Меланома in situ губ, века, головы, шеи, туловища, плеч, конечностей, тазобедренной области. Причины развития и факторы риска

Меланомы - злокачественные опухоли, состоящие из меланоцитов, которые образуются в основном на открытых частях тела и иногда в полости рта. Меланомы обычно встречают в возрасте от 20 до 50 лет, в основном у лиц со светлой кожей. Мужчины болеют в два раза чаще женщин. На слизистых оболочках меланомы образуются обычно после 50 лет, при этом частота их не зависит от пола. Примерно в 30% случаев меланомы образуются из предсуществующих пигментированных поражений, например, из родинок, особенно подвергшихся травме. Они могут иметь вид пятна или возвышаться над слизистой оболочкой, быть пигментированными или не содержать пигмент. Пигментированные меланомы обычно имеют тёмно-коричневый, серый, голубой или чёрный цвет. Наиболее часто в полости рта меланомы локализуются на альвеолярном отростке верхней челюсти, нёбе, вестибулярной поверхности дёсен и губах. Злокачественная трансформация меланомы происходит в результате дефекта гена CDKN2A, расположенного на хромосоме 9, и мутаций гена BRAF.

Меланома вначале имеет вид небольшого поверхностного пятна, иногда слегка выступающего над окружающей поверхностью, которое медленно растёт к периферии в течение нескольких месяцев. Характерными признаками меланомы, позволяющими распознать её на ранних стадиях, служат неправильная форма, неровные края, неоднородный цвет и увеличение в диаметре. В результате дальнейшего роста меланома темнеет, утрачивает подвижность. Следует особенно внимательно отнестись к изменению цвета меланомы (особенно должно настораживать сочетание красного, сине-чёрного и белого цветов), размеров, появлению сателлитных поражений на периферии и признаков воспаления, в частности зоны эритемы на периферии. К поздним признакам относят кровотечение и изъязвление поверхности меланомы, её уплотнение и уплотнение регионарных лимфатических узлов. Меланомы полости рта чрезвычайно опасны и в этом смысле превосходят меланомы, локализующиеся на коже, так как дают ранние и обширные метастазы, что делает прогноз неутешительным. Поэтому для увеличения выживаемости больных важное значение имеют ранняя диагностика, когда меланома ещё не превышает 1,5 мм в диаметре, и резекция поражённого участка. Пятилетняя выживаемость при меланоме полости рта составляет лишь 20%.

Синдром Пейтца-Егерса (наследственный полипоз кишечника).

Синдром Пейтца-Егерса характеризуется множественными меланотическими пятнами, полипозом ЖКТ и аутосомно-доминантным типом наследования. Он, по-видимому, обусловлен мутацией гена LKB1, локализующегося на хромосоме 19 и кодирующего полифункциональную серин-треониновую кина-зу. Пигментные пятна располагаются на коже вокруг глаз, носа, рта, губ, в промежности, на ладонной поверхности кистей, подошвах, а также на слизистой оболочке полости рта. Множественные полипы ЖКТ представляют собой гамартомы, имеют доброкачественную природу, локализуются в основном в подвздошной кишке, но могут поражать также желудок и толстую кишку. Полипы могут вызывать коликообразные боли в животе или стать причиной кишечной непроходимости. Пигментные пятна вокруг рта следует дифференцировать с множественными веснушками и лентиго при синдроме LEOPARD.

Наиболее частой локализацией пятен в полости рта служат губы и слизистая оболочка щёк. Пятна на красной кайме губ имеют большую плотность, чем на коже. Они не вызывают болезненных ошушений, имеют небольшой размер, овальную форму, коричневый цвет и, в отличие от веснушек, не темнеют при длительном пребывании на солнце. В отличие от пигментных пятен на коже, которые с возрастом бледнеют и могут исчезнуть, пятна в полости рта сохраняются и во взрослом периоде. При гистологическом исследовании пятен отмечают повышенное содержание пигмента в клетках базального слоя и собственной пластинки слизистой оболочки. Пятна имеют доброкачественную природу и не требуют лечения. Однако их клиническое значение заключается в том, что они указывают на повышенный риск рака толстой кишки и органов репродуктивной системы. Поэтому пациенты, у которых диагностирован синдром Пейтца-Егерса, должны быть тщательно обследованы.

Одной из разновидностей рака кожи являются меланомы слизистых. На начальной стадии меланома похожа на родинку. Основными характеристиками этих злокачественных образований являются стремительный рост и быстрое метастазирование в любые другие органы человека. Происхождение таких опухолей зависит от появления отклонений в пигментных клетках организма, содержащих меланин. Распространение меланомы по организму происходит с током крови или межклеточной жидкостью в лимфатические узлы, отдельные ткани и органы. Своевременно диагностировать и лечить такое заболевание сложно из-за его ускоренного развития, что ставит под угрозу жизнь человека.

Меланомы на слизистых - злокачественное образование, имеющее большую угрозу для жизни человека.

Что такое меланома?

Процесс развития данной злокачественной опухоли берет начало в клетках - меланоцитах. Они располагаются в нижнем слое эпидермиса, который граничит с дермой. Эти клетки вырабатывают темный пигмент - меланин, отвечающий за оттенок кожи, цвет волос, глаз и наличие родимых пятен на теле. Если не происходит накопление пигмента, рост меланомы протекает без появления симптомов заболевания. Границы поражения тканей неотличимы от здоровой слизистой ткани. При накоплении меланина, опухоль начинает возвышаться над уровнем слизистой в форме темно-коричневого узла. Опухоль может быть несимметричной, менять свой цвет, границы и даже выделять кровь. Размеры злокачественных образований могут меняться от нескольких миллиметров до 3-х сантиметров.

Меланома слизистой является наиболее распространенным видом рака среди людей в возрасте 30-ти лет.

Виды и локализация меланомы

Большинство таких образований располагаются на кожных покровах человека или органах зрения, и только в 5% случаев такая опухоль развивается на слизистых оболочках. Меланомы на слизистой оболочке возникают у людей обоих полов, не зависят от географических и индивидуальных условий проживания. Виды опухоли обуславливаются областью ее расположения.

Причины образования

Появлению меланомы способствует трансформация меланоцита в раковую клетку. Основные причины появления такой трансформации до сих пор неизвестны. К факторам, провоцирующим появление меланомы, относятся:

Вернуться к оглавлению

Симптомы образования меланомы

Наличие меланомы на слизистых сопровождается образованием пятен, пузырьков, ранок.

Диагностические мероприятия

Диагностировать такие образования сложно из-за расположения меланомы в труднодоступном месте. Огромное значение в определении начальной стадии появления меланомы имеет самоосмотр родинок и других образований на коже. При появлении асимметричности, изменении размера, количества, цвета таких образований необходимо срочно провериться у дерматолога. Существует несколько методов диагностики заболевания. Основные сведены в таблице:

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Носовая полость состоит из двух половин благодаря разделению носовой перегородкой. Полость носа выстлана слизистой оболочкой. Функция этой полости заключается в том, что воздух, проходя через нее, увлажняется и согревается, прежде чем попадет в легкие.

Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости носа составляют 1,8 % новообразований головы и шеи. Среди мужчин и женщин встречаются одинаково часто. Развиваются преимущественно у лиц старше 50 лет.

Факторы риска

Основные морфологические формы рака:

Кроме рака (опухоль из эпителия) в полости носа могут встречаться и другие злокачественные опухоли, такие как меланома (пигментная опухоль) и саркома (опухоль из соединительной ткани).

Симптомы заболевания

Диагностика

Эти методы исследования позволяют получить намного больше информации о состоянии органов и тканей.

Компьютерная томография позволяет получать как бы картинки "слоев" тканей и органов, которые далее обрабатываются компьютером.

Магнитно-резонансное сканирование не использует рентгеновских лучей. Для его проведения пациент помещается в особой камере в электромагнитное поле. Данный метод позволяет выявить увеличение лимфатических узлов;

Ультразвуковое исследование . Это безопасный и безболезненный метод исследования мягких тканей. Он так же позволяет выявить изменения соседних с опухолью тканей, увеличение лимфатических узлов.

Лечение злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух

Преимущественно комбинированное (удаление опухоли +лучевая терапия).

При значительном распространении опухоли лечение дополняется химиотерапией.

Вид используемого лечения зависит от многих факторов:

• общее состояние пациента;
• размер опухоли и степень ее прорастания в соседние органы и ткани;
• стадия развития опухоли;
• наличие регионарных и отделенных метастазов.

В онкологическом отделении опухолей головы и шеи ГУ "РНПЦ ОМР им. Н.Н.Александрова" выполняются все виды хирургических вмешательств при опухолях полости носа, а так же лимфатическом аппарате шеи при метастазировании опухоли.

Профилактика

• Своевременное и адекватное лечение хронических воспалительных заболеваний и доброкачественных новообразований полости носа.
• Использование средств индивидуальной защиты при работе на вредных производствах.
• Отказ от вредных привычек.
• Своевременное обращение к врачу при появлении ранних симптомов заболевания.

Меланома - распространенное злокачественное заболевание меланоцитов (пигментные клетки кожи), чаще всего возникает в коже, реже слизистые оболочки. В последние годы заболеваемость меланомой растет. Меланома составляет 4% всех злокачественных новообразований у мужчин и 3% у женщин. Также надо отметить, что заболевание «молодеет», т.е. если раньше заболевание чаще встречалось у людей в возрасте после 50 лет, то сейчас границы сдвинулись к более молодому возрасту. В настоящее время это заболевание является вторым по распространенности злокачественным заболеванием среди женщин в возрасте 25-29 лет, на первом месте рак молочной железы у женщин в возрасте 30-35 лет. Заболеваемость меланомой продолжает расти быстрее, чем любой другой рак, по росту смертности это заболевание занимает 2-е место после рака легкого.

Общие сведения о меланоме

Меланома является распространенным злокачественным заболеванием. Само заболевание потенциально излечимо при условии раннего обнаружения и лечения. Надо отметить что как только пошла мода на загоревшее тело, пошла вверх и заболеваемость, особенно это касается увлечения солярием. Конечно понятно что в нашей климатической зоне солнышка не хватает. но помните,что все должно быть в меру.Особенно это касается людей с 1 и 2 типом кожи(это люди со светлыми глазами, волосами, рыжие, с веснушками). Различают следущие виды меланом:

Поверхностно-распространяющаяся меланома (70% случаев)- чаще поражает у женщин, характеризуется горизонтальным ростом и в общем имеет благоприятный прогноз;

Узелковая меланома (15%)- поражает и мужчин, и женщин одинаково.характеризуется ростом в толщу кожи, считается самым неблагоприятным в плане прогноза;

Акральная лентигинозная (10%)- известна и как подногтевая меланома. Растёт также на кончиках пальцев, ладонях. Быстрорастущая;

Злокачественное лентиго (5-10%)- одинаково поражение и мужчин, и женщин, обычно у лиц пожилого возраста.Развивается на участках открытой кожи, т.е. лицо, шея, руки;

Амеланотическая меланома (7%)- беспигментная (бесцветная) меланома. Выглядит как безвредная увеличивающаяся розово-красная папула (узелок), как будто место укуса насекомого.

Виды меланомы

Меланома сетчатки глаза

Лентигинозная меланома слизистых полости носа,рта,перианальной(область заднего прохода) и вульвовагинальной области (наружные половые органы)- 1 % от общего числа меланом.Проявляется в виде неравномерной пигментации.

Малигнезированная меланома мягких тканей - растёт на связках и апоневрозах. Встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков.

30 % меланом развиваются в пределах ранее имевшегося невуса (пигментное образование), остальные 70% образуются на новом месте. Вас должны насторожить, следущие изменения невуса и/или появившееся вновь образование:

А ассиметрия-одна половина не похожа на другую, возможно с одной стороны рост быстрее.

Б беспорядочные очертания -границы зубчатые, неровные,узорчатые.

С цветовые вариации — вкрапления различных цветов и белые, и розовые, и коричневые, и черные, и голубоватые.

Д диаметр больше 6 мм. измеряют по самой длинной оси очага.

Ранним, но редким симптомом является зуд, однако большинство случаев протекает бессимптомно.

К поздним симптомам относятся болезненность, кровоточивость, изъязвление.

Причины и факторы риска при меланоме

Причинамеланомы точно не установлена.

Но известны факторы риска:

• светлая кожа, голубые глаза, веснушки, светлые или рыжие волосы;
• солнечные ожоги (особенно в детском или подростковом возрасте);
• возраст старше 50 лет, хотя может и раньше возникнуть;
• наследственность (меланома у близких родственников);
• избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей, в том числе и солярий;
• пограничные невусы (плоские и слегка приподнятые пятна). Если располагаются на ладонях, гениталиях и слизистой оболочке, то являются опасными (пограничными), т.к. могут перейти в меланому.

Профилактика меланомы

Помните правило АБСД и ФИГАРО. Если у Вас появились сомнения, не стесняйтесь, сходите к дерматоонкологу.

Помните простые правила загара:

• оптимальное и безвредное время загарать до 11 часов утра и после 16 часов;
• пользуйтесь кремом с фотозащитой (особенно в жарких странах), наносят такой крем каждые 2 часа, независимо плаваете Вы или нет. Рекомендуется наносить крем за 30 мин. до купания;
• не желательно пользоваться парфюмерией, т.к. некоторые компоненты могут вызвать ожог;
• побольше пейте воды, т.к. в жару организм сильно обезвоживается;
• не желательно спать, принимая солнечные ванны;
• можно съесть что-нибудь соленое;
• помните. что некоторые лекарства обладают фотосенсибилизирующим действием (т.е. чувствительность к солнечным лучам усиливается, может возникнуть ожог), напр. тетрациклины (антибиотики).

Осложнения меланомы

Основное осложнение при меланоме - это метастазирование (т.е. распространение и поражение других органов и тканей).

Меланома распространяется по кровеносным сосудам (это гематогенный путь),при этом метастазы могут осесть в любом органе,печень, легкие, кости, головной мозг; а также по лимфатической системе, при этом поражаются лимфатические узлы.

Если невус находится в месте постоянного трения, и Вы постоянно задеваете его, он может кровоточить, быстрее расти, изъязвляться (лучше их удалить).

Самолечение, в виде перевязывания ниткой, срезание бритвой или ножницами, может привести к непредсказуемому результату!

Диагностика меланомы

Вас должны насторожить, если с родинкой происходят следущие изменения:

• форма выпуклая — приподнятая над уровнем кожи, это лучше видно при боковом освещении.
• изменение размеров, ускорение роста- один из самых важных признаков.
• границы неправильные, «изрезанные» края.
• ассимметрия – половинки родинки не похожи друг на друга.
• размер крупный – диаметр опухоли больше диаметра ручки.
• окраска неравномерная вкрапления коричневых, серых, черных, розовых, белых участков.

С помощью дерматоскопа (специальный микроскоп, который делает роговой слой (т.е. самый поверхностный) прозрачным, и можно посмотреть злокачественная ли родинка.

Но окончательный диагноз ставят только после гистологического исследования (когда вырезают подозрительную родинку с участком здоровой кожи и смотрят под микроскопом срезы ткани).

Лечение меланомы

Меланому иссекают хирургическим путем, с захватом здоровой кожи примерно 2-3 см. вместе с подкожно-жировой клетчаткой и мышцей.

К другим методам лечения относятся: лучевая терапия, иммунотерапия, лазерная деструкция, криодеструкция.

Помните, что меланома потенциально излечима при условии раннего обнаружения и лечения.

Рак слизистой носа

Рак слизистой носа встречается в 1% случаев из общего числа всех злокачественных опухолей. Он возникает в одинаковой пропорции, как у женщин, так и у мужчин. Рак слизистой носа обычно встречается у людей возрастом старше пятидесяти лет. Уровень данного заболевания довольно высок в Китае и странах Азии. Рак носа на начальных стадиях практически никто не замечает, так как симптомы могут походить на простуду. Уже на более позднем этапе развития опухоли наблюдаются сильные кровотечения из носа, а так же может начаться катар евстахиевой трубы и воспаление среднего уха.

Слизистая оболочка, которая состоит из эпителия, выстилает полость носа и околоносовых пазух. Раковые новообразования образуются из клеток эпителия. Их выделяют, как самые распространенные опухоли слизистой носа. Кроме злокачественных новообразований есть и доброкачественные, такие как папиллома. которую необходимо вовремя удалить.

Причины рака слизистой носа

Среди причин и факторов риска возникновения рака слизистой носа выделяют специфику некоторых вредных профессий. Это может быть очищение никеля, обработка кожи, переработка дерева, металлургия и мукомольное производство. Так же большой риск вызывают такие привычки как курение, алкоголь, особенно курение. Рак слизистой носа может быть вызван хроническими воспалительными явлениями в слизистой и придаточных пазухах носа.

Симптомы рака слизистой носа

Симптоматика рака слизистой довольна схожа с простудными заболеваниями и инфекционными. Среди симптомов рака слизистой носа выделяют следующие:

• заложенность носа длительный период;
• боль под или над глазами;
• непроходимость носового хода с одной стороны;
• кровь из носа;
• гной в носовом проходе;
• ухудшение обоняния;
• боль или онемение лица;
• возникновение припухлостей на лице, в носу или небе;
• пучеглазие или снижение зрения;
• увеличение шейных лимфатических узлов;
• сдавление в ушах.

Многие из перечисленных симптомов могут проявляться при других болезнях, в следствие инфекционных заболеваний полости носа и пазух. Обнаружить опухоль в носу может только врач, поэтому следует сразу же к нему обратиться. На ранних стадиях опухоль слизистой лечится гораздо легче.

Диагностика рака слизистой носа

Диагностика рака слизистой носа проводится в клинике специалистом, который учитывает все факторы риска, в том числе и профессиональные. Затем врач осматривает больного, прощупывая область околоносовых пазух, а также лимфатические узлы. Если они увеличены, есть вероятность образования регионарных метастаз. Затем проводится риноскопия — осмотр полости носа. Она представляет собой введение в каждую ноздрю металлического или пластикового риноскопа, который расширяет полость носа, чтобы хорошо его осмотреть.

Чтобы провести более детальный осмотр опухолей, используют эндоскопическое оборудование. Для этого в отверстия носа вводят гибкую тонкую трубочку, на конце которой находится видеокамера и лампочка. Само изображение врач может увидеть на экране монитора. Такой метод исследования позволяет провести биопсию – это иссечение небольшого кусочка ткани для изучения его под микроскопом. Кроме того могут применять следующие методы исследования рака слизистой носа: рентген носа и околоносовых пазух, МРТ и КТ.

Рак слизистой носа лечение

Лечение рака слизистой носа проводится с помощью сочетания нескольких методов. Оперативный и лучевой метод используют при ограниченных экзофитных опухолях в полости носа. На первой стадии терапии проводят дистанционную гамму-терапию с очаговой дозой в 40-45. Такое облучение происходит с 2 полей, переднего и бокового, размеры которых определяются по месту и направлению роста ракового образования. Кроме основных тканей облучению подвергают и заглоточные лимфатические узлы. В случае метастазов облучению подвергают так же подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Спустя три, четыре недели после лучевой терапии больному делают операцию, удаляя опухоль.

Так же при лечении рака слизистой носа применяется оперативный метод лечения. Он зависит от того, насколько велика опухоль, на какой стадии развития она находится. Опухоль полностью удаляется вместе с тканью. После операции для более эффективного лечения может быть назначена дополнительно лучевая терапия и химиотерапия. Злокачественные опухоли слизистой носа могут иметь разный прогноз. Он зависит от стадии развития опухолей, насколько быстро человек обратился за помощью и качеством оказанного лечения. Прогноз может быть неблагоприятным при саркомах, в запущенных случаях заболевания, при поражении раком регионарных лимфатических узлов и метастазах в соседние органы. Рак слизистой носа возможно вылечить, главное вовремя обратиться к нужным специалистам.

Меланома слизистой оболочки полости рта

Клинический диагноз:

Меланома слизистой оболочки полости рта с метастазами в лимфоузлы шеи с двух сторон, в легкие, печень. Изъязвление опухоли, кровотечение из язвы.

Больная обратилась к онкологу с жалобами на общую слабость, на наличие кровоточащей опухоли в полости рта, на затрудненный прием пищи, на неприятный запах изо рта. Больна более двух лет (точно указать давность заболевания не может), не лечилась.

На момент обращения общее состояние больной средней степени тяжести. На шее с двух сторон определяются множественные метастазы в лимфатические узлы (поднижнечелюстные и глубокие шейные) 1,5 — 2 см в поперечнике, смещаемые. Из полости рта ощущается ихорозный запах. Опухоль поражает тотально альвеолярные отростки обеих верхних челюстей, твердое небо, левую половину небной занавески и распространяется на левую боковую стенку ротоглотки. Имеется очаг изъязвления до 2,5 см в поперечнике, дно язвы кровоточит.

Больной по неотложным показаниям (остановка кровотечения) была произведена перевязка наружной сонной артерии слева. При этом произведена биопсия Mts лимфоузла. Результат патогистологического исследования — тотальное замещение ткани лимфоузла метастазом эпителиоидноклеточной меланомы.

В дальнейшем больная получала симптоматическое лечение.

Как выглядит меланома кожи, ее виды и методы лечения

Еще около 40 лет назад меланома кожи была относительно редким заболеванием. Однако в последние десятилетия частота ее значительно увеличилась, и годовые темпы роста составляют до 5%. Чем опасна меланома?

Причины развития и факторы риска

Меланома - это одна из разновидностей кожных злокачественных новообразований, которая развивается из пигментных клеток – меланоцитов, продуцирующих меланины, и характеризующаяся агрессивным, часто непредсказуемым и вариабельным характером клинического течения.

Наиболее частая ее локализация - кожные покровы, значительно реже - слизистая оболочка глаз, полости носа, рта, гортани, кожа наружного слухового прохода, заднепроходного отверстия, женских наружных половых органов. Эта опухоль является одной из наиболее тяжелых форм рака, непропорционально часто поражающей людей молодого (15-40 лет) возраста, и занимающей 6-е место в числе всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место - у женщин (после рака шейки матки).

Она может развиваться самостоятельно, но чаще «маскируется» на фоне родимых пятен, что не вызывает беспокойства у людей и создает значительные трудности для врачей в плане ее максимально ранней диагностики. В том, как быстро развивается и трудно выявляется на начальных стадиях это новообразование, заключается еще одна опасность, часто мешающая своевременной диагностике. Уже в течение 1 года оно распространяется (метастазирует) в лимфатические узлы, а вскоре по лимфатическим и кровеносным сосудам, практически, во все органы - кости, головной мозг, печень, легкие.

Причины

Основной современной теорией возникновения и механизма развития меланомы является молекулярно-генетическая. В соответствии с ней в нормальных клетках происходит повреждение ДНК по типу генных мутаций, изменения числа генов, хромосомных перестроек (аберраций), нарушения хромосомной целостности, ферментной системы ДНК. Такие клетки становятся способными к опухолевому росту, неограниченному размножению и быстрому метастазированию.

Подобные нарушения вызываются или провоцируются повреждающими факторами риска экзогенного или эндогенного характера, а также их сочетанным воздействием.

Экзогенные факторы риска

К ним относятся химические, физические или биологические агенты внешней среды, обладающие непосредственным воздействием на кожу.

Физические факторы риска:

• Ультрафиолетовый спектр солнечного излучения. Его связь с возникновением меланомы имеет парадоксальный характер: последняя возникает преимущественно на закрытых одеждой участках тела. Это свидетельствует о развитии новообразования не столько в результате прямого, сколько опосредованного воздействии УФО на организм в целом. Кроме того, имеет значение не столько длительность, сколько интенсивность облучения. В последние годы в научной литературе обращается внимание на особенно высокую опасность солнечных ожогов - даже полученные в детстве и юности, в старшем возрасте они могут сыграть значительную роль в развитии заболевания.
• Повышенный фон ионизирующей радиации.
• Электромагнитное излучение - опухоль встречается чаще среди лиц, профессионально связанных с телекоммуникационным оборудованием и электронной промышленностью.
• Механическая травма родимых пятен, независимо от ее кратности, представляет собой высокий риск. Окончательно неясно, является ли она причиной или пусковым механизмом, однако этот фактор сопутствует 30-85% случаев заболевания меланомой.

Химические факторы

Имеют значение преимущественно среди работающих в области нефтехимической, угольной или фармацевтической промышленности, а также в производстве резины, пластмасс, винил- и поливинилхлорида, ароматических красителей.

Из биологических факторов наибольшее значение имеют:

• Особенности питания. Высокий уровень ежедневного употребления в пищу белков и жиров животного происхождения, низкое потребление свежих фруктов и овощей с высоким содержанием витаминов “A” и “C” и некоторых других биоактивных веществ являются риском в плане развития поверхностно распространяющихся и нодулярных (узловых) форм меланомы, а также опухолей неклассифицируемого типа роста.
  В отношении систематического употребления алкогольных напитков теоретически предполагается возможность провоцирования ими роста меланом, но практических подтверждений этому нет. Точно доказано отсутствие связи между употреблением напитков, содержащих кофеин (крепкий чай, кофе), и злокачественными новообразованиями. Поэтому питание при меланоме кожи должно быть сбалансированным преимущественно за счет продуктов растительного происхождения, особенно фруктов и овощей, и содержать богатое количество витаминов и антиоксидантов (черника, зеленый чай, абрикосы и др.).
• Прием оральных контрацептивных препаратов, а также эстрогенных средств, назначаемых с целью лечения нарушений менструального цикла и вегетативных расстройств, сопутствующих периоду менопаузы. Их влияние на развитие меланомы пока остается только предположением, поскольку четкой взаимосвязи не прослеживается.

Как развивается меланома

Эндогенные факторы риска

Они подразделяются на две группы, одну из которых составляют факторы, являющиеся биологической особенностью организма:

• низкая степень пигментации - белая кожа, голубые и светлые глаза, рыжий или светлый цвет волос, большое количество веснушек, особенно розовых, или тенденция к их возникновению;
• наследственная (семейная) предрасположенность - значение имеет в основном заболевание меланомой у родителей; риск повышается, если болела мать или в семье было более двух человек с меланомой;
• антропометрические данные - более высокий риск ее развития у людей с площадью кожи более 1,86 м 2 ;
• эндокринные расстройства - высокое содержание половых гормонов, особенно эстрогенов, и меланостимулирующего гормона (мелатонин), вырабатываемого в средней и промежуточной долях гипофиза; уменьшение их продукции в возрасте после 50 лет совпадает со снижением частоты развития меланомы, хотя отдельные авторы, наоборот, свидетельствуют об увеличении ее частоты в старшем возрасте;
• состояния иммунодефицита;
• беременность и лактация, стимулирующие трансформацию пигментных невусов в меланому; это свойственно преимущественно для женщин с поздней первой беременностью (в возрасте после 31 года), и беременностью крупным плодом.

Вторая группа - это невусы, представляющие собой кожные изменения патологического характера и характеризующиеся максимальной степенью вероятности перерождения в меланому, а также являющиеся ее предшественниками. Это доброкачественные образования, состоящие из пигментных клеток (меланоцитов) разной степени зрелости (дифференцировки), расположенных в различном количестве в разных слоях кожи. Врожденный невус называется родимым пятном, но в быту все образования этого типа (врожденные и приобретенные) называют родимыми пятнами. Наибольший риск представляют собой:

• черные или темно-коричневые пигментные невусы размером от 15 мм и более;
• наличие 50 и более этих образований любого размера;
• меланоз Дюбрейля - представляет собой маленькое, медленно увеличивающееся с годами, коричневое пятно с неправильными контурами, которое обычно локализуется на лице, кистях рук, на коже грудной клетки, реже - на слизистой оболочке полости рта;
• кожная пигментная ксеродерма, характерная высокой чувствительностью к солнечным лучам; это наследственное заболевание, которое передается детям только при наличии специфических изменений ДНК у обоих родителей; эти изменения приводятк отсутствию способности клеток к восстановлению после повреждения ультрафиолетовым излучением.

Как отличить родинку от меланомы?

Настоящая частота развития последней из невуса не выяснена. Установлены типы невуса с наиболее высоким риском: сложный тип - составляет 45%, пограничный - 34%, внутридермальный - 16%, невус голубой - 3,2%; гигантский пигментированный - 2-13%. При этом врожденные образования составляют 70%, приобретенные - 30%.

Симптомы меланомы

На начальных этапах развития злокачественной опухоли на здоровой коже, а тем более на фоне невуса, явных визуальных отличий между ними мало. Доброкачественные родимые пятна характерны:

1. Симметричной формой.
2. Плавными ровными очертаниями.
3. Равномерной пигментацией, придающей образованию окраску от желтой до коричневой и даже иногда черной.
4. Плоской поверхностью, находящейся на одном уровне с поверхностью окружающей кожи или незначительно равномерно над ней возвышающейся.
5. Отсутствием увеличения в размерах или незначительным ростом в течение длительного времени.

Каждое «родимое» пятно проходит следующие стадии развития:

6. Пограничный невус, представляющий собой пятнистое образование, гнезда клеток которого размещаются в эпидермальном слое.
7. Смешанный невус - клеточные гнезда мигрируют в дерму по всей площади пятна; клинически такой элемент представляет собой папулезное образование.
8. Внутридермальный невус - клетки образования полностью исчезают из эпидермального слоя и остаются только в дерме; постепенно образование утрачивает пигментацию и подвергается обратному развитию (инволюции).

Как выглядит меланома?

Она может иметь вид плоского пигментного или непигментированного пятна с небольшим возвышением, округлой, полигональной, овальной или неправильной формы с размером в диаметре более 6 мм. Она длительное время может сохранять гладкую блестящую поверхность, на которой в дальнейшем возникают небольшие изъязвления, неровности, кровоточивость при незначительной травме.

Пигментация чаще носит неравномерный характер, но более интенсивная в центральной части, иногда с характерным ободком черной окраски вокруг основания. Окраска всего новообразования может быть коричневой, черной с синеватым оттенком, багровой, пестрой в виде отдельных неравномерно распределенных пятнышек.

В ряде случаев оно приобретает вид разросшихся папиллом, напоминая «цветную капусту», или форму гриба на широком основании или на ножке. Рядом с меланомой иногда возникают дополнительные отдельные или сливающиеся с основной опухолью очаги («сателлиты»). Изредка опухоль проявляется ограниченным покраснением, превращающимся в постоянную язву, дно которой заполняется разрастаниями. При развитии на фоне родимого пятна злокачественная опухоль может развиваться на его периферии, формируя асимметричное образование.

Достаточное представление населения о том, каковы начальные признаки меланомы, в значительной степени способствует ее своевременному (на начальных стадиях) и результативному лечению.

Стадии развития злокачественной опухоли:

9. Начальная, или местная (insitu), ограниченная;
10. I - меланома толщиной 1 мм с поврежденной поверхностью (изъязвления) или 2 мм - с неповрежденной;
11. II - толщина до 2 мм с наличием поврежденной поверхности или более 2 мм (до 4 мм) с гладкой поверхностью;
12. III - опухоль с любыми поверхностью и толщиной, но уже с близлежащими очагами или метастазами хотя бы в один «дежурный» (близко расположенный) лимфатический узел;
13. IV - прорастание опухоли в подлежащие ткани, отдаленные кожные участки, метастазы в отдаленные лимфатические узлы, легкие или другие органы - мозг, кости, печень и т. д.

Большое значение имеет знание достоверных и значимых симптомов перехода доброкачественных образований в активное состояние. Как распознать злокачественное образование и момент трансформации в него родимого пятна? Ранние признаки следующие:

14. Увеличение плоскостных размеров до того неизменной или очень медленно увеличивающейся родинки, или быстрый рост вновь возникшего невуса.
15. Изменение формы или очертаний уже существовавшего образования. Возникновение на каком-либо его участке уплотнений или асимметрии контуров.
16. Изменение цвета или исчезновение равномерности окраски существовавшего или приобретенного «родимого» пятна.
17. Изменение интенсивности (увеличение или уменьшение) пигментации.
18. Появление необычных ощущений - зуд, покалывание, жжение, «распирание».
19. Возникновение покраснения вокруг родимого пятна в виде венчика.
20. Исчезновение волос с поверхности образования, если они были, исчезновение кожного рисунка.
21. Появление трещин, шелушения и кровоточивости при незначительных травмах (легкое трение одеждой) или даже без них, а также разрастаний по типу папилломы.

Наличие одного из этих симптомов, а тем более их сочетание - повод для обращения пациента в специализированное лечебно-профилактическое учреждение онкологической направленности для проведения дифференциальной диагностики и решения вопроса о том, как лечить меланому, что зависит от ее типа и стадии развития.

Диагностика

Диагностика злокачественной опухоли осуществляется в основном посредством:

22. Ознакомления с жалобами пациента, уточнения характера изменений «подозрительного» образования, его визуального осмотра, осмотра всего пациента в целях подсчета количества родимых пятен, выделения среди них отличающихся и дальнейшего их исследования.
23. Проведения общеклинических исследований крови и мочи.
24. Аппаратной дерматоскопии. позволяющей осмотреть в кожных слоях, увеличенных в несколько десятков раз (от 10 до 40), новообразование и сделать достаточно точный вывод о его характере и границах по соответствующим критериям диагностики.
25. Ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной и магнито-резонансной томографии спинного и головного мозга, рентгенографии органов грудной клетки, позволяющих определить распространение и наличие метастазов в других органах.
26. Цитологическое исследование мазка (при наличии изъязвлений) или/и материала, полученного с помощью пункции лимфатического узла (в редких случаях). Иногда исследование пунктата из увеличенного лимфатического узла позволяет диагностировать наличие заболевания при кажущемся отсутствии первичной опухоли.
27. Эксцизионной биопсии, смысл которой заключается в иссечении образования, «подозрительного» на злокачественную опухоль (в пределах 0,2-1 см кнаружи от краев) с последующим срочным гистологическим исследованием. При подтверждении диагноза меланомы немедленно проводится дальнейшее ее радикальное удаление. Такая диагностика осуществляется в тех случаях, когда все другие результаты предварительных исследований остались сомнительными.

Некоторые виды меланом

Различают множество типов меланомы, в зависимости от клеточного состава и характера роста. Такая классификация объясняется тем, что разные формы обладают различной тенденцией к локальному распространению и скорости метастазирования. Она позволяет онкологу сориентироваться в выборе тактики лечения.

Ахроматическая, или беспигментная меланома

Встречается значительно реже других видов и трудно диагностируется в связи с тем, что имеет окраску обычной кожи и замечается больными уже на поздних стадиях развития. Ее формирование начинается с небольшого уплотнения, которое по мере увеличения покрывается мелкопластинчатыми эпителиальными чешуйками и приобретает шероховатую поверхность.

Иногда это новообразование имеет вид рубчика с неравномерными краями, иногда фестончатой формы, розовой или белесой окраски. Появление венчика воспалительного характера сопровождается отеком, зудом, иногда выпадением волос и язвочками. Можно ли вылечить беспигментную меланому? Эта форма заболевания очень опасна в связи с поздней выявляемостью, тенденцией к агрессивному росту и очень быстрому, на ранних стадиях, метастазированию. Поэтому при I стадии еще возможно эффективное лечение, на более поздних стадиях заболевания даже после интенсивного радикального лечения происходит рецидив опухоли или развитие метастазов.

Веретеноклеточная меланома

Получила такое название, в связи с характерной формой клеток, определяемой при гистологическом или цитологическом исследовании. Они имеют вид веретена и расположены отдельно друг от друга. Переплетаясь цитоплазматическими отростками различной длины, которые простираются иногда на значительные расстояния, клетки опухоли образуют тяжи, скопления, пучки.

Форма ядер и их количество в разных клетках неодинаковы: могут быть клетки с двумя и более вытянутыми удлиненными, овальными, округлыми ядрами. Меланин концентрируется преимущественно в отростках, благодаря чему они приобретают зернистый, крапчатый вид, что отличает их от саркомы или опухоли нервной ткани (невринома).

Из-за значительного сходства с клетками родинок цитологическая диагностика нередко представляет немалые трудности.

Нодулярная, или узловая меланома

В числе диагностированных занимает 2-е место и составляет от 15 до 30%. Встречается чаще в возрасте после 50 лет на любых участках тела, но обычно на нижних конечностях у женщин и на туловище у мужчин, нередко - на фоне невуса. В связи с вертикальным ростом, она является одной из наиболее агрессивных и характерна стремительным течением - 0,5-1,5 года.

Эта опухоль имеет овальную или округлую форму и к моменту обращения пациента к врачу, как правило, уже приобретает вид бляшки с четкими границами и приподнятыми краями, черную или необычно сине-черную окраску. Иногда узловая меланома достигает значительных размеров или имеет форму полипа с гиперкератической или изъязвляющейся поверхностью.

Подногтевая меланома

Форма акрально-лентигинозной опухоли, поражающей кожу ладоней и стоп. Она составляет 8-15% всех меланом и чаще локализуется на первом пальце рук или ног. У опухоли нередко отсутствует фаза радиального роста, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднена. В течение 1-2-х лет она распространяется на матрикс ногтя и часть или всю ногтевую пластину, которая приобретает коричневую или черную окраску. Появляющиеся папулы и узлы нередко лишены пигмента, поэтому заболевание вначале не привлекает к себе внимания больного и длится месяцами. В дальнейшем возникают изъязвления и разрастания грибовидного типа.

Метастазы меланомы

Лечение меланомы кожи

Главный метод - это хирургическое ножевое, лазерное или радиоволновое иссечение опухоли. При наличии метастатических очагов применяется сочетание хирургического метода с химио- и иммунотерапией.

Как удаляют злокачественное новообразование?

Если метастазы опухоли не выявлены, пораженный участок кожи на теле и конечностях иссекают на расстоянии 3-5 см от видимого ее края вместе с подкожной жировой клетчаткой, апоневрозом или мышечной фасцией. При локализации на коже лица, кистей и вблизи естественного отверстия - на расстоянии 2-3 см, на пальцах (подногтевая форма) - осуществляется ампутация или экзартикуляция, на верхних и средних отделах ушной раковины - удаление последней.

При наличии изъязвлений опухоли, которая прорастает в дерму, а также наличии метастазов в ближайшем («дежурном») лимфатическом узле проводится одновременное удаление всего «пакета» лимфоузлов с подкожной клетчаткой.

Лечение после операции

Терапия осуществляется в основном при наличии метастазов или хотя бы при подозрении на такую возможность. В этих целях применяется химиотерапия, иммунотерапия или их сочетание. Наиболее распространенные препараты для лечения - внутривенное или внутримышечное введение Циклофосфана, Имидазолкарбоксамида, Цисплатина, Дакарбамазина, Кармустина. Чаще проводится комбинированное лечение этими препаратами с Винбластином и Метатриксатом, а также с иммунопрепаратами - Интерлейкином-2 или Интерфероном-альфа. Такая комбинация способствует предотвращению возникновения рецидивов.

Меланома характеризуется низкой чувствительностью к радиоактивному излучению. Поэтому лучевая терапия проводится только как симптоматическое или паллиативное воздействие, а также в случаях отказа больного от радикальной хирургической операции. Кроме того, она иногда применяется в качестве предоперационной подготовки и после операции.

После радикального лечения все больные подлежат постоянной диспансеризации в целях своевременного выявления и лечения рецидива ракового новообразования.

Описание клинических случаев

Клинический случай 1

Клинический случай 2

Клинический случай 3

Клинический случай 4

При проведении рентгенологического исследования никаких значимых изменений не было обнаружено.

Обсуждение

Заключение

Ajay Kumar

Ruchi Bindal

Devi C. Shetty

Harkanwal P.Singh

Первичная меланома в полости рта – редкое новообразование, обладающее агрессивным ростом и развивающееся из злокачественно перерожденных меланоцитов слизистой оболочки полости рта. Всемирная организация здравоохранения определяет данное заболевание как злокачественный неоплазм меланоцитов или их предшественников. Меланома образуется из-за пролиферации атипичных меланоцитов в месте соприкосновения эпителия и соединительной ткани. Заболевание также сопровождается восходящей миграцией клеток в слои эпителия и внедрением подлежащей соединительной ткани. Меланома обычно обнаруживается на кожных покровах, но возможной является и ее локализация на слизистой оболочке полости рта. За последние десятилетия частота возникновения меланомы в популяции сильно возросла (3-8 % в год). В 1960 году считалось, что меланома встречается в 1:500 случаев, затем в 1992 году была получена частота 1:600, в 1996 году 1:105, в 1998 году 1:88 и к 2000 годам 1:75 случаев.

Локализация меланомы в полости рта составляет 0,2-8% от всех случаев развития опухоли и 0,5% от общего числа всех новообразований ротовой полости. Обычно меланома развивается в интервале 30-90 лет (наиболее часто в возрасте около 60 лет) и несколько чаще поражает мужчин, чем женщин. К основным местам локализации относятся твердое небо и десна (затрагивание верхней челюсти 80% случаев). Несколько реже, чем первичный процесс, встречается вторичная меланома как метастаз отдаленной опухоли. В таких случаях типичной локализацией является язык, околоушная слюнная железа и небные миндалины. Меланома слизистой оболочки полости рта характеризуется большей агрессивностью и клинически проявляется в основном на стадии образования узлов. Гистологически эту опухоль определяют как инвазивную, in situ или комбинацию инвазивной и in situ. К последнему классу относится около 85% всех возникающих меланом.

Специфической этиологии этого заболевания выявлено не было. Также все еще трудным является определить факторы риска развития меланомы. Как и новообразования кожи, первичная меланома слизистой оболочки полости рта чаще образуется из невуса, пигментных пятен или же de novo (около 30% случаев). В данной статье мы предлагаем к рассмотрению четыре клинических случая первичной меланомы с различной локализацией.

Описание клинических случаев

Клинический случай 1

В клинику обратилась 70- летняя женщина с жалобами на быстро растущее образование темного цвета, расположенное в переднем участке ротовой полости на верхней челюсти, которое появилось около 4 месяцев назад. Примерно за два месяца до обращения пациентка обнаружила в переднем отделе полости рта на верхней челюсти темное плотное образование малых размеров, которое постоянно увеличивалось до настоящего состояния. У пациентки имеется вредная привычка: употребляет жевательный табак с 20-летнего возраста.

При внешнем осмотре обнаружена локализованная припухлость в области верхней губы, кожа над образованием не изменена. Плотная припухлость приподнимает верхнюю губу (Фото1). Лимфаденопатия шейных лимфатических узлов не выявлена.

Фото 1: Внешний и внутриротовой вид, показывающий пигментированную дольчатую припухлость в области верхней губы.

При внтуриротовом осмотре обнаружена дольчатая возвышающаяся пигментированная припухлость. Новообразование было плотным, неэластичным, несжимаемым, несокращаемым, без флюктуации и пульсации, с хорошо очерченными краями и занимало переднюю часть верхней челюсти от мезиального края зуба 13 до дистального края 24 (Фото 1).

На ортопантомограмме выявлено частичное отсутствие зубов и крупная рентгенопрозрачная зона со слабо выраженными границами в переднем участке верхней челюсти, которая протягивалась от зуба 13 к зубу 23 (Фото 2).

Фото 2: Ортопантомограмма с изображением крупной рентгенопрозрачной зоны неправильной формы.

Под местной анестезией проведена биопсия новообразования, показавшая наличие слоев атрофического чешуйчатого эпителия с крупными круглыми и овальными меланоцитами, обладающими вертикальным и радиальным ростом. В соединительнотканной строме были диффузно распределены видоизмененные пролиферирующие круглые и овальные меланоциты и клетки хронического воспаления (Фото 3).

Фото 3: Клинический случай 1. Микрофотография (10 x и 40 x). Круглые и овальные меланоциты и пигментация меланином, распределенные в соединительнотканной строме.

Совокупность данных, полученных при клиническом, радиологическом и гистологическом исследованиях, дает право поставить диагноз злокачественной инвазивной меланомы с 0,90 мм плотностью. Сделанное заключение в дальнейшем было подтверждено использованием иммуногистохимического маркера HMB-45 и Melan-A (Фото 4).

Фото 4: Клинический случай 1. Иммуногистохимический маркер с антителом HMB-45, окрашивающий цитоплазму эпителиальных клеток.

Из-за большого размера опухоли хирургическое лечение не представлялось возможным. Было принято решение назначить радиотерапию. Последующие осмотры выявили частичную регрессию новообразования. Далее планировалось проведение хирургического вмешательства, но женщина в клинику больше не обращалась. Десять месяцев спустя больная была госпитализирована, но отказалась от предлагаемой иммунотерапии и принимала только болеутоляющие средства. Через пятнадцать месяцев пациентка скончалась. Вскрытие не проводилось, поэтому точная причина смерти осталась не выясненной.

Клинический случай 2

В клинику обратился 42-летний мужчина с жалобами на быстро растущую экзофитную массу в области левой щеки.

Три месяца назад пациент не отмечал никакой симптоматики, затем заметил язвочку размером с монету на слизистой оболочке щеки. Образование постепенно увеличивалось до настоящих размеров.

При внешнем осмотре обнаружен единичный крупный плотный пальпируемый неспаянный с тканями лимфатический узел в левой поднижнечелюстной области. Также определялась диффузная, плотная, податливая припухлость, расположенная от левого угла рта и от нижнего края нижней челюсти до середины щечной области. Визуально отмечалось отклонения угла рта в сторону (Фото 5).

Фото 5: Фотография внешнего вида пациента. Искажение лица со смещением в правую сторону и увеличенные поднижнечелюстные лимфатические узлы.

При внутриротовом осмотре обнаружено два экзофитных образования, черно-коричневого цвета, размерами 3 x 4 см и 2 x 2 см, с бугристой поверхностью и плотной консистенцией, локализованные на слизистой оболочке левой щеки от угла рта до области зуба 38 (спереди-назад) и от преддверия полости рта до 1 см над окклюзионной плоскостью (сверху-вниз). В ретромолоярной области отмечен участок гиперпигментации (Фото 6).

Фото 6: Внутриротовой снимок, показывающий экзофитное образование, локализованное от угла рта до области зуба 38.

Проведена биопсия новообразования, которая показала наличие диспластических овальных и веретеновидных меланоцитов в собственной пластинке слизистой, перемежающихся с пигментацией меланином (Фото 7).

Фото 7: Клинический случай 2. Микрофотография (10 x), показывающая инвазивный рост опухоли, атипичные меланоциты и меланофаги.

Совокупность данных, полученных при клиническом, радиологическом и гистологическом исследованиях, дает право поставить диагноз злокачественной инвазивной и in situ меланомы. Сделанное заключение в дальнейшем было подтверждено использованием иммуногистохимического маркера HMB-45 и Melan-A (Фото 4).

В качестве терапии было проведено широкое иссечение образования. Гистопатологическое исследование подтвердило меланому с максимальной плотностью 1,10 мм, которая инфильтрировала поверхностные слои подлежащих тканей и метастазировала в региональный лимфатический узел.

Клинический случай 3

В клинику поступил 65-летний мужчина с жалобами на болезненную припухлость в полости рта с левой стороны, начавшую беспокоить примерно 15 дней назад. За две недели до обращения пациент обнаружил маленькое, плотное образование на верхней десне слева.

При проведении рентгенологического исследования никаких значимых изменений не было обнаружено.

При внешнем осмотре выявлены пальпируемые с двух сторон поднижнечелюстные лимфатические узлы, размерами 2 x 2 см, плотные, подвижные и спаянные с нижним краем нижней челюсти.

При внутриротовом смотре обнаружена плотная возвышающаяся пигментированная припухлость на верхней десне, размерами 0,5 x 1,5 см, расположенная около зубов 21, 22, 23 и 24. Изменение цвета десны затрагивало участок от зуба 21 до 28 и с небной стороны от 21, 22, 23 до 26, 27 и 28. Пигментированные участки наблюдались двусторонне на слизистой оболочке щек и неба.

Проведена биопсия новообразования, которая показала наличие атипичных меланоцитов, перемежающихся с пигментацией меланином и расположенных глубоко в соединительнотканной строме.

Совокупность данных, полученных при клиническом, радиологическом и гистологическом исследованиях, дает право поставить диагноз злокачественной инвазивной меланомы. Сделанное заключение в дальнейшем было подтверждено использованием иммуногистохимического маркера HMB-45 и Melan-A (Фото 8).

Фото 8: Клинический случай 3. Иммуногистохимическое исследование с помощью Melan-A, окрашивающее цитоплазму клеток.

В качестве терапии была проведена резекция верхней челюсти с удалением затронутых лимфатических узлов. Гистопатологическое исследование подтвердило меланому десны плотностью 3,20 мм с вовлечением лимфатических узлов (II).

Клинический случай 4

В клинику обратилась 40-летняя женщина с жалобами на болезненную припухлость в области правого переднего участка десны на верхней челюсти и изменение цвета слизистой с небной стороны. Заболевание началось 4-5 месяцев назад, когда пациентка заметила припухлость в области правого переднего участка десны на верхней челюсти и обратилась к доктору за помощью. На приеме специалист выявил также пигментацию слизистой оболочки со стороны неба.

При проведении рентгенологического исследования никаких значимых изменений не было обнаружено.

При внешнем осмотре выявлен единичный плотный пальпируемый поднижнечелюстной лимфатический узел размерами 5 x 5 см с правой стороны.

При внутриротовом осмотре обнаружена темная пигментация между зубами 21, 22, 23 и пигментированная плотная плоская припухлость с небной стороны в области 11 и 12, размерами 1 x 1 см, с краями неправильной формы (Фото 9).

Фото 9: Внтуриротовые фотографии. Черная пигментация десны и неба.

Проведена биопсия новообразования, которая показала наличие овальных и веретеновидных видоизмененных меланоцитов в соединительнотканной строме (Фото 10).

Фото 10: Клинический случай 4. Микрофотография (10 x), показывающая атипичные меланоциты в соединительнотканной строме.

Совокупность данных, полученных при клиническом, радиологическом и гистологическом исследованиях, дает право поставить диагноз злокачественной инвазивной меланомы. Сделанное заключение в дальнейшем было подтверждено использованием иммуногистохимических маркеров.

После постановки диагноза первичной меланомы десны в качестве лечения была проведена резекция левой части альвеолярного отростка верхней челюсти с удалением новообразования на десне. Восстановление дефекта произведено с помощью лоскута со щеки, постоперационный период прошел без осложнений. Гистопатологическое исследование подтвердило меланому плотностью 1,5 мм с вовлечением лимфатического узла (I). Восстановительный период проходил без особенностей.

Обсуждение

Меланома в полости рта может демонстрировать значительную вариабельность в морфологическом плане, процессе своего развития и клиническом проявлении.

Исследования показывают, что от 20,41% до 34,4% числа всех меланом находятся на поверхности слизистых оболочек и 16% из них – внутри полости рта. Ученые также сообщают о самой подверженной возрастной группе: 56 – 77 лет. Средний возраст пациента, больного меланомой -69,2 года. Согласно разным источникам, по половому признаку (мужчины:женщины) распределение варьирует от 1:1 до 2:1.

Наиболее часто меланома развивается на верхней челюсти, в большинстве случаев поражая небо (32%), затем следует затрагивание десны на верхней челюсти (16%) и несколько реже образование на слизистой щек, деснах на нижней челюсти, губах, языке и дне полости рта. В нашей статье описаны три случая возникновения опухоли на десне верхней челюсти и один случай на слизистой оболочке щеки, соотношение мужчин и женщин 1:1, что соответствует данным литературы (Таблица 1).

Таблица 1: Клинические и патологоанатомические данные пациентов с первичной меланомой слизистой оболочки полости рта.

К первичной опухоли слизистой оболочки полости рта меланома может относиться только при соответствии критериям, описанным GREEN в 1953 году: присутствие меланомы на слизистой оболочке полости рта, наличие пролиферативной активности и отсутствие первичной меланомы вне полости рта. В описанных нами случаях соблюдаются все приведенные критерии, поэтому мы может говорить о возникшей первичной меланомы в полости рта.

Для подтверждения диагноза необходимо установить наличие пигмента меланина. Данная процедура осуществляется при помощи окраски по Fontana-Masson и подходящих иммуногистохимических маркеров, таких как HMB-45, Melan-A, Tyrosinase и Antimicropthalmia transcription factor. Также анализ на наличие белка S-100 при меланоме является всегда положителеным. В приведенных клинических случаях диагноз был подтвержден использованием маркеров HMB-45 и Melan-A.

Для развития первичной меланомы в полости рта географический признак не имеет значения, как, например, для меланомы кожных покровов, при которой особую важность принимает степень ультрафиолетового облучения. Первичная меланома полости рта – достаточно агрессивное заболевание, и в начале своего развития требует тщательной дифференциальной диагностики с такими состояниями как болезнь Аддисона, саркома Капоши и синдром Пейтца-Егерса. Также меланому необходимо дифференцировать с пигментациями меланином (как по расовой причине, так и возникшую из-за раздражения), невусом, меланоакантомой и другими пигментациями экзогенного происхождения, например изменение цвета десны под воздействием амальгамы.

Delgado Azanero и другие ученые предложили практичный и легко осуществимый способ диагностики меланомы в полости рта и также дифференциации этой опухоли от других пигментных поражений.

Клинический тест заключается в следующем: кусочком бинта растирают поверхность образования, и если он окрашивается в темный цвет, тест считают положительным. Окрашивание объясняют наличием пигмента меланина в поверхностных слоях ткани. Авторы сообщают, что в 84,6% случаев заболевания тест оказался положительным, однако, отрицательный результат еще не исключает наличие данной опухоли, так как иногда злокачественные клетки не внедряются в поверхностные слои эпителия. Меланома на слизистой оболочке полости рта, которая характеризуется как узловая и обладает вертикальным ростом с внедрением в подслизистый слой, считается еще более агрессивной. Прогноз в таких случаях обычно неблагоприятный и зависит от гистологического типа опухоли, глубины ее проникновения и локализации. По данным литературы меланома слизистых оболочек чаще возникает на участках, где ткань покрывает костные образование, например на твердом небе или на десне. Такая локализация еще сильнее ухудшает прогноз заболевания, так как опухоль начинает очень быстро внедряться в костную ткань.

Предвестники заболевания еще полностью не выявлены, однако, некоторые ученые говорят о первоначальной меланоцитарной гиперплазии, которая может считаться началом заболевания. Другие исследователи указывают на важную роль разного рода пигментаций, которые изначально имеют горизонтальный рост и только затем приобретают инвазивный - вертикальный тип роста. Также определенное значение имеют и обычные невусы, которые, что интересно, в полости рта чаще всего располагаются именно на твердом небе, как и меланомы. Впервые первичная меланома в полости рта была описана Weber в 1859 году, однако, четких диагностических критериев, как для меланомы кожных покровов, еще долгое время не существовало. В дальнейшем выдвигалось множество классификаций этого заболеваний, но ни одна из них не была принята как универсальная.

Меланому в полости рта нужно отличать от меланомы кожных покровов и разделять на два гистологических типа: инвазивную и in situ, а также комбинированный вариант инвазивной опухоли с компонентом in situ. Если результат цитологического исследования новообразования сомнительный, то следует использовать понятие "атипичная меланоцитарная пролиферация". Этот термин принимается за предварительный диагноз, в то время как окончательный ставится только после клинического, патологоанатомического обследования, повторной биопсии и постоянного мониторинга. Диагностические критерии, используемые для выявления меланомы кожных покровов (асимметрия, неправильные контуры, изменение цвета, диаметр больше 6 мм и возвышение над поверхностью) могут быть также полезны для диагностики меланомы в полости рта.

Научным институтом было исследовано 50 случаев злокачественных меланом, 15% из которых определены как опухоли in situ, 30% инвазивной формы и 55% имели смешанный характер. В наше статье 3 клинических случая описывают инвазивную меланому и один случай - меланому смешанного вида (Таблица 1). Так как все пациенты обращались на поздних этапах заболевания, предположить какой из компонентов, инвазивный или in situ, появился раньше, достаточно трудно. Однако существует мнение, что комбинированному типу меланомы часто предшествует пигментация, располагающаяся точно на месте будущего развития опухоли.

Локализация на слизистой оболочке значительно затрудняет обнаружение образования самими пациентами, что приводит к несвоевременной диагностике и, в конечном итоге, большому проценту летальных исходов. По статистике, от 13 до 19% всех больных имеют метастазы в лимфатических узлах, а у 16-20% метастазирование развивается за очень короткий промежуток времени. Агрессивное клиническое течение первичной меланомы в полости рта вызывает еще большее количество проблем. Злокачественная меланома на слизистой оболочке составляет 0,2-8,0% от всех меланом и имеет гораздо худший прогноз к выздоровлению, чем схожее заболевание на кожном покрове. Пятилетняя выживаемость больных, пораженных данной опухолью, варьирует от 5,2 до 20%. Однако шансы на выздоровление и восстановление после меланомы сильно повышаются, если диагностику и лечение удалось провести на ранних этапах заболевания.

Хирургическое лечение остается самым эффективным видом терапии злокачественной меланомы. Важно отметить, что хирургическое вмешательство должно быть радикальным и сопровождаться длительным послеоперационным периодом наблюдений. Однако широкое иссечение кожной меланомы с захватом 20-50 мм здоровых тканей, считающееся достаточном, не всегда применимо для меланомы в полости рта.

Заключение

Очень важным является включение обследования полости рта в общий профилактический осмотр кожных покровов. Для предотвращения развития меланомы слизистой оболочки полости рта любые плотные пигментированные участки, не поддающиеся объяснению, должны быть подвергнуты биопсии. Морфологическая вариабельность, бессимптомное течение, редкость возникновения, плохой прогноз, потребность в специализированном лечении - все те факторы, которые необходимо учитывать при диагностике и выборе терапии данного злокачественного новообразования.

Бдительность, тщательный анализ приведенных и других клинических случаев могут быть весьма полезны для создания четкой классификации, ранней диагностики, а так же способствовать своевременному лечению и улучшению прогноза этой редкой патологии.

Ajay Kumar , кафедра стоматологической и челюстно-лицевой патологии с микробиологией, I.T.S. центр для научных исследований в сфере стоматологии, Muradnagar, Ghaziabad, Uttar Pradesh

Ruchi Bindal , кафедра стоматологии и радиологии, I.T.S. центр для научных исследований в сфере стоматологии, Muradnagar, Ghaziabad, Uttar Pradesh

Devi C. Shetty , кафедра стоматологической и челюстно-лицевой патологии с микробиологией, I.T.S. центр для научных исследований в сфере стоматологии

Harkanwal P.Singh , кафедра стоматологической патологии и микробиологии, стоматологический колледж и госпиталь Swami Devi Dyal, Pranchkula, Haryana, India

Лечение в Италии без посредников

Меланому считают одним из самых агрессивных злокачественных новообразований человека. Поражению подвергаются как кожные покровы, так и слизистые оболочки. По статистическим данным, локализация меланом на слизистых оболочках составляет менее 5% от общего числа меланом. Чаще всего меланомы встречаются на слизистых оболочках полости рта, в назофарингеальной, ректальной и вульвовагинальной областях, а также могут поражаться губы и дистальный участок уретры.

Причины появления меланом на слизистых оболочках

Этиологические факторы поражения меланомами слизистых оболочек до конца не выяснены. Предполагается, что под воздействием неблагоприятных факторов, а также при генетической предрасположенности происходит трансформация меланоцитов (клеток, вырабатывающих пигмент меланин) в злокачественные. К факторам риска можно отнести все наиболее частые причины канцерогенеза: курение, воздействие химических канцерогенов, ионизирующей радиации, травмы и хронические воспалительные процессы Наличие пигментных родимых пятен и невусов на слизистых оболочках также потенциально опасно для трансформации в меланому.

В отличие от меланом кожных покровов, в патогенезе меланом слизистых оболочек ультрафиолетовое излучение роли не играет.

Клинические проявления меланомы слизистых оболочек

В стадиях развития меланомы различают два основных этапа - стадия радиального роста (расширение в горизонтальной плоскости) и стадию вертикального, инвазивного роста. На стадии радиального роста клинических симптомов поражения может не быть, границы поражения не отличаются от здоровой слизистой оболочки, особенно если нет накопления пигмента. При наличии пигмента в опухоли, она выглядит как неправильной формы коричневое пятно. Позднее, на стадии вертикального роста, пятно приподнимается над слизистой оболочкой и приобретает вид узла. Появление узловых форм меланом характеризуется появлением клинической симптоматики: ощущения дискомфорта, изъязвлений, кровоточивости, зуда и болезненности в месте поражения.

Одной из наиболее частых локализаций меланом является слизистая оболочка ротовой полости. Чаще поражается верхняя челюсть - твердое небо и десны, несколько реже новообразование затрагивает слизистую щек, языка, дно ротовой полости и десны на нижней челюсти.

Поражение меланомой слизистых оболочек других локализаций характеризуется местной симптоматикой, типичной для клинического течения меланом.

Диагностика меланом слизистых оболочек

При локализации меланом на слизистых оболочках обнаружить образование самим пациентом затруднительно, вплоть до появления клинической симптоматики. К сожалению, из-за исключительной злокачественности меланомы, метастазирование ее происходит за очень короткое время от момента начала заболевания. Эффективность лечения, прогнозы к выздоровлению напрямую зависят от своевременной диагностики.

С целью диагностики применяют:

Дерматоскопию– метод исследования, при котором используется эпилюминисцентный микроскоп. Методика позволяет исследовать невус с позиции злокачественности и оценить строение опухоли по системе АКОРД:

• Ассиметрия
• Оттенок
• Размер
• Динамика

Для обнаружения метастазов используется ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, магнито-резонансная томография, сцинтиграфия и некоторые другие исследования.

Из-за высокой злокачественности, диагностическая биопсия меланом нежелательна.

При гистологическом исследовании изучается уже удаленная опухоль.

Для подтверждения диагноза используются лабораторные методики:

• на наличие пигмента меланина - при помощи окраски по Fontana-Masson.
• иммуногистохимические маркеры (HMB-45, Melan-A)
• анализ на наличие белка S-100 (при меланоме всегда положителен).

Лечение меланом слизистых оболоче

Планирование лечебных мероприятий всегда происходит коллегиально, с учетом диагностических критериев и индивидуальных данных пациента.

Самым эффективным видом лечения меланом слизистых оболочек остается радикальное хирургическое вмешательство.

• Операция состоит в иссечении опухоли с прилегающими тканями, в процессе операции может использоваться увеличительная техника для радикального удаления новообразований небольших размеров. Удаляются также «сторожевые» лимфатические узлы.
• Лазерная терапия – удаление опухоли с помощью лазера.
• Криодеструкция – при помощи жидкого азота замораживается пораженный участок, впоследствии происходит его некроз и отторжение.
• Фотодинамическая терапия - локальное воздействие пучком световых лучей вызывает фотонекроз клеток опухоли. В пораженном участке концентрируются иммуноциты, происходит мобилизация иммунного ответа и уничтожение клеток опухоли. Кроме этого, вырабатываются антитела против метастазов меланомы.
• Лучевая терапия – применяется в послеоперационном периоде, а также при рецидивах опухоли и метастазах.
• Химиотерапия – в тяжелых случаях течения меланом, при генерализации процесса, множественных метастазах применяется лечение цитостатиками (циклофосфан, дакарбазин, цисплатин, и другие химиотерапевтические препараты).
• Биологическая терапия - проводится с целью повышения собственной иммунной защиты человека.

После проведенного лечения необходим длительный период наблюдений.

Меланома слизистой оболочки является относительно редким заболеванием и составляет менее 1% всех меланом.

Эти образования обладают гораздо более агрессивным ростом по сравнению с кожными формами, склонны к активному метастазированию в региональные и отдаленные участки, часто рецидивируют, что и обусловливает высокие показатели смертности. Прогноз при меланомах слизистых является неблагоприятным, с пятилетней выживаемостью 10–15%.

Меланомы слизистых оболочек области головы и шеи составляют половину всех меланом слизистых. Преимущественно они локализованы в проекции верхних дыхательных путей, полости рта и глотки. Остальные формы слизистых меланом относятся к урогенитальной сфере. Распределение опухолей по локализации представлено в таблице.

По мнению учёных, в отличие от других дерматологических раков, меланома слизистых не зависит от воздействия ультрафиолета. Кроме того, для этой разновидности опухолей нет очевидных факторов риска, в том числе зависимости от семейного анамнеза.

Меланома слизистых оболочек поражает следующие органы:

• полости рта и носа;
• придаточные пазухи носа;
• трахею и бронхи;
• губы;
• глотку;
• пищевод;
• желудок;
• кишечник;
• желчный пузырь;
• аноректальную область;
• вульву и влагалище;
• уретру и мочевой пузырь;
• конъюнктиву глаза.

Для удобства меланомы слизистых иногда разделяют на три подгруппы:

• меланомы слизистой оболочки ЖКТ;
• респираторные;
• мочеполовые меланомы.

С учетом тенденции к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию иногда сложно установить, является опухоль слизистой первичной или метастатической . В зависимости от локализации опухоль будет обладать теми или иными особенностями. Так, например, первичные меланомы полости рта, носа, глотки, а также аноректальной и генитальной сфер вначале развиваются в радиальном направлении, увеличиваются по площади, принимая вид пятна; только потом они обретают объем, возвышаясь над поверхностью слизистой, и начинают инфильтрировать подлежащую основу.

Некоторые меланомы слизистых оболочек развиваются из клеток меланоцитов, которые присутствуют в тканевой структуре органа (губы, нос, полость рта, аноректальная область и т.д.). Развитие первичных меланом на слизистой органов, где изначально отсутствуют пигментные клетки (трахея, бронхи), можно объяснить нарушениями тканевого эмбрионального развития.

Симптомы меланомы слизистых оболочек

Симптоматика меланом слизистых существенно различается. Это связано, прежде всего, с локализацией патологического процесса.

Наиболее общие признаки пигментных опухолей слизистых оболочек:

• подозрительное пятно во рту или носовых ходах;
• необъяснимые дефекты слизистых или язвенные повреждения, которые не заживают;
• кровотечение из прямой кишки или влагалища неясной этиологии;
• геморрой, который долгое время не заживает, несмотря на лечение;
• боль в животе во время перистальтики кишечника.

При появлении какого-либо из этих симптомов необходима консультация специалиста . Меланомы слизистых оболочек способны быстро распространяться на соседние и отдаленные органы.

Излюбленной локализацией для метастазов являются:

• легкие;
• печень;
• головной мозг;
• лимфатические узлы;
• кишечник.

Меланома рта

Меланома слизистой рта является редкой опухолью с частотой 0,2 на 1 млн. Оральные меланомы происходят из меланоцитов, обычно присутствующих в полости рта. Эта форма наиболее распространена среди пожилых людей. Развивается она чаще всего на новом месте и только в 30% случаев формируется в месте ранее существовавшего пигментного образования. Меланома во рту наиболее часто локализуется на мягком и твердом нёбе, слизистой десны верхней челюсти, реже – языка, миндалин и язычка. Первоначально опухоль протекает бессимптомно, представляя собой плоское пятно. В процессе развития возникают отёк, изъязвление, кровоточивость, зубная боль.

Меланома рта даёт метастазы в региональные лимфоузлы у 25% пациентов.

Меланома носа

Первичная респираторная меланома наиболее распространена в полости носа, околоносовых пазухах и очень редко в гортани и слизистой трахеобронхиального дерева. Опухоль слизистой носа, в отличие от меланомы кожи носа, является редким заболеванием, его частота составляет 0,3 на 1 млн (для придаточных пазух – 0,2 на 1 млн). Излюбленная локализация меланомы на слизистой носа – перегородка и боковые стенки, а среди околоносовых синусов наиболее часто вовлекаются в процесс пазухи верхней челюсти и решетчатой кости.

Заболевание чаще встречается у пожилых людей. Распространенные симптомы: односторонняя заложенность носа, носовые кровотечения. Большинство опухолей представлено в виде полипоидной, коричневой или черной пигментированной массы, часто изъязвленной, нередко встречаются беспигментные формы.

Меланома губы

Меланома в области губ зачастую развивается из уже существующего пигментного пятна. Опухоли, которые начинают свой рост с неизменённой слизистой, встречаются реже. Поначалу меланома на губе представляет собой пигментное пятно, которое постепенно увеличивается в объеме, становится плотным, а затем инфильтрирует подлежащую основу.

Урогенитальная меланома

Хоть и редко, но меланома может возникать практически в любой части урогенитального тракта, включая вульву, влагалище, матку, уретру и мочевой пузырь. Пигментные опухоли слизистых оболочек мочеполовой сферы чаще встречаются среди женщин. На гениталии приходится 18% всех меланом слизистых, мочевых путей – 3%. Среди женских половых путей наиболее подвержена опухоли вульва, с частотой 0,1 на 1 млн.

Меланома преимущественно развивается на больших половых губах и клиторе. Пожилые женщины болеют чаще. Наиболее распространённые симптомы: кровотечение, боль, зуд, раздражение, патологические выделения.

Диагностика меланомы слизистых оболочек

При диагностике меланомы слизистых довольно часто случаются ошибки. Из-за скрытого положения и отсутствия заметных ранних признаков выявление меланомы слизистой обычно задерживается.

При постановке диагноза первичной меланомы, особенно редкой локализации, важно исключить возможность метастатического поражения из первичной кожной или глазной меланомы.

При подозрении на меланому слизистых оболочек проводятся эндоскопические исследования:

• трахеобронхиального дерева;
• верхних дыхательных путей;
• пищевода и желудка;
• толстого кишечника;
• ректального сегмента.

Во время диагностической процедуры врач берет на анализ фрагменты изменённой слизистой. Биопсия образца подозрительной ткани и последующее патогистологическое исследование являются основным моментом в диагностике слизистых меланом.

Амеланотические формы опухолей, которые нередко встречаются среди поражений слизистой оболочки, дополнительно затрудняют диагностику. Иммуногистохимическое окрашивание материала с целью выявления опухолевого белка (S-100, HMB-45, Melan-A, Mart-1) и фермента тирозиназы помогает в диагностике беспигментных форм опухоли.

При подозрении на распространённость и метастазирование слизистых меланом проводится сканирование организма с визуализацией: КТ, ПЭТ КТ, МРТ.

Лечение меланомы слизистой

На сегодняшний день хирургическое лечение является основным вариантом лечения и может сочетаться с адъювантной лучевой терапией. Вместе с тем, прогноз при меланомах слизистых оболочек остается неудовлетворительным. Локальные рецидивы происходят в половине случаев. Лучевая терапия при меланомах слизистой головы и шеи несколько стабилизирует состояние, но не улучшает выживаемость при распространённых формах заболевания.

Одновременно с этим, из-за сложной топографии некоторых опухолей, не всегда удается выполнить биопсию сторожевого лимфатического узла .

Для урогенитальных меланом наиболее доступным является оперативный метод. Комбинация широкого иссечения опухоли после курса облучения дает неплохие результаты только на начальных стадиях меланомы.

Хорошие перспективы для лечения распространённых меланом слизистых оболочек, осложнённых метастазами в отдаленные органы, имеют иммунотерапия и target-терапия. Генотипирование опухоли, выявление BRAF-мутаций в меланоме позволяют внедрять в клиническую практику новое поколение