Jak przebiega operacja rozszerzenia oskrzeli? Operacja usunięcia raka oskrzeli

Podczas operacji na narządach klatki piersiowej zasadnicze znaczenie ma zastosowanie takiego rodzaju znieczulenia, które zapobiegnie zmianom patofizjologicznym w organizmie związanym ze specyfiką operacji wewnątrz klatki piersiowej (otwarta odma opłucnowa, zapadnięcie płuc, oddychanie paradoksalne, unoszenie się śródpiersia, zaburzenia wentylacyjno-perfuzyjne). zmniejszony przepływ krwi żylnej, pojemność minutowa serca, patologiczne odruchy podczas podrażnienia dużych stref szokogennych, utrata krwi). Znieczulenie kombinowane (wieloskładnikowe) spełnia te wymagania.

U pacjentów z chorobami płuc jeszcze przed operacją występują zaburzenia wymiany gazowej, hemodynamiki, czynności wątroby, nerek, metabolizmu, spowodowane procesem zapalnym, gruźliczym lub nowotworowym i wyłączeniem części tkanki płucnej z czynności oddechowej . Spośród specjalnych metod badawczych w chirurgii płuc szczególne miejsce zajmuje ogólne i oddzielne określenie funkcji płuc (wskaźniki objętości płuc, wentylacja, funkcje mechaniczne, pojemność dyfuzyjna, stosunek wentylacji do perfuzji, skład gazu we krwi, równowaga kwasowo-zasadowa ).

Preparat wstępny ma na celu wyeliminowanie zaostrzenia procesu zapalnego, zapalenia okołoogniskowego, zmniejszenie zatrucia ropnego, poprawę funkcji oddechowych, krążenia, wątroby, nerek, skorygowanie zaburzeń metabolicznych (białko, elektrolity, witaminy), równowagi kwasowo-zasadowej i zmian objętościowych. U pacjentów z nadmiernym wydzielaniem płucno-oskrzelowym, wydzielaniem dużej ilości plwociny, reakcjami bronchospastycznymi ogromne znaczenie ma przywrócenie drożności dróg oddechowych: drenaż ułożeniowy, bronchoskopia lecznicza, która polega na usunięciu zawartości drzewa oskrzelowego i późniejszym podaniu antybiotyki, enzymy proteolityczne i leki rozszerzające oskrzela. „Drenaż” drzewa tchawiczo-oskrzelowego ma ogromne znaczenie w zapobieganiu powikłaniom zarówno podczas operacji (uduszenie, niedodma), jak i w okresie pooperacyjnym (zapalenie płuc).

Premedykacja obejmuje środki uspokajające, przeciwbólowe, wagolityczne i przeciwhistaminowe, które stanowią optymalne tło do znieczulenia. Zwykle na noc przepisuje się barbiturany i środek uspokajający. W dniu operacji, na 2 godziny przed jej rozpoczęciem, pacjentowi przepisuje się środek uspokajający (seduxen, elen, trioksazyna, meprobamat). 40 - 50 minut przed znieczuleniem, 10 - 20 mg promedolu, 0,5 - 1 mg atropiny, 5 - 10 mg seduxenu lub atropiny w połączeniu z lekami na NPA (0,05 - 0,1 mg fentanylu, 2,5 - 5 mg droperydolu), lekami przeciwhistaminowymi są przepisane. Seduxen i droperydol zmniejszają opór w naczyniach krążenia płucnego, dlatego są zalecane pacjentom z nadciśnieniem płucnym. U pacjentów z chorobami płuc należy unikać wyraźnego hamowania neurowegetatywnego, aby zapobiec przedłużonemu tłumieniu odruchu kaszlowego i opóźnionemu odzyskaniu spontanicznego oddychania pod koniec operacji. Wskazania do stosowania leków do znieczulenia podczas operacji płuc nie odbiegają istotnie od przepisów ogólnych. Podczas operacji płuc powszechnie stosuje się pochodne kwasu barbiturowego do podawania znieczulenia. Zaletą jest heksenal, który nie zawiera siarki i dlatego jest mniej zdolny do wywoływania reakcji spastycznych (skurcz krtani, skurcz oskrzeli). Aby zmniejszyć dawkę barbituranów, szybko stłumić odruch kaszlowy i reakcje bronchospastyczne, stosuje się również skojarzone podawanie znieczulenia, łącząc leki do znieczulenia dożylnego z wdychaniem fluorotanu, podtlenku azotu itp.

Intubacja jest jednym z najważniejszych etapów znieczulenia skojarzonego podczas operacji płuc. Wybierając metodę intubacji, należy wziąć pod uwagę, że zapewnia ona: optymalne warunki utrzymania odpowiedniej wymiany gazowej podczas różnych operacji, w tym tych, którym towarzyszy naruszenie szczelności dróg oddechowych; niezawodna ochrona zdrowych części płuc przed przedostaniem się do nich patologicznych treści z dotkniętych części; aspiracja zawartości drzewa oskrzelowego jednego płuca bez zatrzymywania wentylacji drugiego; całkowite lub częściowe wyłączenie operowanego płuca z wentylacji, szybka zmiana rodzaju wentylacji (jednopłucna, dwupłucna); optymalne warunki technicznego wykonania operacji (płuco stałe, siedzące), bezpieczeństwo i łatwość techniczna wykonania.

W zależności od indywidualnych cech pacjenta, charakteru podstawowego procesu patologicznego, chorób współistniejących, objętości i rodzaju operacji, stosuje się następujące metody intubacji: intubacja dotchawicza (czasami w połączeniu z pozycją do drenażu postawy); intubacja dotchawicza w połączeniu z tamponadą oskrzeli dotkniętych części płuc lub ich blokadą specjalnymi blokerami; intubacja dooskrzelowa zdrowego płuca; oddzielna intubacja głównych oskrzeli obu płuc. Intubacja dotchawicza ma wiele poważnych wad w chirurgii płuc: nie izoluje płuca chorego od nienaruszonego, nie stwarza warunków do odpowiedniej wentylacji mechanicznej w przypadku nieszczelności dróg oddechowych lub do całkowitego lub częściowego wykluczenia chorego płuca z wentylacji. Dlatego wskazania do tego są ograniczone i obejmują: operacje o niskim urazie, którym nie towarzyszy naruszenie szczelności dróg oddechowych i uwolnienie dużej ilości plwociny (usunięcie powierzchownych guzów, torbieli płuc, resekcja brzeżna) ; zmiany w anatomii i topografii górnych dróg oddechowych na skutek procesu patologicznego (zwężenie głośni, skrzywienie, przemieszczenie tchawicy itp.), utrudniające wykonanie innego rodzaju intubacji lub blokady oskrzeli; gwałtowny spadek rezerw czynnościowych oddychania zewnętrznego pacjenta, gdy nawet niewielki wzrost oporu w drogach oddechowych (na przykład w przypadku stosowania rurki o podwójnym świetle) gwałtownie pogarsza warunki wentylacji płuc.

Tamponada i blokada oskrzeli podczas intubacji dotchawiczej służy do ochrony zdrowych części płuc podczas operacji, którym towarzyszy uwolnienie dużej ilości plwociny, oraz podczas operacji wykonywanych w wysokości krwawienia płucnego i w obecności przetok oskrzelowych. Prawidłowo wykonane tamponada i blokada oskrzeli chronią zdrowe części płuc przed przedostaniem się do nich patologicznych treści podczas operacji i stwarzają warunki do odpowiedniej wentylacji mechanicznej przy mniejszych oporach w drogach oddechowych w porównaniu z innymi metodami (intubacja rurkami dwuświatłowymi).

Aby wykonać tamponadę lub blokadę oskrzeli, oprócz zwykłych akcesoriów do intubacji konieczne jest posiadanie bronchoskopu oddechowego, zestawu różnych blokerów oskrzeli, przewodników i aparatu próżniowego z cewnikami. Tamponadę oskrzeli przeprowadza się za pomocą gazików wykonanych z wąskich pasków o różnej długości. Tampon wprowadza się przez bronchoskop za pomocą metalowej prowadnicy, która wygląda jak pręt lub pusta rurka. P. A. Kupriyanov, M. S. Grigoriev, M. N. Anichkov (1948, 1949) zaprojektowali specjalny bronchoskop z boczną szczeliną, która ułatwia tamponadę zarówno oskrzela głównego, jak i płatowego.

Do blokowania oskrzeli proponowano różne blokery, z których większość to modyfikacje blokera Magilla. OD wygląda jak długa gumowa rurka z nadmuchiwanym mankietem na dystalnym końcu. Bloker Magilla może blokować zarówno oskrzela główne, jak i płatowe. Bardziej niezawodne, ponieważ są mocniej zamocowane w oskrzelach, połączone blokery oskrzeli - połączenie blokera oskrzeli i rurki dotchawiczej (Bronchoblocker Sturzbechera). Do zablokowania oskrzela prawego górnego płata zaproponowano specjalną rurkę Vehtakota (1954); do blokady lewego oskrzela stosuje się bronchobloker McIntosha-Literdela. Obturator dwuświatłowy firmy V. I. Sipchenko wypada korzystnie w porównaniu z wcześniej proponowanym obturatorem dwuświatłowym. Metalowa rurka biegnąca wewnątrz obturatora pozwala na ich kontrolę i ułatwia wykonanie blokady. Dodatkowo poprzez wewnętrzne światło obturatora możliwe jest ciągłe odsysanie wydzieliny oskrzelowej gromadzącej się dystalnie od mankietu.

Metody tamponady i blokady oskrzeli mają wady, przez które ich zastosowanie jest ograniczone: wykluczeniu płuca lub płata z wentylacji towarzyszy naruszenie stosunku wentylacji do perfuzji, rozwój efektu przecieku - wypływ nieutlenionej krwi z układ tętnic płucnych do krążenia ogólnoustrojowego; w przypadku tamponady i blokady oskrzeli trudno jest uzyskać niezbędny stopień zapadnięcia się płuca lub płata, co komplikuje techniczną realizację poszczególnych etapów operacji; ze względu na brak niezawodnych metod mocowania blokerów oskrzeli istnieje ryzyko ich przemieszczenia, zakażenia zdrowych części płuc i trudności w odpowiedniej wentylacji mechanicznej.

Przemieszczenie blokerów może nastąpić podczas ułożenia pacjenta w pozycji operacyjnej podczas zabiegów chirurga. Częściej obserwuje się je przy blokadzie prawego oskrzela głównego ze względu na jego małą długość. Wykonanie tamponady i blokady oskrzeli, zwłaszcza płatowych, wymaga pewnych umiejętności technicznych, a często także kontroli bronchoskopowej i RTG. Aby zapobiec powikłaniom, konieczne jest ciągłe monitorowanie położenia tamponu i blokera oraz dokładne odsysanie zawartości drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

Intubacja dooskrzelowa zdrowego płuca- metoda mniej skomplikowana w porównaniu z tamponadą i blokadą oskrzeli. Jednakże wentylacji jednego płuca towarzyszy niedodma płuca po stronie operacji i efekt przecieku prowadzący do hipoksemii. Podczas intubacji oskrzela głównego istnieje niebezpieczeństwo zablokowania ujścia oskrzela płata górnego, zwłaszcza prawego. Po usunięciu płata płuca z pozostałej tkanki płucnej w wyniku przedłużającej się niedodmy dochodzi do głębokich zmian patomorfologicznych, w tym splenizacji, które niekorzystnie wpływają na przebieg okresu pooperacyjnego. W kikucie oskrzela głównego usuniętego płuca podczas intubacji jednego płuca gromadzi się zawartość (krew, ropa), która podczas ekstubacji może przedostać się do oskrzela głównego zdrowego płuca, a nawet spowodować uduszenie. Aby uniknąć tego powikłania, konieczne jest dokładne oczyszczenie oskrzeli przez rurkę dotchawiczą; czasami uciekają się do otwartego leczenia kikuta oskrzeli ze wstępnym odsysaniem zawartości oskrzeli. Wskazania do intubacji dooskrzelowej zdrowego płuca są ograniczone i obejmują: pneumonektomię z usunięciem całkowitego uszkodzenia płuca z całkowitym wyłączeniem jego funkcji przed operacją; operacje, którym towarzyszy naruszenie pieczęci w drogach oddechowych (operacje przetok oskrzelowych, operacje rekonstrukcyjne tchawicy i oskrzeli).

Do intubacji prawego oskrzela najczęściej stosuje się rurkę Gordona-Greena (można również użyć konwencjonalnej rurki dotchawiczej o małej średnicy z nacięciem po prawej stronie, aby uniknąć zablokowania oskrzela górnego płata), do intubacji lewego oskrzela - rura McIntosha-Literdela (1955). W 1957 roku w VNIIR utworzono rurkę do prawego oskrzela, która umożliwiła wentylację prawego płuca przy jednoczesnym wyłączeniu lewego.

Podczas wentylacji jednego płuca należy zachować szczególną ostrożność, aby umieścić i zamocować rurkę we właściwej pozycji, aby zapobiec powikłaniom związanym z przemieszczeniem i załamaniem rurki.

Oddzielna intubacja oskrzeli głównych w ostatnich latach stał się najbardziej rozpowszechniony, ponieważ ma wiele zalet w stosunku do innych: w pełni spełnia wymagania dotyczące intubacji w chirurgii płuc. Wskazania do stosowania intubacji rurkami dwuświatłowymi: konieczność zabezpieczenia zdrowego płuca przed przedostaniem się zakażonego materiału podczas procesów patologicznych z uwolnieniem dużej ilości plwociny; operacje na wysokości krwotoku płucnego; konieczność uszczelnienia dróg oddechowych w przypadku przetok oskrzelowych; operacje rekonstrukcyjne tchawicy i oskrzeli; zapobieganie przerzutom implantacyjnym podczas operacji onkologicznych; tworząc maksymalną wygodę wykonywania operacji.

Do wykonania znieczulenia z osobną intubacją oskrzeli głównych niezbędny jest zestaw specjalnych dwuświatłowych rurek oraz elementy łączące z aparatem znieczulającym. W praktyce klinicznej najczęściej stosowane są rurki Gebauera i Carlensa. O powodzeniu oddzielnej intubacji do oskrzeli decyduje właściwy dobór rozmiaru rurki i rurki, w zależności od indywidualnych cech pacjenta, procesu patologicznego oraz rodzaju i zakresu operacji. Duża rurka sprawia, że ​​intubacja jest trudna i traumatyczna, natomiast mała rurka jest trudna do zamocowania i może sięgać daleko do oskrzeli. Przy wąskiej rurce utrzymanie odpowiedniej wentylacji staje się trudne, co prowadzi do niedotlenienia i hiperkapni. Opór każdego kanału rurowego może osiągnąć 4 - 7 cm wody. Art., który należy wziąć pod uwagę przy wyborze trybu wentylacji. Do wad metody oddzielnej intubacji oskrzeli należy możliwość przedostania się zakażonego materiału do zdrowych części operowanego płuca, np. podczas lobektomii. Tymczasowe zapadnięcie się płuc i ostrożna aspiracja zawartości oskrzeli pomagają chronić zdrowe odcinki.

Położenie rurek dwuświatłowych monitoruje się wizualnie (przemieszczanie się po klatce piersiowej), osłuchowo (z naprzemiennym wyłączaniem płuc) i w razie potrzeby radiologicznie. Do połączenia rurek dwuświatłowych z aparatem znieczulającym stosuje się specjalne łączniki, umożliwiające oddzielną wentylację płuc, zasysanie wydzieliny z oskrzela jednego płuca bez przerywania wentylacji drugiego i spowodowanie „kontrolowanego” zapadnięcia się płuca.

Wyboru środka znieczulającego do podtrzymania znieczulenia podczas operacji płuc dokonuje się, biorąc pod uwagę następujące wymagania: lek musi być niskotoksyczny, łatwy do podawania, niewybuchowy, zapewniać wymaganą głębokość znieczulenia przy wystarczającej zawartości tlenu w gazie -mieszanina narkotyczna i nie wpływa niekorzystnie na układ oddechowy. Najczęściej stosowany podtlenek azotu miesza się z fluorotanem lub w połączeniu z lekami na NLA, metoksyfluranem, a w ostatnich latach – etanem. Aby osiągnąć mioplegię, stosuje się środki zwiotczające zarówno depolaryzujące, jak i niedepolaryzujące.

Aby skorygować hipowolemię, zaleca się stosowanie metody hemodylucji (aby zapobiec „zespołowi osadu”). Ważne jest, aby unikać głębokiego poziomu znieczulenia ogólnego (nie więcej niż etap III2), aby wcześnie wybudzić pacjenta i przywrócić odruch kaszlowy.

Premedykacja, podanie i utrzymanie znieczulenia nie różnią się zasadniczo od tych stosowanych podczas operacji płuc. Szczególne trudności pojawiają się przy wyborze metody intubacji w celu utrzymania odpowiedniej wymiany gazowej podczas operacji polegających na resekcji oskrzeli głównych i tchawicy (chirurgia plastyczna). Do wykonywania wentylacji mechanicznej podczas operacji rekonstrukcyjnych tchawicy i oskrzeli opracowano różne metody wentylacji mechanicznej typu oddychania bocznikowego, w zależności od charakteru procesu patologicznego, podejścia chirurgicznego i cech techniki chirurgicznej.

Przy resekcji tchawicy szyjnej stosuje się intubację dwuetapową – najpierw rurkę wprowadza się przez głośnię do przestrzeni podgłośniowej tchawicy, a następnie po tracheotomii do jej odcinka dolnego i przeprowadza się przez nią wentylację mechaniczną. W przypadku resekcji tchawicy piersiowej po intubacji przestrzeni podgłośniowej (w pierwszym etapie operacji) intubację dolnego odcinka tchawicy wykonuje się przez ranę operacyjną po jej otwarciu lub przekroczeniu przez dostęp przezmostkowy. Rurka dotchawicza jest dobrana na taką długość, aby w razie potrzeby można ją było wprowadzić poniżej poziomu resekcji. W przypadku dostępu przezopłucnowego stosuje się tę samą metodę lub intubuje się lewe oskrzele główne poprzez nacięcie w oskrzelu prawym. Podczas operacji rozwidlenia tchawicy zaleca się intubację jednego ze skrzyżowanych oskrzeli od strony przedniego śródpiersia lub prawej jamy opłucnej [Petrovsky B.V. i wsp., 1976]. Sztuczne krążenie, hiperbaria tlenowa, hipotermia i wentylacja iniekcyjna są również stosowane jako metody zapewniające wymianę gazową podczas operacji na tchawicy i jej rozwidleniu. Aby zapobiec zaburzeniom wymiany gazowej w wyniku długotrwałego wyłączenia jednego płuca, uciekają się do okresowej wentylacji przez drugą rurkę wprowadzoną do skrzyżowanego oskrzela. Wentylacja mechaniczna prowadzona jest w trybie hiperwentylacji, przy jednoczesnej korekcie zmian równowagi kwasowo-zasadowej.

Podczas operacji płuc, tchawicy i oskrzeli ważne jest utrzymanie drożności drzewa tchawiczo-oskrzelowego (ciągłe lub okresowe aspirowanie treści przez rurkę dotchawiczą, sprawdzanie szczelności szwów), umiarkowane i stopniowe zwiększanie ciśnienia wdechowego do 20 - 30 mm wody. Art., ostrożnie wyprostuj pozostałe odcinki tkanki płucnej, wytwórz podciśnienie w jamie opłucnej przed zszyciem ściany klatki piersiowej.

Płuca to wyjątkowy sparowany narząd, który dostarcza całemu organizmowi niezbędnego tlenu i usuwa z niego dwutlenek węgla. I choć często są podatne na różne choroby, ich zdolności kompensacyjne są duże, a tkanka jest bardzo plastyczna. Pozwala to na wykonanie różnych interwencji chirurgicznych, aż do całkowitego usunięcia jednego płuca.

Płuca mają unikalną strukturę. Ze względu na obecność pół miliarda pęcherzyków płucnych (pęcherzyków oddechowych) narząd ważący zaledwie 1 kilogram ma całkowitą powierzchnię oddechową wynoszącą 100-150 metrów kwadratowych, co można porównać do powierzchni kortu tenisowego. W ciągu dnia przez tę powierzchnię przepływa i „kondycjonuje” ponad 10 000 litrów powietrza. Długość dróg oddechowych, czyli rozgałęzionego drzewa oskrzelowego, wynosi około 3000 kilometrów. Co więcej, ilość krwi przepływającej przez płuca dziennie wynosi 6-7 ton!

Płuca, podobnie jak serce, działają „automatycznie”; proces ten regulowany jest przez złożony mechanizm neurohumoralny. I choć siłą woli nie możemy chwilowo zatrzymać czynności serca, tak jak oddychania, to jego zatrzymanie również jest krótkotrwałe, ponieważ niezależnie od naszej woli uruchamiają się automatyczne mechanizmy wdechowe.

W pęcherzykach płucnych znajduje się tzw. rezerwa powietrza wynosząca około 200 ml. W sytuacjach awaryjnych jest włączany w proces oddychania i zwykle jest okresowo aktualizowany w postaci głębokich westchnień i ziewnięć.

Choroby płuc wymagające operacji

Niestety, nie wszystkie choroby płuc można wyleczyć za pomocą leków i zabiegów. Wiele z nich można leczyć jedynie operacyjnie:

Wszystkie te operacje wykonywane są na wyspecjalizowanych oddziałach chirurgii klatki piersiowej (klatki piersiowej) przez wysoko wykwalifikowanych specjalistów.

Rada: Często najniebezpieczniejsze choroby płuc, w tym rak, mogą zaczynać się od pozornie nieszkodliwego kaszlu. Nie można tego lekceważyć, należy skonsultować się z lekarzem i poddać się badaniom.

Rodzaje operacji płuc

Wszystkie interwencje na płucach można podzielić na 2 grupy w zależności od objętości: pneumonektomia lub pneumonektomia (całkowite usunięcie płuca) i resekcja (usunięcie części płuca). Całkowite usunięcie przeprowadza się w przypadku nowotworów złośliwych, a także w przypadku licznych ognisk patologicznych we wszystkich płatach narządu.

Resekcja płuc może mieć różne objętości:

• nietypowy lub marginalny - usunięcie ograniczonego obszaru na obrzeżach;
• segmentektomia – usunięcie segmentu wraz z odpowiadającym mu oskrzelem segmentowym;
• lobektomia – usunięcie jednego płata;
• bilobektomia – usunięcie 2 płatów;
• redukcja - zmniejszenie objętości płuc, gdy są dotknięte rozedmą płuc (nieczynne jamy powietrzne w tkance narządowej).

Zgodnie z technologią wszystkie interwencje są dwojakiego rodzaju: torakotomia lub tradycyjna - z szerokim otwarciem klatki piersiowej oraz torakoskopowa - małoinwazyjna, wykonywana przy użyciu technologii endovideo.

Do zabiegów chirurgicznych zalicza się także torakocentezę. Można go wykonać za pomocą igły, jak również poprzez wykonanie małego nacięcia z wprowadzeniem rurki drenażowej w celu odprowadzenia płynu (ropy, krwi) w celu podania leków.

Wreszcie najtrudniejszą operacją jest przeszczep płuc, który dziś dość często wykonuje się zarówno za granicą, jak i w dużych krajowych klinikach, w przypadku niewydolności obu płuc.

Nowoczesne technologie chirurgii pulmonologicznej

Dzięki pojawieniu się unikalnych innowacyjnych technologii chirurgicznych, wiele operacji płuc wykonuje się dziś metodą małoinwazyjną, poprzez kilka małych nacięć na skórze o długości nie większej niż 3 cm. Podobna technologia polega na małych nacięciach za pomocą kamery wideo. Zasadniczo technologia operacji torakoskopowych jest taka sama, jak w przypadku interwencji laparoskopowych na narządach jamy brzusznej (jelita i inne).

Operacje takie są znacznie mniej traumatyczne, krótkotrwałe, nie wymagają długiej hospitalizacji, a okres rehabilitacji jest znacznie krótszy.

Wśród innowacyjnych metod wykorzystuje się także chirurgię laserową do usuwania nowotworów, w tym nowotworowych, a także radiochirurgię, kriodestrukcję (zamrażanie). Wszystkie te technologie wykonywane są minimalnie inwazyjnie – poprzez nakłucie przezskórne, bronchoskopię czy torakoskopię.

Rada: Jeśli planujesz operację płuc, musisz wcześniej rzucić palenie i wykonać ćwiczenia oddechowe, aby płuca mogły się oczyścić. U palaczy znacznie częściej występują powikłania pooperacyjne.

Rehabilitacja pooperacyjna

Usunięcie płuca lub jego części nieuchronnie prowadzi do zaburzenia funkcji oddechowych i metabolizmu tlenowego całego organizmu. Głównym zadaniem okresu rekonwalescencji jest „oddychanie” pozostałą objętością płuc, biorąc pod uwagę ich możliwości kompensacyjne i zapewnienie normalnej wymiany gazowej.

We wczesnym okresie pooperacyjnym w szpitalu stosowane są specjalne metody – sprzęt, leki, gimnastyka, inhalacje – według indywidualnych schematów dla każdego pacjenta. Po wypisaniu zadania te przypisuje się samemu pacjentowi. Główne działania to:

• ogólna gimnastyka higieniczna;
• specjalne ćwiczenia oddechowe;
• odwiedzanie zabiegów fizjoterapeutycznych, inhalacje;
• utrzymanie diety zawierającej wystarczającą ilość białka i witamin;
• regularne spacery na świeżym powietrzu.

Operacje płuc wykonywane są dziś przy użyciu nowych, delikatnych technologii, a w połączeniu z profesjonalną rehabilitacją pooperacyjną dają dobre efekty w przywracaniu funkcji oddechowych.

Wideo

Uwaga! Informacje zawarte na stronie prezentowane są przez specjalistów, mają jednak wyłącznie charakter informacyjny i nie mogą być wykorzystywane do samodzielnego leczenia. Koniecznie skonsultuj się z lekarzem!

Wycięto odcinek lewej tętnicy płucnej na długość 7 cm oraz przednią ścianę pnia płucnego (ryc. 74). Płuco się rozszerzyło, tętnica dobrze pulsuje. Antybiotyki i dwa drenaże do jamy opłucnej. Szwy na ranie ściany klatki piersiowej.

Bronchoskopia: w obszarze zespolenia występuje dobre dopasowanie brzegów błony śluzowej, światło zespolenia nie jest zwężone.

Okaz makroskopowy: płat gęsty, z fragmentami zrostów. U nasady znajdują się gęste węzły chłonne o wymiarach do 5 x 3 cm. Tkanka płucna jest

Ryż. 75. Ten sam pacjent. Angiopulmonogram 1"/miesiąc po operacji. Naczynia pozostałego płata lewego płuca są dobrze kontrastowe.

sekcja szaro-czerwona. W pierwszym segmencie rozszerzone oskrzela są wypełnione masami śluzowo-ropnymi. Linie przecięcia oskrzeli znajdują się w odległości 3 i 1,5 cm od krawędzi guza. Błona śluzowa wyciętych odcinków oskrzeli głównego i płata dolnego pozostaje niezmieniona. Na przekroju światło oskrzela płata górnego jest zatkane przez gęsty guz, częściowo wystający do światła oskrzela głównego. Guz tworzy węzeł o nieregularnym kształcie o wymiarach 3,5 x 2 x 2,5 cm, który wrasta do oskrzela płatowego i rozprzestrzenia się do tkanki płucnej. Tętnica płucna jest ściśle zrośnięta z guzem na długości 1 cm.

Badanie histologiczne preparatu: niezróżnicowany rak drobnokomórkowy. W węzłach chłonnych występują masywne przerzuty raka o tej samej strukturze. W przekroju krawędzi oskrzela nie stwierdzono elementów nowotworowych. W tkance płucnej fibroatlektaza, zastoinowe rozstrzenie oskrzeli, przewlekłe śródmiąższowe zapalenie płuc.

Okres pooperacyjny był powikłany niedodmą płata po stronie operacji. Zastosowano bronchoskopię terapeutyczną z aspiracją

lepka plwocina. W pozostałych przypadkach przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Po 1"/2 miesiącach od operacji zespolenie oskrzeli jest w dobrym stanie. Podczas angiopulmonografii naczynia płata dolnego płuca lewego są dobrze kontrastowane (ryc. 75).

Głównym przeciwwskazaniem do lobektomii i bronchoplastyki w przypadku raka oskrzelowo-płucnego płata górnego jest duża częstość występowania tego procesu. W każdym konkretnym przypadku przeciwwskazania do bronchoplastyki należy oceniać indywidualnie. Nieco je zawężamy podczas operacji u osób starszych z małymi rezerwami funkcjonalnymi, szczególnie przy raku prawostronnym. W tej kategorii pacjentów „kompromisowa” lobektomia z resekcją i plastyką oskrzeli jest często lepsza niż bardziej zagrażająca życiu i zwykle powodująca niepełnosprawność pulmowektomia.

INNE WSKAZANIA

Konieczność resekcji i operacji plastycznej może pojawić się w przypadku zapalnego zwężenia oskrzeli, polipowego zapalenia wnętrza oskrzeli i ropiejących torbieli oskrzelowych lokalizacji wnęki.

Zwężenie oskrzeli spowodowane nieswoistym procesem zapalnym jest rzadkie. Narkiewicz i in. (1964) opisali 3 pacjentów operowanych z powodu niespecyficznego ograniczonego zapalenia oskrzeli. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić kiłę, nowotwory oskrzelowo-płucne, gruźlicę oraz ciała obce oskrzeli.

Zakres interwencji chirurgicznej w przypadku zwężenia zapalnego zależy od stopnia zmian i stanu miąższu płucnego. Czasem wystarczy usunięcie ziarniny ze światła oskrzeli lub wycięcie blizny okołooskrzelowej. W przypadku ograniczonych zmian wskazana jest segmentowa lub klinowa resekcja oskrzela.

Obserwowaliśmy 2 chorych z przewlekłym ropniem płata górnego płuca prawego i zwężeniem oskrzeli płatowych na skutek nieswoistego procesu zapalnego. U jednego pacjenta przewlekłe nieswoiste zapalenie płuc z rozstrzeniami oskrzeli było konsekwencją polipowego zapalenia oskrzeli płata środkowego. U 3 pacjentów wykonano operację usunięcia płata z klinową resekcją oskrzela głównego.

W jednym przypadku wskazania do resekcji prawego oskrzela głównego pojawiły się z powodu ropiejącej torbieli oskrzelowej płata górnego. Nie można było wykonać typowej lobektomii, gdyż pogrubiona ściana torbieli była ściśle zrośnięta z oskrzelem płatowym i głównym. Płat górny usunięto poprzez klinową resekcję oskrzela głównego.

ROZDZIAŁ I V

METODY I TECHNIKI DZIAŁAŃ

ZNIECZULENIE

Wszystkie operacje plastyczne dużych oskrzeli muszą być wykonywane w znieczuleniu z kontrolowanym oddychaniem.

Główną cechą znieczulenia podczas resekcji i plastyki oskrzeli jest konieczność zapewnienia wystarczającej wentylacji płuc podczas długotrwałego otwierania światła tchawicy lub skrzyżowanego dużego oskrzela (T. T. Bogdan, 1955;

W. S. Severov, 10. N. Zhilin, A. P. Davydov, 1961; F. F. Amirow, 1962; O. M. Avilova, E. P. Krawczenko, 1964; L.K. Bogusz,

W. S. Severov, Yu. N. Zhilin, V. F. Didenko, 1965; O. D. Kolyutskaya, V. S. Trusov, V. N. Tsibulyak, 1965 itd.). Należy także pamiętać, że operacje plastyczne oskrzeli często wykonuje się u pacjentów w podeszłym wieku, u których występują istotne zmiany w drogach oddechowych i układu krążenia i niskie rezerwy funkcjonalne.

Przed operacją anestezjolog musi szczegółowo zapoznać się z naturą procesu patologicznego na podstawie danych radiologicznych i oskrzelowych, a następnie omówić z chirurgiem plan przyszłej interwencji i możliwe opcje resekcji i rekonstrukcji drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

Na sali operacyjnej niezbędne jest posiadanie zestawu sterylnych rurek dotchawiczych do różnych metod intubacji dotchawiczej, dooskrzelowej oraz sekwencyjnej reintubacji w trakcie znieczulenia. Jeżeli istnieje prawdopodobieństwo konieczności próbnego nadmuchania płuca z niedodmą po pęknięciu oskrzeli, należy przygotować drugi aparat do znieczulenia ze sterylną rurką dotchawiczą i łączącymi.

Są także potrzebne do intubacji oskrzeli skrzyżowanych od strony jamy opłucnej w przypadku ewentualnej konieczności resekcji rozwidlenia tchawicy.

Podczas badania i przygotowania do operacji pacjentom z chorobami współistniejącymi przepisuje się niezbędną terapię. Podekscytowanym pacjentom o labilnej psychice przepisaliśmy Andaxin lub Mekraton 200 mg 2-3 razy dziennie na 2-3 dni przed operacją. Z reguły nie przepisano glukokortykoidów ze względu na ich możliwy negatywny wpływ na proces regeneracji.

Znieczulenie podano według następującej metody:

200 mg promedolu i 1 mg atropiny. Indukcję znieczulenia przeprowadza się poprzez wdychanie fluorotaśmy z podtlenkiem azotu i tlenu przez maskę z jednoczesnym dożylnym wstrzyknięciem barbituranów lub leków steroidowych. Do intubacji stosuje się depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie.

Aby zapewnić odpowiednią wentylację płuc podczas szerokiego otwarcia tchawicy i oskrzeli, można zastosować różne techniki. W eksperymencie na zwierzętach porównaliśmy skuteczność kilku z nich. Przecięte oskrzele zamknięto opaską lub gazikiem od strony rany, zastosowano blokery oskrzelowe, intubację dooskrzelową rurkami jedno- i dwuświatłowymi, intubację przezopłucnową z wyłączeniem jednego płuca i oddychanie przez przeciek. W wyniku badań eksperymentalnych, a przede wszystkim doświadczeń klinicznych, uważamy intubację dooskrzelową za najbardziej racjonalną metodę wszystkich operacji plastycznych oskrzeli. Metoda ta pozwala na pełną wentylację zdrowego płuca po przekroczeniu oskrzela po stronie operacji i zapobiega przedostawaniu się plwociny, ropy i krwi do wentylowanego płuca.

Zapobiega zatykaniu dróg oddechowych kawałkami tkanki lub nowotworem i stwarza optymalne warunki dla operującego chirurga.

W praktyce klinicznej podczas operacji na prawej tętnicy

oskrzela, do prawego oskrzela należy wprowadzić konwencjonalną rurkę jednoświatłową lub rurkę Gordona-Greena. Jeszcze wygodniejsze

nadmuchiwany mankiet (ryc. 76). Lampa ta została wyprodukowana w Instytucie

Ryż. 76. Rurka dwuświatłowa z wąskim nadmuchiwanym mankietem.

A - schemat konstrukcji rury; B - przewodnik do intubacji; B - położenie rurki w prawym i lewym oskrzelu.

tut produktów gumowych i lateksowych i został z powodzeniem zastosowany w ponad 40 różnych operacjach płuc i oskrzeli.

Wybór metody intubacji zależy nie tylko od strony zmiany, ale także od cech procesu patologicznego i charakteru interwencji chirurgicznej. Dlatego w trakcie operacji czasami konieczna jest ponowna intubacja pacjenta.

Schematyczne przedstawienie głównych możliwości intubacji podczas typowych operacji plastycznych dużych oskrzeli przedstawiono na ryc. 77.

Jako główne substancje odurzające można stosować eter, eter z podtlenkiem azotu, fluorotan, fluorotan z podtlenkiem azotu, chloroform lub trilen z podtlenkiem azotu. Ich zastosowanie na naszym materiale przedstawia tabela. 18.

W ostatnim czasie nasi anestezjolodzy jako główne substancje odurzające podczas operacji plastycznych oskrzeli stosują fluorotan lub chloroform. Te środki znieczulające mają znaczną przewagę nad eterem i podtlenkiem azotu. Mieszanka gazowo-narkotykowa z fluorotanem lub chloroformem ma silne właściwości narkotyczne, nie podrażnia błony śluzowej dróg oddechowych, jest przeciwwybuchowa i pozwala wytworzyć dowolne stężenie tlenu, co jest szczególnie ważne podczas długotrwałego usuwania jednego płuco od wentylacji.

Ryż. 77. Schemat głównych opcji intubacji podczas operacji plastycznej dużych oskrzeli.

Fluorotan i chloroform stosuje się zgodnie z ogólnie przyjętą metodą poprzez „fluorotek” zaprojektowany przez VNIIMIiO lub „fluotek Mark-P” umieszczony na zewnątrz jednostki cyrkulacji gazu.

Przy utrzymywaniu znieczulenia podstawowego w układzie półzamkniętym stężenie leku w wdychanej mieszaninie nie przekracza 1,5% obj. przy przepływie tlenu do 5 l/m. Za metodę z wyboru można uznać utrzymanie znieczulenia za pomocą mieszanina gazowo-narkotyczna składająca się z 0,5 obj. % fluorotanu w przepływie podtlenku azotu z tlenem w stosunku 2:1, 1:1.

Sztuczną wentylację płuc przeprowadza się za pomocą automatycznego respiratora AND-2 na tle długotrwałego bezdechu spowodowanego podawaniem środków zwiotczających mięśnie typu antydepolaryzacyjnego, w

Jeśli płuca staną się przewiewne, może rozwinąć się tzw. splenizacja. Występuje w wyniku pocenia się płynu, a nawet komórek krwi z naczyń włosowatych płuc do pęcherzyków płucnych. Aby zapobiec splenizacji, wyłączenie wentylacji płuc po stronie operowanej powinno nastąpić dopiero po usunięciu wszystkich zrostów opłucnej. Technika ta umożliwia również zapobieganie niedotlenieniu spowodowanemu dużym wypływem nieutlenionej krwi do lewego przedsionka. Po całkowitym zapadnięciu się płuca przepływ krwi w nim gwałtownie maleje, a przeciek tętniczo-żylny jest mniej wyraźny.

W okresie zespolenia oskrzeli wskazane jest wentylowanie płuc nie automatycznie, lecz ręcznie, zgodnie z manipulacjami chirurga i maksymalnie je ułatwiając.

Znaczący czas trwania interwencji chirurgicznej oraz złożoność łagodzenia bólu na niektórych etapach powodują konieczność stałego monitorowania elektrokardiograficznego i encefalograficznego. U najcięższych pacjentów konieczne jest również zbadanie stanu kwasowo-zasadowego i objętości krążącej krwi.

Po zszyciu rany ściany klatki piersiowej wykonuje się badanie bronchoskopowe w celu kontroli zespolenia i dokładnego oczyszczenia drzewa oskrzelowego. Rurkę bronchoskopu oddechowego usuwa się po usunięciu resztek kuraryzacji i przywróceniu prawidłowego oddychania spontanicznego.

Przykładowy przebieg znieczulenia podczas lobektomii z resekcją oskrzela głównego przedstawiono na ryc. 78.

Ryż. 78. Pacjent K., lat 55. Lobektomia górna prawa z okrężną resekcją oskrzela głównego. Głównym znieczuleniem jest chloroform w strumieniu podtlenku azotu.

Karta anestezjologa. Wentylacja jednym płucem 3 godziny 10 minut.

W naszym materiale nie pojawiła się potrzeba oddychania przeciekowego, które odbywa się poprzez rurkę dotchawiczą wprowadzoną w obwodowy koniec przeciętego oskrzela od strony otwartej jamy opłucnej.

Nie stwierdzono powikłań związanych ze znieczuleniem zarówno w trakcie znieczulenia, jak i we wczesnym okresie pooperacyjnym.

DOSTĘP ONLINE

Większość operacji plastycznych oskrzeli łączy się z różnymi opcjami resekcji płuc. Niekiedy w trakcie zabiegu konieczna jest także brzeżna lub okrężna resekcja tętnicy płucnej z założeniem szwu bocznego lub zespolenia międzytętniczego koniec do końca lub bok do końca. Dlatego zastosowane podejście powinno zapewniać wykonanie operacji płucnej z wystarczająco wolnym polem do manipulacji w obszarze kąta tchawiczo-oskrzelowego, podziału oskrzeli głównych i lokalizacji dużych naczyń płucnych. Wymienione wymagania najlepiej spełnia standardowa torakotomia boczna wzdłuż piątej przestrzeni międzyżebrowej, z pacjentem ułożonym po stronie zdrowej.

Standardowa torakotomia boczna umożliwia swobodne wykonanie niezbędnych manipulacji we wszystkich częściach jamy opłucnej, zapewnia wygodne podejście do kąta tchawiczo-oskrzelowego, do wszystkich elementów korzenia płuca i do głównej szczeliny międzypłatowej. Dostęp ten daje pełną możliwość wykonywania operacji plastycznych oskrzeli i dolnej tchawicy z jednoczesnym usunięciem chorej części płuca. Możliwe jest także połączenie operacji rekonstrukcyjnej oskrzeli z brzeżną lub okrężną resekcją tętnicy płucnej.

U niektórych pacjentów lepiej jest jednak zastosować dostęp tylny niż boczny w pozycji na brzuchu z otwarciem błony dziewiczej

Za bezpośrednie wskazanie do dostępu tylnego uważamy operację rekonstrukcyjną po urazowym pęknięciu oskrzeli. Doświadczenie pokazuje, że w tych przypadkach tylne oddzielenie oskrzela głównego od tkanki bliznowatej śródpiersia jest znacznie ułatwione i zmniejszone jest ryzyko uszkodzenia dużych naczyń zapadniętego płuca.

Drugim bezpośrednim wskazaniem do dostępu tylnego jest operacja guza łagodnego, zlokalizowanego przy ujściu oskrzela głównego. Jednocześnie zawsze jest

Bronchoskopowe interwencje chirurgiczne - to prawdziwe operacje chirurgiczne, obarczone powikłaniami i niekorzystnymi konsekwencjami.

Krwawienie do dróg oddechowych - jedna z najbardziej realnych i niebezpiecznych komplikacji. Krwawienie częściej występuje po usunięciu silnie unaczynionych łagodnych i złośliwych guzów tchawicy i oskrzeli.

Przyczyną jest zwykle mechaniczne uszkodzenie naczyń krwionośnych guzy za pomocą rurki lub instrumentu oskrzelowego. Ale nawet przy stosowaniu pętli elektrokoagulacyjnej i promieniowania laserowego niedostateczna koagulacja naczyń krwionośnych może być powikłana krwawieniem. Najniebezpieczniejszy krwawienie podczas wykonywania operacji w znieczuleniu miejscowym przy użyciu bronchofiberskopu lub wideoskopu. Krew natychmiast zakrywa soczewkę, widoczność całkowicie zanika, a przez wąski kanał instrumentalny nie da się usunąć intensywnie płynącej krwi i tworzących się skrzepów. W takim przypadku pacjent może szybko stracić przytomność i udusić się, „utopiąc” we własnej krwi. Okoliczność ta zmusza większość bronchologów do krytycznego stosunku do znieczulenia miejscowego i endoskopów giętkich podczas wykonywania zabiegów endoskopowych na oskrzelach i do stosowania ich jedynie w rzadkich przypadkach, w bardzo wąskich wskazaniach i przy silnych przeciwwskazaniach do znieczulenia ogólnego. Ale nawet podczas wykonywania operacji bronchoskopowej w znieczuleniu ogólnym pojawienie się krwawienia nawet o umiarkowanej intensywności znacznie komplikuje kontynuację interwencji, pogarszając widoczność i prawie uniemożliwiając użycie lasera. Zapobieganie krwawieniom polega na starannej koagulacji powierzchni guza lub obszaru zwężenia przed resekcją.

Niestety przewidzieć z wyprzedzeniem ryzyko krwawienia Nie w każdym przypadku jest to możliwe, dlatego należy zawsze być na to przygotowanym: zaopatrzyć się w silne ssanie elektryczne, zapas tufferów do uciśnięcia miejsca krwawienia, hemostatyczną taśmę z gazy do tamponowania oskrzeli, roztwory hemostatyczne (kwas e-aminokapronowy, transamcha, dicynon).

Na krwawienie , z którymi udało nam się sobie poradzić, nie powinniśmy zapominać o znaczeniu dokładnej aspiracji z małych oskrzeli nalanej do nich krwi, dla której przed ekstubacją konieczne jest wykonanie sanitarnej bronchofibroskopii i płukania oskrzeli.

Perforacja ściany tchawicy lub oskrzeli.

Wystąpienie tego powikłania jest najbardziej realne podczas laserowej rekanalizacji tchawicy z jej blizną lub zwężeniem guza, a także podczas odparowania guza o przewadze endofitycznej, który nie ma wyraźnych granic. Ścianę tchawicy lub oskrzeli można spalić , jeśli odchylisz się od osi światła rurki oddechowej i wejdziesz głębiej w tkankę blizny lub guza w złym kierunku. Najbardziej niebezpieczna perforacja ściany występuje w tych obszarach, gdzie przełyk lub duże naczynie krwionośne przylega bezpośrednio do tchawicy lub oskrzeli. Rana przelotowa w tej lokalizacji może być powikłana powstaniem przetoki tchawiczo-przełykowej lub śmiertelnym krwawieniem. Dlatego nie zaleca się przeprowadzania głębokiego odparowania tkanki nowotworowej w obszarze błoniastej ściany tchawicy lub dużego oskrzela ani uchwycenia błoniastej ściany tchawicy w pętli koagulacyjnej podczas usuwania wychodzącego z niej guza. ” Szczególną ostrożność należy zachować także podczas wykonywania laserowej resekcji guzów wyrastających ze ściany bocznej lewego oskrzela głównego lub zlokalizowanych w okolicy ostrogi prawego oskrzela głównego.

Ścisłe przestrzeganie podstawowych zasad posługiwania się sprzętem laserowym lub elektrochirurgicznym jest kluczem do bezpiecznego wykonywania zabiegów endoskopowych.

Uszkodzeniu może ulec błoniasta ściana tchawicy lub oskrzela głównego próba łagodzenia zwężenia bliznowatego użycie sztywnej rurki oskrzelowej bez uprzedniego przecięcia jej laserem, ponieważ to błoniasta ściana tchawicy jest jej najsłabszym punktem. Nawet niewielkie pęknięcie ściany dużego oskrzela może być powikłane rozwojem rozedmy śródpiersia lub odmy opłucnowej, często napiętej.

Sprzyja temu wentylacja iniekcyjna oraz kaszel w czasie przebudzenia pacjenta i w okresie pooperacyjnym. Z reguły odma podskórna występuje w szyi i przedniej ścianie klatki piersiowej, co objawia się charakterystyczną trzeszczką.

Penetrujące rany tchawicy i przełyku , a także uszkodzenie ścian dróg oddechowych, któremu towarzyszy narastająca rozedma śródpiersia, wymagają pilnej torakotomii i zszycia ubytku. Wraz z tym ograniczone ubytki w ścianie tchawicy bez uszkodzenia przełyku mogą zagoić się samoistnie, jeśli tymczasowo zamknie się je stentem dotchawiczym i przepisuje duże dawki antybiotyków, co wielokrotnie mieliśmy okazję zweryfikować.

Zapłon światłowodu w świetle dróg oddechowych może mieć bardzo poważne konsekwencje. Może się to zdarzyć, jeśli użyjesz włókien bez chłodzenia powietrzem lub gazem.

Podczas bronchoskopii w znieczuleniu ogólnym z wentylacją mechaniczną w świetle tchawicy i oskrzeli powstaje zwiększone stężenie tlenu. W atmosferze nasyconej tlenem osłona z włókna syntetycznego może się zapalić, powodując poważne oparzenia błony śluzowej dróg oddechowych. Może się to zdarzyć również w przypadku, gdy wiązka lasera trafi na wprowadzony do tchawicy przedmiot wykonany z materiału palnego: rurkę dotchawiczą, kaniulę tracheotomijną, stent dotchawiczy, cewnik do wentylacji iniekcyjnej, ciało obce pochodzenia organicznego.

Oto obserwacja.

Pacjent G., lat 26, mieszkaniec Osetii Północnej, podczas uczty zakrztusił się kawałkiem mięsa i zaczął się krztusić. Jeden z kolegów próbował wepchnąć kawałek utknięty w krtani i gardle do przełyku za pomocą pierwszego drewnianego kawałka, jaki wpadł mu w ręce. Pacjentowi udało się połknąć mięso, po czym wystąpił u niego ciągły kaszel, a po 2 tygodniach zaczął się świszczący oddech.

Laryngoskopia wykazała pogrubienie ściany i zwężenie światła tchawicy w przestrzeni podgłośniowej, dlatego pacjentkę skierowano do Ogólnorosyjskiego Centrum Badań Onkologicznych (ONRC) im. N. N. Błochin RAMS. Oceniono patologię jako guz tchawicy i zdecydowano o wykonaniu laserowej resekcji. Podczas odparowywania „guza”, przeprowadzonego w znieczuleniu ogólnym z wentylacją mechaniczną tlenem, zapalił się fragment drewnianego wióra, który wbił się w ścianę tchawicy bezpośrednio pod więzadłami i spowodował wyraźną reakcję proliferacyjną, myloną z guzem. Nastąpiło poważne oparzenie błony śluzowej tchawicy, w wyniku którego powstało kilka zwężeń bliznowatych na całej tchawicy, z których największe, o długości około 5 cm, zlokalizowane było w dolnej połowie piersiowej części tchawicy.

W listopadzie 1997 roku do naszej kliniki przekazano pacjenta w celu dalszego leczenia z powodu ciężkiego stridoru oddechowego i niewydolności oddechowej. Wykonano laserową rekanalizację tchawicy, w okolicy zwężenia dolnego wszczepiono stent dotchawiczy Dumonta o długości 6 cm, po czym pacjent został wypisany w stanie zadowalającym. Resekcję okrężną tchawicy uznano za niewykonalną ze względu na mnogość zwężeń i rozległość uszkodzeń tchawicy. W ciągu kolejnych 3 lat pacjentka była trzykrotnie hospitalizowana w celu wymiany endoprotezy i usunięcia ziarnin (ryc. 1). Za każdym razem długość zwężeń zwiększała się. Omówiono możliwość założenia rozwidlonego dynamicznego stentu Freitaga. We wrześniu 2000 roku z powodu ponownego pogorszenia się oddychania i odkrztuszania pacjent zamierzał zgłosić się do kliniki, jednak na początku października nagle dostał ataku uduszenia, który zakończył się śmiercią.

Aby zapobiec takim komplikacjom, konieczne jest ochłodzenie końcówki światłowodu powietrzem. lub sprężony gaz obojętny. W tym celu wykorzystujemy konwencjonalny kompresor, a w ostatnich latach - dwutlenek węgla, którego butlę instaluje się w sali bronchoskopowej. Gaz pod ciśnieniem 1 - 1,5 wtryskiwany jest w plastikową osłonę światłowodu na jego bliższym końcu. Dzięki temu po wykonaniu dużej liczby operacji laserowych w warunkach znieczulenia ogólnego z wentylacją tlenową uniknęliśmy zapalenia światłowodu w świetle dróg oddechowych. Jedyny przypadek miał miejsce podczas testów lasera holmowego YAG, którego włókna światłowodowe nie były wyposażone w układ chłodzenia gazem. Dlatego też, jak pokazuje nasze doświadczenie, jeśli osłonka włókna zostanie odpowiednio oczyszczona, ryzyko jego zapłonu jest niskie, nawet jeśli operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym i przy wentylacji mechanicznej.

Ryż. 1. Bronchoskopia pacjenta G., lat 26, z bliznowatym zwężeniem tchawicy po oparzeniu termicznym. Granulki na proksymalnym końcu stentu dotchawiczego.

Uważamy jednak za wskazane włączenie promieniowania laserowego jedynie na tle bezdechu, co powoduje zmniejszenie stężenia tlenu w świetle dróg oddechowych w momencie parowania, a także unieruchomienie obiektu. Ponadto kategorycznie nie zalecamy stosowania promieniowania laserowego w przypadku, gdy w świetle dróg oddechowych znajdują się rurki, stenty, cewniki itp., np. usuwanie za pomocą lasera ziarnin na końcach stentu.

Gaz lub powietrze przepływające wewnątrz osłony włókna wydmuchuje dym i zwęglone cząstki tkanki z końca. Poprawia to widoczność podczas zabiegu i zmniejsza pieczenie końcówek światłowodów. Należy zaznaczyć, że zastosowanie dwutlenku węgla do chłodzenia światłowodów podczas wykonywania bronchofibroskopii w znieczuleniu miejscowym powoduje u pacjentów niekontrolowany kaszel. W takich przypadkach jedyną opcją jest przedmuchanie światłowodów powietrzem atmosferycznym za pomocą kompresora.

Kolejne powikłanie wiąże się ze stosowaniem światłowodu oskrzelowego jako przewodnika światłowodu laserowego. Kiedy dalszy koniec bronchofiberskopu został znacznie wygięty wraz ze światłowodem przechodzącym przez jego kanał podczas odparowania laserowego guza płata górnego oskrzela, otoczka światłowodu w obszarze maksymalnego zgięcia uległa nagłemu wypaleniu i rurka bronchofiberskop został tak poważnie uszkodzony, że wymagał całkowitej wymiany. Od tego czasu staramy się jak najmniej korzystać z bronchofiberskopu podczas operacji laserowych i uważnie monitorować stopień zagięcia światłowodu.

Powikłania anestezjologiczne powstające podczas bronchoskopowych zabiegów chirurgicznych, nie różnią się zbytnio od tych występujących podczas bronchoskopii diagnostycznej i leczniczej i zostały przez nas szczegółowo opisane wcześniej.

Należy jeszcze raz zaznaczyć, że operacjom endoskopowym na tchawicy z reguły towarzyszą poważniejsze urazy i wymagają dodatkowego znieczulenia miejscowego w operowanym obszarze. Bez tego częstość skurczu krtani i bolesnego kaszlu zwiększa się po przebudzeniu pacjenta i w okresie pooperacyjnym.

Chirurgiczne leczenie gruźlicy płuc

W kompleksie nowoczesnych metod leczenia pacjentów z gruźlicą płuc, terminowe interwencje chirurgiczne są ważne, a czasem decydujące. W ciągu ostatnich dwudziestu lat, dzięki sukcesom terapii przeciwbakteryjnej, anestezjologii i torakochirurgii, możliwości stosowania i zakres zabiegów chirurgicznych w gruźlicy płuc znacznie się poszerzyły, a skuteczność terapeutyczna operacji wzrosła.

Liczne interwencje chirurgiczne stosowane w leczeniu gruźlicy płuc można sklasyfikować w następujący sposób.

1. Operacje korygujące sztuczną odmę opłucnową: a) torakoskopia i torakokaustyka, b) otwarte przecięcie zrostów.
2. Operacje lecznicze w leczeniu zapaści: a) pozaopłucnowa pneumoliza z odmą opłucnową, wypełnieniem i oleothoraxem, b) torakoplastyka.
3. Resekcja płuc. A. Operacje jaskiniowe: a) drenaż jamy, b) kawernotomia.
4. Operacje na oskrzelach: a) podwiązanie oskrzeli, szycie i preparowanie oskrzeli, b) resekcja i plastyka oskrzeli.
5. Operacje na naczyniach płucnych: a) podwiązanie żył płucnych, b) podwiązanie tętnic płucnych.
6. Operacje na układzie nerwowym: a) operacje nerwu przeponowego, b) operacje nerwów międzyżebrowych.
7. Dekortykacja płuc i pleurektomia.
8. Usunięcie guzowatych węzłów chłonnych.

Niektóre z tych operacji wykonywane są często (resekcja płuc, torakoplastyka), inne niezwykle rzadko (operacje nerwów i naczyń krwionośnych). W przypadku wszystkich interwencji chirurgicznych w gruźlicy płuc w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym przeprowadza się kompleksowe leczenie w postaci reżimu higienicznego i dietetycznego oraz stosowania leków przeciwbakteryjnych. W stosownych przypadkach prowadzona jest także terapia stymulująca, odczulająca i hormonalna. Rozważmy najważniejsze interwencje chirurgiczne w przypadku gruźlicy płuc.

Torakoskopia i torakokaustyka

Jedną z ważnych metod leczenia zapaści gruźlicy płuc jest sztuczna odma opłucnowa, która często jest nieskuteczna ze względu na obecność różnych zrostów śródopłucnowych, które zapobiegają koncentrycznemu zapadnięciu się płuc. W przypadku braku pozytywnego efektu klinicznego leczenie sztuczną odmą opłucnową jest niewłaściwe: zrosty przyczyniają się do rozprzestrzeniania się i zaostrzenia procesu gruźliczego, czyniąc rozkwit anatomicznie wadliwej odmy opłucnowej niebezpiecznym.

W latach 1910-1913 Szwedzki fityzjatra Jacobeus zaprojektował i zastosował do badania jamy opłucnej specjalny przyrząd z układem optycznym i małą żarówką na końcu – torakoskop. Wkrótce do torakoskopu dodano galwanokauter. Za pomocą tych narzędzi, w obecności wystarczającej ilości pęcherzyka gazu wewnątrzopłucnowego, możliwe było szczegółowe zbadanie jamy opłucnej i wypalenie pasm opłucnowych pod kontrolą torakoskopową. Ta operacja zamkniętego spalania zrostów opłucnej nazywa się torakokaustyką.

W ZSRR poseł Umansky z powodzeniem przeprowadził torakokaustykę (1929); K. D. Esipow, a zwłaszcza założyciel radzieckiej fitejchirurgii N. G. Stoiko, wiele zrobili, aby poprawić i promować spalanie zrostów. W krótkim czasie torakokaustyka została opanowana przez setki chirurgów i fityzjatrów w naszym kraju, stając się metodą, „bez której sztuczna odma opłucnowa traci połowę swojej wartości” (N. G. Stoiko).

Początkowo operacji torakokaustycznej towarzyszyła znaczna liczba powikłań, z których głównymi były krwawienie i uszkodzenie tkanki płucnej. Z czasem szczegółowo zbadano zrosty opłucnej, wyjaśniono wskazania do operacji, udoskonalono instrumentarium i udoskonalono technikę interwencji chirurgicznej.

Porównanie danych klinicznych, radiologicznych i torakoskopowych pokazuje, że tylko torakoskopia może dostarczyć wiarygodnego obrazu obecności, ilości, charakteru i operatywności zrostów. Liczba zrostów wykrytych podczas torakoskopii jest zawsze większa niż ta określona w badaniu rentgenowskim. Dlatego torakoskopię należy uznać za zasadniczo wskazaną w każdym przypadku odmy opłucnowej, biorąc pod uwagę negatywną rolę zrostów (N. G. Stoyko, A. N. Rozanov, A. A. Glasson i in.).

Czasami wskazania do torakoskopii mogą być pilne. Dotyczy to przypadków rozciągania przez sznury cienkościennej, zlokalizowanej podopłucnowo jamy, z krwotokami płucnymi nasilającymi się po napełnieniu płuc, samoistną odmą opłucnową, jeśli istnieje podstawa do przypuszczenia, że ​​przyczyną pęknięcia tkanki płucnej było zrośnięcie, które utrwaliło To.

Powszechne stosowanie leków przeciwbakteryjnych znacznie zmniejszyło ryzyko wystąpienia ognisk infekcji po torakoskopii i torakokokaustyce. Nie należy jednak wykonywać torakoskopii w przypadku ostrego wyrostka płucnego i ostrego pneumatycznego zapalenia opłucnej. Przeciwwskazaniem do poparzenia zrostów jest obecność ropnego wysięku lub zmian gruźliczych w opłucnej. Najkorzystniejszy czas na operację to 3-5 tygodni po zastosowaniu sztucznej odmy opłucnowej.

Przed wykonaniem torakoskopii i torakokaustyki pęcherzyk gazu w jamie opłucnej musi mieć wystarczającą objętość, aby narzędzia mogły swobodnie pracować: musi zajmować co najmniej jedną trzecią pola płucnego. Przed zabiegiem zaznacza się punkty wprowadzenia instrumentów, wykonując fluoroskopię w różnych pozycjach pacjenta. Ciśnienie w jamie opłucnej należy doprowadzić do ciśnienia atmosferycznego lub zbliżonego do niego.

Wygodne jest wykonywanie torakoskopii i torakokaustyki w zaciemnionej sali operacyjnej. W takim przypadku zwykle stosuje się znieczulenie miejscowe. Po wprowadzeniu torakoskopu przez przestrzeń międzyżebrową bada się stan opłucnej i płuc oraz bada się istniejące zrosty.

Umiejętność poruszania się po obrazie torakoskopowym, zrozumienie budowy anatomicznej zrostów i określenie możliwości ich spalenia jest najtrudniejszą częścią operacji. Jeżeli po zbadaniu jamy opłucnej zostanie podjęta decyzja o wypaleniu zrostów, wprowadza się drugi instrument - galwanokauter. Pętla kauteryzacyjna ukryta jest w umieszczonej na niej specjalnej metalowej obudowie. Po doprowadzeniu kauteryzacji do stopienia pętla jest wyciągana, włączany jest prąd i wypalana przyczepność za pomocą podgrzewanej pętli. Efekt interwencji można zaobserwować nie tylko podczas torakoskopii, ale także radiologicznie (ryc. 90 i 91).

Podczas wypalania zrostów należy zachować szczególną ostrożność w odniesieniu do dużych naczyń jamy klatki piersiowej (tętnica podobojczykowa, aorta itp.) oraz tkanki płucnej objętej zrostem. Zasadą jest wypalanie fuzji po dokładnym ułożeniu topograficzno-anatomicznym i jak najbliżej ściany klatki piersiowej. Obecnie torakokauteryzację stosuje się znacznie rzadziej niż w latach 30.-40., gdyż zawęziły się wskazania do sztucznej odmy opłucnowej.

Pozaopłucnowa pneumoliza z odmą opłucnową, wypełnieniem i oleothoraxem

Pozaopłucnowe zapalenie płuc odnosi się do oddzielenia opłucnej ściennej i płuca od powięzi wyściełającej wnętrze jamy klatki piersiowej.

W 1910 roku Tuffier i Martin zaproponowali wstrzykiwanie powietrza lub azotu do jamy powstałej po takim odwarstwieniu płuc w przebiegu gruźlicy i ropnia. Wdmuchiwanie nie przyniosło rezultatu, po czym Tuffier zaczął wypełniać ubytek tłuszczem, a Ver parafiną. Później próbowano innych materiałów wypełniających (kawałki żeberek, konserwowana chrząstka, kulki celuloidowe, kulki metakrylanu metylu itp.). N. G. Stoiko wiele uwagi poświęcił metodzie pozaopłucnowej pneumolizy, a następnie wypełnieniu parafiną.

Ze względu na częste powikłania obecnie rzadko stosuje się pozaopłucnową pneumolizę z wypełnieniem. Wypełnienie wprowadza się zazwyczaj pozamięśniowo-okostnowo, czyli pomiędzy żebrami z jednej strony złuszczonymi do płuc, a okostną żebrową i mięśniami międzyżebrowymi z drugiej. Pozaopłucnowa pneumoliza z późniejszym utrzymaniem pęcherzyka powietrza między ścianą klatki piersiowej a opłucną ciemieniową - odma opłucnowa - stała się bardziej powszechna.

Aby wytworzyć odmę pozaopłucnową, wymagana jest szersza pneumoliza niż w przypadku napełniania. Operację wykonuje się najczęściej z dostępu tylnego lub pachowego, po wycięciu niewielkiego odcinka żebra. Płuco odrywa się z przodu do trzeciego żebra, z tyłu do żebra VI-VII, bocznie do żebra IV i przyśrodkowo do korzenia. Po zatamowaniu niewielkiego krwawienia jamę klatki piersiowej zamyka się hermetycznie. Z reguły pacjenci dobrze tolerują tę stosunkowo mało traumatyczną operację.

Leczenie pooperacyjne odmy zewnątrzopłucnowej jest dość trudne, zwłaszcza na początku, i wymaga pewnego doświadczenia. Po interwencji płuco ma tendencję do rozszerzania się, a w sztucznie utworzonej jamie gromadzi się krwawy płyn. Aby tego uniknąć, podczas systematycznego monitorowania RTG wykonuje się nakłucia w celu pobrania płynu i, jeśli jest to wskazane, do jamy pozaopłucnowej wprowadza się dodatkowe powietrze. W miarę tworzenia się pęcherzyka gazu dno jamy pozaopłucnowej stopniowo nabiera wklęsłego kształtu (ryc. 92). Kiedy wynaczynienie już nie kumuluje się i ilość pęcherzyków powietrza jest wystarczająca, leczenie odmy zewnątrzopłucnowej staje się dość proste. Do tego czasu pacjent może zostać skierowany na dalsze leczenie do fizjoterapeuty i objęty obserwacją ambulatoryjną.

Jeśli jama pozaopłucnowa ma tendencję do kurczenia się lub z innego powodu nie można utrzymać pęcherzyka gazu, można zastąpić powietrze olejem, czyli przejść na oleothorax (ryc. 93). Najbardziej odpowiedni w takich przypadkach jest olejek wazelinowy (300-400 ml), który po sterylizacji wprowadza się w kilku etapach, usuwając odpowiednią ilość powietrza lub płynu z jamy. Olejek wazelinowy rozpuszcza się bardzo wolno, dlatego zazwyczaj nie ma potrzeby jego dodawania przez kilka miesięcy. Przenoszenie do oleothoraxu i dodawanie oleju odbywa się w warunkach stacjonarnych: wprowadzanie oleju pod wysokim ciśnieniem jest niebezpieczne, gdyż może spowodować perforację płuc i zatorowość tłuszczową.

Czas trwania leczenia odmy zewnątrzopłucnowej i oleothoraxu zależy od charakteru wyrostka, dla którego wykonano operację, oraz stanu jamy. Przy łagodnym przebiegu odmy zewnątrzopłucnowej narzuconej w wyniku świeżego wyrostka, pęcherzyk gazu powinien utrzymywać się przez 1,5-2 lata. Oleothorax w takich przypadkach nie powinien trwać dłużej niż 3 lata (T. N. Chruszczowa). Po tym okresie należy okresowo ekstrahować olej w oddzielnych porcjach.

Podczas leczenia odmy pozaopłucnowej mogą wystąpić powikłania w postaci pojawienia się wysięku w jamie, specyficznych i nieswoistych ropieniach oraz powstania wewnętrznych przetok oskrzelowych. Dość rzadkim, ale niebezpiecznym powikłaniem jest zator powietrzny. W przypadku oleothorax olej może przenikać przez tkankę miękką ściany klatki piersiowej lub przedostawać się do oskrzeli. Ten ostatni objawia się kaszlem i wydzielaniem wazeliny z plwociną. Aby w takich przypadkach uniknąć aspiracji oleju i rozwoju zapalenia płuc, należy zaizolować jamę ustną i odessać olej. Dalsze leczenie polega na resekcji i dekortykacji płuca lub otwarciu jamy, jej oczyszczeniu i późniejszej torakoplastyce.

W przypadku stabilnego stanu immunobiologicznego organizmu i zarostu jamy opłucnej wskazaniem do odmy zewnątrzopłucnowej są jednostronne wyrostki jamiste górnego płata i częściowo włóknisto-jamiste. Pneumoliza nie jest wskazana w przypadku rozległych procesów, ciężkiego zwłóknienia, lokalizacji jamy podopłucnowej i jam mnogich. Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu pozaopłucnowego górnego i dolnego zapalenia płuc są także procesy marskości wątroby, rozstrzenie oskrzeli, zwężenie oskrzeli, niedodma, jamy olbrzymie i obrzęknięte, gruźlica i procesy uogólnione. Poważne, specyficzne zmiany w oskrzelach, stwierdzone bronchoskopowo, należy leczyć przed operacją.

Zaburzenia czynnościowe po pozaopłucnowej zapaleniu płuc są niewielkie. Wyniki pozaopłucnowej pneumolizy z późniejszą odmą opłucnową i oleothoraxem, według obserwacji T. N. Chruszczowej, były dobre u 66% pacjentów 6-15 lat po operacji. Należy zaznaczyć, że u większości pacjentów nie stosowano terapii przeciwbakteryjnej. Skuteczność pozaopłucnowej pneumolizy jest znacznie zmniejszona, jeśli operację tę wykonuje się w „rozszerzonych wskazaniach”, to znaczy, gdy bardziej wskazana jest resekcja płuc lub torakoplastyka.

Torakoplastyka

Obserwacje kliniczne stosowania sztucznej odmy opłucnowej wykazały znaczenie zapadnięcia się dotkniętych części płuca i zmiany jego krążenia krwi i limfy w leczeniu procesu gruźliczego.

W latach 1911-1912 Sauerbruch zaproponował nową technikę torakoplastyki, która miała następujące charakterystyczne cechy:

1. Usuwa się jedynie odcinki przykręgowe żeber, gdyż od nich przede wszystkim zależy stopień powstałego zapadnięcia się klatki piersiowej;
2. resekcję żeber wykonuje się podokostnowo, co zapewnia ich regenerację i późniejszą stabilizację odpowiedniej połowy klatki piersiowej;
3. Należy usunąć pierwsze żebro, powodując zapadnięcie się płuca w kierunku pionowym.

Sauerbruch uważał za konieczne wycięcie 11 żeber nawet przy niewielkich zmianach chorobowych, gdyż uważał, że jedynie rozległe odkażanie stwarza odpoczynek dla płuc i uniemożliwia aspirację plwociny do jej dolnych odcinków.

Śmiertelność pooperacyjna wynosi 10-15%, jednak poważną wadą tej operacji było wyłączenie dużej części płuc z oddychania, nawet przy niewielkim rozprzestrzenieniu procesu. Dalsze badania torakoplastyki wykazały, że przy ograniczonych zabiegach nie ma konieczności usuwania odcinków 11 żeber, a pełny efekt można uzyskać przy bardziej ekonomicznym zabiegu.

Mechanizm korzystnego działania torakoplastyki polega na tym, że po resekcji żeber zmniejsza się objętość odpowiedniej połowy klatki piersiowej, a w konsekwencji stopień napięcia elastycznego tkanki płucnej w ogóle, a zwłaszcza dotkniętych części płuc maleje. Stwarza to warunki do zapadania się jamy i sprzyja naturalnej tendencji do kurczenia się, która objawia się podczas procesów naprawczych w płucu dotkniętym gruźlicą. Ruchy płuc podczas oddychania zostają ograniczone w wyniku naruszenia integralności żeber i funkcji mięśni oddechowych, a także powstania nieruchomej kości regenerującej się z pozostałej okostnej żebra. W zapadniętym płucu gwałtownie zmniejsza się wchłanianie produktów toksycznych, co wpływa na poprawę ogólnego stanu pacjenta. Stwarzają się sprzyjające warunki do rozwoju zwłóknienia, izolacji i zastąpienia ognisk serowatych tkanką łączną. Zatem torakoplastyka, oprócz efektu mechanicznego, powoduje również pewne zmiany biologiczne, które przyczyniają się do procesów lokalizacji i naprawy gruźlicy.

Na tle wyleczenia klinicznego, jama po torakoplastyce rzadko goi się poprzez utworzenie blizny lub gęstego, zamkniętego ogniska serowatego. Znacznie częściej zamienia się w wąską szczelinę z nabłonkową ścianą wewnętrzną. W wielu przypadkach jama tylko się zapada, ale pozostaje wyścielona od wewnątrz specyficzną tkanką ziarninową z ogniskami zsiadłej martwicy. Naturalnie zachowanie takiej jamy może prowadzić do wybuchu procesu i przerzutów infekcji w różnych momentach po operacji.

Określenie wskazań do torakoplastyki u pacjenta chorego na gruźlicę płuc jest odpowiedzialnym zadaniem. Większość awarii wynika z nieprawidłowych wskazań do tej poważnej operacji. Oceniając wskazania do torakoplastyki, należy przeanalizować formę i fazę procesu po stronie proponowanej operacji, stan drugiego płuca, wiek i stan funkcjonalny pacjenta.

Z reguły torakoplastykę wykonuje się w przypadkach, gdy częściowa resekcja płuc jest niemożliwa w niszczycielskich postaciach gruźlicy. Należy działać w fazie dostatecznej stabilizacji procesu. Najkorzystniejsze wyniki uzyskuje się w przypadku małych i średnich ubytków, jeśli w tkance płucnej i ścianie jamy nie rozwinęło się jeszcze zaawansowane zwłóknienie. Krwawienie z jamy ustnej może być pilnym wskazaniem do torakoplastyki. Torakoplastyka jest często nieodzowną operacją w przypadku pozostałych ubytków u pacjentów z przewlekłym ropniakiem i, podobnie jak inne operacje plastyczne, jest powszechnie stosowana do zamykania przetok oskrzelowych. W koniecznych przypadkach można wykonać częściową torakoplastykę obustronnie.

Jeśli po stronie planowanej operacji w płucach występują świeże zmiany ogniskowe lub naciekowe, konieczne jest przygotowanie do interwencji lekami przeciwbakteryjnymi i innymi środkami. Wskazane jest leczenie określonych zmian w drzewie oskrzelowym podczas bronchoskopii przed operacją poprzez kauteryzację i zastosowanie leków przeciwbakteryjnych.

Przeciwwskazania do torakoplastyki płuc Stosowane są wszystkie świeże naciekowe i jamiste formy gruźlicy w fazie ogniskowej, rozległe zmiany obustronne, rozległe procesy marskości z rozstrzeniami oskrzeli, zwężeniem oskrzeli, niedodmą, gruźlicą, ciężką rozedmą płuc, włóknikiem opłucnej po przeciwnej stronie. W przypadku dużych i obrzękniętych ubytków torakoplastyka jako samodzielna operacja w większości przypadków nie daje efektu. Operacja jest przeciwwskazana w przypadku uogólnienia procesu gruźliczego z uszkodzeniem jelit, nerek itp. Decydując się na torakoplastykę, należy wziąć pod uwagę wiek pacjentów. Operacja jest dobrze tolerowana przez osoby młode i w średnim wieku; po 45-50 latach należy operować z dużą ostrożnością.

Wybór metody torakoplastyki jest ważny, czasem decydujący. Przy ograniczonych procesach nie ma konieczności wykonywania całkowitej torakoplastyki, wręcz przeciwnie, należy dążyć do selektywnej interwencji i zachowania funkcji zdrowych części płuc. Wielu radzieckich chirurgów opracowało warianty częściowej chirurgii plastycznej, które uwzględniają wielkość i topografię głównej zmiany - jamy. Jeżeli konieczna jest rozległa torakoplastyka, szczególnie u pacjentów znacznie osłabionych, preferuje się operację dwu-, a nawet trzyetapową. W odstępach między etapami wynoszących 2-3 tygodnie skuteczność operacji jako całości nie zmniejsza się, a pacjenci łatwiej tolerują interwencję. Chirurgię plastyczną ropniaka całkowitego można podzielić na kilka etapów.

Obecnie najbardziej rozpowszechnione są jednoetapowe i dwuetapowe torakoplastyki górno-tylne z resekcją odcinków 5-7 żeber, 1-2 żebra poniżej położenia dolnej krawędzi ubytku. W przypadku dużych ubytków płata górnego należy prawie całkowicie usunąć 2-3 górne żebra. W niektórych przypadkach torakoplastykę łączy się z apikolizą, wgłobieniem obszaru jamy i innymi technikami, które sprzyjają lepszemu zapadnięciu się płuc. Po operacji zakłada się bandaż uciskowy na 1,5-2 miesiące.

Spośród powikłań pooperacyjnych najważniejsze są specyficzne i niespecyficzne zapalenie płuc, niedodma. Powszechne stosowanie nowoczesnych leków przeciwbakteryjnych oraz metod zapobiegania i leczenia niewydolności oddechowej znacznie zmniejszyło ryzyko tych wcześniej bardzo niebezpiecznych powikłań. Skutki śmiertelne bezpośrednio związane z torakoplastyką są rzadkie (0,5–1,5%).

Ogólna skuteczność torakoplastyki podczas długotrwałej obserwacji pacjentów waha się według różnych autorów w granicach 50–75%. A. A. Savon wskazuje na dobre długoterminowe wyniki po rozszerzonej torakoplastyce u 83%. Jednocześnie stan funkcjonalny pacjentów, nawet po operacjach obustronnych, jest zadowalający (T. N. Chruszczowa).

O ile jeszcze 20-25 lat temu torakoplastyka zewnątrzopłucnowa była najpowszechniejszą i niezawodną metodą chirurgicznego leczenia gruźlicy płuc, obecnie została w dużej mierze zastąpiona resekcją płuc. Istnieje jednak znaczna grupa pacjentów, u których torakoplastyka pozostaje metodą z wyboru.

Jego znaczenie w leczeniu pacjentów z ropniakiem gruźliczym jest w pełni zachowane, jeśli pleurektomia jest przeciwwskazana. Ponieważ pacjenci z ropniakiem są często znacznie osłabieni, a interwencja chirurgiczna jest bardzo traumatyczna, konieczne jest wykonanie torakoplastyki nie jednocześnie, ale ułamkowo, dzieląc ją na 3-5 etapów. W przypadku ropniaka całkowitego powikłanego przetoką oskrzelowo-opłucnową lepiej najpierw zdezynfekować jamę opłucnową (szeroka torakotomia, tamponada maścią według A. V. Wiszniewskiego), a następnie wykonać torakoplastykę w 2-3 etapach. W razie potrzeby w ostatnim etapie wykonuje się również wycięcie opłucnej ściennej i plastykę mięśniową przetoki oskrzelowej. W procesie leczenia szeroko stosuje się terapię antybakteryjną, transfuzje krwi i fizykoterapię.

Resekcja płuc

Wskazania do resekcji płuc z powodu gruźlicy może być absolutna i względna. Dla wskazań bezwzględnych inne metody leczenia wydają się nieskuteczne i jedynie resekcja płuca może liczyć na sukces. Przy względnych wskazaniach możliwe są inne metody leczenia - zachowawcze i chirurgiczne. W praktyce klinicznej pacjenci najczęściej muszą operować pacjentów z gruźlicą płuc, gruźlicą jamistą i gruźlicą włóknisto-jamistą.

Gruźlica jest z reguły okrągłym ogniskiem martwicy serowatej pokrytej włóknistą torebką o średnicy co najmniej 1,5-2 cm, wśród guzowatych mas gruźlicy mogą znajdować się pozostałości elementów miąższu płucnego, na przykład elastycznego włókna, ściany naczyń krwionośnych lub oskrzeli. Czasami w gruźlicy obserwuje się wtrącenia wapienne. U większości chorych na gruźlicę płuc występują różne oznaki aktywności procesu gruźliczego i często obserwuje się jego postęp, szczególnie często obserwowany w przypadkach, gdy w jednym płacie płuc występuje kilka gruźlic.

Obecnie można uznać za ustalone, że różne metody chemioterapii i terapii zapaściowej w leczeniu gruźlicy są nieskuteczne. Dlatego resekcja płuca w tej kategorii pacjentów jest metodą z wyboru. Operację należy uznać za wskazaną przy wszystkich klinicznych oznakach aktywności procesu gruźliczego, w szczególności w przypadku niskiej gorączki, różnych objawów zatrucia, wydzielania prątków, wzrostu wielkości gruźlicy, co określa się metodą dynamiczną x- badanie promieniami i specyficzne uszkodzenie oskrzeli. Bezpośrednim wskazaniem do operacji jest także trudność w diagnostyce różnicowej gruźlicy i raka płuc. W niektórych przypadkach konieczne jest operowanie pacjentów z gruźlicą, jeśli obecność gruźlicy uniemożliwia im pracę w swojej specjalności (nauczyciele, pediatrzy itp.).

U chorych na gruźlicę jamistą resekcja płuc jest wskazana w przypadku nieskuteczności różnych metod leczenia zachowawczego w połączeniu z terapią zapaści, a także w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego, jeśli występuje jeden lub więcej z następujących czynników powikłanych: zwężenie oskrzeli , połączenie gruźlicy jamistej i gruźlicy, wiele jam w jednym płacie, lokalizacja Jamy w środkowym lub dolnym płacie płuc. W włóknisto-jamistej gruźlicy płuc cechy morfologiczne tego procesu są takie, że wyleczenie z reguły można osiągnąć jedynie różnymi metodami chirurgicznymi. Główną metodą chirurgicznego leczenia gruźlicy włóknisto-jamistej stała się resekcja płuc, ponieważ zapewnia dość radykalne usunięcie nieodwracalnie zmienionych obszarów miąższu płucnego i drzewa oskrzelowego.

Należy jednak zauważyć, że współczesna grupa chorych na gruźlicę włóknisto-jamistą jest bardzo ciężka, dlatego resekcję płuc można wykonać u nie więcej niż 10–12% wszystkich chorych.

Podejmując decyzję o resekcji płuca z powodu gruźlicy, dużą wagę należy przywiązywać do oceny fazy procesu gruźliczego. Dlatego w fazie epidemii operacje często dają słabe rezultaty i z reguły nie powinny być wykonywane. Występowanie zmian patologicznych w płucach jest niezwykle istotne, gdyż przy bardzo rozległych zmianach resekcja może być niemożliwa. Do kwestii resekcji płuc należy podchodzić ze szczególną ostrożnością w przypadku procesów obustronnych, gdyż rozległe resekcje są możliwe i dopuszczalne jedynie w szczególnie sprzyjających okolicznościach.

O rozległości resekcji płuc decyduje przede wszystkim rozległość zmiany oraz charakterystyka zmian w płucach i oskrzelach. Pulmonektomię, czyli całkowite usunięcie płuca, w gruźlicy należy wykonywać stosunkowo rzadko i głównie przy zmianach jednostronnych. Pulmonektomia jest wskazana w przypadku wyrostka wielojamowego w jednym płucu, gruźlicy włóknisto-jamistej z rozległym zanieczyszczeniem oskrzelowym, jam olbrzymich, rozległego uszkodzenia płuc z jednoczesnym ropniakiem jamy opłucnej. Wskazaniami do lobektomii są gruźlica jamista lub włóknisto-jamista z kilkoma jamami w jednym płacie płuc. Lobektomię wykonuje się także w przypadku dużego gruźlicy z ogniskami w okręgu lub kilku guzków w jednym płacie, a także w przypadku nieskuteczności powikłań po sztucznej odmie opłucnowej, odmie zewnątrzopłucnowej, oleothoraxie lub częściowej torakoplastyce.

Obecnie najczęściej wykonuje się ekonomiczne resekcje płuc; Spośród nich szczególnie odpowiednie są resekcje segmentowe lub, jak się je inaczej nazywa, segmentektomie. Podczas tych operacji z reguły usuwa się jeden lub dwa segmenty oskrzelowo-płucne, a same interwencje przeprowadza się w anatomicznych granicach międzysegmentowych. Wskazaniem do resekcji segmentowej są gruźlicy i jamy, które zlokalizowane są w obrębie jednego lub dwóch segmentów płuca, bez znacznych zanieczyszczeń na obwodzie i bez uszkodzenia oskrzeli płatowych.

W ostatnich latach dużą popularność zyskały także resekcje klinowe i różne atypowe resekcje płuc, zwłaszcza ze względu na powszechne stosowanie różnych urządzeń do zszywania, a przede wszystkim urządzenia UKL-60. Należy jednak pamiętać, że wszelkie klinowe i atypowe resekcje płuc wykonywane są bez zachowania ścisłych zasad anatomicznych i dlatego z punktu widzenia założeń teoretycznych mają istotne mankamenty. Jesteśmy zwolennikami resekcji klinowej tylko w przypadku gruźlicy dobrze odgraniczonej i położonej powierzchownie, w przypadkach, gdy nie ma wyraźnych objawów uszkodzenia oskrzela drenującego i zasiewu ogniskowego na obwodzie. We wszystkich innych przypadkach preferowane są operacje zgodne z zasadami anatomii - lobektomia i resekcja segmentowa z usunięciem odpowiedniego oskrzela płatowego lub segmentowego.

Resekcje płuc z powodu gruźlicy są dobrze tolerowane przez dzieci i młodzież, dość zadowalająco przez osoby w średnim wieku i znacznie gorzej przez osoby starsze. Dlatego przy ustalaniu przeciwwskazań do resekcji płuca należy zawsze zwracać szczególną uwagę na czynnik wieku.

W procesie przygotowania przedoperacyjnego przed resekcją płuca należy zwrócić uwagę na chemioterapię, której celem jest jak największa stabilizacja procesu gruźliczego. Wraz z chemioterapią we wskazanych przypadkach przydatne są środki zmniejszające zatrucie ropne, transfuzje krwi oraz wszelkie środki mające na celu normalizację funkcji układu sercowo-naczyniowego, wątroby i nerek.

Resekcję płuc u chorych na gruźlicę i prawie wszystkie operacje płuc należy wykonywać w znieczuleniu z osobną intubacją do oskrzeli. Podczas operacji konieczne jest oczyszczenie drzewa oskrzelowego, ponieważ przejście zakażonej plwociny z chorego płuca do zdrowego może spowodować poważne powikłania pooperacyjne. Spośród różnych podejść chirurgicznych preferujemy dostęp boczny, wzdłuż 4.-5. lub 6. przestrzeni międzyżebrowej. Płuco z reguły należy starannie wyizolować, unikając uszkodzenia miąższu płucnego, i szczegółowo zbadać, aby z możliwie największą dokładnością określić zakres wymaganej resekcji.

Podczas lobektomii i pneumonektomii, jeśli oskrzele płatowe lub główne ma prawie normalną ścianę, można je zaopatrzyć szwem mechanicznym za pomocą urządzeń UKL-40 lub UKL-60. Jeżeli ściana oskrzeli jest pogrubiona, krucha lub sztywna, preferowane jest ręczne zszycie kikuta oskrzeli. Przed zakończeniem operacji płuc wskazane jest wykonanie wystarczającej pneumolizy i dekortykacji, aby pozostała część płuca (po częściowej resekcji) dobrze się rozrosła.

Jeżeli w pozostałej części płuca wyczuwalne są liczne ogniska gruźlicze lub objętość płuca jest zbyt mała, aby wypełnić jamę opłucnową, konieczne są dodatkowe zabiegi zmniejszające jego objętość: torakoplastyka lub przesunięcie przepony ku górze.

Cechą okresu pooperacyjnego po resekcji płuc u pacjentów z gruźlicą jest potrzeba specyficznej chemioterapii; należy go prowadzić przez długi czas, do 6-8 miesięcy lub dłużej. Po wypisaniu ze szpitala chirurgicznego pacjent powinien zostać wysłany do sanatorium. To połączenie leczenia chirurgicznego, antybakteryjnego i sanatoryjnego po resekcji płuca jest obecnie uznawane za absolutnie konieczne.

Wyniki resekcji płuca z powodu gruźlicy są bardzo korzystne. Po ekonomicznych resekcjach płuc – segmentowych i klinowych – śmiertelność pooperacyjna jest mniejsza niż 1%; po lobektomii wynosi 3-4%, a po pneumonektomii około 10%. W długim okresie pooperacyjnym zaostrzenia i nawroty gruźlicy stwierdza się u około 6% operowanych chorych. Tym samym resekcja płuc z powodu gruźlicy jest jedną z najskuteczniejszych operacji, dzięki której obecnie możliwe jest wyleczenie znacznej liczby pacjentów, którym nie można pomóc metodami zachowawczymi ani innymi metodami chirurgicznymi.

Skuteczność resekcji płuc w przypadku ciężkiej gruźlicy włóknisto-jamistej ilustruje następująca obserwacja.

Pacjent I., lat 29, został przyjęty z powodu dolegliwości związanych z wysoką gorączką, dreszczami, dusznością, kaszlem z plwociną i utratą masy ciała. W czerwcu 1955 roku na zdjęciu rentgenowskim wykryto ogniskową gruźlicę płuc CD(+). Była leczona w szpitalu przez dwa miesiące i została wypisana z poprawą. W grudniu 1956 roku doszło do wybuchu wyrostka w płucu prawym. Założono odmę otrzewnową. Mój stan zdrowia był zadowalający aż do kwietnia 1959 r., kiedy to wzrosła mi temperatura i znacznie pogorszył się mój stan ogólny. Odma otrzewnowa ulega rozpuszczeniu. Rozpoczęto chemioterapię.

Po przyjęciu stan odżywiania uległ znacznemu zmniejszeniu. Wzrost 150 cm, waga 45 kg. Skóra i błony śluzowe są blade, usta nieco niebieskawe. Temperatura wieczorami do 38°, plwocina 40-50 ml dziennie. Prawa połowa klatki piersiowej pozostaje w tyle podczas oddychania. Nad prawym płucem następuje skrócenie dźwięku opukiwania i osłabienie oddychania z niewielką liczbą wilgotnych rzężeń różnej wielkości. Tony serca są wyraźne; ciśnienie krwi 90/60 mm Hg. Sztuka.

Badanie krwi: Hb 8 g%, er. 3 000 000, l. 8000, tj. 1%, s. 14%, s. 1 66%, limfa. 13%, tj. 7%; ROE 57 mm na godzinę. Plwocina jest śluzowo-ropna, CD (+), EV (+). Prątki gruźlicy są oporne na 25 jednostek streptomycyny i 20 jednostek ftivazydu.

W badaniu RTG obraz gruźlicy włóknisto-jamistej z licznymi jamami, ogniskami polimorficznymi i zmianami marskości płuca prawego (ryc. 94 i 95). Bronchoskopia nie wykazała zmian patologicznych w oskrzelach dużych.

Diagnoza: gruźlica włóknisto-jamista w fazie wysiewu, CD (+). Rozpoczęto kompleksowe leczenie streptomycyną, ftivazydem, PAS i chloramfenikolem. Ogólny stan nieco się poprawił. Temperatura spadła do lekkiej gorączki. W grudniu 1958 roku w trakcie leczenia stan ponownie się pogorszył, wzrosła temperatura, wzrosła ilość plwociny i dodatkowo przepisano cykloserynę. Jednak ogniska nie udało się wyeliminować w ciągu 3 miesięcy. Ogółem pacjent otrzymał 144 g streptomycyny, 234 g ftivazydu, 2,7 kg PAS, 40 g tubazydu, 75 g metazydu, 0,6 g tibonu, 13,2 g cykloseryny. Ze względu na nieskuteczność leczenia zachowawczego podjęto decyzję o usunięciu prawego płuca. Przed operacją temperatura jest niska; ROE 36 mm na godzinę.

15 marca 1960 roku wykonano operację - pleuropulmonektomię prawą.

Przebieg pooperacyjny jest gładki. Temperatura i obraz krwi szybko wróciły do ​​normy. Wypisano ją w stanie zadowalającym 24 IV 1960 roku. Po 6 latach pacjentka czuje się całkiem dobrze. W pozostałym płucu brak aktywnych zmian gruźliczych.

Obecnie resekcja płuc z powodu gruźlicy jest szeroko stosowana nie tylko w dużych instytutach i klinikach, ale także w wielu regionalnych, miejskich i powiatowych szpitalach i przychodniach gruźliczych. Można stwierdzić, że resekcja płuc z powodu gruźlicy odegrała już znaczącą rolę w walce z gruźlicą w naszym kraju. Jednocześnie wykształcił się pewien system leczenia chorych na gruźlicę, który sprowadza się do następujących elementów. Jeżeli choroba zostanie wykryta wcześnie, a proces nie jest zbyt zaawansowany, pacjent poddawany jest długotrwałemu i intensywnemu leczeniu zachowawczemu. Jeżeli nie prowadzi to do całkowitego wyleczenia procesu gruźliczego, to po 5-8 miesiącach od jego wystąpienia wykonuje się ekonomiczną resekcję płuca. Po operacji kontynuowana jest chemioterapia i leczenie sanatoryjne. Podobny system leczenia gruźlicy może wyleczyć około 90% pacjentów.

Drenaż jaskini

Drenaż jaskiń z ciągłym odsysaniem zawartości zaproponował w 1938 roku włoski chirurg Monaldi. Metoda ta pomaga poprawić stan zdrowia ubytku i poprawia warunki jego gojenia. Operacja polega na wprowadzeniu do jamy gumowego cewnika poprzez nakłucie w ścianie klatki piersiowej. Odsysanie odbywa się za pomocą strumienia wody lub innego aspiratora pod kontrolą manometru. Podciśnienie utrzymuje się na poziomie 20-30 cm słupa wody.

W sprzyjających przypadkach zawartość ubytku stopniowo staje się bardziej płynna, przezroczysta i nabiera surowiczego charakteru. Prątki gruźlicze w zawartości jamy znikają. Wgłębienie zmniejsza się. Istnieje wyraźna poprawa kliniczna. Czas trwania leczenia wynosi 4-6 miesięcy.

Drenaż jest najbardziej wskazany u pacjentów z dużymi i olbrzymimi izolowanymi ubytkami, bez znaczących nacieków na obwodzie. Warunkiem operacji jest obliteracja jamy opłucnej.

Badania dotyczące zabiegu Monaldiego wykazały, że zazwyczaj nie prowadzi on do wygojenia próchnicy. Nawet w pozornie skutecznych przypadkach po pewnym czasie następuje nawrót i ubytki zostają odkryte na nowo. Dlatego drenaż ubytków stracił na znaczeniu jako niezależna metoda. Obecnie operację Monaldiego z wprowadzeniem streptomycyny do jamy stosuje się czasami przed torakoplastyką dużych ubytków i przed resekcją płuc.

Cavertomia

Cavernotomię – chirurgiczne otwieranie jam płucnych – zaczęto stosować wcześniej niż inne chirurgiczne metody leczenia gruźlicy płuc (Barry, 1726). Jednak rezultaty tej operacji były tak marne, że rozpowszechniła się ona dopiero w ostatniej dekadzie.

Cavernotomia (otwarcie, a następnie otwarte leczenie jamy) ma sens w przypadkach, gdy jama jest głównym źródłem zatrucia i progresji procesu gruźliczego. Warunkiem koniecznym jest w miarę zadowalający stan ogólny pacjenta. Jako samodzielna operacja kawernotomia jest wskazana głównie u pacjentów z dużymi izolowanymi ubytkami. W przypadku zmian włóknistych w ścianach jamy operacja może być wstępna przed torakoplastyką. Wreszcie, kawernotomię można zastosować po nieskutecznej torakoplastyce lub neumolizie pozaopłucnowej w obecności pozostałych i zdeformowanych ubytków.

Cavernotomia jest mniej traumatyczna i stawia mniejsze wymagania funkcjonalne organizmowi pacjenta niż rozległa resekcja płuc. Dzięki temu możliwe staje się operowanie chorych, u których resekcja płuca jest przeciwwskazana ze względu na zły stan ogólny lub charakter procesu gruźliczego. Ubytki można otwierać sekwencyjnie po obu stronach, z zachowaniem określonego odstępu czasu pomiędzy interwencjami. Obecność skutecznej sztucznej odmy opłucnowej lub częściowej torakoplastyki po drugiej stronie nie jest przeciwwskazaniem do wykonania kawernotomii.

Przed zabiegiem konieczna jest dokładna, miejscowa diagnostyka ubytku, przeprowadzona za pomocą badania rentgenowskiego. W przypadku zmian gruźliczych drzewa oskrzelowego lub ogniskowego zakażenia tkanki płucnej otaczającej jamę ustną, zaleca się terapię przeciwbakteryjną przez 2-3 tygodnie.

Jamy płatów górnych otwiera się od strony pachowej poprzez wycięcie 4 żeber górnych. Zaleca się otwarcie jam dolnych płatów poprzez nacięcie tylno-boczne, usuwając 3-4 żebra. Podczas obliteracji jamy opłucnej zwykle wykonuje się jednocześnie kawernotomię. Jeżeli jama opłucnowa nie jest zamknięta, co często wykrywa się dopiero podczas operacji, bezpieczniejsze jest wykonanie kawernotomii dwuetapowej. Odstęp między etapami powinien wynosić 8-12 dni. W tym czasie może nastąpić zrośnięcie warstw opłucnej w obszarze operacyjnym. Zawsze starają się otworzyć jamę tak szeroko, jak to możliwe, jej ściany traktuje się roztworem kwasu trichlorooctowego, a do jamy wprowadza się tampony z maścią Wiszniewskiego.

W okresie pooperacyjnym, obok ogólnych zabiegów terapeutycznych, stosuje się leczenie miejscowe, mające na celu poprawę stanu zdrowia jamy ustnej i pobudzenie procesów naprawczych. Szczególnej uwagi wymagają ujścia oskrzeli, które zwykle są widoczne na dnie głębokiej jamy powstałej po kawernotomii. Wskazane jest kauteryzowanie ich lapisem podczas opatrunków przez 1-2 miesiące, co może doprowadzić do zamknięcia światła małych oskrzeli. Po 1,5-2 miesiącach, przy prawidłowym przebiegu okresu pooperacyjnego, ogólny stan pacjentów jest całkiem zadowalający, temperatura wraca do normy, prątki gruźlicze znikają z plwociny i wydzieliny z rany. U większości pacjentów nie dochodzi do samoistnego wygojenia zdrowej jamy płucnej i przetok oskrzelowych. Dlatego też 2-3-4 miesiące po kawernotomii zwykle należy poruszyć kwestię dodatkowych zabiegów chirurgicznych - torakoplastyki i chirurgii plastycznej z wykorzystaniem płatów mięśniowych i skórno-mięśniowych. Jedynie w przypadku stosunkowo małych jam płatów dolnych, których ściana po otwarciu i obróbce wydaje się wystarczająco oczyszczona, można czasem zastosować operację jednoetapową - kawernotomię i plastykę mięśni jamy ustnej (kavernoplastykę).

Czas pobytu w szpitalu pacjentów, którzy przeszli kawernotomię, jest często bardzo długi (3-6 miesięcy lub dłużej). Znacząca poprawa wyników kawernotomii w ostatnich latach sprawiła, że ​​operacja ta zajęła pewne miejsce wśród innych metod operacyjnego leczenia gruźlicy płuc i we wskazanych przypadkach – głównie przy dużych izolowanych jamach – może być z powodzeniem stosowana.

Operacje na oskrzelach

Operacje na oskrzelach – podwiązanie oskrzeli, a także zeszycie i wycięcie oskrzela płatowego pozwalają uzyskać obturacyjną niedodmę zajętego płata płuca. W wyniku takiej niedodmy powstają warunki do procesów naprawczych w okolicy jamy, a zamknięcie światła oskrzeli sprzyja zatrzymaniu wydzielania prątków (Lecius, 1924). Skuteczność operacji mających na celu wywołanie niedodmy płatowej jest stosunkowo często zmniejszona z powodu rekanalizacji oskrzeli, ponieważ nadal nie ma technik technicznych, które pozwalałyby na całkowicie niezawodne zablokowanie oskrzela płatowego. Nie ma jednak wątpliwości, że podwiązanie oskrzeli u wielu pacjentów wiąże się z wyraźnym efektem terapeutycznym. W przypadku ubytków płata górnego (jeśli lobektomia jest przeciwwskazana) operację tę można połączyć z torakoplastyką, drenażem jamy, kawernotomią. Wskazania do takich interwencji i ich plan muszą być ściśle zindywidualizowane.

W trzech grupach chorych na gruźlicę płuc wskazana jest resekcja i plastyka oskrzeli z zastosowaniem zespoleń międzyoskrzelowych.

• Do pierwszej grupy zaliczają się pacjenci ze skomplikowanym zespołem pierwotnym, u których występują poważne miejscowe uszkodzenia ściany oskrzela głównego lub pośredniego, przy dobrym stanie miąższu płucnego wentylowanego przez te oskrzela.
• Drugą grupę stanowią pacjenci, którzy zajęli górny płat płuc i mają przewlekłą gruźlicę jamy ustnej oskrzela górnego płata, nieuleczalną metodami zachowawczymi.
• Trzecią grupę stanowią pacjenci z bliznowatym, pogruźliczym zwężeniem oskrzela głównego, a czasami także oskrzela pośredniego.

Z naszych danych wynika, że ​​wskazania do operacji plastycznej oskrzeli w przebiegu gruźlicy są stosunkowo rzadkie. Jednak możliwość zachowania płuca lub jednego lub dwóch płatów otwartych przez bronchoplastykę pozwala uznać te interwencje za cenne narzędzia chirurgiczne, które pozwalają uniknąć całkowitego usunięcia płuca u wielu pacjentów.

Literatura [pokazywać]

1. Bogusz L.K. Chirurgia, 1960, nr 8, s. 140.
2. Bogush L.K., Gromova L.S. Chirurgiczne leczenie ropniaka gruźliczego. M., 1961.
3. Gerasimenko N. I. Segmentowa i subsegmentowa resekcja płuc u pacjentów z gruźlicą. M., 1960.
4. Resekcja płuc Kolesnikowa I. S. L., 1960.
5. Wielotomowy podręcznik chirurgii. T. 5. M., 1960.
6. Perelman M.I. Resekcja płuc z powodu gruźlicy. Nowosybirsk, 1962.
7. Rabukhin A.E. Leczenie pacjenta chorego na gruźlicę. M., 1960.
8. Rabukhin A. E., Strukov A. I. Wielotomowy przewodnik po gruźlicy. M., 1960, t. 1, s. 1. 364.
9. Siergiejew V. M. Anatomia chirurgiczna naczyń korzenia płuc. M., 1956.
10. Rubinstein G.R. Zapalenie opłucnej. M., 1939.
11. Rubinstein G.R. Diagnostyka różnicowa chorób płuc. T. 1, M., 1949.
12. Einis V. L. Leczenie pacjenta z gruźlicą płuc. M., 1949.
13. Jabłokow D. D. Krwotoki płucne. Nowosybirsk, 1944.

Źródło: Petrovsky B.V. Wybrane wykłady z chirurgii klinicznej. M., Medycyna, 1968 (Literatura dydaktyczna dla studenckich instytutów medycznych)