L’ernia embrionale intrauterina ha dimensioni accettabili? Onfalocele: cos'è, diagnosi e cura dell'ernia ombelicale

L'onfalocele (ernia del cordone ombelicale, ernia ombelicale, ernia fetale) è una protrusione degli organi addominali attraverso un difetto della linea mediana alla base dell'ombelico.

L'onfalocele è un'anomalia dello sviluppo in cui, a seguito di una violazione precoce dell'organogenesi, gli organi addominali in un modo o nell'altro si sviluppano al di fuori del corpo dell'embrione, il che comporta non solo lo sviluppo anormale di questi organi, ma anche difetti nel formazione sia della cavità addominale che del torace. La sporgenza erniaria è ricoperta da un sacco erniario, costituito dall'amnio all'esterno, dal peritoneo all'interno, con il mesenchima (gelatina di Vargan) tra di loro.

Nell'onfalocele, la protuberanza degli organi è ricoperta da una sottile membrana e può essere piccola (solo poche anse intestinali) o contenere la maggior parte degli organi addominali (intestino, stomaco, fegato). I pericoli immediati includono la secchezza degli organi interni, l'ipotermia e la disidratazione dovuta all'evaporazione dell'acqua e l'infezione del peritoneo. I neonati affetti da onfalocele presentano un'incidenza molto elevata di altre malformazioni congenite, inclusa l'atresia intestinale; anomalie cromosomiche come la sindrome di Down; e anomalie cardiache e renali che dovrebbero essere identificate e valutate prima della correzione chirurgica.

Codice ICD-10

Q79.2. Esonfalosi.

Quali sono le cause dell'onfalocele?

Le idee sull’etologia e sulla patogenesi dell’onfalocele rimangono ancora controverse. Si ritiene che due fattori giochino un ruolo importante nella genesi dell'ernia embrionale del cordone ombelicale: alterata rotazione intestinale nel primo periodo di rotazione e sottosviluppo della parete addominale anteriore. L'alterata rotazione intestinale si manifesta sotto forma di persistenza di un'ernia ombelicale "fisiologica" temporanea, che si forma in un embrione di 5 settimane a causa di una discrepanza tra i tassi di crescita dell'intestino e della cavità addominale e scompare spontaneamente entro l'11a settimana di vita. sviluppo.

Secondo un’altra teoria l’onfalocele sarebbe “la persistenza del fusto nell’area normalmente occupata dalla somatopleura”. Questa idea di una violazione della sostituzione mesodermica laterale del peritoneo, dell'amnio e del mesoderma del gambo spiega la varietà di anomalie osservate nell'onfalocele, dall'estrofia cloacale alla pentade di Cantrell.

Come si manifesta l'onfalocele?

I bambini affetti da onfalocele presentano spesso molteplici difetti combinati di altri organi e sistemi vitali, nonché anomalie cromosomiche. Molto spesso si tratta di difetti cardiaci congeniti, malformazioni renali, difetti ortopedici, ecc. Il piccolo onfalocele è spesso combinato con un dotto vitellino pervio.

È possibile una combinazione di onfalocele con malattia di Down e trisomia dei cromosomi 13 e 18.

L'onfalocele è una componente della sindrome di Beckwith-Wiedemann, detta anche sindrome OMG (onfalocele-macroglossia-gigantismo). Questa sindrome, oltre all'onfalocele, è caratterizzata (come suggerisce il nome) dalla presenza di una lingua di grandi dimensioni, che provoca talvolta difficoltà respiratorie, e di gigantismo, che si concretizza il più delle volte in gigantismo degli organi parenchimali (epatosplenomegalia, iperplasia pancreatica), che può si manifesta come iperinsulinismo e ipoglicemia, che è particolarmente pericoloso nel periodo neonatale. Il gigantismo scheletrico parziale è meno frequente.

L'onfalocele è talvolta una componente di anomalie gravi come la pentade di Cantrell e l'estrofia cloacale, il cui trattamento è estremamente difficile e ha ancora risultati deludenti nella maggior parte delle cliniche. È la gravità delle lesioni combinate e la loro curabilità che determinano la gravità della condizione del paziente con onfalocele e la prognosi, e nella tanatogenesi o disabilità del paziente, il ruolo principale spesso non appartiene all'onfalocele, ma a malformazioni combinate o genetiche sindromi. Tutto quanto sopra impone la necessità di una diagnosi precoce dell'onfalocele nel periodo prenatale per una decisione tempestiva sulla questione del mantenimento o dell'interruzione della gravidanza.

Classificazione

Secondo la classificazione operativa dell'onfalocele, a seconda della dimensione del difetto della parete addominale anteriore (orifizio erniario) e del volume del contenuto del sacco erniario, gli onfalocele si dividono in piccole, medie e grandi dimensioni. Il contenuto delle ernie piccole e medie sono anse intestinali di talco (in quelle piccole - una o più). Un grande onfalocele contiene sempre non solo le anse intestinali, ma anche il fegato.

In base alla forma della sporgenza erniaria si distinguono ernie emisferiche, sferiche e a fungo.

Come riconoscere un onfalocele?

La visualizzazione dell'onfalocele è possibile con l'ecografia a partire dalla 14a settimana di gravidanza. Un test per i livelli di alfa-fetoproteina materna (AFP) è molto informativo; i suoi livelli sono elevati nelle malformazioni congenite; In questo caso (con un aumento della quantità di AFP), è necessario esaminare attentamente il feto per la presenza di malformazioni congenite combinate. Se viene rilevato un onfalocele in combinazione con malformazioni incurabili o anomalie genetiche, ai genitori in attesa può essere consigliato di interrompere la gravidanza.

La nascita di bambini con onfalocele piccolo o medio può avvenire naturalmente se non ci sono altre indicazioni per un taglio cesareo. Per i GPC di grandi dimensioni, il metodo di consegna viene scelto individualmente in ciascun caso specifico. Di solito è consigliabile eseguire un taglio cesareo a causa del rischio di rottura delle sottili membrane dell'ernia.

Diagnosi prenatale dell'onfalocele

La diagnosi di onfalocele dopo la nascita di un bambino, di regola, non causa difficoltà. Tuttavia, con un piccolo onfalocele, durante la lavorazione del cordone ombelicale nell'ospedale di maternità, si possono commettere errori che hanno gravi conseguenze. Solitamente nelle membrane erniarie con questo tipo di anomalia sono presenti una o due anse intestinali, cioè il volume della formazione è piccolo e un tale onfalocele spesso assomiglia a un cordone ombelicale ispessito. Se un medico o un’ostetrica non riconosce un piccolo onfalocele e viene applicata una pinza o una legatura al confine tra il cordone ombelicale e la pelle e il resto del cordone ombelicale viene tagliato, la parete intestinale potrebbe essere danneggiata. Pertanto, nei casi dubbi (con cordone ombelicale spesso, displasia vascolare del cordone ombelicale), è importante ricordare i piccoli onfaloceli e applicare una legatura ad una distanza di almeno 10-15 cm dal bordo della pelle. Un neonato di questo tipo necessita di un trasferimento immediato in un ospedale chirurgico per un esame. L'esame radiografico in proiezione laterale può confermare o escludere la diagnosi di piccolo onfalocele. Con un onfalocele esterno alla parete addominale anteriore si identificano anse intestinali (bolle di gas) nelle membrane del cordone ombelicale, mentre in assenza di comunicazione tra la cavità addominale e le membrane del cordone ombelicale, alla radiografia si evidenzia l'integrità della parete addominale anteriore. non rotto. Considerando il fatto che le malformazioni associate sono spesso associate all'onfalocele, il protocollo di esame obbligatorio per il paziente, oltre alla radiografia del torace e degli organi addominali in posizione eretta, comprende l'ecografia del cervello, della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, nonché l'ecografia ecografia del cuore dei grandi vasi.

Trattamento dell'onfalocele

Quando si presta il primo soccorso a un bambino con onfalocele nell'ospedale di maternità, l'attenzione principale dovrebbe essere prestata al mantenimento della sua temperatura corporea e alla protezione del sacco erniario da influenze esterne avverse. I pazienti affetti da onfalocele necessitano di cure di emergenza.

La scelta del metodo di trattamento per l’onfalocele dipende dalle dimensioni dell’ernia, dalle condizioni del paziente e dalle capacità dell’ospedale in cui avviene questo trattamento. Può essere conservativo o chirurgico e avvenire in una o più fasi.

Trattamento conservativo dell'onfalocele

Negli ultimi anni, con lo sviluppo della rianimazione e il miglioramento del supporto rianimatorio, il trattamento conservativo è stato utilizzato in casi estremamente limitati quando, per un motivo o per l'altro, si propone di posticipare l'intervento chirurgico. Tattiche simili possono essere utilizzate per le grandi ernie del cordone ombelicale o la loro combinazione con molteplici malformazioni gravi. Molto spesso, per questi scopi vengono utilizzate soluzioni abbronzanti come iodio povidone, merbromina e una soluzione di permanganato di potassio al 5%. Il sacco erniario viene fissato sul paziente dal cordone ombelicale in posizione verticale, le membrane erniarie vengono trattate più volte al giorno con una delle soluzioni elencate, ottenendo la formazione di una crosta densa, sotto la quale si forma gradualmente una cicatrice, formando un grande ernia ventrale. Tuttavia, questo metodo presenta molti gravi inconvenienti (infezione delle membrane, loro rottura, lungo periodo di guarigione, aderenze pronunciate, ecc.), quindi dovrebbe essere utilizzato solo in casi straordinari.

Trattamento chirurgico dell'onfalocele

Il trattamento chirurgico può essere radicale (sutura strato per strato di tutti gli strati della parete addominale dopo l'immersione degli organi nella cavità addominale) o graduale. La seconda opzione prevede la formazione graduale della parete addominale anteriore utilizzando materiali auto o alloplastici nelle fasi intermedie.

L'intervento radicale è l'intervento d'elezione, eseguito nei casi in cui la sproporzione viscero-addominale (rapporto tra il volume dell'ernia formata e la capienza della cavità addominale) è moderata, e la sutura strato per strato della parete addominale anteriore non provoca un aumento significativo della pressione intra-addominale. Di conseguenza, la chirurgia radicale viene solitamente eseguita per onfaloceli di piccole e medie dimensioni e meno spesso per onfaloceli di grandi dimensioni.

Se un piccolo onfalocele è combinato con un dotto vitellino, l'intervento radicale viene integrato con la resezione del dotto vitellino. Va ricordato che una componente di quasi tutti gli onfalocele, con rare eccezioni per le piccole ernie, è la malrotazione, un mesentere comune dell'intestino tenue e crasso, quindi, quando gli organi sono immersi nella cavità addominale, l'intestino crasso dovrebbe spostarsi in fianco sinistro e l'intestino tenue dovrebbe trovarsi nel fianco destro e al centro della cavità addominale. Dopo il completamento della fase intraperitoneale dell'operazione, viene eseguita la sutura strato per strato della ferita della parete addominale anteriore per formare un ombelico “cosmetico”.

Le maggiori difficoltà sorgono nel trattamento di onfaloceli di grandi dimensioni con un significativo grado di sproporzione viscero-addominale, quando un intervento chirurgico radicale è impossibile a causa del forte aumento della pressione intra-addominale. In questi casi, è necessario utilizzare vari tipi di trattamento chirurgico graduale.

Nel 1945, Robert Gross di Boston descrisse un metodo di trattamento chirurgico graduale delle grandi ernie del cordone ombelicale. La prima fase consisteva nel rimuovere le membrane dell'ernia, immergere il più possibile gli organi nella cavità addominale, separare ampiamente i lembi cutanei della parete addominale fino alla regione lombare e suturare la pelle per formare un'ernia ventrale. La seconda fase è stata l'eliminazione dell'ernia ventrale (all'età di L-2 anni). Attualmente questa tecnica non è praticamente utilizzata, poiché presenta molti svantaggi (aderenze pronunciate, grandi dimensioni dell'ernia ventrale, mancanza di condizioni per aumentare il volume della cavità addominale, poiché quasi tutti gli organi si trovano nel sacco erniario cutaneo).

Una svolta nel trattamento degli onfaloceli di grandi dimensioni fu fatta nel 1967 quando Schuster descrisse un metodo di applicazione temporanea di una copertura in plastica per ridurre le dimensioni del difetto fasciale.

Successivamente, nel 1969, Allen e Wrenn proposero l'uso di un rivestimento in silastic monostrato suturato ai bordi del difetto fasciale, seguito da una riduzione graduale del volume della formazione erniaria mediante compressione manuale, che consente una chiusura primaria ritardata del parete addominale. Non appena dopo la prima fase dell'intervento, la motilità intestinale viene ripristinata, si svuota e diminuisce di volume, segue la seconda fase (di solito dopo 3-14 giorni) - rimozione del sacco e chirurgia plastica radicale della parete addominale anteriore o la formazione di un'ernia ventrale ormai piccola. Questo metodo rimane fino ad oggi il principale nel trattamento di questa patologia.

Tecnica chirurgica per il trattamento graduale dei grandi onfaloceli. L'operazione inizia con un'incisione cutanea attorno alla formazione erniaria. Dopo essersi assicurati che è impossibile immergere tutti gli organi, una sacca di silicone con rivestimento in silastic viene suturata al bordo aponeurotico muscolare del difetto della parete addominale anteriore. Questa borsa copre quella parte del contenuto dell'ernia che ha potuto essere collocata nella cavità addominale. La borsa viene legata sopra gli organi e fissata sopra il paziente in posizione verticale. Quando gli organi del sacco scendono spontaneamente nella cavità addominale, il sacco viene legato sempre più in basso (rispetto alla parete addominale), riducendone il volume, pur consentendo un certo grado di compressione. La seconda fase consiste nella rimozione del sacco dopo 7-14 giorni e nella sutura radicale strato per strato della parete addominale anteriore per formare una piccola ernia ventrale. In questo caso, l'ultima fase del trattamento chirurgico (liquidazione dell'ernia ventrale con sutura strato per strato della parete addominale) viene eseguita all'età di 6 mesi.

Esistono metodi utilizzati con successo per l'utilizzo di allotrapianti di origine sintetica o biologica, cuciti nel difetto fasciale della parete addominale anteriore sotto forma di un cerotto con un pronunciato grado di sproporzione viscero-addominale.

Gestione postoperatoria

Nel primo periodo postoperatorio vengono eseguite ventilazione artificiale, anestesia e terapia antibatterica. La componente decisiva del trattamento è la nutrizione parenterale totale durante l'intero periodo di guarigione della parete addominale e di ripristino delle funzioni intestinali. Nei bambini con gravi anomalie combinate nel periodo postoperatorio, dovrebbe essere risolta la questione della correzione tempestiva di queste anomalie, che richiede la partecipazione di medici di queste specialità al trattamento. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai pazienti con sindrome di Besquit-Wiedemann, che sono soggetti a grave ipoglicemia. Un attento controllo della glicemia può prevenire questa condizione e prevenire lo sviluppo di encefalopatia in tali pazienti.

Prognosi dell'onfalocele

Tutti i pazienti affetti da onfalocele che non presentano malformazioni letali di altri organi e apparati sopravvivono. Tuttavia, quando l'onfalocele è combinato con varie anomalie, la loro diagnosi tempestiva, così come la collaborazione con medici di altre specialità, consente non solo di curare i bambini con gravi difetti cardiaci e renali congeniti. sistema nervoso centrale, sistema muscolo-scheletrico, ma fornire loro una qualità di vita accettabile, cosa possibile solo in un ospedale pediatrico multidisciplinare, i cui specialisti e servizi hanno una vasta esperienza nella cura dei neonati affetti da questa complessa patologia. L'osservazione clinica dei pazienti deve essere effettuata fino al completamento della riabilitazione per diversi anni.

Un'ernia della linea alba è anche chiamata lipoma preperitoneale. Allo stesso tempo, compaiono degli spazi nelle fibre dei tendini tra i muscoli lungo la linea centrale dell'addome, attraverso i quali fuoriesce il grasso, e quindi gli organi situati nella cavità addominale.

La malattia si manifesta come una protrusione, che è molto dolorosa.

Non appena si nota un'ernia della linea alba, una persona dovrebbe cercare immediatamente assistenza medica. Un chirurgo cura la malattia. I sintomi possono essere espressi da una protrusione dolorosa, che si verifica più spesso nelle sezioni superiori. Tra i segni si possono evidenziare i dolori che si manifestano nella parte superiore dell'addome, soprattutto in caso di movimenti bruschi e momenti di sforzo. Può verificarsi anche la diastasi, che è una separazione dei muscoli. I pazienti a volte lamentano nausea o vomito.

Tra i principali metodi per diagnosticare un'ernia si distingue l'erniografia, che è un metodo radiografico accompagnato dall'introduzione di un mezzo di contrasto nella cavità addominale, che consente di esaminare l'ernia. Il paziente dovrà inoltre sottoporsi ad un'ecografia della protrusione.

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Decorso della malattia

L'ernia della linea bianca ha diversi tipi, che dipendono dalla posizione della lesione rispetto all'ombelico. Può essere localizzato sopra, vicino o sotto l'ombelico. In molti casi i segni della malattia non compaiono affatto e vengono scoperti per caso. La malattia presenta tre stadi, il primo dei quali è un lipoma preperitoneale, il secondo stadio è rappresentato da un'ernia iniziale, mentre nell'ultimo stadio si rileva un'ernia formata.

Nella prima fase, come descritto sopra, si formano spazi a fessura attraverso i quali viene esposto il grasso preperitoneale. Successivamente si forma il sacco erniario, segno dello stadio iniziale. Al momento della divergenza muscolare e con l'ulteriore sviluppo della malattia, parte dell'omento o qualche area della parete dell'intestino tenue entra nel sacco erniario.

Un'ernia si può considerare formata se compare un ispessimento nella zona della linea bianca, che è doloroso. In questo caso si formano i cosiddetti orifizi erniari, che hanno forma ovale o rotonda e la loro dimensione di diametro può variare da 1 a 12 cm;

Molto spesso si formano ernie multiple, con ernie individuali situate una sopra l'altra.

La sindrome del dolore è abbastanza pronunciata nelle prime fasi dello sviluppo della malattia, che è causata da un'ernia strozzata della linea bianca dell'addome, mentre i nervi della fibra della regione preperitoneale vengono pizzicati.

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Presenza di complicazioni

Le complicazioni possono manifestarsi come un'ernia strozzata, che provoca un'improvvisa compressione del contenuto erniario.

Un'ernia strozzata richiede attenzione immediata e possono comparire i seguenti sintomi:

nausea;
la presenza di sangue nelle feci;
per un breve periodo, aumento del dolore nella zona addominale;
assenza di defecazione e rilascio di gas;
vomito;
non è possibile ridurre l'ernia esercitando una leggera pressione quando il paziente è in posizione orizzontale sulla schiena.

Se viene trattata un'ernia della linea alba, la prognosi è favorevole.

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Cause della malattia

La linea alba è una placca tendinea che si trova tra i muscoli retto dell'addome, tra il processo xifoideo dello sterno e il pube. Il muscolo retto forma questa zona; presenta ponti tendinei, il cui numero può variare da 3 a 6.

Le cause dell'ernia della linea bianca dell'addome possono essere espresse da un tessuto connettivo non sufficientemente sviluppato dell'area descritta, presente alla nascita o acquisito durante la vita. In alcuni casi ciò ne provoca l'assottigliamento e la successiva espansione. La linea bianca dovrebbe avere una larghezza da 1 a 3 cm, mentre se cambia, questa cifra può essere pari a 10 cm, ciò dipenderà dal grado di diastasi.

L'ernia in quest'area si verifica più spesso negli uomini di età compresa tra 20 e 30 anni. L'area caratteristica di localizzazione è la parte epigastrica della linea alba.

Alcuni presentano fattori predisponenti che influenzano l'indebolimento del tessuto connettivo dell'area descritta, tra cui:

predisposizione ereditaria al tessuto connettivo poco sviluppato;
cicatrici postoperatorie;
obesità.

I fattori di rischio associati all'aumento della pressione intra-addominale possono essere identificati:

tosse;
sovratensione;
stipsi;
gravidanza;
ascite.

Per prevenire la possibilità che si verifichi la malattia, è possibile adottare misure preventive:

utilizzare la tecnica corretta durante il sollevamento pesi;
uso di una benda durante la gravidanza;
allenamento dei muscoli addominali;
nutrizione appropriata;
regolazione del peso;
rifiuto di sollevare oggetti eccessivamente pesanti.

Sfortunatamente, vari esercizi, diete e indossare una benda non porteranno alcun effetto in questa situazione. La lotta contro l'ernia può essere effettuata esclusivamente mediante intervento chirurgico, che prevede l'ernioplastica. Durante l'operazione, il medico ha accesso al contenuto dell'ernia. Il trattamento prevede il rilascio del sacco erniario, mentre il suo contenuto, cioè gli organi interni, viene reimmerso al suo posto. Successivamente viene eseguito un intervento di chirurgia plastica della parete addominale.

Molto spesso, dopo un'operazione di routine in cui viene suturato il tessuto circostante, l'ernia ricompare. Per questo motivo, recentemente i medici hanno utilizzato l’impianto di alloinnesti di rete per rimuovere l’apertura erniaria, il che rende minima la recidiva della malattia. Tali innesti non possono essere rigettati dopo l'impianto; attecchiscono bene e impediscono l'ulteriore allungamento dei tessuti.

Esistono diversi modi per accedere al sito dell'infiammazione.

Il primo è aperto, con un'incisione praticata nella pelle. Dopo tale intervento, sulla pelle è visibile una cucitura che causa disagio. Ma questa tecnica è più sicura perché il medico vede gli organi interni ed è in grado di fissare in modo affidabile l'allotrapianto. Se l'ernia è di piccole dimensioni, l'intervento avviene in anestesia locale.

Il secondo metodo di accesso è la laparoscopia. Si tratta di un metodo minimamente invasivo in cui l'accesso avviene attraverso punture nella parete addominale e l'esame viene effettuato utilizzando apparecchiature informatiche. Dopo tale operazione, rimarranno solo cicatrici appena evidenti e la sindrome del dolore non sarà così pronunciata. In questo caso il chirurgo potrebbe incontrare qualche difficoltà nel fissare correttamente il materiale della rete, ciò aumenta la probabilità di recidiva dell'ernia.

Dopo l'operazione, la persona è sotto osservazione per 24 ore. Se l'ernia era di dimensioni impressionanti, al paziente viene prescritto di indossare una benda per 30 giorni. Dopo 3 mesi, a una persona non è più vietato eseguire esercizi energici.

Oltre a curare l'ernia, si dovrebbe eliminare la diastasi dei muscoli addominali, per la quale vengono prescritti esercizi. Nei bambini sotto i 6 anni, il trattamento per questa malattia non viene effettuato, ma sarà necessario un esame da parte di un medico se si sospetta un'ernia.

Guarda il video: Vivi sano! Ernia della linea bianca dell'addome

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Capitolo VI
MALFORMAZIONI DELLO SVILUPPO DELLO STOMACO E DEL TRATTO GASTROINTESTINALE DELLA PARETE ADDOMINALE E OMBELICALE
Le malformazioni della parete addominale e dell'ombelico costituiscono un gruppo di malattie congenite che richiedono un trattamento nella prima infanzia e, pertanto, dovrebbero essere ben conosciute dal chirurgo pediatrico. Questo gruppo di malattie comprende l'ernia embrionale del cordone ombelicale e le fistole ombelicali congenite: fistola del dotto vitellino e uraco. Prima di passare a considerare questi difetti dello sviluppo, è necessario fornire brevi informazioni di carattere embriologico che spieghino l'origine di questi difetti.
Nelle prime settimane di vita uterina, i visceri addominali si trovano all'esterno della cavità addominale, che comunica ampiamente con la vescica ombelicale. Quindi la parete addominale si chiude gradualmente, il fegato e le anse intestinali scendono nella cavità addominale. I due dotti embrionali che accompagnano i vasi del cordone ombelicale - il dotto vitellino (ductus omphaloentericus) e l'uraco (uraco) - si obliterano e scompaiono. Come è noto, l'uraco va dal fondo della vescica all'allantoide, e il dotto vitellino va dall'ileo inferiore alla vescica ombelicale. Con uno sviluppo normale, entro la fine del 2° mese i dotti vengono obliterati e la parete addominale si chiude all'inizio del 3° mese e rimane solo l'apertura ombelicale. Se si verifica un arresto nel normale processo di chiusura della parete addominale, parte dei visceri può rimanere all'esterno della cavità addominale nelle membrane del cordone ombelicale, formando un'ernia embrionale del cordone ombelicale. Allo stesso modo, il dotto vitellino conservato e non obliterato e l'uraco danno origine a fistole ombelicali congenite.

ERNIA EMBRIONALE

Un'ernia del cordone ombelicale, o ernia embrionale, è una malformazione della parete addominale nella zona dell'ombelico, in cui gli interni sporgono attraverso il difetto della parete addominale anteriore sotto forma di tumore di varie dimensioni - da una mela a la testa di un bambino. La pelle e i muscoli sopra la sporgenza sono assenti; il tumore è ricoperto da una membrana trasparente, leggermente biancastra, costituita da amnios, tessuto connettivo gelatinoso (gelatina di Wharton) e tessuto interno

placca corrispondente al peritoneo parietale. Questa placca interna differisce però dal peritoneo in quanto non contiene vasi e corrisponde alla membrana primitiva embriologica primitiva.
A seconda del momento in cui si interrompe la chiusura della parete addominale, le dimensioni dell'ernia e del suo contenuto sono diverse e alcuni visceri rimangono in posizione embrionale all'esterno della cavità addominale nella guaina del cordone ombelicale (Fig. 118).

Riso. 118. Schema di un'ernia ombelicale fisiologica in un embrione, in cui un'ansa intestinale si trova all'esterno della cavità addominale nel cordone ombelicale. Nel terzo mese di vita uterina scende nella cavità addominale.
N - fegato; V - stomaco; P - pancreas; L - milza (secondo Merkel).
Se l'arresto dello sviluppo si verifica precocemente, una parte significativa del fegato e la maggior parte dell'intestino si trovano all'esterno della cavità addominale.
In caso di ritardo dello sviluppo successivo, nell'ernia rimangono solo le anse intestinali. Il cordone ombelicale emerge dalla guaina nella metà inferiore del tumore. Nella fig. 118 mostra anche il condotto vitellino che va dall'ansa intestinale all'ombelico.
In alcuni casi, quando l'ernia ha un'origine precedente, la membrana che ricopre le parti interne si fonde con essa. Le fusioni si verificano con la superficie del fegato, il che è importante durante l'intervento chirurgico. Ciò si spiega con il fatto che il mesoblasto, da cui si forma la capsula epatica di Glyson, non ha ancora avuto il tempo di svilupparsi e quindi la membrana primitiva è fusa direttamente con il parenchima epatico. Nei casi di successivo arresto dello sviluppo, i visceri giacciono liberamente nel sacco senza aderenze.
Nelle prime ore dopo la nascita del bambino, il tegumento dell'ernia è lucido e trasparente, ma già entro il primo giorno la gelatina di Wharton e l'amnio si seccano, perdono la trasparenza e diventano bianco-giallastri; poi le membrane si infettano e suppurano. Il difetto, lasciato al suo decorso naturale, porta alla morte del paziente per peritonite o per rottura della membrana con successivo prolasso dei visceri (evento). In casi molto rari, se l'infezione non si diffonde a tutto il peritoneo, può verificarsi un'autoguarigione cicatrizzando il difetto dopo la morte della pelle morta. Tale autoguarigione si osserva estremamente raramente nei casi in cui il fegato, saldato ai bordi del difetto della parete addominale, come un pelot, chiude la cavità addominale e la protegge dalla diffusione del processo infettivo. Abbiamo osservato uno dei casi di autoguarigione in una ragazza che è stata sotto la nostra supervisione per 7 anni e si è sviluppato in modo abbastanza soddisfacente (Fig. 119).

Riso. 119.
La diagnosi di un'ernia del cordone ombelicale non è difficile. Il quadro clinico è così tipico da non lasciare dubbi e la diagnosi viene posta immediatamente alla nascita del bambino.
Il trattamento è chirurgico e l'operazione dovrebbe essere effettuata il più presto possibile, nelle prime ore dopo la nascita e, in ogni caso, entro le prime 24 ore. Il ritardo porta all'infezione delle membrane, alla loro rottura o alla peritonite, il che rende l'operazione inutile.
Tecnica operativa . La chirurgia radicale consiste nella rimozione della membrana che ricopre il tumore, nel riallineamento dei visceri e nella sutura strato per strato della parete addominale. Il peritoneo viene suturato insieme all'aponeurosi, e talvolta al margine dei muscoli, con suture interrotte; una seconda fila di suture viene posizionata sulla pelle. Per le piccole ernie l'intervento è semplice e può essere eseguito in anestesia locale. Con grandi prolassi epatici, l'operazione diventa molto più complicata. In questi casi, la parete del sacco, come abbiamo accennato, è ermeticamente sigillata al fegato. La separazione delle aderenze provoca un sanguinamento significativo e porta alla rottura del fegato, che in questo punto non ha una capsula. Pertanto, la sezione della parete del sacco saldata al fegato deve essere lasciata sul fegato e, spalmata con tintura di iodio, immersa nella cavità addominale. Quando si opera precocemente, prima che si verifichi l'infezione, questa tecnica è più sicura dell'escissione forzata della membrana. Per un riposizionamento più agevole dei visceri è utile ridurre o alzare l'apertura del difetto della parete addominale. Inoltre, quando la tensione tissutale è elevata, suturiamo l'aponeurosi dei muscoli addominali solo nella parte inferiore della ferita, e nella parte superiore, sopra il fegato, suturiamo solo la pelle. Questa tecnica può ridurre significativamente la pressione intra-addominale e facilitare la chiusura della ferita. Tuttavia, ci sono prolassi di quasi tutto il fegato e l'intestino, che non possono essere completamente ripristinati nella cavità addominale. In passato in questi casi si proponeva di resecare parte del fegato e di avere così la possibilità di suturare l'ernia. Sebbene una tecnica rozza consenta di suturare la ferita, il paziente muore. Pertanto, in questi casi, è più razionale utilizzare la sutura parziale della parete addominale. Dopo la riduzione dell'intestino e di parte del fegato nella cavità addominale, la sua parte non ridotta viene lasciata nella ferita. I bordi della parete addominale sono attaccati al fegato con suture separate. Questa tecnica protegge la cavità addominale dalla penetrazione di microrganismi, poiché il fegato è saldato ai bordi della parete addominale, analogamente a quanto avviene nei casi di autoguarigione; la parte del fegato che giace nella ferita si ricopre di tessuto di granulazione e la ferita si cicatrizza lentamente sotto la benda.
Per le ernie di grandi dimensioni, questa tecnica a volte può salvare il bambino. In alcuni bambini con ernie di grandi dimensioni è possibile coprire il fegato con pelle mobilizzata.
La plasticità muscolare in questi pazienti viene eseguita in un secondo momento; pertanto, l'operazione è divisa in due fasi.
N.V. Schwartz suggerì di rifiutare l'intervento chirurgico per le ernie enormi e di trattarle in modo conservativo. Negli ultimi anni è aumentato il numero dei sostenitori del trattamento conservativo delle grandi ernie. Il motivo è che con l'aiuto degli antibiotici è più facile evitare complicazioni come peritonite e sepsi e guarire il difetto della parete addominale con cicatrici secondarie senza intervento chirurgico. Riteniamo che questa direzione sia sbagliata, poiché il trattamento viene effettuato senza monitorare il contenuto della cavità addominale, che a volte richiede un intervento chirurgico (ad esempio, l'osservazione di M.V. Volkov e A.I. Generalov). L'operazione consente di verificare lo stato del contenuto dell'ernia e, in casi estremi, si riduce alla sutura parziale, come sopra descritto. Il trattamento conservativo è accettabile come eccezione.
Durante il trattamento chirurgico, per una serie di ragioni, la mortalità postoperatoria rimane elevata. Innanzitutto, sull’esito dipende la tempistica dell’operazione. Solo l'intervento chirurgico il primo giorno dà un buon effetto. Nei giorni successivi solo pochi pazienti guariscono. Secondo N.M. Gulyaeva (materiale di Krasnobaev), su 14 operati, solo 4 sono guariti. Due di loro sono stati ammessi nelle prime ore dopo la nascita e sono guariti, nonostante una grande ernia. Gulyaeva vede il motivo della sua guarigione in un intervento chirurgico tempestivo, che garantisce un'operazione asettica. Più passa il tempo dalla nascita, più la membrana tenera dell'ernia si infetta e più aumenta il rischio di sviluppare un'infezione della cavità addominale.
Il secondo punto che influenzerà il risultato sarà la dimensione dell’ernia. Con un'ernia grande, un bambino piccolo deve sempre subire molti traumi durante l'intervento. Inoltre, anche con la riduzione riuscita dei visceri e la sutura della parete addominale, la pressione intra-addominale aumenta notevolmente. Di conseguenza, le condizioni della respirazione e dell'attività cardiaca cambiano, quindi c'è il pericolo di polmonite, per non parlare dello shock.
Infine, dobbiamo tenere presente la possibilità di altri difetti congeniti che accompagnano l'ernia del cordone ombelicale. In questi bambini si osservano contemporaneamente difetti congeniti del cuore, dell'intestino (atresia) e del diaframma. Tutti questi difetti riducono drasticamente la vitalità del bambino e aumentano la mortalità postoperatoria.
M. Grob (1957) riferisce che con il trattamento moderno dell'ernia embrionale, poco più della metà dei bambini guarisce. Nella nostra clinica negli ultimi anni, di un gruppo di bambini che soffrivano di ernia del cordone ombelicale, ma non presentavano difetti di sviluppo concomitanti, la metà è morta dopo l'operazione (M.V. Volkov e A.I. Generalov).
Pertanto, l’unico trattamento chirurgico razionale dell’ernia ombelicale embrionale ha un alto tasso di mortalità e la sua previsione dovrebbe essere sempre fatta con grande cautela.

Onfalocele (ernia del cordone ombelicale, ernia del cordone ombelicale o ernia fetale) considerato piuttosto raro, ma questa non è una malattia meno pericolosa, che è un'anomalia intrauterina nello sviluppo della parete addominale anteriore, a seguito della quale gli organi interni, che normalmente dovrebbero trovarsi nel peritoneo, si estendono oltre i suoi limiti.

Le prime menzioni della malattia furono entro la fine del XVII secolo Tuttavia, i casi della malattia si verificano ancora oggi.

È interessante notare che il maggior numero di malattie si verifica tra i rappresentanti Razza europea, i residenti dei paesi africani e asiatici incontrano il problema molto meno frequentemente.

La malattia è caratterizzata da un alto grado di mortalità; sono importanti la gravità dello sviluppo della patologia e la presenza di anomalie concomitanti.

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Concetto e caratteristiche

Onfalocele fisiologico - foto:

L'onfalocele è una malattia in cui anomalia dello sviluppo della parete addominale anteriore bambino nella zona dell'anello ombelicale.

Come risultato di questo disturbo, si forma una sacca specifica in cui prolasso degli organi addominali(anse intestinali, stomaco, fegato). In questo modo se ne forma uno peculiare, le cui dimensioni possono variare, da insignificanti a molto impressionanti (10 cm o più).

L'anomalia si verifica durante il periodo di sviluppo intrauterino del feto. Ciò è dovuto alle peculiarità della formazione dei suoi organi interni.

COSÌ, la cavità addominale del feto è molto piccola, quindi, altri organi interni durante il periodo della loro formazione spesso vanno oltre i suoi limiti.

Ciò accade particolarmente spesso con le anse intestinali. Alla 15a settimana di gravidanza, la cavità addominale è già sufficientemente sviluppata, quindi gli organi che prima si trovavano al di fuori di essa ritornano al loro posto, dopo di che vengono coperti dal peritoneo formato.

Tuttavia, a causa di alcuni fattori negativi ciò potrebbe non accadere; in questo caso esistono tutti i prerequisiti per lo sviluppo della patologia.

Cause

Ad oggi non è stata stabilita la causa esatta che potrebbe portare allo sviluppo della malattia.

Tuttavia, sono noti numerosi fattori, la cui presenza contribuisce al verificarsi di anomalie e deformità fetali.

Tra questi motivi includere:

Malattie croniche di una donna incinta nel 1o trimestre di gestazione (malattie del sistema respiratorio, endocrino, cardiovascolare).
Anomalie ormonali nel corpo di una donna.
Bassa statura della futura mamma (fino a 150 cm).
Malattie oncologiche.
Sia la madre che il padre del nascituro hanno cattive abitudini.
L'età della futura mamma è troppo giovane (fino a 18 anni) o troppo matura (fino a 35 anni, a condizione che la donna sia primigravida).
Precedenti gravidanze terminate con la morte intrauterina del feto o la nascita di un bambino nato morto o di un bambino con peso corporeo patologicamente basso (se queste situazioni erano multiple).
Assunzione di alcuni farmaci all'inizio della gravidanza.
Tossicosi all'inizio della gravidanza.
Minaccia di aborto spontaneo.
Malattie infettive della donna in gravidanza.
Conflitto Rh con il feto.
Effetti negativi di radiazioni, rumore forte, vibrazioni, temperature estreme.
Ampia intossicazione del corpo della futura mamma.

Classificazione della patologia

L'onfalocele in un bambino viene solitamente classificato in determinati tipi in base a determinati criteri.

Pertanto, in base al momento in cui si verifica, è consuetudine distinguere forma embrionale e fetale.

A seconda delle dimensioni della formazione, l'onfalocele può essere piccolo (fino a 5 cm), medio (5-10 cm), grande (oltre 10 cm). È anche importante tenere conto delle condizioni della membrana del sacco erniario.

A seconda di questo fattore, ci sono forme semplici e complicate. La forma complicata è caratterizzata dalla presenza di alcune complicazioni, come la violazione dell'integrità delle membrane, la suppurazione e la presenza di fistole intestinali.

Sintomi e quadro clinico

La malattia ha un quadro clinico caratteristico. I primi segni di patologia vengono rilevati, di solito all'età di 1-3 mesi o poco dopo. Il sintomo principale della malattia è una protuberanza visibile ad occhio nudo.

Nei momenti di stress fisico, ad esempio, quando un bambino tossisce o piange molto, questa protuberanza aumenta di dimensioni e diventa più densa.

Se il bambino è a riposo l'anomalia è quasi invisibile, tranne nei casi in cui la dimensione della sacca è sufficientemente grande.

A seconda delle dimensioni della formazione il quadro clinico dell'onfalocele può essere diverso. Quindi, le piccole ernie non causano alcun disagio significativo al bambino.

Se la dimensione della formazione è sufficientemente grande, possono comparire sintomi spiacevoli come dolore addominale e disturbi delle feci.

La sporgenza stessa diventa dolorosa al tatto.

Una condizione pericolosa è pizzicamento del sacco erniario.

Allo stesso tempo, il quadro clinico della patologia diventa più pronunciato. In particolare, il colore della pelle nella zona della sporgenza cambia, la pelle diventa rossa e infiammata.

Il bambino avverte forti dolori addominali, aumento della formazione di gas, nausea e vomito. Se vengono rilevati questi segni, è necessario chiamare urgentemente un'ambulanza, di cui il bambino ha bisogno intervento chirurgico d'urgenza, e qualsiasi ritardo può costare la vita al bambino.

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Diagnostica

Per fare una diagnosi è necessario esaminare il piccolo paziente, oltre a esaminare la zona dell'ombelico mediante palpazione durante l'esame, scopre il medico; compattazione caratteristica.

I metodi diagnostici obbligatori sono gli esami strumentali del bambino, in particolare l'ecografia degli organi addominali, la radiografia con un mezzo di contrasto, in modo che escludere tumori maligni.

Trattamento

Metodo di base la rimozione della patologia è un'operazione chirurgica.

In alcuni casi, quando per qualche motivo l’intervento chirurgico è controindicato, viene utilizzata la terapia conservativa.

Questo metodo di trattamento consiste nel trattare il sacco erniario con una soluzione di nitrato d'argento e quindi nell'utilizzarlo cerotti e bende speciali.

Tuttavia, il modo più efficace per rimuovere l'onfalocele è considerato chirurgico.

Prima di tutto, è necessaria la preparazione all’intervento chirurgico, che prevede i seguenti passaggi:

applicare una speciale benda riscaldante sull'area patologica;
suono per ridurre la pressione nello stomaco;
posizionare il bambino in un'incubatrice in cui è impostata la temperatura dell'aria ottimale;
somministrazione di soluzione salina per normalizzare l'equilibrio dei liquidi nel corpo;
Terapia antibatterica per prevenire l'infezione durante l'intervento chirurgico.

L'operazione stessa, in a seconda della gravità e delle dimensioni della sporgenza, effettuato in 1 o 2 fasi. Durante un'operazione in una sola fase, gli organi prolassati vengono riposizionati nella cavità addominale, dopo di che viene rafforzata la parete addominale anteriore e viene eseguita la chirurgia plastica.

Se la sporgenza è sufficientemente grande, l'operazione viene eseguita in 2 fasi. Inizialmente, gli organi prolassati vengono riportati al loro posto, dopodiché vengono installati speciale borsa in silicone per sistemarli.

Con il passare del tempo la dimensione di questa borsa diminuisce, il che consente di ridurne la sporgenza. Successivamente, il bambino necessita di un intervento di chirurgia plastica intervento chirurgico per ripristinare la forma dell'ombelico.

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Riabilitazione

Dopo l'intervento chirurgico del bambino richiede un lungo periodo di recupero. Subito dopo il completamento dell'intervento, al piccolo paziente viene effettuata la ventilazione artificiale, viene prescritta una terapia antibiotica e vengono somministrati antidolorifici.

Il bambino dovrebbe essere a riposo e l'attività fisica dovrebbe essere significativamente limitata.

Caratteristiche nutrizionali

Durante tutto il periodo postoperatorio, il bambino ha bisogno solo nutrizione parenterale cioè l'introduzione di soluzioni contenenti sostanze nutritive direttamente nel sistema venoso del corpo.

È importante tenere conto di una caratteristica qui.

Iniettare la soluzione nelle vene periferiche è vietato, poiché un'elevata concentrazione di principi attivi può provocare lo sviluppo di una reazione infiammatoria e tromboflebite. Si consiglia di somministrare i farmaci in grandi vene, in questo caso questi rischi scompaiono.

Previsione

La prognosi della malattia è ambigua, tutto dipende dalle dimensioni dell'ernia, dalla gravità della malattia, presenza o assenza di sintomi e complicanze concomitanti, tempestività del trattamento, caratteristiche del corpo del bambino.

Sebbene, con un intervento chirurgico tempestivo, la prognosi per il recupero sia, nella maggior parte dei casi, favorevole.

Prevenzione

Lo sviluppo dell'onfalocele può essere prevenuto solo se eliminare tutti i fattori negativi che può portare allo sviluppo della patologia. In particolare, è necessario adottare misure adeguate anche nella fase di pianificazione della gravidanza.

La futura mamma deve curare tutte le malattie croniche, mettere in ordine la sua salute e abbandonare le cattive abitudini. Durante la fase di gravidanza una donna deve prendersi cura di se stessa, proteggersi da malattie infettive e di altro tipo, stress e influenze ambientali negative.

L'onfalocele è una malattia caratterizzata da debolezza della parete addominale anteriore, a seguito della quale gli organi del peritoneo cadono dalla sua area nel sacco erniario formato.

I prerequisiti per il verificarsi di un'anomalia compaiono anche nel periodo intrauterino dello sviluppo del bambino, o più precisamente, nella fase embrionale della gravidanza.

Le ragioni di ciò potrebbero essere una serie di fattori sfavorevoli legati alla salute della futura mamma.

Il metodo più efficace per trattare la patologia è chirurgia. Se è impossibile, viene prescritto un trattamento conservativo.

Vi chiediamo gentilmente di non automedicare. Prendi un appuntamento con un medico!

Ernia del cordone ombelicale o ernia ombelicale(onfalocele) è un difetto dello sviluppo in cui, al momento della nascita del bambino, parte degli organi addominali si trova all'esterno del peritoneo - nelle membrane del cordone ombelicale, costituite da amnios, gelatina di Wharton e peritoneo primitivo primario (Fig. 149) . Si verifica in 1 su 5.000-6.000 neonati.

Riso. 149. Ernia del cordone ombelicale (schema).

L'origine dell'ernia è associata a una violazione dello sviluppo dell'embriogenesi nelle prime settimane di vita intrauterina. In questo momento, la cavità addominale non può accogliere le anse intestinali in rapido aumento. Situati extraperitonealmente, nelle membrane del cordone ombelicale, attraversano uno stadio temporaneo di “ernia embrionale fisiologica”, per poi, dopo aver completato il processo di rotazione, ritornano nella cavità addominale in espansione. Se, a causa di una violazione del processo di rotazione intestinale, di un sottosviluppo della cavità addominale o di una violazione della chiusura della parete addominale anteriore, alcuni organi rimangono nelle membrane del cordone ombelicale, il bambino nasce con un'ernia di il cordone ombelicale.

A seconda del momento in cui si arresta lo sviluppo della parete addominale anteriore, si distinguono due tipi principali di ernie ombelicali: embrionali e fetali. Nelle ernie embrionali, il fegato non ha una capsula glissoniana e si fonde con le membrane del cordone ombelicale, che svolge un ruolo importante durante l'intervento chirurgico.

Secondo i segni clinici, l'ernia del cordone ombelicale è divisa in nel seguente modo:

per dimensione dell'ernia: piccolo - fino a 5 cm, medio - fino a 10 cm, grande - più di 10 cm;
a seconda dello stato delle membrane erniari: semplice (con membrane invariate), complicato (rottura delle membrane, fusione purulenta, fistole intestinali).

Circa il 65% dei bambini con ernie del cordone ombelicale presentano difetti dello sviluppo combinati (cuore, tratto gastrointestinale, sistema genito-urinario).

Quadro clinico. Durante l'esame del bambino, si scopre che parte degli organi addominali si trova nelle membrane del cordone ombelicale. La protrusione erniaria si trova nella proiezione dell'ombelico, sopra il difetto della parete addominale anteriore. Il cordone ombelicale si estende dal polo superiore della sporgenza erniaria. Se l'arresto dello sviluppo avviene precocemente, una parte significativa del fegato e la maggior parte dell'intestino si trovano all'esterno della cavità addominale. Nei casi di ritardo dello sviluppo successivo, solo una parte delle anse intestinali rimane extraperitoneale. In pratica, il contenuto di un'ernia embrionale può essere tutti gli organi tranne il retto. Con un difetto nel diaframma si osserva l'ectopia del cuore.

Nelle prime ore dopo la nascita le membrane puovine che formano il sacco erniario sono lucide, trasparenti e biancastre. Tuttavia, entro la fine del primo giorno si seccano, diventano torbidi, quindi si infettano e si ricoprono di depositi fibrinosi. Se non vengono prese misure per prevenire e curare le membrane infette, possono svilupparsi peritonite e sepsi. Quando le membrane si assottigliano e si rompono, si verifica lo sventramento.

Riso. 150. Trattamento dell'ernia del cordone ombelicale (schema). a - chirurgia radicale con sutura strato per strato dei tessuti della parete addominale; b - Operazione grossolana (sutura della pelle sopra le membrane erniarie non aperte); c - metodo alloplastico; d - trattamento conservativo.

Trattamento . I bambini con ernie del cordone ombelicale iniziano a essere trattati immediatamente dopo la diagnosi. Vengono utilizzati due metodi di trattamento: chirurgico e conservativo (Fig. 150).

Controindicazioni assolute al trattamento chirurgico sono le cardiopatie congenite, la grave prematurità e le gravi lesioni cerebrali traumatiche alla nascita. Per questi bambini viene utilizzato un trattamento conservativo, che consiste nel trattamento quotidiano delle membrane del cordone ombelicale con tintura al 2% di iodio e alcol. Dopo che le croste di coagulazione si sono separate e sono apparse le granulazioni, si passa alle medicazioni per unguenti (unguento Vishnevskij, balsamo Shostakovsky). Vengono prescritti antibiotici, fisioterapia (irradiazione ultravioletta, elettroforesi con antibiotici), terapia riparativa e stimolante. Il sacco erniario si ricopre lentamente di epitelio e, restringendosi, diventa più piccolo. L'epitelizzazione completa si osserva dopo 2-3 mesi.

Una controindicazione relativa all'intervento chirurgico sono le grandi ernie con una chiara discrepanza tra loro e il volume della cavità addominale, poiché la riduzione simultanea degli organi interni nella cavità addominale sottosviluppata porta ad un forte aumento della pressione intra-addominale, mobilità limitata del diaframma e lo sviluppo di una grave insufficienza respiratoria, che spesso causa la morte.

Tuttavia, in questi bambini, se sono nati a termine e senza gravi malformazioni e malattie concomitanti, è possibile utilizzare con successo un intervento di Gross in due fasi o la chiusura del difetto con materiale alloplastico. Secondo il metodo proposto da Gross, viene asportata solo la parte eccedente del cordone ombelicale. Le membrane sono trattate con tintura di iodio al 5%, la pelle è ampiamente mobilizzata ai lati. Il bordo selezionato del difetto aponeurotico muscolare viene suturato alle membrane del sacco erniario il più vicino possibile al polo superiore. La pelle viene suturata sopra il sacco erniario utilizzando suture di seta interrotte. Per ridurre la tensione, le incisioni cutanee vengono eseguite secondo uno schema a scacchiera. La plastica aponeurotica muscolare viene eseguita nella seconda fase nei bambini di età superiore a un anno.

Quando si utilizza materiale alloplastico, il sacco erniario viene ricoperto con Dacron, Teflon, suturandolo lungo il bordo del difetto aponeurotico muscolare. Nei prossimi giorni del periodo postoperatorio, la capacità del sacco erniario viene ridotta con l'aiuto della raccolta di suture, che consente di immergere gradualmente gli organi nella cavità addominale ed eseguire un intervento di chirurgia plastica ritardata della parete addominale anteriore sul 7 -10° giorno dopo la nascita del bambino.

I neonati con ernie di piccole e medie dimensioni con cavità addominale ben formata sono soggetti a intervento chirurgico radicale.

La chirurgia radicale si riduce all'escissione delle membrane ombelicali, alla riduzione dei visceri e alla chirurgia plastica della parete addominale anteriore. L'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale. L'uso di miorilassanti è indesiderabile, poiché non è possibile diagnosticare tempestivamente l'aumento della pressione intra-addominale che si verifica con le grandi ernie.

Al confine della pelle e delle membrane del cordone ombelicale, viene iniettata una soluzione allo 0,25% di novocaina e con attenzione, senza aprire la cavità addominale, viene praticata un'incisione delimitante attorno alla sporgenza erniaria. Il contenuto del sacco erniario viene inserito nella cavità addominale. Le membrane vengono gradualmente asportate, iniziando dal polo superiore, e contemporaneamente si inizia la chirurgia plastica della parete addominale anteriore. Il peritoneo viene suturato insieme all'aponeurosi, e talvolta con il bordo dei muscoli, utilizzando suture interrotte. Una seconda fila di suture viene posizionata sulla pelle. Se c'è tensione durante la sutura dell'aponeurosi, sulla pelle vengono applicate due file di suture (a forma di U e seta interrotta). Se le membrane dell'ernia sono strettamente aderenti al fegato, vengono lasciate, trattate con tintura di iodio e immerse insieme al fegato nella cavità addominale. Ciò è necessario perché la separazione delle membrane dal fegato, privato della capsula glissoniana, porta a danni all'organo e sanguinamento persistente.

Dopo l'intervento di Gross ed il trattamento conservativo si forma un'ernia ventrale (fig. 151). Per prevenire forme gravi di ernia ventrale dopo la dimissione del bambino dall'ospedale, sono necessari bendaggi, massaggi e ginnastica.

Riso. 151. Ernia ventrale.

L'ernia ventrale viene eliminata chirurgicamente nei bambini di età superiore a un anno. Viene innanzitutto eseguito un test funzionale per determinare quanto è stato compensato l'aumento della pressione intra-addominale. L'emogasanalisi viene esaminata prima e dopo la riparazione dell'ernia. I test più semplici consistono nel determinare la frequenza cardiaca e la respirazione. Se dopo la riduzione dell'ernia rimangono entro i limiti normali, è possibile l'eliminazione dell'ernia. Se si osserva un aumento della frequenza cardiaca e mancanza di respiro, l'intervento chirurgico viene posticipato fino a quando la cavità addominale non ha raggiunto un volume sufficiente ed è possibile l'intervento chirurgico.

I più comuni sono due metodi di chirurgia plastica della parete addominale anteriore per le ernie ventrali.

Uno di questi riguarda la chirurgia plastica aponeurotica muscolare del difetto: i lembi vengono tagliati dagli strati esterni dell'aponeurosi e suturati lungo la linea mediana. Durante l'intervento chirurgico con il metodo Shilovtsev, il lembo cutaneo deepiderlizzato che copre l'ernia ventrale viene spostato sotto la pelle.

Le ernie inguinali, che spesso accompagnano le ernie ventrali, vengono eliminate chirurgicamente 3-6 mesi dopo l'intervento chirurgico per un'ernia ventrale.

Prognosi delle ernie del cordone ombelicale sempre serio. La mortalità durante il trattamento chirurgico delle ernie del cordone ombelicale rimane elevata e varia dal 30% per le ernie piccole all'80% per le ernie grandi e complicate. I bambini operati con successo nel periodo neonatale successivamente crescono e si sviluppano normalmente.

Isakov Yu. F. Chirurgia pediatrica, 1983