Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: причины, симптомы, лечение. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей и взрослых

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей урологи относят к редким заболеваниям – один случай на сто пациентов. Возможные осложнения этой патологии требуют своевременного обращения к врачу и грамотного лечения – консервативного или хирургического.

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – это двунаправленное движение урины, когда часть ее не выводится из организма, а вбрасывается обратно. В здоровом организме моча из почек проходит по мочеточникам в мочевой пузырь, после чего выводится наружу.

Обратный ток урины блокируется сфинктерами, разделяющими мочеточники и пузырь. Если же по каким-либо причинам функция сфинктера нарушена, может возникнуть рефлюкс мочи, когда она из мочевого пузыря забрасывается обратно в мочеточник.

По причинам возникновения различают ПМР:

• первичный – возникает на стадии внутриутробного развития;
• вторичный – приобретается в результате болезни или неудачного хирургического вмешательства.

По фазе рефлюкса ПМР делят на:

• активный – обратный заброс мочи возможен только при освобождении мочевого пузыря;
• пассивный – рефлюкс в фазе накапливания мочи;
• смешанный – обратное движение урины происходит постоянно.

Распознают пять стадий развития ПМР:

1. Заброс урины не далее мочеточника, расширение мочеточника не наблюдается.
2. Рефлюкс мочи достигает почки, деформации органов не наблюдается.
3. Наблюдается незначительное расширение чашечки и лоханки почки.
4. Умеренное расширение мочеточника, почечной чашечки и лоханки.
5. Наблюдается извитый мочеточник, деформирование и нарушение функциональности почки.

Опасность ПМР

Нарушение оттока урины активизирует инфекционные процессы мочевыделительной системы, провоцирует патологические изменения мочеточников и почек, вызывает отклонения в функционировании мочевыделительных органов. Первым осложнением в большинстве случаев становится хронический пиелонефрит. Другие возможные осложнения ПМР у детей:

• инфекция мочевыводящих путей;
• протеинурия;
• заболевания почек вплоть до прекращения функционирования;
• мочекаменная болезнь;
• стойкая гипертония.

Причины заболевания и его симптомы

Причины возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть врожденными и приобретенными. Это могут быть:

• отклонения внутриутробного развития (аномальное строение мочеточников, неправильное расположение их устьев и др.);
• патологии мочевого пузыря, нарушающие его работоспособность (повышенное давление внутри пузыря, уплотнение тканей, уменьшение размеров и др.);
• новообразования в области мочевыводящего сегмента;
• рецидивные циститы;
• последствия неудачного оперативного вмешательства.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать бессимптомно до присоединения мочевой инфекции. В этом случае наблюдается:

• повышение содержания лейкоцитов и уровня белка в моче;
• учащенное, болезненное мочеиспускание;
• недержание мочи;
• болезненный живот;
• боли в пояснице;
• повышение температуры, лихорадка.

У большинства пациентов первым клиническим признаком ПМР становится приступ пиелонефрита. Ребенок с таким заболеванием направляется на урологическое обследование, по результатам которого ставится диагноз.

Диагностика заболевания

Первое подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс появляется еще на стадии внутриутробного развития, если УЗИ показывает расширение сегментов мочевыделительной системы плода. Окончательный диагноз может быть поставлен только после родов. У детей любого возраста поводом для проведения диагностического обследования должно стать повышение содержания лейкоцитов в моче.

Урологическое обследование включает лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы диагностики:

• общий анализ и бактериологический посев мочи – для всех младенцев с подозрением на гидронефроз, для выявления инфекции;
• биохимический анализ крови;
• анализ крови на кислотно-щелочной баланс (для выявления ацидоза).

Инструментальная диагностика:

• ультразвуковое обследование мочевыделительной системы – для обнаружения деформации органов;
• микционная цистоуретрография. Основной метод. В мочевой пузырь вводится контрастное вещество. Рентген до и после мочеиспускания при рефлюксе показывает заброс контрастного вещества в мочеточник;
• цистоскопия;
• урография;
• уродинамическое исследование;
• нефросцинтиграфия.

Методики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Методика лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей определяется стадией заболевания, степенью инфекции мочевыделительной системы, наличием сопутствующих заболеваний. Дети лечатся в условиях стационара. Лечение может быть консервативным и оперативным.

Рецидивы острого пиелонефрита – основание для оперативного вмешательства на любой стадии рефлюкса. ПМР 1-2 стадии (иногда и 3 стадии) при отсутствии воспалительных процессов лечится консервативной терапией. При ПМР 3-5 стадии применяют оперативное вмешательство.

У пациентов с 1-2 стадией рефлюкса при отсутствии патологий в строении мочевыделительной системы хорошие результаты дает консервативное лечение. Методы консервативной терапии:

• медикаментозная антибактериальная и антисептическая профилактика;
• физиотерапия;
• соблюдение режима мочеиспускания (каждые два часа);
• фитотерапия;
• диета – ограничение жидкости, соли, белковых продуктов.

Эндоскопическая коррекция

При отсутствии эффекта от консервативного лечения необходимо оперативное вмешательство. Щадящим вариантом является эндоскопия, когда в выходной сегмент мочеточника через иглу вводится полимер. Образованная им выпуклость прижимает стенки мочеточника, восстанавливая функциональность сфинктера.

Эндоскопические операции малотравматичны, длятся около 15 мин, пациент после них быстро восстанавливается. Эффективность зависит от тяжести патологии, составляет от 51 до 78%. Необходима высокая квалификация врача, т. к. неудачная эндоскопия ухудшает состояние мочеточника.

Хирургическое лечение

Высокие стадии ПМР, серьезные патологии мочевыделительных органов, коррекция неудачной эндоскопии требуют операции на открытом мочевом пузыре. При этом клапанный механизм формируется хирургическим путем по выбранной хирургом методике. Эти операции отличаются высокой травматичностью, длительным наркозом, длительным восстановлением пациента. Эффективность такого вмешательства 92-98%.

Возможность излечения и профилактика ПМР

На появление и развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей влияет большое количество факторов: врожденные патологии мочеточника, приобретенные патологии, циститы, инфекции. Заболевание прогрессирует постепенно, и лечится тем успешнее, чем раньше будет выявлено. Огромное значение имеет своевременно поставленный диагноз и правильно подобранная, с учетом стадии болезни и индивидуальности пациента, тактика лечения.

На ранних стадиях консервативное лечение приводит к полному излечению около 80% пациентов. Для 3-5 стадии необходимо хирургическое вмешательство, процент полного излечения - около 50%. Если лечение отсутствует, неизбежны развитие заболевания и опасные осложнения.

Для профилактики рецидивов необходимо контролировать здоровье ребенка, не допускать инфекции мочевыделительных органов, следить за соблюдением режима мочеиспускания. Из детского рациона необходимо исключить тяжелые соленые и жирные блюда, нагружающие почки.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживается у каждого пятого ребенка с инфекцией мочевых путей. Своевременное обращение к урологу и выполнение врачебных рекомендаций позволят сохранить детское здоровье.

Наше отношение к врачам во многом зависит от их специализации. Так, мы с пониманием и даже некоторым трепетом воспринимаем кардиологов. С уважением и почтительностью общаемся с хирургом, переступая с известным пренебрежением («и зачем я здесь, все равно это обычная простуда…») порог кабинета терапевта. Если же нам нужно получить консультацию стоматолога или, не дай бог, онколога, описать букет возникших чувств (страх, ужас, робкая надежда и желание оказаться где-то на забытом всеми полюсе) вообще невозможно. А вот отношение к урологам (или, что намного точнее, к болезням, которые они лечат) иначе как ханжеским назвать сложно. Но это ровно до тех пор, пока человек здоров. Любая патология в этой области (и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, о котором мы будем сегодня говорить) лучшее тому подтверждение.

Пациенты, «загнанные в угол» болезненными и очень мешающими нормальной жизни проявлениями недуга (подробно симптомы мы опишем в соответствующем разделе), начинают требовать от уролога немедленного лечения, но при этом не задумываются о том, что сами виноваты в сложившейся ситуации. А с учетом того, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей встречается даже чаще, чем у взрослых, такое положение дел представляется совершенно недопустимым. Но что поделаешь, уролог - врач «неприличный»…

Заниматься анализом наиболее распространенных в обществе мифов, касающихся медицины, и того, в какой степени они влияют на наше здоровье, мы сейчас не станем, так как эта тема достойна отдельного обстоятельного разговора. В конце концов, у взрослых есть право выбора - полноценная жизнь или прозябание в больничной палате. Но хотя бы ради детей от подобных заблуждений стоит отказаться…

Суть проблемы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - это заброс мочи в мочеточник из мочевого пузыря, объясняемый слабостью особого замыкательного механизма - сфинктера, который в силу тех или иных причин начинает работать с перебоями. Патология эта очень распространенная, но из-за необъяснимого логически отношения к урологу, о котором мы уже говорили, она часто выявляется слишком поздно, когда лечение оказывается не таким простым, как хотелось бы. В результате пациент вместо необременительного курса медикаментозной терапии нередко попадает в больницу, а в отельных случаях - даже на операционный стол.

Особо заметим: при правильном и взвешенном подходе к своему здоровью пузырно-мочеточниковый рефлюкс (по крайней мере, если симптомы слабо выражены) замечательно лечится. Но если об уровне риска «неприличной болезни» пациент судит исходя из места ее локализации и специальности врача, который ею занимается, жди беды. Корни подобных заблуждений, вероятно, кроются во временах развитого социализма, когда секса в СССР не было, а любые вопросы, касающиеся мочеполовой сферы, считались крамольными и вызывали брезгливость.

Виды

Классификация ПМР достаточно сложна и не отличается особой доступностью, но без четкого понимания того, какие существуют формы рефлюкса, говорить об эффективности лечения не приходится. Факторы, которые положены в ее основу, могут быть следующими:

1. Причины, вызвавшие рефлюкс

• первичный ПМР развивается из-за внутриутробного (врожденного) дефекта стенки мочевого пузыря или мочеточника;
• вторичный ПМР является осложнением других заболеваний мочевыделительной системы или операций, так или иначе затрагивающих область мочевого пузыря. Из этого несложно сделать вывод о том, что лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение основного заболевания, а не купирование клинических проявлений самого рефлюкса вне зависимости от их тяжести.

2. Физиологические особенности течения

• активный ПМР: обратный заброс содержимого мочевого пузыря может происходить исключительно во время мочеиспускания;
• пассивный ПМР: рефлюкс никак не зависит от мочеиспускания.

3. Вовлечение в процесс других органов мочевыделительной системы

• ПМР первой степени: моча забрасывается только в тазовый участок мочеточника;
• ПМР второй степени: проблема наблюдается не только по всей длине мочеточника, но и в некоторых отделах почек (обычно чашечно-лоханной);
• ПМР третьей степени: значительное распространение условной зоны поражения (см. предыдущий пункт), но без выраженного расширения мочеточника;
• ПМР четвертой степени: сильное увеличение как мочеточника, так и чашечно-лоханочной системы почек, состояние пациента тяжелое;
• ПМР пятой степени: нарастающие симптомы почечной недостаточности (требуется скорейшее лечение в условиях специализированного стационара).

4. Время проявления

• транзиторный: возникает в случае обострения других хронических заболеваний мочевыделительной системы, чаще всего - острого простатита или цистита;
• постоянный: не зависит от воздействия внешних факторов и присутствует всегда.

5. Уровень поражения почек

• умеренный ПМР: уменьшение функции почек на 30-35%;
• средний ПМР: на 55-60%;
• тяжелый ПМР: выраженная почечная недостаточность (более чем на 60%).

Причины

Вторичный ПМР

1. Инфравезикальная обструкция

• стриктура мочеиспускательного канала (его сужение вследствие разрастания соединительной ткани);
• утолщение (склероз) стенки мочевого пузыря в районе его устья;
• аденома простаты (доброкачественная опухоль, локализованная в предстательной железе);
• сужение (стеноз) наружного отверстия мочеиспускательного канала.

2. Цистит.

3. Значительное уменьшение объема мочевого пузыря.

4. Осложнение после хирургического вмешательства, предпринятого для лечения других патологий мочевыделительной системы.

5. Дисфункция мочевого пузыря, возникшая из-за…

• …его гиперактивности;
• …детрузорно-сфинктерной дискоординации (синхронное сокращение как самого мочевого пузыря, так и мышцы, блокирующей отток мочи).

Симптомы

• чувство распирания в области талии;
• изменение консистенции и цвета мочи (она приобретает красновато-коричневый оттенок, становясь пенистой и мутной);
• повышенная отечность;
• боль в поясничной области и головы, чаще всего возникающая после мочеиспускания;
• повышение АД (артериального давления);
• симптомы простуды (температура, озноб), наблюдаемые как у детей, так и у взрослых;
• сильная жажда.

Диагностика

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса - задача далеко не такая простая, как кажется. А если пациент решит, что для этого необязательно обращаться к урологу, - то и вовсе не выполнимая. Следовательно, без исчерпывающего обследования начинать лечение не только бессмысленно, но и опасно. Какие мероприятия могут помочь врачу в постановке правильного диагноза?

1. Анализ субъективных жалоб пациента.

2. Составление подробного анамнеза заболевания и изучение медицинской карты пациента.

3. Стандартные лабораторные исследования

• общий анализ мочи;
• общий анализ крови.

4. Мероприятия, проводимые во время первого посещения врача

• точное измерение АД;
• пальпация почек (у здорового человека они не прощупываются).

5. Инструментальная диагностика

• нефросцинтиграфия: 2-мерная визуализация работы органов мочевыделительной системы, выполняемая посредством введения специального радиоактивного вещества;
• УЗИ почек;
• экскреторная урография (получение и последующий анализ нескольких рентгеновских снимков, сделанных через 7, 15 и 30 минут после введения в вену контрастного вещества);
• урофлоуметрия (измерение скорости движения урины во время мочеиспускания);
• КУДИ (комплексное уродинамическое исследование);
• микционная цистоуретрография;
• цистоскопия.

Лечение

Пузырно-мочеточниковый синдром у детей и взрослых хорошо поддается терапии, но только не в том случае, когда больные решают сами заняться своим здоровьем. Помните весьма популярные в свое время сеансы Кашпировского, Чумака и Джуны? Так вот, если вы вдруг надумаете «лечиться» таким образом, лучше заранее запаситесь памперсами и поищите в сети интернет тех, кто согласится отдать вам свою почку. Считаете предложение слишком резким и «неполиткорректным»? Уверяем, острая почечная недостаточность доставит вам гораздо более острые ощущения! ПМР требует квалифицированного лечения и строгого соблюдения всех рекомендаций врача, а не подобной «самодеятельности»!

1. Соблюдение правильного режима питания

• уменьшение потребления белковой и жирной пищи;
• приоритет овощам, фруктам и крупам;
• минимизация количества соли: не более 2-3 г в день.

2. Специальные врачебные процедуры и физиотерапевтические мероприятия

• в случае хронического застоя урины - принудительное (с помощью катетера) мочеиспускание. При необходимости (пациент не отвечает на медикаментозную терапию, а симптомы имеют тенденцию к усилению) процедуру повторяют каждые 1,5-2 часа;
• электрофорез;
• воздействие на организм токами низкой частоты.

Медикаментозное лечение

• амоксициллин: 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• фосфомицин: от 1 до 3 г в сутки;
• цефуроксим, цефаклор: от 20 до 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• цефиксим: 8 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• цефтибутен: от 7 до 14 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• производные нитрофурана: от 5 до 7 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
• налидиксовая кислота: 60 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
• пипемидовая кислота: от 400 до 800 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
• сульфаниламиды: от 240 до 480 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели.

Хирургическое вмешательство

В последнее время к нему стараются прибегать как можно реже, ограничиваясь менее опасными для пациента методами лечения. Основные факторы, которые могут послужить аргументом для операции, следующие:

1. Доказанная неэффективность консервативной терапии.

2. Тяжелое поражение мочевыделительной системы

• 3 или 4 степень ПМР (выраженное расширение мочеточника или чашечно-лоханочной системы почки);
• рецидивирующий пиелонефрит;
• порок устья мочеточника или неестественное расположение его устья в мочевом пузыре;
• снижение более чем на треть функции почек.

Но бояться хирургического вмешательства не стоит. Современная медицина от методик, применявшихся 20-30 лет назад, ушла далеко вперед. Потому при условии своевременной диагностики обширных полостных операций чаще всего удается избежать, хотя в крайних случаях могут применяться и они:

• уретероцистонеостомия (создание нового устья в мочеточнике);
• введение в подслизистый слой мочевого пузыря специальных биоимплантатов на основе тефлона, силикона, полиакриламидного геля или коллагена. Методика позволяет воспрепятствовать обратному забросу мочи и считается достаточно эффективной при начальных стадиях ПМР.

Осложнения

Профилактика

• своевременная терапия любых заболеваний мочевого пузыря (самое распространенное - цистит, которое обязательно следует лечить антибактериальными препаратами, а не пускать на самотек);
• при наличии соответствующих показаний регулярный контроль ПСА (простатспецифического антигена);
• незамедлительная консультация врача даже при «случайных» проблемах с мочеиспусканием;
• соблюдение специальной диеты (см. раздел «лечение»);
• прием антибактериальных и гипотензивных препаратов (строго по назначению лечащего врача).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) выявляют у 1% новорожденных. При этой патологии моча возвращается из мочевого пузыря в мочеточники и почки, что опасно для здоровья и грозит инфицированием, почечной недостаточностью и появлением белка в моче. Степень выраженности рефлюкса у маленьких детей разная, поэтому симптомы проявляются ярко или могут быть стертыми. Родителям важно знать о них, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью.

Общие сведения о патологии

Мочевой пузырь, соединенный с мочеточниками и мочеиспускательным каналом, накапливает поступающую из почек мочу до акта мочеиспускания. Между мочеточниками и пузырем есть клапаны, предотвращающие обратный отток мочи к почкам. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе клапаны работают слабо, наблюдается возвратный заброс мочи в мочеточники. Поскольку клапаны не функционируют нормально, происходит деформация и растяжение мочеточников.

При тяжелой форме патологии моча может достигнуть почек. Для выявления почечного недуга требуется лабораторно-инструментальное обследование.

Разновидности заболевания

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

ПМР бывает активной и пассивной природы. В первом варианте возвратный заброс урины идет только при мочеиспусканиях. При пассивном рефлюксе отток мочи может происходить в любое время - при мочеиспусканиях и между ними. Недуг имеет две формы:

• Первичная. Сопряжена с внутриутробными аномалиями органов мочевыделительной системы. При этом наблюдается нарушение развития устья мочеточников, стенок пузыря. Диагностируют у новорожденных.
• Вторичная. Развивается как осложнение на фоне хронических недугов мочевыделительной системы, выявляется после операций. Возникает независимо от возраста.

Рефлюкс может быть односторонним и двусторонним. У детей обычно наблюдается односторонний рефлюкс. Он присутствует постоянно, в отличие от рефлюкса у взрослых (для старшего поколения характерно обострение ПМР при цистите и простатите). Двухсторонний почечный рефлюкс в детстве встречается нечасто, но проявляется ярко.

По уровню нарушения функции почек патология бывает трех степеней:

• умеренная - снижение на 30%;
• средняя - падение до 60%;
• тяжкая - уменьшение на 60% или более.

Причины рефлюкса

Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает при врожденном укорочении интрамурального отдела мочеточников. Это ведет к тому, что клапаны между пузырем и мочеточниками не могут закрыться полностью и моча возвращается назад. Формирование первичного ПМР также обусловлено:

• расхождением краев мочеточников;
• врожденным дивертикулом (выпячиванием), расположенным в устье одного из парных органов;
• удвоением мочеточников;
• неправильным расположением устьев парных органов.

Аномалии ведут к развитию несостоятельности мочеточников и возникновению рефлюкса. В случае слабой выраженности ПМР диагностируют позже, в подростковом возрасте.

Среди возможных причин вторичного рефлюкса у малышей выделяют:

• гиперактивность пузыря;
• сморщивание мышечного органа;
• сужение, опухоль мочеиспускательного канала;
• избыток соединительной ткани в зоне уретры;
• перенесенные операции и дисфункции работы органов.

Симптомы рефлюкса у детей

Рефлюкс можно заподозрить во время вынашивания ребенка. На УЗИ врач может заметить переходящее расширение верхних отделов мочевыделительного аппарата. У 10% младенцев диагноз подтверждается с рождением.

Обычно патология не имеет специфических признаков, особенностей, симптомов. Врачи и родители могут не знать о ней до тех пор, пока не присоединится инфекция.

Клиническую картину при ПМР у детей формируют такие симптомы:

Обратиться к доктору вынуждает плохое самочувствие ребенка. Родителей могут беспокоить его бледность, вялость, появление температуры, схваткообразные боли в животе, задержки мочеиспускания. Эти признаки - свидетельство пиелонефрита или цистита, требующих госпитализации. После обследования доктор может поставить верный диагноз и выявить его причину (рефлюкс).

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Обследованием малышей занимается детский уролог. С целью диагностики он назначает такие мероприятия:

Обследование помогает врачу оценить работу мочевыделительной системы. От него во многом зависит выбор правильной методики лечения.

Методы лечения

При выявлении начальной стадии патологии врачи используют тактику выжидания. Обычно медики не требуют изменения питания и привычного режима, но при почечной дисфункции может быть назначена диета с ограничением белковых блюд, соли, жидкости. Необходимы регулярные визиты к доктору, проведение цистографии для определения того, прогрессирует ли недуг. Если обследование показывает, что состояние здоровья ребенка стремительно ухудшается, не избежать оперативного вмешательства.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при отсутствии рецидивов заболевания и патологического строения мочевыделительного аппарата. Также оно проводится во время подготовки к операции и в послеоперационный период. Детям показаны:

Эндоскопическая операция

Эндоскопия помогает восстановить клапанную функцию мочеточников. Под выходной участок мочеточников вводится коллаген или особая инертная паста. При этом формируется бугорок, прижимающий стенки мочеточника и нормализующий работу клапанов. Эндоскопия проводится при цистоскопии под наркозом. Она занимает 15 минут. Спустя 3 часа состояние детей нормализуется и через сутки их выписывают на амбулаторное лечение. Обязателен контрольный осмотр после 4-6 месяцев.

Хирургическая операция

К хирургической операции прибегают при снижении функций почки, постоянных рецидивах цистита и врожденных аномалиях органов. При отсутствии коррекции рост почки может остановиться, возникнут необратимые поражения тканей мочевого пузыря. На выбор хирургической методики влияет тяжесть и особенность патологии. Часто делают новый клапан в форме складки мочевого пузыря или устанавливают искусственный клапан (дорогостоящий метод). Возможна реимплантация мочеточника. После операции состояние мочевых путей постепенно нормализуется.

Меры профилактики

ПМР врожденной природы избежать практически невозможно. Однако возникновение вторичной формы и осложнений заболевания можно предотвратить. Для этого существуют такие правила:

• лечение заболеваний мочевыделительной системы на ранних стадиях;
• защита области малого таза и живота от травм;
• ограничение приема соли;
• укрепление иммунитета;
• регулярное обследование у уролога.

Урологические патологии серьезно влияют на качество жизни и нормальное развитие детей. Профилактические мероприятия помогут выявить МПР на ранней стадии и принять меры по предотвращению опасных осложнений.

Это патология, характеризующаяся обратным током урины из мочевого пузыря в мочеточник. Возникает при аномалиях выделительной системы, высоком давлении внутри пузыря или на фоне воспалительных процессов. Рефлюкс может стать причиной пиелонефрита, гидронефроза, почечной недостаточности. Основные симптомы - болевые ощущения в поясничной области после мочеиспускания, помутнение мочи, отеки, лихорадка. Методы диагностики: общие анализы мочи, крови, УЗИ почек, экскреторная урография, микционная цистография. Лечение сводится к терапии воспалительного заболевания или хирургическому устранению аномалий мочевыделительной системы.

МКБ-10

N13.7 Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Общие сведения

Пузырно-мочеточниковый, или везикоуретеральный, рефлюкс - одно из самых распространенных урологических заболеваний, особенно среди детей. Обнаруживается у 1% пациентов урологического профиля, доля двустороннего процесса составляет 50,9%. Регургитация мочи выявляется у 40% больных с инфекционными заболеваниями мочевых путей.

Распространенность патологии, высокий риск осложнений (почечная недостаточность, вторичная артериальная гипертензия , гнойные заболевания почек) обусловливают большой процент инвалидизации пациентов. Врожденный рефлюкс наблюдается у 1 ребенка из 100, при этом соотношение детей женского и мужского пола на первом году жизни составляет 5:1. По мере взросления частота встречаемости патологии у мальчиков растет с изменением ситуации на противоположную.

Причины

Этиологическими факторами нефизиологического движения мочи являются процессы, ведущие к недостаточности сфинктера области мочеточникового соустья. Сфинктер - физиологический барьер, разделяющий мочеточники и мочевой пузырь, препятствующий обратному току урины. Дополнительные предпосылки для регургитации создает высокое давление жидкости в мочевом пузыре. Основные группы факторов, ведущие к развитию рефлюкса, включают:

• Аномалии развития выделительной системы . Снижение замыкательной функции сфинктера развивается вследствие неправильного формирования этого сегмента выделительной системы на этапе внутриутробного развития. Аномальное строение может проявляться в виде постоянно открытого устья мочеточника, отсутствия или уменьшения мышечного слоя констриктора, его дисплазии, тканевой дегенерации.
• Высокое внутрипузырное давление мочи . Повреждение головного, спинного мозга, тазовых нервов приводит к нарушению регуляции тонуса мышц мочевого пузыря. Мышечная стенка находится в постоянном напряжении, что создает повышенное гидростатическое давление. Это приводит к неспособности здорового сфинктера сдерживать мочу. Причинными факторами такого состояния являются врожденные (детский церебральный паралич , агенезия крестца) и приобретенные (опухоли мозга , инсульт , болезнь Паркинсона , сахарный диабет) патологии.
• Воспалительный процесс . Уменьшение барьерной функции пузырно-мочеточникового соустья возможно при воспалении мочевых путей. Рефлюкс обычно является следствием запущенных острых и хронических форм цистита или восходящего уретрита . Инфекция чаще вызывается условно-патогенными микроорганизмами, особенно кишечной палочкой, на фоне снижения местного или общего иммунитета.
• Ятрогенные причины . Формирование ретроградного заброса урины через пузырно-мочеточниковое соустье возможно после перенесенного оперативного вмешательства в области дистальных отделов выделительного аппарата. Наиболее частыми операциями, приводящими к рефлюксу, являются простатэктомия, рассечение уретероцеле , резекция шейки мочевого пузыря. При любой из них существует вероятность нарушения нормальной анатомической структуры мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового сегмента.

К факторам, увеличивающим риск развития рефлюкса, относят его наличие в семейном анамнезе, особенно у ближайших родственников (родителей, братьев, сестер). Также повышают вероятность нарушений регуляции тонуса мочевого пузыря или сфинктера соустья опухоли спинного мозга, врожденные аномалии позвоночника , например, его расщепление.

Патогенез

Область соединения мочеточников с полостью мочевого пузыря анатомически представляет собой сфинктерный антирефлюксный аппарат, который обеспечивает ток урины только в нисходящем направлении. Это достигается благодаря определенному углу, под которым мочеточник впадает в мочевой пузырь, и внутристеночным гладким циркулярным мышцам. Главное патологическое звено формирования рефлюкса - снижение эффективности работы сфинктера в результате дисплазии мышечных волокон, их воспалительного повреждения, нарушения нервной регуляции. Морфофункциональные изменения приводят к срыву антирефлюксного механизма и нефизиологическому ретроградному движению мочи.

Высокое гидростатическое давление обуславливает деформацию и дилатацию мочеточника и почечных лоханок. Создаются условия для переноса бактерий из нижних сегментов выделительной системы в верхние, что приводит к развитию острой или хронической рецидивирующей инфекции в паренхиме почек с замещением ренальной ткани на нефункциональную соединительную. Нефросклероз является причиной дисфункции почечного фильтра и развития жизнеугрожающих состояний.

Классификация

Осложнения

Возникновение рефлюкса, независимо от его этиологических факторов, - возможная причина развития дополнительных патологий, ухудшающих функцию почек и, следовательно, состояние пациента. К наиболее часто встречающимся в практике осложнениям относят пиелонефрит , гидронефроз , почечную гипертензию, хроническую почечную недостаточность . Эти состояния, несмотря на разную природу, обусловлены единым патогенетическим звеном - нарушением нормального тока мочи.

Застойные явления в мочевыделительной системе повышают риск развития инфекционных осложнений, которые приводят к уменьшению притока к почкам насыщенной кислородом артериальной крови. Гипоксия стимулирует выброс ренальными клетками биологически активных веществ, сужающих сосуды и вызывающих артериальную гипертензию.

Диагностика

Устранение рефлюкса и его последствий начинается с полноценной диагностики, установления причины и степени патологии. Первая и вторая степени регургитации обнаруживаются урологами случайно при профилактическом осмотре или во время обследования по поводу другого заболевания мочевыделительной системы со схожими симптомами. Диагностика включает в себя:

• Объективное исследование больного . Производится сбор анамнеза жизни и болезни пациента, выясняются перенесенные патологии выделительной системы для выявления вероятной этиологии рефлюкса. Также проводится осмотр, пальпация надлобковой области и поясницы. Обязательным при любой почечной патологии является измерение артериального давления для подтверждения или исключения почечной гипертензии.
• Лабораторные методы . Общий анализ мочи позволяет выявить наличие в моче эритроцитов, лейкоцитов, бактерий, определить количество белка, глюкозы. Повышение значений СОЭ, количества лейкоцитов при интерпретации данных общего анализа крови указывает на присутствие воспалительного процесса в организме. Биохимия крови позволяет выявить низкую концентрацию белков плазмы как возможную причину отеков, а также оценить функцию почек по уровню азотистых соединений, креатинину.
• Контрастная урография . По рисунку рентгенконтрасного вещества выявляются косвенные признаки наличия рефлюкса, одно- или двусторонний характер процесса. Рентгенологическими маркерами ПМР являются расширенные дистальные отделы и коленообразные изгибы мочеточников, признаки пиелонефрита или гидронефроза в сочетании с сужением мочеточникового соустья. Также экскреторная урография помогает в обнаружении аномалий развития - удвоения мочеточника или почек.
• Эхография выделительной системы . УЗИ почек и мочевого пузыря до и после опорожнения пузыря помогает оценить размеры органов, выявить неровность их контуров, наличие склероза, новообразований, опущение, деформацию полостей, увеличение эхогенности почечной ткани, аномалии развития. После мочеиспускания оценивается количество остаточной мочи для выявления стеноза уретры.
• Микционная цистография . Методика является «золотым стандартом» диагностики наличия обратного тока урины и определения его степени. На полученных снимках оценивается контур мочевого пузыря, однородность его стенки, визуализируется пузырно-мочеточниковый сегмент, диагностируется наличие и уровень заброса мочи с контрастным веществом. Также цистография позволяет выявить стеноз уретры как вероятную причину высокого давления в полости мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика рефлюкса проводится со стенозом устья мочеточника, дающим схожую клиническую картину. Также исключается мочекаменная болезнь , рак матки и простаты, туберкулез выделительной системы.

Лечение ПМР

Выбор терапевтической тактики зависит от ряда факторов: причины заболевания, пола, возраста, степени тяжести, длительности проводимой консервативной терапии. Если рефлюкс вызван воспалительными процессами нижних отделов мочевыделительной системы, то чаще всего изменения соответствуют I-II степени, не затрагивают почки и дают возможность ограничиться консервативной терапией. При своевременном обращении за помощью и отсутствии органических причин этот вид лечения позволяет устранить ПМР в 60-70% случаев. Консервативная терапия рефлюкса включает следующие компоненты:

• Диета . Специальное питание повышает выведение продуктов обмена и оказывает противовоспалительное воздействие. Больному рекомендуется ограничить прием соли до 3 грамм в сутки, существенно или полностью исключить жирные блюда, но увеличить количество овощей, фруктов, зерновых. Запрещается употребление алкоголя, газированных напитков, крепкого кофе.
• Медикаментозные средства . При наличии воспалительных или инфекционных очагов показан прием соответствующих лекарств - антибиотиков, противовоспалительных, спазмолитических средств. Высокие цифры артериального давления требуют применения антигипертензивных препаратов. В целях профилактики застойных явлений в органах выделительной системы больному рекомендуется каждые 2 часа опорожнять мочевой пузырь, для чего возможно применение диуретиков средней силы действия.
• Физиотерапия . Дополнительно возможно использование физиопроцедур: электрофореза , магнитотерапии , лечебных ванн . Воздействие физических факторов способствует устранению воспалительного процесса, спазма гладких мышц мочевыводящих путей, восстанавливает физиологический ток мочи. Лицам с развившейся вследствие пиелонефрита хронической почечной недостаточностью показано санаторно-курортное лечение.

Отсутствие в течение полугода существенных изменений состояния или возможное его ухудшение (рецидивирующий пиелонефрит, снижение функциональности почек на 30% и более, высокая степень тяжести патологии), требует планового хирургического вмешательства в условиях урологического стационара. К базовым вариантам оперативного лечения рефлюкса относят:

• Эндоскопическая коррекция. При начальных (I-II) стадиях процесса возможно эндоскопическое инъекционное введение в область устья мочеточника объемообразующих имплантатов, укрепляющих эти структуры. Основой могут выступать коллаген, силикон, тефлон, обладающие низким риском развития аллергических реакций, прочностью, биосовместимостью.
• Лапароскопическая уретероцистонеостомия . Проводится при III-V степени ПМР. Тяжелые изменения стенки мочеточника, органическая патология сфинктера требуют создания нового искусственного соединения мочеточника с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоз) и удаления патологически измененных тканей. Возможно сочетание операции с резекцией дистальной части мочеточника или пересадкой почки.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика рефлюкса, назначение комплексного лечения дает положительный исход терапевтических мероприятий. Присоединение осложнений, сопровождающихся необратимым повреждением почек с их недостаточной функцией, значительно ухудшает прогноз. Специфической профилактики данной патологии не разработано. Общими мероприятиями являются своевременное обращение к врачам с любыми заболеваниями выделительной системы, уменьшение потребления соли, предупреждение травм спины, малого таза, потребление достаточного количества жидкости, периодические профилактические обследования.

Рефлюкс мочевого пузыря – это болезнь, при которой моча вытекает из мочевого пузыря обратно в мочеточники (трубы, ведущие к почкам), поскольку клапан, который должен удерживать мочу в мочевом пузыре, слишком слабый. Если вашему ребенку поставили диагноз «рефлюкс мочевого пузыря», попробуйте управлять болезнью вместе с врачом и только если эти действия не принесут результатов, рассмотрите вариант с операцией.

Шаги

Лечение рефлюкса медикаментозным путем

Наблюдайте и тщательно следите за здоровьем ребенка. Рефлюкс у большинства детей на ранних стадиях лечится без хирургического вмешательства. Обычно это происходит за счет роста мочевого пузыря и клапана мочеточника.

• Если дети с легкой формой болезни больше не подвергаются повторяющейся инфекции, новое повреждение почек случается редко.

1. Вы должны знать о возможностях лечения определенных видов рефлюкса без хирургического вмешательства. Шанс вылечиться без хирургического вмешательства, в какой-то степени, зависит от того, сколько лет ребенку и когда был поставлен диагноз. Чем дольше ребенок болел рефлюксом, тем меньше вероятность того, что проблему можно будет решить самостоятельно. Интенсивность рефлюкса различается по классам.1-й класс характеризуется наименьшей интенсивностью болезни, и, скорее всего, в этом случае проблему можно решить без хирургического вмешательства. . Вероятность вылечить болезнь без хирургического вмешательства примерно:

   • 1 класс: от 80 до 90%.
   • 2 класса: от 70 до 80%.
   • 3 класс: от 50 до 60%.
   • 4 класс: от 10 до 20%.
   • 5 класс: от 5 до 10%.

2. Определите, является ли неправильное мочеиспускание частью проблемы. Дисфункция мочеиспускания может зависеть от некоторых общих условий, не считая умеренных и тяжелых запоров. Несколько общих признаков того, что у вашего ребенка дисфункция мочеиспускания:

   • Частое мочеиспускание с постоянным беганием в туалет и в дневное время.
   • Мочеиспускание может быть редкими, по 2 - 3 раза в день или меньше.
   • Имейте в виду, что родители могут не знать о запоре, если их ребенок об этом не скажет.

3. Для лечения рефлюкса, вылечите сначала дисфункциональное мочеиспускание. Лечение дисфункционального мочеиспускания обычно требует определенного сочетания перестройки работы мочевого пузыря, изменения поведения, лекарств и клинического мониторинга основания таза. В большинстве крупных педиатрических медицинских учреждений есть специалисты или программы, которые могут помочь в разработке программы лечения специально для конкретного ребенка.

   • Вы также можете прочитать о лечении дисфункции мочеиспускания в статье «Управление недержанием мочи у детей».

4. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) также бывают причиной рефлюкса. Дети, в основном девочки, с неправильным мочеиспусканием, склонны к рецидиву ИМП. По мере взросления девочки чаще подвергаются ИМП, чем мальчики. Возможность уменьшить риск заболевания ИМП, в целом, заключается в хорошей гигиене в области половых органов (их нужно держать в чистоте и сухости, вытирать спереди назад и носить хлопчатобумажное белье), и питье достаточного количества воды, чтобы разбавленная моча выводилась 5 - 7 раз в день. Общие симптомы ИМП включают: :

   • Жжение при мочеиспускании.
   • Необычный запах мочи.
   • Лихорадка.
   • Тошнота, рвота и диарея.

5. При лечении ИМП у ребенка используйте антибиотики. Пока есть подозрения на ИМП, нужно выбирать антибиотик с широким спектром действий против самых обычных бактерий (пока нет результатов бактериологического анализа мочи). Обычно анализ занимает от 24 до 48 часов.

   • Самые легкие формы ИМП у детей лечатся около 7 дней. Более серьезные инфекции лечатся 10 - 14 дней или более.

6. * Общие антибиотики включают: амоксициллин, триметоприм, сульфаметоксазол и нитрофурантоин.

   Сделайте бактериологический анализ мочи, который необходим для определения ИМП. Сходите с ребенком к врачу, чтобы сдать анализ и увидеть, есть ли в моче плохие бактерии, которые могут вызвать инфекцию в мочевых путях. Чтобы получить результаты, придется ждать от нескольких дней до недели.

   • Если результат анализа отрицательный, любое лечение антибиотиками можно прекратить.
   • Если результат положительный, антибиотик можно изменить и выбрать наиболее эффективный для конкретного случая. Ваш врач получит эту информацию с результатом анализа мочи.

7. Поговорите с врачом о постоянном применении антибиотиков для лечения рецидива ИМП. Дети с частыми ИМП, особенно с рефлюксом, могут получать долгосрочное (от нескольких месяцев до нескольких лет) лечение маленькими дозами антибиотиков. Это называется профилактика антибиотиками. Смысл в том, что ежедневные небольшие дозы антибиотиков будут подавлять рост бактерий в моче и предотвращать развитие ИМП.

8. Регулярно делайте сонограммы. Во время наблюдения или медикаментозного лечения периодические сонограммы почек и мочевого пузыря могут показать нормальный рост почек без новых шрамов. Если сонограмм не достаточно, или они не позволяют сделать заключение, нужно сделать тест сканирования почек с помощью димеркаптоянтарной кислоты. Этот тест имеет очень высокую чувствительность и позволяет сделать заключение о состоянии шрамов почек. Номограммы для прогнозирования годовых темпов разрешения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса: результаты 2462 детей. J Urol 2009; 182: 1535-41

   Использование хирургии для лечения рефлюкса

   1. Обсудите с врачом ребенка возможность хирургического вмешательства. Основной целью лечения является сохранение нормального роста почек, предотвращение прогрессирующих шрамов почек и предотвращение рецидива серьезных инфекций почек, связанных с этим. При эффективности медикаментозной терапии нельзя сказать, что хирургия лучше. Нет больших различий между этими двумя способами добиться результата. Но если медикаментозная терапия не в состоянии предотвратить последствия рефлюкса, требуется хирургическое вмешательство.

      • Есть два основных метода хирургического лечения рефлюкса: минимально инвазивное эндоскопическое лечение и хирургическое вмешательство.

   2. Воспользуйтесь эндоскопией. Эндоскопия мочевого пузыря делается с помощью цистоскопа (цистоскопии). Цистоскоп представляет собой тонкий, гибкий телескоп со светом, похожий на трубку, который позволяет хирургу заглянуть в мочевой пузырь, взять пробы тканей и сделать инъекцию. Эндоскопию часто называют дефлюксом (по названию материала, используемого для устранения рефлюкса).

      • Процедура дефлюкс делается с помощью цистоскопа. Дефлюкс - это вязкий рассасывающийся гель. Хирургический разрез для этой процедуры не нужен. С помощью цитроскопа хирург вводит дефлюкс, чтобы создать выпуклость чуть ниже или в пределах мочеиспускательного канала, в месте, где он входит в мочевой пузырь. Выпуклость уменьшает размер отверстия, что позволяет ему закрываться при сокращении мочевого пузыря и устранить рефлюкс.
      • После процедуры какое-то время моча может быть светло-розовой, и около одного дня ребенок может чувствовать дискомфорт при мочеиспускании. В качестве обезболивающего средства можно использовать ацетаминофен (выбирая дозировку, следуйте инструкциям на упаковке, чтобы получить максимальный эффект).

   3. Рассмотрите в качестве лечения рефлюкса высокой степень тяжести открытую хирургию. Это лучший способ, особенно когда рефлюкс связан с более обширными аномалиями мочеточника или мочевого пузыря.

      • Дети, которым сделали хирургическую операцию с целью лечения рефлюкса, но у которых дисфункциональное мочеиспускание продолжается, скорее всего, будут периодически подвергаться ИМП и даже рецидиву рефлюкса.

      Предупреждения

      • Детям с ИМП и лихорадкой, которые чувствуют себя особенно плохо/у которых рвота/младше 12 месяцев, часто требуется первоначальное лечение внутривенно. Очень важно начать лечение ИМП с лихорадкой (предположительно пиелонефрит) быстро. Чем позже начнется лечение (позже 48 часов), тем выше риск развития рубцов на почках.