Poród i okres poporodowy u kobiet. Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym: co robić? Okres poporodowy Badanie palpacyjne macicy w okresie poporodowym

Okres poporodowy (połogowy). nazywany okresem rozpoczynającym się po urodzeniu łożyska i trwającym 6-8 tygodni. W tym czasie następuje odwrotny rozwój (inwolucja) wszystkich narządów i układów, które uległy zmianom w związku z ciążą i porodem. Wyjątkiem są gruczoły sutkowe, których funkcja osiąga szczyt w okresie poporodowym. Najbardziej wyraźne zmiany inwolucyjne zachodzą w narządach płciowych, zwłaszcza w macicy. Tempo zmian inwolucyjnych jest najbardziej widoczne w ciągu pierwszych 8-12 dni. Kolejne 2-4 godziny po porodzie są specjalnie wyróżnione i oznaczone jako wczesny okres poporodowy. Po tym czasie zaczyna się późny okres poporodowy.

Po urodzeniu łożyska macica znacznie się zmniejsza z powodu ostrego skurczu mięśni. Jej ciało ma niemal kulisty kształt i zachowuje większą mobilność dzięki zmniejszeniu napięcia rozciągniętego aparatu więzadłowego. Szyjka macicy ma wygląd cienkościennego worka z szeroką, otwartą gardzielą zewnętrzną z podartymi krawędziami i zwisającą do pochwy. Kanał szyjki macicy umożliwia swobodne wejście ręki do jamy macicy. Cała wewnętrzna powierzchnia macicy jest rozległą powierzchnią rany z najbardziej wyraźnymi zmianami destrukcyjnymi w obszarze łożyska. Światła naczyń krwionośnych w obszarze łożyska są ściskane, gdy mięśnie macicy kurczą się i tworzą się w nich skrzepy krwi, co pomaga zatrzymać krwawienie po porodzie. W kolejnych dniach inwolucja macicy następuje bardzo szybko. Każdego dnia wysokość dna macicy zmniejsza się średnio o 2 cm. Należy wziąć pod uwagę, że tempo inwolucji zależy od liczby porodów, stopnia jego rozciągnięcia w czasie ciąży (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga). ), karmienie piersią od pierwszych godzin okresu poporodowego, funkcjonują sąsiadujące narządy. W wyniku ucisku naczyń krwionośnych i limfatycznych część z nich ulega zatarciu. Cytoplazma niektórych komórek mięśniowych ulega zwyrodnieniu tłuszczowemu, a następnie zwyrodnieniu tłuszczowemu. Odwrotny rozwój zachodzi także w międzymięśniowej tkance łącznej. Znaczna część naczyń ulega zatarciu i przekształca się w pasma tkanki łącznej.

Proces gojenia wewnętrznej powierzchni macicy rozpoczyna się od rozpadu i odrzucenia fragmentów gąbczastej warstwy decidua, skrzepów krwi i skrzepów krwi. Przez pierwsze 3-4 dni jama macicy pozostaje sterylna. Jest to ułatwione przez fagocytozę i proteolizę zewnątrzkomórkową. Rozpadające się cząsteczki doczesnej, skrzepy krwi i inne odrzucone elementy tkanki reprezentują lochia. Nabłonek wewnętrznej powierzchni macicy następuje równolegle z odrzuceniem doczesnej i kończy się do 10 dnia okres poporodowy (z wyjątkiem miejsca łożyska). Endometrium zostaje całkowicie przywrócone 6-8 tygodni po urodzeniu. Normalny ton aparatu więzadłowego macicy zostaje przywrócony pod koniec 3 tygodni.

Inwolucja szyjki macicy następuje wolniej. Przed innymi działami gardło wewnętrzne kurczy się i formuje. Dzieje się tak na skutek skurczu okrągłych włókien mięśniowych. Po 3 dniach gardło wewnętrzne pozwala na przejście jednego palca. Tworzenie kanału szyjki macicy kończy się do 10 dnia. W tym czasie gardło wewnętrzne jest całkowicie zamknięte. Gardło zewnętrzne zamyka się pod koniec 3 tygodnia życia i przyjmuje kształt szczeliny.

W jajnikach w okresie poporodowym kończy się regresja ciałka żółtego i rozpoczyna się dojrzewanie pęcherzyków. Ze względu na wydzielanie się dużych ilości prolaktyny u kobiet karmiących piersią przez kilka miesięcy lub przez cały okres karmienia piersią nie występuje miesiączka. U kobiet niekarmiących piersią miesiączka powraca po 6-8 tygodniach od porodu. Pierwsza miesiączka po porodzie z reguły występuje na tle cyklu bezowulacyjnego: pęcherzyk rośnie i dojrzewa, ale owulacja nie występuje i nie tworzy się ciałko żółte.

W endometrium zachodzą procesy proliferacyjne. Z powodu atrezji pęcherzyka i spadku miana hormonów estrogenowych następuje odrzucenie błony śluzowej macicy - miesiączka. Następnie przywracane są cykle owulacyjne. U niektórych kobiet owulacja i ciąża są możliwe w pierwszych miesiącach po porodzie, nawet podczas karmienia piersią.

Funkcja gruczołów sutkowych po porodzie osiąga najwyższy rozwój. W czasie ciąży pod wpływem estrogenów tworzą się przewody mleczne, a pod wpływem progesteronu następuje proliferacja tkanki gruczołowej. Pod wpływem prolaktyny następuje wzmożony przepływ krwi do gruczołów sutkowych i wzmożone wydzielanie mleka, co prowadzi do: obrzęk gruczoły sutkowe, najbardziej widoczne w 3-4 dniu okresu poporodowego. Wydzielanie mleka następuje w wyniku złożonych wpływów odruchowych i hormonalnych i jest regulowane przez układ nerwowy i hormon laktogenny (prolaktynę) gruczolaka przysadkowego. Hormony tarczycy i nadnerczy działają stymulująco, a także odruchowo podczas ssania. W pierwszym dniu okresu poporodowego gruczoły sutkowe wydzielają siarę. Siara jest gęstą żółtawą cieczą o odczynie zasadowym. Zawiera ciałka siary, leukocyty, kuleczki mleczne, komórki nabłonkowe pęcherzyków gruczołowych i przewodów mlecznych. Siara jest bogatsza niż dojrzałe mleko matki w białka, tłuszcze i minerały. Skład aminokwasowy białek siary jest następujący pozycja pośrednia pomiędzy frakcjami białkowymi mleka matki a surowicą krwi, co w oczywisty sposób ułatwia adaptację organizmu noworodka w okresie przejścia od żywienia łożyskowego do żywienia mlekiem matki. Siara zawiera więcej białka wiążącego żelazo (laktoferyny) niż dojrzałe mleko matki, które jest niezbędne do rozwoju hematopoezy u noworodka. Zawiera wysoką zawartość immunoglobulin, hormonów (zwłaszcza kortykosteroidów) i enzymów. To bardzo ważne, ponieważ... W pierwszych dniach życia noworodka funkcje wielu narządów i układów są jeszcze niedojrzałe, a odporność dopiero w powijakach. Mleko przejściowe, powstające w dniach 3-4, po 2-3 tygodniach uzyskuje stały skład i nazywane jest mlekiem dojrzałym.

Przez pierwsze 2-4 godziny po normalnym porodzie kobieta po porodzie przebywa na sali porodowej. Położnik uważnie monitoruje ogólny stan kobiety po porodzie, jej tętno, ciśnienie krwi i stale monitoruje stan macicy: określa jej konsystencję, wysokość dna, monitoruje stopień utraty krwi. We wczesnym okresie poporodowym bada miękki kanał rodny. Zbadaj zewnętrzne narządy płciowe i krocze, wejście do pochwy i dolną jedną trzecią pochwy. Szyjkę macicy i górną część pochwy bada się za pomocą wzierników. Wszystkie wykryte rozdarcia są zszywane. Oceniając utratę krwi podczas porodu, bierze się pod uwagę ilość krwi uwolnionej w okresie poporodowym i wczesnym połogu. Średnia utrata krwi wynosi 250 ml, a maksymalny fizjologiczne - nie więcej niż 0,5% masy ciała kobiety po porodzie.

Po 2–4 godzinach kobietę poporodową przewożą na wózku na oddział fizjologiczny poporodowy. Procesy zachodzące w organizmie kobiety poporodowej po niepowikłanym porodzie mają charakter fizjologiczny, dlatego należy ją uważać za kobietę zdrową. Należy wziąć pod uwagę szereg cech przebiegu okresu poporodowego związanych z laktacją, obecność powierzchni rany w miejscu łożyska oraz zmniejszenie sił ochronnych matki. Dlatego wraz z nadzorem lekarskim konieczne jest stworzenie specjalnego reżimu dla kobiety po porodzie, ściśle przestrzegając zasad aseptyki i środków antyseptycznych. Na oddziale poporodowym należy bezwzględnie przestrzegać zasady cyklicznego zapełniania oddziałów. Zasada ta jest taka, że ​​kobiety po porodzie, które urodziły tego samego dnia, umieszczane są na tym samym oddziale. Zgodność cykliczność ułatwione dzięki obecności małych komór (2-3 łóżka), a także ich poprawności profilowy, tj. przydział oddziałów dla kobiet po porodzie, które ze względów zdrowotnych zmuszone są przebywać w szpitalu położniczym dłużej niż zdrowe kobiety po porodzie. Jeśli to możliwe, należy preferować współżycie matki i dziecka. Pobyt taki znacząco zmniejszył zapadalność na choroby u kobiet w okresie poporodowym oraz na zachorowania u dzieci. Matka aktywnie uczestniczy w opiece nad noworodkiem, co ogranicza kontakt dziecka z personelem oddziału położniczego, stwarza dogodne warunki do kolonizacji organizmu noworodka mikroflorą matki oraz zmniejsza możliwość zakażenia noworodka w szpitalu szczepy mikroorganizmów oportunistycznych. Dzięki temu schematowi już 2 godziny po urodzeniu można przystawić do piersi matki noworodka w zadowalającym stanie. Pierwszą toaletę noworodka i opiekę nad nim pierwszego dnia wykonują pielęgniarka oddziału i matka. Pielęgniarka uczy kolejności zabiegów na skórze i błonach śluzowych dziecka (oczy, przewody nosowe, przemywanie), uczy posługiwania się sterylnym materiałem i środkami dezynfekcyjnymi. Pediatra bada kikut pępowiny i ranę pępowinową.

Obecnie przyjmuje się aktywne zarządzanie okresem poporodowym, które polega na wczesnym wstawaniu (8-12 godzin), co poprawia krążenie krwi, przyspiesza procesy inwolucji w układzie rozrodczym oraz normalizuje pracę pęcherza i jelit. Kobiety rodzące są codziennie monitorowane przez położnika i położną. Temperaturę ciała mierzy się dwa razy dziennie. Szczególną uwagę zwraca się na charakter tętna i mierzy się ciśnienie krwi. Ocenić stan gruczołów sutkowych, ich kształt, stan sutków, obecność otarć i pęknięć (po karmieniu dziecka), obecność lub brak obrzęk. Określa się wysokość dna macicy, jego średnicę, konsystencję i obecność bólu. Wysokość dna macicy mierzy się w centymetrach w stosunku do spojenia łonowego. Przez pierwsze 10 dni spada średnio o 2 cm dziennie. Oceń charakter i ilość Lochia. Pierwsze 3 dni lochii są krwawe ze względu na dużą liczbę czerwonych krwinek. Od czwartego dnia do końca pierwszego tygodnia lochia staje się surowiczo-krwawa. Zawierają wiele leukocytów, są komórki nabłonkowe i obszary doczesne. Do 10 dnia lochia staje się płynna, jasna, bez domieszki krwi. Około 5-6 tygodni wydzielina z macicy całkowicie ustaje. Codziennie badane są zewnętrzne narządy płciowe i krocze. Zwróć uwagę na obecność obrzęku, przekrwienia i nacieku.

Fizjologiczny okres poporodowy charakteryzuje się dobrym stanem ogólnym kobiety, prawidłową temperaturą, tętnem i ciśnieniem krwi, prawidłową inwolucją macicy, prawidłową ilością i jakością lochii oraz wystarczającą laktacją. W okresie poporodowym może wystąpić zatrzymanie moczu (atonia pęcherza), stolca i wydzieliny z macicy. (lochiometr), opóźniony odwrotny rozwój macicy (subinwolucja), obrzęk gruczołów sutkowych, pęknięcia i otarcia sutków, choroby zakaźne i powikłania. W zapobieganiu powikłaniom infekcyjnym nie mniej ważne niż monitorowanie przebiegu klinicznego i terminowa korekta najmniejszych odchyleń od fizjologicznego przebiegu procesu inwolucji jest ścisłe przestrzeganie wymagań sanitarno-epidemiologicznych oraz zasad higieny osobistej. Pomieszczenia na oddziale poporodowym powinny być przestronne. Każde łóżko ma co najmniej 7,5 metra kwadratowego powierzchni. Oddziały są czyszczone na mokro i wentylowane dwa razy dziennie, a naświetlanie oddziałów ultrafioletem odbywa się 6 razy dziennie. Po wypisaniu położnic oddział jest dokładnie sprzątany (mycie i dezynfekcja ścian, podłóg i mebli). Myjemy i dezynfekujemy również łóżka i ceraty. Po oczyszczeniu ściany naświetla się lampami rtęciowo-kwarcowymi. Sprzęt miękki (materace, poduszki, koce) poddawany jest obróbce w komorze dezynfekcyjnej.

Przestrzeganie zasad higieny osobistej powinno chronić matkę poporodową i noworodka przed infekcjami. Kobiety po porodzie codziennie biorą prysznic i zmieniają sterylny stanik i koszulki. Po 3 dniach następuje zmiana pościeli. Kobieta po porodzie powinna myć się mydłem przynajmniej 4-5 razy dziennie. Jeśli na kroczu znajdują się szwy, traktuje się je roztworem jaskrawej zieleni lub nadmanganianu potasu 3 razy dziennie. Rodząca matka przed karmieniem powinna umyć gruczoły sutkowe ciepłą wodą z mydłem, założyć na głowę chustę, a na kolana założyć pieluchę, którą noworodek zakłada podczas karmienia. Bycie razem między matką a Wyłączne (na życzenie dziecka) karmienie dziecka przyczynia się do szybkiej adaptacji zarówno w okresie poporodowym, jak i przedwczesnym wypisaniu ze szpitala. Kobiety po porodzie są wypisywane ze szpitala z nieskomplikowanym przebiegiem okresu poporodowego w ciągu 5-6 dni.

Okres poporodowy to okres od chwili narodzin łożyska (łożyska i błon) do momentu zakończenia odwrotnego rozwoju (inwolucji) tych narządów i układów, które uległy zmianom w wyniku ciąży. Trwa od 6 do 8 tygodni. Kobietę po porodzie nazywa się kobietą poporodową.

Okres poporodowy ze względu na czas dzieli się go na wczesny i późny okres poporodowy.

Wczesny okres poporodowy trwa pierwsze 2-4 godziny po porodzie, podczas których kobieta przebywa na sali porodowej pod nadzorem lekarza i położnej. Wynika to z faktu, że najczęściej powikłania związane z zaburzeniami skurczów macicy i pozostałościami płatków łożyskowych w macicy objawiają się krwawieniem w tych godzinach.

Zaraz po urodzeniu macica waży około 1000 g, jej wysokość znajduje się na poziomie pępka. W tym okresie lekarz bada szyjkę macicy we wzierniku oraz tkanki miękkie kanału rodnego. Badanie jest obowiązkowe dla wszystkich kobiet po porodzie. W przypadku wykrycia uszkodzeń tkanek kanału rodnego (pęknięcia szyjki macicy, ścian pochwy, krocza) w razie potrzeby zakłada się szwy w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Rodzaj znieczulenia zależy przede wszystkim od wielkości i umiejscowienia pęknięć. Następnie szwy należy utrzymywać w suchości i traktować 2-3 razy dziennie alkoholem i roztworem jaskrawej zieleni. Zwykle szwy usuwane są w ciągu 5-7 dni.

Na wskroś wczesny okres poporodowy Lekarz monitoruje ogólny stan kobiety po porodzie, charakter tętna, ciśnienie krwi i stan macicy. Od czasu do czasu masuje macicę przez przednią ścianę brzucha, aby usunąć nagromadzone w niej skrzepy krwi.

Po 2 godzinach, jeśli stan kobiety nie budzi niepokoju, przewożona jest na wózku na oddział poporodowy.

Późny okres poporodowy

Jest to czas od momentu przeniesienia kobiety na oddział położniczy do momentu ustąpienia zmian w organizmie kobiety spowodowanych ciążą i porodem. Trwa od 6 do 8 tygodni.

W pierwszym tygodniu masa macicy zmniejsza się o połowę, to znaczy osiąga 500 g. Pod koniec drugiego tygodnia waży 350 g, pod koniec trzeciego - 250 g. Po 6-8 tygodniach. odwrotny rozwój macicy zatrzymuje się. Macica kobiety rodzącej waży około 75 g.

Inwolucja macicy następuje w wyniku degeneracji elementów mięśniowych w tłuszcz. Rozpadowi włókien mięśniowych towarzyszy śmierć komórek, ale nie wszystkim. Tylko część włókien obumiera (50%), podczas gdy druga połowa tworzy nowe komórki mięśniówki macicy.

Wydzielina poporodowa z dróg rodnych (krew, śluz, stopione elementy organiczne) nazywane są lochia. Całkowita liczba lochii w ciągu 6-8 tygodni osiąga 500-1500 g. Mają specyficzny stęchły zapach.

Przez pierwsze 2-3 dni lochia ma charakter krwawy, w dniach 4-5 przybiera krwawo-surowiczy wygląd. Tydzień po urodzeniu lochia ma szarawo-biały wygląd; pod koniec trzeciego tygodnia okresu poporodowego wydzielina prawie ustaje.

Gruczoły sutkowe zaczynają aktywnie rozwijać się w czasie ciąży. W okresie poporodowym gruczoły sutkowe wytwarzają to, co niezbędne do karmienia noworodka. Przez pierwsze 2-3 dni gruczoły sutkowe wydzielają siarę, a od 3-4 dni - mleko.

Znaczenie siary w żywieniu noworodka jest naprawdę ogromne. Przygotowuje przewód pokarmowy dziecka do wchłaniania prawdziwego mleka. Siara różni się od mleka znacznie niższą zawartością tłuszczu i węglowodanów, jest bogatsza w białka i sole. Obecność w nim ogromnej liczby immunoglobulin matczynych i substancji biologicznie czynnych determinuje powstawanie pierwotnej odporności u noworodka. Dlatego tak ważne jest wczesne (już na sali porodowej) karmienie piersią.

Mleko kobiece zawiera 88% wody, 1,13% białka, 7,28% cukru i 3,36% tłuszczu. Mleko zawiera substancje niezbędne do zaspokojenia wszystkich potrzeb noworodka.

Proces rozpoczynania laktacji przebiega w następujący sposób: od 3-4 dnia gruczoły sutkowe zaczynają wydzielać mleko, czemu towarzyszy ich obrzęk, czasem niewielki jednorazowy wzrost temperatury. Z każdym kolejnym dniem ilość mleka wzrasta. Dobra laktacja charakteryzuje się uwalnianiem do 800-1000 ml mleka dziennie.

Na nadmierny obrzęk gruczołów sutkowych Potrzebują podwyższonej pozycji, którą może zapewnić dobry stanik. Ponadto musisz ograniczyć picie; Po każdym karmieniu całkowicie odciągnij pozostałe mleko; Jeśli gruczoły sutkowe nie opróżniają się wystarczająco, zwróć się o pomoc do położnej.

W okres poporodowy można zaobserwować dwa fizjologiczne wzrosty temperatury . Pierwszy obserwuje się w ciągu 12 godzin po porodzie, tłumaczy się go nadmiernym wysiłkiem kobiety podczas porodu, a także wejściem kwasu mlekowego do krwi po wzmożonej pracy mięśni.

Drugi wzrost temperatury - 3-4 dnia po urodzeniu - tłumaczy się faktem, że w tym czasie mikroorganizmy z pochwy przenikają do macicy, w której procesy gojenia błony śluzowej są jeszcze dalekie od zakończenia . Reakcja ochronna przed wprowadzeniem mikroorganizmów do tkanki wyraża się w szczególności krótkotrwałym, jednorazowym wzrostem temperatury do 37,5°C.

W okres poporodowy może wystąpić dysfunkcja pęcherza (zatrzymanie moczu), czynność jelit (zatrzymanie stolca) i spowolnienie inwolucji (odwrotny rozwój) macicy.

Na zatrzymanie moczu starają się go wywołać odruchowo (wywołaj odruch dźwiękowy otwierając kran z wodą, polej ciepłą wodą okolice cewki moczowej), przyłóż ciepłą podkładkę grzewczą do podbrzusza. Jeśli te środki nie pomogą, przepisuje się leki; jeśli powyższe procedury nie powiodą się, pęcherz opróżnia się za pomocą cewnika.

Na brak niezależnego stolca trzeciego dnia po urodzeniu przepisuje się lewatywę oczyszczającą lub środek przeczyszczający; dieta jest dostosowana.

Przez pierwsze 2 dni po urodzeniu pokarm powinien być lekkostrawny i wysokokaloryczny (twaróg, śmietana, kasza manna, galaretka, ciasteczka). Od 3 dnia po wypróżnieniu zalecana jest regularna dieta z dodatkiem mleka, świeżych owoców i warzyw. Jedzenie powinno być bogate w witaminy, których potrzebuje organizm zarówno matki, jak i dziecka. Należy unikać potraw pikantnych, konserw, wędlin, tłustych mięs i alkoholu.

Opóźniona inwolucja macicy - Jest to opóźnienie w odwrotnym rozwoju macicy. W tym przypadku przepisywany jest lód na podbrzusze, środki redukujące.

Obecnie niemal we wszystkich szpitalach położniczych przy porodach uczestniczy zespół pracowników medycznych, w skład którego koniecznie wchodzi neonatolog i pielęgniarka pediatryczna. Pediatra (neonatolog) uważnie monitoruje przebieg porodu i zaczyna opiekować się dzieckiem już od urodzenia główki.

Unikać śluz przedostający się do górnych dróg oddechowych Do usuwania śluzu z przewodów nosowych i ust stosuje się sterylny balon z miękkiej gumy lub ssanie elektryczne. Noworodek rodzi się z sinicą, bierze pierwszy oddech, krzyczy, porusza rękami i nogami i szybko zaczyna różowieć. I właśnie w tym momencie kładzie się go na brzuchu matki, aby mogła zobaczyć i dotknąć swojego dziecka. Jest to bardzo przydatne nie tylko dla dziecka (w ten sposób następuje jego pierwszy kontakt ze światem zewnętrznym), ale także dla stanu moralnego matki, gdy widzi dziecko, zauważalnie się uspokaja, co ma korzystny wpływ na dalszy przebieg porodu i okres poporodowy. Obecnie jest to praktykowane w prawie wszystkich szpitalach położniczych.

W tym czasie z reguły pulsacja pępowiny ustaje (najpierw w tętnicach, a następnie w żyle), wcześniej nie zaleca się jej zaciskania. Gdy tylko ustanie pulsacja naczyń pępowinowych, w odległości 10-15 cm od pierścienia pępowinowego przykłada się do niego zacisk, drugi zacisk umieszcza się 2 cm na zewnątrz od pierwszego. Pępowinę pomiędzy zaciskami przeciera się alkoholem o temperaturze 95 stopni i przecina.

Zaraz po urodzeniu zapobieganie krwawieniu (uszkodzenie oczu dziecka przez gonokoki), ponieważ nie można wykluczyć możliwości zakażenia noworodka podczas przejścia przez kanał rodny matki. Obecnie stosuje się w tym celu 30% roztwór sulfacylu sodu (albucidu). Powieki noworodka przeciera się sterylnymi wacikami bawełnianymi (oddzielnie dla każdego oka) od zewnętrznego kącika do wewnętrznego. Odciągnij dolną powiekę każdego oka i nałóż 1 kroplę roztworu na odwrócone powieki. Przy urodzeniu dziewczynki do sromu wkrapla się ten sam roztwór w ilości dwóch kropli. Noworodka myje się ciepłą wodą, usuwa śluz, krew, smółkę, dokładnie suszy ciepłą sterylną pieluchą, umieszcza na podgrzewanym przewijaku i przetwarza pępowinę. Pozostałą część pępowiny ponownie traktuje się alkoholem, zakłada się zacisk w odległości 0,5 cm od pępowiny na 1-2 minuty, następnie usuwa się zacisk i na jego miejscu zakłada się specjalny plastikowy zacisk, a resztę pępowina jest mocno zaciśnięta. Tkankę pępowiny nad klamrą odcina się i usuwa krew. Pozostałą część pępowiny traktuje się 5% roztworem nadmanganianu potasu i nakłada się na nią sterylny bandaż z gazy.

Po zakończeniu zabiegu położna za pomocą wacika zwilżonego sterylnym olejem słonecznikowym usuwa pozostałości smaru ze skóry dziecka, zwłaszcza w miejscach naturalnych fałdów (fałdy pachwinowe, pod pachami). Następnie waży się noworodka, mierzy jego długość (od głowy do pięt), obwód głowy i obwód ramion.

Na ramiona noworodka zakłada się bransoletki, na których widnieją nazwisko matki, imię, patronimika, data, godzina i rok urodzenia dziecka, jego płeć, masa i wzrost ciała, numer historii urodzenia matki oraz numer noworodka. Dziecko owijane jest w sterylne, ciepłe pieluszki i kocyk.

Wiele szpitali położniczych praktykuje obecnie przykładanie dziecka do piersi matki na sali porodowej 15-20 minut po porodzie, jeśli nie ma przeciwwskazań. I dzieje się tak nie dlatego, że dziecko jest głodne, ale po to, aby organizm dziecka otrzymał z siary mikroflorę matczyną i wiele przydatnych czynników ochronnych (immunoglobuliny matczyne). Pierwsze krople mleka matki mają cudowne właściwości, przynoszą dziecku zdrowie w pełnym tego słowa znaczeniu. W tym samym czasie neonatolog rozmawia z mamą, informuje ją o stanie dziecka (ocena w skali Apgar), ewentualnych znamionach na tułowiu lub twarzy i udziela pierwszych zaleceń.

Ocenia się stan dziecka w pierwszej minucie i 5 minutach po urodzeniu Skala Apgara. System oceny noworodków został zaproponowany w 1953 roku przez Virginię Apgar. Korzystając z tej metody, możesz dość obiektywnie ocenić stan dziecka. Większość noworodków uzyskuje ocenę 7-8 w pierwszej minucie z powodu pewnego zasinienia i zmniejszonego napięcia mięśniowego. Po 5 minutach wynik wzrasta do 8-10 punktów.

Ocena stanu noworodka po urodzeniu w skali Apgar

Noworodka uważa się za urodzonego w terminie, jeśli okres rozwoju wewnątrzmacicznego wynosi pełne 37 tygodni, masa ciała jest równa lub większa niż 2500 g, a wzrost wynosi 45 cm. Średnia waga urodzonego chłopca wynosi 3400-. Waga 3600 g, dziewczynka donoszona to 3200-3300 g. Średnia długość ciała wynosi 49-52 cm.

Dziecko donoszone w terminie krzyczy głośno, ma aktywne ruchy, wyraźnie określone napięcie mięśniowe i odruch ssania. Jego skóra jest różowa i elastyczna. Podskórna warstwa tłuszczu jest dobrze rozwinięta. Kości czaszki są elastyczne, ciemiączka boczne są zamknięte, przedsionki są elastyczne. Paznokcie wystają poza opuszki palców. U dziewcząt wargi sromowe większe pokrywają wargi sromowe mniejsze, u chłopców jądra są opuszczone do moszny.

Przez kolejne 2 godziny po porodzie dziecko i matka przebywają na sali porodowej pod nadzorem lekarza i położnej, a następnie, jeśli nie ma przeciwwskazań do wspólnego przebywania, przenoszone są na oddział poporodowy.

Po urodzeniu łożyska rozpoczyna się okres poporodowy (połóg), który trwa 6 tygodni i charakteryzuje się odwrotnym rozwojem (inwolucją) wszystkich narządów i układów, które uległy zmianom w związku z ciążą i porodem. Najbardziej wyraźne zmiany inwolucyjne zachodzą w narządach płciowych, zwłaszcza w macicy. Tempo zmian inwolucyjnych jest najbardziej widoczne w ciągu pierwszych 8–12 dni. Funkcja gruczołów sutkowych w okresie poporodowym osiąga swój szczyt w związku z laktacją.

Zwykle po pierwszej ciąży i porodzie pozostają zmiany pozwalające na ustalenie faktu przebytej ciąży i porodu (stan krocza i pochwy, zmiany kształtu szyjki macicy i gardła zewnętrznego, „blizny” ciążowe) na skórze).

KLASYFIKACJA

Pierwsze 2–4 godziny po urodzeniu nazywane są wczesnym okresem poporodowym. Po tym czasie rozpoczyna się późny okres poporodowy.

Chronologiczny podział na okresy jest bardzo dowolny. Wynika to z faktu, że powikłania spowodowane upośledzeniem funkcji skurczowej macicy po porodzie i towarzyszącemu krwawieniu rozwijają się zwykle w pierwszych godzinach.

W wielu publikacjach anglojęzycznych okres poporodowy umownie dzieli się na: · okres bezpośrednio poporodowy, trwający 24 godziny po porodzie. W tych okresach najczęściej pojawiają się powikłania związane ze znieczuleniem podczas porodu lub bezpośrednio z samym porodem; · wczesny okres poporodowy, trwający 7 dni po porodzie; · późny okres poporodowy, trwający 6 tygodni i kończący się głównie całkowitą inwolucją wszystkich narządów i układów matki.

ZMIANY ANATOMICZNE I FIZJOLOGICZNE W CIAŁO DALSZEJ KOBIET

W okresie poporodowym zmiany zachodzą w narządach płciowych (macica, pochwa, jajniki, jajowody), dnie miednicy i gruczołach sutkowych, a także we wszystkich układach organizmu (pokarmowym, krążeniowym, moczowym, hormonalnym itp.).

Narządy płciowe. Najbardziej znaczące zmiany inwolucyjne zachodzą w narządach płciowych. Po urodzeniu łożyska macica znacznie się zmniejsza z powodu ostrego skurczu mięśni. Ciało macicy ma prawie kulisty kształt i zachowuje większą ruchliwość ze względu na zmniejszenie napięcia rozciągniętego aparatu więzadłowego. Szyjka macicy ma wygląd cienkościennego worka z szeroką, otwartą gardzielą zewnętrzną z podartymi krawędziami i zwisającą do pochwy. Kanał szyjki macicy umożliwia swobodne wejście ręki do jamy macicy. Zaraz po urodzeniu wielkość macicy odpowiada 20 tygodniowi ciąży. Jego dno jest wyczuwalne 1–2 poprzeczne palce poniżej pępka. Po kilku godzinach przywrócone napięcie mięśni dna miednicy i pochwy przesuwa macicę w górę. Pod koniec pierwszego dnia dno macicy jest wyczuwalne na poziomie pępka. W 2.–3. dniu połogu trzon macicy znajduje się zwykle w stanie wygięcia do przodu (anteversioflexio). Na położenie macicy w miednicy wpływa także stan sąsiadujących narządów (pęcherz, jelita).

VDM wyczuwalny przez przednią ścianę jamy brzusznej często nie odzwierciedla rzeczywistej wielkości tego narządu. Po urodzeniu łożyska wewnętrzna powierzchnia macicy jest rozległą powierzchnią rany z najbardziej wyraźnymi zmianami destrukcyjnymi w obszarze łożyska. Światło naczyń macicznych gwałtownie się zwęża, gdy mięśnie macicy kurczą się. Tworzą się w nich skrzepy krwi, co pomaga zatrzymać krwawienie po porodzie. Cytoplazma niektórych komórek mięśniowych ulega zwyrodnieniu tłuszczowemu, a następnie zwyrodnieniu tłuszczowemu. Odwrotny rozwój zachodzi także w międzymięśniowej tkance łącznej. W pierwszych dniach inwolucja macicy następuje w szybkim tempie.

Szybkość inwolucji macicy zależy od wielu czynników. Największy wpływ na kurczliwość macicy ma liczba porodów, stopień rozciągnięcia w czasie ciąży (masa płodu, wielowodzie, ciąża mnoga) oraz karmienie piersią od pierwszych godzin.

Rzeczywisty rozmiar macicy i prędkość jej inwolucji można określić za pomocą ultradźwięków.

W procesie inwolucji macicy biorą udział komórki mięśniowe, tkanka łączna międzymięśniowa i naczynia mięśniówki macicy.

Uzdrowienie wewnętrznej powierzchni macicy rozpoczyna się od rozpadu i odrzucenia fragmentów gąbczastej warstwy doczesnej, skrzepów krwi i skrzepów krwi. Przez pierwsze 3–4 dni jama macicy pozostaje jałowa.

Jest to ułatwione przez fagocytozę i proteolizę zewnątrzkomórkową. Rozpadające się cząsteczki doczesnej, skrzepy krwi i inne odrzucone elementy tkanki tworzą lochia.

Lochia (gr. Lochia - oczyszczanie poporodowe) - wydzielina poporodowa (krew, śluz, produkty rozpadu komórek mięśniowych i tkanki odpadowe). W ciągu 6 tygodni uwalnia się około 500–1500 ml lochii, ich pH jest obojętne lub zasadowe. Przez pierwsze 2–3 dni lochia jest krwawa, z przewagą czerwonych krwinek (lochia rubra). W dniach 3–4 lochia przybiera krwawo-surowiczy wygląd. Zbudowane są głównie z leukocytów (lochia serosa). Tydzień po urodzeniu w wydzielinie z macicy pojawia się śluz, komórki resztkowe i komórki nabłonka płaskiego, a czerwone krwinki prawie znikają (lochia alba). W fizjologicznym przebiegu okresu poporodowego lochia ma specyficzny stęchły zapach, jego wydzielanie zwykle ustaje po 5-6 tygodniach.

Nabłonek wewnętrznej powierzchni macicy następuje równolegle z odrzuceniem doczesnej i kończy się do 10. dnia okresu poporodowego (z wyjątkiem obszaru łożyska). Endometrium zostaje całkowicie przywrócone 6 tygodni po urodzeniu. Normalny ton aparatu więzadłowego macicy zostaje przywrócony pod koniec 3 tygodni.

Inwolucja szyjki macicy następuje wolniej. Przed innymi działami gardło wewnętrzne kurczy się i formuje.

Dzieje się tak na skutek skurczu okrągłych włókien mięśniowych. Po 3 dniach gardło wewnętrzne pozwala na przejście jednego palca.

Tworzenie kanału szyjki macicy kończy się do 10 dnia. W tym czasie gardło wewnętrzne jest całkowicie zamknięte.

Gardło zewnętrzne zamyka się pod koniec 3 tygodnia życia i przyjmuje kształt szczeliny. Nabłonek pochwowej części szyjki macicy utrzymuje się przez 6 tygodni po urodzeniu. Pęknięcia szyjki macicy są częstym powikłaniem porodu; w ich miejscu mogą tworzyć się blizny, które mogą powodować deformację szyjki macicy.

Przez trzy tygodnie po porodzie ściany pochwy pozostają opuchnięte, a światło poszerzone. Po około 3 tygodniach muskularne ściany pochwy odzyskują dawny koloryt. U kobiet karmiących piersią na skutek niedoboru estrogenów błona śluzowa pochwy staje się cieńsza, zmniejsza się wydzielanie gruczołów, co prowadzi do wysuszenia błony śluzowej.

W pierwszych dniach po porodzie mięśnie krocza kurczą się powoli, później jednak ich skurcz staje się intensywniejszy. Po 10–12 dniach napięcie krocza zostaje przywrócone, ale często nie całkowicie. Urazy krocza podczas porodu przyczyniają się do rozwoju wypadania narządów płciowych. Inwolucja mięśni przedniej ściany brzucha trwa średnio 4–6 tygodni.

W jajnikach w okresie poporodowym kończy się regresja ciałka żółtego i rozpoczyna się dojrzewanie pęcherzyków.

Ze względu na wydzielanie się dużych ilości prolaktyny u kobiet karmiących piersią przez kilka miesięcy lub przez cały okres karmienia piersią nie występuje miesiączka. U kobiet niekarmiących piersią miesiączka powraca 6–8 tygodni po porodzie. Pierwsza miesiączka po porodzie z reguły występuje na tle cyklu bezowulacyjnego: pęcherzyk rośnie i dojrzewa, ale owulacja nie występuje i nie tworzy się ciałko żółte.

W endometrium zachodzą procesy proliferacyjne. Następnie przywracane są cykle owulacyjne. Czas pierwszej owulacji jest różny, ale zależy bezpośrednio od karmienia piersią. U około 10-15% kobiet niekarmiących piersią owulacja następuje 6 tygodni po porodzie, a u kolejnych 30% - po 12 tygodniach. Najwcześniejszy moment owulacji opisany w literaturze miał miejsce 33 dni po urodzeniu. Jeśli kobieta karmi piersią i nie miesiączkuje, owulacja przed 10 tygodniem zdarza się rzadko. U około 20% kobiet owulacja następuje 6 miesięcy po porodzie. Czas pojawienia się owulacji zależy od liczby karmień dziennie i wprowadzenia pokarmów uzupełniających (formuła tłumiąca).

Funkcja gruczołów sutkowych po porodzie osiąga najwyższy rozwój. W czasie ciąży pod wpływem estrogenów tworzą się przewody mleczne, a pod wpływem progesteronu następuje proliferacja tkanki gruczołowej.

Pod wpływem prolaktyny następuje zwiększony przepływ krwi do gruczołów sutkowych. Wydzielanie mleka następuje w wyniku złożonych wpływów odruchowych i hormonalnych i jest regulowane przez układ nerwowy i hormon laktogenny (prolaktynę) gruczolaka przysadkowego. Hormony tarczycy i nadnerczy mają działanie stymulujące. Podczas aktu ssania realizowany jest silny odruch.

Pierwsze przyłożenie noworodka do piersi matki uruchamia mechanizm laktacji. Istotę laktacji wyznaczają dwa główne procesy: wydzielanie mleka w gruczole pod wpływem prolaktyny oraz opróżnianie gruczołu pod wpływem oksytocyny.

Nie ma leków stymulujących laktację, ponieważ wydzielanie prolaktyny zależy od opróżnienia gruczołu sutkowego. Nie zsyntetyzowano analogów prolaktyny. Dlatego jedynym sposobem na rozpoczęcie i utrzymanie laktacji jest ssanie.

Wytwarzana w tym procesie oksytocyna wzmaga skurcze mięśni gładkich mięśniówki macicy, zmniejszając utratę krwi, przyspieszając oddzielenie łożyska i poród łożyska, a także zapewnia optymalne tempo inwolucji macicy. Dziecko otrzymuje pierwsze krople siary zawierającej koncentrat immunoglobulin, w tym przeciwciał przeciwko chorobom zakaźnym wspólnym dla niego i jego matki. Lactoflora ze strefy otoczki przedostaje się do głównego miejsca powstawania biocenozy organizmu - jelit dziecka, zapewniając fizjologiczne zanieczyszczenie mikroflory.

Pierwszego dnia okresu poporodowego gruczoły sutkowe wydzielają siarę (siarę). Wstępne karmienie dziecka siarą ma ogromne znaczenie, ponieważ... przygotowuje przewód pokarmowy na wchłanianie „dojrzałego” mleka.

Siara jest gęstą żółtawą cieczą o odczynie zasadowym. Zawiera ciałka siary, leukocyty, kuleczki mleczne, komórki nabłonkowe pęcherzyków gruczołowych i przewodów mlecznych. Siara jest bogatsza od dojrzałego mleka matki w białka (9%) i minerały (0,5%), ale uboższa w węglowodany (4,5%), zawartość tłuszczu jest prawie taka sama (3,5–4%). Białka siary w składzie aminokwasowym zajmują pozycję pośrednią pomiędzy frakcjami białkowymi mleka matki a surowicą krwi, co w oczywisty sposób ułatwia adaptację organizmu noworodka w okresie przejścia od żywienia łożyskowego do żywienia mlekiem matki. Siara zawiera więcej białka wiążącego żelazo (laktoferyny), które jest niezbędne do tworzenia układu krwiotwórczego u noworodka, niż w dojrzałym mleku matki. Zawiera wysoką zawartość immunoglobulin, hormonów (zwłaszcza kortykosteroidów) i enzymów. To bardzo ważne, ponieważ... W pierwszych dniach życia noworodka funkcje wielu narządów i układów są jeszcze niedojrzałe, a odporność dopiero w powijakach. Mleko uzyskuje stały skład w ciągu 2–3 tygodni połogu; nazywa się to mlekiem „dojrzałym”. Mleko kobiece ma odczyn zasadowy, ma ciężar właściwy 1026–1036 i zawiera 88% wody, 1,1% białka, 7,3% cukru, 3,4% tłuszczu, 0,1% składników mineralnych. Zawiera substancje niezbędne do zaspokojenia wszystkich potrzeb noworodka.

Układ sercowo-naczyniowy. Pomimo utraty krwi, która podczas porodu nie powinna przekraczać 0,5% masy ciała (300–400 ml), po porodzie zwiększa się objętość wyrzutowa serca. Objętość minutowa serca bezpośrednio po porodzie wzrasta o około 80%. Dzieje się tak na skutek zatrzymania przepływu krwi przez łożysko, powrotu płynu pozanaczyniowego do krwioobiegu i zwiększenia powrotu żylnego. Tętno spada, pojemność minutowa serca nieznacznie wzrasta i powraca do normy dwa tygodnie po urodzeniu. Hemodynamika w okresie poporodowym zależy od wieku kobiety, sposobu porodu, złagodzenia bólu podczas porodu, utraty krwi i aktywności matki podczas porodu.

Normalizacja objętości krwi następuje 3 tygodnie po urodzeniu. Zmiany w hemodynamice są takie same u kobiet karmiących i niekarmiących piersią.

Już podczas porodu obserwuje się spadek stężenia fibrynogenu, który utrzymuje się w okresie poporodowym.

Minimalną wartość obserwuje się w pierwszych dniach okresu poporodowego. W dniach 3–5 stężenie fibrynogenu osiąga wartości prenatalne, a po 7–10 dniach – wartości sprzed ciąży. Aktywność fibrynolityczna osocza bezpośrednio po porodzie wzrasta, a synteza fibryny znacznie wzrasta. Podczas porodu i we wczesnym okresie poporodowym obserwuje się wzrost liczby leukocytów. W pierwszych godzinach po urodzeniu liczba leukocytów może osiągnąć 25 000 ml; we wzorze leukocytów dominują granulocyty. Mechanizm zwiększania liczby leukocytów nie jest w pełni poznany. Może to być spowodowane stresem porodowym. Poziom żelaza w surowicy zmniejsza się przed porodem i osiąga normalne stężenie 2 tygodnie po porodzie. Liczba czerwonych krwinek jest o 15–20% większa niż przed ciążą.

Układ moczowy. Podczas porodu pęcherz ulega uciskowi przez głowę płodu, dlatego w pierwszych godzinach po urodzeniu błona śluzowa pęcherza ulega obrzękowi. Nadmiernemu rozciągnięciu i niepełnemu opróżnieniu pęcherza podczas porodu towarzyszy zmniejszenie jego napięcia, a w konsekwencji zatrzymanie moczu w pierwszym dniu okresu poporodowego. Niedociśnienie pęcherza poporodowego może być również spowodowane znieczuleniem przewodzącym (znieczulenie zewnątrzoponowe). Częstość występowania stanów patologicznych pęcherza wzrasta wraz ze wzrostem masy płodu i zależy od czasu trwania porodu. U większości kobiet po porodzie w ciągu 6 tygodni po porodzie dochodzi do poszerzenia moczowodów i miedniczki nerkowej, co stanowi czynnik ryzyka rozwoju infekcji dróg moczowych. Przepływ krwi przez nerki i wchłanianie zwrotne w kanalikach powracają do wartości wyjściowych w ciągu 6 tygodni po porodzie.

Układ trawienny. W kolejnych tygodniach po porodzie zmniejszona motoryka przewodu pokarmowego zwykle powraca.

Synteza białek w wątrobie i ich poziom we krwi wracają do pierwotnego poziomu.

Układ oddechowy. Pojemność życiowa płuc zmienia się szybko w porównaniu z ciążą. Zwiększa się objętość zalegająca, zmniejsza się pojemność życiowa i objętość wdechowa. Zmniejsza się także zużycie tlenu. Normalizacja zużycia tlenu zależy od stopnia anemii, czynników psychologicznych i laktacji.

Metabolizm, równowaga wodno-elektrolitowa. W okresie poporodowym, w przeciwieństwie do ciąży, podczas stosowania diety obserwuje się zmniejszenie zawartości wszystkich rodzajów kwasów tłuszczowych we krwi. Stężenie cholesterolu i trójglicerydów osiąga początkowy poziom po 6–7 tygodniach. Laktacja nie wpływa na metabolizm tłuszczów.

W 2-3 dobie okresu poporodowego zmniejsza się stężenie glukozy (w porównaniu z wartościami występującymi w czasie ciąży i porodu), w związku z czym zmniejsza się zapotrzebowanie na insulinę u pacjentek chorych na cukrzycę. Aby wyeliminować błędy, doboru odpowiedniej dawki insuliny w zależności od poziomu glukozy we krwi można dokonać nie wcześniej niż 7 dni po porodzie.

Całkowity spadek masy ciała o 4 kg w okresie połogu i w ciągu kolejnych 6 miesięcy po porodzie wiąże się ze zmniejszeniem ilości płynów i elektrolitów gromadzonych w czasie ciąży. Karmienie piersią nie ma praktycznie żadnego wpływu na normalizację masy ciała po porodzie. Całkowita utrata płynów wynosi 2 litry w ciągu pierwszych 7 dni i około 1,5 litra więcej w ciągu kolejnych 5 tygodni połogu. Wydalanie płynu następuje głównie z powodu płynu międzykomórkowego. W porównaniu z ciążą następuje wzrost stężenia anionów i kationów, z wyjątkiem jonów sodu. Zwiększa się zawartość aldosteronu we krwi, a maleje zawartość progesteronu, co również sprzyja wydalaniu sodu. Zniszczenie komórek w wyniku inwolucji sprzyja uwalnianiu z nich jonów potasu. W wyniku spadku stężenia jonów sodu zmienia się równowaga układów buforowych krwi z przewagą wodorowęglanów.

Okres poporodowy obejmuje pierwsze 6 tygodni po porodzie. Podczas pobytu w szpitalu położniczym pacjentki powinny otrzymać poradę dotyczącą opieki nad noworodkiem, karmienia piersią, jego możliwości i ograniczeń. Kobiety rodzące wymagają wsparcia psychologicznego, aby lepiej przystosować się do nowego członka rodziny, a także do zmian fizjologicznych we własnym organizmie.

Lochia

Lochia to wydzielina poporodowa z macicy. W pierwszych godzinach po urodzeniu są krwawe, następnie stają się czerwonobrązowe i trwają do 3-4 dni po urodzeniu. Od 5 do 22 dni po urodzeniu obserwuje się jasnoróżową wydzielinę surowiczo-śluzową, która czasami może utrzymywać się do 6 tygodni po urodzeniu i później i zmienić się w żółtawo-białą wydzielinę. Karmienie piersią i stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych nie ma wpływu na charakter i czas trwania lochii.

Inwolucja macicy

6 tygodni po urodzeniu macica osiąga normalny rozmiar i odpowiada rozmiarowi macicy nieciężarnej. Masa macicy wynosi 50-60 g.

Odżywianie

Kobieta karmiąca piersią powinna przyjmować dodatkowe 300 kcal dziennie, aby utrzymać laktację. Z wyjątkiem żelaza i wapnia, rodząca kobieta otrzymuje ze swojej regularnej diety wszystkie substancje niezbędne do karmienia piersią. W czasie ciąży w organizmie kobiety gromadzi się około 5 kg tkanki tłuszczowej, która wykorzystywana jest do utrzymania i pokrycia deficytu energetycznego.

Fizjologiczny brak miesiączki

U kobiet karmiących piersią okres braku miesiączki jest dłuższy. U kobiet niekarmiących piersią pierwsza owulacja następuje zwykle po 70-75 dniach, u 60% kobiet rodzących pierwsza miesiączka pojawia się 12 tygodni po porodzie.

U kobiet karmiących piersią czas braku owulacji zależy od częstotliwości karmienia piersią, czasu trwania każdego karmienia i obecności dodatkowego pożywienia dla noworodka.

Jeśli kobieta karmi noworodka wyłącznie piersią, na żądanie, bez przerwy nocnej, owulacja wcześniej niż 6 miesięcy po porodzie możliwa jest jedynie w 1-5% przypadków (brak miesiączki w okresie laktacji). Aby utrzymać brak miesiączki w okresie laktacji, przerwa między karmieniem noworodka nie powinna być dłuższa niż 4 godziny dziennie i 6 godzin w nocy, dodatkowe odżywianie noworodka nie powinno przekraczać 5-10% całkowitego odżywiania.

Przeciwwskazaniami do karmienia piersią są następujące stany:

• używanie przez matkę alkoholu lub narkotyków;
• u noworodka;
• zakażenie wirusem HIV u matki;
• aktywna gruźlica u matki bez leczenia;
• leczenie matki z powodu raka piersi;
• zażywanie przez matkę leków takich jak bromokryptyna, cyklofosfamid, cyklosporyna, doksorubicyna, ergotamina, lit, metotreksat, fenycylidyna, radioaktywny jod itp.

Tłumienie laktacji przeprowadza się za pomocą modulatorów receptorów prolaktyny, antagonistów działania prolaktyny, bromokryptyny (Parlodel) w dawce 2,5 mg dziennie lub więcej do ustania laktacji lub karbegoliny (Dostinex).

Zahamowanie owulacji występuje z powodu zwiększonego poziomu prolaktyny u kobiet karmiących piersią. Poziom prolaktyny pozostaje podwyższony przez 6 tygodni po urodzeniu, natomiast u kobiet niekarmiących wraca do normy w ciągu 3 tygodni. Natomiast u kobiet karmiących piersią poziom estrogenów pozostaje niski, natomiast u kobiet niekarmiących piersią wzrasta i osiąga normalny poziom 2-3 tygodnie po urodzeniu.

Antykoncepcja poporodowa

Kobietom w czasie porodu zwykle zaleca się odpoczynek seksualny przez 6 tygodni, do pierwszej wizyty poporodowej. Jednak niektóre kobiety rozpoczynają współżycie wcześniej niż w tym okresie, dlatego kwestię antykoncepcji należy omówić przed wypisem rodzącej ze szpitala.

Jeśli kobiecie preferuje się hormonalne metody antykoncepcji i karmi piersią, zaleca się jej stosowanie środków antykoncepcyjnych zawierających wyłącznie progestagen: minitabletkę, Norplant lub Depo Provera. Nie wpływają one na jakość mleka matki, a nawet mogą zwiększać jego objętość. Asosa zaleca rozpoczęcie stosowania środków antykoncepcyjnych zawierających wyłącznie progestagen 2-3 tygodnie po porodzie, Depo Provera (octan medroksyprogesteronu) – 6 tygodni po porodzie. Złożone doustne środki antykoncepcyjne estrogenowo-gestagenowe w większym stopniu wpływają na ilość i jakość mleka, dlatego polecane są pacjentkom, które nie są zainteresowane karmieniem piersią.

Jeżeli pacjentka jest zainteresowana niehormonalnymi metodami antykoncepcji, zaleca się stosowanie prezerwatywy, co pozwala również na profilaktykę chorób przenoszonych drogą płciową. Membrany i kapturki szyjne można stosować nie wcześniej niż 6 tygodni po porodzie (po zakończeniu inwolucji macicy).

Opieka poporodowa

Pobyt w szpitalu położniczym w Stanach Zjednoczonych jest ograniczony do 2 dni po porodzie naturalnym i 4 dni po cięciu cesarskim, chociaż wiele szpitali skraca ten okres odpowiednio do 1 i 3 dni. Po porodzie siłami natury omawiana jest z pacjentką kwestia pielęgnacji krocza, gruczołów sutkowych i metod antykoncepcji. Lekarz musi zapewnić wsparcie psychologiczne i wydać zalecenia, jak pomóc pacjentce i noworodkowi w domu.

Pacjentkom po cięciu cesarskim udzielane są porady dotyczące pielęgnacji ran i aktywności fizycznej. Pacjentom zaleca się, aby nie podnosili ciężkich przedmiotów („nic cięższego od dziecka”), a nadmierna aktywność, w tym prowadzenie pojazdów, jest zabroniona.

Opieka nad kobietami rodzącymi po porodzie naturalnym

Rutynowa pielęgnacja kobiety rodzącej po porodzie naturalnym polega na monitorowaniu temperatury ciała, inwolucji macicy i charakteru wydzieliny poporodowej (lochia), dbaniu o stan krocza, wspomaganiu karmienia piersią w przypadku braku przeciwwskazań oraz łagodzeniu bólu. W celu złagodzenia bólu zwykle stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne. U kobiet rodzących z uszkodzeniami krocza III-IV stopnia może być konieczne złagodzenie bólu.

Opatrzyć ranę po nacięciu krocza, monitorować obecność obrzęku lub krwiaka (przyłożenie lodu w celu łagodzenia bólu i zmniejszenia obrzęku, kąpiele sitzowe, leczenie szwów roztworami dezynfekcyjnymi). Toaletę zewnętrznych narządów płciowych i szwów krocza przeprowadza się po każdym oddaniu moczu i defekacji ciepłą wodą z mydłem lub roztworami antyseptycznymi (jasnoróżowy roztwór nadmanganianu potasu) ruchami od przodu do tyłu, od łonowego do krocza. W przypadku obecności szwów w kroczu zaleca się uregulowanie pracy jelit za pomocą łagodnych środków przeczyszczających i zmniejszenie obciążenia mięśni dna miednicy. W przypadku silnego bólu należy wykluczyć możliwość wystąpienia krwiaka sromu, pochwy i przestrzeni zaotrzewnowej.

U pacjentów cierpiących na hemoroidy stosuje się okłady z lodu, dietę bogatą w błonnik pokarmowy, łagodne środki przeczyszczające i czopki na hemoroidy.

Jeżeli temperatura ciała wzrośnie > 38°C przy dwóch lub więcej pomiarach w ciągu pierwszych 10 dni po urodzeniu, z wyjątkiem pierwszych 24 godzin (gorączka połogowa), pacjentka jest poddawana dalszym badaniom (badanie krwi, badanie moczu, USG) w celu wykrycia możliwe przyczyny powikłań infekcyjnych.

Opieka nad pacjentami po cięciu cesarskim

Postępowanie z pacjentkami po cięciu cesarskim obejmuje odpowiednie leczenie bólu, opatrywanie ran, zapobieganie zakażeniom ran, kontrolę inwolucji macicy i wydzieliny z pochwy. W celu łagodzenia bólu stosuje się leki przeciwbólowe, które mogą przyczyniać się do rozwoju pooperacyjnego niedowładu jelit. Przepisywane są środki przeczyszczające. W celu złagodzenia bólu powstałego w wyniku poporodowych skurczów macicy stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne. Profilaktyka antybiotykowa polega na podawaniu w okresie okołooperacyjnym generacji I-II (2 g śródoperacyjnie, następnie 1 g 2 razy dziennie).

Pielęgnacja piersi

Opieka piersiowa jest zapewniona wszystkim kobietom w czasie porodu, niezależnie od tego, czy chcą karmić piersią. Przygotowanie sutków należy wykonywać w okresie ciąży (masaż, kuracja garbnikami – nalewka z kory dębu, koniak). Początkowi laktacji towarzyszy obustronne powiększenie, ból, stwardnienie gruczołów sutkowych, wzrost ich miejscowej temperatury i wydzielanie siary około 24-72 godzin po urodzeniu. Może wystąpić wzrost temperatury ciała do 37,8-39 ° („gorączka mleczna”). Kiedy temperatura ciała wzrasta, ważne jest, aby wykluczyć inne przyczyny gorączki (zapalenie sutka, zakrzepowe zapalenie żył). Aby złagodzić ból związany z obrzękiem piersi, na gruczoły sutkowe nakłada się lód, biustonosz podtrzymujący, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Kobiety karmiące piersią mogą doświadczać problemów związanych z bolesnością i nadżerkami sutków. Pozostałości mleka w przewodach gruczołów są pożywką dla bakterii oportunistycznych i przyczyniają się do erozji brodawek sutkowych. Pacjentkom zaleca się mycie rąk mydłem i toaletą przed i po karmieniu piersią oraz wykonanie toalety gruczołów sutkowych (mycie sutków mydłem, wycieranie czystym, suchym ręcznikiem).

Powikłania okresu poporodowego

Do najczęstszych pierwotnych powikłań poporodowych zalicza się krwotok poporodowy, powikłania infekcyjne poporodowe (zakażenie rany, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie sutka itp.) oraz depresję poporodową.

Krwotok poporodowy pojawia się zwykle w ciągu 24 godzin po urodzeniu, jeszcze podczas pobytu pacjentki w szpitalu położniczym. Ale powikłania te mogą rozwinąć się kilka tygodni po urodzeniu z powodu zatrzymania produktów zapłodnienia (resztek łożyska lub błon). Zapalenie błony śluzowej macicy i zapalenie sutka zwykle występują 1-2 tygodnie po urodzeniu. może rozwinąć się w dowolnym momencie po porodzie, ale zwykle pozostaje nierozpoznana.

Krwotok poporodowy

Krwotok poporodowy to utrata krwi większa niż 500 ml po porodzie drogami natury lub większa niż 1000 ml po cięciu cesarskim. Domowi położnicy i ginekolodzy definiują krwotok poporodowy (patologiczną utratę krwi poporodową) jako utratę krwi przekraczającą 0,5% masy ciała kobiety.

Krwawienie przekraczające 20% objętości krwi (> 1-1,2 l) uważa się za masywne. Masywny krwotok poporodowy, główna przyczyna niedociśnienia u matki w okresie ciąży, jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek.

O możliwości wystąpienia nagłego masywnego krwotoku poporodowego decyduje prędkość maciczno-łożyskowego przepływu krwi (600 ml/min). Ograniczenie utraty krwi po porodzie zapewnia odpowiednie obkurczenie mięśniówki macicy w miejscu przyczepu łożyska po porodzie, co prowadzi do niedrożności otwartych naczyń płaszczyzny łożyskowej.

Wczesny krwotok poporodowy to krwawienie poporodowe, które pojawia się w ciągu 24 godzin od porodu. Późny krwotok poporodowy występuje później niż 24 godziny po urodzeniu.

Najczęściej przyczyny krwawień poporodowych to atonia (hipotonia) macicy, zatrzymanie produktów płodowych (części łożyska i błon), uraz kanału rodnego. Rzadsze przyczyny to niska implantacja łożyska (w dolnym odcinku macicy, który ma mniejszą kurczliwość) i zaburzenia krzepnięcia. Stosowanie kleszczy położniczych i ekstrakcji próżniowej zwiększa ryzyko uszkodzenia szyjki macicy i pochwy.

Podczas ustalania przyczyny krwawienia pacjentowi poddawana jest intensywna terapia infuzyjna i przygotowanie do transfuzji krwi. Jeśli utrata krwi przekracza 2-3 litry, pacjent może doświadczyć koagulopatia konsumpcyjna— zespół DIC, który wymaga transfuzji czynników krzepnięcia krwi i płytek krwi.

W rzadkich przypadkach, którym towarzyszy znaczna hipowolemia i niedociśnienie, może rozwinąć się zawał przysadki mózgowej (zespół Sheehana). U tych pacjentek może w dalszym ciągu rozwijać się bezmleczność (brak laktacji) z powodu gwałtownego spadku lub braku prolaktyny lub wtórny brak miesiączki w wyniku niedoboru lub braku gonadotropin.

Pęknięcia dróg rodnych

Rany szarpane i krwiaki pochwy

Zaraz po urodzeniu we wzierniku bada się kanał rodny matki (krocze, wargi sromowe, okolice cewki moczowej, pochwa, szyjka macicy); Wszelkie znalezione rozdarcia są zszywane. Głębokie pęknięcia pochwy (aż do sklepienia) mogą być trudne do uwidocznienia, uderzać w naczynia tętnicze i mogą powodować zauważalne krwawienie lub krwiak. Aby zapewnić odpowiednią odbudowę uszkodzeń kanału rodnego, szycie wykonuje się w odpowiednim znieczuleniu (znieczulenie miejscowe).

Otwiera się duże krwiaki, odnajduje uszkodzone naczynia, zszywa i przywraca uszkodzoną tkankę pochwy. W niektórych przypadkach w przestrzeni zaotrzewnowej mogą tworzyć się rozległe krwiaki.

Objawy kliniczne takich krwiaków obejmują ból pleców, niedokrwistość i obniżony hematokryt. Rozpoznanie potwierdza się za pomocą USG i, jeśli to konieczne, tomografii komputerowej (CT). W przypadku małych krwiaków wybiera się podejście wyczekujące i leczy się niedokrwistość. Jeżeli stan pacjenta jest niestabilny, wykonuje się chirurgiczną ewakuację krwiaka i podwiązanie uszkodzonych naczyń.

Pęknięcia szyjki macicy. Pęknięcie szyjki macicy może prowadzić do znacznego krwawienia poporodowego. Przyczyną tych pęknięć może być szybkie rozszerzenie szyjki macicy w pierwszej fazie porodu lub na początku drugiej fazy porodu, zanim szyjka macicy zostanie całkowicie rozwarta. Bezpośrednio po urodzeniu szyjkę macicy bada się we wziernikach, stosując sekwencyjne przykładanie kleszczy okienkowych zgodnie z ruchem wskazówki zegara. Szwy naprawia się w odpowiednim znieczuleniu (nadtwardówkowym, rdzeniowym lub sromowym) szwem ciągłym lub przerywanym przy użyciu wchłanialnych (wchłanialnych) materiałów szwów.

Atonia(hipotonia) macicy

Resztkiłożysko i błony

Zaraz po urodzeniu należy dokładnie zbadać łożysko i błony płodowe (całość, obecność popękanych naczyń krwionośnych, co może wskazywać na dodatkowy płat łożyskowy). Jednak w przypadku porodu drogą pochwową często trudno jest ocenić zatrzymanie małych części łożyska i błon w macicy. Zazwyczaj skrawki tkanki i błon łożyska wyłaniają się z jamy macicy podczas skurczów poporodowych wraz z lochią. Jednak pozostałości produktów koncepcyjnych w niektórych przypadkach mogą prowadzić do rozwoju zapalenia błony śluzowej macicy i krwotoku poporodowego.

Jeśli w okresie poporodowym podejrzewa się pozostałości łożyska i błon, przeprowadza się ręczne (jeśli szyjka macicy nie uległa skurczowi) lub częściej instrumentalne badanie jamy macicy. Jeśli po instrumentalnej rewizji (łyżeczkowanie błony śluzowej) krwawienie z macicy utrzymuje się, podejrzewa się łożysko przyrośnięte.

Przylegającyłożysko

Łożysko przyrośnięte, a także łożysko przyrośnięte i łożysko przyrośnięte powstają w wyniku nieprawidłowego przyczepienia łożyska do ściany macicy, które może sięgać do mięśniówki macicy, co prowadzi do niepełnego oddzielenia łożyska od ściany macicy i rozwoju krwotoku poporodowego. Do czynników ryzyka łożyska przyrośniętego zalicza się łożysko przodujące i wcześniejsza operacja macicy (cesarskie cięcie lub miomektomia).

Objawy kliniczne łożyska przyrośniętego mogą obejmować spowolnienie trzeciego etapu porodu i fragmentaryczne oddzielenie łożyska. Jeżeli czas trwania trzeciego etapu porodu przekracza 30 minut i nie występują oznaki oddzielenia się łożyska, należy przeprowadzić ręczne oddzielenie i uwolnienie łożyska w odpowiednim znieczuleniu. Jeśli łożysko zostanie rozdzielone na fragmenty, rozpoznaje się „łożysko przyrośnięte”.

W przypadku łożyska przyrośniętego krwawienie nie ustaje po masażu macicy, zastosowaniu oksytocyny, ergonowiny i prostaglandyn. Jeśli podejrzewa się łożysko przyrośnięte, leczenie obejmuje laparotomię zwiadowczą i chirurgiczne zatamowanie krwawienia, co zwykle obejmuje histerektomię. Istnieją doniesienia o przypadkach zachowania macicy po pozostawieniu w niej fragmentów łożyska i późniejszym skutecznym leczeniu metotreksatem.

Lukamacica

Pęknięcie macicy może wystąpić u 0,5–1% pacjentek z wcześniejszą blizną macicy i u 1: (15 000–20 000) kobiet z nienaruszoną macicą. Pęknięcie macicy może być urazowe (skomplikowany poród, poród chirurgiczny przez pochwę) i samoistne (wzdłuż blizny). Powikłanie to występuje podczas porodu, ale krwawienie może wystąpić w okresie poporodowym.

Rzadko występuje u kobiet, które nie rodziły (macica matek, które urodziły pierwszy raz jest „odporna” na pęknięcie). Czynnikami ryzyka pęknięcia macicy są: wcześniejsza operacja macicy, ekstrakcja płodu w przypadku lokalizacji pośladkowej, klinicznie wąska miednica (dysproporcja między głową płodu a miednicą matki) oraz zwiększona liczba porodów w wywiadzie. Klasycznymi objawami klinicznymi pęknięcia macicy są ostry ból brzucha i uczucie „rozdarcia brzucha”. Leczenie polega na pilnej laparotomii, naprawie pęknięcia i, jeśli chirurgiczna korekcja nie jest możliwa, na histerektomii.

Inwersja macicy

Odwrócenie macicy ma miejsce, gdy dno macicy „rodzi się” przez szyjkę macicy. Inwersja macicy po porodzie występuje rzadko (1:2000-1:2500 urodzeń). Czynnikami ryzyka dla spodniej części macicy mogą być: przyczepienie łożyska do dna macicy, atonia macicy, łożysko przyrośnięte, nadmierne naciągnięcie pępowiny w trzecim okresie porodu. Rozpoznanie ustala się na podstawie identyfikacji dolnej części dna macicy przez szyjkę macicy, prawdopodobnie z przyczepionym łożyskiem, w momencie narodzin łożyska. Pilnie wykonaj ręczne oddzielenie łożyska. W odpowiedzi na odwrócenie macicy u pacjentki może wystąpić odruch wazowagalny.

Algorytm postępowania lekarza po oddzieleniu łożyska w przypadku nacięcia macicy obejmuje ustabilizowanie stanu pacjentki, podanie odpowiedniego znieczulenia i przywrócenie położenia macicy (obniżenie macicy). Aby ułatwić zmniejszenie macicy, jej rozluźnienie przeprowadza się za pomocą wlewu agonistów beta-adrenergicznych (rytodryny), siarczanu magnezu lub nitrogliceryny. Jeżeli ręczne zmniejszenie macicy nie jest możliwe, wykonuje się laparotomię, aby chirurgicznie przywrócić położenie macicy za pomocą trakcji na więzadłach okrągłych. Czasami, aby przywrócić położenie dna macicy, konieczne jest wykonanie pionowego nacięcia mięśniówki macicy.

Chirurgiczne leczenie krwotoku poporodowego

W czasie porodu drogą pochwową, po podjęciu zachowawczych działań mających na celu zatrzymanie krwawienia, manualnej eksploracji i łyżeczkowaniu macicy, jeśli są one nieskuteczne, pacjentka kierowana jest na salę operacyjną w celu laparotomii i chirurgicznego zatrzymania krwawienia.

Podczas laparotomii ocenia się obecność krwiaka w otrzewnej, który może wskazywać na pęknięcie macicy. W przypadku braku koagulopatii i stabilnego stanu pacjentki pierwszym etapem leczenia operacyjnego jest obustronne podwiązanie tętnic macicznych. Drugim krokiem jest podwiązanie tętnicy podbrzusznej lub biodrowej wewnętrznej. Jeśli przyczyną krwawienia jest atonia macicy, na trzon macicy zakłada się hemostatyczne szwy uciskowe w celu uzyskania hemostazy. Jeśli te środki są nieskuteczne, wykonuje się histerektomię (histerektomię poporodową).

Jeżeli podczas cięcia cesarskiego zostanie stwierdzone łożysko przyrośnięte, pierwszym krokiem (po oddzieleniu łożyska) jest założenie szwów hemostatycznych w miejscu łożyska. Jeśli krwawienie nie ustaje i nie ma innych przyczyn krwawienia, drugim krokiem w przypadku otwartej macicy jest założenie okrągłych szwów na trzon macicy. W przypadku nieskuteczności kolejnym krokiem będzie zaszycie macicy (z tamponadą lub bez) i podwiązanie tętnic podbrzusznych. Jeśli krwawienie nie ustępuje, przeprowadza się histerektomię.

Jeśli krwawienie nie jest masywne, istnieje rezerwa czasu; jeśli stan pacjentki jest stabilny i istnieje chęć zachowania funkcji rozrodczych, można wykonać tymczasową tamponadę macicy i dalszą embolizację tętnic macicznych pod kontrolą angiograficzną.

Wraz z rozwojem koagulopatii konsumpcyjnej (zespół DIC) wykonuje się histerektomię z jednoczesnym szybkim przywróceniem BCC i czynników krzepnięcia (świeżo mrożone osocze, płytki krwi, czerwone krwinki, refortan, albumina, roztwory koloidalne i izotoniczne) pod kontrolą hemostazy i parametry koagulogramu.