Influenza del rifornimento sanguigno locale. Sviluppo, struttura, afflusso sanguigno e innervazione del midollo osseo Classificazione delle fratture esposte della diafisi delle ossa tubolari lunghe

L'osso è una materia complessa; è un materiale vivente anisotropo e irregolare con proprietà elastiche e viscose, nonché una buona funzione adattativa. Tutte le eccellenti proprietà delle ossa sono inestricabilmente unificate con le loro funzioni.

La funzione delle ossa ha principalmente due aspetti: uno è la formazione del sistema scheletrico, che viene utilizzato per sostenere il corpo umano e mantenerne la forma normale, nonché per proteggere i suoi organi interni. Lo scheletro è la parte del corpo a cui sono attaccati i muscoli e che fornisce le condizioni per la loro contrazione e il movimento del corpo. Lo scheletro stesso svolge una funzione adattiva modificando costantemente la sua forma e struttura. Il secondo aspetto della funzione delle ossa è, regolando la concentrazione di Ca 2+, H +, HPO 4 + negli elettroliti del sangue, mantenere l'equilibrio dei minerali nel corpo umano, cioè la funzione dell'ematopoiesi, come così come la conservazione e lo scambio di calcio e fosforo.

La forma e la struttura delle ossa variano a seconda delle funzioni che svolgono. A causa delle loro differenze funzionali, parti diverse dello stesso osso hanno forme e strutture diverse, ad esempio la diafisi del femore e la testa del femore. Pertanto, una descrizione completa delle proprietà, della struttura e delle funzioni del materiale osseo è un compito importante e impegnativo.

Struttura ossea

Il "tessuto" è una formazione combinata costituita da speciali cellule omogenee che svolgono una funzione specifica. Il tessuto osseo contiene tre componenti: cellule, fibre e matrice ossea. Di seguito le caratteristiche di ciascuno di essi:

Cellule: Esistono tre tipi di cellule nel tessuto osseo: osteociti, osteoblasti e osteoclasti. Questi tre tipi di cellule si scambiano e si combinano tra loro, assorbendo vecchie ossa e generando nuove ossa.

Le cellule ossee si trovano all'interno della matrice ossea, queste sono le principali cellule delle ossa in condizioni normali, hanno la forma di un ellissoide appiattito. Nel tessuto osseo forniscono il metabolismo per mantenere le normali condizioni delle ossa e in condizioni speciali possono trasformarsi in altri due tipi di cellule.

Gli osteoblasti hanno forma cubica o colonna nana, sono piccole proiezioni cellulari disposte secondo uno schema abbastanza regolare e presentano un nucleo cellulare grande e rotondo. Si trovano a un'estremità del corpo cellulare, il protoplasma ha proprietà alcaline, possono formare sostanza intercellulare da fibre e proteine ​​mucopolisaccaridiche, nonché dal citoplasma alcalino. Ciò provoca la precipitazione dei sali di calcio in cristalli aghiformi situati nella sostanza intercellulare, che viene poi circondata da cellule osteoblastiche e gradualmente si trasforma in osteoblasti.

Gli osteoclasti sono cellule giganti multinucleate, il loro diametro può raggiungere 30-100 µm, si trovano più spesso sulla superficie del tessuto osseo assorbito. Il loro citoplasma è di natura acida; al suo interno contiene fosfatasi acida, che è in grado di sciogliere i sali inorganici ossei e le sostanze organiche, trasferendoli o gettandoli in altri luoghi, indebolendo o rimuovendo così il tessuto osseo in un dato luogo.

La matrice ossea è detta anche sostanza intercellulare e contiene sali inorganici e sostanze organiche. I sali inorganici sono anche chiamati costituenti ossei inorganici, il loro componente principale sono cristalli di idrossiapatite lunghi circa 20-40 nm e larghi circa 3-6 nm. Sono costituiti principalmente da calcio, radicali fosfati e gruppi idrossilici che si formano, sulla cui superficie sono presenti ioni Na +, K +, Mg 2+, ecc. I sali inorganici costituiscono circa il 65% della matrice ossea totale. Le sostanze organiche sono rappresentate principalmente da proteine ​​mucopolisaccaridiche che formano la fibra di collagene nell'osso. I cristalli di idrossiapatite sono disposti in file lungo l'asse delle fibre di collagene. Le fibre di collagene sono disposte in modo diseguale, a seconda della natura eterogenea dell'osso. Nell'intreccio delle fibre reticolari delle ossa, le fibre di collagene sono raggruppate insieme, ma in altri tipi di ossa sono solitamente disposte in file ordinate. L'idrossiapatite si lega alle fibre di collagene, conferendo all'osso un'elevata resistenza alla compressione.

Le fibre ossee sono composte principalmente da fibre di collagene, per questo vengono chiamate fibre di collagene osseo, i cui fasci sono disposti a strati in file regolari. Questa fibra è strettamente collegata ai costituenti inorganici dell'osso per formare una struttura simile a una tavola, quindi è chiamata lamella o osso lamellare. Nella stessa placca ossea, la maggior parte delle fibre si trovano parallele tra loro e gli strati di fibre in due placche adiacenti si intrecciano nella stessa direzione e le cellule ossee sono inserite tra le placche. A causa del fatto che le placche ossee si trovano in direzioni diverse, la sostanza ossea ha resistenza e plasticità piuttosto elevate, è in grado di percepire razionalmente la compressione da tutte le direzioni.

Negli adulti, quasi tutto il tessuto osseo si presenta sotto forma di osso lamellare e, a seconda della forma, della posizione delle placche ossee e della loro struttura spaziale, questo tessuto è diviso in osso denso e osso spugnoso. L'osso denso si trova sullo strato superficiale dell'osso piatto anormale e sulla diafisi dell'osso lungo. La sua sostanza ossea è densa e forte e le placche ossee sono disposte in un ordine abbastanza regolare e strettamente collegate tra loro, lasciando in alcuni punti solo un piccolo spazio per i vasi sanguigni e i canali nervosi. L'osso spugnoso si trova nella sua parte profonda, dove si intersecano molte trabecole, formando una rete a forma di nido d'ape con fori di diverse dimensioni. I fori del nido d'ape sono pieni di midollo osseo, vasi sanguigni e nervi, e la posizione delle trabecole coincide con la direzione delle linee di forza, quindi sebbene l'osso sia libero, è in grado di sopportare un carico abbastanza grande. Inoltre, l'osso spongioso ha una superficie enorme, motivo per cui viene chiamato anche osso, poiché ha la forma di una spugna marina. Un esempio è il bacino umano, il cui volume medio è di 40 cm 3, e la superficie dell'osso denso è in media di 80 cm 2, mentre la superficie dell'osso trabecolare raggiunge i 1600 cm 2.

Morfologia ossea

In termini di morfologia, le ossa variano in dimensioni e possono essere classificate in ossa lunghe, ossa corte, ossa piatte e ossa irregolari. Le ossa lunghe sono a forma di tubo, la cui parte centrale è la diafisi ed entrambe le estremità sono l'epifisi. L'epifisi è relativamente spessa, ha una superficie articolare formata insieme alle ossa vicine. Le ossa lunghe si trovano principalmente sugli arti. Le ossa corte hanno una forma quasi cubica, si trovano spesso in parti del corpo che subiscono una pressione piuttosto significativa e allo stesso tempo devono essere mobili, ad esempio queste sono le ossa dei polsi e le ossa tarsali delle gambe. Le ossa piatte hanno la forma di placche; formano le pareti delle cavità ossee e svolgono un ruolo protettivo per gli organi situati all'interno di queste cavità, ad esempio le ossa del cranio.

L'osso è costituito da sostanza ossea, midollo e periostio e ha anche una vasta rete di vasi sanguigni e nervi, come mostrato nella figura. Il femore lungo è costituito da una diafisi e da due estremità epifisarie convesse. La superficie di ciascuna estremità epifisaria è ricoperta di cartilagine e forma una superficie articolare liscia. Il coefficiente di attrito nello spazio tra le cartilagini nella giunzione articolare è molto piccolo, può essere inferiore a 0,0026. Questa è la forza di attrito più bassa conosciuta tra corpi solidi, consentendo alla cartilagine e al tessuto osseo adiacente di creare un'articolazione altamente efficiente. La placca epifisaria è formata da cartilagine calcificata collegata alla cartilagine. La diafisi è un osso cavo, le cui pareti sono formate da osso denso, piuttosto spesso su tutta la sua lunghezza e gradualmente si assottiglia verso i bordi.

Il midollo osseo riempie la cavità midollare e l'osso spongioso. Nei feti e nei bambini, la cavità midollare contiene midollo osseo rosso, è un importante organo ematopoietico del corpo umano; Nell'età adulta, il midollo nella cavità del midollo osseo viene gradualmente sostituito dai grassi e si forma il midollo osseo giallo, che perde la capacità di formare sangue, ma il midollo osseo contiene ancora midollo osseo rosso che svolge questa funzione.

Il periostio è un tessuto connettivo compattato strettamente adiacente alla superficie dell'osso. Contiene vasi sanguigni e nervi che svolgono una funzione nutritiva. All'interno del periostio si trova una grande quantità di osteoblasti altamente attivi, che durante il periodo di crescita e sviluppo umano sono in grado di creare osso e renderlo gradualmente più spesso. Quando l’osso è danneggiato, gli osteoblasti dormienti all’interno del periostio diventano attivi e si trasformano in cellule ossee, essenziali per la rigenerazione e la riparazione ossea.

Microstruttura ossea

La sostanza ossea nella diafisi è costituita principalmente da osso denso e solo in prossimità della cavità midollare è presente una piccola quantità di osso spongioso. A seconda della disposizione delle lamelle ossee, l'osso denso è diviso in tre zone, come mostrato nella figura: lamelle anulari, lamelle Haversiane (Haversion) e lamelle interossee.

Le placche anulari sono placche disposte circonferenzialmente sui lati interno ed esterno della diafisi e sono divise in placche anulari esterne ed interne. Le placche esterne a forma di anello hanno da diversi a più di una dozzina di strati, si trovano in file ordinate sul lato esterno della diafisi, la loro superficie è ricoperta di periostio. Piccoli vasi sanguigni nel periostio penetrano nelle placche esterne a forma di anello e penetrano in profondità nella sostanza ossea. I canali per i vasi sanguigni che passano attraverso le placche anulari esterne sono chiamati Canale di Volkmann. Le placche interne a forma di anello si trovano sulla superficie della cavità midollare della diafisi e hanno un piccolo numero di strati; Le placche interne a forma di anello sono coperte dal periostio interno e attraverso queste placche passano anche i canali di Volkmann, che collegano piccoli vasi sanguigni con i vasi del midollo osseo. Le placche ossee situate concentricamente tra le placche a forma di anello interna ed esterna sono chiamate placche Haversiane. Hanno da diversi a più di una dozzina di strati disposti parallelamente all'asse dell'osso. Le placche Haversiane hanno un piccolo canale longitudinale, chiamato canale Haversiano, che contiene vasi sanguigni, nervi e una piccola quantità di tessuto connettivo lasso. Le placche Haversiane e i canali Haversiani formano il sistema Haversiano. Dato che nella diafisi sono presenti numerosi sistemi Haversiani, questi sistemi sono chiamati osteoni. Gli osteoni sono di forma cilindrica, la loro superficie è ricoperta da uno strato di cementina, che contiene una grande quantità di componenti inorganici dell'osso, fibra di collagene osseo e una quantità estremamente piccola di matrice ossea.

Le placche interossee sono placche di forma irregolare situate tra gli osteoni, non hanno canali e vasi sanguigni Haversiani, sono costituite da placche Haversiane residue.

Circolazione intraossea

L'osso ha un sistema circolatorio, ad esempio la figura mostra un modello di circolazione sanguigna in un osso lungo denso. La diafisi contiene l'arteria e le vene principali che alimentano. Nel periostio della parte inferiore dell'osso è presente un piccolo foro attraverso il quale l'arteria che alimenta l'osso passa. Nel midollo osseo, questa arteria si divide in rami superiore e inferiore, ognuno dei quali diverge ulteriormente in molti rami che formano capillari nella sezione finale che nutrono il tessuto cerebrale e forniscono sostanze nutritive all'osso denso.

I vasi sanguigni nella parte terminale dell'epifisi si collegano all'arteria alimentatrice che entra nella cavità midollare dell'epifisi. Il sangue nei vasi del periostio fuoriesce da esso, la parte centrale dell'epifisi è principalmente rifornita di sangue dall'arteria alimentante e solo una piccola quantità di sangue entra nell'epifisi dai vasi del periostio. Se l'arteria che alimenta viene danneggiata o tagliata durante un intervento chirurgico, è possibile che l'afflusso di sangue alla ghiandola pineale venga sostituito dal nutrimento proveniente dal periostio, poiché questi vasi sanguigni comunicano tra loro durante lo sviluppo fetale.

I vasi sanguigni nell'epifisi vi passano dalle parti laterali della placca epifisaria, sviluppandosi, trasformandosi in arterie epifisarie che forniscono sangue al cervello dell'epifisi. Esistono anche numerosi rami che forniscono sangue alla cartilagine attorno all'epifisi e alle sue parti laterali.

La parte superiore dell'osso è la cartilagine articolare, sotto la quale si trova l'arteria epifisaria, e ancora più in basso c'è la cartilagine di crescita, dopo la quale si trovano tre tipi di osso: osso intracartilagineo, placche ossee e periostio. La direzione del flusso sanguigno in questi tre tipi di osso non è la stessa: nell'osso intracartilagineo il sangue si muove verso l'alto e verso l'esterno, nella parte centrale della diafisi i vasi hanno una direzione trasversale, e nella parte inferiore della diafisi le navi sono dirette verso il basso e verso l'esterno. Pertanto, i vasi sanguigni in tutto l'osso denso sono disposti a forma di ombrello e divergono radialmente.

Poiché i vasi sanguigni nelle ossa sono molto sottili e non possono essere osservati direttamente, studiare la dinamica del flusso sanguigno al loro interno è piuttosto difficile. Oggigiorno, con l'aiuto dei radioisotopi introdotti nei vasi sanguigni dell'osso, a giudicare dalla quantità dei loro residui e dalla quantità di calore che generano rispetto alla proporzione del flusso sanguigno, è possibile misurare la distribuzione della temperatura nell'osso per determinare lo stato della circolazione.

Nel processo di trattamento delle malattie degenerative-distrofiche delle articolazioni utilizzando un metodo non chirurgico, nella testa del femore viene creato un ambiente elettrochimico interno, che aiuta a ripristinare la microcircolazione compromessa e a rimuovere attivamente i prodotti metabolici dai tessuti distrutti dalla malattia, stimola la divisione e la differenziazione delle cellule ossee, che sostituiscono gradualmente il difetto osseo.

Le ossa hanno due strati: lo strato esterno è duro, densamente lamellare; quello interno ha struttura spugnosa. Lo strato interno contiene tubuli stretti in cui si trovano vasi sanguigni e nervi. La superficie delle ossa è ricoperta da una membrana densa: periostio (periostio). È costituito da tessuto connettivo e contiene un gran numero di piccoli vasi sanguigni e linfatici e fibre nervose. Il periostio svolge un ruolo importante nel fornire sostanze nutritive all'osso, nella sua crescita e nel ripristino del tessuto osseo in caso di fratture, crepe e altri danni (Fig. 15).

Secondo la struttura delle ossa, ci sono tubolari, spugnose, piatte e reticolari.

Ossa tubolari

Esistono due tipi di ossa tubolari: tubolari lunghe (ossa della spalla, dell'avambraccio, della coscia, della gamba) e tubolari corte (ossa della mano, del piede e delle dita delle mani e dei piedi).

Ossa spugnose

Anche le ossa spugnose sono di due tipi: lunghe (coste, sterno, clavicola) e corte (vertebre, ossa della mano e del piede).

Ossa piatte

Le ossa piatte sono le ossa parietali, occipitali, facciali, entrambe le scapole e le ossa pelviche.

Ossa etmoidali

Ossa etmoidali: ossa mascellari, frontali, osso sfenoide alla base del cranio e osso etmoide.

Un terzo della composizione chimica delle ossa è costituito da sostanze organiche - osseine (fibre di collagene), il resto è rappresentato da sostanze inorganiche. La maggior parte degli elementi della tavola periodica di D.I. Mendeleev si trovano nelle sostanze inorganiche delle ossa. I più predominanti sono i sali di fosforo, che costituiscono il 60%, i sali di carbonato di calcio sono contenuti in una quantità del 5,9%.

Crescita ossea

L'altezza di un neonato è in media di 50 cm. Fino all'età di un anno guadagna 2 cm di altezza ogni mese. La lunghezza del suo corpo entro la fine del primo anno di vita raggiunge i 74-75 cm rallenta leggermente e aumenta di 5-7 cm all'anno. Durante alcuni periodi dell'infanzia, la crescita corporea accelera. Ciò avviene, ad esempio, nei periodi fino a 3, fino a 5-7, fino a 12-16 anni. La crescita del corpo continua fino a 20-25 anni.

La crescita umana è principalmente associata alla crescita delle ossa tubolari lunghe e delle ossa della colonna vertebrale.

La crescita ossea è un processo complesso. A causa della deposizione di sostanze minerali sulla superficie cartilaginea esterna delle ossa, si verifica la loro compattazione - ossificazione e sul lato interno - distruzione.

Tutte le 206 ossa umane sono collegate tra loro attraverso due tipi di connessioni: fisse (continue) e mobili (discontinte).

Giunti fissi delle ossa

Esempi di articolazioni ossee continue sono le articolazioni del cranio, della colonna vertebrale e del bacino. Sono collegati tra loro tramite legamenti, cartilagine e suture ossee. Il cranio è costituito da ossa separate come frontale, parietale, temporale, occipitale e altre man mano che il bambino cresce, le cuciture tra loro guariscono e il cranio si forma come un unico insieme;

Queste ossa sono immobili a causa delle loro connessioni continue.

Articolazioni ossee mobili

Le articolazioni discontinue o mobili comprendono le articolazioni degli arti superiori e inferiori: articolazioni della spalla, del gomito, del polso, dell'anca, del ginocchio, della caviglia e articolazioni della mano e del piede. L'estremità di una delle due ossa articolate con l'aiuto di uno snodo è convessa, liscia, mentre l'estremità del secondo osso è leggermente concava. L'articolazione è composta da tre parti: la capsula articolare, le superfici articolari delle ossa e la cavità articolare (Fig. 14).

Le ossa hanno caratteristiche che dipendono dall’età di una persona. Materiale dal sito

In un neonato, il cranio è costituito da diverse ossa non collegate tra loro. Pertanto, sul tetto del cranio, tra le singole ossa non fuse, ci sono spazi morbidi chiamati fontanelle (Fig. 16). All'età di 3-4, 6-8 e 11-15 anni si verifica una crescita del cranio particolarmente rapida, che continua fino all'età di 20-25 anni.

L'ossificazione delle vertebre si completa tra i 17 ed i 25 anni. L'ossificazione della scapola, delle clavicole, delle ossa della spalla, dell'avambraccio continua fino all'età di 20-25 anni, del polso e del metacarpo - fino a 15-16 e delle dita - fino a 16-20 anni.

La mancanza di vitamine, in particolare la vitamina D, o l'uso insufficiente della luce solare portano all'interruzione dello scambio di sali di calcio e fosforo, con conseguente rallentamento del processo di ossificazione. Di conseguenza, si sviluppa una malattia chiamata rachitismo. Con il rachitismo, le ossa si ammorbidiscono e diventano flessibili, quindi può verificarsi una curvatura delle gambe, della colonna vertebrale, del torace e delle ossa pelviche. Tali violazioni hanno un effetto negativo sulla formazione normale

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caratteristiche generali

In totale, si possono distinguere tre fonti di nutrimento per l'osso tubolare:
1) alimentazione delle arterie diafisarie;
2) alimentazione dei vasi epimetafisari;
3) vasi muscolo-periostei.
Le arterie diafisarie alimentanti sono i rami terminali dei grandi tronchi arteriosi.

Di norma, entrano nell'osso sulla sua superficie rivolta verso il fascio vascolare nel terzo medio della diafisi e leggermente prossimalmente (Tabella 2.4.1) e formano un canale nella parte corticale, che corre in direzione prossimale o distale.

Tabella 2.4.1. Caratteristiche delle arterie diafisarie che alimentano le ossa tubolari lunghe

Riso. 2.4.1. Diagramma dell'afflusso di sangue all'osso tubolare nella sua sezione longitudinale.

Nella zona metafisaria, la rete vascolare diafisaria intraossea si collega con la rete formata dalle arterie alimentanti epi- e metafisarie più piccole (Fig. 2.4.2).

Riso. 2.4.2. Schema dei rapporti tra le fonti di nutrizione muscolo-neriostale ed endostale dell'osso corticale.

Studi microangiografici hanno dimostrato che il sistema vascolare periostale irrora prevalentemente l’osso corticale esterno, mentre l’arteria nutriente irrora il midollo osseo e l’osso corticale interno. Tuttavia, la pratica clinica indica che sia il plesso coroideo intraosseo che quello periostale sono in grado di garantire in modo indipendente la vitalità dell'osso compatto in tutto il suo spessore.

Il deflusso venoso dalle ossa tubolari avviene attraverso un sistema di vene che accompagnano le arterie, che formano il seno venoso centrale nel lungo osso tubolare. Il sangue da quest'ultimo viene prelevato attraverso le vene che accompagnano i vasi arteriosi coinvolti nella formazione della rete vascolare peri- ed endossea.

Tipi di afflusso di sangue ai frammenti ossei dal punto di vista della chirurgia plastica

In condizioni normali, qualsiasi frammento osseo sufficientemente grande ha solitamente un tipo di nutrizione mista, che cambia significativamente durante la formazione di lembi complessi che includono l'osso. In questo caso, alcune fonti di energia diventano dominanti o addirittura le uniche.

A causa del fatto che il tessuto osseo ha un livello di metabolismo relativamente basso, la sua vitalità può essere mantenuta anche con una significativa riduzione del numero di fonti nutritive. Dal punto di vista della chirurgia plastica, è opportuno distinguere 6 principali tipi di afflusso di sangue ai lembi ossei. Uno di questi presuppone la presenza di una fonte interna di nutrimento (arterie diafisarie che alimentano), tre - fonti esterne (rami dei vasi muscolari, intermuscolari e grandi) e due - una combinazione di vasi interni ed esterni (Fig. 2.4.3).

Riso. 2.4.3. Rappresentazione schematica dei tipi di afflusso di sangue alle aree dell'osso corticale (spiegazione nel testo).

Il tipo 2 (Fig. 2.4.3, b) si distingue per la nutrizione esterna dell'area ossea dovuta ai rami segmentali della vicina arteria principale.

Il frammento osseo isolato insieme al fascio vascolare può essere di dimensioni rilevanti e può essere trapiantato sotto forma di isola o complesso di tessuto libero. In ambito clinico, frammenti ossei con questo tipo di nutrizione possono essere prelevati dai terzi medio e inferiore delle ossa dell'avambraccio in corrispondenza dei fasci vascolari radiali o ulnari, nonché lungo alcune aree della diafisi peroneale.

Il tipo 3 (Fig. 2.4.3, c) è tipico delle aree a cui sono attaccati i muscoli. I rami terminali delle arterie muscolari possono fornire nutrimento esterno al frammento osseo isolato sul lembo muscolare. Nonostante le possibilità molto limitate del suo movimento, questa versione di innesto osseo viene utilizzata per le false articolazioni del collo del femore e dello scafoide.

Il tipo 4 (Fig. 2.4.3, d) è presente in aree di qualsiasi osso tubolare situate al di fuori della zona di inserzione muscolare, durante le quali si forma la rete vascolare periostale a causa di fonti esterne - i rami terminali di numerosi piccoli vasi intermuscolari e muscolari . Tali frammenti ossei non possono essere isolati da un fascio vascolare e mantengono la loro nutrizione solo mantenendo la loro connessione con il lembo del periostio e i tessuti circostanti. Sono usati raramente in clinica.

Il tipo 5 (Fig. 2.4.3, e) si verifica quando i complessi tissutali sono isolati nella parte epimetafisaria dell'osso tubolare. È caratterizzato da un'alimentazione mista dovuta alla presenza di rami relativamente grandi delle arterie principali che, avvicinandosi all'osso, emettono piccoli vasi di alimentazione intraossei e rami periostali. Un tipico esempio dell'uso pratico di questa opzione per l'apporto di sangue ad un frammento osseo è il trapianto del perone prossimale sull'arteria genicolare discendente superiore o sui rami del fascio vascolare tibiale anteriore.

Anche il tipo 6 (Fig. 2.4.3, f) è misto. È caratterizzato da una combinazione di una fonte interna di nutrimento per la parte diafisaria dell'osso (dovuta all'arteria nutrice) e fonti esterne - rami dell'arteria principale e (o) rami muscolari. A differenza dei lembi ossei con nutrizione di tipo 5, qui possono essere prelevate ampie sezioni di osso diafisario su un peduncolo vascolare di notevole lunghezza, che può essere utilizzato per ricostruire il letto vascolare dell'arto danneggiato. Un esempio di ciò è il trapianto del perone sul fascio vascolare peroneale e il trapianto di sezioni di radio sul fascio vascolare radiale.

Pertanto, lungo ciascun lungo osso tubolare, a seconda della posizione dei fasci vascolari, dei punti di attacco dei muscoli, dei tendini e anche in base alle caratteristiche dell'anatomia individuale, si trova la propria combinazione unica delle suddette fonti nutrizionali (tipi di Riserva di sangue). Pertanto, dal punto di vista dell'anatomia normale, la loro classificazione sembra artificiale. Tuttavia, quando si creano lembi che includono ossa, il numero di fonti di energia solitamente diminuisce. Uno o due di essi rimangono dominanti, e talvolta gli unici.

I chirurghi, quando isolano e trapiantano complessi tissutali, devono pianificare in anticipo, tenendo conto di molti fattori, la conservazione delle fonti di afflusso di sangue all'osso compreso nel lembo (esterne, interne, una combinazione di entrambe). Maggiore è la circolazione sanguigna nel frammento osseo trapiantato, maggiore sarà il livello dei processi riparativi garantito nel periodo postoperatorio.

La classificazione presentata può probabilmente essere ampliata per includere altre possibili combinazioni dei tipi già descritti di afflusso di sangue alle aree ossee. Tuttavia, la cosa principale è diversa. Con questo approccio la formazione di un lembo osseo sul fascio vascolare a forma di isola o libero è possibile per i tipi di nutrizione dei frammenti ossei 1, 2, 5 e 6 ed è esclusa per i tipi 3 e 4.

Nel primo caso, il chirurgo ha una libertà d'azione relativamente maggiore, che gli consente di trapiantare complessi di tessuto osseo in qualsiasi area del corpo umano ripristinandone la circolazione sanguigna mediante l'applicazione di anastomosi microvascolari. Va inoltre notato che i tipi di alimentazione 1 e 6 potrebbero essere combinati, soprattutto perché il tipo 1 come dieta indipendente non è ancora stato utilizzato nella pratica clinica. Tuttavia, il grande potenziale delle arterie diafisarie sarà senza dubbio sfruttato dai chirurghi in futuro.

Con i tipi di afflusso sanguigno 3 e 4 ci sono molte meno possibilità di movimento delle aree di afflusso sanguigno delle ossa. Questi frammenti possono spostarsi solo per una distanza relativamente breve su un ampio peduncolo tissutale.

Pertanto, la classificazione proposta dei tipi di afflusso di sangue ai complessi del tessuto osseo ha un significato pratico ed è intesa principalmente a fornire ai chirurghi plastici una comprensione delle caratteristiche fondamentali di una specifica chirurgia plastica.

L'unità strutturale dell'osso è osteone O Sistema Haversiano, quelli. un sistema di placche ossee posizionate concentricamente attorno al canale ( Canale Haversiano) contenente vasi sanguigni e nervi. Gli spazi tra gli osteoni sono riempiti con placche intermedie o interstiziali.

Gli elementi ossei più grandi, visibili ad occhio nudo quando tagliati, sono costituiti da osteoni - traverse corpo osseo o trave. Da queste traverse si forma una sostanza ossea di due tipi: se le traverse sono ben strette, risulta densa, compatto dentro-dentro. Se le traverse giacciono liberamente, formando cellule ossee tra loro come una spugna, allora si scopre spugnoso dentro-dentro. La struttura della sostanza spugnosa garantisce la massima resistenza meccanica con la minima quantità di materiale nei punti in cui, con un volume maggiore, è necessario mantenere leggerezza e allo stesso tempo resistenza. Le traverse della sostanza ossea non sono posizionate in modo casuale, ma nella direzione delle linee delle forze di trazione e compressione che agiscono sull'osso. La direzione delle placche ossee di due ossa adiacenti rappresenta una linea interrotta alle articolazioni.

Le ossa tubolari sono costituite da ossa compatte e spugnose. La materia compatta predomina nella diafisi delle ossa, mentre la materia spugnosa predomina nelle epifisi, dove è ricoperta da un sottile strato di materia compatta. All'esterno le ossa sono ricoperte da uno strato esterno di lamelle comuni o generali, e all'interno, sul lato della cavità midollare, da uno strato interno di lamelle comuni o generali.

Le ossa spugnose sono costituite principalmente da ossa spugnose e da un sottile strato compatto situato lungo la periferia. Nelle ossa tegumentarie della volta cranica, tra due placche (osso), si trova la sostanza spugnosa, una sostanza compatta (esterna ed interna). Quest'ultimo è anche chiamato vetro, perché Si rompe quando il cranio si danneggia più facilmente di quello esterno. Numerose vene attraversano il tessuto spugnoso.

Contengono le cellule ossee delle ossa spugnose e la cavità midollare delle ossa tubolari Midollo osseo. Distinguere rosso midollo osseo con predominanza di tessuto ematopoietico e giallo– con predominanza del tessuto adiposo. Il midollo osseo rosso viene immagazzinato per tutta la vita nelle ossa piatte (coste, sterno, cranio, bacino), nonché nelle vertebre e nelle epifisi delle ossa lunghe. Con l'età, il tessuto ematopoietico nelle cavità delle ossa lunghe viene sostituito dal grasso e il midollo osseo in esse contenuto diventa giallo.

L'esterno dell'osso è coperto periostio, e nei luoghi di connessione con le ossa - cartilagine articolare. Il canale midollare, situato nello spessore delle ossa tubolari, è rivestito da una membrana di tessuto connettivo - endostoma.

Periostioè una formazione di tessuto connettivo costituita da due strati: interno(cambial, germoglio) e all'aperto(fibroso). È ricco di vasi sanguigni e linfatici e di nervi, che continuano nello spessore dell'osso. Il periostio è collegato all'osso attraverso fibre di tessuto connettivo che penetrano nell'osso. Il periostio è la fonte della crescita ossea in spessore ed è coinvolto nell'afflusso di sangue all'osso. A causa del periostio, l'osso viene ripristinato dopo le fratture. Nella vecchiaia, il periostio diventa fibroso, la sua capacità di produrre sostanze ossee si indebolisce. Pertanto, le fratture ossee in età avanzata sono difficili da guarire.

Rifornimento di sangue e innervazione delle ossa. L'apporto di sangue alle ossa proviene dalle arterie vicine. Nel periostio, i vasi formano una rete, i cui sottili rami arteriosi penetrano attraverso le aperture nutritive dell'osso, passano attraverso i canali nutritivi, i canali osteonici, raggiungendo la rete capillare del midollo osseo. I capillari del midollo osseo continuano in ampi seni, da cui hanno origine i vasi venosi dell'osso, attraverso i quali scorre il sangue venoso nella direzione opposta.

IN innervazione prendono parte i rami dei nervi più vicini, formando plessi nel periostio. Una parte delle fibre di questo plesso termina nel periostio, l'altra, accompagnando i vasi sanguigni, passa attraverso i canali nutritivi, i canali degli osteoni e raggiunge il midollo osseo.

Pertanto, il concetto di osso come organo comprende il tessuto osseo, che costituisce la massa principale dell'osso, nonché il midollo osseo, il periostio, la cartilagine articolare, numerosi nervi e vasi.

Una condizione naturale per il mantenimento della normale funzione ossea è la corretta circolazione sanguigna e l'apporto sanguigno - arterioso e venoso. Come ogni altro tessuto altamente sviluppato e differenziato, il tessuto osseo deve garantire il metabolismo locale in generale e il metabolismo minerale in particolare, per mantenere la costanza strutturale, anatomica e fisiologica in un apporto sanguigno locale regolato.

Solo in queste condizioni si può immaginare un normale equilibrio del calcio nelle ossa e il corretto gioco di tutti gli altri fattori da cui dipende ancora il continuo rinnovamento vitale del tessuto osseo.

Le perturbazioni della circolazione locale possono verificarsi nel più ampio quadro quantitativo e qualitativo. Non tutti i processi patologici nei vasi ossei e non tutti i meccanismi che interrompono il regolare funzionamento di questo tessuto sono stati risolti in modo sufficientemente soddisfacente. L’importanza dell’apporto di sangue venoso è stata poco studiata. Il collo di bottiglia dell’osteopatologia è anche la nostra mancanza di consapevolezza della circolazione linfatica.

Per quanto riguarda la circolazione arteriosa nell'osso, nella patologia ossea un ruolo estremamente importante è svolto dalla completa cessazione dell'apporto arterioso. Si apprezza solo nel periodo radiografico dell'osteopatologia. Una completa interruzione del sangue arterioso comporta la necrosi del tessuto osseo insieme al midollo osseo: osteonecrosi asettica. Le forme di osteonecrosi locale asettica sono molto diverse e costituiscono oggetto di un ampio capitolo della diagnostica radiologica clinica privata sull'osteocondropatia. Ma la necrosi asettica è di grande importanza sintomatica in una vasta gamma di lesioni e in tutti i tipi di malattie delle ossa e delle articolazioni. È l'esame radiografico che svolge un ruolo eccezionale e decisivo nel riconoscimento intravitale e nell'intero studio della necrosi asettica del sistema scheletrico. Infine, la necrosi settica e infiammatoria di varia eziologia è nota da tempo.

Una diminuzione della circolazione sanguigna, una sua riduzione, si ritiene sia conseguenza di un restringimento del lume delle arterie alimentatrici, sia temporaneo e funzionale mutevole, che persistente; natura anatomica spesso irreversibile. Il restringimento del letto arterioso si verifica a causa di trombosi parziale ed embolia, ispessimento delle pareti, compressione meccanica o compressione del vaso dall'esterno, sua flessione, torsione, ecc. Tuttavia, con un lume normale può verificarsi un flusso sanguigno locale lento. delle navi arteriose riforninti e perfino con espansione i loro spazi vuoti. L'aumento del flusso sanguigno è associato all'idea di iperemia attiva, quando i tessuti vengono lavati con una maggiore quantità di sangue arterioso per unità di tempo. Con tutti questi fenomeni patologici, l'osso, in linea di principio, non è diverso dagli altri organi, come cervello, cuore, reni, fegato, ecc.

Ma anche qui siamo interessati principalmente alla funzione specifica della formazione dell'osso. Dopo un'attenta ricerca di Leriche e Policard, è ormai considerato fermamente stabilito e generalmente accettato che una diminuzione dell'afflusso di sangue - anemia - è un fattore che favorisce la formazione ossea in una direzione positiva, cioè la restrizione dell'afflusso sanguigno locale di qualsiasi natura e origine è accompagnato dalla compattazione del tessuto osseo, dal suo guadagno, consolidamento, osteosclerosi. Il rafforzamento dell'afflusso sanguigno locale - l'iperemia - provoca proprio il riassorbimento del tessuto osseo, la sua perdita, decalcificazione, rarefazione, osteoporosi, inoltre, indipendentemente dalla natura di questa iperemia.

A prima vista, queste generalizzazioni di vasta portata ed estremamente importanti per l'osteopatologia possono sembrare incredibili, illogiche e contrarie alle nostre idee generali nella fisiologia normale e patologica. Tuttavia, in realtà è così. La spiegazione dell'apparente contraddizione risiede probabilmente nel fatto che il fattore velocità del flusso sanguigno ed eventualmente la permeabilità della parete vascolare durante l'anemia e l'iperemia non vengono presi sufficientemente in considerazione. Sulla base delle osservazioni parallele radiologiche e capillaroscopiche dell'osteoporosi in pazienti con lesioni del midollo spinale e dei nervi periferici, effettuate da D. A. Fainstein, si può presumere che l'osteoporosi non si sviluppi a causa di un aumento della circolazione intraossea, ma sia una conseguenza del ristagno venoso nel tessuto osseo. Ma in un modo o nell'altro, resta il fatto che con l'inattività di un arto, con la sua immobilizzazione locale, indipendentemente dalla causa dell'immobilizzazione, l'afflusso di sangue osseo locale è in una certa misura migliorato. In altre parole, con traumi locali, processi infiammatori acuti e cronici e una lunga serie di malattie diverse, questo è ciò che porta alla rarefazione e allo sviluppo dell'osteoporosi.

In condizioni patologiche la sostanza corticale viene facilmente “spongiosa” e la sostanza spugnosa viene “corticalizzata”. Già nel 1843, N.I. Pirogov scrisse nel suo "Corso completo di anatomia applicata del corpo umano": "l'aspetto esterno di ciascun osso è l'idea realizzata dello scopo di questo osso".

Nel 1870 Julius Wolff pubblicò le sue allora sensazionali osservazioni sull'architettura interna della materia ossea. Wolf ha dimostrato che quando, in condizioni normali, l'osso cambia la sua funzione, anche la struttura interna della sostanza spugnosa viene ricostruita in conformità con i nuovi requisiti meccanici. Wolf riteneva che le forze meccaniche fossero “assolutamente dominanti” per la struttura ossea. Sono ampiamente conosciuti i notevoli studi sulla struttura funzionale dell'osso condotti da P. F. Lesgaft. Era convinto che "conoscendo l'attività delle singole parti del corpo umano, si può determinare la loro forma e dimensione, e viceversa - dalla forma e dalla dimensione delle singole parti degli organi di movimento, si può determinare la qualità e il grado della loro attività”. Le opinioni di P.F. Lesgaft e Wolf hanno ricevuto una risposta molto ampia in biologia e medicina, sono state incluse in tutti i libri di testo, le cosiddette "leggi della trasformazione ossea" sono state accettate come base per le idee mediche sulla struttura ossea. E ancora oggi, secondo l'antica tradizione, molti considerano le forze meccaniche il fattore principale e decisivo, quasi l'unico, che spiega la struttura differenziata delle ossa. Altri ricercatori rifiutano gli insegnamenti di P.F. Lesgaft e Wolf ritenendoli rozzamente meccanicistici.

Questa situazione ci impone di considerare criticamente la teoria della trasformazione ossea. Come dovremmo trattare queste “leggi di trasformazione” dal punto di vista del materialismo dialettico? Possiamo rispondere brevemente a questa domanda con le seguenti considerazioni.

Innanzitutto, di quali forze meccaniche specifiche stiamo parlando? Quali forze influenzano le ossa? Queste forze sono compressione (compressione), allungamento, flessione ed estensione (in senso fisico, non medico), nonché torsione (torsione). Ad esempio, nel femore prossimale - questo modello preferito per la contabilità analitica dei fattori meccanici - quando una persona sta in piedi, la testa del femore subisce una compressione dall'alto verso il basso, il collo sopporta flessione ed estensione, più precisamente, compressione nella parte inferomediale e tensione nella parte superolaterale, mentre la diafisi è sotto l'influenza di compressione e rotazione attorno al suo asse lungo, cioè di torsione. Infine, tutti gli elementi ossei sono soggetti anche a forze di trazione dovute alla trazione muscolare costantemente attiva.

Innanzitutto, le ossa hanno davvero la “struttura funzionale” di Lesgaft, è davvero possibile dire con le parole di F. Engels che nelle ossa “forma e funzione si determinano reciprocamente?” A queste domande dovrebbe essere data una risposta inequivocabile: positivamente. Nonostante numerose obiezioni, le “leggi della trasformazione” sono ancora ampiamente giustificate dal punto di vista anatomico, fisiologico, clinico e radiografico. I fatti parlano a favore della loro corrispondenza allo stato di fatto, alla verità scientifica oggettiva. Infatti, ogni osso, in condizioni normali e patologiche, acquisisce una struttura interna che soddisfa queste condizioni della sua attività vitale, delle sue funzioni fisiologiche finemente differenziate e delle sue qualità funzionali altamente specializzate. Le placche della sostanza spugnosa si trovano esattamente in modo tale da coincidere sostanzialmente con le direzioni di compressione e allungamento, flessione e torsione. Le travi parallele sull'osso macerato e le loro immagini d'ombra sulle radiografie indicano la presenza di piani di forza nelle direzioni corrispondenti che caratterizzano la funzione di questo osso. Gli elementi ossei sono fondamentalmente una sorta di espressione diretta e incarnazione delle traiettorie di forza meccanica, e l'intera architettura delle trabecole ossee è un chiaro indicatore della stretta relazione che esiste tra forma e funzione. Con la minima quantità di materiale da costruzione minerale forte, la sostanza ossea acquisisce le maggiori qualità meccaniche, resistenza ed elasticità, resistenza alla compressione e allo stiramento, alla flessione e alla torsione.

Allo stesso tempo, è importante sottolineare che l'architettura dell'osso esprime non tanto la funzione statica e di supporto delle singole ossa dello scheletro, ma la totalità delle sue complesse funzioni motorie in generale e in ciascun osso e anche in ciascun sezione dell'osso in particolare. In altre parole, la localizzazione e la direzione dei travetti ossei diventa chiara se si tengono in considerazione anche vettori molto complessi per forza e direzione, determinati dalla trazione muscolare e tendinea, dall'apparato legamentoso e da altri elementi che caratterizzano lo scheletro come una struttura multiforme. sistema motore a leva. In questo senso, il concetto di scheletro osseo come parte passiva dell'apparato motore e locomotore necessita di una seria modifica.

Pertanto, l'errore principale di Wolf e di tutti coloro che lo seguono risiede nella loro esorbitante sopravvalutazione dell'importanza dei fattori meccanici, nella loro interpretazione unilaterale. Già nel 1873 il nostro autore nazionale S. Rubinsky respinse l’affermazione di Wolf sull’esistenza di somiglianze geometriche nella struttura dell’osso spugnoso a tutte le età e sottolineò l’errore del punto di vista di Wolf, “che considera l’osso come un corpo inorganico”. Sebbene le forze meccaniche giochino un certo ruolo nella formazione della struttura ossea, è ovvio che è impossibile ridurre l'intera struttura alle sole traiettorie di forza, poiché da tutto quanto presentato in questo capitolo ci sono una serie di punti estremamente importanti; , oltre a quelle meccaniche, che influenzano la formazione del tessuto osseo e la sua progettazione strutturale e che non possono in alcun modo essere spiegate da leggi meccaniche. Nonostante il loro significato progressivo nel periodo della loro origine e propaganda, questi studi, per la loro accattivante persuasività, tuttavia oggettivamente ritardarono e rallentarono l'unico studio completo corretto dell'intero insieme di fattori che determinano l'osteogenesi. Gli autori che negano indiscriminatamente le forze meccaniche come fattore nella formazione dell'osso dovrebbero sottolineare che questo è un punto di vista errato, antiscientifico e semplicistico. Allo stesso tempo, la nostra filosofia non si oppone alla presa in considerazione dei fattori meccanici effettivamente esistenti e operanti in biologia e medicina, ma rifiuta il metodo meccanicistico, la visione meccanicistica del mondo.

È stato nell'esame a raggi X che la scienza biologica e la medicina hanno ricevuto un metodo eccezionalmente ricco ed efficace per la determinazione intravitale e postmortem e lo studio della struttura funzionale degli elementi dello scheletro osseo. Negli esseri viventi questo studio è possibile anche sotto l'aspetto dinamico-evolutivo. L'importanza di questo metodo non può essere sopravvalutata. Gli influssi meccanici influenzano l'osteogenesi soprattutto durante la ristrutturazione dello scheletro e delle singole ossa a seconda del lavoro, della professione, dello sport e di altri momenti nell'ambito dell'adattamento fisiologico, ma non si manifestano meno chiaramente in condizioni patologiche - quando le forze meccaniche cambiano nei casi di anchilosi delle articolazioni, artrodesi, fratture non cicatrizzate, conseguenze di ferite da arma da fuoco, ecc. Tutto ciò è descritto in dettaglio di seguito.

L'accuratezza e l'affidabilità dei risultati di un esame radiografico, tuttavia, come con qualsiasi metodo, dipendono dal suo corretto utilizzo e interpretazione. A questo proposito dobbiamo fare alcune osservazioni significative.

In primo luogo, studi di numerosi autori, in particolare Ya. L. Shik, hanno dimostrato che le cosiddette travi ossee, le trabecole, in realtà non sono sempre necessariamente solo travi, cioè colonne, travi cilindriche, ma molto probabilmente formazioni planari, record, scene appiattite. . Questi ultimi sono da considerarsi i principali elementi anatomici e fisiologici della struttura spugnosa dell'osso. Pertanto, forse, è più corretto usare il termine "piastre" invece del solito e anche generalmente accettato nome "travi". E Ya JI ha perfettamente ragione. Shik e S.V. Grechishkin, quando sottolineano che le radiografie dell'osso spongioso riproducono sotto forma di strisce caratteristiche e ombre lineari principalmente quei grappoli di placche ossee che si trovano ortoroentgenograde, cioè lungo i raggi X, con le loro facce che “ stare a bordo" " Le placche ossee situate nel piano di proiezione rappresentano solo un debole ostacolo ai raggi X e per questo motivo sono poco differenziate nell'immagine.

Parlando del metodo a raggi X per studiare la struttura ossea, a questo proposito, dobbiamo sottolineare ancora una volta che la struttura delle ossa in un'immagine a raggi X non è un concetto puramente morfologico e anatomico-fisiologico, ma è in gran parte determinata skialologicamente. L'immagine dell'osso spongioso su una radiografia è in una certa misura un concetto convenzionale, poiché le radiografie mostrano su un piano numerose placche ossee, che in realtà si trovano nell'osso tridimensionale del corpo stesso in molti strati e piani. L'immagine a raggi X dipende in gran parte non solo e non tanto dalla forma e dalle dimensioni, ma dalla posizione degli elementi strutturali (Ya. L. Shik e S. V. Grechishkin). Ciò significa che l'esame radiografico distorce in una certa misura la vera morfologia delle singole ossa e delle sezioni ossee, ha le sue caratteristiche specifiche e identificare incondizionatamente l'immagine radiografica con quella anatomica e fisiologica significa commettere un errore fondamentale e pratico .

Tendenza a tutti i tipi di irritazioni, soprattutto dolorose, ma non solo dolorose (Leriche, V.V. Lebedenko e S.S. Bryusova). Già su questi fatti nel campo dell'anatomia e della fisiologia dell'innervazione ossea - l'abbondanza di fili nervosi molto sensibili nel tessuto osseo - bisogna pensarci, tracciando un quadro generale della fisiologia normale e patologica del sistema scheletrico. Proprio perché lo scheletro è un sistema molto complesso con molte funzioni diverse, lo scheletro svolge un fenomeno vitale così complesso nell'intero corpo umano, che deve essere considerato formazione ossea, tutto il suo lavoro, e soprattutto questa formazione ossea, non può avvenire senza l'influenza più importante del sistema nervoso centrale.

Ma, sfortunatamente, le idee sul nervosismo non sono ancora penetrate molto nel campo dell'osteologia e dell'osteopatologia normali. Anche in F. Engels, nella sua “Dialettica della natura”, troviamo una brillante affermazione sull'importanza del sistema nervoso per i vertebrati: “Vertebrata. La loro caratteristica essenziale è il raggruppamento dell'intero corpo attorno al sistema nervoso. Ciò dà l'opportunità per lo sviluppo dell'autocoscienza, ecc. In tutti gli altri animali il sistema nervoso è qualcosa di secondario, qui è la base dell'intero organismo; sistema nervoso. . . prende possesso di tutto il corpo e lo dirige secondo le sue necessità”. Le visioni progressiste dei luminari della medicina russa S.P. Botkin, I.M. Sechenov, I.P Pavlov e la sua scuola non sono state ancora adeguatamente riflesse e sviluppate in questo capitolo della medicina.

Nel frattempo, le osservazioni cliniche quotidiane hanno sempre portato i nostri più importanti rappresentanti del pensiero clinico a credere che il sistema nervoso svolga un ruolo molto significativo nell'eziologia, nella patogenesi, nella sintomatologia, nel decorso, nel trattamento e negli esiti delle malattie e lesioni ossee e osteoarticolari. Tra i medici, principalmente chirurghi, che hanno prestato grande attenzione al sistema nervoso nella patologia ossea, vanno menzionati nomi come N. I. Pirogov, N. A. Velyaminov, V. I. Razumovsky, V. M. Bekhterev, N. N. Burdenko , M. M. Diterichs, V. M. Mysh, A. L. Polenov, A. V. Vishnevsky, così come T. P. Krasnobaev, P. G. Kornev, S. N. Davidenkov, M. O. Friedland , M. N. Shapiro, B. N. Tsypkin e altri.

Sottolineiamo l'innovativo lavoro sperimentale di I. I. Kuzmin, che nel 1882 dimostrò in modo convincente l'effetto della sezione nervosa sui processi di guarigione delle fratture ossee, così come l'eccezionale dissertazione di dottorato di V. I. Razumovsky, pubblicata nel 1884. In questo sperimentale lavoro, l'autore sulla base di accurati studi istologici, è giunto alla conclusione che il sistema nervoso centrale influenza la nutrizione del tessuto osseo; credeva che ciò avvenisse attraverso la mediazione di vasomotori. Particolarmente significativi sono i meriti di G.I. Turner, che nei suoi numerosi articoli e vivaci presentazioni orali, sempre da posizioni nuove e contemporanee, ha sottolineato il ruolo del fattore nervoso e ha portato avanti in modo più coerente le idee avanzate del nervismo nella clinica delle malattie ossee. I suoi seguaci rimasero S. A. Novotelnoe e D. A. Novozhilov.

I rappresentanti della medicina teorica sperimentale e clinica, nonché della radiologia, tuttavia, fino a tempi molto recenti, nel campo del nervismo nella patologia ossea si sono limitati allo studio solo di pochi capitoli e sezioni relativamente ristretti.

Particolare attenzione è stata rivolta soprattutto alle modalità di innervazione simpatica dell'apparato osteoarticolare, che si esplica principalmente attraverso i vasi sanguigni che alimentano la sostanza ossea. Di questo si parlerà più in dettaglio nei punti appropriati del libro. Ci sono nuove interessanti osservazioni sui risultati dell'intervento chirurgico (effettuato per una malattia del colon - malattia di Hirschsprung) sui gangli simpatici lombari - dopo la loro rimozione, a causa di un temporaneo aumento della vascolarizzazione di un arto del lato operato, risultati radiologici impeccabili metodi di misurazione potrebbero stabilire un aumento della crescita della lunghezza di questo arto [Fahey].

Molti lavori sono dedicati anche al difficile problema del trofismo e degli effetti neurotrofici in relazione al sistema scheletrico. Lo studio dell'influenza trofica del sistema nervoso sugli organi interni fu iniziato nel 1885 da I. P. Pavlov.

Poiché i termini “trofismo”, “innervazione trofica” sono interpretati in modo diverso da autori diversi, ci permettiamo di dare qui la nota definizione dello stesso I.P Pavlov: “Secondo noi, ogni organo è sotto un triplice controllo nervoso: i nervi funzionali , provocandone o interrompendone l'attività funzionale (contrazione muscolare, secrezione ghiandolare, ecc.); nervi vascolari che regolano il rilascio grossolano di materiale chimico (e la rimozione dei rifiuti) sotto forma di più o meno flusso sanguigno all'organo; e infine i nervi trofici, che determinano, nell’interesse dell’organismo nel suo complesso, l’esatta entità dell’utilizzazione finale di questo materiale da parte di ciascun organo”.

L'ampia letteratura sul tema del trofismo nervoso delle ossa è piena di contraddizioni derivanti non solo dalla definizione insufficientemente precisa del concetto stesso, ma indubbiamente dall'essenza stessa delle osservazioni cliniche e sperimentali. Segnaliamo qui almeno una domanda sui cambiamenti nel corso della guarigione delle fratture ossee dopo la sezione dei nervi che portano all'osso danneggiato. La maggior parte degli autori ritiene che la rottura dell'integrità dei nervi causi un aumento del ripristino del tessuto osseo e lo sviluppo della formazione ossea, mentre altri sostengono che la sezione dei nervi provoca processi atrofici e un consolidamento più lento. D. A. Novozhilov, sulla base di argomenti convincenti, ritiene che in generale il ruolo principale nei processi di guarigione delle fratture appartenga a fattori nervosi.

I risultati degli studi clinici e radiologici di A.P. Gushchin, presentati nella sua dissertazione pubblicata sotto la nostra supervisione nel 1945, ci sembrano estremamente interessanti e di fondamentale importanza. A.P. Gushchin ha mostrato molto chiaramente l'enorme quantità di ristrutturazione ossea che si verifica nello scheletro durante la tubercolosi osteoarticolare al di fuori di se stesso e anche lontano dalla lesione principale, nell'altro o negli altri arti. È importante che tali cambiamenti, una sorta di "generalizzazione" del processo patologico nel sistema scheletrico con la lesione focale principale, si verifichino non solo con la tubercolosi, ma anche con altre malattie, sebbene in misura molto più debole. L'autore è riuscito, sulla base di ulteriori studi sperimentali ai raggi X, a spiegare questi cambiamenti “riflessi” nell'intero organismo dalla posizione pavloviana del nervismo. Ma le ricche possibilità che il metodo della radiologia clinica e soprattutto sperimentale nasconde nel campo dello studio del trofismo del sistema scheletrico e dell'influenza dei fattori nervosi in generale sono lungi dall'essere sfruttate.

Sono ben noti cambiamenti molto significativi e profondi nella crescita e nello sviluppo dello scheletro osseo, in particolare delle ossa delle estremità, dovuti alla poliomielite. Il quadro radiografico di questa ristrutturazione, che consiste in una sindrome abbastanza caratteristica di atrofia ossea, con un tipico disturbo sia della forma che della struttura, è stato ben studiato in URSS (V.P. Gratsiansky, R.V. Goryaynova, ecc.). Ci sono indicazioni di una crescita ritardata delle ossa degli arti, cioè di un accorciamento delle ossa su un lato, in bambini che in passato hanno sofferto di encefalite letargica [Gaunt]. Caffey descrive fratture multiple di ossa tubolari lunghe, talvolta determinate solo radiograficamente, nei neonati, derivanti da danni cerebrali dovuti a emorragia cronica sotto la dura madre a causa di un trauma alla nascita.

Di notevole interesse sono anche i lavori di Z. G. Movsesyan, che esaminò le parti periferiche dello scheletro in 110 pazienti con malattie vascolari del cervello e scoprì in questi pazienti cambiamenti neurotrofici secondari, principalmente osteoporosi delle ossa delle mani e dei piedi. A. A. Bazhenova, in uno studio su 56 pazienti con trombosi dei rami dell'arteria cerebrale media e varie conseguenze di questa trombosi, ha rivelato cambiamenti radiografici nelle ossa di 47 persone. Lei parla di una certa emiosteoporosi, che colpisce tutte le ossa della metà paralizzata del corpo, e l'intensità dei cambiamenti trofici ossei è in una certa misura correlata alla durata del processo patologico nel sistema nervoso centrale e alla gravità del quadro clinico decorso della malattia. Secondo A. A. Bazhenova, in queste condizioni si sviluppano anche disturbi articolari come l'artrosi deturpante.

La dottrina dell'osteoartropatia neurogena, principalmente con la sifilide del sistema nervoso centrale, con le tabe del midollo spinale e anche con la siringomielia, è presentata in modo abbastanza soddisfacente nella moderna diagnostica clinica a raggi X. È vero che conosciamo il lato pratico formale-descrittivo della questione infinitamente meglio della patogenesi e della morfogenesi di queste gravi lesioni ossee e soprattutto articolari. Infine, la vasta esperienza clinica e radiologica collettiva derivante dalla partecipazione alla cura dei feriti e dei malati durante le grandi guerre degli ultimi tempi ha mostrato, con la convincenza dell'esperimento, disturbi ossei molto diversi nelle lesioni del sistema nervoso - cervello, midollo spinale e nervi periferici.

Avevamo bisogno di queste brevi informazioni e fatti separati qui solo per trarre una conclusione: l'influenza del sistema nervoso sulle funzioni metaboliche degli organi di movimento, sul loro trofismo, esiste effettivamente. Clinicamente, sperimentalmente e radiologicamente, l'influenza del sistema nervoso sui processi trofici nelle ossa è stata stabilita inconfutabilmente.

Attualmente, una sezione così importante come il ruolo e il significato dei meccanismi corticali per il funzionamento normale e patologico del sistema osteoarticolare rimane un capitolo dell'osteopatologia non sufficientemente studiato. Merita attenzione la dissertazione di A. Yaroshevskij della scuola di K. M. Bykov. A. Ya. Yaroshevsky nel 1948 riuscì a dimostrare sperimentalmente l'esistenza di riflessi cortico-viscerali, che attraverso dispositivi nervosi interorecettivi nel midollo osseo collegano la funzione del midollo osseo con la respirazione, la pressione sanguigna e altre funzioni generali dell'intero organismo. Il midollo osseo, quindi, in questa relazione con il sistema nervoso centrale, in linea di principio, non differisce davvero da organi interni come i reni, il fegato, ecc. A. Yaroshevsky considera il midollo osseo delle ossa tubolari lunghe non solo come a organo emopoietico, ma anche come organo con una seconda funzione, cioè come un potente campo recettivo, da cui nascono i riflessi nella corteccia cerebrale attraverso chemio e presso-recettori. Tutte le relazioni tra la corteccia cerebrale e il sistema scheletrico non sono state ancora rivelate, la funzione stessa della formazione ossea in questo aspetto non è stata ancora studiata, i meccanismi delle connessioni cortico-viscerali dello scheletro non sono stati ancora decifrati. Abbiamo ancora troppo poco materiale fattuale a nostra disposizione. E la diagnostica clinica a raggi X sta muovendo solo i primi passi su questa strada. Le difficoltà che presenta il sistema scheletrico, se non altro a causa della sua “dispersione” in tutto il corpo rispetto ad organi spazialmente anatomicamente assemblati come fegato, stomaco, reni, polmoni, cuore, ecc., sono chiare senza inutili spiegazioni. A questo proposito, il tessuto osseo, con la sua funzione di formazione ossea e molte altre funzioni, è direttamente e indirettamente vicino al midollo osseo, con le sue anche numerose funzioni, oltre all'emopoiesi.