Тахикардия симптомы и причины развития. Чем отличается желудочковая тахикардия от обычного ускорения сокращений? Синусовая узловая тахикардия по механизму re-entry

Желудочковая тахикардия – это быстрая работа желудочков с частотой ударов более ста в результате возникновения очага, который генерирует и поддерживает часто возникающие электрические импульсы. Симптоматика желудочковой тахикардии находится в зависимости от её продолжительности и может проявляться как абсолютным отсутствием ощущений сердцебиения, так и развитием коллапса, а также наступлением летального исхода.

Желудочковую тахикардию удаётся установить с помощью электрокардиограммы. Для лечения желудочковой тахикардии используются препараты антиаритмического действия и кардиоверсия, которые назначаются по показаниям. При необходимости проводится длительная терапия с применением кардиовертер дефибриллятора.

Аритмия, для которой характерна частота сокращений желудочков с меньшим ритмом, называется медленной желудочковой тахикардией. Такое состояние считается доброкачественным, поэтому не нуждается в применении медикаментозного лечения, пока не появятся гемодинамические симптомы.

На возникновение желудочковой тахикардии существенное воздействие могут оказывать различные сердечные аномалии, а также гипомагниемия, гипокалиемия, гипоксия, ацидоз и побочные воздействия некоторых лекарственных препаратов. Также данная аритмия бывает нескольких видов, таких как мономорфная, полиморфная, устойчивая и неустойчивая. Очень часто она перерастает в желудочковую фибрилляцию, а в дальнейшем это становится причиной остановки сердца.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Такая своеобразная аритмия, которая характеризуется пароксизмами, то есть приступами биения сердца, не превышающими, как правило, ста восьмидесяти ударов в минуту является пароксизмальной желудочковой тахикардией. Данные сердечные сокращения возникают в результате импульсов эктопического характера, которые впоследствии замещают нормальный синусовый ритм.

Для пароксизмальной желудочковой тахикардии свойственно стремительное начало и быстрое окончание, различная продолжительность, при которой сохранён постоянный ритм. Эктопические толчки могут формироваться в желудочках, атриовентрикулярном соединении или предсердиях.

Эта форма аритмии по своей этиологии и патогенетики очень похожа на экстрасистолию. Таким образом, экстрасистолы, следующие друг за другом, расцениваются как непродолжительный приступ тахикардии. В таком состоянии кровообращение в сердце циркулирует неэффективно, поэтому приступы сердцебиения, которые образуются вследствие сердечной патологии, становятся причиной недостаточности кровообращения. При проведении длительной ЭКГ почти у 25% больных выявляется пароксизмальная форма аритмии желудочков.

Данная аритмия классифицируется по месту расположения на такие формы, как желудочковая, атриовентрикулярная и предсердная. Первые две аритмии объединяются и представляют суправентрикулярную форму. А вот пароксизмальная желудочковая тахикардия может протекать остро, хронически и непрерывно рецидивируя. Последняя форма аритмии может длиться многие годы и вызывать при этом аритмогенную кардиомиопатию, а также недостаточность кровообращения.

В зависимости от механизма развития данной формы тахикардии, она может быть реципрокной, эктопической, многофокусной и ей всегда предшествует экстрасистолия.

Как правило, причинами образования пароксизмальной тахикардии считается повышение активации симпатической части нервной системы и различные поражения сердечной мышцы в виде воспаления, некроза, дистрофии или склероза.

Для пароксизмальной желудочковой тахикардии характерны эктопические возбуждения, которые локализуются в пучке Гиса, в волокнах Пуркинье и ножках пучка Гиса. В основном желудочковая тахикардия чаще развивается у пожилых мужчин при , гипертонической болезни, сердечных пороках, миокардитах и инфарктах.

Важным моментом в развитии пароксизмальной желудочковой тахикардии считаются имеющиеся пути дополнительного характера для проведения возбуждений в миокарде с врождённой этиологией или возникшие после миокардита, кардиомиопатии или инфаркта. Такие пути вызывают патологический круговорот возбуждений по миокарду.

Симптоматика приступа при пароксизмальной желудочковой тахикардии может складываться из шума в голове, головокружения и чувства сжатого сердца. Реже наблюдается гемипарез и афазия. Иногда появляется потливость, тошнота, метеоризм и лёгкий . В конце приступа отмечается продолжительная полиурия в виде значительного количества мочи низкой плотности и со светлым оттенком. Затянувшееся состояние пароксизма может вызвать снижение АД, слабость и развитие обморока. Для пароксизмальной желудочковой тахикардии с ЧСС более ста восьмидесяти ударов в минуту характерно формирование желудочкового мерцания.

Длительное течение приступа может стать причиной отёка лёгких и кардиогенного шока. Для пароксизмальной желудочковой тахикардии характерно изменение и расширение всего комплекса QRS, который напоминает экстрасистолы желудочков. Также на электрокардиограмме может быть выявлен неизменённый, обычный Р-зубец.

Как правило, пациентов с диагнозом пароксизмальная желудочковая тахикардия экстренно госпитализируют. Для купирования пароксизма внутривенно вводят Новокаинамид, Пропранолол, Аймалин, Хинидин, Ритмодан, Кордарон, Изоптин и Этмозин.

Прогноз пароксизмальной желудочковой тахикардии неблагоприятный, особенно если она развивается при патологиях сердца, так как такие поражения сердечной мышцы способствуют образованию мерцанию желудочков. А вот при отсутствии характерных осложнений больные достигают многолетней выживаемости.

Летальный исход в данном случае наблюдается у больных с сопутствующими сердечными пороками, а также после ранее перенесенной клинической смерти или реанимации.

Желудочковая тахикардия причины

Желудочковая тахикардия развивается на фоне патологических сердечных заболеваний и чаще всего в пожилом возрасте после инфаркта миокарда. Для более молодого поколения характерны другие заболевания, такие как разных форм (аритмогенная правожелудочковая, дилятационная, гипертрофическая), а также синдром Бругада, миокардит, пороки сердца и синдром, для которого характерен удлинённый QT.

При повышенном давлении развивается в результате выраженного увеличения желудочка слева и его расширении в сочетании с коронарной недостаточностью.

Очень часто желудочковая тахикардия выявляется в процессе оперативного вмешательства, проводимого в области грудной клетки, пункции перикарда, во время эндоскопии или катетеризации сердца. Это может быть связано с механическим раздражением сердечной мышцы, а также является следствием оперативного вмешательства, анестезии и гипоксии.

Кроме того, гипокалиемия, отравление циклопропаном, хлороформом могут стать причиной появления желудочковой тахикардии. Также определённые лекарственные средства, такие как Алупет, Норадреналин и Адреналин и даже Этмозин, Новокаинамид, Хинидин (антиаритмические препараты) способны вызвать тахикардию или сделать её течение гораздо худшим. Довольно редко можно наблюдать желудочную тахикардию без явных поражений сердца. Как правило, это происходит в детстве или немного старше, а причина возникновения данного состояния остаётся невыясненной.

Иногда данный вид аритмии могут спровоцировать некоторые препараты, которые удлиняют интервал QT (Пробукал, аминогликозиды, трициклические антидепрессанты) или вызывают гипокалиемию, т.е. диуретики.

Факторами, которые способствуют возникновению желудочной тахикардии, считаются различные напряжения физического или психического характера, курение, гипокалиемия, гипоксия и нарушения кислотного и щелочного баланса в организме.

Желудочковая тахикардия симптомы

У разных пациентов желудочковая тахикардия в своих субъективных ощущениях имеет неодинаковую выраженность. Кратковременные приступы могут очень сильно влиять на общее самочувствие и поэтому определяются только с помощью исследований на ЭКГ.

Симптоматика ощущений напоминает внезапно начинающиеся приступы биения сердца, которые также и неожиданно оканчиваются. Иногда желудочковая тахикардия проявляет себя в виде начинающейся слабости во всём организме, затруднённого дыхания, появления болей или тяжести за грудной клеткой. А вот в некоторых случаях отмечается клиническая картина, для которой характерна ишемия мозга, т. е. парезы, головокружения, афазия, обмороки, нарушения зрения и синдром Морганьи – Адамса – Стокса, который чаще диагностируют у пациентов, имеющих блокаду предсердия и желудочка.

Приступы при желудочковой тахикардии отмечаются очень часто и проявляются кардиогенным шоком и недостаточностью работы сердца. при тахикардии желудочковой формы в основном появляется у больных с диагнозом в острой форме или при застойной форме недостаточности сердца. Иногда аритмия провоцирует развитие отёка лёгких. Во время приступа ЧСС может колебаться от ста до двухсот ударов в минуту, а в некоторых случаях достигает даже 300 ударов. Как правило, на ЭКГ определяют правильный ритм сердца, но при длительном наблюдении удаётся выявить его нерегулярность.

При прослушивании сердца выявляют громкие колебания первого тона, квалифицируемого как «пушечный». Он случается как следствие короткого промежутка времени (около 0,1 секунды) между систолой предсердия и систолой желудочков.

У больных при пониженном АД очень слабо прослушивается второй сердечный тон, а иногда его практически не удаётся услышать, что может стать причиной ошибочного подсчёта сердечных сокращений. Расщепление тонов сердца связано с неодновременным сокращением желудочков и таким же закрытием клапанов. При желудочковой тахикардии не принимает участие систола предсердий в наполнении желудочков, поэтому это уменьшает сердечный выброс. А в итоге это может стать причиной коллапса. Кроме того, вены в области шеи имеют меньшее наполнение в отличие от пульсации артерий. Это можно объяснить тем, что синусовый узел имеет контроль над систолой предсердий. Именно этот симптом, связанный с разницей пульсации, является важным диагностическим критерием.

Остальная симптоматика и нарушения будут зависеть от основной патологии больного.

Желудочковая тахикардия ЭКГ

На электрокардиограмме желудочковая тахикардия проявляется в виде уширенных комплексов QRS, которые возникают с ЧСС более ста ударов в минуту. На момент приступа желудочковые комплексы могут меняться или быть неизменными. Используя эти данные, различают мономорфную желудочковую тахикардию, двунаправленную и желудочковую тахикардию пируэт (полиморфную).

При пируэте комплекс QRS меняется от одного цикла к другому. При двунаправленной тахикардии отмечается не только изменённый желудочковый комплекс, но и изменение расположения электрооси сердца. Таким образом, блокируется правая ножка пучка Гиса, которая чередуется с поворотами сердечной электрооси влево и вправо. При желудочковой тахикардии сокращение предсердий происходит вне зависимости от желудочков. Аритмия распознаётся на ЭКГ при выявлении трёх подряд эктопических комплексов, которые следуют с ЧСС ста ударов в минуту. Длительность приступа может быть больше или меньше тридцати секунд, поэтому желудочковая тахикардия бывает устойчивой (> 30 сек.) и неустойчивой (<30 сек.). Неустойчивую форму можно распознать во время контролирования ЭКГ в течение суток. Устойчивая форма очень часто провоцирует гемодинамические нарушения, которые способствуют возникновению фибрилляции желудочков.

Сердечный ритм при желудочковой тахикардии практически правильный, и предсердия сокращаются независимо от желудочков.

Характерными признаками желудочковой тахикардии на ЭКГ являются: диссоциация атриовентикулярного характера; QRS больше 0,14 секунд при имеющемся желудочковом комплексе как при блокаде правой ножки пучка Гиса или больше 0,16 секунд как при блокаде левой ножки пучка Гиса; отклонение сердечной электрооси влево и желудочковые комплексы как при блокаде правой ножки пучка Гиса; резкое отклонение сердечной электрооси влево на 90 градусов и QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса; одинаковое направление комплексов для всех отведений грудного отдела; нетипичная форма комплексов QRS.

Для двунаправленной желудочковой тахикардии характерно чередование расположенных в двух направлениях комплексов желудочков. Причина таких изменений пока не известна. При появлении этой формы аритмии на ЭКГ обнаруживают тяжёлое поражение миокарда или интоксикацию сердечными гликозидами. Её прогнозирование очень плохое, так как это приводит к фибрилляции желудочков.

Для парасистолической, редкой желудочковой тахикардии, характерны короткие пароксизмы. Первое эктопическое возбуждение образуется на разном расстоянии от предыдущего комплекса синуса, то есть проявляется в виде непостоянного интервала сцепления.

Желудочковая тахикардия пируэт или полиморфная представляет собой периодические изменения электрооси желудочкового комплекса, что приводит к появлению отрицательно и положительно направленных комплексов QRS. Кроме того, изменяются зубцы R или S в своей амплитуде, напоминающие веретено. Отсюда и название формы желудочковой тахикардии, для которой характерна абсолютная хаотичность в образовании желудочковых возбуждений. Кроме того, она способна спонтанно прекращаться. Очень часто данная форма имеет ещё и удлинение интервала QT, вызываемого гипокалиемией и гипомагнезеимией.

Желудочковая тахикардия лечение

Вся терапия данного состояния направлена на снижение ЧСС и предупреждение дальнейших пароксизмов с минимизацией возникновения осложнений. Как правило, в лечении нуждаются только злокачественные формы аритмий. Существует несколько показаний для использования препаратов антиаритмического действия. Для начала это может быть неблагоприятный прогноз желудочковой тахикардии. Затем негативное её воздействие на гемодинамику и плохая переносимость аритмии.

Для того чтобы устранить желудочковую тахикардию необходимо определить источник её возникновения и если это возможно, попытаться избавиться от него, особенно если это связано с психическими и эмоциональными реакциями, различными физическими перенапряжениями, влияниями парасимпатического характера, интоксикациями организма, аритмогенным действием медицинских препаратов и пр.

Лицам, не имеющим хронических патологий сердца, плохо переносящим желудочковую экстрасистолию, назначают препараты психотропного действия. При брадикардии используют холинолитики, а при нарушениях баланса электролитов применяют препараты с магнием и калием.

На сегодняшний день для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии применяется Лидокаин. Хотя он и считается не совсем эффективным, но действует довольно быстро и вызывает незначительные осложнения. Также используют во время приступов внутривенное введение Новокаинамида по 10 мг/кг и Соталола.

Антиаритмические препараты назначают для лечения тахикардии с некоронарогенными патологиями миокарда, для которых не характерна сниженная его сократительная работа. К этим препаратам можно отнести Пропафенон, Аллапинин и Этацизин.

Значительная роль в лечении желудочковой тахикардии принадлежит адренергическим блокаторам. Эти препараты снижают летальность у пациентов, которые перенесли инфаркт, а также частоту внезапного летального исхода.

Клинические исследования говорят о том, что применение Бисопролола для лечения пациентов с диагнозом сердечная недостаточность способствует подавлению аритмий и снижает смертность. Кроме того, он благополучно используется при заболеваниях сердца, которые сочетаются с увеличением желудочка слева, перерождением миокарда с различным генезом и для лечения идиопатической желудочковой тахикардии. Иногда в терапии применяется Верапамил.

Основополагающая роль в терапии желудочковой тахикардии отводится блокаторам калиевых каналов, для которых характерно замедление реполяризации. К таким средствам относятся Амиодарон, Соталол, а также некоторые препараты, не практикуемые в России, такие как Азимилид, Ибутилид, Дофетилид и др. Однако исследования показали, что Соталол, имея высокую эффективность, обладает многими побочными действиями, например, аритмогенным эффектом и его вероятность увеличивается с поднятия дозы данного средства.

Больным с полиморфной аритмией лечение проводится с учётом размера QT на синусовом ритме сердца. При стабильной динамике и исходно имеющейся нормальной величине интервала QT назначают такие антиаритмические средства, как Амиодарон, Бета-блокатор, Прокаинамид, Лидокаин, Соталол. При сниженном сокращении миокарда терапия ограничивается использованием в сниженных дозах Лидокаина, Амиодарона или проводят электрошоком кардиоверсию.

Купирование пароксизма при полиморфной аритмии, для которой характерен удлинённый интервал QТ достигают внутривенным введением Магнезии или искусственным навязыванием ритма с более высокой частотой. Иногда положительного результата можно добиться благодаря введению Изопротеренола. Иногда достаточным оказывается назначение Лидокаина или Дифенина.

Для тех пациентов, у которых во время пароксизма аритмии, появляется ишемия мозга или миокарда, отёк лёгких, или , применяют электрошок при частоте ритма в сто пятьдесят ударов в минуту. Затем больным приступают оказывать первую помощь в виде подачи кислорода, устанавливании катетера в вену и подготавливают набор для интубирования. Перед терапией элекроимпульсами вводят успокаивающий Диазепам до 15 мг внутривенно или Морфин, как препарат для премедикации. У больных с мономорфной аритмией купировать приступ удаётся с помощью заряда с энергией 100 j.

За последнее время в практической медицине широко стали использовать имплантацию кардиовертер дефибрилляторов, чтобы снизить риск смертности пациентов с диагнозом злокачественных форм аритмий.

Заболевания

Желудочковая тахикардия является опасной для жизни аритмией. Высокий темп сердечных сокращений в нижних камерах сердца сокращает интервал времени необходимый для достаточного наполнения камер. В результате сердце не качает эффективно кровь. Сердечная мышца, мозг и другие части тела не получают необходимого количества крови. Желудочковая тахикардия приводит к тяжелому обмороку и даже гибели людей. Большинство внезапных сердечных смертей, вызваны желудочковой тахикардией, и их количество составляет около 300 000 смертей в год, или приблизительно, половина случаев сердечной смертности.

Желудочковая тахикардия является быстрым, регулярным ритмом сердца в нижних камерах сердца. Частота импульсов превышает показатели от 120 до 200 ударов.

Желудочковая тахикардия возникают чаще всего у людей с поврежденной мышцей сердца и ишемической болезнью сердца. Другие возможные причины связаны с изменениями клапанов или с кардиомиопатией. Редко желудочковая тахикардия развивается в структурно нормальным сердцем.

В лечении используют имплантируемый дефибриллятор. Он является чрезвычайно эффективным в лечении. Используется для выявления и прекращения желудочковой тахикардии. Это электронное устройство, которое имплантируется под кожу чуть ниже ключицы, и контролирует сердечный ритм.

Желудочковая тахикардия

В широком смысле слова, аритмии – это изменение нормальной регулярности, частоты, источника сердечного возбуждения, расстройство проведения импульса, а также нарушение последовательности между возбуждением желудочков и предсердий.

• ненормальная координация сокращений участков миокарда, отделов сердца
• сердечные циклынеодинаковой продолжительности
• учащение, а может и урежение сердечных сокращений

Желудочковая тахикардия представляет собой приступ сердцебиения, при котором импульсы ритмичны и исходят из эктопического очага. При ней наблюдается резкое увеличение частоты сердечных сокращений (более 140 сердцебиений в минуту).

Причины желудочковой тахикардии

• Сдвиги нервной, эндокринной регуляции, которые изменяют в клетках сердца течение электрических процессов
• Болезни сердечной мышцы (миокарда), ее аномалии, наследственные и врожденные дефекты с повреждениями мембран, разрушением клеточных структур
• Смешанные функционально-органические сердечные заболевания.

Для сердца очень важно, чтобы имелась и сохранялась синхронность возбуждения его структур, то есть электрическая гомогенность. Асинхронизм рефрактерности (невозбудимости)и возбудимости в отдельных участках миокарда – важнейший фактор развития аритмий, в том числе желудочковой тахикардии. Отметим, что эти участки миокарда появляются на фоне инфарктов миокарда, миокардитов; ими также могут стать очаги миокардитического, постинфарктного кардиосклероза, гипертрофированная камера сердца, расположенные аномально хорды, митральный клапан с пролапсом и другие.

Основной механизм реализации большинства аритмий (например, пароксизмальной тахикардии) на таком патологическом фоне – механизм повторного входа возбуждения, или re-entry, когда тот же сердечный импульс начинает круговое движение, возвращаясь к его месту возникновения, затем вызывает повторное возбуждение мышцы сердца. Например, в стенке правого желудочка есть очаг постинфарктного кардиосклероза. Возбудимость этого участка сниженная, а его период невозбудимости удлинен. Поэтому волна возбуждения охватывает здоровые участки миокарда в первую очередь, огибая такой участок со сниженной возбудимостью. В это время здоровые участки сердечной мышцы успевают не только возбудиться, а также выйти из состояния невозбудимости, то есть рефрактерности. И в это время приходит запоздалый импульс патологического участка миокарда, вызывая внеочередные сокращения желудочка. Возникнет экстрасистолия.

В сердце волны re-entry формируются в местах впадения в левое предсердие легочных вен, у устья полых вен, в области пучков Венкебаха, Бахмана, Тореля, при наличии дополнительных аномальных путей проведения Кента и Махайма. По такому механизму возникает пароксизмальная желудочковая тахикардия.

При желудочковой тахикардии образуются волны возбуждения по механизмуre-entry. При этом водителем ритма на какое-то время становится гетеротопный очаг. Желудочковая тахикардия является потоком экстрасистол, ритмично следующих одна за другой.

Симптомы желудочковой такикардии

Жалобы больных самые различные, что зависит от характера основного заболевания: беспокоит сердцебиение, которое сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, обмороками, эпизодами спутанности сознания.

Основное место в клинической картине аритмий занимает нарушение гемодинамики по ишемическому или застойному типу. Они создают угрозу эмболии важных органов, провоцируют возникновение более тяжелых аритмий, например, фибрилляции желудочков, являющейся главной причиной смерти больных с кардиомиопатиями, ИБС и другими заболеваниями сердца.

Наиболее характерны для желудочковой тахикардии:

• резкое сердцебиение
• чувство стеснения в груди
• общая слабость
• бледность кожных покровов
• пульсация яремных вен
• при затягивании приступапоявляются признаки сердечной недостаточности (одышка, кашель, отеки и другие).

Диагностика желудочковой такикардии в Израиле

У постели больного доктор располагает возможностями как для выявления аритмий, так и для выяснения природы некоторых из них, что достигается тщательным сбором анамнеза жизни и заболевания, осмотром, пальпацией артериального пульса, аускультацией (выслушиванием) сердца.

У большинства из больных при сборе анамнеза находят различные заболевания миокарда. При объективном обследовании данные зависят от формы аритмии. Большую информацию дают пальпация пульса, аускультация сердца :

• При аускультации на верхушке сердца усилен I тон сердца вследствие малого наполнения желудочков, а II тон ослаблен над аортой из-за снижения АД.

Но самое большое значение имеет ЭКГ (электрокардиография):

• Электрокардиограмма представляет собой серию желудочковых экстрасистол, которые следуют с большой частотой (от 140 до 180 количеств в 1 мин)друг за другом. При этом отсутствует зубец Р, или периодически может наслаиваться на комплекс QRS, который расширен, деформирован, с дискордантно расположенными после него сегментомSТ и зубцом Т.

Из дополнительных методов используется ЭКГ с нагрузочными пробами (например, чреспищеводная электрокардиостимуляция, велоэргометрия, лекарственные пробы). Особенно важное значение имеет холтеровское мониторирование . то есть запись ЭКГ за длительный промежуток времени.

Лечение желудочковой такикардии в Израиле

Назначаются антиаритмические препараты . наиболее эффективными из которых являются:

• Лидокаин
• Прокаинамид
• Мекселитин
• Амиодарон
• Магния сульфат
• Бретилиятозилат

Препараты вводятся внутривенно. В тяжелых случаях необходимо проведение электроимпульсной терапии и сердечно-легочной реанимации .

Профилактика желудочковой такикардии

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия – учащенное сокращение желудочков, которые часто возникают и прекращаются внезапно. Данная патология является одним из наиболее тяжелых видов нарушения ритма, возникающего при остром инфаркте миокарда. Желудочковая тахикардия может представлять угрозу жизни человека, поэтому требует немедленного медицинского вмешательства.

Причины возникновения

Причин желудочковой тахикардии может быть много. При идиопатической желудочковой тахикардии у больного не обнаруживается никаких заболеваний сердца, а также не отмечается генетической предрасположенности.

Известными причинами желудочковой тахикардии могут быть:

· ишемическая болезнь сердца;

· миокардиты;

· кардиомиопатии;

· врожденные пороки сердца;

· аритмогенная дисплазия правого желудочка;

· следствие хирургических операций на сердце;

· прием некоторых лекарственных препаратов. В частности, приступы желудочковой тахикардии могут развиться при передозировке антиаритмическими препаратами, бета-адреноблокаторами и гликозидами;

· электролитные нарушения;

Симптомы

Основными симптомами желудочковой тахикардии являются:

· ощущение учащенного сердцебиения;

· ощущение комка в горле;

· головокружение, резкая слабость (вплоть до потери сознания);

· ощущение страха;

· бледность кожных покровов.

Иногда желудочковая тахикардия протекает бессимптомно.

Диагностика

На первом этапе проводится анализ жалоб пациента и сбор анамнеза заболевания. При физикальном осмотре проводится осмотр кожных покровов, измеряется артериальное давление и пульс, выслушиваются тона сердца.

· электрофизиологическое исследование сердца;

· суточное мониторирование электрокардиограммы;

· нагрузочные тесты;

· мультиспиральная компьютерная томография;

· магнитно-резонансная томография;

· радионуклидные методы исследования;

· коронароангиография;

· другие методы исследования (на усмотрение врача).

Виды заболевания

Желудочковая тахикардия бывает мономорфной и полиморфной. При мономорфной желудочковой тахикардии имеется один источник возникновения учащенного сердцебиения. Как правило, данная форма заболевания развивается при наличии поражения сердца.

Полиморфная желудочковая тахикардия характеризуется наличием нескольких источников тахикардии. Данная форма заболевания может встречаться при передозировках некоторых лекарственных препаратов, а также при некоторых наследственных заболеваниях.

По течению желудочковая тахикардия бывает пароксизмальной неустойчивой, пароксизмальной устойчивой, а также хронической.

Пароксизмальные неустойчивые желудочковые тахикардии характеризуются длительностью приступов менее 30 секунд. Подобные обострения (пароксизмы) не оказывают существенного влияния на гемодинамику, однако повышают вероятность развития фибрилляции.

Пароксизмальные устойчивые желудочковые тахикардии характеризуются длительностью приступов более 30 секунд. При данной форме желудочковой тахикардии отмечается выраженной нарушение гемодинамики.

Хроническая желудочковая тахикардия характеризуется повторяющимися относительно короткими тахикардитическими приступами. При данном варианте желудочковой тахикардии гемодинамические нарушение нарастают медленно.

Действия пациента

При данной патологии больному необходима консультация врача-кардиолога.

Лечение

Необходимо лечение основного заболевания. Для восстановления ритма в момент обострения проводится электроимпульсная терапия, больному назначаются антиаритмические препараты.

Для предупреждения приступов желудочковой тахикардии больному могут назначаться бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, блокаторы кальциевых каналов, омега-3-полиненасыщенные кислоты.

Хирургическое лечение желудочковой тахикардии предусматривает радиочастотную абляцию (разрушение источника тахикардии) или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

Осложнения

· Фибрилляция желудочков.

· Сердечная недостаточность.

· Внезапная сердечная смерть.

Профилактика

· Профилактика заболеваний, вызывающих желудочковую тахикардию.

· Избегание стрессов.

· Отказ от вредных привычек (курения и приема спиртных напитков).

Как устроено Ваше сердце

Сердце — это уникальный мышечный орган, расположенный в середине грудной клетки. Cердце перекачивает кровь по всему организму, насыщая клетки кислородом и питательными веществами. Мышечная перегородка делит сердце продольно на левую и правую половины. Клапаны разделяют каждую половину на две камеры: верхнюю (предсердие) и нижнюю (желудочек).

Сокращаясь, сердечная мышца проталкивает кровь сначала через предсердия, а затем через желудочки. В легких кровь насыщается кислородом и через легочные вены поступает в левое предсердие, потом в левый желудочек и из него через аорту и ответвляющиеся от нее артериальные сосуды разносится по всему телу. Отдав кислород, кровь собирается в полые вены, а через них в правое предсердие и правый желудочек. Оттуда через легочную артерию кровь попадает в легкие, где вновь обогащается кислородом. Основным показателем работы сердца является то количество крови, которое оно должно перекачивать за 1 мин. Обычно для взрослого человека это не менее 5.0 л (300 л в час, 7200 л в сутки). Сердце сокращается более 100 000 раз в день, перегоняя кровь по 20 000 км вен и артерий, составляющих кровеносную систему человека.

Когда взрослый человек находится в состоянии покоя, сердце совершает от 60 до 80 сокращений в минуту. При физической нагрузке, в момент стресса или возбуждения частота сокращений сердца может возрастать до 200 ударов в минуту.

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Нормальный сердечный ритм называется синусовым ритмом.

Сердце имеет свою собственную электрическую (проводящую) систему, состоящую из генератора электрических импульсов - главного водителя ритма - и проводящих путей, соединяющих всю электрическую цепь. Главный водитель ритма, расположенный в правом предсердии, генерирует регулярные электрические импульсы с определенной частотой, вроде метронома. В ответ на каждый импульс происходит сокращение камер сердца в строгой последовательности.

Сначала волна электрического возбуждения охватывает предсердия, в результате чего они одновременно сокращаются, выбрасывая кровь в желудочки. Пройдя по предсердиям, волна не сразу переходит на желудочки, поскольку от предсердий их отделяет ткань, неспособная проводить электрические импульсы. Только в одном маленьком участке через эту ткань проходит единственный «пучок проводов», по которому после небольшой задержки электрический импульс может перейти на желудочки и вызвать такое же волнообразное их сокращение, как и в предсердиях. Этот пучок называется предсердно-желудочковым соединением (АV - узел), а задержка между сокращением предсердий и желудочков необходима для того, чтобы предсердия успели «протолкнуть» кровь в желудочки до того, как последние начнут сокращаться.

В норме предсердно-желудочковое соединение - единственное место в сердце, где происходит переход электрического возбуждения на желудочки. После этого электрический импульс распространяется по обоим желудочкам, вызывая их сокращение. При этом кровь из них выталкивается в артерии, обеспечивая кровоснабжение всех органов тела и самого сердца.

Таким образом, нормальный сердечный ритм отличается от аномального двумя основными чертами: регулярностью и определенной частотой. Любое нарушение сердечного ритма всегда является следствием нарушений функционирования проводящей системы.

Что такое аритмия?

Аритмией или нарушением ритма называют такое состояние, при котором нарушаются одна или обе главные характеристики нормального ритма - регулярности и частоты. Условно все нарушения ритма делят на брадиаритмии (слишком редкие сокращения сердца) и тахиаритмии (слишком частые сокращения сердца), а в зависимости от того, где располагается аномалия - на желудочковые и наджелудочковые.

Брадикардия. Медленный ритм сердца

Ритм Вашего сердца обычно бьется с частотой между 60 и 80 ударами в минуту.

Показатель ниже 60 ударов минуту называется брадикардией. У многих людей с хорошей физической формой или если такой ритм возникает во время отдыха и сна, то такой ритм является нормальный. Отличительной особенностью такой брадикардии является то, что при увеличении физической нагрузки сердечный ритм начинает ускоряться, покрывая своей частотой потребность организма.

О брадикардии как о болезни мы говорим тогда, когда ритм имеет очень маленькую частоту, не реагирует увеличением частоты на физическую нагрузку или в ритмичном сокращении возникают большие паузы, которые могут достигать и даже превышать более 2 -х секунд. Такие нарушения приводят к усталости, головокружению и потери сознания.

Наиболее частой причиной медленного ритма сердца:

• Дисфункция синусового узла (CУ).
• Нарушение проведения через атрио-вентрикулярный узел (AV) электрического сигнала из предсердий в желудочки.

Когда брадикардия подтверждена диагностически и такой ритм является единственным проявлением, то такой ритм эффективно корректируется кардиостимулятором. ИКД также может применяться при брадикардиях, но при условии, если к имплантации ИКД есть соответствующие показания (опасные для жизни нарушения ритма сердца).

Тахикардия

Если ваш пульс превышает 100 ударов в минуту, это называется тахикардией. Тахикардия может быть синусовой и относиться к нормальной, физиологической тахикардии. Тахикардии с большой частотой, которые превышают 180 ударов в минуту, возникающие в связи с частой, групповой экстрасистолией, дополнительных путей проведения относятся в группу не нормального быстрого сердечного ритма.

Физическая нагрузка, эмоциональный стресс, некоторые заболевания могут быть причиной ускоренного сердечного ритма, который превышает 100 ударов в минуту.

Когда ритм вашего сердца очень частый или сердцебиение возникает без причины с большой частотой и нерегулярно, это называется тахиаритмией.

Патологическая тахикардия вредна по нескольким причинам. Во-первых, при частом сердцебиении снижается эффективность работы сердца, поскольку желудочки не успевают наполниться кровью, в результате чего понижается артериальное давление и уменьшается приток крови к органам. Во-вторых, ухудшаются условия кровоснабжения самого сердца, поскольку оно совершает большую работу в единицу времени и требует больше кислорода, а плохие условия кровоснабжения сердца увеличивают риск ишемической болезни и последующего инфаркта.

Тахикардия — это не болезнь, а симптом, поскольку она может возникать как проявление многих различных заболеваний. Наиболее частыми причинами тахикардии служат нарушения вегетативной нервной системы, нарушения эндокринной системы, нарушения гемодинамики и различные формы аритмии.

Тахиаритмия

Это патологически быстрый сердечный ритм (обычно от 100 до 400 ударов в минуту, который возникает либо в верхних камерах сердца (фибрилляция предсердий, наджелудочковая тахикардия) или в нижних (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия)).

Причины тахиаритмии:

• Заболевания сердца, такие, как высокое кровяное давление, заболевание коронарных артерий (атеросклероз), заболевания клапанов сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, опухоли и инфекции.
• Другие заболевания, например, заболевания щитовидной железы, некоторые заболевания лёгких, электролитический дисбаланс, а также злоупотребление алкоголем и наркотиками.
• Вызванные аномальными дополнительными путями проведения или экстрасистолией.

Тахиаритмии происходят в случае, когда импульс сокращающий сердечную мышцу поступает раньше, чем предполагает нормальный сердечный ритм. Тахиаритмии могут начинаться в верхних или нижних сердечных камерах.

Тахиаритмия включает в себя различные типы аритмий сердца:

• Наджелудочковая тахикардия.
• Желудочковая тахикардия (ЖТ).
• Фибрилляция желудочков (ФЖ).

Наджелудочковые тахиаритмии

Нарушения ритма, в которых участвуют предсердия, называют наджелудочковыми (суправентрикулярными) аритмиями. Эта группа нарушений ритма является наиболее распространенной, и с ней врачам и пациентам приходится сталкиваться наиболее часто. Существует 5 основных типов наджелудочковых аритмий:

• атриовентрикулярная узловая тахикардия;
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• внутрипредсердная тахикардия;
• трепетание предсердий;
• фибрилляция предсердий.

Фибрилляция предсердий (ФП)

Фибрилляция предсердий — наиболее распространенная аритмия, обычно являющаяся проявлением других заболеваний сердца (ишемической болезни сердца, клапанных пороков, миокардита и пр.) или нарушений обмена (тиреотоксикоз, электролитный дисбаланс и пр.). Иногда она возникает без очевидной причины, и тогда ее называют идиопатической.

Механизмы развития фибрилляции предсердий до сих пор полностью не изучены. У некоторых пациентов она возникает вследствие наличия множества хаотических круговых волн электрического возбуждения в предсердиях.

Фибрилляцию предсердий обычно лечат лекарствами, которые поддерживают нормальный ритм или предотвращают слишком большую частоту сердечного ритма. Обязательным условием при мерцательной аритмии является прием антикоагулянтной терапии. Ее применяют для разжижения крови, чтобы предотвратить образование кровяных сгустков.

Для хирургического лечения мерцательной аритмии применяются метод радиочастотной абляции (РЧА), которую применяют для урежения сердечного ритма (РЧА АВ соединения) или выполняют РЧА «изоляцию легочных вен» для восстановления синусового ритма.

Желудочковая тахикардия (ЖТ)

ЖТ относится к ненормальному учащенному сердцебиению. Источником такого ритма может быть эктопический очаг в миокарде правого или левого желудочка. Обычно причиной возникновения желудочковых аномальных водителей ритма являются заболевания сердечной мышцы (ишемическая болезнь сердца, аритмогенная дисплазия правого желудочка и пр.). При ЖТ, сердце перекачивает кровь не столь эффективно, как при нормальном синусовом ритме. Быстрый ритм сокращений препятствует полному заполнению желудочков между отдельными сердцебиениями. В результате - снижается объем циркуляции крови в организме.

При ЖТ возникают такие симптомы, как головокружение, обмороки, предобморочные состояния, потеря сознания. Для большинства пациентов ЖТ считается очень опасным ритмом, которая может повлечь смерть больного.

Фибрилляция желудочков (ФЖ)

ФЖ - это очень быстрый, нерегулярный сердечный ритм, возникающий в правом или левом желудочке сердца. ФЖ - более серьезная патология, нежели ЖТ, поскольку электрическая система сердца и цикл сердечного сокращения являются полностью дезорганизованными. Происходит дрожание желудочков и организм получает лишь небольшое количество перекачиваемой крови или вообще ее не получает.

Когда сердце не перекачивает кровь, организм быстро начинает испытывать кислородное голодание и возникает внезапная остановка сердца.

Симптомы развиваются немедленно: сначала исчезает пульс, затем - сознание, затем - способность дышать. Если возникает внезапная остановка сердца, необходима сердечно-легочная реанимация (СЛР), которая способна поддержать циркуляцию крови до момента, когда можно будет применить наружный дефибриллятор для восстановления сердечного ритма. Выполнить дефибрилляцию может врач или медицинский персонал скорой медицинской помощи при помощи наружного дефибриллятора разрядом электрического тока через пластины расположенные на грудной клетке. Если у пациента имплантирован ИКД, дефибрилляция будет выполнена автоматически через несколько секунд начала приступа ФЖ.

Симптомы, причины и лечение гипертрофии миокарда левого желудочка

Причины

Причины, по которым увеличивается нагрузка на левый желудочек сердца, могут быть как врожденными, так и приобретенными. В первом случае подразумеваются пороки клапанов или наследственные нарушения строения сердца:

Приобретенная гипертрофия чаще всего связана со следующими патологическими состояниями:

1. Гипертоническая болезнь занимает первое место среди причин приобретенного увеличения массы миокарда. За счет того, что сердце постоянно работает в усиленном режиме и должно поддерживать более высокий уровень системного давления, постепенно происходит увеличение в объеме мышечных клеток.
2. Атеросклероз аорты и ее клапана сопровождается отложением холестериновых бляшек, которые со временем кальцинируются. В связи с этим основная артерия человека и створки клапана становятся менее эластичным и податливыми. Поэтому увеличивается сопротивление току крови и ткань левого желудочка сердца испытывает повышенную нагрузку.

В 90% случаев гипертрофия левого желудочка связана с гипертонической болезнью.

Гипертрофия левого желудочка у спортсменов является физиологической и развивается в ответ на постоянную нагрузку. Наряду с увеличением массы сердца, у этой категории людей отмечается уменьшение частоты сердечных сокращений, а иногда и небольшое снижение артериального давления в покое. Назвать это состояние патологическим нельзя, потому что оно не приводит к появлению неблагоприятных последствий.

Если же у спортсмена увеличение массы левого желудочка настолько выражено, что препятствует поступлению крови в большой круг, следует искать другие причины таких изменений.

Классификация

В зависимости от того, увеличен в объеме весь левый желудочек или только какая-то его часть, выделяют несколько типов:

1. Концентрическая, или симметричная, гипертрофия характеризуется равномерным увеличением толщины стенок желудочка.
2. Эксцентрическая гипертрофия обычно поражает межжелудочковую перегородку, но иногда могут вовлекаться область верхушки или боковой стенки.

Причины тахикардии: перебои в работе сердца

Как правило, тахикардия вызвана перебоями в подаче электрических импульсов, которые контролируют ритм прокачки крови в сердце, то есть сердечный ритм. Таким образом, тахикардия представляет собой учащенное сердцебиение.

Иногда точную причину тахикардии установить не удается.

Желудочковая тахикардия – учащение сокращений желудочков сердца (до 200 уд/мин). Явление носит пароксизмальный характер (начинается и заканчивается внезапно), сохраняя при этом регулярный ритм. Заболевание считается наиболее тяжелой аритмией. Если игнорировать симптомы патологии и вовремя не начать ее лечение, это может привести к серьезным последствиям. Регулярно чувствуете ничем не обоснованное учащенное сердцебиение? Есть повод обратиться к врачу!

Острая желудочковая тахикардия часто возникает при инфаркте миокарда, при котором наблюдается гибель сердечных тканей.

Патология протекает по-разному. Часто это затрудняет постановку врачом диагноза. Заболевание, с учетом особенностей протекания, бывает:

1. Пароксизмальное неустойчивое. Желудочковая тахикардия сопровождается приступами аритмии длительностью менее 30 сек. Такие обострения практически не сказываются на здоровье пациента, но значительно повышают риск фибрилляции желудочков.
2. Пароксизмальное устойчивое. Приступ длится дольше – более 30 сек. Врач при этом отмечает нарушение гемодинамики.
3. Хроническое. Учащение ритмов сердца наблюдается постоянно. Короткие по времени приступы приводят к постепенному износу сердца. Больные с таким диагнозом должны стоять на учете у кардиолога.

Чем опасна тахикардия желудочков?

Тахикардия желудочков – тяжелый вид патологии главного органа в нашем организме. Если частые сокращения желудочков носят устойчивый характер, сердце со временем перестает справляться с нагрузками – снижается артериальное давление и развивается сердечная недостаточность. На фоне хронической аритмии нарушается процесс кровообращения в организме – жизненно важные органы теперь не справляются со своими «обязанностями».

Если не начать комплексное лечение, желудочковая тахикардия при наступлении приступа грозит перерасти в инфаркт миокарда, переживает который далеко не каждый пациент. Встать на ноги намного сложнее, чем проходить профилактическое лечение.

Тахикардия может смениться фибрилляцией желудочков, ведущей к смерти больного.

Почему возникает тахикардия желудочков?

Желудочковая тахикардия развивается и у здоровых людей. Многие пациенты (даже молодые люди до 40 лет) сегодня стоят на учете у специалистов. Но чаще всего эта патология возникает на фоне серьезных отклонений в работе сердца. Выделим следующие причины:

• (недостаточное кровоснабжение сердца);
• хроническая сердечная недостаточность;
• перенесенные операции на сердце;
• миокардит (воспаление тканей сердца вследствие инфекций);
• инфаркт миокарда;
• генетические патологии (синдром длинного QT, синдром Бругада);
• передозировка лекарственными препаратами – антиаритмическими, бета-адреноблокаторами, гликозидами;
• врожденные патологии сердца;
• снижение содержания в организме электролитов – магния, калия.

Каковы бы ни были причины заболевания, желудочковая тахикардия требует комплексного лечения!

Каковы симптомы тахикардии желудочков?

Неустойчивая аритмия сердца часто протекает без симптомов. «Разглядеть» патологию можно только при постоянном врачебном наблюдении и регулярном прохождении ЭКГ. Поводами, из-за которых пациент обращается к кардиологу, становятся учащенные сердцебиения, несильные боли в груди, обмороки и тошнота.

Устойчивая тахикардия характеризуется более явными симптомами:

• ощущение «кома» в горле;
• частая аритмия;
• приступы слабости и тошноты;
• панические атаки;
• бледность кожи.

Ни один из обозначенных симптомов нельзя игнорировать – это прямая дорога на операционный стол.

Диагностика тахикардии желудочков

Если пациент обращается к врачу с тревожными симптомами, специалист назначает ему ряд диагностических мероприятий. Это нужно для постановки точного диагноза – формы и стадии заболевания. Желудочковая тахикардия диагностируется так:

1. Осмотр. Врач осматривает кожные покровы, измеряет давление и пульс, прослушивает ритмы сердца.
2. Общий и биохимический анализ крови. Следует установить уровень холестерина, микроэлементов и эритроцитов в крови.
3. ЭКГ. Исследование проводится для выявления патологических изменений в сердце и определения расположения пораженного участка. В случае необходимости специалисты назначают пациенту суточный мониторинг электрокардиограммы – так можно узнать количество болезненных эпизодов и условия их возникновения.
4. ЭхоКГ. Определение структуры сердца и выявление нарушений при сокращении мышц.
5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Методики выявляют заболевания сердца, приводящие к проявлению аритмии.
6. Радионуклидные методики. Пациенту вводится специальный радиофармацевтический препарат, который «подсвечивает» пораженную зону сердца.
7. Коронароангиография с вентрикулографией. Исследование направлено на выявление сужений сердечных артерий путем изучения полости желудочков. В процессе выявляются наиболее «опасные» участки, которые в дальнейшем могут привести к фибрилляции.

А вот велоэргометрия (специальный велотренажер) или тредмил (специальная беговая дорожка) при подозрениях на желудочковую тахикардию запрещены, поскольку физические нагрузки могут быть опасны для пациента.

Для постановки точного диагноза врач может и не назначать весь комплекс диагностических мероприятий – часто хватает 2-3 анализов, чтобы выявить причину патологии.

Лечение тахикардии желудочков

Когда желудочковая тахикардия выявлена, врач назначает комплексное лечение. Тактика зависит от степени развития заболевания, общего состояния здоровья пациента и имеющихся противопоказаний.

Любая форма патологии (устойчивая или неустойчивая) требует немедленного лечения – даже если у пациента наблюдается неявная симптоматика!

Лечение заболевания направлено на:

• терапию основной патологии;
• устранение механизмов поддержания аритмии;
• профилактику последующих приступов.

В момент обострения учащенных ритмов врач назначает пациенту медикаментозное и аппаратное лечение:

1. Электроимпульсная терапия. Нарушение работы сердца устраняется воздействием электрического тока определенной частоты.
2. Антиаритмические препараты. Поддерживают нормальный ритм сердечных сокращений. Если у пациента в момент обострения отмечено нормальное давление, то врач назначает внутривенное введение лидокаина или прокаинамида. Затем кардиолог может прописать амиодарон. Те препараты, что помогли больному, в дальнейшем назначаются и для профилактики.

Чтобы не допустить обострения заболевая, врач назначает пациенту профилактичекое лечение:

1. Медикаментозная терапия. Назначается, когда состояние пациента стабильно. Имеет кратковременный эффект и не всегда эффективна. Больной принимает лечебные препараты – бета-адреноблокаторы (ослабляют сердечные сокращения и понижают давление), антиаритмические средства (поддерживают нормальный ритм биения сердца), блокаторы кальциевых каналов (расширяют кровеносные сосуды, снижают давление), жирные кислоты Омега-3 (снижают холестерин, уменьшают риск образования тромбов). Самостоятельно «выбирать» себе лекарства строго запрещено – это делает только врач!
2. Оперативное вмешательство. В практику внедрены несколько эффективных методик – радиочастотная абляция (источник заболевания разрушается с помощью радиочастотного импульса) и установка кардиовертера-дефибриллятора (прибор, нормализующий сердечный ритм).

Пациенту с устойчивой тахикардией предстоит длительное лечение и постоянное наблюдение у врача. Основная цель – не допустить развития патологии, которая приводит со временем к инфаркту.

Можно ли предотвратить заболевание?

Желудочковая тахикардия возникает по многим причинам, главная из которых – неправильный образ жизни. Чтобы никогда не попасть в группу риска, стоит себя беречь и «прислушиваться» к своему состоянию. Правила такие:

• отказ от алкоголя и курения;
• сбалансированное питание;
• регулярные физические нагрузки;
• контроль за массой тела;
• контроль за давлением, уровнем холестерина и сахара в крови;
• своевременная терапия сердечных заболеваний.

Если у пациента выявлена наследственная желудочковая тахикардия, обследование должны пройти все его родственники.

Желудочковые аритмии - основная причина внезапной смерти. Считается, что почти половина смертей от сердечно-сосудистых заболеваний происходит внезапно. Таким образом, желудочковые аритмии - причина почти половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.

Желудочковая тахикардия - это три или более комплекса QRS желудочкового происхождения с частотой более 100 в минуту.

Проявления желудочковой тахикардии могут быть разнообразными, они зависят от состояния больного, ЧСС, наличия органического поражения сердца и сопутствующей патологии. У одних больных желудочковая тахикардия протекает бессимптомно, у других же вызывает обмороки и внезапную смерть.

Нарушение нормальной последовательности сокращения предсердий и желудочков может вызывать симптомы при исходно нарушенной функции сердца. При ЧСС менее 150 мин -1 короткие пароксизмы желудочковой тахикардии переносятся на удивление хорошо, даже при имеющемся органическом поражении сердца. Если функция левого желудочка снижена, пароксизмы желудочковой тахикардии с такой ЧСС, продолжающиеся дольше нескольких часов, обычно вызывают сердечную недостаточность, тогда как при нормальной функции левого желудочка эти пароксизмы могут переноситься хорошо в течение очень длительного времени. При ЧСС от 150 до 200 мин -1 переносимость может быть разной, она зависит от факторов, указанных выше. При ЧСС выше 200 мин -1 жалобы появляются почти у всех больных.

Пароксизмы желудочковой тахикардии продолжительностью менее 30 с называются неустойчивыми. Для желудочковой тахикардии характерны правильный ритм и комплексы одинаковой формы, тем не менее возможна полиморфная желудочковая тахикардия, ритм может быть слегка неправильным и могут отмечаться сливные и захваченные комплексы QRS.

Дифференциальный диагноз

Желудочковую тахикардию следует отличать от наджелудочковых тахикардий с аберрантным проведением и блокадой ножек пучка Гиса, а также с расширением комплексов QRS, обусловленным метаболическими нарушениями и ЭКС.

Отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой с аберрантным проведением - задача непростая. Поэтому для простоты любую тахикардию с широкими комплексами у больного с ИБС следует считать желудочковой, если не доказано обратное. По некоторым данным, более 80% тахикардий с широкими комплексами у больных с ИБС - желудочковые. Для дифференциального диагноза между этими двумя тахикардиями у больных без предшествующей блокады ножек пучка Гиса используют критерии Бругады, они обладают высокой чувствительностью (99%) и специфичностью (96,5%). Далее приводится пошаговый алгоритм.

Рисунок : Критерии Бругады для дифференциальной диагностики между желудочковой тахикардией (ЖТ) и наджелудочковой тахикардией с аберрантным проведением.

Сперва изучают грудные отведения на предмет комплекса формы RS. Если ни в одном отведении такого комплекса нет, тахикардию считают желудочковой.

Если комплекс RS есть хотя бы в одном отведении, переходят ко второму шагу: измеряют интервал от начала комплекса QRS до самой глубокой точки зубца S.

Если это расстояние превышает 100 мс хотя бы в одном грудном отведении, тахикардию считают желудочковой.

В противном случае переходят к третьему шагу: поиску АВ-диссоциации.

Если комплексов QRS больше, чем зубцов Р, тахикардию считают желудочковой.

Если нет, переходят к четвертому шагу: изучению формы комплекса QRS в V 1 и V 6 .

Тахикардию считают желудочковой, если форма комплекса удовлетворяет критериям, приведенным на следующем рисунке, в противном случае это наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением.

Рисунок: критерии желудочкового происхождения комплексов QRS. БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса, БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса.

Для дифференциального диагноза между желудочковой тахикардией и антидромной тахикардии были разработаны дополнительные критерии. Алгоритм их пошагового применения изображен на следующем рисунке.

Рисунок : Критерии Бругады для дифференциальной диагностики желудочковой тахикардии (ЖТ) и антидромной тахикардии с участием дополнительных путей проведения.

Его используют после предыдущего алгоритма. Он позволяет выявить желудочковую (и исключить антидромную) тахикардию с чувствительностью 75% и со специфичностью 100%. Сначала изучают комплекс QRS в отведениях V 4 -V 6: если он преимущественно отрицательный, тахикардию считают желудочковой.

В противном случае переходят ко второму шагу: если хотя бы в одном отведении с V 2 по V 6 комплекс имеет вид QR, тахикардию считают желудочковой. Последний шаг: выявление АВ-диссоциации. Ее наличие однозначно указывает на желудочковую тахикардию. Если ее нет, устанавливают диагноз антидромной тахикардии.

Лечение

Тактика

При стабильном состоянии можно начать с медикаментозного лечения. Если же состояние нестабильное, то, как и при других тахикардиях, сразу прибегают к электрической кардиоверсии. При ее неэффективности вводят лекарственные средства и повторяют кардиоверсию. При желудочковой тахикардии без пульса проводят дефибрилляцию. В соответствии с современными рекомендациями по реанимации, дефибрилляцию следует провести как можно скорее, затем ввести препараты и при необходимости дефибрилляцию повторить.

Медикаментозное лечение

Для купирования тахикардии можно использовать лидокаин или прокаинамид в/в. Затем начинают в/в введение амиодарона, особенно если вышеназванные средства не купировали тахикардию. Обязательно ищут обратимые причины желудочковой тахикардии: важно устранить ишемию и электролитные нарушения.

Желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия могут возникать на фоне брадикардии. В этом случае используют средства и приемы, направленные на поддержание высокой ЧСС. Устраняют артериальную гипотонию, лечат сердечную недостаточность. Препараты, которые могут провоцировать нарушения ритма, отменяют, а в случае интоксикации или передозировки назначают их антидоты.

Электрическая кардиоверсия

При нестабильной гемодинамике выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж. При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию.

Профилактика

После исследования CAST на смену препаратам класса I для профилактики желудочковых тахикардий пришли препараты класса III . Разработка эндоваскулярных и хирургических методов лечения аритмий уменьшила роль антиаритмических средств в профилактике желудочковых тахикардий. Особенно это касается больных без органических поражений сердца, поскольку у них очень эффективна катетерная деструкция. Тем не менее антиаритмические средства широко используются, особенно при кардиомиопатиях. Наибольшего снижения числа внезапных смертей удалось достичь с помощью имплантируемых дефибрилляторов. По данным исследования MUSTT, у больных с ИБС, фракцией выброса менее 40% и пароксизмами неустойчивой желудочковой тахикардии прогноз хуже, если при ЭФИ у них можно вызвать устойчивую желудочковую тахикардию.

Медикаментозное лечение

Роль антиаритмических средств в профилактике желудочковых тахикардий и внезапной смерти уменьшилась, но тем не менее остается достаточно заметной. В исследовании ESVEM сравнивали 7 антиаритмических средств (имипрамин, мексилетин, пирменол, прокаинамид, пропафенон, хинидин и соталол) для профилактики устойчивых желудочковых тахикардий, подбор средств осуществлялся под контролем ЭФИ. Наиболее эффективен оказался соталол, но на его фоне тахикардии возникали у очень большого числа больных. В исследованиях ЕМIАТ и CAMIAT изучался амиодарон для профилактики желудочковых тахикардий после инфаркта миокарда. В обоих исследованиях смертность от аритмий уменьшилась, но достоверного влияния на общую смертность получено не было. Таким образом, роль антиаритмических средств в профилактике желудочковых тахикардий остается спорной, и в качестве единственной профилактической меры их, по-видимому, рассматривать не следует.

Сочетанная тактика

Антиаритмические средства используют в качестве дополнения к имплантируемым дефибрилляторам у больных с высоким риском внезапной смерти. Почти половина больных с имплантируемыми дефибрилляторами получают антиаритмические средства. Это делается для профилактики предсердных и желудочковых тахикардий и тем самым для уменьшения частоты срабатывания дефибриллятора.

Антагонисты кальция верапамил и дилтиазем

Соталол вызывает пируэтную тахикардию у 2-5% больных. Ибутилид - новое антиаритмическое средство для лечения наджелудочковых аритмий, он вызывает пируэтную тахикардию не реже, чем соталол. К другим средствам, вызывающим удлинение интервала QT, относятся фенотиазины, галоперидол и трициклические антидепрессанты. Пируэтную тахикардию могут вызывать антибиотики, в частности эритромицин и другие макролиды, а также триметоприм/сульфаметоксазол. Макролиды особенно часто вызывают пируэтную тахикардию при их сочетании с такими Н 1 -блокаторами, как астемизол и терфенадин. Эти Н 1 -блокаторы могут вызывать пируэтную тахикардию при сочетании с некоторыми азолами, например кетоконазолом. Ионные рентгеноконтрастные средства и прокинетические средства (например, цизаприд) также могут вызывать пируэтную тахикардию.

Препараты, способствующие удлинению интервала QT, перечислены на сайте torsades.org , который поддерживает Университет штата Аризона

Возникновению пируэтной тахикардии при удлинении интервала QT способствует брадикардия, но служит ли она непосредственной причиной пируэтной тахикардии, неясно. Пароксизм пируэтной тахикардии обычно начинается после чередования интервалов RR вида «короткий-длинный-короткий».

Электролитные нарушения

Наиболее четко показана связь пируэтной тахикардии с гипокалиемией. Гипомагниемия считается возможной причиной пируэтной тахикардии, поскольку магний позволяет ее купировать, но прямых доказательств этой связи нет. Гипокальциемия может вызывать удлинение интервала QT, но имеются лишь единичные описания пируэтной тахикардии на фоне гипокалыциемии. Пируэтная тахикардия после ранней желудочковой экстрасистолы. Для этой тахикардии характерен нормальный интервал QT, а запускается она после ранней желудочковой экстрасистолы (интервал сцепления менее 400 мс).

"R нa T"

При попадании импульса ЭКС или разряда дефибриллятора на зубец Т может возникнуть полиморфная желудочковая тахикардия.

Нарушения мозгового кровообращения

Нарушения мозгового кровообращения, особенно субарахноидальное кровоизлияние, могут вызвать пируэтную тахикардию. Удлинение интервала QT, отмечающееся при внутричерепных кровотечениях, носит преходящий характер и исчезает в течение нескольких недель.

Лечение пируэтной тахикардии

При устойчивых пароксизмах пируэтной тахикардии или нарушении гемодинамики показана электрическая кардиоверсия . Обычно начинают с разряда 50 или 100 Дж, при необходимости энергию увеличивают до 360 Дж.

Проводят коррекцию электролитных нарушений - гипокалиемии, гипомагниемии и гипокальциемии. Сульфат магния вводят струйно в дозе 1-2 г, за 10-15 мин можно ввести 2-4 г. В 75% случаев эффект наступает в течение 5 мин, в течение 15 мин пируэтные тахикардии прекращаются почти у всех больных.

Брадикардию можно устранить инфузией изопреналина или временной эндокардиальной ЭКС. Поскольку изопреналин вызывает осложнения (усугубление ишемии и артериальной гипертонии), временная ЭКС предпочтительна. Отменяют все средства, вызывающие удлинение интервала QT. Тут могут быть эффективны бета-адреноблокаторы и лидокаин, хотя последний помогает совсем не всегда. Есть данные о том, что при неподдающейся лечению пируэтной тахикардии эффективен амиодарон.

Синдром Бругады

Это синдром, который может приводить к внезапной смерти в отсутствие органических заболеваний сердца. Для синдрома Бругады характерна блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST в отведениях V 1 - V 3 . Синдром Бругады наследуется аутосомно-доминантно с различной экспрессивностью, его следует заподозрить при описанных изменениях ЭКГ и эпизодах фибрилляции желудочков, пароксизмах полиморфной желудочковой тахикардии,а также при подъеме сегмента ST, обмороках или внезапной смерти в семейном анамнезе. Медикаментозного лечения не разработано, используются имплантируемые дефибрилляторы.

Сотрясение сердца

Сотрясение сердца - это внезапная смерть в отсутствие заболеваний сердца после тупой травмы грудной клетки. Удар, нанесенный в область сердца в уязвимый период реполяризации (перед вершиной зубца Т), может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию. Недавно опубликованы данные, согласно которым после сотрясения сердца выживают лишь 15% больных, но при этом у выживших не остается каких-либо последствий.

Литература:

Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008