia prawej komory) do wątroby. Z każdym uderzeniem serca ręka lekarza wykrywa ruch wątroby w jednym kierunku, a palce unoszące się pozostają blisko siebie. Prawdziwe pulsowanie wątroby spowodowane jest cofaniem się krwi z prawego przedsionka do żyły głównej dolnej i żył wątrobowych (niewydolność zastawki trójlistkowej). Palpująca dłoń lekarza wykrywa zmiany objętości wątroby we wszystkich kierunkach, a palce są nieco od siebie oddzielone.

Uderzenie serca

Opukiwanie jest główną metodą kliniczną określania granic serca i wiązki naczyniowej, ich wielkości i położenia. Podczas uderzania w okolicę serca słychać tępy dźwięk, ponieważ serce jest narządem mięśniowym. Ale serce jest otoczone z obu stron płucami i częściowo przez nie zakryte, dlatego podczas uderzania w tę część pojawia się tępy dźwięk, to znaczy względne otępienie serca, którego definicja odpowiada prawdziwemu rozmiarowi serca serce. Otępienie, które jest określane przez opukiwanie obszaru przedniej powierzchni serca, który nie jest pokryty płucami, nazywa się absolutnym otępieniem serca. Perkusja serca pozwala określić wielkość, konfigurację, położenie serca i wielkość naczynia
Belka.

Zasady gry na perkusji:

1. Opukiwanie serca wykonuje się w pozycji pionowej pacjenta z rękami opuszczonymi, jeżeli nie można przestrzegać tej zasady, w pozycji poziomej.

2. Podczas opukiwania lekarz może siedzieć lub stać, stojąc po prawej stronie pacjenta.

3. Oddech powinien być płytki.

4. Palec plesymetru (trzeci palec prawej ręki) przykłada się ściśle do klatki piersiowej i ustawia zawsze równolegle do oczekiwanej granicy, uderzając ściśle wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych.

5. Perkusję wykonuje się od czystego dźwięku płucnego do tępego lub tępego dźwięku, w zależności od celu perkusji.

6. Zidentyfikowaną granicę wyznacza się wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca pesymetru zwróconego w stronę organu, który wydaje głośniejszy dźwięk.

Siła uderzenia perkusyjnego zależy od celu perkusji: przy określaniu granic względnego otępienia stosuje się cichą perkusję, a przy określaniu granic absolutnej otępienia serca - najcichszą.

Perkusję serca wykonuje się w określonej kolejności:

1. Określenie granic względnego otępienia serca (ciche uderzenia).

2. Określenie konfiguracji serca (ciche uderzenia).

3. Określenie wielkości poprzecznej serca.

4. Wyznaczenie granic absolutnego otępienia serca (najcichsze uderzenie).

5. Określenie pęczka naczyniowego i jego wielkości (ciche opukiwanie).