Осложнения во время удаления зуба-вывих и перелом нижней челюсти. Особенности коррекции альвеолярного отростка Травмы и переломы

Переломы отростков верхней челюсти

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти возникают от прямого и непрямого действия силы на альвеолярную дугу. При непрямом действии сила удара передается с нижней челюсти, причем здесь важную роль играет положение зубного ряда нижней челюсти по отношению к верхнему ряду в момент удара. При полном совпадении зубных рядов могут произойти оскольчатые переломы зубов; при несовпадении - переломы правой или левой стороны альвеолярной дуги.

Переломы переднего и боковых отрезков альвеолярного отростка происходят от прямого действия силы на альвеолярную дугу или ряд зубов, а также от непрямого - через нижнюю челюсть при падении на подбородок. Они нередко сопровождаются одновременным переломом тела нижней челюсти. Линия перелома здесь чаще, чем при переломах нижней челюсти, заходит за пределы альвеолярного отростка, образуя перелом аркообразной формы (рис.57).

Объясняется это тем, что альвеолярный отросток верхней челюсти более тесно связан с ее телом и корни зубов лежат не на одной уровне, а заходят нередко выше уровня свода твердого неба, например, корни фронтальных зубов. Нередко линия перелома проходит в область дна гайморовой полости.

При огнестрельных переломах повреждение альвеолярного отростка не ограничивается переломом с одной стороны; часто оно бывает двусторонним и сопровождается повреждением зубов, вскрытием челюстной полости и переломом твердого неба.

Кроме оскольчатых переломов, здесь наблюдают также отрывы большей или меньшей части альвеолярной дуги с обширными повреждениями мягких тканей.

Смещение отломков имеет место по горизонтальной и вертикальной плоскостям, в зависимости от направления действующей силы. Оно часто сопровождается разрывами слизистой оболочки или обширными кровоподтеками окружающих тканей.

В свежих случаях вправление отломков передней части дуги легко удается, так как они удерживаются в неправильном положении исключительно вследствие незначительного напряжения мягких тканей; но при боковых переломах вправление и правильная фиксация отломков не всегда легко удаются.

В застарелых случаях развитие соединительной ткани представляет уже значительное препятствие для вправления отломков.

Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти состоит во вправлении и фиксации смещенного отломка. Вправление производят с помощью давления пальцами с последующей фиксацией проволочной дугой из мягкой алюминиевой проволоки. В более поздних и трудных случаях применяют упругую проволочную дугу, с помощью которой, смотря по случаю, можно сдвинуть отломок внутрь или отодвинуть кнаружи. Дуга сгибается из стальной или упругой бронзо-алюминиевой проволоки. При переломах переднего отдела альвеолярной дуги со смещением отломка кзади к здоровым коренным зубам с обеих сторон прикрепляют прочную дугу (1,5 мм толщиной) с помощью загибов, бандажных колец, описанных ниже, и петель тонкой лигатурной проволоки, закручивающихся на отдельных зубах. Передний конец дуги несколько выступает вперед по сравнению с нормальным положением зубного ряда в горизонтальной плоскости. К дуге за зубы подтягивают весь отломок с помощью эластических резиновых колец или путем подкручивания проволочных лигатур (рис.58).

При отломке, захватывающем задний боковой отдел дуги, вправление достигается с помощью упругой проволочной дуги. Она прикрепляется на здоровой стороне; с больной стороны к свободному концу дуги, отведенному кнаружи, отломок притягивают за зубы проволочными лигатурами или конец дуги вставляют в канюлю кольца, которое укрепляют на крайнем зубе отломка (рис.59).

При довольно редко встречающемся смещении отломка кнаружи такую же пружинящую дугу на свободном конце пригибают внутрь и к концу ее прикрепляют зубы подвижного отломка. Концевая часть дуги должна давить на отломок снаружи и сдвигать отломок внутрь. Для большего эффекта между концами дуги с внутренней стороны, поперек небного свода, натягивают более прочные и широкие резиновые кольца; их укрепляют за дугу между свободными зубными промежутками или непосредственно к зубам (рис. 60).

В застарелых случаях недостаточно резиновой тяги, и необходимо применять двусторонний винт для сближения или разведения отломков.

При отломках, опустившихся вниз, накладывают обыкновенную проволочную дугу с выступам в виде скобы кверху. K последней натягивают резиновые кольца, укрепленные у основания зубов; во избежание наклона зубов кнаружи под эту дугу подкладывают другую дугу, оттесняющую зубы внутрь (рис. 61).

Лечение повреждений мягких тканей состоит в механической очистке раны и полости рта; если нужно - в наложении швов на слизистую и на кожу.

При раздроблении и обнажении костей от надкостницы необходимо очень осторожно удалять осколки, даже и слабо связанные с надкостницей. Все они могут прижить, хотя бы с частичной секвестрацией; удаляют только совершенно свободные осколки; расшатанные зубы по возможности сохраняют, так как они могут служить для укрепления шины; кроме того, они могут. укрепиться с развитием кости из надкостницы; удаляют только вывихнутые зубы в области костной щели, если они мешают вправлению.

При отрыве большей или меньшей части альвеолярного отростка рану тампонируют иодоформной или виоформной марлей во избежание приращения края щечной слизистой ко дну раны. Обнаженные костные поверхности покрывают сдвинутой слизистой, которая подшивается швами.

При ранении и нагноении гайморовой полости ее промывают перекисью водорода через рану или через специально проделанное отверстие через нос. Позже сообщение полости рта с гайморовой полостью нужно закрыть пластическим путем.

Заживление и консолидация хорошо вправленного отломка длятся 3-4 недели, если окружающие ткани не слишком размозжены и инфицированы и нет инфекции костной щели. В этих случаях заживление сопровождается отхождением небольших секвестров и затягивается до 6-8 недель.

Огнестрельные переломы альвеолярного отростка сопровождаются большей частью раздроблением отростка на большем или меньшем протяжении зубного ряда или переломом с дефектом кости вместе с дефектом соответственных зубов. При боковых сквозных ранениях лица наблюдаются двусторонние переломы, причем весь альвеолярный отросток отделяется от верхней челюсти, будучи связан с ней только мягкими тканями. Переломы альвеолярного отростка сопровождаются повреждением щек, верхней губы, разрывами слизистой оболочки; присоединившаяся инфекция влечет иногда нагноение раздробленных мягких тканей, отслойку слизистой и надкостницы с последующей секвестрацией осколков, вследствие чего образуется дефект. Нередко наблюдается одновременное повреждение нижней стенки гайморовой полости с гнойным осложнением. Иногда после заживления остается довольно широкий свищ в гайморову полость.

Лечение огнестрельных переломов альвеолярного отростка верхней челюсти в свежих случаях состоит в обработке наружной раны, в обработке раны слизистой оболочки; все свободно лежащие осколки и зубы удаляют, жизнеспособные лоскуты слизистой и надкостницы сшивают. Если имеется отверстие в гайморову полость, оно остается открытым в целях предупреждения гайморита и закрывается хирургическим путем только после заживления раны.

При наличии зубов на отломках и при сохранившихся зубах позади отломка он легко закрепляется проволочной шиной; при пружинистых отломках при наличии зубов лечение проводится как при бытовых переломах. При отрыве всего отломка его вправляют с помощью внеротовой шины, которая за горизонтальные боковые стержни (усы) подтягивается к головной гипсовой повязке или к стандартной шапочке.

Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы. Наибольшее распространение получила классификация переломов альвеолярного отростка, разработанная К.С.Ядровой (1968). Согласно этой классификации, выделяют следующие виды переломов:

▲ частичные — линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка; возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок;
▲ неполный — линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество; смещения отломков не происходит;
▲ полные — две вертикальные линии перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка;
▲ оскольчатые — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях;
▲ с дефектом кости — отрыв сломанной части альвеолярного отростка.

Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем отросток нижней. Это связано с анатомическими особенностями. Известно, что зубы и альвеолярный отросток верхней челюсти у большинства больных несколько перекрывают зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, альвеолярный отросток которой, таким образом, более уязвим при ударе во фронтальной плоскости. Единственным препятствием в этом случае, т.е. защитой для него, является лишь хрящевая часть носа, тогда как альвеолярная часть нижней челюсти при этих же условиях оказывается защищенной выступающим подбородочным бугром и альвеолярным отростком верхней челюсти (при широкой площади ранящего предмета). Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти длиннее и тоньше такого же отростка нижней челюсти. Компактные пластинки его также тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нервных стволиков. Альвеолярный отросток ломается преимущественно во фронтальном отделе, реже — в боковом.

При ударе сбоку, когда сила приложена на значительной площади, защитой для бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти могут оказаться скуловая дуга и кость, а также утолщенный за счет косой линии боковой участок тела нижней челюсти. Отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: при переломе во фронтальном отделе — кзади в полость рта, а при переломе в боковом отделе — медиально, в полость рта. Дополнительно отломок может еще развернуться вокруг своей продольной оси. На верхней челюсти во фронтальном отделе он может сместиться кнаружи, когда воздействие на альвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней челюсти, т.е. удар нанесен по подбородку снизу вверх у больного с глубоким прикусом при отсутствии моляров и премоляров.

Возможен перелом альвеолярного отростка верхней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слишком глубоко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отросток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеолярного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отламывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвеолярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перелома всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на гребне альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она поднимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка.

Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, металлический прут и др.), который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, т.е. на верхней челюсти — выше верхушек, на нижней — ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны, и отломленный фрагмент часто не приживается.

Больные могут предъявлять жалобы на кровотечение изо рта, боль самопроизвольного характера в области верхней или нижней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие боли. Указанные жалобы связывают с ударом по лицу чаще узким предметом. Отмечаются выраженный отек мягких тканей в приротовои области, Щек; ссадины, раны, кровоподтеки. Рот чаще всего полуоткрыт, иногда выделяется окрашенная кровью слюна. На слизистой оболочке губ или щек — рвано-ушибленные раны, кровоизлияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в момент удара. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка по линии перелома. Через рану на слизистой оболочке может быть виден излом костной ткани. Конфигурация зубной дуги нарушена: зубы на сломанном фрагменте смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости. Поэтому при смыкании их в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отростка. Они часто подвижны, перкуссия их болезненна.

Иногда после сильного резкого удара удается наблюдать два довольно типичных варианта клинической картины:
. при осмотре преддверия рта фронтальные зубы не видны, на их месте находятся фестончатая «занавеска» скальпированной с наружной поверхности альвеолярного отростка слизистой оболочки. Несколько приподняв ее, можно увидеть, что альвеолярный отросток занимает почти горизонтальное положение и линией излома обращен вперед. Из этой костной раны выступают верхушки
корней зубов;
. при втором варианте в преддверии рта видна длинная и широкая костная рана. Сломавшийся альвеолярный отросток вместе с сохранившейся на нем слизистой оболочкой принимает положение, близкое к горизонтальному, и поверхность его излома находится под костной раной тела челюсти. Из альвеолярного отростка могут выступать верхушки корней зубов. Разрыва слизистой оболочки может не быть при незначительном смещении отломка или отсутствии его. Однако обязательно определяется кровоизлияние по переходной складке, наиболее интенсивное в проекции линии перелома.

Перкуссия зубов, между которыми проходит перелом, болезненна. Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый фрагмент в переднезаднем или вестибулярно-оральном направлении и пальпаторно определяя пальцами другой руки его подвижность. Проецируя ряд подвижных точек на слизистую оболочку десны, можно воспроизвести на ней проекцию линии перелома.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить диагноз: линия перелома альвеолярного отростка верхней челюсти видна в виде полосы просветления с нечеткими и неровными краями. На нижней челюсти такая линия перелома более четкая, что объясняется отличием ее анатомического строения. По рентгенограмме можно также проследить взаимоотношение ее с верхушками зубов отломка.

Для дифференциальной диагностики перелома альвеолярного отростка от перелома и вывиха зубов можно применить следующий прием: расположив палец на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и покачивая один зуб в переднезаднем направлении, можно ощутить подвижность отломленного фрагмента альвеолярного отростка. При вывихе зуба покачивание его не сопровождается этим признаком и определяется лишь подвижность всего корня зуба, а при переломе корня — только смещение части корня зуба.

Лечение переломов костей по травматологическим канонам складывается, как правилом, из двух этапов. На первом проводят транспортную иммобилизацию отломков с введением обезболивающих средств для предупреждения вторичного смещения отломков, снятия болевого синдрома, предупреждения развития шока.

К сожалению, в челюстно-лицевой травматологии ему не придают необходимого значения и часто не выполняют по целому ряди причин. На втором этапе оказывают специализированную помощь в условиях стационара, которая предусматривает целый ряд мероприятий по лечению больного.

Транспортная иммобилизация рассчитана на короткий срок доставки пострадавшего с места происшествия в лечебное учреждение.

На рисунках показаны методы временной иммобилизации при переломах нижней челюсти

1. Репозиции отломков, которая может быть ручной, инструментальной, одномоментной, длительной, «кровавой».

2. Фиксации отломков, которая может осуществляться ортопедическими (консервативными) методами с использованием различных шин, изготовляемых непосредственно у кресла (Тигерштедта), стандартных (Васильева) или лабораторных (Ванкевич, Порта и др.).

Другим способом фиксации отломков может быть хирургическое вмешательство в виде остеосинтеза, когда отломки соединяются между собой различными накостными, внутри- и чрескостными фиксирующими устройствами (костный шов шурупы, стержни, штифты, пластины, минипластины и т.

п.) из вне- или внутричерепного доступа. Возможно сочетание этих методов.

3. Иммобилизация нижней челюсти, т.е. обеспечения покоя челюсти, выключения её движений.

Эта манипуляция достигается использованием межчелюстной резиновой тяги при шинах Тигерштедта, Васильева, наложением гипсовых или других пращевидных подбородочно-теменных повязок. В тех же случаях, когда использованы методы компрессионного остеосинтеза, или жесткая и прочная фиксация достигнута за счет других фиксирующих устройств (пластины, внеротовые аппараты), в полной иммобилизации необходимости нет.

4. Создание оптимальных условий для течения процесса репаративного остеогенеза.

При этом необходимо учитывать возраст, пол больного стадийность процесса костеобразования, темпы и качество которого зависят от срока, прошедшего после травмы, наличия сопутствующих заболеваний, вида и качества репозиции и фиксации, медико-географических условий и пр.

Для создания указанных условий используют соответствующие медикаментозные препараты и методы физиотерапевтического лечения. Средний срок формирования мозоли при отсутствии осложнений составляет до 4-6 недель.

5. Серьезную задачу представляет необходимость профилактики осложнений воспалительного характера и их лечение.

Частота их обусловлена преобладающим количеством открытых в полость рта, а значит, инфицированных переломов, поздними сроками обращения за помощью (в среднем на 2-5-е сутки), наличием инфицированных или разрушенных зубов в щели перелома.

Для предупреждения развития осложнений необходимо в каждом конкретном случае определить объём терапии, решать вопрос о судьбе зуба в щели перелома и т.п.

6. Мероприятия, направленные на восстановление функции поврежденной кости, восстановление жевания.

На этом этапе для ликвидации постиммобилизационной контрактуры используют методы физико-лечения, лечебной физкультуры, миогимнастики, применяют препараты, улучшающие трофику тканей, проводимость нервных волокон.

По показаниям удаляют внутритканевые фиксирующие устройства. В среднем сроки лечения переломов нижней челюсти составляют: неосложненных — 4-6 недель, осложненных – 8-12 недель.

а) скрепление кости проволокой (бором просверлены 4 отверстия на концах костных фрагментов, в одно из них проведена проволока);

б) крестообразный костный шов проволокой;

в) скопление кости рамкой и шурупами;

г) скрепление кости мини-пластинами и шурупами;

а) обзорная рентгенограмма;

б,в)боковые рентгенограммы.

Составляют
около 7 % всех переломов костей лица.

Согласно
классификации Лефора переломы верхней
челюсти разделяют на 3 типа.

ЛефорI(верхний тип) — линия перелома проходит
через носолобный шов, по внутренней
стнке глазницы до места соединения
верхне- и нижнеглазничной щелей.

ЛефорII(средний тип) — линия перелома проходит
в месте соединения лобного отростка
верхней челюсти с носовой частью лобной
кости и костями носа.

ЛефорIII(нижний тип) — линия перелома проходит
в горизонтальной плоскости над
альвеолярным отростком и сводом твердого
неба.

Преобладающее
число переломов верхней челюсти являются
открытыми в связи с разрывами слизистой
оболочки полости рта, носа и верхнечелюстной
пазухи.

При пальпации обнаруживаются крепитация,
подкожная эмфизема, подвижность
альвеолярного отростка, а при более
тяжелых типах переломов — и всей верхней
челюсти.

При
переломах основания черепа обычно
наблюдают ликворею из носа, наружного
слухового прохода, в области раневых
поверхностей слизистой оболочки полости
рта.

Диагноз
уточняет рентгенологическое исследование.

Переломы
верхней челюсти тем тяжелее, чем выше
расположена линия перелома и чем более
значительный костный массив отделен
от основания черепа.

Лечение
и реабилитация. Первая помощь после
остановки кровотечения, противошоковых
мероприятий и профилактики асфиксии
заключается в попытке вправления
отломков до установления правильного
прикуса с последующей их временной
фиксацией.

Все
способы иммобилизации при переломах
верхней челюсти сводятся к фиксации ее
к основанию черепа.

Переломы
нижней челюсти составляют около 70 % всех
переломов костей лица. Переломы в области
тела нижней челюсти, включая центральные
и боковые отделы, область угла, наблюдаются
почти у 80 % больных.

Переломы ветви
челюсти разделяют на переломы собственно
ветви, венечного и мыщелкового отростка.
Следует различать одиночные, двойные
(односторонние и двусторонние), тройные
и множественные переломы нижней челюсти,
без смещения и со смещением отломков,
линейные, оскольчатые, с наличием или
отсутствием зубов в линии перелома.

Переломы в области зубного ряда считаются
открытыми. Чаще всего линии переломов
проходят в местах наименьшего сопротивления
кости нижней челюсти («линии слабости»):
шейка мыщелкового отростка, угол челюсти,
лунка 8 зуба, область клыка, область
подбородочного отверствия, средняя
линия.

Клиническая
картина: резкие боли при жевании и
разговоре, отечность мягких тканей в
области перелома. Рот полуоткрыт, слюна
окрашена кровью. Пальпация нижней
челюсти выявляет патологическую
подвижность отломков и локальную
болезненность.

Рентгенологически
перелом нижней челюсти характеризуется
наличием линии просветления, являющейся
отображением плоскости перелома, имеющей
линейный характер.

Лечение:первая помощь пострадавшему заключается
в профилактике кровотечения или борьбе
с ним, а также асфиксией, шоком, в введении
противостолбнячной сыворотки (3000 МЕ).

Транспортная
(временная) иммобилизация требует
использования повязок, фиксирующих
нижнюю челюсть к верхней. На зубы можно
наложить лигатурные повязки. Необходимо
шинирование челюстей.

Оперативные
методы лечения проводятся при недостаточном
количестве или полном отсутствии зубов,
при подвижности зубов; при переломах
за пределами зубного ряда (угол, ветвь,
мышелковый отросток); большом смещении
отломков и интерпозиции мягких тканей;
при дефектах кости челюсти; множественных
переломах; комбинированных поражениях.

1)
внутрнкостные — штифты, стержни, спицы,
винты;

2)
накостные — клей, круговые лигатуры,
полумуфты, желобки;

3)
внутрикостно-накостные — костный шов
производится различными материалами,
химический остеосинтез с помощью
быстротвердеющих пластмасс;

1)
внутрикостные — спицы Киршнера, штифтовые
внеротовые аппараты без компрессии и
с компрессионным устройством;

2)
накостные — подвешивание нижней челюсти
к верхней, круговые лигатуры с налесневыми
шинами и протезами, клеммовые внеротовые
аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые
аппараты с компрессионным устройством.

Переломы
у детей часто бывают без смещения по
«типузеленой ветке» в области центрального,
бокового отделов, мышелкового отростка.

Первое, что нужно сделать - провести обезболивание. В некоторых случаях болевой синдром настолько интенсивный, что может привести к развитию болевого шока. После купирования боли можно приступать к другим манипуляциям.

Классификация
оперативных методов
203

Остеосинтез
верхней челюсти
205

Репозиция
и фиксация отломка верхней челюсти
с
помощью
гипсовой шапочки (по Дингману)
206

Закрепление
отломка верхней челюсти к неповреж
денным
костям черепа (по Адамсу)
209

Фиксация
отломка верхней челюсти к костям сво
да
черепа (по Вижнела-Бийе; Швыркову;
Пибусу) 214

Иммобилизация
отломков верхней челюсти с по
мощью
спиц Киршнера
219

Закрепление
отломков верхней челюсти с помощью
накостных
металлических мини-пластин и шурупов
222

Скрепление
отломка верхней челюсти с помощью
костного
шва 224

6.3.
Остеосинтез нижней челюсти 225

Закрепление
отломков с помощью костного шва 227

Иммобилизация
отломков с
помощью
мини-
пластин и шурупов 231

Закрепление
отломков скобами из металла с за
ранее
заданными свойствами 238

Фиксация
отломков с помощью спиц Киршнера 241

Репозиция
и иммобилизация отломков с помо
щью
окружающего шва 247

Сопоставление
и закрепление отломков с помо
щью
S-образных
и унифицированных крючков.. 255

Иммобилизация отломков
быстротвердеющими
пластмассами
259

Классификация
внеротовых аппаратов 261

Фиксация
отломков с помощью статических
ап
паратов
261

Фиксация
отломков с помощью компрессионных
аппаратов 265

Остеосинтез
с помощью компрессионно-дистрак-
ционных
аппаратов 266

Морфобиохимические
и психологические аспекты ре-
паративной
регенерации кости 275

Фармакологические препараты, влияющие
на репаратив-

ный
остеогенез 279

Поэтапная
оптимизация репаративного остеогенеза
челюсти 284

Антимикробная
терапия 287

Физические
методы лечения 288

Уход
за полостью рта 290

Организация
полноценного питания 291

Травматический
остеомиелит 296

Замедленная
консолидация отломков 310

Ложный
сустав 313

Неправильное
сращение отломков 319

Травматический
верхнечелюстной синусит (гайморит)
.. 325

Список
литературы 330

Введение

3.1.
АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИИ
ПОГРАНИЧНЫХ КОСТЕЙ

Мы
считаем необходимым отметить лишь те
анатомические особенности
верхней челюсти и пограничных костей,
которые во
многом обусловливают клинические
признаки перелома верхней
челюсти.

3.1.1.
Верхняя челюсть

Верхняя
челюсть, парная кость, связана со
скуловой, лобной,
носовыми, решетчатой, клиновидной,
слезной костями. В
ней различают тело и четыре отростка:
лобный, альвеолярный,
небный и скуловой.

В теле верхней челюсти
расположена воздухоносная
верхнечелюстная пазуха, стенки которой
представлены
тонкими костными пластинками из
компактного вещества.
Различают четыре поверхности тела
верхней челюсти:
переднюю, подвисочную, глазничную,
носовую.

Передняя
поверхность, fades
anterior,
ограничена подглазничным
краем (сверху), скулоальвеолярным гребнем
и скуловым отростком (латерально),
альвеолярным отростком (внизу), носовой
вырезкой (медиально).

Ниже подглазничного
края расположено
подглазничное отверстие, for
infraorbitale,
через которое
выходит конечная ветвь одноименных
нерва и сосудов. Подвисочная
поверхность, fades
infratemporalis,
образует границу подвисочной и крылонебной
ямок и представлена бугром верхней
челюсти.

К нему прикрепляется косая
головка латеральной крыловидной
мышцы. Бугор верхней челюсти имеет 3-4
отверстия,
через которые в толщу костной ткани
входят задние верхние альвеолярные
ветви, принимающие участие в образовании
заднего
отдела верхнего зубного сплетения.

Глазничная
поверхность, facies
orbitalis,
принимает участие в
образовании нижней стенки глазницы и
формирует подглазничный край. В
заднем отделе она вместе с глазничным
краем больших
крыльев клиновидной кости создает
нижнюю глазничную щель, fissura
orbitalis inferior.

Через
нее в глазницу входит подглазничный
нерв, п. infraorbitalis,
- ветвь верхнечелюстного
нерва.

Последний располагается в
подглазничной борозде и в
подглазничном канале. Эти анатомические
образования расположены
на глазничной поверхности тела верхней
челюсти.

На
нижней стенке канала располагаются
мелкие передние и средние
верхние альвеолярные отверстия, -
foramina
alveolaria
superiora
anteriora
et
media.
Они ведут в маленькие костные канальцы,
распространяющиеся до корней резцов,
клыков и малых
коренных зубов.

В них проходят сосуды
и нервы к этим зубам.
Медиальный край глазничной поверхности
соединяется со
слезной костью, с глазничной пластинкой
решетчатой кости
и с глазничным отростком небной кости.

Иногда он образует ячейки, которые
непосредственно прилегают к ячейкам
лабиринта
решетчатой кости.

Носовая
поверхность, facies
nasalis,
соединена с перпендикулярной
пластинкой небной кости, нижней носовой
раковиной
и крючкообразным отростком решетчатой
кости. На этой поверхности
между нижней и средней раковинами
располагается
отверстие верхнечелюстной пазухи -
верхнечелюстная расщелина,
hiatus
maxillaris.

Кпереди от расщелины находится носослезный
канал, открывающийся в полость носа. В
образовании
его принимают участие слезная кость и
слезный отросток
нижней носовой раковины.

Кзади от
верхнечелюстной расщелины
проходит большой небный канал, образованный
небной
костью и крыловидным отростком клиновидной
кости.

Лобный
отросток, processus
frontalis,
внутренним краем соединен
с носовой костью, верхним - с носовой
частью лобной
кости, задним - со слезной костью.
Состоит преимущественно
из компактного вещества. Он способен
выдержать нагрузку
на сжатие снизу вверх до 470-500 кг, что
значительно больше
силы давления, развиваемого жевательными
мышцами.

Скуловой
отросток, processus
zygomaticus,
соединяется не
ровной поверхностью
со скуловой костью. Книзу от него
по
направлению к лунке первого моляра
расположен скулоальвео-
лярный
гребень. Скуловой отросток также состоит
в основном
из компактного вещества. ,

Небный
отросток, processus
palatinus,
представляет собой горизонтальную
костную пластинку. Кпереди и кнаружи
он переходит
в альвеолярный отросток, внутренней
поверхностью соединяется
с небным отростком противоположной
стороны,

сзади
- с горизонтальной пластинкой небной
кости. По внутреннему
краю отростка расположен носовой
гребень, crista
nasalis,
который соединяется с хрящевой частью
перегородки носа.

Медиальный край
отростка со стороны небной поверхности
утолщен. На верхней поверхности небного
отростка сбоку от
носового гребня расположено резцовое
отверстие, которое ведет
в резцовый канал, canalis
incisivus.

В передних 2/3
отросток
состоит из компактного и губчатого
вещества. В задней трети губчатое
вещество отсутствует, и в этом отделе
он значительно
тоньше, чем в переднем.

Небный отросток
отмечается повышенной
прочностью.

Альвеолярный
отросток, processus
alveolaris,
является продолжением
тела верхней челюсти книзу и состоит
из наружной
и внутренней пластинок компактного
вещества. Между ними расположено губчатое
вещество.

Наружная пластинка более
тонкая, чем внутренняя, на уровне
премоляров - толще,
чем у фронтальной группы зубов. Позади
третьего большого
коренного зуба наружная и внутренняя
пластинки сходятся, образуя альвеолярный
бугор, tuber
alveolaris.

Край отростка,
limbus
alveolaris,
имеет 8 зубных лунок (альвеол) для корней
зубов. Последние отделены друг от друга
костными межальвеолярными
перегородками.

Форма и величина луночек
соответствуют
форме и величине корней зубов.

Верхнечелюстная
пазуха - самая крупная из околоносовых
пазух.
Она может распространяться в альвеолярный,
скуловой, лобный
и небный отростки.

В пазухе различают
верхнюю, нижнюю,
медиальную, переднелатеральную,
заднелатеральную стенки,
покрытые слизистой оболочкой. Верхняя
стенка отделяет
верхнечелюстную пазуху от глазницы.

На
большом протяжении
она представлена компактным веществом,
ее толщина от
0,7 до 1,2 мм. Она утолщается у подглазничного
края и скулового
отростка.

Нижняя стенка подглазничного
канала и одноименной
борозды, проходящей здесь, очень тонкая.

Нижняя
стенка пазухи - дно - имеет форму
желоба, где соединяются
медиальная, переднелатеральная и
заднелатераль-ная
стенки. Дно желоба или ровное, или
представлено бугорковыми
выпячиваниями над корнями зубов.

Толщина
компактной
пластинки, отделяющей дно верхнечелюстной
пазухи от лунки второго большого
коренного зуба, может не превышать 0,3
мм.

Медиальная
стенка состоит целиком из компактного
вещества
и граничит с полостью носа. Большую
толщину (около 3
мм) имеет в области передненижнего угла,
наименьшую (1,7-2,2 мм) - на середине
нижнего ее края. Сзади переходит в
заднелатеральную стенку. В месте этого
перехода она очень
тонкая. Спереди медиальная стенка
переходит в пере-

днелатеральную,
где утолщается. В верхнезаднем отделе
стенки
располагается отверстие - верхнечелюстная
расщелина (hiatus
maxillaris),
соединяющая пазуху со средним носовым
ходом.

Переднелатеральная
стенка пазухи в области собачьей ямки
целиком
состоит из компактного вещества и в
этом месте является
самой тонкой (0,2-0,25 мм). Она утолщается
по мере удаления
от ямки, достигая большей толщины (до
6,4 мм) у подглазничного края глазницы.

У альвеолярного, скулового, лобного
отростков нижнелатерального края
глазницы имеется губчатое
вещество. В переднелатеральной стенке
расположено несколько
луночковых канальцев, где проходят
нервные стволики
и сосуды к фронтальным зубам и премолярам.

Заднелатеральная
стенка представлена компактной
пластинкой, которая раздваивается
в месте перехода в скуловой и альвеолярный
отростки. Здесь имеется губчатое
вещество.

В верхнем
отделе она тоньше, чем вблизи альвеолярного
отростка. В
толще стенки проходят задние луночковые
канальцы, где располагаются
нервные стволики, идущие к большим
коренным зубам.

Особенности строения верхней челюсти
обусловливают места
наименьшего сопротивления силе удара,
что определяет характер
перелома. Поэтому следует еще раз
подчеркнуть, что верхняя
челюсть принимает участие в образовании
глазницы, полости
носа и рта и связана со скуловой, небной,
лобной, носовой,
слезной, решетчатой, клиновидной костями.

Лобная, решетчатая
и клиновидная кости вместе с височной
образуют переднюю
и среднюю черепные ямки.

Стенки
верхнечелюстной пазухи представлены
тонкими костными
пластинками. И тем не менее верхняя
челюсть способна противостоять

Связано
это с тем, что трабекулы ее губчатого
вещества имеют
преимущественно вертикальный тип
строения, а компактное
вещество - утолщения в определенных
участках, или контрфорсы.

Их четыре.

Переломы челюсти в области альвеолярного отростка могут произойти под действием механической травмы чаще всего во фронтальном отделе. Эта травма нередко сочетается с переломами или вывихами стенки верхнечелюстной пазухи.

Классификация

Свежие (до 10 дней)

Застарелые (от 11 до 20 дней)

Неправильно сросшиеся (более 20 дней)

Наиболее полную классификацию переломов нижней челюсти приводит А. А. Тимофеев.

В повседневной практики все переломы нижней челюсти классифицируются: по локализации, по характеру перелома, по направлению щели перелома.

А)- односторонние; — двусторонние;

Б)- одиночные; — двойные; — множественные;

а) срединные(в области резцов);

б)ментальные(в области клыка и премоляров);

в)в области моляров;

г) в области угла челюсти (открытые и закрытые);

а)мыщелкового отростка (-основания; — шейки; — головки);

б)венечного отростка;

в)собственно ветви(продольные или поперечные).

А)- полные; — неполные(субпериостальные);

Б)- без смещения отломков; — со смещением отломков;

В)- линейный; — оскольчатый; — комбинированный;

Г)- изолированные; — сочетанные(с черепно-мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреждением других костей).

А)- щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси челюсти;

Б)- линия перелома проходит симметрично на наружной и внутренней компактной пластинках нижней челюсти; — линия перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти;

В)- с наличием зуба в щеке перелома(в щели перелома находится весь корень зуба или его пришеечная, или перхушечная часть); — при отсутствии зуба в щели перелома.

Раны
— повреждение мягких тканей с нарушением
целостности кожных покровов или слизистой
оболочки рта.

1)
поверхностные;

2)
глубокие.

1)
травматические;

2)
патологические (самопроизвольные,
спонтанные при наличии опухоли,
воспалительных процессов). Переломы
костей лица составляют 3,8 % всем переломов.

—
языка;

—
слюнных желез;

—
крупных нервов;

—
крупных сосудов.

—
нижней челюсти;

—
верхней челюсти и скуловых костей;

—
костей носа;

—
двух костей и более;

Различают следующие виды переломов альвеолярного отростка:

Частичный перелом. На рентгенограмме определяют нарушение целостности только внешней компактной пластинки.
Неполный перелом. Диагностируют повреждение всех слоев костной ткани. Смещения фрагментов нет.
Полный перелом. При расшифровке рентгенограммы выявляют аркообразное просветление костной ткани (две вертикальные линии соединены горизонтальной).
Оскольчатый перелом. Состоит из нескольких отломков, пересекающихся в разных направлениях.
Перелом с дефектом кости. Наблюдается полный отрыв поврежденного участка костной ткани.

Переломы альвеолярного отростка разделяют также на переломы без смещения и со смещением.

Переломы челюстно-лицевой области

1.
Открытые — имеется сообщение костной
раны с окружающей средой, все переломы
в пределах зубного ряда принято считать
открытыми.

2.
Закрытые — такое сообщение не имеется,
к ним относятся: перелом ветви нижней
челюсти, мыщелкого и венечного отростка,
внутрисуставные переломы.

1)
односторонние;

2)
двусторонние, когда имеется 2 перелома
по обе стороны от средней линии;

3)
тройные и т. д.;

4)
двойные, 2 перелома по одну сторону от
средней линии.

1)
линейные;

2)
оскольчатые.

Методы
иммобилизации при переломах челюстей

1)
временная (транспортная): круговая
бинтовая теменно-подбородочная повязка,
стандартная транспортная повязка,
мягкая подбородочная праща
Померанцевой-Урбанской, металлические
шины-ложки с внеротовыми стержнями,
межчелюстное лигатурное скрепление;

2)
постоянная (лечебная): с помощью шин:
назубные (гладкая шина-скоба, ленточная
шина Васильева, алюминиевая шина
Тигерштедта), зубонадесневые (шина
Вебера, шина Ванкевича), наддесневые
(шина Порта).

Диагностика

На начальном этапе врач выслушает жалобы пациента, выяснит механизм травмы. Далее специалист переходит к осмотру, позволяющему получить много ценной информации. При тяжелых переломах со смещением диагноз удается поставить уже на этом этапе.

Подвижность отломков при полном переломе можно определить при пальпации. На основании этих данных можно предположить место и направление перелома.

Точная диагностика осуществляется на основе рентгенографического исследования. На снимке четко визуализируется линия перелома, направление смещения отломков.

Более подробную информацию позволяет получить компьютерная томография. Эта методика дает возможность сделать снимки послойных срезов поврежденного участка, а также определить состояние мягких тканей и положение отломков относительно других анатомических структур.

При переломе в области альвеолы страдают зубы. Стоматолог должен определить, какие из них можно попытаться сохранить.

С этой целью определяется жизнеспособность пульпы с помощью ЭОД. В сомнительных случаях исследование проводится повторно спустя 1-2 недели, пульпа может подвергнуться некрозу или восстановить жизнеспособность.

На основании полученного результата определяется дальнейшая тактика.

Диагностика перелома альвеолярного отростка включает сбор жалоб, физикальный осмотр, рентгенографическое исследование. В ходе клинического обследования врач-стоматолог выявляет припухлость мягких тканей, нарушение целостности кожных покровов приротовой зоны.

Открывание рта затруднено. На красной кайме губ, а также на слизистой полости рта определяют ушибленно-рваные раны.

Прикус нарушен. Могут наблюдаться полные и частичные вывихи зубов, сопровождающиеся кровотечением.

Отмечается патологическая подвижность зубов поврежденного фрагмента кости. Вертикальная перкуссия зубов сместившегося участка, а также тех, которые граничат с линией перелома, положительная.

Пальпаторное исследование при переломе альвеолярного отростка является высокоинформативным. За счет выявления подвижных точек при смещении поврежденного фрагмента в сагиттальной и трансверзальной плоскостях удается клинически воспроизвести линию перелома.

Надавливание на альвеолярный отросток сопровождается болезненностью. Симптом нагрузки положительный.

Решающими при постановке диагноза «перелом альвеолярного отростка» являются результаты рентгенографии. У пациентов с повреждением альвеолярной части на снимке выявляют просветление костной ткани с неровными границами, по форме, напоминающее арку.

В связи с более плотной структурой костной ткани перелом альвеолярного отростка нижней челюсти имеет более четкие контуры. При проведении компьютерной томографии наряду с нарушением целостности кости удается определить расположение раневого канала в мягких тканях, наличие и точную локализацию гематомы.

ЭОД используют для определения состояния пульпы зубов поврежденного фрагмента. Диагностику проводят дважды.

При первом исследовании показатели чувствительности пульпы, как правило, снижены. Повторное обследование в динамике через 2 недели помогает определить дальнейшую тактику стоматолога, так как жизнеспособность пульпы может восстановиться.

В норме ЭОД 6 мкА, значение в диапазоне 20-100 мкА говорит о пульпите, показатели ЭОД 100 мкА и выше сигнализируют о некрозе пульпы, развитии периодонтита.

Перелом альвеолярного отростка необходимо дифференцировать с травмами мягких тканей и с другими переломами костей челюстно-лицевой области. Клиническое обследование проводит челюстно-лицевой хирург.

17.2. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Для диагностики переломов альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей рекомендую пользоваться такой классификацией:

частичный - линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество;

полный - линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка;

отрыв альвеолярного отростка;

перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов;

оскольчатый перелом.

Изолированные переломы альвеолярного отростка могут встречаться как на верхней, так и на нижней челюсти. Наиболее часто ломается фронтальный отдел альвеолярного отростка верхней челюсти. Отломок альвеолярного отростка челюсти во фронтальном участке смещается кзади (в сторону нёба или языка), а в боковом отделе - вовнутрь. На верхней челюсти сломанный фрагмент может сместиться кнаружи, если направление травмирующей силы воздействует через зубы нижней челюсти.

Линия перелома проходит выше верхушек корней зубов (на верхней челюсти) или ниже их (на нижней челюсти) и имеет аркообразную форму.

Жалобы больного сводятся к самопроизвольным болям в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу. Имеется нарушение смыкания зубов, больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение из полости рта. Жалобы на некоторое нарушение речи.

При осмотре определяется отек мягких тканей приротовой области, на коже - кровоподтеки, ссадины, раны. Изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ и щек имеются кровоизлияния, а на альвеолярном отростке могут быть ее разрывы и обнажение кости или видны обнаженные верхушки зубов. Прикус обычно нарушен. Может быть нарушена форма зубной дуги. При пальпации альвеолярного отростка отмечается его патологическая подвижность на протяжении нескольких зубов. Отломившийся участок альвеолярного отростка подвижен вместе с зубами. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Разорванная слизистая оболочка может кровоточить. Перкуссия зубов положительная, а некоторые из них могут быть вывихнуты или поломаны. На прицельной рентгенограмме четко видна линия перелома альвеолярного отростка челюсти и характер повреждения верхушек корней зубов, входящих в отломок.

Лечение проводят под местным обезболиванием (чаще проводниковым, реже - инфильтрационным). Проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов на поврежденном и неповрежденном участке челюсти необходимо наложить гладкую шину - скобу. Число зубов, включенных в шину на неповрежденном участке альвеолярного отростка не должно быть меньше такового на отломанном фрагменте. В других случаях может быть изготовлена из быстротвердеющей пластмассы шина - каппа.

Требуется обязательный контроль за состоянием пульпы в травмированных зубах. При необходимости эти зубы подлежат лечению.

Отношение к фолликулам постоянных зубов щадящее. Подлежат удалению только явно нежизнеспособные фолликулы.

Проводим первичную хирургическую обработку раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают, в зависимости от вида перелома, около 2-3 недель с последующей 2-3 недельной щадящей диетой. Необходимо обязательное соблюдение гигиены полости рта.

Свежие (до 10 дней)

Застарелые (от 11 до 20 дней)

Неправильно сросшиеся (более 20 дней)

Наиболее полную классификацию переломов нижней челюсти приводит А. А. Тимофеев.

В повседневной практики все переломы нижней челюсти классифицируются: по локализации, по характеру перелома, по направлению щели перелома.

А)- односторонние; — двусторонние;

Б)- одиночные; — двойные; — множественные;

а) срединные(в области резцов);

б)ментальные(в области клыка и премоляров);

в)в области моляров;

г) в области угла челюсти (открытые и закрытые);

а)мыщелкового отростка (-основания; — шейки; — головки);

б)венечного отростка;

в)собственно ветви(продольные или поперечные).

А)- полные; — неполные(субпериостальные);

Б)- без смещения отломков; — со смещением отломков;

В)- линейный; — оскольчатый; — комбинированный;

А)- щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси челюсти;

Б)- линия перелома проходит симметрично на наружной и внутренней компактной пластинках нижней челюсти; — линия перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти;

В)- с наличием зуба в щеке перелома(в щели перелома находится весь корень зуба или его пришеечная, или перхушечная часть); — при отсутствии зуба в щели перелома.

Перелом дополнительной опоры делится на пять видов:

Неполный. Представляет собой разрыв, проходящий сквозь весь альвеолярный отросток, тем самым задевает костные перекладины и компактные пластины. Отломки не смещаются.
Частичный . Отверстие травмы задевает дополнительную опору снаружи. Компактная пластинка снаружи переламывается в области лунки и двух, трех маляров, также перегородок, которые находятся между зубами. Отломки не смещаются.
Полный . Перелом полностью входит в весь альвеолярный отросток.
Оскольчатый . Отверстия перелома скрещиваются в 2-3 линиях.
Костный дефект . Сломанная часть полностью отрывается.

В начале 20 века французский хирург Лефор подробно изучил виды переломов верхней челюсти. В результате была создана классификация переломов верхней челюсти по Лефору, которой пользуются и сейчас. Переломы верхней челюсти по Лефору представлены тремя типами.

—
языка;

—
слюнных желез;

—
крупных нервов;

—
крупных сосудов.

—
нижней челюсти;

—
верхней челюсти и скуловых костей;

—
костей носа;

—
двух костей и более;

Различают следующие виды переломов альвеолярного отростка:

Частичный перелом. На рентгенограмме определяют нарушение целостности только внешней компактной пластинки.
Неполный перелом. Диагностируют повреждение всех слоев костной ткани. Смещения фрагментов нет.
Полный перелом. При расшифровке рентгенограммы выявляют аркообразное просветление костной ткани (две вертикальные линии соединены горизонтальной).
Оскольчатый перелом. Состоит из нескольких отломков, пересекающихся в разных направлениях.
Перелом с дефектом кости. Наблюдается полный отрыв поврежденного участка костной ткани.

Переломы альвеолярного отростка разделяют также на переломы без смещения и со смещением.

Симптомы

У пациента начинается кровотечение из ротовой полости. Боль имеет приступообразный характер, который появляется и сверху и снизу челюсти.

Болевой синдром может усиливаться тогда, когда пациент смыкает зубы во время жевания. Внутренняя оболочка и ткани ротовой полости отекают, это заметно в области щек. Пациент не может сомкнуть челюсть и рот все время находится в полуоткрытом состоянии. В выделениях слюны можно заметить кровяные потеки. Внутренняя оболочка щек или губ покрыта рваными ранами.

Возможно кровоизлияние, если повреждены мягкие ткани малярами во время травмы. Если отломок смещен, то внутренняя оболочка альвеолярного отростка разрывается. Когда челюсть смыкается, то контактируют, исключительно, те зубы, которые сместились в участке альвеолярного отростка.

С помощью рентгенографии специалистам удается диагностировать отклонение. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти выглядит как просветленная область, имеющая нечеткие и прерывистые края. Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти имеет более четкую границу, это объясняется тем, что она анатомически отличается от нижней челюсти.

При переломе альвеолярного отростка пациенты жалуются на интенсивную самопроизвольную боль, которая усиливается при попытке сомкнуть зубы. Глотание слюны также сопровождается болезненностью.

У пациентов с переломом альвеолярного отростка рот полуоткрыт. В тканях околоротовой области выявляют одиночные или множественные ссадины, раны.

На фоне отечной слизистой полости рта диагностируют ушибленно-рваные повреждения. При переломе альвеолярного отростка со смещением под кровоточащей слизистой оболочкой находится край отломанного участка кости.

В результате кровоизлияния переходная складка сглажена. Прикус у пациентов нарушен по причине смещения отломанного фрагмента.

При смыкании окклюзионный контакт определяется только на режущих краях и жевательных поверхностях зубов поврежденного участка. Зубы подвижны, вертикальная перкуссия положительная.

При неполном переломе альвеолярного отростка причиной нарушения окклюзии являются полные или вколоченные вывихи зубов. При переломе альвеолярного отростка часто диагностируют кровотечение из рваной раны слизистой или зубодесневого соединения.

В детском возрасте поврежденный сместившийся фрагмент альвеолярного отростка может содержать зачатки постоянных зубов, что в дальнейшем приводит к их гибели.

Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений.

Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре.

Диагностика

Чтобы диагностировать переломы альвеолярных отростков специалисты изучают все жалобы пациента. Затем проводят комплекс медицинских диагностических мероприятий и назначается рентген.

С помощью клинических обследований стоматолог определяет, насколько припухли мягкие ткани, нарушена ли целостность кожного покрова.

Специалист ставит диагноз по признакам:

пациенту тяжело открыть рот;
красная кайма губ и слизистая ротовой полости травмирована (заметны ушибы и рваные раны);
если попросить пациента сомкнуть челюсть, то видно, что взаимоотношение зубных рядов нарушено;
внешне заметен полный или частичный вывих резцов;
выделение слюны с кровоподтеками;
поврежденный фрагмент кости имеет патологическую подвижность моляров;

Эффективным в постановке диагноза считается проведение пальпаторного исследования. Чтобы определить линию перелома, стоматологу необходимо найти подвижные точки при смещении. Если надавить на альвеолярный отросток, то пациент испытает острую боль. Признак нагрузки имеет положительный характер.

Чтобы поставить диагноз, пациенту необходимо сделать рентген челюсти.

Если на снимке заметны просветления в тканях кости, которые имеют нечеткие границы (с виду напоминают арку), это значит, что альвеолярный отросток травмирован. Из-за того, что костная ткань нижней челюсти по структуре плотнее, перелом в области альвеолярного отростка имеет выраженные границы.

Чтобы увидеть, где располагается раневой канал и гематома мягких тканей, пациенту назначают компьютерную томографию.

Электроодонтодиагностику назначают с целью определить состояние рыхлой волокнистой соединительной ткани зуба в травмированном участке. Пациенты проходят диагностическое обследование несколько раз.

Переломы альвеолярных отростков дифференцируются с травмой пульпы и прочими ушибами челюсти. Клиническим исследованием занимается челюстно-лицевой хирург.

Постановка диагноза перелома челюсти обычно не вызывает трудностей. При осмотре врач выявляет характерные для того или иного типа перелома признаки. Подтверждается диагноз рентгенологическим обследованием.

На снимке обнаруживаются линии переломов, повреждения других костей лицевого черепа. На изображениях ниже представлен перелом нижней челюсти на рентгене в разных вариантах.

Дифференциальная диагностика переломов верхней челюсти также не представляет особого труда. Открытые переломы дифференцировать вообще не нужно. Закрытые же достаточно отличить от трещины в кости, что определяется рентгенологически.

Пациента должны проконсультировать и смежные специалисты – невролог, офтальмолог, оториноларинголог.

Открывание рта затруднено. На красной кайме губ, а также на слизистой полости рта определяют ушибленно-рваные раны.

Прикус нарушен. Могут наблюдаться полные и частичные вывихи зубов, сопровождающиеся кровотечением.

Пальпаторное исследование при переломе альвеолярного отростка является высокоинформативным. За счет выявления подвижных точек при смещении поврежденного фрагмента в сагиттальной и трансверзальной плоскостях удается клинически воспроизвести линию перелома.

Надавливание на альвеолярный отросток сопровождается болезненностью. Симптом нагрузки положительный.

ЭОД используют для определения состояния пульпы зубов поврежденного фрагмента. Диагностику проводят дважды.

При первом исследовании показатели чувствительности пульпы, как правило, снижены. Повторное обследование в динамике через 2 недели помогает определить дальнейшую тактику стоматолога, так как жизнеспособность пульпы может восстановиться.

Перелом альвеолярного отростка необходимо дифференцировать с травмами мягких тканей и с другими переломами костей челюстно-лицевой области. Клиническое обследование проводит челюстно-лицевой хирург.

Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления.

Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии.

Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур.

Лечение

Лечение переломов костей по травматологическим канонам складывается, как правилом, из двух этапов. На первом проводят транспортную иммобилизацию отломков с введением обезболивающих средств для предупреждения вторичного смещения отломков, снятия болевого синдрома, предупреждения развития шока.

Для транспортной иммобилизации используют как стандартные средства: шина-праща Энтина, праща Померанцевой-Урбанской, лигатурное связывание зубов, различные шины-ложки. Так и подручные – бинтовые подбородочно-теменные повязки, дощечки, карандаши, шпатели. Транспортная иммобилизация рассчитана на короткий срок доставки пострадавшего с места происшествия в лечебное учреждение.

На рисунках показаны методы временной иммобилизации при переломах нижней челюсти

1. Репозиции отломков, которая может быть ручной, инструментальной, одномоментной, длительной, «кровавой».

п.) из вне- или внутричерепного доступа. Возможно сочетание этих методов.

3. Иммобилизация нижней челюсти, т.е. обеспечения покоя челюсти, выключения её движений.

Эта манипуляция достигается использованием межчелюстной резиновой тяги при шинах Тигерштедта, Васильева, наложением гипсовых или других пращевидных подбородочно-теменных повязок. В тех же случаях, когда использованы методы компрессионного остеосинтеза, или жесткая и прочная фиксация достигнута за счет других фиксирующих устройств (пластины, внеротовые аппараты), в полной иммобилизации необходимости нет.

4. Создание оптимальных условий для течения процесса репаративного остеогенеза.

При этом необходимо учитывать возраст, пол больного стадийность процесса костеобразования, темпы и качество которого зависят от срока, прошедшего после травмы, наличия сопутствующих заболеваний, вида и качества репозиции и фиксации, медико-географических условий и пр.

Частота их обусловлена преобладающим количеством открытых в полость рта, а значит, инфицированных переломов, поздними сроками обращения за помощью (в среднем на 2-5-е сутки), наличием инфицированных или разрушенных зубов в щели перелома.

6. Мероприятия, направленные на восстановление функции поврежденной кости, восстановление жевания.

На этом этапе для ликвидации постиммобилизационной контрактуры используют методы физико-лечения, лечебной физкультуры, миогимнастики, применяют препараты, улучшающие трофику тканей, проводимость нервных волокон.

По показаниям удаляют внутритканевые фиксирующие устройства. В среднем сроки лечения переломов нижней челюсти составляют: неосложненных — 4-6 недель, осложненных – 8-12 недель.

б) крестообразный костный шов проволокой;

в) скопление кости рамкой и шурупами;

г) скрепление кости мини-пластинами и шурупами;

а) обзорная рентгенограмма;

б,в)боковые рентгенограммы.

Пациенты с диагнозом - перелом альвеолярного отростка не все лечатся стационарно. Важную роль играет тяжесть повреждения.

Когда направление перелома находится выше верхушки маляра, то специалистами назначается ручная репозиция. Она заключается в том, что костный отломок вместе с малярами фиксируют одночелюстной, внутриротовой повязкой.

Когда направление перелома находится в пределах зубного корня, то резцы, которые вывихнутые и имеют сломанный корень, удаляются целиком. Резцы удаляют, потому что их лунки полностью разрушены, а линия корневого перелома сильно смещена, и как бы специалисты не старалась, то сохранить зуб невозможно. Затем проводится репозиция отростка и зубов, которые остались целыми. Их фиксируют с помощью шин.

Если зачаток постоянного видимого зуба поврежден, но при этом не вывихнут, то его можно спасти из-за того, что он крепкий. При серьезном переломе дополнительной опоры, держащей зубной ряд, специалисты назначают удаление травмированных постоянных резцов. Резцы удаляются с дополнительной опорой.

Костная рана при удалении закрывается внутренней оболочкой и соединительной пленкой. После операции дополнительная опора не сможет прижиться, именно потому, что соединительная пленка и мягкие ткани были разорваны.

Разные типы переломов верхней челюсти не имеют принципиальных различий в лечении. Начинаться лечение должно уже на месте происшествия.

Первая помощь

Первое мероприятие, которое нужно провести при подозрении на перелом челюсти – это уложить пострадавшего на бок и повернуть ему голову, чтобы он не захлебнулся кровью. Затем нужно вызвать Скорую помощь, по возможности очистить лицо пострадавшего от крови и грязи. Если есть возможность – наложить нетугую асептическую повязку.

Перед транспортировкой пострадавшего проводится иммобилизация при переломах верхней челюсти. Она осуществляется с помощью бинтовых повязок или подковообразных шин. Затем проводится обезболивание внутримышечным введением анальгетиков. При необходимости в машине Скорой помощи осуществляются мероприятия по поддержанию сердечной и легочной деятельности.

Основное лечение

Основные методы лечения переломов верхней челюсти включают репозицию отломков и меры, направленные на полноценное срастание костей. Лечить такие повреждения нужно только в условиях травматологического стационара.

Хирургические методы иммобилизации переломов верхней челюсти подразумевают сопоставление и соединение костных отломков с помощью титановых винтов и пластин. В некоторых случаях требуется проведение вытяжения костей лицевого черепа. Далее проводится реконструктивное и ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.

Оно подразумевает:

хирургическую обработку поврежденных мягких тканей;
удаление разрушенных зубов;
восстановление носовой перегородки.

Для этого используются специальные ортопедические аппараты при переломах верхней челюсти. Человек носит такие конструкции в течение нескольких недель.

Дополнительное лечение переломов верхней челюсти подразумевает устранение повреждений соседних органов. Этим занимаются смежные специалисты.

Восстановительный период

Как лечить перелом верхней челюсти после сопоставления отломков? С этой целью используются лекарственные средства, физиопроцедуры, лечебная гимнастика.

Подробнее о дополнительном лечении рассказывает специалист в видео в этой статье.

Оперативное лечение переломов челюсти

Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости.

megan92 2 недели назад

Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной... Нифига не помогают!

Дарья 2 недели назад

Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие вот дела

megan92 13 дней назад

Дарья 12 дней назад

megan92, так я же в первом своем комменте написала) Ну продублирую, мне не сложно, ловите - ссылка на статью профессора .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают а?

юлек26 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров, мебели и машин

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 10 дней назад

Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда ладно! Все в порядке - точно, если оплата при получении. Огромное Спасибо!!))

Margo 8 дней назад

А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли бедная уже много лет...

Андрей Неделю назад

Каких только народных средств я не пробовал, ничего не помогло, только хуже стало...

Екатерина Неделю назад

Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе!! Не верю я больше в эти народные методы - полная чушь!!

Мария 5 дней назад

Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Её ещё возглавляет какой-то известный китайский профессор. Говорят, что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного