Аномальное маточное кровотечение причины. II этап

Аномальные маточные кровотечения представляют достаточно серьезную проблему для женщин любого возраста в различных странах мира. Аномальным можно назвать практически любой вариант нарушений цикла менструаций. Акушеры-гинекологи расценивают кровотечение как вариант аномального, если отмечаются следующие признаки:

• его длительность превышает 1 неделю (7 дней);
• объем потерянной крови превышает 80 мл (в норме кровопотери не превышает цифру);
• временной промежуток между эпизодами кровотечения короче, чем 3 недели (21 день).

Для комплексной оценки аномального кровотечения важны такие детали, как частота их возникновения, нерегулярность или регулярность появления, длительность собственно кровотечения, взаимосвязь с репродуктивным возрастом и гормональным статусов.

Все виды кровотечения можно разделить на 2 большие группы: связанные с заболеваниями репродуктивной сферы и обусловленные системной патологией. Заболевания органов репродукции весьма разнообразны – патологическое кровотечение может быть вызвано воспалительными, гипертрофическими и атрофическими изменениями матки и половых путей. Выраженные изменения баланса женских половых гормонов также могут спровоцировать изменения менструального цикла.

Системная патология, например, заболевания крови с тромбоцитопенией, патология факторов свертывания, сосудистые заболевания, различные инфекционные болезни (вирусные гепатиты, лептоспироз) затрагивает все органы и ткани женского организма, поэтому аномальное маточное кровотечение может быть одним из признаков серьезного системного процесса.

Классификация PALM–COEIN

В отечественной практике длительное время использовалась классификация, различающая маточные кровотечения в соответствии с временем их возникновения, длительностью и объемом кровопотери. На практике применялись такие определения, как метроррагия (вариант нерегулярного маточного кровотечения, длительность которых превышает 1 неделю и объем кровопотери превышает 80-90 мл).

Однако, такой вариант классификации не учитывал предполагаемую этиологию патологического процесса, что несколько затрудняло диагностику и лечение женщины. Сложными для понимания даже специалиста оставалась такие понятия, как , метроррагия, полименорея и их особенности.

Международная группа экспертов в 2011 разработала наиболее современный вариант кровотечений в соответствии с предполагаемой этиологией процесса, длительностью и объемом кровопотери. Среди специалистов практикуется название PALM-COEIN в соответствии с первыми буквами названий основных групп патологических процессов.

1. Polip – полипозные разрастания доброкачественного характера.
2. Adenomyosis – патологическое прорастание внутренней оболочки матки в другие прилегающие ткани.
3. Leiomyoma (лейомиома) – доброкачественное новообразование, образованное мышечными клетками.
4. Malignansy и hyperplasia – гиперпластические процессы злокачественного генеза.
5. Coagulopathy – любые варианты коагулопатии, то есть патология факторов свертывания.
6. Ovulatory disfunction – дисфункция, связанная с разнообразной патологией яичников (гормональная дисфункция).
7. Endometrial – нарушения в пределах эндометрия.
8. Iatrogenic (ятрогенное) – развивающееся в результате действий медицинского персонала, то есть как осложнение лечения.
9. Not yet classified – это вариант неклассифицированных кровотечений, этиология которых не установлена.

Группа PALM, то есть первые 4 подгруппы заболеваний характеризуются выраженными морфологическими изменениями в тканях, поэтому могут быть визуализированы при использовании инструментальных методов исследования и в некоторых случаях – при проведении бимануального обследования.

Группа COEIN – вторая подгруппа классификации – не может быть обнаружена при проведении традиционного акушерско-гинекологического обследования, требуются более детальные и специфические методы диагностики. Эта группа причин аномальных маточных кровотечений встречается реже, чем группа PALM, поэтому может быть рассмотрена во вторую очередь.

Краткая характеристика

Полип

Это разрастание соединительной, железистой или мышечной ткани в пределах только эндометрия. Обычно это образование небольших размеров, расположенное на сосудистой ножке. Полипозное разрастание редко подвергается трансформации в злокачественное новообразование, но вследствие своей формы может легко травмироваться, что и будет проявляется маточным кровотечением.

Аденомиоз

Это разрастание слизистой (внутренней) оболочки матки в нехарактерных местах. В определенный период менструального цикла происходит отторжение эндометрия, то есть выделение достаточно значительного объема крови. На сегодняшний день не установлено, насколько тесно связаны маточное аномальное кровотечение и аденомиоз, что требует дополнительного и всестороннего изучения.

Лейомиома

Лейомиома чаще называется миомой матки. Как следует из названия, это образование из мышечной ткани, которое имеет доброкачественное происхождение. Миома крайне редко подвергается злокачественной трансформации. Миоматочный узел может быть как небольших размеров, так и очень значительных (матка достигает размеров 10-12 недель беременности).

Отдельным пунктом следует выделить миому, которая расположена в подслизистой оболочке и деформирует стенку матки, так как именно этот вариант опухолевого узла наиболее часто вызывает аномальные маточные кровотечения. Кроме того, любая миома, особенно значительных размеров, нередко является причиной женского бесплодия.

Малигнизация и гиперплазия

Злокачественные новообразования матки и половых путей могут формироваться как у пожилых и старых, так и у женщин репродуктивного возраста. Точные причины развития рака репродуктивной сферы не известны, однако, отмечается повышенный риск таких процессов, если у женщины в семье регистрировались такие болезни, были повторные аборты и прерывание беременности, нарушение гормонального фона, нерегулярная половая жизнь и тяжелые физические нагрузки.

Это наиболее неблагоприятная причина аномального маточного кровотечения. Системные признаки онкологической патологии (раковая интоксикация) появляются достаточно поздно, а само по себе кровотечение нередко не является для женщины чем-то серьезным, что приводит к поздней обращаемости к врачу.

Коагулопатия

Разновидность системной патологии, так как причиной аномального маточного кровотечения является недостаточность тромбоцитарного звена гомеостаза или факторов свертывания. Коагулопатии могут быть врожденными или приобретенными. Лечение предполагает воздействие именно на поврежденное звено гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Это комплекс гормональных нарушений, которые связаны с функцией желтого тела. Гормональные нарушения в этом случае очень сложны и серьезны, непосредственно связаны с гипоталамо-гипофизарной системой и щитовидной железой. Овуляторная дисфункция может быть также обусловлена чрезмерными спортивными нагрузками, резким снижением веса, стрессовым фактором.

Нарушения функции эндометрия

В настоящее время глубокие биохимические нарушения, приводящие к нарушению функции эндометрия достаточно сложно диагностировать, поэтому они должны рассматриваться после исключения других, более распространенных причин аномального маточного кровотечения.

Ятрогенные кровотечения

Являются результатом медикаментозного или инструментального вмешательства. Среди наиболее частых причин ятрогенных аномальных кровотечений известны:

• антикоагулянты и дезагреганты;
• оральные контрацептивы;
• отдельные виды антибиотиков;
• глюкокортикостероиды.

Далеко не всегда возможность ятрогенного кровотечения может заподозрить даже высококвалифицированный специалист.

Принципы диагностики

Применению любого метода лабораторной или инструментальной диагностики обязательно должен предшествовать тщательный сбор анамнеза пациентки и ее объективный осмотр. Нередко полученная информация позволяет сократить до минимума необходимый спектр дальнейших исследований.

Среди наиболее информативных методов инструментальной диагностики известны:

• солевая инфузионная соногистерография;
• магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография;
• биопсия эндометрия.

План необходимой лабораторной диагностики составляется индивидуально в зависимости от состояния здоровья пациентки. Специалисты считают целесообразным использовать:

• общеклинический анализ крови с тромбоцитами;
• гормональная панель (гормоны щитовидной железы и женские половые);
• тесты, характеризующие свертываемую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения);
• онкомаркеры;
• тест на беременность.

Только в результате комплексного обследования может быть дано окончательное заключение специалиста о причине аномального маточного кровотечения, которое является основанием для дальнейшего лечения пациентки.

Лечение аномальных маточных кровотечений

Определяются причиной, спровоцировавшей кровотечение. Лечение может быть консервативным и оперативным. Группа PALM чаще всего устраняется посредством хирургического вмешательства. При выявлении кровотечения группы COEIN чаще практикуется консервативная тактика.

Оперативное вмешательство может быть органосохраняющим или, наоборот, радикальным при инвазивных образованиях. Консервативная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антифибринолитиков, гормональных средств (оральные прогестины, комбинированные контрацептивы, даназол, инъекционный прогестин, антагонисты рилизинг гормонов).

Возникшее у женщины любого возраста аномальное маточное кровотечение является поводом для внепланового посещения гинеколога. Заболевание значительно проще вылечить на ранней его стадии.

Е. Б. Рудакова, А. А. Лузин, С. И. Мозговой

В последние годы отмечен рост частоты маточных кровотечений, что может быть связано с увеличением общего количества менструальных циклов у современных женщин в течение жизни, а также с увеличением интергенетического интервала . В России нарушения менструального цикла, проявляющиеся кровотечениями, стоят на втором месте среди гинекологических проблем, связанных с направлением женщин на госпитализацию .Ежегодно одна треть визитов к гинекологу в США и Великобритании связана с аномальными маточными кровотечениями (АМК) . В репродуктивном возрасте — это наиболее частое показание к неотложной госпитализации, кроме того, АМК являются показанием для 300 000 гистерэктомий, выполняемых ежегодно в США, причем в трети случаев анатомические причины маточного кровотечения не выявляются . Наибольшая частота маточных кровотечений отмечена в ближайшие 5-10 лет после наступления менархе и за 5-10 лет до предстоящей менопаузы.

Общепринято, что основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является овуляторный, адекватно гормонально обеспеченный менструальный цикл. Менструальный цикл — это проявление сложного биологического процесса в организме женщины, характеризующегося циклическими изменениями функции репродуктивной, эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Репродуктивная система, в свою очередь, представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем . Проспективное исследование, основанное на анализе 275 947 менструальных циклов, выявило, что средняя продолжительность менструального цикла в возрасте 20 лет составляет 28,9 ± 2,8 дня, в возрасте 40 лет — 26,8 ± 2,0 дня. Исходя из критериев нормального менструального цикла , диагноз АМК ставится при увеличении длительности кровянистых выделений более 7 дней, кровопотере более 80 мл и нарушении цикличности кровянистых выделений. У одной пятой части женщин средняя менструальная кровопотеря превышает 60 мл, ее величина может на 40% варьировать от цикла к циклу .

Часто используемый термин АМК подразумевает все циклические и ациклические кровотечения из матки независимо от их генеза. Не менее часто используется в литературе термин «дисфункциональные маточные кровотечения», определяющий их как кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами. Проблеме унификации международной терминологии по вопросам маточных кровотечений посвящен ряд публикаций последних лет .

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

• гиперменорея (меноррагия) — чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21-35 дней;
• метроррагия — нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения;
• менометроррагия — нерегулярные, длительные маточные кровотечения;
• полименорея — частые менструации с интервалом менее 21 дня.

Наиболее принятыми считаются классификации, основанные на генезе кровотечений, с учетом особенностей гормонального фона и возраста их возникновения: органические, дисфункциональные, ятрогенные. В возрастном аспекте выделяют ювенильные кровотечения, кровотечения репродуктивного возраста, пери- и постменопаузы. Ановуляторный характер носят кровотечения в ювенильном периоде и перименопаузе. При этом возникновение ановуляции в ювенильном периоде обусловлено незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина, а в перименопаузе — снижением функции яичников .

Гетерогенность группы пациенток с АМК объясняется широким диапазоном причин, вызывающих кровотечение. В репродуктивном возрасте около 25% маточных кровотечений обусловлены органическими причинами, остальные — это следствие функциональных расстройств в системе гипоталамус — гипофиз — яичники (дисфункциональные маточные кровотечения — ДМК) . Основной причиной ДМК является хроническая ановуляция, которая имеет место в 55-82% в течение 2 лет после наступления менархе, в 20% — в течение 5 лет. Хотя наличие овуляторного цикла также не исключают ДМК, как, например при синдроме Халбана — персистенции желтого тела, проявляющегося в виде аменореи после 6-8 недель нарушений менструального цикла . По мнению Е. Г. Чернуха, овуляторные кровотечения часто отмечаются на фоне органической патологии, а ановуляторные кровотечения нередко имеют субстрат в виде гиперплазированного эндометрия .

Соотношение частых и редких причин АМК в различные возрастные периоды показано в. Органическими причинами аномальных маточных кровотечений являются: патология матки (травма, инородное тело полости матки, хронический и острый эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли матки, аденомиоз, полипы эндометрия), яичников (гормонопродуцирующие опухоли), коагулопатии, прием препаратов (антикоагулянты, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, тамоксифен, контрацептивы), соматические заболевания (синдром Кушинга, сахарный диабет, системная красная волчанка, болезнь Крона и так далее) .

Воспалительному генезу АМК порой не уделяется должного внимания, а ведь по данным ряда авторов частота хронического эндометрита в репродуктивном возрасте может достигать 80-90% , варьируя в структуре внутриматочной патологии в пределах 0,2-66,3% . Более того, на основании проведенных нами комплексных микробиологических исследований, частота выявления патогена в эндометрии пациенток с АМК составляет 42,1%, а частота хронического эндометрита в этой группе пациенток — 31,5%.

Механизмы развития АМК также остаются не вполне понятными. Кроме классической «гормональной» концепции менструального (маточного) кровотечения Markee (1940) , существует «воспалительная» гипотеза Finn (1986) . В соответствии с ней, менструальное (маточное) кровотечение является признаком того, что в эндометрии «обнаружен инфект». В основе гипотезы лежали определенные изменения эндометрия в фазе поздней секреции: тканевой отек, миграция лейкоцитов и присутствие децидуальных клеток, имеющих признаки тканевых фибробластов.

L. A. Salamonsen et. al. (2002) выдвинули иную концепцию, в соответствии с которой менструальное (маточное) кровотечение — активный процесс, находящийся под контролем матриксных металлопротеиназ и зависящий от их активности . Падение концентрации прогестерона в поздней секреторной фазе является ключевым моментом, изменяющим равновесие ингибиторы металлопротеиназ — матриксные металлопротеиназы (ММР) в сторону последних. Эти протеолитические ферменты (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разрушают внеклеточный матрикс и способствуют отторжению верхних двух третей эндометрия . Опосредовано в этом процессе участвуют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа), оказывая влияние на процессы ангиогенеза, ремоделирования эндометрия и привлечения лейкоцитов, в свою очередь, также продуцирующих ММР .

Возникновение маточного кровотечения определяется не только уровнем половых стероидных гормонов, но и локальной продукцией других биологически активных молекул: простагландинов (ПГ), цитокинов, факторов роста. Сдвиг в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстриктора ПГ F2a и вазодилятатора ПГ E2 может служить одной из причин овуляторных ДМК, тогда как увеличение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации .

Эндометрий экспрессирует индукторы ангиогенеза и большинство факторов, блокирующих ангиогенез. Высказано предположение о том, что нарушения ангиогенеза могут быть причиной АМК. Так, например, повышенный уровень эстрогенов индуцирует синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), способствующий ангиогенезу в эндометрии , а также оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора), влияющего на избыточную менструальную кровопотерю. Мощными вазоконстрикторами являются эндометриальные эндотелины, недостаток их продукции может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий.

Эстрогены также стимулируют фибринолиз, а прогестерон ингибирует этот процесс за счет увеличения концентрации ингибиторов фибринолиза. Избыточная активация фибринолитической системы может нарушить баланс системы гемостаза, что приводит к маточному кровотечению. В норме первичный гемостаз в эндометрии достигается не только путем образования мелких тромбов в спиральных артериолах, но и посредством их спазма.

Около 19-28% пациенток репродуктивного возраста, госпитализированных по поводу АМК, имеют нарушения в системе гемостаза . Приблизительно 80-85% наследственных нарушений в системе гемостаза связаны с гемофилией А (дефицит VIII фактора), болезнью Виллебранда и гемофилией В (дефицит IX фактора) . Приблизительно 15% врожденных нарушений гемостаза связаны с дефицитом фибриногена, протромбина, факторов V, VII, X, XI, XIII, а также комбинированной недостаточностью V и VIII факторов . Около 20-30% пациенток данной категории с АМК по типу меноррагии имеют нарушения в тромбоцитарном звене . Для кровотечений, обусловленных патологией системы гемостаза, характерны нарушения в виде меноррагий, начиная с периода менархе, сопровождающихся снижением уровня гемоглобина, наличие характерного анамнеза (геморрагии и постоперативные кровотечения) и семейной предрасположенности .

Алгоритм диагностики АМК достаточно широко освещается в отечественной и зарубежной литературе () . Хотя, в силу разнородности причин АМК, перечень диагностических процедур имеет отличия.

Морфологическая верификация причины АМК довольно сложна, так как материал, полученный при лечебно-диагностическом выскабливании эндометрия, может быть неадекватен для трактовки, например, признаков хронического эндометрита или же железистой гиперплазии за счет наличия многочисленных артифициальных изменений, вызванных деструкцией ткани и массивным количеством крови в материале .

Верификация же при последующем исследовании может иметь свои особенности с рассмотрением таких вопросов, как предпочтительный период овариально-менструального цикла для забора диагностического материала, интерпретация морфологических находок с учетом гинекологического анамнеза, прием гормональных препаратов, и представляет собой предмет клинико-морфологических сопоставлений.

Опытный врач, даже по характеру нарушения менструальной функции, может предположить его генез. Так, например, регулярность кровотечения, наличие предменструального синдрома и дисменореи позволяют предположить наличие овуляции. Обильные, нерегулярные и безболезненные менструальные кровотечения, особенно в середине репродуктивного периода, предполагают нарушение овуляции . В любом случае необходимо исключение органических причин маточного кровотечения. Так, наличие антепонирующих, постпонирующих скудных выделений «ржавого» характера (на фоне циклических болей, связанных с циклом) позволяет предположить наличие аденомиоза. Гиперменоррея зачастую является одним из симптомов эндометриального полипа либо субмукозной миомы матки. Маточные кровотечения на фоне атрезии фолликулов продолжительны, необильны и возникают после 6-8 недель задержки mensis. На фоне персистенции фолликула кровотечение, как правило, обильное, со сгустками, возникающее после задержки mensis.

Принципы терапии маточных кровотечений выстраиваются в соответствии с причинами, их вызывающими, а также степенью кровопотери , состоянием пациентки и преследуют две основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов .

Существует лечебный подход, основанный на тактике ведения маточных кровотечений в зависимости от показателей гематокрита и гемоглобина крови . Так, в случае анемии легкой степени и установленного факта ановуляции показана: антианемическая терапия, антифибринолитические и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); гормональные препараты применяются при анемии средней и тяжелой степени. В последнем случае также показано применение хирургического гемостаза.

При обильных или длительных mensis с кровью выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5-3 раза. Такое количество железа не усваивается даже при большом содержании его в пище . В данном случае и восполнение латентного дефицита железа, и лечение железодефицитной терапии проводятся исключительно препаратами железа. Многоцентровое рандомизированное исследование (Mahomed, 2004; уровень доказательности-1 по шкале NICE), в котором участвовали 5449 беременных и гинекологических пациенток репродуктивного возраста с железодефицитной анемией, выявило, что сочетанный пероральный прием препаратов железа и фолиевой кислоты эффективнее, чем монотерапия . Дефицит фолиевой кислоты и цианокобаламина, часто наблюдаемый при постгеморрагических анемиях, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных органах, а их включение в состав лекарственных препаратов, увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также высвобождение дополнительных количеств трансферрина и ферритина . К числу таких лекарственных средств относится комплексный антианемический препарат Ферро-Фольгамма, содержащий 100 мг железа (II) сульфата безводного, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианкобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты Ферро-Фольгаммы находятся в специальной нейтральной оболочке, обеспечивающей их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта. В рамках лечения маточных кровотечений отмечен положительный эффект применения Ферро-Фольгаммы . В частности, через 4-5 недель лечения получено восстановление показателей гемоглобина и других показателей общего гемостаза у 87,6-90,1% пациенток с ЮМК, исходно имевших анемию легкой или средней степени.

В рамках комплексной терапии применяются НПВС, которые блокируют простагландинсинтетазу и позволяют достичь 30-50% уменьшения объема теряемой крови .

При отсутствии эффекта от симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз, с использованием эстрогенов, прогестагенов либо комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. В ряде исследований продемонстрирована эффективность применения с целью гормонального гемостаза синтетических трансдермальных эстрогенов, внутривенного введения эквилинов .

В комплекс терапии должны входить антифибринолитические препараты, ингибирующие превращение плазминогена в плазмин, например, транексамовая кислота . Транексамовая кислота дается по 20-25 мг/кг массы через 6-8 часов, но не более 1,5 г на курс. Использование препаратов этой группы при ДМК приводит к снижению величины менструальной кровопотери примерно на 45-60% .

В зарубежной и отечественной литературе имеются публикации об успешном интраназальном применении десмопрессина (1-дезамино-8-D-вазопрессинацетат) в рамках комплексной терапии пациенток с АМК. Десмопрессин является синтетическим аналогом антидиуретического гормона задней доли гипофиза (вазопрессина). Десмопрессин способствует повышению плазменной концентрации фактора VIII и фактора Виллебранда в 2-6 раз и опосредованно действует на тромбоциты.

После остановки кровотечения проводится либо терапия выявленной органической патологии, либо терапия, направленная на формирование регулярного менструального цикла. В данном случае используются оральные контрацептивы, прогестагены в контрацептивном режиме. Терапию комбинированными эстроген-гестагенными препаратами проводят обычно в течение 3-6 мес, после чего могут спонтанно восстановиться регулярные менструации .

В случае рецидивного характера кровотечений, отсутствия эффекта от консервативной терапии следует установить рациональность проведенного консервативного лечения, а именно адекватность дозы и режима приема препаратов, а также выяснить степень приверженности терапии. В случае истинного отсутствия эффекта от консервативного лечения решается вопрос об оперативном лечении. В этом случае наряду с традиционными (гистерэктомия, пангистерэктомия) с успехом используются эндоскопические техники: Nd-YAG-лазерная абляция (эффективность метода: 88-93% — нормализация менструального цикла , в 55,4-74% получена аменорея), диатермическая петлевая (loop)-резекция и диатермическая rollerball-абляция . Эти методы имеют ряд преимуществ перед гистерэктомией: реже послеоперационные осложнения, короче срок выздоровления и ниже стоимость лечения. Проведение деструкции эндометрия требует в последующем динамического наблюдения с проведением трансвагинального эхографического контроля за состоянием органов малого таза.

Адекватное лечение АМК позволяет не только повысить качество жизни пациенток, но в ряде случаев решить их репродуктивные проблемы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Б. Рудакова , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Лузин
С. И. Мозговой , кандидат медицинских наук, доцент
ГУ ВПО ОмГМА, Омск

Дата публикации статьи: 28.06.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете про дисфункциональные маточные кровотечения. Подобный диагноз входит в своеобразную тройку лидеров по обращениям к гинекологам во всех странах мира наравне с влагалищными выделениями и болевым синдромом. Сегодня мы поговорим о причинах, природе, симптомах, диагностике и лечении этого явления.

Дисфункциональные маточные кровотечения, или ДМК – широкая группа маточных кровотечений, которые по частоте, длительности и объему кровопотери выходят за пределы нормальной менструации у женщин репродуктивного возраста (от 18 до 49 лет). Современная медицина предлагает использовать термин «аномальные маточные кровотечения», или АМК. Если речь идет о подобных кровотечениях у подростков до 18 лет, то маточные кровотечения носят название ювенильные маточные кровотечения, или ЮМК. У женщин же старшего возраста на пороге менопаузы маточные кровотечения называются перименопаузальными.

Нажмите на фото для увеличения

Понятие «нормальная менструация» – крайне зыбкое и субъективное, его тяжело поместить в какие-то жесткие рамки. Характер менструации меняется в течение жизни женщины, зависит от национальности и семейной истории женщины.

В среднем понятие «нормальности» укладывается в следующие рамки:

• Регулярность менструаций – то есть женщина должна быть способна прогнозировать свои месячные.
• Длительность менструального цикла от первого дня нынешней и первого дня предыдущей менструации занимает от 21 до 35 дней. Верхняя граница этого отрезка условна – иногда у совершенно здоровых женщин, имевших благополучные беременности, менструальный цикл занимает 40–45 дней и даже более.
• Длительность менструального кровотечения – от 3 до 7 дней.
• Кровопотеря во время менструации составляет около 80–100 мл, однако это вторая крайне условная величина. Во-первых, очень затруднительно измерить реальный объем крови. Во-вторых, менструальная кровь состоит не только из непосредственно крови, а также из фрагментов слизистой оболочки матки, сгустков фибрина, что формирует своеобразные «сгустки» даже при небольшом объеме менструации.
• Менструация не должна приносить женщине никакого физического и психологического дискомфорта. Болевой синдром допустим в первый день менструации в легкой форме, не требующей медикаментозной помощи и не нарушающей трудоспособность женщины.

Если речь идет о дисфункциональном, или аномальном, маточном кровотечении, то достаточно, чтобы хотя бы один из указанных параметров не укладывался в указанные рамки. Очень важно учитывать наличие и отсутствие овуляции, а также способность женщины зачать и выносить ребенка. Поэтому условно АМК репродуктивного периода можно разделить на:

• Овуляторные – то есть на протяжении цикла происходит овуляция, и женщина способна к зачатию.
• Ановуляторные – на протяжении нескольких подряд циклов процесса выхода яйцеклетки не происходит, что является причиной бесплодия у пациентки.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть следствием как гинекологических заболеваний, так и системных нарушений организма. Важно понимать, что источник подобных кровотечений кроется в полости матки или шейке матки, не учитывая причины во влагалище или нижних отделах половой сферы.

Одни женщины долгое время не обращаются к врачам, считая слишком частые или обильные менструации «женской долей». Другие зачастую попадают в гинекологические стационары на фоне обильного и реально угрожающего жизни кровотечения. Третьи женщины долгое время страдают от длительных «мажущих» кровянистых выделений, которые не угрожают жизни пациентки, однако значимо нарушают психологический и сексуальный комфорт.

Заболевание может и должно быть излечено полностью, поскольку АМК нарушают качество жизни женщины и ее психологический комфорт. Лечение, его длительность и характер напрямую зависят от первопричины кровотечений, о которых мы поговорим чуть ниже.

Проблемой аномальных маточных кровотечений занимается непосредственно врач акушер-гинеколог. В ряде случаев гинеколог прибегает к помощи врачей эндокринологов, гематологов и даже онкологов, в зависимости от начальной причины состояния.

Причины аномальных маточных кровотечений

Итак, перечислим основные причины АМК у женщин репродуктивного возраста.

Гинекологические заболевания

Это широкая группа заболеваний, включающая в себя:

1. Воспалительные заболевания половой сферы: сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит – нарушают гормональную функцию яичников и матки, вызывая различные варианты маточных кровотечений. Очень часто сочетаются с ановуляцией.
2. Объемные образования матки: миома, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия и внутренний эндометриоз – аденомиоз. Функция яичников и овуляция в этом случае чаще всего сохранены, однако беременность может отсутствовать по другим причинам – нестабильный гормональный фон, деформация полости матки, неполноценность эндометрия.
3. Объемные образования яичников – кисты и опухоли различной природы, в том числе предраковой и раковой.
4. Различные заболевания шейки матки – хронический цервицит, объемные образования шейки, предраковые и раковые болезни шейки матки.
5. Злокачественные процессы матки и шейки матки очень и очень часто сочетаются в аномальными кровотечениями, поэтому при наличии подобных жалоб первым делом нужно тщательно проверить и исключить именно онкологические заболевания.

Нарушения свертывающей системы крови

Маточные кровотечения останавливаются по тем же принципам, что и все остальные кровотечения. Поэтому любые нарушения в системе свертывания крови или гемостаза однозначно отражаются на характере менструаций. Перечислим основные нарушения системы гемостаза:

• Снижение уровня тромбоцитов – тромбоцитопения. Уровень тромбоцитов падает в силу недостатка фолиевой кислоты, недостаточного питания, на фоне приема различных противоопухолевых препаратов, противовирусных лекарств и некоторых антибиотиков. Также тромбоцитопения укладывается в различные заболевания крови – пурпуры, лейкозы и другие.
• Врожденные заболевания крови – различные формы гемофилии, дефициты факторов свертывания крови.
• Приобретенные нарушения свертывающей системы – на фоне заболеваний печени, при аутоиммунных заболеваниях.
• На фоне приема некоторых препаратов – варфарин, гепарин, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол) при регулярном использовании.

Общие нарушения гормонального фона

Это очень обширная группа заболеваний эндокринной системы. Практически любой дисбаланс гормонов влияет на сложнейшую систему регуляции менструального цикла – гипоталамо-гипофизарно-яичниковую. Нарушение функции яичников, отсутствие овуляции, нарушения созревания эндометрия приводят к изменению характера менструального цикла, бесплодию и появлению аномальных маточных кровотечений. Часто появление дисфункциональных маточных кровотечений становится первым признаком и клиническим проявлением нарушений гормонального фона. Перечислим самые распространенные патологии:

Нарушение функции щитовидной железы

Щитовидную железу можно по праву назвать «вторым сердцем» человеческого организма. Она регулирует практически все процессы человеческого организма, включая репродуктивную и сексуальную сферы. Снижение продукции гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) или избыточная ее функция (гипертиреоз) очень часто становятся причиной АМК и бесплодия.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, или НЛФ

НЛФ подразумевает недостаток гормона прогестерона, вырабатываемого желтым телом яичника после овуляции. Прогестерон поддерживает развитие беременности и подготавливает слизистую оболочку полости матки к внедрению зародыша. При его недостатке эндометрий не развивается должным образом и может отторгаться без какой-либо системы – возникает аномальное маточное кровотечение. АМК может протекать по типу длительной «мазни» или «прорывного» маточного кровотечения, с трудом поддающегося остановке.

Синдром поликистозных яичников, или СПКЯ

Это сложное комплексное гормональное нарушение, связанное с повышением уровня мужских половых гормонов, нарушениями обмена сахаров и нарушением функции яичников. Истинная природа СПКЯ пока что не изучена, однако аномальные маточные кровотечения входят в перечень их клинических симптомов. Их особенностью при СПКЯ являются «прорывные» маточные кровотечения на фоне длительных – 60–90 дней и более – задержек менструаций.

Овуляторный синдром

Это незначительное кровотечение, наблюдающееся в середине менструального цикла, на фоне выхода яйцеклетки из яичника. Овуляторный синдром сопровождается болевым синдромом внизу живота, запорами, обильными слизистыми выделениями и иногда появлением кровянистых выделений. Это связано с незначительным падением уровня эстрогенов в момент овуляции.

Прием гормональных препаратов

Этот пункт также можно отнести к нарушениям гормонального фона, поскольку неправильный прием или неверная дозировка гормональных препаратов могут спровоцировать аномальные маточные кровотечения. Такие ситуации случаются на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, мини-пили, препаратов прогестерона, «чистых» эстрогенов. Все эти состояния поддаются коррекции путем изменения дозировки или замены препарата.

Диагностические мероприятия

Первым делом хочется отметить, что у любой, даже самой здоровой, женщины один-два раза в год могут присутствовать симптомы АМК – сбой менструального цикла, обильная менструация, межменструальные кровотечения. Организм женщины не робот, в нем бывают гормональные сбои. Обращаться за помощью врача стоит при систематическом повторении подобных симптомов – чаще двух раз в год.

Перечислим необходимый минимум обследований и тестов для начальной диагностики:

• Общие анализы крови.
• Анализ крови на свертываемость.
• Гормональная панель на гормоны щитовидной железы и половые гормоны.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения тех или иных образований матки, яичников и полости матки.
• Обязателен осмотр на кресле, оценка состояния шейки матки, взятие цитологических мазков для исключения злокачественных и предраковых заболеваний шейки матки.
• При любом подозрении на аномальные процессы в яичниках, полости матки или шейке матки показаны инвазивные вмешательства – соскоб, биопсия шейки матки, аспирационная биопсия из полости матки, кульдоцентез, гистероскопия для исключения онкологических процессов половой сферы.

Основные принципы лечения

Как мы уже упоминали, лечение АМК напрямую зависит от первопричины этого состояния. Современная медицина обладает большим арсеналом средств и методов коррекции этого состояния, поэтому совершенно недопустимо оставлять без внимания дисфункциональные маточные кровотечения.

Основные принципы лечения включают:

1. Коррекцию свертывающей системы крови донорскими тромбоцитами, введением искусственных факторов свертывания крови, препаратов для коррекции гемостаза.
2. Коррекцию гормонального фона. Многие женщины панически боятся слова «гормоны», однако правильно назначенные гормональные препараты – это выход во многих ситуациях.
3. Хирургическое лечение гинекологических заболеваний – удаление полипов, миоматозных узлов, очагов эндометриоза.
4. Своевременную диагностику и лечение половых инфекций, лечение и профилактику воспалительных процессов половой сферы.
5. Нормализацию образа жизни, правильное питание, культуру половой жизни, грамотное планирование беременности и подготовку к ней.

Прогноз при заболевании

Прогноз при аномальных маточных кровотечениях благоприятный при своевременной диагностике и лечении. Основными задачами в этой ситуации являются восстановление качества жизни, нормализация менструального цикла и, самое главное, восстановление или сохранение репродуктивного потенциала женщины.

Наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в гинекологической практике являются маточные кровотечения (МК), при этом данная патология составляет одну треть всех визитов к гинекологу. До 65% пациенток репродуктивного возраста обращаются к специалистам по поводу чрезмерных менструальных кровотечений (Herve Fernandez, 2007).

Несмотря на достижения современной медицины, даже в развитых странах частота оперативных вмешательств при МК остается высокой. Так, в США данная патология является показанием для 300 000 гистерэктомии, выполняемых ежегодно. Нередко вследствие МК развивается железодефицитная анемия, что является крайне неблагоприятным футором при наличии других соматических заболеваний. Важность этой проблемы обусловлена и тем, что она является экономической нагрузкой для пациентки, так как средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с расстройством менструации превышает 10 дней. Это практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза. Кроме того, материальные затраты на средства гигиены и медикаменты, а также постоянное ожидание кровотечений создают предпосылки для психологического дискомфорта женщин, существенно снижая качество их жизни.

В 2005 г. в Вашингтоне эксперты из 35 различных стран представили доклады о проблемах диагностики, лечения, а также терминологии МК. Было установлено, что различия и многообразие в определении термина «дисфункциональные маточные кровотечения» (ДМК) часто ведут к некорректной интерпретации данных научных разработок, затрудняют взаимопонимание и обучение специалистов, а также проведение мультинациональных клинических исследований. В различных странах, школах, учебных пособиях, клинических рекомендациях даны различные определения ДМК, и клиницисты разных стран по-разному понимают этот термин. Так, в некоторых странах (например в США) под этим термином подразумевалось любое аномальное кровотечение, которое расценивалось как симптом, в других же (в частности во многих странах Европы) ДМК было диагнозом, включающим овуляторные и ановуляторные кровотечения.

В результате обсуждения проблемы была выдвинута концепция необходимости пересмотра термина «дисфункциональные маточные кровотечения», получившая поддержку ВОЗ, Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO), Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), Национального института здоровья США (NIH), Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), Европейского колледжа акушеров-гинекологов (ECOG), Новозеландского колледжа акушеров-гинекологов (RANZCOG). Было рекомендовано отойти от терминов греческого и латинского происхождения и заменить их простыми четкими терминами, понятными женщинам и мужчинам в различных обществах, врачам разных специальностей, легко переводимыми на любой язык. Таким образом, был введен всеобъемлющий термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), подразумевающий любое МК, не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста.

Известно, что нормальный менструальный цикл характеризуется регулярностью, длительностью 24-38 дней с продолжительностью менструального кровотечения 4-8 дней и кро-вопотерей не более 80 мл (табл. 1).

Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК.

Основными компонентами тяжелого МК являются: физический, эмоциональный, социальный и материальный дискомфорт пациентки.

Следует отметить, что к АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы .

Таблица 1.
Характеристики менструального цикла

Рис. 1. АМК в результате дисфункции яичников

На XIX Всемирном конгрессе акушерства и гинекологии Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) Malcolm Mumo предложил классификацию МК, которая была опубликована в книге Abnormal Uterine Bleeding (2010). Согласно данной классификации, основанной на этиологическом факторе, выделяют АМК:

1.Обусловленные патологией матки:

• связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артерио-венозная аномалия матки);
• дисфункция эндометрия (сюда же относятся и овуляторные кровотечения, и кровотечения на фоне хронического эндометрита).

2.Не связанные с патологией матки:

• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариоэк-томии, МК при опухолях яичников и на фоне воспалительных процессов придатков, преждевременное половое созревание);
• на фоне гормональной терапии (КОК, про-гестины, ЗГТ);
• ановуляторные кровотечения (в пубертате или при перименопаузе, поликистозе яичников, дисфункции щитовидной железы, гипер-пролактинемии, на фоне стресса или нарушения пищевого поведения и др.).

3. Вследствие системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы.

4. Связанные с ятрогенными факторами: после резекции, электро-, термо- или крио-деструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов и др.

5. Невыясненной этиологии.

За многие годы изучения данной патологии выдвигались различные теории механизмов развития маточного кровотечения. Кроме классической «гормональной» концепции менструального кровотечения Магкее , существует «воспалительная» гипотеза Finn (1986), в основе которой лежат определенные изменения эндометрия в фазе поздней секреции: тканевой отек, миграция лейкоцитов и присутствие деци-дуальных клеток, имеющих признаки тканевых фибробластов . L.A. Salamonsen et al. (2002) выдвинули иную концепцию, в соответствии с которой МК- активный процесс, находящийся под контролем матриксных металлопротеи-наз и зависящий от их активности. Снижение концентрации прогестерона в поздней секреторной фазе является ключевым моментом, изменяющим равновесие в соотношении ингибиторов металлопротеиназ и самих матриксных металлопротеиназ (ММР) в сторону последних. Эти протеолитические ферменты (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разрушают внеклеточный матрикс и способствуют отторжению верхних двух третей эндометрия. Опосредованно в этом процессе участвуют провоспалительные цитокины (интерлейкины типов 1 и 8, фактор некроза опухоли-альфа), оказывая влияние на процессы ангиогенеза, ремоделирования эндометрия и привлечения лейкоцитов, также продуцирующих ММР .

Возникновение МК определяется не только уровнем половых стероидных гормонов, но и локальной продукцией других биологически активных молекул: простагландинов, цитокинов, факторов роста. Сдвиг в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстрик-тора простагландина F2a и вазодилятатора простагландина Е2 может служить одной из причин овуляторных АМК. В то же время повышение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации. Эндометрий экспрессирует индукторы ангиогенеза и большинство факторов, блокирующих ангиогенез. Специалистами высказано предположение о том, что причиной АМК может быть патология на уровне ангиогенеза. Так, например, относительная гиперэстрогения индуцирует синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста, способствующий ангиогенезу в эндометрии, а также оксида азота (эндотелиального релакси-рующего фактора), влияющего на избыточную менструальную кровопотерю. Мощными вазо-констрикторами являются эндометриальные эндотелины. Недостаток их продукции может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий .

Учитывая многообразие причин и механизмов развития АМК, терапия и их профилактика должны быть комплексными и подбираться индивидуально в зависимости от тяжести кровотечения, возраста женщины, репродуктивного анамнеза и главное - этиологии кровотечения. Понимание механизмов развития АМК помогает в правильном подборе терапии в течение коррекции гормональной дисфункции (рис. 1, 2).

ДМК или, согласно последней терминологии, АМК функциональной природы делятся на овуляторные и ановуляторные. Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва возникают при длительном воздействии низких доз эстрогенов при атрезии фолликула, т.е. относительной гиперэстрогении на фоне невысокого содержания эстрогенов или при персистенции фолликула, приводящей к абсолютной гиперэстрогении.

Ановуляторные эстрогенные кровотечения отмены возникают при отмене препаратов эстрогенов или после билатеральной овариоэктомии.

Гестагенные кровотечения прорыва возникают при применении пролонгированных ге-стагенных препаратов (нормоплант, депо-про-вера и др.) или при длительном назначении пероральных гестагенов. При этом происходит нарастание и децидуализация стромы эндометрия с недоразвитием желез, что приводит к неравномерному очаговому отторжению эндометрия и появлению кровотечения.

Гестагенное кровотечение отмены происходит после снижения концентрации прогестерона, например при проведении прогесте-роновой пробы по поводу аменореи. Терапия МК в конечном итоге сводится к решению двух основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов (табл. 2) и может проводиться как с использованием хирургических вмешательств, так и медикаментозными средствами.

Для остановки АМК используются и хирургические, и консервативные методы. На первом этапе остановки острого кровотечения в большинстве случаев применяется хирургический гемостаз, или гистероскопия, или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки в сочетании с симптоматической терапией. С целью комплексной гемостатической терапии АМК рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие простагландинсинтетазу и позволяющие достичь до 30-50% уменьшения объема теряемой крови, а также антифибринолитические препараты (транексамовая кислота), ингибирующие превращение плазминогена в плазмин .

Рис. 2. Ановуляторные кровотечения

Что же касается гормонального гемостаза, то патогенетически обоснованно его применение при дисгормональных расстройствах, в первую очередь при ювенильных кровотечениях, причиной развития которых чаще всего является ановуляция, обусловленная незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы и отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина. Применение гормонального гемостаза в репродуктивном возрасте приемлемо при лечении молодых нерожавших пациенток, у которых исключена органическая патология, а также у женщин, которым проводили гистологическое исследование эндометрия не более трех месяцев тому, и при этом не было выявлено предопухолевых или опухолевых процессов эндометрия.

Таблица 2.
методы лечения АМК

Таблица 3.
принципы диагностики НЛФ гипер и гипоэстрогенной ановуляции
МЦ*-менструальный цикл

Учитывая, что рост эпителия желез эндометрия обеспечивается эстрогенами, наиболее быстрый гемостатический эффект достигается при применении гормональных препаратов с эстрогенным компонентом. Для гормонального гемостаза успешно применяются монофазные КОК, содержащие 30-50 мкг этинил-эстрадиола, по специальной гемостатической схеме с постепенным снижением дозы гормонов: по 4табл. в день до гемостаза и затем по 3 табл. 3 дня, по 2 табл. 3 дня и далее по 1 табл. до 21 дня приема (уровень доказательности 11-1, В). Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно только в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК - для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) (уровень доказательности Н-3, В).

Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов (табл. 3).

Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. Руководство Федерации обществ акушеров-гинекологов Индии (FOGSI) по лечению АМК у молодых девушек содержит рекомендации циклической терапии прогеста-генами (3 последовательных цикла) в течение 14 дней, начиная с 11-го дня менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным - прогестерона. При ановуляторных AM К по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют перораль-ные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС) .

Гестагены индуцируют регулярное отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролисрерации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.

При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.

В нашей клинике проведено исследование эффективности противорецидивной терапии гестагенами у 30 молодых женщин, имеющих репродуктивные планы, с ДМК, что соответствует термину АМК овуляторного типа на фоне НЛФ. Средний возраст женщин - 36,3 ± 3,8 года. Концентрация прогестерона в плазме на 21-й день цикла в среднем составляла 3,96 ± 1,2 нг/мл, эстрадиола - 281,56 ± 21,2 пг/мл, что характеризовало их гормональный статус как относительный гиполютеинизм. В качестве первого этапа лечения всем исследуемым было выполнено фракционное выскабливание полости матки. При гистологическом исследовании эндометрия атипических изменений не было выявлено. В данную группу были включены женщины с морфологическими признаками недостаточной секреторной трансформации эндометрия и отсутствием гиперпластических процессов в эндометрии. С целью вторичной профилактики развития АМК женщинам после проведения операции был назначен дидроге-стерон (Дуфастон®) по 10 мг дважды в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес.

Назначение именно дидрогестерона данному контингенту женщин было обусловлено тем, что он связывается практически исключительно с прогестероновыми рецепторами и не проявляет сродства к андрогенным, эстрогенным, глюко-кортикоидным и минералокортикоидным рецепторами, т.е. не имеет эстрогенного, андрогенного или аденокор-тикоидного эффектов, не может преобразовываться в эстрогены и обладает избирательной антиэстрогенной активностью в отношении эндометрия. Кроме того, ди-дрогестерон не влияет на показатели свертывания крови, уровень липидов в крови и глюкозо/инсулиновые показатели, не гепатотоксичен и не вызывает повышение температуры тела, существенно не влияет на водно-электролитный баланс . Преклинические исследования продемонстрировали отсутствие у дидрогестерона мутагенного, тератогенного или канцерогенного потенциала . Кроме того, отличием дидрогестерона от других гестагенов является отсутствие у него антигона-дотропной активности, вследствие чего не происходит угнетения овуляции и синтеза эндогенного прогестерона. Это свойство дает возможность назначения препарата с 11-го дня менструального цикла без блокады овуляции. Таким образом, достигается оптимальная длительность гестагенного влияния (14 дней), необходимая для полноценной секреторной трансформации эндометрия, не сопровождающаяся подавлением функции яичников.

Мониторинг пациентов в нашем исследовании проводился через 3 и 6 мес противорецидивной терапии. Основной жалобой пациенток до лечения в 93,3% случаев были нарушения ритма менструаций с тенденцией к задержкам, а также увеличение обильности и длительности кровотечения, что в 36,7% случаев сопровождалось симптомами общей слабости, снижения работоспособности, сонливости. Объективное изучение показателей менструального кровотечения выявило достоверную их стабилизацию уже через 3 мес лечения. Нормализацию длительности менструального цикла (29 ± 2,4 дня) отмечали все обследованные уже при первом мониторинге. Средняя длительность менструаций уменьшилась с 9,4 ± 1,7 до 5,3 ± 0,8 дня через 3 мес и до 4,5 ± 0,7 для через 6 мес терапии (р1 -2, р1 -3 < 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

Эффективность дидрогестерона в лечении ДМК была доказана в нескольких рандомизированных исследованиях. Так, в 2002 г. было проведено проспективное исследование с участием 100 пациенток репродуктивного и перименопау-зального возраста с нарушениями менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных менструаций, у которых была исключена органическая патология. Все женщины принимали дидрогестерон в течение второй фазы менструального цикла на протяжении 3-6 мес. В результате терапии у 85 пациенток восстановилась регулярность менструального цикла, уменьшились объем и продолжительность менструального кровотечения, которая в среднем составила 4,5 дня. Кроме того, было отмечено снижение интенсивности боли во время менструации и хорошая переносимость терапии дидрогестероном .

Результаты открытого проспективного мультицентрового исследования, в котором участвовали 352 пациентки, также свидетельствуют об эффективности дидрогестерона в лечении ДМК при назначении в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день цикла в течение трех менструальных циклов. Общая оценка врачами эффективности лечения дидрогестероном была отличной и хорошей у 84,84% пациенток с полименореей, у 81% - с олигоменореей и у 73,6% - с метрорраги-ей. У пациенток с полименореей статистически значимое уменьшение продолжительности кровотечения и нормализация длительности менструального цикла наблюдались с третьего цикла терапии и сохранялись в период наблюдения после прекращения лечения .

Аналогичные результаты также получены в исследованиях Saldanha et al. , которые показали, что применение дидрогестерона в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение трех циклов способствует нормализации менструального цикла у 91,6% женщин с нарушениями менструации.

Дидрогестерон оказывает выраженное прогестаген-ное и антиэстрогенное действие на эндометрий у женщин . King и Whitehead в своей публикации отмечают, что дидрогестерон в дозе 10 мг вызывает эффекты, эквивалентные или превосходящие изменения в секреторной фазе нормального овуляторного цикла, а Lane et al. сообщают об антиэстрогенном действии дидрогестерона.

Что касается рецидивов АМК и отсутствия эффекта от консервативной терапии, то в таком случае следует рассматривать возможность оперативного лечения. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, панги-стерэктомия) в современной медицине с успехом используются эндоскопические технологии: №:УАв-лазерная термо-и криоабляции, диатермическая rollerball- и радиоволновая абляции и даже при необходимости резекция эндометрия. Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения .

Таким образом, адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение проге-стероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков. Применение про-гестагенов, в частности Дуфастона, в лечении АМК, связанных с прогестероновой недостаточностью, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения и профилактики данной патологии.

Список литературы в количестве 23 источников представлен на сайте www.reproduct-endo.com.ua

АМК/ДМК – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови.

В классификационной системе представлены 9 основных категорий в виде следующих аббревиатур: полип, аденомиоз, лейомиома, малигнизация, гиперплазия, коагулопатия, овуляторная дисфункция, эндометриальное, ятрогенное, еще не классифицировано.

Жалобы: ● нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.

Меноррагия/гиперменорея-продолжительные (˃7 дн.) и обильные (˃80мл) МК, возникающие с регулярным интервалом.

Метроррагия-МК с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительные и различной интенсивности.

Полименорея-МК, возникающие с регулярными короткими интервалами (менее 21 дня).

Олигоменорея-редкие МК, с интервалами более 40 дней.

Аменорея-отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.

Альгоменорея-болезненные менструации.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18-45 лет. Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники, конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина).
При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия . Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Для установления причины кровотечения важное значение имеет анамнез. Так, наличие ановуляторного бесплодия, указание на ювенильные кровотечения следует расценивать как косвенное подтверждение дисфункциональной природы кровотечения. Циклический характер кровотечений является признаком кровотечений, возникающих при миоме матки, полипах эндометрия, аденомиозе. Для аденомиоза характерны интенсивные боли во время кровотечения, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, поясницу.
Дифференциально-диагностические данные могут быть получены при осмотре. Так, гипертрихоз и ожирение - типичные признаки поликистозных яичников.
Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Точно установить структуру соскоба позволяет гистологическое исследование. Как правило, при ДМК, у женщин репродуктивного возраста в эндометрии обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию.

Лечение включает хирургический гемостаз и профилактику рецидивов ДМК. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить ДМК у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в т.ч. с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением.

Билет 6

1 Приказы:

593 – «О деятельности организаций здравоохранения оказания ак-гинек.помощи»

907- от 23 ноября 2010 Г «Об утверждении форм первичной медицинской документаций организаций здравоохранения»

626- от 30 октября 2009 г « об утверждени правил проведения исскуственного прерывания беременности»

239- от 7.04.2010 г «об утверждении клинических протоколов диагностики лечения»

388- от 28.05.2010 – « об утверждении критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смертности»

325- от 7.05.2010. – « об утверждении инструкций по совершенствовани регионализаций перинатальной помощи в РК»

742- 22.09.2010 « об утвеждении форм отчетной документаций субьектов здравоохранения.

699- проф.передачи ВИЧ от матери к ребенку.

983- по порталу бюро госпитализации.

452- меры совершения оказания мед.помощи беременным и ЖФВ

498- оказание стационнарной помощи

2. Гестационная гипертензия. Дигностика Лечение

.Гестационная гипертензия - возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования.

Классификация

1. Хроническая артериальная гипертензия

2. Гестационная гипертензия

3. Преэкламспия:

Легкая (нетяжелая- тяжелая)

Факторы риска

Преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности;\- преэклампсия в семейном анамнезе;- многоплодная беременность. Хронические соматические заболевания:- сердечно-сосудистой системы;- сахарный диабет;- ожирение (ИМТ>35);- юные первобеременные;- антифосфолипидный синдром;- возраст старше 40 лет;- интервал между родами более 10 лет.

Критерии диагностики

Тяжёлая форма преэклампсии -

Тяжёлая гипертензия + протеинурия

Гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:

Сильная головная боль- нарушение зрения- боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота- судорожная готовность- генерализованные отёки- олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)- болезненность при пальпации печени- количество тромбоцитов ниже 100 Ч 10 6 г/л- повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л)- HELLP-синдром- ВЗРП

Профилактика

Прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска;- дополнительный приём кальция (1 г/сутки).

Не доказана эффективность:- ограничения жидкости и соли у беременных;- добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;- дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С.