Tabletki antykoncepcyjne. Antykoncepcja hormonalna

Są to niepożądane lub niebezpieczne skutki uboczne, które występują podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Objawiają się labilnością emocjonalną, bólami głowy, mastodynią, upławami, zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, swędzeniem okolicy narządów płciowych, przebarwieniami, objawami wirylizacji, zaostrzeniem wielu chorób przewlekłych. Diagnozuje się poprzez badanie stanu hemostazy, metabolizmu pigmentów, układów enzymatycznych i zastosowanie metod instrumentalnych (USG, CT, MRI, radiografia, endoskopia). Podczas leczenia stosuje się postępowanie wyczekujące, dostosowuje się recepty, odstawia leki i przeprowadza się leczenie doraźne.

COC (złożone doustne środki antykoncepcyjne) to skuteczne i bezpieczne leki zapobiegające niechcianej ciąży. Ich działanie ochronne polega na hamowaniu wydzielania gonadotropin, zaprzestaniu owulacji, zwiększonej lepkości śluzu szyjkowego, regresji endometrium i zmniejszonej aktywności skurczowej jajowodów. Częstotliwość działań niepożądanych podczas stosowania leków estrogenowo-gestagenowych w pierwszych miesiącach ich przyjmowania wynosi 10-40%, później - nie więcej niż 5-10%. Z danych obserwacyjnych wynika, że ​​zagrożenie zdrowia kobiet stosujących COC jest 10 razy mniejsze niż w czasie ciąży, porodu i aborcji. Pomimo tego, że ryzyko nieplanowanej ciąży z powodu niewystarczającej skuteczności hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie przekracza 0,1%, w Rosji nie więcej niż 25% kobiet stosuje tę metodę antykoncepcji w obawie przed powikłaniami, a w ostatnich latach odsetek ten wykazuje tendencję spadkową zmniejszyć.

Powoduje

Skutki uboczne złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych mają podłoże polietiologiczne. Ich występowanie i stopień nasilenia w dużej mierze zależą od indywidualnych cech kobiety – predyspozycji konstytucyjnych, wieku, stanu zdrowia. Według ekspertów z zakresu ginekologii praktycznej głównymi przyczynami powikłań stosowania antykoncepcji hormonalnej są:

• Mechanizm działania składników COC. Receptory estrogenów i progestyn, wchodzące w skład doustnych środków antykoncepcyjnych, znajdują się nie tylko w narządach rozrodczych i okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. Zidentyfikowano je w różnych tkankach, których funkcjonowanie zmienia się pod wpływem stymulacji hormonalnej. Dlatego przy braku równowagi hormonalnej można zaobserwować przejściowe lub trwałe zaburzenia wielonarządowe, przejściową lub trwałą niewydolność funkcjonalną różnych narządów i układów.
• Obecność oczywistej i ukrytej patologii. Istnieje wiele względnych i bezwzględnych przeciwwskazań do przepisywania COC. Przyjmowanie środków antykoncepcyjnych może objawiać się wrodzoną trombofilią, niezdiagnozowaną patologią wątroby, powodować powikłania i pogarszać rokowania w przypadku choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, angiopatii, powikłanych chorób aparatu zastawkowego serca, nowotworów złośliwych, zakrzepicy żył głębokich, cukrzycy z powikłaniami, wątroby i nerek choroby.
• Indywidualna wrażliwość. Odziedziczone i nabyte cechy układu odpornościowego i enzymatycznego, złe nawyki mogą zwiększać podatność organizmu kobiety na działanie głównych składników złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, a także powodować nietypową reakcję. Na każdą substancję wchodzącą w skład środków antykoncepcyjnych może wystąpić reakcja alergiczna. Ryzyko nietolerancji leków wzrasta w przypadku otyłości III-IV stopnia, palenia powyżej 15 papierosów dziennie i stosowania niektórych leków.

Patogeneza

Mechanizm rozwoju powikłań podczas stosowania COC jest związany z hormonalnym działaniem estrogenów i progestagenów, a także z brakiem równowagi w równowadze estrogenowo-progestagenowej u konkretnego pacjenta. Z obserwacji położników i ginekologów wynika, że ​​większość niepożądanych objawów u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne wynika z wpływu estrogenów wprowadzanych do złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych w celu kontrolowania czynności menstruacyjnej. Etynyloestradiol działa prokoagulantowo (zwiększa krzepliwość krwi), sprzyja produkcji aldosteronu, pod wpływem którego zatrzymuje się sód i woda w organizmie, czemu towarzyszy odwracalny wzrost ciśnienia krwi i przyrost masy ciała. Stymulujące działanie estrogenów na gruczoły sutkowe często objawia się mastodynią, na błonie śluzowej pochwy wzmożeniem wydzieliny z pochwy, na skórze pobudzeniem melanocytów i pojawieniem się przebarwień.

Progestyny ​​odgrywają również rolę w patogenezie powikłań antykoncepcji hormonalnej. Działają relaksująco na mięśnie gładkie, co prowadzi do zaparć, wzdęć i zaburzenia przepływu żółci. Działanie androgenne pochodnych 19-nortesteronu zawartych w COC I generacji objawia się pobudzeniem procesów anabolicznych i pojawieniem się oznak wirylizacji. Konkurencyjne oddziaływanie progestyn z receptorami glukokortykoidów prowadzi do rozwoju insulinooporności, zwiększonej syntezy trójglicerydów i kwasów żółciowych, co zwiększa prawdopodobieństwo otyłości. Dzięki hamowaniu wywołanej estrogenami proliferacji i karnifikacji nabłonka pochwy możliwe jest zaburzenie biocenozy pochwy i kolonizacja błony śluzowej przez Candida. W nietypowych przypadkach zahamowanie wydzielania gonadotropin przez gestageny i brak owulacji może być trwałe i utrzymywać się po odstawieniu leku.

Szereg powikłań związanych ze stosowaniem COC wynika z niedostatecznego działania hormonów, spowodowanego niskim dawkowaniem na skutek nieprawidłowego doboru leku, pomijania tabletek, słabego wchłaniania na skutek wymiotów i biegunki, inaktywacji na skutek interakcji z niektórymi lekami przeciwbakteryjnymi, przeciwdrgawkowymi i blokującymi adrenergię. . W takich przypadkach dochodzi do zaburzenia dojrzewania endometrium, częściej pojawiają się plamienia lub krwawienia międzymiesiączkowe oraz wzmożona reakcja menstruacyjna. Procesy patologiczne zachodzące w narządach docelowych zwykle pogłębiają nasilenie skutków ubocznych hormonalnej terapii antykoncepcyjnej. Składniki złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych mogą również zwiększać proliferację komórek nowotworowych wrażliwych na hormony.

Klasyfikacja

W celu usystematyzowania powikłań stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych stosuje się kryteria czasu wystąpienia działań niepożądanych, mechanizmu rozwoju, czasu trwania i charakteru zaburzeń. Zaburzenia, które wystąpią w ciągu pierwszych 3 miesięcy stosowania COC, nazywane są wcześnie. Zwykle mają one charakter przejściowy i adaptacyjny. Powikłania późne związane ze zmianami organicznymi wykrywane są po 3-6 miesiącach stosowania antykoncepcji. Skutki stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych utrzymujące się po ich zaprzestaniu uważa się za długotrwałe. Ze względu na mechanizm rozwoju wyróżnia się powikłania estrogeno- i gestageno-zależne. Aby wybrać optymalną taktykę medyczną, zaleca się podzielenie niepożądanych skutków stosowania COC na następujące grupy:

• Ogólne zaburzenia kliniczne. Są to zaburzenia czynnościowe i organiczne, które wynikają z ogólnoustrojowego działania estrogenów i progestyn. Obejmują szeroki zakres powikłań, od łagodnych zaburzeń wegetatywnych i emocjonalnych po ciężką dekompensację chorób współistniejących.
• Zaburzenia miesiączkowania. Zwykle spowodowane niewystarczającą lub zwiększoną dawką składników hormonalnych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych lub nietypową reakcją na środek antykoncepcyjny. Objawia się plamieniem międzymiesiączkowym lub „przełomowym” krwawieniem, wzmożoną reakcją menstruacyjną, brakiem miesiączki.

Objawy powikłań COC

W ciągu pierwszych trzech miesięcy stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych kobieta może skarżyć się na bóle i zawroty głowy, wzmożoną drażliwość, zły nastrój, tkliwość i obrzęk gruczołów sutkowych, obrzęki, krwawienia międzymiesiączkowe, nudności, wymioty, wzdęcia, zatrzymanie stolca, przebarwienia skóry ( ostuda), świąd pochwy, upławy, które w większości przypadków ustępują samoistnie. Przyjmowaniu COC II generacji często towarzyszą skutki androgenne – zwiększone przetłuszczanie się skóry, trądzik, hirsutyzm, przyrost masy ciała o 4,5 kg i więcej.

Utrzymujące się zaburzenia ze strony układu pokarmowego, objawy skórne, zaburzenia emocjonalne, osłabienie, zmniejszony popęd płciowy utrzymujący się dłużej niż 3 miesiące, opóźnienie lub brak reakcji menstruacyjnej są zwykle obserwowane przy błędnym doborze dawki, zwiększonej indywidualnej wrażliwości i obecność chorób współistniejących. U 2% kobiet stosujących leki estrogenowo-gestagenowe po zaprzestaniu stosowania antykoncepcji utrzymuje się brak owulacji i brak miesiączki prowadzące do niepłodności. Niektóre objawy kliniczne wskazują na dekompensację patologii somatycznej. Kiedy zastój żółci jest spowodowany doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, pacjent odczuwa uporczywy świąd, może wystąpić zaczerwienienie i zażółcenie skóry.

Najpoważniejszymi konsekwencjami stosowania COC są ostre zaburzenia zakrzepowo-zatorowe wymagające natychmiastowej opieki medycznej. Zatorowość płucna charakteryzuje się nagłym wystąpieniem duszności i krwiopluciem. Kiedy naczynia krwionośne w jamie brzusznej są zablokowane, kobieta odczuwa intensywny, długotrwały ból brzucha. Uszkodzeniu tętnic siatkówki towarzyszy nagłe pogorszenie lub utrata wzroku. Upośledzona drożność tętnic i żył kończyn objawia się jednostronnym bólem w okolicy pachwiny, mięśniem łydki, drętwieniem i osłabieniem mięśni. Ostrymi postaciami uszkodzenia naczyń serca i mózgu są zawał mięśnia sercowego i udar mózgu z odpowiadającymi im objawami klinicznymi.

Diagnostyka

Do głównych zadań etapu diagnostycznego w przypadku podejrzenia powikłań u kobiety stosującej COC należy ocena charakteru zaburzeń narządowych i wykluczenie chorób o podobnych objawach klinicznych. Opracowując schemat badań, bierze się pod uwagę charakter objawów klinicznych, wskazując na ogólną reakcję na podanie hormonów lub uszkodzenie określonego narządu. Zalecane metody diagnostyki przesiewowej to:

• USG miednicy. USG ginekologiczne wskazane jest w przypadku zaburzeń miesiączkowania i dolegliwości związanych z wydzieliną z pochwy. Pozwala ocenić stan narządów rozrodczych, wykryć ciążę i niektóre choroby (mięśniaki podśluzówkowe, rak endometrium, polipy błony śluzowej macicy itp.). W razie potrzeby ultrasonografię uzupełnia się tomografią komputerową, rezonansem magnetycznym, kolposkopią, szyjką macicy, histeroskopią, laparoskopią diagnostyczną, posiewem wymazu oraz innymi instrumentalnymi i laboratoryjnymi badaniami ginekologicznymi.
• Ocena układu hemostazy. Przeprowadza się je w przypadku wykrycia oznak możliwych powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zarówno elementy naczyniowo-płytkowe, jak i części układu krzepnięcia reagują na przyjmowanie COC, a aktywność agregacji często wzrasta z cyklu na cykl zażywania narkotyku. Na obecność groźnych zaburzeń wskazuje spadek aktywności antytrombiny III do 50-60% lub mniej, wzrost agregacji płytek krwi do 50%, wzrost stężenia produktów degradacji fibryny (FDP) w osoczu do 8 -10 mg/ml lub więcej.
• Badanie metabolizmu pigmentów i enzymów. Zmiany parametrów biochemicznych są charakterystyczne dla dekompensacji patologii wątroby (cholestaza, przewlekłe przewlekłe zapalenie wątroby, dyskineza dróg żółciowych) wywołanej przyjmowaniem COC. We krwi wzrasta poziom kwasów żółciowych i bilirubiny bezpośredniej. Może wystąpić wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej i transaminaz (AlT, AsT). Uzupełnieniem badań laboratoryjnych jest USG wątroby i pęcherzyka żółciowego, choledochoskopia oraz endosonografia dróg żółciowych.
• Badanie mammograficzne. Wykonywany w przypadku utrzymujących się dolegliwości związanych z mastodynią, która nie ustępuje samoistnie po 3 miesiącach od rozpoczęcia stosowania COC. Badanie rentgenowskie gruczołów sutkowych zapewnia wczesne wykrycie raka piersi, który może postępować w przypadku stosowania antykoncepcji ze środkami estrogenowo-gestagenowymi. Przy określaniu oznak procesów nowotworowych dodatkowo zaleca się ukierunkowaną mammografię, duktografię, biopsję piersi, analizę markera nowotworowego CA 15-3 i inne badania.

Skutki uboczne doustnych środków antykoncepcyjnych można odróżnić od chorób zapalnych i nowotworowych żeńskich narządów płciowych, wtórnego braku miesiączki innego pochodzenia, patologii wątroby, dróg żółciowych, tętniczych i żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, nadciśnienia, migreny i innych stanów patologicznych o podobnym przebiegu. objawy. W badaniu kobiety może brać udział endokrynolog, gastroenterolog, hepatolog, flebolog, neurolog, mammolog, okulista, pulmonolog, onkolog i chirurg naczyniowy.

Leczenie powikłań związanych ze stosowaniem COC

Skutki patologiczne spowodowane przyjmowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych u większości pacjentek ustępują samoistnie w miarę dalszego stosowania lub zaprzestania stosowania leku. Czasami, aby skorygować zaburzenia, konieczne jest przepisanie terapii lekowej, a nawet zapewnienie pomocy chirurgicznej. Podczas leczenia pacjentów z powikłaniami antykoncepcji hormonalnej stosuje się następujące podejścia terapeutyczne:

• Taktyka czekania. Zwykle w ciągu 3 miesięcy organizm kobiety w pełni przystosowuje się do przyjmowania COC. Jeśli nasilenie wczesnych nieswoistych zaburzeń znacznie pogarsza jakość życia pacjenta, można zastosować środki objawowe w celu ich skorygowania - ziołowe środki uspokajające, łagodne środki przeczyszczające, napary ziołowe żółciopędne i moczopędne.
• Wymiana leku. Przegląd recept jest uzasadniony w przypadku zaburzeń miesiączkowania. Takie powikłania obserwuje się zwykle w przypadku niewystarczającej lub nadmiernej ekspozycji na hormonalne składniki doustnych środków antykoncepcyjnych. Optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie leku innej generacji. Podobne podejście zaleca się w przypadku identyfikacji powikłań androgennych.
• Anulowanie COC. Obecność utrzymujących się późnych powikłań, wyraźne działanie glikokortykoidowe, zaostrzenie chorób somatycznych i rozwój patologii onkologicznej stanowią podstawę do zaprzestania stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych i wyboru alternatywnej metody antykoncepcji. W takich przypadkach wyspecjalizowani specjaliści zajmują się leczeniem powstałych powikłań.
• Postępowanie w sytuacjach awaryjnych. Wystąpienie poważnych zaburzeń somatycznych, związanych głównie z chorobami zakrzepowo-zatorowymi, wymaga natychmiastowej intensywnej terapii, a w niektórych przypadkach interwencji chirurgicznej (usunięcie skrzepów krwi, stentowanie naczyń krwionośnych). Wybór schematu leczenia zależy od rodzaju ostrej patologii.

Rokowanie i zapobieganie

W przypadku większości wczesnych i niektórych późnych powikłań stosowania COC, które nie są związane z rozwojem stanów nagłych, rokowanie jest korzystne. Przed przepisaniem antykoncepcji hormonalnej kobieta w celach profilaktycznych jest dokładnie badana w celu ustalenia przeciwwskazań. Na podstawie uzyskanych danych pacjent zostaje przypisany do odpowiedniej klasy bezpieczeństwa. Kobietom z grupy K1 (1 klasa bezpieczeństwa) przepisuje się doustne środki antykoncepcyjne bez ograniczeń. W przypadku klasy bezpieczeństwa 2 (K2) metoda jest akceptowalna, a jej korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. U pacjentek z grupy K3 (3. klasa bezpieczeństwa) stosowanie środków estrogenowo-gestagenowych zalecane jest jedynie w przypadku, gdy inne metody antykoncepcji są niedostępne lub niedopuszczalne. Przynależność do 4 klasy bezpieczeństwa (K4) jest przeciwwskazaniem do stosowania COC. Aby zmniejszyć ryzyko możliwych powikłań, preferowane są leki mikro- i niskodawkowe 2-4 pokoleń.

Obecnie istnieją dwa główne rodzaje tabletek antykoncepcyjnych:

1. Złożone doustne środki antykoncepcyjne (COC)
   Leki te zawierają 2 syntetyczne analogi hormonów żeńskich: estrogen (etynyloestradiol) i progesteron. Złożone doustne środki antykoncepcyjne są jednofazowe (poziom substancji hormonalnych w tabletkach pozostaje niezmieniony przez cały okres stosowania) lub trójfazowe (tabletki zawierają trzy kombinacje hormonów, które zmieniają się w trakcie cyklu menstruacyjnego).
2. Tabletki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestagen („minipigułki”)
   Leki te zawierają wyłącznie syntetyczny progestagen i są przeznaczone specjalnie dla matek karmiących piersią lub w przypadku przeciwwskazań do stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (estrogenów).

1. Złożone tabletki antykoncepcyjne (COC)

Połączone pigułki antykoncepcyjne można podzielić na kilka grup, z których każda jest odpowiednia dla określonej kategorii kobiet. Uwzględnia się przy tym wiek, to, czy kobieta już rodziła, czy nie cierpi na jakieś zaburzenia hormonalne lub inne zaburzenia organizmu.

UWAGA!!!
Wszystkie grupy COC równie skutecznie blokują owulację, czyli w równym stopniu chronią przed ciążą. Owulacja jest blokowana przez progestagen, a jego dawka jest taka sama we wszystkich lekach skojarzonych. Różnica między mikrodawką a niską dawką polega jedynie na zawartości dawki estrogenu. Estrogeny dodaje się nie w celu ochrony przed niechcianą ciążą, ale w celu kontrolowania cyklu miesiączkowego.

1.1. Mikrodawkowane pigułki antykoncepcyjne

Antykoncepcja dla młodych, nieródek, które prowadzą regularne życie seksualne. Leki z tej grupy są łatwo tolerowane i mają minimalne skutki uboczne. Świetne dla tych, które nigdy nie stosowały hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Jak również antykoncepcja dla dojrzałych kobiet powyżej 35. roku życia (do wystąpienia menopauzy).

1.2. Tabletki antykoncepcyjne o niskiej dawce

Antykoncepcja dla młodych, nieródek, prowadzących regularne życie seksualne (w przypadku, gdy leki mikrodozowane nie są odpowiednie – obecność plamień w dniach przyjmowania aktywnych tabletek po zakończeniu okresu adaptacji do leku). Jak również antykoncepcja dla kobiet, które rodziły lub kobiet w późnym wieku rozrodczym.

1.3. Tabletki o dużej dawce

Stosuje się je w leczeniu różnych chorób hormonalnych, a także jako antykoncepcja podczas leczenia zaburzeń hormonalnych

2. Tabletki antykoncepcyjne na bazie progestyny ​​(„minipigułki”)

Antykoncepcja dla kobiet w okresie laktacji (karmienie piersią). Antykoncepcja dla kobiet, które rodziły lub kobiet w późnym wieku rozrodczym, które prowadzą regularne życie seksualne, w przypadku przeciwwskazań do stosowania estrogenów. Antykoncepcja dla palących kobiet po 35. roku życia.

« Grawiora quae tama słońce środek zaradczy periculis»
(„Niektóre leki są gorsze od choroby”, łac.)

Antykoncepcja hormonalna jest obecnie jedną z najpopularniejszych metod planowania rodziny na świecie. Miliony kobiet od dawna z powodzeniem stosują te „pigułki na spokój” – wygodne, niezawodne, praktycznie bezpieczne, jeśli są stosowane prawidłowo.
Jednak na tle długotrwałej (miesięcznej i wieloletniej) antykoncepcji hormonalnej dość często istnieje konieczność stosowania (dla różnych wskazań) leków z wielu grup farmakologicznych. W tym miejscu często pojawiają się pewne trudności: kwestie zgodności, interakcje farmakologiczne, powikłania, skutki uboczne itp. są pod wieloma względami terra incognita. Dlatego podjęliśmy skromną próbę „rozproszenia mgły”.

Jak wiadomo, hormonalne środki antykoncepcyjne mają najczęściej łączony skład (estrogeny, reprezentowane głównie przez etynyloestradiol (EES) i gestageny różnych generacji i modyfikacje chemiczne) i nazywane są COC.
Różne leki przepisywane jednocześnie ze złożonymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi mogą zmieniać ich działanie antykoncepcyjne. Z kolei COC dość często znacząco wpływają na farmakodynamikę, biodostępność i inne ważne aspekty działania wielu leków. W procesach interakcji COC szczególną rolę odgrywa ich składnik estrogenowy. Wcześniej uważano, że udział progestagenu w interakcjach lekowych nie ma istotnego znaczenia. Jednak według Shenfielda (1993) stosunkowo niedawno opracowane gestageny trzeciej generacji, w szczególności dezogestrel, również ulegają koniugacji siarczanowej w przewodzie pokarmowym, co powoduje możliwość ich interakcji z wieloma lekami.

Metabolizm egzogennego etynyloestradiolu jest następujący. 65% dawki EES przyjętej doustnie ulega koniugacji w ścianie jelita, 29% ulega hydroksylacji w wątrobie przy udziale mikrosomalnego układu enzymatycznego; pozostałe 6% tworzy w wątrobie koniugaty glukuronowe i siarczanowe. Sprzężone pochodne EES są wydalane z żółcią i dostają się do jelita, gdzie poddawane działaniu bakterii wytwarzają aktywny hormon, który następnie ulega ponownemu wchłanianiu (tzw. recyrkulacja wątrobowo-jelitowa).
COC wpływają na mikrosomalny układ enzymatyczny wątroby, w wyniku czego zmniejsza się aktywność hydroksylacyjna tych enzymów, spowalnia metabolizm iwzrasta koncentracjaw osoczu niektórych jednocześnie przyjmowanych leków. Dlatego konieczna jest dawka terapeutyczna tych lekówzmniejszenieaby uniknąć powikłań terapii lekowej. Wraz ze wzrostem stopnia koniugacji glukuronidowej obserwuje się efekt indukujący i dlatego wykazanozwiększyćdawka terapeutyczna, aby zapobiec spadkowi skuteczności leczenia (patrz tabela 1)
Jednym z mechanizmów interakcji farmakologicznych jest możliwy indukowany wzrost stężenia globuliny wiążącej hormony płciowe w osoczu i w związku z tym zmniejszenie ilości biologicznie aktywnych wolnych steroidów.

Tabela 1. Interakcja COC z innymi lekami

Ze względu na często występujące działania niepożądane i powikłania nie zaleca się jednoczesnego stosowania COC i bromokryptyny (Parlodel), alkaloidów sporyszu (ergotamina), dopegitu (metylodopa, aldomet), antypiryny, ketokonazolu (tylko doustnie).
Oprócz możliwego wpływu COC na skuteczność różnych jednocześnie przyjmowanych leków, należy koniecznie wziąć pod uwagę wpływ różnych leków na główną i główną właściwość COC -działanie antykoncepcyjne.Dane te są stale uzupełniane, modyfikowane i udoskonalane, ale obecnie ustalono, że skuteczność hormonalnych środków antykoncepcyjnychznacznie zmniejszyć:

1. Leki zobojętniające zawierające magnez;
2. Leki przeciwdrgawkowe i przeciwpadaczkowe (heksamidyna, karbamazepina, tegretol, difenina, etosuksymid itp.);
3. Barbiturany (w szczególności fenobarbital);
4. Meprobamat (meprotan, andaksyna);
5. Nitrofurany (furadonina);
6. Imidazole (metronidazol, flagyl, Klion, trichopolum, tinidazol itp.);
7. Sulfonamidy i trimetoprim (w szczególności ich kombinacja - Biseptol, Bactrim);
8. Niektóre leki przeciwgruźlicze (w szczególności izoniazyd);
9. Fenylobutazon (butadion), indometacyna;
10. Butamid.

Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego podawaniaCOC i antybiotyki, w szczególności wpływając na mikroflorę jelitową, ponieważ ta ostatnia może zmniejszać wchłanianie estrogenów z jelit, uniemożliwiając im osiągnięcie efektywnego stężenia we krwi. Istnieje dość oryginalne zalecenie (Boroyan R. G., 1999), aby zwiększyć dawkę COC przez cały okres przyjmowania antybiotyków i przez dwa tygodnie po zakończeniu terapii
Do antybiotyków znacznie zmniejszających skuteczność antykoncepcyjną COC zaliczamy: ryfampicynę i jej analogi, penicylinę i penicyliny półsyntetyczne (fenoksymetylopenicylina, ampicylina, amoksycylina, augmentyna itp.), gryzeofulwinę, całą grupę tetracyklin (doksycyklina, wibramycyna, metacyklina), chloramfenikol ( lewomycetyna). W mniejszym stopniu cefaleksyna i inne cefalosporyny, klindamycyna (Dalacin), antybiotyki makrolidowe (w szczególności erytromycyna), neomycyna i jej analogi mają mniejszy wpływ na skuteczność antykoncepcyjną złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.
Występowanie krwawień międzymiesiączkowych obserwowane podczas jednoczesnego stosowania COC i innych leków może w rzeczywistości odzwierciedlać zmniejszenie działania antykoncepcyjnego

Mając w pamięci znane powiedzenie o „Bogu pod ochroną” i „Przerażonej wronie, która boi się krzaka” (w naszym kontekście – ciąży), w naszych praktycznych działaniach kierujemy się zasadą wyrażoną w powyższych powiedzeniach, polecając tak zwaną „antykoncepcję bezpieczną”. Oznacza to, że przyjmowaniem przez pacjenta dowolnego leku (z wyjątkiem jednorazowego zastosowania, np. paracetamolu na ból głowy) jednocześnie z COC powinno towarzyszyćniezbędnystosowanie do końca danego cyklu miesiączkowego metod barierowych (prezerwatywa, czepek, diafragma), plemnikobójczych lub nawet ogólnie niezalecanych (stosunek przerywany).
Zalecenie to jest szczególnie istotne ze względu na obecną dostępność niezliczonej ilości leków z nowych grup farmakologicznych, ich synonimów, analogów itp., których interakcja z COC nie została jeszcze dostatecznie zbadana lub jest całkowicie nieznana...

Zagadnienia interakcji leków są bardzo istotne, lecz niestety nie zostały dostatecznie zbadane i omówione w literaturze medycznej. Całkowicie zgadzamy się z opinią S. N. Panczuka i N. I. Yabluchansky’ego (2002), że „kluczowym ogniwem w zapewnieniu bezpieczeństwa leków jest lekarz praktykujący. Jego świadomość tych zagadnień, troska i aktywna pozycja życiowa są ważnymi elementami bezpiecznej farmakoterapii.”

LITERATURA

1. Bagdan Sh. Nowoczesna profilaktyka ciąży i planowanie rodziny, przeł. z języka węgierskiego, Ołówek grafitowy, Budapeszt, 1998.
2. Boroyan R. G. Farmakologia kliniczna dla położników i ginekologów, Agencja Informacji Medycznej, Moskwa. 1999.
3. Derimedved L.V., Pertsev I.M., Shuvanova E.V., Zupanets I.A., Khomenko V.N.. Interakcja leków i skuteczność farmakoterapii, Charków, Megapolis, 2002.
4. Mayorov M.V. Niektóre aspekty antykoncepcji hormonalnej // Farmaceuta, 2002, nr 1, styczeń, s. 23 43-44.
5. Mayorov M.V. Antykoncepcja: nowoczesne zasady, metody, leki // Medycyna i..., 1999, nr 2 (5), s. 8-14.
6. Panchuk S.N., Yabluchansky N.I., Bezpieczeństwo leków // Medicus Amicus, 2002, nr 6, s. 2002-2002. 12-13.
7. Przewodnik po antykoncepcji / rosyjska publikacja międzynarodowa, Bridging The Gap Communications. Inc. Decatur, Georgia, USA, 1994.
8. Darcy P. F. Interakcje leków z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi // Lek. Intel. Clin. Farm., 1986, 20:353-62.
9. Miller D. M, Helms S. E, Brodell R. T Praktyczne podejście do leczenia antybiotykami u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne // J. Am. Acad. Dermatol 1998, 30:1008-11.
10. 10. Shenfield G. M. Interakcje leków z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi // Med. J. sierpień 1986, 144:205-211.
11. 11. Shenfield G. M. Doustne środki antykoncepcyjne. Czy interakcje leków mają znaczenie kliniczne? //Lek. Bezpieczeństwo, 1998, 9(1):21-37.

Doustne środki antykoncepcyjne to pigułki antykoncepcyjne przyjmowane doustnie w celu zapobiegania ciąży. Zawierają syntetyczne analogi dwóch hormonów wytwarzanych w organizmie i nazywane są COC (złożonymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi). Estrogen i progestagen (gestagen) regulują cykl menstruacyjny kobiety, dlatego przyjmowanie ich w wymaganych dawkach i według określonego schematu jest skuteczną metodą zapobiegania ciąży. Badania pokazują, że mniej niż 1% kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne zachodzi w ciążę w ciągu pierwszego roku ich stosowania. Oznacza to, że wydajność PDA wynosi ponad 99%.

Tabletki antykoncepcyjne występują w szerokiej gamie kombinacji estrogenów i progestyn. Stosowane obecnie leki zawierają niższe dawki estrogenów niż te dostępne w przeszłości, co znacznie zmniejszyło prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych skutków ubocznych.

Istota tabletek antykoncepcyjnych i mechanizm działania PDA

Aby doszło do poczęcia, komórka jajowa musi dojrzewać w jajniku i przedostać się do jajowodu. Kiedy plemnik dotrze do jajowodów, następuje zapłodnienie komórki jajowej. Zapłodnione jajo następnie trafia do macicy, gdzie rozwija się zarodek. Doustne środki antykoncepcyjne nie pozwalają na całkowite dojrzewanie komórki jajowej: progestyny ​​zawarte w tabletkach blokują uwalnianie statyn (czynników uwalniających), hamowane jest wydzielanie gonadoliberyny, co hamuje. Niedojrzałego jaja nie można zapłodnić. Ponadto tabletki antykoncepcyjne zagęszczają śluz w kanale szyjki macicy, uniemożliwiając przedostanie się plemników. Doustne środki antykoncepcyjne zmieniają również strukturę endometrium, co uniemożliwia przyczepienie się zapłodnionego jaja do ściany macicy i rozwój. Estrogenowy składnik PDA stabilizuje cykl menstruacyjny.

Klasyfikacja złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Według schematu dawkowania doustne środki antykoncepcyjne dzielą się na:

• jednofazowy,
• dwufazowy,
• trójfazowy.

Jednofazowe (nieowlonowe, rigevidon, ovidone) zawierają w określonych ilościach estrogen i gestagen. Schemat odbioru: codziennie przez 21 dni.

Dwu- i trójfazowe (anteovin, triziston, tri-regol, triquilar) przyjmowane są według tego samego schematu, ale produkowane są w zestawach/pojemnikach, w których znajdują się tabletki o różnym stężeniu estrogenu i gestagenu, odpowiadającym cyklowi fizjologicznemu . To opakowanie pomaga kobiecie „śledzić” dzienne spożycie tabletek antykoncepcyjnych. Tabletki mają różne kolory, wskazujące ilość zawartych hormonów.

Niektóre leki produkowane są z dodatkowymi obojętnymi tabletkami (bez substancji czynnej). Mają na celu rozwinięcie „odruchu warunkowego” - nawyku przyjmowania środków antykoncepcyjnych codziennie, a nie tylko w określone dni cyklu miesiączkowego. Ponieważ ilość hormonów w preparatach dwu- i trójfazowych jest mniejsza, wpływają one słabiej na procesy metaboliczne, nie zmniejszając przy tym efektu antykoncepcyjnego.

Ze względu na zawartość estrogenu doustne środki antykoncepcyjne dzielą się na: zawierające etynyloestradiol i NOC (naturalne doustne środki antykoncepcyjne) na bazie walerianianu estradiolu . COC zawierające etynyloestradiol (EE) dzielą się na:

1. Wysokie dawki – 50 mcg EE (anteovin, non-ovlon) – nie są obecnie stosowane ze względu na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
2. Niska dawka - 30–35 mcg EE (Yarina, Marvelon, Zhanin, Diane-35) o wysokiej skuteczności antykoncepcyjnej.
3. Mikrodawkowane – 15–20 mcg EE (Jess, Mercilon, Logest).

Lek na bazie walerianianu estradiolu (EV) – claira. EV jest chemicznie identyczny z naturalnym hormonem kobiecego organizmu, dlatego działa łagodniej niż EE, stąd nazwa – NOC.

Nie ma jednoznacznego podziału ze względu na składnik gestagenny. Po pierwsze, jako progestyny ​​zastosowano pochodne testosteronu o resztkowej aktywności androgennej. Następne były leki zawierające lewonorgestrel, dezogestrel i gestoden. Następnie stworzono progestyny ​​o działaniu antyandrogennym: dienogest, drospirenon, octan cyproteronu.

Zalety PDA

Oprócz 99% skuteczności leków zawierających progestagen i estrogen, mają one następujące zalety:

• zmniejszenie objawów bolesnego miesiączkowania, krwotoku miesiączkowego;
• niezawodność, odwracalność działania;
• zmniejszenie częstości występowania nieprzyjemnych, dokuczliwych bólów przedmiesiączkowych;
• „siatka zabezpieczająca” przed występowaniem łagodnych nowotworów gruczołów sutkowych;
• zmniejszenie ryzyka procesów zapalnych w miednicy mniejszej (w przeciwieństwie do stosowania wkładek wewnątrzmacicznych);
• zmniejszenie ryzyka raka endometrium (o 50%), raka jajnika (o 80%).

Sposób stosowania COC

Ważny: Schemat dawkowania zależy od rodzaju doustnych środków antykoncepcyjnych. Dla schematu 21-dniowego: przyjmuj jedną tabletkę dziennie przez 21 dni, następnie pomiń 7 dni i powtórz cykl. Dla schematu 28-dniowego: należy przyjmować jedną tabletkę przez 28 dni, następnie powtórzyć cykl. Uważne przestudiowanie instrukcji dołączonych do leku pomoże Ci uniknąć błędów.

Pominięcie dawki o więcej niż 24 godziny zwiększa nie tylko ryzyko poczęcia, ale także prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych. Wskazane jest jednoczesne zażywanie PDA „automatycznie”, wówczas pojawi się nawyk: nie zapominamy o myciu zębów. W przypadku pominięcia dawki należy postępować zgodnie z instrukcjami lub skonsultować się z lekarzem, który przepisał lek, w celu uzyskania zaleceń. Tabletki antykoncepcyjne lepiej jest przyjmować podczas posiłku lub przed snem. Pomoże to zapobiec nudnościom, które czasami pojawiają się w ciągu pierwszych kilku tygodni.

Skutki uboczne antykoncepcji hormonalnej

Prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych działań niepożądanych jest większe u palących kobiet w wieku powyżej 35 lat oraz u pacjentów z określonymi problemami zdrowotnymi (nadciśnienie, cukrzyca, rak piersi lub macicy w wywiadzie). Wszelkie zagrożenia i korzyści związane z tego rodzaju antykoncepcją należy omówić z ginekologiem, biorąc pod uwagę stan zdrowia.

Skutki uboczne u zdrowych kobiet są rzadkie, ale mimo to lepiej być ich świadomym. Doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować:

• nowotwory wątroby, w tym złośliwe;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• udar mózgu;
• nudności wymioty;
• skurczowy ból brzucha;
• ból w klatce piersiowej;
• obrzęk nóg (kostek);
• zmęczenie;
• trądzik;
• zmiany menstruacyjne, w tym krwawienie w połowie cyklu;
• ból głowy;
• infekcje pochwy;
• swędzenie/podrażnienie zewnętrznych narządów płciowych;
• ciężkość w klatce piersiowej;
• zmiana libido;
• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa;
• depresja;
• reakcje skórne;
• zatrzymywanie płynów, przyrost masy ciała;
• zwiększone stężenie cukru we krwi.

Tabletki antykoncepcyjne powodują nadwrażliwość na światło - wrażliwość na światło słoneczne, dlatego należy unikać długotrwałej ekspozycji na słońce i unikać solarium. Czasami pojawiają się plamy starcze, które znikają kilka miesięcy po zaprzestaniu stosowania COC. Doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować krwawienie dziąseł i podrażnienie rogówki podczas noszenia soczewek kontaktowych.

Skutki uboczne doustnych środków antykoncepcyjnych opisano bardziej szczegółowo w recenzji wideo:

Minipigułka – antykoncepcja progestagenowa

Minipigułki to doustne środki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie hormon progesteron (bez estrogenu). Minitabletki (Exluton, Microlut, Ovrette) przepisywane są kobietom, które nie mogą stosować COC: po 35. roku życia, cierpiącym na nadciśnienie, ze skłonnością do zakrzepicy, z nadwagą.

Minipigułki można stosować:

• na choroby serca;
• choroby wątroby;
• rak piersi;
• krwawienie z pochwy o nieznanej etiologii;
• torbiel jajnika.

Tabletki można bezpiecznie stosować w okresie karmienia piersią: niewielka ilość gestagenu może przedostać się do mleka matki, nie jest to jednak szkodliwe dla dziecka.

Minipigułki są na ogół dobrze tolerowane, a działania niepożądane występują rzadko. Pierwsze kilka miesięcy może obejmować:

• trądzik;
• bolesność, obrzęk piersi;
• zwiększone/zmniejszone pożądanie seksualne;
• zmiany nastroju;
• ból głowy/migrena;
• nudności wymioty;
• małe torbiele jajników (zanikają bez leczenia);
• niestrawność;
• przybranie na wadze.

Doustne środki antykoncepcyjne: zalety i wady

COC są stosowane od 55 lat. Stopniowo odchodzą w niepamięć „horrory” związane ze skutkami ubocznymi „pionierów” antykoncepcji hormonalnej: „wyrosną ci wąsy”, „przytyjesz” i inne. Tabletki antykoncepcyjne nie tylko pomagają kobietom kontrolować ich funkcje rozrodcze, ale są przepisywane na zaburzenia równowagi hormonalnej, hirsutyzm, trądzik, bolesne miesiączkowanie i PMS. Ale nie możemy zapominać, że są to nadal leki hormonalne, które mają wiele przeciwwskazań, dlatego muszą być przepisane przez lekarza.

Więcej przydatnych informacji na temat zalet i wad doustnych środków antykoncepcyjnych otrzymasz oglądając film.

Każda tabletka złożone doustne środki antykoncepcyjne (COC) zawiera estrogen i progestagen. Syntetyczny estrogen – etynyloestradiol – jest stosowany jako składnik estrogenowy złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, a jako składnik progestagenowy stosowane są różne syntetyczne progestageny (synonim – progestyny).

Mechanizm działania antykoncepcyjnego złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych:

• tłumienie owulacji;
• zagęszczenie śluzu szyjkowego;
• zmiany w endometrium uniemożliwiające implantację.

Działanie antykoncepcyjne złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych dostarcza składnika progestagenowego. Etynyloestradiol zawarty w COC wspomaga proliferację endometrium i zapewnia kontrolę cyklu (brak krwawień pośrednich podczas stosowania COC).

Ponadto etynyloestradiol jest niezbędny do zastąpienia endogennego estradiolu, ponieważ podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych nie dochodzi do wzrostu pęcherzyków, w związku z czym estradiol nie jest wytwarzany w jajnikach.

Główne różnice kliniczne między nowoczesnymi COC – indywidualna tolerancja, częstość występowania działań niepożądanych, cechy wpływu na metabolizm, działanie terapeutyczne itp. – wynikają z właściwości zawartych w nich progestagenów.

KLASYFIKACJA I DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE COC

Chemiczne syntetyczne progestageny – sterydy; są one klasyfikowane według pochodzenia.

Podobnie jak naturalny progesteron, syntetyczne progestageny powodują transformację wydzielniczą stymulowanego estrogenem (proliferacyjnego) endometrium. Efekt ten wynika z interakcji syntetycznych progestagenów z PR endometrium. Oprócz wpływu na endometrium, syntetyczne progestageny działają również na inne narządy, które są celem progesteronu. Antyandrogenne i antymineralokortykoidowe działanie progestagenów jest korzystne w przypadku doustnej antykoncepcji; androgenne działanie progestagenów jest niepożądane.

Resztkowe działanie androgenne jest niepożądane, ponieważ może objawiać się klinicznie pojawieniem się trądziku, łojotoku, zmianami w spektrum lipidowym surowicy krwi, zmianami w tolerancji węglowodanów i przyrostem masy ciała w wyniku działania anabolicznego.

Ze względu na nasilenie właściwości androgennych progestageny można podzielić na następujące grupy:

• Wysoce androgenne progestageny (noetysteron, linetrenol, etynodiol).
• Progestageny o umiarkowanym działaniu androgennym (norgestrel, lewonorgestrel w dużych dawkach 150–250 mcg/dobę).
• Progestageny o minimalnej androgenności (lewonorgestrel w dawce nie większej niż 125 mcg/dobę, w tym trójfazowy), etynyloestradiol + gestoden, dezogestrel, norgestimat, medroksyprogesteron). Właściwości androgenne tych progestagenów są wykrywane jedynie w badaniach farmakologicznych, w większości przypadków nie mają one znaczenia klinicznego. WHO zaleca stosowanie COC o niskiej zawartości androgennych progestagenów. Badania wykazały, że dezogestrel (aktywny metabolit – 3-ketodesogestrel, etonogestrel) wykazuje wysoką aktywność progestagenną i niską androgenną oraz najniższe powinowactwo do SHBG, dlatego nawet w wysokich stężeniach nie wypiera androgenów ze swojego połączenia. Czynniki te wyjaśniają wysoką selektywność dezogestrelu w porównaniu z innymi nowoczesnymi progestagenami.

Cyproteron, dienogest i drospirenon, a także chlormadinon mają działanie antyandrogenne.

Klinicznie działanie antyandrogenne prowadzi do zmniejszenia objawów androgenozależnych – trądziku, łojotoku, hirsutyzmu. Dlatego COC zawierające antyandrogenne progestageny stosuje się nie tylko w antykoncepcji, ale także w leczeniu androgenizacji u kobiet, na przykład z PCOS, idiopatyczną androgenizacją i niektórymi innymi schorzeniami.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC)

Działania niepożądane występują najczęściej w pierwszych miesiącach stosowania COC (u 10–40% kobiet), później ich częstotliwość zmniejsza się do 5–10%. Działania niepożądane COC dzieli się zwykle na kliniczne i zależne od mechanizmu.

Nadmierny wpływ estrogenów:

• ból głowy;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• drażliwość;
• nudności wymioty;
• zawroty głowy;
• ból sutka;
• ostuda;
• pogorszenie tolerancji na soczewki kontaktowe;
• wzrost masy ciała.

Niewystarczający efekt estrogenny:

• ból głowy;
• depresja;
• drażliwość;
• zmniejszenie wielkości gruczołów sutkowych;
• zmniejszone libido;
• suchość pochwy;
• krwawienie międzymiesiączkowe na początku i w środku cyklu;
• skąpe miesiączki.

Nadmierny wpływ progestagenów:

• ból głowy;
• depresja;
• zmęczenie;
• trądzik;
• zmniejszone libido;
• suchość pochwy;
• pogorszenie żylaków;
• wzrost masy ciała.

Niewystarczający efekt progestagenowy:

• ciężka miesiączka;
• krwawienie międzymiesiączkowe w drugiej połowie cyklu;
• opóźnienie miesiączki.

Jeżeli działania niepożądane utrzymują się dłużej niż 3–4 miesiące od rozpoczęcia leczenia i/lub nasilają się, należy zmienić lek antykoncepcyjny lub odstawić go.

Poważne powikłania podczas stosowania COC występują niezwykle rzadko. Należą do nich zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna). Dla zdrowia kobiety ryzyko wystąpienia tych powikłań podczas stosowania COC w dawce etynyloestradiolu 20–35 mcg/dobę jest bardzo małe – niższe niż w czasie ciąży. Niemniej jednak obecność co najmniej jednego czynnika ryzyka rozwoju zakrzepicy (palenie tytoniu, cukrzyca, wysoki stopień otyłości, nadciśnienie tętnicze itp.) stanowi względne przeciwwskazanie do stosowania COC. Połączenie dwóch lub więcej z tych czynników ryzyka (na przykład palenie w wieku powyżej 35 lat) zasadniczo wyklucza stosowanie COC.

Zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, zarówno podczas stosowania COC, jak i podczas ciąży, mogą być objawami ukrytych genetycznych postaci trombofilii (oporność na aktywowane białko C, hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III, białka C, białka S; APS). W związku z tym należy podkreślić, że rutynowe oznaczanie protrombiny we krwi nie daje wyobrażenia o układzie hemostatycznym i nie może stanowić kryterium przepisywania lub zaprzestania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Identyfikując ukryte formy trombofilii, należy przeprowadzić specjalne badanie hemostazy.

ANTYKONCEPCJA W ZAKRESIE STOSOWANIA ZŁOŻONYCH DOUSTNYCH ŚRODKÓW ANTYKONCEPCYJNYCH

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania COC:

• zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna (w tym wywiad), wysokie ryzyko zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej (przy rozległych operacjach związanych z długotrwałym unieruchomieniem, z wrodzoną trombofilią z patologicznym poziomem czynników krzepnięcia);
• choroba niedokrwienna serca, udar (przełom mózgowo-naczyniowy w wywiadzie);
• nadciśnienie tętnicze ze skurczowym ciśnieniem krwi 160 mm Hg. lub więcej i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi 100 mm Hg. i więcej i/lub z obecnością angiopatii;
• powikłane choroby aparatu zastawkowego serca (nadciśnienie w krążeniu płucnym, migotanie przedsionków, septyczne zapalenie wsierdzia w wywiadzie);
• połączenie kilku czynników rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (wiek powyżej 35 lat, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie);
• choroby wątroby (ostre wirusowe zapalenie wątroby, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, marskość wątroby, dystrofia wątrobowo-mózgowa, guz wątroby);
• migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi;
• cukrzyca z angiopatią i/lub czasem trwania choroby dłuższym niż 20 lat;
• rak piersi, potwierdzony lub podejrzewany;
• palenie powyżej 15 papierosów dziennie w wieku powyżej 35 lat;
• laktacja w pierwszych 6 tygodniach po urodzeniu;
• ciąża.

PRZYWRÓCENIE PŁODNOŚCI

Po zaprzestaniu stosowania COC, szybko przywracane jest normalne funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka-jajnik. Ponad 85–90% kobiet jest w stanie zajść w ciążę w ciągu jednego roku, co odpowiada biologicznemu poziomowi płodności. Przyjmowanie COC przed poczęciem nie ma negatywnego wpływu na płód, przebieg ani wynik ciąży. Przypadkowe użycie COC we wczesnych stadiach ciąży nie jest niebezpieczne i nie stanowi podstawy do aborcji, jednak przy pierwszym podejrzeniu ciąży kobieta powinna natychmiast przerwać stosowanie COC.

Krótkotrwałe stosowanie COC (przez 3 miesiące) powoduje zwiększenie wrażliwości receptorów układu podwzgórze-przysadka-jajnik, dlatego po odstawieniu COC uwalniają się hormony tropowe i dochodzi do stymulacji owulacji.

Mechanizm ten nazywany jest „efektem odbicia” i jest stosowany w leczeniu niektórych postaci braku owulacji. W rzadkich przypadkach po zaprzestaniu stosowania COC może wystąpić brak miesiączki. Brak miesiączki może być konsekwencją zmian zanikowych w endometrium, które powstają podczas stosowania COC. Miesiączka pojawia się, gdy warstwa funkcjonalna endometrium zostanie przywrócona niezależnie lub pod wpływem terapii estrogenowej. U około 2% kobiet, zwłaszcza we wczesnym i późnym okresie płodności, po zaprzestaniu stosowania COC może wystąpić brak miesiączki utrzymujący się dłużej niż 6 miesięcy (zespół nadmiernego hamowania). Częstotliwość i przyczyny braku miesiączki, a także reakcja na leczenie u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne nie zwiększają ryzyka, ale mogą maskować rozwój braku miesiączki w postaci regularnych krwawień przypominających miesiączkę.

ZASADY INDYWIDUALNEGO DOBORU Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

COC dobierane są dla kobiet ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę cechy ich stanu somatycznego i ginekologicznego, historię indywidualną i rodzinną. Wybór COC odbywa się według następującego schematu:

• Celowany wywiad, ocena stanu somatycznego i ginekologicznego oraz określenie kategorii dopuszczalności złożonej doustnej metody antykoncepcji dla danej kobiety zgodnie z kryteriami kwalifikacyjnymi WHO.
• Wybór konkretnego leku z uwzględnieniem jego właściwości i, w razie potrzeby, efektów terapeutycznych; poradnictwo dla kobiety na temat metody COC.

decyzję o zmianie lub anulowaniu COC.

• Obserwacja kliniczna kobiety przez cały okres stosowania COC.

Zgodnie z wnioskami WHO następujące metody badawcze nie mają zastosowania do oceny bezpieczeństwa stosowania COC:

• badanie gruczołów sutkowych;
• badanie ginekologiczne;
• badanie na obecność komórek atypowych;
• standardowe testy biochemiczne;
• testy na PID, AIDS.

Lekiem pierwszego wyboru powinna być jednofazowa COC o zawartości estrogenów nie większej niż 35 mcg/dobę i gestagenie o niskiej zawartości androgenów.

Trójfazowe COC można uznać za leki rezerwowe w przypadku wystąpienia objawów niedoboru estrogenów na tle antykoncepcji jednofazowej (słaba kontrola cyklu, suchość błony śluzowej pochwy, obniżone libido). Ponadto leki trójfazowe są wskazane do pierwotnego stosowania u kobiet z objawami niedoboru estrogenów.

Wybierając lek, należy wziąć pod uwagę charakterystykę stanu zdrowia pacjenta (tab. 12-2).

Tabela 12-2. Wybór złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Pierwsze miesiące po rozpoczęciu stosowania COC to okres przystosowywania się organizmu do zmian hormonalnych. W tym czasie może wystąpić krwawienie międzymiesiączkowe lub rzadziej „przełomowe” (u 30–80% kobiet), a także inne skutki uboczne związane z zaburzeniami równowagi hormonalnej (u 10–40% kobiet).

Jeśli te działania niepożądane nie ustąpią w ciągu 3–4 miesięcy, może to być powodem do zmiany środka antykoncepcyjnego (po wykluczeniu innych przyczyn – organicznych chorób układu rozrodczego, pominięcia tabletek, interakcji leków) (tab. 12-3).

Tabela 12-3. Wybór COC drugiej linii

Podstawowe zasady monitorowania kobiet stosujących COC są następujące:

• w corocznym badaniu ginekologicznym, obejmującym kolposkopię i badanie cytologiczne;
• badanie gruczołów sutkowych co 6 miesięcy (u kobiet, u których w rodzinie występowały łagodne nowotwory gruczołu sutkowego i/lub rak piersi), wykonywanie mammografii raz w roku (u pacjentek w okresie okołomenopauzalnym);
• przy regularnym pomiarze ciśnienia krwi: gdy rozkurczowe ciśnienie krwi wzrasta do 90 mm Hg. i nie tylko – zaprzestanie stosowania COC;
• w specjalnym badaniu zgodnie ze wskazaniami (jeśli wystąpią działania niepożądane, pojawią się skargi).

W przypadku zaburzeń miesiączkowania należy wykluczyć ciążę i przezpochwowe USG macicy i jej przydatków.

ZASADY STOSOWANIA Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Wszystkie nowoczesne COC produkowane są w opakowaniach „kalendarzowych” przeznaczonych na jeden cykl podawania (21 tabletek - jedna dziennie). Dostępne są również opakowania po 28 tabletek, przy czym ostatnie 7 tabletek nie zawiera hormonów („obojętne”). W takim przypadku opakowania należy przyjmować bez przerwy, co zmniejsza prawdopodobieństwo, że kobieta zapomni o terminowym rozpoczęciu przyjmowania kolejnego opakowania.

Kobiety, u których występuje brak miesiączki, powinny rozpocząć stosowanie leku w dowolnym momencie, pod warunkiem, że ciąża zostanie wiarygodnie wykluczona. Przez pierwsze 7 dni wymagana jest dodatkowa metoda antykoncepcji.

Kobiety karmiące piersią:

• COC nie są przepisywane wcześniej niż 6 tygodni po urodzeniu;
• w okresie od 6 tygodni do 6 miesięcy po porodzie, jeśli kobieta karmi piersią, należy stosować COC tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne (metodą z wyboru są minitabletki);
• więcej niż 6 miesięcy po urodzeniu, COC są przepisywane:
  ♦w przypadku braku miesiączki – patrz rozdział „Kobiety z brakiem miesiączki”;
  ♦z przywróconym cyklem miesiączkowym – patrz rozdział „Kobiety z regularnym cyklem miesiączkowym”.

PRZEDŁUŻONY SCHEMAT PRZEPISYWANIA Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Długotrwała antykoncepcja zapewnia wydłużenie czasu trwania cyklu z 7 tygodni do kilku miesięcy. Na przykład może polegać na przyjmowaniu w sposób ciągły 30 mcg etynyloestradiolu i 150 mcg dezogestrelu lub dowolnego innego COC. Istnieje kilka długo działających schematów antykoncepcji. Krótkoterminowy schemat dawkowania pozwala opóźnić miesiączkę o 1–7 dni, jest to praktykowane przed zbliżającą się interwencją chirurgiczną, wakacjami, miesiącem miodowym, podróżą służbową itp. Długoterminowy schemat dawkowania pozwala opóźnić miesiączkę z 7 dni do 3 miesięcy. Z reguły stosuje się go ze względów medycznych przy nieregularnych miesiączkach, endometriozie, MM, anemii, cukrzycy itp.

Antykoncepcję długodziałającą można stosować nie tylko w celu opóźnienia miesiączki, ale także w celach terapeutycznych. Przykładowo po leczeniu operacyjnym endometriozy w sposób ciągły przez 3–6 miesięcy, co znacznie zmniejsza objawy bolesnego miesiączkowania, dyspareunii, przyczynia się do poprawy jakości życia pacjentek i ich satysfakcji seksualnej.

Przepisywanie długo działającej antykoncepcji jest uzasadnione również w leczeniu MM, gdyż w tym przypadku synteza estrogenów przez jajniki jest zahamowana, a poziom androgenów całkowitych i wolnych, które pod wpływem aromatazy syntetyzowanej w tkankach mięśniaków, może zostać przekształcony w estrogeny, maleje. Jednocześnie kobiety nie obserwują niedoboru estrogenu w organizmie dzięki jego uzupełnieniu etynyloestradiolem, który wchodzi w skład COC. Badania wykazały, że w PCOS ciągłe stosowanie Marvelon© przez 3 cykle powoduje bardziej znaczący i trwały spadek LH i testosteronu, porównywalny do tego przy stosowaniu agonistów GnRH i przyczynia się do znacznie większej redukcji tych wskaźników niż przy przyjmowaniu w schemacie standardowym.

Oprócz leczenia różnych chorób ginekologicznych, zastosowanie metody długotrwałej antykoncepcji jest możliwe w leczeniu dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy, zespołu hiperpolymenorrhea w okresie okołomenopauzalnym, a także w celu łagodzenia zaburzeń naczynioruchowych i neuropsychicznych zespołu menopauzalnego. Ponadto długotrwała antykoncepcja nasila działanie antykoncepcji hormonalnej chroniące przed nowotworem i pomaga zapobiegać utracie masy kostnej u kobiet w tej grupie wiekowej.

Głównym problemem przy przedłużonym schemacie była duża częstość występowania krwawień międzymiesiączkowych i plamień, które obserwowano w ciągu pierwszych 2–3 miesięcy stosowania. Obecnie dostępne dane wskazują, że częstość występowania działań niepożądanych w przypadku schematów o przedłużonym cyklu jest podobna jak w przypadku konwencjonalnych schematów dawkowania.

ZASADY W PRZYPADKU ZAPOMNIANYCH I POMINIĘTYCH Tabletek

• W przypadku pominięcia 1 tabletki:
  ♦ mniej niż 12 godzin opóźnienia w przyjęciu dawki – należy przyjąć pominiętą tabletkę i kontynuować przyjmowanie leku do końca cyklu według poprzedniego schematu;
  ♦opóźnienie w wizycie powyżej 12 godzin – te same działania plus:
  – w przypadku pominięcia pigułki w 1. tygodniu należy stosować prezerwatywę przez kolejne 7 dni;
  – jeśli pominiesz pigułkę w 2. tygodniu, nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochronnych;
  – jeśli w 3 tygodniu pominiesz tabletkę, po skończeniu jednego opakowania rozpocznij bez przerwy następne; Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochrony.
• W przypadku pominięcia 2 lub więcej tabletek należy przyjmować 2 tabletki dziennie aż do uwzględnienia ich w regularnym harmonogramie oraz stosować dodatkowe metody antykoncepcji przez 7 dni. Jeżeli krwawienie wystąpi po pominięciu tabletek, lepiej zaprzestać przyjmowania tabletek z dotychczasowego opakowania i po 7 dniach rozpocząć nowe opakowanie, licząc od początku pominięcia tabletek.

ZASADY PRZEPISYWANIA Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

• Wizyta podstawowa - od 1. dnia cyklu miesiączkowego. Jeśli odbiór rozpocznie się później (ale nie później niż w 5. dniu cyklu), wówczas przez pierwsze 7 dni należy zastosować dodatkowe metody antykoncepcji.
• Wizyta poaborcyjna – bezpośrednio po aborcji. Aborcja w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, a także aborcja septyczna są klasyfikowane jako warunki kategorii 1 (nie ma ograniczeń w stosowaniu tej metody) w przypadku przepisywania COC.
• Recepta po porodzie – w przypadku braku laktacji – nie wcześniej niż 21. dnia po porodzie (kategoria 1). Jeśli trwa laktacja, nie przepisuj COC; minitabletki należy stosować nie wcześniej niż 6 tygodni po porodzie (kategoria 1).
• Zmiana ze złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (50 mcg etynyloestradiolu) na niskodawkowe (30 mcg etynyloestradiolu lub mniej) – bez 7-dniowej przerwy (aby układ podwzgórzowo-przysadkowy nie uległ aktywacji w wyniku zmniejszenia dawki).
• Zmiana jednego złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego o małej dawce na inny po zwykłej 7-dniowej przerwie.
• Zmiana minitabletki na COC w pierwszym dniu następnego krwawienia.
• Zmiana leku podawanego we wstrzyknięciach na złożony doustny środek antykoncepcyjny w dniu następnego wstrzyknięcia.
• Zamiana kombinowanego pierścienia dopochwowego na złożony doustny środek antykoncepcyjny w dniu usunięcia pierścienia lub w dniu, w którym planowano założyć nowy. Dodatkowa antykoncepcja nie jest wymagana.