Sindrome dell'arteria Adamkiewicz. Ictus ischemico spinale nel bacino della grande arteria radicolare di Adamkiewicz e dell'arteria radicolo-midollare accessoria di Deproge-Getteron

Eziologia.

Patogenesi.

Clinica.

Ictus del midollo spinale

Il midollo spinale svolge un ruolo non meno significativo del cervello. Numerosi fasci e tronchi nervosi trasportano le informazioni necessarie per l'analisi e per prendere la giusta decisione sulla “gestione” di organi e sistemi. E nella direzione opposta, i segnali vengono inviati agli organi, ai muscoli, alle ghiandole interne, fornendo i bisogni del corpo umano in varie situazioni.

L’ictus spinale è meno comune dell’ictus cefalico ed ha meno probabilità di essere fatale. Persone di entrambi i sessi ne sono colpite con la stessa frequenza. La sua quota nel numero totale di incidenti cerebrovascolari non supera l'1%. Tuttavia, il ritardo nel trattamento provoca invalidità permanente del paziente, perdita della capacità di movimento e disturbi degli organi interni.

Cosa devi sapere sull'afflusso di sangue al midollo spinale

Le manifestazioni cliniche dell'ictus spinale dipendono dal disturbo circolatorio nello specifico vaso di rifornimento. La posizione anatomica all'interno del canale comune della colonna vertebrale fornisce, in condizioni normali, una protezione sufficiente dalle influenze esterne. All'interno della struttura ossea sono presenti aperture speciali per i vasi sanguigni. I rami arteriosi afferenti divergono secondo la struttura segmentale della colonna vertebrale; sono chiamati radicolomidollari o radicolo-spinali. Le arterie più grandi nascono da due nodi vascolari:

• dalle arterie succlavia e vertebrale;
• direttamente dall'aorta.

Grandi vasi si ramificano in rami radicolo-spinali, che a loro volta corrono lungo il midollo spinale e si uniscono nelle arterie spinali anteriore e 2 posteriori.

L'arteria più larga si avvicina alla colonna lombare ed è chiamata arteria di Adamkiewicz (nel lume fino a 2 mm). Nel 30% delle persone fornisce da solo l'intera metà inferiore del midollo spinale a partire dall'ottavo segmento toracico. Pertanto, un ictus spinale a questo livello provoca sintomi caratteristici.

Nella diagnosi è importante tenere conto del ruolo delle arterie nel fornire una certa sezione trasversale del midollo spinale. Ci sono anastomosi tra le arterie, che consentono loro di agire come vasi collaterali in caso di ridotto apporto di sangue spinale a qualsiasi area.

L’interruzione del flusso sanguigno spinale avviene in tre modi:

• ischemico,
• emorragico,
• misto

Cause della malattia

Tutte le cause di ictus del midollo spinale possono essere suddivise in:

• primario, a seconda dello stato di pervietà del vaso sanguigno - trombosi ed embolia delle arterie, anomalie dello sviluppo (aumento della tortuosità, attorcigliamenti), ingrossamenti aneurismatici, compressione delle vene varicose, infiammazione interna (vasculite) di natura infettiva-allergica e di altra natura (sifilide, HIV);
• secondaria, causata da una malattia generale che colpisce l'afflusso di sangue - aterosclerosi diffusa, ipertensione, malattie della colonna vertebrale (osteocondrosi, spondilite tubercolare), anomalie congenite delle vertebre, infiammazione delle membrane del midollo spinale, tumori del cervello e del tessuto osseo, malattie del sangue con aumento della coagulabilità, disturbi endocrini.

Qualsiasi motivo porta all'interruzione dell'afflusso di sangue al midollo spinale e alle sue singole strutture a causa della compressione da parte di edema tissutale, ematoma o tumore. Le conseguenze sono espresse in sintomi di carenza di ossigeno, interruzione del funzionamento dei neuroni dei percorsi. Conoscendo l'innervazione di organi, gruppi muscolari e aree cutanee, i neurologi determinano il livello di danno al midollo spinale.

Come si verifica un ictus ischemico?

L'ictus ischemico del midollo spinale si verifica più spesso nelle persone di età superiore ai 50 anni, poiché accompagna cambiamenti patologici nella colonna vertebrale, aterosclerosi delle arterie e trombosi parietale dell'aorta discendente. Queste malattie, a loro volta, sono complicate da un'insufficienza circolatoria generale.

I sintomi dell'aumento dell'ischemia attraversano diverse fasi della malattia.

Segnali di allarme distanti o immediati compaiono entro un periodo compreso tra 1,5–2 mesi e una settimana. Espresso nei reclami dei pazienti riguardo a:

• debolezza a breve termine delle braccia o delle gambe che scompare da sola;
• intorpidimento, congelamento o bruciore in aree della pelle;
• dolore muscolare dolorante;
• possibile aumento della minzione o ritenzione;
• dolore alla colonna vertebrale.

L'esordio della malattia è tipico dopo l'abuso di alcol, il surriscaldamento e il lavoro fisico pesante.

Ulteriori sintomi si sviluppano a seconda del danno al midollo spinale lungo la lunghezza e la sezione trasversale.

Stadio dell'infarto: entro poche ore o minuti il ​​dolore scompare (i canali sensoriali vengono interrotti). Ci sono:

• grave debolezza degli arti con simultanea perdita di sensibilità;
• le funzioni degli organi pelvici sono compromesse;
• segni di disturbi circolatori nel cervello (mal di testa, vertigini fino allo svenimento, nausea).

Stabilizzazione e sviluppo inverso: il decorso clinico cessa di progredire e si nota un miglioramento.

Lo stadio degli effetti residui: la clinica differisce in varie forme, a seconda del ramo arterioso interessato.

In neurologia è consuetudine distinguere le sindromi (complessi di sintomi) in base alle quali si può giudicare la localizzazione dell'ischemia.

Con la trombosi delle arterie spinali e vertebrali anteriori, appare improvvisamente quanto segue:

• tetraplegia (immobilizzazione bilaterale di braccia e gambe);
• disturbi della sensibilità;
• paresi degli sfinteri (vescica e ano);
• difficoltà di respirazione dovuta alla paresi dei muscoli respiratori e all'atrofia dei muscoli del cingolo scapolare, nonché al blocco dei percorsi dalle parti inferiori del midollo allungato;
• con una lesione situata in alto nel segmento cervicale, appare una ridotta sensibilità del viso, raramente l'abbassamento della palpebra su un lato e il restringimento della pupilla.

Il danno all'arteria spinale posteriore si manifesta:

• disturbo della sensibilità superficiale;
• tremori alle mani;
• paresi (paralisi incompleta) dei muscoli delle gambe.

Per l'ischemia a livello delle arterie vertebrali e radicolari:

• diminuzione della sensibilità, parestesia (pelle d'oca);
• disfunzione di muscoli e articolazioni;
• diminuzione di alcuni riflessi articolari, ma aumento dei riflessi tendinei;
• contrazioni muscolari convulsive.

Il danno alle arterie radicolari si esprime in:

• dolore intercostale, cingolo;
• perdita di sensibilità alla temperatura e al dolore nei segmenti della colonna vertebrale;
• aumento dei riflessi del ginocchio e di Achille;
• diminuzione dei riflessi addominali;
• se l'afflusso di sangue alla regione sacrale viene interrotto, la paralisi non si sviluppa, ma i pazienti perdono la capacità di controllare la minzione e soffrono di incontinenza fecale.

Ischemia a livello dell'arteria Adamkiewicz:

• debolezza transitoria alle gambe con sensibilità ridotta;
• insufficienza delle funzioni della vescica e del retto;
• formazione tipicamente rapida di piaghe da decubito.

Sono state descritte molte sindromi che indicano il livello di ischemia.

Caratteristiche delle manifestazioni emorragiche

È possibile un'emorragia nella sostanza del midollo spinale (ematomielia) o sotto le membrane (ematorachide). Le manifestazioni cliniche dipendono dalla dimensione dell'ematoma.

• dolore acuto al torso;
• paralisi di uno o tutti gli arti;
• alterazione del dolore e della sensibilità alla temperatura alle estremità;
• una massiccia emorragia provoca cambiamenti nel funzionamento degli organi pelvici.

Il tematorahis è una patologia rara in cui il sangue entra nello spazio intratecale. Molto spesso a causa di una lesione o della rottura di un aneurisma. Chiamate:

• dolori lancinanti acuti;
• accompagnato da sintomi di danno cerebrale che durano diversi giorni.

È importante che non vi siano manifestazioni di danno alla sostanza cerebrale.

Con la localizzazione epidurale dell'ematoma, il dolore è localizzato in una certa parte della colonna vertebrale, si intensifica con l'accumulo di sangue ed è soggetto a ripetizione.

Tattiche di trattamento per l'ischemia spinale

Per alleviare l'ischemia del midollo spinale, vengono utilizzati farmaci mirati:

• Anticoagulanti per fluidificare il sangue e farmaci che prevengono l'aggregazione piastrinica (Eparina, Aspirina, Clopidogrel, Dipiridamolo, Trental).
• Per espandere i collaterali ed eliminare il vasospasmo, vengono utilizzati Cavinton, Acido nicotinico, Pentossifillina, Nicergolina, Troxevasin.
• Per proteggere la sostanza cerebrale e la parete arteriosa vengono prescritti: Cerebrolysin, Actovegin, Nootropil, Ascorutin.
• I diuretici vengono utilizzati per eliminare il gonfiore.
• È possibile ottenere un miglioramento del tono muscolare con l'aiuto di Neuromidin, Mydocalm e vitamine del gruppo B.
• In connessione con una causa infiammatoria, il trattamento viene effettuato con Nimesulide, Diclofenac, Ibuprofene.

Dopo il periodo acuto vengono aggiunti esercizi terapeutici, massaggi e fisioterapia. A seconda delle cause esterne dell'ischemia, possono essere necessari l'immobilizzazione della colonna vertebrale, l'uso di blocchi e l'uso di tecniche di trazione.

Se un ictus spinale è associato a un fattore di compressione specificamente identificato (tumori, spostamento delle vertebre, ernia del disco, aneurisma arterioso), dopo aver consultato un neurochirurgo viene decisa la questione del trattamento chirurgico.

Trattamento dell'ictus emorragico

Quando si tratta l'emorragia, è necessario localizzarla e alleviare il gonfiore dei tessuti circostanti.

Vengono utilizzati farmaci emostatici: Gordox, Dicynon, acido aminocaproico, Contrical.

Proprio come con l'ischemia, vengono prescritti angioprotettori e agenti per il ripristino neuronale e la terapia vitaminica.

Caratteristiche di cura

Negli ictus spinali, grande importanza è data alla prevenzione delle ulcere da pressione. Per questo, il paziente ha bisogno di cure costanti:

• controllo sulla pulizia della biancheria;
• pulire il corpo con alcool di canfora;
• girarsi durante la paralisi;
• utilizzo del cerchio di supporto in gomma;
• utilizzo di una sacca per l'urina.

Per prevenire la polmonite e le infezioni urogenitali vengono prescritti agenti antibatterici e si raccomandano esercizi di respirazione.

Quali potrebbero essere le conseguenze

Le conseguenze di un ictus spinale possono essere ridotta attività motoria (paralisi), mancanza di sensibilità e disturbi degli organi pelvici. Per alcuni pazienti, anche con cambiamenti minimi, ciò equivale a perdere la professione.

Come viene effettuata la riabilitazione?

La riabilitazione di un paziente con ictus spinale include necessariamente una maggiore attività fisica. Esercizi graduali, prima utilizzando la flessione passiva e l'estensione degli arti, quindi collegando i dispositivi per il carico dosato. È meglio collocare il paziente in un centro di riabilitazione dopo il trattamento ospedaliero, dove imparerà un minimo di esercizi indipendenti.

L'apprendimento della camminata inizia con l'uso dei deambulatori, per poi passare ai bastoni.

Per superare la debolezza muscolare vengono prescritti stimolazione elettrica, massaggi, agopuntura, doccia subacquea e applicazioni di ozocerite.

Ad alcuni pazienti è necessario insegnare la cura di sé. Il periodo più adatto per la riabilitazione sono i primi sei mesi. Quindi dovresti ripetere i corsi due volte l'anno. Cambiamenti positivi sono possibili entro tre anni, quindi ogni disperazione deve essere scartata e il paziente deve essere convinto di un trattamento razionale e coerente.

Ictus spinale ischemico

I disturbi circolatori acuti del midollo spinale nel 75% dei casi si verificano in pazienti di età compresa tra 30 e 50 anni, più spesso negli uomini. Nel corso della malattia si possono distinguere diverse fasi:
1) stadio dei precursori;
2) stadio di sviluppo dell'ictus;
3) fase di recupero;
4) stadio degli effetti residui.

I precursori dell'ictus spinale ischemico sono la mieloischemia transitoria, i disturbi transitori della sensibilità e l'espansione della zona del dolore e la disfunzione periodica degli organi pelvici. Possono verificarsi diversi giorni o settimane prima che si sviluppi l’ictus e, in alcuni casi, diversi mesi.

I precursori sotto forma di vari disturbi motori transitori sono osservati nel 56% dei pazienti e sono rappresentati da claudicatio intermittente mieloide e caudogenica. Disturbi sensoriali transitori si osservano nel 26% dei pazienti e sono rappresentati da parestesie e sensazione di intorpidimento alle gambe, in rari casi - "assenza temporanea delle gambe", "scomparsa del senso di sostegno". La sindrome del dolore come precursore è osservata nel 36% dei pazienti. Caratteristica è l'espansione della zona del dolore a un numero maggiore di dermatomi. Il dolore a volte è bruciante e lancinante. Per ridurre il dolore, i pazienti sono costretti ad assumere una posizione di “alleviamento”: sedersi o piegarsi, appoggiarsi al muro o allo schienale di una panca, a volte sdraiarsi. La durata di tali precursori varia da alcuni minuti a diverse ore, con un completo ritorno allo stato originale. A volte un presagio di ictus può essere un disturbo transitorio della funzione vescicale (46%) sotto forma di un bisogno imperativo di urinare, ritenzione urinaria o incontinenza e disturbi disurici.

L'ictus spinale ischemico può verificarsi in modo acuto (76%) quando il periodo di tempo per la formazione dei sintomi neurologici non supera le 48 ore, e subacuto (24%) quando impiega più di 48 ore e può raggiungere diversi giorni. Un dolore improvviso alla colonna vertebrale a livello di un incidente vascolare può precedere lo sviluppo di sintomi neurologici focali. Nel periodo acuto dell'ictus, i riflessi profondi con paralisi centrale svaniscono, si manifesta il sintomo di Babinski e si nota ipotonia muscolare. Successivamente, dopo 7-10 giorni, la paralisi acquisisce le caratteristiche di quella centrale. Tipicamente, la rapida comparsa nei pazienti con paraplegia di disturbi trofici pronunciati sotto forma di piaghe da decubito e l'aggiunta di lesioni infettive delle vie urinarie.

Il quadro neurologico della mielischemia è determinato dal livello della lesione, dalla sua estensione e dalla sua localizzazione attraverso il diametro del midollo spinale. Nel piano trasversale il rammollimento del midollo spinale può essere completo o parziale.

L'area in cui viene interrotto l'afflusso di sangue al midollo spinale determina in primo luogo il tipo di lesione. Il completo rammollimento trasversale del midollo spinale si verifica quando, quando una grande arteria radicolare viene chiusa, l'afflusso di sangue alle arterie spinali anteriore e posteriore viene interrotto contemporaneamente. L'ammorbidimento totale copre più segmenti con tendenza a diffondersi su e giù per la vasca centrale. A seconda dell'arteria radicolare-spinale interessata, il quadro clinico si forma lungo il midollo spinale.

L'occlusione dell'arteria radicolo-spinale cervicale (arteria dell'ingrossamento cervicale) è caratterizzata da paraparesi periferica o mista delle braccia e paraparesi spastica delle gambe, perdita di tutti i tipi di sensibilità di conduzione a livello C3-C4, disfunzione degli organi pelvici di tipo centrale.

Quando l'arteria radicolare-spinale accessoria superiore viene disattivata (terza variante della vascolarizzazione), si sviluppa la paraparesi centrale delle gambe, tutti i tipi di sensibilità di tipo conduttivo dal livello Th1 a Th2 vengono compromessi e si verifica ritenzione urinaria. Successivamente viene rivelata l'atrofia dei muscoli della schiena.

L'occlusione dell'arteria di Adamkiewicz, nei casi in cui risulta essere l'unica fonte di afflusso sanguigno a tutto il bacino inferiore (prima variante di vascolarizzazione), determina un infarto diffuso a partire dai segmenti toracici superiori fino al cono della colonna vertebrale cordone. Si sviluppa paraparesi o paraplegia delle gambe, il tono muscolare diminuisce, i riflessi profondi svaniscono. I disturbi della sensibilità conduttiva si rilevano, talvolta di natura dissociata, a partire da un livello il cui limite superiore può variare da Th2-Th3 a Th12. I disturbi degli organi pelvici sono spesso di natura centrale. I disturbi trofici nell'area dell'osso sacro e dei piedi si sviluppano rapidamente.

La causa più comune di mielischemia nel midollo spinale lombosacrale è la compressione discogenica dell'arteria radicolare anteriore o dell'arteria radicolare accessoria inferiore. Il quadro clinico è costituito da sindrome radicolare e sintomi di mielischemia.

A seconda dell’entità della lesione si distinguono le seguenti sindromi:
– sindrome da ischemia arteriosa dell’ingrossamento lombare;
– sindrome da ischemia arteriosa del cono ed epicono;
– sindrome di ischemia arteriosa delle aree coniche;
– sindrome di ischemia arteriosa delle aree epiconiche (sindrome della sciatica paralizzante di tipo midollare);
– sindrome della radicoloischemia arteriosa (sindrome radicolare sciatica paralizzante).

La sindrome da ischemia arteriosa dell'ingrossamento lombare è caratterizzata da danni ai segmenti lombari, sacrali e talvolta toracici inferiori del midollo spinale. Si sviluppa quando la circolazione sanguigna nell'arteria radicolare anteriore è compromessa, quando fornisce sangue solo ai segmenti lombosacrali (il quarto tipo di vascolarizzazione). Sono colpite principalmente le parti anteriori del midollo spinale. Il quadro clinico è dominato da disturbi del movimento, che si manifestano in circa la metà dei pazienti con paresi mista o paralisi delle gambe, quando, insieme all'ipotonia e all'atrofia muscolare precoce, vengono rilevati iperreflessia, espansione delle zone riflessogene e presenza di riflessi patologici del piede. . La sensibilità superficiale è compromessa, il cui limite superiore è nella maggior parte dei casi a livello dei segmenti Th12-L1. La sensibilità profonda, di regola, non soffre e solo quando l'ischemia si diffonde su tutto il diametro del midollo spinale si verifica una violazione del senso muscolo-articolare e un'atassia sensoriale. La funzione degli organi pelvici viene interrotta più spesso dal tipo centrale, meno spesso dal tipo periferico. Questo complesso di sintomi corrisponde alla sindrome di Stanilovsky-Tanon.

La sindrome dell'ischemia arteriosa del cono e dell'epicono del midollo spinale è caratterizzata dalla comparsa di paresi periferica o paralisi delle gambe, principalmente nelle parti distali, disturbo della sensibilità nell'area dei segmenti L5-S5, disfunzione del organi pelvici periferici. Spesso i pazienti sviluppano rapidamente lesioni tissutali trofiche nell'area del sacro, dei talloni e del grande trocantere.

La sindrome dell'ischemia arteriosa delle aree del cono (S3-S5) del midollo spinale si manifesta con perdita di sensibilità nell'area perineale, parestesia nella zona anogenitale e disfunzione degli organi pelvici periferici. Non ci sono disturbi del movimento nelle gambe. L'ischemia isolata dei segmenti del cono spinale si osserva raramente a causa della ricca vascolarizzazione del cono e dello sviluppo della rete anastomotica.

La sindrome dell'ischemia arteriosa delle aree dell'epicono (L4-S2), o la sindrome della sciatica paralizzante di tipo midollare, si sviluppa come complicazione dell'osteocondrosi della colonna lombare sullo sfondo di segni caratteristici di danno alle radici L5, S1 . Nella maggior parte dei pazienti con sciatica paralizzante, è possibile tracciare un certo stadio nello sviluppo della malattia.

Il primo stadio, lombalgico, indica la presenza di alterazioni degenerative-distrofiche nei dischi dei segmenti motori L4-L5 e L5-S1. Nella seconda fase, quando si verifica la compressione della radice L5 o S1 (o di entrambe le radici), si verificano dolore e parestesia nel gluteo, nella superficie posteriore della coscia e nella parte inferiore della gamba, nel dorso e nella superficie plantare del piede, senza evidente perdita motoria. Con l'ulteriore progressione del processo patologico, si verifica la compressione discogenica dell'arteria spinale radicolare accessoria inferiore (terzo stadio) e si sviluppa l'ischemia dei segmenti dell'epicono. In questo caso, il dolore diminuisce e si sviluppa la paresi o la paralisi dei muscoli flessori o estensori del piede e delle dita. In alcuni casi, la comparsa di mielischemia persistente può essere preceduta da episodi di claudicatio mieloide intermittente.

La sindrome da ischemia radicolare arteriosa di tipo radicolare si sviluppa acutamente a causa dell'ischemia discogenica delle radici della cauda equina (L5, S1). Si verifica sullo sfondo di un'esacerbazione del dolore proiettato sull'area della radice interessata. Spesso lo sviluppo della paresi è preceduto da una “crisi iperalgica”. Dopo la comparsa della debolezza, il dolore scompare o si riduce significativamente. Questa è sempre una sconfitta unilaterale. Nell'80% dei casi il gruppo muscolare peroneo soffre: il piede pende, l'andatura è a gradini, l'estensione del piede è limitata o impossibile. Il riflesso di Achille è preservato. I disturbi della sensibilità sono di natura radicolare. Non ci sono segni di concomitante danno al midollo spinale.

A seconda della posizione della lesione lungo la sezione trasversale del midollo spinale, le manifestazioni cliniche della mielischemia sono rappresentate dalle seguenti sindromi.

La sindrome di Preobrazenskij è un complesso di sintomi che si verifica durante l'ischemia nel bacino dell'arteria spinale anteriore (bacino arterioso anteriore). La disabilitazione dell'arteria spinale anteriore, accompagnata da una ridotta circolazione in diverse arterie centrali, provoca un rammollimento polisegmentale delle parti anteriori del midollo spinale. Quando la lesione è localizzata nella zona dell'ispessimento cervicale si sviluppa paraparesi periferica delle braccia e paraparesi spastica delle gambe; nella regione toracica si sviluppa paraparesi spastica delle gambe. La sensibilità al dolore e alla temperatura viene compromessa a seconda del tipo conduttivo, il cui livello superiore corrisponde al bordo superiore della lesione. I sensi muscolo-articolari e tattili non sono compromessi. La funzione degli organi pelvici viene interrotta secondo il tipo centrale.

La sindrome ischemica di Brown-Séquard è una conseguenza di disturbi circolatori in una delle arterie centrali (destra o sinistra), che porta allo sviluppo di un'ischemia che si estende solo alle sezioni anteriori della metà destra o sinistra dei segmenti del midollo spinale. È caratterizzato dalla conservazione della sensibilità profonda, in contrasto con la classica sindrome delle lesioni del semi-midollo spinale. I disturbi motori che si verificano sul lato affetto (paralisi periferica dei muscoli innervati da questi segmenti e paralisi centrale di quelli sottostanti) sono associati ad anestesia di tipo termoconduttivo sul lato opposto del corpo.

La sindrome da ischemia centromidollare si verifica quando la circolazione sanguigna nei rami mediani delle arterie centrali è compromessa. In questo caso si verifica un rammollimento a “matita” del midollo spinale. Il quadro clinico ricorda la siringomielia: un disturbo sensoriale dissociato di tipo segmentale in combinazione con lieve paresi periferica dei muscoli innervati da questi segmenti.

La sindrome da poliomielopatia ischemica anteriore si sviluppa nei casi in cui sono colpiti i rami terminali dell'arteria centrale. Il focus dell'ischemia è limitato alla regione delle corna anteriori del midollo spinale e si verifica la paralisi periferica dei muscoli innervati da questi segmenti, contrazione fibrillare in essi e amiotrofia. Sono colpite prevalentemente le parti distali delle braccia.

La sindrome da ischemia del midollo spinale dorsale (sindrome di Williamson) si verifica quando la circolazione sanguigna nelle arterie spinali posteriori è compromessa. L'ischemia nel bacino arterioso posteriore è caratterizzata principalmente da una violazione della sensibilità profonda del tipo di conduzione, atassia sensoriale, disturbo segmentale della sensibilità superficiale corrispondente al livello della lesione e moderato deficit motorio. A seconda della localizzazione dell'infarto lungo la lunghezza e il diametro del midollo spinale, i sintomi neurologici possono essere mono-, emi-, para- o tetratipo. Può comparire una moderata disfunzione degli organi pelvici di natura centrale o periferica. Ci sono casi in cui la lesione è limitata solo al corno posteriore o alla corda posteriore.

La sindrome da ischemia della zona marginale del midollo spinale è una delle varianti dei disturbi circolatori nelle arterie radicolari, quando le arterie radicolo-meningee sono più colpite e le arterie radicolo-spinali sono meno colpite. In questo caso sono interessate le sezioni anterolaterali delle corde anteriori e laterali del midollo spinale. Il quadro clinico è caratterizzato da paresi spastica degli arti, atassia cerebellare e lieve compromissione della sensibilità superficiale.

L'ischemia spinale lentamente progressiva (mielopatia ischemica discircolatoria) si osserva più spesso negli uomini di età compresa tra 40 e 60 anni. I principali fattori eziologici sono la compressione (compressione dell'arteria da parte di un disco o di un osteofita), un processo adesivo secondario che si sviluppa a livello del disco prolasso e oltre; danno ai vasi del midollo spinale stessi. Di norma, esiste un effetto combinato di questi fattori.

I fenomeni di mielischemia compaiono più spesso nel midollo spinale cervicale, meno spesso in quello lombare. Una caratteristica della mielopatia ischemica è la predominanza dei disturbi motori su quelli sensoriali. Viene rilevata l'atrofia dei muscoli degli arti distali che, partendo da un lato, può diffondersi all'altro. Insieme al graduale aumento dell'atrofia dei muscoli delle braccia, si sviluppa la spasticità nelle gambe. La malattia progredisce lentamente, assumendo spesso un carattere ascendente. In questo caso possono verificarsi disturbi bulbari. I disturbi della sensibilità di tipo radicolare sono debolmente espressi. Nella maggior parte dei casi, lo sviluppo della malattia è accompagnato da dolore radicolare. Nella fase avanzata della mielopatia appare la disfunzione degli organi pelvici.

Circolazione spinale

Circolazione spinale(sinonimo di circolazione cerebrospinale). È stato accertato che diversi segmenti cervicali superiori del midollo spinale vengono riforniti di sangue dalle arterie spinali anteriori e posteriori, che derivano dalle arterie vertebrali. I segmenti situati sotto i segmenti CIII-CIV ricevono sangue attraverso le arterie radicolomidollari.

Ciascuna di queste arterie, avvicinandosi alla superficie del midollo spinale, è divisa dicotomicamente in rami ascendenti e discendenti, che si collegano con rami simili sopra e sotto le arterie radicolomidollari e formano un tratto anastomotico arterioso anteriore e due posteriori lungo il midollo spinale (anteriore e posteriore arterie spinali). Lungo i tratti anastomotici sono presenti aree con flusso sanguigno in direzione opposta, in particolare nei luoghi in cui il tronco principale dell'arteria radicolomidollare si divide in rami ascendenti e discendenti. Il numero delle arterie radicolomidollari comprende da 2 a 27 (solitamente 4-8) arterie anteriori e da 6 a 28 (solitamente 15-20) posteriori.

Esistono due tipi estremi di struttura dei vasi che riforniscono il midollo spinale: principali e sparsi.

Nel tipo principale esiste un piccolo numero di arterie radicolomidollari (3-5 anteriori e 6-8 posteriori). Con il tipo sparso, ci sono più arterie di questo tipo (6-12 anteriori e 22 o più posteriori). Le arterie radicolomidollari anteriori più grandi si trovano nella parte mediocervicale del midollo spinale (arteria dell'allargamento cervicale) e nella regione toracica inferiore o lombare superiore (arteria dell'allargamento lombare o grande arteria radicolomidollare anteriore di Adamkiewicz).

L'arteria Adamkiewicz entra nel canale spinale accanto a una delle radici spinali (ThII-LV), solitamente con le radici ThIX-ThXI o ThXII, solitamente a sinistra. Nel 15-16% dei casi è presente una grande arteria radicolomidollare anteriore, che accompagna la radice LV o SI, e un'arteria radicolomidollare accessoria inferiore, che irrora i segmenti epicono e conico del midollo spinale.

Le sorgenti delle arterie radicolomidollari a livello del collo sono le arterie profonde del collo (meno spesso le arterie vertebrali), a livello della regione toracica - le arterie intercostali posteriori, a livello lombare - le arterie lombari, a livello del collo il livello del sacro - le arterie sacrale laterale e ileopsoas.

Le arterie radicolomidollari anteriori forniscono sangue ai 4/5 anteriori (ventrali) del diametro del midollo spinale, mentre i rami delle arterie radicolomidollari posteriori forniscono la parte posteriore del diametro.

Patologie:

La patologia della circolazione spinale è causata da anomalie congenite dei vasi che irrorano il midollo spinale (coartazione dell'aorta, aneurismi arteriosi e artero-venosi dei vasi del midollo spinale, ecc.); patologia vascolare acquisita (aterosclerosi dell'aorta e dei suoi rami, aneurisma dissecante dell'aorta, arterite, trombosi, embolia dei grandi tronchi radicolomidollari, periarterite nodosa, flebiti, ecc.); disturbi dell'emodinamica sistemica (diminuzione della pressione sanguigna sistemica), ad esempio con infarto miocardico, ipertensione (la cosiddetta sindrome cardiospinale); lesioni da compressione dei vasi che irrorano il midollo spinale (compressione dell'aorta e dei suoi rami da parte di tumori e formazioni simil-tumorali, utero gravido, compressione dei vasi radicolomidollari e perimedollari da parte di ernia del disco intervertebrale, aderenze cicatriziali, tumore, infiltrato infiammatorio epidurale, frammenti ossei da traumi spinali, morbo di Paget ecc.); danno ai vasi che alimentano il midollo spinale durante alcuni interventi chirurgici (ad esempio, legatura, coagulazione o dissezione delle arterie radicolomidollari durante interventi sulla colonna vertebrale o sull'aorta) e manipolazioni terapeutiche e diagnostiche (blocchi epidurali con novocaina, aortografia, anestesia spinale epidurale, manipolazioni durante tecniche di terapia manuale ecc.).

Nella maggior parte dei casi, si combinano vari fattori, il più delle volte: aterosclerosi dell'aorta e osteocondrosi dei dischi intervertebrali. La diagnosi topica del danno alle singole aree vascolari della circolazione spinale si basa sulle caratteristiche dei disturbi clinici. Esistono lesioni ischemiche (mieloischemia), emorragiche (ematomielia) e combinate del midollo spinale di origine vascolare. I disturbi della circolazione spinale possono essere acuti o cronici. I primi si sviluppano come un ictus, i secondi sono caratterizzati da sintomi spinali transitori che insorgono o si intensificano con carichi funzionali e scompaiono con il riposo, nonché con un decorso progressivo.

Disturbi transitori della circolazione spinale si manifestano con la sindrome di Unterharnscheidt, le sindromi da cromite viaggiante mieloide o caudogenica. La sindrome di Unterharnscheidt è un'improvvisa comparsa di debolezza delle braccia e delle gambe (tetraparesi) a seguito della quale il paziente cade e simultanea perdita di coscienza per diversi minuti. Dopo il ripristino della coscienza, non si verificano movimenti volontari per altri 1-2 minuti, quindi la forza nelle braccia e nelle gambe viene gradualmente ripristinata.

Di solito, tali attacchi si verificano con improvvise rotazioni della testa a causa di un'improvvisa ischemia nei segmenti cervicali del midollo spinale e nel tronco encefalico (con la funzione della formazione reticolare disattivata). Se l'ischemia si sviluppa solo nei segmenti cervicali del midollo spinale, una caduta improvvisa e la tetraparesi non sono accompagnate da perdita di coscienza.

La sindrome della claudicatio intermittente mieloide (sindrome di Dejerine) è la comparsa di grave debolezza alle gambe quando si cammina, accompagnata da una sensazione di intorpidimento alle gambe, al basso ventre e disfunzione degli organi pelvici. Dopo aver riposato per 5-10 minuti, questi fenomeni scompaiono e il paziente può continuare a camminare. La sindrome si manifesta con ischemia dei segmenti toracici inferiori e lombosacrali del midollo spinale.

La sindrome della claudicatio intermittente caudogenica è caratterizzata dalla comparsa, durante la deambulazione, di prime parestesie (formicolio, gattonamento, intorpidimento, ecc.) che risalgono dalle parti distali delle gambe verso l'alto, poi di debolezza negli arti inferiori, a seguito di cui il paziente è costretto a smettere di camminare. Riposare per 5-10 minuti allevia queste sensazioni.

La sindrome è causata da un insufficiente apporto di sangue alle radici dei nervi spinali nella regione della cauda equina con ristrettezza congenita o acquisita del canale spinale dovuto all'ispessimento degli archi vertebrali (sindrome di Verbiest) o alla compressione da parte di un'ernia del disco a livello lombare . A volte c'è una combinazione di claudicatio intermittente mieloide, caudogenica e periferica, che indica lo sviluppo di occlusione nell'aorta addominale inferiore, quando l'ischemia si sviluppa simultaneamente nel midollo spinale, nelle radici della cauda equina e nei muscoli degli arti inferiori .

La paraparesi transitoria superiore o inferiore, così come la tetraparesi, regrediscono entro il primo giorno dall'insorgenza.

Infarti del midollo spinale:

Gli infarti del midollo spinale si sviluppano con circa la stessa frequenza negli individui di entrambi i sessi, spesso in età lavorativa. Più spesso, la mieloischemia si manifesta in modo acuto o subacuto, meno spesso progredisce lentamente. Un attacco cardiaco è solitamente preceduto da disturbi transitori della circolazione spinale.

Il quadro clinico dell'infarto del midollo spinale dipende dalla sua localizzazione ed è associato a danni ai principali letti vascolari del midollo spinale. Quando il flusso sanguigno nell'arteria spinale anteriore viene interrotto, si verifica la necrosi della parte ventrale del diametro del midollo spinale. In caso di danno a livello dei segmenti toracici, la paraplegia spastica inferiore si sviluppa in modo acuto o subacuto con paraanestesia disordinata e disfunzione degli organi pelvici di tipo centrale (sindrome di Preobrazenskij).

Quando l'arteria spinale anteriore viene disattivata a livello dell'ingrossamento lombare o della grande arteria radicolomidollare anteriore di Adamkiewicz, il quadro clinico è caratterizzato da paraplegia flaccida inferiore con areflessia, paraanestesia dissociata da conduzione segmentaria, disfunzione degli organi pelvici (Stanilovsky-Tanon sindrome). La disabilitazione dell'arteria spinale anteriore a livello dell'ispessimento cervicale (arteria radicolomidollare dell'ispessimento cervicale) si manifesta con paraplegia flaccida superiore (paraparesi) e paraplegia spastica inferiore, paraanestesia di conduzione segmentale e disfunzione degli organi pelvici di tipo centrale. Va notato che l'ischemia della parte ventrale del diametro del midollo spinale si sviluppa effettivamente quando vi è un blocco non solo dell'arteria spinale anteriore stessa, ma anche delle arterie radicolomidollari anteriori che la formano, a partire dalle loro fonti, compresa l'aorta .

Con il blocco unilaterale dell'arteria, l'ischemia si verifica nella metà corrispondente (destra o sinistra) del diametro del midollo spinale e si sviluppa la sindrome ischemica di Brown-Séquard. A differenza della sindrome di Brown-Séquard di compressione o di origine traumatica, nelle lesioni vascolari ischemiche non si verificano disturbi profondi della sensibilità dal lato della paralisi, perché le corde posteriori vengono rifornite di sangue dal sistema delle arterie radicolomidollari posteriori.

Se il focolaio di necrosi è localizzato in una metà del midollo spinale a livello dei primi due segmenti cervicali superiori, si sviluppa la sindrome di Opalski subbulbare (anestesia omolaterale sul viso, ipoestesia conduttiva alternata di tipo dissociato sul tronco e sugli arti; su il lato del fuoco - emiparesi centrale e atassia degli arti, a volte sindrome di Bernard - Horner).

Quando l'arteria spinale posteriore è danneggiata, l'infarto coinvolge le corde posteriori, gli apici delle corna dorsali e le sezioni posteriori delle corde laterali (dove è localizzato il tratto piramidale del midollo spinale). Il quadro clinico è costituito da atassia sensibile con perdita della sensibilità profonda, moderata paresi spastica degli arti inferiori (sindrome di Williamson).

Nella pratica clinica, la circolazione spinale è spesso interrotta nel bacino dell'arteria radicolomidollare accessoria inferiore, che di solito accompagna le radici del LV SI ed è soggetta a compressione durante l'ernia dei dischi intervertebrali lombari inferiori. In questo caso l'ischemia si sviluppa sia nelle radici dei nervi spinali che formano la cauda equina, sia nei segmenti lombosacrali del midollo spinale.

Clinicamente si manifesta con paralisi flaccida (paresi) di alcuni miotomi lombari inferiori con scomparsa del riflesso di Achille e del riflesso del lungo tendine estensore dell'alluce, paraipestesia di conduzione con bordo superiore sui dermatomi LI-LIII , o inferiore, incontinenza urinaria e fecale, seguita dalla loro ritenzione. Dopo lo sviluppo della paralisi e dell'anestesia, il dolore radicolare che ha preceduto i disturbi vascolari di solito scompare quasi completamente.

I disturbi della circolazione venosa nel midollo spinale si sviluppano con aneurismi artero-venosi (malformazioni), con tromboflebiti e, molto spesso, con la compressione delle grandi vene radicolari da parte di un'ernia del disco. I fenomeni ischemici predominano nella metà dorsale del midollo spinale, mentre la funzione delle corde posteriori (atassia sensibile), delle corde laterali (insufficienza piramidale e atassia cerebellare alle estremità) è compromessa e la funzione degli sfinteri degli organi pelvici è compromessa. Quando la circolazione venosa nel canale spinale è difficile, viene spesso rilevata la dilatazione delle vene safene nel rombo lombosacrale (nelle donne - nell'area del rombo di Michaelis).

Con una combinazione di disturbi circolatori nelle arterie e nelle vene, l'ischemia si diffonde su tutto il diametro del midollo spinale, che si manifesta con sindromi corrispondenti.

Un ruolo importante nella diagnosi è svolto dalla spondilografia, dalla flebospondilografia, dalla mielografia radiopaca e con radionuclidi, dall'angiografia spinale selettiva, dalla tomografia computerizzata a raggi X e dall'esame del liquido cerebrospinale. Durante gli esami liquorodinamici nei primi giorni di un ictus spinale, viene spesso determinato un blocco dello spazio subaracnoideo a causa di un edema locale del midollo spinale. Nel liquido cerebrospinale si osserva iperproteinosi (fino a 1-2 g/l di proteine). Con puntura lombare ripetuta dopo 2-3 settimane. i fenomeni di blocco non vengono rilevati, la quantità di proteine ​​​​nel liquido cerebrospinale, di regola, diminuisce.

Mieloischemia:

La mieloischemia deve essere differenziata dall'ematomielia, dall'emorragia spinale subaracnoidea, dalla sclerosi multipla, dalla mielite, dal tumore, ecc.

Il trattamento della mielischemia è complesso. Vengono utilizzati farmaci che migliorano la circolazione sanguigna collaterale e la microcircolazione (aminofillina, cavinton, xantinolo nicotinato, pentossifillina, sermion), diuretici (furosemide, mannitolo), agenti antipiastrinici (acido acetilsalicilico), farmaci nootropi, vitamine C e gruppo B. Allo stesso tempo , vengono adottate misure volte ad eliminare l'occlusione. Per la tromboembolia vengono utilizzati anticoagulanti (eparina, fibrinolisina, streptochinasi, fenilina). In caso di patologia dell'aorta e dei suoi rami segmentali, è possibile eseguire un intervento chirurgico. Nei casi di natura compressivo-vascolare della malattia è indicato il trattamento chirurgico precoce.

Durante il periodo di recupero vengono eseguite procedure fisioterapeutiche (correnti diadinamiche sui nodi simpatici), massaggi ed esercizi terapeutici. Vengono prescritti agenti assorbibili (estratto di aloe, vitreo, lidasi), farmaci che stimolano la conduzione degli impulsi nervosi (prozerina, galantamina, ecc.), Vitamine del gruppo B e acido nicotinico.

La prognosi della mielischemia dipende dalla causa che l'ha causata e dal metodo di trattamento. Il recupero pratico o il miglioramento significativo con un trattamento adeguato si verificano in quasi 2/3 dei pazienti. In circa il 20% dei pazienti persistono disturbi circolatori spinali persistenti.

Le misure preventive comprendono l'eliminazione tempestiva dei fattori di rischio, in particolare il trattamento preventivo dell'aterosclerosi e di altre malattie del sistema cardiovascolare, nonché il rafforzamento del corsetto muscolare e un corretto impiego per prevenire la formazione di ernia del disco e esacerbazioni dell'osteocondrosi.

Ictus ischemico spinale nel bacino della grande arteria radicolare di Adamkiewicz e dell'arteria radicolo-midollare accessoria di Deproge-Getteron. Eziologia, patogenesi, quadro clinico, diagnosi, trattamento.

Uomini e donne si ammalano con uguale frequenza tra i 30 ed i 70 anni e oltre.

Il decorso della malattia può essere suddiviso in più fasi:

· fase dei presagi (lontani e vicini);

· stadio di sviluppo dell'ictus;

· stadio di sviluppo inverso;

· stadio degli effetti residui (se non si è verificato il recupero completo).

I precursori dell'ictus spinale ischemico sono parossismi di disturbi spinali transitori (claudicatio intermittente mieloide, caudogenica o combinata, dolore transitorio e parestesia nella colonna vertebrale o nella proiezione della ramificazione di alcune radici spinali, disturbi delle funzioni degli organi pelvici).

La frequenza con cui si verifica un ictus varia: da improvvisa (con embolia o compressione traumatica dei vasi che alimentano il midollo spinale) a diverse ore o addirittura giorni.

È già stato detto che l'infarto spinale è spesso preceduto da dolore alla colonna vertebrale o lungo le singole radici.

È tipico che questo dolore cessi o diminuisca in modo significativo dopo lo sviluppo della mielischemia. Ciò si verifica a causa dell'interruzione del passaggio degli impulsi dolorifici attraverso conduttori sensibili a livello del focolaio di ischemia del midollo spinale.

Quadro clinico L'ictus spinale ischemico è molto polimorfico e dipende dall'entità dell'ischemia sia lungo che lungo il diametro del midollo spinale. A seconda dell'entità dell'ischemia lungo il diametro del midollo spinale, si verificano le seguenti varianti del quadro clinico.

Allo spegnimento arteria radicolomidollare accessoria superiore paraparesi inferiore, parestesia dissociata con bordo superiore sui segmenti Th I-L IV si sviluppa acutamente. Si verifica ritenzione urinaria. Inizialmente, i riflessi del ginocchio e di Achille solitamente svaniscono. Tuttavia il segno di Babinski è sempre causato. Nei successivi 5-6 giorni, la paraparesi inferiore acquisisce le caratteristiche della paraparesi centrale (il tono muscolare aumenta, i riflessi profondi vengono rianimati). I disturbi sensoriali sono solitamente concentrati nell'area dei dermatomeri toracici superiori. Nello stadio residuo, insieme ai segni di danno ai segmenti Th I - Th IV, si osserva talvolta l'attenuazione dei riflessi profondi nelle mani e l'atrofia dei piccoli muscoli delle mani. Lievi segni di danno ai motoneuroni periferici sono confermati dall'elettromiografia. Questi sintomi possono essere considerati sintomi distanti.

Sindrome da arresto dell'arteria di Adamkiewicz (arteria dilatata lombare)

Il quadro clinico può essere molto vario. Dipende dallo stadio della malattia. Nella fase acuta di un ictus si riscontra sempre paraparesi flaccida inferiore (paraplegia), dissociata o raramente totale, con limite superiore variabile dal segmento Th I -S I. La funzione degli organi pelvici (incontinenza o ritenzione di urina e feci) ne risente sempre. Le piaghe da decubito spesso si sviluppano rapidamente.

Successivamente, con la diminuzione dei fenomeni ischemici, molti sintomi regrediscono. A volte i riflessi segmentali individuali vengono ripristinati o compaiono segni patologici del piede. Il livello dei disturbi della sensibilità diminuisce. La sua violazione può essere irregolare (sullo sfondo dell'anestesia - aree di schiarimento). Se l'anestesia iniziale è totale, la sensibilità articolare-muscolare viene quasi sempre ripristinata. Ciò è dovuto alla rapida compensazione del flusso sanguigno nelle arterie spinali posteriori. In questa fase di sviluppo inverso, così come nel periodo dei fenomeni residui, il quadro clinico varia individualmente a seconda della posizione e delle dimensioni dei focolai di ischemia irreversibile dei segmenti del midollo spinale. Come mostrano le osservazioni cliniche e anatomiche, nell'area dell'arteria disconnessa il grado di alterazioni ischemiche non è lo stesso. Di solito, insieme ad aree di necrosi completa del tessuto cerebrale, sono presenti aree di ischemia più lieve.

I cambiamenti ischemici si riscontrano spesso non solo nel bacino dell'arteria occlusa, ma anche nelle parti adiacenti del midollo spinale, manifestandosi nei cosiddetti sintomi a distanza. Ad esempio, quando l'arteria Adamkiewicz è bloccata, a volte si sviluppano segni di danno all'ispessimento cervicale (paresi periferica del braccio, parestesia).

La disabilitazione della grande arteria radicolomidollare anteriore di Adamkiewicz porta spesso all'ischemia di un numero significativo di segmenti del midollo spinale (ad esempio, da Th IV a S V).

Diagnosi

Quando si riconosce l'ischemia del midollo spinale, vengono presi in considerazione i precursori sotto forma di claudicatio intermittente mieloide o paresi transitoria, discalgia, radicoloalgia, ecc .. Importante importanza è attribuita alla velocità di sviluppo della malattia (acuta o subacuta), all'assenza di segni di infiammazione o compressione acuta del midollo spinale. Sulla base del quadro clinico si può, almeno presumibilmente, pensare a un danno all'uno o all'altro sistema vascolare. Più spesso ciò si applica all'arteria spinale anteriore e ai tronchi radicolo-midollari anteriori dei diversi piani del midollo spinale che la compongono.

In base alle caratteristiche del quadro clinico è possibile effettuare una diagnosi differenziale tra radicolomieloischemia arteriosa e venosa.

Radiculomieloischemia arteriosa si sviluppa in modo acuto o subacuto, di solito dopo un periodo di precursori e sullo sfondo di una crisi iperalgica, seguita dalla cessazione o da una significativa riduzione del dolore. I tipici complessi sintomatologici sono lesioni prevalentemente nella metà ventrale del diametro del midollo spinale.

Ulteriori metodi di ricerca sono di grande aiuto nella diagnosi. L'occlusione dell'aorta e dei suoi rami in alcuni casi può essere confermata mediante angiografia. È da notare che negli spondilogrammi laterali si evidenziano spesso aree di calcificazione aterosclerotica della parete aortica e del suo aneurisma. Alcune informazioni sullo stato del midollo spinale possono essere ottenute dalla TC e dalla risonanza magnetica.

I fattori di compressione nei pazienti vengono chiariti mediante spondilografia, mielografia o tecniche di neuroimaging (CT, MRI). Dobbiamo parlare di complicità dell'ischemia nei casi in cui viene rilevata una discrepanza tra il livello del danno spinale e il confine della lesione midollare, determinata dai dati clinici. Lo studio del liquido cerebrospinale è prezioso. L'assenza di un blocco dello spazio subaracnoideo e la normale composizione del liquido cerebrospinale si verificano in un terzo dei pazienti. Tuttavia, spesso nella fase acuta di un ictus spinale si verificano cambiamenti significativi nel fluido (aumento del contenuto proteico da 0,6 a 2-3 g/l e anche superiore, a volte questo è combinato con una moderata pleocitosi - da 30 a 150 cellule in 1 µl). Il liquido cerebrospinale è particolarmente alterato quando il deflusso venoso è compromesso. Nella fase acuta di un ictus è possibile rilevare un blocco nello spazio subaracnoideo, causato da edema e ispessimento del midollo spinale stesso. Con punture lombari ripetute dopo 1-2 settimane. Il liquido cerebrospinale è solitamente normalizzato e non vi è alcun blocco dello spazio subaracnoideo.

I metodi di ricerca elettrofisiologici consentono di identificare disturbi nell'innervazione anche di muscoli nei quali durante un esame clinico di routine non si possono riscontrare segni di danno (forza muscolare sufficiente, nessun cambiamento nel tono).

Trattamento effettuato in più direzioni. Il primo mira a migliorare la circolazione sanguigna locale attivando i collaterali e aumentando la velocità volumetrica del flusso sanguigno: vengono prescritti vasodilatatori, venotonici che migliorano l'attività cardiovascolare, decongestionanti, agenti antipiastrinici e antiipoxanti.

La seconda direzione delle misure terapeutiche comprende l'eliminazione del processo occlusivo. Per la natura tromboembolica dell'ictus spinale vengono prescritti anticoagulanti e agenti antipiastrinici. Nei casi di disturbi spinali vascolari-compressivi, le tattiche di trattamento mirano ad eliminare la compressione. Molto spesso stiamo parlando di una malattia discogenica. Questi pazienti vengono trattati sia con misure ortopediche (letto stretto, utilizzo di un corsetto, massaggio dei muscoli lungo la colonna vertebrale, terapia fisica) che con misure fisioterapeutiche. In assenza di successo dal trattamento farmacologico e ortopedico, vengono stabilite le indicazioni per l'intervento chirurgico. Viene eseguita anche per pazienti con tumori intra ed extravertebrali. La scelta del metodo e l'entità dell'intervento vengono decisi individualmente congiuntamente da un neurologo e da un neurochirurgo. Per le lesioni dell'aorta (coartazione, aneurisma aterosclerotico) si seguono tattiche di trattamento speciali. Le tattiche dovrebbero essere determinate insieme ai chirurghi vascolari.

A tutti i pazienti, compresi quelli nel periodo postoperatorio, vengono prescritti farmaci nootropi, vitamine e biostimolanti; in caso di spasticità, miorilassanti.

Indipendentemente dal metodo di trattamento patogenetico utilizzato, in tutti i casi di infarto spinale è necessaria un'attenzione particolare al paziente per prevenire piaghe da decubito e urosepsi.

Ictus nel bacino dell'arteria Adamkiewicz

La circolazione sanguigna del midollo spinale è effettuata dalle arterie radicolo-midollari anteriori e posteriori. Il numero delle arterie radicolo-midollari anteriori è insignificante: da 2 a 5-6. Ciascuno di essi, quando si avvicina alla fessura mediana anteriore del midollo spinale, è diviso in rami ascendenti e discendenti. Collegandosi, formano l'arteria spinale anteriore.

Sistema vascolare del midollo spinale:

1 - arco aortico; 2 - arteria succlavia; 3 - arteria ascendente del collo; 4 - arteria vertebrale; 5 - arteria principale; 6 - aorta toracica; 7 - arterie intercostali; 8 - parte addominale dell'aorta; 9 - arterie lombari; 10 - arteria sacra mediana; 11 - arteria iliaca interna; 12 - ramo discendente dell'arteria vertebrale; 13 - arteria spinale vertebrale; 14 - arteria radicolo-midollare anteriore; 15 - grande arteria radicolo-midollare anteriore (Adamkevich); 16 - arteria radicolo-midollare accessoria inferiore (Deproge-Gotteron); 17 - arterie sacrali.

Tra le arterie radicolo-midollari anteriori, quella di diametro maggiore è l'arteria di Adamkiewicz. Entra nel canale spinale con una delle radici da T4 a L5, solitamente a sinistra. La vascolarizzazione della maggior parte dei segmenti lombosacrali toracici viene effettuata solo dall'arteria Adamkiewicz. Questa sezione è rifornita di sangue dalle arterie midollari radicolari accessorie superiore e inferiore. L'arteria midollare radicolare accessoria inferiore (arteria Deproge-Gotteron) fornisce sangue al cono e all'epicono del midollo spinale. Le arterie radicolo-midollari posteriori, raggiunto il punto di ingresso della radice posteriore nel midollo spinale, si dividono in rami ascendenti e discendenti e insieme formano due arterie posteriori accoppiate. Il numero delle arterie midollari radicolari posteriori è maggiore di quelle anteriori e varia da 6 a 16. Le arterie spinali anteriore e due posteriori sono collegate tra loro da tronchi arteriosi orizzontali, che decorrono sulla superficie del midollo spinale e formano un anello vascolare vasa corona attorno ad esso. Le aree adiacenti di afflusso sanguigno di diverse arterie (“zone critiche”) si trovano in condizioni sfavorevoli. Si trovano a livello di C4 e dei segmenti medio-toracici del midollo spinale.

Di conseguenza, lungo la lunghezza del midollo spinale, si distinguono due bacini arteriosi emodinamici: quello superiore - a livello dei segmenti C1-C7, T1, T2, che riceve sangue dai rami vertebrali e dalle arterie succlavie, e quello inferiore - tutti i segmenti del midollo spinale situati al di sotto di T2 sono riforniti di sangue dai rami segmentali dell'aorta. Le vene del midollo spinale corrono parallele alle arterie, sono collegate ai plessi venosi e, attraverso di essi, alle vene delle cavità corporee. La regolazione della circolazione spinale, così come della circolazione cerebrale, viene effettuata utilizzando tre meccanismi: miogenico, metabolico e neurogenico.

Eziologia. Tra le cause dei disturbi circolatori del midollo spinale, un posto significativo spetta alla patologia del sistema cardiovascolare, sia congenita (coartazione dell'aorta, vene varicose, artero-venose, aneurismi arteriosi, ipoplasia dei vasi spinali) che acquisita (aterosclerosi, soprattutto se è combinato con ipertensione arteriosa, diabete mellito, arterite, flebite e altri processi infiammatori nelle membrane del midollo spinale, malattie cardiache).

Una causa comune di disturbi circolatori del midollo spinale possono essere processi che colpiscono i vasi sanguigni dall'esterno: compressione dell'aorta e dei suoi rami da parte di tumori nel torace o nella cavità addominale; compressione delle arterie radicolo-midollari e delle vene radicolari ernie in caso di osteocondrosi del disco intervertebrale. La causa della disgemia spinale può essere un trauma all'aorta o ai suoi rami durante interventi sull'aorta o su organi vicini ad essa. Una cattiva circolazione può anche essere una conseguenza di alcune procedure mediche: blocco epidurale, anestesia spinale. I fattori provocanti sono lesioni minori, sforzo fisico eccessivo, movimenti improvvisi, raffreddamento, ecc.

Patogenesi. In caso di insufficienza della circolazione spinale, le aree di afflusso sanguigno adiacente sono più vulnerabili, anche se in caso di ictus spinale vengono spesso colpiti ispessimenti del midollo spinale, che sono ben forniti di sangue. La causa immediata dello sviluppo di disturbi circolatori spinali è la trombosi o l'embolia di una delle arterie radicolo-midollari. L'insufficienza dell'afflusso di sangue alla colonna vertebrale può verificarsi con debolezza dell'attività cardiaca e disturbi del ritmo cardiaco. In alcune aree del midollo spinale possono svilupparsi disturbi circolatori ischemici attraverso il meccanismo della sindrome da furto.

Clinica. Esistono disturbi acuti e lentamente progressivi (cronici) della circolazione spinale. I disturbi acuti sono spesso di natura ischemica. Possono manifestarsi come disturbi transitori o infarto del midollo spinale.

I disturbi transitori della circolazione spinale sono forme cliniche che si sviluppano acutamente e sono caratterizzate dalla regressione dei sintomi neurologici focali durante le prime 24 ore dopo il loro sviluppo. In alcuni casi, dopo una mielischemia transitoria, possono permanere lievi sintomi neurologici organici in assenza di disfunzione soggettiva.

Il quadro clinico dei disturbi circolatori spinali transitori dipende dal livello del danno e dalla localizzazione dell'ischemia focale. Il danno al sistema vascolare superiore è accompagnato dallo sviluppo della sindrome di Unterharnscheidt vertebrale sincopale. Nei pazienti con osteocondrosi cervicale, durante improvvise rotazioni della testa, si verifica un attacco con un'improvvisa perdita di coscienza a breve termine (per 2-3 minuti). Si osservano inoltre una significativa debolezza degli arti e ipotonia muscolare, che regrediscono entro 3-6 minuti. Durante il periodo tra gli attacchi, i pazienti notano una sensazione di pesantezza, dolore sordo e intorpidimento al collo e alle braccia. L'attacco è causato dall'ischemia del tronco cerebrale, dall'ispessimento cervicale del midollo spinale.

Se è interessato il sistema vascolare superiore, si verifica anche la sindrome da caduta improvvisa (attacchi con caduta). Quando si gira la testa o la si lancia indietro, si sviluppa una grave debolezza muscolare e il paziente cade. L'attacco dura da pochi secondi a 1-2 ore. La coscienza in questo caso non è persa. La sindrome si manifesta sullo sfondo di lesioni degenerative-distrofiche del rachide cervicale ed è causata da un'ischemia transitoria dei segmenti dell'ispessimento cervicale.

Disturbi transitori della circolazione spinale nel bacino arterioso inferiore, in particolare nel letto dell'arteria di Adamkiewicz, sono accompagnati dalla cosiddetta claudicatio intermittente mieloide. Si verifica principalmente dopo uno sforzo fisico, una lunga camminata e si manifesta con debolezza e intorpidimento degli arti inferiori, che a volte è accompagnato da un bisogno imperativo di urinare, defecare o ritardarlo. Dopo un breve riposo (5-10 minuti), questi fenomeni scompaiono.

La claudicatio intermittente caudogenica si verifica in caso di ischemia transitoria nel bacino arterioso Deproge-Gotteron. Mentre camminano, i pazienti avvertono parestesie dolorose sotto forma di formicolio e intorpidimento nelle parti distali degli arti inferiori, che poi si diffondono alla piega inguinale e successivamente al perineo. In caso di deambulazione eccessiva si verifica debolezza degli arti inferiori. Lo sviluppo della sindrome è associato all'ischemia della cauda equina. Si verifica in presenza di osteocondrosi lombare o restringimento congenito del canale spinale. Spesso i disturbi transitori si ripetono e precedono quelli persistenti.

L'ictus spinale ischemico (infarto del midollo spinale) si sviluppa in modo acuto. La malattia può essere preceduta da debolezza a breve termine degli arti, disturbi sensoriali transitori sotto forma di intorpidimento, bruciore e fastidio ai muscoli. Può verificarsi dolore nell'area di innervazione delle radici cervicali, lombari o sacrali, che si diffonde agli arti superiori o inferiori. Spesso, un presagio di infarto spinale può essere un fenomeno disurico: un bisogno imperativo di urinare o ritenzione urinaria a breve termine. Lo sviluppo di un infarto del midollo spinale può anche essere fulmineo: il paziente cade e si sviluppano immediatamente disturbi sensoriali, paresi e disturbi della minzione.

Il quadro clinico dell'ictus ischemico spinale è polimorfico e dipende dalla localizzazione e dall'entità del focus ischemico. Molto spesso, un infarto si sviluppa in aree adiacenti alla circolazione sanguigna. Se viene colpita la parte medio-toracica del midollo spinale, si verifica la paralisi degli arti inferiori, i disturbi della sensibilità della conduzione a livello dei segmenti T5, T6 e le funzioni degli organi pelvici vengono interrotti. Se si sviluppa un infarto spinale nella regione cervicale, si osservano tetraplegia, disturbi sensoriali e disfunzione degli sfinteri. Se la lesione è localizzata a livello dell'ingrossamento lombare, si manifesta paraplegia flaccida inferiore con ridotta sensibilità degli arti inferiori e disturbi della minzione. L'infarto spinale è accompagnato da disturbi trofici, che si manifestano con il rapido sviluppo di piaghe da decubito nell'area dell'osso sacro e dei glutei, sulla schiena e sui talloni. Le piaghe da decubito, così come lo sviluppo di pielocistite, possono causare sepsi, che indica una prognosi sfavorevole della malattia. Con un decorso favorevole della malattia e una diminuzione dei fenomeni ischemici, i sintomi neurologici, sebbene non completamente, possono essere invertiti. I pazienti presentano effetti residui persistenti sotto forma di disturbi motori e sensoriali.

I disturbi transitori della circolazione spinale e l'infarto ischemico devono essere differenziati da altre malattie del midollo spinale: tumori, sclerosi laterale amiotrofica, siringomielia, sclerosi multipla, mielite, malattie ereditarie.

I disturbi emorragici della circolazione spinale comprendono l'ematomielia (sanguinamento nella materia grigia) e l'emorragia emorragica nelle membrane che circondano il midollo spinale.

La moderna classificazione delle malattie vascolari del midollo spinale comprende anche disturbi ischemici lentamente progressivi (cronici) della circolazione sanguigna del midollo spinale, che sono descritti sotto il nome di mielopatia ischemica discircolatoria o vertebrogenica. In questo caso possono svilupparsi alcune sindromi cliniche. Questa è la sindrome amiotrofica, che è accompagnata da paresi degli arti superiori e inferiori, amiotrofia, contrazioni fibrillari e il processo si estende spesso ai muscoli della lingua. La malattia assomiglia alla forma cronica della poliomielite o della sclerosi laterale amiotrofica. Si osservano anche sindromi spastico-atrofiche e spastiche, accompagnate da paraparesi spastica inferiore. In caso di disturbi circolatori nel sistema delle arterie spinali posteriori, si verificano siringomielia e sindromi della colonna posteriore. Tutte le forme cliniche di mielopatia sono caratterizzate dalla predominanza dei disturbi motori su quelli sensoriali.

Il trattamento viene effettuato tenendo conto del principale fattore eziologico e dei possibili meccanismi patogenetici dello sviluppo della malattia.

Nel periodo acuto dei disturbi transitori della circolazione spinale e dell'ictus ischemico della colonna vertebrale, vengono prescritti farmaci che normalizzano l'attività cardiaca, la pressione sanguigna, migliorano la microcircolazione e il metabolismo dei neuroni nel tessuto del midollo spinale (reosorbilact, pentossifillina, Sermion, Cavinton, dipiridamolo, xantinolo nicotinato , Ceraxon (citicolina), nootropil (piracetam), Cerebrolysin, Actovegin), prevengono il gonfiore del midollo spinale (mannitolo, furosemide, glicerina). L'eparinizzazione viene effettuata anche a piccole dosi (eparina - 5000 unità 4 volte al giorno per via sottocutanea nella zona periombelicale) per 7 giorni, quindi - 2500 unità 4 volte al giorno per 5-7 giorni o eparina a basso peso molecolare (fraxiparina, clexano) . Nei pazienti con lesioni aortiche, le tattiche di trattamento sono coordinate con i chirurghi. Riposo a letto obbligatorio. Durante il periodo di recupero vengono utilizzati farmaci anticolinesterasici (prozerin, nivalin, neuromedin), farmaci che riducono il tono muscolare (mydocalm, baclofen, melictina, sirdalud), metodi fisici di trattamento, massaggi e terapia fisica. Nella fase degli effetti residui di un ictus, si consiglia il trattamento sanatorio-resort con l'uso di applicazioni di fango e bagni (Evpatoria, Khmelnik, Mironovka).

La prevenzione dei disturbi acuti della circolazione spinale consiste nel prevenirne lo sviluppo e nel trattare le malattie più comuni che portano alla comparsa di questi disturbi: aterosclerosi, ipertensione arteriosa, osteocondrosi, lesioni spinali. I pazienti che hanno sofferto di disturbi circolatori spinali transitori sono soggetti a osservazione dispensaria, impiego e si consiglia di evitare il sovraccarico fisico.

La patologia vascolare si manifesta spesso come disturbi transitori della circolazione spinale, il loro meccanismo è solitamente riflesso.

1. Nella patogenesi della mielischemia vascolare, un ruolo particolarmente importante è giocato dalla diminuzione delle dimensioni dei fori intervertebrali attraverso i quali passano le arterie radicolomidollari.

Con l'osteocondrosi, i dischi si appiattiscono e si depositano, il che di per sé porta ad un restringimento del forame intervertebrale.

La compressione dei vasi è promossa dalla "scioltezza" della vertebra, mobilità patologica, instabilità (pseudospondilolistesi), che è una conseguenza dell'indebolimento della fissazione dell'apparato legamentoso della colonna vertebrale.

La conseguente crescita reattiva del tessuto osteocondrale con formazione di osteofiti e neoartrosi rende queste aperture ancora più strette.

Qualsiasi movimento nell'area interessata (e anche se la fissazione è insufficiente), che comporta anche un minimo restringimento del forame intervertebrale, aumenta la compressione dei vasi e delle radici che passano qui.

2. Oltre all'effetto diretto sulla nave con la sua compressione e interruzione del flusso sanguigno, di regola, c'è anche una componente riflessa: si verifica un restringimento delle arterie a causa dell'irritazione in un letto stretto. Ciò si manifesta anche come insufficienza vascolare transitoria. Le arterie e le vene radicolomidollari vengono compresse più spesso quando i dischi lombari inferiori prolassano.

Pertanto, nella mieloischemia vascolare vertebrogenica, la patologia midollare dipende dallo stato del processo principale, quello vertebrale. La patologia vascolare in questi casi deve essere valutata tenendo conto della causa principale della sofferenza: la patologia spinale. Un approccio a questo complesso affetto da tale posizione fornirà un'adeguata terapia patogenetica.

Danni alle arterie radicolomidollari dell'ispessimento cervicale

La malattia di solito si sviluppa in modo acuto dopo lesioni con iperestensione della testa (ad esempio, con una "lesione da sub"). Si sviluppano disturbi segmentali della conduzione motoria e sensoriale e disfunzioni degli organi pelvici. La perdita di coscienza non è sempre osservata. I disturbi motori possono essere di varia gravità: da lieve paresi a completa tetraplegia. Soffrono soprattutto i tipi di sensibilità superficiali. Nella maggior parte dei casi si osserva una buona regressione dei sintomi. Gli effetti residui della malattia si manifestano principalmente con paresi periferica delle parti distali del braccio e lievi segni piramidali sulle gambe. La sindrome della sclerosi laterale amiotrofica può anche svilupparsi con scompenso cronico della circolazione cerebrospinale nei segmenti cervicali.

Lesione della grande arteria radicolomidollare anteriore di Adamkiewicz

Lo sviluppo del quadro clinico dipende dal territorio del midollo spinale rifornito da questa arteria in un dato paziente, dalla presenza o dall'assenza di ulteriori arterie radicolari (arteria Deproge-Gotteron), dall'arteria radicolomidollare aggiuntiva superiore o inferiore.

I disturbi circolatori transitori in questa arteria hanno le loro caratteristiche: si sviluppano Sindrome della claudicatio intermittente del midollo spinale(sindrome mieloide di claudicatio intermittente), sensazione di pesantezza, debolezza alle gambe, parestesie che si estendono al perineo, alla parte inferiore del busto, urgente bisogno di urinare. Tutto questo scompare rapidamente con il riposo.

Tali pazienti non hanno dolore alle gambe e indebolimento della pulsazione dei vasi periferici- segni patognomonici della claudicatio intermittente periferica (morbo di Charcot). La caratteristica distintiva più importante è la presenza nell'anamnesi di indicazioni di lombalgia periodica. Un esame obiettivo, di regola, rivela la sindrome vertebrale.

La compressione dell’arteria Adamkiewicz di solito si sviluppa dopo un sollevamento pesante, uno scuotimento prolungato o un movimento scomodo.
La paraparesi inferiore si sviluppa in modo acuto, fino alla plegia.
La paralisi è di natura flaccida. In primo luogo, ci sono caratteristiche di paralisi flaccida dovute alla diaschisi, quindi possono comparire sintomi di paralisi spastica.
I tipi di sensibilità superficiali di tipo conduttivo sono compromessi e occasionalmente, nella fase acuta, diminuisce anche la sensibilità profonda.
Sono caratteristici i disturbi della funzione degli organi pelvici di tipo centrale o periferico.
I disturbi trofici sotto forma di piaghe da decubito compaiono precocemente.
L'atrofia muscolare delle gambe si sviluppa rapidamente.
La regressione dei sintomi si osserva lentamente, la disfunzione degli sfinteri degli organi pelvici è particolarmente stabile.

Danno all'arteria radicolomidollare accessoria inferiore (Deproj Gotteron)

Disturbi circolatori transitori nel bacino di questa arteria si manifestano come claudicatio intermittente mieloide o caudogenica (sindrome di Verbiest).
Quando si cammina, compaiono parestesie dolorose alle gambe, che si diffondono alla zona perineale.
Poi arriva il dolore alle gambe. Questi disturbi sono particolarmente comuni nelle persone con un canale spinale stretto.
Quando viene compressa un'arteria accessoria che decorre con le radici LV o SI, si sviluppa una sindrome da lesioni del midollo spinale, di gravità variabile: dalla lieve paralisi dei singoli muscoli alla grave sindrome dell'epicono con anestesia nella zona anogenitale, gravi disturbi pelvici e motori - il sindrome della cosiddetta “sciatica paralizzante”.
Di solito, sullo sfondo della sindrome radicolare a lungo termine o dei fenomeni di claudicatio intermittente caudogenica, si verifica la paralisi dei muscoli della parte inferiore della gamba e dei glutei. Più spesso soffre il gruppo muscolare peroneo (il paziente non può stare in piedi e camminare sui talloni), meno spesso il gruppo muscolare tibiale (non può stare in piedi e camminare sulle punte dei piedi); il piede pende o, al contrario, assume l'aspetto di un "tallone".
L’ipotonia colpisce i muscoli della parte inferiore della gamba, della coscia e dei glutei.
I riflessi di Achille possono scomparire o rimanere.
Si osservano spesso contrazioni fascicolari dei muscoli delle gambe.
Caratteristico è lo sviluppo della paresi nei miotomi simmetrici (LIV, LV, SI, SII), che si verifica dopo la scomparsa del dolore radicolare. I disturbi sensoriali si sviluppano nell'area anogenitale.

Ciò rende la dinamica e la natura del processo diverse dalle radicolomielopatie compressive con le loro lesioni asimmetriche e la persistenza del dolore radicolare.

Pertanto, esistono due meccanismi di danno alle radici con lo sviluppo della paresi dei muscoli delle gambe:
I.compressione radicolopatia
II.radicolopatia ischemica-compressiva

Con la versione radicolare della sciatica paralizzante, il processo patologico è unilaterale.

Per radicoloischemia vascolare-compressiva Appaiono chiaramente i sintomi di danno al midollo spinale con disturbi della sensibilità segmentale e di conduzione. La paresi copre un'area più ampia. Sono spesso presenti segni patologici bilaterali del piede, anche con perdita dei riflessi di Achille.

Lesione dell'arteria spinale posteriore

I disturbi ischemici nelle arterie spinali posteriori si sviluppano spesso nel midollo spinale cervicale, meno spesso in quello toracico e ancor meno spesso in quello lombare.

I principali sintomi delle lesioni isolate dell'arteria spinale posteriore sono disturbi sensoriali.
Sono colpiti tutti i tipi di sensibilità. Ci sono disturbi della sensibilità segmentale, i riflessi propriocettivi vengono persi a causa del danno al corno posteriore.
L'atassia sensibile si sviluppa a causa di una violazione del senso articolare-muscolare.
Si evidenziano segni di danno ai tratti piramidali.

Quando le arterie spinali posteriori vengono danneggiate a livello dei segmenti cervicali, a causa della particolarità della vascolarizzazione dei fasci di Gaulle e Burdach, si sviluppa un complesso sintomatologico unico. Clinicamente, è caratterizzata dalla perdita della sensibilità profonda alle braccia con atassia sensoriale pur mantenendo la sensibilità profonda alle gambe. Questo è combinato con emiparesi spinale spastica, talvolta con disturbi sensoriali segmentali.

I disturbi circolatori in varie aree vascolari del midollo spinale portano all'ischemia di diverse zone, sia nell'originale che nel diametro:
In alcuni casi, viene colpita solo la materia grigia
In altri: grigio e bianco
L’ischemia può estendersi a una o entrambe le metà del midollo spinale
di lunghezza: uno o due segmenti o un'intera sezione del midollo spinale

Le combinazioni più comuni di sintomi della lesione sono combinate in sindromi compressive-vascolari separate:

1. Sindrome da lesione trasversa completa.

2. Sindrome da ischemia della zona ventrale. Si sviluppa quando l'arteria spinale anteriore o il tronco comune della grande arteria radicolomidollare anteriore sono danneggiati. In questo caso il rammollimento è localizzato nella parte ventrale del midollo spinale.

In caso di blocco dell'arteria anteriore a livello dei segmenti cervicali, paralisi flaccida o paresi mista degli arti superiori con paraparesi spastica inferiore, alterazioni della sensibilità superficiale verso il basso a partire dal livello della lesione e disturbi degli organi pelvici verificarsi. La sensibilità profonda rimane intatta.

Quando è interessata l'arteria a livello toracico si sviluppa paraplegia spastica inferiore con paraanestesia dissociata e disturbi pelvici come ritenzione urinaria e fecale ( Sindrome di Preobrazenskij).

L'ischemia della metà ventrale dell'ingrossamento lombare si manifesta come paraplegia inferiore con areflessia, paraanestesia dissociata e disturbi pelvici ( Sindrome di Stanislavskij-Tanon).

3. Sindrome ischemica di Brown-Séquard si sviluppa come ischemia nel bacino di una delle arterie sulcocommissurali. Di norma, la sindrome di Brown-Secar completa non viene rilevata, poiché i tipi di sensibilità profondi non sono interessati.

4. Sindrome SLA ischemica(sclerosi laterale amiotrofica). È più comune nelle lesioni croniche delle arterie radicolomidollari cervicali. Clinicamente si manifesta con paresi mista degli arti superiori e paresi centrale degli arti inferiori. Sono spesso presenti contrazioni muscolari fascicolari e lievi disturbi sensoriali segmentali.

5. Sindrome ischemica del corno anteriore(poliomieloischemia). Si sviluppa quando i rami dell'arteria spinale sono colpiti da un'ischemia limitata all'interno delle corna anteriori. La paralisi flaccida dei gruppi muscolari si verifica nel miotomo corrispondente con atonia, atrofia e areflessia. Ci sono segni di cambiamenti nell'eccitabilità elettrica muscolare e nell'EMG - attività del corno anteriore (il ritmo della "staccionata").

6. Sindrome della pseudosiringomielia ischemica. Si verifica quando le "unità arteriose lontane" sono danneggiate e l'ischemia della materia grigia centrale. Si rilevano disturbi sensoriali segmentali dissociati e paresi flaccida degli arti.

7. Sindrome vascolare del midollo posteriore(Popelyansky Ya.Yu.). Si sviluppa con grave osteocondrosi cervicale con compressione delle arterie radicolari posteriori - danno ai fasci di Burdach mentre i fasci di Gaulle sono preservati. Clinicamente si manifesta con atassia sensibile.

8. Sindrome ischemica di Personaggio-Turner. Con l'osteocondrosi cervicale con danno alle arterie radicolo-spinali nell'area dell'ispessimento cervicale e dell'ischemia delle corna e delle radici anteriori, si verifica un complesso di sintomi clinici di amiotrofia neurologica del cingolo scapolare. Questa sindrome si verifica anche dopo l'introduzione di vaccini e sieri nell'area interscapolare. È caratterizzata da dolore nelle parti prossimali degli arti superiori seguito dallo sviluppo della paresi del braccio.

Danni al midollo spinale causati da alterata circolazione venosa (si veda anche l'articolo “Mielopatia venosa” nella sezione “Vertebrologia” del sito del portale medico)

Il sistema venoso del midollo spinale è simile al sistema arterioso, ha due opzioni di struttura:
sciolto
linea principale

Lungo le superfici anteriore e posteriore del midollo spinale ci sono vene con lo stesso nome: anteriore e posteriore. Ampiamente rappresentata è la rete vascolare perimedollare, nella quale scorre il sangue dalle vene intramidollari. Inoltre, dalla rete perimedollare, il sangue scorre attraverso le vene radicolari anteriori e posteriori, che seguono le radici corrispondenti. Il numero delle vene radicolari varia da 6 a 35. Le vene radicolari posteriori sono più grandi di quelle anteriori: nel 90% dei casi è presente una vena radicolare grande, che decorre con la prima o la seconda radice lombare a sinistra, ma può entrare il canale con una delle radici dal sesto toracico al terzo sacrale. Di conseguenza, i disturbi spinali vertebrogenici della circolazione venosa con compressione della grande vena radicolare possono svilupparsi nelle stesse condizioni della radicolomielopatia arteriosa e della mielopatia.

Molto spesso, la vena radicolare è compressa a causa di un'ernia del disco intervertebrale lombare.

Spesso i pazienti presentano solo i seguenti reclami:
per lombalgie di natura proiettiva
sensazione di freddo alle gambe

Il dolore sia alla parte bassa della schiena che alla gamba si intensifica quando si è sdraiati e con un leggero riscaldamento tendono a diminuire.

Il quadro clinico della radicolomielopatia venosa differisce anche in una serie di caratteristiche:
in primo luogo, la debolezza delle gambe aumenta gradualmente, gradualmente, spesso il paziente non può indicare chiaramente il tempo di sviluppo della paresi
in secondo luogo, con lo sviluppo di fenomeni paretici negli arti inferiori in tali pazienti, la sindrome del dolore non scompare per molto tempo

La presenza di sindrome vertebrale è obbligatoria per la radicolomieloischemia venosa vertebrogenica.

Nel rombo lombosacrale è spesso presente una rete venosa pronunciata - vene safene dilatate. Questo sintomo, nella maggior parte dei casi, è di buon aiuto nella diagnosi, poiché indica una congestione nella rete venosa epidurale. Spesso questo sintomo è abbinato alla presenza di emorroidi.

Andatura in questi pazienti ha le caratteristiche dell'atassia sensibile ("calpestare", guardare i piedi) - la sensibilità profonda e tattile è disturbata.

Tipi superficiali di sensibilità soffrono di tipo segmentale (per ischemia delle corna posteriori e della sostanza Rolandica su più segmenti).

Sono rivelati segni piramidali.

Corna anteriori e funzione degli organi pelvici soffrire leggermente.

L'unicità dei reclami dei pazienti e il quadro clinico delle lesioni vertebrogene del sistema venoso del midollo spinale consentono di differenziare la mielopatia venosa compressiva e la radicolomieloischemia da un quadro in qualche modo simile di danno ai vasi arteriosi. E tale differenziazione è necessaria, poiché la terapia in entrambi i casi sarà, naturalmente, diversa. In caso di danno al sistema venoso del midollo spinale, i più efficaci (con trattamento conservativo) sono farmaci come glivenolo, avenolo, venoruton, troxevasina, ecc.

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Sistema di afflusso sanguigno del midollo spinale diviso per lunghezza e diametro.

Il sistema di afflusso di sangue del midollo spinale lungo la sua lunghezza

Situata sulla superficie anteriore del midollo spinale, l'arteria anteriore inizia da due arterie vertebrali e da rami che si estendono dalla parte intracranica, chiamati spinali, che presto si fondono e formano un tronco comune che scende lungo il solco anteriore della superficie ventrale del midollo spinale. cordone.

Le due arterie spinali posteriori, che originano dalle arterie vertebrali, corrono lungo la superficie dorsale del midollo spinale immediatamente alle radici dorsali; ciascuna arteria è costituita da due tronchi paralleli, uno dei quali è situato medialmente e l'altro lateralmente alle radici dorsali.

Le arterie spinali che originano dalle arterie vertebrali forniscono sangue solo a 2-3 segmenti cervicali superiori; per il resto della lunghezza il midollo spinale è alimentato dalle arterie radicolo-spinali, che nelle regioni cervicale e toracica superiore ricevono sangue dalle arterie vertebrali. rami delle arterie cervicali vertebrali e ascendenti (arterie del sistema succlavia) e sotto - dalle arterie intercostali e lombari derivanti dall'aorta.

L'arteria dorsospinale parte dall'arteria intercostale, che si divide nelle arterie radicolari anteriore e posteriore. Le arterie radicolo-spinali anteriori e posteriori, passando attraverso il foro intervertebrale, si accompagnano alle radici nervose. Il sangue dalle arterie radicolari anteriori entra nell'arteria spinale anteriore e da quelle posteriori nell'arteria spinale posteriore.

Le arterie radicolari anteriori sono meno numerose di quelle posteriori, ma sono più grandi. Il numero di arterie varia da 4 a 14 (solitamente 5-8). Nella regione cervicale ce ne sono nella maggior parte dei casi 3. Le parti superiore e media del midollo spinale toracico (da ThIII a ThVII) sono alimentate da 2-3 sottili arterie radicolari. Le parti inferiori toraciche, lombari e sacrali del midollo spinale sono fornite da 1-3 arterie. La più grande di queste (2 mm di diametro) è chiamata arteria lombare o arteria di Adamkiewicz.

La disabilitazione dell'arteria lombare dà un quadro clinico caratteristico di infarto del midollo spinale con sintomi gravi.

A partire dal 10° e talvolta dal 6° segmento toracico, irrora tutta la parte inferiore del midollo spinale. L'arteria di Adamkiewicz entra nel canale spinale solitamente con una delle radici da ThVIII a LIV, più spesso con la radice toracica ThX, ThXI o ThXII, nel 75% dei casi a sinistra e nel 25% a destra.

In alcuni casi, oltre all'arteria di Adamkiewicz, si trovano piccole arterie che entrano dalla radice ThVII, ThVIII o ThIX, e un'arteria che entra dalla radice lombare LV o sacrale dell'SI, alimentando il cono e l'epicono del midollo spinale. Questa è l'arteria Deproge-Gotteron. Ci sono circa 20 arterie radicolari posteriori; sono di calibro più piccolo di quelli anteriori.

Pertanto, si distinguono tre livelli critici di afflusso di sangue al midollo spinale lungo la sua lunghezza: ThII-ThIII; ThVIII-ThX; LIV-SI.

Sistema di rifornimento del midollo spinale attraverso il diametro

Pertanto, l'arteria spinale anteriore fornisce circa 4/5 del diametro del midollo spinale. I rami delle arterie spinali posteriori entrano nella regione dei corni posteriori e, oltre ad essi, irrorano quasi tutte le colonne posteriori e una piccola parte delle colonne laterali. Pertanto, l'arteria spinale posteriore fornisce circa 1/5 del diametro del midollo spinale.

Entrambe le arterie spinali posteriori sono collegate tra loro e all'arteria spinale anteriore tramite tronchi arteriosi orizzontali, che corrono lungo la superficie del midollo spinale e formano attorno ad esso un anello vascolare - Vasa corona.

Diversi tronchi che si estendono perpendicolarmente da questo anello entrano nel midollo spinale. All'interno del midollo spinale, tra i vasi dei segmenti adiacenti, nonché tra i vasi del lato destro e sinistro, sono presenti abbondanti anastomosi, dalle quali si forma una rete capillare, che è più densa nella sostanza grigia che nella sostanza bianca .

Il midollo spinale ha un sistema venoso altamente sviluppato.

Le vene che drenano le parti anteriore e posteriore del midollo spinale hanno uno spartiacque approssimativamente nello stesso punto delle arterie. I canali venosi principali, che ricevono il sangue delle vene dalla sostanza del midollo spinale, corrono in direzione longitudinale simile ai tronchi arteriosi. Nella parte superiore si collegano con le vene della base del cranio, formando un tratto venoso continuo. Le vene del midollo spinale hanno anche una connessione con i plessi venosi della colonna vertebrale e, attraverso di essi, con le vene delle cavità corporee.

Mielischemia vascolare vertebrogenica

La patologia vascolare si manifesta spesso come disturbi transitori della circolazione spinale, il loro meccanismo è solitamente riflesso. Nella patogenesi della mielischemia vascolare, un ruolo particolarmente importante è giocato dalla diminuzione delle dimensioni dei fori intervertebrali attraverso i quali passano le arterie radicolomidollari. Con l'osteocondrosi, i dischi si appiattiscono e si depositano, il che di per sé porta ad un restringimento del forame intervertebrale.

Contribuisce alla compressione vascolare "scioltezza" della vertebra, mobilità patologica, instabilità (pseudospondilolistesi), che è una conseguenza della fissazione indebolita dell'apparato legamentoso della colonna vertebrale, in particolare nell'osteocondrosi cervicale. Le concomitanti crescite reattive del tessuto osteocondrale con formazione di osteofiti e neoartrosi rendono queste aperture ancora più strette.

Qualsiasi movimento nell'area interessata (e anche se la fissazione è insufficiente), che comporta anche un minimo restringimento del forame intervertebrale, aumenta la compressione dei vasi e delle radici che passano qui.

Oltre all'effetto diretto sulla nave con la sua compressione e interruzione del flusso sanguigno, di regola, c'è anche una componente riflessa: si verifica un restringimento delle arterie a causa dell'irritazione in un letto stretto. Ciò si manifesta anche come insufficienza vascolare transitoria. Le arterie e le vene radicolomidollari vengono compresse più spesso quando i dischi lombari inferiori prolassano.

Pertanto, nella mieloischemia vascolare vertebrogenica, la patologia midollare dipende dallo stato del processo principale, quello vertebrale. La patologia vascolare in questi casi deve essere valutata tenendo conto della causa principale della sofferenza: la patologia spinale. Un approccio a questo complesso affetto da tale posizione fornirà un'adeguata terapia patogenetica.

Danni alle arterie radicolomidollari dell'ispessimento cervicale

Soffrono soprattutto i tipi di sensibilità superficiali. Nella maggior parte dei casi si osserva una buona regressione dei sintomi. Gli effetti residui della malattia si manifestano principalmente con paresi periferica delle parti distali del braccio e lievi segni piramidali sulle gambe. La sindrome della sclerosi laterale amiotrofica può anche svilupparsi con scompenso cronico della circolazione cerebrospinale nei segmenti cervicali.

Lesione della grande arteria radicolomidollare anteriore di Adamkiewicz

I disturbi circolatori transitori in questa arteria hanno le loro caratteristiche: la sindrome di "claudicatio intermittente" del midollo spinale (sindrome mieloide di claudicatio intermittente), sensazione di pesantezza, debolezza alle gambe, parestesie, che si diffondono al perineo, alla parte inferiore del busto e bisogno imperativo di urinare, svilupparsi.

Tutto questo scompare rapidamente con il riposo. Tali pazienti non hanno dolore alle gambe e indebolimento della pulsazione dei vasi periferici - segni patognomonici di claudicatio intermittente periferica (malattia di Charcot). La caratteristica distintiva più importante è la presenza nell'anamnesi di indicazioni di lombalgia periodica. Un esame obiettivo, di regola, rivela la sindrome vertebrale.

Compressione dell'arteria Adamkiewicz di solito si sviluppa dopo il sollevamento di carichi pesanti, uno scuotimento prolungato o un movimento scomodo. La paraparesi inferiore si sviluppa in modo acuto, fino alla plegia. La paralisi è di natura flaccida. Innanzitutto, ci sono caratteristiche della paralisi flaccida, quindi possono comparire sintomi di paralisi spastica. I tipi di sensibilità superficiali di tipo conduttivo sono compromessi e occasionalmente, nella fase acuta, diminuisce anche la sensibilità profonda.

Sono caratteristici i disturbi della funzione degli organi pelvici di tipo centrale o periferico. I disturbi trofici sotto forma di piaghe da decubito compaiono precocemente. L'atrofia muscolare delle gambe si sviluppa rapidamente. La regressione dei sintomi si osserva lentamente, la disfunzione degli sfinteri degli organi pelvici è particolarmente stabile.

Lesione dell'arteria radicolomidollare accessoria inferiore del Deproge-Gotteron

Quando viene compressa un'altra arteria che corre con le radici LV o SI, si sviluppa la sindrome da lesione del midollo spinale, di gravità variabile: dalla lieve paralisi dei singoli muscoli alla grave sindrome dell'epicono con anestesia nell'area anogenitale, gravi disturbi pelvici e motori - la sindrome di la cosiddetta sciatica paralizzante (de Sez et al.).

Di solito, sullo sfondo della sindrome radicolare a lungo termine o dei fenomeni di claudicatio intermittente caudogenica, si verifica la paralisi dei muscoli della parte inferiore della gamba e dei glutei. Più spesso soffre il gruppo muscolare peroneo (il paziente non può stare in piedi e camminare sui talloni), meno spesso - il gruppo muscolare tibiale (non può stare in piedi e camminare sulle punte dei piedi); il piede pende o, al contrario, assume l'aspetto di un tallone. L’ipotonia colpisce i muscoli della parte inferiore della gamba, della coscia e dei glutei. I riflessi di Achille possono scomparire o rimanere.

Si osservano spesso contrazioni fascicolari dei muscoli delle gambe. Caratteristico è lo sviluppo della paresi nei miotomi simmetrici (LIV, LV, SI, SII), che si verifica dopo la scomparsa del dolore radicolare. I disturbi sensoriali si sviluppano nell'area anogenitale. Ciò rende la dinamica e la natura del processo diverse dalle radicolomielopatie compressive con le loro lesioni asimmetriche e la persistenza del dolore radicolare.

Pertanto, esistono due meccanismi di danno alle radici con lo sviluppo della paresi dei muscoli delle gambe: radicolopatia compressiva e radicolopatia ischemica-compressiva.

Allo stesso tempo, secondo A. A. Skoromets e Z. A. Grigoryan, la sindrome da paralisi dei miotomi 1-2 può derivare dall'ischemia della sola radice o in combinazione con l'ischemia dei segmenti corrispondenti del midollo spinale. Con la versione radicolare della sciatica paralizzante, il processo patologico è unilaterale.

Con la radicoloischemia vascolare-compressiva compaiono chiaramente sintomi di danno al midollo spinale con disturbi della sensibilità segmentale e di conduzione. La paresi copre un'area più ampia. Sono spesso presenti segni patologici bilaterali del piede, anche con perdita dei riflessi di Achille.

Lesione dell'arteria spinale posteriore

L'atassia sensibile si sviluppa a causa di una violazione del senso articolare-muscolare. Si evidenziano segni di danno ai tratti piramidali. Quando le arterie spinali posteriori vengono danneggiate a livello dei segmenti cervicali, a causa della particolarità della vascolarizzazione dei fasci di Gaulle e Burdach, si sviluppa un complesso sintomatologico unico.

Clinicamente, è caratterizzata dalla perdita della sensibilità profonda alle braccia con atassia sensoriale pur mantenendo la sensibilità profonda alle gambe. Questo è combinato con emiparesi spinale spastica, talvolta con disturbi sensoriali segmentali.

I disturbi circolatori in varie aree vascolari del midollo spinale portano all'ischemia di diverse zone, sia originarie che trasversali. In alcuni casi è interessata solo la materia grigia, in altri sono interessate la sostanza grigia e quella bianca. L'ischemia può diffondersi a una o entrambe le metà del midollo spinale, su uno o due segmenti o su un'intera sezione del midollo spinale.

In ogni singolo caso, la localizzazione della lesione determina lo sviluppo di alcuni sintomi clinici. Le combinazioni più comuni di sintomi della lesione sono combinate in sindromi compressive-vascolari separate.

LORO. Danilov, V.N. Naboychenko

Uomini e donne si ammalano con uguale frequenza tra i 30 ed i 70 anni e oltre.

Il decorso della malattia può essere suddiviso in più fasi:

· fase dei presagi (lontani e vicini);

· stadio di sviluppo dell'ictus;

· stadio di sviluppo inverso;

· stadio degli effetti residui (se non si è verificato il recupero completo).

I precursori dell'ictus spinale ischemico sono parossismi di disturbi spinali transitori (claudicatio intermittente mieloide, caudogenica o combinata, dolore transitorio e parestesia nella colonna vertebrale o nella proiezione della ramificazione di alcune radici spinali, disturbi delle funzioni degli organi pelvici).

La frequenza con cui si verifica un ictus varia: da improvvisa (con embolia o compressione traumatica dei vasi che alimentano il midollo spinale) a diverse ore o addirittura giorni.

È già stato detto che l'infarto spinale è spesso preceduto da dolore alla colonna vertebrale o lungo le singole radici.

È tipico che questo dolore cessi o diminuisca in modo significativo dopo lo sviluppo della mielischemia. Ciò si verifica a causa dell'interruzione del passaggio degli impulsi dolorifici attraverso conduttori sensibili a livello del focolaio di ischemia del midollo spinale.

Quadro clinico L'ictus spinale ischemico è molto polimorfico e dipende dall'entità dell'ischemia sia lungo che lungo il diametro del midollo spinale. A seconda dell'entità dell'ischemia lungo il diametro del midollo spinale, si verificano le seguenti varianti del quadro clinico.

Allo spegnimento arteria radicolomidollare accessoria superiore paraparesi inferiore, parestesia dissociata con bordo superiore sui segmenti Th I-L IV si sviluppa acutamente. Si verifica ritenzione urinaria. Inizialmente, i riflessi del ginocchio e di Achille solitamente svaniscono. Tuttavia il segno di Babinski è sempre causato. Nei successivi 5-6 giorni, la paraparesi inferiore acquisisce le caratteristiche della paraparesi centrale (il tono muscolare aumenta, i riflessi profondi vengono rianimati). I disturbi sensoriali sono solitamente concentrati nell'area dei dermatomeri toracici superiori. Nello stadio residuo, insieme ai segni di danno ai segmenti Th I - Th IV, si osserva talvolta l'attenuazione dei riflessi profondi nelle mani e l'atrofia dei piccoli muscoli delle mani. Lievi segni di danno ai motoneuroni periferici sono confermati dall'elettromiografia. Questi sintomi possono essere considerati sintomi distanti.

Sindrome da arresto dell'arteria di Adamkiewicz (arteria dilatata lombare)

Il quadro clinico può essere molto vario. Dipende dallo stadio della malattia. Nella fase acuta di un ictus si riscontra sempre paraparesi flaccida inferiore (paraplegia), dissociata o raramente totale, con limite superiore variabile dal segmento Th I -S I. La funzione degli organi pelvici (incontinenza o ritenzione di urina e feci) ne risente sempre. Le piaghe da decubito spesso si sviluppano rapidamente.

Successivamente, con la diminuzione dei fenomeni ischemici, molti sintomi regrediscono. A volte i riflessi segmentali individuali vengono ripristinati o compaiono segni patologici del piede. Il livello dei disturbi della sensibilità diminuisce. La sua violazione può essere irregolare (sullo sfondo dell'anestesia - aree di schiarimento). Se l'anestesia iniziale è totale, la sensibilità articolare-muscolare viene quasi sempre ripristinata. Ciò è dovuto alla rapida compensazione del flusso sanguigno nelle arterie spinali posteriori. In questa fase di sviluppo inverso, così come nel periodo dei fenomeni residui, il quadro clinico varia individualmente a seconda della posizione e delle dimensioni dei focolai di ischemia irreversibile dei segmenti del midollo spinale. Come mostrano le osservazioni cliniche e anatomiche, nell'area dell'arteria disconnessa il grado di alterazioni ischemiche non è lo stesso. Di solito, insieme ad aree di necrosi completa del tessuto cerebrale, sono presenti aree di ischemia più lieve.

I cambiamenti ischemici si riscontrano spesso non solo nel bacino dell'arteria occlusa, ma anche nelle parti adiacenti del midollo spinale, manifestandosi nei cosiddetti sintomi a distanza. Ad esempio, quando l'arteria Adamkiewicz è bloccata, a volte si sviluppano segni di danno all'ispessimento cervicale (paresi periferica del braccio, parestesia).

La disabilitazione della grande arteria radicolomidollare anteriore di Adamkiewicz porta spesso all'ischemia di un numero significativo di segmenti del midollo spinale (ad esempio, da Th IV a S V).

Diagnosi

Quando si riconosce l'ischemia del midollo spinale, vengono presi in considerazione i precursori sotto forma di claudicatio intermittente mieloide o paresi transitoria, discalgia, radicoloalgia, ecc .. Importante importanza è attribuita alla velocità di sviluppo della malattia (acuta o subacuta), all'assenza di segni di infiammazione o compressione acuta del midollo spinale. Sulla base del quadro clinico si può, almeno presumibilmente, pensare a un danno all'uno o all'altro sistema vascolare. Più spesso ciò si applica all'arteria spinale anteriore e ai tronchi radicolo-midollari anteriori dei diversi piani del midollo spinale che la compongono.

In base alle caratteristiche del quadro clinico è possibile effettuare una diagnosi differenziale tra radicolomieloischemia arteriosa e venosa.

Radiculomieloischemia arteriosa si sviluppa in modo acuto o subacuto, di solito dopo un periodo di precursori e sullo sfondo di una crisi iperalgica, seguita dalla cessazione o da una significativa riduzione del dolore. I tipici complessi sintomatologici sono lesioni prevalentemente nella metà ventrale del diametro del midollo spinale.

Ulteriori metodi di ricerca sono di grande aiuto nella diagnosi. L'occlusione dell'aorta e dei suoi rami in alcuni casi può essere confermata mediante angiografia. È da notare che negli spondilogrammi laterali si evidenziano spesso aree di calcificazione aterosclerotica della parete aortica e del suo aneurisma. Alcune informazioni sullo stato del midollo spinale possono essere ottenute dalla TC e dalla risonanza magnetica.

I fattori di compressione nei pazienti vengono chiariti mediante spondilografia, mielografia o tecniche di neuroimaging (CT, MRI). Dobbiamo parlare di complicità dell'ischemia nei casi in cui viene rilevata una discrepanza tra il livello del danno spinale e il confine della lesione midollare, determinata dai dati clinici. Lo studio del liquido cerebrospinale è prezioso. L'assenza di un blocco dello spazio subaracnoideo e la normale composizione del liquido cerebrospinale si verificano in un terzo dei pazienti. Tuttavia, spesso nella fase acuta di un ictus spinale si verificano cambiamenti significativi nel fluido (aumento del contenuto proteico da 0,6 a 2-3 g/l e anche superiore, a volte questo è combinato con una moderata pleocitosi - da 30 a 150 cellule in 1 µl). Il liquido cerebrospinale è particolarmente alterato quando il deflusso venoso è compromesso. Nella fase acuta di un ictus è possibile rilevare un blocco nello spazio subaracnoideo, causato da edema e ispessimento del midollo spinale stesso. Con punture lombari ripetute dopo 1-2 settimane. Il liquido cerebrospinale è solitamente normalizzato e non vi è alcun blocco dello spazio subaracnoideo.

I metodi di ricerca elettrofisiologici consentono di identificare disturbi nell'innervazione anche di muscoli nei quali durante un esame clinico di routine non si possono riscontrare segni di danno (forza muscolare sufficiente, nessun cambiamento nel tono).

Trattamento effettuato in più direzioni. Il primo mira a migliorare la circolazione sanguigna locale attivando i collaterali e aumentando la velocità volumetrica del flusso sanguigno: vengono prescritti vasodilatatori, venotonici che migliorano l'attività cardiovascolare, decongestionanti, agenti antipiastrinici e antiipoxanti.

La seconda direzione delle misure terapeutiche comprende l'eliminazione del processo occlusivo. Per la natura tromboembolica dell'ictus spinale vengono prescritti anticoagulanti e agenti antipiastrinici. Nei casi di disturbi spinali vascolari-compressivi, le tattiche di trattamento mirano ad eliminare la compressione. Molto spesso stiamo parlando di una malattia discogenica. Questi pazienti vengono trattati sia con misure ortopediche (letto stretto, utilizzo di un corsetto, massaggio dei muscoli lungo la colonna vertebrale, terapia fisica) che con misure fisioterapeutiche. In assenza di successo dal trattamento farmacologico e ortopedico, vengono stabilite le indicazioni per l'intervento chirurgico. Viene eseguita anche per pazienti con tumori intra ed extravertebrali. La scelta del metodo e l'entità dell'intervento vengono decisi individualmente congiuntamente da un neurologo e da un neurochirurgo. Per le lesioni dell'aorta (coartazione, aneurisma aterosclerotico) si seguono tattiche di trattamento speciali. Le tattiche dovrebbero essere determinate insieme ai chirurghi vascolari.

A tutti i pazienti, compresi quelli nel periodo postoperatorio, vengono prescritti farmaci nootropi, vitamine e biostimolanti; in caso di spasticità, miorilassanti.

Indipendentemente dal metodo di trattamento patogenetico utilizzato, in tutti i casi di infarto spinale è necessaria un'attenzione particolare al paziente per prevenire piaghe da decubito e urosepsi.

Circolazione spinale La circolazione sanguigna del midollo spinale è effettuata dalle arterie radicolo-midollari anteriori e posteriori. Collegandosi, formano l'arteria spinale anteriore.

Tra le arterie midollari radicolari anteriori, quella di diametro maggiore è l'arteria di Adamkiewicz. La vascolarizzazione della maggior parte dei segmenti lombosacrali toracici viene effettuata solo dall'arteria Adamkiewicz.

Ma esiste un'altra arteria, che in circa il 15-17% delle persone fornisce direttamente anche le radici e la parte inferiore del midollo spinale. Si chiama arteria radicolare accessoria del Deproge-Gotteron. È stato descritto da uno scienziato francese nel 1965, da cui prende il nome. La sua particolarità è che, insieme alle radici lombari inferiori e alla prima radice sacrale, si trova nell'area dei fori intervertebrali delle parti inferiori della colonna vertebrale e, di regola, su un lato.

Sistema vascolare del midollo spinale: 1 - arco aortico; 2 - arteria succlavia; 3 - arteria ascendente del collo; 4 - arteria vertebrale; 5 arteria principale; 6 - aorta toracica; 7 - arterie intercostali; 8 aorta addominale; 9 - arterie lombari; 10 - arteria sacra mediana; 11 - arteria iliaca interna; 12 ramo discendente dell'arteria vertebrale; 13 - arteria spinale vertebrale; 14 arteria radicolo-midollare anteriore; 15 - grande arteria radicolo-midollare anteriore (Adamkevich); 16 - arteria radicolomidollare accessoria inferiore (Deprozh. Gotteron); 17 - arterie sacrali.

Disturbi della circolazione spinale Eziologia. Tra le cause dei disturbi circolatori spinali, un posto significativo occupa la patologia del sistema cardiovascolare, sia congenito (coartazione dell'aorta, vene varicose) che acquisito (aterosclerosi, flebite e altri processi infiammatori nelle membrane del midollo spinale, malattie cardiache ). La disgemia spinale può essere una causa comune di disturbi circolatori del midollo spinale. Una cattiva circolazione può anche essere una conseguenza di alcune procedure mediche.

Patogenesi. In caso di insufficienza della circolazione spinale, le aree di afflusso sanguigno adiacente sono più vulnerabili, anche se in caso di ictus spinale vengono spesso colpiti ispessimenti del midollo spinale, che sono ben forniti di sangue. La causa immediata dello sviluppo di disturbi circolatori spinali è la trombosi o l'embolia di una delle arterie radicolo-midollari.

Clinica. Disturbi transitori della circolazione spinale nel bacino arterioso inferiore, in particolare nel letto dell'arteria di Adamkiewicz, sono accompagnati dalla cosiddetta claudicatio intermittente mieloide. Si verifica principalmente dopo uno sforzo fisico, una lunga camminata e si manifesta con debolezza e intorpidimento degli arti inferiori, che a volte è accompagnato da un bisogno imperativo di urinare, defecare o ritardarlo. Dopo un breve riposo (5-10 minuti), questi fenomeni scompaiono.

La claudicatio intermittente caudogenica si verifica in caso di ischemia transitoria nel bacino arterioso Deproge-Gotteron. Mentre camminano, i pazienti avvertono parestesie dolorose sotto forma di formicolio e intorpidimento nelle parti distali degli arti inferiori, che poi si diffondono alla piega inguinale e successivamente al perineo. In caso di deambulazione eccessiva si verifica debolezza degli arti inferiori. Lo sviluppo della sindrome è associato all'ischemia della cauda equina. Si verifica in presenza di osteocondrosi lombare o restringimento congenito del canale spinale. Spesso i disturbi transitori si ripetono e precedono quelli persistenti.

Diagnosi differenziale dei disturbi transitori della circolazione spinale Sindrome di claudicatio intermittente nell'aterosclerosi dei vasi degli arti inferiori. Con disturbi transitori della circolazione spinale, persiste la pulsazione delle arterie degli arti inferiori: nei pazienti prevale la debolezza delle gambe, piuttosto che il dolore acuto.

La claudicatio intermittente caudogenica si verifica con un restringimento congenito del canale spinale lombare. La claudicatio intermittente caudogenica si basa sull'ischemia delle radici del midollo spinale. Questa zoppia non migliora quando si smette di camminare. Il dolore si irradia al perineo e ai genitali. La risonanza magnetica rivela la compressione delle radici della cauda equina.

Conclusione Attualmente, lo studio dei disturbi dei vasi spinali e radicolo-spinali continua a concentrarsi sullo studio della cosiddetta sindrome della sciatica paralizzante. Con questa sindrome si verificano disturbi circolatori nell'arteria spinale anteriore (danno alle cellule motorie del corno anteriore del midollo spinale) o nelle arterie radicolari di Adamkiewicz o Deproge-Gotteron. Può essere associato alla compressione delle arterie radicolari da parte di un'ernia del disco sullo sfondo di una malattia vascolare generale: aterosclerosi, ipertensione arteriosa, malattie dei vasi stessi (arterite). Il meccanismo della malattia in questi tipi di patologie è il seguente. La nutrizione si ferma e quindi il funzionamento della radice. Di conseguenza si verifica la denervazione dei muscoli innervati dalla quinta radice lombare o dalla prima radice sacrale. Il risultato è un'immagine di sciatica paralizzante con un piede fluttuante