Кесарево сечение в современном акушерстве: виды операций, техника. Показания, условия и противопоказания для операции

Операция кесарева сечения — одна из самых из самых древних операций. Она представляет собой хирургическое родоразрешение: ребенок извлекается из полости матки через разрез стенки. Широкую распространенность данное вмешательство приобрело только начиная с середины двадцатого века, после введения в практику антибактериальных средств.

8 прямых показаний к кесареву сечению – в каких случаях назначают кесарево?

Операция кесарева сечения может проводится, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. для пациентки, решает только врач.

Всего существует 8 основных абсолютных показаний к вмешательству:

1. Предлежание плаценты
   В этом случае выход из матки закрыт низко расположенной плацентой. Диагностируется такое расположение «детского места» заранее при УЗИ на поздних сроках беременности.
2. Преждевременная отслойка плаценты
   Это осложнение угрожает жизни плода из-за возникающей гипоксии, и жизни матери — из-за возможного обильного кровотечения.
3. Угрожающий разрыв матки
   Чаще всего, причиной этого осложнения становится несостоятельный рубец на матке после предыдущих операций. Также разрыв может произойти в результате истончения стенки органа после многочисленных родов, абортов.
4. Абсолютно узкий таз (III-IV степени сужения анатомически или клинически)
   В этом случае наблюдается явное несоответствие размеров таза и предлежащей части плода: ребенок не может пройти через естественные родовые пути даже при условии выполнения дополнительных акушерских приемов.
5. Механические препятствия в родовых путях
   Чаще всего, рождению мешают миомы матки в области перешейка. Данное показание в большинстве случаев выявляется при стандартном обследовании беременной, и позволяет заранее запланировать кесарево сечение.
6. Тяжелый гестоз второй половины беременности
   Роды могут угрожать жизни женщины, так как вероятны сосудистые осложнения.
7. Варикозное расширение вен влагалища и промежности тяжелой формы
   Роды через естественные пути могут приводить к тромбозам, эмболии, кровотечению.
8. Некоторые сопутствующие заболевания
   Осложненная миопия высокой степени, сердечная недостаточность, эпилепсия, болезни сосудов и системы крови.

Абсолютные показания к кесареву сечению делают его единственно возможным выбором в родоразрешении.

Существуют и относительные показания к оперативному родоразрешению . Врачи тщательно оценивают все возможные риски для матери и ребенка прежде, чем решится на хирургическое вмешательство.

В современном мире выбор в пользу кесарева сечения делается все чаще, так как прогресс в медицине делает операцию достаточно безопасной.

Относительные показания к операции кесарево сечение

• Относительно узкий таз (анатомическое сужение I-II степени).
• Неправильное расположение плода (поперечное, тазовое).
• Крупные размеры плода.
• Порки развития матки.
• Возраст старше 30 лет у первородящей.
• Переношенная беременность.
• Длительное бесплодие в анамнезе.

Если у женщины имеется сочетание нескольких осложнений, то решение в пользу операции является закономерным.

Как проводится операция кесарево сечение – план операции, этапы, видео

Четкое следование общепринятой методике операции позволяет сократить время вмешательства до минимума и снизить кровопотерю.

План операции кесарево сечение:

Видео операции кесарево сечение Вы можете найти в интернете

Все шаги кесарева сечения занимают около получаса . От начала операции до появления на свет новорожденного проходит всего 5-7 минут .

Кесарево сечение, в подавляющем большинстве случаев, выполняется под регионарной анестезией (эпидуральной, спинальной). Женщина находится в сознании. Иногда при экстренном кесаревом может быть проведен наркоз.

Восстановление после кесарева сечения – послеоперационный период

Первые сутки после операции женщина находится в палате интенсивной терапии под постоянным наблюдением врачей.

Со второго дня ее переводят в послеродовое отделение. С этого времени рекомендуется ранняя активизация. Женщина встает с постели, ходит по отделению, ухаживает по мере сил за младенцем.

Питание в послеоперационном периоде ограничивается. Первые сутки можно только пить воду, затем на 2-3 день добавляется куриный бульон, морс, обезжиренный творог. Потребность организма в питательных веществах удовлетворяется за счет внутривенного введения раствора глюкозы, специальных парентеральных смесей. Только на 4-5 день меню пациентки существенно расширяется.

Восстановление работы кишечника происходит постепенно. Самостоятельный стул бывает на 3-5 день после операции.

В течение недели ежедневно проводится обработка послеоперационного шва , смена повязки. Нити кетгута удаляют на 7-10 день после операции.

Кесарево сечение не является противопоказанием к грудному вскармливанию . Из-за того, что гормональный фон после операции несколько отличается, по сравнению с естественными родами, молоко появляется несколько позже (на 3-5 день).

В послеоперационном периоде могут развиваться некоторые осложнения . Врачи отслеживают их появление в роддоме до выписки пациентки. Дальше наблюдение проводится гинекологом по месту жительства.

Возможные осложнения послеоперационного периода:

• Болевой синдром.
• Спаечный процесс в брюшной полости.
• Инфекционные осложнения в матке и брюшной стенке.
• Анемия.
• Послеоперационная пневмония.
• Послеоперационная тромбоэмболия и др.

Для того, чтобы восстановительный период прошел благоприятно, женщине надо придерживаться рекомендаций врачей и регулярно посещать гинеколога.

В течение 2 месяцев пациентке нельзя жить половой жизнью, поднимать тяжести, заниматься физическими упражнениями.

Следующая беременность не желательна раньше, чем через 2-3 года после кесарева сечения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в России 13% детей рождаются путем кесарева сечения, с каждым годом эта цифра растет. Сейчас роды с хирургическим вмешательством проводят не только по медицинским показаниям - некоторые женщины сами выбирают такой способ родоразрешения. Что происходит с организмом во время кесарева сечения? Будет ли больно? Какие показания к операции? Как подготовиться к кесареву сечению? В чем преимущество данного метода родоразрешения перед естественными родами? Какие недостатки у кесарева сечения? Сколько длится реабилитация после таких родов?

В каких случаях требуется проведение операции?

Кесарево сечение проводят планово или срочно. Плановое кесарево сечение назначается по показаниям или по желанию беременной. Однако без медицинских показаний перинатальные центры и родильные дома отказываются проводить кесарево, поэтому многие россиянки уезжают делать операцию в Беларуси.

Решение о проведении срочного КС принимают уже во время родов, если женщина не может самостоятельно родить или возникают осложнения, требующие оперативного вмешательства (гипоксия плода, отслоение плаценты). Подготовка к кесареву сечению, если оно экстренное, не проводится.

Основания для операции бывают абсолютные и относительные. К абсолютным специалисты относят:

• Узкий таз роженицы. Если кости таза недостаточно широкие, голова ребенка не сможет пройти через родовые пути.
• Патологии в строении тазовых костей.
• Опухоль яичников.
• Миома матки.
• Острый гестоз.
• Слабая родовая деятельность.
• Раннее отслоение плаценты.
• Рубцы и швы на матке. Во время родов еще не зажившие раны могут разойтись, что приведет к разрыву тканей мышечного органа.

При наличии относительных показаний у роженицы есть возможность родить самостоятельно, однако естественные роды могут навредить ее здоровью. В этом случае врачам необходимо предусмотреть все риски, перед тем как назначать плановое кесарево. Относительные показания к кесареву следующие:

• Проблемы со зрением у беременной. Когда женщина тужится, нагрузка на глаза увеличивается. По этой же причине не рекомендуется рожать самостоятельно, если роженица перенесла операцию на глазах менее, чем за год до даты родов.
• Болезни почек.
• Дисфункции нервной системы.
• Онкология.
• Болезни сердечно-сосудистой системы.
• Инфекции, передающиеся половым путем, у матери.
• Повторные роды, при условии если первые были с осложнениями.

Есть ли противопоказания?

Противопоказаний, при которых операция кесарево сечение не может быть проведена ни при каких обстоятельствах, нет. Если жизнь женщины под угрозой, кесарево назначают в любом случае. Все противопоказания в основном связаны с риском начала гнойно-септического процесса после родов. Отказать в кесаревом сечении могут, если пациентка перенесла воспалительные заболевания органов малого таза и нижнего отдела половых органов и велика вероятность инфицирования плода.

К факторам, которые могут быть причиной развития осложнений, связанных с воспалительным процессом, относятся:

• роды продолжительностью более суток;
• острая форма хронических заболеваний - ОРВИ, грипп, пиелонефрит и др.;
• длительный период от излития околоплодных вод до рождения ребенка (более 12 часов);
• более 5 обследований влагалища за роды;
• родоразрешение раньше 33-й недели беременности;
• смерть плода внутри утробы матери.

Техника проведения

При родах с хирургическим вмешательством хирург разрезает переднюю брюшную стенку над лобком, затем стенку матки. Где и как сделают разрез, зависит от квалификации врача и типа операции. Существует три техники: классическая, истмикокорпоральная и по Пфанненштилю.

Техника корпорального (классического) кесарева сечения

Корпоральное кесарево сечение назначают только при наличии следующих показаний:

• спаечная болезнь;
• варикоз;
• удаление матки после окончания родов;
• истонченные или видоизмененные рубцы на матке;
• недоношенность плода (до 33-х недель);
• сиамские близнецы;
• есть угроза жизни женщины при возможности сохранить плод;
• расположение плода под углом 90 градусов по отношению к вертикальной оси тела.

По классическому методу доступ к ребенку получают с помощью нижнесрединной лапаротомии. Надрез делают вдоль матки, точно посередине. Полость матки разрезают очень быстро - если резать медленно, роженица может потерять много крови. Плодный пузырь вскрывают скальпелем или вручную, затем из него извлекают плод и пережимают пуповину. Чтобы ускорить процесс, женщине вводят окситоцин внутривенно или внутримышечно. Для предупреждения гнойно-воспалительных процессов делают инъекцию антибиотиков.

Донное кесарево сечение - это разновидность корпорального. При этом виде кесарева сечения доступ к плоду обеспечивается через дно матки.

Швы накладывают, отступая от края разреза 1 см. Каждый слой матки сшивают отдельно. Сразу после наложения швов проводят повторный осмотр органов брюшной полости и зашивают живот.

Разновидность ККС - истмикокорпоральное сечение

Истмикокорпоральное кесарево сечение отличается от классического тем, что акушер разрезает складку брюшины и отодвигает мочевой пузырь вниз. После истмикокорпорального кесарева на коже чуть выше мочевого пузыря остается рубец длиной 12 см. В остальном процедура полностью аналогична корпоральному кесареву.

Операция по Пфанненштилю

По методике Пфанненштиля брюшную стенку разрезают по надлобковой линии на 3 см выше лонного сочленения (соединение тазовых костей над входом во влагалище). Этот метод используют чаще, чем классический, так как после него реже бывают осложнения и короче период восстановления. Шов при таком подходе менее заметен, чем при классическом.

Подготовка роженицы в роддоме

Перед кесаревым сечением, если оно было запланировано, женщина проходит полное обследование в роддоме. Рожениц осматривают терапевт и отоларинголог. Также от беременных требуются электрокардиограмма и УЗИ. Заболевания, которые стали показаниями к КС, необходимо по возможности вылечить. Сюда относятся и состояния, сопутствующие показаниям, например, анемия. Дефицит железа при беременности часто сопровождается недостатком белка, поэтому анемию лечат препаратами, содержащими белковые соединения. Обязательно проверяют свертываемость крови.

Накануне дня родов анестезиолог обследует беременную и подбирает наиболее безопасный для нее способ обезболивания. Благодаря предварительной подготовке риски при плановом КС намного ниже, чем при экстренном.

Виды анестезии

Рассматриваемый способ родов подразумевает хирургическое вмешательство, поэтому родоразрешение не может проходить без обезболивания. Виды анестезии, используемые при кесаревом сечении, отличаются механизмом действия и местом инъекции - анальгетик могут вводить в вену (общий наркоз) или в спинной мозг (эпидуральная и спинальная анестезия).

Эпидуральный наркоз

Перед кесаревым катетер ставят в поясничный отдел позвоночника, где располагаются спинномозговые нервы. В результате болевые ощущения в области таза притупляются, хотя роженица остается в сознании, а значит, может следить за ходом операции. Такой способ обезболивания подходит женщинам с бронхиальной астмой и проблемами с сердцем. Эпидуральный наркоз противопоказан при нарушении свертываемости крови, аллергии на анестетик и искривлении позвоночника.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия - разновидность эпидуральной, при которой препарат вводится в спинномозговую оболочку. Иглу, более тонкую, чем при эпидуральной анестезии, вводят между 2-м и 3-м или 3-м и 4-м позвонками, чтобы не повредить костный мозг. Для спинального наркоза требуется меньшее количество анестетика, к тому же вероятность осложнений невысокая благодаря точному введению иглы, и эффект наступает быстро. Однако действует анестезия недолго - не более двух часов с момента введения.

Общий наркоз

Общий наркоз при кесаревом сечении в настоящее время применяют редко из-за возможных последствий в виде патологий ЦНС у новорожденного и риска гипоксии. Анестетик вводят женщине внутривенно, после чего она засыпает, ей в трахею вставляют кислородную трубку. Общий наркоз показан при ожирении, предлежании плода, экстренном КС или если у роженицы были операции на позвоночнике.

Последовательность проведения

Операция проходит поэтапно. Порядок проведения следующий:

1. Пациентке разрезают стенку брюшины. Эта процедура называется лапаротомией. Разные виды кесарева сечения предполагают разные подходы к лапаротомии. При нижнесрединной лапаротомии разрез делают на 4 см ниже пупка по белой линии живота и заканчивают немного выше лобка. Разрез по Пфанненштилю проводят по надлобковой кожной складке, его длина - около 15 см. Как делают лапаротомию по методу Джоэл-Кохена? Сначала делается поверхностный поперечный надрез на 2,5-3 см ниже самой высокой точки тазовых костей. Затем разрез углубляют до подкожного жира, рассекают белую линию живота и разводят мышцы живота в стороны. Последний метод быстрее, потеря крови меньше, чем при проведении лапаротомии по Пфанненштилю, но шрам от надреза выглядит менее эстетично.
2. Женщине разрезают матку, чтобы обеспечить доступ к плоду. По классической технике надрез делают по средней линии передней стенки матки, от одного маточного угла к другому или на дне матки (донное КС). Иногда разрезают низ матки - место перехода тела репродуктивного органа в шейку.
3. Плод извлекают наружу. Если ребенок лежит головой вверх, его вытаскивают за ногу или за паховый сгиб; если поперек - за голень. Затем пуповину пережимают, а послед удаляют вручную.
4. Хирурги зашивают матку. На разрез накладывают один (мышечно-мышечный) или два (мышечно-мышечный и слизисто-мышечный) ряда швов.
5. В конце брюшную стенку ушивают в два этапа. Апоневроз зашивают непрерывным швом. Кожу ушивают косметическим швом или металлическими пластинами.

Ниже можно ознакомиться с видео по проведению операции.

Период восстановления

Первые 24 часа после КС женщина лежит в реанимационном отделении под капельницами. На вторые сутки роженицу переводят в палату. С этого времени ей разрешают вставать, передвигаться, самостоятельно готовить и употреблять пищу. На 3-й день женщине можно садиться.

В течение суток после операции роженица может пить только воду. Со второго дня в рацион можно вводить продукты, которые не вызывают запор. Список таких продуктов можно спросить у врача.

Менструальный цикл у женщин восстанавливается дольше. Если мать не будет кормить ребенка грудью, менструация вернется примерно через 3 месяца. В противном случае на восстановление цикла может уйти около полугода. Первые 1,5-2 месяца могут выделяться лохии - смесь остатков плаценты, сукровицы, частей слизистой оболочки и крови.

Шов необходимо обрабатывать антисептиками и регулярно менять повязку. Мыться нужно так, чтобы не намочить место рубца на коже. К этому лучше заранее подготовиться и потренироваться дома. Ходить в бассейн и тем более купаться в водоемах нельзя - можно занести инфекцию. Пока шов затягивается (на это требуется 3-4 недели), живот может болеть.

Возможные последствия для матери и ребенка

КС - полостная операция, после которой возможны осложнения. Женщины, которым предстоят роды с хирургическим вмешательством, должны быть готовыми к следующему:

• При эпидуральной анестезии есть риск повредить спинной мозг, что опасно травмами и болью в области крестца, головными болями, проблемами с мочеиспусканием, тошнотой и рвотой после операции.
• Если не был проведен тест на аллергическую реакцию, у роженицы может возникнуть токсическая реакция на обезболивающее.
• Если надрез делали по нижней части полости матки, может остаться рубец.
• Возможна потеря большого количества крови, из-за чего может развиться анемия.
• Длительный период восстановления, во время которого нельзя заниматься спортом и поднимать тяжести. Из-за последнего ухаживать за ребенком будет сложнее.
• Между тканями образуются спайки - рубцы на матке или органах малого таза. Эти образования могут вызывать боль. Если спайки образовались на кишечнике, вероятны проблемы с пищеварением. Рубцы на матке могут помешать женщине забеременеть повторно.
• Следующая беременность возможна не ранее, чем через 2 года со дня родов.
• Естественные роды в будущем в большинстве случаев исключены: с большой вероятностью при наступлении беременности после операции женщине предложат повторное кесарево сечение.

Для новорожденного хирургическое вмешательство без последствий тоже не обходится. Наркоз может спровоцировать нарушения в работе сердца, дыхательной и нервной систем. Как следствие, ребенок может отказаться брать грудь. Из-за патологий ЦНС малышу может быть сложнее адаптироваться.

Современными врачами всё чаще принимается решение в ходе естественных родов о хирургическом вмешательстве, при котором ребёнок извлекается из разреза, сделанного на матке. Уже давно кесарево сечение вызывает споры о том, насколько данная операция опасна для матери и малыша. Однозначного мнения нет, но в большинстве случаев именно такое решение спасает жизни и позволяет избежать тяжелейших родовых травм. Последствия КС не столь критичны и большинство из них устраняются. Осложнения после него возникают не чаще, чем после других полостных операций.

В зависимости от того, где и какой делают разрез, а также от срочности операции, существуют разные виды кесарева сечения, каждый из которых отличается своими особенностями.

По месту разреза

1. Абдоминальный вид

Данный вариант кесарева сечения является самым распространённым. Предполагает надлобковый или продольный (от пупка до лона) разрез брюшины с последующим рассечением нижнего сегмента матки. Проводится под наркозом, поэтому длится не более 10-20 минут, чтобы лекарственный препарат не попал в организм малыша. Плодный пузырь разрывается, ребёнок вынимается, извлекается послед.

1. Корпоральный вид

Корпоральное (туловищное) кесарево сечение предполагает нижнесрединный разрез всей брюшной стенки. Он должен приходиться точно на середину матки, чтобы не спровоцировать обильное кровотечение. Брюшная полость после надреза изолируется, чтобы в неё не попали частицы плаценты, околоплодные воды, что может привести к внутренним воспалительным заболеваниям.

1. Экстраперитонеальный вид

Экстраперитонеальное (внебрюшинное) кесарево сечение проводится без столь опасного вмешательства в чувствительную зону брюшной полости. Надрез производится продольно, со смещением влево от середины живота, рассекаются исключительно мышцы. Противопоказан такой вид кесарева сечения при отслойке плаценты, разрывах матки, рубцах от предыдущих операций, опухолях.

1. Влагалищный вид

Используется редко, требует высокого хирургического мастерства и опыта. Это аборт в 3-6 месяцев беременности, при рубцевании на шейке матки, резком ухудшении здоровья женщины, отслойке плаценты. Может производиться согласно двум различным техникам.

1. Рассекается небольшая часть матки по передней стенке. Шейка остаётся неповреждённой, травмы исключены, молодая мама быстро идёт на поправку.
2. Гораздо хуже, когда разрез при кесаревом сечении данного вида производятся по стенкам влагалища и матки. Он очень сильно повреждает внутренние органы, требует более длительного реабилитационного периода.

1. Малое кесарево сечение

Это тоже аборт, но уже на поздних сроках беременности (начиная от 13 вплоть до 22 недель) при тяжёлых нарушениях функционирования у матери или ребёнка. Надрез производится по передней стенке и шейке матки, через него вынимаются зародыш и плацента. Такое кесарево сечение очень травматично и назначается, когда никакие другие роды невозможны.

По срочности

В зависимости от того, было ли предварительно известно о предстоящих осложнениях, или же они возникли внезапно, в ходе родоразрешения, операция кесарево сечение может быть двух видов - плановая и экстренная. Первая позволяет и женщине, и врачу максимально подготовиться к хирургическому вмешательству. Гораздо сложнее, когда проблемы возникают уже в момент непосредственного появления малыша на свет.

1. Плановая операция

Проводится в том случае, если ещё на этапе беременности в ходе обследований были выявлены показания к хирургическому вмешательству. Так как они влекут за собой осложнения для здоровья и жизни роженицы и плода, принимается решение готовить женщину к операции.

Подробнее о данной операции .

1. Экстренное КС

Нередко возникает ситуация, когда в ходе беременности показания к кесареву сечению выявлены не были, но в процессе родов неожиданно возникли осложнения, которые могут привести к гибели или травмам женщины или ребёнка. В таком случае проводится экстренная операция, к которой никто не был готов.

Какой бы вид кесарева сечения не был выбран врачом, он всегда должен решать одну-единственную задачу - спасти жизнь и избежать осложнений со здоровьем у матери и ребёнка в результате возникших затруднений и опасностей. Современное оборудование роддомов, профессионализм хирургов и анестезиологов позволяет свести нежелательные последствия любой из этих операций к минимуму. Так что поводов для беспокойства нет.

Чтобы ситуация не выходила из-под контроля, полезно знать, грозит ли вам КС в будущем, т. е. знать о показаниях к его проведению.

По страницам истории . Медицинский термин «кесарево сечение» произошёл от двух латинских слов - caesarea (переводится как «королевский») и sectio (означает «разрез»). Согласно легенде, именно таким способом появился на свет Божий Гай Юлий Цезарь, знаменитый древнеримский полководец.

Показания

Показания к кесареву сечению могут быть абсолютными, когда иного выхода нет, так как на весах находятся жизнь и здоровье матери и ребёнка. Могут быть и относительными, когда угроза не так велика. В последнем случае спрашивают мнения супругов, согласны они на КС или нет. В зависимости от того, с чьей стороны обнаружены патологии, причины операции могут касаться состояний роженицы или плода.

Показания со стороны матери

• Узкий таз;
• риск разрыва матки;
• предлежание плаценты с отклонением от нормы;
• её отслойка;
• рубцы на матке;
• предыдущее корпоральное (брюшинное) кесарево сечение;
• Т или J-образный маточный надрез;
• ранее проводившиеся маточные операции любого характера;
• два и более уже проведённых КС;
• ВИЧ-инфекция;
• генитальный герпес;
• любого рода сердечно-сосудистые заболевания;
• проблемы со зрением;
• патологии пульмонологического, неврологического, гастроэнтерологического характера;
• травмы, опухоли любого происхождения органов малого таза;
• поздний токсикоз в тяжёлой форме;
• пластические операции, проводившиеся на промежности;
• свищи мочеполовые или кишечно-половые;
• гастрошизис - выпадение петель кишечника (это могут быть и другие внутренние органы) через расщелину в брюшной полости;
• тератома - опухоль яичников;
• инфекции брюшной полости;
• рак матки;
• гестоз;
• преэклампсия - разновидность гестоза с явными признаками нарушения мозгового кровообращения.

Показания со стороны плода

• тазовое или поперечное предлежание;
• неправильное предлежание при многоплодной беременности;
• моноамниотическая двойня;
• слишком длительное обезвоживание у плода;
• сращение близнецов;
• задержка развития одного плода при многоплодной беременности;
• преждевременные роды.

Вот в каких случаях делают кесарево: медицинские показания для данной операции должны соблюдаться очень чётко. При их отсутствии одного только желания женщины рожать таким путём недостаточно. Для проведения полостной операции, которая будет иметь массу последствий для здоровья матери и ребёнка, нужны веские причины. Боязнь боли при родах к ним не относится. После выявления показаний принимается решение о КС и начинается этап подготовки.

Внимание! Если УЗИ показало, что в утробе развивается моноамниотическая двойня, она сможет появиться на свет исключительно путём кесарева сечения. Эти близнецы развиваются в одном пузыре, у них одна плацента на двоих, и они и не могут родиться самостоятельно без травм.

Подготовка

Как только врач выявил осложнения и патологии, которые препятствуют естественному течению родов, начинается подготовка к кесареву сечению, причём независимо от того, плановое оно или экстренное.

В первом случае всё пройдёт гораздо проще и качественнее, так как на данный этап будет потрачено гораздо больше времени. Женщина успеет настроиться на операцию морально и будет лучше подготовлена физически. Подготовка будет включать в себя два этапа - дома, на последних неделях перед родами, и в роддоме, непосредственно перед назначенной датой операции.

Дома

1. Регулярно посещать гинеколога, приходить в женскую консультацию по первому его требованию, сдавать все необходимые анализы.
2. Записаться на специальные курсы для подготовки к плановому кесареву.
3. Сообщать лечащему врачу о любых отклонениях в своём здоровье и состоянии.
4. Правильно питаться.
5. Вести здоровый, правильный образ жизни, соблюдать режим дня.
6. Быть физически активными в меру.
7. Перед отправкой в роддом заранее подготовить вещи, документы, деньги, одежду, собрать сумки.

В роддоме

1. Не брить самостоятельно лобок, так как можно занести инфекцию.
2. За двое суток до кесарева нельзя принимать твёрдую пищу.
3. Примерно за 12 часов до операции нельзя есть вовсе, так как наркоз может спровоцировать рвоту.
4. Накануне с врачом ещё раз обговариваются все детали: , всё ли в порядке с малышом на данный момент времени, будет ли кто-то из близких находиться рядом с роженицей в этот ответственный момент.
5. Если кесарево сечение проводится экстренно, подготовка сокращается до нескольких часов и включает в себя обследования на наличие аллергии на анестезию и применяемые в ходе операции лекарственные препараты. Также уточняется, когда роженица в последний раз принимала пищу.

На протяжении всего подготовительного периода к кесареву сечению роженицу контролирует и ведёт к операции целая команда врачей: гинеколог, анестезиолог, хирург, терапевт (если показания выявлены со стороны матери). Их совместная задача - максимальное устранение всех осложнений в ходе операции. Заранее узнайте, на какой неделе вам будут делать КС, чтобы согласовать с врачами дату, удобную для всех.

Мнение. Некоторые считают большим плюсом кесарева сечения, что можно точно запланировать дату рождения ребёнка. Действительно, можно сделать так, чтобы она совпала с каким-нибудь праздником или днём рождения кого-то из других членов семьи. Естественные роды таким преимуществом не обладают, так как никогда нельзя точно угадать их срок.

Сроки

В ходе подготовки заранее узнайте у врача, на каком сроке делают кесарево сечение, чтобы с назначенной датой не возникло никаких проблем. Для этого тоже имеются свои показания.

1. В норме сроки плановой операции составляют почти столько же недель, как и при естественных родах: 39-40.
2. При многоплодной беременности, ВИЧ-инфицировании матери, операция проводится на 38 неделе.
3. При наличии моноамниотической двойни плановое КС назначается на 32 неделе.

В любом случае даже эти рекомендованные сроки сугубо индивидуальны и зависят от совокупности большого количества факторов. К ним относятся здоровье мамы и внутриутробное состояние малыша. После того, как заветная дата назначена, остаётся только ждать её. Для уверенности некоторые женщины в подробностях узнают ход операции, чтобы не волноваться и знать, что происходит в тот или иной момент кесарева сечения.

Имейте в виду! Дату планового КС назначает врач, вы можете только спросить его, можно ли её передвинуть. Обычно 1-2 дня не имеют существенного значения.

Ход операции

Так как при эпидуральной анестезии женщина остаётся в сознании, ей ещё до начала операции интересно знать, как делают кесарево сечение, чтобы быть внутренне спокойной и ничему не удивляться, а также сколько длится вся эта процедура, чтобы набраться терпения и рассчитать свои силы. Это позволяет расслабиться и не отвлекать врачей ненужными вопросами в ходе операции.

Подготовка

1. Ставят клизму.
2. Вводят катетер.
3. Ставят капельницу (чаще всего с антибиотиками).
4. Делают обезболивание.

Операция

1. Делается надрез.
2. Извлекается ребёнок.
3. Извлекается плацента.
4. Рана зашивается. Обычно время операции рассчитывается от того момента, как был сделан надрез, и до наложения последнего шва.

Восстановление

1. Роженица переводится в отделение реанимации (в зависимости от её состояния она проведёт там 1-2 суток).
2. Поддержка организма лекарственными препаратами через капельницу.
3. При отсутствии осложнений молодая мама переводится в палату.
4. Вставать с постели (очень аккуратно и ненадолго) можно на 3 или 4 день.
5. Перед самой выпиской назначается УЗИ после кесарева сечения, которое позволяет проверить наличие внутренних кровотечений и состояние швов. Ультразвуковое исследование матки проводится после данной операции регулярно в течение первого полугода для выявления осложнений.

Ничего сложного кесарево сечение собой не представляет. Больше всего женщин обычно волнует, сколько длится по времени вся операция. В среднем - от 25 минут (при отсутствии осложнений и неожиданностей) до 2 часов. При многоплодной беременности обычно процедура занимает не меньше часа. Эти показатели также очень индивидуальны и не всегда предсказуемы.

Вот это да! Как это ни странно, но самый долгий этап кесарева сечения - зашивание раны, так как это поистине ювелирная работа, требующая от хирурга настоящего мастерства.

Восстановительный период

Один из самых важных этапов - реабилитация после кесарева сечения, потому что каждой женщине хочется скорее в полную силу ухаживать за новорождённым. Однако это не всегда получается. При наличии осложнений восстановление может затянуться на неопределённое время. Чтобы его ускорить и устранить факторы его торможения, следует придерживаться врачебных рекомендаций.

Первые дни

1-ые сутки придётся провести в реанимации под капельницами. На 2 день переводят в обычную палату. Тогда же разрешают ненадолго вставать, ходить, есть более-менее нормальную пищу и ухаживать за малышом. Через три дня позволят садиться. Так что особого ухода после кесарева сечения за собой роженица не требует.

Питание

В первые сутки после операции разрешают пить только воду. Далее в течение недели следует придерживаться , которая предупреждает запоры: их после кесарева сечения нужно избегать любыми способами.

Восстановление фигуры

Пожалуй, это самое сложное. Убрать отвисший животик, подтянуть грудь, сбросить лишний вес можно только двумя способами. Первый - диета, но она противопоказана при лактации. Второй - физические нагрузки, которые после операции возможны только через полгода. Выйти из сложившейся ситуации можно, не переедая, правильно питаясь, а также ведя активный образ жизни. Можно много гулять пешком и выполнять дома несложные , разработанные специально для молодых мам после кесарева сечения.

Восстановление цикла

Менструальный цикл после кесарева сечения восстанавливается дольше, чем это происходит после естественных родов. Если женщина по каким-то причинам не смогла кормить малыша грудью, прежний ритм возвращается уже спустя 2-3 месяца. При лактации месячные после кесарева сечения могут задержаться на 3-4, а то и все 6-7 месяцев.

Восстановление матки

Матка после кесарева тоже заживает чуть дольше, чем после естественных родов. В связи с этим могут выделяться на протяжении 6-8 недель. Половую жизнь можно будет начинать именно с того момента, как они закончатся (об этом мы уже писали в ).

А вот зачатие следующего малыша рекомендуется не ранее, чем через 2 года. Согласно исследованиям, столько времени нужно мышцам, чтобы полностью восстановиться после операции. В ином случае швы могут разойтись, а сама матка может разорваться. Именно из-за её сокращения после кесарева сечения болит живот на протяжении 2-3 недель. Затем эти неприятные ощущения должны затихнуть.

Заживление швов

Домашний, самостоятельный уход после кесарева сечения предполагает гигиенические процедуры: обработка антисептиками, наложение повязок, избегание попадания воды в первую неделю. При наличии кровотечений и нагноения самолечение исключается: необходимо как можно скорее обратиться за помощью к врачу.

Не стоит забывать ещё и о том, что, помимо физического восстановления организма, женщине требуется психологическая реабилитация после кесарева сечения. Многочисленные разговоры о том, что такая операция нарушает тесную связь матери и ребёнка, порождают у молодых мам настоящий комплекс неполноценности. Требуются титанические внутренние усилия и помощь родных и близких. Тем более, если после КС возникли какие-то осложнения.

Психологическая поддержка

Чтобы успокоить молодую маму, можно рассказать ей о том, кто из современных знаменитостей родил малыша посредством кесарева сечения. Среди них - Виктория Бекхэм (три плановых кесарева), Кристина Агилера, Бритни Спирс, Дженнифер Лопес, Клаудиа Шиффер, Кейт Уинслет (экстренная операция), Анджелина Джоли, Пинк, Шакира, Гвинет Пэлтроу и многие другие известные женщины.

Последствия

Нужно понимать, что данная операция является внутриполостной, она затрагивает деятельность внутренних органов, к тому же наркоз оказывает существенное влияние на организмы матери и ребёнка. Поэтому последствия кесарева сечения неизбежны. С течением времени все эти трудности преодолимы.

Если у молодой мамы есть огромное желание быстрее восстановиться, если она ведёт здоровый образ жизни и прислушивается ко всем предписаниям и советам врачей, все неприятности останутся позади. Если же относится к этому легкомысленно, живя одним днём, риски кесарева сечения перерастают в осложнения, которые потребуют в дальнейшем лечения.

Последствия для матери

• Неправильно выполненная эпидуральная или спинномозговая анестезия приводит к серьёзной травме спинного мозга и длительным болям;
• невыявленная вовремя аллергия провоцирует тяжёлую токсическую реакцию на введённый при обезболивании препарат;
• трудности с лактацией;
• очень долгий восстановительный период с целым рядом запретов;
• при большой кровопотере развивается анемия;
• болезненность швов заставляет женщину принимать препараты, нежелательные в период лактации;
• запрет на спорт в первые полгода приводит к набору лишнего веса и расплывчатости фигуры;
• очень велик риск образования спаек;
• врач должен предупредить женщину сразу, через сколько можно рожать после кесарева сечения: следующее зачатие рекомендуется планировать только через пару лет ( о беременности после кесарева);
• последующие роды в 80% случаев заканчиваются тоже кесаревым сечением.

Последствия для ребёнка

• Из-за наркоза у новорождённого нередко наблюдаются уменьшение частоты сердечных сокращений, нарушение дыхания и моторики, дезориентация в пространстве;
• трудности с рефлексом сосания;
• нарушение адаптации малыша к окружающей среде;
• пониженный иммунитет.

Как правило, осложнения после кесарева сечения появляются, если в процессе операции что-то пошло не по плану: возникли проблемы с наркозом, состояние матери резко ухудшилось, ребёнок родился с какой-то патологией и т. д.

Роды всегда непредсказуемы, поэтому гарантии, что всё пройдёт отлично, не может быть. Однако женщинам стоит успокоиться на этот счёт: при риск нежелательных последствий не меньше, чем при кесаревом.

В чём разница осложнений? В результате естественных родов велик риск родовой травмы для ребёнка и разрывов матки для женщины. После кесарева сечения большая часть осложнений связана с воздействием наркоза и расхождением швов.

Достоинства

Чтобы успокоить себя, женщине стоит заранее оценить по достоинству все плюсы кесарева сечения, которые отмечаются врачами и теми, у кого именно таким способом появился на свет малыш:

• это единственный выход при наличии угрозы для жизней мамы и ребёнка;
• обезболивание;
• разрывы промежности исключены;
• операция быстро заканчивается;
• возможность выбора дня рождения малыша;
• предсказуемый исход;
• минимальный риск образования геморроя;
• отсутствие родовых травм.

Большинство женщин предпочитают рожать посредством кесарева сечения именно из-за боязни болевых ощущений при родах. Однако здесь стоит учитывать оборотную сторону медали: применяемый наркоз не может пройти бесследно ни для матери, ни для малыша. Поэтому, оценив достоинства КС, не забудьте принять во внимание и то, чем опасно кесарево сечение, т. е. все возможные его недостатки.

Недостатки

Многих пугает тот факт, что минусы кесарева сечения представляют гораздо более длинный список, чем его плюсы. Однако далеко не все из них обязательно проявляются после операции. При правильном уходе и образе жизни многие из них обходят женщин стороной. Среди самых распространённых недостатков называют:

• восстановительный период длится много недель;
• обязательный постельный режим, который мешает в полную силу заниматься новорождённым;
• болезненность шва, живота, спины;
• приём обезболивающих препаратов, нежелательных в период грудного вскармливания;
• : молока может быть слишком мало, а иногда оно и вовсе не появляется;
• запрет на интенсивные занятия спортом;
• наличие некрасивого шва на животе портит внешний вид;
• после кесарева сечения трудно будет рожать самостоятельно;
• рубец на матке осложняет последующие беременности и роды;
• запрет на зачатие ребёнка в ближайшие 2 года;
• негативное воздействие наркоза на плод;
• плохая адаптация малыша к окружающей среде в будущем.

Прежде всего стоит оценить все плюсы и минусы для ребёнка в ходе кесарева сечения. Он не получит травму, проходя родовые пути, как это часто бывает при естественных родах. Но при этом стоит учесть влияние наркоза на его маленький организм. Так что заранее обговорите все эти моменты с врачом.

Удивительный факт. Несмотря на то, что отечественные медики утверждают, что после кесарева сечения много раз рожать не получится, есть факты, утверждающие обратное. Например, жена Роберта Кеннеди (35-ого Президента США) пережила 11 удачных кесаревых сечений.

И другие особенности КС

Несмотря на то, что проблемы кесарева сечения, его плюсы и минусы сегодня широко обсуждаются в СМИ, женщины редко могут унять волнение перед операцией. Возникает большое количество вопросов, касающихся как мелких нюансов, так и широкомасштабных проблем. На некоторые из них вы найдёте ответы ниже.

Сколько раз можно делать кесарево сечение?

Такую операцию не рекомендуется делать более трёх раз. После третьей операции врачи предупреждают молодую маму, что состояние матки и рубцов на ней с каждым разом становится всё более критичным, что чревато разрывами, кровотечением и гибелью плода. Однако организмы у всех настолько индивидуальны, что многоразовые КС, особенно на Западе, сегодня не запрещены. На вопрос, сколько можно делать кесарево сечение конкретно в вашем случае, может ответить только врач после ряда медицинских исследований.

Как предохраняться после кесарева сечения?

Из всех методов предохранения от нежелательной беременности нужно выбрать самый оптимальный и безопасный. Почти 100%-ную гарантию после кесарева сечения даёт спираль, но её можно будет установить только через полгода после операции. А пока придётся довольствоваться презервативом либо влагалищными свечами. Противозачаточные препараты при лактации не рекомендуются.

Потребуется ли лечение?

Медикаментозное лечение после кесарева сечения назначается только при выявлении осложнений. Это воспалительные процессы, занесение инфекции в брюшную полость, образование спаек, загнивание швов, расхождение рубца на матке, эндометрит и пр. Каждое заболевание требует особой диагностики и обязательного курса терапии.

Что делать при ухудшении состояния после КС?

Первый месяц после операции - самый опасный. Кровотечения, боль, швы и другие неприятности могут спровоцировать серьёзные осложнения. Поэтому при малейших отклонениях в своём состоянии молодая мама должна обращаться за консультацией и помощью к наблюдающему врачу. В частности, к настораживающим факторам могут относиться:

• температура после кесарева сечения свидетельствует о начавшемся в организме воспалительном процессе, который потребует лечения;
• боли после кесарева сечения на месте шва говорят об их заживлении или начале воспаления; в животе - об образовании спаечных процессов или сокращении матки; в спине - о последствиях эпидуральной анестезии;
• гематома после кесарева сечения на месте шва - обычное кровоизлияние в мягкие ткани, которого не стоит бояться, в большинстве случаев оно проходит очень быстро;
• кровь после кесарева сечения может выделяться либо из матки (послеродовые лохии), либо из заживающего шва; если первое явление вполне естественно и продолжается от 4 до 8 недель, то во втором случае нужно быть более внимательными: если шов долго и обильно кровоточит, ему что-то мешает зажить, так что нужно сообщить об этом врачу.

Таковы основные особенности кесарева сечения, которых не стоит бояться. При малейшем отклонении нужно просто вовремя принимать соответствующие меры, согласно врачебным рекомендациям.

Самое главное - понимать, что к данной операции врачи прибегают только в самых крайних и редких случаях. Именно она спасает жизни роженицы и ребёнка при возникших осложнениях и патологиях. Если настроиться на позитивный лад, такой метод родоразрешения никак не скажется на отношениях мать-дитя. Не имеет значения, как малыш появился на свет: главное - он здоров и находится рядом с любящей мамой.

В данной статье рассмотрим, какие бывают виды разрезов при операции кесарева сечения. Также подробно рассмотрим, как выполняются повторные разрезы при кесаревом сечении.

Виды разрезов при кесаревом сечении

Первый разрез, внешний - это разрез брюшной стенки (кожа живота, подкожный жир, соединительные ткани).

Второй разрез,- непосредственно разрез на матке.

Понятно, что первый разрез виден, именно он превращается в «шрам после кесарева сечения». А второй разрез не виден, точнее, виден только на УЗИ. Эти разрезы могут совпадать (по направлению линии разреза), и могут не совпадать. Перечислим «основные комбинации».

1. Классический (он же корпоральный, он же вертикальный) внешний разрез. Он может сочетаться с таким же, вертикальным разрезом на матке, или, чаще, с поперечным разрезом на матке.
2. Поперечный внешний разрез дугообразной формы, расположен сразу над лобком, в кожной складке. Этот вид разреза может сочетаться с таким же, поперечным разрезом на матке, или с вертикальным разрезом на матке.

Последствия разных видов разрезов при кесаревом сечении

1. От вида внешнего разреза зависит, будет косметическим или нет. Если шов поперечный (вариант 2, выше), то он, как правило, выполняется саморассасывающимся шовным материалом, и выполняется косметический шов. Впоследствии шрам от такого разреза практически не заметен. Если внешний шов вертикальный, то косметический шов выполняться не может, так как нагрузка на разрыв в этом месте велика. Поэтому, остается хорошо различимый рубец.
2. От вида разреза на матке зависит, может ли женщина в принципе, в следующие роды рожать естественно. При вертикальных разрезах на матке дальнейшие естественные роды противопоказаны. При поперечном (горизонтальном) разрезе на матке возможность естественных родов будет зависеть от того, насколько качественно зажил рубец. Это видно на УЗИ. Специалист будет говорить о «состоятельности рубца», и по его состоянию рекомендовать естественные роды, или кесарево сечение.

Надо отметить, что самое частое сегодня сочетание, - это поперечный внешний и поперечный внутренний разрез. Вертикальный наружный разрез выполняется сейчас крайне редко. Для этого нужно, чтобы у врачей совсем не было времени (при угрозе смерти роженицы или плода, при живом ребенке и умирающей женщине).

Показания для вертикального разреза на матке

Перечислю, когда выполняют вертикальный разрез на матке, (при этом наружный разрез поперечный, горизонтальный).

• Выраженный спаечный процесс в нижнем сегменте матки.
• Отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
• Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
• Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения.
• Необходимость последующего удаления матки.
• Живой плод у умирающей женщины.
• Полное с переходом ее на переднюю стенку матки.

Повторные швы при кесаревом сечении

По статистике, чаще всего первое кесарево сечение означает, что и вторые (третьи) роды будут тоже кесарскими. Но это не обязательно так. Подробнее о том, когда возможны естественные роды после кесарева, можно прочесть в статье . Если у Вас показания к при вторых или третьих родах (после первого кесарева), то почти всегда возникает вопрос: а что же будет с моим шрамом? Сколько их будет?

Рассмотрим этот вопрос. При повторных операциях кесарева сечения старый внешний шрам (рубец) иссекается (вырезается). И остается один, новый шрам.

В Мамином Магазине есть для заживления и восстановления тканей после кесарева сечения.

Примечание. Возврат продуктов питания и косметических средств возможен только при неповрежденной упаковке.

При покупках в мы гарантируем приятное и быстрое обслуживание .

Разрез на матке проводится по предыдущему рубцу, если рубец истончен он иссекается, для того чтобы следующая беременность вынашивалась хорошо. Рубец на матке, таким образом, тоже остается один.

Примечание. По своему опыту могу сказать, что второй рубец (после второго кесарева) меня и беспокоил меньше, и выглядит лучше первого. И нет практически нависания кожи над ним (а после первого было). Возможно, кожа подтягивается в результате иссекания первого рубца. У моей знакомой девочки с третьим кесаревым (хирург один и тот же),- та же история. Каждый последующий, - лучше предыдущего. Кроме того, как мне кажется, медицина развивается, и чем дальше, тем более простой для женщины становится такая процедура.

Кесарево сечение (КС) (caesarean section) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.

Кесарево сечение - одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.

В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов кесарева сечения, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при операции кесарева сечения не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.

Врач любой специальности должен знать показания к кесареву сечению, уметь объективно оценить пользу кесарева сечения для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию кесарева сечения.

Несмотря на возможные осложнения кесарева сечения, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота проведения операций кесарева сечения в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. - 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. операций было проведено 27,6% (в 2004 г. - 29,1%), в Канаде в 2003 г. - 24%, в Италии - 32,9%, во Франции - 18%.

Увеличение частоты кесарева сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. - 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.

Повышение частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.

· Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
· Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
· Учащение наличия кесарева сечения в анамнезе.
· Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
· Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода.

В определённой мере более частому проведению кесарева сечения способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) - возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа кесарево сечение, произведённое до срока 17–22 нед, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды кесарева сечения.

· Корпоральное кесарево сечение с разрезом тела матки по средней линии.
· Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.

Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.

Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
- Полное предлежание плаценты.
- Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
- Два и более рубца на матке.
- Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
- Выраженный симфизит.
- Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
- Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
- Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
- При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
- Монохориальная, моноамниотическая двойня.
- Злокачественное новообразование.
- Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
- Устойчивое поперечное положение плода.
- Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
- ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
- Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
- Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
- Пересадка почки в анамнезе.
- Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
- Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
- ПОНРП.
- Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
- Острая гипоксия плода.
- Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
- Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
- Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
- Клинически узкий таз.
- Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
- Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
- Ножное предлежание плода.

При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).

Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят кесарево сечение.

По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к операции кесарево сечение была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.).

При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего кесарево сечение, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении кесарева сечения следует учитывать следующие противопоказания.
· Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
· Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к кесареву сечению со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.

При жизненно важных показаниях к кесареву сечению со стороны матери противопоказания учитывать не следует.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), кесарево сечение производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
· Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером - сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).

При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.

· Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.

· Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимым желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4–6 мг/кг массы тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массы тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равных количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно быть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватных мышечного тонуса, дыхания и сознания производят экстубацию.

· В качестве обезболивания кесарева сечения крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.
Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем концентрации Hb и Ht.

Целесообразно перед операцией кесарева сечения произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло. Кесарево сечение в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой -анестезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на кесарево сечение. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит из-за сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.

Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).

При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:
· наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аортокавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);
· выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;
· состояние плода;
· характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);
· профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;
· желание пациентки.

Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.

При операции кесарево сечение используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку (см. рис. 141).

Рис.14-1. Способы рассечения передней брюшной стенки по Пфанненштилю.

· Нижнесрединный разрез.
· Разрез по Пфанненштилю.
· Разрез по Джоэл–Кохену.

Решение по выбору способа лапаротомии при кесаревом сечении следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарева сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.

Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путём рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако при корпоральном кесаревом сечении чаще производят нижнесрединный разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырноматочной складки - рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрытия пузырноматочной складки - доступ по Джоэл–Кохену.

В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез.

Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям.

· Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
· Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
· Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения.
· Необходимость последующего удаления матки.
· Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
· Сросшаяся двойня.
· Запущенное поперечное положение плода.
· Наличие живого плода у умирающей женщины.
· Отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Корпоральное кесарево сечение, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).

Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.

Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.

При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3–4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.

Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки.

При плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).

Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал.

Правильное сопоставление краёв раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 142).

Рис. 14-2. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерывного 2-рядного шва на матке при корпоральном КС.

После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.

После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.

Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы - на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1–1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи - скобки или шёлковые отдельные швы.

Истмикокорпоральное кесарево сечение

При истмикокорпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10–12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря

При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16 см проводят по надлобковой складке (рис. 141, б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи (рис. 143, см. цв. вклейку, 144).

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. а - рассечение апоневроза;

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. б, в - отслойка апоневроза.

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: а - рассечение апоневроза;

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: б

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: в - отслойка апоневроза.

Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца.

Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают её вниз и удерживают зеркалом.

Рис. 14-5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-7. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см).

Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря.

Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку).

Рис. 14-9. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Рис.Рис. 14-10. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.

При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].

Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.

Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 14-11, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см.

Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену.

Перитонизацию проводят с помощью пузырноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.

При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота - непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы, на разрез кожи - либо скобки, либо внутренний косметический шов.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря

В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка.

Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения до этапа ушивания операционной раны (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).

Таблица 14-2. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны)

Таблица 14-3. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа)

При проведении кесарева сечения по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.

· Быстрое извлечение плода.
· Значительное сокращение продолжительности операции.
· Уменьшение кровопотери.
· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.

В данной модификации кесарева сечения лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку).

Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.

Рис. 14-12. Способы рассечения передней брюшной стенки: по Джоэл–Кохену.

Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см.

Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.

Повторное кесарево сечение производят по старому рубцу с его иссечением.
Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Осложнения возможны на всех этапах операции.

· При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы.

· Одним из осложнений во время кесарева сечения, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.

· Наиболее частое осложнение при кесаревом сечении - кровотечение.
- Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови.
- Для предотвращения большой кровопотери после кесарева сечения необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.
- При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попытаться остановить кровотечение консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионнотрансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие эффекта считают показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВСсиндрома эффективно использование свежезамороженной плазмы и по показаниям эритроцитарной массы.

· Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной материнской смертности после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.

При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2–3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых операций кесарева сечения.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.

Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.

Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.

Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.