Виды стадии наркоза. Эндобронхиальный наркоз

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Сегодня ни одна хирургическая операция не проводится без адекватного обезболивания. В ряде случаев возникает необходимость в устранении не только чувствительности в месте вмешательства, но и в выключении сознания пациента, а также расслаблении мышц. На помощь хирургам в такой ситуации приходит общий наркоз, который имеет несколько разновидностей и обеспечивается широким перечнем медикаментов и дополнительной аппаратурой, в том числе - для контроля жизненных функций оперируемого.

Анестезиологическое обеспечение любой операции - важнейшая ее составляющая, без которой невозможно достичь положительного результата лечения. Во многом современная оперативная хирургия обязана именно развитию знаний в области анестезиологии, которые сделали возможными масштабные полостные операции, применяемые в абдоминальной хирургии, онкологии, урологии и т. д.

Прочно вошедшее в обиход обывателя словосочетание «общий наркоз» не используется анестезиологами, так как не отражает сути самой процедуры обезболивания и вообще не несет под собой какого-либо смысла. Правильным считается другое название этого типа анестезиологического обеспечения - общая анестезия. Общая - потому что препараты действуют, прежде всего, на центральную нервную систему, за счет чего достигается не только глубокое обезболивание, но и кратковременное отсутствие сознания и памяти на произошедшее в операционной.

Общая анестезия - это не только устранение болевой чувствительности. В процессе ее проведения пациент на какое-то время лишается сознания, мышцы могут быть расслаблены, и тогда процедура анестезии потребует еще и искусственной вентиляции легких - многокомпонентная анестезия. В зависимости от пути введения медикаментов, различают ингаляционную анестезию, когда лекарства подаются через органы дыхания, и неингаляционную - препараты вводят в вену.

Общий наркоз (анестезия) сопутствует самым разным по длительности и объему вмешательствам на органах брюшной полости, малого таза, опорно-двигательном аппарате. Пластическая хирургия часто требует именно такого способа анестезии ввиду травматичности проводимых вмешательств.

Правильное проведение общей анестезии представляет сложную задачу, требующую от специалиста-анестезиолога глубоких знаний патогенетических механизмов развития самой разной патологии, дозировок и особенностей применения множества лекарственных средств, а также быстроты принятия решений в случае непредвиденных реакций или внезапно развившихся осложнений.

Многих пациентов необходимость общего наркоза страшит даже больше, нежели само вмешательство, ведь предугадать, как отреагирует организм на введение токсичных анестетиков довольно сложно, а в случае экстренных операций и вовсе невозможно.

Вне зависимости от способа введения препаратов, общая анестезия предполагает тщательную подготовку пациента и его всестороннее обследование, поскольку недостаточная оценка противопоказаний, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, пожилой или детский возраст могут негативно отразиться на последствиях оперативного лечения.

Не секрет, что не только погрешности в проведении анестезии, но и индивидуальные особенности организма пациента могут привести к трагедии, когда небольшая по объему и кратковременная операция заканчивается гибелью коры мозга, тяжелым некупирующимся анафилактическим шоком и смертью больного.

Однако даже вероятные риски анестезиологического пособия и нередкие осложнения не дают возможности отказаться от анестезии, ведь это будет равносильно отказу от хирургического лечения в принципе. Чтобы операция прошла безболезненно и без последствий от действия анестетиков, проводить наркоз должен грамотный, опытный специалист, учитывающий все возможные факторы риска и индивидуальные особенности организма больного.

Анестезиолог - тот специалист, которого пациент видит всего несколько раз до и после операции, но без него не может обойтись ни один хирург. От него зависит, как будет чувствовать себя больной во время и после вмешательства, поэтому анестезиологу важно сообщить абсолютно всю известную пациенту информацию о принимаемых лекарствах, реакциях на наркоз в прошлом, наличии аллергии, хронических заболеваний внутренних органов.

Показания и противопоказания к общей анестезии

Показания к проведению общего наркоза ограничиваются необходимостью оперативного вмешательства. Глубина анестезии зависит от планируемой операции и ее травматичности, предполагаемой продолжительности, степени миорелаксации, налаживания искусственной вентиляции легких и других особенностей хирургического лечения.

Основная цель общей анестезии - адекватный уровень обезболивания и отсутствие сознания, что исключает эффект присутствия на операции как в случае спинномозговой либо местной анестезии. Наркоз должен быть достаточно глубоким для комфортного проведения операции, и, в то же время, не должен быть глубже приемлемого и безопасного уровня.

Противопоказания к общему наркозу бывают абсолютными только в случае плановых операций, когда есть возможность либо скорректировать состояние пациента, либо выбрать другой способ анестезии. При экстренных операциях, когда речь идет о спасении жизни больного, общий наркоз проводится в любом случае.

Препятствием к проведению общей анестезии в плановом порядке считаются:

Заболевания внутренних органов и эндокринной системы в стадии декомпенсации;
Аритмии вне зависимости от причинного фактора;
Тяжелое течение бронхиальной астмы;
Перенесенный инфаркт миокарда либо инсульт в ближайшие полгода;
Острая алкогольная, наркотическая интоксикация;
Полный желудок - относительное противопоказание.

В педиатрической практике к необходимости наркоза относятся очень осторожно. Если операция может быть перенесена на более поздний срок, то от нее временно откажутся. Безопаснее проводить наркоз детям, достигшим четырехлетия. В экстренных случаях выбора не остается, и малышам вводят анестетики даже в период новорожденности, тщательно рассчитывая безопасную дозировку.

Стадии общей анестезии

Препараты, используемые для проведения наркоза, имеют сложный механизм действия, способны вызывать своеобразные изменения в органах, укладывающиеся в несколько фаз, соответствующих степени насыщения тканей анестетиками. Применение комбинаций анестетиков позволяет не только снизить их токсический эффект за счет более низкой дозы, но и сделать ввод и выход из анестезии комфортнее для пациента.

По глубине анестезии, различают несколько стадий наркоза:

Стадия анальгезии.
Возбуждение.
Хирургический наркоз.
Пробуждение.

В первую стадию блокируется болевая чувствительность в нервных центрах мозга. Пациент все еще в сознании, но как бы оглушен, может быть заторможен, реже - проявляет беспокойство. В стадию анальгезии отмечается учащение пульса, возможно повышение тонуса мышц, исчезает болевая чувствительность. Дальнейшее введение анестетиков приведет к углублению наркоза. Стадии анальгезии достаточно для проведения кратковременных манипуляций - дренирование абсцессов, некоторые инвазивные методы обследования и т. д. Продолжительность первой стадии общего наркоза - всего несколько минут.

По мере дальнейшего введения препаратов сознание пациента исчезает, однако двигательные реакции усиливаются, что связано с возбуждением подкорковых мозговых центров. На фоне отсутствующего сознания отмечаются двигательное возбуждение, увеличение тонуса мускулатуры, беспорядочные движения конечностями и даже попытки самостоятельно встать и покинуть операционную.

В стадии возбуждения дыхание и пульс учащаются, характерно увеличение артериального давления, покраснение кожи, расширение зрачков, усиление продукции слизи бронхиальными железами, потливость, слюно- и слезотечение. В эту фазу возможна рвота с риском аспирации содержимого желудка, рефлекторная остановка дыхания, тяжелая аритмия и смерть.

В отличие от первой стадии, позволяющей провести небольшие вмешательства без дополнительного углубления наркоза, вторая стадия действия анестетиков не подходит ни для каких манипуляций и требует продолжения насыщения тканей препаратами. Продолжительность ее в среднем составляет 7-15 минут.

Третья фаза общего наркоза - хирургическая , которая имеет несколько уровней в зависимости от концентрации анестетиков и глубины анестезии. На этом этапе пациент успокаивается, восстанавливается правильный ритм и частота дыхания и сердцебиений, давление близко к нормальным цифрам. Полная потеря чувствительности и отключение сознания позволяют в стадию хирургической анестезии проводить самые разные операции.

Хирургический наркоз имеет 4 уровня:

Операции проводят в I или II стадии хирургического наркоза, а после их окончания пациента постепенно выводят из этого состояния - стадия пробуждения. Анестезиолог прекращает вводить медикаменты, фазы наркоза проходят в обратном порядке.

Подготовка к общей анестезии

На этапе подготовки к лечению под общим наркозом главную роль играет анестезиолог, который выясняет максимум информации касательно всех заболеваний, которые могут так или иначе сказаться на ходе анестезии. Важно расспросить, когда были последние обострения хронической патологии, чем пациент лечится постоянно, есть ли аллергии, были ли в прошлом операции, требующие анестезии, и какова была реакция пациента на нее.

При плановом лечении в распоряжении врача есть время для коррекции имеющихся расстройств, приведения патологии в состояние компенсации. Особое внимание уделяется полости рта, поскольку кариес может расцениваться как возможный источник инфицирования.

Важно оценить психический статус пациента, так как многие анестетики могут усугубить течение хронических психических заболеваний. При шизофрении противопоказаны анестетики, вызывающие галлюцинации. В случае психоза операция под наркозом невозможна в принципе.

Выясняя аллергологический анамнез, анестезиолог обязательно расспросит, нет ли аллергии не только на лекарства, но и на продукты питания, средства бытовой химии, растения. В случае аллергии на что бы то ни было, повышается риск анафилактических реакций на анестетики, поэтому для их профилактики применяются антигистаминные средства в высоких дозах (супрастин, димедрол).

Для анестезиолога имеют также значение анатомические особенности строения лица и грудной клетки, длина шеи, перенесенные в прошлом травмы или заболевания, деформировавшие шейный и грудной отделы позвоночника, степень развития подкожного жира. Некоторые особенности могут изменить характер предполагаемой анестезии и перечень вводимых лекарств, сделать невозможной интубацию трахеи, ограничить глубину наркоза первой его стадией.

Одним из основных правил подготовительного этапа считается санация и очищение пищеварительного тракта. Пациенту промывают желудок зондом (по показаниям), всем накануне операции отменяется еда и питье за 10-12 часов, назначается очистительная клизма.

Предварительная медикаментозная подготовка проводится с вечера перед операцией. Она направлена на нормализацию психоэмоционального состояния, подавления тонуса блуждающего нерва. На ночь в мышцу вводят феназепам, при сильном волнении эмоционально лабильным субъектам показаны успокоительные.

За 40 минут до назначенного вмешательства в мышцу или подкожно вводят наркотические анальгетики. Уменьшить слюноотделение и подавить рвотный рефлекс помогает атропин. После премедикации анестезиолог ревизирует ротовую полость, съемные стоматологические конструкции извлекаются.

Особенности разных видов наркоза

После подготовительного этапа непосредственно перед операцией анестезиолог начинает введение оперируемого в наркоз, тщательно контролируя пульс, давление, дыхание. Только с разрешения анестезиолога хирург сможет приступить к разрезам тканей и манипуляциям в очагах патологии, полостях тела, на внутренних органах.

Общий наркоз может быть:

Внутривенным - препараты вводят в вену;
Ингаляционным - анестетики вдыхаются.

Внутривенный наркоз подобен кратковременному сну с потерей болевой чувствительности. Плюсом его считается быстрота достижения анестезии, отсутствие возбуждения, когда пациент просто быстро засыпает. Недостаток внутривенной анестезии - кратковременность, поэтому для продолжительных операций нужны комбинации препаратов и постоянное поддержание необходимой их концентрации, что ограничивает проведение внутривенного наркоза при длительных вмешательствах.

Препараты, которые наиболее часто применяют для общей внутривенной анестезии, – это тиопентал-натрий и гексенал. Эти средства способствуют быстрому засыпанию без фазы возбуждения, а затем - быстрому выходу из наркотического сна. Растворы анестетиков вводят в вену медленно, контролируя реакцию на них пациента.

Однократное применение указанных препаратов обеспечивает анестезию в течение примерно четверти часа. По необходимости вводят анестетики до максимально возможной дозировки, постоянно измеряя давление и пульс оперируемого. Врач следит за зрачками и рефлексами.

На фоне введения тиопентала-натрия возможна остановка дыхания, поэтому наличие в операционной аппарата искусственной легочной вентиляции - обязательное условие общей анестезии.

Общий внутривенный наркоз, когда вводится только один препарат, возможен при кратковременных вмешательствах, продолжительность которых не более 15-20 минут (вправление вывихов, выскабливание матки, вскрытие гнойников, наложение швов после родов и т. д.).

В качестве средства для общей анестезии применяется кетамин, вводимый в мышцу или вену. Этот препарат может запомниться пациентам своим галлюциногенным эффектом, который проявляется в конце наркоза или при выходе из него. Кетамин способствует тахикардии и повышению давления, поэтому противопоказан при гипертонии, но вводится при шоках.

Ингаляционный наркоз подразумевает вдыхание анестетиков, которые легко испаряются или газообразны - фторотан, хлороформ, закись азота. Попадая в дыхательные оперируемого сквозь трубку, анестетики поддерживают состояние сна.

Плюсом ингаляционного наркоза считается меньшая, по сравнению с внутривенным, доза наркотического средства, отсутствие риска попадания содержимого желудка, крови в трахею, проходимость которой обеспечивается интубационной трубкой.

Эта разновидность наркоза успешно используется при вмешательствах на голове и шее, составляет один из этапов комбинированного наркоза при травматичных полостных операциях. Комбинация внутривенных и ингаляционных препаратов позволяет применять меньшие дозы лекарств, что снижает их токсическое действие. Анальгезирующий эффект и отключение сознания достигаются сочетанием наркотических средств, при необходимости расслабления мышц делают миорелаксанты.

Общий наркоз проводят трехэтапно:

На всем протяжении общего наркоза анестезиолог тщательно следит за состоянием кровообращения, регулярно определяет артериальное давление, пульс. При патологии сердца и сосудов, операциях на органах грудной клетки необходим постоянный мониторинг деятельности сердца.

Обеспечение пациента кислородом и характер метаболических процессов на фоне введения токсичных анестетиков показывают исследования рН крови, степени насыщения ее кислородом, уровня углекислоты и т. д., которые проводят на протяжении всей операции. Все показатели фиксирует медсестра в специальной карте, куда также вписываются наименования и дозировки вводимых препаратов, реакция на них, возникшие осложнения.

Видео: общая анестезия – трансляция из операционной

Осложнения и последствия от общей анестезии

Страхи пациентов относительно наркоза небезосновательны. Это мероприятие несет в себе риск довольно серьезных осложнений, самым опасным из которых считается смерть пациента. В наши дни осложнения редки, хотя исключить их полностью, особенно, у больных с рядом сопутствующих осложнений невозможно.

Наркоз опасен на любом этапе анестезии из-за действия препаратов или нарушения техники его проведения. Самым частым следствием его считается рвота, которая чревата попаданием содержимого желудка в дыхательные пути, что может спровоцировать спазм бронхов и гортани.

Пассивное попадание пищевых масс возможно при глубокой общей анестезии без интубации или после введения мышечных релаксантов перед введением интубационной трубки. Возникающие впоследствии пневмонии могут послужить причиной смерти.

Для профилактики вышеописанных осложнений проводится опорожнение желудка, а в некоторых случаях зонд оставляется на весь период наркоза. Рвота возможна также при пробуждении, поэтому пациенту поворачивают на бок голову и тщательно следят за его состоянием.

Последствия со стороны органов дыхания связаны с:

Затруднением проходимости дыхательных путей;
Неисправностью аппаратуры искусственной вентиляции;
Западением языка, закрывающего гортань, патологией зубо-челюстного аппарата.

При введении ларингоскопа возможны травмы зубов, структур гортани. Нарушение техники интубации способно повлечь установку трубки в пищевод, бронх, в редких случаях она выходит из трахеи, перегибается. Эти осложнения вызваны техническими погрешностями в действиях анестезиолога.

Последствия провоцируются также негативным влиянием наркоза на систему кровообращения:

Гипотония вплоть до коллапса;
Расстройства ритма сердца - тахикардия, экстрасистолия, смертельно опасная фибрилляция желудочков;
Гипертензия;
Инфаркт миокарда;
Отек легких.

Наиболее опасное осложнение - асистолия , которая возникает при недостаточно тщательном контроле за пациентом, технических ошибках, неправильном расчете дозировок анестетиков, наличии тяжелой сопутствующей патологии. Это состояние требует срочной реанимации.

Нервная система также испытывает на себе действие анестетиков. Так, у пациента может несколько снизиться температура, а после применения фторотана появляется озноб. Тяжелым следствием считается отек мозга при глубоком и длительном наркозе.

Серьезным осложнением может стать аллергия на вводимые препараты в виде анафилактического шока , который сопровождается резкой гипотонией, отеком слизистых дыхательных путей, бронхоспазмом и требует неотложных лечебных мероприятий.

Последствия для организма после проведения любого вида анестезии бывают разными. Если обезболивание было адекватным, осложнений не возникло, то пациент быстро восстанавливается и не испытывает никаких сложностей в связи с перенесенным наркозом. Редко проблемы возникают из-за необходимости применения высоких доз препаратов, технических погрешностей, осложнений.

Очень редко пациенты просыпаются до конца операции, причем, это осложнение анестезиолог может не заметить. Если введены релаксанты, то подать хоть какой-то сигнал больной не сможет. В лучшем случае он не ощущает боль, в худшем - ее чувствует, слышит все, что происходит в операционной.

Болевой шок может привести к смерти, а если оперируемый справится с ощущениями во время вмешательства, то после операции практически неизбежны проблемы психологического характера - тяжелые неврозы, депрессия, бороться с которыми придется длительно и при участии психотерапевта.

Некоторые пациенты отмечают ухудшение памяти, забывчивость, сложности при выполнении привычных интеллектуальных задач. Эти случаи обычно связаны с частыми наркозами, чрезмерно глубокой анестезией, индивидуальной реакцией на препараты. Понятно, что любая анестезия потенциально опасна, но принято считать, что общий наркоз можно делать столько раз, сколько того требует заболевание. Если анестезиолог достаточно квалифицирован, пациент обследован, возможные риски учтены, то даже многократный наркоз может проходить благополучно и без последствий.

После общей анестезии пациенты отходят по-разному. Это зависит от индивидуальных особенностей нервной системы, применяемых препаратов, длительности анестезии. Некоторые лекарства (кетамин, например) способны вызывать красочные галлюцинации и возбуждение в период выхода из наркоза, после других пациенты могут отмечать чувство разбитости, тяжесть в голове, сонливость, ощущение, сходное с алкогольным опьянением. Эти симптомы обычно исчезают в ближайшие часы после выхода из наркоза, полностью пропадая к вечеру дня вмешательства.

Восстановление после наркоза включает раннюю активизацию, борьбу с болевым синдромом в первые дни после операции, профилактику тромбоэмблических осложнений. Чем раньше пациент покинет клинику, тем быстрее закончится реабилитационный период и тем раньше он забудет о том, что вообще проводилась анестезия. Если же последствия были тяжелыми, то назначается соответствующее медикаментозное лечение осложнений, проводятся консультации психотерапевта, при необходимости назначаются антидепрессанты.

Одним из самых распространенных мифов касательно наркоза считается распространенное среди обывателей мнение, что наркоз отнимает годы жизни и нарушает интеллект. С этим вряд ли можно согласиться. Анестезия не укорачивает жизнь и не нарушает мозговую деятельность, а вот сильная боль или отказ от операции вполне могут стоить жизни.

Чтобы наркоз прошел благополучно, а обычно это так и происходит, важно, чтобы его осуществлял грамотный анестезиолог, тщательно следящий за состоянием больного, имеющий достаточно сведений о его заболеваниях и строго подбирающий наименования и дозировки препаратов. Считается, что любой наркоз переносится хорошо, если правильно проведен квалифицированным врачом. Не стоит паниковать, если предстоит общее обезболивание. Это необходимый и обязательный компонент большинства операций, поэтому отказываться от лечения из страха бессмысленно.

Видео: врач о видах наркоза, применяемых при проведении операций

Видео: ребенок под общим наркозом

В клинической картине эфирного наркоза можно выделить 4 стадии:

1 стадия - стадия аналгезии (гипнотическая по В. С. Галкину). Наступает через 3-5 минут от начала наркоза. Характеризуется постепенным затемнением сознания (вплоть до его выключения), бессвязной речью, неправильными ответами на вопросы и т. д.

Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, а болевая - резко ослаблена. Кожа лица гиперемирована, зрачки такие же как до наркоза или несколько расширены, реагируют на свет. Пульс и дыхание несколько учащены, АД стабильное.

В стадии аналгезии проводят кратковременные хирургические операции и вмешательства (вскрытие гнойников, вправление вывиха и др.). Эта стадия соответствует оглушению (рауш-наркоз).

В 1954 году Артузио предложил подразделить 1 стадию наркозного сна на 3 фазы. I начало усыпления - нет полной аналгезии и нет амнезии. II - полная аналгезия и частичная амнезия, III - полная аналгезия и полная амнезия. При этом в отличии от глубокого наркоза (III степени) сохраняются компенсаторные реакции организма. Применение мышечных релаксантов позволяет в стадии аналгезии проводить и более длительные операции. Однако, отрицательной стороной является истощение компенсаторных механизмов, а также полного сохранения сознания.

Если прервать наркоз в этой стадии, то больной быстро просыпается. Если продолжать дачу эфира с кислородом, наступает вторая стадия.

2 стадия - стадия возбуждения. 1,5-3 об. % эфира. Наступает через 6-8 минут от начала наркоза. Длительность этой стадии 1 -12 минут. Обусловлена развитием торможения в коре головного мозга, в результате чего наступает торможение условно-рефлекторной деятельности и растормаживание подкорковых центров, возможно, с их положительной индукцией (В. С. Галкин).

Поведение больного в этой стадии напоминает сильную степень алкогольного опьянения: сознание выключено, резко выражено двигательное возбуждение. Лицо резко краснеет, вены шеи напряжены, челюсти сжаты, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. Пульс учащен, АД повышено. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Вследствие гипервентиляции развития гипокапнии возможна остановка дыхания. Возможно непроизвольное отхождение кала и мочи.

Иногда двигательное возбуждение настолько сильное, что несколько человек с трудом удерживают больного на столе.

При углублении наркоза больной успокаивается, мышцы расслабляются, дыхание становится ровным, зрачки суживаются, больной переходит в следующую стадию сна третью.

3 стадия - стадия наркозного сна (хирургических операций). Возникает вследствие развития торможения в коре и подкорке.

Клинически 3 стадия характеризуется полной потерей сознания, чувствительности, мышечного тонуса, угнетением рефлексов. Чувствительность сначала исчезает на спине, на конечностях, груди, животе и, в последнюю очередь на лице.

Очень важным для этой стадии является состояние зрачка: если зрачок узкий, на свет не реагирует, то наркозный сон протекает нормально, без осложнений. Расширение зрачка и появление реакции на свет является первым и важным сигналом об угрожающей остановке дыхания больного, т. е. имеет место передозировка наркотического вещества.

В 3 стадии наркоза выделяют 4 уровня:

Первый уровень (III 1 - уровень движения глазных яблок). Возбуждение, которое было во II стадии прекращается, наступает спокойный сон на фоне глубокого и равномерного дыхания. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения или фиксированы эксцентрично. Зрачок сужен до нормальных размеров, четко реагирует на свет. Сохраняется активный роговичный и глоточно-гортанный рефлексы, последние затрудняют интубацию трахеи. Рефлексы с век и кожные рефлексы угасают. АД пульс близки к норме. Мышечный тонус сохранен, поэтому полостные операции без миорелаксантов затруднены.

Второй уровень (III 2 -- уровень роговичного рефлекса). Движения глазных яблок исчезают, они влажные, взор, как бы устремлен вперед. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Роговнчный рефлекс исчезает к концу III 2 -- уровня. Дыхание ровное и глубокое с тенденцией к замедлению. АД и пульс на дооперационном уровне. Слизистая влажная, кожа лица розовая. Мышечный тонус понижен - можно делать полостные операции в нормальных условиях. Если применять мышечные релаксанты, можно проводить наркоз на уровне III 1 (первый уровень).

Третий уровень (III 3 -- уровень расширения зрачка). На этом уровне начинает четко проявляться токсическое действие эфира на организм. Зрачки к концу III 3 уровня расширяются, на свет не реагируют, что говорит о параличе гладких мышц радужной оболочки и на начавшуюся гипоксию.

Глаза становятся сухими. Дыхание поверхностное, диафрагмальное преобладает, учащено. Выраженная тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижен, сохранен только тонус сфинктеров. Проявляется бледность кожных покровов. Доводить до III 3 уровня допустимо в крайней ситуации, и на короткое время, не более 10 минут. Необходима искусственная вентиляция легких.

Четвертый уровень (III 4 -- уровень диафрагмального дыхания). Зрачки предельно расширены, роговица сухая, тусклая. Наступает паралич всех сфинктеров. Реберное дыхание отсутствует, сохранено только диафрагмальное. Дыхание поверхностное, вдох короткий, выдох удлинен, за ним пауза. АД низкое, пульс слабый, нитевидный. На фоне побледнения кожных покровов появляется цианоз.

На этом уровне наркоза больной не должен находиться ни при каких обстоятельствах, т. к. больной находится на грани жизни и смерти!!!

Малейшее углубление или малейшее продолжение наркоза на этом III 4 уровне может привести к последней, агональной стадии наркоза, когда наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров в продолговатом мозгу.

IV степень - атональная стадия. Эта стадия характеризуется прекращением дыхания, исчезает пульс, АД не определяется, липкий пот, серый цвет кожных покровов, зияние сфинктера, непроизвольное отхождение кала и мочи. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая, затем биологическая смерть.

В условиях клиники наркоз никогда не доводят до сверхглубокого уровня, поддерживая его на уровне III 1- III 2 . Поэтому, с точки зрения практического применения в клинике, необходимо выделить стадию пробуждения (вместо агональной).

Стадия пробуждения. После прекращения наркотических веществ больной начинает просыпаться и проходит стадии наркоза в обратном порядке: III 2 - III 1 - (без стадии возбуждения) - I - возвращение сознания.

В зависимости от ряда факторов (продолжительность и глубина наркоза, возраст больного, характер заболевания) длительность и характер стадии пробуждения может быть различным: от нескольких минут до нескольких часов, даже суток. После пробуждения больной нуждается в тщательном наблюдении.

Осложнения при эфирном наркозе: Можно разделить на две группы:

1. Во время наркоза
2. В посленаркозном периоде

Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате:

1. Неправильной техники наркоза.
2. Неисправности наркозного аппарата.
3. Тяжелого состояния больного.

Осложнения

1. Асфиксия - остановка дыхания. Асфиксия вследствие механических нарушений проходимости дыхательных путей - механическая асфиксия; асфиксия вследствие паралича дыхательного центра - центрального происхождения.

Механическая асфиксия может возникнуть при попадании в дыхательные пути инородных тел: рвотные массы, тампоны, кровь, слизь, зубные протезы, западание языка.

Клиника асфиксии - резкий цианоз, прекращение дыхания, расширение зрачков с потерей реакции на свет, падение АД, остановка сердечной деятельности.

Лечение: устранить препятствие в дыхательных путях (удалить инородное тело, отсосать кровь, слизь и т. д., вплоть до трахеостомии).

Асфиксия - крайне тяжелое осложнение наркоза. При плановых и экстренных операциях важно обеспечить ее профилактику: желудок больного опорожняют до операции зондом и активным отсасыванием. Для предупреждения обильного выделения слизи и слюны вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

Асфиксия может быть результатом ларингоспазма или бронхоспазма. Возникает вначале наркоза из-за раздражающего действия наркотического вещества. В этих случаях прекратить дачу наркотического вещества, дать кислородом, в/в 0,1% атропина 0,5-1мл, мышечные релаксанты.

Асфиксия центрального происхождения - это результат передозировки эфира.

1. Прекратить подачу эфира.
2. Искусственное дыхание с достаточным притоком кислорода и воздуха.
3. В/в ввести средства, возбуждающие дыхательный центр (лобелин, цититон и др.).
4. Сердечно-сосудистые средства.

Методы искусственного дыхания:

1. Метод Сильвестра. Больной лежит на спине, руки отводят вверх и сзади за предплечья-вдох, через 3 секунды руки поднимают и опускают на грудную клетку - выдох, 14-16 движений в минуту.
2. Метод Лаборда. Раздражают дыхательный центр ритмичным подтягиванием языка 12-16 раз в минуту.
3. Эффективен способ искусственного дыхания - вдувание воздуха в легкие больного «рот в рот», «рот в нос», через интубационную трубку. При этом методе вдох активный, углекислота в выдыхаемом воздухе раздражает дыхательный центр.

В клинических условиях, как искусственное дыхание, эффективно аппаратное дыхание, которое обеспечивает активный вдох.

Дыхательные аппараты типа ДП-1, ДП-2, ДП-3, РО1, РО-2 и т.д.

Остановка, сердца

Самое тяжелое осложнение эфирного наркоза. Причины разнообразные:

1) передозировка эфира, поражение мозговых центров;
2) дистрофический процесс в миокарде с поражением мышц и нервных путей сердца;
3) рефлекторная остановка сердца при раздражении блуждающего нерва во время операции;
4) фибрилляция желудочков сердца;

Клиника: исчезновение пульса, тоны сердца не прослушиваются, зрачки расширяются, мышцы расслабляются, рана перестает кровоточить.

1. Прекратить подачу эфира
2. Массаж сердца (закрытый, открытый)
3. Продолжать искусственное дыхание, обеспечивая хорошую ок-сигенацию
4. Строфантин в/в, хлористый кальций, стрихнин, кордиамин
5. Внутрисердечно 1 мл 0,1% адреналина
6. При фибрилляции желудочков -- электрический дефибриллятор
7. В/в, в/а - 5% глюкозу, кровезаменяющие жидкости, сосудо-тонизирующие - мезатон, норадреналин и др.
8. Внутри-артериальное нагнетание крови по В. А. Неговскому под давлением 200-250 мм. рт. ст. Сильное повышение давления в аорте и сердце является раздражителем, который вызывает сердечные сокращения.

Рвота - нередкое осложнение наркоза - рефлекс со слизистой оболочки желудка, куда попадает эфир раздражая вызывает рвоту.

Рвота опасна возможностью аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути (регургитация) и развитие асфиксии, бронхоспазма.

Мероприятия: опустить головной конец стола; повернуть голову на бок; отсосать содержимое из полости рта и носоглотки; углубить наркоз.

Осложнения из-за неисправности наркозного аппарата

1. Узкий и длинный дыхательный шланг создает плохую проходимость дыхательной смеси
2. Плохо работают дыхательные клапаны
3. Плохая герметичность соединений узлов дыхательного контура наркозного аппарата
4. Слишком высокое давление (15-20 мм. рт. ст.), которым подается наркотическая смесь, сдавливает легочные сосуды и ухудшает газообмен, создает опасность разрыва паренхимы легкого

Необходимо устранить неисправности аппарата или заменить его.

Осложнения из-за тяжести состояния больного

Могут быть самые разнообразные. Профилактика: тщательное изучение состояния больного до операция и проводить предоперационную подготовку. Например, заболевания со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Осложнения в послеоперационном периоде.

1. Со стороны органов дыхания (бронхит, воспаление легких, тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей).

При развившихся осложнениях необходимо дополнительное лечение. Профилактика: активное ведение послеоперационного периода, занятие лечебной физкультурой, дыхательная гимнастика, откашливание мокроты, применение антибиотиков, ингаляция бронхолитическими средствами.

2. Со стороны сердца (острая сердечная недостаточность). Причины - токсическое действие эфира на миокард.
3. Со стороны печени (острая печеночная недостаточность или тяжелая дистрофия печени).
4. Со стороны почек (олигурия, альбуминурия). Увеличивается удельный вес мочи, появляются эритроциты, лейкоциты.
5. Нарушение обмена веществ. Особенно страдает углеводный обмен, развивается ацидоз. Клинически проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, спутанность сознания. Необходимо в/в вводить 3-4% раствора соды, глюкозы с инсулином.

Страдает водно-солевой обмен (обильное потоотделение), развивается обезвоживание организма и гипохлоремия.

Необходимо больному вводить достаточное количество жидкости в виде 5% глюкозы, солевых растворов, содержащих ионы К, Са, Na. Следить за диурезом - суточным количеством мочи.

Еще с древних времен целители и лекари для уменьшения боли и успокоения больного применяли различные отвары и настои трав, содержащие наркотические вещества. В восьмом веке был изобретен эфир, но выполнить первую операцию с общим обезболиванием врачам удалось только в середине девятнадцатого века. Открытие наркоза позволило проводить сложные многочасовые операции и справляться с заболеваниями, которые раньше приводили к смерти.

Эфирный наркоз

В настоящее время средства для наркоза отличаются значительным разнообразием по способу применения, длительности и силе действия, но по-прежнему они являются наркотическими веществами, назначение их требует строгого контроля и может привести к развитию серьезных осложнений.

Механизм действия общего обезболивания направлен не только на угнетение сознания пациента и выключение болевой чувствительности, но помогает нейтрализовать естественную реакцию организма на хирургическое вмешательство (повышение артериального давления, тахикардия), а также выполнить необходимое расслабление мускулатуры (миорелаксацию).

Современный наркоз может выполняться с использованием одного лекарственного препарата (мононаркоз) или их комбинации (комбинированный наркоз). Комбинированная анестезия часто используется для полостных операций, так как правильное сочетание нескольких анальгетиков позволяет снизить дозу каждого препарата и, соответственно, вероятность осложнений от их применения.

По способу доставки лекарственного средства наркоз бывает парентеральный (внутримышечный и внутривенный), а также ингаляционный (масочный, эндотрахеальный). Комбинированная анестезия часто выполняется с использованием разных способов доставки для одного обезболивания. По времени применения во время операции наркоз разделяют на: вводный, поддерживающий и базисный.

Стадии и характеристика хирургического наркоза

Для того, чтобы добиться необходимого уровня обезболивания и выключения рефлексов, но при этом не получить осложнений от чрезмерного угнетения центральной нервной системы врач-анестезиолог постоянно контролирует уровень наркоза во время оперативного вмешательства. Для правильного выполнения анестезии, действие наркозных средств разделили условно на четыре стадии. Переход от одной стадии к другой у разных препаратов выражен по-разному, наиболее яркая стадийность характерна для ингаляционного наркоза.

Первая стадия — анальгезия

Пациент находится в полусонном состоянии (сопор), может односложно отвечать на вопросы. Болевая и поверхностная чувствительность уже утрачены, но сохраняется способность чувствовать прикосновения и тепло. Стадия длится всего три – четыре минуты и позволяет проводить мелкие хирургические вмешательства (перевязки, вскрытие абсцессов), а также диагностические процедуры.

Вторая стадия – возбуждение

На этой стадии наркоза происходит торможение коры головного мозга, поэтому сознание утрачено, но сохраняются активными подкорковые центры, их активность проявляется в двигательном и речевом возбуждении: пациент машет руками, кричит, пытается встать. Оперативные вмешательства хирурги на этой стадии не проводят, продолжая увеличивать глубину наркоза. В это время увеличивается саливация и бронхиальная секреция, которые могут способствовать развитию осложнений в виде кашля и рвоты. Также в это время повышается кровяное давление, сердечный ритм становится частым. Длительность периода зависит от многих факторов, но обычно не превышает пятнадцати минут.

Характеристика стадии возбуждения

Третья стадия – хирургическая

Третья стадия наркоза является основной для большинства полостных операций. Пациент успокаивается, дыхание выравнивается. В течение хирургической стадии наркоза различают четыре уровня:

Поверхностный наркоз: сознание утрачено, дыхание спокойное, артериальное давление и сердцебиение возвращаются к норме. Зрачки сужены, сохранена реакция их на свет. Глазные яблоки выполняют плавные движения, располагаются эксцентрично. Так как скелетная мускулатура еще находится в напряжении, для хирургов этот уровень наркоза не подходит.
Легкий наркоз : глазные яблоки останавливаются в центральном положении, расширены зрачки, реакция на свет слабая, утрачивается глотательный и роговичный рефлекс. Дыхание спокойное, показатели жизнедеятельности в норме. Расслабляются скелетные мышцы. В это время хирурги проводят операции на брюшной полости.

Во время хирургической стадии наркоза проводятся операции

Глубокий наркоз: происходит полная миорелаксация, в том числе и мышц, участвующих в акте дыхания, поэтому дыхание становится прерывистым и поверхностным. Артериальное давление снижается, пульс становится частым, но слабым по наполнению. Расслабление мышц гортани, челюстно-лицевой области может привести к западению языка. Возможные осложнения делают эту стадию опасной для пациента и позволяют применять третий уровень только непродолжительное время (не более тридцати минут) и только в сочетании с ингаляцией кислорода и искусственной вентиляцией легких.
Полный наркоз: происходит паралич мышц, в результате чего возможно развитие осложнений в виде прекращения самостоятельного дыхания и сердечной деятельности. Этот уровень не применяют хирурги, он недопустим в анестезиологии и может закончиться летальным исходом.

У хирургической стадии наркоза есть важная закономерность: чем глубже и продолжительнее анестезия, тем выше риск развития осложнений, поэтому хирурги в большинстве случаев используют легкий наркоз.

Четвертая стадия — пробуждение

Выход из наркоза

Эта стадия начинается после окончания подачи наркотических средств и прекращения их действия. В результате происходит восстановление временно утраченных функций в обратном порядке от их исчезновения. Длительность стадии зависит от вида и дозы наркозного средства.

Заключение

Общее обезболивание, в отличие от местной анестезии, которую проводят сами хирурги, выполняется специально подготовленным врачом – анестезиологом. На протяжении всей анальгезии анестезиолог, а также медицинские сестры (анестезисты) находятся рядом с пациентами и строго следят за их состоянием, предупреждая развитие осложнений и поддерживая наркоз на необходимой для хирурга и безопасной для пациента стадии.

Регулирование глубины и длительности общей анастезии возможно, но для этого необходимо определить, в какой стадии анестезии в данный момент находится пациент.

Стадии анестезии у животных и человека всегда развиваются закономерно, и они специфичны для каждого препарата или их комбинаций. Действие всех анестетиков принципиально одинаковое.

Классическое понятие «клиника наркоза» (проявления признаков анестезии, приводимые ранее в литературе) претерпело существенные изменения значения в связи с применением в практике одновременно нескольких препаратов разнонаправленного действия, дополняющих друг друга. Это затрудняет оценку глубины анестезии и ее адекватности хирургической травме. Подробно клиническая картина описана на примере ингаляционной анестезии эфиром. Различают четыре основные клинические стадии наркоза. Рассмотрим I и III стадии.

В I стадии - стадии анальгезии (опьянения, stadium incipiens, гипнотическая фаза - по В. С. Галкину) анестезируемый пациент теряет ориентацию в окружающей обстановке. Он постепенно впадает в дремотное состояние, из которого его можно легко вывести громким звуком. В конце этой стадии выключается сознание и наступает анальгезия.

I стадия анестезии характеризуется постепенным затемнением сознания, которое полностью, однако, не выключается. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохраняются, болевая чувствительность резко ослаблена (отсюда название стадии). Зрачки такие же, как до начала анестезии или несколько увеличены, реагируют на свет. Пульс и дыхание несколько учащены. В стадии анальгезии проводят кратковременные хирургические операции и вмешательства (разрез, вскрытие, вправление вывиха). Она соответствует понятию «оглушение» (рауш-наркоз). При эфирной анастезии в комбинации с релаксантами и другими препаратами на этой стадии можно выполнять большие операции, в том числе внутригрудные.

При продолжении анестезии наступает II стадия - возбуждение (stadium excitationis), когда все физиологические процессы активируются: заметно возбуждение, шумное дыхание, учащенный пульс, усиливаются все виды рефлекторной деятельности. На этой стадии развивается торможение в коре больших полушарий головного мозга, в результате возникает торможение условно-рефлекторной деятельности и растормаживание подкорковых центров.

Поведение пациента напоминает сильную степень алкогольного опьянения: подсознание выключено, резко выражено двигательное возбуждение, сопровождающееся усилением тонуса мышц. Вены шеи наполнены, челюсти сжаты, веки сомкнуты, зрачки расширены, пульс учащенный и напряженный, артериальное давление повышено, кашлевой и рвотный рефлексы усилены, дыхание учащено, возможны кратковременная остановка дыхания (апноэ) и непроизвольное мочеиспускание.

III стадия - стадия сна , или толерантная (stadium tolerans, хирургическая, стадия выносливости) - начинается вследствие развития торможения в коре и подкорке. Возбуждение прекращается, физиологические функции стабилизируются. На практике все анестетики подбирают так, чтобы эта стадия была самая продолжительная.

Деятельность центров продолговатого мозга сохраняется. Болевая чувствительность исчезает вначале на спине, затем на конечностях, груди, животе. Очень важно в этом периоде состояние зрачка: если зрачок узкий и не реагирует на свет, это свидетельствует о правильном течение анестезии. Расширение зрачка и появление реакции на свет предшествует пробуждению пациента; расширение зрачка при отсутствии реакции на свет служит первым важным сигналом угрожающей остановки дыхания.

Важные показатели глубины анестезии наряду со зрачковым рефлексом - изменение дыхания, кровообращения, тонуса скелетных мышц, состояния слизистых оболочек и кожных покровов. Большую роль здесь играют результаты специальных исследований (если возможно их провести): энцефалографии, оксигемометрии, электрокардиографии и др. В III стадии разные авторы различают 3…4 уровня.

Поверхностный уровень III стадии (III-1 - уровень движения глазных яблок ) характеризуется тем, что движение глазных яблок сохранено, зрачки сужены, реагируют на свет. Отсутствуют только поверхностные рефлексы. Дыхание ровное, учащенное, пульс не сколько учащен, артериальное давление в норме, кожные покровы розовые. Пациент находится в состоянии спокойного ровного сна, роговичные, глоточно-гортанные рефлексы сохранены и мышечный тонус несколько снижен. Можно выполнять кратковременные и малотравматичные операции.

Средний уровень III стадии (III-2 - уровень роговичного рефлекса ) характеризуется тем, что движение глазных яблок отсутствует, зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Дыхание замедленное. Давление и пульс в норме. Иногда после выдоха возникает небольшая пауза. Рефлекторная активность и мышечный тонус исчезают, гемодинамика и дыхание удовлетворительны. Можно выполнять операции на органах брюшной полости без использования миорелаксантов.

На глубоком (3-м) уровне III стадии (III-3 - уровень расширения зрачка ) проявляется токсическое действие эфира - зрачки постепенно расширяются, их реакция на свет угасает, конъюнктива влажная. Нарушается ритмичность и глубина дыхания, реберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное. Усиливается тахикардия, пульс несколько учащен, незначительно снижается артериальное давление. Тонус мышц резко снижен (атония), сохранен только тонус сфинктеров. Кожные покровы бледные. Этот уровень допустим на короткое время при обязательном вспомогательном дыхании.

На 4-м уровне III стадии (III-4 - уровень диафрагмального дыхания ) проявляется предельное угнетение физиологических функций; зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, роговица сухая. Прогрессирует паралич межреберных мышц, реберное дыхание отсутствует, уменьшается сократимости диафрагмы, диафрагмальное дыхание учащено, поверхностное. Артериальное давление снижается (гипотензия), кожные покровы бледные или цианотичные. Наступает паралич сфинктеров.

При углублении анестезии наступает IV агональная стадия (stadium agonalis). Возникает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров: дыхание поверхностное, прерывистое с продолжительными периодами апноэ, вплоть до полной остановки; последовательно наблюдаются аритмия, фибрилляция и остановка сердца; пульс вначале нитевидный, затем исчезает; артериальное давление стремительно понижается и наступает смерть.

При действии других анестетиков эти же стадии выражены несколько иначе. Например, при внутривенном введении барбитуратов в I стадии пациент быстро спокойно засыпает, дыхание незначительно угнетено, гортанные и глоточные рефлексы повышены, гемодинамика стабильна. Во II стадии отличают некоторое расширение зрачков, рефлекторная активность сохранена, появляется дыхательная аритмия иногда до кратковременного апноэ, могут быть двигательные реакции на боль. В III стадии реакция на боль полностью исчезает, наблюдается умеренная миорелаксация, дыхание становится поверхностным, функция миокарда несколько угнетена, в результате появляется гипотензия. При дальнейшем усилении анестезии барбитуратами наблюдаются апноэ и асистолия. Это бывает и при быстром введении этих препаратов в высоких концентрациях.

Описать клиническое проявление анестезии для всех препаратов и их сочетаний невозможно и не нужно. Клиническая картина ингаляционной анестезии эфиром наиболее полно отражает все стадии, и на ее основании можно проследить и оценить реакцию организма на другие препараты в каждом конкретном случае.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Общее обезболивание, или наркоз, - это состояние организма, которое характеризуется временным выключением сознания человека, его болевой чувствительности и рефлексов, а также расслаблением мышц скелетной мускулатуры, вызванное действием наркотических анальгетиков на ЦНС. В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм, выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

1. Теории наркоза

В настоящее время нет теорий наркоза, которые бы четко определяли наркотический механизм действия анестетиков. Среди имеющихся теорий наркоза наиболее значимыми являются следующие. Наркотические средства способны вызывать специфические изменения во всех органах и системах. В период, когда происходит насыщение организма наркотическим анальгетиком, отмечается определенная стадийность в изменении сознания, дыхания и кровообращения пациента. Поэтому выделяют стадии, которые характеризуют глубину наркоза. Особенно четко эти стадии проявляют себя при проведении эфирного наркоза. Различают

4 стадии:

1) аналгезия;

2) возбуждение;

3) хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня;

4) стадия пробуждения.

Стадия аналгезии

Больной в сознании, но отмечается некая его заторможенность, он дремлет, на вопросы отвечает односложно. Поверхностная и болевая чувствительность отсутствуют, но что касается тактильной и тепловой чувствительности, то они сохранены. В эту стадию выполняют кратковременные оперативные вмешательства, такие как вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования и т. п. Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения

В этой стадии осуществляется торможение центров коры большого мозга, а подкорковые центры в это время пребывают в состоянии возбуждения. При этом сознание пациента полностью отсутствует, отмечается выраженное двигательное и речевое возбуждение. Больные начинают кричать, производят попытки встать с операционного стола. Отмечается гиперемия кожных покровов, пульс становится частым, систолическое артериальное давление повышается. Глазной зрачок становится широким, но реакция насвет сохраняется, отмечается слезотечение. Часто возникают кашель, увеличение бронхиальной секреции, иногда рвота. Хирургическое вмешательство на фоне возбуждения проводить нельзя.

В этот период следует продолжать насыщение организма наркотическим средством для усиления наркоза. Продолжительность стадии зависит от общего состояния пациента и опытности анестезиолога. Обычно длительность возбуждения составляет 7-15 мин.

Хирургическая стадия

С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится спокойным и равномерным, частота сердечных сокращений и артериальное давление приближаются к норме. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня и III стадии наркоза. Первый уровень: пациент спокоен, число дыхательных движений, число сердечных сокращений и артериальное давление приближаются к исходным величинам. Зрачок постепенно начинает сужаться, его реакция на свет сохранена. Наблюдается плавное движение глазных яблок, эксцентричное расположение. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы сохранны. Тонус мышечной мускулатуры сохранен, поэтому полостные операции на данном уровне не проводят. Второй уровень: движение глазных яблок прекращено, они фиксируются в центральном положении. Зрачки расширяются, а их реакция на свет ослабевает. Активность роговичного и глоточно-гортанного рефлексов начинает ослабевать с постепенным исчезновением к концу второго уровня. Дыхательные движения спокойные и ровные.

Величины артериального давления и пульса приобретают нормальные значения. Тонус мышц снижается, что позволяет проводить брюшно полостные операции. Наркоз, как правило, проводят в период первого и второго уровня. Третий уровень - характеризуется как глубокий наркоз. При этом зрачки глаз расширены с наличием реакции на сильный световой раздражитель. Что касается роговичного рефлекса, то он отсутствует. Развивается полное расслабление скелетной мускулатуры, включая межреберные мышцы.

По причине последнего дыхательные движения становятся поверхностными или диафрагмальными. Нижняя челюсть отвисает, так как расслабляются ее мышцы, корень языка западает и закрывает вход в гортань. Все перечисленное приводит к остановке дыхания. Для того чтобы предупредить это осложнение, нижнюю челюсть выводят вперед и придерживают ее в таком положении. На этом уровне развивается тахикардия, а пульс становится малого наполнения и напряжения. Снижается уровень артериального давления. Проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного. Четвертый уровень; максимальное расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет, роговица тусклая и сухая. Учитывая, что развивается паралич межреберных мышц, дыхание становится поверхностным и осуществляется путем движений диафрагмы.

Характерна тахикардия, при этом пульс становится нитевидным, частым и трудноопределяемым на периферии, артериальное давление резко снижено или совсем не определяется. Наркоз на четвертом уровне является опасным для жизни пациента, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Стадия пробуждения

Как только прекращается введение наркотических медикаментов, их концентрация в крови уменьшается, и пациент в обратном порядке проходит все стадии наркоза, наступает пробуждение.

2. Подготовка больного к наркозу

Анестезиолог принимает непосредственное и зачастую главное участие в подготовке пациента к анестезии и оперативному вмешательству. Обязательным моментом является осмотр больного перед операцией, но при этом важное значение имеет нетолько основное заболевание, по поводу которого предстоит оперативное вмешательство, но и наличие сопутствующих заболеваний, о которых подробно расспрашивает анестезиолог. Необходимо знать, чем лечился больной по поводу данных заболеваний, эффект от лечения, длительность лечения, наличие аллергических реакций, время последнего обострения. Если больному проводится хирургическое вмешательство в плановом порядке, то по необходимости проводят коррекцию имеющихся сопутствующих заболеваний. Важна санация ротовой полости при наличии шатающихся и кариозных зубов, так как они могут являться дополнительным и нежелательным источником инфекции. Анестезиолог выясняет и оценивает психоневрологическое состояние больного.

Так, например, при шизофрении противопоказано применение галлюциногенных медикаментов (кетамин). Проведение оперативного вмешательства в период психоза противопоказано. При наличии неврологического дефицита предварительно проводят его коррекцию. Большое значение для анестезиолога имеет аллергологический анамнез, для этого уточняется непереносимость лекарственных препаратов, а также продуктов питания, бытовой химии и др. При наличии у пациента отягощенного аллергоанемнеза даже не на медикаменты при проведении наркоза может развиться аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока. Поэтому в премедикацию вводят десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин) в больших количествах. Важным моментом является наличие у больного в прошлом операций и наркозов. Выясняется, какие были наркозы и не было ли осложнений.

Обращается внимание на соматическое состояние больного: форма лица, форма и тип грудной клетки, строение и длина шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки, наличие отеков. Все это необходимо для того, чтобы правильно подобрать метод анестезии и наркотические средства. Первым правилом подготовки пациента к обезболиванию при проведении любой операции и при использовании любого наркоза является очищение желудочно-кишечного тракта (через зонд промывают желудок, проводят очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения активности блуждающего нерва перед оперативным вмешательством пациенту проводят медикаментозную подготовку - премедикацию. На ночь назначают феназепам внутримышечно.

Пациентам с лабильной нервной системой назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум) за сутки до операции. За 40 мин до оперативного вмешательства внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% -ного раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила, или 1 мл 1%-ного морфина. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта на наличие съемных зубов и протезов, которые извлекают.

3. Внутривенный наркоз

Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение пациента в наркоз. При данном виде наркоза отсутствует возбуждение, и больной быстро засыпает. Но наркотические медикаменты, которые применяются при внутривенном введении, создают кратковременную анестезию, поэтому их невозможно использовать в чистом виде как мононаркоз для длительных операций. Барбитураты - тиопентал натрий и гексенал - способны быстро вызывать наркотический сон, при этом стадия возбуждения отсутствует, а пробуждение быстрое. Клинические картины наркоза, проводимого тиопентал-натрием и гексеналом, схожи. Гексенал оказывает меньшее угнетающее действие на дыхательный центр. Применяют свежеприготовленные растворы производных барбитуровой кислоты. Содержимое флакона (1 г препарата) растворяют перед началом наркоза в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1%-ный раствор). Пунктируют периферическую или центральную (по показаниям) вену и медленно вводят приготовленный раствор со скоростью 1 мл в течение 10-15 с. Когда ввели раствор в объеме 3-5 мл, то в течение 30 с определяют чувствительность пациента к производным барбитуровой кислоты. Если аллергической реакции не отмечается, то продолжают введение препарата до хирургической стадии наркоза. С момента наступления наркотического сна, при однократном введении анестетика, длительность наркоза составляет 10-15 мин. Для поддержания наркоза барбитураты вводятся фракционно по 100-200 мг препарата, до общей дозы не более 1 г. Во время введения барбитуратов медицинская сестра ведет учет пульса, артериального давления и дыхания. Анестезиолог контролирует состояние зрачка, движение глазных яблок, наличие роговичного рефлекса для определения уровня анестезии. Наркозу барбитуратами, особенно тиопентал-натрием, свойственно угнетение дыхательного центра, поэтому необходимо наличие аппарата искусственного дыхания. Когда возникает остановка дыхания (апноэ), при помощи маски дыхательного аппарата проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления и угнетению деятельности сердца. В данном случае прекращается введение препарата. В хирургии наркоз барбитуратами как мононаркоз применяется при кратковременных операциях, которые по длительности не превышают 20 мин (например, вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, диагностические манипуляции, при репозиции костных отломков). Производные барбитуровой кислоты также применяются для вводного наркоза.

Виадрил (предион для инъекций) используется в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Виадрил в основном применяют в малых дозах вместе с закисью азота. В больших дозах данный препарат может вызывать снижение артериального давления. Осложнением его применения является развитие флебитов и тромбофлебитов. С целью предупреждения их развития рекомендуется вводить препарат медленно в центральную вену в виде 2,5%-ного раствора.

Виадрил используют для проведения эндоскопических исследований как вводный вид наркоза. Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5%-ного раствора. Доза препарата 7-10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза 500 мг за 30 с). Сон наступает сразу - «на конце иглы». Длительность наркозного сна составляет 5-6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая возникает сразу после потери сознания. Иногда может появиться апноэ. В этом случае следует проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Отрицательной стороной является возможность формирования гипоксии на фоне введения препарата. Необходим контроль артериального давления и пульса. Препарат применяют для вводного наркоза в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.

Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создает поверхностную анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например барбитуратами - пропанидидом. Чаще применяется для вводного наркоза.

Кетамин (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может применяться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью. Широко применяется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетамина могут быть неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

4. Ингаляционный наркоз

Ингаляционный наркоз осуществляется при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей - эфира, фторотана, метокси флюрана (пентран), трихлорэтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ - закиси азота, циклопропана.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода заключается в том, что он осуществляет свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный смешанный наркоз применяется для обеспечения аналгезии, выключения сознания, расслабления. Аналгезия и выключение сознания осуществляются путем применения одного либо нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов.

5. Этапы наркоза

Существует три этапа наркоза.

1. Введение в наркоз. Вводный наркоз может быть проведен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает довольно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. Главным образом, используют барбитураты, фентанил в комбинации с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал натрий. Препараты используют в виде 1%-ного раствора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

2. Поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно обеспечить защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом и втором уровнях хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты.

Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

3. Выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

6. Методы контроля проведения наркоза

В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердечно сосудистой системы, а также при торакальных операциях необходимо проводить постоянное мониторное наблюдение за функцией сердечной мышцы.

Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно основного состояния (РО2, РСО2, рН, ВЕ).

Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В данной карте происходит фиксация всех этапов анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных расслабляющих средств. Отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции указывается суммарное число всех примененных средств, что тоже находит отражение в наркозной карте. Делается запись обо всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

7. Осложнения наркоза

Осложнения во время наркоза могут возникать из-за неправильной техники проведения анестезии или влияния анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одно из таких осложнений - рвота. В начале введения наркоза рвота может оказаться связанной с характером доминирующего заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным влиянием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего может возникнуть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, сопровождающийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

Опасной может стать регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит обычно на фоне глубокого наркоза с помощью маски при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям, часто со смертельным исходом. Во избежание появления рвоты и регургитации нужно перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое.

У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом необходимо умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно применить метод Селика - надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода. Если появилась рвота, необходимо быстро удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи. Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо больному принять горизонтальное положение или положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Следует вести наблюдение за больным.

Осложнения со стороны дыхательной системы могут происходить из за нарушения проходимости дыхательных путей. Это может быть связано с дефектами наркозного аппарата. Перед началом наркоза необходимо проверить функционирование аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам. Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (III уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом:

1) повреждение зубов клинком ларингоскопа;

3) введение интубационной трубки в пищевод;

4) введение интубационной трубки в правый бронх;

5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких).

Осложнения со стороны органов кровообращения. Снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОЦК при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.

Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин:

1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во время наркоза;

2) передозировки наркотических веществ - барбитуратов, фторотана;

3) применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.

Для определения сердечного ритма нужен электрокардиографический контроль. Лечение проводится в зависимости от причины осложнения и включает ликвидацию гипоксии, снижение дозы наркотика, использование лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца становится самым опасным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неверный контроль за состоянием больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния. Лечение состоит в незамедлительном осуществлении сердечно легочной реанимации.

Осложнения со стороны нервной системы.

Во время общей анестезии допускается умеренное понижение температуры тела в результате влияния наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной. Организм больных с гипотермией после анестезии пытается восстановить температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него появляется озноб, который наблюдается после фторотанового наркоза.

Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21-22 °С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств. Отек головного мозга является следствием продолжительной и глубокой гипоксии в период наркоза.

Лечение должно быть незамедлительным, необходимо следовать принципам дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Повреждения периферических нервов.

Это осложнение возникает спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это является результатом неверного положения больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксация руки к дуге операционного стола, укладка ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение проводится невропатологом и физиотерапевтом.