Показания к электроимпульсной терапии при аритмиях. Электроимпульсная терапия аритмии.

Синхронизированным с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков (как правило, через 20–30 мс после вершины зубца R) В отличие от фибрилляции желудочков (ФЖ) при устранении тахиаритмии существует опасность нанесения электрошока в наиболее уязвимую фазу сердечного цикла. С целью предупреждения ФЖ при лечении постоянной формы мерцания предсердий или пароксизмальных тахиаритмий был предложен кардиовертер - комплекс дефибриллятора постоянного тока и электронного синхронизатора, подающего разряд в определённый момент электрической деятельности сердца. Электрическую дефибрилляцию и кардиоверсию обычно объединяют термином электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Методы ЭИТ

• Наружная (трансторакальная) ЭИТ - основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Для взрослых величина разряда - от 50 до 360 Дж (4–7кВ). У детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела.

• Внутренняя ЭИТ - электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента - около 500 В или 12,5–25 Дж).
• Чреспищеводная ЭИТ - один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда - 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.
• Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж.
• Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой - на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой - в коронарном синусе.
• Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы используют низкоэнергетическую кардиоверсию-дефибрилляцию; их применяют для лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии и рецидивирующей ФЖ, пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Показания к плановой ЭИТ

Противопоказания к плановой ЭИТ

Способы обезболивания при плановой ЭИТ

Осложнения ЭИТ

Лекарственные терапия успешной кардиоверсии

Лечение нарушений сердечного ритма одиночным импульсным электрическим разрядом называется еще кардиоверсией. Наступающая под влиянием электрического разряда одновременная деполяризация сердца купирует аритмию и восстанавливает нормальный синусовый ритм.

Электроимпульсная терапия фибрилляции желудочков является специфическим реанимационным пособием и описана отдельно. Кардиоверсия имеет отличительные методические особенности. В отличие от дефибрилляции кардиоверсия, как правило, выполняется у больного в сознании, требует премедикации и наркоза, может вести к определенным осложнениям.

Перед кардиоверсией необходимо тщательно взвесить показания к ней в сравнении с медикаментозной терапией и обосновать время и место ее выполнения. Экстренная кардиоверсия показана при затянувшихся пароксизмальных тахиаритмиях, когда медикаментозная терапия неэффективна или противопоказана.

Если тахиаритмия сопровождается нарастающей сосудистой, сердечной или коронарной недостаточностью, то электроимпульсная терапия проводится на месте специализированной кардиологической бригадой. В других случаях целесообразно транспортировать больного в специализированное кардиореанимационное отделение.

Методика

Разряд дефибриллятора вызывает сильную боль, поэтому необходим кратковременный поверхностный наркоз. При резко выраженной гипоксии головного мозга, когда реакция на внешние раздражители вялая, достаточно ввести внутривенно 2 мл 0,5% раствора (10 мг) седуксена или реланиума.

При полностью сохраненном сознании и нерезком возбуждении вначале проводится премедикация: внутривенно вводят 1 мл 2% раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 1—2 мл 0,25% раствора (2,5—5 мг) дроперидола и 1—2 мл 0,5% раствора (5—10 мг) седуксена или реланиума после начала введения поляризующей смеси (20 мл панангина, 250 мл 5% раствора глюкозы, 8 ед. инсулина). Через 10 мин, когда больной успокаивается и начинает дремать, приступают к введению 1% раствора тиопентал-натрия или гексенала. При признаках поверхностного наркоза прекращают введение наркотического средства.

Весь период премедикации и погружения в сон чреват опасностью угнетения дыхания, так что требуется тщательное визуальное наблюдение за дыханием, а при возможности мониторный контроль функции дыхания (монитор Райта, капнограф, определение КОС и газового состава крови). Подготовка дефибриллятора к кардиоверсии и ее выполнение аналогичны таковым при дефибрилляции.

Особенность состоит в синхронизации момента нанесения разряда с зубцом R ЭКГ и исключении попадания его в так называемый опасный, или ранимый, период, совпадающий с вершиной Т, а это обеспечивается использованием современных дефибрилляторов, имеющих систему синхронизации. Кардиоверсия выполняется под контролем электрокардиоскопа, ее эффективность определяется восстановлением синусового ритма. Возможные осложнения, профилактика и лечение.

Осложнения премедикации и наркоза: тошнота, рвота, угнетение дыхания вплоть до его остановки, бронхоспазм, двигательное беспокойство. Профилактикой является строгое соблюдение методических правил.

При угнетении дыхания — кратковременная вспомогательная вентиляция аппаратом «Амбу», внутривенное введение 2 мл кордиамина, или 1 мл 10% раствора коразола, или 5—10 мл 0,5% раствора бемегрида. Бронхоспазм купируется дополнительным введением атропина, а возбуждение — седуксена в первоначальной дозе.

Осложнения кардиоверсии: ожог кожи (меры профилактики такие же, как и при дефибрилляции), преходящие нарушения ритма и проводимости, которые обычно исчезают самостоятельно. Если они упорные, то требуется специальное лечение.

«Неотложная терапия», А.П.Голиков

Электроимпульсная терапия заключается в нанесении разряда относительно высокой энергии, генерируемого специальным устройством, в проекции сердца на тело больного, который находится в бессознательном состоянии (клиническая смерть, наркоз).

Механизм нормализации ритма под влиянием разряда электрического тока высокого напряжения сводится к тому, что неоднородное состояние миокарда, наблюдаемое при его фибрилляции, переходит в однородное, а при нарушениях сердечного ритма, в основе которых лежит патологическая циркуляция волны возбуждения, электрический разряд прерывает эту циркуляцию.

При определенных условиях электрический разряд может не только прекратить, но и, напротив, вызвать . Это связывают с существованием так называемой ранимой, или уязвимой, фазы сердечного цикла.

Состояние миокарда предсердий или желудочков в этот период характеризуется неоднородностью: часть волокон миокарда находится в состоянии абсолютной рефрактерности, другая — в состоянии относительной рефрактерности и, наконец, остальные волокна уже приобретают к этому моменту нормальную возбудимость. Разряд не оказывает действия на первую группу волокон, тогда как волокна остальных групп под его действием возбуждаются. В результате нарушается нормальное распространение волны возбуждения, что приводит к фибрилляции.

Показания к электроимпульсной терапии (ЭИТ). Фибрилляция и трепетание желудочков являются абсолютным показанием к немедленному проведению электроимпульсной терапии (дефибрилляции), причем в связи с бессознательным состоянием больного (клиническая смерть) в применении наркоза в этих случаях нет необходимости.

Желудочковая тахикардия является относительным показанием к ЭИТ. Она применяется при неэффективности медикаментозных средств либо при наличии противопоказаний к их назначению. Следует помнить о существовании ускоренного идиовентрикулярного ритма, когда частота сокращений желудочков не превышает 100 в 1 мин. Эти случаи даже в остром периоде инфаркта миокарда не требуют электроимпульсного лечения.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия также является относительным показанием к ЭИТ. При данной форме нарушения ритма этот метод терапии применяется только при неэффективности медикаментозных средств, особенно когда нарушение ритма сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики и продолжается длительное время (несколько дней).

Мерцание и трепетание предсердий. Абсолютные показания к применению ЭИТ при этих формах аритмий в клинической практике встречаются очень редко. Это, во-первых, остро возникшая мерцательная аритмия, сопровождающаяся быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью (например, нарастающим отеком легких); во-вторых, трепетание предсердий 1:1, при котором каждый импульс из предсердий передается в желудочки, в связи с чем частота желудочковых сокращений может превышать 300 в 1 мин.

Противопоказания к электроимпульсному лечению. Единственное противопоказание к проведению ЭИТ — передозировка препаратов группы наперстянки. Относительным противопоказанием считают также насыщение организма гликозидами и гипокалиемию, связанную с применением некоторых мочегонных средств. Эффективность этого метода крайне невелика у больных хронической тяжелой сердечной недостаточностью и кардиомегалией.

Подготовка больных к электроимпульсной терапии. Общепринятых схем подготовки больных к ЭИТ не существует. При плановом назначении этого метода лечения рекомендуют всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6 — 8 ч.

В случаях, не требующих экстренной помощи, некоторые авторы назначают хинидин в дозе 0,3 — 0,4 г или новокаинамид в дозе 1 г за 1 ч до проведения ЭИТ для создания фоновой концентрации. Применение для этой цели бета-блокаторов (анаприлин, обзидан) противопоказано, так как во время наркоза у больных, получавших эти препараты, может развиться тяжелый коллапс.

ЭИТ по экстренным показаниям проводится без предварительной подготовки. Допустимо внутримышечное введение 10 мл 10% раствора новокаинамида, а в случаях желудочковой тахикардии — внутривенное введение 100 — 150 мг лидокаина.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Для наркоза применяют вещества, обладающие кратковременным действием: гексенал, тиопентал-натрия, сомбревин, эпонтол. Недопустимо использование взрывоопасных веществ и проведение электроимиульсной терапии без обезболивания. Анестезиолог должен хорошо владеть техникой реанимации. При отсутствии анестезиолога может быть использован поверхностный наркоз закисью азота. В качестве премедикации применяют атропин (0,5 — 1 мл 0,1% раствора) и промедол (1 мл 2% раствора), которые…

Описание

Кардиоверсия-дефибрилляция (электроимпульсная терапия — ЭИТ) — представляет собой чрезгрудинное воздействие постоянного тока достаточной силы, с целью вызвать деполяризацию всего миокарда, после чего синоатриальный узел (водитель ритма первого порядка) возобновляет контроль над сердечным ритмом.

Различают кардиоверсию и дефибрилляцию.

• Кардиоверсия.

Кардиоверсия — воздействие постоянного тока, синхронизированное с комплексом QRS. При различных тахиаритмиях (кроме фибрилляции желудочков) воздействие постоянного тока должно быть синхронизировано с комплексом QRS, т.к. в случае воздействия тока перед пиком зубца Т может возникнуть фибрилляция желудочков.

Дефибриллятором дожны быть оснащены все бригады скорой помощи и все подразделения медицинских учреждений, а владеть этим методом реанимации должны все медработники.

Методика проведения кардиоверсии-дефибрилляции

В случае проведения плановой кардиоверсии пациент должен не есть в течение 6-8 часов, для избежания возможной аспирации.

Ввиду болезненности процедуры и наличия страха у пациента, применяют общую анестезию или внутривенную анальгезию и седацию (например, фентанил в дозе 1 мкг/кг, затем мидазолам 1-2мг или диазепам 5-10мг; пожилым или ослабленным больным – 10мг промедола). При исходном угнетении дыхания используют ненаркотические анальгетики.

При проведении кардиоверсии-дефибрилляции необходимо иметь под рукой следующий набор:

• Инструментарий для поддержания проходимости дыхательных путей.
• Электрокардиограф.
• Аппарат искусственной вентиляции легких.
• Лекарственные препараты и растворы, необходимые для процедуры.
• Кислород.

Последовательность действий при проведении электрической дефибрилляции:

• Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца.
• Обязателен надежный доступ к вене больного.
• Включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора.
• Установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3 Дж/кг для взрослых, 2 Дж/кг для детей); зарядить электроды; смазать пластины гелем.
• Удобнее работать с двумя ручными электродами. Установить электроды на передней поверхности грудной клетки:
  • Один электрод устанавливают над зоной сердечной тупости (у женщин – кнаружи от верхушки сердца, за пределами молочной железы), второй – под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой.
  • Электроды могут располагаться в переднезаднем положении (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межрёберного промежутков и в левой подлопаточной области).
  • Электроды могут располагаться в переднебоковом положении (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6-м межрёберным промежутком, в области верхушки сердца).
• Для максимального снижения электрического сопротивления при электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты.
• Электроды прижимают к грудной стенке плотно и с силой.
• Произвести кардиоверсию-дефибрилляцию.
  • Разряд наносят в момент полного выдоха больного.
  • Если позволяет вид аритмии и тип дефибриллятора то разряд подаётся после синхронизации с комплексом QRS на мониторе.
  • Непосредственно перед нанесением разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия!
• Рекомендуемые параметры кардиоверсии-дефибрилляции у взрослых:
  • При наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно разряда в 50 Дж.
  • При мерцании предсердий или желудочковой тахикардии для первого воздействия необходим разряд в 100 Дж.
  • В случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков для первого воздействия используется разряд в 200 Дж.
  • При сохранении аритмии при каждом последующем разряде энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной — 360 Дж.
  • Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда.
  • Если 3 разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый – максимальной энергии – наносят после вв введения антиаритмического препарата, показанного при данном типе аритмии.
• Сразу после электроимпульсной терапии следует оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции.

• Лидокаин — 1,5 мг/кг внутривенно,струйно, повторяют через 3- 5 мин. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин.
• Амиодарон — 300 мг внутривенно за 2-3 мин. Если эффекта нет, можно повторить внутривенное введение еще 150 мг. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию в первые 6 ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг).
• Прокаинамид — 100 мг внутривенно. При необходимости можно повторить введение дозы через 5 мин (до общей дозы 17 мг/кг).
• Сульфат магния (Кормагнезин) — 1-2 г внутривенно в течение 5 мин. При необходимости введение можно повторить через 5-10 мин. (при тахикардии типа «пируэт»).

После введения лекарства в течение 30-60 сек проводят общие реанимационные мероприятия, а затем повторяют электроимпульсную терапию.

При некупируемых аритмиях или при внезапной сердечной смерти рекомендуется чередовать введение лекарств с электроимпульсной терапией по схеме:

• Антиаритмический препарат — разряд 360 Дж — адреналин — разряд 360 Дж — антиаритмический препарат — разряд 360 Дж — адреналин и т.д.
• Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности.
• Число разрядов не ограничено.
• При неэффективности возобновляют общие реанимационные мероприятия:
  • Производят интубацию трахеи.
  • Обеспечивают венозный доступ.
  • Вводят адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин.
  • Можно вводить возрастающие дозы адреналина 1-5 мг каждые 3-5 мин или промежуточные дозы 2-5 мг каждые 3-5 мин.
  • Вместо адреналина можно вводить внутривенно вазопрессин 40 мг однократно.

Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором
• Исключить возможность заземления пресонала (не прикасаться к трубам!).
• Исключить возможность прикосновения окружающих к больному во время нанесения разряда.
• Следить, чтобы изолирующая часть электродов и руки были сухими.

Электроимпульсная терапия (синоним кардиоверсия) - способ лечения некоторых нарушений сердечного ритма импульсом электрического тока с энергией 50-100 Дж , порождаемым разрядом конденсатора между двумя электродами, наложенными на грудную стенку больного. Электроимпульсную терапию применяют для прекращения пароксизмальной тахикардии , мерцательной аритмии и трепетания предсердий (импульс тока прерывает циркуляцию волны или подавляет гетеротопный очаг возбуждения), а также для купирования фибрилляции желудочков сердца . Эффект электроимпульсной терапии заключается в восстановлении синусового ритма сердца.

Метод получил широкое распространение с 60-х гг., особенно после внедрения в конструкцию дефибрилляторов кардиосинхронизатора, совмещающего импульс с комплексом QRS электрокардиограммы, что позволяет избежать случайного совпадения по времени электроимпульса с так называемой уязвимой фазой сердечного цикла, соответствующей вершине зубца Т электрокардиограммы (см. Экстрасистолия ). Преимущества электроимпульсной терапии по сравнению с лекарственным лечением аритмий состоят в ее высокой эффективности (75-90% при мерцательной аритмии, около 95% - при трепетании предсердий, 75-95% - при различных формах пароксизмальной тахикардии), немедленном восстановлении после электроимпульса синусового ритма (что особенно важно при наличии нарушений гемодинамики), а также отсутствии нежелательного действия антиаритмических препаратов.

Абсолютным показанием к экстренной электроимпульсной терапии является фибрилляция желудочков сердца. При пароксизмальных формах тахикардии, мерцания или трепетания предсердий электроимпульсная терапия показана в случаях, когда безопасная для больного медикаментозная терапия и методы рефлекторного воздействия на сердечный ритм (массаж синокаротидной зоны и др.) не эффективны. При постоянной форме мерцательной аритмии электроимпульсная терапия показана при давности аритмии не более 2 лет, если она сопровождается сердечной недостаточностью и плохо поддается медикаментозной терапии. Не рекомендуют, как правило, применять электроимпульсную терапию для устранения постоянной мерцательной аритмии, если ей предшествовали пароксизмы мерцания предсердий, переносившиеся больным тяжелее, чем постоянная форма, а также при коротких сроках сохранения восстановленного синусового ритма в прошлом и при давности мерцательной аритмии свыше 2 лет.

Абсолютные противопоказания к электроимпульсной терапии не установлены. Обычно электроимпульсную терапию не применяют при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца ), при синдроме слабости синусного узла, при пороках сердца, подлежащих оперативному лечению в недалеком будущем; при кардиомегалии с выраженной сердечной недостаточностью; при тиреотоксикозе (до его устранения). При аритмиях на фоне дигиталисной интоксикации электроимпульсную терапию не проводят, если нет витальных показаний, из-за повышенной опасности возникновения фибрилляции желудочков.

Экстренная электроимпульсная терапия проводится на месте оказания больному неотложной медпомощи (дефибрилляторами оснащены специализированные бригады службы скорой медпомощи) без специальной подготовки больного. При плановой Э. т за несколько дней отменяют сердечные гликозиды (если они применялись) и назначают антикоагулянты с целью предупреждения так называемых нормализационных тромбоэмболий, связанных с восстановлением систолического сокращения предсердий, приводящим иногда к отрыву образованных в них при аритмии тромбов. Больным с мерцательной аритмией с целью снижения вероятности постконверсионных аритмий сердца и быстрого рецидива мерцания предсердий накануне дают хинидин в дозе 0,8-1,2 г в сутки (у ряда больных при этом еще до электроимпульсной терапии восстанавливается синусовый ритм). Плановая электроимпульсная терапия проводится натощак.

Для проведения электроимпульсной терапии больного укладывают на спину; электроды дефибриллятора накладывают на переднюю грудную стенку (один из электродов прижимают к грудной клетке в правой подключичной области, другой - в области верхушки сердца) или располагают один над областью сердца, а другой - на спине (эффект несколько выше при их переднезаднем расположении). С помощью специальной отметки на экране осциллографа синхронизируют импульс тока с зубцом R или S электрокардиограммы. Перед разрядом больному дают наркоз, используя короткодействующие тиопентал-натрий, гексенал, диазепам, иногда электронаркоз, и проводят оксигенацию через катетер или маску, прекращая ее в момент разряда дефибриллятора. Выбор энергии импульса зависит преимущественно от характера аритмии. При мерцательной аритмии у взрослых начинают обычно с 50 Дж , при отсутствии эффекта повторяют разряд, увеличив вдвое энергию импульса. При проведении электроимпульсной терапии по экстренным показаниям больным с дигиталисными аритмиями предварительно внутривенно вводят 100 мг лидокаина; первоначальная энергия импульса у таких больных составляет 15-25 Дж . При использовании отечественных дефибрилляторов и несинхронизированного импульса напряжение первого разряда составляет 4000 В , а каждого из последующих - на 1000 В больше (но не более 7000 В ). Электроимпульсную терапию проводят с соблюдением всех правил дефибрилляции при полной готовности к реанимационным мероприятиям, включая кардиостимуляцию . После электроимпульсной терапии назначают поддерживающую терапию (хинидином, кордароном или другими антиаритмическими препаратами) в течение нескольких недель или месяцев.

Осложнения электроимпульсной терапии при соблюдении показаний и правильной технике ее применения немногочисленны. Возможно возникновение постконверсионных нарушений сердечного ритма и проводимости, которые связывают с повышением тонуса симпатического или парасимпатического отделов нервной системы под влиянием электрического тока. При отсутствии кирдиосинхронизации электрический импульс может вызвать фибрилляцию желудочков, преимущественно за счет совпадения с «уязвимой» фазой сердечного цикла, которое может иметь место примерно в 2% случаев. При ее возникновении немедленно повторяют разряд с энергией импульса 200 Дж и более. Возможно повреждающее действие импульса на ткани грудной клетки и само сердце, причем временное снижение сократительной функции левого желудочка может привести к отеку легких в первые сутки. Нормализационные тромбоэмболии (в мозг, почки и другие органы) возникают примерно у 1-1,5% больных при любом способе устранения мерцательной аритмии; прием антикоагулянтов уменьшает их число.