Медикаментозное лечение подагры, препараты. Лекарственные препараты от подагры Урикозурические средства

Непрерывная колхицинотерапия в малых дозах (1 мг/день) влечет за собой снижение частоты подагрических приступов и рекомендуется особенно при полиартикулярных и субинтрирующих формах подагры. Непрерывное лечение не создает привычки и колхицин сохраняет свою эффективность и в случае острых подагрических приступов у субъектов подвергающихся непрерывному лечению. Рекомендуется производить гематологическое исследование через каждые 6 месяцев, так как колхицин может детерминировать иногда анемию и лейкопению.

Гипоурикемирующие препараты включают вещества, способные снизить урикемию подагрических субъектов до нормальных пределов и приостановить таким образом эволюцию подагры. Гипоурикемпрующие медикаменты делятся на:

1. вещества, повышающие выделение через мочу мочевой кислоты - урикозурические;
2. вещества, снижающие синтез мочевой кислоты (ингибиторы урикосинтеза).

Урикозурические вещества тормозят тубулярную реабсорбцию мочевой кислоты, но не действуют на субъекты с почечной недостаточностью.

Урикозурические препараты, используемые в настоящее время, в основном лечении хронической подагры включают: пробенецид, этбенецид, сулфинпиразон, бензиодарон. В последнее время отмечается, что атромид и дикумарол оказывают и непостоянное урикозурическое действие, полезное в особенности в случае подагриков с ассоциированной хронической коронарной кардиопатией, у которых существует значительная пертурбация сывороточных липопротеинов.

Пробенецид (бенемид) был внедрен в лечение подагры в 1951 г. Пробепецид тормозит почечную тубулярную реабсорбцию урата и увеличивает выделение через мочу мочевой кислоты на 50%. Препарат применяется в виде таблеток 0,25 мг по два раза в день, в течение первой недели, увеличивая дозы на 0,50 мг в неделю, но при условии не превышать 2 г/ день. Медикамент переносится очень хорошо. Иногда могут появляться желудочные и кишечные расстройства, аллергические реакции frash, лихорадка), потения, гипотензия. Рекомендуется исследование почечной функции, так как в тех случаях когда клиренс ниже 30 мл/минут, следует переходить к лечению аллопуринолом. Запрещается одновременное использование аспирина, который мешает урикозурическому действию Пробенецида. Урикозурическое действие одной дозы длится 24 часа.

Этебенецид обладает свойствами близкими пробенециду и как будто дает меньше вторичных эффектов.

Сулфинпиразон (антуран), дериват фенилбутазона, используется как урикозурическое средство с 1958 г. Он применяется в виде таблеток по 100 мг, не превышая дозы 600 мг/день. Урикозурическое действие длится около 8 часов. Препарат кажется действенным в тех случаях, где Пробенецид не оказал желаемого эффекта. Медикамент переносится очень хорошо, лишь совсем редко появляются отрицательные дигестивные и гематологические эффекты. Ассоциирование аспирина и салици-латов противопоказано, так как они блокируют урикозурический эффект.

Бензиодарон (ампливикс) рекомендуется в дозах по 100-300 мг/ день. Это более сильный урикозурический препарат, чем вышеупомянутые; его применение позволяет снижение урикемии ниже 60 мг °/оо. Он очень хорошо переносится и лишь в редких случаях вызывает отрицательные дигестивные эффекты и исключительным образом явления гипо-или гипертиреоидизма (благодаря своему содержанию йода). Бензиодарон может применяться свободно и для больных с почечной недостаточностью.

Бензобромарон (Desuric-Labaz), в таблетках, предписывается в дозах по 100 мг/день (1 тубик). Он действует особенно на уровне почки, тормозя реабсорбцию мочевой кислоты на уровне дистального извитого канальца.

Бензобромарон оказался активным гипоурикемирующим средством даже для больных с почечной недостаточностью, креатиннновый клиренс которых превышает 60 мл/минуту. Вторичные эффекты встречаются редко (Didier и Olmer, 1978).

Урикозурическое лечение представляет тот недостаток, что оно благоприятствует преципитации мочевой кислоты в мочеводных путях, вызывая почечномочеточниковые колики, иногда даже вначале лечения, и у больных, которые не представляли таких явлений до применения урикозурической терапии. Поэтому рекомендуется потребление жидкостей в увеличенном количестве, с тем, чтобы вызывать полиурию в размере 2 л в сутки, а также и добавление 4 г бикарбоната на 1 л выпитой воды. Следовательно, имея в виду тот факт, что урикозурические средства вызывают гиперурикурию - появление почечных колик или рост их частоты - рекомендуется не назначать лечение этими медикаментами подагрикам с мочекислым почечным литиазом.

Терапевтический эффект урикозурических медикаментов исчезает спустя два дня после прекращения лечения.

Тормозители синтеза мочевой кислоты, употребляемые в настоящее время, включают: аллопуринол, тиопуринол (меркапто-пира-золо-пиридин) и оротовую кислоту.

Аллопуринол (Зилорик) самый активный тормозитель синтеза мочевой кислоты. Дозы вариируют от случая к случаю, но вообще рекомендуется начинать лечение с 50 мг (2-3 таблетки в день), перорально, медленно увеличивая дозу до 300-400 мг/день. Этой дозы в 300-400 мг/ день следует достигать после 2-3 недель. С такой схемой лечения урикемия остается ниже 60 мг °/00 и можно избегать острые приступы подагрического артрита. Не рекомендуется превышать дозы 600 мг в день. Аллопуринол не назначается вначале, в качестве первой терапевтической попытки. Рекомендуется совместное сочетание с колхицином. Медикамент очень хорошо переносится, лишь изредка могут появляться вторичные эффекты, как, например: аллергические, кожные явления, дигестивные расстройства, иктер, лейкопения, невриты.

Гипоурикемирующее действие аллопуринола обусловлено его способностью сокращать образование мочевой кислоты посредством торможения ксантии-оксидазы (энзим, превращающий гипоксантин в ксантин, а ксантин в мочевую кислоту), и препятствовать пуриносинтезу de noco посредством еще не уточненного механизма. Снижение урикемии посредством аллопуринола детерминирует сокращение урикурии и таким образом медикамент может использоваться не рискуя способствовать мочекислому литиазу или отягощать существующую почечную недостаточность. Аллопуринол имеет также и противовоспалительное действие.

Аллопуринол и тиопуринол имеют следующие показания:

1. Множественные тофусы различных размеров. Тофусы малых размеров могут рассасываться, более крупные тофусы уменьшаются в результате лечения.
2. Случаи подагры, которые не подаются лечению обычными урико-зурическими препаратами или когда больные не переносят Пробенецид и Сулфинпиразон.
3. Субъекты с значительным сверхпроизводством мочевой кислоты, то есть пациенты подвергаемые режиму лишенному пуринов и элиминирующие более 600 мг мочевого урата в сутки.
4. Мочекислый почечный литиаз (как известно, урикозурическое лечение способно предрасполагать к образованию камней, что возможно таким образом избежать).
5. Подагра с почечной недостаточностью.
6. Уратовая нефропатия, появляющаяся у некоторых больных леченных нммунодепрессивными лекарствами (некоторые лейкемии, лимфо-пролиферативные синдромы).

В отдельных случаях и лишь у больных с почечной недостаточностью аллопуринол детерминирует аллергические кожные явления. Утверждалось, что аллопуринол благоприятствует возникновению исключительно редко встречаемого явления ксантинового литиаза.

За последние годы сообщалось также о появлении кристаллов гипоксантина, ксантина и оксипуринола в мышечных биопсиях больных леченных аллопуринолом, но эти кристаллы не имеют какого-либо клинического значения. Теоретически существует и возможность, чтобы рибонуклеиновая кислота аллопуринола соединялась с нуклеиновыми кислотами леченных больных, но экспериментальной основы для этого предположения не имеется.

Эти недостатки побудили некоторых авторов прервать применение медикамента на группе подагрических субъектов, не представлявших чрезмерного производства мочевой кислоты, признаков почечной недостаточности или прогрессивности болезни. Они заметили быстрый рост уровня мочевой кислоты, который приближался к значениям, существовавшим до начала лечения аллопуринолом у всех субъектов данной группы, причем приступы подагры отмечались в незначительной пропорции и небольшой интенсивности. Эти авторы пришли к выводу, что при несложных формах подагрического артрита аллопуринол можно упразднять даже на длинные периоды без того, чтобы симптомы снова появлялись.

Тиопуринол (меркапто-пиразоло-пиридин), в дозах 250-500 мг/день, имеет гипоурикемирующее действие, приблизительно одинаковое с аллопуринолом. Очевидно этот медикамент ведет главным образом к сокращению пуриносинтеза, и в меньшей мере к торможению ксантиноксидазы.

Оротовая (оротеновая) кислота блокирует фосфорибозилпирофосфатазу и детерминирует понижение урикемии без повышения урикурии. Оротовая кислота оказывает менее сильное гипоурикемирующее действие по сравнению с аллопуринолом и тиопуринолом. Она применяется в дозах 2-5 г/день и переносится очень хорошо.

Урикозурические средства, а также и те, которые тормозят образование мочевой кислоты могут привести к клиническому излечению подагры, однако не устраняют энзимометаболический дефект подагры и по этой причине лечение надо продолжать на неограниченное время. Любая попытка прекратить гипоурикемирующее лечение приводит к быстрому росту мочевой кислоты и подагрические явления возникают снова.

Одновременное применение урикозурических средств и тормозителей синтеза представляет в некоторых случаях настоящее преимущество, а именно: осуществление значительного гипоурикемирующего эффекта при избежании недостатков свойственных этим двум веществам. Так, например, сочетание аллопуринола с дериватом бензофурана детерминировало значительное сокращение урикемии (около 25% первоначального значения), с умеренным ростом уратурии, но ниже критической концентрации, которая может повлечь за собой преципитацию в мочевых путях.

Сочетание пробенсцида или сулфинпиразона с аллопуринолом осуществляет мобилизацию тофусных отложений больших размеров, более резистентных к лечению и большей давности.

Если гипоурикемирующее лекарственное лечение дает ряд благоприятных эффектов, в том числе: снижение урикемии ниже 70 мг °/00, постепенное уменьшение тофусных отложений, улучшение подагрической артропатии (клинически и рентгенологически), смягчение или исчезновение подагрических приступов, оно может иметь и нежелательный эффект, а именно возникновение подагрических приступов, вероятно благодаря растворению уратических отложений в суставах. Этот недостаток более акцентуирован особенно при тофусной подагре, которая, после лечения гипоурикемирующими препаратами представляет иногда резкие приступы, даже если применение этих препаратов сочетается с непрерывной колхицинотерапией.

Лекарственное лечение тормозящее образование мочевой кислоты показано главным образом при подагре осложненной нефропатией с мочекислым литиазом или даже с почечной недостаточностью.

Испробовалась также уриказа (уриколитический энзим) фунгозного происхождения, с хорошими результатами. Внутривенное иньекцирование 1000-2000 ед. дало отличные результаты с массивным понижением урикемии, уратурии, без изменения ксантинурии, но с ростом аллантоинурии, превращая подагрика в аллантоиноформатора и элиминатора. Действие уриказы длится 48 часов.

Перлингвальные и ректальные препараты неэффективны. Использование в медицинской практике ограничено благодаря необходимости повторного использования внутривенного пути.

Гемодиализ обусловливает при тофусной хронической подагре значительные элиминации мочевой кислоты, с уменьшением тофусов и сокращением частоты острых приступов подагры.

Профессор Шт. Шуцяну

«Медикаментозное лечение подагры, препараты» – статья из раздела

Урикозурическими или антиподагрическими называют препараты, которые путем подавления активности ксантиноксидазы препятствуют образованию мочевых конкрементов , а также существенно облегчают их выведение из организма.

В случае неполноценного выведения почками мочевой кислоты, она начинает накапливаться в сухожилиях суставов в виде, практически нерастворимых солей (уратов), что приводит к их деформации и нарушению функциональных возможностей. Такое состояние суставов называют подагрой – болезнь, которая сопровождается ограниченным околосуставным воспалительным процессом и сильными болевыми ощущениями.

Механизм действия

По механизму действия все эти средства можно условно разделить на 2 основные группы:

• Ингибиторы синтеза мочевой кислоты , которые полностью блокируют действие ферментов, нужных для формирования мочевой кислоты.
• Непосредственно урикозурические средства , снижающие количество мочевой кислоты посредством уменьшения ее реабсорбцию из почечных канальцев и увеличивая, таким образом, выведение за пределы организма.

Описание препаратов:

Выпускают в виде таблеток, содержащих 100 и 300 мг действующего вещества.

Препарат проявляет уростатическое действие. Его терапевтический эффект основан на ингибировании энзима ксантиноксидазы, который сопровождает превращение гипоксантина в ксантин и его последующее окисление до мочевой кислоты. Это значит, что аллопуринол снижает количество мочевой кислоты в организме, способствуя ее выведению и растворяя ураты.

При пероральном приёме данного средства, аллопуринол, а также его производное оксипуринол быстро всасывается из пищеварительной системы (преимущественно из двенадцатиперстной и тонкой кишок), достигая максимальной плазменной концентрации уже через 1-2 часа.

Аллопуринол имеет короткий период полувыведения – приблизительно 2 часа , в отличие от оксипуринола, у которого благодаря индивидуальной вариабельности, он увеличивается до 18-42, а в редких случаях – до 70 часов.

Около 80% аллопуринола и его производного выводится почечной системой, 20% — через кишечник с фекалиями. Биодоступность средства при приеме 100 мг составляет 66%, 300 мг – 100%.

Препарат показан для:

• Лечения подагры.
• Лечения мочекаменной болезни уратного типа, а также уратных нефропатий.
• Лечения первичной гиперурикемии, не контролируемой диетой, а также вторичной гиперурикемии различной этиологии.

Таблетки рекомендуют принимать после еды, глотая их целиком, и запивая некоторым количеством воды. При использовании данного препарата рекомендуется усиленное употребление жидкости для нормализации диуреза, а также средств, которые подщелачивают мочу, что ускоряет выход мочевой кислоты.

Дозу препарата назначают в зависимости от количества мочевой кислоты в плазме крови. Средняя доза составляет от 100-300 мг . Терапию начинают с минимальной дозы (100мг), а при потребности, увеличивают ее. Доза аллопуринола контролируется не реже 1 раза в 2 недели, в зависимости от уровня мочевой кислоты в организме.

Доза средства для детей от 15 лет и старше составляет 10-20 мг аллопуринола на 1 кг веса, и не может превышать 400 мг. Данная дозировка может быть разделена на несколько приемов.

Аллопуринол противопоказан:

• Возрастной категории пациентов до 15 лет.
• Функциональных нарушениях работы печени.
• Почечной недостаточности с клиренсом креатинина меньше 2мл/мин..
• Острой форме подагры (лечение данным препаратом показано только после облегчения общего состояния).
• Гиперчувствительности к аллопуринолу или дополнительным компонентам средства.
• Период беременности и выкармливания грудью.
• Гиперурикемии, которая контролируется диетой.

Признаками передозировки являются появление ощущения тошноты и приступов рвоты, а также расстройств со стороны желудочно-кишечного канала, возможно, головокружение.

У больных с нарушениями в работе почек могут отмечаться кожные аллергические проявления, наличие эозинофилии, лихорадка.

Поскольку специфического антидота для нейтрализации аллопуринола не существует, пациентам с нежелательными симптомами (особенно, имеющим заболевания почек) показан гемодиализ.

Средство, регулирующее обмен мочевой кислоты в организме. Производят в виде таблеток, имеющих 0,5 мг или 1 мг активного вещества.

Проявляет антиподагрическое и противовоспалительное действие. Благодаря своей алкалоидной природе, значительно уменьшает количество лейкоцитов, которые стремятся к эпицентру воспаления.

Противоподагрический эффект обусловлен снижением количества освобожденных лизосомальных ферментов из нейтрофилов и ограничением кристаллизации мочевой кислоты.

Колхицин полно и быстро всасывается из пищеварительного канала, не связываясь при этом с белками плазмы крови. Имеет свойство кумулироваться в печени, почках и селезенке. Выводится из организма в течение 24 часов вместе с желчью и мочой.

Показан для:

• Лечения подагры острого типа, а также ее профилактики.
• Дополнительной терапии при лечении препаратами на основе аллопуринола.

Таблетки принимают внутрь целиком, запивая некоторым количеством жидкости.

Для купирования острых приступов подагры разовая первоначальная доза составляет 1 мг, а далее по 0,5-1мг каждые часа до облегчения общего состояния и снижения болевых ощущений.

Для профилактики возникновения приступов колхицин принимают в дозе 0,5мг 2-3 раза в день.

Противопоказан при:

• Повышенной чувствительности к колхицину или дополнительным компонентам препарата.
• Лечении гемодиализом.
• Возрастной группе пациентов до 18 лет.
• Патологических изменений элементов крови.

Основными признаками передозировки является чувство жжения в горле, приступы тошноты и рвоты, сильная жажда, расстройства со стороны пищеварительного тракта, колики. В дальнейшем могут появляться судороги, бред, а также восходящий паралич ЦНС.

Специфический антидот отсутствует . В случае появления симптомов передозировки, прием препарата стоит немедленно отменить. Поскольку гемодиализ в таком случае не эффективен, пациентам необходимо проводить промывание желудка с применением дополнительной терапии, направленной на улучшение работы дыхательной и сердечнососудистой систем.

Этамид

Выпускают в форме таблеток, которые содержат 0,35 г действующего вещества: этебеницида .

Терапевтическое действие препарата обусловлено торможением вторичного всасывания мочевой кислоты из почечных канальцев, что влияет на быстрое выведение ее из организма.

Этамид быстро всасывается из пищеварительного канала и практически не имеет связи с белками плазмы крови. Период полувыведения данного средства из организма составляет 8-10 часов. Выводится из организма преимущественно почками вместе с мочой.

Показан для:

• Лечения подагры хронического типа.
• Лечения полиартритов с нарушенным пуриновым обменом.
• Мочекаменной болезни уратного типа.
• Лечения болезни Дюренга (герпетиформный дерматит).

Препарат принимают по 1 таблетке 4 раза в день , на протяжении 12 дней. Далее нужно сделать перерыв с повторением курса лечения вновь, длительностью 7 дней.

Лечение данным препаратом требует повышенного контроля над работой почек.

Этамид противопоказан при:

• Повышенной чувствительности к этебенециду или дополнительным компонентам средства.
• Тяжелых патологиях печени и/или почек.
• Пациенты, возрастом до 18 лет.
• Беременности и лактации.

При передозировке возможно возникновение расстройств со стороны пищеварительной и мочеполовой систем, которые проходят самостоятельно через некоторое время.

Выпускают в виде гранул, которые легко растворяются в воде. Обладает антиподагрическим и противовоспалительным эффектом.

Соли лития и пиперазина, входящие, в состав данного средства, вступая в реакцию с мочевой кислотой, превращают последнюю в легко растворимые соли, и таким образом, выводят ее из организма, а гексаметилентетрамин обеспечивает антимикробный эффект.

Уродан показан для:

• Лечения острой и хронической подагры.
• Лечения мочекаменной болезни.
• Лечения хронического полиартрита.
• Облегчения клинических признаков спондилоартрита.
• Лечения циститов, связанных с наличием в мочевом пузыре уратных конкрементов.

Данное лекарственное средство следует принимать до еды, растворяя 1 чайную ложку гранул в половине стакана воды, 3 раза в день на протяжении не менее 30 дней. При возникновении острой почечной колики, кратность приема препарата можно увеличить до 4 раз в день.

Противопоказан в случае:

• Гиперчувствительности к составляющим средства.
• Наличии сахарного диабета.
• Пациентам, возрастом до 14 лет.
• Болезней нервной системы.

Случаи передозировки данным препаратом не отмечали, но при длительном употреблении могут появиться такие нежелательные признаки как головная боль, приступы тошноты, периодические боли в животе.

Выпускают в виде шипучих таблеток, которые легко растворяются в воде. Применяются для эффективного растворения уратных конкрементов.

При вступлении таблеток в реакцию с водой образуется калий-натрий гидроцетрат с выделением углекислоты. При этом появляются щелочные ионы, полностью выводящиеся выделительной системой. При этом происходит повышение уровня pH мочи, что увеличивает степень растворения мочевой кислоты.

Препарат элиминируется из организма в основном почками через 24-48 часов. При постоянном применении лекарственного средства, существенных изменений показателей газов крови или электролитов в крови не наблюдается, что говорит о том, что при нормальном функционировании почек, накопления калия и натрия не происходит.

Блемарен показан:

• Для растворения конкрементов различных типов.
• Для дополнительной терапии гиперурикемии.
• В составе комплексной терапии поздней порфирии кожи.

Средняя суточная доза препарата определяется индивидуально и может составлять от 2 до 5 таблеток в сутки . Таблетки необходимо принимать, растворяя их в достаточном количестве воды или фруктового сока. Суточную дозу разделяют на несколько приемов в течение дня. Длительность курса лечения не должна составлять менее 4 недель.

Противопоказан:

• Возрастной категории пациентов до 18 лет.
• Повышенной чувствительности к компонентам данного средства.
• Инфекции мочевыводящих путей бактериального характера.
• Почечной недостаточности.

При использовании данного препарата в дозах, рекомендуемых инструкцией, а также в завышенном количестве возникновения симптомов передозировки не наблюдалось.

Тема «Урикозурические средства»
План лекции:

1) Этиология и патогенез подагры и почечнокаменной болезни.

2) Характеристика Колхицина при лечении подагры.

3) Урикозурические средства.

4) Средства лечения почечнокаменной болезни.
В эту группу входят средства, разных фармакологических групп и механизмов действия, тормозящие образование мочевых конкрементов и облегчающие их выведение с мочой. Подагра это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением пуринового обмена и сопровождающееся повышением уровня мочевой кислоты в крови, отложением мононатриевой соли мочевой кислоты в хрящевой ткани суставов и в почках (гиперурикемия ) с образованием подагрических узлов в местах отложения солей. Проявляется как приступы острого артрита. Болеют подагрой преимущественно мужчины (85-90%) гиперстенического сложения в возрасте 30-50 лет. При подагре необходимо уменьшить содержание в организме уратов и мочевой кислоты. Один из главных ее источников – это так называемые пуриновые основания, которые присутствуют во многих продуктах питания. Поэтому, следует исключить из рациона богатые пуринами продукты: мясо, печень, почки, рыба, мясные и рыбные консервы, бульоны, грибы, бобы, фасоль, чечевица. А включать в диету все продукты, бедные пуринами: молоко, сыр, яйца, картофель, морковь, салат, хлеб, крупы, фрукты, орехи.

Колхицин представляет собой алкалоид из крокуса осеннего, обладает противомитотическими свойствами и в, настоящее время не применяется при злокачественных заболеваниях, однако эффективен при подагре, поскольку купирует боль и воспаление за несколько часов. Считают, что такое быстрое облегчение состояния может служить подтверждением диагноза, так как при не подагрических артритах препарат неэффективен, хотя неудача с его применением все же не означает, что больной не страдает подагрой. Причина особой способности колхицина купировать боль при подагре не установлена, но наиболее вероятное объяснение состоит в том, что он подавляет миграцию лейкоцитов в воспаленную область и таким образом прерывает уже описанный воспалительный цикл. Препарат абсорбируется из кишечника, часть его метаболизируется в печени, а часть экскретируется в неизмененном виде с желчью и реабсорбируется из кишечника. Это повышает его токсическое воздействие на кишечник. При остром приступе подагры можно назначать колхицин для приема внутрь в дозе 1 мг, а затем по 0,5-1 мг через 2 ч до исчезновения боли или появления побочных эффектов. Улучшение состояния наступает обычно через 2-3 ч и длится в течение 12 ч. Как правило, общая доза coставляет 3-6 мг, нецелесообразно использовать более 10 мг. Если эффективная доза установлена, больной может принять ее всю приступа, а затем по 0,5 мг через 1 ч. Колхицин оказывает профилактическое действие при подагре, ecли принимается по 0,5-1 мг/сут. или через день. Он применяется также в качестве основного средства при средиземноморской лихорадке, предупреждая обессиливающие приступы повышения температуры тела и развитие у этих больных амилоидоза. Побочные реакции могут быть резко выраженными и сопровождаться болями в животе, рвотой и диареей (в каловых массах может присутствовать кровь). Вероятно, они обусловлены угнетением митоза быстро репродуцирующихся клеток слизистой оболочки кишечника. Могут развиться почечная недостаточность и иногда заболевания крови. Большие дозы вызывают паралич мышц.

Урикозурические средства.

Аллопуринол «Алломарон » (содеожит бензобромарон, он тормозит реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах,таблетки по 0.1№50.Ингибирует фермент ксантиноксидазу, участвующий в превращении гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту, в результате чего понижается образование уратов в сыворотке крови и предотвращается их отложение в тканях и почках. Выделение мочевой кислоты с мочой уменьшается, а гипоксантина и ксантина увеличивается. Применяется для лечения и профилактики гиперурикемии при подагре, почечнокаменной болезни с отложением уратов. Принимают после еды по 1 таблетки в сутки. Но доза может быть увеличена до 8 таблеток.

Этамид таблетки по 0.35, тормозит реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах, способствует выведению ее с мочой и уменьшению содержания в крови (урикозурическое действие). Применяют при подагре, полиартритах, почечнокаменной болезни с образованием уратов. Принимают по 1 т.4 раза в день 10 дней.

Сульфинпиразон «Антуран» таблетки по 0.1, это метаболит бутадиона. В настоящее время это один из наиболее действенных препаратов. Значительно угнетает канальцевую реабсорбцию мочекислых соединений, повышает секрецию мочевой кислоты. Препарат назначают перорально по 400-500 мг в сутки (при недостаточном повышении урикозурии - до 600-800 мг в сутки) запивая молоком. Содержание мочевой кислоты в крови значительно уменьшается или даже нормализуется в течение 2-3 недель.

Кебузон «Кетазон» драже по 0.25, раствор для в/м введения. По химическому строению близок к сульфинпиразону и бутадиону. Оказывает выраженное урикозурическое, противовоспалительное и анальгезирующее действие. Принимают по 1-2 драже в день во время еды. Для купирования острых приступов подагры вводят глубоко в/м.

Пробенецид «Бенемид», таблетки. Очень эффективный препарат, получивший широкое признание. Урикозурия может возрастать до 200 % по отношению к исходному уровню. Ценным дополнением является сопутствующий диуретический эффект (за счет уменьшения канальцевой реабсорбции воды, натрия и хлоридов). Терапевтические дозы - от 0,5 до 2 г в сутки (иногда до 3 г в сутки). В течение первой недели назначают по 0,5 г в сутки, затем каждую последующую неделю увеличивают на 0,5 г до нормализации урикемии (обычно это происходит при дозировке 1,5-2 г в сутки). Характерно, что при длительном лечении бенемидом уменьшаются (или даже исчезают) тофусы, в том числе и костные. Лечение продолжается в течение всей жизни больного, практически непрерывно, лишь при длительной стабилизации нормальной урикемии могут назначаться перерывы в лечении не более чем на 4-5 месяцев.

Аспирин. Увеличение экскреции мочевой кислоты и уменьшение тофусов при лечении подагры салицилатами было установлено еще во второй половине ХIХ века. Но, к сожалению, наилучший эффект выделения мочекислых соединений с мочой достигается при дозах, лежащих близко к границе непереносимости, -5-6 г в сутки. Некоторые авторы считают, что аспирин можно применять в небольших дозах для профилактики обострения подагры . Другие полагают, что малые дозы салицилатов подавляют секрецию мочевой кислоты.

Атофан . Урикозурия в меньшей степени, чем у антурана и бенемида, но обладает способностью купировать острый подагрический приступ. Имеет ряд побочных эффектов (может обуславливать развитие нефроза, гастрита, цистита, желтухи и др.). Поэтому лечение проводят с большой осторожностью. Суточные дозы - от 0,75 мг до 3 г, распределенные на 3-4 приема.

Зоксазоламин (флексин). Также хороший урикозурический эффект. Применяется у лиц, резистентных к антурану или бенемиду. Терапевтическая доза - 300-600 мг в сутки. Однако отмечаются более частые и серьезные побочные эффекты (токсический гепатит, нефропатия). Применение ограниченно.

«Уродан» гранулы по 100.01 в пакетах, содержит уротропин, пиперазина фосфат, натрия, лития бензоат, натрия фосфат соду виннокаменную кислоту, сахар. Сдвигает РН мочи в щелочную сторону, способствует образованию легко растворимой соли мочевой кислоты и ее выведению с мочой (урикозурия ). Применяют при подагре, почечнокаменной болезни, хронических полиартритах по 1 ч.л. в ½ стакане воды 3-4 раза в день. Курс лечения - месяц; периодически повторяется.

Средства лечения почечнокаменной болезни. Экстракт Марены красильной сухой «Марелин» таблетки (экстракты хвоща полевого, золотарника сухого, магния фосфат, коргликон, келлин) способствует разрыхлению мочевых конкрементов, содержащих фосфаты кальция и магния, оказывает спазмолитическое и мочегонное действие. Применяют при мочекаменной болезни для облегчения отхождения мелких камней и уменьшения спазмов. Принимают по 2-3 таблетки 3 раза в день, предварительно растворив в ½ стакана воды. Моча окрашивается в красный цвет, т.к. Марена обладает красящими свойствами. «Цистенал» капли для приема внутрь по 10 мл, содержат настойку корня Марена, магния салицилат, эфирные масла, оливковое масло, спирт этиловый. Расслабляет мышечные волокна стенок мочеточников, облегчает отхождение мелких конкрементов, оказывает спазмолитическое и умеренное мочегонное действие. Принимают по 3-4 капли, 10 капель 3 раза в день, при приступе-20 капель на кусочек сахара, за 30 минут до еды.

«Спазмоцистенал» капли по 10 мл, содержат настойку корня Марена, магния салицилат, эфирные масла, радобелин (алкалоид корня красавки). Принимают так же, при почечной колике, воспалении мочевого пузыря и мочеточников. «Фитолизин» паста в тубах по 100.0 содержит экстракты растений: корня петрушки, корневища пырея, корневища хвоща полевого, листьев березы, травы горца птичьего, эфирные масла: мятное сосновое шалфейное апельсиновое. Оказывает спазмолитическое, противовоспалительное, мочегонное действие, разрыхляет мочевые конкременты и облегчает их выведение с мочой. Принимают по 1 ч.л. в ½ теплой подслащенной воды, 3 раза в день после еды. «Уролесан» масляный раствор для приема внутрь по 15 мл, содержит масло пихтовое, мяты перечной, касторовое, экстракты семян моркови дикой, шишек хмеля, травы Душицы обыкновенной. Оказывает спазмолитическое, противовоспалительное, желчегонное действие, способствует отхождению конкрементов, применяют при мочекаменной, желчекаменной болезни, пиелонефрите, холецистите, дискинезии желчевыводящих путей. Принимают по 8-10 капель на кусочек сахара 3 раза в день за 30 минут перед едой. При приступах почечной и печеночной колики 20 капель. «Олиметин» капсулы по 0.5 №15, содержит масло мяты перечной, терпентинное очищенное, аирное, оливковое, сера очищенная. Оказывает спазмолитическое, противовоспалительное, желчегонное, мочегонное действие. Способствует отхождению мелких конкрементов, принимают при мочекаменной и желчекаменной болезни по 2 капсулы 3-5 раз в день до еды.

Урсодиоксихолевая кислота «Урсосан» капсулы по 250 мг № 50. Оказывает желчегонное, холелитолитическое, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое и некоторое иммуномодулирующее действие. Применяют при не осложненной желчнокаменная болезни для растворения холестериновых желчных камней в желчном пузыре, при невозможности их удаления хирургическим или эндоскопическим методами; для профилактика рецидивов камнеобразования после холецистэктомии; гепатитах; токсических поражениях печени; дискинезии желчевыводящих путей; принимают по 1-2 капсулы 3 раза в день, во время еды. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, почечная недостаточность, тяжелые поражения печени и почек, беременность. «Леспенефрил» спиртовой раствор во флаконах по 120 мл, получают из стеблей и листьев растения семейства бобовых, Леспедезы головчатой. Усиливает выведение натрия, азотистых соединений, суточный диурез. Снижает азотемию при недостаточности почек. Применяют при нефритах с азотемией по 1-2 ч.л. в день в ½ стакана минеральной воды. Аналогичного действия препарат «Леспефлан» спиртовой раствор Леспедезы двухцветной по 100 мл.
Контрольные вопросы для закрепления:

1.Какие выделяют основные причины развития подагры и почечнокаменной болезни?

2.При каких показаниях назначают препарат «Спазмо-цистенал»?

3.В какой лекарственной формы выпускается препарат «Фитолизин»? Как его принимают?

4.Каким путем получают препарат «Колхицин»?
Рекомендуемая литература:
Обязательная:

Дополнительная:

1 . Машковский М.Д. Лекарственные средства.-16-е изд., перераб., испр. И доп.-М.: Новая волна: Издатель Умеренков, 2010.-1216с.

1.Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента (Электронный ресурс) URL: http://www.rlsnet.ru/book Pharmacology.htm
Электронные ресурсы:

1.Электронная библиотека по дисциплине. Лекция

Хроническая подагра приводит к возникновению кристаллических образований в суставах, что провоцирует повторные приступы острого характера. Но если лечить подагру хронического характера, то есть возможность сделать приступы редкими и менее болезненными. Урикозурические препараты при подагре хороши тем, что помогают уменьшать содержание мочевой кислоты (она выводится с лекарствами через почки).

Урикозурические средства назначаются при гиперурикемии пациентам до 60 лет с хорошей работой почек, без признаков камней в мочевом пузыре. В течение суток норму мочевой кислоты не увеличивают, а стараются поддерживать в допустимых пределах. Соблюдение всех условий необходимо для успешности процесса, так как препарат может нарушать некоторые функции мочевого пузыря, увеличивать нагрузку на почки.

Основной целью такого лечения является снижение уровня мочевой кислоты в крови. По наблюдениям врачей, зачастую недостаточно просто убрать симптомы с помощью медикаментов, нужно бороться именно с причиной возникновения болезни.

Уровень кислоты продолжит повышаться, что будет способствовать образованию кристаллов солей. Они отложатся в суставе, а это приведет к прогрессированию подагры.

Для быстрой и эффективной стабилизации гиперурикемии нужно сначала выявить причины, которые спровоцировали повышенное образование мочевой кислоты . Выделяют две основные причины:

1. Усиленный синтез солей в организме.
2. Различные заболевания почек или других органов, которые отвечают за выведение солей из организма человека.

Лечение подагры самостоятельно категорически запрещено. Необходимо будет провести полную диагностику, сдать различные анализы. От врача требуется разработка полного курса лечения. Только специалист с нужной квалификацией сможет назначить адекватную терапию.

Действия препаратов состоят в следующем:

• длительное воздействие компонентов урикозурических препаратов со специальной процедурой для поддержания эффекта способствует процессу перехода кристаллов в плотные узлы (тофусы);
• тофусы постепенно размягчаются, а иногда даже самостоятельно рассасываются;
• оставшиеся узлы постепенно выводят из организма больного.

Курс приема препаратов растягивается на год, до наступления момента нормализации показателей мочевой кислоты. Через 2 месяца отдыха, которые необходимы для очищения организма, можно продолжить прием препаратов, но только между приступами острой подагры.

Если в период лечения проявился приступ, нужно обратиться к врачу для назначения дополнительных обезболивающих, так как процесс приема урикозурических лекарств нельзя прекращать. Из-за повышенного вывода жидкости из организма во время курса лечения следует выпивать больше воды – до 2-2,5 л.

Для правильного лечения следует определить вид подагры:

• метаболический. Причина состоит в лишнем формировании в организме больного мочевой кислоты;
• почечный. Почки в недостаточной мере выводят мочевую кислоту из организма;
• смешанный. Здесь играют роль сразу обе причины, поэтому болезнь протекает особенно тяжело.

Показания

Медикаменты прописываются при следующих факторах:

• , которая влечет за собой сильное поражение крупных суставов и узлов;
• вторичная и первичная подагра на фоне заболевания крови;
• нефропатия – одно из распространенных заболеваний почек, которое провоцирует увеличенное выделение мочевой кислоты;
• наличие уратных камней при мочекаменном заболевании;
• лейкемия и сопутствующая химиотерапия;
• онкологические заболевания.

Противопоказания

Противопоказаниями являются:

• беременность;
• грудное вскармливание;
• детский возраст (до 14 лет);
• печеночная недостаточность хронического характера;
• мочекаменная болезнь.

Обзоры популярных препаратов

Урикозурические средства позволяют понизить уровень мочевой кислоты и держать в норме ее показатели.

Основные препараты:

1. . Попадая в организм, он обращается в аллоксантин, позволяющий остановить образование излишка мочевой кислоты. Его использование уменьшает количество приступов подагры и размеры узлов, предотвращает воспаление и другие тяжелые последствия.
2. «Бензобромарон» . Ускоряет синтез солей в мочевой кислоте и мешает ее всасыванию в почки, переводя процесс выведения через кишечник.
3. «Алломарон» . Комбинация нескольких веществ (аллопуринола и бензобромарона) позволяет улучшить состояние больного, снижает урикозурию.
4. «Этамид» . Останавливает процесс реабсорбции мочевой кислоты в канальцах почек и обеспечивает ее вывод вместе с мочой. Применяется при мочекаменной болезни с большой кристаллизацией солей.
5. «Уродан» . Препарат выпускается в форме гранул, которые удобно принимать. Вещества, входящие в его состав, вступают в реакцию с мочевой кислотой и образуют легкорастворимые соединения, хорошо выводимые с мочой. Назначается больным с камнями в мочевом пузыре или почках.

Возможные побочные эффекты

Урикозурическое действие может спровоцировать побочные эффекты, такие как:

• анемия;
• сыпь разного характера;
• частые головокружения;
• сильные головные боли, которые не снимаются обезболивающими препаратами;
• сильное расстройство желудка;
• изредка печеночная недостаточность или полный отказ печени;
• образование камней в почках и печени;
• всевозможные аллергические реакции.

Подробный список побочных действий при приеме урикозурических препаратов смотрите в инструкции по применению.

Заключение

Перед лечением пациент должен разобраться, что такое урикозурический эффект, какие лекарства наиболее эффективны. Главным принципом в борьбе с подагрой будет полное следование курсу лечения и специальная диета. Полностью победить болезнь невозможно, но ведение здорового образа жизни и соблюдение всех назначений врача поможет предотвратить рецидивы и развитие осложнений.

30921 0

Лечение подагры предусматривает дифференциальную стратегию в зависимости от стадии болезни (острая атака или межприступный период, хроническая форма).

Терапия подагры .

Терапия подагры состоит из купирования приступа артрита и мероприятий в межприступный период (профилактика повторных обострений суставного синдрома, лечение внесуставных проявлений подагры - подагрических тендинитов, миозитов, подагрической нефропатии и др.). Можно выделить 3 основные задаги в лечении этого заболевания:

1. купировать острый приступ подагры как можно быстрее;
2. предотвратить его рецидив;
3. предотвратить или редуцировать проявления хронической подагры (в первую очередь образование тофусов и почечных камней).

Успешное лечение подагры возможно только при совместных усилиях врача и больного. Одной из важных составляющих успеха является соблюдение больным диеты.

Лечебное питание при подагре.

При подагре назначается лечебное питание в пределах стола № 6. Эта диета предусматривает исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов (200 мкг), ограничение употребления соли (5-8 г), жиров (жиры обладают гиперурикемическим действием); суммарное содержание белков нормальное, но со сниженной квотой животных белков (соотношение между растительными и животными белками приближается к 1:15); достаточное количество витаминов.

В диету включаются щелочные минеральные воды и цитрусовые для усиления выведения из организма уратов. Пища больному дается в неизмельченном виде, приготовленная на пару или отваренная в воде. Овощи и фрукты употребляются сырыми, в вареном или запеченном виде.

Общее количество свободной жидкости увеличивается до 2,5 л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется принимать жидкость в виде чая, клюквенного морса, соков, щелочных минеральных вод.

Режим питания дробный, 5-6 раз в день небольшими порциями, в промежутках между приемами пищи - питье.

• Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный, ржаной, ограничиваются изделия из слоеного и сдобного теста.
• Мясо и птица: нежирные сорта, не более 1-2 раз в неделю в отварном виде. Отваривание мяса и птицы ведет к переходу в бульон до 50 % содержащихся в продуктах пуринов.
• Рыба: нежирные сорта, 1-2 раза в неделю, в отварном виде.
• Молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, творог, сметана, неострый сыр.
• Жиры: сливочное, растительное масло.
• Крупы: в умеренном количестве любые.
• Овощи: в любой кулинарной обработке, ограничиваются соленые и маринованные овощи.
• Фрукты и сладкие блюда: любые фрукты и ягоды, свежие и в любой кулинарной обработке; кремы, кисель, мармелад, пастила.
• Напитки: некрепкий чай, соки, морсы, квас, отвар шиповника, щелочные минеральные воды.

Запрещаются: печень, почки, мозги, язык, мясные копчености, консервы, жирная, соленая, копченая рыба, рыбные консервы, мясные, рыбные, куриные, грибные бульоны, говяжий, свиной и кулинарный жир, бобовые, щавель, шпинат, инжир, шоколад, какао, крепкий чай, кофе.

При сочетании подагры с ожирением назначается гипокалорийный стол № 6е (в рационе сокращается количество хлебобулочных изделий, каш, легко всасывающихся углеводов, жиров).

Медикаментозное купирование приступа подагры.

Для купирования острого приступа подагрического полиартрита применяют колхицин - препарат безвременника, являющийся мощным ингибитором фосфатазы и тормозящий процессы деления клеток. Рекомендуется строго придерживаться следующих правил при использовании колхицина (Wallace S., Singer J., 1984):

• однократная доза не должна превышать 2 мг, а суммарная - 4 мг (сначала в течение не менее 10 мин вводят 1 мг колхицина, растворенного в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия);
• если накануне данный пациент получал колхицин внутрь, применять этот препарат внутривенно не следует; после внутривенного введения полной дозы нельзя применять колхицин ни в каком виде как минимум 7 дней;
• при наличии заболевания почек и печени доза колхицина должна быть уменьшена (на 50 %, если клиренс креатинина ниже 50 мл/мин). Если же этот показатель ниже 10 мл/мин, колхицин не применяют. У пациентов пожилого возраста перед внутривенным применением колхицина желательно исследовать клиренс креатинина;
• следует принимать меры предосторожности для устранения опасности попадания колхицина в близлежащие ткани. Начало действия внутривенно вводимого колхицина отмечается в пределах 6-12 ч.

Существует несколько схем применения колхицина:

1) внутрь по 0,5 мг каждый час до купирования артрита или до достижения максимально допустимой дозы - 6 мг;

2) внутрь по 1,0 мг через каждые 3 ч до достижения максимально допустимой дозы - 10 мг;

3) более безопасная схема:

1-й день - колхицин внутрь по 1 мг 3 раза в сутки после еды;

2-й день - по 1 мг утром и вечером, затем по 1 мг в сутки.

Улучшение наступает обычно в течение 12 ч от начала лечения. Действие колхицина чрезвычайно специфично для подагры (ни при каком другом артрите препарат не оказывает такого купирующего эффекта, как при подагре). Препарат эффективен у 90 % больных. Наиболее часто отсутствие лечебного эффекта обусловлено поздним применением препарата.

Колхицин вызывает побочные явления со стороны ЖКТ (диарея, тошнота, реже - рвота), вследствие чего приходится снижать дозу или даже отменять препарат. Диарея может быть упорной и мучительной, и чтобы предотвратить ее, одновременно с колхицином назначают препараты висмута.

Абсолютным противопоказанием для назначения колхицина является сочетание почечной и печеночной недостаточности, выраженное снижение клубочковой фильтрации и внепеченочная билиарная обструкция.

При длительном лечении подагры колхицином возможно развитие анемии, лейкопении .

Значительно меньше токсичность и частота побочных явлений у НПВП, которые также используются для лечения подагрических атак. Широкое применение в клинической практике нашли препараты пиразолонового (бутадион, реопирин, кетазол, фенилбутазон) и индольного (индометацин, метиндол) рядов.

Для купирования острого подагрического артрита НПВП применяются в больших дозах, но даже при таком применении они переносятся лучше, чем колхицин. Кроме того, в случае развития побочных эффектов или непереносимости одного из этих препаратов его можно заменить другими, при этом нередко достигается более выраженное лечебное действие.

Широко применяется для купирования подагрической атаки вольтарен, который назначается в первые сутки по 200 мг, а затем по 150 мг/сут. Преимуществом препарата является его хорошая переносимость и нарастание клинического эффекта по мере увеличения дозы. Вольтарен можно вводить и внутримышечно по 3 мл 1-2 раза в сутки, что особенно актуально при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Весьма эффективно применение пролонгированных форм препаратов: вольтарен-ретард, метиндол-ретард и др.

По безопасности, с учетом развития побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, предпочтение отдается селективным ингибиторам ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам).

Хороший эффект применения ГКС при остром приступе известен давно, данный метод считается безопасным и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из-за непереносимости этих препаратов, наличия почечной недостаточности, язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Наиболее эффективно их парентеральное введение. D. Werlen (1993) было показано, что эффект от их введения бывает быстрым и стойким, даже при применении единичных внутримышечных доз (7 мг бетаметазона). Переносятся препараты хорошо, частота побочных реакций невелика, возможны единичные случаи преходящей гипергликемии.

ГКС можно использовать в следующих вариантах:

1. преднизолон 40-60 мг в первые сутки (таблетированная форма), с последующим снижением дозы по 5 мг через день;
2. триамцинолон в/м 60 мг, при необходимости введение повторить через 24 ч;
3. метилпреднизолон в/в 50-150 мг, а также в тяжелых случаях в варианте малой пульс-терапии: однократно 250-500 мг;
4. периартикулярное или внутрисуставное (при обязательном исключении септического артрита) введение ГКС (дипроспан, гидрокортизон).

Лечение хронического подагрического артрита.

При долговременной терапии подагры для предотвращения повторных приступов полиартрита необходимо добиться снижения в плазме уровня мочевой кислоты. Противоподагрическая (длительная, базисная) терапия проводится у пациентов с частыми (3-4 раза в год) приступами артрита и особенно с хронической тофусной подагрой и нефролитиазом. Важными показаниями для начала терапии подагры являются также стойкая гиперурикемия, даже при наличии в анамнезе одного приступа артрита, или сокращение промежутков между приступами.

В настоящее время применяются две группы лекарственных веществ: урикозурические препараты, способствующие увеличению экскреции мочевой кислоты почками, и урикодепрессивные препараты, снижающие ее синтез.

Аллопуринол (гидроксипиразолопиримидин, милурит) ингибирует фермент ксантиноксидазу, в результате чего нарушается превращение гипоксантина в ксантин и далее - в мочевую кислоту. Содержание ее в крови снижается, одновременно снижается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях. Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточности). Метаболит аллопуринола оксипуринол тоже ингибирует ксантиноксидазу.

Показаниями для назначения аллопуринола являются:

• достоверный диагноз хронического подагрического артрита;
• гиперэкскреция мочевой кислоты (более 800 мг/сут - без диеты и более 600 мг - на малопуриновой диете);
• поражение почек со снижением клиренса креатинина ниже 80 мл/мин:
• образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;
• нефролитиаз;
• стойкое увеличение уровня мочевой кислоты более 13 мг % у мужчин и более 10 мг % у женщин;
• противопоказания к назначению урикозурических препаратов;
• проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных заболеваний;
• подагра, не контролируемая урикозурическими агентами и колхицином, манифестирующая продленными атаками или неконтролируемой гиперурикемией;
• выявление признаков подагрической нефропатии.

Аллопуринол выпускается в таблетках по 0,1 и 0,3 г.

Необходимо придерживаться следующих основных принципов при лечении подагры аллопуринолом:

1. Не рекомендуется начинать терапию аллопуринолом при наличии острой суставной атаки, необходимо купировать суставной синдром. Если же приступ развился на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу и не отменять препарат полностью.
2. Для профилактики острых приступов артрита, иногда возникающих в начале приема препарата, и возникновения аллергических и тяжелых побочных реакций рекомендуется начинать терапию с небольшой дозы (чаще 100 мг в сутки). Отражением правильного подбора дозы препарата является скорость снижения уровня гиперурикемии не более 0,6-0,8 мг% или 0,1-0,6 мг/дл, или 10 % от исходных цифр в течение 1 мес. терапии.
3. Для профилактики острого приступа подагры в начале приема аллопуринола возможно применение низких доз колхицина или НПВП.
4. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает быстро (в течение 3-4 дней).
5. Следует помнить, что во время приступа артрита уровень мочевой кислоты обычно ниже, чем в межприступном периоде, поэтому требуются повторные исследования ее уровня уже после купирования артрита.

Начальная доза препарата составляет 50-100 мг/сут, затем ежедневно суточную дозу увеличивают на 100 мг и доводят до 200-300 мг при легких формах заболевания и до 400-500 мг при формах средней тяжести и тяжелых.

Уровень мочевой кислоты в крови начинает снижаться на 2-3-й день и достигает нормальных цифр на 7-10-й день. По мере снижения урикемии снижается дозировка аллопуринола, стойкая и полная нормализация урикемии обычно наступает через 4-6 мес., после чего назначается поддерживающая доза аллопуринола - 100 мг/сут.

Урежение и уменьшение интенсивности приступов, размягчение и рассасывание тофусов наблюдается через 6-12 мес. непрерывного лечения аллопуринолом. После продолжительного лечения могут полностью исчезнуть и хронические суставные проявления. Лечение аллопуринолом продолжается многие годы, практически непрерывно.

Заметного влияния на подагрическую нефропатию препарат не оказывает. При недостаточности функции почек доза аллопуринола определяется в соответствии с величиной клиренса креатина: при значениях клиренса более 60 мл/мин достаточно 200 мг/сут, при величине клиренса менее 40 мл/мин суточная доза не должна превышать 100 мг. При снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин прием аллопуринола ограничивается 100 мг на 3 дня. Применение более высоких доз может привести к усугублению ХПН. Это связано с тем, что аллопуринол блокирует пуриновый распад до ксантина, уровень последнего в крови и в моче возрастает многократно, а ксантинемия и ксантинурия могут оказать вредное воздействие на почки.

Переносимость аллопуринола хорошая, в редких случаях возможны побочные явления:

• аллергические реакции (зуд, кожные высыпания, аллергический отек Квинке, васкулит);
• диспептические явления;
• повышение температуры тела;
• острая почечная недостаточность;
• агранулоцитоз;
• синдром Стивена - Джонсона.

Во время лечения подагры аллопуринолом необходимо обеспечивать диурез в пределах 2 л и слабощелочную реакцию мочи, чтобы избежать образования ксантиновых камней (при ощелачивании мочи гипоксантин и ксантин сохраняются в растворенном состоянии).

Противопоказания к применению аллопуринола:

• выраженные нарушения функции печени,
• гемохроматоз,
• беременность,
• детский возраст (кроме злокачественных заболеваний с гиперурикемией).

Клинически значимые лекарственные взаимодействия аллопуринола с другими лекарственными средствами:

• при сочетанном приеме с циклофосфамидом усугубляется супрессия костного мозга;
• при одномоментном назначении азатиоприна - потенцирование иммуно-супрессивного и цитолитического эффектов;
• при сочетанном приеме с ампициллином увеличивается частота кожной сыпи.

Тиопуринол - производное аллопуринола в таблетках по 0,1 г.

Препарат угнетает синтез мочевой кислоты, ингибирует глутаминфосфорибозилтрансферазу, так же активен, как аллопуринол, но гораздо лучше переносится больными. Применяется в суточной дозе 300-400 мг.

Урикозуригеские средства обладают свойством снижать канальцевую реабсорбцию уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками.

Показания к назначению:

• почечный (гипоэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии;
• смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2,7 ммоль (менее 450 мг).

При лечении подагры урикозурическими средствами необходимо принимать во внимание следующее. Основным способом усиления выделения уратов почками является увеличение диуреза. При большом диурезе концентрация уратов в моче снижается и уменьшается их наклонность к кристаллизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Кроме того, для усиленного выделения уратов необходимо производить ощелачивание мочи (например, путем ежедневного приема утром 1 чайной ложки натрия гидрокарбоната).

Таким образом, для усиления выведения уратов из организма необходимо принимать достаточное количество жидкости (не менее 2-2.5 л в сутки) и производить ощелачивание мочи с помощью натрия гидрокарбоната, щелочных минеральных вод.

Пробенецид (бенемид) - производное бензойной кислоты, аналог фенилбутазона. Вначале назначается в дозе 0,5 г 2 раза в день, в дальнейшем, в зависимости от величины гиперурикемии, можно повысить дозу, но не более чем до 2 г/сут. Наиболее часто применяется суточная доза 1-2 г. Суточная доза 1 г усиливает экскрецию мочевой кислоты с мочой в среднем на 50 % и снижает урикемию. Препарат следует применять длительно, в течение ряда лет.

Бенемид хорошо переносится, но в отдельных случаях возможны диспептические явления, аллергические реакции (кожные реакции, зуд, лихорадка).

Продолжительное лечение подагры бенемидом не рекомендуется при умеренной и преходящей гиперурикемии, сниженной клубочковой фильтрации (менее 30 мл в минуту), часто повторяющихся суставных кризах.

Бенемид противопоказан при ХПН, беременности, гиперурикозурии (800-1000 мг в сутки).

Антуран (сулфинпиразон) - выпускается в таблетках по ОД г, назначается внутрь в суточной дозе 0,3-0,4 г (в 2-4 приема) после еды, желательно запивать молоком. Урикозурическое действие продолжается около 8 ч. Салицилаты ослабляют действие антурана. Препарат переносится хорошо, но возможно обострение хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Антуран обладает также антиагрегационным эффектом.

При лечении подагры антураном необходимо принимать не менее 2-2,5 л щелочной жидкости в сутки.

Противопоказания к применению антурана:

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
• гиперчувствительность к производным пиразолона,
• тяжелые поражения печени и почек.

Бензобромарон (дезурик) оказывает сильное урикозурическое действие, обусловленное торможением всасывания мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах. Кроме того, препарат ингибирует ферменты, участвующие в синтезе пуринов. Под влиянием бензобромарона усиливается также выделение мочевой кислоты через кишечник.

Препарат выпускается в таблетках по 0,1 г, назначается во время еды, начиная с 0,05 г (1/2 таблетки) 1 раз в день, при недостаточном снижении содержания уратов в крови - по 1 таблетке в день.

Переносимость бензобромарона хорошая, в отдельных случаях возможны диспептические явления, кожные аллергические реакции, диарея. В первые дни лечения могут усилиться боли в суставах, в этих случаях надо принимать НПВП.

При лечении подагры бензобромароном необходимо выпивать не менее 2 л щелочной жидкости в день для предупреждения отложения конкрементов в мочевых путях.

Противопоказаниями к применению бензобромарона являются тяжелые поражения печени и почек.

Хипурик - микронизированный бензобромарон в таблетках по 0,8 г. Лечение проводится так же, как бензобромароном.

Лозартан - антагонист ангиотензина II. В последние годы было показано, что ингибиторы АПФ усиливают экскрецию мочевой кислоты. М. Nakashima (1992) установили, что урикозурический эффект лозартана является дозозависимым и снижает уровень мочевой кислоты в сыворотке.

С помощью тест-системы было установлено, что лозартан действует на системы обмена урат/лактат и урат/хлорид. IC50 лозартана в отношении этих двух систем обмена гораздо ниже, чем у пробенецида, и это свидетельствует о том, что лозартан имеет гораздо более сильный, чем пробенецид, аффинитет к этим системам обмена уратов и является мощным ингибитором реабсорбции уратов.

В среднем ожидаемое снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке при лечении лозартаном составляет 1 мг/дл (60 мкмоль/л), т. е. 10-15 % при дозе лозартана 50 мг в сутки (Wurzner G. , 2001).

Алломарон - комбинированный препарат, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензобромарона; ингибирует синтез мочевой кислоты и увеличивает экскрецию ее с мочой. Сочетание в алломароне двух препаратов - урикодепрессанта и урикоэлиминатора позволяет уменьшить риск побочного действия аллопуринола и исключить риск образования камней в почках.

Алломарон эффективно снижает синтез мочевой кислоты, благодаря чему экскреция ее остается в пределах нормы (несмотря на использование в препарате бензобромарона). В связи с этим не требуется соблюдения мер предосторожности (обильное питье, подщелачивание мочи), необходимых при проведении терапии урикозурическими средствами для предупреждения образования камней.

При выраженной урикемии дозу повышают до 2-3 таблеток в день. Больным с нефролитиазом в течение первых 10-14 дней лечения алломароном следует рекомендовать обильное питье и подщелачивание мочи.

Применение алломарона позволяет добиться большего снижения уровня мочевой кислоты, чем монотерапия аллопуринолом (100 мг/сут) или бензобромароном (20 мг/сут). Алломарон в дозе 1-3 таблетки в сутки обеспечивает нормализацию урикемии в течение 3-4 нед. у большинства больных подагрой и гиперурикемией. Лечение длится 3-6 мес. и дольше.

Алломарон используют при подагре, гиперурикемии любого происхождения и для предупреждения рецидивов артрита, а также при поражении почек и образовании тофусов.

Противопоказания к назначению алломарона:

• беременность и лактация;
• повышенная чувствительность к препарату;
• возраст до 14 лет;

Алломарон хорошо переносится. В редких случаях он вызывает аллергические реакции, диспептические нарушения, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

Местное применение лекарственных средств при подагре.

Целесообразно местное (на суставы) применение аппликаций противовоспалительных мазей (диклоран, фастум, долгит, вольтарен и др.). Для купирования подагрического приступа используют компрессы с 50 % раствором димексида, который обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием (аппликации состоят из 1 столовой ложки 50 % раствора димексида, 1 столовой ложки воды и ампулы анальгина или новокаина; накладываются по типу компресса на 30-40 мин). Курс составляет 10-20 процедур.

Физиотерапевтическое лечение в остром периоде подагры ограничено.

Ультрафиолетовое облучение сустава в эритемной дозе, начатое в максимально ранние сроки, до появления припухлости и покраснения сустава, позволяет иногда оборвать начинающийся приступ.

Используют фонофорез с кальцием, димедролом; ионофорез с литием; рефлексотерапию, точечный массаж, транскраниальную стимуляцию опиоидных структур.

Физиотерапевтическое лечение в межприступном периоде подагры включает диатермию, грязевые и парафиновые аппликации. Фонофорез с гидрокортизоном оказывает выраженное противовоспалительное действие. Поступивший с помощью процедуры гидрокортизон в связи с иммуносупрессивным действием способствует ослаблению воспалительного процесса, усилению местного крово- и лимфообращения, ускорению выведения кристаллов уратов из пораженных тканей. Фонофорез с гидрокортизоном способствует также улучшению функции почек, удалению уратов из организма и снижению их уровня в крови. Курс лечения - 6-8 процедур.

Теплолечение (аппликации грязи, парафина, озокерита, сочетание грязевых аппликаций с индуктотермией) способствует значительному улучшению функции суставов, уменьшает боли и воспалительные процессы в околосуставных тканях, снижает в них содержание уратов.

Теплолечение подагры особенно эффективно при сочетании хронического подагрического полиартрита с остеоартрозом, при деформациях суставов. Курс лечения составляет 6-8 процедур.

В комплексном лечении целесообразно проведение бальнеотерапии, использование радоновых, сероводородных, йодобромных хлоридно-натриевых ванн.

Бальнеотерапия больных подагрой проводится в межприступном периоде. Бальнеопроцедуры способствуют улучшению системы микроциркуляции, оказывают урикозурическое действие, улучшают трофику тканей и синовиальной оболочки, улучшают кровоснабжение в тканях пораженных суставов. Это в свою очередь способствует удалению солей мочевой кислоты из синовиальных оболочек и тканевых депо. Под влиянием бальнеолечения уменьшаются воспалительные явления в суставах, снижается активность лизосомальных ферментов, повышаются функциональные возможности печени и почек, улучшаются показатели пуринового и липидного обменов.

Радоновые ванны при подагре.

Основным действующим фактором при приеме радоновых ванн является а-излучение. Радон проникает в организм через кожу и легкие, что обусловливает внутреннее облучение организма. На коже больного осаждаются продукты распада радона, образуется активный налет, осуществляющий наружное облучение кожи. Радоновые ванны нормализуют обмен мочевой кислоты, улучшают функцию печени, благоприятно влияют на липидный обмен, нормализуют АД, улучшают кровообращение в тканях пораженных суставов. Радоновые ванны оказывают аналгезирующее, седативное, противовоспалительное действие. Радоновые ванны назначаются с концентрацией радона 1,5 кБк/л, температурой 36-37 °С, продолжительностью 10-15 мин два дня подряд с последующим днем перерыва или три дня подряд, 4 или 5 ванн в неделю; курс лечения - 12-14 ванн.

Сероводородные ванны при подагре .

Специфическое действие этих ванн обусловлено сероводородом, поступающим, главным образом, через кожу. Сероводород положительно влияет на печень, что отражается на состоянии пуринового и других видов обмена. Сероводородные ванны усиливают микроциркуляцию, трофические процессы в тканях суставов, улучшают питание хряща, снижают уровень мочевой кислоты в крови, оказывают урикозурическое действие. Назначают сероводородные ванны с концентрацией 50-100 мг/л, температурой 36-37 °С, продолжительностью 10-15 мин, два дня подряд с последующим днем перерыва; курс лечения - 10-12 процедур.

Противопоказаниями к сероводородным ваннам при подагре являются:

• острый приступ подагры;
• фаза неполной ремиссии;
• нарушения функции почек, печени;
• хронический гепатит;
• желчнокаменная и мочекаменная болезнь.

Йодобромные хлоридно-натриевые ванны при подагре оказывают воздействие на организм через рецепторы кожи. Микроэлементы йод и бром, образуя депо в коже, частично проникают в гуморальную среду организма. Входя в состав различных ферментных систем, они влияют на обменные процессы. Натрия хлорид, являющийся основным минеральным компонентом йодобромных хлоридно-натриевых ванн, способствует проникновению йода и брома внутрь организма. Йодобромные ванны положительно влияют на нервную, сердечно-сосудистую, симпатоадреналовую и гипофизарно-надпочечниковую системы, стабилизируют мембраны гепатоцитов, улучшают функцию почек, увеличивают экскрецию уратов, снижают уровень уратов в крови, нормализуют показатели липидного обмена. Йодобромные ванны, оказывая противовоспалительное, антитоксическое и бактерицидное действие, способствуют быстрому очищению и рубцеванию тофусов, хорошо переносятся больными. У пациентов быстро стихают боли, уменьшаются тофусы, снижаются признаки воспалительных явлений.

Йодобромные ванны показаны больным подагрой в фазе ремиссии, а также при сочетании подагры с гипертонической болезнью 1-2 ст., ожирением, мочекаменной болезнью, ИБС не выше II ФК без нарушения сердечного ритма. Йодобромные ванны назначаются с содержанием натрия хлорида 20 г/л, йода - 10 г/л, брома - 25 г/л; температура ванны - 37 °С, продолжительность процедуры - 10-15 мин, два дня подряд с последующим днем перерыва. При хорошей переносимости ванн больным применяют 5 ванн в неделю, на курс лечения 10-12 ванн.

Йодобромные ванны в комплексе с фонофорезом гидрокортизона применяются для лечения подагры в фазе неполной ремиссии, фонофорез гидрокортизона в этом случае уменьшает риск обострения в ходе лечения, снижает активность воспаления и улучшает функциональное состояние суставов.

Методика комплексного лечения подагры с применением фонофореза гидрокортизона (на пораженные суставы) и йодобромных хлоридно-натриевых ванн: фонофорез гидрокортизона (аппарат УЗТ-1) частотой 880 кГц назначают на область пораженных суставов в непрерывном режиме интенсивностью 0,4-0,7 Вт/см2 (лабильная методика) по 5 мин на каждое поле (не более двух суставов в день) ежедневно. Курс лечения - 12 процедур.

Эта методика комплексного лечения подагры применяется также при сопутствующих подагре ожирении, остеохондрозе позвоночника, мочекаменной болезни.

Санаторно-курортное лечение назначается больным подагрой в фазе ремиссии с сохраненной функциональной способностью суставов. Основными лечебными факторами являются бальнеотерапия, грязелечение, питье щелочных минеральных вод, лечебное питание.

Физиобальнеотерапия в санаториях и на курортах проводится на фоне продолжающегося лечения антиподагрическими лекарственными средствами.

Эфферентные методы лечения подагры.

В настоящее время в лечении различных патологических состояний подагры широко используются методы экстракорпоральной гемокоррекции, более эффективные в отношении очистки крови от различных шлаков и токсических веществ. При лечении подагры предпочтительно применение плазмообмена экстракорпорально модифицированной аутоплазмой (ПОЭМК). Данный метод разработан на основе технологии криоплазмосорбции. Плазму получают при проведении аппаратного плазмафереза. Показания для ПОЭМК:

• развитие резистентности к препаратам, купирующим суставную подагрическую атаку;
• непереносимость или плохая переносимость препаратов базисной терапии;
• неуклонно прогрессирующее течение подагры;
• прогрессирующая подагрическая нефропатия.

Больным подагрой проводится плазмаферез - 3-4 сеанса через каждые 6 мес.

При проведении ПОЭМК необходимо учитывать тип дислипидемии. Так, применение ПОЭМК при изолированном повышенном уровне триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) нецелесообразно. Следует иметь в виду, что при семейной гиперлипидемии (тип lib или IV) из-за повышения уровня триглицеридов может ухудшаться замерзание плазмы и образование криопреципитата. Это существенно снижает эффективность удаления холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в ходе плазмообмена.

Оценка эффективности терапии определяется снижением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза, снижением потребности в НПВП, колхицине, ГКС.

Прогноз при подагрическом артрите в целом благоприятный. Прогностически неблагоприятными факторами при подагре считаются:

• развитие заболевания в возрасте до 30 лет;
• стойкая гиперурикемия более 0,6 ммоль/л;
• стойкая гиперурикозурия более 1100 мг/сут;
• наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей;
• прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

В 20-50 % случаев развивается уролитиаз, а почечная недостаточность является причиной смерти в 18-25 % случаев.

Болезни суставов
В.И. Мазуров